VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Deteccin de alteraciones del trabajo de parto

Ricardo Ortiz Serrano
Gineclogo y Obstetra UIS
Profesor Asociado UNAB
Se define trabajo de parto como el proceso fisiolgico mediante el cual se
inicia la contractilidad uterina que tiene como fin producir dilatacin y
borramiento del cuello uterino para permitir la expulsin del feto. El diagnstico
de trabajo de parto es eminentemente clnico y se presenta cuando se
evidencian 3 a 5 contracciones en 10 minutos con intensidad entre 30 y 50 mm
de Hg y una duracin entre 30 y 60 (actividad uterina regular).
La herramienta mas til para la adecuada vigilancia del trabajo de parto es el
PARTOGRAMA, instrumento que debe formar parte fundamental de la Historia
Clnica, ya que nos facilita la deteccin temprana de sus alteraciones y por
tanto tomar las medidas respectivas para evitar consecuencias sobre el feto y
la madre. (Ver anexo N 1). El partograma consta de dos partes: La primera
que corresponde a un resumen de los datos relevantes de la historia clnica y el
examen obsttrico de ingreso y la segunda parte, en la que consignaremos la
evolucin del trabajo de parto, lo que nos permitir detectar de manera
temprana alteraciones en la evolucin del trabajo de parto. Este formato se
debe actualizar por lo menos cada hora, llenando la totalidad de las casillas
correspondientes, segn los hallazgos pertinentes de cada evaluacin clnica
que se le realice a la paciente obsttrica.
Previo al inicio del trabajo de parto, existe el PREPARTO, tambin llamado
falso trabajo de parto, que consiste en la presencia de actividad uterina
irregular con cambios cervicales incipientes y con muy poca progresin de los
mismos. Este periodo puede durar en primigestantes hasta 1 semana, por lo
cual es muy importante identificarlo para evitar hospitalizar pacientes con la
falsa creencia de estar en el I estado del trabajo de parto.
El trabajo de parto se divide en tres estados que son:
I estado: Dilatacin y borramiento. A su vez se divide en
a) Fase de latencia
b) Fase activa
II estado: Expulsivo
III estado: Alumbramiento o expulsin de la placenta.
El I estado del trabajo de parto debe diferenciarse adecuadamente del
preparto, con el que se confunde de alguna manera (Tabla 1). El
reconocimiento de la fase de latencia se hace por la presencia de actividad
uterina regular, mientras que en el preparto, la actividad uterina no cumple los
criterios descritos. Por otro lado la duda en este aspecto puede obligar a tomar
algunas medidas que permiten su diferenciacin. Una de ellas es hacer que la
paciente camine durante 1 hora y nuevamente valorar la regularidad de la
contractilidad uterina o dejar en observacin durante 1 hora en decbito lateral
izquierdo y al acabo de este tiempo evaluar las contracciones. Solo en el caso

