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1 Vuelta
1.
2.
GENERALIDADES.
2)
3)
1)
2)
3)
4)
5)
5)
2)
3)
4)
5)
Preguntas TEST
6.
4)
7.
4)
5)
8.
Innecesario.
Ciruga urgente.
Antispticos locales.
Antibioterapia tpica.
Sintomtico.
1)
2)
3)
4)
5)
INTESTINO.
Respecto de la enfermedad diverticular del intestino grueso,
seale la respuesta INCORRECTA:
1)
11.
12.
Enema opaco.
Rx simple de abdomen.
Colonoscopia.
TC.
Ecografa abdominal.
10.
Es ms frecuente en el hombre.
La colonoscopia es el mejor mtodo diagnstico.
Es el tipo ms frecuente de fstula de la enfermedad
diverticular.
Es caracterstica la fecaluria y la neumaturia.
No es obsttrica.
9.
En los pacientes con diverticulitis, la intervencin quirrgica se debe realizar en aquellos enfermos que no
respondan al tratamiento mdico.
La mayora de los enfermos con diverticulosis son sintomticos y precisan intervencin.
La intervencin de Hartmann es la operacin ms comn para el tratamiento de la diverticulitis con peritonitis
generalizada.
El signo fsico ms comn en la diverticulitis es la hipersensibilidad a la palpacin en fosa ilaca izquierda.
5.
4.
Gastrotoma.
Gastrostoma.
Gastrectoma.
Tubulizacin gstrica.
Gastroplastia.
3.
CTO Medicina
Cefotaxima i.v.
Mupirocina tpica.
Amoxicilina + clavulnico oral.
1
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
CTO Medicina
13.
14.
5)
2)
3)
4)
5)
5)
Slo radioterapia.
QT con ciclofosfamida y radioterapia opcional.
QT con 5-FU y radioterapia opcional.
Ampliar mrgenes con amputacin abdominoperineal
(Miles).
Braquiterapia.
18.
1)
2)
3)
4)
5)
19.
20.
Arteriografa de AMS.
Enema opaco.
Colonoscopia.
TC.
Analtica rutinaria.
23.
Mujer que historiamos en la consulta de ciruga por rectorragias repetidas y abundantes, sin repercusin hemodinmica
actual. La exploracin abdominal resulta anodina. Entre las
peticiones del estudio programado, NO incluira:
1)
2)
3)
4)
5)
22.
Es diagnosticado por TC de cncer de colon derecho obstructivo. Ante esta situacin clnica, el tratamiento de eleccin ser:
1)
2)
3)
4)
5)
21.
Estudio radiolgico.
Estudio analtico.
Reposicin hidroelectroltica.
Historia detallada de antecedentes.
Ciruga urgente.
17.
TC abdominal.
RM.
Gammagrafa sea.
Rx simple de abdomen.
TC torcico.
Es operada por reseccin anterior baja. La anatoma patolgica muestra tumor de 4 cm, que alcanza capa muscular,
invadindola totalmente, sin ganglios infiltrados. El tratamiento coadyuvante ser:
1)
2)
3)
4)
16.
Tacto rectal.
Tacto vaginal.
Sistemtica de sangre.
Endoscopia.
Enema opaco.
15.
Gentamicina i.v.
Metronidazol oral.
Cncer de colon.
Angiodisplasia de colon.
Hemorroides.
Isquemia mesentrica.
Diverticulosis de sigma.
Analtica y colonoscopia.
Colonoscopia y TC.
Enema opaco y analtica.
Analtica, radiografa de trax y abdomen.
Arteriografa y TC.
ESTMAGO.
24.
Preguntas TEST
4)
5)
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
2)
3)
4)
5)
25.
3)
4)
5)
Preguntas TEST
30.
32.
33.
2)
3)
4)
5)
2)
1)
2)
3)
4)
5)
Clico biliar.
Colecistitis aguda.
3)
4)
5)
35.
HEPATOBILIOPNCREAS.
34.
Ciruga urgente.
CPRE + esfinterotoma.
Antibiticos.
Espasmolticos y analgsicos.
Dieta absoluta + SNG + repetir analtica en 4 horas.
29.
Neumotrax.
lcera antral sangrante.
Diseccin artica.
Perforacin de lcera duodenal.
Pancreatitis aguda.
leo biliar.
UGD.
Pancreatitis.
28.
31.
27.
3)
4)
5)
26.
CTO Medicina
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
CTO Medicina
4)
5)
36.
37.
3)
4)
5)
2)
3)
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40.
42.
3)
4)
5)
43.
Malignizacin y colestasis.
Colestasis y aparicin de "lesiones satlite".
Colestasis por compresin y hemorragia.
Hemorragia y malignizacin.
Malignizacin y sndromes paraneoplsicos.
TC.
CPRE.
Ecografa abdominal.
Estudio gastroduodenal.
Gammagrafa con Tc99.
45.
44.
Pancreatectoma total.
Intervencin de Whipple.
Pancreatectoma corporocaudal.
Trasplante hepatopancretico.
Quimiorradioterapia.
ABDOMEN AGUDO.
46.
Los motivos que nos empujan a operar los adenomas hepticos son sus potenciales complicaciones, a saber:
1)
2)
3)
4)
5)
39.
Ecografa abdominal.
CPRE.
TC abdominal.
Rx simple abdomen.
Gastroscopia.
41.
38.
47.
Fiebre tifoidea.
Enteritis neutropnica.
Porfiria aguda intermitente.
Carbunco digestivo.
lcera duodenal.
Preguntas TEST
3)
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
1)
2)
3)
4)
5)
48.
49.
Preguntas TEST
52.
4)
5)
53.
54.
1)
2)
3)
4)
5)
58.
La radiografa en bipedestacin no demostr neumoperitoneo. La clnica del paciente se exacerb. Ante ello, la sospecha diagnstica sera ahora:
1)
2)
3)
4)
5)
59.
TC abdominal.
ECG.
Rx de abdomen.
Rx de trax en bipedestacin.
Sedimento de orina.
Laparotoma exploradora.
Adhesilisis.
Descompresin endoscpica.
Reposicin hidroelectroltica y aspiracin gstrica.
Analgesia.
57.
56.
Gangrena de Fournier.
Absceso tubo-ovrico.
leo biliar.
Pileflebitis.
Cncer de colon perforado con metstasis hepticas.
El tratamiento de un paciente con dolor abdominal generalizado, hipersensibilidad a la palpacin, cuadro obstructivo,
fiebre, 17.000 leucocitos/mm3, signos de hipovolemia, y que
en la radiografa simple de abdomen muestra dilatacin de
colon con "imagen en omega", ser:
1)
2)
3)
4)
5)
55.
51.
50.
CTO Medicina
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
CTO Medicina
5)
60.
Con ello, objetivamos la aparicin de una imagen de densidad area bajo ambas cpulas diafragmticas. La actitud
teraputica debera ser ahora:
1)
2)
3)
4)
5)
61.
3)
4)
5)
3)
4)
5)
Aerobilia.
Dilatacin de asa de intestino delgado.
Clculo en leon terminal.
Niveles hidroareos.
Dilatacin de colon sigmoide.
65.
66.
67.
Colecistitis.
Coledocolitiasis.
leo biliar.
Cules son las tres exploraciones fundamentales que deben buscarse al valorar inicialmente a un paciente de 50
aos con un cuadro clnico sugerente de obstruccin intestinal?:
1)
2)
3)
4)
5)
72.
Ciruga.
Antibioterapia.
Hepatoprotectores.
Analgsicos.
Seriar bilirrubina y ver evolucin.
71.
Coledocolitiasis y colangitis.
Coledocolitiasis y pancreatitis.
Coledocolitiasis y hepatitis.
Mun cstico calculoso.
Cncer de pncreas.
70.
Coledocolitiasis.
Reflujo gastroesofgico.
Dispepsia.
Sndrome postcolecistectoma.
Sndrome depresivo.
69.
Reposo digestivo.
Aspiracin digestiva.
Fluidoterapia intravenosa.
CPRE.
Enterolitotoma.
68.
Pancreatitis litisica.
