Manual de Medicina Perioperatoria 4

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manual de
medicina
perioperatoria
Coordinacin: J.M Sistac Ballarn
manual de medicina perioperatoria
11/2/08
PERF 09 07 SIST
cubierta anestesia
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.

Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
Manual de medicina
perioperatoria
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y

Teraputica del dolor.
Coordinacin:
Edicin:
Jos M Sistac Ballarn

Dr. Jos M Sistac Ballarn
Tutor de residentes
Dr. Antonio Montero Matamala
Jefe de servicio. Prof. titular Universitat de Lleida
Dr. Toms Martnez Salavera
Jefe de Seccin
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,
conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo
Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los
productos farmacuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por
las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Con la colaboracin de:
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por
ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier
almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.
2008 ERGON
C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-619-6
Depsito Legal: M-46791-2007
. Y har partcipes de los preceptos y de las lecciones orales y

de todo medio de aprendizaje no slo a mis hijos, sino tambin a
los de quien me haya enseado y a los discpulos inscritos y
ligados por juramento segn la norma mdica.
HIPCRATES (siglo V antes de Cristo- siglo IV antes de Cristo)
A: Sisco, Josemari, Nuria A. Fuencisla. Rafa, Herminio, Mara,

Lus, Merc, Nuria G, Vicente, Olga, Pablo, Guillem, Fernando,
Xenia T, Esther, Paz, Rosala, Silvia S, Fanny, Silvia E, Bea,
Estefana, Albert, Edu, Xenia I., Miguel y Jos Emilio.
Autores

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
Agust Cobos, E.
Facultativo residente.
Alonso lvarez, H.
Jefe de seccin.
Brugal Olivella, G
Facultativo adjunto.
Cuit Morell, C.
Enrquez Bargall, S.
Espachs Biel, Pere
Farr Pinilla, M.
Fort Pelay, B.
Garca Ruiz, N,
Gmez Agraz, J.L.
Gonzlez Enguita, R.
Guerrero de la Rotta, Luis Fernando
Isern Domingo, X.
Martnez Fernndez, Gloria
Martinez Gonzlez, E.
Martnez Salavera, T.
Jefe de Seccin.
Marzo Alonso, Cristina
Facultativo adjunto. Servicio de Hematologa.
Mas Ciurana, E.
Matute Crespo, Merc
Medina Frigola, A.
Montero Matamala, A.
Jefe de Servicio.
Obn Monforte, H.
Rius Ramrez, M.T.
Romagosa Valls, Antoni
Sagu Bou, S.
Sanz Martn, P.J.
Sistac Ballarn, Jos M
Vall Atero, E.
Villalba Mir, Paz
Prlogo
Quiero expresar mi felicitacin al Dr. Jos

Mara Sistac por su inters y tutelacin de los
residentes de Anestesiologa que a lo largo de
los ltimos aos se han formado en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
Como tutor coordinador de la docencia de
postgrado de este Servicio facilit la idea de
realizar un libro sobre la especialidad, prctico, de fcil lectura y dedicado especialmente
al mdico residente en formacin de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor.
El que en su realizacin se implicara la
mayor parte de los facultativos del Servicio,
dice mucho a favor del mismo, y pone en evidencia la inquietud formativa y la estrecha relacin existente entre los facultativos del Servicio y los mdicos residentes del mismo.
El texto ofrece 24 captulos en los que se
actualizan las situaciones ms frecuentes con
las que tiene que enfrentarse el anestesilogo en su quehacer diario tanto dentro del quirfano como en los gabinetes no quirrgicos.
Los temas han sido desarrollados por profesionales con gran experiencia en los temas
asignados. Los autores al escribir el libro han
pretendido dar respuesta a las dudas que pueden plantearse en la anestesia de los procedimientos intervencionistas, por lo que pode-
mos considerarlo como un texto tanto de consulta, como de estudio y actualizacin.

Como especialista anestesilogo formado
por la va MIR y tras17 aos como Jefe de Servicio en tres hospitales diferentes con capacidad docente, considero que el anestesilogo tiene un potencial formativo del que generalmente no se es consciente hasta que recibe el agradecimiento de sus residentes al finalizar el periodo de formacin. Ese agradecimiento y el seguir su evolucin profesional a
lo largo de los aos, es una de las experiencias ms enriquecedoras en la vida profesional del anestesilogo.
Por ello, este libro es el fruto de un agradecimiento mutuo entre aquellos profesionales anestesilogos que en algn momento
coincidieron durante cuatro aos como mdicos adjuntos y residentes, y que seguro que
siempre recordarn.
Antonio Montero Matamala
Jefe de Servicio del Departamento de
Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica
del dolor. Hospital Universitario Arnau de
Vilanova. Lleida.
Profesor titular de Anestesiologa.
Universitat de Lleida.
Indice
Introduccin.........................................................................................................................................1
1.
Traumatismo craneoenceflico y medular ...............................................................................3

G. Brugal Olivella, J.M. Sistac Ballarn, P. Espachs Biel
2.
El paciente neuroquirrgico programado............................................................................. 11

M. Farr Pinilla, E. Mas Ciurana, G. Brugal Olivella
3.
El paciente con alteraciones del tiroides .............................................................................. 23

J.M. Sistac Ballarn, N. Garca Ruiz, J.L. Gmez Agraz
4.
El paciente con enfermedad pulmonar ................................................................................. 31

H. Obn Monforte, A. Romagosa Valls, R. Gonzlez Enguita
5.
El paciente cardipata no coronario....................................................................................... 55

P. Espachs Biel, A. Romagosa Valls, C. Cuit Morell
6.
El paciente con cardiopata isqumica.................................................................................. 69

A. Romagosa Valls, M. Matute Crespo, P. Espachs Biel
7.
El paciente hipertenso.................................................................................................................. 91
A. Romagosa Valls, L. Fernando Guerrero de la Rotta, G. Martnez Fernndez
8.
El paciente con alteraciones neuromusculares.................................................................. 99

E. Mas Ciurana, G. Martnez Fernndez, P.J. Sanz Martn
9.
El paciente con alteraciones digestivas .............................................................................. 115

P.J. Sanz Martn, P. Villalba Mir, N. Garca Ruiz
10. El paciente hepatpata.............................................................................................................. 123

J.L. Gmez Agraz, H. Alonso lvarez, G. Brugal Olivella, M.T. Rius Ramrez
11. El paciente con alteraciones renales.................................................................................... 133
H. Alonso lvarez, M.T. Rius Ramrez, J.M. Sistac Ballarn
12. El paciente diabtico .................................................................................................................. 145

J.M. Sistac Ballarn, T. Martnez Salavera, A. Montero Matamala
13. Anestesia en la patologa suprarrenal y el sndrome carcinoide .............................. 155
J.M. Sistac Ballarn, L.F. Guerrero de la Rotta, J.L. Gmez Agraz,
A. Montero Matamala
14. El paciente con patologa vascular ....................................................................................... 165
M.T. Rius Ramrez, H. Alonso lvarez, C. Cuit Morell
15. El paciente con alteraciones de la sangre.......................................................................... 179
P. Villalba Mir, M. Matute Crespo, J.M. Sistac Ballarn, P.J. Sanz Martn
16. El paciente con alteraciones de la hemostasia ................................................................ 197
M. Matute Crespo, P. Villalba Mir, C. Marzo Alonso
17. El paciente inmunodeprimido ................................................................................................. 217
G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana, J.M. Sistac Ballarn
18. Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-bsico.................................... 233
J.M. Sistac Ballarn, H. Alonso lvarez, T. Martnez
19. La paciente obsttrica ............................................................................................................... 249
C. Cuito Morell, G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana
20. Procedimientos laparoscpicos.............................................................................................. 277
R. Gonzlez Enguita, M. Farr Pinilla, H. Obn Monforte
21. El paciente alrgico..................................................................................................................... 287
N. Garca Ruiz, M. Farr Pinilla, J.M. Sistac Ballarn
22. Anestesia en ciruga oftalmolgica ...................................................................................... 293
L.F. Guerrero de la Rotta, A. Romagosa Valls, J.M. Sistac Ballarn
23. El paciente drogadicto............................................................................................................... 309
24. Frmacos en anestesiologa. Gua de administracin ................................................... 329
S. Sagu Bou, E. Vall Atero, B. Fort Pelay, S. Enrquez Bargall, E. Martnez
Gonzlez, A. Medina Frigola, E. Agust Cobos, X. Isern Domingo, G. Martnez
Fernndez, G. Brugal Olivella, J.M. Sistac Ballarn
Introduccin
La formacin de residentes no slo conlleva desarrollar una labor asistencial adecuada a las exigencias y retos que esto supone,
sino que tambin lleva implcito orientar y transmitir, de forma correcta, las bases tericas sobre
las que se fundamenta nuestra actuacin.
No es tarea fcil para el profesional de la
anestesia asumir la importante responsabilidad que supone intentar comunicar de forma
adecuada todo su conocimiento y, adems,
formar de la mejor manera posible a los mdicos que esperan de nosotros algo tan importante como es su formacin especializada.
Trabajar con residentes supone un reto,
pero tambin un estmulo a nuestra propia formacin. Fruto de las diferentes sesiones tericas o personales que hemos desarrollado
a lo largo de estos ya 15 aos que llevamos
formando residentes de Anestesiologa, es
este libro, en que se han intentado plasmar
las patologas ms habituales con las que nos
enfrentamos en nuestro quehacer diario.
Evidentemente no estn todos los procesos patolgicos que se nos pueden presentar. Esto dara origen a un tratado, y ya existen muchos y de gran aceptacin al respecto; sino que pretende ser una gua para el
mdico en formacin, tanto de consulta, como
de estudio o de resolucin de dudas ante una
situacin programada o urgente
El manual ha sido desarrollado ntegramente por el personal facultativo que forma, o form, parte de nuestro Servicio, y que sin duda
han aportado lo mejor de cada uno de ellos
para realizar unos captulos que de forma sistematizada intentan incidir, ms que sobre las
tcnicas anestsicas, sobre los problemas,
perioperatorios y su resolucin.
A lo largo de 24 captulos se analizan estas
entidades tanto en el enfermo neuroquirrgico como en cardipatas, hipertensos, pacientes con patologa respiratoria, digestiva, heptica, renal, vascular, neuromuscular o con trastornos endocrinos, del sistema inmune e hidroelectrolticos. Tambin se incluyen apartados
para la valoracin de las afecciones de la sangre y la hemostasia, las laparoscopias, las alergias, la drogadiccin, el paciente en oftalmologa o la paciente obsttrica, para concluir con
un apartado sobre frmacos en anestesiologa.
No quiero concluir estas lneas sin agradecer a Bristol Myers Squibb su apoyo en la edicin de este libro, as como tambin dar las
gracias a todos/as mis compaeros/as del Servicio de Anestesiologa del Hospital Universitario Arnau de Vilanova por el tremendo esfuerzo que han realizado y la gran calidad que han
sabido plasmar en sus respectivos captulos.
Y a nuestros/as residentes, como tutor,
dedicarles de forma especial este libro, ya que
su presencia nos estimula, nos ayuda y nos
transmite esos valores que su juventud y ansias
de aprender llevan implcitos, y que nunca
debemos perder. Gracias, de corazn, por lo
mucho que tambin nos aportis.
Lleida, julio de 2007
Jos M Sistac Ballarn
1
1. Traumatismo
craneoenceflico y medular
G. Brugal Olivella, J.M. Sistac Ballarn, P. Espachs Biel
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
Definicin
Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica.
Esta definicin incluye causas externas que
pudiesen producir conmocin, contusin,
hemorragia o laceracin del cerebro o del tronco del encfalo hasta el nivel de la primera vrtebra cervical.
Principales causas:
- 44% accidentes de trfico.
- 26% cadas.
- 9% agresin sin arma.
- 8% agresin con arma.
Fisiopatologa
Determinan la importancia de las lesiones
intracraneales en un traumatismo: La aceleracin en el momento del shock y la duracin
de la aplicacin de la fuerza de contacto.
Los traumatismos craneales pueden dividirse en dos grandes categoras:
- Traumatismos craneales cerrados (va
pblica).
- Traumatismos craneales penetrantes (arma
de fuego).
Lesiones primarias
- Fractura del crneo:
Aumenta con la gravedad del traumatismo.
Aumenta el riesgo de hematoma intracraneal.

Puede producir una fstula si existe una
lesin de duramadre y extravasar LCR.
- Hematomas intracraneales:
Hematomas extradurales. Poco frecuentes. Se producen por laceracin de arterias menngeas, venas o senos de duramadre, ms frecuentemente temporoparietal.
Hematoma subdural. Los ms frecuentes, situados entre la duramadre y el
cerebro, tienen mal pronstico. Son la
expresin de un traumatismo violento.
- Lesiones focales o difusas. Desde laceraciones y contusiones, hasta dao axonal
difuso.
Lesiones secundarias
- Edema cerebral. Aumento de la cantidad
de agua de uno o varios compartimentos
(vascular, celular y extracelular).
- Edema extravascular.
- Edema vasognico. Es el ms frecuente,
por lesin de barrera hematoenceflica;
depende de la gravedad, dimensin y duracin de la lesin.
- Edema por obstruccin. De las vas de drenaje LCR.
- Edema celular. Citotxico u osmtico,
secundario a una lesin isqumica.
Lesiones extracraneales
3
Manual de medicina perioperatoria
Tabla 1. Escala de Glasgow.
Tabla 2. Escala de Raimondi.
Puntos
rea evaluada
Puntos
4
3
2
1
Apertura ocular
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
4
3
2
1
Respuesta ocular
Sigue con la mirada
MOE y pupilas normales
MOE o pupilas afectadas
Parlisis MOE o pupilas
5
4
3
2
1
Respuesta verbal
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
3
2
1
Respuesta verbal
Llora
Respiracin espontnea
Apnea
4
3
2
1
Respuesta motora
Flexiona y extiende
Flexin al dolor
Hipertona generalizada
Flaccidez
6
5
4
3
2
1
Mejor respuesta motora

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin-retirada al dolor
Flexin anmala al dolor
(decorticacin)
Extensin anmala al dolor
(descerebracin)
Sin respuesta
Puntuacin mxima 15
Puntuacin mnima 3
Evaluacin inicial
Clnica
- Evaluacin de la permeabilidad de la va
area y ventilacin.
- Evaluacin hemodinmica.
- Examen neurolgico:
Escala de Glasgow (grave, leve, moderado) (Tabla 1).
Escala de Raimondi en menores de 3
aos (Tabla 2).
Sndrome de hipertensin craneal.
Estado de consciencia.
Examen pupilar. Signos de enclavamiento.
Alteracin de la visin o de la posicin
ocular (desviaciones de la mirada).
Presencia dficit motor focalizado.
Trastornos neurovegetativos, vmitos
recurrentes.
rea evaluada
Puntuacin mxima 11
Puntuacin mnima 3
Asociacin de consumo de txicos.

nica indicacion quirrgica: Presencia
de hematoma intracraneal con signos de
enclavamiento.
Pruebas complementarias
- Ecografa abdominal o TAC abdominal.
- Radigrafas de columna y TAC cervical (dificultad para visualizar C7-T1).
Conducta anestsica: Monitorizacin
La instalacin de la monitorizacin no debe
retrasar una intervencin cuando existe riesgo vital. Si la intervencin tiene un grado menor
de urgencia, hay que monitorizar antes del
traslado del paciente a quirfano y se estabilizar al paciente desde un punto de vista
hemodinmico y respiratorio.
- Pulsioximetra.
- CO2 espirado.
- Temperatura central.
- Catter arterial.
- Va venosa central.
- TAC cerebral.
Traumatismo craneoenceflico y medular
- Monitorizacin de la PIC, importante sobre

todo en intervenciones extracraneales. No
est exenta de riesgos. Contraindicada
cuando existan trastornos de la hemostasia. En intervenciones craneales hay visin
directa del estado tensional del parnquima cerebral.
- Asegurar la mxima estabilidad hemodinmica del paciente antes de la induccin
y corregir hipovolemia preexistente.
- Considerar estmago lleno, IOT de secuencia rpida.
- Valorar va area, posible dificultad de intubacin por lesiones asociadas (traumatismos faciales, lesiones medulares...).
- Anestsicos de induccin rpida: Propofol, tiopental, etomidato. Dado el alto riesgo de hipotensin, debe tenerse preparado un vasopresor de accin rpida (efedrina, fenilefrina).
- La lidocana intravenosa en dosis de 1,5
mg/kg inyectada 3 minutos antes de la
laringoscopia permite limitar el aumento
de la PIC sin riesgo de hipotensin.
- Prevenir cualquier aumento excesivo de
presin arterial mediante inyeccin de un
mrfico (remifentanilo, fentanilo) o vasopresor (esmolol, labetalol, urapidilo...).
- Siempre que sea posible, posicin proclive de la cabeza (10-20).
- Vigilar posiciones de compresin vena
yugular.
- Mantenimiento de la anestesia: Recomendables agentes endovenosos (propofol)
por su efecto vasoconstrictor cerebral.
- Los mrficos pueden aumentar transitoriamente la PIC cuando son inyectados en
bolo. Es preferible la perfusin continua
o los bolos repetidos a dosis bajas.
- Es preferible la curarizacin profunda, porque evita el riesgo de tos intraquirrgica
(sube PIC) y permite evitar la profundizacin excesiva que puede causar hipotensin.
- Normocapnia o ligera hipocapnia (30-35
mmHg).
- Si Pam cae debajo de 70 mmHg: realizar

llenado vascular o perfusin de catecolaminas.
- Recomendable una leve hipotermia en torno a los 35C.
- Traslado a RPQ o UCI cuando el estado
hemodinmico y respiratorio sean estables.
- Puede estar indicada TAC de control o
estudios radiolgicos antes del traslado
a la sala de cuidados intensivos.
Cuidados en reanimacin: Evaluacin
clnica
- Difcil en enfermos que han sufrido traumatismos neurolgicos graves.
- Control pupilar (signos de enclavamiento).
- Trastornos neurovegetativos: temblores,
sudores, hiperventilacin, reacciones motoras en extensin (opisttonos), hace pensar en lesin fosa posterior o lesiones difusas del diencfalo.
- Control de la PIC:
Normal: 0-10 mmHg.
Moderadamente elevada: 15-20 mmHg.
Alta (mal pronstico neurolgico): > 20
mmHg.
Muy alta (peligro vital): > 40 mmHg.
- Si existe PIC normal 48 horas despus del
traumatismo sin necesidad de tratamiento para su control se debe interrumpir la
sedacin para evaluacin neurolgica y
posible extubacin.
- TC. Realizar sistemticamente entre las 2448 horas. Pueden aparecer lesiones secundarias, incluso con TC inicial normal. Tambin se debe realizar TC ante un aumento
anormal de la PIC y cuando existan signos
de enclavamiento.
- RMN. Es siempre superior en imagen para
la evaluacin de un traumatismo craneal,
pero es una exploracin difcil de realizar
en fase aguda. Es preferible la TC en fase
aguda, por su mayor disponobilidad y facilidad de realizacin. En el futuro puede
desbancar a la TC.
- Doppler transcraneal. La bveda craneal

slo es permeable para los ultrasonidos
por 3 ventanas de registro (temporal, occipital y orbitaria). Permite evaluar modificaciones circulatorias ligadas al traumatismo.
No reemplaza la medicin de la PIC pero
permite un clculo cualitativo. Permite evaluar el estado de autorregulacin y posee
un inters pronstico. Se trata de un mtodo no cruento y fcilmente reproducible.
- Saturacin venosa O2 golfo yugular (SjO2).
Normal entre 54-75%. Una disminucin
de aportacin cerebral de O2 conduce a
una aumento de la extraccin, lo que conduce a una disminucin de SjO2. Existe
riesgo de contaminacin de sangre extracerebral. SjO2 < 50% corresponde hipoperfusin cerebral relativa. SjO2 elevada
puede corresponder a una hiperemia cerebral elevada (Tabla 3).
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
- Hipotensin. La TA sistlica menor de 90
mmHg (peor pronstico) debe corregirse
de inmediato porque disminuye la PPC y
provoca una cascada vasodilatadora que
aumenta la PIC. Es deseable el mantenimiento de Pam entre 80-100 mmHg.
Los solutos que contienen glucosa (son
hipotnicos) deben prohibirse para llenado vascular. La hiperglucemia es un factor
de agravacin en los pacientes con traumatismos craneales
Se aconseja perfusin combinada de hidroxietilalmidones (hasta 33 ml/kg) y de ClNa
al 0,9%.
No hay que limitar el llenado vascular mientras haya inestabilidad hemodinmica.
Puede mejorar el pronstico neurolgico
el uso de suero salino hipertnico.
Perfusin se catecolaminas: A menudo no
resulta posible evitar el uso de catecolaminas para aumentar la PPC.
- Hipoxemia e hipercapnia. El tratamiento
de lesiones torcicas, prevencin y trata-
Tabla 3.
SvjO2
DAVO2
LOI
(%) ml O2/100 ml
Hiperemia
> 75
Normal
5575
Hipoperfusin < 55
Isquemia
variable
<4
47
>7
variable
< 0,08
< 0,08
< 0,08
> 0,08
miento de neumopatas deben ser objetivos prioritarios. El aumento de la concentracin de la fraccin inspirada de oxgeno, la intubacin endotraqueal y utilizacin
de la PEEP pueden ser necesarios.
La PEEP puede aumentar la PIC, sin
embargo en la prctica clnica es un
aumento poco significativo y no se contraindica en pacientes con traumatismos
craneales cuando existe indicacin. Debe
ser instaurada gradualmente.
Acidosis cerebral es factor de agravacin
neurolgica, la ventilacin mecnica permite luchar contra la acidosis respiratoria.
Posicin proclive de 30 disminuye la PIC
una media de 5-7 mmHg sin modificar el
FSC. Es la posicin recomendada, excepto en caso de TA inestable o de hipovolemia,donde la posicin horizontal es preferible para mantener una PPC suficiente.
La sedacin aporta mltiples ventajas:
Facilitar terapias (lavados, aspiraciones
bronquiales), limitar PIC, proteccin cerebral, minimizar hipertona vegetativa. Permite soportar la intubacin y ventilacin
mecnica. La asociacin de un mrfico
(fentanilo, remifentanilo) y una benzodiacepina o propofol es la ms usada. Se prefiere una perfusin continua al bolo (puede aumentar transitoriamente la PIC). Es
importante adaptar la posologhipertoniaa
de estos agentes caso por caso.
El traumatismo craneal provoca un hipermetabolismo durante las tres primeras
semanas. La nutricin no es capaz de
reestablecer el equilibrio entre catabolis-
mo y anabolismo, permite nicamente limitar el catabolismo. La va de administracin

puede ser enteral o parenteral aunque se
aconseja enteral siempre que sea posible.
La hipocapnia moderada (30-35 mmHg)
es recomendable sobre la hiperventilacin que empeora el pronstico y puede producir isquemia cerebral y aumento de la PIC por efecto rebote al normalizar el CO2.
Drenaje ventricular externo, mtodo eficaz, pero difcil de llevar a cabo. Limitar su
duracin a 5 das. En lesiones unilaterales,
el drenaje intempestivo del ventrculo contralateral puede provocar fenmenos de
enclavamiento.
Osmoterapia, El manitol aumenta la osmolaridad sangunea, pero no deshidrata al
paciente. Su uso justifica el estudio preciso de las prdidas urinarias de agua, sodio
y potasio. Se suele dosificar 0,25-1 g/kg.
El lmite de uso es el aumento de la osmolaridad, no debe sobrepasar los 320
mOsm/L.
Hipotermia moderada (34-35) tiene
efecto favorable sobre PIC y PPC, aunque
potencialmente pueden aparecer complicaciones (trastornos de la coagulacin,
trombosis, efectos cardiacos...). Es ms
importante el tratamiento de la hipertermia a travs de medidas fsicas y paracetamol, que disminuye ms efectivamente
la temperatura cerebral que la central.
Tratamiento farmacolgico
- Glucocorticoides. No han demostrado
efecto alguno sobre la PIC incluso a dosis
muy altas.
- Nimodipino. Cierta eficacia para reducir la
mortalidad durante una hemorragia menngea, sin embargo pueden disminuir la TA,
lo que anulara sus efectos beneficiosos.
- Pentotal, eficaz en pacientes con PIC rebelde al tratamiento. Dosis inicial 5 mg/kg,
seguida de perfusin 6 mg/kg/h. No exceder ms de 3-5 das el tratamiento.
Tratamiento quirrgico
- La evacuacin quirrgica de los hematomas compresivos extradurales, subdurales e intraparenquimatosos, es requisito
indispensable previo al tratamiento mdico de la PIC.
- La lobectoma y la craniectoma descompresiva son tcnicas poco frecuentes con
indicaciones raras.
Complicaciones no neurolgicas de
los traumatismos craneales
- Cardiacas. Estado hiperdinmico por
hiperactividad simptica o parasimptica
(lesiones hipotalmicas o tronco cerebral)
en fase aguda, taquicardia, hipertensin,
resistencias vasculares pulmonares y sistmicas normales o bajas, alteraciones en
ECG. Puede estar indicado tratamiento simpaticoltico (alfa o betabloqueantes).
- Pulmonares. Hipoxemia por mltiples
motivos, hipoventilacin, aspiracin pulmonar, traumatismo torcico, edema pulmonar neurognico (catecolaminas circulantes son capaces de lesionar la membrana alveolo-capilar).
- Trastornos de la coagulacin. Est ligada a la extensin de las lesiones cerebrales y al pronstico de los pacientes. La liberacin masiva de tromboplastina de las
lesiones cerebrales podra explicar la activacin de la coagulacin y la fibrinlisis
- Endocrinos. La diabetes inspida puede
aparecer transitoria o permanentemente.
Se manifiesta con poliuria, polidipsia, hipernatremia, disminucin de densidad urinaria. El tratamiento consiste primero en compensar las prdidas urinarias para prevenir la hiperosmolaridad grave y luego inyectar vasopresina 1-2 g/6-24 h e.v. o s.c.
segn necesidades.
TRAUMATISMO MEDULAR
Definicin
Lesin medular es el dao que se presenta en la mdula espinal, que conduce (segn
su gravedad) a la prdida de algunas funciones, movimientos y/o sensibilidad. Normalmente estas prdidas se presentan por debajo del nivel de la lesin. El problema esencial
de las lesiones raqudeas es la amenaza medular relacionada con los desplazamientos de las
estructuras seas y de su estabilidad.
Causas:
- Los accidentes de trnsito son la principal
causa (44%).
- Violencia (24%).
- Cadas (22%).
- Lesiones deportivas (8%).
- Otras causas (2%).
Transporte prehospitalario
La aparicin o agravamiento de lesiones
neurolgicas se previene manteniendo recto
el eje cabeza-cuello-tronco durante todo el
traslado. A todo paciente politraumatizado se
le considera portador de una lesin inestable
del raquis hasta que no se pruebe lo contrario mediante radiologa.
Evaluacin inicial
Clnica
- Examen de la motricidad voluntaria de
todos los grupos musculares.
- Examen de la sensibilidad superficial (Fig.
1), propioceptiva y termoanalgsica. La
sensibilidad superficial es la ms importante desde el punto de vista pronstico.
- Examen de la sensibilidad perineal y tono y
contraccin del esfnter anal. Si el reflejo
anal est conservado refleja una lesin
incompleta y por lo tanto mejor pronstico.
- Los signos piramidales sn raros en fases
iniciales.
Pruebas complementarias
- La realizacin de pruebas complementarias presentan un riesgo importante en los
politraumatizados: por su estado hemodinmico, posibilidad de monitorizacin
durante su realizacin, posibilidad de
empeorar las lesiones existentes...
Figura 1.
- Todo paciente traumatizado debe ser

sometido a un examen radiolgico completo que comprenda: placa de frente y
perfil para raquis cervical, complementada si es posible por placa centrada en C1C2 con la boca abierta. Es aconsejable que
sean dos mdicos los que interpreten estas
placas para minimizar el riesgo de que haya
lesiones desapercibidas.
- La TC permite visualizar las lneas de fractura y los fragmentos situados en el canal
vertebral. Tambin es muy til cuando no
se han podido visualizar correctamente
algunas vrtebras.
- La resonancia magntica proporciona imgenes de la mdula espinal. Su nica indicacin en urgencias es la sospecha de
afectacin medular sin lesin sea.
- Se deben realizar pruebas que nos permitan diagnosticar o descartar lesiones extraneurales asociadas a los politraumatismos.
Tratamiento
Tratamiento mdico
- El mantenimiento hemodinmico y de perfusin medular han demostrado ser el factor ms importante a la hora del tratamiento de los traumatismos medulares.
- Es precisa la correccin de la hipovolemia
mediante llenado vascular y, si es necesario, el uso de un vasoconstrictor (dopamina, noradrenalina).
- Correccin de la hipoxia y la hipertermia
profunda (<34C), as como evitar la hiperglucemia.
- La administracin precoz (durante las primeras 8 horas) de metilprednisolona (30
mg/kg seguido de perfusin continua de
5,4 mg/kg/h, durante las primeras 24 h)
en grandes dosis mejora el pronstico neurolgico de la compresin medular de los
traumatismos medulares cervicales sin
aumento importante del riesgo infeccioso.
- No se debe administrar metilprednisolona
si han pasado 8 horas del traumatismo, ni
administrar ms de 24 horas, debido a que
aumenta el riesgo infeccioso.
- En traumatismos toracolumbares medulares, no est recomendado el uso de corticoides por el escasa o nula mejora en el
pronstico de infecciones.
- En investigacin se encuentran numerosos frmacos, aunque an no se ha podido demostrar su efecto beneficioso. El
nimodipino puede aumentar la perfusin
medular, pero siempre se debe asociar a
un vasocontrictor. Los bloqueadores de
los receptores NMDA parecen disminuir
las consecuencias de la isquemia.
Tratamiento quirrgico
- Cuatro grandes principios guan el tratamiento quirrgico de las lesiones del raquis,
existan o no trastornos neurolgicos:
Reduccin de la deformacin.
Exploracin del interior del canal vertebral en caso de dficit neurolgico.
Supresin de la compresin directa,
medular o radicular.
Estabilizacin del raquis.
- El acceso posterior se suele usar en columna dorsolumbar y anterior en el cervical.
- Aunque es un tema muy discutido, se
acepta que se debe valorar ciruga urgente cuando la lesin medular es incompleta o se percibe un agravamiento progresivo en las primeras horas.
Conducta anestsica
- Se deben monitorizar los parmetros bsicos:
ECG.
Pulsioximetra.
CO2 espirado.
Temperatura central.
Diuresis.
Catter arterial.
Va venosa central.
- La intubacin traqueal plantea problemas
fundamentalmente en los traumatismos de
raquis cervical. Esta no debe diferirse en
caso de insuficiencia respiratoria en la que
debe realizarse intubacin oral con laringoscopia, con un ayudante que mantenga el raquis cervical en la posicin ms
neutra posible, asociada a una induccin
rpida.
Si no existe insuficiencia respiratoria es
imprescindible usar una tcnica que no
movilice el raquis cervical, siendo la ms
recomendada la intubacin con fibroscopio en paciente despierto. La utilizacin de
curares expone a un mayor riesgo de movilizacin por supresin de la contraccin
tnica de los msculos del cuello, aunque
su uso no est contraindicado.
- La maniobra de Sellick es poco recomendable en caso de traumatismo inestable
de raquis cervical bajo, ya que puede inducir desplazamientos vertebrales.
10
- La colocacin del paciente es tambin un

momento crtico; puede ser necesario
colocar al paciente en decbito prono. Hay
que tener especial precaucin en las
siguientes situaciones:
Estabilidad hemodinmica del paciente,
tanto en la colocacin en prono, como
en la recolocacin en supino.
Movimiento del paciente en bloque para
prevenir la aparicin de nuevas lesiones.
Evitar las compresiones abdominal y
torcica excesivas.
Proteccin de puntos de apoyo y proteccin ocular.
Comprobar y fijar el tubo endotraqueal.
Limitar la hipotermia con el calentamiento externo.
- La succinilcolina es el nico frmaco contraidicado 48 horas despus de la lesin
medular debido al riesgo de hiperpotasemia.
- El problema esencial es evitar la hipotensin (mantener PAM >70 mmHg), que
produce un agravamiento neurolgico. Se
recomienda la induccin con etomidato
o ketamina.
- La anestesia ejerce un efecto protector
sobre la isquemia medular.
- El uso de un vasoconstrictor (dopamina,
noradrenalina) es recomendable cuando
existe un bloqueo simptico alto.
Cuidados en reanimacin
En la sala de reanimacin hay dos situaciones en las que debemos prestar especial
atencin:
- Prevencin de la enfermedad tromboemblica con heparinas de bajo peso molecular. La incidencia de tromboflebitis si no
se hace profilaxis en pacientes que presentan parlisis es casi del 100%. Durante las primeras 48 horas estn contraindicadas por el riesgo de agravamiento de
las lesiones hemorrgicas de la contusin
medular y es recomendable la colocacin
de medias de compresin.
- Prevencin de las complicaciones ventilatorias y el retiro de la ventilacin mecnica.
Este problema es la primera causa de muerte en los pacientes que han sobrevivido al
traumatismo inicial. Se debe considerar que
los pacientes que presentan un traumatismo medular por encima de T6 tienen una
autonoma ventilatoria slo relativa.
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traitement des patients traumatises crniens.
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Massachussets General Hospital. Philadelphia;
2001. p. 422-447.
2. El paciente
neuroquirrgico programado
M. Farr Pinilla, E. Mas Ciurana, G. Brugal Olivella
CONCEPTOS GENERALES DE LA
ENFERMEDAD
Consideraciones fisiofarmacolgicas
en relacin a la anestesia
neuroquirrgica
Los procedimientos neuroquirrgicos programados habituales incluyen: craneotoma
supratentorial, ciruga de fosa posterior, procedimientos transesfenoidales, hemorragia
subaracnoidea-aneurisma-malformacin arterio-venosa, ciruga cerebral funcional y neuroendoscopia. Estableceremos guas de actuacin comn, con salvedades segn posicin
quirrgica y segn determinadas tcnicas
(estereotaxia, neuronavegacin, awake craniotomy y tcnicas neuroendoscpicas).
Los objetivos de la neuroanestesia son la
proteccin cerebral y la consiguiente mejora
de las condiciones quirrgicas, optimizando
seis factores importantes e interrelacionados
entre s: presin de perfusin cerebral (PPC),
flujo sanguneo cerebral (FSC), volumen sanguneo cerebral (VSC), presin intracraneal
(PIC), reactividad al CO2 (CO2R) y consumo
metablico regional cerebral de O2 (CMRO2).
En el anlisis de estos factores:
Presin de perfusin cerebral (PPC)
Es la resultante de la diferencia entre presin arterial media (PAM) y las presiones contrapuestas: presin intracraneal (PIC) y presin venosa. Como la presin del golfo venoso de la yugular tiende a cero se suele despreciar, por ello la PPC=PAM-PIC. Su nivel pti-
mo no est definido. Usualmente es superior

a 70 mmHg y aunque PPC < 60 se relacionan
con malos resultados, el beneficio de la PPC
ms elevada no est demostrado.
Patologa intracraneal y frmacos pueden
comprometer la PPC por su efecto sobre la
PAM y/o la PIC.
Es un mtodo cualitativo para medir el flujo sanguneo cerebral (FSC) en relacin con
la resistencia vascular cerebral (RVC). Segn
la ley de Hagen-Poiseuille: FSC=PPC/RVC.
Flujo sanguneo cerebral (FSC)
El FSC global es de 45-65 ml/100g tejido
cerebral perfundido/min. Es directamente proporcional a la PPC e inversamente proporcional a las resistencias vasculares cerebrales.
Siendo superior en la sustancia gris que en la
blanca.
La propiedad intrnseca de la pared neurovascular por la que el FSC se mantiene constante (meseta) sobre un amplio rango de valores
de PPC se denomina autorregulacin. La curva
de autorregulacin puede desviarse o abolirse.
La desviacin izquierda evita la isquemia
en caso de hipotensin, vasodilatacin, hipoxia e hipercapnia. La desviacin derecha evita el edema cuando la presin sangunea es
elevada, por activacin simptica, dolor o
estrs. Puede existir prdida de la autorregulacin debido a mltiples factores (hipoxemia,
hipercapnia, isquemia, frmacos, infeccin,
tumor...), lo que conlleva la disfuncin de la
barrera hematoenceflica y la formacin de
11
12
edema cerebral, considerado factor de mal

pronstico. Puede haber tambin ruptura a
presin de perfusin normal: tras ciruga de
malformacin arterio-venosa cerebral, en que
la parlisis vasomotora impide el aumento de
resistencia vascular para mantener el flujo,
lo que puede dar lugar a hiperemia, edema
y hemorragia.
La mayora de los anestsicos intravenosos (propofol, barbitricos, etomidato, benzodiacepinas y narcticos) reducen el metabolismo cerebral (CMRO2) y secundariamente
se produce vasoconstriccin y descenso del
FSC proporcionalmente. Propofol y tiopental
tienen mayor efecto vasoconstrictor sin alterar la autorregulacin.
La ketamina aumenta el flujo sanguneo
cerebral hasta un 60%, as como el metabolismo cerebral.
Los anestsicos voltiles inducen disminucin del metabolismo cerebral y una vasodilatacin directa dosis-dependiente. Existe evidencia de que el aumento del flujo sanguneo
cerebral es ms pronunciado con desflurano
que con sevoflurano. Ms de una MAC de
desflurano provoca la prdida de la autorregulacin.
Los relajantes musculares carecen de efecto sobre el FSC y el CMRO2 ya que no cruzan
la barrera hematoenceflica, pero indirectamente pueden alterar la hemodinmica cerebral a travs de sus efectos sobre la presin
arterial y la frecuencia cardiaca. La succinilcolina causa un aumento transitorio de FSC y de
CMRO2, probablemente no abolido por la previa administracin de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.
Volumen sanguneo cerebral (VSC)
Habitualmente los cambios en el FSC y en
el VSC son proporcionales. Pero cambios de
posicin (de sedestacin a decbito supino y
de ste a Trendelenburg) pueden aumentar
el VSC sin aumentar el FSC.
El propofol disminuye el VSC y el sevoflurane lo aumenta, pero menos que el isoflurano.
Presin intracraneal (PIC)

