NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

pesados (su presencia puede deberse no a un inadecuado tratamiento del

agua, sino a un aporte por los concentrados de dilisis en polvo).
BIBLIOGRAFA

Fabris A, Feriani M. Hemodialysis fluid composition. En: Jacobs C, Kjellstrand CM,

Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal function by dialysis. Holanda,
Kluwer: Academic Publishers, 1996; 256-276.
Sanz Guajardo D, Botella J. Tratamiento de la insuficiencia renal crnica con hemodilisis. En: Llach F, Valderrbano F, eds. Insuficiencia renal crnica, dilisis y trasplante. Madrid: Norma, 1990; 521-579.
Solazabal CA. Monitores, dializadores y lquidos de dilisis. En: Lorenzo V, Torres A,
Hernndez D, Ays JC, eds. Manual ronco de nefrologa clnica, dilisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace, 1998; 387-400.

MEMBRANAS
CLASIFICACIN
CELULSICAS

Celulosa modificada (cuprofn, cupramonio-rayn).

Celulosa sinttica (hemofn, SMC).
Celulosa sustituida (acetato, diacetato y triacetato de celulosa).
SINTTICAS

Poliacrilonitrilo (AN69, PAN, SPAN).

Polisulfona.
Poliamida.
Polimetilmetacrilato (PMMA).
Policarbonato.
Etilenvinilalcohol (EVAL).
CARACTERSTICAS FISICOQUMICAS Y PROPIEDADES DE TRANSPORTE
HIDROFILIA

Una caracterstica fisicoqumica importante es su grado de hidrofilia: en las

membranas que lo tienen alto (celulsicas, policarbonato y EVAL) se crea una
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HEMODILISIS (I)

ntima unin entre el polmero y las molculas de agua formndose un medio

homogneo que permite obtener una difusin ptima. Las membranas hidrofbicas (AN69, PAN, SPAN, polisulfona, poliamida y PMMA) son apolares,
no interaccionan con el agua, adsorben protenas, son ms porosas y tienen
un alto coeficiente de ultrafiltracin.
CARGA ELCTRICA

La carga elctrica del grupo qumico distribuido sobre la superficie de la membrana es, en todas las membranas, negativa aunque con variaciones en su
intensidad (AN69-100 mV, polisulfona-20 mV), lo que tiene consecuencias en
cuanto a la activacin de elementos sanguneos.
PROPIEDADES DE TRANSPORTE

El transporte de solutos y solvente a travs de una membrana semipermeable

depende de tres factores: la permeabilidad difusiva, la permeabilidad convectiva y las propiedades adsortivas.
Permeabilidad difusiva

Viene definida por el coeficiente de transferencia de masa (KoA) que representa la capacidad de la membrana para hacer difundir un soluto. Suele referirse a la urea y relaciona el flujo sanguneo y el aclaramiento. La permeabilidad difusiva para solutos de pequeo tamao (p. ej., urea) es caracterstica
de las membranas celulsicas, directamente correlacionada con el espesor de
la membrana; la permeabilidad difusiva para medianas molculas es claramente mejor en las membranas sintticas.
Permeabilidad convectiva

Es el paso de agua, acompaada de solutos, de un lado a otro de la membrana a favor de una presin hidrulica. Viene definida por el coeficiente de
ultrafiltracin (cantidad de agua plasmtica que atraviesa la membrana por
milmetros de mercurio de presin transmembrana en la unidad de tiempo) y
el coeficiente de cribado (relacin entre la concentracin de un soluto en el
plasma y en el ultrafiltrado); este coeficiente es alto para los solutos de pequeo tamao y permanece as hasta que el tamao del soluto es superior al del
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NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

poro. Para que exista un transporte convectivo eficiente, una membrana deber presentar ambos coeficientes elevados. En general, las membranas celulsicas presentan ambos coeficientes bajos, salvo el triacetato de celulosa
con un CUF alto, y las sintticas altas.
Propiedades adsortivas

Las membranas pueden extraer solutos de la sangre por adsorcin a su pared por interacciones hidrfobas entre zonas de protenas y membrana, por
atraccin electrosttica y por enlaces inicos entre grupos complementarios
de protena y membrana.
BIOCOMPATIBILIDAD

La biocompatibilidad de una membrana se puede definir como la suma de las

diferentes reacciones entre la sangre y la membrana. Esta interaccin sangremembrana depende de muchos factores:

Activacin de la va alterna del complemento.