Cncer obstructivo de intestino delgado.
64.
Apendicitis perforada.
lcera duodenal perforada encubierta con epipln.
Diverticulitis perforada.
Isquemia mesentrica.
Diverticulitis de Meckel.
63.
Intervencin quirrgica.
Antibiticos.
Espasmolticos.
Analgsicos y evolucin.
Trombolticos.
4)
5)
En el caso de que el enfermo fuera intervenido quirrgicamente, los hallazgos quirrgicos que encontrara ms probablemente seran:
1)
2)
3)
4)
5)
62.
Paciente de 29 aos, operada por endometriosis (anexectoma izquierda) hace 2 aos. Acude a urgencias presentando
un cuadro de dolor abdominal que se ha ido localizando en
fosa ilaca derecha, nuseas, 2 vmitos y febrcula. No
refiere diarrea. Est en la mitad del ciclo. A la exploracin,
parece existir ms dolor en fosa ilaca derecha, sin con-
Preguntas TEST
4)
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
CTO Medicina
TRAUMATISMOS ABDOMINALES.
73.
74.
Preguntas TEST
75.
Rotura esplnica.
Rotura heptica.
Laceracin heptica.
Rotura diafragmtica.
Rotura de vena cava.
Laparotoma urgente.
Realizar TC craneal y abdominal.
Realizar puncin lavado peritoneal.
Realizar ecografa abdominal.
Realizar Rx simple de abdomen.
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
Pregunta 1.- R: 2
El sufijo "-toma" significa cortar. En ciruga se refiere al hecho de
abrir un rgano hueco para mirar en su interior. Por ejemplo, la
gastrotoma, en la que se abre el estmago para controlar un
punto sangrante o extraer un cuerpo extrao; la colotoma, en la
que se abre el colon para extraer un plipo (polipectoma); la
coledocotoma, en la que se abre el coldoco para extraer un
clculo biliar retenido en l. El cierre de una "-toma" suele ser
una "-rrafia" (gastrorrafia, colonorrafia, coledocorrafia).
El sufijo "-ectoma" significa cortar y extirpar. Por ejemplo, gastrectoma, colectoma, mastectoma o histerectoma.
El sufijo "-stoma" significa hacer una apertura o comunicacin.
Cuando va precedido de dos rganos se refiere a comunicarlos
entre s (por ejemplo, gastroyeyunostoma que equivale a anastomosis gastroyeyunal), mientras que si va precedido de un solo
rgano se entiende que es comunicar ese rgano con la piel,
directamente o mediante un tubo, como es el caso que nos ocupa (por ejemplo, gastrostoma, colostoma, ileostoma o
colecistostoma), estableciendo un estoma.
El sufijo "-pexia" significa pegar o fijar. Por ejemplo, la mastopexia
(donde se fijan las mamas excesivamente colgantes), la cecopexia
(donde se fija un ciego redundante para evitar que se volvue) o la
gastropexia posterior (donde se fija el estmago a los planos prevertebrales para evitar su deslizamiento hacia el trax, tcnica
que se puede utilizar en las hernias de hiato por deslizamiento).
El sufijo "-plastia" significa reconstruir o modificar la forma. Por
ejemplo, la gastroplastia tubular, en la que se construye un tubo
con el estmago de modo que pueda sustituir a un esfago que
ha sido extirpado; o la mamoplastia (de aumento o de reduccin
del tamao mamario); o la gran variedad de gastroplastias empleadas en la ciruga de la obesidad (ciruga baritrica).
Pregunta 2.- R: 5
Como se expone en el Manual, el diagnstico de la fiebre postoperatoria se enfoca en funcin del momento en el que aparece. Las
causas de fiebre postoperatoria que tienen una relacin ms clara
con la ciruga suelen manifestarse a partir del 3er da postoperatorio:
la infeccin de la herida quirrgica a partir del 5 da y la fiebre en
relacin con fstulas, fugas y abscesos perianastomticos (que constituyen en realidad un mismo proceso con distintos nombres), suele
aparecer al inicio de la segunda semana postoperatoria.
Comentarios TEST
Pregunta 3.- R: 4
Las zonas del tubo digestivo ms predispuestas a complicaciones
anastomticas son sus extremos: esfago y recto; ello explica la
mayor morbilidad con que estn gravadas estas cirugas. Cuando
aparece una fstula anastomtica, el tratamiento es conservador
durante 4-8 semanas y consiste en administrar antibiticos para
controlar la infeccin y dejar en reposo digestivo para minimizar el
dbito a travs de la fstula y facilitar su cierre espontneo (ello suele
implicar la necesidad de nutricin parenteral, dado que un buen
estado nutricional es necesario para una correcta cicatrizacin).
Para que la infeccin se mantenga controlada, es importante evitar
que se formen grandes abscesos intraabdominales, para lo cual es
fundamental que las colecciones tengan un camino de salida al
exterior (un drenaje que se pudo dejar en el momento de la ciruga
o que se coloca posteriormente con control radiolgico para dar
salida a una coleccin). Si la infeccin no se controla de esta manera, sobreviene una sepsis, que es la causa ms frecuente de muerte
en estas circunstancias.
El leo paraltico es una respuesta fisiolgica a la agresin quirrgica (es un leo reflejo) y dura 24-48 horas en la ciruga gastrointestinal
y hasta 5 das en la ciruga del colon. Un leo que se prolonga ms
all de lo esperado puede alertarnos de una complicacin anastomtica, mxime si se asocia a la aparicin de fiebre.
Pregunta 4.- R: 2
Como veamos previamente, la fiebre en relacin con la infeccin de herida suele aparecer a partir del 5 da, precedida de dolor
local y eritema. Sin embargo, existen dos infecciones severas de
partes blandas que pueden aparecer en el contexto de una ciruga
y que originan un cuadro sptico muy grave en las primeras horas
postoperatorias: la gangrena gaseosa (causada por Clostridium
perfringens) y la fascitis necrotizante (causada por algunas cepas de
estreptococos del grupo A). En estos casos la cobertura antibitica
sistmica es necesaria pero la piedra angular del tratamiento es el
desbridamiento quirrgico urgente de todo el tejido afectado, con
la mxima clsica de la gangrena: "cortar por lo sano".
CTO Medicina
Pregunta 5.- R: 2
La traccin del folculo piloso permite distinguir si est afectada o
no la raz del pelo, esto es, si hay quemadura en dermis profunda
(distingue el 2 grado superficial del profundo).
Los criterios de gravedad en funcin de la superficie y de la profundidad se exponen claramente en el Manual. Ante un mismo estmulo gneo, la profundidad de las quemaduras aumenta con la edad.
Ello se debe a que los procesos de envejecimiento conllevan una
progresiva deshidratacin tisular, por lo que en tejidos con menos
agua la quemadura es mayor.
La antibioterapia sistmica profilctica no est indicada en los
quemados, salvo en 3 situaciones bien concretas:
Cuando existe inhalacin de humos, dado que se asocia a una
neumona severa con frecuencia y conlleva importante mortalidad.
Como profilaxis periquirrgica.
En quemaduras por alto voltaje, que conllevan grandes zonas de
necrosis tisular.
Pregunta 6.- R: 3
La diverticulosis del colon (localizada con mayor frecuencia en
sigma) es una condicin de muy alta prevalencia en la poblacin
occidental y no asocia ningn tipo de sintomatologa, por lo que no
precisa tratamiento alguno. Suele ser un hallazgo casual en enema
opaco o colonoscopia.
Cuando se complica es cuando da clnica, hablndose entonces
de enfermedad diverticular del colon: sus dos formas son la diverticulitis (la complicacin ms frecuente de la diverticulosis) y la hemorragia diverticular. En estas situaciones s que es preciso un tratamiento, que en la mayora de los casos de diverticulitis es conservador,
con antibiticos. El cuadro de la diverticulitis es muy similar al de la
apendicitis, pero localizado en fosa iliaca izquierda (generalmente
en sigma) y puede ir desde un dolor suave hasta un cuadro de peritonitis. La mejor prueba de imagen en su diagnstico es la TC abdominal, estando contraindicados el enema opaco y la colonoscopia.
