Arq Neuropsiquiatr 2003;61(1):61-66

TRATAMENTO DOS DISTRBIOS DA VOZ NA

DOENA DE PARKINSON
O mtodo Lee Silverman
Alice Estevo Dias1, Joo Carlos Papaterra Limongi2
RESUMO - Alteraes discretas na qualidade da voz e da articulao podem ser observadas em fases
relativamente iniciais da doena de Parkinson (DP). As alteraes da voz e da fala na DP constituem, em
conjunto, o que se denomina disartria hipocintica ou disartrofonia e caracterizam-se por monotonia e reduo
da intensidade da voz, articulao imprecisa e distrbios do ritmo. Recentemente, foram relatados resultados
favorveis atravs de mtodo de tratamento intensivo e dirigido especificamente para o tratamento da voz na
DP, denominado Lee Silverman Voice Treatment (LSVT). O objetivo essencial desse mtodo aumentar a
intensidade vocal atravs do incremento do esforo fonatrio. O presente estudo teve por objetivo a
caracterizao das anormalidades vocais (qualidade vocal, padro articulatrio e inteligibilidade) em um grupo
de pacientes com DP e a avaliao da resposta teraputica obtida pela administrao do mtodo Lee Silverman.
A comparao dos dados de anlise acstica, bem como da anlise perceptivo-auditiva nos perodos pr e
ps-tratamento mostraram modificaes estatisticamente significantes aps o tratamento. Embora o padro
articulatrio tenha se mantido impreciso, os benefcios obtidos pelo tratamento na melhora da qualidade
vocal e, sobretudo, na intensidade vocal favoreceram a qualidade da comunicao oral, reduziram os sintomas
negativos e adequaram a qualidade vocal s necessidades pessoais e sociais dos indivduos.
PALAVRAS-CHAVE: doena de Parkinson, voz, reabilitao oral, mtodo Lee Silverman

Treatment of vocal symptoms in PParkinsons

arkinsons disease: the Lee Silverman method
ABSTRACT - Mild changes in voice quality and articulation of speech may be seen in early phases of Parkinsons
disease (PD). Voice and speech disturbances in PD constitute a hypocinetic dysarthria or dysarthrophonia and
are characterized by monotony and reduced intensity of voice, imprecise articulation and disturbances of
rhythm. Favorable results with an intensive method (Lee Silverman Voice Treatment) for the treatment of
voice disturbances in PD were recently reported. The main goal of the method is to augment vocal intensity
through the increment of phonatory effort. The purpose of the present study was to characterize vocal
abnormalities (hoarseness, breathiness, articulatory pattern and inteligibility) in a group of patients with PD
and to evaluate the therapeutic efficacy of the Lee Silverman method. Acoustic as well as perceptive-auditory
analysis showed statistically significant differences between pre and post treatment groups. Although the
articulatory pattern has not considerably changed, the benefits obtained with the improvement in vocal
quality positively influenced overall quality of oral communication.
KEY WORDS: Parkinsons disease, voice, oral rehabilitation, Lee Silverman method.

A doena de Parkinson (DP) uma das afeces

degenerativas mais frequentes do sistema nervoso
central. Suas principais manifestaes clnicas envolvem o sistema motor e incluem: tremor de repouso,
rigidez muscular, acinesia e alteraes posturais. Embora sem a mesma relevncia clnica, sintomas no
motores podem ocorrer tais como: depresso, distr-

bios do sono, alteraes cognitivas e distrbios autonmicos. Alteraes discretas da qualidade da voz e
da articulao podem ser observadas em fases relativamente iniciais da DP mas no constituem sintomas importantes a ponto de prejudicar a comunicao oral. Quando isso ocorre, a possibilidade de que
se trate de outra forma de parkinsonismo deve ser

Fonoaudiloga especialista em voz, mestranda em Cincias na rea de Fisiopatologia Experimental, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, So Paulo SP, Brasil; 2Doutor em Neurologia e Professor-colaborador do Departamento de Neurologia do
Hospital das Clnicas da FMUSP.
Recebido 6 Maio 2002, recebido na forma final 25 Julho 2002. Aceito 14 Agosto 2002.

