GUA DE ESTUDIO DE DIGESTIVO Y CIRUGA GENERAL

Digestivo y Ciruga General representa la asignatura terica ms extensa para la

preparacin del examen y se disputa ao a ao el primer puesto de la ms preguntada con
Estadstica y Epidemiologa. A pesar de la aparente desventaja que puede representar la
extensin del Manual, hay ventajas indudables que demos remarcar, como lo son la casi
innecesaria utilizacin de recursos mnemotcnicos, la escasa lista farmacolgica, y la
posibilidad de que un estudio sistematizado, ordenado e integral de la misma nos dan el
dominio necesario para hacer frente al grueso de las preguntas que presumiblemente caern
en sucesivas convocatorias. Otra de las ventajas que no debemos pasar por alto es que, como
en muchas de las asignaturas del examen, se suele merodear por ciertos temas que son los
ms importantes y rentables, los conceptos de los distintos apartados suelen ser preguntados
de forma similar. Nos interesa, por tanto, que el alumno pueda encarar de forma rentable y
productiva el estudio de esta asignatura, pilar fundamental del examen.
En el aspecto prctico, te recomendamos que te olvides de la separacin de clases y
semanas en Digestivo y en Ciruga general y te estudies los temas como aqu te decimos, sin
mirar si es Mdico o Quirrgico ya que, a la hora de la verdad, la mayora de temas tocan
ambos aspectos de modo que en la clase de Digestivo te harn ms hincapi en los aspectos
mdicos y en Ciruga general incidirn ms en los quirrgicos, pero t debes lograr una visin
amplia e integrada tanto de cada tema como de toda la asignatura.
Otra recomendacin es que consideres menos importantes la mayora de los temas a partir
del 47 (a los que llegars bastante cansado!!) ya que son menos preguntados, menos rentables
de estudiar al ser ms ambiguos y difusos y en los que te debers basar en los Desgloses an
ms que en el resto de temas.
Mucho nimo con esta mega-asignatura, con sistemtica y da a da te hars con ella.

DA 1
- TEMAS 7-12: PATOLOGA GSTRICA:
Es con diferencia el conjunto de temas ms preguntado de toda la asignatura, con algo
ms de 60 preguntas en total en los ltimos 10 aos!!. No todos los temas de este grupo tienen
la misma importancia, por lo que no merecen todos el mismo tiempo de estudio y dedicacin.
Dentro de cada uno hay que puntualizar ciertos aspectos, como leers a continuacin.

Maana:

9.00-9.45 h:

- Tema 7: Regulacin de la secrecin cida y pepsinas:

Es un tema corto y secundario en cuanto a preguntas directas acerca de la fisiologa de la
secrecin gstrica; pero es interesante que conozcas sobre todo la regulacin de la secrecin
cida (el apartado ms importante del captulo es el 7.1), para luego entender bien la
fisiopatologa de la lcera pptica (que es el tema ms preguntado de la patologa gstrica).
Es por tanto un tema menos importante que los prximos a estudiar pero, como siempre,
estudiar primero la fisiologa te ayudar a entender mejor la patologa. Lelo, raznalo y pasa al
siguiente tema (es probable que necesites incluso menos tiempo del que te sugerimos en la
gua!!).

9.45-10.30 h:

- Tema 8: Infeccin por Helicobacter pylori:

Tampoco es un tema largo de estudiar, pero s clave de cara al examen. Adems, como el
anterior, te servir para comprender mejor la etiopatogenia y el manejo diagnstico y
teraputico de la enfermedad ulcerosa!!! (adems de que vas a ver que va a aparecer en todos
los temas de patologa gstrica por uno u otro motivo!!). As que presta atencin!!.
Si bien han preguntado desde aspectos microbiolgicos hasta epidemiolgicos referentes a
esta bacteria, sin duda su aspecto ms importante es como factor etiopatognico en la
patologa gastroduodenal (fjate en los diferentes cuadros clnicos que puede ocasionar:
apartado 8.3 y tabla 5), no solo en la lcera pptica, sino tambin en la gastritis, dispepsia,
carcinoma, y linfoma.
Debes manejar las tcnicas diagnsticas (apartado 8.4 y tabla 6), con la rentabilidad de
cada una de ellas, las pautas de tratamiento erradicador (apartado 8.5), el control de la
erradicacin, y el seguimiento post-erradicacin segn se trate de una lcera gstrica o
duodenal. Novedad!!!!!, de la que ya os hablarn en clase, que apareci en una de las
preguntas del MIR pasado: se est viendo que ante el fracaso de un primer tratamiento con
triple terapia OCA (omeprazol, claritromicina, amoxicilina), es efectivo sustituir la claritromicina
por levofloxacino!!!.

