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resistencia a la insulina);
Diabetes gestacional (diagnosticada durante el embarazo, que no cumple
Ventajas de la HbA1C:
No requiere ayuno
Est menos influenciada por las variaciones da a da, dadas por el estrs agudo y la
enfermedad
Desventajas:
El laboratorio que la practica, requiere estar certificado por "National
Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)" y por el ensayo de referencia de
"Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT), para que se cumpla plenamente dicho
criterio diagnstico.
Pudiera no estar fcilmente accesible en ciertas regiones alejadas del mundo.
Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza: es bien sabido que los
afroamericanos tienen mayores tasas de glucosilacin en relacin a otras razas (dando
valores ms altos de HbA1C que no se correlacionan de una forma tan precisa con glucemia
en ayunas)
Su interpretacin en presencia de anemia y hemoglobinopata es problemtica
(gestacin, prdidas sanguneas recientes, transfusin...): en ste caso el diagnstico ha de
sustentarse en la glucemia en ayunas.
Escenario #1. Andrea tiene 17 aos y tiene antecedentes de obesidad y consumo de antipsicticos atpicos (conocidos por su potencial desarrollo de DM2). Se obtuvo glucemia en
ayunas de 100 y HbA1C de 6,7%. Tiene la paciente DM2?
Lo primero, antes de confirmar el diagnstico en la paciente, ser resolver la discordancia
entre ambos resultados alterados (glucemia en ayunas y HbA1C). En ste caso, ser
prudente REPETIR HbA1C. En esta paciente, la prueba se repiti y fue de 6,5%. Por tanto,
luego de confirmarse el resultado, se sustenta el diagnstico.
Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, repita la prueba que
arrojo un resultado ms alto (en ste caso HbA1C) y si persiste positiva, sobre sta ltima
se sustentar el diagnostico.
Recuerde: si dos pruebas diferentes cumplen umbral diagnstico, ya hay un diagnstico
ms que confirmado de DM2 y no es necesario repetirlas.
gestacional.
* Hipertensos (>140/90) en pacientes con anti-hipertensivos
* Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
* Ovario poliqustico
* A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
* Obesidad grave, acantosis nigricans.
* Enfermedad cardiovascular previa.
-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen
glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.
Escenario #2. Al frente de cada caso (adulto asintomtico), defina si el paciente tiene o no
indicacin de pruebas para descartar DM2 (compare sus respuestas con el listado anterior):
Masculino,
Femenina,
Masculino,
Femenina,
Masculino,
Femenina,
Masculino,
50
40
45
22
35
55
45
- Segundo paso: prueba de tolerancia oral con carga glucmica de 50g (no en ayunas)
y medir glucemia 1 hora despus (prueba de tamizacin). Solo si esta es mayor de
140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM), proceder
con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (sta ltima prueba en ayunas). Si el
resultado de la glucemia tomada 3h despus, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta
diagnstico de DM gestacional.
Esta ltima estrategia "two-step" ha mostrado en los distintos estudios clnicos reducir
las tasas de macrosoma neonatal y partos distsicos.
Infortunadamente, la evidencia disponible (y el concepto propio de los expertos de la
guia), no dejan claramente consignado cul de las dos estrategias elegir.
en el estilo de vida son el estudio Da Qing, el DPS (Finnish Diabetes Prevention Study)
y DPPOS (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study).
Metformina es menos efectiva que los cambios en el estilo de vida para
disminuir DM.... y no mostr ser significativamente mejor para prevenir DM en
mayores 60 aos.
V. Manejo de la diabetes:
A. Evaluacin inicial:
No
No
No
No
monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes con
temor a la hipoglucemia.
Medicin de glucemia intersticial: conocida tambin como monitoreo continuo de
glucemia (CGM en ingls), es efectuada con dispositivos que incorporan alarmas que
advierten sobre la presencia de hipo o hiperglucemias. Su uso, segn estudios preliminares,
parece estar asociado con mayor disminucin de HbA1C en comparacin con la estrategia
de automonitoreo (toma aislada de glucometras).
Metas glucmicas:
- Para adultos y adultas no gestantes:
HbA1C <7%
Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
Estas metas deben tener consideracin: edad, expectativa de vida, comorbilidades...
Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe
buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.
- Para gestantes sin antecedentes de DM:
Pre-prandial: <95 mg/dl
1h post prandial: <140 mg/dl
2h post prandial: <120 mg/dl
* Tratamiento de la hipoglucemia:
- Indagar en cada visita mdica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomtica o
asintomtica.
- El tratamiento de eleccin para el individuo conciente con hipoglucemia, es la glucosa
(15-20g). Despus de 15 minutos de administrada sta carga, si la nueva glucemia es
baja, repetir el tratamiento. Una vez la glucemia retorne a la normalidad, el individuo
debe consumir un alimento o "snack" para prevenir la recurrencia de hipoglucemia.
- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave.
-- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes con
episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y
reducir eventos futuros.
* Ciruga baritrica: debe ser considerada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en
especial en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control. Todo
paciente a quien se le haya realizado ste procedimiento requiere seguimiento
indefinido para soporte y vigilancia mdica.