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NEJM.org). Los tres primeros mecanismos se caracterizan por un bajo gasto cardaco y, por lo
tanto, el transporte de oxgeno insuficiente. En shock distributivo, el dficit principal reside en la
periferia, con una disminucin de la resistencia vascular sistmica y la extraccin de oxgeno
alterado. Tpicamente, en tales casos, el gasto cardaco es alto, aunque puede ser bajo como
resultado de la depresin miocrdica asociada. Los pacientes con insuficiencia circulatoria aguda a
menudo tienen una combinacin de estos mecanismos. Por ejemplo, un paciente con shock
distributivo de pancreatitis grave, anafilaxia, o sepsis tambin puede tener la hipovolemia y el shock
cardiognico de depresin miocrdica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El shock sptico, una forma de shock distributivo, es la forma ms comn de choque entre los
pacientes en la UCI, seguido por shock cardiognico y hipovolmico; shock obstructivo es
relativamente rara ( Figura 1B y 1C ). En un ensayo que incluy a ms de 1.600 pacientes con
shock que fueron asignados al azar para recibir la dopamina o la noradrenalina, shock sptico se
produjo en el 62% de los pacientes, shock cardiognico en el 16%, hipovolmico choque en el
16%, otros tipos de shock distributivo en el 4%, y el shock obstructivo en 2%.
El tipo y la causa de un choque puede ser obvio a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o
las investigaciones clnicas. Por ejemplo, shock despus de la lesin traumtica es probable que
sea hipovolmico (debido a la prdida de sangre), pero el shock cardiognico o shock distributivo
tambin puede ocurrir, solo o en combinacin, causada por condiciones tales como taponamiento
cardaco o lesin de la mdula espinal. Un examen clnico completo debe incluir la evaluacin de
color de la piel y de la temperatura, distensin venosa yugular y edema perifrico. El diagnstico
puede ser refinado con la evaluacin en el punto de atencin ecocardiogrfico, que incluye la
evaluacin de derrame pericrdico, la medicin del tamao ventricular izquierda y derecha y la
funcin, la evaluacin de las variaciones respiratorias en las dimensiones de la vena cava, y el
clculo de la velocidad-tiempo artica integral, una medida del volumen sistlico. Siempre que sea
posible, se centr ecocardiografa debe realizarse tan pronto como sea posible en cualquier
paciente con shock ( Figura 1A ). 5,6
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seleccionar. Soluciones cristaloides son la primera opcin, ya que son bien tolerados y barato. El
uso de la albmina para corregir hipoalbuminemia severa puede ser razonable en algunos
pacientes. 11 (Un examen detallado de la eleccin de los fluidos de resucitacin fue proporcionada
en un artculo anterior de esta serie
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lugar, la tasa de de la administracin de lquidos debe ser definido. Los lquidos se deben infundirse
rpidamente para inducir una respuesta rpida, pero no tan rpido que una respuesta de estrs
artificial desarrolla; Tpicamente, se administra una infusin de 300 a 500 ml de lquido durante un
perodo de 20 a 30 minutos. 13 En tercer lugar, el objetivo del desafo fluido debe ser definido. En el
shock, el objetivo es por lo general un aumento en la presin arterial sistmica, aunque tambin
podra ser una disminucin en la frecuencia cardaca o un aumento en la produccin de orina. Por
ltimo, los lmites de seguridad deben ser definidos. El edema pulmonar es la complicacin ms
grave de la infusin de lquidos. Aunque no es una gua perfecta, un lmite en la presin venosa
central de unos pocos milmetros de mercurio por encima del valor de lnea de base por lo general
se establece para evitar la sobrecarga de lquidos.
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La estimulacin del paciente y cualquier otro cambio en la terapia se debe evitar durante la
prueba.Desafos de fluidos se pueden repetir segn sea necesario, pero debe ser detenido
rpidamente en caso de falta de respuesta con el fin de evitar la sobrecarga de lquidos.
