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por
Rosa Matilla Mora
Terapeuta Ocupacional
Introduccin
La depresin es una enfermedad con la que los terapeutas ocupacionales tenemos que estar
familiarizados y es en el mbito geritrico donde encontramos mayor nmero de personas que la
padecen de una forma encubierta. Desde la terapia ocupacional podemos revitalizar a estas
personas desde un enfoque global que no desprecie ninguno de los roles que el mayor
desempeaba antes de debutar esta perturbacin del nimo.
Qu queremos decir cuando hablamos de depresin
El trmino "depresin" es un trmino equvoco con el que nos podemos estar refiriendo a tres
realidades distintas: a un sntoma anmico, a un sndrome (conjunto de sntomas covariantes), o a
una categora diagnstica o cuadro clnico (adems de la presencia de un sndrome, exige la
congruencia de otras condiciones etiolgicas , clnicas y evolutivas).
La cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM- IV),
diferencia cuatro sndromes depresivos "bsicos" : depresin mayor, depresin menor, distimia y
reaccin depresiva. Estos cuatro sndromes se especifican en nueve categoras diagnsticas
(trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno no especificado, trastorno bipolar tipo I,
trastorno bipolar tipo II, etc.).
Hablar de depresin es hablar de muchas cosas ..., o de ninguna. Pocos conceptos mdicos han
tenido una difusin popular tan rpida y extensa. Menudea en las conversaciones de la calle, en
la columnas de prensa y en los historiales mdicos no psiquitricos. Sin duda este fenmeno de
vulgarizacin ha podido contribuir a familiarizar a un gran nmero de personas con uno de los
sectores ms prevalentes de la patologa mental y derribar barreras de prejuicio, ignorancia y
marginacin hacia el enfermo mental. Pero tambin est generando efectos de gran alcance,
tanto en el terreno mdico, como en el cultural, social, econmico y poltico.
La depresin en ancianos es para el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de los Estados
Unidos un problema de gran magnitud para la salud pblica.
Se sabe que alrededor del 15% de las personas mayores de 65 aos presentaron episodios de
depresin en algn momento, tambin seala que los sntomas tienden a cronificarse con mayor
frecuencia que en los jvenes. En el mismo informe se destaca que al menos 25% de los
participantes refirieron sentimientos de tristeza y melancola en las ltimas dos semanas y
alrededor del 20% ha experimentado ideas persistentes de muerte en el mismo perodo. Por otra
parte estudios realizados en establecimientos geritricos indican que la incidencia de depresin
en los mismos se acerca al 20% y que cuando coexisten otras patologas como enfermedades
cardiovasculares, cncer, etc. los porcentajes crecen significativamente.
A pesar de estas cifras, a menudo la depresin en ancianos no es diagnosticada o es medicada
en forma insuficiente. Los expertos sugieren que existen algunas caractersticas particulares en
este grupo de personas.
Por lo general la depresin en jvenes se manifiesta por sensaciones de tristeza persistente,
ideas de ruina, pensamientos suicidas, etc. Estos sntomas suelen estar atenuados en los
ancianos y ms a menudo se presentan manifestaciones como fatigabilidad, dificultades en la
concentracin, insomnio y prdida del apetito con disminucin del peso; tales manifestaciones
suelen ser confundidas por los familiares y los mdicos con otro tipo de enfermedades asociadas
a la vejez como Alzheimer, Parkinson, ictus o ataques de isquemia transitoria, segn un artculo
publicado en 1994 por el Journal of Clinical Psychiatry el 50% de los portadores de enfermedad
Abandono
Desesperanza inducida
Institucionalizacin
Enfermedad fsica
Alcoholismo
Ser varn blanco (mayor incidencia de suicidios que en cualquier otro grupo)
Sntomas de la depresin
- Criterios diagnsticos de depresin mayor
Humor depresivo la mayor parte del da, prcticamente todos los das, indicado
por la impresin subjetiva del paciente (por ejemplo, sentimientos de tristeza o
vaco) u observaciones hechas por otros (por ejemplo, parece lloroso).
Disminucin marcada del inters o el placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del da, prcticamente todos los das (indicado por la impresin
subjetiva del paciente u observaciones hechas por otros).