Valor normal alrededor de 10 mmHg. El mantenimiento o reduccin de la PIC es uno de los
objetivos ms importantes de la neuroanestesia.
Pues la PIC es un determinante de PPC y, por
extensin, de FSC y funcionamiento cerebral.
Hay tres componentes principales de la
cavidad intracraneal: cerebro (80%), fluido
cerebroespinal (10%) y volumen sanguneo
cerebral (10%). Si uno de los componentes
aumenta, debe ser compensado por el descenso de otro para mantener la PIC. Pero la
relacin volumen-presin del sistema craneoespinal no es lineal (hiptesis de MonroKellie), sino que se trata de una curva exponencial clsica, en que se distinguen dos fases:
Una casi recta, con mnima alteracin de
la presin pese a importantes incrementos de
volumen: periodo de compensacin espacial.
Y otra abrupta ascendente, en que pequeos incrementos de volumen ocasionan grandes elevaciones de presin: periodo de descompensacin espacial.
El cambio volumtrico por unidad de cambio de presin es llamado, en fisiologa respiratoria, distensibilidad o compliancia. En fisiologa neurolgica, el concepto til es el inverso, la elastancia o rigidez. As, a lo largo de
la primera fase de la curva, la elastancia o rigidez del sistema craneoespinal es baja y la
compliancia o distensibilidad alta. Contrariamente a lo que ocurrir en la segunda fase.
Metabolismo cerebral de O2
(CMRO2)
El parmetro ms utilizado para determinar la actividad metablica local es el consumo metablico regional de oxgeno: CMRO2,
que es de 3-3,8 ml/100g/min.
Es un factor determinante de la afectacin
cerebral de un insulto isqumico: el descenso del CMRO2 prevendr la isquemia.
Los anestsicos endovenosos potencialmente reducen el CMRO2, FSC, VSC y PIC; lo
que los convierte en agentes recomendados
en hipertensin endocraneal (HTEC).
El paciente neuroquirrgico programado
En cambio, los anestsicos voltiles reducen el CMRO2, pero aumentan el FSC por
efecto directo sobre la vasculatura.
Reactividad al CO2 (CO2 R)
Expresa la influencia del CO2 sobre el tono
vascular cerebral.
La hipercapnia causa vasodilatacin y
aumento del FSC. Contrariamente, la hiperventilacin provoca vasoconstriccin arterial
cerebral, con descenso de FSC, VSC y PIC.
Pero, mientras que el descenso de PIC es
beneficioso, la reduccin del FSC puede producir isquemia, segn el grado y duracin de
la hiperventilacin.
La reactividad al CO2 se mantiene con
sevoflurano e isoflurano hasta 1,5 MAC en
adultos y hasta 1 MAC en nios. Los anestsicos endovenosos no influyen en la CO2 R
significativamente.
La respuesta vasorreactiva est atenuada o
abolida en disfuncin neurolgica y es un signo grave de dao cerebral y de mal pronstico.
CONSIDERACIONES EN LA
VALORACIN PREANESTSICA Y
OPTIMIZACIN DEL PACIENTE
Para el diseo de un plan neuroanestsico es precisa una valoracin preoperatoria
cuidadosa, con especial atencin a:
Valoracin del estado neurolgico
Glasgow, focalidad, afectacin de pares
craneales y signos de hipertensin endocraneal (HTEC).
Los signos clnicos de HTEC incluyen nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, midriasis y baja respuesta pupilar a la luz,
edema de papila, bradicardia, hipertensin
arterial sistmica y alteraciones respiratorias.
En estudios de neuroimagen (TAC, RMN)
hay que examinar:
- Tamao y localizacin de la lesin en relacin con los vasos intracraneales mayores
y otras estructuras. La lesin cerca de los
senos venosos durales pueden requerir su
13
exposicin a la atmsfera y asociarse con

un riesgo ms elevado de embolia gaseosa venosa. Los tumores metastsicos y el
meningioma tienen un mayor riesgo de
sangrado intraoperatorio por su abundante vascularizacin. Los tumores malignos
infiltrantes aumentan el riesgo de edema
cerebral postoperatorio.
- Valorar tambin el grado de edema cerebral que rodea la masa.
- Examinar los ventrculos laterales para evidenciar ventriculomegalia por hidrocefalia
obstructiva o borramiento por compresin
por el tumor masa, con desviacin de la lnea
media. Ambas situaciones indican descenso de la distensibilidad intracraneal e HTEC
que se sita en la rodilla de la curva hiperblica volumen-presin y que cualquier
maniobra que aumente el volumen producir un desproporcionado aumento de la PIC.
Valoracin sistmica
- Efectos sistmicos de procesos expansivos cerebrales: Respuesta de Cushing
(bradicardia hipertensiva), especialmente
frecuente. Las lesiones de hipotlamo y
tronco pueden ocasionar edema pulmonar neurognico, la compresin del tronco cerebral puede llevar al colapso cardiovascular, lesiones hipotlamo-hipofisarias
producen trastornos endocrinos y trmicos, los glioblastomas y meningiomas se
asocian con mayor tendencia a complicaciones tromboemblicas. En presencia de
tumores metastsicos hay que tener en
cuenta la enfermedad primaria y los tratamientos anteriores (por ejemplo tras quimioterapia con bleomicina, el dao pulmonar aumenta en presencia de altas concentraciones de O2 inspiradas).
- Desequilibrio hidroelectroltico y dficit de
volumen intravascular, a menudo considerable aunque poco llamativo, debido al
rgimen de restriccin de lquidos, terapia
con diurticos y esteroides, descenso del
nivel de conciencia, etc., a veces incremen-
14
tado por diabetes inspida o secrecin

inadecuada de ADH.
- Efectos adversos en terapia con corticoides y/o anticomiciales.
El cido valproico tiene una vida media
de 9-16 horas. Efectos adversos frecuentes: temblor, trombocitopenia, elevacin
benigna de enzimas hepticos. La hepatitis fulminante es poco frecuente.
La fenitona tiene una vida media de 20
horas. Efectos secundarios frecuentes:
hiperplasia gingival, neuropata perifrica, dficit de folatos. Poco frecuentemente hepatitis por hipersensibilidad.
- La previsin de va area difcil es especialmente importante por la implicacin de
dificultades en el manejo de ventilacinoxigenacin en alteraciones bruscas hemo
e hidrodinmicas intracraneales.
La premedicacin anestsica
Sedantes y opiodes
Los pacientes con enfermedad intracraneal presentan una sensibilidad extrema a los
efectos depresores del sistema nervioso central de estos frmacos.
En situacin de aumento de PIC y/o descenso del nivel de conciencia no deben administrarse como premedicacin fuera de quirfano.
Esteroides
Mantener en el perioperatorio. Dexametasona y metilprednisolona son eficaces en la
reduccin del edema vasognico peritumoral.
A las 12-36 horas del inicio teraputico, en los
tumores con respuesta ms favorable (metastsicos y glioblastomas) mejora la situacin
neurolgica y desaparece la cefalea.
Efectos secundarios: retencin de sodio y
agua, hipertensin arterial, supresin suprarrenal, aumento de la susceptibilidad a infecciones, efectos gastrointestinales, diabetes,
atrofia cutnea y efectos neuropsiquitricos.
La incidencia de infecciones pulmonares y
hemorragias gastrointestinales no aumenta con
la administracin a corto plazo. Supresin del

eje hipofisario en tratamiento prolongado.
Anticomiciales
Deben mantenerse para prevenir las crisis en
el perioperatorio. Tratamiento va oral o por sonda gstrica hasta el da de la ciruga incluido y reiniciar en cuanto la ciruga lo permita. Si el tratamiento va oral no es posible, ser endovenoso:
- Fenitona 10-15 mg/kg diluidos en 250 ml
de suero fisiolgico a pasar en una hora,
seguido de 100 mg en 100 ml de suero
fisiolgico cada 8 horas.
- cido valproico 1 gramo ev diluido en 250
ml de suero fisiolgico a pasar en una hora,
seguido de 400 mg endovenosos cada 8
horas.
- Levetirazepam en presentacin endovenosa est a punto de salir al mercado.
- Los agentes anestsicos pueden tener
accin anti o proconvulsivante. Se ha de
intentar evitar las medicaciones que disminuyen el umbral de la convulsin. De
la misma manera que los frmacos que
aumentan el umbral no deberan ser usados en ciruga de la epilepsia.
- Efecto anticonvulsivante-aumentan el
umbral: barbitricos-excepto el methoexital, benzodiacepinas, isoflurano, desflurano, sevoflurano-excepto en nios epilpticos y propofol a dosis altas.
- Efecto proconvulsivante-disminuyen el
umbral y/o pueden causar neuroexcitacin:
methoexital, propofol a dosis bajas, enflurano, etomidato, sevoflurano en nios epilpticos, fentanilo y alfentanilo a dosis altas.
- El tratamiento anticomicial crnico provoca induccin enzimtica heptica y esto
aumenta los requerimientos anestsicos y
aumenta el metabolismo de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.
Otros
Profilaxis antibitica, de ulcus de estrs y
no invasiva de trombosis venosa profunda se
inician tambin en el preoperatorio.
MONITORIZACIN RECOMENDADA
Monitorizacin intracraneal
Es la recomendada para comprobar el
medio intracraneal general a travs de mtodos especficos, que analizaremos con respecto a los conceptos anteriormente definidos.
Presin de perfusin cerebral
La monitorizacin electrofisiolgica permite detectar la isquemia:
El electroencefalograma
Mide la actividad elctrica de las neuronas
del crtex. El aumento de actividad de las
ondas lentas y la prdida de actividad rpida
pueden ser indicadores de isquemia por FSC
inadecuado. Como el umbral de FSC para la
insuficiencia elctrica es menor que para la
insuficiencia metablica, puede advertirse la
isquemia antes de que ocurra el infarto tisular.
Pero su interpretacin es compleja y se
entorpece al aumentar la profundidad anestsica, pues tambin induce predominio de
actividad lenta global. Adems, en pacientes
con dficits neurolgicos preexistentes, ictus
en evolucin y dficits neurolgicos isqumicos reversibles recientes, puede haber tambin dificultades para discriminar los cambios.
De momento, su aplicacin queda restringida a ciertas intervenciones neuroquirrgicas y endarterectomas carotdeas.
Actualmente hay gran difusin de la monitorizacin con el sistema BIS, que obtiene una
escala numrica de la actividad electroencefalogrfica que va del cero (EEG isoelctrico)
al 100 (paciente totalmente despierto). El grado adecuado de hipnosis quirrgica se corresponde con valores entre 40 y 60. Estos dgitos se obtienen a partir de un anlisis complejo en que se integra frecuencia, amplitud y
fase de las ondas del EEG. Se registran tambin los perodos electroencefalogrficos sin
actividad elctrica (salvas de supresin). El
monitor orienta sobre el grado de profundidad anestsica, excepto si empleamos protxido o ketamina.
15
Los potenciales evocados

Sensoriales: son potenciales elctricos
generados por el neuroeje como respuesta al
estmulo de un nervio perifrico o par craneal. La respuesta normal seala que la va est
intacta y la anormal (baja amplitud y/o prolongacin de la latencia de los picos de onda)
seala lesin de la va.
Los potenciales evocados somatosensoriales son conducidos sobre todo por la columna
posterior de la mdula espinal, por ello se duda
de su fiabilidad para detectar una funcin motora amenazada (mdula espinal anterior).
Potenciales evocados auditivos del tronco
del encfalo son usados en ciruga de fosa
posterior y del neurinoma del acstico, para
detectar lesin del VIII par craneal. Varios estudios demuestran la correlacin entre los cambios en la morfologa de los potenciales evocados auditivos de latencia media y la profundidad de la hipnosis, con una respuesta ms
rpida y mejor identificada que con el BIS.
Potenciales evocados visuales son de muy
escaso uso por la dificuldad para estimular el
ojo con destellos visuales en un paciente anestesiado.
Motores: pueden ser ms fiables que los
potenciales evocados somatosensoriales para
detectar una funcin motora amenazada de
la mdula espinal (por ejemplo, en ciruga
reparadora de escoliosis). La limitacin significativa es porque pequeas dosis de anestsico deprimen profundamente las respuestas.
Flujo sanguneo cerebral (FSC) y
volumen sanguneo cerebral (VSC)
Existen diversos tipos de medicin de FSC,
aunque no son empleados en la clnica. Destacan los mtodos de alta resolucin espacial
como la autoradiografa cuantitativa, tcnicas
de aclaramiento de gases inertes, aclaracin
de istopos radioactivos, tomografa de emisin de positrones, SPECT, resonancia magntica, etc.
Una forma indirecta de determinar el FSC
es mediante el Doppler transcraneal (DTC),
16
que determina la velocidad de flujo sanguneo

de la arteria insonada, aplicando el ultrasonido a travs de un rea de hueso de escaso grosor llamada ventana craneal (por ejemplo, temporal, para medir el flujo de la arteria
cerebral media).
Como la velocidad de la sangre aumenta
en sstole y disminuye en distole, se genera
un espectro de velocidades de flujo (parecido a la onda producida por un transductor de
presin arterial invasiva), permitiendo monitorizar la fisiologa dinmica. Se utiliza en ciruga carotdea, para control evolutivo de hemorragia subaracnoidea (diagnstico de vasoespasmo) y seguimiento del traumatismo craneoenceflico. Tambin se acepta como exploracin diagnstica de muerte cerebral.
Presin intracraneal (PIC)
A pesar de que las indicaciones de monitorizacin de la PIC varan segn los centros,
en general las ms comunes son: postoperatorio de intervenciones neuroquirrgicas en
las que pueda aparecer edema cerebral, hidrocefalia obstructiva o hematomas postoperatorios, especialmente cuando no se pueda
proceder a despertar al paciente. Tambin ante
la persistencia de sntomas tras tratamiento
de hidrocefalia, en coma barbitrico por causas como estatus epilptico, en determinadas
encefalopatas metablicas-hepticas. Y, cmo
no, en el traumatismo craneoenceflico grave, con prdida de conciencia, respuestas
inadecuadas a estmulos dolorosos y/o presencia de edema difuso en el escner (Glasgow inferior a 8, segn centros).
El sensor puede ser colocado:
- Intraventricular: con obtencin de registros de buena calidad y posibilidad de
recalibracin constante. Permite valorar la
distensibilidad craneal y evacuar lquido
cefalorraqudeo en caso necesario. Tiene
riesgo de hemorragia e infeccin, sobre
todo a partir del quinto da. Su colocacin
en pacientes con hidrocefalia obstructiva,
por ejemplo, por tumor de fosa posterior,
pueden provocar una herniacin transtentorial inversa.

- Intraparenquimatoso: precisa de calibracin antes de colocarlo.
- Subdural: mejor registro, pero mayor riesgo de infeccin que extradural.
- Extradural: menor riesgo de infeccin pero
ms errores de medicin por estar la duramadre interpuesta.
Consumo metablico regional de O2
(CMRO2)
Existen varias tcnicas para su medicin:
Diferencia de contenido arterio-venoso de
oxgeno
El CMRO2 es igual al FSC por la diferencia arterio-venosa del contenido de oxgeno
(CaO2-CjvO2, tambin denominada AjvDO2).
De ah se deduce que la diferencia arteriovenosa del contenido de oxgeno (AjvDO2) es
igual al consumo metablico regional de oxgeno (CMRO2) dividido por el flujo sanguneo cerebral (FSC). Abreviado sera:
CMRO2 = FSC x AjvDO2
Por tanto, AjvDO2 = CMRO2/FSC. En esta
frmula, la medida de AjvDO2 es una medida de acoplamiento entre metabolismo y flujo. De forma que el resultado permanece constante (7ml O2/100 ml sangre en adultos) en
tanto la relacin entre oferta y demanda no
cambie. Los valores absolutos de los parmetros pueden variar (por fiebre, frmacos anestsicos, hipotensin...) pero se mantendr la
relacin.
En situaciones en que el acoplamiento
quede abolido (por ejemplo, el trauma craneal) la relacin variar:
- Si AjvDO2 es inferior a 4, se entiende que
existe un exceso relativo de aporte respecto a la demanda (estado hipermico).
- Si AjvDO2 es superior a 9, indica que el
cerebro est extrayendo ms oxgeno de
la sangre, probablemente debido a que el
aporte es demasiado bajo para los requerimientos metablicos (estado isqumico).
- Si el aporte sigue disminuyendo, se pierde la capacidad compensadora del cerebro y decrece el ndice metablico, siendo entonces la relacin entre flujo y diferencia arterio-venosa impredecible. Finalmente, con la aparicin del infarto cerebral, la AjvDO2 decrece porque el tejido
infartado no consume energa.
Saturacin de oxgeno venosa yugular
Suponiendo que la concentracin de
hemoglobina no vare, se puede extrapolar
que la AjvDO2 viene determinada fundamentalmente por la saturacin de oxgeno de la
sangre venosa yugular (SjvO2).
Este parmetro se calcula tras la colocacin de un catter de fibra ptica, por canulacin retrgrada, en el golfo de la vena yugular
interna y permite cuantificar la extraccin de
oxgeno cerebral. El valor normal es de 69-70%.
Si es superior al 75%, indica exceso de aporte respecto a los requerimientos energticos
o bien una isquemia cerebral global. Descensos inferiores al 54% pueden indicar hipoperfusin cerebral compensada; valores inferiores al 40% se asocian tambin a isquemia cerebral global. La diferencia de lactatos permite
un control an ms estricto, adecuando la perfusin y la oxigenacin cerebral y el clculo del
ndice oxgeno-lactato LOI = AjvDL/ AjvDO2.
Espectroscopia cercana al infrarrojo:
oximetra cerebral
El espectro cercano al infrarrojo permite la
penetracin de la luz hasta 8 centmetros en
el tejido, obteniendo informacin de la oxihemoglobina, deoxihemoglobina y el citocromo
aa3 oxidado. Ello permite medir la saturacin
regional de la oxihemoglobina (mezcla arterial, venosa y microcirculatoria) de forma
incruenta. Los sensores (con la fuente de luz
y los detectores) se colocan a ambos lados
de la frente. Las cifras de normalidad tienen
un rango amplio, con elevada variabilidad interindividual, adems de no requerir pulsatilidad
para dar una cifra, lo que hace que pueda dar
17
porcentajes de saturacin regional de oxgeno normales incluso despus de un paro cardiaco. Su utilidad se basa en el seguimiento
de la tendencia. Los descensos bruscos pueden indicar isquemia.
Se usa sobre todo en ciruga de cartida
y neurorradiologa intervencionista.
Resulta prometedora en cuanto a prestar
informacin no invasiva de la oxigenacin cerebral regional, que no global. En ciruga neurovascular (aneurismas, malformaciones arteriovenosas) se aconseja monitorizar la saturacin venosa del golfo de la yugular y considerar la oximetra cerebral.
Monitorizacin extracraneal
Recomendada para vigilar y valorar funcin cardiovascular, respiratoria, renal y neuromuscular. A aadir a la monitorizacin estndar segn el caso.
Presin arterial invasiva
Permite una estrecha monitorizacin y control de la PPC, que se obtiene transduciendo
la presin arterial del polgono de Willis a nivel
del odo medio y aplicando la frmula PPC =
PAM-PIC. Una vez abierta la duramadre, la
PIC = 0 y PPC = PAM, por lo que la monitorizacin de la PIC en el intraoperatorio es poco
til (a diferencia del paciente neurotraumtico en que la monitorizacin de la PIC es vital
para el tratamiento desde su llegada).
La presencia de HTEC, junto con el dficit
de volumen intravascular, condiciona labilidad
hemodinmica en la induccin anestsica, por
lo que en estos casos se aconseja la canalizacin arterial previa a la induccin.
La presencia de menos cerebro funcionante y la mayor tendencia a la hipotensin arterial
hacen necesario reducir las dosis del frmaco
inductor. Aunque, por otro lado, la laringoscopia e intubacin pueden provocar graves alteraciones respiratorias (broncoespasmo), cardiovasculares (hipertensin, taquicardia, disritmias,
etc) e intracraneales (incremento de edema, de
PIC, respuesta de Cushing, herniaciones...).
18
La canalizacin arterial permite tambin la

extraccin de las muestras de sangre necesarias para determinar la PaCO2, hemoglobina y hematocrito, glucosa, electrlitos plasmticos, osmolaridad y otros parmetros
segn el contexto.
Va venosa central
Indicada si se prev riesgo significativo de
embolismo areo, sangrado abundante, si hay
compromiso cardiovascular importante y/o si
se requieren drogas vasoactivas en infusin
continua.
La tcnica de abordaje de la vena yugular
interna debe ser cuidadosa, minimizando el
Trendelenburg y la lateralizacin de la cabeza
(maniobras que aumentan la PIC). Si se coloca para el manejo del posible embolismo areo
es preferible un catter multiperforado y debe
comprobarse, radiogrficamente o guiado por
electrocardiograma, que la punta del catter
est en la transicin entre la vena cava y la
aurcula derecha.
Gasto urinario horario
Bloqueo neuromuscular
No se debe monitorizar sobre extremidades particas o pljicas por dar una respuesta exagerada al estmulo, debido a la mayor
densidad de receptores colinrgicos en las
motoneuronas inferiores inervadas por motoneuronas superiores disfuncionantes o no funcionantes. Lo que podra dar lugar, en la prctica, a una sobredosificacin de bloqueante
neuromuscular.
En este contexto, ntese que la hemiparesia no se asocia con hipercalcemia como
sucede en lesionados medulares y/o quemados, por lo que desde este punto de vista,
no est contraindicado el uso de succinilcolina.
A diferencia de ello, los pacientes en tratamiento anticomicial necesitan casi el doble
de dosis que otro sin este tratamiento para
conseguir un grado de relajacin similar.
Otros
- Doppler precordial y ecocardiografa transesofgica son los mtodos ms sensibles
para detectar embolia gaseosa venosa.
- Electrodo de temperatura esofgico: por
la tendencia a usar una leve hipotermia
pasiva (de aprox. 35) como neuroproteccin.
- Monitorizacin respiratoria habitual, con
anlisis cuantitativo de PEEP, cuyo uso a
niveles bajos suele ser beneficioso.
POSIBLES COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS: TRATAMIENTO
Va area difcil
La actitud a seguir ante un paciente neuroquirrgico con criterios de va area difcil
previsible es, generalmente, la intubacin
fibrptica con el paciente despierto y anestesia tpica de la va area (que se va instilando por el canal de trabajo a medida que se
avanza con el fibrobroncoscopio: as you go),
ya que el paciente con PIC elevada tiene un
retraso en el vaciamiento gstrico y es considerado estmago lleno.
Sabiendo que es ms importante evitar
la hipoxia que prevenir los aumentos de la PIC,
se realizar una sedacin juiciosa y un tratamiento precoz de la hipertensin arterial.
Si la va area difcil es no previsible, se
actuar segn el algoritmo, al igual que cualquier otro paciente.
Hipertensin endocraneal
La conducta anestsica durante la neurociruga obliga a conocer los mtodos disponibles para controlar y disminuir la PIC, importante en todo el perioperatorio y fundamental
en determinados tiempos quirrgicos, como
la durotoma, por el consiguiente riesgo de
herniacin transdurotoma.
Medidas farmacolgicas
Frmacos hiperosmticos producen una
elevacin transitoria de la osmolaridad plasmtica, que arrastra agua desde los tejidos (y
desde el encfalo) a favor de un gradiente

osmtico, siendo importante el mantenimiento de la normovolemia, con la restitucin adecuada del lquido intravascular y los electrolitos, sobre todo potasio, perdidos por orina.
Aparte del descenso de PIC por gradiente osmtico, tambin disminuye la viscosidad
sangunea (por lo que disminuye la incidencia de trombosis).
El manitol se administra a dosis de 0,25-1
g/kg durante 15-30 minutos, dosis que se calcula que elimina aproximadamente 100 ml de
agua desde el encfalo, repercutiendo en el
descenso de la PIC en menos de 30 minutos,
con efecto mximo a la una o dos horas y
duracin de alrededor de seis horas. Se postula que dosis mayores permiten un mejor y
ms mantenido control de la PIC incluso en el
postoperatorio, mientras se pueda ir corrigiendo la hipovolemia y la osmolaridad plasmtica no sea superior a 320 mOsm.
Por sus propiedades vasodilatadoras directas, en ocasiones se genera un aumento de
PIC (HTEC de rebote). El manitol puede incrementar inicialmente el volumen de lquido intravascular, por lo que la administracin ser ms
cuidadosa en pacientes con reserva cardiaca
limitada.
El suero salino hipertnico es investigado
como una alternativa al manitol. Se cree que
se efecto disminuyendo la PIC es similar, con
mejores resultados por mejor preservacin de
la presin arterial media y un efecto ms mantenido y prolongado, a dosis de 2 ml/kg al 7,5%.
Diurticos: la furosemida a dosis de 1
mg/kg endovenosa es eficaz en el descenso
de la PIC sin inducir hiperosmolaridad plasmtica. Resulta especialmente til en casos
con aumento de volumen intravascular y/o
edema pulmonar asociado.
Corticosteroides: dexametasona o metilprednisolona son de eleccin en el edema
cerebral vasognico peritumoral. El mecanismo de accin es probablemente por estabilizacin de membranas y descenso de produccin de lquido cefalorraqudeo.
19
Los tumores metastsicos y glioblastomas

son los que responden mejor a la corticoterapia, con mejora o desaparicin de la clnica
neurolgica en 12-36 horas.
Frmacos anestsicos: Durante la ciruga
son fundamentales en el manejo de la PIC.
Propofol, tiopental y etomidato tienen efectos mnimos o disminuyen la PIC.
Los barbitricos son una opcin particularmente eficaz en el traumatismo craneoenceflico cuando no es posible controlar la PIC
con otros mtodos tradicionales. Grupos de
trabajo publican malos resultados, con aumento de mortalidad, relacionados con altas dosis
de barbitricoscoma barbitrico.
Los agentes anestsicos voltiles producen vasodilatacin directa, pero el efecto sobre
la PIC es clnicamente insignificante en lesiones ocupantes de espacio de nios y adultos,
cuando las concentraciones son mantenidas
por debajo de 1,2 MAC y siempre que la PIC
no est crticamente elevada.
Los opioides no modifican la PIC, por s
mismos. Sin embargo, cuando la presin arterial baja, se produce vasodilatacin para mantener el flujo sanguneo cerebral, pudiendo
incrementarse la PIC si est ya crticamente
elevada.
Medidas no farmacolgicas
Postura adecuada, con elevacin de la
cabeza de 10 por encima del nivel del corazn y evitando lateralizaciones y flexiones
extremas. Para asegurar el ptimo drenaje
venoso del encfalo.
Hiperventilacin (PaCO2 entre 32 y 35,
mejor que <32): es un mtodo eficaz para disminuir la PIC con rapidez, pero tambin puede disminuir el FSC y empeorar la isquemia.
Slo debe ser usada durante breves perodos
de tiempo y cuando no hay respuesta a otros
tratamientos alternativos.
Drenaje de lquido cefalorraqudeo desde
los ventrculos laterales, slo en determinadas
condiciones. Evitarlo en tumores de fosa posterior con hidrocefalia obstructiva, por ries-
20
go de herniacin transtentorial. En el drenaje lumbar hay riesgo de herniacin uncal.

Riesgos caractersticos, que no
exclusivos, de la posicin sentada
Incluyen inestabilidad hemodinmica, alteracin de la PPC, disfuncin pontobulbar,
embolismo gaseoso venoso y paradjico.
Embolismo gaseoso venoso
Complicacin que aunque se asocie caractersticamente con los procedimientos neuroquirrgicos en posicin sentada, es posible
siempre que el campo operatorio est por
encima del corazn, favorecido por las presiones subatmosfricas venosas y por la existencia de venas no colapsables (por ejemplo, las
adheridas al hueso craneal o a la duramadre).
El aire provoca un efecto tapn tras ser
arrastrado hacia aurcula-ventrculo derechoarteriolas pulmonares, produciendo un aumento de resistencias vasculares pulmonares, presin arterial pulmonar, cada del gasto cardiaco y alteraciones en el electrocardiograma. A
su vez, produce una reaccin irritativa e inflamatoria vsculo-pulmonar, produciendo cierto grado de broncoconstriccin y aumento de
presin inspiratoria, con la consiguiente alteracin de los bucles de flujo-volumen.
Para su deteccin existen indicadores muy
sensibles, como el Doppler precordial (en 46 espacio intercostal derecho o lnea paraesternal), que detecta 0,1 a 0,25 ml de aire al
pasar por la aurcula derecha y la ecocardiografa transesofgica (muy sensible pero
requiere observacin continua). Otros parmetros que pueden hacer sospechar la existencia de embolia gaseosa venosa son el descenso brusco al observar la tendencia de la
capnografa y la pulsioximetra, pero son indicadores ms tardos y no tan sensibles. La presin en arteria pulmonar y presin venosa central pueden ayudar a orientar el diagnstico.
El ruido a la auscultacin descrito como rueda de molino, sonido de la mezcla sangreaire, es debido a la entrada masiva de aire y
se suele acompaar de fracaso cardiovascular y pulmonar agudo grave.

El tratamiento incluir frenar la entrada de
aire irrigando el campo operatorio con suero
fisiolgico y aplicando material oclusivo en
bordes seos no recubiertos. Maniobra mecnica de presin sobre regin laterocervical
para dificultar mayor entrada. Intentar aspirar
aire que ya ha penetrado, a travs del catter
venoso central multiperforado colocado en la
unin de cava superior con aurcula derecha.
FiO2 de 1 y se puede aplicar presin positiva espiratoria para aumentar la presin venosa (maniobra que, de forma profilctica, es
ineficaz y puede predisponer al embolismo
areo paradjico en casos de foramen oval
permeable). Tratamiento sintomtico de soporte hemodinmico y respiratorio.
POSTOPERATORIAS: TRATAMIENTO
Complicaciones neurolgicas
Edema cerebral, hematoma, hidrocefalia y
neumoencfalo a tensin, con la consiguiente
hipertensin endocraneal y a veces herniacin.
- Incidencias en el despertar precoz, en quirfano: Es importante la provisin de un
despertar neuroquirrgico precoz, evitando la tos, el dolor, la sobrepresin de la va
area y la asincrona con el respirador, permitiendo una adecuada y seriada valoracin neurolgica clnica postoperatoria,
con diagnstico rpido de complicaciones
neurolgicas y reintervencin urgente si
fuera necesario.
En caso de retraso en el despertar, convulsiones y/o nuevos dficits neurolgicos
se realizar una TAC craneal urgente y una
precoz actitud teraputica.
- Incidencias en el despertar diferido (no precoz): Slo es aconsejable en caso de alteracin del nivel de conciencia en preoperatorio, ciruga cerebral extensa, con importante laceracin y sangrado, ciruga extensa de fosa posterior afectando a los pares
IX-XII, reseccin de malformaciones arte-
riovenosas mayores, con el consiguiente

riesgo de edema postoperatorio maligno,
inestabilidad cardiovascular y/o respiratoria.
Un porcentaje elevado de estos pacientes, hasta el 20% segn las series, desarrollarn hipertensin intracraneal por edema cerebral-swelling (especialmente glioblastoma y grandes tumores), formacin
de hematoma o neumoencfalo a tensin
(sobre todo tras ciruga de fosa posterior
en posicin sentada), que a veces se refleja ya en un retraso en el despertar.
La monitorizacin postoperatoria de la PIC
puede ser de ayuda en el diagnstico diferencial, siempre comprobando que las presiones expuestas sean fiables. Se requerir una intervencin teraputica lo ms
precoz posible.
Complicaciones cardiovasculares y
respiratorias
En cualquier ciruga de esta ndole, sobre
todo en decbito prono, se debe descartar la
presencia de edema facial y/o de lengua por
excesiva flexin cervical, que podra comprometer la va area en el momento de la extubacin.
Caractersticamente en el postoperatorio
de tumores de fosa posterior, la manipulacin
quirrgica puede producir lesin de pares craneales o del centro respiratorio del tronco
enceflico, con la resultante disfuncin farngea o respiratoria.
La ciruga alrededor del glosofarngeo y
del vago puede deteriorar el reflejo farngeo
e incrementar el riesgo de aspiracin.
La reseccin de un tumor en el suelo del
cuarto ventrculo puede provocar lesin de los
centros respiratorios y necesitar ventilacin
mecnica postoperatoria.
Trastornos neuroendocrinos y
metablicos
Los niveles de electrolitos y osmolaridad
sricos han de ser analizados en el habitual
postoperatorio del paciente neuroquirrgico.
21
- Sndrome de secrecin inadecuada de

ADH (SIADH). Consiste en una secrecin
persistente de ADH, que puede ser causada por enfermedades del sistema nervioso central (tumores, traumatismos, infecciones).
El diagnstico se realiza examinando valores simultneos de osmolaridad en suero
y orina: se objetiva hiponatremia (en
ausencia de un estmulo osmtico, generalmente menor de 130 mEq/L) e hipoosmolaridad srica, con osmolaridad urinaria elevada (ms alta que los valores plasmticos), sodio en orina por encima de 20
mEq/L. El tratamiento fundamental es la
restriccin lquida. El uso de soluciones
con altas concentraciones de sodio se
reserva para la hiponatremia inferior a 120
mEq/L, evitando incrementos de ms de
0,5 mEq/h, por el consiguiente riesgo de
mielinlisis pontina central.
- Diabetes inspida central: Resulta de una
secrecin inadecuadamente baja de ADH
por la hipfisis posterior (central). Puede
presentarse en el postoperatorio de cualquier ciruga intracraneal, pero ms frecuentemente tras hipofisectoma transesfenoidal.
Hay hipernatremia e hiperosmolaridad plasmtica, con poliuria y osmolaridad urinaria baja. Los pacientes conscientes suelen
compensar la prdida aumentando la
ingesta hdrica, de lo contrario, se requiere una adecuada restitucin endovenosa
con suero salino 0,9% hasta que la osmolaridad sea menor de 290. Si los volmenes urinarios son inferiores a aproximadamente seis litros diarios, no se suele requerir ms tratamiento.
A veces puede administrarse vasopresina
acuosa. La alternativa es un anlogo sinttico: la desmopresina (1-2 g subcutneo o
endovenoso, cada 6 a 24 horas segn las
necesidades). Los efectos adversos incluyen
hiponatremia, hipertensin y vasoespasmo
coronario.
22
Otros
Lesiones por malposicin, neuroapraxia,
sobre todo de cubital y citico, lceras por
presin.
Hay que evitar la flexin excesiva de la
cabeza (distancia trax-mentn inferior a tres
traveses de dedo), por el riesgo de compresin de yugulares, inflamacin de lengua y
cara e isquemia de la porcin cervical de la
mdula.
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3. El paciente con
alteraciones del tiroides
J.M. Sistac Ballarn, N. Garca Ruiz, J.L. Gmez Agraz
HIPERTIROIDISMO
A) Conceptos generales de la
enfermedad
Trastorno funcional del tiroides caracterizado por un aumento en la secrecin de hormonas tiroideas. Afecta al 2% de las mujeres
y al 0,2% de los hombres.
La causa ms habitual es la enfermedad de
Graves (bocio difuso y oftalmopleja) (Tabla 1).
Diagnstico
En primer lugar, las manifestaciones clnicas establecern el diagnstico de sospecha. Posteriormente debern realizarse determinaciones de TSH, T4 libre y T4.
Se debe conocer que:
- La TRH y la TSH controlan la produccin
de hormonas tiroideas mediante un mecanismo de retroalimentacin.
- T4 tiene una mayor concentracin plasmtica que T3 y menor actividad, con una vida
media de 7 das.
- T3 procede de la conversin perifrica de

T4. Su actividad hormonal es de 10:1 en
relacin a esta ltima y su vida media es
de 1 a 2 das.
El incremento de los valores de T4 libre y
la supresin de la TSH (< 0,05 mU/ml) son
criterios de tirotoxicosis.
Si ambas (TSH y T4 libre) estn elevadas,
el diagnstico ser el de resistencia a hormonas tiroideas o tumor secretor de TSH, por lo
que posteriormente deber realizarse RMN
de hipfisis.
Tras la confirmacin de un hipertiroidismo
primario deber determinarse la etiologa. Para
ello se descartar por la clnica la presencia
de enfermedad de Graves o se realizarn prubas como gammagrafa tiroidea con Y123 o Tc99
para descartar un bocio difuso txico o ndulos hipercaptantes (bocio multinodular txico). En caso de adenoma txico el ndulo es
caliente con inhibicin parcial o total del resto de la glndula.
Tabla 1. Etiologa del hipertiroidismo.

Por aumento de
hormonas tiroideas
Por destruccin
glandular
Otras causas
Graves-Basedow
Adenoma txico
Bocio multinodular
Secrecin inadecuada de TSH
Enfermedad trofoblstica
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Tiroiditis postparto
Fase aguda de tiroiditis crnica
Facticia
Teratomas
Inducido por yodo
Carcinoma tiroideo
23
24
Tabla 2. Fuentes de yodo que pueden producir hipertiroidismo.

Alimentos
Medicamentos
Algas
Cocina japonesa
Amiodarona
Expectorantes con yodo
Solucin de lugol
Yoduro potsico
Antispticos
tpicos
Contrastes
radiolgicos
Povidona yodada
Apsitos yodados
Intravenosos
Orales (gastrografn)
cido iopanoico
Tabla 3. Manifestaciones clnicas del hipertiroidismo.

Cardiocirculatorio
Sangre
Metabolismo
Digestivo
Aumento de:
- Resistencias
vasculares
- Presin sistlica
- Gasto cardiaco
Aumento de:
- Secrecin de
eritropoyetina
- Linfocitos
- Basfilos
- Eosinfilos
Aumento de:
- Excrecin de
insulina
- Glucemia
- cidos grasos
- Calcio
- Metabolismo del
cortisol
- ACTH
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal
Diarreas
Descenso de:
- Diastlica
Descenso de:
- Neutrfilos
Taquicardias
AC x FA
La determinacin de tiroglobulina sirve para

el diagnstico de tiroiditis y /o tirotoxicosis facticia.
Si se sospecha una causa autoinmune
debern determinarse los valores de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa.
Clnica
Los signos y sntomas clnicos estn determinados por la hiperactividad simptica, secundaria al incremento de los niveles hormonales,
aunque en la enfermedad de Graves el bocio
ser la manifestacin clnica ms frecuente.
El sistema ms afectado es el sistema cardiovascular (Tabla 3), aunque tambin aparecern manifestaciones a nivel respiratorio
(taquipnea, disminucin de la capacidad vital
y aumento de la respuesta ventilatoria a la
hipoxia y a la hipercapnia) y digestivo (diarreas y prdida de peso).
Descenso de:
- Albmina
- Colesterol
La manifestacin ms grave es la presentacin de una tirotoxicosis o tormenta tiroidea.

