CAMPIMETRIA AZUL-AMARILLO Y HRT

Revista Franja Ocular Vol.3 N.22 Pg.14-18

TEESALU P, VIHANNINJOKI K, AIRAKSINEN J, TUULONEN A y LAARA E
Universidad de Oulu, Finlandia
Adaptado de Inves Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:2452-59

Perimetra azul-amarilla, tomografa retinal, glaucoma, papila, perimetra automatizada de

longitud de onda corta
Introduccin
Los defectos del campo visual y los cambios en la cabeza del nervio ptico son indicadores
importantes y definitivos de glaucoma. Como slo una prueba no constituye un diagnstico,
la consistencia de la funcin y la estructura es crucial para su diagnstico y seguimiento. La
evaluacin clnica de la papila se ha realizado sobre todo cualitativamente. Instrumentos
como el tomgrafo retinal de Heidelberg (HRT) hacen posible la toma de anlisis
tridimensionales rpidos y reproducibles de la estructura del disco ptico al comparar el
contorno de la superficie punto a punto de manera cuantitativa. (Ver foto 1)
La perimetra esttica automatizada se ha convertido en una prueba esencial para el manejo
del glaucoma. Sin embargo, la identificacin de la capa de fibras nerviosas de la retina
(RNFL) y algunas anormalidades del disco ptico, por lo general, anteceden los criterios de
prdida de campo tpica de la enfermedad en una perimetra convencional blanco - blanco
(B-B). Por consiguiente, existe un lapso de tiempo hasta el momento en que se presenta un
dao apreciable para diagnosticar glaucoma, en cuanto al campo visual se refiere.
Hace poco se report que la perimetra automatizada de onda corta (SWAP) o perimetra
azul - amarillo (A-A) revela defectos campimtricos ms pronto y los muestra de mayor
tamao que la perimetra convencional B-B.
Es posible que la perimetra A-A sea ms efectiva porque prueba la funcin de un
subconjunto aislado de clulas ganglionares, selectivamente ms vulnerables al dao
glaucomatoso o que tienen (tal vez por faltas de muestreo) una superposicin mnima de
sus campos receptivos; por lo tanto, la prdida funcional ocurre incluso si existe una
prdida proporcionalmente mayor de otras clulas.
Se ha descrito una relacin leve o moderada entre el disco ptico, la RNFL y los parmetros
del campo visual B-B. En 1995, Tsai y col investigaron la relacin entre la sensibilidad de
los campos visuales B-B y A-A y los parmetros del disco ptico con el HRT. Desde
entonces, se ha revisado varias veces su software.
Los propsitos de Teesalu y col fueron:
- Correlacionar los resultados de la perimetra A-A con los parmetros del disco ptico.
- Comparar la fuerza de la asociacin de las variables morfolgicas de la papila con las
variables de los defectos promedio en los campos visuales A-A y B-B.