Agentes vasoactivos
Los vasopresores
Si la hipotensin es grave o si persiste a pesar de la administracin de lquidos, est indicado el
uso de vasopresores. Es una prctica aceptable para administrar un vasopresor temporalmente
mientras la reanimacin con lquidos est en curso, con el objetivo de suspender, si es posible,
despus de hipovolemia se ha corregido.
Agonistas adrenrgicos son los vasopresores de primera lnea debido a su rpido inicio de accin,
de alta potencia, y corta vida media, que permite ajustar la dosis fcil. La estimulacin de cada tipo
de receptor adrenrgico tiene efectos potencialmente beneficiosos y perjudiciales. Por ejemplo, la
estimulacin -adrenrgico puede aumentar el flujo de sangre sino que tambin aumenta el riesgo
de isquemia miocrdica como resultado de un aumento de la frecuencia cardiaca y la
contractilidad. Por lo tanto, el uso de isoproterenol, un agente -adrenrgico puro, es limitado al
tratamiento de pacientes con bradicardia severa. En el otro extremo, la estimulacin -adrenrgico
aumentar tono vascular y la presin arterial, pero tambin puede disminuir el gasto cardaco y
afectar el flujo de sangre del tejido, especialmente en la regin hepatosplanchnic. Por esta razn, la
fenilefrina, un agente -adrenrgico casi puro, raramente est indicada.
Consideramos norepinefrina ser el vasopresor de primera eleccin; tiene propiedades
predominantemente -adrenrgicos, pero sus efectos modestos--adrenrgicos ayudan a
mantener el gasto cardaco. Administracin generalmente resulta en un aumento clnicamente
significativo de la presin arterial media, con pocos cambios en la frecuencia cardaca o el gasto
cardaco. La dosis habitual es de 0,1 a 2,0 g por kilogramo de peso corporal por minuto.
La dopamina tiene efectos predominantemente -adrenrgico en dosis ms bajas y los efectos adrenrgico en dosis ms altas, pero sus efectos son relativamente dbiles. Efectos
dopaminrgicos a dosis muy bajas (<3 g por kilogramo por minuto, por va intravenosa) puede
dilatar selectivamente las circulaciones hepatosplanchnic y renales, pero los ensayos controlados
no han demostrado un efecto protector sobre la funcin renal,
14
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Por
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lactato en sangre, probablemente por el aumento del metabolismo celular. 16,18 Los estudios
prospectivos, randomizados no han demostrado los efectos beneficiosos de epinefrina sobre la
norepinefrina en el shock sptico. 17,18 Nos reservamos epinefrina como agente de segunda lnea
para los casos graves. 13
El uso de otros agentes vasopresores fuertes como infusiones continuas (por ejemplo, de la
angiotensina o metaraminol) en gran medida ha sido abandonado. Inhibicin no selectiva de xido
ntrico no se ha demostrado ser beneficioso en pacientes con shock cardiognico 19 y es perjudicial
en pacientes con shock sptico. 20
La deficiencia de vasopresina puede desarrollarse en pacientes con formas muy hipercinticos de
shock distributivo, y la administracin de dosis bajas de vasopresina puede resultar en un aumento
sustancial en la presin arterial. En la vasopresina y Shock Sptico Trial (VASST), los
investigadores encontraron que la adicin de dosis bajas de vasopresina a la norepinefrina en el
tratamiento de pacientes con shock sptico fue seguro
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beneficio de supervivencia para los pacientes con formas de shock que no fueron graves y para los
que tambin recibi glucocorticoides.
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0,04 U por minuto y debe administrarse slo en los pacientes con un alto nivel de gasto cardaco.
La terlipresina, un anlogo de la vasopresina, tiene una duracin de accin de varias horas, en
comparacin con minutos para vasopresina. Por esta razn, no creemos que ofrece una ventaja
sobre la vasopresina en la UCI. Se estn estudiando actualmente derivados vasopresina con
actividad V1-receptor ms selectivo.
