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CONGLOMERADO N
N DE SELECCIN
DE LA VIVIENDA
DOC.ETI.02.02
UBICACIN GEOGRFICA
UBICACIN MUESTRAL
1. DEPARTAMENTO
5. ZONA N
2. PROVINCIA
6. MANZANA N
3. DISTRITO
7. AER N
4. CENTRO POBLADO
8. VIVIENDA N
9. TOTAL DE
HOGARES QUE
OCUPAN LA VIVIENDA
10. HOGAR N
N de Orden
HORA
FECHA
DE
SUPERVISORA
PROXIMA VISITA
A
FECHA
HORA
RESULTADO
(*)
HORA
FECHA
DE
RESULTADO (*)
A
Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
(*) Cdigos
de Resultado de la visita
1. Completa
4. Rechazo
7. No se inici la entrevista
2. Incompleta
5. Ausente
8. Otro ______________________
(Especifique)
DNI
18.MOTIVO DE LA NO ENTREVISTA
SUSTENTO
NOMBRE DE LA REVISORA
DNI
NOMBRE DE LA SUPERVISORA
DNI
Sexo
1. Hombre
2. Mujer
Nivel
Grado
Educacin inicial
Primaria
Pase a Pgta.5
Estatal (Pblico)
..
..
Maana? .
Tarde? .
Noche? .
Otro turno? .
..
Otro
.. 10
Especifique
Especifique
Si .
No
1
2
Pase a Pgta.14
Nivel
Grado
Sin nivel
Educacin Inicial
Primaria Incompleta
Si
No
.
..
Si .
No
1
2
..
Pase a Pgta.14
Especifique
3
4
Otro motivo
OBSERVACIONES:
1
2
Por trabajar
..
2
3
Migracin de mi familia
6
7
La escuela no es segura
..
..
Especifique
Pase a Pgta.18
OBSERVACIONES
..
No le entiendo al profesor .
Otro
..
Especifique
Si ..
No.....
1
2
..
Embarazo .
Otro motivo
Pase a 20
OBSERVACIONES:
No 2
21 Durante la semana pasada del ...... al.... Realizaste alguna de las siguientes actividades
por lo menos una hora?
(Lea las alternativasl)
Actividades
Si
No
Si todas
9 Vendiendo como ambulante artculos diversos ( golosinas, ropa, peridicos, frutas, etc)?
las
respuestas
son "NO"
12 Trabajando para otras personas que no son tus padres en actividades agrcolas diversas?
Pase
21 Limpiando animales para venta en mercados (pelar aves, limpiar pescado y mariscos, etc.)?
25 Otras
Cuidando y/o limpiando carros/limpiando zapatos (lustrabotas) para terceros a cambio de pago en
13
efectivo o en especie?
Lavando ropa o limpiando la casa de otros no familiares a cambio de un pago en efectivo o en
14
especie?
Trabajando o ayudando en el trabajo en talleres de reparacin (calzado, mecnica, carpintera,
15
etc.)?
Especifique
OBSERVACIONES:
Pgta. 33
Dnde trabajaste?
Salario (Diario/semanal) ?.
(Seale una sola alternativa)
Sueldo (Quincenal/mensual)?
.
Comisin? .
Destajo? ..
Propina? .
Otro?
Especifique
En el lugar de la construccin ? .. 7
26 Cunto ganas ?
S/.
En la chacra /campo ? .. 10
Otro
.. 11
Especifique
1.
Diario
2.
Semanal
3.
Quincenal
4.
Mensual
5.
Otro
Especifique
Horas
Domingo.?
Lunes.?
Martes.?
Ahorro ..
Mircoles...?
Pase
a 28
Jueves...?
Viernes..?
Sbado .?
Total
Pase
a 29
Otro .
En dinero y especie? ..
En especie? .
Pase a
No te pagan? .
Pgta. 29
Otro
S/.
Especifique
OBSERVACIONES:
Me gusta trabajar?
Si No
1
1
1
1
5 Trabajo subterrneo?
6 Trabajo en altura? (Mayores de 2 mts.)
Riesgos
1 Polvo, gases, gas, fuego, humo?
2 Ruido excesivo?
Otro? 11
Especifique
Si
No
1
1
2
2
Especifique
1
2
Bsqueda de Empleo
Viene de la Pgta. 21
Si
No
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES:
Durante los ltimos 12 meses de ...... a.... Realizaste algn trabajo por lo menos una hora?
Si . 1
35
No 2
Durante los ltimos 12 meses de ...... a.... Realizaste alguna de las siguientes actividades
por al menos una hora?
(Lea las alternativasl)
Actividades
Si
No
Si todas
9 Vendiendo como ambulante artculos diversos ( golosinas, ropa, peridicos, frutas, etc)?
las
respuestas
son "NO"
12 Trabajando para otras personas que no son tus padres en actividades agrcolas diversas?
Pase
21 Limpiando animales para venta en mercados (pelar aves, limpiar pescado y mariscos, etc.)?
25 Otras
Cuidando y/o limpiando carros/limpiando zapatos (lustrabotas) para terceros a cambio de un pago
13
en efectivo o en especie?
Lavando ropa o limpiando la casa de otros no familiares a cambio de un pago en efectivo o en
14
especie?
Trabajando o ayudando en el trabajo en talleres de reparacin (calzado, mecnica, carpintera,
15
etc.)?
Especifique
OBSERVACIONES:
Pgta. 41
36
En los ltimos 12
meses
de...a..
En que meses has
trabajado?
Meses
Si
No
2 Septiembre
0 Octubre
0 Noviembre
6
Hospital
Consultorio
Diciembre
Clnica particular
.. 4
Enero
Botica/Farmacia . 5
Febrero
Se atendi solo(casa,calle,etc) 6
Marzo
No recibi atencin
2 Abril
0 Mayo
Otro
0 Junio
7
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
. 1
. 2
.. 7
.. 8
Especifique
Si No
Tareas
1 Cocinar ?
3 Lavar utensilios ?
4 Limpiar la casa ?
2
2
6 Cuidar nios/ancianos/enfermos ?
8 Cargar agua ?
Heridas/cortes profundos?
9 Otras ?
1
1
2
2
Problemas de vista?
5
6
Problemas en la piel?
Prdida de una/varias partes del cuerpo?
1
1
2
2
Otro problema ?
Problemas/ Accidente
Especifique
Si todas "No" terminar la entrevista
Domingo
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
domsticas?
1
No fue grave .. 7
Otro .. 8
.. 3
4
Otro 5
Especifique
Especifique
OBSERVACIONES: