TERAPI GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP AKUT

Glaukoma diklasifikasikan menjadi glaukoma sudut tertutup, sudut terbuka atau campuran.
Dalam glaukoma primer sudut tertutup tekanan intraokular menjadi meningkat karena iris
perifer menahan aquos humour mencapai ruang anterior jaringan drainase, yaitu trabecular
meshwork. Sedangkan trabecular meshwork itu sendiri dianggap berfungsi secara normal.1
Glaukoma primer sudut tertutup itu dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma primer sudut tertutup
dengan blok pupil serta tanpa blok pupil. Glaukoma primer sudut tertutup dengan blok pupil,
terjadi hambatan aliran normal aquos humor melalui pupil dari camera oculi posterior ke
camera oculi anterior. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekanan dalam camera oculi
posterior yang mendorong iris perifer depan (iris bombe) sampai akhirnya memblok
trabecular meshwork.1,3
Pada glaukoma primer sudut tertutup tanpa blok pupil terjadi konfigurasi plateau iris, di mana
kedalaman camera oculi anterior adalah normal, namun sudut camera oculi anterior sangat
sempit karena posisi processus siliaris terlalu ke anterior. Sehingga terjadi perlengketan iris
dengan badan siliaris sehingga sudut camera oculi anterior menjadi menyempit. Gonioscopi
diperlukan untuk membuat diagnosis. Sindrom plateau iris terjadi ketika camera oculi
anterior tetap tertutup dengan adanya dilakukannya paten iridotomy.1,3
Jadi, protocol terapi glaukoma primer sudut tertutup akut adalah :1

Acetazolamide 500mg oral

Timolol 0,5% satu tetes
Pilocarpine 2% 1 tetes
Apraclonidine 1% satu tetes

Setelah itu dilakukan pemeriksaan tekanan intraokuler (TIO) setiap 15-30 menit. Jika
serangan tidak membaik 1 jam setelah pengobatan, berikan hiperosmotic oral mungkin, yang
diberikan bersamaan dengan semua obat topikal. Jika pasien masih dalam glaukoma primer
sudut tertutup akut setelah 4-6 jam pengobatan, laser iridotomy perifer darurat atau bedah
iridectomy harus diusahakan.
Target dari glaukoma primer sudut tertutup akut tidak harus mencapai TIO normal, pupil
miotic dan sudut terbuka. Ketika sudut tidak terbuka, TIO akan naik lagi menjadi sangat
1

tinggi dalam beberapa jam saja. Ketika serangan terjadi lagi, pasien harus tetap diberikan
pilocarpine 2% empat kali sehari bilateral dan prednisolon asetat 1% empat kali sehari.
Kebanyakan dokter juga memberikan beta blocker topikal dua kali sehari pada mata yang
terkena. Miotic meningkatkan aliran aquos humor, steroid topikal mengurangi peradangan
yang terkait dengan penutupan sudut dan beta blocker menurunkan produksi aquos humor.
Tunggu 2-7 hari setelah serangan sebelum melakukan laser iridotomy perifer untuk
memungkinkan resolusi iris dan respon camera oculi anterior.1
Terapi obat-obatan yang digunakan dalam pengelolaan glaukoma primer sudut tertutup akut
terdiri dari agen topikal, oral dan intravena. Agen topical terdiri dari miotics, beta blockers,
agonis alphaadrenergic dan steroid. Agen oral yang mungkin digunakan adalah karbonat
anhidrase inhibitor dan hiperosmotic. Hiperosmotic dan karbonat anhidrase inhibitor juga
dapat diberikan secara intravena.1,2
Salah satu contoh obat golongan miotics adalah pilocarpine. Pilocarpine menarik iris perifer
menjauh dari trabecular meshwork. Konsentrasi pilocarpine lebih kuat dari 2% umumnya
tidak digunakan karena mereka dapat menghasilkan penebalan badan siliaris, miosis yang
berlebihan dan kemacetan vaskular, yang dapat menyebabkan camera oculi anterior menjadi
dangkal, meningkatkan blok pupil, dan lebih memperburuk keadaan daripada meredakan.1
Ada beberapa kontroversi kapan pilocarpine harus diberikan. Ketika TIO diatas 40-50
mmHg, otot sfingter pupil menjadi iskemik dan tidak responsif terhadap agen miotic topikal.
Setelah TIO berkurang, aliran darah normal kembali ke sfingter iris dan menjadi responsif
terhadap pilocarpine. Beberapa dokter menyarankan pilocarpine tidak diberikan sampai
dengan TIO telah berkurang menjadi sekitar 40 mmHg. Namun, kebanyakan ahli masih
merekomendasikan memberikan pilocarpine pada diagnosis pertama glaukoma primer sudut
tertutup akut. Dosis pilocarpine yang dianjurkan adalah satu tetes larutan pilocarpine 2%
setiap 15-60 menit sampai akhirnya dosis dua sampai empat kali sehari. Pengobatan harus
dikontrol untuk menghindari pengobatan berlebihan yang dapat menghasilkan krisis
kolinergik (mual, muntah, diare, berkeringat, bradikardia dan hipotensi) terutama pada pasien
usia lanjut. Mata yang tidak sakit juga harus dipertahankan diberikan pilocarpine 2% empat
kali sehari sampai laser iridotomy perifer dilakukan.1