Dr. Joo Carlos Papaterra Limongi - Departamento de Neurologia do Hospital das Clnicas da FMUSP - Avenida Dr. Enas de Carvalho
Aguiar 255 05403-000 So Paulo SP Brasil. E-mail: limongi@uol.com.br

62

Arq Neuropsiquiatr 2003;61(1)

considerada. Entretanto, em fases mais avanadas

da DP, e geralmente em proporo direta progresso da acinesia, o comprometimento da produo
da voz e da articulao dos sons pode ser de tal ordem que a comunicao oral pode se tornar bastante prejudicada.
As alteraes da voz e da fala na DP constituem,
em conjunto, o que se denomina disartria hipocintica ou disartrofonia e caracterizam-se por monotonia e reduo da intensidade da voz, articulao imprecisa e distrbios do ritmo1,2. Os distrbios da voz
decorrem de trs fatores principais: restries na modulao da frequncia e intensidade, reduo da intensidade e alteraes da qualidade3-6. Por sua vez,
os distrbios da articulao resultam em impreciso
na emisso de consoantes e decorrem da reduo
dos movimentos dos lbios e da lngua em seus diversos pontos e modos de articulao. Comprometimento da coordenao dos movimentos respiratrios e das funes de ressonncia, embora presentes em graus variveis, no resultam em piora da
inteligibilidade da fala7. De acordo com estudos recentes, o fator decisivo para a reduo da inteligibilidade da comunicao oral na DP a reduo da
intensidade vocal8-10. Mtodos fonoaudiolgicos convencionais destinados a melhorar a comunicao oral
de pacientes com DP no tm mostrado, ao longo
de dcadas, resultados animadores11,12. Isso se deve,
provavelmente, ao fato de que a maioria das abor-

dagens teraputicas tenha como foco principal funes de articulao e de respirao. A ausncia de
resultados prticos advindos dessas terapias tornou
cada vez mais rara a indicao de tratamento especfico para as alteraes da voz e da fala em pacientes
com DP. Dessa forma, muitos pacientes experimentam piora gradual de sua capacidade de comunicao medida que a doena progride pois, frequentemente, o tratamento farmacolgico menos eficaz
no que diz respeito disartrofonia quando comparado com outras manifestaes clnicas13.
Recentemente, Ramig e colaboradores relataram
resultados favorveis atravs de mtodo de tratamento intensivo e dirigido especificamente para o
tratamento da voz na DP, denominado Lee Silverman
Voice Treatment (LSVT)9,14-18. O objetivo essencial
desse mtodo aumentar a intensidade vocal atravs do incremento do esforo fonatrio. A estratgia inclui treinamento visando a melhora da aduo
das pregas vocais durante tarefas que exigem esforo fonatrio mximo e a utilizao desse esforo
durante a comunicao oral ordinria. Alm do aumento da intensidade vocal, outros ganhos relatados incluem incrementos das seguintes variveis: tempo mximo de durao da fonao de vogal sustentada e variabilidade da frequncia fundamental (f0). O
Quadro 1 apresenta as principais caractersticas vocais observadas na DP, mecanismos possivelmente
envolvidos, objetivos do tratamento e impacto na voz.

Quadro 1. Distrbios da voz na DP, mecanismos e objetivos do mtodo LSVT e impacto na voz.
Caractersticas perceptuais da voz

Mecanismos envolvidos

Objetivos do tratamento

Impacto no comportamento vocal

Intensidade reduzida

Arqueamento de pregas vocais

Melhorar a aduo das pregas

vocais

Elevao do TMF de vogal sustentada

Alteraes posturais das pregas

vocais fonao (fenda gltica)

Falar e pensar forte

Aumento da intensidade
Melhoria da inteligibilidade da
comunicao oral

Rigidez e hipocinesia da musculatura larngea

Melhorar o suporte respiratrio

Melhoria da qualidade vocal

Rigidez e hipocinesia dos msculos torcicos e abdominais envolvidos na respirao

Promover a coaptao gltica

completa

Melhoria da estabilidade da
vibrao das pregas vocais

Rigidez e hipocinesia de msculos intrnsecos e extrnsecos da

laringe

Aumento da extenso e da
variabilidade da f0

Melhoria da inflexo
aumento da atividade do
msculo cricotireideo

Qualidade vocal rouca, soprosa,

trmula e fraca em associaes
e graus variveis

Voz montona
(monointensidade e
monofrequncia)
TMF, tempo mximo de fonao.