Existen diversos factores que la pueden
desencadenar (Tabla 4) pero uno de los que
ms inters presenta para nosotros son las
situaciones de estrs, como es el acto quirrgico o el embarazo.
Tabla 4. Factores desencadenantes de

la tormenta tiroidea.
- Infecciosas
- Ciruga
- Cetoacidosis diabtica
- Embarazo
- Insuficiencia cardiaca
- Embolismo pulmonar
- Traumatismos
- Estrs
25
El paciente con alteraciones del tiroides
Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la tormenta tiroidea.

Cardiovascular
Metabolismo
SNC
Gastrointestinal
Taquicardia
AC x FA
Arritmias ventriculares
Fiebre
Hipersudoracin
Hipoglucemia
Labilidad emocional
Delirio
Convulsiones
Coma
Vmitos
Diarrea
Ictericia
Dolor abdominal
Tratamiento
ste se sustenta en actuar sobre la hipersecrecin hormonal, la causa subyacente y las
manifestaciones clnicas.
Para actuar sobre la hipersecrecin hormonal, inhibiendo la oxidacin del yoduro inorgnico y el acoplamiento de las yodotironinas,
disponemos de:
Antitiroideos de sntesis: metimazol, carbimazol y propiltiouracilo
Dosis:
- Metimazol 5-10 mg/8 horas (suele asociar hipotiroidismo, por lo que el paciente necesitar suplementos de T3 y T4).
- Carbimazol: 20-40 mg/da en dosis nica.
- Propiltiouracilo: 100-400 mg/da con una
vida media de 6-12 horas. Se administra en embarazadas ya que no atraviesa
la barrera tero-placentaria.
Su efecto no comienza hasta 1-2 semanas
de iniciado el tratamiento y para lograr el
estado eutiroideo se tarda, aproximadamente, de 4 a 6 semanas.
Como efectos indesesables asociados a
su administracin se han observado reacciones cutneas de hipersensibilidad, fiebre, trastornos gastrointestinales, poliartritis, conjuntivitis, agranulocitosis o hepatitis txica. La administracin de propiltiouracilo puede asociar hipoprotrombinemia,
lo que podra aumentar el sangrado quirrgico. La incidencia de estas complicaciones no supera el 2,5% del total de los
casos.
Yoduros. Actualmente su uso prcticamente est reducido a la preparacin para
la ciruga (7-10 das antes), en la tirotoxicosis severa y, a veces, en enfermos tratados con I131. Dosis de 5-10 mg/da. Si se
prolonga su administracin puede producir bocio y reacciones alergicas y/o anafilactoides.
Betabloqueantes. Se emplean como tratamiento sintomtico, revierten la taquicardia y el aumento del gasto cardiaco. Se utilizan, principalmente propanolol (20-40
mg/6 horas), atenolol (50-200 mg/24 h)
esmolol (0,5-1 mg/kg en bolo o perfusin
continua 25-200 mg/kg/min).
Yodo radiactivo. Es el tratamiento de
eleccin del bocio multinodular txico y
en la enfermedad de Graves si hay recadas tras el uso de frmacos antitiroideos No se debe usar en menores de 18
aos ni durante el embarazo. Su uso puede empeorar los sntomas de tirotoxicosis por lo que tambin se aconseja la utilizacin conjunta de betabloqueantes. Sus
dosis varan desde dosis pequeas repetidas cada vez que se precise, a una dosis
ablativa. El efecto ms habitual tras su
administracin es la aparicin de un hipotiroidismo.
Para el tratamieto de los sntomas cardiovasculares se deber recurrir al uso de propanol o esmolol. Como alternativa puede usarse reserpina 2,5-5 mg/4 h i.m o guanetidina.
El estado hipermetablico requiere disminuir la temperatura corporal, para ello se utiliza el acetaminofeno y medidas fsicas. El cido acetilsaliclico se contraindica por la tendencia a unirse a la TBG y aumentar la concentracin de tiroxina libre.
26
Se puede inhibir la sntesis hormonal

mediante la administracin de glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg/8 horas o dexametasona 2 mg/6 horas) ya que inhiben la
conversin perifrica de T4 en T3.
Como alternativas extremas para la disminucin de los niveles de hormona circulante,
pueden plantearse la plasmafresis o la dilisis peritoneal.
Consideraciones relacionadas con
la optimizacin y preparacin del
paciente
Nunca debera programarse una intervencin sin tornar al paciente al estado eutiroideo. Esto llevara de promedio de 4-6 semanas, como ya hemos comentado. Si es necesario el tratamiento se completar con el uso
de yodo y/o betabloqueantes.
En la ciruga de urgencias debera esperarse, al menos, 48 horas, para conseguir la
impregnacin con betabloqueantes. Si no se
puede demorar, se administrarn va endovenosa, hasta normalizacin de frecuencia cardiaca, asocindose dexametasona y litio, si
fuera necesario.
En la evaluacin preanestsica se incidir en:
- Alteraciones hemodinmicas y cardiocirculatorias asociadas,
- Niveles de electrolitos sricos.
- Situacin respiratoria previa (posibilidad
de descensos de compliance y capacidad
vital). En caso de estridor o disnea previa
se aconseja la realizacin de pruebas funcionales respiratorias para descartar patologa pulmonar y no solo dificultades mecnicas a la IOT.
- Anemia.
- Hipercalcemia, ya que es posible la asociacin de un hiperparatiroidismo o una
posible hipercalcemia en caso de enfermedad de Graves-Basedow, y que deberemos corregir.
Tambin puede haber una asociacin de
la enfermedad de Graves-Basedow con miastenia gravis.
La medicacin antitiroidea debe seguir

administrndose la maana de la intervencin
y, si es necesario, por la situacin o riesgo cardiovascular que asocie el paciente, se podr
dar algn betabloqueante de accin corta
(como es el esmolol a dosis de 100-300
mg/kg/min).
En principio, como medicacin preanestsica, tan solo la atropina puede estar contraindicada por sus efectos taquicardizantes
y por el riesgo de incrementar la temperatura.
La monitorizacin ser la habitual; incluyendo el control de la PVC o gasto cardiaco
si hubiese alteraciones hemodinmicas o cardiacas que lo justifiquen.
Posibles complicaciones
perioperatorias
Complicaciones generales en la
induccin y mantenimiento
El objetivo inicial se centrar en conseguir
una buena profundidad anestsica y analgsica para evitar estmulos adrenrgicos a la
intubacin o durante los estmulos quirrgicos, como es el momento de la IOT. La posibilidad de una intubacin difcil se sita en
alrededor del 6% de los casos.
Es aconsejable el evitar los relajantes musculares histaminoliberadores, y deber evitarse, en lo posible, la reversin del bloqueo neuromuscular. Si debiera realizarse se usar de
preferencia la neostigmina con glicopirrolato.
En caso de necesitarse frmacos vasoconstrictores durante la intervencin, no se
utilizar efedrina ya que produce liberacin de
catecolaminas, siendo preferible la utilizacin
de vasopresores de accin directa como son
la fenilefrina o la metoxamina.
Complicaciones hemorrgicas
Pueden condicionar compresiones y desviaciones traqueales que planteen una dificultad respiratoria y subsiguientes problemas de
intubacin por desestructuraciones anatmicas.
27
Lesiones nerviosas
- Parlisis del nervio larngeo superior: ronquera, prdida de los tonos agudos y tendencia a la fatiga al hablar.
- Parlisis del nervio frnico: es una complicacin bastante excepcional. El enfermo
pierde su capacidad ventilatoria y, en todo
caso, presenta episodios de desaturacin
nocturna.
- Parlisis del nervio recurrente: la lesin
puede ser uni o bilateral. Si la parlisis es
bilateral podr comprometerse la va area
y revelarse por la presencia de estridor a
la extubacin, que requerir la reincubacin del paciente, pudiendo ser complicada y difcil.
Complicaciones endocrinas
- Hipoparatiroidismo agudo: suele aparecer
alrededor de las 48 horas del postoperatorio.
- Hipotiroidismo: hasta el 15 da del postoperatorio no se puede saber el grado de
funcionalidad de la glndula.
- Traqueomalacia: en bocios compresivos
de larga evolucin, produciendo una obstruccin de las vas respiratorias despus
de la extubacin.
Crisis tirotxica
Suele observarse de 6 a 20 horas despus
de la ciruga, producida por un aumento brusco de la concentracin de hormonas en plasma.
Suele estar presente un factor desencadenante, como es la propia ciruga, traumatismos o el parto.
Pueden aparecer:
1) Signos generales: vmitos, diarrea, hiperpirexia, irritabilidad, delirio y/o coma.
2) Signos metablicos: fiebre, sudoracin,
hipertensin sistlica, taquicardia.
3) Alteracines cardiovasculares: taquicardia, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular, extrasistolia ventricular y crisis de
angor.
Tabla 6. Signos y sntomas del

hipotiroidismo.
Sntomas
Signos
Astenia
Aumento de peso
Estreimiento
Intolerancia al fro
Edema periorbitario
Bradicardia
Hiper-hipotensin
Aumento de ROT
Ronquera
4) Formas menos tpicas: abdomen agudo,

fracaso renal o convulsiones epilpticas.
El diagnstico ser bsicamente clnico ya
que los niveles de hormonas solo manifestarn signos de hipertiroidismo.
En el tratamiento se debern adoptar
medidas sintomticas como son el enfriamiento activo, hidratacin, administracin de esmolol o propanolol y dexametasona, como ya
hemos mencionado en apartados anteriores,
adems de administracin de yodo para el
bloqueo de la liberacin de hormonas, y antitiroideos para la inhibicin de la sntesis hormonal.
HIPOTIROIDISMO
Conceptos generales de la
enfermedad
Se debe a la disminucin de la concentracin de hormona tiroidea en plasma. Su prevalencia se sita en torno al 5-6% y es ms
frecuente en mujeres. La causa ms frecuente es la enfermedad de Hashimoto, aunque
son posibles otras causas. Entre stas la ms
habitual es el dficit en la ingesta de yodo,
aunque en los primeros aos de vida, las principales son los defectos de desarrollo glandular (Tabla 6).
Diagnstico
Determinacin de valores de T3, T4 y
TSH.
La presencia de Ac. antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina) orientarn hacia
formas autoinmunes.
28
Clnica
Puede tener un inicio insidioso y pasar
desapercibido, pero en general es notable la
disminucin generalizada de la actividad metablica, con somnolencia e intolerancia al fro.
Muchas veces se asocian signos cardiovasculares como son: bradicardia, descenso
de la contractilidad y del gasto cardiaco,
aumento de las resistencias vasculares sistmicas e hipertensin (en un 15% de los
pacientes); en algunos casos se puede llegar
a la insuficiencia cardiaca congestiva. En el
ECG aparece una disminucin del voltaje, y
aumentos de: PR, QRS y del intervalo QT.
La hormona tiroidea es necesaria para la
produccin de surfactante pulmonar, por ello
en estos pacientes existe una tendencia al
desarrollo de derrames pleurales. Adems
existir menor impulso respiratorio en respuesta a la hipoxemia e hipercapnia.
Suelen asociar una disminucin del cortisol circulante.
La manifestacin clnica ms extrema es el
COMA MIXEDEMATOSO. Suele producirse
por infecciones, frmacos, traumatismos, etc.,
y cursa con descensos acusados del nivel de
consciencia,depresin respiratoria y shock
cardiognico
Tratamiento: Maniobras de soporte vital,
L-tiroxina (200-400 mg i.v.) y dosis continua
de 100 mg /da. Tambin se adimisntrar hidrocortisona (100 mg/8 horas).
Tratamiento
Pacientes sin cardiopataa coronaria: 50
mg/da de T4, con incrementos mensuales de
25 a 50 mg/da, hasta alcanzar el estado eutiroideo.
Pacientes con cardiopata coronaria: 25
mg/da de T4, con incrementos mensuales de
25 mg/da, hasta alcanzar el estado eutiroideo.
La administracin de T3 no se aconseja ya
que por su rpido recambio metablico es
necesario administrarla 3 veces por da.
En situaciones de urgencia puede dministrase la medicacin por va intravenosa 300
mg/ m2 en infusin lenta, vigilando signos y

sntomas de isquemia miocrdica y/o insuficiencia suprarrenal
Consideraciones en relacin a la
preparacin y optimizacin del
paciente
No existe un mayor riesgo en pacientes
con hipotiroidismo de leve a moderado y, por
tanto, no existen evidencias de que la ciruga deba retrasarse en estos pacientes. Otra
situacin son los pacientes con clnica severa, en que deber retrasarse hasta lograr el
eutiroidismo (2-4 meses de tratamiento).
Deben continuar recibiendo su medicacin hasta el momento de la intervencin, aunque dada la semivida de la T4 / (7 das) la
administracin en la maana de la ciruga ser
opcional. La vida media de T3 es de 1,5 das
y, por tanto, los que reciban este tratamiento,
si que se aconseja su administracin.
perioperatorias
Se debe evitar una depresin cardiocirculatoria exagerada, hipotensiones severas o un
estado de hipotermia, aunque por la hipomotilidad gstrica tambin es posible la retencin
de alimentos y lquidos, aumentando el riesgo de aspiracin en el momento de la IOT.
Son ms sensibles a los efectos hipotensores de los anestsicos y, en este sentido, en
el hioretiroideo sintomtico no se aconsejan
los anestsicos voltiles, por el riesgo de producir una depresin cardiaca exagerada.
Asimismo se deber estar atento a la cuidadosa titulacin de los mrficos, por el riesgo
de una mayor depresin postoperatoria y se
puede considerar la administracin de cortisol
intraoperatorio (hidrocortisona) si se sospecha
una insuficiencia suprarrenal acompaante, ante
la aparicin de hipotensiones severas refractarias a los tratamientos convencionales.
Se realizar un control estricto de la ventilacin pulmonar por su tendencia a la hipoventilacin. Y existe la posibilidad de hipo-
natremia por aclaracin alterada del agua libre,

as como hipoglucemias intra o poptoperatorias. Pueden tambin alterarse los perfiles
de la coagulacin.
Puede estar retrasado el despertar o acusar somnolencia excesiva en el postoperatorio y en casos extremos ser necesario continuar la ventilacin mecnica en la unidad de
reanimacin.
Si se utiliza anestesia regional, es necesario un adecuado aporte de lquidos y deben
administrarse menor dosis de anestsicos
locales.
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4. El paciente con
enfermedad pulmonar
H. Obn Monforte, A. Romagosa Valls, R. Gonzlez Enguita
ASPECTOS GENERALES
El impacto de la enfermedad pulmonar
sobre la funcin respiratoria durante la anestesia y el periodo postoperatorio es predecible; los grados mayores de deterioro pulmonar preoperatorio coinciden con las alteraciones perioperatorias ms manifiestas de la funcin respiratoria y con los ndices ms altos
de complicaciones pulmonares postoperatorias.
Los factores de riesgo de padecer complicaciones pulmonares se agrupan en relacin
con el paciente y con el procedimiento (Tabla
1). Tambin se consideran probables factores
de riesgo: apnea del sueo, obesidad, anestesia general en comparacin con la anestesia regional, PaCO2 > 45 mm Hg, radiografa
de trax anormal, tabaquismo, infecciones del
tracto respiratorio superior y llevar sonda nasogstrica en el postoperatorio.
Preoperatorio
El principal objetivo es reconocer a los
pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias, para iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible.
Los datos que se deben valorar durante la
anamnesis y la exploracin fsica comprenden:
- Historia de enfermedades pulmonares preexistentes.
- Patrn de la respiracin.
- Auscultacin cardiopulmonar. Existencia
o no de sibilancias.
Existencia o no de disnea.
Tos y produccin de esputo.
Infeccin respiratoria reciente.
Utilizacin de frmacos broncodilatadores
o corticoides.
- Complicaciones pulmonares de cirugas
previas.
- Antecedentes de tabaquismo.
- Alteraciones de la pared torcica, traumatismos, cifoescoliosis.
- Obesidad.
- Lugar de la incisin quirrgica prevista.
- Ciruga urgente.
En pacientes sanos asintomticos, la realizacin de una radiografa de trax preoperatoria no es necesaria. Parece razonable, sin
embargo, pedirla en casos de enfermedad pulmonar conocida o probable con sintomatologa, cuando pueda derivarse de ella una conducta preoperatoria tendente a disminuir el
riesgo de complicaciones, o en pacientes de
ms de 50 aos que van a ser sometidos a
cirugas de alto riesgo.
Las pruebas funcionales respiratorias se
deberan reservar para pacientes que van a
someterse a ciruga torcica o abdominal
superior, pacientes con disnea no filiada o intolerancia al ejercicio que no se pueden catalogar despus de una evaluacin clnica, y
pacientes con asma o EPOC donde la evaluacin clnica no puede determinar si la obstruccin al flujo areo ha sido reducida de forma
ptima. En otras situaciones no est probado,
31
32
Tabla 1. Factores de riesgo pulmonar

preoperatorio.
-
Edad mayor de 50 aos.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Fallo cardiaco congestivo.
ASA > de 2.
Dependencia funcional.
Seroalbmina < 3 g/dL y BUN > 30 mg/dL.
Ciruga abdominal alta, torcica, artica, de
cabeza y cuello, neuroquirrgica, de
aneurisma de aorta abdominal.
- Ciruga general prolongada (ms de 3
horas).
- Ciruga de urgencia.
- Uso de relajantes musculares de larga
duracin.
por lo que se recomienda que la espirometra

preoperatoria no sea rutinariamente utilizada.
La gasometra arterial preoperatoria solo
se recomienda para ciruga coronaria, ciruga
abdominal superior con historia de hbito
tabquico o disnea, y ciruga torcica.
Las intervenciones electivas requieren la
ausencia de sintomatologa bajo el debido tratamiento. En caso contrario debera aplazarse la intervencin. Eso tambin es vlido para
la anestesia regional. Se puede recomendar
la siguiente actitud general:
- Erradicar las infecciones agudas y corregir las crnicas con tratamiento antibitico adecuado si la infeccin es de origen
bacteriano.
- Iniciar las medidas para facilitar la eliminacin de esputo y acostumbrar al paciente
a la terapia respiratoria (espirometra incentivada) y maniobras de drenaje postural.
- Uso profilctico de heparina de bajo peso
molecular y medias de compresin intermitente en pacientes de alto riesgo, para
reducir la incidencia de trombosis venosa y embolia pulmonar.
- Recomendar al paciente que no fume en
las 8 semanas previas a una ciruga.
- Los simpaticomimticos -inhalados deben
continuarse hasta el da de la intervencin.
- Los anticolinrgicos a menudo estn indicados y pueden prevenir el broncoespasmo secundario a la estimulacin vagal producida por la manipulacin de la va area.
- Los antagonistas H2 pueden exacerbar el
broncoespasmo y por tanto deberan evitarse.
Intraoperatorio
La anestesia regional o local es la mejor
eleccin para los pacientes con neumopata
cuando el lugar de la intervencin es perifrico. La anestesia general est indicada para
las intervenciones abdominales superiores o
torcicas, aunque a menudo se recomienda
una tcnica de anestesia general y epidural
combinadas. La induccin debe ser cuidadosa por la posibilidad de liberacin de histamina por los agentes inductores, evitando niveles superficiales de anestesia.
Postoperatorio
Todos los pacientes que se identifiquen
con un riesgo elevado deben ser ingresados
en una unidad postoperatoria donde estn
monitorizados y pueda llevarse a cabo una
adecuada fisioterapia respiratoria. Es muy
importante el control del dolor postoperatorio para reducir las complicaciones respiratorias. La extubacin precoz del paciente y la
utilizacin de ventilacin no invasiva son otros
elementos a tener en cuenta en pacientes con
enfermedad pulmonar crnica.
MANEJO ANESTSICO EN
FUMADORES
Los fumadores tienen incrementadas la
reactividad bronquial y larngea, la secrecin
de moco, las infecciones pulmonares y las
complicaciones respiratorias postoperatorias.
La incidencia de nuseas, vmitos y la tolerancia al dolor es menor en los fumadores que
en los no fumadores, haciendo que necesiten
ms analgesia. Por otra parte, el tabaco no
incrementa el volumen gstrico ni altera el pH
gstrico, pero s hace incompetente el esfn-
El paciente con enfermedad pulmonar
ter gastroesofgico, lo cual favorece el reflujo y el riesgo de aspiracin. La incompetencia

del esfnter comienza a los 4 minutos de empezar a fumar y vuelve a la normalidad a los 8
minutos despus de haber fumado.
El abandono del tabaco obtiene su mayor
beneficio cuando se deja de fumar 8 semanas antes de la ciruga. Sin embargo la morbilidad aumenta si se deja de fumar en menos
tiempo antes de la intervencin, en comparacin con los pacientes que siguen fumando
hasta el da de la misma.
Preoperatorio
Se debe dejar de fumar idealmente al
menos 8 semanas antes de la ciruga. Si el
paciente no puede hacerlo, debera dejar de
fumar al menos 12 horas antes de la ciruga o
si la intervencin es a la maana siguiente,
desde la tarde anterior. Se deberan tratar las
infecciones pulmonares y la bronquitis crnica asociada. Se comenzarn a realizar ejercicios de respiracin y fisioterapia respiratoria
en los fumadores sintomticos.
Tcnica anestsica
Evitar la anestesia general si es posible.
Usar un parasimpaticoltico para disminuir las
secreciones. Es til el uso de un ansioltico
para contrarrestar el efecto psicolgico de
dejar de fumar. En caso de anestesia general,
el uso de lidocana intravenosa puede prevenir el laringoespasmo durante la intubacin.
Es preferible el mantenimiento con agentes
halogenados por su efecto broncodilatador.
Debemos evitar la manipulacin de la va area
bajo un nivel superficial de anestesia que puede provocar broncoespasmo y laringoespasmo. Es preferible el uso de mascarilla larngea
a la intubacin traqueal si no es necesario aislar la va area.
Postoperatorio
Dar oxgeno suplementario en la sala de
recuperacin. Aumentaremos las dosis de
analgesia debido a la ansiedad por no poder
33
fumar, a la tolerancia al dolor disminuida y al

alto metabolismo de los frmacos. Realizar
ejercicios de respiracin y fisioterapia en los
fumadores sintomticos.
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA
Es la forma ms habitual de disfuncin pulmonar. Incluye enfermedades en que existe
resistencia al flujo de aire. Caractersticamente, tanto el volumen espirado mximo en el
primer segundo (FEV1), como la relacin
FEV1/FVC (FVC: capacidad vital forzada), son
inferiores al 75%. Los volmenes pulmonares
en la enfermedad pulmonar obstructiva se
reflejan en la Figura 1.
1. Asma bronquial
Es una enfermedad crnica frecuente. Se
caracteriza por la inflamacin persistente de
las vas respiratorias y la hiperreactividad de
las mismas ante diversos estmulos. Se diferencia del resto de enfermedades pulmonares obstructivas por el carcter reversible de
la obstruccin de las vas respiratorias. Su origen es multifactorial y la clnica destaca por
disnea, tos, opresin torcica y sibilancias de
forma episdica. Entre los episodios, el paciente puede estar libre de sntomas.
Consideraciones anestsicas
Manejo preoperatorio
Lo ms importante es determinar el curso
reciente de la enfermedad y definir si el paciente se encuentra en condiciones ptimas. La
historia clnica es de importancia fundamental
para aclarar la gravedad del asma y las caractersticas del mismo. La resolucin completa
de exacerbaciones recientes debe confirmarse por medio de la auscultacin del trax, donde no debe haber sibilancias. Si los sntomas
son severos, puede ser necesario retrasar la
ciruga hasta que el factor precipitante sea
resuelto. La gasometra arterial puede ser til
en casos graves, pudiendo encontrarse hipo-
34
OBSTRUCTIVA
CI
NORMAL
CI
CV
VT
CV
VRE
CPT
VT
VRE
CRF
CPT
VR
CRF
VR
VRE: volumen de reserva espiratorio; CRF: capacidad residual funcional; CI: capacidad inspiratoria;
VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VT: volumen corriente.
Figura 1. Volmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica comparados con los
valores normales. En presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la CV es normal o est
reducida, el VR y la CRF estn aumentados, la CPT est normal o aumentada, y el cociente VR/CPT
est aumentado.
capnia y alcalosis respiratoria por la taquipnea

y la hiperventilacin. Con el tiempo, el agotamiento de los msculos esquelticos necesarios para la respiracin contribuye al desarrollo de hipoxemia y de hipercapnia. La gravedad de la obstruccin al flujo areo se refleja
en la Tabla 2. Un potencial desencadenante de
sntomas es el reflujo gastroesofgico (RGE).
El control del mismo en adultos a menudo
resulta en un significativo control de los snto-
mas del asma. Otro posible desencadenante

es la aspiracin o la ansiedad.
En el pasado, el tratamiento del asma se
diriga a la prevencin y el control del broncoespasmo con frmacos broncodilatadores. El
reconocimiento de la presencia consistente de
inflamacin de las vas respiratorias ha conducido a cambios en el tratamiento farmacolgico habitual, con especial nfasis en la administracin de corticoides para prevenir y con-
Tabla 2. Gravedad de la obstruccin del flujo areo espiratorio.

Gravedad
Leve (asintomtico)
Moderado
Marcado
Grave (estado asmtico)
FEV1
(% terico)
FEF25-75
(% terico)
PaO2
(mm Hg)
PaCO2
(mm Hg)
65-80
50-64
35-49
< 35
60-75
45-59
30-44
< 30
> 60
> 60
< 60
< 60
< 40
< 45
> 50
> 50
trolar la inflamacin bronquial. Desde el punto de vista conceptual, el asma se trata con frmacos clasificados como antiinflamatorios (corticoides, cromoglicato) y broncodilatadores
(agonistas -adrenrgicos, anticolinrgicos).
Los frmacos antiinflamatorios se considera
que tienen un efecto profilctico, puesto que
no proporcionan broncodilatacin rpida ni alivio rpido de los sntomas. Como anticolinrgicos estn el bromuro de ipratropio (atrovent)
y la atropina. La atropina no se administra de
forma regular a menos que haya secreciones
muy copiosas o se vaya a usar ketamina para
la induccin anestsica. En cuanto a los agonistas 2-adrenrgicos, el salbutamol (ventoln) es el usado con ms frecuencia para tratar el broncoespasmo agudo. La dosis normal
es de 2 inhalaciones (100 mcg por inhalacin).
Los broncodilatadores deben continuarse hasta el momento de la intervencin. Los pacientes que requieran ciruga urgente deberan
recibir tambin un tratamiento intensivo siempre que fuese posible, el cual incluye la administracin de 100 mg de hidrocortisona intravenosa cada 8 horas, comenzando antes de la
ciruga. El oxgeno suplementario y los agonistas 2 pueden mejorar de forma espectacular
la funcin pulmonar en unas horas. La fisioterapia respiratoria, la hidratacin sistmica, la
antibioterapia adecuada, si hay infeccin reciente, y el tratamiento broncodilatador durante el
periodo preoperatorio mejoran con frecuencia
los componentes reversibles del asma. La teofilina y los anti-H2 estn relativamente contraindicados antes de la ciruga y deberan tambin
ser interrumpidos perioperatoriamente. En la
Tabla 3 se indica una gua de farmacoterapia
para el paciente asmtico.
Manejo perioperatorio
La anestesia regional es preferible a la
general, al evitar la manipulacin de la va
area, aunque la ansiedad puede ser un
desencadenante de broncoespasmo. En cuanto a la anestesia general, ms importante que
el agente de induccin elegido es cmo lograr
35
una anestesia profunda antes de la intubacin

y estimulacin quirrgicas. Los frmacos que
liberan histamina (atracurio, morfina, meperidina, tiopental) deben evitarse o administrarse muy lentamente si se usan. El propofol y el
etomidato son alternativas adecuadas. La ketamina es una buena eleccin para pacientes
hemodinmicamente inestables. Antes de la
intubacin, debe amortiguarse el broncoespasmo reflejo con una dosis adicional de hipntico, ventilando al paciente con un agente
voltil durante 5 minutos y/o administrando
lidocana endovenosa. Una dosis alta de anticolinrgico (atropina) puede bloquear el broncoespasmo reflejo, pero causa una excesiva
taquicardia. Aunque la succinilcolina puede
inducir en ocasiones una liberacin de histamina significativa, en general puede usarse
con seguridad en la mayora de asmticos.
Con frecuencia los anestsicos voltiles se
usan ms para el mantenimiento de la anestesia y as aprovechar la ventaja de sus propiedades broncodilatadoras, siendo el sevoflurano el ms indicado. La ventilacin debe
ser controlada con gases calentados, humidificados, siempre que sea posible. Son convenientes los volmenes ventilatorios de 10 a 12
mL/kg con frecuencias de ventilacin de 8 a
10 respiraciones por minuto. La administracin intravenosa generosa de cristaloides
durante el periodo perioperatorio es importante para mantener una correcta hidratacin.
Al completarse la ciruga, la reversin de los
relajantes musculares no despolarizantes con
agentes anticolinesterasa no precipita broncoconstriccin si es precedida de la dosis
apropiada de anticolinrgico. Es prudente la
extubacin mientras la anestesia sea todava
suficiente para suprimir la hiperreactividad de
las vas respiratorias. Cuando se considere
desaconsejable extubar la trquea antes de
despertar al paciente, probablemente sea razonable minimizar la probabilidad de estimulacin de la va respiratoria mediante la administracin de lidocana intravenosa en bolo
(1,5 a 2 mg/kg) o en perfusin continua (1-3
36
Tabla 3. Gua de farmacoterapia preoperatoria en el paciente asmtico.

Caractersticas clnicas de asma
Terapia farmacolgica correspondiente
- Ninguna sintomatologa.
- Sin medicacin previa.
- Espirometra no muestra obstruccin
significativa.
- Sin terapia preoperatoria.
- En tratamiento con broncodilatadores solo.

- Sin tratamiento con corticoides orales.
- Espirometra dentro de la normalidad.
- Iniciar tratamiento con corticoides inhalados

(beclometasona 400 mcg/da o dosis
equivalentes) una semana antes de la ciruga.
- En tratamiento con corticoides inhalados.

- Espirometra alterada.
- Continuar tratamiento con corticoides inhalados.

- Aadir prednisona 0,5 mg/kg durante los 5 das
previos a la ciruga.
- Hidrocortisona 100 mg i.v. cada 8 horas
comenzando la maana antes de la intervencin
y continuar postoperatoriamente hasta que los
sntomas sean estables.*
- En tratamiento con corticoides orales.
- Incrementar las dosis de corticoides orales

durante los 5 das previos a la ciruga.
- Hidrocortisona 100 mg i.v. cada 8 horas
comenzando la maana antes de la intervencin
y continuar postoperatoriamente hasta que los
sntomas sean estables.*
* Los corticoides intravenosos son recomendados porque el paciente no puede tomar esteroides orales
antes de la ciruga y para prevenir una crisis addisoniana (riesgo aumentado de insuficiencia suprarrenal en
pacientes que reciben dosis mayores de 20 mg de prednisona o dosis equivalentes de otros corticoides,
diariamente, durante ms de 5 das).
mL/kg/hora). El empleo de AINES durante el

periodo postoperatorio para tratar el dolor relacionado con la ciruga requiere precaucin.
El broncoespasmo intraoperatorio se trata aumentando la concentracin del agente
voltil y la relajacin muscular (profundizacin de la anestesia). Si no se resuelve la causa, deben considerarse otras causas menos
habituales antes de administrar tratamientos farmacolgicos ms especficos (Tabla 4).
El broncoespasmo leve puede tratarse con
un agonista -adrenrgico por aerosol en la
rama inspiratoria del circuito respiratorio, y
mejorar la oxigenacin aumentando la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). El broncoespasmo de grado moderado a intenso se
debe tratar con aminofilina intravenosa en

bolo de 3-6 mg/kg durante un periodo de 20
minutos, seguido de una perfusin de 0,3 a
0,6 mg/kg/h, terbutalina o ambas. La hidrocortisona intravenosa (de 1,5 a 2 mg/kg) tambin debe ser considerada, en especial en
pacientes en tratamiento crnico con corticoides. El uso de dosis bajas de adrenalina
intravenosa (dosis menores a 1 g/minuto),
o subcutnea (0,1-0,5 mL), debe considerarse en el broncoespasmo severo y refractario
a la medicacin.
Manejo del estatus asmtico
Se define como el broncoespasmo persistente que, a pesar del tratamiento inicial, pone
Tabla 4. Diagnstico diferencial del

broncoespasmo y las sibilancias
intraoperatorias.
- Obstruccin mecnica del tubo
endotraqueal:
Acodamiento
Secreciones.
Hiperinsuflacin del manguito del tubo
endotraqueal.
- Profundidad inadecuada de la anestesia:
Esfuerzos espiratorios activos.
Disminucin de la capacidad residual
funcional.
- Intubacin endobronquial.
- Aspiracin pulmonar.
- Edema pulmonar.
- Embolia pulmonar.
- Neumotrax.
- Crisis asmtica aguda.
en peligro la vida del paciente. El tratamiento

urgente ms eficaz consiste en la administracin repetida de agonistas 2 inhalados. La
administracin de agonistas 2 por va sistmica no proporciona ventajas. Los corticoides
intravenosos (metilprednisolona 60-125 mg
i.v. cada 6 horas) deben administrarse pronto, puesto que tardan hasta 12 horas en ejercer su efecto. Se debe administrar oxgenoterapia para mantener una SaO2 por encima del
95%. La presencia de hipercapnia (PaCO2 >
50 mm Hg) a pesar del tratamiento intensivo
con antiinflamatorios y broncodilatadores puede constituir un signo de extenuacin respiratoria inminente que en ltimo caso requerir de intubacin traqueal y soporte mecnico
de la ventilacin.
2. Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
Es el trastorno pulmonar ms frecuente
que encontramos en la prctica anestsica.
La frecuencia aumenta con la edad, tiene relacin con el tabaquismo y es de predominio
masculino. De manera tradicional, se clasifica
como bronquitis crnica (sopladores azules)
37
o enfisema pulmonar (sopladores rosados).