10.30-12.00 h:

- Tema 9: Gastritis aguda y crnica. Formas especiales:

El apartado ms preguntado es el 9.2: Gastritis crnicas. Hay que conocer las diferencias
entre las gastritis tipo A (autoinmune, afecta ms al fundus y asocia anemia perniciosa e
hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria!!) y B (asociada a H.Pylori, afecta ms al antro y
por igual a todas las clulas de la mucosa gstrica, con gastrinemia normal o baja a pesar de
hipoclorhidria), as como las principales formas de presentacin clnico-radiolgicas de la
enfermedad de Mntrier (apartado 9.3, lo siguiente ms preguntado del tema. En realidad no
es una gastritis porque no hay infiltrado inflamatorio en la pared).
Del resto, recuerda del apartado 9.1 de gastritis agudas la de Cushing (por hipersecrecin
de cido, asociada a hipertensin intracraneal (HTIC). En neurologa te encontrars la trada de
Cushing, tambin asociada a HTIC = bradicardia, bradipnea e HTA), que es ms probable que
te la pregunten en simulacros que en el MIR pero as ya la conoces). Y no olvides que en las
gastritis por agentes corrosivos slo se pueden intentar diluir los cidos (como intentes diluir
la leja dejars la pared del estmago bien bien limpita.. sin rastro de mucosa!!. Y no queremos
eso), y NUNCA deben neutralizarse ni los cidos ni las bases!!!!.

12.00-14.00 h:

- Tema 10: lcera pptica y por AINEs:

Lo ms importante es el esquema diagnstico-teraputico. Hay que conocer los diferentes
enfoques segn se trate de una:
-

lcera duodenal (apartado 10.2): asociada con tanta frecuencia a H.pylori (que ya has
estudiado) que si te preguntaran la actitud ms eficiente ante su sospecha
directamente tratamiento erradicador!!! e inhibidores de la bomba de protones (IBP)
hasta completar 4 semanas. Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es
tan efectivo, para ser an ms eficientes y ahorrarnos los test de confirmacin de
erradicacin, asumimos que se ha erradicado salvo: sntomas persistentes o que se
trate de lcera complicada al diagnstico.

lcera gstrica (apartado 10.3): de tres tipos, las de tipo II y III ms parecidas a las
duodenales tanto en su etiopatogenia como en su manejo. Imprescindible de recordar:
biopsiar SIEMPRE las lceras gstricas!!!!, incluso si tienen aspecto benigno en la
endoscopia, porque los cnceres gstricos pueden ser feos slo por el hecho de estar
ulcerados mejor si los pillamos no crees??).

El tratamiento presenta dos vertientes: la mdica (expuesta sobre todo dentro del apartado
10.2, con los distintos anti-ulcerosos y sus efectos adversos); y la quirrgica.
No dominars este tema si no conoces bien las complicaciones de las lceras ppticas
(apartado 10.1 y tabla 7) y su manejo (tambin tabla 8). Recuerda que las lceras duodenales
se perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que las
duodenales aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica, la
causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal!!. Para
contestar las preguntas del examen debes saber indicar la mejor opcin teraputica segn la
clnica presentada y el carcter urgente o no de la intervencin.
Para estudiar las complicaciones de la ciruga (apartado 10.5) puedes hacerte un cuadro
donde se simplifique la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est asociada.
Es importante que sepas cmo diferenciar las distintas causas de lcera recurrente tras ciruga
(tabla 9), entre las cuales est el sndrome de Zollinger-Ellison, que estudiars dentro de poco.
chale un vistazo a los apartados 10.6 (lceras por AINEs: repasa sobre todos aquellos
factores de riesgo que hacen imperativa la indicacin de gastroproteccin, mejor con IBPs;
recuerda que el tratamiento con corticoides por s solos no precisan gastroproteccin. Slo se
necesita si se estn tomando AINEs al mismo tiempo!!!) y 10.7 (dispepsia), no tan preguntados,
pero que merecen una lectura comprensiva ahora para no tener que estudiarlos de nuevo en
prximas vueltas.
Tarde:

16.00-16.30 h:

- Tema 11: Sndrome de Zollinger-Ellison:

Tema cortito y de poca importancia, que ya conoces del diagnstico diferencial de lceras
recurrentes tras ciruga!!. La sospecha clnica es fundamental: lceras recurrentes, mltiples,
en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaadas muchas
veces de cuadros diarreicos. Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyeccin de
secretina, la gastrina en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta!!!.

16.30-18.00 h:

- Tema 12: Tumores gstricos:

- Adenocarcinoma gstrico (apartado 12.2): Estudia los factores de riesgo, trastornos
precursores, diferencias clnico-epidemiolgicas de los dos tipos cncer:
o

el proximal: est asociado a esfago de Barrett, est aumentando su

incidencia y tiene peor pronstico que el distal.

dentro de los distales (cuya incidencia est disminuyendo):

el adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro, se da en

mayores de 50 aos, se asocia a H. pylori, es exoftico, se ulcera y da
metstasis hepticas en LOEs.

el difuso es de peor pronstico, se da en jvenes, es endoftico y

asocia gastritis A, grupo sanguneo A, produce linitis plstica de la
pared gstrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e
infiltracin difusa del hgado.

Ten claras algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de
reseccin: tabla 22).
- Linfoma no Hodgkin gstrico (apartado 12.3): recuerda que el linfoma MALT gstrico de
bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H.pylori !!

18.00-18.30 h:

- TEMAS 1-6: PATOLOGA ESOFGICA:

En conjunto, es el segundo grupo de temas ms preguntado en el MIR en los ltimos diez
aos, pero al igual que ocurra con la patologa gstrica, la patologa esofgica se reparte en
varios temas, debiendo reconocer entre ellos los que nos permitirn resolver el mayor nmero
de preguntas, para dedicarles ms tiempo y ganas.
- Tema 1: Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo:
Es un tema totalmente secundario en cuanto a nmero de preguntas referentes a l de
forma directa, pero cuyos conceptos es necesario que comprendas para el estudio de los
siguientes captulos. Haz hincapi en el concepto de disfagia lusoria (igual que los
lusotrpicos negativos en cardiologa dificultaban la relajacin del msculo cardiaco durante la
distole, los vasos aberrantes en este caso impiden la relajacin del esfago para dejar pasar
el bolo.. provocando disfagia!!).