Alteracin de los neutrfilos.
Activacin plaquetaria.
Activacin del sistema de coagulacin (factor XIIa-calicrena-cinina).
Activacin de la fibrinlisis.
Incremento de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF).
Activacin de basfilos, mastocitos, monocitos y linfocitos.
Alteracin de las clulas natural killer.

Tradicionalmente, las membranas se han clasificado respecto a su biocompatibilidad, como:

Altamente bioincompatibles: cuprofn.
Bioincompatibles: celulosas sintticas y sustituidas.
Biocompatibilidad intermedia: triacetato de celulosa, EVAL, PMM y policarbonato.
Biocompatibles: AN69, poliamida, polisulfona, SPAN.
Las membranas celulsicas favorecen el desarrollo de enfermedad sea amiloide (aumento de sntesis + ausencia de extraccin + facilitar polimerizacin
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HEMODILISIS (I)

de -2-microglobulina) y aumentan la susceptibilidad a las infecciones por

defectos en la funcin granuloctica y linfocitaria. Adems, la bioincompatibilidad de la membrana desempea un papel importante en el proceso
catablico asociado a hemodilisis que puede influir en la malnutricin de
estos pacientes y tiene un efecto nocivo sobre la funcin pulmonar. La evolucin del fracaso renal agudo es ms favorable con el empleo de membranas
biocompatibles.
COSTE ECONMICO

El coste econmico de las membranas de dilisis es muy variable, pudiendo

dividirlas en tres grandes grupos, de acuerdo con los precios en Espaa en
1996:
Coste bajo (1.400-2.000 ptas.): cuprofn.
Coste intermedio (2.000-3.500): celulosas sintticas y sustituidas y PMMA.
Coste alto (5.000-9.000): membranas sintticas.
INDICACIN CLNICA

La hemodilisis practicada con membranas bsicas o convencionales (celulsicas) puede considerarse apropiada, pero los siguientes grupos de pacientes
pueden tener un beneficio adicional si se dializan con membranas sintticas:

1. Pacientes que a su entrada en hemodilisis presentan comorbilidad: EPOC,

miocardiopata dilatada, desnutricin, infecciones de repeticin, polineuropata, amiloidosis.
2. Pacientes que, una vez iniciado el tratamiento mediante hemodilisis convencional, desarrollen alguno de los cuadros mencionados en el punto anterior, una vez descartados otros factores causales distintos al dializador.
3. Pacientes en hemodilisis no incluidos en lista de espera para trasplante
renal.
4. Pacientes con fracaso renal agudo.

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NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA

BIBLIOGRAFA

Aljama P, Amate JM, Conde JL. Criterios de clasificacin de las membranas. Nefrologa
1996; 16 (Supl 4):50-63.
Colton CK, Lysaght MJ. Membranes for hemodialysis. En: Maher JF, ed. Replacement
of renal function by dialysis, 4.a ed. Dordrecht, Kluwer: Academic Publishers, 1996;
103-113.
Martn de Francisco AL. Valoracin clnica de las diferentes categoras de membranas.
Nefrologa 1996; 16 (Supl 4):73-80.
Radovich JM. Composition of polymer membranes for therapies of end-stage renal disease. En: Bonomini V, Berland Y, eds. Dialysis membranes: structure and predictions. Contrib Nephrol 1995; 113:11-24.
Woffindin C, Hoenich NA, Matthews JNS. Cellulose-based haemodialysis membranes:
biocompatibility and functional performance compared. Nephrol Dial Transplant
1992; 7:340-345.

MONITORES DE HEMODILISIS
El monitor de dilisis tiene tres funciones principales:
Transportar la sangre desde el acceso vascular del paciente al dializador
y viceversa (circuito hemtico extracorpreo).
Preparar el lquido de dilisis en condiciones de concentracin inica y temperatura adecuadas (circuito hidrulico).
Establecer la presin negativa adecuada para ultrafiltrar la cantidad programada (circuito de ultrafiltracin).
Adems de estas funciones, comunes a todos los monitores de dilisis, existen algunos con accesorios que permiten la determinacin continua de la dosis
de dilisis y del volumen intravascular (sistemas de monitorizacin continua).
CIRCUITO HEMTICO EXTRACORPREO

Su funcin es bombear la sangre desde el acceso vascular del paciente hasta el dializador y devolverla, en condiciones de seguridad adecuadas, a travs de unas lneas especiales: la lnea arterial (del paciente al dializador) y
la lnea venosa (del dializador al paciente). Para ello consta de:
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