INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA Y PROFILAXIS ANTIBITICA

Infeccin de herida quirrgica y profilaxis antibitica.

La infeccin posoperatoria de la herida quirrgica es la mayor causa de morbilidad
infecciosa en el paciente quirrgico. Ocasiona prolongadas estadas hospitalarias,
incremento de los costos de la atencin mdica y serios inconvenientes a los
pacientes y sus familiares. En la dcada del 70 se establecieron con claridad las
indicaciones de profilaxis y sus ventajas. Su objetivo es la disminucin de la
morbimortalidad por infecciones posquirrgicas y/o de heridas. La administracin
de antibiticos, sin embargo, es un complemento de las medidas de prevencin en
infecciones quirrgicas.
Definicin de infeccin de herida quirrgica
Aquella que ocurre a partir de la contaminacin bacteriana causada por un
procedimiento quirrgico. Aunque la definicin se circunscribe solamente a la
herida quirrgica, se extiende tambin a la afectacin de tejidos ms profundos
involucrados en el procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de
grmenes en condiciones normales. Para definir el tipo de infeccin
postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida con la clasificacin de los
siguientes criterios de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-EM-002-SSA22003):
ETIOLOGA
La mayora de las infecciones de las heridas quirrgicas son causadas por
bacterias y las ms comnmente aisladas son los Gram positivos (S. aureus,
Enterococcus spp, S. coagulasa negativa) y algunos grmenes Gram negativos
principalmente E. coli. Tambin pueden encontrarse otros Gram negativos con
menor frecuencia como Enterobacter spp, P. mirabilis, K. pneumoniae, P.
aeruginosa.
La etiologa de las infecciones de herida quirrgica tambin est en relacin al tipo
de ciruga y rgano intervenido, as en cirugas de colon puede predominar E. coli
y Bacteroides fragilis.
Conceptos y definiciones
-Infeccin: Cuadro clnico producido por proliferacin anormal de mo secundarios
a una contaminacin
-Asepsia: Conjunto de medidas de proteccin contra la contaminacin microbiana

-Antisepsia: Sustancia que hace inocuos

exterminacin o impidiendo su proliferacin.

los

microorganismos

por

-Contaminacin: Una herida puede contaminarse por microorganismos del

ambiente, por microorganismos que colonizan la piel, que son flora sapfrita que
no produce infecciones pero en una herida se pueden reproducir y producir una
infeccin, o la infeccin puede venir de dentro, de la flora intestinal, por ejemplo.
La infeccin se produce basada en un cociente. La probabilidad de infeccin ser
directamente proporcional a la dosis de la bacteria y su virulencia e inversamente
proporcional a la resistencia del husped:
Tipos de heridas quirrgicas
-Herida limpia: No son traumticas y no tienen por qu contaminarse. Por
ejemplo: herniorrafia, mastectoma, o tiroidectoma
-Herida limpia-contaminada: Cuando ha habido una apertura del tubo digestivo,
tracto respiratorio o tracto urinario, ya que dentro de ellos hay flora que puede salir
y producir la infeccin al aumentar, por lo que se consideran heridas
potencialmente contaminadas. Por ejemplo: apendicectoma o colecistectoma.
-Herida contaminada: Perforacin reciente hasta 12h. La salida de contenido
intestinal se considera contaminacin de la herida. por ejemplo: gastrectoma,
colectoma, apendicitis gangrenosa o colecistitis aguda.
-Hernia sucia: Traumtica con cuerpos extraos. En un porcentaje muy elevado
estas heridas se van a infectar. Son perforaciones de ms de 12h, abcesos y
peritonitis.
Infeccin de la herida quirrgica
Se van a clasificar dependiendo de a qu capas llegue:
-Infeccin superficial: Piel y tejido celular subcutneo
-Infeccin profunda: Piel, tejido celular subcutneo y fascia del msculo.
-Infecciones de rgano o espacio: La infeccin se produce dentro de la cavidad
abdominal o vsceras y peritonitis.
Factores que influyen
-Factores dependientes del germen:
Cantidad 10^5 grmenes x gramo de tejido

 Virulencia
-Factores dependientes del paciente:
Edad avanzada
Diabetes
Obesidad
Cncer
Inmunodepresin, quimioterapia, radioterapia
Desnutricin: La hipoalbuminemia favorece las infecciones.
-Factores dependientes del acto operatorio:
Medidas de asepsia tanto del cirujano como del paciente
Duracin de la intervencin
Transfusiones
Catteres y sondas
Implantes o prtesis: como las prtesis de caderas o mallas de las hernias
Profilaxis antibitica: hay pacientes indicados para profilaxis.
Isquemia-hipoxia tejidos: si se usa mucho el bistur elctrico en la ciruga se
producir isquemia y eso produce tejido necrtico y favorece la infeccin
-Factores propios de la hospitalizacin:
Hospitalizacin prolongada
Resistencias antibiticos
Microorganismos ms frecuentes
a) Staphilococcus aureus: tpico de prtesis y piel
b) Streptococcus: vive en la piel, donde produce la disipela
c) Escherichia Coli: estn en el aparato digestivo y va biliar.
d) Klebsiella: en la va biliar y colon
e) Bacteroides fragilis: en el colon