Arq Neuropsiquiatr 2003;61(1)

O presente estudo teve por objetivo a caracterizao das anormalidades vocais presentes em um
grupo de pacientes com DP e a avaliao da resposta teraputica obtida pela administrao do mtodo Lee Silverman.
MTODO
Participaram do estudo 28 indivduos (21 do gnero
masculino e 7 do feminino) com diagnstico de DP e idade entre 61 e 78 anos (mdia = 67,33,8). Foram includos pacientes nos estgios 2-4 na escala de Hoehn-Yahr
distribudos do seguinte modo: doze pacientes no estgio 2, dez no estgio 3 e seis no estgio 4. Dezenove pacientes no apresentavam flutuaes significativas do quadro clnico e nove apresentavam graus variveis de flutuaes motoras (deteriorao de fim de dose e fenmeno
on-off). Nenhum paciente apresentava caractersticas
clnicas sugestivas de parkinsonismo atpico ou disfuno
cognitiva significativa. Todos apresentavam queixas relativas comunicao oral devido a alguma forma de comprometimento vocal. Os pacientes que apresentavam flutuaes foram sempre analisados durante a fase de melhor resposta medicao e o esquema posolgico de
cada paciente manteve-se constante durante todo o perodo de estudo.
A anlise vocal foi realizada em sala dotada de pouco
rudo ambiental (inferiror a 50 dB), microcomputador porttil Acer, microfone profissional unidirecional Leson,
MiniDisc Sony, programa para anlise acstica vocal GRAM
verso 5.01, medidor de nvel de presso sonora Radio
Shack e cronmetro Casio.
As anlises das caractersticas vocais foram realizadas
antes do incio do tratamento e repetidas em perodo
no superior a 24 horas aps o trmino do tratamento e
consistiu de avaliao clnica que incluiu: anamnese, anlise perceptivo-auditiva do comportamento vocal e anlise acstica do sinal sonoro.

Avaliao perceptivo-auditiva
Para a anlise do comportamento vocal, cada paciente era solicitado a emitir a vogal /a/ sustentada, contar de

63

um a 20 e a discorrer espontaneamente sobre algum aspecto de seu dia-a-dia. As anlises foram realizadas no
momento das emisses e gravadas conforme critrios de
avaliao da qualidade vocal, inteligibilidade da fala e
padro articulatrio.
A qualidade vocal refere-se identificao do tipo bsico de voz empregado pelos indivduos. Os diversos tipos
de voz foram analisados e designados como rouco, soproso,
trmulo ou crepitante e caracterizados quanto ao grau de
comprometimento como discreto, moderado ou intenso,
conforme descritos por Behlau & Pontes e Behlau19,20.
A inteligibilidade da fala foi considerada segundo trs critrios: inteligvel, inteligvel com ateno e no inteligvel.
O padro articulatrio, considerado como o processo
de ajustes dos rgos fonoarticulatrios na produo de
sons, foi classificado como articulao precisa ou imprecisa (ausncia de exatido na constituio das palavras,
sons distorcidos ou emitidos sem a necessria preciso).

Avaliao acstica
A intensidade vocal foi determinada por aparelho medidor de nvel de presso sonora mantido distncia de
um metro da boca do falante. Cada indivduo foi solicitado a emitir a vogal /a/ sustentada pelo tempo mais prolongado possvel, aps inspirao profunda, sem entrar
em desconforto e em intensidade habitual.
As emisses foram consideradas fracas ou fortes conforme valores mdios de intensidade, em decibels (dB)
descritos por Behlau19. Tais valores correspondem mdia de 54 dB e 80 dB para intensidade fraca para forte,
respectivamente.
A medida dos tempos mximos de fonao (TMF) foi
verificada por cronmetro e expressa em segundos (s).
Cada indivduo foi solicitado a emitir as vogais /a/, /i/, /u/
pelo tempo mais prolongado possvel aps inspirao profunda. Considerou-se como normais, os valores de 20 s e
14 s para os homens e mulheres, respectivamente20. O estudo do TMF possibilita a investigao qualitativa e quantitativa da fonao e est relacionada habilidade dos indivduos para controlar as foras aerodinmicas da corrente
area pulmonar e s propriedades mioelsticas da laringe.

