You are on page 1of 3

ANAMNESE PARA MICROPIGMENTAO

Nome
completo:
_________________________________________________________________________________________________________
Sexo:___________________
Estado
Civil:_____________________Profisso:_________________________idade:_____Data
Nasc.:___/___/____
CPF:______.______.______-______
Endereo:__________________________________________________________________________________
Cidade:____________________________________________UF______Telefone:
(
)
__________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

(__) Alergias
Especifique:
______________________________________________________________________
(__) Cirurgia
Especifique:_____________________________________________________________________
(__) Quelide
Especifique:
_____________________________________________________________________
(__) Diabetes
Especifique:
_____________________________________________________________________
(__) Hipertenso
(__) Cncer
Especifique:
___________________________________________________________________
(__) Uso de cidos ,cremes anti-idade
Especifique:
_____________________________________________________________________

PROCEDIMENTOS DESEJADO - Delinear sobrancelhas

TOM DA PELE:
COR DOS OLHOS:
( )Branca
( Amarela
( )Morena Clara
Escuro
( )Morena
( )Negra

COR ATUAL DOS CABELOS:


(
(

)Grisalho
( )Loiro
)Castanho Mdio ( )Loirssimo
( )Castanho escuro ( )Costuma tingir

(
(

)Cast. Acobreado (
)Negro

)Ruivo

( )Mel
)Castanho Mdio
(
)Castanho
(
(

)Verde
)Azul

Eu,_______________________________________portador(a)
do
RG
n.
________________________e
CPF____._____._____-____ afirmo que fui devidamente informado(a) com respeito ao processo que
realizarei de Micropigmentao.
Este processo uma tcnica de implantao de pigmentos exgenos na camada superficial da
pele,
tendo
como
finalidade
a
correo
e
o
embelezamento
esttico,
denominada Micropigmentao conhecida Maquiagem definitiva.
Tratando-se de uma tcnica superficial, poder ocorrer um edema(inchao) moderado, que
diminuir posteriormente. Ser necessrio a realizao de um retoque a partir de 45 dias da
primeira aplicao, j que neste perodo, ser percebido um desbotamento, alterao na cor ,
bem como o aparecimento de falhas, que ser aperfeioado no retoque.
recomendado no molhar a regio por 48 horas,Aps 48 horas lavar com pouca gua
(morna) e sabonete ntimo. E a utilizao de pomada Bepantol durante uma semana pelo
menos 3 vezes ao dia, bem como manter o local devidamente limpo, livre de cremes e
esfregaos, uso de cidos e abrasivos (esfoliantes) no local, alm de evitar exposio ao
sol/mar/piscina/sauna durante 30 dias.
A Micropigmentao uma tcnica temporria de pigmentao da pele, dependendo da pele,
do cuidado e da tcnica realizada. O tempo previsvel , de 9 meses a 1 anos.Quanto mais
natural menor a durao, sendo que aps este perodo o procedimento, ou seja, o retoque
dever ser refeito.
COM BASE NO DESENHO REALIZADO COM LPIS, EST APROVADA A REALIZAO DO
PROCEDIMENTO DE MICROPIGMENTAO.

Confirmo a veracidade das informaes por mim prestadas e me comprometo a seguir as


recomendaes , e caso no as cumpra torna para mim toda a responsabilidade. Autorizo
fotografia do trabalho e uso de imagem.

__________________________________________
Assinatura

DESCRIO DO PROCEDIMENTO REALIZADO:

Sesso

1 Sesso

Data
/

2 Sesso

Data
/

3 Sesso

Data
/

4 Sesso

Tcnica
aplicada

Cor aplicada

Agulha
utilizada

Tipo de
aparelho
utilizado

Data
/

5 Sesso

Data
/