de presentar actividad uterina regular, hablaramos de que la paciente se

encuentra en Fase de Latencia, de lo contrario definimos como un preparto y la
recomendacin es enviar a la paciente para su casa y dar indicaciones sobre
presencia de actividad uterina regular, presentacin de movimientos fetales o
amniorrea, signos estos que deben alertar a la materna de volver a consultar a
su servicio de atencin; no obstante si existe alguna indicacin para terminar el
embarazo de manera inmediata, la paciente debe hospitalizarse an en
preparto y realizar una induccin o conduccin del trabajo de parto segn sea
el caso.
La Fase de Latencia tiene una duracin mxima de 14 horas en multparas y
hasta 20 horas en primigestantes, tiempo este, que se debe empezar a
cuantificar a partir de la observacin que hace el mdico tratante de la actividad
uterina regular al momento de examinar a la paciente. Durante este periodo, la
progresin de la dilatacin cervical es muy lenta, terminando la Fase de
Latencia en el momento en que se alcanza una dilatacin de 5 cm, es decir que
la Fase de Latencia se define como la presencia de actividad uterina regular y
una dilatacin cervical menor o igual a 4 cm.
La duracin de la Fase de Latencia por ms de 14 horas en multparas o ms
de 20 horas en primigestantes se llama Fase de Latencia Prolongada. Su
principal etiologa es la desproporcin cefaloplvica (DCP) entidad esta cuyo
diagnstico se basa en hallazgos clnicos, ninguno de ellos patognomnico,
pero que la vigilancia y evolucin del trabajo de parto permite sospecharlo.
Signos como altura uterina por encima del percentil 90 para la edad
gestacional, presentacin flotante al inicio del trabajo de parto sobre todo en
primigestantes, pelvimetra clnica inadecuada ( interespinoso < 10.5 cm,
subpbico > 90 y conjugado diagonal > 12.5 cm), presencia de caput
succedaneum, edema del cuello uterino, retraccin del crvix, acabalgamiento
de las suturas del crneo fetal, maniobra de Hillis Muller negativa, asinclitismo
anterior, variedades de posicin occipito posterior o transversas son algunos
hallazgos que permiten sospechar esta entidad.
Otras causas de Fase de Latencia prolongada son la administracin temprana
de analgsicos opioides, analgesia obsttrica durante la fase de latencia,
distocia de presentacin y las distocias mecnicas.
Una vez se diagnostique FASE DE LATENCIA PROLONGADA, el paso a
seguir es buscar su causa. Si esta es una DCP, el tratamiento es terminacin
de la gestacin por cesrea; si la causa es una distocia mecnica, el manejo se
hace con oxitocina. En el caso de las distocias de presentacin la cesrea ser
la pauta de manejo.
Si despus de buscar la causa no podemos definirla, queda como alternativa
de manejo el reposo teraputico que consiste en la aplicacin de analgsicos
opiceos que tienen como objetivo la estimulacin de receptores opioides a
nivel cervical que promueven la liberacin de prostaglandinas, con lo que se
facilitar la maduracin de cuello y por ende su dilatacin y borramiento.
Adems los opiceos van a producir analgesia y sedacin de una paciente que
se encuentra ansiosa, lo que permitir que en el lapso de 3 a 4 horas, la

paciente se encuentre en la fase activa. Dentro de los esquemas mas utilizados

est la aplicacin de sulfato de morfina 5 mg subcutneos o meperidina 50 a
100 mg en infusin endovenosa continua o tramadol 50 a 100 mg de la misma
manera que el anterior. Con los opiceos se debe tener la precaucin de que
pueden ocasionar depresin respiratoria neonatal, por lo tanto se debe estar
atento a la presentacin de este efecto secundario y se debe tener a la mano
naloxona para contrarrestarla.
Tabla N 1. Diferencias entre preparto y fase de latencia.
FASE DE LATENCIA
Regular
Aumentan
contracciones
Aumentan
contracciones
del
Irradiado a regin
lumbar
Anexo N 1. Partograma. Primera parte.

Actividad uterina
Decbito
lateral
izq.
Caminar
Irradiacin
dolor

PREPARTO
Irregular
Disminuyen
contracciones
Disminuyen
contracciones
No irradiado

Anexo N 2. Partograma. Segunda parte. Instrumento que permite la vigilancia

del trabajo de parto.

Tabla N 2. Progresin de la dilatacin cervical y el descenso de la

presentacin fetal en primigestantes y multparas.
Dilatacin
Descenso

Primigestante Multpara
1.2 cm/hora
1.5
cm/hora
1 cm/hora
2 cm/hora

Tabla N 3. Duracin del expulsivo en primigestantes y multparas con o sin analgesia