Tabela 1. Avaliao acstica nos perodos pr e ps-tratamento pelo mtodo Lee Silverman.
Anlise acstica

Pr tratamento
Mdia SD

Ps tratamento
mdia SD

Significncia

Intensidade (dB)

65 3,8

85 2,8

p < 0,001

TMF (s)
Homens
Mulheres

10 1,38
7 1,67

18 1,06
12 1,60

p < 0,001
p < 0,001

f0 (Hz)
Homens
Mulheres

146,3 6,76
157,3 11,85

193,4 13,58
195,7 12,30

p < 0,001
P < 0,001

dB, decibels; s, segundos; Hz, Hertz; TMF, tempo mximo de fonao; f0 , frequncia fundamental.

64

Arq Neuropsiquiatr 2003;61(1)

Tabela 2. Distribuio numrica e percentual das avaliaes perceptivo-auditivas nos perodos pr e ps-tratamento pelo mtodo Lee Silverman*.
Anlise perceptiva

Pr tratamento
N
%

Ps tratamento
N
%

Significncia

Qualidade Vocal*
Sem alterao

p = 1,000 N.S.

Rouca
Discreta
Moderada
Intensa

3
20
2

11
71
7

19
3
0

69
11
0

p < 0,001
p < 0,001
p = 0,157 N.S.

Soprosa
Discreta
Moderada
Intensa

3
5
12

11
18
43

4
19
0

14
69
0

p = 0,705 N.S.
p = 0,003
p = 0,001

0
28

0
100

0
28

0
100

p = 1,000 N.S.
p = 1,000 N.S.

7
0
21

25
0
75

0
21
7

0
75
25

p = 0,008
p < 0,001
p = 0,008

Articulao
Precisa
Imprecisa
Inteligibilidade
Ininteligvel
Inteligvel
Inteligvel com ateno

* Dezessete pacientes apresentaram tanto rouquido quanto soprosidade e 11 pacientes apresentaram

apenas uma das duas alteraes. Dessa forma, foram computadas 45 ocorrncias nos 28 sujeitos. Pelo
mesmo motivo, a soma das porcentagens maior que 100.

Para realizao das avaliaes acsticas computadorizadas, os indivduos eram novamente solicitados a emitir
a vogal /a/ isolada e sustentada pelo maior tempo possvel. As emisses foram captadas atravs de microfone diretamente acoplado ao microcomputador e analisadas a
partir de espectrogramas produzidos pelo programa GRAM
5.01. Foram verificadas as medidas de f0 expressa em Hz e
outros achados espectrogrficos para correlao com parmetros auditivos.

Anlise estatstica
Para a comparao das variveis de anlise acstica
(intensidade, TMF e f0) e da anlise perceptiva antes e
depois do tratamento, foi utilizado o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon (significncia p < 0,05).

RESULTADOS
A anlise acstica referente intensidade, TMF e
f0 nos perodos pr e ps-tratamento mostrou modificaes estatisticamente significantes aps o tratamento. Como os valores basais de TMF e f0 so diferentes nos dois gneros, essas variveis foram analisadas separadamente para cada um dos dois grupos (Tabela 1).
A comparao da anlise perceptiva (qualidade
vocal, articulao e inteligibilidade) nos perodos pr

e ps tratamento mostrou modificao estatisticamente significante no grau de rouquido, soprosidade e inteligibilidade aps o tratamento mas o padro articulatrio no sofreu modificaes significativas (Tabela 2).
DISCUSSO
O LSTV um mtodo de tratamento alinhado com
as teorias de aprendizado motor atravs do qual indivduos aprendem a aumentar a intensidade da voz,
melhorar sua qualidade e variabilidade da f0 e, portanto contribuir para maior inteligibilidade durante
a comunicao oral. O tratamento realizado de
modo intensivo e consiste em 16 sesses realizadas
em perodo de quatro semanas (quatro sesses por
semana). Deve ser administrado por fonoaudilogo
treinado e certificado para utilizar o mtodo. Segundo seus criadores, 90% dos pacientes apresentam
melhora significativa aps o tratamento e 80% mantm os benefcios aps perodo de 12-24 meses17,18.
A reduo da intensidade vocal observada na DP
tem sido associada a dois mecanismos distintos porm coincidentes em sua expresso clnica: limitao do suporte respiratrio e da aduo das pregas

