HISTORIA CLINICA

El propsito de este cuestionario es: obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes. En el

trabajo cientfico los datos son necesarios, ya que ello nos permite un tratamiento ms minucioso de
nuestros problemas contestando estas preguntas de la manera ms completa y precisa que le sea
posible, facilitar su programa teraputico.
Necesitamos que conteste estas preguntas de rutina en su tiempo libre en lugar de emplear su tiempo
destinado a la consulta.
Es comprensible que usted deba de estar preocupado por lo que a de suceder a la informacin aqu
vertida, debido a que mucha de sta es altamente personal. Los datos de los casos son estrictamente
confidenciales. A ningn extrao le ser permitido el acceso a estos datos sin el permiso expreso de
usted mismo.
Es muy importante que todo el cuestionario sea resuelto completamente.
FECHA: ____________________________________

1. GENERALES
Nombre:_________________________________________________________________________
Direccin:________________________________________________________________________
Telfono Casa__________________ Trabajo:_____________________ Cel:___________________
Edad:________________________
Ocupacin:____________________________________________________
Por quin fue referido?:____________________________________________________________
Con quin esta viviendo? (enliste las personas):_________________________________________
________________________________________________________________________________
Vive usted en una casa, hotel, departamento, etc.?______________________________________
Estado Civil (encierre en un crculo):
Soltero(a)

Separado (a)

Viudo (a)

Comprometido (a)

Vuelto(a) a casar

Unin libre

Casado (a)

Divorciado (a)

2. DATOS CLNICOS
a) Diga en sus propias palabras a que se deben sus problemas y su duracin.

b) Diga una breve explicacin de la historia y desarrollo de sus quejas, desde el principio hasta el
momento actual.

c) Estime en la escala de abajo la severidad de sus problemas.

__________
Levemente
Inquietante

______________
verdaderamente
inquietante

___________
muy severo

_______________
extremadamente
severo

____________
totalmente
incapacitante

d) Con quin ha consultado previamente sus problemas actuales?

________________________________________________________________________________
e) Esta usted tomando medicamentos. No ( ) Si ( ) Cules?______________________________
________________________________________________________________________________
En qu cantidades?_______________________________________________________________
Con qu resultados?_______________________________________________________________
3. ANTECEDENTES
Fecha de nacimiento:___________________________________________
Lugar de nacimiento:___________________________________________
a) Condicin de la madre durante el embarazo (diga tanto como sepa)

b) Marque los trminos que se apliquen a usted durante su infancia:

( ) Terrores nocturnos
( ) Chuparse el dedo
( ) Morderse la uas

( ) Sonambulismo
( ) Tartamudeo
( ) Mojar la cama

( ) Infancia Feliz
( ) Infancia infeliz
Algn otro:_____________________________

c) Salud durante la infancia. (lista de enfermedades)

d) Salud durante la adolescencia (lista de enfermedades)

e) Cul es su peso?_________________________ Cul es su estatura?____________________

f) Le han practicado alguna intervencin quirrgica? Por favor enlstelas y de fechas y que edad tena
cuando ocurri.

h) Ha tenido algn accidente?

i) Enliste sus cinco miedos principales.

1._____________________________

2.______________________________

3._____________________________

4.______________________________

5._____________________________
j) Marque cualquiera de los siguientes fenmenos que se aplique a usted:
( ) Dolor de cabeza
( ) Palpitaciones
( ) Problemas intestinales
( ) Pesadillas
( ) Sentimientos de tensin
( ) Depresin
( ) Incapacidad para
relajarse
( ) No le gusta los fines de
semana
( ) No le gusta las
vacaciones
( ) No puede hacer amigos
( ) Siente pnico
( ) Incapaz de pasarla
bien

( ) No puede permanecer
en el trabajo
( ) Problemas financieros
( ) Vrtigos
( ) Problemas estomacales
( ) Fatiga
( ) Toma sedantes
( ) Conflictos
( ) Ideas suicidas
( ) Problemas sexuales
( ) Demasiado ambicioso
( ) Sentimientos de
inferioridad
( ) Problemas de memoria
( ) Desvanecimiento
( ) Falta de apetito
( ) Insomnio

