Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez

Historia clnica psiquitrica

Ficha de identificacin
Nombre: Jos Ramn Vzquez. Sexo: masculino. Edad: 24 aos.
Lugar y fecha de nacimiento: 23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de Mxico.
Raza: Mestiza. Religin: Catlica. Ocupacin: Bombero. Ocupacin anterior:
Tornero.
Domicilio: Silverio Prez, Nicols Romero Estado de Mxico # 121. Tel: 16607923
Responsable: Jos Ramn Vsquez Alvarado. Relacin: Padre.
Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte. Edo civil: Soltero.
Tipo de interrogatorio: directo
Motivo de la consulta:
Paciente masculino de 24 aos que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentar
heteroagresividad y errores de juicio.
Padecimiento actual:
Inici su padecimiento actual hace 9 aos secundariamente a problemas familiares y
econmicos y presentando un cuadro depresivo con sntomas de tristeza, anhedonia,
aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos aos despus se suma a su cuadro abulia y
soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatra en el Hospital de Pemex Norte y
se le inicia tratamiento antipsictico (Risperidona 4mg/dia por 15 das) present una
mejora parcial pero present una prdida de conciencia por efecto adverso al
medicamento, el cual ocurri al estar en una alberca y requiri maniobras de
resucitacin por aproximadamente 5 minutos. Posteriormente despert con mascarilla
para O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres das donde se le tom un EEG que a
decir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como
Quetiapina, olanzapina, fluoxetina, lorazepam, risperidona y midazolam, son los que el
paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especifica
cuales fueron aunque tuvo mejora con estos.
A la edad de 6 aos comenz a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una
voz masculina y recuerda que en el knder vea luces y sombras. Tambin presento
desde temprana edad alteracin de la memoria; Se me olvidaba todo, olvidaba donde
dejaba la mochila, los cuadernos, todo. As como fenmenos de lo ya vivido (Deja vu)
que fue notorio al ingresar a este hospital Siento que ya haba estado en este hospital.
El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 de
diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada
rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo adems de tomar por el

cuello a un compaero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: Me

despert para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y
al llegar me dio un ataque de ira. Refiere haber escuchado una voz femenina mientras
agreda a sus compaeros (no recuerda que deca esa voz) y no recuerda con detalles
todo el suceso. Fue acompaado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de
trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte.
Durante su internamiento se encontr tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones,
continua desorientado y con alteracin de memoria. Tras dos semanas fue dado de alta
por mejora y continuar tratamiento en casa.
Antecedentes heredofamiliares:
Abuelo paterno con diagnstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes de
glaucoma, abuela materna muri de cncer (no especifica), abuelo materno con EPOC,
madre hipertensa.
Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al da, el desayuno
y cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7),
leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7).
Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre,
cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 bao. Convive con un
perro.
Se baa una o dos veces al da con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos
despus de ir al bao y antes de comer. Inmunizaciones completas.
Antecedentes personales patolgicos:
Tabaquismo desde los 18 aos a razn de una cajetilla al da. Es alrgico al polvo. A la
edad de 19 sufri un episodio convulsivo, se le dio tratamiento que no especifica. Niega
antecedentes quirrgicos y transfusionales. Fractura de nariz por un golpe directo.

Antecedentes androlgicos:
Circuncisin: no Criptorquidia: negada Poluciones nocturnas: negadas
IVSA: 23 aos (con una prostituta) con uso de preservativo.
No. de parejas: 1
ETS: negadas
Antecedentes familiares:
Su familia est conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Es
familia pertenece a un nivel socioeconmico medio. hermana en el Estado de Mxico.

Vivi con sus padres y hermana hasta la edad de 18 aos, momento en que estos se
separaron. Con su hermana tambin llevaba una buena relacin hasta la adolescencia,
donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla.
Actualmente ella vive en el Edo. de Mxico y casi no tiene comunicacin con ella. El
padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantena a
la familia. La madre estudio una carrera tcnica la cual ejerci durante un tiempo con un
trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene
buena relacin.
Antecedentes escolares:
En la escuela primaria tuvo buena relacin con profesores y compaeros, su desarrollo
acadmico fue bueno obteniendo el primer lugar hasta 5 de primaria y en 6 obtuvo
el tercer lugar. Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En la
escuela secundaria tambin tuvo un buen desempeo hasta que comenz a juntarse con
unos amigos y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio que
fue de 7. En la escuela preparatoria tena muchos amigos, se llevaba bien con todos.
Reprob materia de matemticas y en sexto semestre decidi dejar la escuela para
estudiar msica. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.
Historia psicosexual:
Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de
aproximadamente 7 meses de duracin. Las cuales terminaban por que ellas salan con
alguien mas o conocan a alguien. Su primera y nica relacin sexual fue a los 23 aos
con preservativo y con una prostituta.
Historia ocupacional:
Ha tenido 3 empleos, el primero despus de desertar de la preparatoria a los 18 aos en
un Burger King, abandon este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sin
ser cierto despus de 6 meses de laborar ah, despus de un ao consigui otro en un
taller de torno, lo abandono despus de un ao de laborar. Por influencia de su padre
entro a trabajar como bombero y actualmente sigue all aunque no le guste (porque es
mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ah para ahorrar dinero y establecer
una zapatera.
Tiempo libre:
Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batera y escuchar msica. Algunas veces tambin
ayuda a su madre en las tareas de la casa.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Sntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso
ni modificaciones del hambre.

Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoracin,

disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, ni sibilancias.
Aparato cardiovascular: No presenta palpitaciones, dolor precordial, disnea de
esfuerzo, disnea paroxstica, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni
edemas.
Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticacin, salivacin, disfagia,
alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distencin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea,
constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo
ni prurito anal.
Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de
fuerza norma.
Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo,
disfuncin erctil, secrecin uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisin
sexual.
Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad,
aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las
caractersticas sexuales secundarias.
Sistema hematopoytico y linftico: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad,
astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.
Piel y anexos: Presenta una costra serohemtica en el dorso de la mano derecha entre el
primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloracin, prurito, hiperhidrosis.
Musculoesqueltico: No presenta mialgias, dolor seo, artralgias, hipotona ni
disminucin de la masa muscular.
Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vrtigo,
mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales.
rganos de los sentidos: No presenta alteraciones de la visin, audicin, olfato, gusto
o tacto.
Exploracin fsica y neurolgica:
Signos vitales y somatometria:
Presin arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca:
89xmin Temp: 36.5C Peso: 70kg Talla: 1.73m ndice de masa corporal: 23.4
Cabeza

Crneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e

implantacin normales, sin exostosis.
Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva
plida.
Odos: pabellones simtricos de insercin normal, conducto auditivo externo permeable
y membrana timpnica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal,
amgalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilndrico, trquea central, laringe desplazable a la deglucin, no se palpa
tiroides, sin ingurgitacin yugular ni adenomegalias, cartidas con pulsos simtricos,
normocrotos, de baja intensidad y sincrnicos con el radial.
Trax: Normoline, simtrico, con adecuados movimientos de amplexacion y
amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinmico, rtmico con un rea
de aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos
respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal.
Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible, sin
hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simtricas, con reflejo
patelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales
y pulsos pedios de baja intensidad y sincrnicos. Tono muscular y fuerza normales.
Exploracin neurolgica: funciones mentales superiores conservadas, pares craneales
normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinacin normal, reflejos
osteotendinosos y cutneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.
Examen mental:
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, se encuentra en posicin
libremente escogida sin facies caractersticas, higiene y alio adecuado. Alerta, atento al
entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor.
Complexin mesomorfica, integra, marcha adecuada. Se encuentra, parcialmente
orientado en la esfera del tiempo (no sabe el da, pero si el mes y el ao) orientado en
lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensin adecuada.
Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es
coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patologa mdica.
No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes. Niega alucinaciones, deja vu,
jamais vu mas no se descartan. Talante eutmico. Su juicio autocritico y heterocrito
estn dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su

escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservacin de la memoria

reciente y remota. Pensamiento es organizado con capacidad de anlisis y sntesis
adecuados. El paciente es parcialmente consciente de su enfermedad psiquitrica.
Diagnsticos:
DSM-IV-TR
Eje I

Trastorno esquizofreniforme orgnico

Eje II

Aplazado

Eje III

Probable epilepsia de Lbulo temporal

Eje IV

Problemas relativos al grupo primario, Sobreproteccin de los padres.

Eje V
60-51 Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar.

Fundamentacin

Enlosadultos,laEpilepsiadeLbuloTemporalsecaracterizaporcrisis
estereotipadasqueconsistenenlasensacindemalestarepigstrico,detencinde
laactividad,miradaperdida,cambiosenelestadodelaconciencia(agitacin,
desorientacin,confusin),automatismosoroalimentarios,automatismosdelas
manoscomoelrascadonasalquefocalizanhaciaellbulotemporalipsilateral,
sensacindetemorconactivacinautonmicamanifestadaporpalidezdepiely
mucosas,piloereccin,rubefaccinfacial,midriasis,taquicardiaytaquipnea;
estascrisisreflejanlaactivacindelasestructurastemporolmbicas,ascomode
loscircuitosdelacortezaprefrontal,relacionadosconlaamgdala,elgirodel
cnguloylosgangliosbasales.Igualmente,lospacientesrefierenepisodios
squicos,comodehabervividoalgopreviamente(djvu)odenohaberlovivido
antes(jamaisvu).Adems,esposibleencontraralteracionesdellenguajedurante
lacrisisquesugierenunfocoenellbulotemporaldominanteoalteracionesdel
lenguajeenelestadoposictalquesugierenunfocodellbulotemporalno
dominante.
REVNEUROL2004;38(7):663667