Se caracteriza por una obstruccin progresiva permanente o mnimamente reversible al
flujo de aire durante la espiracin, reflejndose en una reduccin del FEV1, de la CVF, y en
una disminucin del cociente FEV1/CVF. La
tos productiva crnica y la limitacin progresiva al ejercicio debidos a la disnea son las
caractersticas clnicas principales. A la auscultacin es habitual una disminucin del murmullo vesicular.
Bronquitis crnica
Se define como tos productiva en casi
todos los das de tres meses consecutivos,
durante al menos dos aos seguidos. Las
secreciones excesivas de moco y el edema
mucoso por inflamacin de las vas respiratorias ocasionan la obstruccin al flujo de
aire. Las infecciones pulmonares recidivantes son frecuentes y se relacionan con broncoespasmo. Por lo general hay hipoxemia. La
hipoxemia crnica conduce a eritrocitosis,
hipertensin pulmonar y a veces a insuficiencia ventricular derecha (cor pulmonale). En
el curso de la progresin de la enfermedad
se desarrolla de manera gradual una retencin crnica de CO2, y la disnea por el esfuerzo puede empeorar. Casi siempre se trata de
un fumador de muchos aos, constitucin
robusta con pltora y cierto grado de cianosis. La auscultacin puede revelar estertores
y ronquidos dispersos. Puede haber retencin de lquidos con aumento de la presin
venosa central (PVC) y edema maleolar. La
radiografa de trax puede mostrar hipertrofia cardiaca, campos pulmonares congestionados y aumento de las marcas pulmonares
que pueden deberse a infecciones antiguas.
Pueden verse lneas paralelas (vas de tranva), formadas por las paredes engrosadas
de los bronquios inflamados. El diagnstico
es fundamentalmente clnico. La combinacin de una bronquitis crnica y broncoespasmo reversible se denomina bronquitis
asmtica.
38
Tabla 5. Comparacin de las manifestaciones de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica.
Manifestacin
Bronquitis crnica
Mecanismo de
obstruccin respiratoria
Reduccin de la luz espiratoria

Prdida de la retraccin elstica.
debido al moco y a la inflamacin.
Disnea
Moderada.
Grave.
Volumen espiratorio forzado

en 1 segundo (FEV1)
Reducido.
Reducido.
PaO2
Muy reducido (abotargado, azul). Reduccin moderada (jadeante,

rosado).
PaCO2
Aumentada.
Normal o reducida.
Capacidad de difusin
Normal.
Reducida.
Hematocrito
Aumentado.
Reducido.
Cardiopata pulmonar
Acentuada.
Leve.
Pronstico
Malo.
Bueno.
Enfisema pulmonar
El enfisema significativo est casi siempre
relacionado con el tabaquismo. Se debe a una
dilatacin permanente y anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, acompaado de cambios destructivos
en la pared alveolar. El hematocrito es normal
o est reducido. El sntoma predominante es
la disnea. Puede no haber tos o producirse
con el ejercicio, no suele haber hipoxemia,
suele haber normocapnia y en la radiografa
de trax se puede apreciar hiperinsuflacin,
sobredistensin con diafragma bajo y aplanado y mediastino estrecho. Se puede producir
hipertensin pulmonar en las etapas terminales de la enfermedad. El aspecto fsico es de
constitucin astnica con muestras de reciente prdida de peso. El trax se halla expandido en exceso (Tabla 5).
Consideraciones anestsicas en
pacientes con EPOC
Los pacientes con EPOC se deben preparar de manera ptima antes de la ciruga al igual
Enfisema pulmonar
que los asmticos. Las intervenciones teraputicas preoperatorias dirigidas a corregir la hipoxemia, aliviar el broncoespasmo, reducir las
secreciones y tratar las infecciones, han mostrado utilidad en disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Se
recomienda realizar una gasometra en el paciente con EPOC en las siguientes situaciones: FEV1
< 40%, disnea moderada o intensa, signos de
hipertensin pulmonar, hematocrito > 55%, insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale y
cianosis. El valor de la espirometra sigue siendo discutido; los resultados no predicen la probabilidad de complicaciones pulmonares postoperatorias. De hecho, las observaciones clnicas (tabaco, sibilancias difusas, tos productiva) son generalmente ms predictivas de complicaciones pulmonares que los resultados espiromtricos. Incluso se puede someter a los
pacientes con un riesgo elevado definido por la
espirometra (FEV1 menor del 70% del terico,
FEV1/CVF menor del 65%) o gasometra arterial (PaCO2 mayor de 45 mm Hg) a la ciruga
con un riesgo aceptable de complicaciones pulmonares postoperatorias. La espirometra debe
verse como una herramienta diagnstica que

optimiza la funcin pulmonar preoperatoria pero
no un medio de evaluar el riesgo.
El tratamiento de un paciente con EPOC
es de sostn. La intervencin ms importante es la supresin del tabaquismo. No se debe
fumar por lo menos 8 semanas antes de la
intervencin quirrgica. Dejar de fumar an
slo 24 horas antes de la misma tiene en teora efectos beneficiosos sobre la capacidad de
transporte de oxgeno de la hemoglobina, aunque no existen pruebas clnicas. Son beneficiosos para reducir las secreciones, la fisioterapia torcica preoperatoria y la administracin
de antibiticos en los pacientes con cambios
en el esputo o empeoramiento de los sntomas
como aumento de la disnea. El broncoespasmo debe tratarse con broncodilatadores en
aerosol. Como tratamiento broncodilatador, los
agonistas 2 y el bromuro de ipratropio son
muy tiles y, de hecho, algunos mdicos consideran a este ltimo como el broncodilatador
de eleccin, mientras que los 2 agonistas inhalados se aaden cuando es necesario para
controlar los sntomas. Los broncodilatadores producen slo un pequeo incremento (<
10%) del FEV1 en los pacientes con EPOC, pero
pueden aliviar los sntomas al reducir la disnea
y la tolerancia al ejercicio. Algunos pacientes
con enfermedad de grado moderado o intenso se pueden beneficiar de un tratamiento
perioperatorio de corticoides cuando siguen
teniendo sntomas a pesar de un tratamiento
broncodilatador intensivo. La hipoxemia debe
tratarse con cuidado con oxgeno suplementario ya que la oxgenoterapia puede elevar a
niveles peligrosos la PaCO2 en pacientes con
retencin basal de CO2. Los pacientes con
hipoxemia crnica (PaO2 < 55 mm Hg), hematocrito > 55% o hipertensin pulmonar requieren una optimizacin de la oxigenacin mediante un tratamiento cuidadoso con un flujo bajo
de O2 (de 1 a 2 L/min). El objetivo de la administracin suplementaria de oxgeno o de oxgenoterapia domiciliaria es conseguir una PaO2
entre 60 y 80 mm Hg. Cuando el cor pulmo-
39
nale est presente, se usan los diurticos para

controlar el edema perifrico, mientras que los
efectos beneficiosos de la digoxina y de los
vasodilatadores son inconsistentes.
La conducta anestsica engloba los esfuerzos realizados durante el periodo preoperatorio para optimizar la funcin pulmonar, el tratamiento intraoperatorio diseado para reducir los efectos depresores residuales de los
anestsicos y las intervenciones para disminuir el dolor quirrgico que pudiera contribuir
a reducir la oxigenacin y la ventilacin.
Aunque a menudo se considera que la
anestesia regional es preferible a la general, la
anestesia raqudea alta o epidural puede disminuir los volmenes pulmonares, restringir el
uso de los msculos accesorios y producir una
tos no productiva que conduzca a la retencin
de secreciones. Ms importante que las tcnicas o los frmacos seleccionados para la
anestesia, es tener en cuenta que estos pacientes tienden a sufrir una insuficiencia respiratoria aguda durante el periodo postoperatorio.
La preoxigenacin antes de la induccin de la
anestesia general previene la desaturacin rpida de oxgeno. La seleccin de anestsicos y
el tratamiento perioperatorio general es similar al de los pacientes asmticos. Habitualmente la anestesia general se realiza con anestsicos voltiles con humidificacin de gases inspirados para evitar la desecacin de las secreciones de las vas respiratorias y ventilacin
mecnica. Por desgracia, el uso de frmacos
broncodilatadores slo mejora el componente reversible de la obstruccin al flujo de aire
por broncoespasmo. La ventilacin se debe
controlar con volmenes ventilatorios grandes
(10-15 mL/kg) y frecuencias bajas (6-10 respiraciones/min) para evitar el atrapamiento de
aire. Globalmente, el uso intraoperatorio de
grandes volmenes corrientes y de frecuencias respiratorias lentas suele ser tan eficaz
como la presin teleespiratoria positiva (PEEP)
con respecto a la oxigenacin arterial, pero sin
40
los efectos cardiovasculares producidos por

una presin positiva sostenida en la va respiratoria. Los efectos perjudiciales de la PEEP
sobre el flujo areo espiratorio deben hacernos evitar este tipo de ventilacin en los pacientes con EPOC. Deben usarse gases humidificados en caso de broncoespasmo significativo y para procedimientos de ms de 2 horas.
Debe evitarse el xido nitroso. La medicin de
los gases sanguneos arteriales es conveniente para los procedimientos perifricos prolongados, intraabdominales largos y todos los torcicos. Sin importar el mtodo de ventilacin
seleccionado durante la ciruga, los ajustes
objetivos del modo de ventilacin o de los parmetros del respirador se establecen en funcin de las medidas de la gasometra arterial
y del pH, de la monitorizacin continua de la
SaO2 mediante pulsioximetra y de la monitorizacin continua de la concentracin de CO2
espirado mediante capnografa. La normalizacin de la PaCO2 en pacientes con retencin
de CO2 produce alcalosis. En todos los casos
se debe mantener una hidratacin adecuada
para movilizar las secreciones.
Al final de la ciruga, una extubacin con el
paciente despierto permite una evaluacin ms
precisa de la funcin pulmonar postoperatoria inmediata, pero presenta un mayor riesgo
de broncoespasmo. Los pacientes con un FEV1
por debajo del 50% tienen mucha probabilidad de requerir un periodo de ventilacin postoperatoria, en especial despus de operaciones abdominales superiores y torcicas. La
capacidad vital se puede reducir hasta un 40%
respecto a su valor preoperatorio el da de la
ciruga abdominal superior y no alcanza prcticamente sus niveles preoperatorios hasta
pasados 10-14 das. Al contrario que la capacidad vital, la capacidad residual funcional
(CRF) no se reduce hasta unas 16 horas despus de la ciruga abdominal superior. La oxigenacin arterial asociada a los descensos de
la CRF puede no volver a sus valores preoperatorios hasta 10-14 das despus de la ciruga. La analgesia postoperatoria con opiceos
neuroaxiales o anestsicos locales es una tcnica aceptada en estos pacientes, al igual que
las tcnicas de expansin pulmonar.
3. Causas menos frecuentes de
obstruccin al flujo espiratorio
Otros cuadros que producen una obstruccin al flujo espiratorio y que son menos frecuentes que el asma, la bronquitis crnica o
el enfisema, son las bronquiectasias, la fibrosis qustica, la bronquiolitis obliterante y la estenosis traqueal.
Bronquiectasias
Es una enfermedad supurativa de las vas
respiratorias que provoca una obstruccin al flujo espiratorio, similar a la vista en el caso de
pacientes con EPOC. Son causa importante de
tos crnica con esputo purulento. Se caracterizan por una dilatacin localizada e irreversible
de los bronquios por un proceso inflamatorio
destructivo que envuelve las paredes bronquiales. Hay una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas recurrentes. Los cambios de
la funcin pulmonar son impredecibles.
El manejo anestsico consiste en optimizar
el estado pulmonar antes de la ciruga programada mediante la administracin oral de antibiticos y drenaje postural. No se recomienda
la intubacin nasotraqueal al padecer estos
pacientes frecuentemente sinusitis crnica.
Fibrosis qustica
Es la enfermedad autosmica recesiva que
acorta la vida ms frecuente. Produce una
secrecin de moco muy viscoso y est asociada a una obstruccin luminal, con destruccin y cicatrizacin de las glndulas exocrinas, dando lugar a insuficiencia pancretica,
diabetes mellitus, bronquiectasias y EPOC. Se
caracteriza por tos, produccin crnica de
esputo purulento, disnea de ejercicio, pansinusitis crnica, enfermedad obstructiva de la
va hepatobiliar y dedos en palillo de tambor.
El manejo anestsico es similar a las bronquiectasias y a los pacientes con EPOC; se
41
NORMAL
CI
RESTRICTIVA
CV
CPT
VT
CI
VRE
CRF
CPT
VR
CV
VT
CRF
VRE
VR
VRE: volumen de reserva espiratorio; CRF: capacidad residual funcional; CI: capacidad inspiratoria;
VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VT: volumen corriente.
Figura 2. Volmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar restrictiva, comparados con los valores
normales. En presencia de enfermedad pulmonar restrictiva, disminuyen la CPT, la CRF, el VR y la CV.
dirige a aliviar los sntomas (movilizacin y eliminacin de secreciones de la va respiratoria inferior) y el tratamiento de las infecciones
pulmonares. El tratamiento broncodilatador se
considera si los pacientes tienen un incremento de un 10% en el FEV1 en respuesta a un
-agonista broncodilatador. Puede ser necesario un tratamiento con vitamina K si la funcin heptica es mala. Probablemente no son
necesarios frmacos preoperatorios, ya que
la sedacin puede provocar una depresin
indeseable de la ventilacin y los frmacos
anticolinrgicos pueden aumentar ms la viscosidad de las secreciones. Es muy importante una buena hidratacin y humidificar los
gases inspirados para mantener las secreciones en su estado menos viscoso.
Bronquiolitis obliterante
Se considera una enfermedad de la infancia y suele ser el resultado de infecciones por
el virus sincitial respiratorio. Es una causa rara
de EPOC en los adultos. El tratamiento suele
ser ineficaz aunque pueden administrarse corticoides para intentar suprimir las reacciones
inflamatorias que afectan a los bronquiolos.

La administracin de broncodilatadores puede mejorar los sntomas.
Estenosis traqueal
Es un ejemplo extremo de EPOC que suele aparecer tras la ventilacin mecnica con una
intubacin endotraqueal prolongada o una traqueostoma. La disnea es llamativa incluso en
reposo. Existe tos ineficaz y puede escucharse estridor. El mantenimiento de la anestesia
con anestsicos voltiles es til para asegurar
concentraciones mximas inspiradas de oxgeno. La ventilacin con una frecuencia elevada
es til en algunos pacientes seleccionados.
ENFERMEDAD PULMONAR
RESTRICTIVA
Se caracteriza por disminucin de la adaptabilidad pulmonar total, lo cual origina un
aumento del trabajo respiratorio, dando lugar
a un patrn respiratorio superficial, rpido,
caracterstico. Los volmenes pulmonares en
la enfermedad pulmonar restrictiva se expresan en la Figura 2. Los volmenes pulmona-
42
res se encuentran reducidos, con velocidades

de flujo espiratorio relativamente normales.
Aunque estn reducidas tanto la FEV1 como
la CVF, la relacin FEV1/CVF y la resistencia
de la va area son normales. La gasometra
arterial suele ser tpicamente normal hasta que
la enfermedad se encuentra muy avanzada.
Las causas de enfermedad pulmonar restrictiva se resumen en la Tabla 6.
Los pacientes se quejan de disnea, que
refleja el incremento del trabajo respiratorio
necesario para expandir unos pulmones poco
distensibles. Se reducen los volmenes
corrientes y, a pesar del incremento compensador de la frecuencia respiratoria, se produce un aumento proporcional de la PaCO2. La
hipercapnia es ms intensa durante el sueo.
La hipercapnia y la hipoxemia arterial asociadas generan hipertensin pulmonar por vasoconstriccin y cor pulmonale.
1. Enfermedad pulmonar intrnseca
aguda (edema pulmonar)
El edema pulmonar es la acumulacin
anormal de lquido en el espacio extravascular y en los tejidos pulmonares. Es una complicacin de diversas enfermedades cardiacas y pulmonares (Tabla 7).
La clnica depende en cierta medida de la
etiologa del edema. Por lo comn, la disnea
es uno de los principales sntomas. Es inevitable la disnea de esfuerzo. Es comn la ortopnea (aumento de la disnea en posicin reclinada). Puede haber disnea paroxstica nocturna y respiracin de Cheyne-Stokes. Es frecuente la tos seca en los primeros estadios.
Puede haber cianosis. A la auscultacin se
escuchan finas crepitaciones en las bases pulmonares. En los casos tpicos, el edema pulmonar se manifiesta en la radiologa de trax
en forma de opacidades bilaterales simtricas,
siendo frecuente la distribucin perihiliar
(patrn en alas de mariposa), y las lneas B
de Kerley o marcas lineales cortas horizontales. La resistencia de las vas areas est
aumentada de forma tpica y se requieren pre-
Tabla 6. Causas de enfermedad

pulmonar restrictiva.
Enfermedad pulmonar restrictiva
intrnseca aguda (edema pulmonar)
-
Sndrome de dificultad respiratoria aguda.

Aspiracin.
Problemas neurognicos.
Sobredosis de opioides.
Estancia a gran altura.
Reexpansin del pulmn colapsado.
Obstruccin de la va respiratoria superior
por presin negativa.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
intrnseca crnica
-
Sarcoidosis.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Granuloma eosinfilo.
Proteinosis alveolar.
Linfangimiomatosis.
Fibrosis pulmonar inducida por frmacos.
Neumonitis por radiacin.
Fibrosis pulmonar idioptica.

extrnseca crnica
-
Obesidad.
Ascitis.
Embarazo.
Deformidades de las estructuras
anatmicas:
Costovertebrales.
Cifoescoliosis.
Espondilitis anquilopoytica.
Deformidad del esternn.
Trax inestable.
Trastornos neuromusculares:
Seccin de la mdula espinal.
Sndrome de Guillain-Barr.
Miastenia gravis.
Sndrome de Eaton-Lambert.
Distrofias musculares.
Trastornos del mediastino y la pleura:
Derrame pleural.
Neumotrax.
Masa mediastnica.
Neumomediastino.
43
Tabla 7. Causas de edema pulmonar.

Mecanismo
Hecho precipitante
Aumento de la presin hidrosttica
Infarto de miocardio, estenosis mitral, sobrecarga

hdrica, capilar, enfermedad pulmonar venooclusiva.
Aumento de la permeabilidad capilar
Toxinas inhaladas o circulantes, sepsis, radiaciones,

toxicidad por oxgeno, sndrome de distrs respiratorio
del adulto.
Reduccin del drenaje linftico
Aumento de la presin venosa central, linfangitis

carcinomatosa.
Disminucin de la presin intersticial
Extraccin rpida de un derrame pleural o neumotrax.
Disminucin de la presin
coloidosmtica
Exceso de transfusin, hipoalbuminemia.
Etiologa incierta
Grandes alturas, herona, neurognico.
siones de expansin anormalmente grandes

cuando se realiza la ventilacin asistida. El edema alveolar provoca hipoxemia, siendo la
PaCO2 a menudo normal o baja. Es frecuente que se produzca insuficiencia ventricular
izquierda y sobrecarga hdrica.
Los pacientes con enfermedad pulmonar
aguda deben evitar la ciruga electiva. Bajo
condiciones de urgencia, la oxigenacin y la
ventilacin deben llevarse a un nivel ptimo,
tanto como sea posible. La sobrecarga de
lquidos debe tratarse con diurticos. La insuficiencia cardiaca requerir de la administracin de vasodilatadores, de agentes inotrpicos, o de ambos. La hipoxemia persistente
puede requerir intubacin y PEEP. Los trastornos asociados, como hipotensin o infeccin, deben tratarse de forma enrgica.
Los pacientes quirrgicos con trastornos
pulmonares agudos, como el SDRA, edema
pulmonar cardiognico, o neumona, generalmente estn graves. El tratamiento anestsico es de soporte y debe ser una continuacin
de los cuidados intensivos que recibieron antes
de la intervencin, manteniendo la oxigenacin y la va area permeable. Pueden requerirse concentraciones altas de oxgeno inspirado y PEEP. La disminucin de la elasticidad
pulmonar causa presiones inspiratorias mximas durante la ventilacin con presin positiva y aumenta el riesgo de barotrauma. Puede ser necesario reducir los volmenes
corrientes de 8 a 10 mL/kg con un aumento
compensatorio de la frecuencia ventilatoria
(14-18 respiraciones/min). La presin en las
vas respiratorias por lo general no debe exceder de 40 cm de agua.
Neumonitis por aspiracin
La aspiracin de contenido gstrico durante el vmito o la regurgitacin en el periodo
perioperatorio puede dar lugar a una neumonitis qumica. La mayora de las aspiraciones
ocurren durante la laringoscopia o durante la
extubacin traqueal, aunque la incidencia es
relativamente baja (0,7-3,1 por 10.000 anestesias generales). Es una importante causa de
neumona y de mortalidad en relacin con la
anestesia.
La clnica suele ser de disnea y taquicardia de comienzo brusco. Se pueden producir
atelectasias y fuga de lquido intravascular
44
hacia los pulmones, con produccin de edema pulmonar por hiperpermeabilidad y un cuadro clnico similar al SDRA. La hipoxemia arterial es la manifestacin clnica ms constante.
Tambin puede existir tos, laringoespasmo,
fiebre, cianosis, taquipnea, broncoespasmo,
hipotensin, taquicardia y vasoconstriccin
pulmonar con hipertensin pulmonar asociada. La radiologa de trax puede no mostrar
evidencia de neumonitis por aspiracin durante las 6-12 horas siguientes al acontecimiento. Cuando aparecen signos de aspiracin, lo
ms normal es que se localicen en el lbulo
inferior derecho.
Profilaxis de la regurgitacin y de la aspiracin
Ayuno preoperatorio
Se recomienda que el ayuno preoperatorio sea de dos horas para lquidos fluidos, 4
horas para la leche materna, 6 horas para leche
no materna o slidos en comidas ligeras, y 8
horas para comidas fuertes.
Descompresin gstrica
En la preinduccin anestsica, cuando un
paciente tiene un riesgo alto de aspiracin, el
estmago puede ser vaciado, al menos en parte, por una sonda gstrica. Sigue habiendo
controversia en la decisin de mantener o retirar la sonda nasogstrica antes de la induccin, porque es conocido que su presencia
puede empeorar el tono del esfnter esofgico superior y del esfnter esofgico inferior,
favoreciendo el reflujo gastroesofgico.
Manejo adecuado de la va area
En pacientes con riesgo de aspiracin, si
es posible, evitar la anestesia general y, si es
necesaria, es recomendable la presencia de
personal suficiente en la induccin anestsica. El manejo adecuado de la va area comprende: preoxigenacin, presin cricoidea y
secuencia rpida de induccin, sin ventilacin
con mascarilla facial. La extubacin solo se
har en pacientes despiertos con buena capacidad para toser con fuerza.
Medidas farmacolgicas
Se ha visto que el vaciado gstrico es inhibido por la atropina y los opiodes, pero facilitado por frmacos como la eritromicina, cisapride o metoclopramida. La metoclopramida a
dosis de 10 o 20 mg de media hora a una hora
antes de la induccin es til para reducir el
volumen residual gstrico e incrementar el tono
del esfnter esofgico inferior. La inhibicin o
neutralizacin de la secrecin cida gstrica
puede realizarse con citrato sdico (30 mL),
inmediatamente antes de la induccin. Los
antagonistas H2 (ranitidina 50 mg i.v.), una hora
antes de la induccin, y los inhibidores de la
bomba de protones, disminuyen la acidez gstrica y el contenido gstrico, aunque no est
indicado su uso de forma rutinaria.
Tratamiento de la broncoaspiracin
Comienza por la aspiracin de contenido
gstrico de la boca, la faringe y la va respiratoria, poniendo la cabeza en posicin lateral
inmediatamente si hay integridad cervical y al
paciente en posicin de Trendelenburg. La intubacin traqueal se considera si los reflejos de
la va area estn ausentes o comprometidos.
Es razonable inyectar pequeos volmenes de
solucin salina (5 mL) a travs del tubo traqueal
y medir el pH del lquido gstrico, dado que
refleja el pH del inhalado. La medicin del pH
del aspirado traqueal posee una utilidad dudosa, ya que el lquido gstrico inhalado ser diluido rpidamente por las secreciones de las vas
respiratorias. Los lavados con soluciones alcalinas no se recomiendan porque pueden exacerbar el dao pulmonar. Si la intervencin es
programada y no ha comenzado, se debe aplazar y los pacientes debern ser monitorizados
de 24 a 48 horas. El tratamiento es de soporte. Si se produce un broncoespasmo severo
podemos administrar frmacos -adrenrgicos
inhalados o incluso aminofilina. Si se produce
hipoxemia, administraremos oxgeno suplementario. En ocasiones es necesaria la administracin de PEEP o CPAP si la hipoxemia es persistente o se produce edema de pulmn, para
conseguir una oxigenacin arterial aceptable

con una fraccin inspirada de oxgeno no txica. La administracin de corticoides no est
recomendada; adems es posible que incrementen el riesgo de neumona bacteriana o
sepsis. Tampoco est recomendada la administracin profilctica de antibiticos salvo la
excepcin de la aspiracin pulmonar de material infectado o fecal, o cuando se instaure una
infeccin bacteriana. Puede producirse una
insuficiencia circulatoria hipovolmica, siendo
necesario el aporte de lquidos, principalmente de cristaloides, para el relleno de volumen e
incluso de frmacos vasoactivos.
Edema pulmonar neurognico
Se observa en algunos pacientes con
lesin enceflica aguda, sobre todo de bulbo
raqudeo. En los casos tpicos, se produce de
minutos a horas despus de la lesin del SNC
y puede manifestarse durante el perioperatorio. El principal diagnstico diferencial se plantea con la neumona por aspiracin. El tratamiento va encaminado a reducir la presin
intracraneal y a proporcionar apoyo a la oxigenacin y a la ventilacin. Los diurticos no
deben administrarse si no existe hipervolemia,
dado el riesgo de hipotensin que puede agravar la lesin del SNC.
Edema pulmonar por presin negativa
Puede seguir al alivio de la obstruccin aguda de la va respiratoria superior (edema pulmonar postobstructivo), causado por un laringoespasmo tras la extubacin, epiglotitis, tumores, obesidad, hipoapnea o apnea del sueo
obstructiva en los pacientes con respiracin
espontnea. El intervalo entre el comienzo del
edema pulmonar y el alivio de la obstruccin
de la va respiratoria va desde unos pocos
minutos hasta 2 3 horas. Los episodios sutiles pueden manifestarse como desaturacin
arterial de oxgeno detectada mediante pulsioximetra. La taquipnea, la tos y la imposibilidad
para mantener la SaO2 por encima del 95% son
manifestaciones habituales que pueden con-
45
fundirse con las producidas por la aspiracin

pulmonar o la embolia de pulmn.
El tratamiento es de soporte. La conservacin de la permeabilidad de la va respiratoria
superior y la administracin de oxgeno suplementario suelen ser suficientes. A veces se
requiere ventilacin mecnica durante un breve periodo. Los signos radiolgicos de edema pulmonar suelen resolverse en 12-24
horas. En algunos casos es necesario el uso
de diurticos.
2. Enfermedades pulmonares
intrnsecas crnicas o intersticiales
Sin importar su etiologa, el proceso patolgico se caracteriza por fibrosis pulmonar progresiva. Con el tiempo puede interferir con
el intercambio gaseoso y la funcin ventilatoria. La hipertensin pulmonar y el neumotrax son probables. La disnea es prominente,
con respiracin rpida y superficial. Los
pacientes presentan disnea de esfuerzo y algunas veces tos no productiva. Los sntomas de
cor pulmonale solo estn presentes con enfermedad avanzada. La exploracin clnica puede revelar estertores subcrepitantes en las
bases pulmonares y en etapas tardas evidencia de insuficiencia ventricular derecha. Las
radiografas de trax progresan de la apariencia de vidrio despulido a lesiones reticulonodulares hasta semejar al panal de abeja.
Por lo general, los gases sanguneos muestran hipoxemia leve con normocapnia.
En la fibrosis pulmonar intersticial difusa o
fibrosis pulmonar idioptica, la espirometra
muestra un modelo restrictivo, donde la FVC
est reducida, el FEV1 es bajo, el porcentaje
FEV1/FVC puede superar el valor normal, la
FEF25-75% es normal o elevada, y todos los volmenes pulmonares estn reducidos.
La evaluacin preoperatoria debe enfocarse a determinar el grado de limitacin pulmonar as como el proceso patolgico subyacente. Esto ltimo es importante para determinar
46
la alteracin potencial de otros rganos. El

antecedente de disnea de esfuerzo (o de
reposo) obliga a la realizacin de pruebas de
funcin pulmonar y a la determinacin de
gases arteriales e sangre. La radiologa de
trax es til para valorar la gravedad de la
enfermedad.
loga de trax lateral indica la presencia de

al menos 25-50 mL de lquido pleural. El tratamiento es la toracocentesis. El paciente se
queja de disnea y puede haber dolor pleural.
Hay reduccin del movimiento del trax del
lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusin.
Es complicado por la predisposicin a la
hipoxemia despus de la induccin y por la
necesidad de controlar la ventilacin para asegurar la oxigenacin y la ventilacin ptimas.
La seleccin del frmaco no es crtica, ya que
los pacientes pueden ser ms susceptibles
a la toxicidad por oxgeno, la concentracin
fraccional inspiratoria se debe reducir a la concentracin mnima compatible con una oxigenacin adecuada. Las presiones inspiratorias
mximas durante la ventilacin mecnica
aumentan el riesgo a padecer neumotrax,
por lo que deben usarse volmenes respiratorios menores de lo normal con una frecuencia respiratoria mayor. Es habitual el tratamiento con corticoides e inmunosupresores.
Neumotrax
El tabaquismo aumenta hasta en 20 veces
el riesgo de neumotrax espontneo primario. La disnea est presente siempre y suele
ser grave, incluso en los neumotrax pequeos. La mayora de pacientes se quejan tambin de dolor torcico ipsilateral. La hipoxemia y la hipotensin arterial pueden ser graves. La PaCO2 puede superar los 50 mm Hg.
Los signos fsicos suelen ser sutiles, lo que
subraya la importancia de considerar este
diagnstico siempre que existan disnea y dolor
torcico agudos. La taquicardia es el signo
fsico ms habitual. Puede haber tambin un
menor movimiento de la pared torcica, hiperresonancia a la percusin y disminucin o falta de ruidos respiratorios en el lado afectado.
En la radiologa de trax se muestra el colapso total o parcial del pulmn, la depresin del
diafragma sobre el lado afectado y a veces
el desplazamiento del mediastino apartndose del neumotrax. El tratamiento del neumotrax sintomtico se basa en evacuar el aire
acumulado en el interior del espacio pleural
mediante aspiracin o colocacin de un tubo
de trax conectado a una vlvula unidireccional. Cuando es pequeo (menos del 15% del
hemitrax afectado) y no existen sntomas, es
aceptable la observacin del paciente como
nica intervencin. En el neumotrax a tensin, el gas penetra en el espacio pleural
durante la inspiracin y no puede salir con la
espiracin. Se produce una disnea intensa y
son probables la hipoxemia arterial y la hipotensin sistmica. La introduccin de un catter de plstico de pequeo calibre en el 2
espacio intercostal anterior puede salvar la
vida del paciente.
3. Enfermedades pulmonares
restrictivas extrnscas
En general los pulmones se ven comprimidos y disminuyen los volmenes pulmonares, haciendo que el trabajo respiratorio
aumente. Las consideraciones anestsicas
sern similares a las de las enfermedades restrictivas intrnsecas.
Obesidad
Se reduce la capacidad residual funcional
y aumenta la probabilidad de desequilibrio
entre la ventilacin y la perfusin, con la consiguiente hipoxemia arterial. Los obesos pueden manifestar disnea significativa durante
el ejercicio e hipercapnia durante el da.
Derrame pleural
Se confirma con radiologa de trax. La
ocupacin del ngulo costofrnico en la radio-
47
4. Manejo preoperatorio de la
enfermedad restrictiva pulmonar
La preparacin preoperatoria incluye la
valoracin de la gravedad de la enfermedad
pulmonar y el tratamiento de los componentes reversibles. Una historia preoperatoria de
disnea que limita la actividad, atribuible a enfermedad restrictiva pulmonar, puede considerarse como una indicacin para hacer pruebas de funcin pulmonar y a medir gases en
sangre arterial. La disminucin de la capacidad vital por debajo de 15 mL/kg y el aumento de la PaCO2 en reposo sugieren un mayor
riesgo de disfuncin pulmonar en el postoperatorio. La preparacin preoperatoria incluye
la erradicacin de las infecciones pulmonares
agudas, la mejora de la expectoracin, el tratamiento de la disfuncin cardiaca y el entrenamiento en tcnicas de terapia respiratoria
que se utilizarn despus de la intervencin
quirrgica. A pesar de todo, la gravedad de
los sntomas pulmonares preoperatorios puede guardar poca relacin con el grado de
compromiso respiratorio observado durante
la anestesia.
5. Conducta anestsica
La enfermedad pulmonar restrictiva no relacionada con la presencia de tumores mediastnicos no influye en la eleccin de los frmacos que se emplean en la induccin o mantenimiento de la anestesia. La necesidad de minimizar la depresin de la ventilacin, que puede persistir durante el postoperatorio, se debe
tener en cuenta. La anestesia regional puede
considerarse en las intervenciones perifricas
pero se debe tener en cuenta que los niveles
sensoriales por encima de T10 pueden asociarse a trastornos de la actividad muscular
respiratoria. En caso de ventilacin controlada, puede ser necesario aumentar las presiones para insuflar unos pulmones poco distensibles. La ventilacin mecnica durante el postoperatorio suele ser necesaria cuando existan
alteraciones de la funcin pulmonar documentadas antes de la ciruga.
Tabla 8. Factores que se relacionan

con trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar.
-
Reposo en cama prolongado.

Estado postparto.
Fractura de extremidades inferiores.
Ciruga de extremidades inferiores.
Carcinoma.
Insuficiencia cardiaca.
Toma de estrgenos.
Obesidad.
Ciruga que dura ms de 30 minutos.
Hipercoagulabilidad:
Deficiencia de antitrombina III.
Deficiencia de protena C.
Deficiencia de protena S.
Deficiencia de activador de plasmingeno.
EMBOLISMO PULMONAR
La embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda deben considerarse parte del mismo proceso patolgico. Hay que tener en
cuenta que la propia ciruga predispone a los
pacientes a la embolia pulmonar incluso hasta un mes despus de la intervencin. De ordinario, son causantes los cogulos de los miembros inferiores (casi siempre por encima de
las rodillas), venas plvicas o, con menos frecuencia, la aurcula o el ventrculo derechos.
Los factores que se relacionan con la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar se
reflejan en la Tabla 8.
Las oclusiones emblicas en la circulacin
pulmonar aumentan el espacio muerto. En
individuos previamente sanos, debe ocluirse
ms del 50% de la circulacin pulmonar
(embolia pulmonar masiva) antes de que haya
una hipertensin pulmonar sostenida. Un
aumento sostenido en la postcarga ventricular derecha puede precipitar una insuficiencia
ventricular derecha aguda. Si el paciente
sobrevive a la tromboembolia pulmonar aguda, el trombo por lo general empieza a disolverse 1 2 semanas despus del evento.
Las manifestaciones clnicas son taquipnea aguda, disnea, dolor torcico o pleural,
48
tos productiva o hemoptisis. Lo ltimo implica infarto pulmonar. Tambin puede haber fiebre. Con frecuencia los sntomas son leves o
inespecficos a menos que se haya producido una embolia masiva, en cuyo caso puede
presentar colapso hemodinmico con shock,
palidez, dolor torcico central y a veces prdida de consciencia. Puede haber sibilancias
en la auscultacin. Los gases sanguneos pueden mostrar una hipoxemia arterial leve con
alcalosis respiratoria. La radiologa de trax
puede ser normal o mostrar un rea de oligohemia, densidad en cua (con un infarto), atelectasia con un diafragama elevado, o crecimiento de la arteria pulmonar. Los signos cardiacos incluyen taquicardia, hipotensin con
elevacin de la presin venosa central y dilatacin de las venas del cuello, que suele indicar insuficiencia ventricular derecha. El ECG
puede mostrar signos de cor pulmonale agudo, una nueva desviacin del eje a la derecha,
bloqueo de la rama derecha u ondas T picudas. El patrn S1Q3T3 es raro e indica hipertensin pulmonar.
1. Consideraciones anestsicas
Consideraciones generales
El mejor tratamiento posible es la prevencin. La teraputica con minidosis de heparina, anticoagulantes orales, aspirina o dextranos, junto a una deambulacin temprana, puede disminuir la incidencia de embolias postoperatorias. El uso de medias elsticas altas y
la compresin neumtica de los miembros inferiores tambin pueden reducir la incidencia
de trombosis venosa en las extremidades inferiores pero no en la pelvis ni en el corazn. La
ciruga reciente y la hemorragia activa son contraindicaciones de la anticoagulacin y de la
teraputica tromboltica.
El nfasis en el tratamiento perioperatorio
debe ser la prevencin de nuevos episodios
de embolia. No pueden hacerse recomendaciones definitivas referentes a la eleccin de
la anestesia para pacientes con antecedentes

de embolia pulmonar, aunque se sugiere que
la anestesia regional puede disminuir la incidencia de trombosis venosa profunda postoperatoria y de embolia pulmonar. Sin embargo, la anestesia regional estara contraindicada en enfermos con anticoagulacin residual
o un tiempo de sangrado prolongado.
La conducta anestsica en el tratamiento
quirrgico de un paciente con embolismo pulmonar grave pretende apoyar la funcin vital
y minimizar la depresin miocrdica inducida
por los analgsicos. Se recomienda la monitorizacin arterial y de las presiones de llenado cardiacas para ajustar la velocidad de administracin de lquidos intravenosos y optimizar el volumen sistlico del ventrculo derecho
en presencia de un aumento de la postcarga.
Puede ser necesario apoyar el gasto cardiaco mediante infusin continua de frmacos
inotrpicos.
La induccin y el mantenimiento de la
anestesia deben evitar la acentuacin de hipoxemia arterial, hipotensin sistmica e hipertensin pulmonar coexistentes. Entre los frmacos intravenosos para la induccin, deben
tenerse en cuenta los posibles efectos adversos de la ketamina sobre la resistencia vascular pulmonar. La anestesia puede mantenerse con cualquier frmaco o combinacin de
frmacos que no deprima el miocardio en
exceso. El xido nitroso no es una opcin adecuada por la posibilidad de que aumente la
resistencia vascular pulmonar.
2. Embolia pulmonar perioperatoria
La embolia pulmonar significativa ocurre
rara vez durante la anestesia, y el diagnstico
requiere un alto ndice de sospecha. La embolia area es frecuente, pero muchas veces se
pasa por alto, a menos que quede atrapada
una gran cantidad de aire. Puede presentarse embolismo graso durante los procedimientos ortopdicos o embolia de lquido amnitico como complicacin del parto, rara, impredecible y, por lo regular, mortal. El cogulo res-
ponsable puede estar presente antes de la

ciruga o formarse en el perioperatorio. Las
manipulaciones quirrgicas o los cambios de
posicin pueden desprender un trombo venoso y la manipulacin de tumores con extensin intravascular puede ocasionar embolismo pulmonar.
El sndrome de embolia pulmonar grasa
suele aparecer 12-72 horas despus de fracturas de huesos largos, especialmente de
fmur o tibia, o intervenciones quirrgicas
sobre los mismos. La trada de hipoxemia arterial, confusin mental y petequias, especialmente en la porcin anterior del cuello, los
hombros y el trax, en adultos jvenes con
fracturas de tibia o fmur nos har sospechar
del diagnstico. La disfuncin del SNC puede ir desde confusin a convulsin o coma y
la disfuncin pulmonar asociada puede limitarse a una hipoxemia arterial o puede ser fulminante. La coagulopata y la trombocitopenia se relacionan probablemente con otras
complicaciones del traumatismo grave, como
coagulacin intravascular diseminada (CID).
Las consecuencias funcionales de la
embolia gaseosa dependen del volumen as
como de la velocidad de penetracin del aire.
Situaciones tpicas son: intervenciones en las
que la regin operatoria se halla por encima
del corazn, intervenciones donde se insufla
gas (laparoscopia, artroscopia), cesreas, prtesis totales de cadera, intervenciones sobre
le cuello, heridas abiertas amplias, heridas en
trax o cabeza, cateterismo venoso central,
entre otras causas. Pueden producirse manifestaciones hemodinmicas de orden mayor
como hipotensin sbita, mucho antes de que
se note hipoxemia. Podemos encontrar descenso del CO2 telespiratorio con PaCO2 alta, y
aumento de la presin en va area con broncoconstriccin refleja.
La embolia pulmonar perioperatoria se
caracteriza en general por hipotensin sbita, hipoxemia arterial inexplicada, taquicardia
o broncoespasmo. Una disminucin brusca
en la concentracin final de CO2 tambin es
49
sugestiva pero no especfica. La monitorizacin invasiva puede revelar un aumento de la