18.30-19.00 h:

- Tema 2: Disfagia:
Menos importante que el tema 3, pero letelo antes porque te ayudar a entenderlo, ya que
los trastornos motores son parte del diagnstico diferencial de la disfagia. Es muy til la figura
2!!!!!. Vuelve a ella al estudiar el tema 3.
A partir de datos del caso clnico debemos saber interpretar si nos presentan una disfagia
orofarngea o esofgica y si se trata de un trastorno funcional (disfagia tanto para slidos
como para lquidos en la manometra) o mecnico (en un principio disfagia slo para slidos,
aunque si es de larga evolucin una estenosis puede tambin llegar a impedir el paso de
lquidos!!. Se debe hacer endoscopia).

19.00-20.30 h: REPASO.

DA 2

Maana:

9.00-10.00 h:

- Tema 3: Trastornos motores del esfago:

Dentro de los trastornos funcionales te recomendamos realizar un cuadro donde se
comparen las tres patologas ms importantes segn el comportamiento manomtrico (tabla 1)
del esfnter esofgico inferior (EEI) y del cuerpo esofgico:
-

Acalasia (apartado 3.3): la ms preguntada, no relajacin del EEI, aumento de su tono

basal y ondas de gran amplitud, propulsivas, disfagia de aparicin SLO con
alimentos. Fjate tambin en su tratamiento!! (dilatacin con baln, miotoma de Heller
+ ciruga antirreflujo o antagonistas del calcio + nitritos).
Espasmo esofgico difuso (apartado 3.4): ondas de gran amplitud aberrantes, NO
propulsivas, de aparicin incluso sin alimentos!!. Parece el dolor de una angina o de un
infarto de miocardio!!.
Esclerodermia (apartado 3.5): tono basal del EEI disminuido + disminucin de amplitud
de ondas del tercio inferior del esfago.
10.00-12.30 h:

- Tema 4: Enfermedades inflamatorias del esfago:

Es el tema ms importante de este grupo. El apartado ms preguntado y que sin duda
debes dominar es el 4.1:
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE): Recuerda que el diagnstico lo da la clnica
(pirosis)!!. Si no existen sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (los anti
histamnicos H2 slo se usan en la patologa gstrica ulcerosa!!!). Si provoca disfagia o tiene
repercusiones generales (patologa no digestiva, prdida de peso, anemia.entonces se
considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/- pHmetria (si no se visualizan
signos de esofagitis).
Se ha hecho mucho hincapi en las ltimas convocatorias en las complicaciones y sobre
todo, en el esfago de Barrett. Debes manejar perfectamente las diferentes actitudes
teraputicas dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia (figura 7):
slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que se encuentra es severa y se
confirma por dos patlogos!!!!!.
Del resto de apartados recuerda que en la esofagitis por custicos (igual que las gastritis)
slo pueden diluirse los cidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y Rx de trax,
pero que de hacerse endoscopia, sta debe hacerse dentro de las primeras 24h!!!! Porque
ms tarde el riesgo de perforacin es excesivo.

12.30-13.00 h:

- Tema 5: Otros trastornos esofgicos:

Es un tema ya secundario, con gran variedad de patologas que deben sonarte pero no
quitarte el sueo. El apartado ms importante es el 5.1: Membranas y anillos, fjate en el
sndrome de Plummer-Vinson y su asociacin con el cncer de esfago.
De los divertculos esofgicos (apartado 5.2) el ms importante es el de Zenker (figura 10) y
de las hernias de hiato (apartado 5.3 y figura 11) tienes que manejar sobre todo las

manifestaciones clnicas y las complicaciones. La rotura de esfago (apartado 5.4) merece una
lectura rpida (causa de mediastinitis, que es un cuadro de urgencia vital!!!!!).

13.00-14.00 h:

- Tema 6: Tumores esofgicos:

El cncer de esfago ha perdido importancia en el examen, aunque conviene que repases
la clnica, el diagnstico, y el tratamiento del carcinoma epidermoide (apartado 6.2). El
adenocarcinoma de esfago (apartado 6.3) est estrechamente asociado con el esfago de
Barrett (que ya has estudiado). Recuerda: realizar ecoendoscopia para la estadificacin y para
ver si existe infiltracin o no de estructuras vecinas y para visualizar siempre el fundus!!.

- TEMAS 44-46: PATOLOGA PANCRETICA:

Tema muy preguntado ao tras ao y no muy extenso a la hora de estudiar lo que hace de
l un tema rentable y, por tanto, que no debes dejar de estudiar.
Tarde:

16.00-18.00 h:

- Tema 44: Pancreatitis aguda:

Es la parte ms preguntada dentro de la patologa pancretica, por lo que debes estudiarte
todo. Aprende las etiologas ms comunes en nuestro medio (1 litiasis, 2 alcohol). Respecto al
diagnstico debes saber que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o ms
alta que los valores normales), y conocer el significado de la amilasa en el diagnstico (no hay
relacin de sus niveles con la gravedad). Repasa la utilidad de la TC y sus indicaciones (no hay
que hacerla siempre!!). Es de vital relevancia dominar los factores pronsticos Ransom
(ingreso/48 horas). Sobre el tratamiento debes diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro
leve y uno grave (no siempre antibitico!!) y que, si es de etiologa litisica, requiere una
papilotoma endoscpica por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). De las
complicaciones lo ms importante es conocer el manejo del pseudoquiste (tratamiento
conservador salvo si lleva ms de 6 semanas y tiene ms de 6 cm).