No ser explicables por un sentimiento de duelo (por ejemplo tras la prdida de un ser
querido, los sntomas persisten ms de dos meses o estn caracterizados por un
deterioro funcional importante, una preocupacin morbosa con desesperanza, ideas de
suicidio, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor).
Deprivacin social
Soledad
Deterioro cognitivo
tratar las disfunciones en el desempeo de las tareas por deterioros cognitivos y afectivos.
Para realizar una tarea el paciente debe tener :
Capacidad cognitiva, para planificar la actividad.
Capacidad motora, para llevarla a cabo.
Capacidad afectiva, para poner inters
Si existe alguna deficiencia en alguna de estas tres reas no se va a poder desarrollar la tarea.
El enfoque que debe utilizar el terapeuta ocupacional debe ser biopsicosocial.
Por ejemplo, un terapeuta ocupacional puede ensear a un enfermo con diagnstico de
depresin y fractura de cadera, el uso del andador trabajando las reas cognitiva y biolgica, para
poder asistir a una actividad grupal, trabajando el rea social.
En geriatra la terapia ocupacional se concentra en el desempeo de la tarea - ejecucin hbil
de tareas de movilidad, cuidados personales, manejo del hogar, recreo y trabajo.
Los ancianos estn motivados para aprender tareas que perciben como relevantes para su vida
diaria.
Por eso las actividades que plantee el terapeuta ocupacional tendrn que estar encaminadas a
objetivos concretos planeados conjuntamente con el paciente. As se llegarn a conseguir las
necesidades del paciente anciano : independencia, seguridad, estimulacin y autoestima, a
travs del desempeo de las tareas.
4. Cmo se siente usted ltimamente ?.Cree que los dems le valoran ?.Siente
usted que es una carga o que es una mala persona ?.
Se realiza para proporcionar informacin acerca de las tareas de la vida diaria que puede
desempear el paciente de forma independiente y dependiente.
Los dficits en las tareas de movilidad, cuidados personales y manejo del hogar, colocan a los
ancianos en riesgo si continan una vida independiente en la comunidad. Uno de los usos de la
valoracin del estado funcional es ayudar a tomar decisiones acerca de la residencia comunitaria
o la colocacin en lugares supervisados.
Habr que hacer la valoracin en funcin de los recursos asistenciales con los que cuente el
anciano, ya que si presenta un dficit para hacerse la comida puede haber un hijo (apoyo
informal) que se la haga o si no un restaurante que le sirva diariamente la comida (apoyo formal)
de manera que el anciano puede seguir viviendo en su casa. Por el contrario si no se encuentran
apoyos formales ni informales habra que valorar otro tipo de residencia para el anciano.
Las sujeciones se aplican a los ancianos para controlar el comportamiento interruptor como
agitacin, agresin, inquietud, combatividad y divagacin ; para proteger al paciente y al equipo
del dao, para prevenir la interferencia con el tratamiento (por ejemplo, quitarse sondas
nasogstricas, vesicales, etc.).
Las contenciones pueden exarcerbar la confusin, aumentar la agitacin, y no prevenir los
accidentes. Las contenciones predisponen a los pacientes a padecer lesiones cutneas,
estreimiento y desorientacin. Las medicaciones tranquilizantes se han utilizado como sustitutos
de las contenciones fsicas.
Las contenciones no deben utilizarse para disciplina ni conveniencia.
Las contenciones fsicas son : chalecos, guantes, cinturones de asiento, lazos para las
muecas/codos, tablas de contencin y sillas geritricas.
Las sujeciones fsicas pueden ser utilizadas slo para "conseguir la seguridad fsica de un
paciente y slo con la orden escrita de un mdico que especifique la duracin y las circunstancias
bajo las cuales se van a utilizar las contenciones".
refieren a las tareas rutinarias del paciente, describe la frecuencia con que el paciente utiliza sus
habilidades para hacer las tareas.
Las cinco categoras de la vida cotidiana forman una jerarqua :
MOVILIDAD
La movilidad proporciona una impresin global del estado funcional del paciente.
En la cama (de un lado a otro/ Hacia la cabecera y a los pies de la cama/ Hacia la
posicin de sentado)
Bipedestacin
Deambulacin
Girar
nnclinarse, agacharse
CUIDADOS PERSONALES
Este tipo de tarea comprende la habilidad para cubrir las necesidades personales bsicas y
exigen que el paciente controle los objetos necesarios para realizar la tarea a la vez que controla
su cuerpo.