Mtodo
Se evaluaron 40 sujetos sin glaucoma de edad promedio 57 aos (29 a 84 aos). Tenan
diagnstico ocular y campo visual (B-B) normales. No se establecieron restricciones en
cuanto a la agudeza visual (la mnima encontrada debida a cambios en el cristalino fue 0.2).
Adems, se examinaron otros 37 de edad promedio 60 aos (30 a 82 aos). Diez con
hipertensin ocular (presin intraocular mayor de 22 mm Hg en tres o ms ocasiones), con
disco ptico, RNFL y campo visual B-B normales. 23 pacientes presentaban glaucoma
primario de ngulo abierto (GPAA) con presin intraocular (PIO) elevada y dao del disco
ptico (aparentemente, sin ms desrdenes oculares o sistmicos).
Todos los pacientes se dividieron en tres grupos segn los defectos presentados en el campo
visual B-B: nueve personas con glaucoma prematuro con <5 dB de desviacin media (MD);
seis con glaucoma moderado (MD entre 5 y 10 dB) y ocho con >10 dB. Se incluyeron en el
grupo de glaucoma prematuro cuatro pacientes con hipertensin ocular y campo visual
normal B-B que presentaban RNFL o disco ptico anormal. (Ver tabla 1)
Se obtuvieron campos visuales B-B y A-A con el analizador de Humphrey modificado
(programa 30-2). La perimetra A-A se realiz con un fondo amarillo de 100 cd/cm2 y un
estmulo azul tamao V (440 nm). Luego, con un programa de Humphrey Instruments se
hizo el anlisis estadstico del valor MD con estmulo B-B.
La MD del campo visual A-A se calcul segn los resultados de los pacientes sanos. Como
la variabilidad del umbral del permetro esttico aumenta con la distancia de fijacin; los
datos de la prueba 24-2 sirvieron para obtener un modelo A-A ms preciso. stos se
obtuvieron al restar los valores perifricos a los resultados del 30-2.
En la perimetra convencional, las desviaciones de los valores del umbral se corrigen con la
edad; sin embargo, en la perimetra A-A, la absorcin de la luz inducida por el cristalino
puede mostrar gran variabilidad en sujetos de edades similares.
Fluorometra del cristalino: la autofluorescencia mxima es casi igual en las porciones
anterior y posterior del cristalino. Cualquier diferencia en su intensidad entre ambas caras
puede atribuirse a una prdida de luz excitante y fluorescente del cristalino, cuyo ndice de
transmisin (LTI) se calcul por la proporcin entre las alturas de los picos
autofluorescentes posterior y anterior.
Se redujo aun ms la variabilidad al utilizar las variables edad y LTI. Por lo tanto, se
calcul la MD ajustada a LTI y edad desde los valores de sensibilidad media total (MS) del
campo visual A-A (programa 24-2) as:
Se fij un modelo de regresin lineal para los sujetos normales en donde la variable
dependiente fue MS del campo A-A y las independientes fueron edad y LTI. La MS
esperada se obtuvo por los coeficientes de regresin a, b y c, mediante la frmula: MS =
(a+b) (LTI+c) (edad).
Despus, se calcul la MD ajustada a edad y a LTI como la diferencia entre los valores MS
reales y esperados para cada sujeto en todos los grupos clnicos:
MD = MS - MS esperada.
Tomgrafo Retinal de Heidelberg
Con el HRT se realizaron mediciones topogrficas del disco ptico en todos los sujetos. Se
tomaron tres imgenes de 10 de cada ojo, las cuales se promediaron en una sola. De forma
manual, se dibuj la lnea de contorno de la papila en la pantalla del tomgrafo para que el
borde interno del anillo escleral (Elschnig) se correspondiera con el borde interno de la
lnea de contorno.

El plano de referencia estndar se ubic 50 mm detrs de la altura media de la lnea de

contorno en el segmento entre -10 y -4.

De acuerdo a lo anterior, se defini:

- rea del disco: rea total dentro de la lnea de contorno.
- rea de la copa: rea total de las partes dentro de la lnea de contorno ubicada bajo el
plano de referencia.
- rea del reborde: diferencia entre el rea del disco y el rea de la copa ptica.
- Volumen de la copa: volumen total de las partes dentro de la lnea de contorno ubicadas
sobre el plano de referencia.
- Volumen de reborde: volumen total de las partes dentro del contorno ubicada sobre el
plano de referencia (el plano de referencia se us como el lmite inferior de la medicin).
- Superficie curva bajo la profundidad media: volumen promedio de la copa bajo la
superficie curva.
- Profundidad mxima de la copa: profundidad promedio de 5% de los pxeles con los
mayores valores de profundidad dentro de la lnea de contorno (la profundidad fue relativa
a la superficie curva).
- Medida de la forma de la copa o tercer momento: distribucin de frecuencias de los
valores relativos de profundidad para la superficie curva de las partes ubicadas dentro de la
lnea de contorno.
- Variacin en la altura a lo largo de la lnea de contorno: diferencia de la altura entre los
puntos ms elevados y ms bajos de la lnea corregida del contorno.
- Espesor RNFL promedio: altura de referencia menos altura media del contorno.
- rea intraseccional de RNFL: espesor RNFL promedio multiplicado por la longitud de la
lnea de contorno.
Se evaluaron las asociaciones entre las mediciones morfolgicas papilares con los valores
MD de A-A y B-B, en donde cada una de las variables estructurales de la papila eran en su
momento, la variable resultado y los valores MD de A-A (ajustado segn edad y LTI) y de
B-B, eran las variables regresivas.
Para evaluar la fortaleza de la asociacin de ambos campos visuales con los parmetros del
HRT en los estados iniciales de glaucoma, se hicieron ms anlisis que excluyeron los
pacientes con glaucoma avanzado. Adems, se calcularon los coeficientes de correlacin
lineal entre las medidas de las campimetras y las variables morfolgicas.
Resultados
La lnea de regresin ajustada por la MS esperada del campo visual A-A en personas sanas
fue 19.31 + 0.123 x LTI - 0.122 x edad (en aos).
Los errores estndar de estos tres coeficientes fueron 5.32, 0.03 y 0.058 y la variacin lineal
estndar residual fue 3.09. El coeficiente mltiple de determinacin (R2) del modelo fue
0.72.
Hubo una fuerte correlacin (R = 0.78) entre los valores MD de A-A y B-B. La correlacin
ms alta fue con la medida de la forma de la copa ptica. (R2= 0.65 y R2= 0.65).
Las variables estructurales estudiadas pueden dividirse en tres grandes categoras respecto a
las relaciones observadas con el campo visual (Ver tabla 2).