Agentes inotrpicos
Consideramos dobutamina para ser el agente inotrpico de eleccin para aumentar el gasto
cardaco, independientemente de si tambin se est dando la norepinefrina. Con propiedades
predominantemente -adrenrgico, dobutamina es menos probable para inducir taquicardia de
isoproterenol. Una dosis inicial de unos pocos microgramos por kilogramo por minuto puede
aumentar sustancialmente el gasto cardaco. Dosis intravenosas de ms de 20 microgramos por
kilogramo por minuto por lo general proporcionan poco beneficio adicional. La dobutamina tiene
efectos limitados sobre la presin arterial, aunque la presin puede aumentar ligeramente en
pacientes con disfuncin miocrdica como la anormalidad primaria o puede disminuir ligeramente
en pacientes con hipovolemia subyacente. En lugar de la administracin rutinaria de una dosis fija
de dobutamina para aumentar el suministro de oxgeno a supranormal, niveles predeterminados, la
dosis debe ajustarse de forma individual para lograr una adecuada perfusin tisular. La dobutamina
puede mejorar la perfusin capilar en pacientes con shock sptico, independiente de sus efectos
sistmicos. 23
Los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo III, como la milrinona y enoximona, combinan
inotrpico y propiedades vasodilatadoras. Al disminuir el metabolismo de AMP cclico, estos
agentes pueden reforzar los efectos de la dobutamina. Ellos tambin pueden ser tiles cuando los
receptores -adrenrgicos son las reguladas o en pacientes recientemente tratados con
betabloqueantes. Sin embargo, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III pueden tener efectos
adversos inaceptables en los pacientes con hipotensin, y las largas vidas medias de estos
agentes (de 4 a 6 horas) prevenir ajuste minuto a minuto. Por lo tanto, intermitentes, infusiones a
corto plazo de pequeas dosis de inhibidores de la fosfodiesterasa III pueden ser preferibles a una
infusin continua en estados de shock.
El levosimendn, un agente ms caro, acta principalmente mediante la unin a la troponina C
cardiaca y el aumento de la sensibilidad al calcio de los miocitos, sino que tambin acta como un
vasodilatador mediante la apertura de canales de potasio sensibles al ATP en el msculo liso
vascular. Sin embargo, este agente tiene una vida media de varios das, lo que limita la viabilidad
de su uso en estados de shock agudas.
Los vasodilatadores
Al reducir la poscarga ventricular, agentes vasodilatadores pueden aumentar el gasto cardaco sin
aumentar la demanda miocrdica de oxgeno. La principal limitacin de estos frmacos es el riesgo
de disminucin de la presin arterial a un nivel que compromete la perfusin tisular. Sin embargo,
en algunos pacientes, el uso prudente de los nitratos y posiblemente otros vasodilatadores puede
mejorar la perfusin microvascular y la funcin celular. 24
APOYO MECNICO
Apoyo mecnico con baln de contrapulsacin intraartico (IABC) puede reducir la poscarga del
ventrculo izquierdo y aumentar el flujo sanguneo coronario. Sin embargo, un reciente ensayo
aleatorio y controlado no mostr ningn efecto beneficioso de la IABC en pacientes con shock
cardiognico, 25 y su uso rutinario en shock cardiognico, no se recomienda
actualmente.Venoarterial oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO) se puede utilizar como
una medida de salvamento temporal en pacientes con shock cardiognico reversible o como un
puente para el trasplante de corazn.
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medidas absolutas de
gasto cardaco son menos importantes que el seguimiento de las tendencias en la respuesta a las
intervenciones, tales como un desafo fluido. La focalizacin de un gasto cardaco predefinido no es
aconsejable, ya que el gasto cardaco que se necesita variar entre los pacientes y en el mismo
paciente con el tiempo.
Las mediciones de la saturacin venosa mixta de oxgeno (SVO
crticamente enfermos es a menudo mayor. Ros et al. 28 encontraron que en los pacientes que
acuden al servicio de urgencias con shock sptico, un algoritmo de tratamiento dirigido una
ScvO 2 de al menos el 70% durante las primeras 6 horas se asoci con tasas de disminucin de la
muerte. La solidez de este hallazgo est siendo evaluado en tres ensayos multicntricos. (Nmeros
de ClinicalTrials.gov, NCT00975793 y NCT00510835, y Current Controlled Trials nmero,
ISRCTN36307479).