18.00-20.00 h:

- Tema 45: Pancreatitis crnica:

La mayora de las preguntas han ido dirigidas a la etiologa (1 alcohol a diferencia de la
aguda), clnica (incluyendo su debut como pancreatitis aguda), diagnstico radiolgico (las
calcificaciones pancreticas ya son diagnsticas, y tras su visualizacin, no se requieren ms
pruebas exploratorias para el diagnstico), y tratamiento (1 mdico). Recuerda que amilasa y
lipasa suelen ser normales en esta patologa. Las complicaciones no son demasiado
importantes para el examen, letelas.
El tratamiento quirrgico a elegir es simple: la tcnica de eleccin depende de si existe o no
dilatacin del Wirsung: - Dilatado ciruga descompresiva/derivativa (Puestow).
- No dilatado ciruga resectiva.
- Tema 46: Tumores del pncreas exocrino:
No muy preguntado, qudate con los aspectos tpicos del carcinoma de pncreas como el
signo de Couvoisier-Terrier (vescula dilatada), su alta letalidad, y el sndrome paraneoplsico
de tromboflebitis migratorias (Trousseau).
Recuerda la ciruga de Whipple como la indicada en toda lesin periampular resecable,
bastante preguntada.

DA 3
Maana:
- TEMAS 30-43: PATOLOGA HEPTICA:
Bloque de temas extenssimo e importantsimo; agrupa muchos temas variados pero con
un denominador comn: la afectacin del hgado. Comienza con un tema de generalidades
muy importante y sigue con las diferentes patologas que afectan al hepatocito (ojo con las
hepatitis vricas!!), continundose con el fin comn a muchas de ellas, la cirrosis (ojo con las
complicaciones de la cirrosis!!). Pasando por la patologa tumoral, los temas pasan a tratar
sobre la cara biliar del hgado estudiando las colestasis y las enfermedades de la va biliar.
Muy extenso decimos, pero no debes desanimarte ya que dispones de bastante tiempo
para estudiarte este importante bloque en el que vers que, a medida que estudias los diversos
temas, vas adquiriendo una visin general de la compleja patologa heptica que logra crearte
una sensacin de satisfaccin ya que te va a permitir contestar muchas preguntas en el
examen y, tambin, aunque ahora menos importante, manejarte en tu futura prctica clnica.
Intenta seguir las recomendaciones que te indicamos ya que te permitirn aprovechar al
mximo tanto tu valioso tiempo como tu valioso esfuerzo; los temas que no puedes dejar de
dominar son las hepatitis vricas, las complicaciones de la cirrosis y el hepatocarcinoma.

9.00-10.00 h:

- Tema 30: Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar:

Tema poco preguntado de forma directa y, por tanto, poco presente en las Conclusiones
pero en realidad este tema es bastante importante ya que, en ciertos aspectos, puede ayudarte
a fijar ciertos conceptos bsicos. Basndote en una lectura en profundidad, estudia las pruebas
de funcin heptica (sobre todo la interpretacin de las transaminasas), as como el estudio del
paciente con colestasis (chale un vistazo a la figura de la pgina 314).

10.00-11.00 h:

- Tema 31: Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina:

Tema complicado y, ciertamente, poco importante de cara al examen. Cntrate en el
Sndrome de Gilbert (no olvides los Desgloses!!) y, si te sobra tiempo, mira tambin el CriglerNajar, el Dubin-Johnson y el Rotor.

11.00-13.00 h:

- Tema 32: Hepatitis vricas:

Uno de los clsicos del examen. No te desalientes al observar la extensin del tema, te
hars con l. Una lectura interesada del primer apartado te har aprender conceptos generales
y comunes de todas las hepatitis.
Los aspectos epidemiolgicos de las hepatitis vricas, sobre todo lo referente al mecanismo
de transmisin y las profilaxis, son muy relevantes de cara al examen por lo que no debes
dejarlos de lado (tal vez est bien leerse el captulo correspondiente del Manual de Medicina
Preventiva). Sin embargo, no es recomendable perder tiempo memorizando datos virolgicos y
genticos.

Aparte del tratamiento de las hepatitis B y C (preprate un buen algoritmo teraputico con
las distintas alternativas de tratamiento, controles, predictores de buena respuesta), tal vez lo
ms importante del tema sea la complicada serologa del VHB, que debes dominar
perfectamente. Debes saber el significado de los diferentes antgenos y anticuerpos (AgHBs:
presencia, AgHBc: contacto, AgHBe: replicacin), incluyendo las variantes precore y de
escape. Una tabla como sta, puede considerarse casi fundamental, as como resolver
preguntas y ms preguntas del Desglose.