Slo en caso de formas asociadas a peritonitis o con mala evolucin
existe una indicacin quirrgica urgente. En estos casos se suele realizar una intervencin de Hartmann, dejando la reconstruccin del
trnsito para un segundo tiempo.
Pregunta 7.- R: 2
La fstula colovesical tiene un origen esencialmente inflamatorio:
bien sea por diverticulitis (donde un divertculo inflamado se pone
en contacto con la vejiga), bien sea por enfermedad inflamatoria
intestinal. La fstula vesicovaginal, en cambio, suele tener un origen
obsttrico, mientras que la rectovaginal puede deber su origen a
patologa perianal o ser un complicacin de ciruga oncolgica rectal o de radioterapia.
Clnicamente, la fstula colovesical se manifiesta como fecaluria,
neumaturia e infecciones urinarias de repeticin.
Para el diagnstico de una fstula colovesical, el mejor abordaje
diagnstico es la va urinaria, bien sea por cistoscopia, bien por cistografa.
Pregunta 8.- R: 2
En este caso se nos presenta un paciente con una colitis ulcerosa
que viene con un cuadro agudo que parece una reagudizacin (brote severo), en el que llama la atencin la existencia de distensin
abdominal con hipersensibilidad generalizada. Parece imperativo
hacerse una idea de la distensin colnica subyacente, porque si es
superior a 9 cm el riesgo de perforacin es importante, y si es superior
a 12 cm hay una indicacin absoluta de ciruga urgente; para ello lo
ms til ser la radiologa simple de abdomen.
Pregunta 9.- R: 4
Con la clnica antes mencionada, parece que este brote severo
est presentndose como un megacolon txico, por lo que habr
que instaurar un tratamiento inicialmente conservador (pero muy
vigilante) del mismo: dieta absoluta, fluidoterapia, antibiticos y corticoides parenterales.
Pregunta 10.- R: 3
Dada su evolucin insatisfactoria a las 24 h, hay una indicacin
quirrgica evidente, de urgencia. Dado que se trata de un colon no
preparado, severamente dilatado y con una enfermedad de base
que afecta a toda su extensin, lo que habr que realizar es una
colectoma total sin anastomosis (haciendo una ileostoma terminal
temporal y difiriendo a un segundo tiempo la realizacin de una
anastomosis y la extirpacin del recto). Todas las otras opciones ofre1
cidas en esta pregunta son insuficientes y algunas (la 2 y la 4) entraan un riesgo inaceptable.
Pregunta 11.- R: 3
Los pacientes con EII tienen riesgo aumentado de cncer de colon con respecto a la poblacin general (sobre todo los afectados por
colitis ulcerosa). Este riesgo aumenta con el tiempo de evolucin y
con la extensin de la enfermedad, y estos tumores presentan como
peculiaridad que los diferencia del cncer en otro contexto, el hecho de que con cierta frecuencia son tumores multifocales (mltiples) y se presentan en el colon ascendente con una frecuencia
superior a la de la poblacin general (donde la localizacin ms
habitual es recto y sigma).
Su pronstico y tratamiento son iguales que los de un cncer de
iguales caractersticas que aparece fuera del contexto de la EII.
Pregunta 12.- R: 5
El Metronidazol oral es el antibitico que se suele utilizar en tratamiento prolongado para los pacientes con enfermedad de Crohn
perianal que presentan fstulas, con la intencin de que no se formen
abscesos. El Metronidazol tiene el inconveniente de producir neuropata perifrica hasta en un 50% de los pacientes cuando el tratamiento dura 6 meses o ms.
Como alternativas en el tratamiento de la enfermedad perianal
(de menos a ms agresiva en funcin de los fracasos teraputicos
previos), se puede intentar la fistulectoma y el cierre de fstulas con
colgajos de avance, la colostoma de derivacin para evitar que las
heces sean fuente de infeccin para las fstulas y, hasta en el 30% de
los pacientes con afectacin perianal severa, la amputacin abdominoperineal.
Pregunta 13.- R: 1
Ante todo sndrome abdominal, tacto rectal... y vaginal. Este es
un aforismo clsico de la ciruga francesa y debera de ser parte
integrante de nuestra prctica diaria. Estas dos exploraciones pertenecen a la exploracin fsica completa, que debe preceder a toda
prueba complementaria.
En el caso concreto de una paciente que refiere rectorragia, independientemente del contexto clnico de la misma, el tacto rectal es
absolutamente imperativo e inexcusable.
Pregunta 14.- R: 1
Todos los tumores digestivos, a excepcin del esfago superior y
del recto distal-canal anal tienen un drenaje venoso portal, por lo
que su lugar habitual de metstasis es el hgado. Aunque el hgado
puede valorarse convenientemente con la ecografa, sin embargo
sta no nos permite hacernos idea de la masa tumoral en el colon,
sus relaciones con otras estructuras anatmicas, la existencia de adenopatas, etc. igual de bien que lo hace la TAC, adems de que la
ecografa tiene unas imgenes de difcil interpretacin por quien no
la est llevando a cabo.
Pregunta 15.- R: 3
Dado que no hay adenopatas ni metstasis, podemos descartar
los estadios C y D, respectivamente. El tumor se extiende a TODA la
capa muscular, lo cual implica necesariamente que alcanza la serosa
(la afectacin de serosa es la que marca el 1 el 2, tanto en el B como
en el C). Por ello se trata de un estadio B2, que justamente es el
estadio en el cual est indicado en el cncer colorrectal aadir una
quimioterapia coadyuvante al tratamiento quirrgico (esta quimioterapia suele ser a base de 5-FU y leucovorn, aunque ahora hay nuevos quimioterpicos en juego como el oxaliplatino y el irinotecn).
Pregunta 16.- R: 4
La afectacin linftica define al estadio C en la clasificacin de
Dukes y en todas sus modificaciones posteriores.
Las lesiones del colon derecho se manejan con hemicolectoma
derecha (ampliada a parte del transverso si la lesin est en el ngulo
heptico) y en la mayora de los casos se puede realizar anastomosis
primaria, incluso si son lesiones obstructivas (salvo en casos de perforacin con gran contaminacin local que pondra en riesgo la anastomosis).
Por el peculiar drenaje venoso del recto distal (a vasos ilacos y no
al sistema portal), es posible en esta localizacin la diseminacin al
pulmn sin existir enfermedad heptica. Por eso en esta situacin es
importante la Rx de trax.
La reseccin de metstasis hepticas aisladas de cncer colorrectal ofrece una supervivencia de hasta el 45 % a los 3 aos.
2
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
Pregunta 17.- R: 4
Nos encontramos ante una metstasis sincrnica de un cncer
colorrectal (se descubre a la vez que el tumor primario, y no en el
seguimiento posterior, en cuyo caso se llamara metstasis
metacrnica). Las sincrnicas tienen peor pronstico, pero ello no
contraindica su reseccin si cumplen los criterios actualmente aceptados para ello:
Enfermedad primaria controlada y sin recidiva ni metstasis a otro
nivel.
Enfermo capaz de tolerar una reseccin heptica.
Metstasis en nmero de 3 menos.
Deseable que las metstasis estn anatmicamente cerca, aunque
no imprescindible.
Estos son los factores que se acepta que marcan la indicacin de
resecar las metstasis, con un margen sano de 1 cm (no es necesario
hacer resecciones mayores si se pueden quitar las metstasis con
resecciones menores). Sin embargo, estos criterios en realidad no
son tan estrictos actualmente y se interpretan ms bien como marcadores de mejor pronstico, extendindose cada vez ms las indicaciones para resecar las metstasis que pueden aparecer en el cncer colorrectal.
Un tema en discusin es si resecar las metstasis sincrnicas en el
mismo acto operatorio o diferir la metastasectoma, sin embargo en
este caso parece una lesin pequea y accesible fcilmente, por lo
que puede hacerse en el mismo acto.