Lactato en sangre Nivel
Un aumento en el nivel de lactato en sangre refleja la funcin celular anormal. En los estados de
bajo flujo, el principal mecanismo de hiperlactatemia es la hipoxia tisular con el desarrollo del
metabolismo anaerbico, pero en estado de shock distributivo, la fisiopatologa es ms complejo y
tambin puede implicar el aumento de la gluclisis y la inhibicin de la piruvato deshidrogenasa. En
todos los casos, las alteraciones en el aclaramiento puede ser debido a la insuficiencia heptica.
El valor de las mediciones de lactato de serie en la gestin de choque ha sido reconocido por 30
aos. 29 Aunque los cambios en el lactato se llevan a cabo ms lentamente que los cambios en la
presin arterial sistmica o gasto cardiaco, el nivel de lactato en sangre deben disminuir durante un
perodo de horas con eficaz terapia. En los pacientes con shock y un nivel de lactato en sangre de
ms de 3 mmol por litro, Jansen et al.
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menos 20% en el nivel de lactato en sangre durante un perodo de 2 horas pareca estar asociada
con una reduccin en la mortalidad -Hospital.
Variables microcirculacin
El desarrollo de dispositivos de mano para espectral polarizacin ortogonal (OPS) de imagen y su
sucesora, la corriente lateral de campo oscuro de imagen (SDF), est proporcionando nuevos
medios de visualizar directamente la microcirculacin y la evaluacin de los efectos de las
intervenciones en el flujo de la microcirculacin en superficies de fcil acceso, tales ya que la zona
sublingual. 30 cambios microcirculacin, incluyendo disminucin de la densidad capilar, una
proporcin reducida de capilares perfundidos, y el aumento de la heterogeneidad del flujo
sanguneo, se han identificado en diversos tipos de shock circulatorio ( Figura 2 FIGURA 2
resultados. 31
Espectroscopia de infrarrojo cercano es una tcnica que utiliza la luz del infrarrojo cercano para
determinar la saturacin de oxgeno en los tejidos de las fracciones de la oxihemoglobina y
desoxihemoglobina. Anlisis de los cambios en la saturacin de oxgeno del tejido durante un
breve episodio de isquemia antebrazo se puede utilizar para cuantificar la disfuncin
microvascular 32 ; tales alteraciones se asocian con peores resultados.
33Varias
intervenciones
teraputicas han demostrado tener un efecto sobre estas variables microcirculacin, pero si la
terapia que es guiado por el seguimiento o la orientacin de la microcirculacin puede mejorar los
resultados requiere un mayor estudio y no se puede recomendar en este momento.
Hay esencialmente cuatro fases en el tratamiento del shock, y los objetivos teraputicos y
cuatro fases en el
tratamiento del shock.). En la primera fase (de rescate), el objetivo del tratamiento es lograr una
presin arterial y el gasto cardaco mnimo compatible con la supervivencia inmediata. Se necesita
monitoreo Mnimo; en la mayora de los casos, la monitorizacin invasiva se puede restringir a
arterial y los catteres venosos centrales.Procedimientos que salvan vidas (por ejemplo, la ciruga
para el trauma, el drenaje pericrdico, la revascularizacin para el infarto de miocardio agudo, y los
antibiticos para la sepsis) son necesarios para tratar la causa subyacente. En la segunda fase
(optimizacin), el objetivo es aumentar la disponibilidad de oxgeno celular, y hay una estrecha
ventana de oportunidad para que las intervenciones dirigidas estado hemodinmico.
28adecuada
CONCLUSIONES
Shock circulatorio se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. La pronta identificacin es
esencial para que se puede iniciar un tratamiento agresivo. El tratamiento apropiado se basa en
una buena comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes. El tratamiento debe
incluir la correccin de la causa del shock y la estabilizacin hemodinmica, principalmente a
travs de la infusin de fluidos y la administracin de agentes vasoactivos. La respuesta del
paciente se puede controlar por medio de mediciones de evaluacin y de lactato en sangre clnicos
cuidadosos; Evaluacin microvascular puede ser viable en el futuro.