obsttrica.
Primigestante Multpara

Con
analgesia
Sin
analgesia

3 horas

2 horas

2 horas

1 hora

La FASE ACTIVA del trabajo de parto se define como la presencia de actividad

uterina regular y dilatacin mayor de 4 cm, es decir que desde el punto de vista
prctico, la dilatacin de 5 cm nos marca el inicio de la fase activa.
La progresin de la fase activa se desarrolla en torno a dos variables que son
la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin. En primigestantes la
evolucin adecuada de la dilatacin cervical es de 1.2 cm/hora, mientras que el
descenso progresa 1 cm/hora. En multparas, la dilatacin cervical avanza 1.5
cm/h y el descenso 2 cm/hora (Ver tabla 2). Estos parmetros se refieren a la
evolucin mnima que se debe presentar en un trabajo de parto normal,
considerndose que corresponden al percentil 3 de lo esperado.
Desde el punto de vista prctico, discernir entre una dilatacin de 1, 1.2 o 1.5
cm es bastante difcil e impreciso, por lo cual se recomienda tomar como
progresin mnima de la dilatacin del cuello uterino, tanto para multparas
como para primigestantes, al menos 1 cm por hora.
La no dilatacin del cuello uterino durante la fase activa en el lapso de una
hora, se denomina FASE ACTIVA PROLONGADA. Su presentacin obliga a la
bsqueda inmediata de su causa, siendo estas las mismas que se presentan
en la fase de latencia prolongada. Debemos garantizar en este momento el
bienestar fetal, mediante un monitoreo fetal electrnico, realizar amniotoma y
evaluar las caractersticas del lquido obtenido para descartar un sufrimiento
fetal agudo. Si estas medidas son adecuadas, podemos esperar una hora mas,
pretendiendo que el trabajo de parto contine su progreso. Si al cabo de este
tiempo la dilatacin persiste, es decir que durante dos horas no hay cambios en
la dilatacin cervical, se constituye otra alteracin importante que es la
DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION, que obliga a la terminacin
inmediata de la gestacin por cesrea.
En cuanto al descenso de la presentacin, se considera que su no progresin
al cabo de 1 hora durante la fase activa, constituye un DESCENSO
PROLONGADO y sus causas y manejo es similar al de la fase activa
prolongada.
Si el descenso est ausente por dos horas se denomina DETENCION DEL
DESCENSO y el embarazo deber terminarse por cesrea.
Otra alteracin que se puede presentar es el PARTO PRECIPITADO, definido
como la dilatacin cervical de 5 cm/hora en primigestantes y 10cm/hora en
multigestantes. Esto conlleva a riesgos como sufrimiento fetal agudo, desgarros
perineales, abruptio de placenta y atona uterina. El diagnstico es
retrospectivo y no es posible una intervencin preventiva.

El II periodo del trabajo de parto o expulsivo comienza desde el momento en

que se alcanzan 10 cm de dilatacin cervical y finaliza cuando es expulsado el
producto de la gestacin. Se considera como duracin normal en
primigestantes, un expulsivo de 2 horas sin analgesia obsttrica y 3 horas con
analgesia obsttrica mientras que en multparas sin analgesia obsttrica el
tiempo adecuado es de 1hora y con analgesia obsttrica 2 horas (Ver tabla N
3). El expulsivo que sobrepase estos lmites se considera EXPULSIVO
PROLONGADO y se constituye en un importante factor de riesgo para la
ocurrencia de complicaciones serias tanto en la madre como en el feto como
son ruptura uterina, atona uterina, hemorragia posparto, sufrimiento fetal
agudo, muerte fetal intraparto, etc.
El manejo de esta situacin debe individualizarse y se recomienda el uso de
esptulas si estn indicadas o la terminacin inmediata de la gestacin por
cesrea. Las principales causas son la Desproporcin Cefalo Plvica, prensa
abdominal inadecuada (mal pujo), contractilidad uterina inadecuada, circular al
cuello apretada, entre otras.
El ALUMBRAMIENTO corresponde al III estado del trabajo de parto y se
refiere a la expulsin de la placenta. En promedio la duracin de este proceso
es de 5 minutos tanto para primigestantes como para multparas y el tiempo
mximo de ocurrencia ser de 30 minutos, en cuyo caso deber realizarse una
extraccin manual de la placenta bajo anestesia general y con infusin continua
de oxitocina. Este fenmeno obedece a una implantacin placentaria anormal
(acretismo, percretismo o incretismo) o que la placenta se encuentre adherida a
una cicatriz uterina previa.
El manejo activo del alumbramiento es una medida que disminuye el riesgo de
hemorragia postparto. Estas medidas se refieren al uso de oxitocina postparto,
la lactancia precoz, el masaje uterino, la maniobra de Brand y la traccin suave
del cordn umbilical.
No se recomienda la revisin uterina de manera rutinaria. La recomendacin es
revisar la placenta una vez se obtenga esta y en caso de que falte algn
cotiledn, la revisin uterina se debe realizar exclusivamente con anestesia
general, NUNCA sin anestesia.

BIBLIOGRAFA
1. Texto de Obstetricia y Ginecologa, Sociedad Colombiana de Obstetricia y

Ginecologa., Primera edicin,2004. Editorial Distribuna.

2. Williams Obstetricia. Cunningham G., Gant N., Leveno K., Gilstrap L., Aut. J.,
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3. Current Obstetric & Gynecologic diagnosis & treatment. DeCherneyA.,
Nathan L. 9 edition. 2003. Lange Medical Books / McGraw Hill.
4. Practical guide to hight risk pregnancy and delivery. Fernando Arias. 2
edition. 1993. Mosby Year Book.
5. Current Obstetric and Gynecologic diagnosis and treatment. A lance medical
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