Hepatitis B
aguda
Hepatitis B
pasada
Vacunado
de VHB
Hepatitis B
crnica no
replicativa
Hepatitis B
crnica
replicativa
Cepa
precore
Cepa
de
escape

HBs-Ag

HBs-Ac

HBc-Ac

HBe-Ag

HBe-Ac

Ig M

DNAVHB
+

IgG

IgG

IgG

Ig M/Ig G

+/-

Ig M/Ig G

+/-

+/-

+/-

13.00-14.00 h:

- Tema 33: Frmacos e hgado:

Tpico tema en el que hay que estudiarse bastantes cosas pero en el que, si te lo estudias
entero (pese a no ser muy largo), puedes perder la cabeza y, con ella, tu tiempo y esfuerzo (y
recuerda que nuestro principal objetivo es evitar precisamente eso!!!). Pregunta: qu hacer
entonces?, Respuesta: seguir estas indicaciones.
Lo ms importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3:
centrolobulillar, antdoto: N-acetilcistena, clnica: fase oligosintomtica seguida de fase
asintomtica y tras 3-4 das: necrosis heptica masiva). Para el resto, basta con que te hagas
una lista donde agrupes frmacos segn la manifestacin heptica que produzca: esteatosis
microvesicular (cido valproico), esteatosis no alcohlica (amiodarona, esteroides), hepatitis
aguda (isoniacida, ketoconazol), granulomatosis (carbamacepina), colestasis (eritromicina) y
alergia (fenitona). Tal vez merezca la pena que te detengas un poco ms en la fibrosis por
metotrexato.
Tarde:

16.00-18.00 h:

- Tema 34: Hepatitis crnica:

Para estudiar este corto tema, basta con que repases la clasificacin anatomopatolgica
(intenta retener el dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crnica activa) y, de
las hepatitis autoinmunes, la serologa (tipo 1 y ANA+AML; tipo 2 y anti-LKM 1).
- Tema 35: Hepatopata alcohlica:

Debes conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros

sucesivos, pudiendo aparecer hepatitis alcohlica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de
hgado graso. La anatoma patolgica tiene cierta relevancia. Tambin es esperable que en la
bioqumica especifiquen que GOT/GPT = o >2, dato crucial para resolver estas preguntas en
los Desgloses, como puedes observar.
- Tema 36: Cirrosis:
Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus Complicaciones. Qudate
con la definicin anatomopatolgica de cirrosis y sus 2 principales causas; recuerda que el
diagnstico de cirrosis SLO es anatomopatolgico y cuando el paciente est compensado no
tiene porqu presentar sintomatologa alguna. Debes conocer la clasificacin de Child-Pugh, al
menos conocer qu parmetros mide (regla mnemotcnica de BATEA: Bilirrubina, Ascitis,
Tiempo de protrombina, Encefalopata, Albuminemia) y, si puedes, trata de aprender ms o
menos la gradacin de modo que pudieras conocer la severidad de una cirrosis mediante esos
parmetros.

18.00-20.00 h:

- Tema 37: Complicaciones de la cirrosis:

El manejo de las complicaciones es crucial para la preparacin del examen. Es muy
recomendable que trates de entender la patogenia de cada complicacin ya que te ayudar
mucho a la hora de estudiar las manifestaciones clnicas y el tratamiento de las mismas.
Para el estudio de las varices esofgicas, bsate en la figura de la pgina 333 que debes
aprender en casi todos sus aspectos, dejando un poco ms de lado toda la lista de tcnicas
quirrgicas que aparecen en el Manual y que no tienen mucha relevancia. Del apartado de
ascitis vale la pena prcticamente todo: recuerda la importancia del valor del gradiente de
albmina srica-albmina de lquido asctico, y hazte un esquema teraputico en el que
incluyas qu actuacin es la adecuada ante ascitis a tensin, ascitis refractaria
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es importantsima de cara al examen, y debes
saberte todo de ella, siendo imprescindible: factores de alto riesgo que indican profilaxis
antibitica, diagnstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento
emprico y su indicacin. El sndrome hepatorrenal y la encefalopata heptica son menos
importantes pero tambin debes trabajarlos; del primero fjate en qu consiste y en el
diagnstico diferencial con una insuficiencia renal aguda prerrenal y, de la segunda, qudate
con el tratamiento.

DA 4
Maana:

9.00-10.30 h:

- Tema 38: Colestasis crnicas:

Muy poco preguntadas, cuando caen lo hacen en forma de caso clnico. Basta con que te
construyas una pequea tabla comparativa que recoja las caractersticas principales tanto de
CBP (Cirrosis biliar primaria) como de CEP (Colangitis esclerosante primaria), destacando la
serologa (Antimitoconcriales (AMA) en la CBP y p-ANCAs en la CEP) y sus asociaciones a
otras enfermedades (muy importante la asociacin de CEP a colitis ulcerosa).

- Tema 39: Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca:

La Hemocromatosis primaria es un cuadro importante de cara al examen del que, por

haber cado en repetidas ocasiones, no puedes dejar de conocer sus particularidades genticas
(tipo de herencia, cromosoma, gen), el cuadro clnico tpico (debes pensar en ella ante la
asociacin de diabetes, hepatopata, miocardiopata y pigmentacin cutnea) y su tratamiento
(sangras como primera opcin). La enfermedad de Wilson es mucho menos importante:
conoce su patogenia (bajos niveles de ceruloplasmina), clnica tpica (neurolgica + psiquitrica
+ heptica), y su tratamiento.
- Tema 40: Abscesos hepticos: No prestes mucha atencin, qudate con que el absceso
amebiano es de los nicos que puede tratarse solamente con antibiticos sin necesidad de
drenar.