( ) Alcoholismo
( ) Sudoracin excesiva
( ) Ansiedad
( ) Toma aspirinas o
analgsicos
( ) Temblores
( ) Toma drogas
( ) Timidez
( ) No puede tomar
decisiones
( ) Malas condicione en la
casa
( ) Mal humor constante
( ) Dificultad para
concentrarse
( ) Soledad
( ) Alergias

Otros:___________________________________________________________________________
K) Por favor enliste los problemas o dificultades que tenga:

l) Marque cualquiera de las siguientes palabras que se apliquen a usted:

Despreciable
Una vida vaca
Incompetente
Culpable
Lleno de odio
Ansioso
No afirmativo
Deforme
Repulsivo
Incomprendido
Confuso
Pesaroso
Inteligente
Considerado

Intil
Inadecuado
Ingenuo
Diablico
Hostil
Agitado
Agresivo
Feo
Deprimido
Aburrido
Inseguro
Afectivo
Atractivo
Un don nadie

Tonto
No puede hacer nada bien
Inmoral
Pensamientos horribles
Cobarde
Lleno de pnico
Desagradable
Solitario sin amor
Cansado
Conflictivo
Simptico
Seguro

m) Intereses actuales, pasatiempos y actividades.

n) En qu ocupa la mayor parte de su tiempo libre?

o) Cul es el ltimo grado escolar que completo?

p) Habilidades escolares: su fuerte____________________________________________________

su debilidad:______________________________________________________________________
q) Fue severamente importunado o constantemente fastidiado?
r) Hace amigos fcilmente?
4. DATOS LABORALES
a) Qu clase de trabajo esta usted desempeando ahora?
b) Qu tipo de trabajo tuvo en el pasado?
c) Le satisface su trabajo actual? Si ( ) No ( ) En qu esta insatisfecho?
d) Cunto gana?___________________________ Cunto gasta?__________________________
e) Ambiciones:
Pasadas: _________________________________________________________________________
Presentes: _______________________________________________________________________

5. INFORMACIN SEXUAL
Actitudes paternales hacia el sexo (por ejemplo hubo alguna instruccin sexual o discusiones en
casa?)

Cundo y como obtuvo su primer conocimiento sobre el sexo?

Cundo llego a tener conocimiento de sus propios impulsos sexuales?

Tuvo alguna experiencia de ansiedad o sentimientos de culpa seguidos por la masturbacin?

Si fue as por favor explique.

Mencione cualquier detalle que considere relevante en su primera relacin sexual o en las
subsecuentes.

Es satisfactoria su vida sexual actual? Si ( ) No ( )

Explique

De informacin acerca de alguna relacin heterosexual y/o homosexual significativa

Se inhibe usted sexualmente de alguna manera (explique)

6. HISTORIA MENSTRUAL
A qu edad tuvo su primera menstruacin?
Tuvo alguna instruccin al respecto o represento un choque para usted?

Es usted regular?
Duracin:
Tiene usted dolores?
Fecha del ltimo periodo
Sus periodos afectan su estado de nimo?

7. HISTORIA MATRIMONIAL
Cunto tiempo ha estado casado (a)?
Cunto tiempo conoci a su pareja antes del matrimonio?
Edad del esposo (a)
Ocupacin del esposo (a)
Personalidad del esposo (a) describir con sus propias palabras.

En que reas hay compatibilidad

En que reas hay incompatibilidad

Cmo se ha llevado con sus parientes (incluyendo hermanos, hermanas, cuados y cuadas)

Cuntos nios tienen? (por favor enlstelos, edad y sexo)

Alguno de sus nios ha presentado problemas especiales?

Hay algn problema relevante en lo que respecta a un parto problemtico?

De detalles de matrimonio(s) anterior(es)

8.- DATOS FAMILIARES.

padre: vive o ya falleci
Si ha muerto diga su edad al momento de su deceso
Causa de la muerte.
Si vive, cul es su edad, ocupacin y su estado de salud.
madre: vive o ya falleci
Si ha muerto diga su edad al momento de su deceso
Causa de la muerte
Si vive, cul es su edad, ocupacin y su estado de salud.
Hermanos
No. de los hermanos
No. de las hermanas

Edad de los hermanos

Edad de las hermanas

Relacin con los hermanos

Pasado
Presente
De una descripcin de la personalidad de su padre y sus actitudes haca usted en el pasado y presente.