Pregunta 18.- R: 5
Nos encontramos ante un paciente que consulta por un cuadro
de tipo obstructivo, progresivo, con aparente sndrome constitucional de fondo. Desde luego, el paciente no est clnicamente en situacin de gravedad que nos obligue a una laparotoma urgente (no nos
cuentan siquiera un cuadro de abdomen agudo). Parece lgico iniciar el estudio con una analtica general y una radiologa simple de
abdomen para valorar dilatacin de asas y nivel de la obstruccin,
adems de dejarle en dieta absoluta, con sonda nasogstrica y fluidoterapia (como a todo cuadro obstructivo).
Pregunta 19.- R: 2
Ya con los datos de la pregunta anterior, ante un cuadro obstructivo progresivo asociado a un sndrome constitucional, sospechamos
un cncer de colon. Si adems nos encontramos ahora una anemia
asociada, nuestra primera opcin diagnstica ser esa. Un cncer
gstrico obstructivo se manifestara de forma ms rpida (no tan larvada) y con un cuadro predominante de vmitos (como corresponde
a una obstruccin alta) y no de estreimiento. Por otra parte, no hay
que olvidar que el cncer de colon izquierdo es la causa ms frecuente de obstruccin del colon.
Pregunta 20.- R: 3
Sin embargo, pese a ser ms frecuente la obstruccin por cncer
de colon izquierdo, la existencia de anemia asociada es bastante
caracterstica de la patologa del colon derecho (no olvidemos que
el colon derecho sangra y el colon izquierdo se obstruye) y si el
tumor es voluminoso se presenta igualmente como obstruccin. Dado
que este es el diagnstico de nuestro paciente y que la localizacin
derecha es favorable a una anastomosis primaria salvo situaciones
catastrficas, el tratamiento de eleccin ser la reseccin segmentaria
y anastomosis.
Pregunta 21.- R: 4
Nos encontramos ante una paciente que consulta de forma ambulatoria (no urgente, ojo!) por un cuadro de rectorragias. En este
contexto entran en juego muchas patologas: enfermedad diverticular, EII, cncer de colon, hemorroides y otra patologa anorrectal
benigna, angiodisplasia intestinal y otras patologas vasculares. Habr
que hacer una analtica bsica para ver la repercusin de estas rectorragias y detectar una posible anemia. Por otra parte, una colonoscopia o un enema opaco nos darn informacin preciosa sobre la
causa del sangrado y su localizacin. La arteriografa, aunque no se
pedira de entrada, puede ser necesaria ms adelante para evaluar
una patologa vascular intestinal. Sin embargo, la TC no es una prueba de imagen que nos vaya a dar gran informacin sobre un punto
de sangrado en la luz del tubo digestivo.
Pregunta 22.- R: 4
En el contexto clnico en que nos encontramos (consulta no urgente) y en un cuadro donde predomina la rectorragia esencialmente (no se nos habla del dolor para nada), podemos descartar de
Comentarios TEST
CTO Medicina
CIRUGA GENERAL
1 Vuelta
CTO Medicina
Ms de 55 aos
1. Enfermedad anorrectal.
2. Colitis (EII, infecciosas).
3. Diverticulosis.
4. Plipos, cncer (hiperplasia,
hamartomas).
5. Angiodisplasia.
1. Enfermedad anorrectal.
2. Diverticulosis.
3. Angiodisplasia.
4. Plipos, cncer.
5. Enterocolitis (isqumica,
infecciosa, EII, radiacin).
No
SNG
+
introducir aire
y repetir Rx de trax
da el diagnstico
Pregunta 23.- R: 4
La paciente presenta un abdomen agudo (dolor abdominal de
inicio agudo y signos de irritacin peritoneal), focalizado en fosa
iliaca izquierda. Ante esta clnica, nuestra primera sospecha diagnstica es siempre una diverticulitis.
Inicialmente, se har la valoracin inicial de todo abdomen
agudo, es decir una anamnesis y exploracin, con una analtica
elemental. En el abdomen agudo es conveniente realizar una RX de
trax, puesto que hay patologa torcica que se presenta como
abdomen agudo (tpicamente las neumonas de lbulo inferior) y,
adems, podemos detectar un neumoperitoneo en caso de perforacin; tambin la radiologa de abdomen puede mostrar hallazgos interesantes. Y en esta pregunta nos piden lo que solicitaremos
en primer lugar, y no cul sera la mejor prueba de imagen ante
una sospecha de diverticulitis, que ya hemos dejado claro que es la
TAC.
Toda opcin que incluya endoscopia o pruebas con contraste
debe rechazarse por aumentar el riesgo de perforacin (al paciente
obstruido o con abdomen agudo, por arriba slo la SNG y por abajo
slo el dedo: nicas excepciones, el vlvulo de sigma y la colonoscopia descompresiva del Ogilvie).
Comentarios TEST
Pregunta 24.- R: 3
En relacin con las complicaciones de la lcera gastroduodenal, son por orden de frecuencia: hemorragia, perforacin y estenosis. Actualmente, la que con ms frecuencia requiere ciruga es la
perforacin, dado que la mayora de las hemorragias se manejan
con xito de forma conservadora.
La hemorragia suele suceder en la cara posterior, afectando
ramas de la pared, y no a los troncos de la arteria gastroduodenal o
de la pilrica, que no se encuentran incluidas en el espesor de la
pared.
La perforacin, por el contrario, suele suceder en cara anterior. La penetracin es el nombre especial que recibe la perforacin que sucede en cara posterior, generalmente hacia el pncreas, de modo que queda contenida y no aparece una comunicacin libre a cavidad peritoneal, con lo cual no aparece la peritonitis. En lo tocante a la presentacin de la perforacin ulcerosa, suele iniciarse como un dolor intenso, brusco en su aparicin,
bien localizado en epigastrio, a veces irradiado a espalda, hombro o fosa iliaca (esto ltimo por acumulacin del cido a ese
nivel). Raramente aparecen vmitos (el perforado no es vomitador, se afirma clsicamente). La exploracin muestra un paciente afectado, bastante inmvil, con la forma extrema de la irritacin peritoneal: el abdomen en tabla (o peritonitis), por el cido
libre. Es clsico, pero de escasa utilidad, el signo de la prdida de
la matidez heptica, causado por el neumoperitoneo. Se considera que la peritonitis por perforacin ulcerosa es estril hasta
que pasan unas 6 horas del suceso. Ante este cuadro clnico, se
debe buscar confirmar el neumoperitoneo con la realizacin de
una radiografa de trax en bipedestacin (mostrar aire libre bajo
las cpulas diafragmticas) o, si el paciente no tolera la bipedestacin, una radiografa de abdomen en decbito lateral con rayo
horizontal.
La estenosis pilrica es una urgencia diferible en el sentido de
que su correccin no precisa realizarse de forma inmediata y es
conveniente rehidratar al paciente y restaurar una nutricin aceptable y una homeostasis correcta antes de ir a la solucin definitiva,
No
TC abdomen
Pregunta 26.- R: 5
Hasta hace unos pocos aos se habra dado como opcin correcta en esta pregunta la 1. Sin embargo, las cosas han cambiado
mucho en la ciruga de la lcera con la llegada del Helicobacter
pylori y los inhibidores de la bomba de protones.
Actualmente se recomienda en las complicaciones quirrgicas de
la lcera (hemorragia y perforacin), limitarse a solucionar la
complicacion aguda (es decir, hacer hemostasia en el caso de la
hemorragia y cerrar la perforacin en caso de que exista) SIN asociar
ningn gesto definitivo de los que se preconizaban clsicamente (que
eran la vagotoma troncular + piloroplastia en la mayora de los
casos). En los casos de lceras gstricas de muy gran tamao y con
intenso componente fibrtico-inflamatorio est indicada todava la
reseccin gstrica, pero esta situacin es poco frecuente en la actualidad.
Todava quedara una indicacin (ms terica que prctica) para
tcnicas definitivas (vagotomas o antrectomas) en pacientes con
lcera con Helicobacter negativo o en aquellos con muchos factores
para recidivar (recidivas previas tras tratamiento correcto de una afectacin ulcerosa crnica), pero estas situaciones son realmente excepcionales.