La persona debe mantener autocuidados en :
Alimentacin
Control de esfnteres
Bao
Higiene
Arreglo personal
Vestido
Comunicacin funcional
Por ejemplo, en la actividad de "peinarse", hay que controlar el peine, coger el peine y mantenerlo
en la mano, llevarlo hasta la cabeza, realizar el movimiento del peinado.
Concretamente en la depresin tendremos en cuenta los siguientes aspectos :
- Apetito
- Prdida de peso (o aumento)
- Incontinencia vesical e intestinal
- Olor del cuerpo
- Aspecto personal
Esto factores citados se evalan para tener informacin de los hbitos del paciente.
MANEJO DEL HOGAR
Imponen mayores demandas de desempeo funcional que las anteriores porque exigen mayor
control de objetos, algunos muy sofisticados.
Factores que se evalan
Movilidad avanzada
- Entrar y salir del hogar con manipulacin de puertas y cerraduras.
- Caminar llevando un peso (sacar la basura)
- Subir a una banqueta o escalerilla (cambiar una bombilla)
- Moverse en la comunidad (utilizar el coche o autobs)
Cuidados personales avanzados
Aspecto econmico
- Manejar dinero para las compras
- Pagar facturas
- Rellenar cheques y controlarlos
Est claro que el manejo del dinero deficiente es incompatible con la vida independiente.
El observar el frigorfico con el alimento derramado, las habitaciones desordenadas, la
acumulacin de basura, etc. informan acerca de los hbitos del paciente.
ACTIVIDADES RECREATIVAS
El terapeuta ocupacional en este aspecto debe conocer :
- Los gustos e intereses del paciente
- Las destrezas
- La participacin
- Emocionales
Ejemplos de actividades son : Trabajo artstico, jugar en solitario (requiere un menor esfuerzo que
jugar en grupo), Jugar en grupo, juego en equipo (bolos).
HABILIDADES DE ORGANIZACIN
Es necesario que el paciente tenga capacidad de organizarse el da para integrar las tareas
cotidianas en los hbitos y mantener un estilo de vida eficaz.
Los pacientes con depresin pueden mostrar destrezas para realizar las tareas del hogar pero no
pueden planificar ni cumplir un esquema de vida organizado.
ENTREVISTA
Es el mtodo ms utilizado, se necesita la presencia de un familiar del paciente para obtener
datos reales, el familiar intervendr exclusivamente cuando se lo pidamos.
De la observacin el terapeuta ocupacional obtendr en diagnstico funcional, por ejemplo, si un
anciano presenta una disfuncin en el vestido habr que valorar qu es lo que impide la
realizacin de la tarea, puede haber una desmotivacin por la depresin que presenta (trastorno
afectivo) pero adems puede presentar una limitacin de la flexin de cadera. Deberemos tener
en cuenta ambas deficiencias a la hora de planificar el tratamiento.
Componentes de la intervencin :
1. Impartir el conocimiento
Se puede ensear en sesiones formales de enseanza.
Por ejemplo, a los pacientes con depresin se les puede ensear la importancia de participar en
actividades para aliviar los sentimientos de pena, aburrimiento, aislamiento, aumentar el grado de
autoestima, etc.
Las tareas a su vez se descomponen en subtareas y en un secuenciamiento en el tiempo, un
ritmo, que el paciente debe conocer.
2. Establecer el medio ambiente oportuno para el aprendizaje.
El entorno del aprendizaje deber ser estructurado y controlado.
El terapeuta debe establecer un ambiente que ayude al aprendizaje, esto significa que la tarea
debe ser adecuada a la capacidad del paciente.
3. Supervisar la prctica
Se realiza a travs de la prctica supervisada. Los pacientes repiten la tarea hasta que llegan a
un nivel ptimo de eficacia para que les sirva para su vida diaria.
Se les da supervisin para alertar a los pacientes sobre las seales que facilitan el desempeo de
las tareas y se les da retroalimentacin sobre la calidad de la ejecucin.
4. Promover la autoevaluacin
Se estimula a los pacientes a valorar su propio desempeo para que lo internalicen o introyecten.