En la primera clase, la medida de la forma y la profundidad promedio de la copa bajo la

superficie curva, relacionaron ms que todo la MD de A-A y no de B-B. Sin embargo, los
trminos de B-B tambin se eligieron por un algoritmo escalonado.
De todos los parmetros estructurales considerados, el trmino lineal MD de A-A tuvo la
correlacin ms alta con la medida de la forma de la copa (R lineal =0.65). Aunque los
trminos lineal y cuadrtico MD de B-B se relacionan de forma significativa con el tercer
momento, el aumento cuantitativo del coeficiente de correlacin mltiple en los resultados
de la perimetra (R mltiple =0.70 despus de incluir ambos trminos B-B) fue poco.
La segunda clase consista en variables que tambin correlacionaron ms con el campo
visual A-A, de tal forma que su trmino lineal fue la nica medida funcional seleccionada
por el procedimiento escalonado. Los parmetros fueron: proporcin del rea del disco,
rea y volumen del reborde, rea, volumen y profundidad mxima de la copa.
En la tercera categora estuvieron tres variables estructurales que correlacionaron ms con
la MD de B-B. Su trmino lineal present la correlacin estadstica ms alta con el rea
intraseccional de RNFL (R lineal = 0.54), el espesor RNFL promedio (R lineal =0.53) y la
variacin de la altura a lo largo de la lnea de contorno (R lineal =0.48).
El trmino cuadrtico MD de B-B tuvo cierto impacto, con el rea intraseccional y el
espesor RNFL promedio sobre el trmino lineal (R mltiple =0.61 y 0.62, respectivamente).
En las tres variables, la adicin de los trminos en A-A no mejor el ajuste de la regresin.
El grupo con glaucoma avanzado fue el que ms impacto tuvo. Asoci los valores del
campo visual B-B con los parmetros del tomgrafo HRT desviados desde un patrn lineal.
Al excluir los anlisis de las asociaciones resultantes fueron lineales y los coeficientes de
correlacin (R corriente de Pearson) disminuyeron considerablemente, ms para los
resultados B-B. (Ver tabla 3)
Discusin
En el glaucoma, la prdida anatmica del tejido neuronal se acompaa del deterioro de la
funcin. Otros estudios tratan la correlacin entre disco ptico, RNFL y parmetros del
campo visual acromtico. Comparados con otras medidas papilares, se ha observado que el
rea del reborde es la que ms correlaciona con la MD. El coeficiente de correlacin entre
rea del reborde y MD (B-B) determinado en este estudio fue ms acorde con los resultados
de los informes previos.
La tomografa confocal papilar permite estudiar una serie de caractersticas estructurales
del disco ptico. Para Tsai y col., la altura retinal peripapilar, el rea del reborde y el rea
reborde:disco se relacionan mucho con los valores MD de B-B y A-A entre los sujetos con
y sin glaucoma.
Al estudiar pacientes que slo presentan glaucoma, el nico parmetro correlacionado
significativamente con la MD fue la altura retinal peripapilar.
Weinreb y col investigaron 53 pacientes con GPPA y no hallaron una asociacin
significativa entre el rea intraseccional de RNFL y las medidas globales de la prdida del
campo visual B-B. Brigatti y Capriolo evaluaron pacientes con glaucoma inicial o
moderado mediante los equipos HRT y perimetra B-B y descubrieron que la medida de la
forma de la copa ptica era el nico parmetro que correlacionaba estadsticamente de
manera significativa con los ndices del campo visual.
No hubo ninguna correlacin importante entre la altura media de RNFL y los ndices del
campo visual. Las discrepancias entre este estudio y otros pueden explicarse por las
diferencias en los parmetros papilares usados y las diferencias entre la poblacin.