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Pregunta 28.- R: 1
Las lceras de Cushing son lceras gstricas por hipersecrecin en
pacientes con patologa del sistema nervioso central (traumtica o
tumoral). Se deben distinguir de cara al MIR de las lceras de Curling,
que aparecen en situaciones de hipovolemia aguda (sobre todo en
quemados) y cuya patogenia parece ms relacionada con una hipoperfusin de la pared gstrica por la hipovolemia.
Para acordarse de quin es quin puede sernos de utilidad recordar a Harvey Cushing, padre de la neurociruga, que dio su nombre al sndrome y enfermedad de Cushing por produccin hipofisaria excesiva de ACTH. De esta manera podremos relacionar su nombre con la neurociruga y, por lo tanto, con patologa del sistema
nervioso central.
Pregunta 29.- R: 4
Ver comentario de la pregunta 32.
Pregunta 30.- R: 1
Ver comentario de la pregunta 32.
Pregunta 27.- R: 2
Nos encontramos ante un cncer gstrico que afecta cuerpo y
antro y que no presenta criterios de irresecabilidad (no hay metstasis, no hay afectacin localmente irresecable, no hay carcinomatosis peritoneal), aunque la existencia de ganglios ensombrece algo
el pronstico.
En estas circunstancias est indicada una intervencin quirrgica con intencin curativa (oncolgica), que en el cncer gstrico se
basa en la realizacin de una reseccin gstrica (total o subtotal, en
este caso total porque hay afectacin del cuerpo y no slo del
antro) + linfadenectoma + omentectoma. En ocasiones se asocia
a esta reseccin la esplenectoma o la pancreatectoma distal, bien
porque haya afectacin focal del pncreas o, ms frecuentemente,
para poder asegurar una buena linfadenectoma.
En el dibujo de la pgina siguiente puedes ver la tcnica quirrgica
de la gastrectoma y linfadenectoma del adenocarcinoma gstrico.
Pregunta 32.- R: 4
Nos encontramos con un caso clnico en el que nos presentan la
complicacin ms frecuente de la colelitiasis: el clico biliar. Aparece
cuando un clculo intenta salir de la vescula biliar, induciendo una
respuesta vagal refleja: espasmo de musculatura lisa (con el consiguiente dolor clico), nuseas, vmitos, sudor fro, malestar general. El paciente presenta exclusivamente sntomas (destaca el dolor clico en
hipocondrio derecho), siendo la exploracin anodina (no hay irritacin peritoneal ni otros signos) y la analtica rigurosamente normal. En
este contexto de exploracin y analtica normales, no hay indicacin
de solicitar prueba de imagen urgente.
El manejo de esta situacin consiste en un tratamiento sintomtico
durante la fase aguda (espasmolticos y analgsicos), con lo cual el episodio cede y el paciente es dado de alta. De forma programada se
realizar una ecografa para comprobar la existencia de colelitiasis y,
dado que ha presentado sntomas, existe indicacin de colecistectoma electiva (preferentemente laparoscpica).
La pieza de colecistectoma que enviemos al patlogo ser informada probablemente como colelitiasis (algo que ya suponamos) y
colecistitis crnica. Este ltimo hallazgo es el correlato anatomopatolgico del clico biliar, de manera que cualquier persona que es portadora de una colelitiasis (muchas veces aunque sea asintomtica) desarrolla habitualmente un infiltrado inflamatorio crnico a nivel de la
vescula. Ello explica que en algunos textos aparezca como complicacin ms frecuente de la colelitiasis el clico biliar y en otros la colecistitis crnica: son las dos caras de la misma moneda, una vista por el
clnico y otra por el patlogo. (Ver tabla).
Coledocolitiasis
Colangitis-Shock sptico
Respuesta parasimptica: nuseas-vmitos + espasmo del msculo liso: dolor tipo clico
Fiebre intermitente
Ictericia
Clnica
Triada de Charcot
Colecistitis aguda
Abdomen agudo
(Do lo r en h ipo co n drio derech o q u e irradia a
escpu la)
Obnubilacin
Shock
Murphy +
Pentada de Reynolds
Pruebas
complementarias
Bilirrubina directa:
Enzimas de colestasis:
Normales
Litisica
Alitisica enfisematosa
Profilaxis antibitica
Tratamiento
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Pregunta 31.- R: 4
Ver comentario de la pregunta 32.
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Pregunta 33.- R: 4
Nos encontramos aqu con otra complicacin de la colelitiasis: la
colecistitis aguda. En este caso el paciente presenta un abdomen
agudo (dolor abdominal de inicio agudo acompaado de signos de
irritacin peritoneal, como es la defensa). Un abdomen agudo
focalizado en hipocondrio derecho nos sugiere como primer diagnstico una colecistitis aguda. El dolor irradiado a espalda, la febrcula y el dolor al palpar en hipocondrio derecho y epigastrio son
caractersticos. Aunque no se refiera en este caso, el signo de Murphy
es tpico de la colecistitis, y consiste en que la inspiracin del paciente se corta cuando presionamos en hipocondrio derecho sobre la localizacin hipottica de la vescula (el signo de Murphy ecogrfico es
lo mismo, pero hecho por el ecografista, y tiene ms valor diagnstico
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Pregunta 34.- R: 1
La coledocolitiasis aparece cuando un clculo sale de la vescula
y obstruye la va biliar principal, provocando una colestasis (y si se
localiza cerca de la papila, tambin una pancreatitis litisica). Muchas veces el clculo pasa solo al tubo digestivo, pero en ocasiones se
hace necesario extraerlo, siendo para ello de utilidad la CPRE con
extraccin del clculo y esfinterotoma asociada (antes de la aparicin de la CPRE, esta situacin se solucionaba con ciruga abierta:
coledocotoma y extraccin de clculos, opcin que sigue siendo
vlida si la CPRE no es resolutiva).
Normalmente, una vez resuelta la fase aguda de colestasis mediante CPRE, se indica colecistectoma electiva. Sin embargo, cuando la coledocolitiasis aparece en pacientes ya colecistectomizados,
la CPRE se convierte en la solucin definitiva, siendo sta su indicacin ms clsica y resolutiva.
La colecistitis aguda calculosa (supone el 90% de las colecistitis,
como vimos en la pregunta anterior) aparece con ms frecuencia
en mujeres, lo cual es lgico si tenemos en cuenta que la prevalencia de colelitiasis es mucho mayor en el sexo femenino. La colecistitis alitisica (acalculosa), sin embargo, es ms frecuente en varones
y en pacientes crticos o con patologa de base grave (quemados,
politraumatizados, SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal severa,
tras circulacin extracorprea, tras nutricin parenteral prolongada...).
La colecistitis enfisematosa es un tipo de colecistitis aguda que
puede ser litisica o alitisica, que aparece tpicamente en diabticos
y es originada por anaerobios (ello explica la presencia de gas en las
vas biliares o aerobilia). Se presenta como un cuadro sptico muy
grave y con alta mortalidad.
Como norma general (las excepciones se indican en el libro), NO
est indicada la colecistectoma en pacientes asintomticos o con sntomas no atribuibles a su colelitiasis.
Pregunta 35.- R: 5
Se nos presenta un cuadro clnico caracterstico de una pancreatitis, con algunos signos de especial gravedad, como es el hecho de
que presente coloracin azulada en flancos (sugiere pancreatitis necrohemorrgica), hipocalcemia y derrame pleural. Sin embargo, por
mucha que sea la gravedad, los pacientes con pancreatitis aguda slo
parecen beneficiarse de la ciruga (segn la evidencia actual) cuando
existe una necrosis que se demuestra infectada mediante cultivo de
material obtenido por puncin, situacin en la cual se indica realizar
una necrosectoma. Fuera de este supuesto, la ciruga slo aade
morbilidad y dispara la mortalidad de estos enfermos, que ya de por s
es elevada.
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Pregunta 36.- R: 3
El cuadro que se refiere que present el paciente en su anterior
ingreso es, evidentemente, una pancreatitis aguda. Ahora regresa
con clnica, lo cual nos debe hacer sospechar una complicacin
de aquel episodio reciente. En concreto, presenta masa palpable
en mesogastrio junto con clnica de efecto masa (saciedad, vmitos). Independientemente de lo que sea el cuadro en cuestin, su
origen ser probablemente pancretico: dado que sabemos la localizacin, la mejor prueba de imagen en el pncreas es el TC
abdominal.