Obat golongan beta blocker yang paling umum digunakan yaitu timolol 0,5%, kontraindikasi
diberikan jika pasien memiliki penyakit paru atau jantung. Dapat digunakan betaxolol 0,25%
untuk pasien dengan penyakit paru. Dosis yang dianjurkan adalah satu tetes awalnya, diulang
setiap 1 jam jika diperlukan, dan terus satu tetes dalam 12 jam sampai laser iridotomy perifer
dilakukan.1
Apraclonidine 1% (Iopidine) yang merupakan obat golongan agonis alfa adrenergik adalah
terapi tambahan glaukoma primer sudut tertutup akut. Agonis alfa-adrenergik menurunkan
TIO dengan mengurangi produksi aquos humor. Dosis umum, satu atau dua tetes pada mata
yang sakit, dapat diulang sekali dalam 1 jam jika diperlukan.
Dapiprazole hidroklorida 0,5% adalah antagonis alfa adrenergik yang digunakan untuk
membalikkan farmakologi induksi midriasis. Tidak ada manfaat dari menambahkan
dapiprazole ke regimen terapi kasus glaukoma primer sudut tertutup akut, tetapi
direkomendasikan untuk membalikkan keadaan midriasis pada kasus glaukoma primer sudut
tertutup akut yang pupilnya berdilatasi. Dapiprazole lebih unggul dibandingkan pilocarpine
untuk mengembalikan keadaan dilatasi karena dapiprazole tidak meningkatkan blok pupil
atau menyebabkan camera oculi anterior menjadi dangkal.1
Oral inhibitor karbonat anhydrase harus diberikan segera setelah didiagnosis glaukoma saat
pasien tidak mual. Dosis acetazolamide yang paling umum digunakan adalah 500 mg (dua
tablet 250 mg). Acetazolamide harus dihindari pada pasien dengan masalah ginjal, lebih baik
diberikan methazolamide dengan dosis 100 mg. Oral inhibitor karbonat anhydrase harus
dihindari pada pasien alergi. Ketika pasien mual, acetazolamide intravena 500mg harus
diberikan. Sebuah obat antiemetik supositoria dapat digunakan untuk mengurangi rasa mual.1
Cara yang paling efektif menurunkan TIO selama serangan glaukoma primer sudut tertutup
akut adalah dengan memberikan agen hiperosmotic oral. Hiperosmotic didistribusikan dalam
cairan ekstraseluler, sehingga meningkatkan tekanan darah osmotik dan menyebabkan
komponen aquos humor dari cairan intraseluler bermigrasi ke dalam cairan ekstraseluler.
Dalam mata, cairan vitreous bermigrasi ke kapiler choroidal, menyebabkan penurunan
volume vitreous, mengakibatkan penurunan TIO. Karena volume vitreous menurun, iris lebih
mundur dan ruang anterior menjadi lebih dalam, sehingga efektif selama serangan glaukoma
sudut tertutup akut.1,2
3