PVC y la PAP. La taquicardia y la taquipnea
son los signos fsicos ms frecuentes. La gasometra arterial puede mostrar hipoxemia con
normocapnia o hipocapnia. Algunos investigadores sugieren que la diferencia de la PCO2
alveolo-arterial, por la ventilacin de alvolos
no perfundidos, es una prueba til de embolia pulmonar. En la radiologa de trax puede
existir una elevacin del diafragma, infiltracin
pulmonar o derrame pleural.
La heparina es la piedra angular del tratamiento, con un bolo de heparina no fraccionada (5.000-10.000 UU), seguida de una perfusin intravenosa continua. La duracin ptima de la anticoagulacin tras la embolia pulmonar sigue sin conocerse, pero no obstante, un periodo de tratamiento de 6 meses evita ms recidivas que uno de 6 semanas. El tratamiento hemodinmico es de soporte. La
hipotensin causada por el gasto cardiaco
bajo puede requerir tratamiento con lquidos
intravenosos e inotropos como el isoproterenol, dopamina o dobutamina. El isoproterenol es ms probable que reduzca la resistencia vascular pulmonar ms que otras catecolaminas. Hay que tener en cuenta que grandes dosis de dopamina pueden aumentar la
resistencia vascular pulmonar. La oxigenoterapia se ajusta para corregir la hipoxemia.
El tratamiento del sndrome de embolismo
graso es de soporte y comprende el tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria del
adulto y la inmovilizacin de las fracturas de
huesos largos. Es muy importante la oxigenoterapia y, si persiste la hipoxemia, CPAP o ventilacin controlada con PEEP, mantener el volumen con cristaloides y, si persiste la hipotensin o shock, simpaticomimticos como efedrina o dopamina. Puede ser til la administracin de corticoides en pacientes con riesgo, pero no se ha demostrado la eficacia en
el sndrome ya establecido.
En el caso de embolismo areo debe notificarse al cirujano que el campo quirrgico
50
puede ser inundado con solucin salina o

taponado hasta identificar el sitio de penetracin. Puede ser necesario cambiar la posicin
del paciente. El xido nitroso, si se usa, debe
suspenderse y administrarse oxgeno al 100%.
El acceso venoso central puede permitir la
aspiracin del aire arrastrado. Se debe aumentar la precarga con volumen intravascular. Se
pueden usar vasopresores para corregir la
hipotensin. La compresin bilateral de la vena
yugular (15 segundos), al aumentar la presin
venosa, puede hacer ms lento el arrastre de
aire y ayudar al cirujano a identificar el origen
del mbolo. La PEEP es discutible, ya que puede estimular la formacin de embolias paradjicas. Si las medidas fracasan, el paciente
debe ser colocado en posicin de decbito
lateral izquierdo con una inclinacin ligera hacia
abajo.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PULMONARES
El tratamiento de la enfermedad de base
se debe completar antes de empezar cualquier ciruga programada. Las infecciones pulmonares alteran la funcin respiratoria y pueden persistir hasta 5 semanas. A las 5 semanas de una infeccin respiratoria alta, los nios
an muestran una mayor incidencia de complicaciones respiratorias perioperatorias tras
la intubacin. Parece por tanto adecuado retrasar la ciruga programada que exige intubacin traqueal en todos los nios y probablemente en los adultos, hasta que pasen 5
semanas de la infeccin respiratoria alta.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA (IRA)
Se entiende por insuficiencia respiratoria,
la incapacidad de los pulmones para proporcionar una adecuada oxigenacin arterial, con
o sin eliminacin aceptable de dixido de carbono. Se considera pues que existe insuficiencia respiratoria aguda cuando la PaO2 es inferior a 60 mm Hg, pese a la administracin de
oxgeno suplementario, en ausencia de un cor-
tocircuito intracardiaco derecha-izquierda. En

la insuficiencia respiratoria aguda, la PaCO2
puede ser normal, alta o baja, dependiendo
de la relacin entre la ventilacin alveolar y
la produccin metablica de CO2. Una PaCO2
superior a 50 mm Hg, sin compensacin de
una alcalosis metablica, apoya el diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda. Se diferencia de la crnica por la relacin entre la
PaCO2 y el pH arterial. Por ejemplo, la insuficiencia respiratoria aguda se acompaa tpicamente de un brusco incremento de la PaCO2
con la consiguiente disminucin del pH. A la
inversa, en la insuficiencia respiratoria crnica, el pH suele ser de 7,35-7,45, pese al incremento de la PaCO2.
Muchas enfermedades pueden llevar a
la insuficiencia respiratoria y hay diversas clasificaciones. Pueden distinguirse 5 grupos:
- Enfermedad pulmonar aguda importante.
- Trastornos neuromusculares.
- Enfermedad pulmonar crnica reagudizada.
- SDRA.
- Sndrome de dificultad respiratoria del lactante.
Los signos clnicos de IRA son: disnea,
taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de
30 respiraciones/min), bradipnea (frecuencia
respiratoria menor de 6 respiraciones/min),
respiraciones superficiales, cianosis, obnubilacin y discoordinacin toracoabdominal. La
radiografa de trax puede confirmar una patologa aguda como edema pulmonar, neumona, colapso pulmonar, derrame pleural o neumotrax.
El tratamiento va dirigido a mejorar la oxigenacin y la ventilacin pulmonar hasta que
el paciente se recupere de la lesin responsable de la disfuncin pulmonar (Tabla 9). Los
tres objetivos teraputicos principales en la
insuficiencia respiratoria aguda consisten en:
corregir la hipoxemia arterial, eliminar el exceso de dixido de carbono y asegurar una va
respiratoria permeable. La correccin de la
hipoxemia arterial se inicia con el suministro
Tabla 9. Tratamiento de la insuficiencia

respiratoria aguda.
- Oxgeno suplementario.
- Intubacin endotraqueal.
- Soporte mecnico de la ventilacin
(volmenes corrientes de 6-8 mL/kg).
- Presin teleespiratoria positiva.
- Optimizacin del volumen de lquido
intravascular.
- Diuresis inducida por frmacos.
- Soporte inotrpico de la funcin cardiaca.
- Glucocorticoides (?).
- Eliminacin de las secreciones.
- Control de la infeccin.
- Soporte nutricional.
- Inhalacin de agonistas -adrenrgicos (?).
de suficientes concentraciones inspiradas de

oxgeno para mantener la PaO2 en 60 mm Hg
o superior para la hipoxemia arterial aguda, y
en 50 mm Hg o ms para la hipoxemia arterial
crnica con hipercapnia. Cuando existen
ambas (hipoxemia arterial ms hipercapnia),
la rpida normalizacin de la PaO2 puede dar
lugar a depresin de la ventilacin, aumento
de hipercapnia y coma. Si no es posible obtener una oxigenacin arterial adecuada (PaO2
de al menos 60 mm Hg mientras el paciente
respira oxgeno al 50%) mediante medios no
invasivos, o si la hipoventilacin y la hipercapnia progresan, hay que suministrar apoyo
mecnico de la ventilacin mediante la intubacin endotraqueal. Puede estar indicada una
forma suave de ventilacin mecnica, con volmenes corrientes de 5-8 mL/kg y presiones
en la va respiratoria no superiores a 30 cm de
agua, permitiendo un cierto grado de hipercapnia y acidosis respiratoria. Es importante la
movilizacin y eliminacin de las secreciones
mediante humidificacin y calentamiento de
los gases inspirados, aspiracin, fisioterapia
respiratoria y administracin de mucolticos. La
antibioterapia ser necesaria si hay infeccin.
Si se produce insuficiencia cardiaca con retencin de lquidos o edema pulmonar est indicado el tratamiento con diurticos o digital.
51
1. IRA y sndrome de dificultad

respiratoria aguda (SDRA)
La hipoxemia arterial asociada a lesin pulmonar aguda, caracterizada por dao alveolar difuso y edema de pulmn no cardiognico, se denomina sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Tiene como caracterstica principal, la hipoxemia arterial resistente al tratamiento con oxgeno suplementario.
Es el resultado final de diferentes agresiones
al pulmn. Hay evidencias de compromiso de
otros rganos y es probable que deba considerarse a esta enfermedad como una insuficiencia multiorgnica. Una caracterstica del
SDRA es que est asociada a alguna enfermedad clnica o quirrgica grave, que no tiene relacin con el pulmn.
El pulmn se vuelve ms rgido y hacen falta presiones muy elevadas para ventilarlo por
medios mecnicos. En ocasiones es necesario administrar concentraciones muy altas de
oxgeno y PEEP para mantener la PaO2 arterial por encima de 60 mm Hg. En contraste, la
PaCO2 es tpicamente baja.
COMPLICACIONES PULMONARES
POSTOPERATORIAS
La disfuncin pulmonar es la complicacin
postoperatoria ms habitual. La incidencia de
atelectasia, neumona, embolia pulmonar e
insuficiencia respiratoria despus de la intervencin quirrgica vara en gran medida (660%), dependiendo de la poblacin estudiada de pacientes y de los procedimientos quirrgicos practicados.
Actualmente se acepta como complicacin pulmonar perioperatoria todo acontecimiento que determine un aumento del tiempo de estancia hospitalaria y origine un incremento de la morbilidad del paciente. Estas
complicaciones incluyen: infecciones, fallo respiratorio que requiera ventilacin mecnica
prolongada, tromboembolismo pulmonar, atelectasias, broncoespasmo, neumotrax y reagudizacin de una enfermedad pulmonar subyacente crnica. De todas ellas, las ms fre-
52
Tabla 10. Estrategias para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Preoperatorias
-
Dejar de fumar durante al menos 8 semanas.

Tratar los signos de obstruccin al flujo areo espiratorio.
Tratar las infecciones respiratorias con antibiticos.
Iniciar la educacin del paciente respecto a las maniobras de expansin del volumen pulmonar.
Intraoperatorias
-
Utilizar una tcnica quirrgica lo menos cruenta posible (laparoscpica) cuando sea posible.
Considerar el uso de anestesia regional.
Evitar la administracin de bloqueantes neuromusculares de accin larga.
Evitar los procedimientos quirrgicos que precisen ms de 3 horas.
Postoperatorias
- Instituir maniobras de expansin del volumen pulmonar (respiracin profunda voluntaria,
espirometra incentivada, presin positiva continua en la va area).
- Maximizar la analgesia.
cuentes son las atelectasias y las infecciones (incluidas la bronquitis y las neumonas). Esta lista puede extenderse a obstrucciones agudas de la va area superior o neumonitis qumica.
Las estrategias para reducir el riesgo de
complicaciones postoperatorias se resume en
la Tabla 10.
1. Atelectasias pulmonares
Son la complicacin pulmonar ms frecuente en el periodo postoperatorio. La obstruccin bronquial debida a la retencin de
secreciones ocurre en un 5-10% de los
pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas sobre el trax o el abdomen superior.
Pueden producirse de forma aguda, en pacientes operados o bronquticos crnicos por
retencin de secreciones, por tapones mucosos o por cogulos de sangre; y, de forma crnica, en pacientes fumadores. Son consecuencia de la falta de tos y de la inmovilizacin que
impiden la realizacin de respiraciones profundas. Habitualmente, las atelectasias postoperatorias ocurren ms frecuentemente
durante los 3 primeros das del postoperato-
rio, y sobre todo se localizan en los lbulos

inferiores. A menudo son clnicamente insignificantes. A la exploracin comprobaremos
la falta de movilidad del hemitrax afecto, dolor
de costado, disnea y taquicardia. La radiografa de trax puede mostrar prdida de volumen, opacidad, retraccin de arcos costales
y desviacin mediastnica. En la gasometra
arterial puede haber hipoxemia.
Un tratamiento correcto de las atelectasias
postoperatorias se debe basar en la prevencin y en una terapia respiratoria apropiada.
Cuando la atelectasia da clnica significativa,
podemos aplicar CPAP. La extraccin de secreciones por va fibroscpica parece tener una
limitada eficacia, especialmente si radiolgicamente aparece broncograma, lo que sugiere
consolidacin de una neumona o microatelectasias regionales. El uso profilctico de Nacetil cistena postoperatoria no disminuye la
incidencia de atelectasias o neumona.
2. Obstruccin aguda de la va area
superior
En el periodo postoperatorio inmediato
puede ser debida a edema larngeo, parli-
53
sis yatrognica de las cuerdas vocales, laringoespasmo u obstruccin de tejidos blandos

como la lengua. El estridor postoperatorio es
siempre una emergencia mdica.
El laringoespasmo perioperatorio puede
ser debido a estimulacin local de la laringe
por saliva, sangre o vmito, tubo de Guedel,
laringoscopio o intubacin. Otros estmulos
menos frecuentes son la irritacin peritoneal, dilatacin del cuello uterino o estimulacin
quirrgica. Es ms frecuente en nios, fumadores y en las infecciones del tracto respiratorio superior. Puede dar lugar hipoxemia y a
edema pulmonar.
El tratamiento consiste en la eliminacin
de la causa desencadenante, aplicacin de
oxgeno al 100% con mascarilla facial y con la
vlvula espiratoria ligeramente cerrada o eventualmente PEEP, profundizacin de la anestesia, ventilacin con mascarilla y relajacin larngea con succinilcolina. En ltima instancia,
intubacin traqueal.
3. Broncoespasmo
Es comn en el postoperatorio y puede ser
causado por aspiracin gstrica, liberacin de
histamina secundaria a muchas medicaciones, respuesta alrgica, exacerbacin de
EPOC o asma, y estimulacin traqueal causada por secreciones, succin o la extubacin.
El tratamiento consiste en eliminar los posibles irritantes o drogas causantes y la administracin de agentes 2 simpaticomimticos. Si la
causa es inflamatoria pueden ser necesarios
los corticoides sistmicos e inhalados. En ocasiones puede ser necesaria la aminofilina.
4. Neumona postoperatoria
La neumona nosocomial se refiere a la
neumona que se desarrolla en el hospital, ms
all de las 48 horas de la admisin del paciente, sin evidencia de infeccin en el momento
de su ingreso. El tratamiento se rige por los
principios de tratamiento emprico de neumonia nosocomial, que a menudo es polimicro-
biana. La asociacin ms frecuente es la combinacin bacteriana de enterobacterias y estafilococo aureus o enterobacterias y estreptococos. Tiende a recurrir dentro de los primeros 5 das del postoperatorio.
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INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiacas son en la
actualidad la primera causa de muerte en todo
el mundo.
De este modo, va a ser la patologa mdica asociada que presentarn con mayor frecuencia los pacientes sometidos a un acto
anestsico-quirrgico.
La enfermedad cardiovascular va a ser la
principal causa de morbimortalidad perioperatoria en ciruga no cardiaca (25-50% de la
mortalidad).
Definimos la morbilidad cardiaca perioperatoria como la aparicin durante el perodo
perioperatorio de:
- Infarto agudo de miocardio (IAM).
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
- Angor inestable.
- Arritmias severas.
- Muerte de cualquier etiologa cardiovascular.
Esta morbilidad cardiaca se situara en torno al 5-8% en la poblacin general que se
interviene de ciruga no cardiaca; pero aumenta con la edad al 15% en mayores de 65 aos.
Con la edad, por tanto, aumenta la posibilidad
de encontrarnos con pacientes afectos de
patologa cardiovascular.
En Catalunya, en el ao 2003, el 32,9% de
los pacientes anestesiados tenan ms de 65
aos (ANESCAT).
Debemos orientar nuestro manejo hacia
una reduccin de esta morbimortalidad,
mediante:
- Preparacin preoperatoria.
- Comunicacin interdisciplinar (cardilogo,

cirujano, anestesilogo).
Se han elaborado guas de actuacin por
parte de algunas sociedades, siendo las ms
usadas las de la AHA (American Heart Association) y el ACC (American College of Cardiology), revisadas en el ao 2002.
Estas guas pretenden:
- Detectar a pacientes con patologa cardiovascular desconocida previamente para
introducirlos en el circuito sanitario.
- Identificar estrategias de estudio y tratamiento preoperatorio para optimizar el
estado del paciente.
- Valoracin del riesgo cardiovascular
- Evitar la realizacin de pruebas complementarias innecesarias.
PREANESTESIA Y OPTIMIZACIN
DEL PACIENTE
La historia clnica, exploracin fsica y electrocardiograma (ECG), nos permitirn detectar o descartar la mayor parte de poblacin
susceptible de padecer una patologa cardiovascular significativa.
Una vez detectada habr que determinar:
- Severidad.
- Presencia o no de tratamiento previo.
- Posibilidad de optimizacin.
- Grado de compensacin.
A lo anterior se aadirn:
- Pruebas de laboratorio (hemograma, coagulacin y bioqumica que incluir funcin
renal y electrolitos).
55
56
Tabla 1. Factores predictores del riesgo cardiaco ACC/AHA.

Mayores
Sndrome coronario inestable
ICC descompensada
Arritmias severas
IAM reciente (7-30 das)

Angor inestable o de mnimos esfuerzos
Bloqueo AV avanzado (Mobitz II o 3er grado)
Arritmia supraventricular con FC no controlada
Arritmia sintomtica con enfermedad cardiaca subyacente
Valvulopata severa
Angioplastia coronaria reciente (particularmente si son
portadores de stents)
Moderados
Angor estable (clase I-II Sociedad Cardiovascular Canadiense)
IAM (> 30 das)
Historia previa de ICC o compensada
Diabetes mellitus (DM) especialmente insulino-dependiente
Insuficiencia renal (cretinina > 2 mg/dL)
Menores
Edad avanzada
Electrocardiograma anormal (hipertrofia VI, alt. segmento ST...)
Ritmo no sinusal
Baja capacidad funcional (< 4 MET)
Historia de accidente vasculocerebral agudo (AVC)
HTA no controlada
- Radiografa de trax en busca de signos

de ICC, cardiomegalia, etc.
El resto de pruebas se decidirn en funcin de la valoracin global del paciente y de
si sus resultados pueden variar en alguna
cuestin nuestra actitud.
Anamnesis y exploracin fsica
La combinacin de ambas nos va a proporcionar la informacin necesaria sobre la
deteccin de enfermedades cardiovasculares
presentes, y nos orientar sobre la necesidad
de practicar otras exploraciones (invasivas y
no invasivas) no rutinarias.
Valoraremos la capacidad funcional. Segn
la New York Herat Association:
- Grado I: no disnea.
- Grado II: disnea a esfuerzos importantes.
- Grado III: disnea a esfuerzos habituales.

- Grado IV: disnea de reposo.
En equivalentes metablicos (MET):
- 1-4 MET, vida casera (vestirse, asearse,
tareas caseras, caminar por llano).
- 4-10 MET, subir escaleras, correr poca distancia, jugar al golf.
- >10 MET, deportes enrgicos (ftbol, natacin, tenis).
Un captulo importante dentro de la anamnesis es la medicacin, la cual abordaremos
ms adelante.
La exploracin fsica incluir: toma de tensin arterial, palpacin del pulso carotdeo,
ingurgitacin yugular, auscultacin precordial,
palpacin abdominal (hepatomegalia, reflejo
hepatoyugular) y exploracin de extremidades (pulsos, color, edemas, etc.).
57
El paciente cardipata no coronario
Una vez detectada la patologa cardiovascular (conocida o no), hay que proseguir definiendo:
- Severidad.
- Estabilidad.
- Otras patologas asociadas.
- Capacidad funcional del paciente.
- Riesgo quirrgico.
Toda la informacin recogida nos orientar hacia la actuacin en cada caso concreto
sobre la necesidad o no de realizacin de ms
pruebas siguiendo las guas de la ACC y AHA.
No se debe olvidar que el mejor predictor
ser el estado fsico del paciente; interrogado sobre su capacidad funcional: cuntas
escaleras sube?, manzanas que anda?; las
pruebas complementarias se han de solicitar
valorando bien lo que nos van a aportar y si
ser de utilidad, sobre todo, si modificarn
nuestra actitud anestsica.
Con estos datos definiremos y valoraremos los factores predictores de riesgo cardaco (Tabla 1).
La intervencin va a estar contraindicada
(excepto urgencias vitales) en los siguientes
casos (criterios mayores):
- IAM < 30 das.
- Angor inestable.
- ICC descompensada.
- Valvulopata severa.
- Angioplastia coronaria reciente.
El riesgo tambin va a depender de otras
causas atribuibles a la propia ciruga:
ACC/AHA (Tabla 2).
Con la informacin clnica reunida de forma rutinaria y pruebas complementarias se
han establecido mediante anlisis multivariante unas escalas para dar un valor numrico
a cada paciente en particular y tipo de ciruga, de forma que a mayor valor mayor numrico, mayor riesgo de complicaciones.
- ndice de Goldman.
- ndice de Goldman revisado.
- ndice modificado de Detsky.
- Criterios de Eagle.
- Criterios de Fleisher-Eagle.
Tabla 2. Riesgo cardiaco segn la

localizacin y caractersticas de la
ciruga.
Consideraciones
-
Localizacin anatmica
Duracin
Prdidas hemticas
Necesidad de clampaje artico
Riesgo quirrgico elevado (mortalidad > 5%)

- Ciruga mayor urgente (especialmente en >
70 aos)
- Ciruga artica o vascular mayor
- Ciruga de larga duracin (> 3 horas)
- Ciruga con abundante sangrado y/o
alteraciones electrolticas
- Ciruga vascular perifrica
Riesgo quirrgico medio (mortalidad 1-5%)
-
TEA carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga intraperitoneal e intratorcica
Ciruga ortopdica mayor
Ciruga prosttica
Riesgo quirrgico bajo (mortalidad < 1%)

-
Cataratas
Endoscopias
Ciruga mamaria
Ciruga superficial
Ciruga sin ingreso (CMA)
- Gua de Park (Tabla 3) (simplificada para

una mayor funcionalidad).
Tests complementarios:
- No invasivos:
ECG en ejercicio (ergometra).
ECG en ejercicio + Talio.
ECG continuo (Holter).
Tests de estrs farmacolgico.
Ecocardiografa de estrs fsico farmacolgico.
- Invasivos:
Coronariografa.
Ventriculografa.
58
Tabla 3. Gua de Park simplificada.

Ciruga urgente?
Quirfano
NO
Factores predictores
clnicos mayores?
Consulta cardiologa
NO
Valoracin cardiolgica
favorable en los ltimos 2 aos?
Quirfano
NO
Riesgo quirrgico
Bajo
Intermedioalto
Quirfano
1 factor predictor
intermedio y capacidad
funcional < 4 METS
S
Consulta cardiologa
Las ACC/AHA disponen de guas de

actuacin para la prctica o no de dichos tests
en funcin de las caractersticas de cada
paciente, siendo su mayor utilidad para enfermos con patologa coronaria que no es nuestro objeto de estudio.
Actitud ante el paciente de alto riesgo
No est demostrada la superioridad de
ninguna de las siguientes actitudes sobre las
dems:
- Intensificar tratamiento mdico y revalorar.
- Intensificar tratamiento mdico y realizar
intervencin con monitorizacin y tratamiento operatorio intenso y agresivo.
- Suspender la ciruga si no es vital para el
paciente.
- Ciruga cardiaca previa a la no cardiaca.
Monitorizacin:
- Monitorizacin estndar, aadiendo en
funcin del estado previo del paciente y
de la agresividad de la ciruga.
2 o ms factores
predictores
intermedios
NO
Quirfano
- ECG: Tradicionalmente se monitorizan D II

y aV5 para detectar isquemia.
- Capnografa: alteraciones en el ETCO2 en
situacin de estabilidad ventilatoria, tienen
correlacin con ndice/gasto cardiaco, presin de perfusin coronaria y presin artica media.
- Ecocardiograma transesofgico: valora alteraciones de la movilidad, valora funcin
ventricular, valora funcin valvular, requiere formacin especializada.
- Catter en arteria pulmonar: Uso controvertido. Solamente indicado cuando son
de alto riesgo tanto el paciente como la
intervencin que se pretende realizar.
VALVULOPATAS
La presencia de un soplo en la consulta
de preanestesia ha de ser objeto de valoracin cardiolgica.
- Etiologa:
Congnita (aorta bivalva la ms frecuente).
Adquirida (reumtica y degenerativa).
- Evolucin: 3 fases:
Instauracin.
Compensacin.
Insuficiencia cardiaca.
- Valoracin previa:
Tipo de lesin valvular.
Gravedad de la cardiopata (lesin valvular).
Grado de alteracin de la contractilidad
(grado de evolucin).
Enfermedades de otros sistemas (hipertensin pulmonar HTP).
Valoracin de mecanismos compensadores (hipertrofia, aumento tono simptico...).
Las vlvulas ms afectadas por orden son:
mitral, artica, tricspide, pulmonar.
Las lesiones estenticas se asocian a
mayor morbimortalidad, mientras que las insuficiencias son mejor toleradas.
- Presencia de vlvulas protsicas:
Mecnicas o biolgicas.
Las mecnicas son longevas, 20-30
aos, y trombognicas
Las biolgicas son menos longevas, 1015 aos, pero son poco trombognicas,
no precisando anticoagulacin.
Las prtesis mecnicas conllevan un
cierto grado de hemlisis intravascular
con aumento de LDH, disminucin de
haptoglobina y reticulocitosis.
- Profilaxis tromboemblica:
Las prtesis mitrales son las que presentan mayor riesgo.
Los pacientes suelen estar tratados con
anticoagulantes orales en su vida diaria.
Cuando van a ser sometidos a una intervencin quirrgica, se suelen sustituir por
heparina sdica endovenosa (EV) por su
mejor manejabilidad. Aunque algunos
hematlogos, cada vez tienen mayor tendencia a manejar a los pacientes con
heparina de bajo peso molecular (HBPM).
- Profilaxis antibitica:
Cuando existe manipulacin de reas
del organismo contaminadas, puede
producirse bacteriemia y que exista colo-
59
nizacin de una vlvula protsica; por lo

que hay que administrar profilaxis antibitica 1 hora antes de la manipulacin
y una segunda dosis a las 6 h.
Consideraremos: manipulaciones dentales, de vas areas superiores e instrumentacin del tracto gastrointestinal o
urinario.
Adultos: ampicilina 2 g + gentamicina
1,5 mg/kg.
Nios: ampicilina 50 mg/kg + gentamicina 1,5 mg/kg.
En alrgicos, sustituir ampicilina por vancomicina 1 g en adultos y 20 mg/kg en
nios (a pasar en 1 hora).
La segunda dosis a las 6 h de la inicial y
se recomienda la mitad de la misma.
No existe evidencia sobre si la ciruga sobre
una vlvula previa a la ciruga no cardiaca,
mejora el pronstico de estos pacientes; aunque la estenosis artica s se considera un factor de riesgo en s misma.
Estenosis artica
Inicialmente asintomtica. Cuando aparece sintomatologa hay que proceder al recambio valvular en 1-5 aos. Es la valvulopata ms
frecuente en la poblacin > 65 aos. Es la nica valvulopata que se considera factor de riesgo en s misma.
La presencia de angor slo se asocia a
coronariopata en un 25% de los casos.
Se considera severa cuando el rea valvular es < 1 cm2 o el gradiente de presin transvalvular es> 50 mmHg.
Mortalidad del 10% si no se realiza el
recambio previo a la ciruga.
Fisiopatologa: obstruccin a la salida del
ventrculo izquierdo (VI). Sobrecarga de presin en dicho ventrculo que determinar:
- Hipertrofia concntrica del VI.
- Aumento de la presin intracavitaria.
- Descenso de la compliance ventricular.
- Aumento de la presin transmural y alargamiento de la contraccin isovolumtrica.
60
Consideraciones clnico-anestsicas:
- Mantener el ritmo sinusal entre 60-80 latidos/min para preservar el llenado ventricular izqdo. En caso de taquiarritmia hay
que revertirla precozmente.
- Evitar la bradicardia, pues reduce notablemente el gasto cardiaco (GC=FCxVS).
- Evitar la taquicardia, pues aumenta el consumo de O2 y acorta el tiempo de riego
coronario.
- Mantener la volemia. Precarga adecuada para
facilitar el llenado de VI (poco compliante)
- Evitar hipotensin arterial (hipoTA). Disminuye el riego coronario. Ser muy cautos en caso
de realizar anestesia regional neuroaxial.
- Evitar vasodilatacin. En caso de HTA suelen ser preferibles venodilatadores o vasodilatadores mixtos a los arteriales.
Insuficiencia artica
Puede ser aguda o cnica.
- Aguda: traumtica, endocarditis, diseccin
artica (fallo agudo por no tener tiempo
de activar mecanismos compensadores).
- Crnica: colagenopatas, dilatacin idioptica (habr adaptacin del VI, apareciendo la clnica cuando el volumen regurgitado es > al 60% del sistlico). Cursa con
cardiomegalia, dilatacin VI e hipertrofia
en menor grado, aumento de la compliance ventricular.
Fisiopatologa: regurgitacin de parte del
volumen sistlico del VI.
Su magnitud depender de:
- Tiempo disponible (condicionado por FC).
- Gradiente de presin (depende de resistencias vasculares sistmicas (RVS).
- Inicialmente la contractilidad va a estar conservada.
- Evitar bradicardia. Aumenta el tiempo diastlico y favorece el reflujo.
- Favorecer taquicardia. Deseable 80-100
latidos/min (reduce el tiempo diastlico).
- Favorecer vasodilatacin. Disminuye el
volumen regurgitado.
- Mantener precarga. Permite mantener GC

y presiones de llenado VI, pero ser cautos
con el aporte de fluidos.
- Uso precoz de vasodilatadores e inotrpicos si son necesarios.
Estenosis mitral
Suele evolucionar lentamente y debuta
cuando se produce una situacin clnica que
causa descompensacin (aumento brusco de
la demanda de GC), con ICC aguda que suele ir asociada a arritmia completa por fibrilacin auricular (ACxFA) paroxstica.
Fisiopatologa: Obstruccin al llenado de
VI a travs de una vlvula con calibre disminuido. VI con volumen y presin anormalmente bajos. Sobrecarga de volumen y presin en
las estructuras previas a la vlvula (aurcula
izqda. (AI) y pulmones).
Se produce hipertrofia y dilatacin de AI,
HTP que puede llegar al ventrculo derecho
(VD) con dilatacin del mismo. Alteracin del
intercambio gaseoso, vasoconstriccin pulmonar y disminucin de la compliance pulmonar. El VI no suele estar afectado a menos que
participe de la etiologa de la valvulopata o
que la dilatacin de VD desplace el septo.
- Mantener ritmo sinusal (RS) (realizar cardioversin precoz en caso de prdida del
mismo).
- Si est perdido el RS evitar la taquicardia.
- Evitar tambin la bradicardia pues el volumen sistlico es fijo y afectara el GC.
- Mantener el volumen intravascular.
- Evitar HTP (hipoxia, hipercapnia, acidosis,
dolor, N2O, hipotermia).
- Inotrpicos y vasodilatadores precoces.
- Catter de Swan-Ganz poco til.
Insuficiencia mitral
Puede ser aguda o crnica.
La aguda suele aparecer en el contexto de
una endocarditis bacteriana o cardiopata isqumica. La crnica suele ser a causa de una val-
vulopata reumtica, cardiopata isqumica o prolapso mitral. Se suele asociar a estenosis mitral.
Fisiopatologa: sobrecarga de volumen VI
y AI. Hipertrofia y dilatacin de ambos, aumento de la compliance. Aparicin de arritmias por
dilatacin AI.
El grado de insuficiencia mitral va a depender de: orificio valvular, FC (a menor FC, mayor
tiempo diastlico que favorece la regurgitacin), gradiente de presin entre AI y VI que
a su vez depende de la postcarga del VI y de
la compliance de AI (a menor postcarga mejor
vaciamiento en la aorta del volumen sistlico).
La aparicin de la clnica se puede relacionar () con el grado de regurgitacin:
- < 30% del VS leve.
- 30-50% del VS moderado.
- > 50% del VS grave.
- FC entre 80-100 latidos/min. A esta FC se
favorece un menor tamao de VI que a su
vez disminuye el grado de insuficiencia y
el tiempo sistlico.
- Evitar bradicardia. Aumenta el tiempo sistlico y el volumen regurgitado.
- Evitar aumento de la postcarga. Aumenta
el reflujo retrgrado.
- Favorecer la vasodilatacin. Disminuir las
RVS favorece el flujo antergrado del VI.
La vasodilatacin venosa reduce el tamao del VI y el grado de regurgitacin.
- Uso precoz de vasodilatadores e inotrpicos.
Prolapso vlvula mitral
Se define as el ascenso de la valva mitral
posterior hacia la AI durante la sstole.
Es la valvulopata ms frecuente, sobre
todo en mujeres jvenes. Suele cursar de forma benigna, pero se han descrito: embolismos, endocarditis y muerte sbita.
Conducta similar a al insuficiencia mitral.
HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)
Definicin: TA sistlica y/o diastlica mayor
o igual a 140 y/o 90 mm Hg medidas en 2
ms ocasiones, en 1-2 semanas de intervalo.
61
Grados de HTA:
- Grado I (leve): TAS140/159 y/o TAD 90/99.
- Grado II (moderada): TAS160/179 y/o TAD
100/109.
- Grado III (grave): TAS180 y/o TAD 110.
Prevalencia 24% en adultos (EE.UU.). 1525% en otras series.
Aumenta con la edad.
Es un factor de riesgo para: cardiopata
isqumica, ICC, AVC, aneurismas, etc.
Su etiologa es conocida en un 5% de los
casos, mientras que el otro 95% recibe el nombre de esencial.
La HTA mal controlada ha de ser tratada y
controlada en el preoperatorio.
Manejo del hipertenso: diagnstico etiolgico y tratamiento (5%).
- Normalizacin de la TA <140/90 en sujetos jvenes, <160/90 en sujetos de edad
avanzada.
Son medidas iniciales y comunes a todo hipertenso: la reduccin del aporte de sodio, prdida del sobrepeso, reduccin del consumo de
alcohol, ejercicio fsico y abandono del tabaco.
Si resultan insuficientes recurriremos al tratamiento farmacolgico.
Conducta anestsica:
- Es adecuado el control tensional que presenta el paciente?
- Revisin de los frmacos que toma el
paciente y los que planteemos administrar.
- Evaluar afeccin de rganos diana:
C. isqumica.
Hipertrofia VI.
ICC.
AVC.
Insuficiencia renal.
Vasculopata perifrica.
Induccin anestsica: anticipacin a cambios tensionales, limitar la agresividad de la
laringoscopia (mascarilla larngea, lidocana
cuerdas vocales...).
Mantenimiento anestesia: estabilidad
hemodinmica (HMD), vigilar la aparicin de
isquemia miocrdica, tener in mente que
ser peor la hipotensin que la hipertensin.
62
Postoperatorio: anticiparse a los cambios

tensionales (dolor, temblores, agitacin...),
mantener monitorizacin de la funcin de los
rganos diana.
La cifra a partir de la cual se debe tratar
un valor de TA es controvertida: se acepta
180/110 como cifra de la cual no se debera
sobrepasar durante un perodo prolongado,
y por lo tanto no realizar una intervencin programada. En cualquier caso tener en cuenta
las cifras de TA previas a la intervencin.
Un hipertenso crnico no sufrir dao a
las cifras anteriormente citadas; mientras que
una embarazada con hipertensin inducida
por el embarazo presentar sntomas graves
mucho antes de llegar a ellas.
INSUFICENCIA cardiaca
CONGESTIVA (ICC)
Representa un problema sanitario de primer orden. Estadsticas de EE.UU. revelan que
afecta al 1% de la poblacin adulta.
Tiene una mortalidad del 40% a los 4 aos
del diagnstico.
La ICC produce una inadecuada perfusin
tisular, habitualmente durante el ejercicio y a
menudo se acompaa de retencin de lquidos.
Su etiologa suele corresponder a:
- Valvulopatas.
- Alteraciones de la contractilidad secundarias a (C. isqumica, o miocardiopata).
- HTA.
- HTP.
El tratamiento a veces mejora la calidad de
vida del enfermo, pero no logra detener el progreso de la enfermedad.
Signos y sntomas clnicos:
- Disnea, rigidez pulmonar por edema intersticial. Es un sntoma precoz de insuficiencia ventricular izqda. Primero aparece con
el ejercicio.
- Ortopnea, es el fracaso del VI en el manejo del retorno venoso aumentado que
implica el decbito.
- Disnea paroxstica nocturna, es la que despierta el paciente de su sueo; hay que
diferenciarla de la ansiedad y de la acumulacin de secreciones.