Pregunta 37.- R: 2
La actitud inicial tras diagnosticar un pseudoquiste es realizar una
vigilancia peridica con ecografas seriadas, durante un perodo
aproximado de 6 semanas. Si durante este tiempo disminuye de
tamao por debajo de los 6 cm, la actitud ser conservadora (ello
sucede ms frecuentemente con los pseudoquistes de la pancreatitis
aguda); si persisten en su tamao por encima de 6 cm (lo cual es ms
frecuente en la pancreatitis crnica), el riesgo de complicaciones es
mayor (rotura, hemorragia) y por lo tanto se indica drenaje quirrgico a un asa de intestino delgado (cistoyeyunostoma en Y) o al estmago (cistogastrostoma).
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sobreinfeccin del mismo, por lo que nos hallamos ante una grave
complicacin del quiste: la sepsis pancretica.
En condiciones normales, como indicamos en la pregunta 37, el
tratamiento de los pseudoquistes es el drenaje interno, evitndose las
punciones percutneas y derivaciones externas, ya que generan fstulas de muy difcil manejo. Sin embargo, en condiciones crticas (como
lo es la sepsis pancretica), el riesgo vital del enfermo es grave y el
peligro de la fstula pancretica se convierte en un mal menor, de
manera que se trata de drenar el foco sptico lo antes posible de la
forma menos agresiva. Por ello elegimos en esta situacin el drenaje
percutneo.
Por otra parte, el hecho de que la lesin se haya abscesificado nos
habla a favor de su independencia fsica (ser una coleccin cerrada,
probablemente sin comunicacin con el Wirsung), lo cual nos tranquiliza algo en relacin con el riesgo de fstula pancretica.
Pregunta 40.- R: 4
Los adenomas son neoplasias benignas del hgado. Clsicamente
se relaciona su aparicin con el uso de esteroides (anticonceptivos
en mujeres, que constituyen el grupo ms numeroso, o testosterona
en varones), disminuyendo o a veces incluso desapareciendo cuando se abandona el consumo de estos frmacos. Tambin aparecen
en el contexto de las enfermedades por depsito de glucgeno, situacin mucho ms rara. Hasta el 80% de los pacientes presentan
algn tipo de molestia abdominal, si bien son sntomas muy inespecficos. Sus dos potenciales complicaciones son la hemorragia en el
seno del tumor, que puede llegar a romperse a la superficie heptica
y causar un hemoperitoneo grave (esto sucede aproximadamente
en un 30% de los adenomas), y la posibilidad de malignizacin (hasta
un 10% de los adenomas extirpados contienen un hepatocarcinoma). Por ello, se recomienda una actitud quirrgica ante adenomas
que no regresan al interrumpir el tratamiento hormonal, as como en
los de mayor tamao.
Pregunta 38.- R: 1
Vase comentario anterior.
Paciente tipo
Adenoma
hepatocelular
Hiperplasia
nodular focal
Hemangioma (es
el ms frecuente)
M u je r +
a nticonceptivos
M u je r
M u je r
Ha lla zgo
Clnica
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M a sa pa lpa ble
Pregunta 39.- R: 4
El paciente presenta un cuadro de dolor abdominal y sepsis. La
existencia de un nivel hidroareo en el pseudoquiste confirmar la
Ciruga
No (si ha sido
correcta m ente
dia gnostica do)
No (slo si es
gra nde y/o da n
s n t o m a s )
Pregunta 41.- R: 2
Los hemangiomas son el tumor benigno ms frecuente del hgado, siendo francamente prevalentes (aparecen entre el 2% y el 7%
de las autopsias). Su aparicin no se relaciona especialmente con
ningn consumo farmacolgico. Habitualmente son asintomticos,
no se complican y no causan ningn tipo de problemas, salvo que
sean de gran tamao (se llaman gigantes a partir de los 4 cm). El
diagnstico puede establecerse a menudo por su apariencia ecogrfica y con ayuda del Doppler, si bien la RM es de utilidad para
caracterizarlos en caso de duda por su alta sensibilidad y especificidad. Dada su evolucin benigna, no est indicado ningn tipo de
tratamiento en estos tumores.
Sin embargo, en algunos casos en los que el tumor es voluminoso y
aparece clnica de ocupacin abdominal o molestia, est indicada la
reseccin del tumor como tratamiento sintomtico. Ms raramente
aparecen en el contexto de cuadros angiomatosos sistmicos (sndrome de Kasabach-Merritt), asociados a coagulopata de consumo y trombocitopenia, siendo incluso necesario el trasplante de forma excepcional.
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Pregunta 43.- R: 5
Ver pregunta 45.
Pregunta 44.- R: 1
Ver pregunta 45.
Pregunta 45.- R: 2
El caso es el de un paciente de 70 aos que presenta dolor abdominal y prdida de peso, as como ictericia. En este contexto hay que
investigar una neoplasia abdominal que afecte a la va biliar (bien sea
primaria del rea hepatobiliopancretica, o bien sea primaria de
otro rgano y ha afectado en su crecimiento a la va biliar, como
podra ser un cncer gstrico). El hecho de que el paciente no presente otra clnica digestiva hace poco probable el cncer gstrico,
que raramente debuta con ictericia. En este contexto, lo ms probable es un tumor periampular (adenocarcinoma de cabeza pancretica, ampuloma, colangiocarcinoma distal o adenocarcinoma duodenal), de los cuales el ms frecuente es el cncer de la cabeza del
pncreas (adenocarcinoma ductal).
La ecografa abdominal constituye el estudio inicial para cualquier ictericia obstructiva. La CPRE tambin puede ser de utilidad en
este contexto, para diagnstico diferencial con una coledocolitiasis,
para tomar muestras para estudio citolgico y para colocar una prtesis paliativa biliar en caso de enfermedad irresecable. La TC es
imprescindible como estudio de extensin (local y a distancia). Finalmente, el estudio gastroduodenal puede ser de utilidad en el adenocarcinoma duodenal o en el ampuloma, permitiendo ver la masa.
Sin embargo, las pruebas de medicina nuclear no aportan nada en el
diagnstico de los tumores periampulares.
El pronstico de los tumores periampulares es globalmente malo,
sobre todo por la gran preponderancia del cncer de pncreas (el
ampuloma y el colangiocarcinoma tienen mejor pronstico, sobre
todo el primero). El tratamiento con intencin curativa de todos
ellos (si el estudio de extensin no lo contraindica), es la duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple, descrita en
1935 por vez primera), al cual llegan slo un 20 % de los cnceres
de pncreas. Tras un Whipple (ciruga que tiene una mortalidad de
hasta el 15 % en algunas series), el pronstico es an as malo en el
caso del pncreas, sobreviviendo a los 5 aos menos del 20% de los
enfermos resecados con intencin curativa.
La quimioterapia y la radioterapia tienen en el cncer de pncreas un papel esencialmente paliativo, aunque hay ensayos recientes que apuntan a una indicacin neoadyuvante (es decir, preoperatoria para reducir el tamao tumoral).
Pregunta 46.- R: 3
El trmino abdomen agudo se refiere al sndrome compuesto por
la aparicin de dolor abdominal de inicio agudo y signos de irritacin peritoneal (hipersensibilidad, contractura, rebote). Sin embargo, el hecho de que un paciente presente un abdomen agudo NO
indica la necesidad de ciruga. Hay muchas causas de abdomen
agudo que no son subsidiarias de ciruga (ver tabla).
En esta pregunta se nos presentan patologas mdicas que se perforan (la fiebre tifoidea lo hace en el 4% de los casos, la colitis por CMV
lo hace ms raramente, el carbunco digestivo puede perforarse y tam8
IAM.
Pericarditis aguda.
Pulmonares.
Neumona.
Infarto pulmonar.
Gastrointestinales.
Pancreatitis aguda.
Enfermedad de Crohn.
Adenitis mesentrica.
Diverticulitis no complicada.
Gastroenteritis.