5. Integrar la destreza en los hbitos.
El entrenamiento de una actividad en un paciente con depresin, podra empezar por una
actividad grupal de corta duracin, evitando que el paciente elija la tarea para no aumentar su
nivel de ansiedad, y con una finalizacin de la tarea rpida para subir su autoestima y
asegurarnos la continuidad del paciente en el tratamiento. Poco a poco se procurar que la
actividad dure ms tiempo para lograr mayor resistencia y que vaya eligiendo cmo hacerlo.
Por ejemplo, en una actividad recreativa para una paciente con depresin, podramos empezar por hacer un mueco de trapo en
grupo, a la paciente le daramos una parte del mueco como hacer una falda, que podra realizarlo en una sesin, deberamos
guiarla de cerca para que su nivel de angustia no se elevara. Al final de la sesin estara terminada la tarea que contribuira a
construir entre "todos" el mueco de trapo. Poco a poco alentaramos a la paciente a construir su propio mueco de trapo, cuando
su nivel de autoestima y confianza en si misma hubiera aumentado, ella debera elegir la forma, los colores, etc.
Por ltimo hay que integrar las tareas en los hbitos de la vida diaria del paciente. El
mantenimiento de las destrezas se logra a travs del uso frecuente de las tareas.
Mantenimiento en la movilidad
Mantenimiento de las rutinas de cuidados personales
Participacin en una actividad significativa
Reconstruccin de los hbitos relevantes para la situacin vital.
El OBJETIVO es aproximarse a la complejidad del ritmo de la vida diaria que necesita la persona,
ya sea en la comunidad o en otra circunstancia restringida.
El terapeuta ocupacional para entrenar las dos primeras etapas de mantenimiento de la movilidad
y los cuidados personales PLANIFICA las rutinas :
- Esquema de horarios
- Establecer lmites temporales
- Establecer estandares de desempeo
- Control del desempeo de las tareas
Gradualmente los pacientes adquieren mayor responsabilidad para manejar la movilidad y sus
autocuidados.
Cuando las dos primeras etapas ya se han conseguido, se introduce la 3 :
PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES SIGNIFICATIVAS.
Se trata de hacer participar a los pacientes en un nmero limitado de tareas en un tiempo
determinado. Las tareas deben ser compatibles con las destrezas del anciano as como de sus
intereses.
Por ejemplo, se podra ensear a una anciana como doblar y colocar su ropa en el armario y de
esta forma facilitarle la tareas del vestido cuando vaya al armario. Tambin le podramos indicar
que llevara su ropa sucia cuando vaya de camino al desayuno.
Despus de realizada la tarea, el paciente y el terapeuta ocupacional deben evaluar los puntos
objetivos - cantidad y calidad del trabajo - y los puntos subjetivos - percepcin y sentimiento -.
El terapeuta ocupacional proporcionar retroalimentacin de la realidad de los pacientes
prestando un tono positivo a la evaluacin.
Poco a poco se irn agregando tareas que estn determinadas por la situacin vital del anciano.
Por ejemplo, si la anciana va a tener que hacerse el desayuno cuando sea dada de alta , deber
ser incluida esa tarea en el entrenamiento.
Se debe tener en cuenta la fatiga que puede presentar el anciano en la realizacin de la tarea,
por lo tanto habr que establecer tiempos de descanso intercalados con la actividad o alternar
actividades que requieran mayor esfuerzo con otras que sean menos exigentes.
El objetivo es estimular en el anciano el sentido de autocontrol.
La etapa final del entrenamiento de los hbitos consta de la transferencia del desempeo de las
tareas del lugar controlado de terapia ocupacional a la circunstancia vital real. En esta etapa los
pacientes deben adquirir mayor responsabilidad en los aspectos de planificacin y organizacin.
El manejo del tiempo incluye tener en cuenta todas las tareas obligatorias, permitir las tareas
recreativas y manejar acontecimientos imprevistos.
Cuando las competencias del paciente no pueden ser mejoradas, a menudo se pueden reducir
las demandas para permitir una mayor participacin del anciano.
Por lo tanto los objetivos perseguidos son :
Promover la seguridad.
En resumen se trata de aportar al anciano un entorno seguro y cmodo donde pueda llevar a
cabo una vida agradable.
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Rosa Matilla Mora
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Cursos
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