Edema agudo de pulmn, es la manifestacin ltima de la insuficiencia ventricular
izqda. Refleja la llegada de lquido al interior de los alvolos.
Congestin venosa sistmica, distensin
yugular en sedestacin.
Organomegalias.
Edemas perifricos, en zonas declibe.
Conducta anestsica:
No se recomienda intervenir a pacientes
en ICC sintomtica. Es el factor aislado predictivo de morbilidad cardiaca ms importante.
Si no se puede demorar la intervencin,
escoger tcnicas y frmacos que optimicen
el GC. Sern buenas opciones: etomidato,
ketamina, benzodiacepinas, opiceos. Precaucin con los anestsicos inhalatorios.
Inotrpicos y vasodilatadores los emplearemos precozmente.
Monitorizacin agresiva cuando se crea
necesario.
Vigilar interacciones farmacolgicas entre
los anestsicos y los frmacos empleados
para la ICC.
Precaucin tambin con los bloqueos centrales pues la bajada de las RVS a veces no
es predecible y no se puede compensar.
Los bloqueos de nervios perifricos son
muy seguros.
PACIENTE PORTADOR DE
MARCAPASOS (MCP)
Indicaciones:
- Sndrome del seno enfermo.
- Bloqueo AV.
- Bloqueo bi o trifascicular.
- Sncope neurognico.
- Miocardiopata.
Puede ser provisional o definitivo.
Se puede colocar va intravenosa (endocrdico) o va subcostal (epi o miocrdico).
Puede ir asociado a un catter de arteria
pulmonar.
Existen modelos no invasivos que estimulan percutneamente (habitualmente se usan

en situaciones de urgencia).
Fallos del MCP:
- Desplazamiento o rotura del electrodo.
- Agotamiento de las bateras.
- Fallo del generador.
- Campos elctricos externos (microondas,
electrocauterio...).
Valoracin preoperatoria:
- Motivo del MCP.
- Valorar el estado del generador:
Edad de las bateras.
Convertirlo en asincrnico con un imn
(si la FC de 70-72/min baja en un 10%,
indica batera baja).
- ECG:
Valorar captura del estmulo.
Valorar la inhibicin del generador ante
la FC intrnseca del paciente.
- Radiologa: valorar la colocacin de los
electrodos.
Conducta anestsica:
- Confirmar el funcionamiento del generador.
- Disponibilidad de frmacos para tratar
posibles eventos adversos.
- Deteccin del pulso perifrico (pulsioxmetro, catter arterial) si existe interferencia con ECG.
- Disponibilidad de imn (convierte el generador en asincrnico temporalmente).
- Colocar la toma de tierra del electrocauterio lejos del generador y reducir al mnimo la intensidad del mismo, a ser posible
que acte en modo bipolar.
- Disponer de MCP no invasivo.
- Evitar alteraciones bruscas en la kaliemia
(succinilcolina, hiperventilacin), y ser juicioso con el uso de catecolaminas, aunque no existe evidencia clara de que su
uso modifique el umbral de estimulacin.
- Disponibilidad de desfibrilador (la fibrilacin ventricular se trata igual que en los
no portadores de MCP, evitando colocar
las palas sobre el generador).
63
MIOCARDIOPATAS
Grupo de trastornos diversos caracterizados por la disfuncin miocrdica de causa no
habitual como: coronariopata, valvulopata, HTA.
Es comn a todos ellos la ICC progresiva. Pueden tener una base gentica.
Etiologa:
- Idioptica.
- Isqumica.
- Infecciosa.
- Txica: alcohol, cocana, quimioterapia.
- Sistmica: distrofias musculares, colagenosis, alteracin tiroidea.
- Infiltrativa: amiloidosis, hemocromatosis,
tumoral.
- Nutricional.
- Familiar.
Clasificacin (morfolgica y HMD):
- Dilatada.
- Restrictiva.
- Hipertrfica.
- Obliterativa.
Una misma cardiopata puede reunir varias
caractersticas de las anteriores (Tabla 4).
Miocardopata dilatada (MCPD)
Se produce dilatacin ventricular y/o biventricular, alteracin de la contractilidad, disminucin del GC y aumento de las presiones de
llenado ventricular.
Se asocia a HTA, alcoholismo, agonistas
adrenrgicos. Factores genticos asociados.
Puede existir antecedente de sndrome febril.
Suele debutar entre 20-25 aos con ICC.
Son frecuentes las arritmias. Se acompaa de
cardiomegalia y riesgo de embolizacin sistmica.
Tratamiento:
- Reposo, medidas higinico-dietticas, abstinencia alcohlica.
- Vasodilatadores (IECA, nitritos).
- Puede ser necesario anticoagular (INR 2-3).
- Desfibrilador implantable (riesgo de muerte sbita).
- Es la principal indicacin de trasplante cardiaco.
64
Tabla 4. Miocardiopatas.
Parmetro
Dilatada
Restrictiva
Morfologa
Dilatacin
biventricular
Distensibilidad Hipertrofia VI
ventricular
y tabique
Engrosamiento
endocardio
Volumen
ventricular
Fraccin
eyeccin
Distensibilidad
ventricular
Presin
llenado V
Volumen
eyeccin
- Digital.
Conducta anestsica:
- Evitar depresores miocrdicos.
- Normovolemia.
- Evitar aumento postcarga ventricular.
- Deseable anestesia regional (sin cambios
HMD bruscos).
Miocardiopata restrictiva (MCPR)
Clnica similar a la pericarditis constrictiva.
Es la menos frecuente. No se acompaa
de cardiomegalia. Presenta alteracin de la
conduccin y riesgo de embolismo.
Tratamiento:
- Diurticos.
- Digital.
- Mantenimiento del ritmo sinusal.
- MCP.
- Desfibrilador implantable.
- Anticoagulacin.
- Trasplante en casos idiopticos (no en infiltrativos sistmicos).
Conducta anestsica:
- Mantener ritmo sinusal (el volumen sistlico es fijo por la constriccin).
- Evitar bradicardia.
- Normovolemia.
Hipertrfica
Obliterativa
Miocardiopata hipertrfica (MCPH)

Gran diversidad morfolgica. Afecta a todas
las edades con una frecuencia de 1/500.
Formas clnicas muy diversas. Suele cursar con angor y sncope, taquiarritmias e ICC.
El ECG puede simular coronariopata.
Tratamiento (difcil generalizar):
- -bloqueantes, verapamilo.
- Anticoagulacin por arritmias.
- Amiodarona como control ACxFA.
- Ciruga en pacientes seleccionados (miomectoma, prtesis mitral).
Conducta anestsica:
- Mejorar la obstruccin a la salida VI.
- Empeoran la obstruccin:
Aumento contractilidad (-adrenrgicos, digital).
Taquiarritmias.
Reduccin precarga (vasodilatadores,
taquicardia).
Reduccin postcarga (hipoTA, vasodilatadores).
- Reducen la obstruccin:
Disminucin contractilidad (-bloqueantes, calcioantagonistas).
Aumento precarga (bradicardia).
Aumento postcarga (-adrenrgicos).
Miocardiopata obliterativa (MCPO)

Considerada como variante de la hipertrfica.
Caracterizada por una disminucin de la
distensibilidad ventricular.
Frecuentes las arritmias y embolias.
Miocardiopata periparto
Etiologa desconocida. Cursa durante el
perodo periparto (1 mes preparto-5 meses
postparto).
1/3.000-4.000 recin nacidos vivos.
Mayor riesgo en multiparidad, edad materna avanzada, embarazo mltiple, pre-eclamsia y raza negra.
Tratamiento:
- Diurticos, vasodilatadores, IECA, digoxina.
- Prevenir embolias.
- Trasplante.
Conducta anestsica:
- A. regional deseable.
- Evitar cardiodepresores.
Pronstico: mortalidad 15-50% (ICC, muerte sbita, tromboembolismo).
Cardiopata pulmonar
Es el aumento del tamao del VD secundario a HTP.
Es el tercer trastorno cardiaco ms frecuente en personas mayores de 50 aos, despus de la cardiopata isqumica y la hipertensiva.
Su causa ms probable es la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), prdida de capilares pulmonares y vasoconstriccin pulmonar.
La vasoconstriccin pulmonar prolongada
produce hipertrofia del msculo liso pulmonar irreversible con aumento de resistencias.
La hipoxia alveolar es un estmulo muy
importante para la vasoconstriccin pulmonar.
El pronstico de la cardiopata pulmonar va
ligado al de la propia enfermedad pulmonar.
Las sintomatologas se confunden (disnea,
sncope...).
65
Radiologa: reduccin del espacio retroesternal.

ECG: hipertrofia cavidades derechas. Onda
P picuda, desvo del eje a la derecha, bloqueo
de rama derecha.
Tratamiento:
- Normalizar presin alveolar de O2.
- Diurticos, digital, vasodilatadores, anticoagulantes, antibiticos.
- Trasplante cardiopulmonar.
Conducta anestsica:
- Control de infecciones pulmonares.
- Reversin del broncoespasmo.
- Eliminacin de secreciones.
- Expandir alvolos.
- Hidratacin.
- Corregir alteraciones de electrolitos.
- Evitar grandes dosis de opiceos.
- Indicados los agentes voltiles por la
broncodilatacin que producen (sevoflurano).
- Normocapnia y humidificacin de gases
inhalados.
- Anestesia regional deseable.
ALTERACIONES DEL RITMO Y
CONDUCCIN
Su importancia variar en funcin de su
efecto sobre el GC y de las posibles interacciones de los antiarrtmicos con los frmacos anestsicos.
Etiologa:
- Hipoxemia.
- Alteraciones electrolticas y cido-base.
- Alteraciones actividad sistema nervioso
autnomo.
- HTA.
- Isquemia miocrdica.
- Frmacos: catecolaminas, halogenados.
- Cardiopatas preexistentes.
Bloqueos
El nico que precisa MCP es el bloqueo
AV 3er grado.
El resto de bloqueos no suelen precisarlo,
pero hay que individualizar.
66
Taquicardia sinusal
Se define como FC > 120 latidos/min.
En relacin a: ansiedad, dolor, anestesia
superficial, hipovolemia, fiebre, ICC, hipoxemia, hipoglucemia.
Tratamiento: en funcin de la causa, -bloqueantes, antagonistas del calcio.
Bradicardia sinusal
Se define como FC < 60 latidos/min. Puede
ser normal en pacientes con buena forma fsica.
En relacin a: IAM, dolor, sndrome apnea
obstructiva, frmacos (opioides, succinilcolina, propofol, halotano), reflejo oculocardiaco,
estimulacin del seno carotdeo, estimulacin
del plexo celaco, disfuncin ndulo sinusal,
laringoscopia, terapia electroconvulsiva, anestesia regional.
Tratamiento: factor etiolgico, atropina.
Extrasstoles auriculares y de la unin
No importante a menos que acompae
una cardiopata.
Taquicardia supraventricular
Anteriormente taquicardia auricular paroxstica. La ms frecuente es por reentrada en
el ndulo AV. Mayor incidencia en mujeres.
Suele existir estabilidad HMD y su tratamiento no reviste urgencia vital.
Maniobras vagales, adenosina, antagonistas del calcio, cardioversin.
Flutter auricular
Frecuencia auricular 250-320 con bloqueo
AV 2:1.
Tratamiento con antagonistas del calcio,
bloqueantes, cardioversin de eleccin si
hay compromiso HMD.
Fibrilacin auricular
Muy frecuente en edades avanzadas. Puede aparecer en el postoperatorio.
Tratamiento: cardioversin, amiodarona,
digoxina, antagonistas del calcio, -bloqueantes, flecainida.
Ritmo de la unin
El estmulo se origina en el ndulo AV. Viaja antergrado a los ventrculos y retrgrado
a la aurcula.
Tratamiento: atropina.
Ectopia ventricular
Uni o multifocal. Vigilar fenmeno R sobre
T.
Pronstico en funcin de predisposicin a
arritmias ventriculares severas, isquemia, valvulopatas, alteraciones electrolticas.
Tratamiento:
- Cuando > 6 extrasstoles /min.
- Si son multifocales.
- Cuando salvas de 3 o ms.
- Si fenmeno R sobre T.
- Eliminar la causa de base y lidocana.
Taquicardia ventricular
3 extrasstoles ventriculares o ms con una
frecuencia superior a 120/min.
Tratamiento: cardioversin si hay repercusin HMD.
Lidocana, procainamida, betrilio, son otras
opciones en estabilidad HMD.
Fibrilacin ventricular
Es la causa ms frecuente de muerte sbita. Suele ir precedida de taquicardia ventricular.
Tratamiento: desfibrilacin.
Sndromes de preexcitacin
Presencia de vas de conduccin anmalas entre aurcula y ventrculo que se imponen
a la fisiolgica a travs del ndulo AV.
Tratamiento: ablacin por radiofrecuencia
de la va anmala.
Taquicardia ortodrmica (complejo estrecho): maniobras vagales, adenosina. Verapamilo.
Taquicardia antidrmica (complejo ancho):
no digoxina ni verapamilo. Procainamida y cardioversin.
Fibrilacin auricular: no digoxina, no verapamilo. Cardioversin.
Conducta anestsica:
Mantener antiarrtmicos.
Evitar aumentar la actividad simptica.
Evitar taquicardia.
Tener antiarrtmicos y cardioversin a mano.
Sndrome del QT largo

Autosmico dominante. Suele debutar en
infancia o adolescencia como sncope. Riesgo de muerte sbita
Tratamiento: -bloqueantes, simpatectoma torcica izqda. Temporalmente bloqueo
del ganglio estrellado.
Conducta anestsica:
- Evitar toda prolongacin del intervalo QT.
- Ansilisis.
- Bloqueo ganglio estrellado izquierdo.
- Propofol buena eleccin. No ketamina.
- Anestesia profunda.
- IOT y extubacin en plano profundo.
- Desfibrilador preparado.
- No lidocana ni procainamida.
INTERACCIONES ENTRE FRMACOS
CARDIOLGICOS Y ANESTSICOS
La poblacin general cada vez est ms
envejecida y es tratada con nuevos frmacos,
muchos de ellos con efectos sobre el sistema
cardio-circulatorio. Este porcentaje aumenta con
la edad de la poblacin a la que nos referimos.
Estos frmacos interfieren a menudo con
los frmacos propios de la anestesia, lo cual
nos obliga a valorar las interacciones, contraindicaciones, retiradas de los mismos, etc.
Revisaremos la conducta a seguir de los
ms importantes.
-bloqueantes
Sus efectos cardiacos depresivos son aditivos con los anestsicos pero no se potencian.
Su mantenimiento hasta la intervencin
limita los episodios de taquicardia, HTA y de
isquemia coronaria.
Los enfermos con ICC bajo tratamiento
con -bloqueantes a dosis bajas no necesi-
67
tan suprimirlos. El grupo ms beneficiado son

los afectos de cardiopata isqumica.
En caso de retirarlos no se har bruscamente por el efecto rebote.
En general si el paciente no est siendo
tratado con -bloqueantes en el preoperatorio, no los iniciaremos en el perioperatorio
de forma rutinaria.
Tendremos predileccin por los cardioselectivos (atenolol, esmolol, metoprolol), pero
si el paciente toma uno que no lo es, continuaremos con el mismo (propanol). Si el
paciente no puede ingerir nada por va oral,
usaremos las formas parenterales.
IECAs
Los sistemas simptico y el renina-angiotensina, son los principales reguladores de la TA.
El simptico estara ms implicado en la
fisiopatologa de las elevaciones de TA y FC
secundarias a los estmulos nociceptivos de
la ciruga, mientras que el eje renina-angiotensina se vera activado por descensos del
retorno venoso e hipovolemia.
Los IECA se comportan como vasodilatadores tanto en los vasos de resistencia como
en los de capacitancia.
Su retirada no expone a efecto rebote.
Su mantenimiento hasta el da de la intervencin no conlleva ningn beneficio desde
el punto de vista de la estabilidad hemodinmica.
Los IECA no limitan las alteraciones HMD
debidas a estmulos nociceptivos como: IOT
y ciruga, as como tampoco previenen crisis
de HTA intraoperatoria.
Lo que s provocan es el aumento de las
hipoTA provocadas por la anestesia, por disminucin de la precarga. Al mismo tiempo los
IECA privan al rin de sus mecanismos de
defensa en caso de hipoTA.
Recomendaciones:
- Interrupcin de captopril 12 h antes como
mnimo.
- Los IECA de vida media ms larga 24 h
como mnimo.
68
- En caso de insuficiencia renal alargaremos

ms estos perodos.
Otros estudios no confirman estos datos
y optan por mantenerlos si su indicacin era
la HTA y retirarlos si era la ICC.
La hipoTA se tratar con efedrina y relleno vascular. En caso de no obtener suficiente respuesta, en ocasiones hay que recurrir a
los agonistas de la vasopresina (terlipresina
en bolos de 1 mg).
Antagonistas de los receptores de la
angiotensina II
Su mantenimiento expone a episodios de
hipoTA con mucha frecuencia. Estos episodios suceden con mayor probabilidad que en
los pacientes tratados con IECA. Tambin pueden ser refractarios a la efedrina en su tratamiento.
Se recomienda interrumpirlos 24 h antes
de la ciruga.
Antiarrtmicos
En general los mantendremos.
Valorar la potenciacin de los bloqueantes neuromusculares con los antiarrtmicos de
clase Ia y Ic.
Digital
Los efectos de su retirada aparecen al cabo
de 2-3 das por lo que se puede suspender previamente sin problemas, sobre todo en pacientes con ritmo sinusal. En casos de ACxFA, parece razonable seguir con el tratamiento vigilando los signos de intoxicacin digitlica.
Antagonistas del calcio
Pocos estudios al respecto.
Sus efectos depresores son aditivos a los
anestsicos, no se potencian.
En general los mantendremos.
Su retirada no provoca efecto rebote; pero
algn estudio recoge incidencia superior de
vasoespasmo en ciruga coronaria.
El nifedipino, el menos depresor, el verapamilo y el diltiazem, ms.
2-agonistas (clonidina)
Algunos estudios los sitan como beneficiosos. Adems son sedantes y reducen las necesidades de anestsicos as como atenan la respuesta a la intubacin y estmulo quirrgico.
No los retiraremos bruscamente por su
efecto rebote.
Diurticos
Sus implicaciones principales van a ser la
hipopotasemia y la hipovolemia.
En general los mantendremos hasta el da
de la intervencin, obviando la dosis de dicho
da y continuar luego va parenteral segn
necesidades.
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6. El paciente con
cardiopata isqumica
A. Romagosa Valls, M. Matute Crespo, P. Espachs Biel
CONCEPTOS GENERALES DEL

ENFERMO CON CARDIOPATA
ISQUMICA
El infarto agudo de miocardio (IAM) perioperatorio es una de las complicaciones ms
temidas en los pacientes con antecedentes
de cardiopata isqumica o con factores de
riesgo de padecerla, que van a ser intervenidos de ciruga no cardiaca. La incidencia de
esta complicacin en el perodo perioperatorio vara segn la seleccin de los pacientes,
el tipo de ciruga y los parmetros que se utilizan para definir el IAM.
Parece claro que las alteraciones (Tabla 1)
que se pueden producir durante el perioperatorio en pacientes con enfermedad coronaria alteraran la relacin aporte/consumo de
oxgeno miocrdico, pudiendo desencadenar
isquemia coronaria e IAM sin trombosis aparente, aunque tambin se ha implicado a los
fenmenos de trombosis perioperatoria
(aumento de la agregacin plaquetaria, hipercoagulabilidad) y de vasoespasmo coronario
(alteraciones neurohormonales) en el mecanismo de IAM perioperatorio. Cuando el desequilibrio se convierte en extremo puede ocurrir insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),
inestabilidad elctrica con arritmias cardiacas
o infarto de miocardio.
Las causas de infarto perioperatorio, adems de la rotura de placa de ateroma (causa
habitual de infarto), pueden ser debidas a
isquemia prolongada del miocardio (sean epi-
sodios individuales prolongados o a la duracin acumulada de episodios breves).

El riesgo de IAM perioperatorio se da fundamentalmente en las primeras 72 horas del
postoperatorio y en muchas ocasiones es difcil de diagnosticar, bien por ser infartos sin
onda Q, por no presentar dolor (isquemia
silente) o el cuadro clnico estar enmascarado por el dolor postoperatorio y los analgsicos.
A la hora de realizar la valoracin preoperatoria es muy frecuente encontrar a pacientes que presentan antecedentes de infarto de
miocardio, angina o factores de riesgo de cardiopata isqumica (Tabla 2) sin ningn episodio reconocido de coronariopata. Se estima que el 30% de pacientes tienen coronariopata establecida o riesgo alto de presentarla y que del 6% al 8% tendrn complicaciones cardiacas asociadas con eventos coronarios.
La finalidad de la evaluacin cardiolgica
ser, por un lado, la identificacin de los
pacientes de riesgo que nos hagan tomar
alguna medida antes de la ciruga no cardiaca y por otra parte la valoracin del riesgo de
la intervencin quirrgica, del que debe ser
informado el paciente, antes de dar su consentimiento.
La viabilidad de las clulas miocrdicas es
el principal condicionante de la esperanza de
vida del paciente coronario. El objetivo del
anestesilogo es mantener la integridad del
69
70
Tabla 1. Sucesos intraoperatorios que

influyen en el balance entre aporte y
demanda de oxgeno por el miocardio.
Tabla 2. Factores de riesgo para el

desarrollo de enfermedad cardiaca
isqumica.
Disminuyen el aporte de oxgeno
Disminucin del flujo sanguneo coronario:

- Taquicardia
- Hipotensin diastlica
- Hipocapnia (vasoconstriccin coronaria)
- Espasmo de arteria coronaria
Disminucin del contenido de oxgeno:
- Anemia
- Hipoxemia arterial
- Desviacin de la curva de disociacin de la
Hb a la izquierda
- Aumento de la precarga (aumento de la
tensin de la pared)
Aumento de la necesidades de oxgeno
-
Taquicardia
Hipertensin
Aumento de la contractilidad
Aumento de la poscarga
Temblores, escalofros
capital miocrdico preexistente en el transcurso del perodo perioperatorio.

Actualmente se ha aceptado que hay una
serie de medidas que pueden disminuir la incidencia de complicaciones cardiacas perioperatorias (Tabla 3).
Mediante la historia clnica y las pruebas
preoperatorias (ECG de 12 derivaciones, Rx
de trax y analtica) tenemos una aproximacin a la cardiopata isqumica que presentan los pacientes. En muchas ocasiones con
esta evaluacin general es suficiente y no ser
necesaria una evaluacin cardiolgica con
pruebas especficas. En otras ocasiones son
pacientes coronarios con un informe cardiolgico reciente que nos da una informacin
Gnero masculino
Edad avanzada
Hipercolesterolemia
Hipertensin arterial sistmica
Hbito de fumar
Diabetes mellitus
Obesidad abdominal
Estilo de vida sedentario
Antecedentes familiares de desarrollo
prematuro de EAC
muy precisa y no necesitan una valoracin adicional.

Valoracin preanestsica
Historia clnica
Los pacientes pueden tener una historia
conocida de infarto o de angina, relatar dolor
torcico con el ejercicio que nos haga sospechar cardiopata isqumica o tener factores
de riesgo de cardiopata (ver Tabla 2). Debemos valorar la capacidad de esfuerzo del
paciente. Ante una clnica sospechosa de
coronariopata sin diagnosticar el paciente
debe ser remitido a la consulta del cardilogo para su evaluacin.
Electrocardiograma
El ECG basal de 12 derivaciones puede
indicar isquemia coronaria, aunque es poco
especfico. Actualmente slo solicitaremos un
ECG a los pacientes >40 aos en el hombre y
>50 aos en la mujer, a no ser que tenga una
historia cardiolgica previa que nos indique la
necesidad de su realizacin. Ante la existencia de alteraciones de la repolarizacin, ondas
Q, aplanamiento o inversin de la onda T nos
veremos obligados a realizar una historia cardiolgica ms exhaustiva. Debemos tener en
cuenta que un ECG normal no nos descarta la
cardiopata isqumica ya que gran parte de los
pacientes coronarios tienen un ECG normal en
71
El paciente con cardiopata isqumica
Tabla 3. Intervenciones que reducen el riesgo perioperatorio en el paciente coronario.

Intervencin
Objetivo
Estratificacin clnica del riesgo

Pruebas miocrdicas de estrs
Arteriografa coronaria
Revascularizacin preoperatoria
Betabloqueo perioperatorio
Alfa-2 agonistas perioperatorio
Bloqueantes de los canales del
calcio perioperatorios
Aspirina perioperatoria
Estatinas perioperatorias
Terapia guiada con catter de
Swan-Ganz
Anestesia regional
Prediccin de sucesos cardiacos

Riesgo de sucesos cardiacos (disminuida)
1
2
3
3
1
1
2

Sin efecto
4, 5
3
1
Sin efecto
Nivel de evidencia
1, Ensayos clnicos controlados, randomizados de alta calidad (ECR); revisiones sistemticas de ECR. 2,
ECR de baja calidad; estudios de cohortes; revisiones sistemticas de estudios de cohortes. 3, Estudios de
casos control; estudios sistemticos de casos control. 4, Series de casos; Casos clnicos. 5, Opinin de
expertos; extrapolacin de la investigacin bsica, razones fisiolgicas.
reposo. Si se detecta en un ECG rutinario una

onda Q compatible con necrosis previa, se
debe descartar, mediante determinaciones
enzimticas, que no se trata de una IAM.
Radiografa de trax
En el paciente coronario la placa de trax
es bastante inespecfica, aunque puede darnos alguna informacin de inters. La existencia de cardiomegalia en un paciente coronario nos puede sugerir afectacin ventricular
importante, aunque siempre deber tenerse
en cuenta el contexto clnico. Es una prueba
bsica para confirmar la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
Laboratorio
Los datos de la analtica nos pueden indicar factores de riesgo, aunque son poco especficos para valorar cardiopata isqumica.
Optimizacin
En todos los pacientes con antecedentes
de patologa coronaria o factores de riesgo de
padecerla, la estratificacin del riesgo y un

manejo acorde a la gravedad disminuyen la
incidencia de complicaciones.
Estratificacin clnica del riesgo
quirrgico
La estrategia de predecir qu pacientes
presentan un riesgo de morbilidad cardiaca
aumentada es muy til para la optimizacin y
preparacin de estos pacientes. En este texto utilizaremos dos escalas: El ndice de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR) (Tabla 4) y el
algoritmo elaborado por la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) (Tabla 5).
En el algoritmo de manejo de la ACC/AHA
tenemos en cuenta los antecedentes del
paciente (Tabla 6), la capacidad funcional del
paciente (Tabla 7) y el tipo de ciruga (Tabla
8), lo cual nos permitir una estratificacin del
riesgo. Una vez definido el riesgo nos permitir decidir qu enfermos pueden mejorar con
la consulta al cardilogo (Tablas 9 y 10), qu
pacientes deben recibir frmacos profilcti-
72
Tabla 4. ndice de riesgo cardiaco

revisado (IRCR).
- Ciruga de alto riesgo (incluye
intraperitoneal, intratorcica y
procedimientos vasculares suprainguinales)
- Antecedentes de cardiopata isqumica
- Historia de ICC
- Antecedente de ACV o TIA
- Tratamiento preoperatorio con insulina
- Creatinina > 2 mg/dL
Es para simplificar la valoracin del riesgo. Cada
uno de ellos tiene valor predictivo independiente
de complicacin cardiaca. El ndice de
complicaciones para 0, 1, 2, y ms de 3 son 0,4%,
0,9%, 7%, 11%, respectivamente. El betabloqueo
perioperatorio disminuye el riesgo en todos los
casos en los que hay ms de dos factores de
riesgo.
cos para proteger el miocardio y qu enfermos son candidatos a una ciruga cardiaca
preoperatoria. La evaluacin cardiaca preoperatoria debe adecuarse a las circunstancias
y a la naturaleza de la patologa quirrgica. En
general, las indicaciones para la realizacin de
ms pruebas cardiacas van a depender de
la situacin clnica del enfermo.
Pruebas miocrdicas de estrs
Los pacientes con una capacidad funcional pobre (<4 METS) que tienen 1 2 factores de la IRCR o una historia de angina o claudicacin son candidatos a tests no invasivos.
Las pruebas especiales para la valoracin
de riesgo coronario (Tabla 11) van a depender de la Unidad de Cardiologa y tienen poco
valor predictivo, ya que no siempre que se produce el IAM perioperatorio es sobre el territorio mostrado por estas pruebas. De todas
formas pueden ser muy tiles en el paciente
en el cual no podemos determinar su capacidad funcional. La ecocardiografa de estrs
con dobutamina parece ser la que presenta
un mayor valor predictivo. En los pacientes en
los que aparecen ms de 5 segmentos de la
pared ventricular con anomalas estar indicada una arteriografa coronaria.

Arteriografa coronaria
Es una exploracin invasiva y costosa,
reservada habitualmente a la realizacin de un
diagnstico preciso de la cardiopata con vistas a una correccin quirrgica. Es la prueba
ms fidedigna para el diagnstico de las lesiones vasculares, valvulares cardiacas y para
la valoracin de la funcin ventricular.
Solo estar indicada en pacientes que por
sus antecedentes presentan criterios para su
realizacin. La arteriografa coronaria es un
procedimiento que no est exento de morbi-mortalidad.
Revascularizacin coronaria
preoperatoria
Dos estudios han demostrado que la revascularizacin miocrdica preoperatoria no disminuye la incidencia de complicaciones coronarias y la mortalidad despus de ciruga general. La revascularizacin slo es efectiva en los
pacientes de alto riesgo (al menos IRCR 3,
FE<0,35% o enfermedad de 3 vasos). Los
pacientes con by-pass aortocoronario tienen
una baja tasa de complicaciones cardiolgicas
tras ciruga no cardiaca; sin embargo, la realizacin de un by-pass coronario tiene un riesgo
de morbi-mortalidad importante, as como el
peligro potencial derivado del perodo de espera tras la ciruga cardiaca, habitualmente de
unas 6 semanas, que tambin debe tenerse en
cuenta. En general, las indicaciones de la ciruga coronaria antes de otra intervencin son las
mismas que en los pacientes que no van a ser
operados, aunque es importante hacer una evaluacin individualizada del paciente junto con
el cirujano y el cardilogo. Los pacientes que
hayan sido sometidos previamente a ciruga de
revascularizacin coronaria en los ltimos 5
aos, que no presenten signos o sntomas de
isquemia se les asigna a la categora de predictor menor, en cambio a los que presenten
recurrencia: predictor mayor.
73
Tabla 5. Algoritmo de la ACC/AHA.
Sospecha
No
CIRUGA EMERGENTE
Revascularizacin coronaria
satisfactoria < 5 aos
No
No
Valorar
predictores
clnicos
ARTERIOGRAFA CORONARIA
o prueba de estrs < 2 aos
No
Resultados favorables
Arritmias
severas
SUSPENDER
CIRUGA
ICC descompensada
Valvulopata
severa
Predictores
clnicos de
RIESGO
INTERMEDIO
Sntomas
recurrentes
S
Sndrome
coronario
Predictores
clnicos de
RIESGO ALTO
No
No
QUIRFANO
Estabilizar
Coronariografa
Estabilizar
Valorar
etiologa
Prueba no
invasiva
Estabilizar
Ciruga de
ALTO RIESGO
Prueba no
invasiva
Riesgo
alto
Ciruga de
RIESGO
INTERMEDIO
< 4 METS
Riesgo
bajo
> 4 METS
Ciruga
Valvuloplastia
Tratamiento
mdico
Coronariografa
QUIRFANO
Ciruga de
RIESGO BAJO
Predictores
clnicos de
RIESGO BAJO
Cir. vascular de
ALTO RIESGO
Prueba no
invasiva
Riesgo
alto
Cir. no vascular
de ALTO
RIESGO
< 4 METS
Riesgo
bajo
Cir. vascular de
RIESGO BAJO
o INTERMEDIO
> 4 METS
Coronariografa
QUIRFANO
74
Tabla 6. Predictores clnicos de riesgo

cardiovascular perioperatorio
Tabla 7. Requerimientos energticos

calculados para diversas actividades.
Predictores mayores
< 2 METS
Incapaz de vestirse, ducharse,

arreglarse
2-4 METS
Subir un piso, caminar a 4,8

km/h, trabajo de casa ligero,
actividades recreacionales (golf)
5-7 METS
Caminar a 6,4 km/h, trabajo de

casa pesado, relaciones sexuales
completas
> 7 METS
Actividades exteriores
moderadas o extenuantes
(deporte, baile), transportar
bolsas de compra dos pisos
- Angor inestable o grave (III, IV)/o de

mnimos esfuerzos
- IAM agudo (7 das) o reciente (30 das)
- ICC descompensada
- Arritmias significativas
- Bloqueo AV de alto grado (Mobitz II y 3er
grado)
- Arritmias ventriculares sintomticas
- Arritmias supraventriculares con ritmo
ventricular medio no controlado
- Enfermedad valvular severa
Predictores intermedios
-
Angor estable (I, II)

IM de ms de 1 mes u ondas Q
Historia previa de ICC o ICC compensada
Diabetes mellitus, especialmente la
insulinodependiente
- Insuficiencia renal (Cr>2 mg/dL)
Predictores menores
- Edad avanzada (>70 aos)
- ECG anormal: HVI, BCRI, ST o T anormal
- Ritmos no sinusales (por ejemplo, fibrilacin
auricular)
- Capacidad funcional baja (<4 METS: por
ejemplo, incapacidad de subir un tramo de
escaleras con una bolsa de comestibles)
- HTA no controlada
- Historia de accidente vascular cerebral
(AVC o TIA)
Con respecto a la angioplastia coronaria

transluminal percutnea (ACTP) hay una
reduccin de los efectos cardiacos adversos
en el perioperatorio de los pacientes sometidos antes a una ACTP. De todas formas tiene
que haber un intervalo mnimo para la estabilizacin del miocardio por la reperfusin y la
reendotelizacin del stent que va a depender del material utilizado. Las indicaciones de
dilatacin coronaria (ACTP) antes de ciruga
no cardiaca tampoco estn bien definidas.
Tabla 8. Estratificacin del riesgo

quirrgico debido a la intervencin
quirrgica
Intervencin de alto riesgo (> 5%)
- Ciruga mayor urgente, sobre todo en
ancianos
- Ciruga artica y vascular mayor
- Ciruga de larga duracin con grandes
cambios hemodinmicos o grandes
prdidas sanguneas
Intervencin de riesgo moderado (< 5%)
- Endarterectoma carotdea y vascular
perifrica
- Ciruga de cabeza y cuello
- Ciruga intraperitoneal y torcica
- Ciruga ortopdica
- Ciruga de prstata
- Histerectoma total
Intervencin de bajo riesgo (< 1%)
-
Endoscopias
Ciruga superficial
Cataratas
Ciruga de mama
Ciruga ambulatoria
Varices
75
Tabla 9. Indicaciones de consulta al cardilogo.

Menor
MET>4
MET<4
Riesgo ciruga
Menor
Intermedio
Mayor
0
0
0
Riesgo del paciente

Intermedio
MET>4
MET<4
0
0
Cardio
0
0
Cardio
0
Cardio
Cardio
Mayor
Cardio
Cardio
Cardio
Tabla 10. Algoritmo del paciente coronario.

El paciente ha sido intervenido de
revascularizacin miocrdica durante
los ltimos 5 aos, sin nuevos
sntomas (< 2 aos si angioplastia)?
Quirfano
NO
El paciente requiere un cateterismo
o una ecocardiografa fuera del
contexto quirrgico?
Programar el cateterismo
o ecocardiografa
NO
Nmero de los factores de
riesgo del IRCR?
NO
Quirfano
1
Buena tolerancia al esfuerzo
(MET>4) y/o sin signos de ICC
(FE<0,4)
NO
Test cardiolgico: isquemia extensa
y/o zona miocrdica viable
S
NO
Ciruga con cocktail

cardioprotector:
Betabloqueo o alfa-2
agonista
Antiagregantes y estatinas
Analgesia.
Normotermia, Hb >10 g/L
Hemodinmica estable
Precondicionamiento
Diferir la ciruga y programar el

cateterismo
Aunque hay pocos estudios retrospectivos,

stos demuestran que los pacientes con una
ACTP tienen un riesgo bajo de desarrollar IAM

perioperatorio; sin embargo la tcnica de dila-
76
Tabla 11. Resultados de los meta-anlisis que evalan la capacidad de los tests no
invasivos para predecir el riesgo de un suceso cardiaco perioperatorio en ciruga
vascular.
Test
N
estudios
N
pacientes
N de
sucesos
Sensibilidad
% (IC95%)
Especificidad
% (IC95%)
Angiografa con
radionclidos
532
54
50 (32-69)
91 (87-96)
Holter
Test de
esfuerzo
893
52
52 (21-84)
70 (57-83)
685
25
74 (60-88)
69 (60-78)
Perfusin
miocrdica
escintigrafa
23
3119
207
83 (77-89)
49 (41-57)
Ecocardiografa
de estrs con
dobutamina
1877
82
85 (74-97)
70 (62-79)
Ecocardiografa
de estrs con
dipiridamol
850
33
74 (53-94)
86 (80-93)
tacin tiene una cierta morbi-mortalidad que

debe tenerse en cuenta. Por lo tanto las indicaciones de realizar una ACTP antes de la ciruga no cardiaca seran parecidas a las indicaciones generales de la ACTP. Tras la angioplastia, la ciruga debe posponerse aproximadamente una semana, para asegurarnos la
estabilidad de la placa coronaria. En caso de
stents metlicos habra que tratarlos con doble
antiagregacin durante 6 semanas; para los
stents de placitaxel habra que esperar 6 meses
y para los stents de sirolimus posiblemente 3
meses. Se ha descrito un riesgo alto de trombosis si no respetamos estos tiempos. La pauta de parar la administracin del clopidogrel
8 das antes de la ciruga debera discutirse
con el cardilogo y el enfermo, antes de tomar
esta decisin. En el caso de la aspirina, cuando es realmente importante retirarla la podemos retirar 5 das antes de la ciruga o no retirarla si la naturaleza de la intervencin lo permite; los casos de trombosis han aparecido a
partir de los 8-10 das de su retirada. Una
parada de la aspirina de ms das no parece
justificada, ya que aumenta el riesgo de complicaciones cardiacas. Es imprescindible informar al paciente de las posibles consecuencias de la parada del tratamiento antiplaquetario. Actualmente la AHA aconseja la doble
antiagregacin durante el perodo de un ao
y suspender toda ciruga electiva, que requiera la suspensin de la antiagregacin durante ese tiempo.
Por lo tanto, parece indispensable no
implantar un stent farmacoactivo en un paciente que est pendiente de intervencin quirrgica, en este caso sera recomendable solo
angioplastia y podremos operarlo a los 8-10
das.
Situaciones clnicas especficas
Infarto agudo de miocardio reciente y
ciruga
Actualmente disponemos de una nueva
definicin, con la cual aumenta la incidencia
de IAM perioperatorio y por lo tanto los estudios comparativos con definiciones anteriores
deben ser matizados.
77
La nueva definicin de infarto de miocardio se basa en un tpico aumento y cada de

los marcadores de necrosis miocrdica (troponina, ms fiable actualmente, o CK-MB)
y al menos una de las siguientes situaciones:
- Sntomas de isquemia (el dolor se considera que slo aparece en un 14% durante el perioperatorio).
- Desarrollo de ondas Q patolgicas en el
ECG.
- Cambios indicativos de isquemia en el ECG
(elevacin o depresin del ST > 1mm en
cualquiera de las extremidades o ST > 2
mm en cualquier precordial).
- Ciruga sobre la arteria coronaria.
- Hallazgos patolgicos de IAM (alteraciones de la movilidad por ecocardiografa
transesofgica).
No existe consenso sobre el tiempo que
debe transcurrir entre un IAM y una intervencin quirrgica. Segn ACC/AHA los pacientes que han sufrido un IAM hace menos de 1
mes son los de mayor riesgo, otros autores
aconsejan esperar 6 semanas. Si al paciente
que ha sufrido un IAM se le realiza una prueba de esfuerzo y sta es negativa, transcurrido este perodo de tiempo entonces el riesgo cardiovascular es muy bajo.
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca es una patologa
grave que tiene una mortalidad por si misma
del 50% a los 5 aos. Se valora fcilmente con
la exploracin clnica y se estratifica segn la
clasificacin de la New York Heart Association
(NYHA). El riesgo de descompensacin en el
perioperatorio se estima en un 10% si est
compensada y en un 20% si no lo est. La ICC
descompensada es una contraindicacin
absoluta para ciruga electiva, se aconseja posponer la ciruga como mnimo una semana.
Deberamos estabilizar y optimizar la situacin
clnica del enfermo. El tratamiento consiste en
IECAS, diurticos, espironolactona y betabloqueo. El betabloqueo no parece recomendable durante el perodo perioperatorio. El
riesgo de mortalidad perioperatoria se sita
en el 4% para la clase I y llega al 67% para la
clase IV de NYHA.
Los pacientes que precisan ciruga urgente deben ir a quirfano, continuando el tratamiento intensivo de la ICC.
Actualmente disponemos de un marcador
de ICC, como el pptido natriurtico cerebral
(BNP), que presenta un gran valor predictivo
negativo si sus niveles son inferiores a 350
pg/ml, pero durante el perodo perioperatorio
no han demostrado ningn valor.
Diabetes mellitus
La diabetes es un factor de riesgo independiente en el IRCR. Aumenta la probabilidad de presentar IAM e isquemia sin dolor. En
un trabajo se ha demostrado que el control
estricto de la glicemia disminuye la morbi-mortalidad en el paciente con un IRCR 2.
Arritmias y defectos en la conduccin

Muchas arritmias cardiacas pueden esconder problemas cardiacos subyacentes. Es
importante resaltar que las alteraciones de
la conduccin aurculo-ventricular, si son anticipadas, aumentan el riesgo intraoperatorio
necesitando a veces un marcapasos temporal o permanente. La ciruga debe ser aplazada en caso de arritmias inestables y debemos
descartar que la causa no sea isqumica. El
tratamiento de las arritmias es el mismo que
el que se recomienda en otros casos. No hay
ningn tratamiento profilctico efectivo, salvo
en el paciente coronario en el cual un betabloqueo efectivo disminuye el riesgo de arritmias.
Hipertensin
No se considera un factor de riesgo independiente, slo la repercusin orgnica de esta
alteracin. Se aconseja suspender la intervencin quirrgica programada si TA >180/110
en pacientes con enfermedad cardiovascular. Segn la ACC/AHA, la HTA no controlada
es un predictor menor.
78
Marcapasos y desfibriladores
implantables
La presencia de marcapasos o desfibriladores automticos implantables tienen que
ser valorados en el pre y postoperatorio. Se
ha de comprobar el correcto funcionamiento
y el estado de las bateras. El desfibrilador
debera ser parado justo al iniciar la ciruga y
reiniciarlo al finalizar la ciruga.
Anemia
La morbi-mortalidad perioperatoria aumenta dramticamente cuando el nivel de hemoglobina disminuye por debajo de 10 g/dL en
pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente.
Medicacin preoperatoria
Muchos pacientes que van a ser sometidos a una ciruga no cardiaca reciben medicacin crnica para el tratamiento de desrdenes relacionados con el aparato cardiovascular. Las drogas utilizadas con ms frecuencia son aquellas utilizadas para el tratamiento
de la HTA y de las complicaciones de la enfermedad arteriosclertica cardiaca.
- Antihipertensivos. Ver captulo 7: El paciente hipertenso.
- Antianginosos. El mantenimiento de la
medicacin cardiovascular se ha mostrado de significativa importancia en la morbilidad cardiovascular perioperatoria, ya
que proporciona proteccin ante la posible respuesta hipertensiva e isqumica,
como consecuencia del estrs producido por la intubacin endotraqueal y los
estmulos quirrgicos.
- Inhibidores de la angiotensina (IECAs). Los
pacientes tratados con IECAS tienen mayor
nmero de episodios de hipotensin en el
intraoperatorio, aunque suelen responder
bien al tratamiento con fluidoterapia y dosis
moderadas de agentes vasopresores. Por
esta causa se recomienda retirar el captopril y el enalapril, 12 y 24 horas antes de
la ciruga, respectivamente. Los pacientes
que adems estn tomando amiodarona

son los que presentan ms riesgo de inestabilidad hemodinmica.
- Antiagregantes. Con el cido acetilsaliclico (AAS), debemos valorar el riesgo de
complicaciones hemorrgicas y los beneficios de la reduccin de la incidencia de la
isquemia miocrdica. En general se recomienda continuar con el tratamiento con
AAS previo a la ciruga. Una excepcin
sera en aquellas cirugas donde un aumento del sangrado podra ser muy perjudicial
(oftalmologa, neurociruga), aunque se
debe hacer una evaluacin individual. Se
considera que en los pacientes mayores
de 70 aos la incidencia de toma de aspirina es muy alta. No parece aconsejable
retirar los antiagregantes en los pacientes
con angor inestable o con accidentes cerebrales isqumicos recidivantes. Hay acuerdo sobre los pacientes que han sido sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutnea, que deben recibir terapia
antiagregante doble con aspirina (300-325
mg/da) y clopidogrel al menos durante 1
mes para los stents metlicos, 3 meses despus de stent con sirolimus y 6 meses con
paclitaxel, y despus indefinidamente con
75-162 mg/da. La ciruga programada
durante el mes siguiente a un stent intracoronario implica una mortalidad del 32%.
En caso de retirada de antiagregantes
deberamos sustituirlos por flurbiprofeno
(100 mg/da) o heparina de bajo peso
molecular que se parar 24 horas antes del
acto anestsico. La retirada de la aspirina
durante el periodo preoperatorio implica
un riesgo a partir del 7 da.
- Las estatinas (lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, cerivastatina) son el grupo de hipolipemiantes
que ms reducen el colesterol srico y han
demostrado grandes beneficios en la prevencin y tratamiento de la enfermedad
cardiovascular. Son bien toleradas y rara
vez su uso se asocia a elevacin de las enzi-
79
Tabla 12. Consideraciones para la terapia perioperatoria con estatinas.