De una descripcin de la personalidad de su madre y sus actitudes haca usted en el pasado y presente.

Cundo nio en que forma fue castigado por sus padres?

De una descripcin de la atmsfera en su casa (por ejemplo la casa en que usted creci, mencione el
estado de compatibilidad entre sus padres y entre los padres y los hijos).

Fue usted capaz de confiar en sus padres?

Sus padres lo comprendan?

Bsicamente senta amor y respeto por sus padres?

Su hubo padrastros y/o madrastra, qu sinti cuando su padre o madre se caso nuevamente?

De un bosquejo de su entrenamiento religioso

Si usted no fue criado por sus padres, quien lo atendi y de que edad a que edad?

Hay alguien: padre, amigos o parientes, que hayan interferido o interfieren en su matrimonio,
ocupacin, etc. Explique:

Quin es la persona ms importante de su vida? por qu?

Alguien de su familia sufre alcoholismo epilepsia o alguna otra cosa considerada un desorden mental?
De detalles.

Hay algunos otros miembros de su familia acerca de los cuales la informacin con respecto a
enfermedades sea importante?

Refiera cualquier miedo o experiencia angustiante no mencionada anteriormente

Mencione algunas situaciones que lo hagan sentir particularmente ansioso?

Enumrelos

Seale situaciones que lo hacen sentirse en calma relajada

A perdido el control alguna vez, clera, llanto o agresin? Si es as descrbalo.

Por favor aada cualquier informacin no cubierta por este cuestionario que pueda ayudar a su
terapeuta a entenderlo y ayudarlo.

9.- AUTODESCRIPCIN.
Por favor completa las oraciones siguientes.
Soy una persona que
Toda mi vida
Desde que era nio
Una de las cosas que me hacen sentir orgulloso(a)
Me cuesta trabajo admitir que
Algo que no puedo perdonar, es
Algo que me hace sentir culpable es
Si no tuviera que preocuparme por mi imagen
Mi madre siempre era

Una forma que la gente me lastime es

Lo que necesitaba de mi madre y nunca tuve fue
Mi padre siempre era
Lo que necesitaba de mi padre y nunca tuve fue
Si no tuviera miedo de ser yo mismo, probablemente yo
Una de las cosas que me tiene enojado(a) es
Una de las cosas que necesito de un(a) hombre (mujer) es
Lo peor de crecer es
Una manera de ayudarme a m mismo(a) pero que no pongo en prctica es

10.Qu hay en su conducta actual que le gustara modificar?

Qu sentimientos desea alterar, incrementar o decrementar?
Qu sensaciones son para usted especialmente:
1.- Agradables
2.- Desagradables
Describa una fantasa muy placentera
Describa una fantasa muy desagradable
Cul considera usted que es su pensamiento o idea ms irracional
Describa cualquiera relaciones interpersonales que le resulten ms:

1.- Alegres
2.- Tristes
Qu caractersticas personales cree usted que debera poseer el terapeuta ideal?

Cmo describira usted las interacciones entre un terapeuta ideal y sus clientes?

Qu beneficio cree usted que la traera una terapia y cunto tiempo cree usted que debera durar la
propia terapia?

En pocas palabras En que piensa usted que debe consistir una terapia?

Cul sera el retrato hablado que dara usted de s mismo?

Cul sera el retrato hablado sobre usted que dara su madre?

Cul sera el retrato hablado sobre usted que dara su padre?

Cul sera el retrato hablado que su esposo(a) dara de usted? (En caso de no tener haga como si lo
(la) tuviese).

Cul sera el retrato hablado que hara sobre usted su mejor amigo(a)?

Cul sera el retrato hablado que hara de usted alguien a quien usted disguste?

Si considera que hace falta alguna informacin, o desea ampliar alguna informacin emplee este
espacio en blanco.

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