10.30-12.00 h:

- Tema 41: Tumores hepatobiliares:

Lo realmente imprescindible es el carcinoma hepatocelular, especialmente preguntado en
los ltimos aos: enfermedades predisponentes, papel de la alfafetoprotena y la ecografa en
el screening-seguimiento (slo screening en cirrticos), y tratamiento, para el que te
recomendamos la realizacin de un cuadro que especifique los diferentes abordajes
dependiendo de las caractersticas del tumor (nmero de lesiones, tamao, extensin) y del
estado funcional del hgado que lo contiene (Child-Pugh). Resumen esencial: si < 5 cm
ciruga, si hipertensin portal transplante.
De los tumores benignos debes conocer la relacin entre el adenoma y los anticonceptivos
orales.
Por ltimo, del Colangiocarcinoma: relacin con Colangitis esclerosante primaria (CEP) e
imposibilidad de trasplante debido a la altsima tasa de recurrencia.
Los tumores periampulares estdialos junto con el cncer de pncreas.

12.00-14.00 h:

- Tema 42: Transplante heptico:

Basta con leerlo, como mucho qudate con las patologas que no recurren en el nuevo
hgado y recuerda que el colangiocarcionoma no es indicacin de transplante ya que casi
siempre recurre.
- Tema 43: Enfermedades de las vas biliares.
Tema de moderada importancia, seguramente te sobre tiempo para estudiarlo; si es as
emplalo en repasar algunos aspectos de los temas principales de la patologa heptica.
Lete los distintos tipos de clculos y los factores de riesgo para su formacin. Hay que
conocer las situaciones en las que un cuadro de litiasis vesicular asintomtica puede legar a
tener indicacin de colecistectoma. Si es sintomtica = complicada y siempre est indicada
la colecistectoma.
Para poder manejar adecuadamente las complicaciones de la litiasis, te recomendamos
que hagas un esquema comparativo clnico-teraputico de: colecistitis aguda, coledocolitiasis, y
colangitis. Debes tener claro el papel diagnstico-teraputico, as como las indicaciones de
CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) en la patologa biliar. Un cuadro
bsico sera uno como ste:

Clnica
Dolor HCD

Patologa
Clico biliar

Diagnstico
Ecografa

Dolor HCD+ Fiebre + Murphy +

Dolor HCD+ Ictericia
(Dolor HCD+ ictericia + fiebre) *
HCD: Hipocondrio derecho.
()*: Triada de Charcot.

Colecistitis
Coledocolitiasis
Colangitis

Ecografa
CPRE
CPRE + Hemocultivos

Tarde:
- TEMAS 13-29: PATOLOGA INTESTINAL:
- Temas 27-29: Patologa tumoral de colon y perianal:

16.00-17.30 h:

- Tema 27: Poliposis y cncer hereditario de colon:

Tema bastante importante pese a no parecerlo en principio. Debes conocer los diferentes
tipos de plipos que te puedes encontrar en el colon, hiperplsicos, inflamatorios y
adenomatosos, prestando especial atencin a estos ltimos ya que son preneoplsicos.
El resto del tema consiste en una retahla de sndromes polipsicos de los que debes
quedarte con las caractersticas diferenciales de cada uno. Lo primero que debes hacer es
diferenciar cules son poliposis adenomatosas (van a requerir colectoma profilctica) y cules
son poliposis hamartomatosas (no la van a requerir). Una vez sabido esto, debes saber
reconocer cada sndrome; aydate de estas indicaciones:
- Poliposis colnica familiar: debes saberte todo acerca de esta enfermedad.
- S. Gardner: plipos + alteraciones en huesos/dientes.
- S. Turcot: plipos + alteraciones SNC; el nico de herencia autosmica recesiva.
- S. Muir-Torr: plipos + alteraciones cutneas.
- S. Peutz-Jeghers: plipos + tumores gonadales + pigmentacin mucocutnea.
- Enf. Cowden: plipos + aspecto de jorobado de Notre-Damme (nico que no requiere
screening al no tener riesgo de cncer).
- S. Cronkhite-Canada: plipos + negro calvo sin uas (hiperpigmentacin, alopecia,
onicopata).
- Sndrome de Lynch: debes saberte todo.

17.30-18.45 h:

- Tema 28: Tumores malignos del intestino grueso:

Debes conocer muchas cosas acerca de los tumores de colon (recuerda que es uno de los
ms frecuentes de todo el cuerpo). Debes dominar la epidemiologa (factores de riesgo y
protectores), su localizacin (sobre todo izquierda) y su clnica, para la que es muy til hacerse
el esquema mental de que el colon derecho es el que ms frecuente sangra (clnica de anemia
crnica silente pero no clnica obstructiva, diagnstico ms tardo), el transverso se obstruye y
el izquierdo da sntomas rectales (tenesmo, hematoquecia).
El diagnstico es siempre anatomopatolgico y debes conocer la Clasificacin de AstlerColler que se resume en: B2 ms all de muscular propia o sus sinnimos afecta a todas las
capas, sobrepasa la muscular, afecta a serosa. B2 es el punto en el que cambia el tratamiento,
haciendo necesaria la incorporacin de tratamientos adyuvantes (radioterapia y quimioterapia
sobre todo con 5-Fluorouracilo). Respecto al tratamiento quirrgico fjate en que la tcnica a
usar vara si se trata de un tumor en colon derecho (reseccin primaria con anastomosis en el
mismo acto quirrgico) o de un tumor en colon izquierdo (operacin de Hartmann, sin
anastomosis en el mismo tiempo quirrgico). Presta atencin a las variaciones en el tratamiento
quirrgico del cncer de recto dependiendo de la situacin del tumor (amputacin
abdominoperineal de Miles si est situado a menos de 5cm del ano).