f) Enterococcus: en la va biliar y colon

g) Pseudomona: en quemados, es muy tpica.
h) Clostridium: en la va biliar, colon e infecciones necrotizantes.
i) Candida: en la boca.
No obstante, estn apareciendo otros nuevos o que antes no se vean, y con
multirresistencias. Esos microorganismos suelen ser el Enterococcus,
Acinetobacter, Staphilococcus epidermidis, micobacterias y Clostridium.
Clnica
-Inflamacin: Calor, dolor, rubor y tumor.
-Fiebre en picos con escalofro y que aparece de forma vespertina.
-Impotencia funcional: dependiendo de donde est la infeccin, si est en un
miembro, le costar moverlo.
-Edema
-Supuracin
-Adenopatas regionales: por ejemplo, hidroxadenitis en las ingles en mujeres.
-Sepsis: afectacin multiorgnica.
No hace falta saberlo, pero que nos suene
Diagnstico
1. Clnica
2. Analtica: leucocitosis con neutrofilia
3. Estudio del exudado: tincin Gram, cultivo y antibiograma
4. Hemocultivos: sepsis
5. Rx, ecografa y TAC: abcesos profundos.
Tratamiento
-Clnico: si vemos pus hay que abrir la herida, quitar los puntos, sacar la coleccin
purulenta, lavarla bien con suero fisiolgico, desbridar y dejar un drenaje.
-Mdico:

 Antibitico especficos: antibiograma

Antibiticos de amplio espectro: no hay antibiograma
Analgsicos para tratar el dolor
Complicaciones de infeccin de herida quirrgica
Evisceracin (reintervencin): se salen las asas de intestino.
Progresin a sepsis
Eventracin a largo plazo: hernia sobre cicatriz de intervencin.
Aislamiento: grmenes multirresistentes
Cicatriz antiesttica
Aumento estancia hospitalaria
Profilaxis antibitica
Las profilaxis son "medidas encaminadas a la prevencin de la infeccin" Historia:
1. Hipcrates (460aC-377aC): Vinagre para limpiar las heridas
2. Semmelweis (1846): Lavado de manos en parto
3. Lister (1865): antisepsia
4. Bloodgoos (1890): Guantes
La profilaxis se debe usar de forma preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.
-Preoperatoria (en el paciente): Higiene de manos, ducha, con bata asptica y no
ropa de calle y rasuracin que se va a manipular.
-Intraoperatoria:
Medidas aplicadas al paciente: Desinfeccin de la piel con compuestos
yoyados o preferiblemente Clorhexidina y profilaxis antibitica.
Medidas aplicadas al personal sanitario:
Desinfeccin quirrgica de las manos: Lavado de manos y antebrazos con
cepillo (esponja de 2 a 6 minutos
Ropa exclusiva para quirfano: pijama, gorro, mascarilla, gafas (si es
necesario), zuecos, bata y guantes estriles. Hasta hace poco se usaban

batas que no eran desechables, ahora prcticamente todos son

desechables.
Medidas aplicadas al quirfano:
Medio ambiente: sistemas de ventilacin, renovacin de aire, humedad...
Circuitos:
Zona restringida: quirfanos y antequirfano (lavado)
Zona semi-restringida: REA (reanimacin, y salas de material quirrgico
Zona no restringida: vestuarios y sala de informacin
Limpieza
Esterilizacin: Campo quirgico (paos y sbanas de un solo uso) e
instrumental quirrgico (inventariable/desechable)
-Postoperatorio:
Cuidado de la herida: Lavado de manos y guantes
No destapar hasta 24-48h
Cura estril
Profilaxis antibitica
No todos los pacientes lo necesitan. Indicaciones:
Ciruga limpia-contaminada
Ciruga contaminada
Utilizacin de prtesis, mallas, etc
Cardipatas: por riesgo de endocarditis
-Eleccin de antibitico
Debe dar cobertura a los grmenes ms frecuentes de la zona a intervenir, con
actividad bactericida, de vida media lo ms larga posible, con alta difusin tisular,
mnimos efectos secundarios y dependiendo de la relacin coste-beneficio.
-Administracin

Por va IV, en la induccin anestsica y de dosis nica que hay que repetir si es
una ciruga mayor a 6h o una hemorragia mayor de 1500cc. No debe superar las
24 horas.
-Antibiticos
1. En cirugas esfago-gastroduodenal o hepatobiliar: Se usa sobre todo
cefalosportinas de 1 y 2 generacin, pero como han desarrollado muchas
resistencias se usan cefalosporinas de 3 generacin o amoxicilina-clavulnico.
Hay que tener cuidado con alrgicos a betalactmicos, en cuyo caso, se usar
vancomicina + aminoglucsido (por ejemplo, gentamicina).
2. En cirugas de Intestino delgado, apndice y colorrectal: amoxicilinaclavulnico, metronidazol+aminoglucsido o metronidazol + cefalosporina 2 o 3
generacin
3. Ciruga de cabeza y cuello: Cefalosporina, amoxicilina-clavulnico o
clindamicina+aminoglucsidos.
4. Infecciones graves
Fascitis necrotizantes y gangrena de Fourier
-Gangrena de Fourier: Infeccin fulminante por aerobios o anaerobios. Es una
fascitis necrotizante de afectacin rpida que afecta a piel y tejidos profundos de
pene, escroto, pelvis y pared abdominal. Es secundario a fstula o absceso
perianal que evoluciona a sepsis fulminante. El tratamiento es intervencin
quirrgica de inmediata.
Profilaxis tetnica
Vacuna/ gammaglobulina. Dependiendo de cuando fuese la ltima vacuna:
<5 aos: no hace falta
5-10 aos: vacuna y recuerdo
>10 aos: vacuna + gammaglobulina