Cundo administrar estatinas
Indicaciones a largo plazo

Administracin perioperatoria aguda si presenta ms de dos de
IRCR
Tiempo de administracin
Tan pronto antes de la ciruga como sea posible
Objetivos teraputicos
LDL-colesterol<1,8 mmol/L
Administracin posoperatoria
Continuar la administracin a largo plazo

Iniciar terapia despus de suceso coronario agudo
Retirar despus de 72 horas de la ciruga si no hay
complicaciones y no esta indicado a largo plazo
Retirada
Preferiblemente nunca
Seguridad
Se requieren ms estudios perioperatorios
Coste-efectividad
Si la NNT para prevenir el efecto adverso <15
mas hepticas (elevaciones que obligan

a la interrupcin). Pueden producir rabdomilisis (0,1% de los pacientes tratados).
Disminuyen la morbi-mortalidad perioperatoria tanto en ciruga cardiaca como en
ciruga no cardiaca. La terapia con estatinas en el momento de la intervencin coronaria percutnea disminuye la morbi-mortalidad a los 30 das y 6 meses. Acta a travs de la disminucin de los niveles de
colesterol y tiene un efecto antiinflamatorio que reduce los niveles de protena C
reactiva. Se han descrito los efectos pleiotrpicos de las estatinas que son la normalizacin de la funcin endotelial y la estabilizacin de la placa ateromatosa. El tratamiento con una estatina refiere una restauracin completa de la vasomotricidad endotelial despus de 6 meses. A altas dosis
este efecto puede aparecer en 24 horas y
se observa con cualquier nivel de LDL.
Podra estar indicado en los pacientes con
protena C-reactiva alta. El efecto protector desaparece a las 72 horas (Tabla 12).
Medicacin profilctica
Betabloqueantes
El uso de los betabloqueantes ha demostrado disminuir la morbi-mortalidad de cau-
sa cardiaca durante el perioperatorio, esta

mejora persiste durante dos aos. Los betabloqueantes poseen propiedades antiisqumicas, antiarrtmicas y antihipertensivas. Su
efecto beneficioso frente a la isquemia miocrdica es multifactorial: mejoran el balance
de oxgeno miocrdico, protegen de la ruptura de la placa de ateroma y disminuyen la vasoconstriccin coronaria. Los betabloqueantes
deberan ser administrados a todos los pacientes que ya estaban tomndolos previamente
y a los que presentan historia de patologa
coronaria y/o ciruga mayor; en resumen, a
todos los pacientes con IRCR 2.
Las contraindicaciones son: enfermedad
pulmonar grave con un componente reactivo
significativo en tratamiento con broncodilatadores; ICC aguda o disfuncin ventricular
izquierda severa (FE<0,3); bloqueo cardiaco
AV de segundo o tercer grado (intervalo PR
de hasta 0,24 s); hemodinmicamente inestable, hipersensibilidad conocida a los betabloqueantes y TAS<90 mm Hg o FC<50.
La terapia con betabloqueantes disminuye el riesgo en el perioperatorio en pacientes
con bajo riesgo y en los que, con alto riesgo,
tienen una ecografa de estrs con dobutamina normal o con menos de 5 segmentos de
anomalas de la pared inducidas por estrs;
80
Tabla 13. Dosis intravenosa de bloqueadores beta.

Frmaco
Dosis de inicio
Dosis de mantenimiento
Atenolol
Esmolol
5 mg en 5 min (10 min) x 2

0,5 mg/kg en un periodo de 1-5 min
Labetalol
Metoprolol
Bisoprolol
20 mg en dos min
2,5-5 mg en bolo; x 3 dosis
5-10 mg
Oral: 50-100 mg/da x 7 das

0,05,0,3 mg/kg/min ajustado cada hora
x 48 h
2-10 mg/min
Oral, 25-100 mg/12 h
7 das preop + 30 das post
por otro lado los betabloqueantes no produjeron ningn beneficio en los que presentaron ms de 5 segmentos con anomalas de la
pared ventricular, en estos casos se recomienda la reperfusin coronaria preoperatoria.
El perodo mnimo de administracin no
est establecido, hay autores que aconsejan
administrarlos con una semana de antelacin
y ajustar la dosis hasta conseguir una FC de
reposo entre 50 y 60 latidos por min, pero tambin se ha demostrado su eficacia inicindolos en el preoperatorio inmediato. El frmaco
utilizado depende de la decisin del anestesilogo, los ms utilizados estn en la tabla 13.
El nivel objetivo de FC oscila entre 65-80 latidos por minuto durante el intraoperatorio.
Deberemos seguir con el tratamiento betabloqueante en el periodo postoperatorio durante 30 das.
Los antiinflamatorios no esteroideos antagonizan los efectos antihipertensivos de los
bloqueadores beta.
Agonistas alfa2adrenrgicos
Los alfa-2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina, mivazerol) disminuyen la liberacin
de noradrenalina, produciendo sedacin,
ansiolsis y analgesia. Tienen efecto protector
ante complicaciones cardiacas. La clonidina
(0,2 mg) se administra por va oral, 90 minutos antes de la ciruga; puede administrarse
en los pacientes en los cuales los betabloqueantes estn contraindicados (asmticos o
pacientes con un alto grado de bloqueo aurculo-ventricular).
Bloqueantes de los canales del calcio

Los antagonistas de los canales del calcio
han demostrado su eficacia en la prevencin
de eventos isqumicos. Los ms estudiados
son el verapamilo y el diltiazem. El nifedipino
est contraindicado. Sern utilizados cuando hay contraindicacin al betabloqueo y a los
agonistas alfa2adrenrgicos.
Estatinas
Las estatinas tienen efecto protector en
todos los pacientes con riesgo cardiaco tanto los que presentan niveles altos de colesterol como los que presentan cifras normales.
Con la administracin de estatinas ha disminuido el riesgo de muerte, IAM y arritmias. La
mayora de autores aconsejan iniciar las estatinas 1 mes antes de la ciruga no cardiaca a
todos los pacientes con un IRCR 2.
Nitroglicerina
No debe utilizarse como profilctico durante el perioperatorio ni por va oral ni por va i.v.
Antiagregacin
La aspirina a dosis bajas 100-300 mg/da
disminuye la incidencia de complicaciones cardiovasculares en los pacientes de riesgo coronario.
Como conclusin, todo paciente con antecedente de cardiopata coronaria o IRCR 2
debera ir a quirfano bien betabloqueado,
con estatinas y con AAS. De todas formas
todava no se ha llegado a ninguna conclusin sobre cunto tiempo antes de la ope-
racin debe iniciarse el tratamiento cardioprotector.

Cundo consultar al cardilogo?
Debemos seguir el algoritmo de la
ACC/AHA. En principio toda ciruga urgente,
paciente que haya sido sometido a revascularizacin coronaria en los ltimos 5 aos sin
cambios o haya sido sometido a una exploracin cardiolgica en los ltimos dos aos,
deberamos pasarlo a quirfano sin ms dilacin. En caso que se presenten factores predictores clnicos de riesgo mayor, un factor de
riesgo intermedio y MET<4 2 factores predictivos intermedios, consultar al cardilogo
(Ver Tabla 9).
Durante el postoperatorio si el paciente
presenta complicaciones deberamos consultar al cardilogo tanto para confirmar y optimizar el tratamiento como para la preparacin
para la reperfusin coronaria.
La seleccin de la monitorizacin de los
pacientes con cardiopata isqumica o con
factores de riesgo de padecerla estar influenciada por la complejidad de la ciruga, el grado de afectacin cardiaca y el grado funcional del paciente.
Electrocardiografa
La monitorizacin ECG de mltiples derivaciones es el mejor mtodo disponible para
la deteccin de la isquemia perioperatoria. La
combinacin de las derivaciones DII y V5 permiten detectar el 80% de los episodios isqumicos, la combinacin V4 y V5 el 90% y la
combinacin DII, V4 y V5 llega a 96%. Si slo
disponemos de una derivacin es recomendable monitorizar la V5. Hay que destacar que
incluso observadores entrenados solo detectan entre un 15 a un 40% de episodios isqumicos, por eso es importante poner el monitor en modo diagnstico, monitorizar el mximo de derivaciones posibles y hacer un registro en papel cuando aparezcan alteraciones.
81
Hay que recordar que no todos los cambios

del ST son de causa isqumica. Los cambios
del segmento ST en los perodos intra y postoperatorios en pacientes de alto riesgo son
un fuerte predictor de IAM perioperatorio. Sin
embargo, en pacientes de bajo riesgo pueden aparecer variaciones en el ST no relacionadas con isquemia miocrdica.
Presin arterial
Directa o indirecta en funcin del tipo de
ciruga y del riesgo del paciente.
Catter de arteria pulmonar
No existe ningn argumento para su utilizacin sistemtica. Actualmente existe un
meta-anlisis en pacientes de alto riesgo en
el cual la monitorizacin con catter de arteria pulmonar no aporta ninguna mejora en los
resultados. Los pacientes que podran beneficiarse con ms probabilidad de su utilizacin
seran los que presentan un IM reciente complicado con ICC, cardiomiopata o alteracin
valvular sometidos a intervenciones de alto
riesgo.
Temperatura
Hay que monitorizar la temperatura ya que
su mantenimiento es muy importante en el
paciente coronario. Durante la fase de despertar su disminucin aumenta mucho el trabajo miocrdico y la liberacin de catecolaminas.
La ETCO2. Los cambios en la ETCO2 en
situaciones de estabilidad ventilatoria tienen
una correlacin directa con los siguientes parmetros: gasto cardiaco, ndice cardiaco, presin de perfusin coronaria y presin artica
media. Debemos evitar la hipocapnia porque
facilita la vasoconstriccin coronaria.
Ecocardiografa transesofgica (ETE)
La ETE nos ofrece informacin sobre la
alteracin de la movilidad segmentaria de la
pared ventricular, lo que constituye un signo
precoz de isquemia regional; nos indica el
82
Tabla 14. Porcentaje de supervivencia de los operados en funcin de las tasas de

troponina posoperatoria y manejo perioperatorio.
Tasa de
troponina
(ng/ml)
Dao
miocrdico
83%
Nulo
Tiempo de latencia 3-6 h
80%
72%
Necrosis limitada
O2, analgesia, Hb, BB, aspirina,

Consulta cardiologa
76%
64%
60%
IAM. Esperanza
de vida limitada
UCI, BB, aspirina, Estudio

coronario invasivo
75%
60%
48%
IAM extenso
Riesgo vital
UCI, BB, aspirina, valorar

revascularizacin si son posible
los antiagregantes
1 ao
2 aos
4 aos
<0,6
96%
88%
0,6-1,5
90%
1,5-3,1
>3,1
estado de la funcin ventricular, la funcin valvular y el nivel de volemia. Aunque la ETE presenta una alta especificidad y sensibilidad para
detectar la isquemia miocrdica, es una monitorizacin cara, agresiva y que requiere una
formacin especializada. Actualmente hay una
mnima evidencia para defender el beneficio
aadido de la ecocardiografa transesofgica (ETE) para la deteccin de la isquemia,
sobre el anlisis electrocardiogrfico de 2 o
12 derivaciones en los pacientes sometidos a
ciruga no cardiaca. Segn la Sociedad Americana de Ecocardiografa las indicaciones de
la ETE en ciruga no cardiaca se limitan a la
evaluacin de un fallo hemodinmico severo
que pone en riesgo la vida del paciente y que
no ha respondido a la terapia habitual; tambin se recomienda para la ciruga de alto riesgo de inestabilidad hemodinmica o isqumica. Adems, la ETE es costosa, requiere experiencia para su uso apropiado, slo puede ser
usada bajo anestesia general y no puede ser
usada durante la induccin. Por estas razones, no se recomienda su uso habitual para el
enfermo cardipata durante la ciruga no cardiaca.
Troponina
Las troponinas se elevan durante las primeras 3 horas que siguen a una necrosis mio-
crdica aguda y persisten durante las siguientes 5 a 7 horas. Tiene una implicacin pronstica: cuanto ms alta, mayor morbi-mortalidad,
ya que refleja la extensin de la necrosis celular miocrdica (Tabla 14). Todo valor de troponina superior al 99 percentil de la distribucin normal y con un coeficiente de variacin
<10% hay que considerarlo como anormal.
Algunos artculos seleccionan el valor 1,5
ng/ml como umbral de infarto. Otros artculos
han demostrado que niveles superiores a 0,5
ng/ml disminuyen la supervivencia a corto plazo. La utilidad de las troponinas radica en su
gran cardioespecificidad.
Hemoglobina
Debemos mantener la hemoglobina por
encima de 10 g/L en todos los pacientes coronarios.
INTRAOPERATORIAS
En todos los casos de pacientes de riesgo intentaremos la optimizacin de la perfusin coronaria (ver Tabla 1) manteniendo adems un nivel de anestesia adecuado. Tendremos un control hemodinmico estricto, manteniendo las variables hemodinmicas dentro
de los niveles preoperatorios con una variabilidad menor al 20%. La eleccin de la tcnica
83
de anestesia y el mantenimiento no altera el

resultado y depende del anestesilogo.
En caso de anestesia general, la induccin
de la anestesia debe ser suave para prevenir
la hipotensin, hipertensin y la taquicardia
que podran inducir isquemia. Todos los agentes anestsicos son aceptables con excepcin de la ketamina. El etomidato es una buena alternativa si el paciente presenta mala funcin ventricular izquierda.
En algunos estudios, la anestesia neuroaxial, especialmente cuando se contina posoperatoriamente, ha demostrado una disminucin de las complicaciones cardiacas. De todas
formas hay poca evidencia como para recomendarla frente a la anestesia general.
El mantenimiento de la temperatura corporal normal debe ser el objetivo de todo el equipo quirrgico ya que disminuye el riesgo cardiaco del paciente, la incidencia de infecciones de heridas y los tiempos de recuperacin.
Calentar todos los lquidos infundidos y mantener la temperatura con una manta trmica.
La extubacin debe ser en normotermia.
En los pacientes de alto riesgo IRCR 2
deberamos controlar los niveles de glicemia
y en la ciruga de alto riesgo deberamos iniciar glucosa, insulina y potasio para mantener
los niveles de glicemia <110 mg/dL.
Las tcnicas endovasculares y laparoscpicas suponen al enfermo con cardiopata
isqumica un riesgo menor debido a que el
estrs quirrgico es menor.
situacin, monitorizar con presin arterial directa y/o PVC. Debemos controlar todas las posible causas desencadenantes. En muchas ocasiones la isquemia no va seguida de infarto
pero si es un factor pronstico.
Se ha demostrado que los anestsicos
voltiles tienen efectos protectores incrementando de manera sorprendente la recuperacin funcional del miocardio aturdido y reduciendo la extensin del infarto despus de una
oclusin de las arterias coronarias. Este efecto protector se denomina precondicionamiento inducido por anestsicos y el mecanismo
es muy similar al observado durante el precondicionamiento isqumico (parece ir mediado por el canal del potasio), adems reducen
el dao causado con la reperfusin y reducen
la demanda de oxgeno del miocardio.
La isquemia miocrdica intraoperatoria es
un factor de riesgo independiente de IAM
postoperatorio. Se ha demostrado que antes
de aparecer el IAM hay perodos isqumicos
de duracin variable entre 30 y 120 minutos.
Toda elevacin o descenso del segmento ST
nos indica riesgo de isquemia en el paciente
coronario (en el paciente joven debemos pensar en la ingesta de cocana). Desafortunadamente un 25% de los pacientes presenten
anomalas en el ECG de base (HVI, BCRIHH,
efecto digitlico) que dificulta la deteccin de
isquemia. En este caso iniciar niveles de troponina seriados que determinarn el nivel de
lesin miocrdica.
Isquemia/IAM
La prevencin de la isquemia de miocardio perioperatoria merece la mxima atencin,
de hecho el evento isqumico de suficiente
severidad o de duracin prolongada puede
desembocar en dao miocrdico reversible o
irreversible. Los factores que pueden aumentar la probabilidad de isquemia miocrdica
incluyen taquicardia, anemia, hipotermia, temblores, hipoxemia, succin intratraqueal y analgesia menor a la ptima. Ante la sospecha de
isquemia, debemos avisar al cirujano de la
Insuficiencia cardiaca congestiva

La ICC puede aparecer como edema agudo de pulmn, como bajo gasto con mala perfusin perifrica, o como arritmias. La administracin de lquidos intraoperatorios requiere reponer las prdidas insensibles con 2
ml/kg/h y las prdidas sanguneas con 3 mL
de cristaloides por cada mL de sangre. La restriccin estricta de lquidos parece que aumenta la incidencia de ICC, por lo tanto deberemos mantener la volemia y los parmetros
hemodinmicos lo ms estrictos posibles.
84
Arritmias
No est indicado tratamiento profilctico
con ningn frmaco excepto el betabloqueo
como primera opcin; en caso de contraindicacin la clonidina o los antagonistas del calcio (diltiazem) han demostrado su eficacia en
ciruga torcica. En caso de arritmia previa
mantener el tratamiento hasta la maana de
la intervencin. Mantener los niveles de potasio por encima de 4 mEq/L y de magnesio por
encima de 2 mMol/L.
Parada cardiaca
Debemos comprobar que no hay errores
en el ECG y avisar al cirujano. Una disminucin de ETCO2 nos confirma la parada cardiaca, se considera un factor pronstico y nos
informa si la RCP es eficaz.
TRATAMIENTO
La hipotensin es una complicacin que
debe ser tratada rpidamente con simpaticomimticos para restaurar la presin de perfusin coronaria y as evitar que los pacientes
se descompensen de su cardiopata. Las drogas de eleccin son la efedrina, la fenilefrina
y la noradrenalina. Las dosis deben ser las
mnimas necesarias para mantener la perfusin coronaria y al mismo tiempo no aumentar el trabajo miocrdico. Adems de las aminas, la infusin intravenosa de lquidos para
restaurar la volemia es adecuada porque los
requerimientos de oxgeno miocrdico son
mayores para el trabajo miocrdico de presin
ms que para el trabajo miocrdico de volumen. Hay que ser cuidadosos para evitar la
sobrecarga, que pondra en riesgo la perfusin subendocrdica.
El tratamiento de la isquemia miocrdica
deber iniciarse cuando aparezcan cambios
en el segmento ST mayores de 1 mm en
pacientes con riesgo alto de isquemia miocrdica. Debemos tratar rpidamente todos los
cambios de frecuencia cardiaca y/o tensin
arterial sistmica. Un aumento de la frecuencia cardiaca lo trataremos a menudo con un
betabloqueante como el esmolol para conseguir una FC entre 50-60 latidos por minuto,
aadido al betabloqueo preoperatorio. Un
aumento excesivo de la tensin arterial sin evidencia de isquemia miocrdica lo podemos
tratar con nitroprusiato. Cuando existe isquemia miocrdica, la nitroglicerina es el frmaco
de eleccin. En esta situacin la nitroglicerina
induce disminucin de la precarga, lo cual facilita el flujo sanguneo subendocrdico, pero
no disminuye en gran medida la TAS. La nitroglicerina intravenosa: es til para el tratamiento de la isquemia, pero no en la profilaxis. Est
contraindicada en el paciente que ha tomado
sildenafil en la 24 horas previas. En el IAM de
ventrculo derecho puede producir una hipotensin grave.
El manejo de EAP durante el intraoperatorio ser aumento de la FiO2, PEEP, CPAP, diurticos de ASA, nitroglicerina y morfina. Los
IECAs deberemos administrarlos lo antes posible (durante las primeras 24 horas) pero solo
por va oral. Los betabloqueantes estn contraindicados durante la fase aguda de la ICC.
Debemos intentar mantener la saturacin arterial de oxgeno por encima del 96%.
El choque cardiognico se define como
hipotensin mantenida (TAS<90 mm Hg)
durante ms de 30 minutos, acompaado de
signos de hipoperfusin perifrica. No responde al aumento de la volemia con un IC <
2,2 L/min/m2. Cuando la taquicardia aparece
en respuesta a ICC, est contraindicada la
administracin de betabloqueantes porque
produce un choque franco. El tratamiento consiste en mantener una PPC adecuada con noradrenalina a la mnima dosis requerida. La
dobutamina y actualmente el levosimendan
son los inotrpicos de eleccin, actualmente
tambin se est utilizando la nesiritida (un derivado del pptido natriurtico cerebral, BNP).
El baln de contrapulsacin puede mejorar la
perfusin coronaria y ganar tiempo para lograr
la reperfusin mediante angioplastia.
La aparicin de arritmias significativas es
muy poco frecuente durante el intraoperato-
rio. Normalmente son debidas a descarga

adrenrgica por lo que deberemos profundizar el plano anestsico, el nivel de betabloqueo y en el caso de arritmias graves significativas desfibrilar lo ms rpidamente posible.
En la parada cardiaca intraoperatoria deberemos aumentar la FiO2 al 100%, iniciar la ventilacin con intubacin endotraqueal e iniciar
masaje cardiaco a 100 compresiones por minuto. Al ser una parada presenciada podemos iniciar con un golpe precordial y si no es eficaz,
desfibrilar lo ms rpidamente posible. Descartar todas las causas reversibles de parada cardiocirculatoria: hipoxia, hipovolemia, hipo/hipercaliemia, hipotermia, neumotrax a tensin,
taponamiento cardiaco, intoxicacin, sobredosis de frmacos y tromboembolismo pulmonar
masivo. Administrar adrenalina cada 3 minutos.
La vasopresina se utiliza en caso de asistolia
mejorando los resultados de la adrenalina.
POSTOPERATORIAS
La hiperglicemia perioperatoria se asocia
a un aumento del riesgo de complicaciones
durante los 30 das despus de la ciruga cardiaca. En los pacientes de alto riesgo, tanto
los diabticos como los no diabticos, un control estricto entre 80-110 mg/dL de glicemia
ha disminuido la mortalidad en un 30% en los
pacientes muy graves (IRCR 2). La disminucin de la temperatura que se produce durante la anestesia predispone a los escalofros al
despertar, lo que conlleva a un aumento de
las necesidades miocrdicas de oxgeno. Parece adecuado aumentar la concentracin de
oxgeno durante todo el periodo postoperatorio. Un tratamiento escrupuloso del dolor es
muy importante para evitar la activacin del
sistema nervioso simptico. Analgesia ptima
con morfina en PCA o analgesia epidural torcica con anestsicos locales y opioides. Durante el postoperatorio, la hipercoagubilidad, el
aumento de los mecanismos de la inflamacin
y sobre todo el aumento del consumo miocrdico de oxgeno son los elementos que favo-
85
recen la descompensacin de un enfermo

coronario crnico hasta ese momento compensado.
Las transfusiones posoperatorias deberan mantener el nivel de hemoglobina >10 g/L
en los pacientes cardiacos.
Deberemos controlar los niveles de TA
durante el postoperatorio inmediato. El nitroprusiato, la nitroglicerina, labetalol, nicardipino y el urapidil son buenas alternativas teraputicas.
Se estima que el IAM perioperatorio es
responsable de 2/3 de la mortalidad cardiaca
perioperatoria, mientras que la arritmia y la
ICC lo son del tercio restante. La aparicin de
complicaciones cardiacas es ms frecuente
durante las primeras 48-72 horas postoperatorias, pero algunos autores aconsejan controlar estos enfermos durante una semana.
Para evitar complicaciones en estos pacientes intentaremos la educcin con los parmetros hemodinmicos adecuados: FC, TAM,
temperatura, hemoglobina, analgesia adecuada, control estricto del nivel de glucemia y volemia adecuada.
La monitorizacin electrocardiogrfica continua durante el postoperatorio es obligatoria
ya que la isquemia miocrdica posoperatoria
es a menudo asintomtica. La isquemia miocrdica posoperatoria predice efectos cardiacos adversos tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo. Dos grupos de investigadores han mostrado que son necesarios
entre 30 a 120 minutos de isquemia posoperatoria continua para desarrollar un infarto. La
definicin actual considera infarto cualquier
cantidad de necrosis miocrdica causada por
isquemia. El detector ms sensible es la troponina pero tiene un efecto ventana de 3 a
6 horas.
Despus de un episodio breve de isquemia severa aparece una disfuncin miocrdica prolongada que vuelve gradualmente a la
actividad contrctil, a esta situacin se le denomina myocardial stunning. Alternativamente,
la isquemia severa crnica puede producir
86
actividad contrctil disminuida con anomalas

del movimiento de la pared regional (hibernacin). La duracin ptima de la monitorizacin
de la isquemia posoperatoria y la seleccin de
los pacientes no ha sido determinada, por lo
que algunos autores aconsejan realizar un
ECG y control de troponinas sistemticas a
todos los pacientes con IRCR 2 o ciruga
vascular, durante 3 das.
En aquellos pacientes en los cuales se
desarrolla elevacin del segmento ST se debera considerar la angiografa y la reperfusin
coronaria, ya que la tromblisis no es posible;
mientras que en los pacientes con depresin
del ST deberamos estratificar el riesgo despus de una estabilizacin inicial y administrar tratamiento mdico intensivo.
En los individuos que desarrollen ICC despus de la ciruga deberemos evaluar la patofisiologa y tratar los factores desencadenantes y la causa subyacente.
Las arritmias posoperatorias son frecuentes y estn relacionadas con la patologa cardiaca de base. El factor iniciador suele ser transitorio, como hipoxemia, hipoventilacin, hipotensin, isquemia miocrdica, anestesia superficial, exceso de catecolaminas o anomalas
hidroelectrolticas. El manejo incluye corregir
estas alteraciones antes del tratamiento de las
arritmias en s. El tratamiento profilctico en la
mayora de los casos no ha sido eficaz, excepto con el betabloqueo perioperatorio y la
correccin del K y del Mg. Si se presenta la
arritmia se tratar igual que en el contexto
mdico. El impacto fisiolgico de la arritmia va
a depender de la duracin, la respuesta ventricular y de la funcin cardiaca subyacente.
TRATAMIENTO
Isquemia miocrdica/IAM
El diagnstico lo realizaremos por el control del ECG en papel de 12 derivaciones siempre que sea necesario y la determinacin de
niveles seriados de troponinas. Un cardilogo debera valorar a todo paciente con sospecha de IAM tan pronto como sea posible.
Iniciaremos tratamiento con AAS en los

pacientes que puedan tolerarlo (100-325 mg),
betabloqueo, nitroglicerina si TAS> 100 mm
Hg e IECAs en los que presenten una funcin
ventricular baja; al mismo tiempo optimizaremos la Hb y la temperatura.
El hibernating myocardium es debido a
isquemia miocrdica en curso y el stunned myocardium a lesiones de reperfusin. En el primer
caso la reperfusin recuperara la funcin y
en el segundo los agentes inotrpicos pueden
ayudar a recuperar la funcin. Para mejorar la
funcin diastlica parece que la nitroglicerina
y el nitroprusiato consiguen una ligera mejora.
Tenemos que sospechar IAM de VD en
los pacientes con infarto inferior, clnica de
choque y campos pulmonares claros. La elevacin del ST>1 mm en la derivacin V4R es
un indicador til de infarto del VD. En estos
casos hay que evitar la administracin de nitroglicerina y otros vasodilatadores y tratar la
hipotensin con lquidos intravenosos.
El tratamiento del IAM incluye la reperfusin rpida (PTCA o CABG, ya que la tromblisis est contraindicada). El baln de contrapulsacin intraartico puede mejorar el flujo coronario disminuyendo el trabajo cardiaco. Pero de todas formas no disminuye la incidencia de fallo cardiaco.
La incidencia de ICC es mayor en los
pacientes que tienen un cambio mayor de 40
mm Hg de la TAM durante la ciruga. Hay que
descartar si la ICC presenta un componente
isqumico (ECG y troponinas), y si es as hay
que optimizar la perfusin coronaria. El tratamiento ser colocar al paciente en posicin
semisentada, oxigenoterapia para mantener
Sat O2 >95%, ventilacin invasiva o no invasiva con CPAP o PEEP si es necesario, furosemida, morfina, IECAS y espironolactona. La digital no se aconseja durante el perioperatorio
debido a que aumenta la incidencia de arritmias, excepto para el tratamiento de la respuesta ventricular rpida de la fibrilacin auricular.
Choque cardiognico
La mortalidad es del 70-80%, y el tratamiento consistir en la mejora de la funcin
sistlica, la diastlica y la perfusin coronaria.
Utilizaremos dopamina, noradrenalina y AAS.
Es necesario sealar que en un estado de
choque cardiognico una parte de la disfuncin sistlica es probablemente reversible. Para
mejorar la funcin sistlica podemos utilizar:
- Dobutamina, la cual aumenta la concentracin intracelular de calcio, aumenta el
consumo de oxgeno y aumenta la incidencia de arritmias.
- Los inhibidores de la fosfodiesterasa no
aportan ninguna mejora con respecto al
placebo.
- El levosimendan, sensibilizante de los miofilamentos al calcio, parece tener un efecto inotrpico positivo sin aumento del consumo de oxgeno y presenta una disminucin de la mortalidad a los 30 das, del 30%
con respecto a la dobutamina.
- Nesiritida es una BNP recombinante
humana que ha demostrado propiedades
vasodilatadoras coronarias, arteriales y
venosas.
Arritmias
Los sndromes coronarios agudos son la
causa ms comn de arritmias malignas que
conducen a la muerte sbita. Los objetivos
teraputicos son tratar las situaciones de amenaza vital, como la fibrilacin ventricular o las
bradicardias extremas, preservar la funcin del
ventrculo izquierdo y prevenir el fallo minimizando la extensin del IAM.
La incidencia de arritmias posoperatorias
en general es baja y est relacionada con cardiopata de base. Los factores que predisponen a estas arritmias son los mismos que precipitan la isquemia: isquemia miocrdica, catecolaminas endgenas o exgenas, hipoxemia,
hipercarbia, alteracin cido-bsica, anomalas hidroelectrolticas (mantener el potasio y
el magnesio en el lmite alto), factores mecnicos, dolor, hipotermia. Debemos tratar las
87
arritmias en funcin a su repercusin hemodinmica en los pacientes.

Las bradiarritmias perioperatorias responden bien a la terapia farmacolgica, al marcapasos transesofgico en los pacientes anestesiados o al marcapasos transcutneo en los
pacientes despiertos. Raramente es necesario un marcapasos cardiaco temporal, aun en
presencia de bloqueo bifascicular asintomtico o bloqueo de rama izquierda. Slo aparecen en un 0,4%, y en general en pacientes
ASA III y IV.
Las arritmias ventriculares mantenidas
(>30 segundos) que causan sntomas requieren tratamiento inmediato, aunque son raras
durante el perioperatorio. Los intentos de
suprimir las arritmias ventriculares con lidocaina han demostrado una disminucin de su
incidencia, pero una ligera tendencia al aumento de la mortalidad. Parece que el nico frmaco que ha mejorado un poco el resultado
es la amiodarona.
Para las torsades de pointes, si hay colapso cardiovascular, hay que desfibrilar, si no
debemos administrar Mg (2-4 g IV), administrar K, aumentar la FC (atropina, isoproterenol, marcapasos) y raramente antiarrtmicos
como la lidocana o fenitona.
La inmensa mayora de arritmias supraventriculares que se desarrollan en el postoperatorio son hemodinmicamente estables y no
requieren cardioversin, en estos pacientes el
control de la frecuencia ventricular es el tratamiento ms adecuado.
Para la taquicardia supraventricular paroxstica el tratamiento sera la adenosina, pero
para el flutter y/o la fibrilacin auricular el control de la respuesta con betabloqueo, o antagonistas del calcio, parece adecuado. En el
caso de sndrome de Wolf-Parkinson-White
hay que utilizar los antagonistas del calcio con
precaucin porque podran acelerar la respuesta. La digoxina slo parece indicada cuando hay ICC (Tabla 15).
En general, el tratamiento de las arritmias
posoperatorias est orientado a identificar y
88
Tabla 15. Frmacos utilizados en las arritmias postoperatorias.