Por lo general, las anomalas de RNFL y disco ptico detectables anteceden los criterios
considerados como tpicos de la prdida del campo visual glaucomatoso en la perimetra
convencional. Parece que la tomografa confocal y la campimetra A-A proporcionan
nuevas tcnicas para medir las caractersticas funcionales y estructurales. Tsai y col
reportaron que las reas del reborde y de reborde:disco, as como la altura retinal
peripapilar se relacionaban mucho ms con la MD de A-A al analizarse sujetos normales o
con glaucoma.
Los coeficientes, por orden de correlacin de Spearman, para la MD (A-A) fueron 0.56,
0.45 y 0.51, mientras que en este estudio fueron 0.54, 0.59 y 0.49. En ambos casos, los
parmetros RNFL correlacionaron algo mejor con los resultados de la perimetra B-B; sin
embargo, los valores de la papila lo hicieron mejor (proporcin del rea de reborde y
reborde:disco) la perimetra A-A.
En esta investigacin, los resultados de la perimetra A-A correlacionaron bien con los
parmetros papilares medidos con el tomgrafo lser confocal. Segn investigaciones
anteriores que indican que esta perimetra puede anteceder la prdida del campo visual B-B.
Se esperaba que la MD de A-A correlacionase mejor con los parmetros estructurales HRT
que con el ndice del campo visual B-B.

Los resultados indican que la perimetra A-A no fue superior a la B-B en los cinco grupos
analizados. Sin embargo, el grupo con glaucoma avanzado influy ms en las asociaciones.
Se sugiere que la perimetra A-A puede adicionar ms informacin que la B-B, sobre todo
durante las primeras etapas del glaucoma.
Por otra parte, ocho de trece pacientes (62%) con glaucoma inicial, tres de diez (30%) con
hipertensin ocular y slo cuatro de 40 (10%) sujetos normales, tenan un MD (A-A) de <
-5dB ajustada a su edad y LTI. En algunos casos de hipertensin ocular e inicios de
glaucoma, la MD de A-A se aproxim al grupo con glaucoma moderado.
Por lo general, los defectos campimtricos, los cambios papilares y de RNFL son indicios
importantes de glaucoma. En este estudio, se obtuvieron correlaciones estadsticamente
significativas entre las caractersticas estructurales y funcionales. Sin embargo, no siempre
significa, que es posible predecir un valor con base en otro. La correlacin ms alta de
R=0.65 muestra un valor R2=0.423; es decir, que la variable puede representar tan slo
menos de 43% de la variacin observada para la otra. Una vez eliminados los pacientes con
glaucoma avanzado del grupo de datos, se redujeron bastante las correlaciones. La mayor
para R=0.46 produjo casi R2=0.21.
Por tanto, al inicio de la enfermedad es muy pobre la habilidad para predecir las
propiedades funcionales segn las medidas estructurales o viceversa. Para caracterizar por
completo el dao glaucomatoso, son importantes tanto las medidas estructurales como las
funcionales.
Conclusin
Los resultados obtenidos indican que los parmetros estructurales del disco ptico medidos
con el sistema HRT correlacionan bien con los resultados de la campimetra A-A. Este
campo visual puede ser ms sensible que el B-B, en tanto que refleja el desarrollo y

progreso de la neuropata ptica glaucomatosa. Sin embargo, es necesario desarrollar ms

investigaciones para confirmar estos hallazgos.
Referencias
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14 referencias ms.