Hepatitis aguda.
Endocrinas.
Insuficiencia SR aguda.
Cetoacidosis diabtica.
SNC y perifrico.
Tabes dorsal
Compresin races nerviosas.
Metablicas.
Porfiria aguda.
Fiebre mediterrnea familiar.
Hiperlipemia.
Hematolgicas.
Crisis drepanoctica.
Ginecolgicas.
EIP.
Embarazo ectpico.
Endometriosis.
Quiste ovrico torsionado.
Pregunta 47.- R: 1
Ver comentario de la pregunta siguiente.
Pregunta 48.- R: 4
La apendicitis aguda es la causa ms comn de abdomen agudo,
cifrndose en un 7% el riesgo de padecerla a lo largo de la vida. Es ms
rara en los extremos de la vida, siendo excepcional en nios menores
de 2 aos.
Clnicamente aparece un dolor periumbilical o epigstrico con anorexia, que en las horas siguientes se sita en fosa iliaca derecha, apareciendo entonces los vmitos y la febrcula o fiebre (raramente mayor de 38 C si no est complicada). Por ello, cuando los vmitos preceden al dolor se deben de considerar otros diagnsticos (especialmente una gastroenteritis aguda).
Como en todo abdomen agudo, son imprescindibles los signos
de irritacin peritoneal, que en este caso son variopintos. Sin embargo, el que tiene mayor valor de todos ellos de cara al diagnstico es el signo de Blumberg (rebote positivo en fosa ilaca derecha).
El diagnstico es clnico en la mayora de los casos (la experiencia
del cirujano es fundamental), pero hasta en un 25% existen dudas
diagnsticas y se puede recurrir a la ecografa o la TC. An as, el
20% de las laparotomas por apendicitis NO presentan apendicitis
aguda.
En los lactantes y en los ancianos, el cuadro puede ser menos
manifiesto, y sin embargo evoluciona ms rpidamente a la perforacin. En el caso de los ancianos es caracterstico que el cuadro se
presente con caractersticas obstructivas, debido al leo local o al atrapamiento de algn asa en el plastrn apendicular. Tanto en unos como
en otros puede existir ausencia de leucocitosis en la analtica.
La perforacin no debera de llegar al 10% en el caso de los
adultos, y suele acompaarse de un empeoramiento del dolor, que
se hace ms difuso, aparece mayor irritacin peritoneal, mal estado general y fiebre ms alta. Hay un mnimo porcentaje de casos
en los que se alivia la sintomatologa transitoriamente al perforarse.
Pregunta 49.- R: 1
Cuando nos encontramos con un dolor abdominal (tanto en la
clnica como en el MIR), debemos de proceder siempre por orden y
hacernos estas 3 preguntas por este orden:
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Pregunta 42.- R: 3
El trmino tumor de Klatskin se refiere exclusivamente al colangiocarcinoma que aparece en la unin de ambos conductos hepticos,
en la vecindad de la placa hiliar.
El trasplante es, sin duda, el tratamiento que ofrece mejores resultados al hepatocarcinoma. Sin embargo, dada la escasez de rganos
y la altsima probabilidad de recidiva en los casos que presentan
muchos factores de mal pronstico, actualmente se restringen las
indicaciones a pacientes con enfermedad de buen pronstico (no
metstasis, un tumor nico menor de 5 cm o hasta tres tumores de
menos de 3 cm) y cuya situacin funcional heptica impide la reseccin (estadio B C de Child). En los estadios A de Child en los que la
reseccin es factible, habitualmente se recurre a ella.
El angiosarcoma es una neoplasia de muy mal pronstico, cuya
relacin con la exposicin al cloruro de vinilo es bien conocida.
El carcinoma fibrolamelar es una neoplasia heptica de mejor
pronstico que el carcinoma hepatocelular. Sin embargo, hay
varios trabajos recientes que afirman que el mejor pronstico obedece exclusivamente al hecho de que aparece en pacientes jvenes y sobre un hgado sano, sin que histopatolgicamente pueda
distinguirse del carcinoma hepatocelular del que en definitiva es
parte.
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Pregunta 53.- R: 4
La pileflebitis es una complicacin infrecuente de la apendicitis aguda, consistente en la suelta de mbolos spticos al sistema venoso portal,
con lo que se provocan abscesos hepticos por siembra hematgena.
En esta situacin est indicada la intervencin quirrgica urgente y
la antibioterapia intravenosa. Con ello se suelen resolver los abscesos
hepticos sin necesidad de drenaje percutneo.
Pregunta 54.- R: 5
Nuevamente se nos presenta un caso de abdomen agudo (dolor
agudo + irritacin peritoneal) con signos de gravedad (hipovolemia).
En este contexto la ciruga es imperativa, salvo que tengamos un
diagnstico que nos descarte la ciruga (si se tratara de una neumona, cetoacidosis, IAM, Crohn, etc... lo cual no es el caso). Antes bien,
la existencia de una imagen en omega nos indica que se trata de un
vlvulo de sigma. Dados los datos de gravedad, el intento de tratamiento conservador mediante devolvulacin est contraindicado,
ya que probablemente nos encontramos ya con un severo compromiso vascular (irreversible) si no es ya una perforacin por gangrena
del sigma. En este contexto el Hartmann es de eleccin.
Pregunta 55.- R: 4
Cualquier cuadro de detencin del trnsito digestivo (que reciben el nombre genrico de leo independientemente de su causa,
obstructiva o paraltica) se maneja inicialmente de forma comn:
dieta absoluta dado que est paralizado el trnsito y existen probablemente vmitos, sonda nasogstrica para aliviar los vmitos y
extraer todo el lquido retenido en el tubo digestivo y sueroterapia
intravenosa (porque el paciente est en dieta absoluta y porque el
secuestro de lquidos en el tubo digestivo facilita su deshidratacin,
amn de que los trastornos hidroelectrolticos estn en la base de
muchos leos paralticos). La analgesia tambin est indicada, aunque en el contexto de un abdomen agudo no diagnosticado puede
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enmascarar la clnica. Luego, en funcin de la evolucin o de la
causa (si es conocida y mecnica) se indica el tratamiento etiolgico
(como sera la ciruga en caso de obstruccin por cncer) o paliativo
adecuado (como sera una colonoscopia descompresiva en un sndrome de Ogilvie o pseudoobstruccin aguda del colon).
Pregunta 56.- R: 4
Vase siguiente comentario.
Pregunta 57.- R: 3
Se nos cuenta un abdomen agudo de aparicin sbita (recordemos que en este contexto hay que considerar sobre todo cuadros
isqumicos y perforativos), en un paciente joven (ya podemos ir descartando los isqumicos), muy bien localizado en epigastrio (la buena localizacin es tpica de los cuadros perforativos) y seguido de la
aparicin de un abdomen en tabla (que suele ser reflejo de peritonitis difusa por existencia de un lquido libre irritante en la cavidad
peritoneal: bilis, sangre, cido, pus...). La sospecha evidente es de
perforacin ulcerosa y para ver el neumoperitoneo solicitaremos
una radiografa de trax en bipedestacin. Si el dolor impide la bipedestacin al enfermo, se realizar una radiografa de abdomen en
decbito lateral y con rayo horizontal.
Pregunta 58.- R: 3
Ver pregunta 60.
Pregunta 59.- R: 4
Ver pregunta 60.
Pregunta 60.- R: 1
Hasta un 25% de las perforaciones ulcerosas no presentan neumoperitoneo en la radiologa simple. Por ello, la ausencia de neumoperitoneo no debe de modificar nuestra sospecha clnica, sino
hacernos buscar otro medio para confirmarla, que segn el algoritmo que vimos en la pregunta 25, ser la colocacin de SNG e introduccin de aire repitiendo a continuacin la radiologa simple. Si
an as seguimos sin encontrar neumoperitoneo, la TC es el medio
ms sensible para la deteccin del mismo.
Pregunta 61.- R: 2
La ausencia de neumoperitoneo puede obedecer a tres causas:
La lcera se ha tapado con epipln, evitando la salida de ms aire.