18.45-19.00 h:

- Tema 29: Patologa perianal Apenas preguntado. chale un vistazo a las hemorroides.

19.00-20.00 h:

- Tema 13: Fisiologa intestinal:

Es suficiente con hagas una lectura del tema y te quedes con qu parte del intestino
delgado es la que se encarga de la absorcin de cada componente de la dieta (figura de la
pgina 271, esto s es importante!!).
- Tema 14: Diarrea:
Una lectura del tema no est de ms, si bien su estudio es ms completo en el Manual de
Infecciosas por lo que es mejor que las estudies cuando te toque esta asignatura. El denso
apartado Examen de heces es, adems de desagradable, prescindible.
- Tema 15: Malabsorcin:
El tema, sin duda, ms importante de los que vas a estudiar esta tarde. Debes dominar
todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro malabsortivo, as como las
pruebas especficas segn la topografa sospechada (la figura 28 de la pgina 281 es
realmente til).
Una vez que sabes llegar al diagnstico de qu cuadro est causando la malabsorcin
debes conocer las caractersticas de los ms importantes. Los cuadros ms preguntados son:
sobrecrecimiento
bacteriano
(factores
predisponentes,
patologas
asociadas,
manifestaciones clnicas caractersticas como la anemia megaloblstica por dficit de vitamina
B12) y la enfermedad celaca (debes dominar: anatoma patolgica, algoritmo diagnstico,
importancia de la serologa en el diagnstico-seguimiento, causa principal del fracaso del
tratamiento, y trastornos asociados (las 3 D: dermatitis herpetiforme, diabetes, dficit de IgA)).
Del resto de patologas slo hay que conocer las que presentan biopsia diagnstica
(haciendo hincapi en la enfermedad de Whipple, con clnica sistmica y tratamiento
antibitico).
DA 5
Maana:

9.00-11.00 h:

- Tema 16: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII):

Tema de una importancia absoluta, uno de los clsicos del MIR, muy rentable, que les
gusta de verdad, por lo que debes dominarlo en su totalidad.
Si bien todo el tema es rentable, lo es an ms el diagnstico diferencial entre Colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn. Te recomendamos que te hagas una tabla (usa de base la
figura de la pgina 262, considrala imprescindible), centrndote en la anatoma patolgica,
ciertos aspectos epidemiolgicos, las complicaciones, y la evolucin. Las manifestaciones
extraintestinales puedes organizarlas segn su curso, dependiente o independiente de la
patologa intestinal, y segn su asociacin con ms frecuencia a la Colitis ulcerosa o a la
enfermedad de Crohn. Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la fase
aguda y el de mantenimiento. Por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicacin
de la ciclosporina y de las terapias biolgicas como paso previo a la ciruga en los cuadros
cortico-resistentes (estate atento a las ltimas novedades que te comunique tu profesor). Con

respecto a la ciruga en la EII, repasa las indicaciones y la tcnica (ms conservadora en el

Crohn, al no ser curativa).
En cuanto al sndrome de intestino irritable, debes conocer los criterios diagnsticos y
aquellos aspectos clnicos que deben orientarnos a patologas alternativas. Palabras clave de
sndrome de intestino irritable: moco en heces, diarrea que respeta las noches y, por supuesto,
normalidad de las pruebas exploratorias.

11.00-12.00 h:

- Tema 17: Enfermedad diverticular:

Tema apenas preguntado pero. cayeron 2 preguntas en 2008!!!, lo que nos obliga a
estudiar ms o menos en profundidad este tema.
El objetivo es diferenciar entre tres cuadros que, a primera vista, son difciles de distinguir:
diverticulosis, diverticulitis y hemorragia diverticular.
1. Diverticulosis es simplemente la presencia de divertculos, muy frecuente, lado izquierdo,
asintomtico, diagnstico por enema opaco.
2. Diverticulitis es inflamacin de un divertculo y el cuadro es el de una apendicitis
izquierda, no puede hacerse enema opaco ni colonoscopia en fase aguda, sino que debe
hacerse una TC.
3. Hemorragia diverticular es en lado derecho (recuerda del cncer de colon que lo que
sangra est a la derecha!!).