Hiperosmotic intravena adalah pengobatan tercepat dan paling ampuh dalam menurunkan
tekanan intraokuler. Namun, peningkatan volume cairan ekstraseluler sistemik secara tiba
dapat meningkatkan volume sirkulasi plasma dan menjadi beban pada sistem peredaran
darah. Pasien rentan terhadap gagal jantung atau kongesti paru yang dapat berkembang
menjadi edema paru. Selanjutnya, penurunan tekanan intraokuler pengaruh hiperosmotic
bersifat sementara, dan perlu pengulangan untuk mencapai pengurangan tekanan intraokuler
jangka panjang namun hanya akan memperburuk kondisi sistemik pasien.2
Jika pasien tidak mengeluhkan mual atau muntah, gliserin 50% dapat diberikan dalam dosis
1,5 ml / kg berat badan 1-2x sehari. Karena tidak dimetabolisme, mononitrate 45% dengan
dosis yang sama untuk gliserin dapat digunakan pada pasien dengan diabetes mellitus. Harus
diperhatikan saat pemberian agen hiperosmotic pada pasien karena rentan terhadap dehidrasi.
Pasien yang lebih tua, mungkin sangat rentan mengalami disorientasi, kebingungan, diare
atau kejang. Obat hiperosmotic menyebabkan stres pada sistem kardiovaskular karena
peningkatan beban yang diakibatkan oleh volume cairan yang lebih tinggi dalam pembuluh
darah. Cairan diambil dari jaringan, volume cairan intravaskular meningkat. Stres tambahan
pada individu lansia dengan penyakit jantung atau ginjal decompensating bisa berakibat
fatal.1
Ketika pasien mual, sebuah agen hiperosmotic intravena seperti urea atau manitol harus
digunakan. Kebanyakan pihak mempertimbangkan manitol sebagai obat pilihan. Dosis yang
dianjurkan dari manitol 20% adalah 2.5-10 ml / kg berat badan. Hiperosmotic intravena harus
digunakan dengan hati-hati karena menimbulkan komplikasi sistemik. Hiperosmotic oral
menimbulkan sistemik komplikasi dengan onset yang lebih cepat.1
Terdapat dua obat golongan analog prostaglandin yang dibandingkan keampuhannya dalam
menurunkan tekanan intraokuler pada pasien glaukoma serta dilihat efek sampingnya yang
paling minimal, kedua obat tersebut adalah bimatoprost dan latanoprost. Ternyata dengan
diberikan bimatoprost sekali sehari lebih efektif menurunkan tekanan intraokuler pada pasien
glaukoma primer sudut tertutup akut dibandingkan dengan diberikan latanoprost sekali
sehari. Kedua obat tersebut ternyata memiliki efek samping yang masih bisa ditoleransi.4

Meskipun steroid topikal tidak efektif selama serangan glaukoma primer sudut tertutup akut,
mereka berguna dalam mengelola peradangan efek terapi obat-obatan glaukoma. Biasanya
dosis satu tetes prednisolon asetat 1% empat kali sehari sampai laser iridotomy perifer
dilakukan.1
Lekukan kornea merupakan prosedur tambahan di mana kapas-tipped aplikator atau lensa
gonioscopy digunakan untuk melekukan kornea bagian sentral. Lekukan diulang, satu kali
berlangsung sekitar 30 detik, diikuti oleh 30 istirahat kedua, lebih kurang lebih 10-15 menit
dapat mengalirkan cairan aquos

humor ke sudut dan secara mekanis membuka sudut.