Arq Neuropsiquiatr 2003;61(1)

vocais7,15. Estratgias de tratamento que tm como

objetivo o aumento da intensidade da voz devem
contemplar a melhora da funo de ambos os mecanismos. O aumento da intensidade vocal pode ser
obtido atravs da elevao da presso area subgltica e da melhora da aduo das pregas vocais. Considerando-se o papel importante do sistema respiratrio no controle da presso area subgltica, formas de tratamento planejadas para melhorar a atividade inspiratria e expiratria deveriam contribuir
para o aumento da intensidade vocal em pacientes
com DP. Entretanto, em virtude da incompetncia
gltica frequentemente observada na DP, provvel
que, alm do componente respiratrio, o tratamento visando maior competncia na aduo das pregas vocais constitua o fator mais importante para a
obteno de maiores ganhos em intensidade vocal.
Emisso vocal de qualidade soprosa caracterizase, auditivamente, por voz acompanhada de ar no
sonorizado pelas pregas vocais. Esse fenmeno resulta de alterao postural das pregas vocais, chamadas fendas glticas, que impedem sua aduo
adequada. Exames otorrinolaringolgicos em indivduos com DP mostram a presena de fenda tipo
fusiforme ntero-posterior que parece ser responsvel pela presena de rudo fonao15,19,20. Esse
rudo ocorre devido passagem de fluxo contnuo
de ar pela glote que resulta na baixa intensidade
vocal observada na disartria hipocintica da DP.
No presente estudo, todos os indivduos, aps
serem informados acerca da modalidade intensiva
do tratamento proposto e a despeito de todos os
problemas decorrentes da frequncia de sesses,
deslocamentos ao local de tratamento, entre outros,
aceitaram-no sem reservas, provavelmente estimulados por conhecerem de antemo o prazo para seu
trmino. Tampouco houve, durante todo o perodo
de tratamento, qualquer meno de desistncia antes do prazo previsto. Pelo contrrio, provavelmente como consequncia dos resultados obtidos aps
poucas sesses de tratamento, observou-se melhora geral do estado de humor e do grau de motivao mas essas variveis no foram submetidas a avaliao objetiva.
As alteraes mais frequentemente observadas
estavam relacionadas qualidade vocal (soprosidade
e rouquido), reduo da intensidade vocal e ao
padro articulatrio impreciso. A soprosidade e a
reduo da intensidade esto associadas incompetncia gltica devido ao arqueamento das pregas
vocais e presena de fenda gltica enquanto que a

65

voz rouca e instvel parece ser o resultado da instabilidade vibratria observada nas pregas vocais 21, 22.
Todos os indivduos estudados apresentaram padro articulatrio impreciso, provavelmente devido
a uma combinao de fatores como preciso reduzida dos pontos de articulao, ausncia de estreitamento adequado do trato vocal, hipocinesia,
incoordenao dos msculos articulatrios e reduo da abertura vertical da boca. As medidas de TMF
estavam diminudas em ambos os gneros (em maior grau antes do tratamento) quando comparadas
com os tempos de 20 s e 14 s considerados como
valores normais para o gnero masculino e feminino, respectivamente19. A reduo do TMF, indicativa
de insuficincia gltica, justifica a necessidade que
indivduos com DP tm de utilizar, durante a conversao, o TMF integral, toda a reserva de ar expiratrio, constantes recargas com inspiraes longas,
ofegantes, acompanhadas de esforo muscular e
consequente fadiga.
As medidas de f0 nos indivduos do gnero masculino estavam acima da faixa de normalidade descrita na literatura, constituindo vozes mais agudas.
Por outro lado, esses valores foram considerados
normais no gnero feminino. possvel que o aumento de f0 esteja relacionada hiperatividade da
musculatura tensora das pregas vocais mas no est
claro o mecanismo subjacente s diferenas encontradas entre os dois sexos. Os traados espectrogrficos apresentaram, de modo geral, perturbaes na
forma das ondas, com diminuio, cancelamento ou
substituio dos harmnicos por recheios de rudo,
correspondentes qualidades vocais rouca e soprosa
isoladamente ou associadas. As irregularidades nos
traados esto provavelmente relacionados instabilidade fonatria.
O padro articulatrio foi a varivel que menos
apresentou modificaes e manteve-se impreciso
mesmo aps o tratamento. Por sua vez, os benefcios obtidos na qualidade e, sobretudo, na intensidade vocal afetaram a comunicao oral de modo favorvel, reduziram os sintomas negativos e adequaram a qualidade vocal s necessidades pessoais e
sociais. Os resultados obtidos sugerem que o mtodo Lee Silverman eficaz no tratamento dos distrbios da voz na DP. Deve-se ressaltar que, em virtude
da complexidade de fatores que envolvem os processos de reabilitao vocal nesses indivduos, uma
estratgia teraputica bem sucedida requer equipe
multidisciplinar que inclui neurologista, otorrinolaringologista e fonoaudilogo especialista.