12.00-14.00 h:

Se suceden ahora una serie de temas poco preguntados y de pocos aspectos tericos a
conocer. Lo ms recomendable es leerse el tema, aprender lo que te parezca atpico o curioso
y, sobre todo, dedicarse a los Desgloses ya que, de caer una pregunta de estos temas,
seguramente haya cado una parecida anteriormente ya que no hay mucho de donde sacar.
- Tema 18: Abdomen agudo.
- Tema 19: Peritonitis.
- Tema 20: Apendicitis aguda.
- Tema 21: leos.
- Tema 23: Vlvulos de colon: recuerda la imagen radiogrfica de asa en omega o en grano de
caf que puede aparecer ante un vlvulo de sigma.
- Tema 22: Obstruccin intestinal:
Tema intercalado entre los anteriores pero que, sin embargo, tiene una importancia
bastante superior a sus vecinos. La idea principal a retener es que la ciruga urgente slo est
indicada si hay signos de estrangulacin (fiebre alta, leucocitosis, MEG). Es ms frecuente
en intestino delgado (seguramente no lo hubieses dicho, a qu no?). Qudate con las causas
ms frecuentes tanto en ID como en IG, y recuerda que la tcnica diagnstica de eleccin es la
Rx de abdomen para detectar niveles hidroareos.

Tarde:

16.00-17.30 h:

- Tema 24: Enfermedades vasculares intestinales:

Este es un tema bastante importante, que puedes dominar con pocos conceptos. Debes
conocer los distintos cuadros posibles, sabiendo cmo est causado cada uno de ellos. La
clnica con la que suelen describir cada uno de los cuadros ms preguntados (isquemia
mesentrica aguda (IMA), angina mesentrica o isquemia mesentrica crnica (IMC), y
colitis isqumica) suele repetirse y generalmente nos piden que tomemos una decisin
diagnstico-teraputica. Debes tener presente que mientras la arteriografa-embolectoma es el
binomio ms requerido en los cuadros mesentricos, la colonoscopia-tratamiento conservador
lo es en la colitis isqumica.
Palabras clave: IMA paciente con fibrilacin auricular y dolor desproporcionado en
abdomen; IMC o angina intestinal dolor postprandial y miedo a comer; Colitis isqumica
anciana con clnica de bajo gasto, ngulo esplnico, colonoscopia, tratamiento conservador.
- Tema 25: Aneurismas y angiodisplasia:
Suficiente con que sepas que el aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico (posible
complicacin durante el embarazo) y que la angiodisplasia es causa de hemorragia digestiva
baja, se asocia a estenosis artica, y su principal diagnstico diferencial es la hemorragia
diverticular.
- Tema 26: Tumores de intestino delgado prescindible.

17.30-19.00 h:

- Tema 47: Cicatrizacin Lo nico que han preguntado de este tema es el cierre por tercera
intencin (lete la tcnica de Friedrich).
- Tema 48: Complicaciones postoperatorias:
ste es un tema sin demasiada relevancia en el examen. Lo ms importante son las
causas de fiebre post-quirrgica, la infeccin de la herida quirrgica, y la clasificacin del tipo
de ciruga segn su grado de contaminacin.
- Tema 49: Quemaduras Lete la clasificacin segn la profundidad de la quemadura y la
definicin de quemado crtico (es til la regla del 9 que est en el Manual).
- Tema 55: Laparascopia prescindible.
- Tema 50: Pared abdominal:
Este tema s merece que le prestes algo ms de atencin. Repasa las definiciones de los
distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc) y el cuadro comparativo
de los dos tipos de hernia inguinal (tabla pgina 366): fjate que la hernia inDIrecta sale
meDIal a los vasos epigstricos y, por lo tanto, es ms DIfcil que llegue a escroto o se
estrangule.
Si llegados a este punto te sobra un poco de tiempo, puedes aprovechar para repasar los
aspectos anatmicos mas sobresalientes de la regin inguinal (conducto inguinal, ligamento
inguinal, ligamento de Hesselbach, etc.).

19.00-20.00

- Tema 51: Manejo inicial del politraumatizado:

S, el ABCDE, ya te lo sabes y pasas de recordarlo no?. Es absolutamente increble que

ao tras ao pregunten lo mismo, con preguntas casi calcadas, acerca de las prioridades ante
un politraumatizado y siga habiendo gente que las falla por falta de atencin. Dedica este
cuarto de hora no a estudiarte las fases I-IV del manejo (qu demonios es eso?), sino a
concienciarte de que el ABCDE es un mandamiento de la medicina.
- Temas 52-54: Traumatismos torcicos, abdominales y genitourinario:
A estas alturas del estudio de la asignatura seguramente te queden pocas ganas de
dedicarte a estudiar estos temas pero, no te preocupes demasiado, porque estos temas son
poco rentables. Lo ms recomendable es centrarte en los Desgloses y echarle un vistazo a lo
que aqu te reflejamos:
Sobre los traumatismos abdominales lete cul es la actitud correcta segn se trate de un
traumatismo abierto o cerrado, o bien por arma de fuego, arma blanca o asta de toro. Lete
tambin las indicaciones de la laparotoma exploradora ante un trauma cerrado. De los
traumatismos torcicos importan el hemotrax, el neumotrax, y el volet costal (se tratan ms
ampliamente en el Manual de Neumologa). De los traumatismos genitourinarios, lo ms
importante es saber cundo sondar al paciente.
DIA 6
La asignatura de Digestivo es una asignatura muy larga, en la que hay que memorizar mucho
datos por eso este sexto da de estudio de la asignatura est planteado para que estudies
algn tema que no te haya dado tiempo a estudiar o a repasar algn tema que no te haya
quedado claro.
Por eso este da te debes organizar con t quieras siguiendo tus necesidades.