Meskipun prosedur ini mungkin berhasil, banyak pasien yang menderita serangan glaukoma
primer sudut tertutup akut sudah dalam keadaan nyeri akut dan tidak dapat mentoleransi
lekukan kornea.1
Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan laser telah digantikan bedah iridectomy sebagai
prosedur pilihan dalam kebanyakan kasus glaukoma primer sudut tertutup akut.
Glaukoma primer sudut tertutup akut, di mana blok pupil diduga sebagai penyebab,
merupakan indikasi untuk laser iridotomy perifer. Profilaksis laser iridotomy perifer
diindikasikan untuk glaukoma primer sudut tertutup akut dan blok pupil kronis. Pasien
dengan penutupan sudut karena mekanisme selain blok pupil (seperti neovaskularisasi,
inflamasi sinekia, atau pembengkakan badan siliaris) tidak kandidat untuk laser iridotomy
perifer. Edema kornea dapat menghalangi laser iridotomy perifer pada pasien yang menderita
serangan glaukoma primer sudut tertutup akut. Hal ini umumnya lebih baik untuk mengelola
pasien dengan obat-obatan sampai kornea tidak edema dan kemudian dilanjutkan dengan
laser iridotomy perifer. Jika serangan tidak dapat dihentikan dengan obat-obatan, penggunaan
gliserin topikal mungkin membersihkan kornea sehingga bisa dilakukan laser iridotomy
perifer. Camera oculi anterior datar juga kontraindikasi untuk laser iridotomy perifer karena
sangat sulit untuk menghindari laser kornea terbakar pada pasien ini.1,2
Komplikasi laser iridotomy perifer yaitu, kenaikan TIO pasca operasi mungkin terjadi tetapi
dapat diminimalkan dengan profilaksis. Uveitis anterior transien sangat umum, tetapi
biasanya diselesaikan dengan pengobatan steroid topikal. Penglihatan kabur sering terjadi
setelah laser iridotomy perifer sekunder seperti pigmen, sel dan flare, atau microhyphema.
Pendarahan dapat terjadi ketika penggunaan laser untuk iridotomy, biasanya dapat
5

dikendalikan. Tidak ada laporan komplikasi serius yang berkaitan dengan pendarahan.
Kerusakan retina merupakan komplikasi yang jarang namun berpotensi parah pada laser
iridotomy perifer. Yang paling umum komplikasi "serius" adalah penutupan iridotomy.1,2
Laser gonioplasty perifer (Iridoplasty) adalah prosedur di mana iris perifer dikontrak atau
diratakan untuk menariknya menjauh dari sudut. Laser termal dapat menghasilkan perubahan
kontur signifikan dalam iris karena panas dan efek pembekuannya. Teknik ini, yang dapat
digunakan untuk "membuka" bagian dari sudut, mungkin efektif dalam mengobati kasus
glaukoma primer sudut tertutup akut yang tidak menanggapi manajemen medis. Seperti
beberapa kasus tidak responsif untuk laser iridotomy perifer karena edema kornea ekstrim
yang tidak memungkinkan membuat fokus tepat.1,2
Gonioplasty menggunakan ukuran spot lebih besar (300-500 mikron vs 25-50 mikron untuk
laser iridotomy perifer). Meskipun prosedur ini dapat digunakan untuk memecahkan serangan
glaukoma primer sudut tertutup akut dengan blok pupil, namun tidak menyembuhkan. Laser
iridotomy perifer akan masih diperlukan ketika edema kornea sudah terselesaikan.
Kebanyakan pasien ditempatkan pada terapi singkat steroid topikal setelah gonioplasty.
Komplikasi jarang terjadi, tetapi ketika terjadi, mirip dengan prosedur laser segmen anterior
lainnya.1,2
Ketika serangan glaukoma primer sudut tertutup akut tidak dapat diatasi dalam waktu 3-6 jam
setelah pengobatan, dan laser gonioplasty (mungkin laser iridotomy perifer memanfaatkan
gliserin) tidak berhasil, pasien membutuhkan iridectomy bedah. Situasi lain di mana
iridectomy bedah mungkin diperlukan adalah saat laser gagal untuk menghasilkan iridotomy
paten, saat laser iridotomy perifer menutup berulang kali, laser tidak tersedia, pasien tidak
kooperatif atau memiliki nystagmus parah1

DAFTAR PUSTAKA
6

1. Jimmy J, Leland W, Barry M, Victor W, David K. Care of the patient with primary angle
closure glaucoma. America: American Optometric Association. 2010.
2. Japan Glaucoma Society. Guideline for glaucoma. Japan: Japan Glaucoma Society. 2006.
p:39-40.
3. Robert N, Weinreb MD, Tin Aung, Felipe A, Medeiros. The Pathophysiology and
Treatment of Glaucoma A Review. Singapore: JAMA. 2014; 311(18):1901-11.
4. How ACS, Kumar RS. A randomised crossover study comparing bimatoprost and
latanoprost in subjects with primary angle closure glaucoma. J Ophthalmol. 2009; 93:782-6.