La perforacin ha sucedido en cara posterior (penetracin), con
lo que no existe salida para el aire a cavidad libre.
La cantidad de aire que ha salido es muy pequea y la radiologa
simple no la detecta.
Pregunta 62.- R: 4
El cierre de la perforacin es imperativo y slo puede ser quirrgico (abierto o laparoscpico). Hasta la llegada de la era del
Helicobacter, se asociaba una medida definitiva que era la vagotoma troncular + piloroplastia en casos como este. Sin embargo, actualmente est establecido que no se precisa asociar ningn gesto
definitivo al cierre simple, ya que lo que ms disminuye el riesgo de
recidiva ulcerosa es la erradicacin del Helicobacter pylori. Sin embargo, aunque la mayora de las lceras duodenales estn relacionadas con Helicobacter pylori, si se descarta su implicacin est indicado realizar una tcnica definitiva (vagotoma troncular y piloroplastia) para prevenir la recidiva, aunque esta situacin es excepcional.
Las lceras slo se resecan en caso de sospecha de malignidad, lo
cual sucede en lceras gstricas (en este paciente hablamos esencialmente de una duodenal) de evolucin trpida.
Pregunta 63.- R: 4
Ya hemos comentado que la cuarta parte de los perforados no
presentan neumoperitoneo en la radiologa simple.
Las complicaciones de la lcera pptica son, por este orden, hemorragia, perforacin y estenosis pilrica. Suelen aparecer aisladamente, de modo que es poco probable que una perforacin sangre
y excepcional que cause un shock hipovolmico.
La ltima opcin es falsa porque el tratamiento mdico actual para
la lcera pptica (inhibidores de la bomba y terapia erradicadora) es
altamente efectivo, por lo que la ciruga programada de la lcera (por
lcera refractaria a tratamiento) se ha convertido en una situacin prcticamente inexistente. La casi totalidad de las cirugas por lcera que
se realizan desde los aos 90 son por complicaciones agudas (sobre
todo perforaciones, dado que las hemorragias, aunque ms frecuentes, se suelen controlar bien endoscpicamente).
9
Pregunta 64.- R: 5
Ver comentario nmero 66.
Pregunta 65.- R: 3
Ver comentario nmero 66.
Pregunta 66.- R: 4
Se nos presenta el caso de una paciente con antecedentes de
clicos de repeticin, que presenta lo que inicialmente parece un
nuevo clico. Sin embargo, la enferma no mejora con el tratamiento
sintomtico (lo cual debe hacernos sospechar una complicacin),
apareciendo clnica de obstruccin intestinal. Esta secuencia de acontecimientos (clico biliar seguido de obstruccin intestinal) es caracterstica del leo biliar.
Normalmente el leo biliar aparece en el contexto de una colecistitis, aunque no siempre es as. Se forma una fstula biliodigestiva (lo
ms frecuente es que sea colecistoduodenal), a travs de la cual
pasan uno o varios clculos al tubo digestivo, obstruyndolo si son
de gran volumen; esta obstruccin sucede ms frecuentemente en la
unin ileocecal, por ser zona de paso ms estrecho.
Radiolgicamente, la aerobilia aparece por pasar aire del tubo
digestivo a las vas biliares, la dilatacin de asas de intestino delgado y
los niveles hidroareos son signos de obstruccin, y el clculo puede
verse en leon terminal si es radioopaco.
El tratamiento del leo biliar es inicialmente el de cualquier cuadro obstructivo (SNG + dieta + sueros), seguido de la enterolitotoma (extraccin del clculo que obstruye el intestino). En el acto
quirrgico urgente no es necesario actuar sobre la vescula ni sobre la
fstula, lo cual se har slo si las condiciones son muy favorables. La
CPRE carece por completo de sentido porque no hay patologa a
nivel de la va biliar y, desde luego, no tiene ninguna utilidad ver el
rbol biliar.
Pregunta 67.- R: 4
Ver pregunta 70.
Pregunta 68.- R: 1
Ver pregunta 70.
Pregunta 69.- R: 2
Ver pregunta 70.
CIRUGA GENERAL
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Pregunta 70.- R: 4
Se nos presenta el caso de una paciente colecistectomizada que
presenta cuadros de clicos biliares tras la ciruga. Ello define lo que
se conoce como sndrome postcolecistectoma.
Este cuadro obedece frecuentemente a que la colecistectoma no
controla la sintomatologa previa por no ser la colelitiasis culpable del
cuadro. Sin embargo, hay otras causas de sndrome postcolecistectoma, morfolgicas o funcionales, que precisan tratamientos especficos.
En concreto, nuestra paciente presenta posteriormente un cuadro
de dolor en hipocondrio derecho, fiebre en picos e ictericia, caracterstica trada de Charcot de la colangitis. En este contexto, la causa ms
probable es una coledocolitiasis residual (aunque a veces se puede
formar una litiasis coledociana de novo) que obstruye la va biliar y
sta se ha sobreinfectado.
El tratamiento de urgencia de la colangitis, en principio es siempre
conservador: antibiticos i.v. y control sintomtico, programando
una CPRE para intentar extraer el clculo obstructivo y hacer una
esfinterotoma en previsin de episodios futuros. En el caso del paciente colecistectomizado, la CPRE encuentra su mejor y ms brillante indicacin, dado que es por s misma totalmente resolutiva del
cuadro, sin precisar ningn gesto adicional (dado que ya no hay
vescula que extirpar).
Pregunta 71.- R: 1
La causa ms frecuente de obstruccin intestinal es la obstruccin
de delgado, sobre todo por bridas o adherencias postquirrgicas.
Cuando se nos especifique que un paciente no ha sido operado
nunca del abdomen, deberemos buscar como causa ms frecuente de
obstruccin una hernia complicada. Por lo tanto, la sola exploracin
abdominal rutinaria (inspeccin del abdomen en busca de laparotomas y exploracin de los orificios herniarios) nos puede poner en la
pista de las 2 causas ms frecuentes de obstruccin intestinal.
Por otra parte, la obstruccin ms frecuente del colon es debida a
cncer de colon, especialmente en localizacin recto-sigma. Una proporcin respetable de estos tumores son lo suficientemente bajos como
para ser accesibles al tacto rectal.
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Pregunta 74.- R: 2
La actitud en la herida por arma blanca abdominal no viene determinada tanto por la estabilidad del enfermo (como sucede en el trauma
cerrado) como por la penetracin en peritoneo. Si hay datos directos o
indirectos de penetracin en peritoneo (y, ciertamente, la inestabilidad
es un dato indirecto de penetracin, aunque no el nico posible), entonces hay indicacin de exploracin quirrgica. Es el caso que nos
ocupa, la evisceracin nos indica la penetracin de forma inequvoca.
Si hay certeza de no penetracin, lo indicado es la observacin.
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Sin embargo, en muchos casos no tenemos evidencia de penetracin, pero no podemos descartarla. En estas situaciones se puede
realizar un lavado peritoneal o una laparoscopia diagnstica para
intentar aclarar la existencia de lesiones intraabdominales. Algunos
autores defienden la observacin clnica estrecha con exploracin
repetida por un mismo cirujano, en busca de signos de irritacin
peritoneal, pero esta postura no ha sido an aceptada de forma
universal.
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Pregunta 75.- R: 2
Como norma general, el accidente de trfico es el prototipo del
traumatismo abdominal cerrado, pero por ser politraumatizado se
debe de seguir el protocolo ABCDE antes de hacer el balance de
lesiones. El paciente estaba algo hipotenso al recogerlo, pero ha quedado estable con los 700 cc del transporte. Por otra parte, la A y la B
estn aseguradas, dado que el paciente viene intubado. De manera
que tenemos un ABC resuelto y nos centramos en D y E. La exploracin neurolgica no es valorable en un paciente que ha sido sedado
y relajado para la intubacin, por lo que no podemos afirmar nada
en relacin con lesiones del SNC. Sin embargo, en el contexto de un
politraumatismo importante, la TC craneal es imperativa. El hecho
de que exista dolor abdominal justifica en s mismo la realizacin de
una prueba de imagen en abdomen, que dada la estabilidad del
paciente ser una TC.
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