66

Arq Neuropsiquiatr 2003;61(1)

REFERNCIAS
1. Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Differential diagnostic patterns of
dysarthria. J Speech Hear Res 1969;12:246-269.
2. Logemann JA, Fisher HB, Boshes B, Blonsky ER. Frequency and cooccurrence
of vocal tract dysfunctions in the speech of a large sample of Parkinson
patients. J Speech Hear Disord 1978;43:47-57.
3. Logemann JA, Fisher HB. Vocal tract control in Parkinsons disease: phonetic
feature analysis of misarticulations. J Speech Hear Disord 1981; 46:348-352.
4. Luschei ES, Ramig LO, Baker KL, Smith ME. Discharge characteristics of
laryngeal single motor units during phonation in young and older adults
and in Persons with parkinson disease. J Neurophysiol 1999; 81:2131-2139.
5. Perez KS, Ramig LO, Smith ME, Dromey C. The Parkinson larynx: tremor
and videostroboscopic findings. J Voice 1996;10:354-361.
6. Baker KK, Ramig LO, Luschei ES, Smith ME. Thyroarytenoid muscle activity associated with hypophonia in Parkinson disease and aging. Neurology
1998;51:1592-1598.
7. Holmberg EB, Hillman RE, Perkell JS. Glottal airflow and transglottal air
pressure measurements for male and female speakers in soft, normal, and
loud voice. J Acoust Soc Am 1988;84:511-529.
8. Ramig LA, Scherer RC, Titze IR, Ringel SP. Acoustic analysis of voices of
patients with neurologic disease: rationale and preliminary data. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1988;97:164-172.
9. Ramig LO, Countryman S, Thompson LL, Horii Y. Comparison of two forms
of intensive speech treatment for Parkinson disease. J Speech Hear Res 1995;
38:1232-1251.
10. Smith ME, Ramig LO, Dromey C, Perez KS, Samandari R. Intensive voice
treatment in Parkinson disease: laryngostroboscopic findings. J Voice 1995;
9:453-459.
11. Critchley EM. Speech disorders of Parkinsonism: a review. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1981;44:751-758.

12. Weiner WJ, Singer C. Parkinsons disease and nonpharmacologic

treatment programs. J Am Geriatr Soc 1989;37:359-363.
13. Baker KK, Ramig LO, Johnson AB, Freed CR. Preliminary voice
and speech analysis following fetal dopamine transplants in 5
individuals with Parkinson disease. J Speech Lang Hear Res
1997;40:615-626.
14. Ramig LO, Countryman S, OBrien C, Hoehn M, Thompson L.
Intensive speech treatment for patients with Parkinsons disease:
short-and long-term comparison of two techniques. Neurology
1996;47:1496-1504.
15. Ramig LO, Dromey C. Aerodynamic mechanisms underlying
treatment-related changes in vocal intensity in patients with
Parkinson disease. J Speech Hear Res 1996;39:798-807.
16. Ramig LO. How effective is the Lee Silverman voice treatment?
Asha 1997; 39:34-35.
17. Ramig LO, Verdolini K. Treatment efficacy: voice disorders. J
Speech Lang Hear Res 1998;41:S101-116.
18. Ramig LO, Sapir S, Fox C, Countryman S. Changes in vocal
loudness following intensive voice treatment (LSVT) in individuals
with Parkinsons disease: a comparison with untreated patients
and normal age-matched controls. Mov Disord 2001;16:79-83.
19. Behlau M. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter,
2001: 265-266.
20. Behlau M PP. Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo:
Lovise, 1995: 153-156
21. de Angelis EC, Mourao LF, Ferraz HB, Behlau MS, Pontes PA, Andrade
LA. Effect of voice rehabilitation on oral communication of Parkinsons
disease patients. Acta Neurol Scand 1997; 96:199-205.
22. Dromey C, Ramig LO, Johnson AB. Phonatory and articulatory
changes associated with increased vocal intensity in Parkinson
disease: a case study. J Speech Hear Res 1995; 38:751-764.