Frmaco
Dosis
Indicacin
Adenosina
6 mg; despus 12 mg
TSV paroxstica; taquicardias Bloqueo cardiaco transitorio,

QRS ancho o estrecho
dolor torcico
Atropina
0,4-1 mg i.v.
Bradicardia o bloqueo AV
Diltiazem
10-20 mg i.v. en 2 min; Control de la FC

bolus; 5-15 mg/h
Hipotensin, ICC
Esmolol
0,5 mg/kg;
0,05 mg/kg/h
Control FC rpida
Broncospasmo, hipotensin,
ICC
Atenolol
5 mg IV en 5 min
x2
Control FC
Broncospasmo, hipotensin,
ICC
Digoxina
0,25 mg c/4 h hasta

1 mg
IC crnica
Inicio retrasado, arritmias,

nuseas, vmitos
Ibutilida
1 mg IV en 10 min
x1
Conversin de fibrilacin
auricular
Prolongacin de QT, torsades

de pointes
Procainamida 15-18 mg/kg i.v. en

30 min; Dosis total
1 g.
FV o TV; FA o flutter
auricular
Prolongacin del QT,

hipotensin
Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min

1 mg/min x 6 h;
0,5 mg/min
FV o TV refractaria; control
FC o conversin de FA
Hipotensin con bolus,

bloqueo cardiaco
tratar los desencadenantes (hipoxemia, trastornos hidroelectrolticos, alteraciones del estado cido-base, anemia, fiebre, isquemia miocrdica, etc.), identificar si existe cardiopata
estructural, si no se ha hecho en el preoperatorio y, por ltimo, tratar la arritmia cuando el
control de los desencadenantes no es efectivo o provoca compromiso hemodinmico.
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7. El paciente hipertenso
A. Romagosa Valls, L. Fernando Guerrero de la Rotta, G. Martnez Fernndez
CONCEPTOS GENERALES DEL

PACIENTE HIPERTENSO
Se considera hipertensin arterial (HTA)
cuando un adulto mayor de 18 aos presenta tensin arterial (TA) sistlica (TAS) y/o diastlica (TAD) igual o mayor a 140/90 mmHg
en al menos dos ocasiones mediadas por un
intervalo de dos semanas. En los pacientes
con insuficiencia renal (IR) se considera HTA
cifras de TA >125/75 mm Hg y en los pacientes diabticos >130/80 mm Hg (Tabla 1).
Se considera que la HTA es un factor de
riesgo significativo de enfermedad arterial
coronaria (EAC), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI), accidente cerebrovascular (ACV),
aneurisma arterial y enfermedad renal terminal.
La HTA preexistente es muy frecuente en

los pacientes sometidos a ciruga. Se encuentra aproximadamente en el 30% de los adultos y aumenta su incidencia con la edad. Los
niveles de riesgo dependen de la severidad
de la HTA, de la presencia de factores de riesgo y de sucesos cardiovasculares (Tabla 2).
En el perodo perioperatorio, los pacientes con aumento de la presin de pulso (TASTAD) tienen un riesgo aumentado de complicaciones cerebrales postoperatorias, ICC, insuficiencia renal y de muerte de etiologa cardiaca.
La hipertensin arterial esencial aparece en un 95% de los casos de HTA, se relaciona a una alta incidencia familiar y anomalas
bioqumicas. Normalmente se asocia a diabetes, obesidad e hipercolesterolemia (sndrome
Tabla 1. Clasificacin de la tensin arterial en el adulto.

Categora
Tensin arterial
sistlica (mmHg)
Tensin arterial
diastlica (mmHg)
ptima
Normal
Normal alta
Hipertensin grado I o leve
Hipertensin grado II o moderada
Hipertensin grado III o severa
Hipertensin sistlica aislada
Presin de pulso aumentada
Cambios ortostticos
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
> 140
> 60
Hiper > 20; Hipo < 20
y < 80
y < 85
o 85-89
o 90-99
o 100-109
> 110
y < 90
91
92
Tabla 2. Factores de riesgo

cardiovascular.
Tabla 3. Causas identificables de la

HTA.
Factores de riesgo mayor
- Hipertensin
- Edad > 55 aos (hombres) o > 65 aos
(mujeres)
- Tabaquismo, especialmente cigarrillos.
- LDL o colesterol total elevado o niveles
bajos de HDL
- Diabetes mellitus
- Historia familiar de accidente cardiovascular
prematuro (hombres < 55 aos o mujeres <
65 aos).
- Obesidad (BMI 30kg/m2) u obesidad
abdominal (hombre permetro abdominal >
102 cm y mujeres > 88 cm)
- Sedentarismo.
Afectacin de rganos diana
Corazn:
- HVI
- Angor o IM
- Revascularizacin coronaria previa
- Arritmias
- ICC
Cerebro:
- ACV o TIA.
- Demencia.
Enfermedad renal crnica:
- Creatinina elevada
- Flujo sanguneo renal < 60 ml/min.
- Microalbuminuria
Enfermedad arterial perifrica.
Retinopata hipertensiva severa.
metablico). Los pacientes con apnea del sueo presentan HTA con mucha frecuencia.
La HTA secundaria debera estar diagnosticada y correctamente tratada antes de la
ciruga electiva. De todas formas, la mayora
de los pacientes no tienen un riesgo cardiovascular aumentado mientras la hipertensin
no sea severa y los electrolitos y la funcin
renal sea normal. Una importante excepcin
es el paciente con feocromocitoma, en el cual
la ciruga sin tratamiento adecuado tiene una
Enfermedad renal crnica

Nefropata parenquimatosa.
HTA renovascular.
Uropata obstructiva.
Enfermedad tiroidea o paratiroidea.
Sndrome de Cushing, tratamiento con
corticoides.
Feocromocitoma.
Aldosteronismo primario.
Sndrome de la apnea del sueo.
Coartacin de la aorta.
Aumento de la presin intracraneal.
Inducida por frmacos (cafena,
clorpromazina, cocana, etanol, ciclosporina,
IMAO, nicotina, AINE, anticonceptivos
orales, corticoides, simpaticomimticos,
descongestivos nasales y anorexgenos).
alta morbi-mortalidad. El feocromocitoma debe

ser sospechado cuando hay elevaciones paroxsticas de la TA sobre una HTA estable crnica (Tabla 3).
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como un aumento de la tensin arterial diastlica por encima de 120-130 mm Hg.
La necesidad de un tratamiento urgente esta
determinada ms por el ritmo de aumento que
por el valor absoluto. Por ejemplo, en un enfermo con HTA crnica, la HTA puede ser mejor
tolerada que un paciente normotenso. La
encefalopata raramente ocurre en un paciente con HTA a menos que la TAD sea mayor de
150 mm Hg, mientras que en la paciente
embarazada una TAD de 100 mm Hg puede
desarrollarla. El tratamiento debe administrarse en una Unidad de Reanimacin. El objetivo debe ser disminuir la TAM un 20% en dos
horas, para seguir disminuyndola gradualmente en un periodo de 24 a 48 horas. El tratamiento ser con frmacos intravenosos
durante el perodo perioperatorio (Tabla 4).
La HVI es un factor independiente de
mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular. Este perfil de riesgo se relaciona con
Dosis
0,25-10 g/kg/min
en infusin i.v.
5-15 mg/h i.v.
0,1-0,3 g/kg/min
5-100 g/kg/min
1,25-5 mg c/6 h
2,5-10 mg i.v.
c/10-20 min
0,1-0,5 mg/kg i.v.

c/10 min
0,5-2,0 mg/min i.v.
Bolus de 250-500
g/kg/min i.v.,
despus 50-100
5-15 mg i.v. bolos
12,5-25 mg bolos
5-40 mg/h
Frmaco
Nitroprusiato
Nicardipino
Fenoldopam
Nitroglicerina
Enalaprilato
Hidralazina
Labetalol
Esmolol
Fentolamina
Urapidilo
3-5 min.
1-2 min.
1-2 min.
5-10 min.
10-20 min i.v.

20-30 min i.m.
15-30 min.
2-5 min
< 5 min
5-10 min
Inmediato
Inicio
1-2 h
10-30 min
10-30 min
3-6 h
1-4 h i.v.
4-6 h i.m.
6-12 h
5-10 min
30 min
15-30 min
1-2 min
Duracin
Hipotensin
Taquicardia, cefalea
Hipotensin, nusea, asma,

bloqueo cardiaco, ICC
Vmitos, broncoconstriccin,
nuseas, bloqueo cardiaco,
hipotensin ortosttica
Taquicardia, cefalea, vmitos,

agravacin de la angina
Cada importante de la tensin en

los estados renina-dependientes;
respuesta variable
Cefalea, vmitos, metahemoglobinemia,

tolerancia con el uso prolongado
Taquicardia, cefalea, nuseas
Taquicardia, cefalea, flebitis
Nuseas, vmitos, sudoracin
Efectos adversos
Tabla 4. Frmacos parenterales para el tratamiento de las emergencias hipertensivas y la HTA.
HTA perioperatoria
Exceso de catecolaminas
(feocromocitoma)
Diseccin artica,
HTA/taquicardia perioperatoria
La mayora de emergencias
hipertensivas excepto el fallo
cardiaco agudo
Eclampsia
Fallo ventrculo izqdo. agudo; evitar

en el IAM
Isquemia coronaria, ICC
hipertensivas; precaucin con el
glaucoma
hipertensivas excepto ICC;
precaucin en el coronario
hipertensivas; precaucin con el
aumento de la PIC
Indicacin especial
El paciente hipertenso
93
94
Tabla 5. Criterios de hipertrofia

ventricular izquierda por
electrocardiograma.
Criterios de Sokolow-Lyon:
- SV1+RV5-6 35 mm
- Sensibilidad del 22% y especificidad del
79%
Criterios de Cornell
- RAVL+SV3 > 28 mm en varones y > 20 en
mujeres
- Sensibilidad del 31% y especificidad del
81%
niveles de masa ventricular izquierda superiores a 125 g o grosor de pared de 0,45. Para
diagnosticar la HVI utilizamos el ECG que es
especfico pero poco sensible y la ecocardiografa, mucho ms especfica y que adems
permite valorar la existencia de disfuncin diastlica (Tabla 5).
Descartar la HTA de bata blanca, ya que
sta no necesita tratamiento. Para diagnosticarla es necesario volver a medir la TA varios
minutos despus de la primera toma, en la
consulta preoperatoria.
Durante la valoracin preanestsica debemos considerar el grado de HTA, establecer los
valores basales, valorar la afeccin en los rganos diana y si presenta hipotensin ortosttica
o alteracin hidroelectroltica. Si el paciente no
ha sido correctamente tratado y/o presenta TA
>140/90 mm Hg debemos iniciar el tratamiento para disminuir la gran labilidad que presentan estos enfermos. Los frmacos a utilizar en
el preoperatorio sern los betabloqueantes (si
el paciente presenta factores de riesgo o es
coronario) o los antagonistas del calcio.
La American Heart Asociation recomienda suspender la intervencin si la TA >
180/110 mm Hg, ya que cifras tensionales inferiores no son un factor de riesgo independiente para complicaciones cardiovasculares perioperatorias. La cifra es arbitraria pero parece
que solo deberamos suspender la intervencin si hay afectacin de rganos diana y su
condicin puede mejorar con la suspensin o
para poder evaluar mejor estos daos. La fluctuacin de la TA mayor a un 20-30% aumenta la incidencia de complicaciones perioperatorias.
Actualmente se recomienda el uso perioperatorio de betabloqueantes para los pacientes hipertensos con riesgo alto de enfermedad coronaria y que van a ser intervenidos de
ciruga mayor. Los alfa2agonistas tambin disminuyen la morbi-mortalidad cardiovascular
perioperatoria.
El tratamiento actual de la HTA se basa en
un grupo de frmacos que interfieren en el
manejo del enfermo durante el perioperatorio
(Tabla 6).
Cmo manejar los distintos
antihipertensivos durante el
perioperatorio?
- Vasodilatadores directos (hidralazina, diazxido y minoxidil): Mantenerlos y tomarlos en la premedicacin.
- Antihipertensivos que interfieren en el
sistema nervioso central: Retirar la reserpina, si es posible con una semana de
antelacin, y reemplazarla por otro antihipertensor. En caso de hipotensin perioperatoria, utilizar noradrenalina o adrenalina (alfaagonistas directos). Los alfaagonistas indirectos son ineficaces. La clonidina (alfa2 agonista) se debe mantener en
la premedicacin por el riesgo de rebote
hipertensivo, que se presenta como una
HTA mayor a la previa, normalmente ocurre con dosis > 0,8 mg/da. La metildopa
reduce el tono simptico y reduce la CAM
de los halogenados en un 40%.
- Alfabloqueantes o alfa1antagonistas.
Deben mantenerse hasta la premedica-
95
Tabla 6. Indicaciones del tratamiento especfico.

Grupo
farmacolgico
Indicaciones
Contraindicaciones
Diurticos
tiazdicos
Ancianos, HTA sistlica aislada,

ICC, diabetes mellitus, osteoporosis
Gota, dislipemia, varn activo sexual,

IR, embarazo
Bloqueadores
beta
Cardiopata isqumica, ICC,

taquiarritmia, temblor esencial,
dislipemia
Asma bronquial, bloqueo AV de 2, 3

grado, arteriopata perifrica,
depresin
Antagonistas
del calcio
HTA, HTA sistlica aislada, ancianos,

cardiopata isqumica
Bloqueo AV de 2, 3er grado
IECA
ICC, post-IAM, nefropata diabtica,

ictus
Embarazo, estenosis bilateral de

arteria renal, hiperpotasemia
ARA II
Nefropata diabtica
HVI, ICC, IR, proteinuria
Embarazo, estenosis bilateral de

arteria renal, hiperpotasemia
Bloqueadores
alfa
HB prstata, dislipemia
Hipotensin ortosttica
cin, pero controlando la volemia. En ciruga oftalmolgica se ha demostrado que

aumenta la incidencia de hernia de iris, por
lo que debe retirarse con una semana de
antelacin.
- Betabloqueantes. Reducen la isquemia
miocrdica. Su retirada produce un aumento de las complicaciones cardiovasculares,
incluso en los pacientes sin antecedentes
de EAC. El atenolol, administrado antes,
durante y despus de la ciruga no cardiaca, disminuye la morbi-mortalidad en los
pacientes de alto riesgo.
- Antagonistas de los canales del calcio.
Se deben mantener por el efecto antiisqumico en la premedicacin. En el grupo de las dihidropiridinas (felodipino, isradipino, lacidipino, nifedipino, nicardipino,
nitrendipino), en caso de cada de la TA,
debemos expandir la volemia y administrar simpaticomimticos si fuera necesario. El diltiazem, el amlodipino y el verapamilo se pueden mantener en la premedicacin (el verapamilo puede tener efecto
cronotrpico negativo que se potencia con
los halogenados). Los antagonistas de los
canales del calcio parece que alteran la

agregacin plaquetaria.
- Diurticos. Provocan normalmente hipocaliemia, hiponatremia, hipovolemia, hipercalcemia, hipomagnesemia e hiperglucemia. La hipocaliemia puede potenciar los
efectos de los relajantes neuromusculares,
adems de aumentar la incidencia de arritmias y de leo paraltico, por lo que se
aconseja retirarlos 48 horas antes de la
ciruga. Por otra parte, algunos pacientes
pueden presentar HTA severa despus de
la retirada de los diurticos.
- Inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina (IECA) y bloqueantes
de los receptores II de la angiotensina
(ARA II). Bloquean la accin del sistema
renina-angiotensina durante la ciruga y pueden producir hipotensin prolongada rebelde al tratamiento. Se aconseja retirar el
benazepril y el cilazapril 24 horas antes
del da de la intervencin; el enalapril, 48
horas antes; y el captopril, la maana de la
intervencin. Si se presenta HTA antes de
la induccin podemos utilizar nicardipino
para estabilizar la presin. Si en la induc-
96
cin la hipotensin se asocia a bradicardia

la trataremos con relleno vascular y si es
necesario, con efedrina. En el curso de la
intervencin, la hipotensin asociada a taquicardia ser tratada por un alfa agonista (fenilefrina o noradrenalina). Hay algunos casos
refractarios a los alfaagonistas que se han
tratado con terlipressina (aunque su uso no
est autorizado para esta indicacin).
Los sndromes de retirada slo aparecen
con los simpaticolticos centrales (clonidina,
metildopa, guanabenz) y los betabloqueantes, por los que no deberan ser retirados de
manera brusca en el preoperatorio.
MONITORIZACIN RECOMENDADA.
La seleccin de la monitorizacin de los
pacientes con HTA depende de la complejidad de la ciruga, la importancia de la HTA y
la afectacin de los rganos diana. El ECG
continuo con anlisis de segmento ST y analizando V4, V5 o V6 es especialmente til para
valorar la presencia de isquemia durante los
procesos dolorosos. La monitorizacin de la
presin arterial invasiva y/o el catter de arteria pulmonar puede ser til si la ciruga planificada es de alto riesgo y el paciente presenta disfuncin del ventrculo izquierdo. La
ecografa transesofgica es tambin un mtodo til para monitorizar la funcin del VI y el
adecuado relleno de la volemia. En caso de
patologa isqumica estara indicado el control seriado de enzimas cardiacos, especialmente las troponinas.
INTRAOPERATORIAS
La activacin simptica que ocurre durante la induccin de la anestesia puede aumentar la tensin arterial (TA) en 20 a 30 mmHg
y la frecuencia cardiaca (FC) en 15 a 20 latidos en un paciente normotenso. Estas respuestas pueden ser mucho ms pronunciadas en los pacientes con HTA no tratada en
los cuales la TA puede aumentar en 90 mm
Hg y la FC en 40 latidos por minuto.
La tensin arterial media (TAM) tiende a

caer a medida que la anestesia progresa debido a una variedad de factores, incluyendo,
entre ellos, los efectos directos de los anestsicos, la inhibicin del sistema nervioso simptico y la prdida del reflejo barorreceptor
sobre la TA. Estos cambios pueden manifestarse como episodios de hipotensin intraoperatoria. Los pacientes con HTA preexistente son ms susceptibles de experimentar una
gran labilidad en la TA intraoperatoria (tanto
HTA como hipotensin arterial), lo que puede conducir a isquemia miocrdica.
En la HTA grave ( 180/110 mmHg) hay
una respuesta hipotensiva exagerada a la
induccin de la anestesia y respuesta hipertensiva a los estmulos nocivos. Hay evidencia de cambios isqumicos en el electrocardiograma (ECG) cuando la TA cae por debajo del 50% de los valores previos. Los pacientes con HTA bien controlada responden de
una manera similar a los pacientes normotensos. La disminucin excesiva de la TAD, sobre
todo por debajo de 65 mm Hg, aumenta la
incidencia de isquemia miocrdica perioperatoria.
El objetivo durante el mantenimiento de la
anestesia es ajustar la profundidad para minimizar las amplias fluctuaciones de la TA. Aplicando este punto de vista, utilizaremos una
tcnica anestsica que incluya un agente voltil, el cual nos permitir un rpido ajuste de la
profundidad en respuesta a los cambios de la
TA. De hecho, el manejo de la labilidad de la
TA intraoperatoria parece ser ms importante que el control preoperatorio de la HTA sistmica.
Tanto el isoflurano como el sevoflurano y
el desflurano producen una disminucin dosis
dependiente de la TA, reflejando disminucin
de la resistencia vascular sistmica y en menor
grado una depresin miocrdica directa y disminucin del gasto cardiaco. No hay evidencias de que un agente voltil sea mejor que
otro, aunque la menor solubilidad sangunea
del desflurano y sevoflurano, comparados con
97
el isoflurano, puede permitir cambios ms rpidos de la concentracin alveolar y por tanto

de la concentracin anestsica. Con el desflurano, los cambios rpidos de profundidad
anestsica pueden ocasionar episodios de
aumento de la FC y de la TA por mecanismos
reflejos.
Una tcnica anestsica basada en opioide y xido nitroso es tambin aceptable para
el mantenimiento de la anestesia, pero puede
que sean necesarios los agentes voltiles para
controlar los aumentos de la TA. Tambin
podramos utilizar el nitroprusiato o el labetalol para controlar la TA. En cuanto a los relajantes musculares no hay evidencia de que
uno sea mejor que el otro.
La hipotensin que aparece durante la
anestesia puede tratarse disminuyendo la concentracin de los agentes voltiles y aumentando el ritmo de infusin de cristaloides o
coloides. La utilizacin de drogas simpaticomimticas, como efedrina o fenilefrina, puede
ser necesaria para restaurar la perfusin de
los rganos vitales mientras se corrige la causa de la hipotensin. La hipotensin en los
pacientes tratados con IECAs responde a los
lquidos intravenosos y/o frmacos simpaticomimticos. Otra causa de disminucin de la
TA es la aparicin de un ritmo de la unin. En
este caso debemos evitar bajas concentraciones en la PaCO2. La utilizacin de los agentes
voltiles minimiza la probabilidad de este ritmo cardiaco. Ritmos de la unin persistentes asociados a disminucin de la TA pueden
ser tratados con la administracin de atropina intravenosa.
La anestesia regional es una opcin aceptable para los pacientes hipertensos, reconociendo que la necesidad de niveles altos de
anestesia y denervacin del sistema simptico asociada puede enmascarar una hipovolemia no sospechada. Es importante resaltar
que la HTA crnica se asocia con hipovolemia
y enfermedad arterial coronaria, lo cual significa que una disminucin de la TA puede provocar una isquemia miocrdica. Los bloqueos
Tabla 7. Incidencia de hipertensin en

relacin al tipo de ciruga.
Ciruga
Ciruga de aorta abdominal
By-pass de arteria coronaria
Endarterectoma carotdea
Ciruga vascular perifrica
Neurociruga
Ciruga intraperitoneal o torcica
Incidencia
57%
30-60%
19-38%
29%
12%
8%
espinales exponen al paciente con HTA a un

riesgo de hipotensin mayor que el paciente
normotenso, sobre todo el paciente tratado
con diurticos e IECA.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en mantener una
volemia adecuada, una profundidad anestsica acorde a la estimulacin quirrgica y en
intentar corregir todas las alteraciones hemodinmicas dentro de unos lmites estrechos
normalmente sobre un 20-30% de los valores
que se registraron en planta y con los cuales
no presentaba sintomatologa. Los hipotensores ms frecuentemente utilizados se presentan en la Tabla 4. En cuanto a los hipertensores, los ms frecuentemente utilizados son
la efedrina, y la fenilefrina en caso de que la
efedrina produjera excesiva taquicardia. Hace
falta sealar que un tratamiento excesivo no
est exento de efectos secundarios.
POSTOPERATORIAS
La TA y la FC aumentan lentamente a medida que los pacientes se recuperan de los efectos de la anestesia durante el perodo postoperatorio. Los pacientes con HTA pueden
experimentar aumentos significativos de la TA
y de la FC. La incidencia de HTA depende del
tipo de ciruga (Tabla 7) y tambin depende
de la definicin que usemos de HTA (Tabla 8).
La HTA postoperatoria aparece en un 3%
de casos y normalmente en pacientes con
98
Tabla 8. Definicin de HTA

postoperatoria.
Tabla 9. Complicaciones de la HTA

postoperatoria.
- Aumento de TAM 20 mm Hg del punto

basal, pero > 95 mm Hg.
- MAP > 105 mm Hg.
- TAS > 190 mm Hg y TAD > 100 mm Hg en
dos ocasiones consecutivas.
- TA superando un 20% de las medidas
preoperatorios, y > 140/90 mm Hg.
- Aumento de la demanda miocrdica de

oxgeno.
- Isquemia miocrdica.
- Fracaso ventricular.
- Rotura de injertos y lneas de sutura.
- Sangrado postoperatorio.
- Daos neurolgicos y hemorragia
intracerebral.
- Arritmias.
antecedentes de HTA preoperatoria. Se ha

demostrado que ms del 50% de los pacientes que desarrollan HTA postoperatoria tenan HTA preoperatoria. Otros factores que contribuyen a la HTA postoperatoria es el dolor
(35%), excitacin al despertar de la anestesia (16%), hipercarbia (15%), hipotermia, hipoxia, hipervolemia, retirada de la medicacin
antihipertensiva crnica y distensin de la vejiga urinaria. La HTA postoperatoria empieza
durante los primeros 30 minutos y puede durar
varias horas.
Para definir la HTA postoperatoria, hay que
tener en cuenta los valores preoperatorios. Un
aumento del 20% de los valores preoperatorios puede definir el punto de inicio del tratamiento. La mayora de casos de HTA postoperatoria aparece en los primeros 30 minutos
de la terminacin de la ciruga y se resuelve
en 4 horas.
TRATAMIENTO
Cualquier paciente que presente HTA debe
ser tratado inmediatamente despus de haber
descartado los factores mencionados anteriormente para evitar posibles complicaciones
(Tabla 9). Los pacientes hipertensos deben
reiniciar su medicacin habitual tan pronto
como sea posible. Los pacientes que no puedan seguir su medicacin habitual deberan
tomar medicacin intravenosa (i.v.). El nifedipino sublingual no se utiliza porque su toma
se ha relacionado con hipotensin grave.
Los frmacos ms utilizados y con presentacin parenteral se pueden ver en la

Tabla 4.
BIBLIOGRAFA
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8. El paciente con
alteraciones neuromusculares
E. Mas Ciurana, G. Martnez Fernndez, P.J. Sanz Martn
INTRODUCCIN
Las enfermedades neuromusculares incluyen una gran variedad de sndromes cuyas
manifestaciones clnicas, comorbilidades y tratamientos deben ser tenidos en cuenta en el
manejo perioperatorio. La alteracin de la sensibilidad a los relajantes musculares y las alteraciones respiratorias, cardiovasculares y nutricionales son algunas de las ms destacadas.
En este captulo nos centraremos en el
manejo perioperatorio de las enfermedades
ms caractersticas o con mayores implicaciones anestsicas de su grupo.
ntimamente ligada a algunas de las enfermedades neuromusculares aparece una entidad, la hipertermia maligna, que trataremos
debido a la importancia de su deteccin precoz y tratamiento emergente.
LESIONES INTRACRANEALES
Enfermedad de Parkinson
Conceptos generales de la enfermedad
Trastorno neurodegenerativo progresivo
con destruccin de fibras dopaminrgicas de
los ganglios basales que condicionan disminucin de la inhibicin del sistema extrapiramidal y liberacin de la funcin de la acetilcolina.
Clnicamente caracterizada por temblor,
rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural
junto a disfuncin autonmica frecuente. Con
la progresin suelen aparecer alteraciones
cognitivas y depresin.
El tratamiento habitual es la levodopa cuyo

objetivo es reestablecer el balance dopaminrgico-colinrgico aumentando la transmisin dopaminrgica. Algunos de sus efectos
secundarios son: nuseas, vmitos, irritabilidad miocrdica y disminucin del volumen
intravascular con hipotensin ortosttica.
En enfermos con Parkinson avanzado es
caracterstico el fenmeno on-off. En fase on
el paciente puede llegar a ser autosuficiente
o presentar discinesias que limitan la dosis de
levodopa y obligan a asociar otras medicaciones, como anticolinrgicos o agonistas dopaminrgicos. En fase off el paciente presenta la
clnica caracterstica de la enfermedad: rigidez, temblor y acinesia.
Consideraciones en la valoracin
preanestsica y optimizacin del paciente
1. Administrar el tratamiento habitual tan prximo como sea posible al inicio de la intervencin y mantener la levodopa en el
perioperatorio.
2. Valorar riesgo de broncoaspiracin.
3. Pruebas funcionales respiratorias:
- Patrn obstructivo: EPOC o afectacin
musculatura va area superior.
Obstruccin crnica por hiperreactividad parasimptica.
- Patrn restrictivo por rigidez pared torcica e hipocinesia.
4. Reposicin volemia con coloides o cristaloides.
99
100
5. Desactivacin de generadores de estimulacin cerebral profunda.

Monitorizacin recomendada
Estndar.
Posibles complicaciones intraoperatorias
1. Broncoaspiracin.
2. Exacerbacin de los sntomas parkinsonianos.
3. Hipotensin ortosttica.
4. Hipotensin tras la induccin por disminucin del volumen intravascular, disminucin de los depsitos de noradrenalina y
alteracin del SNA.
5. Hipertensin.
6. Arritmias cardiacas.
7. Temblor intraoperatorio que dificulte la ciruga con anestesia locorregional.
8. Posible sndrome neurolptico maligno por
suspensin brusca de la levodopa.
9. Posible respuesta simptica exagerada a
la ketamina.
10. Interferencias elctricas con generadores
de estimulacin cerebral profunda.
Tratamiento
1. Profilaxis de la broncoaspiracin, evitando
metoclopramida.
2. Evitar frmacos que pueden agravar el Parkinson:
- Neurolpticos clsicos: clorpromazina,
levomepromazina, prometazina, tioridazina, trifluoperazina, flufenazina, perfenazina, haloperidol, pimozida, sulpirida,
tiaprida, alizaprida, metoclopramida,
reserpina, flupentixol, tetrabenacina, tietilperzanina, cleboprida.
- Antagonistas del calcio: flunarizina, cinarizina.
- Hipotensores: metildopa.
- Antiarrtmicos: amiodarona.
3. Evitar los cambios bruscos de posicin.
4. Induccin cuidadosa y reposicin con
coloides y/o cristaloides.
Si fueran necesarios, son preferibles los
vasoconstrictores de accin directa (fenilefrina).

5. Tratamiento sintomtico.
6. Evitar el halotano y tratamiento sintomtico si aparecen.
7. La sedacin con 25 mg de difenhidramina puede ser til en esta situacin.
8. Evitar la interrupcin del tratamiento durante > 6-12 h con posible administracin por
SNG en caso de intervenciones prolongadas.
Alternativa: apomorfina sc asociada a domperidona por efecto emtico.
9. Uso cuestionado de ketamina, pero se ha
utilizado.
10. Desactivacin preoperatoria del generador y electrobisturs bipolares.
Posibles complicaciones postoperatorias
1. Laringoespasmo postextubacin.
2. Insuficiencia respiratoria postoperatoria,
generalmente obstructiva.
3. Confusin postoperatoria y psicosis inducida por drogas.
4. Infecciones respiratorias, atelectasias y
retencin de secreciones.
5. Posible aumento de disquinesias con morfina a dosis altas.
6. Posible aparicin de rigidez, temblor e
hipertermia en caso de asociacin de selegilina y meperidina.
7. Alta incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios tras anestesia general que
impiden el reinicio precoz de la medicacin oral.
8. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar o atelectasias en enfermos con Parkinson avanzado y acinesia en
la fase off a los que no se reinicia la medicacin en el postoperatorio inmediato.
Tratamiento
1. Extubacin tras la recuperacin completa de los reflejos.
Disminucin de la incidencia si se administra la medicacin peroperatoriamente.
El paciente con alteraciones neuromusculares
2. Tratamiento sintomtico y ventilacin asistida si es preciso.

3. Evitar las drogas que precipitan o exacerban enfermedad de Parkinson (metoclopramida, butirofenonas y fenotiacinas)
Tratamiento con clozapina, olazapina, risperidona o quetiapina (Seroquel).
Benzodiacepinas como sedacin: midazolam o clonazepam (Rivotril).
4. Fisioterapia respiratoria y disminucin de
secreciones con anticolinrgicos.
5. Uso de analgesia alternativa.
6. Evitar la combinacin de meperidina y selegilina.
7. Anestesia locorregional si es posible y bloqueantes dopaminrgicos perifricos: antiserotoninrgicos o domperidona
8. Reiniciar la medicacin antiparkinsoniana
lo ms precozmente posible.
Esclerosis mltiple
Enfermedad desmielinizante del encfalo
y la mdula espinal, sin afectacin de los nervios perifricos, caracterizada por remisiones
y exacerbaciones crnicas o curso progresivo. La alteracin neurolgica es el resultado
del bloqueo de la conduccin axonal secundario a la destruccin de mielina.
Clnicamente cursa con una amplia variedad de sntomas dependiendo de la zona afectada: debilidad muscular, espasticidad, disfuncin autonmica y dficits sensitivos.
El tratamiento con inmunosupresores, como
corticoesteroides, disminuye la incidencia de
recadas, los inmunomoduladores como el interfern aumentan la latencia entre ataques y
retrasan el inicio de la incapacidad, la carbamazepina es til para los signos paroxsticos, incluido el dolor y el baclofeno o la talamotoma son
tiles en el tratamiento de la espasticidad.
1. Documentacin del estado neurolgico
preoperatorio.
101
2. Evitar la ciruga electiva durante las recidivas.

3. Mantener el tratamiento habitual, administrando suplementos de esteroides para
cobertura de estrs.
4. Evitar coincidencia de dosis semanal de
IF- con das previos a intervencin, ya
que puede provocar un cuadro pseudogripal de 2 das de duracin.
5. Gastroproteccin debido al riesgo de ulcus
gstrico secundario a corticoides.
6. Valorar la integridad de la va respiratoria
en caso de afectacin pseudobulbar.
7. Valorar la premedicacin con benzodiacepinas por exacerbacin con estrs.
8. Adecuar el estado de volumen.
Estndar.
Temperatura (aumentos de T de 0,5C
pueden provocar exacerbacin).
Bloqueo neuromuscular.
1. Exacerbacin de los sntomas con factores desencadenantes.
2. Riesgo de lesin por posicionamiento debido al desgaste muscular.
3. Hiperpotasemia por succinilcolina.
4. Alteracin de la respuesta a relajantes musculares no despolarizantes:
- Riesgo de sobredosis.
- Disminucin de la duracin de algunos
si el paciente est en tratamiento con
fenitona y /o carbamazepina.
5. Aspiracin en caso de afectacin pseudobulbar.
6. Disfuncin autonmica.
Tratamiento
1. Evitar los factores desencadenantes: hiperpirexia, estrs, infeccin, trauma emocional, alteraciones electrolticas y bloqueos
de conduccin mayores.
Uso selectivo de la termocoagulacin por
parte del cirujano.
102
2. Proteccin de las zonas de presin.

3. Contraindicada la succinilcolina si asocia
dficits neurolgicos importantes.
4. Titulacin cuidadosa de los relajantes musculares no despolarizantes.
5. Profilaxis de la broncoaspiracin.
1. Exacerbacin de los sntomas musculoesquelticos.
2. Interferencia de la espasticidad con la
higiene pulmonar.
Tratamiento
1. Consultar con el neurlogo si aparecen
sntomas neurolgicos agudos.
Tratamiento de brote: metilprednisolona 1
g i.v./24 h, 3 das.
Tratamiento de la hipertermia.
2. Fisioterapia respiratoria y continuar tratamiento preoperatorio en cuanto sea posible, as como cobertura con esteroides
suplementarios.
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL
Esclerosis lateral amiotrfica
Enfermedad degenerativa de los ganglios
motores en el asta anterior de la mdula espinal y los tractos piramidales espinales.
Los sntomas reflejan la disfuncin de las
neuronas motoras superior e inferior que provocan debilidad y atrofia musculares, presentando hiperreflexia, espasticidad y fasciculaciones. En caso de afectacin de los ncleos
de los pares craneales bajos aparece una parlisis bulbar progresiva. Con la evolucin aparece un patrn de insuficiencia respiratoria
restrictiva y disfagia que facilita las broncoaspiraciones, as como posible afectacin del
SNA en forma de hipotensin ortosttica y
taquicardia en reposo.
No existe tratamiento efectivo, por lo que
reciben tratamiento de apoyo: ejercicio, apoyo psicosocial, baclofeno para la espasticidad,
antihistamnicos o anticolinrgicos para la sia-
lorrea, piridostigmina, que en ocasiones

aumenta la fuerza, nutricin enteral si hay dificultades para deglutir, fisioterapia torcica,
broncodilatadores y ventilacin mecnica.
1. Solicitar informe del neurlogo para valorar la fase de la enfermedad en la que se
encuentra el enfermo.
2. Valorar la presencia de disfagia.
3. Rx trax para descartar infeccin actual
con la intencin de maximizar el estado
respiratorio y tratar cualquier afeccin respiratoria superpuesta.
4. Pruebas funcionales respiratorias opcionales.
5. Gasometra arterial.
Clasificacin de riesgo de ventilacin mecnica postoperatoria:
- Bajo si presin inspiratoria mxima
(PIM)>30cm H2O, capacidad vital
(CV)>1,5l y ausencia de problemas concurrentes.
- Moderado si PIM 20-30cm H2O, CV 1,01,5l o hipercapnia leve.
- Alto si PIM< 20cm H2O, CV< 1,0 L y hay
hipercapnia, hipoxia o problemas concurrentes.
6. Control de la posible hiperglucemia.
Estndar.
Glucemia.
1. Broncoaspiracin.
2. Hiperpotasemia secundaria a succinilcolina.
3. Aumento de la sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes.
4. Hiperglucemia.
Tratamiento
2. Evitar la succinilcolina.

4. Monitorizacin y tratamiento si requiere.
1. Insuficiencia respiratoria postoperatoria,
especialmente en caso de afectacin bulbar.
2. Aspiracin.
Tratamiento
1. Ventilacin mecnica prolongada, en cuyo
caso ser necesario consultar con el neurlogo.
Si es posible: anestesia local o regional epidural.
2. Extubacin con el paciente totalmente despierto y con retorno completo de la funcin motora basal.
LESIONES DE NERVIOS
PERIFRICOS
Sndrome de Guillain-Barr
Enfermedad caracterizada por desmielinizacin aguda ampliamente distribuida en parches del sistema nervioso autnomo y perifrico, responsable de un dficit motor bilateral, simtrico, ascendente y abolicin de reflejos osteotendinosos, asociado habitualmente
a trastornos sensitivos y a una hiperproteinoraquia en el LCR sin reaccin celular.
La gravedad de esta enfermedad reside
en:
- Posible afectacin de la bifurcacin aerodigestiva responsable de broncoaspiraciones.
- Extensin del dficit a los msculos respiratorios que exige la instauracin de ventilacin mecnica.
- Trastornos disautonmicos mayores que
acompaan a las formas graves y provocan: TA fluctuante, HTA, hipotensin, hipotensin ortosttica, taquicardia, arritmias,
muerte sbita, diaforesis profusa, vasoconstriccin perifrica, taquicardia en repo-
103
so y anomalas de la conduccin cardiaca.

Destaca la rapidez de progresin de los
sntomas, pudiendo llegar a provocar parlisis respiratoria en las 24 horas posteriores al
inicio.
El tratamiento es bsicamente sintomtico aunque en algunas ocasiones puede ser
til la plasmafresis o la administracin de
inmunoglobulinas (Ig) humanas polivalentes.
Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal previa a la intervencin si:
- Debilidad de la musculatura farngea que
predispone a la broncoaspiracin.
- Diferencia tensin alveoloarterial de O2 >
300 mmHg con FiO2 1.
- PaCO2 > 50 mmHg.
- P inspiratoria mxima < 30 cm H2O.
- Capacidad vital < 14 ml/kg.
Gasometra arterial para valorar lo adecuado de la ventilacin.
Estndar.
Catter arterial preinduccin.
PVC o catter en AP para valorar cambios
de lquidos potenciales provocados por modificaciones en la posicin y arritmias cardiacas
segn intervencin.
Temperatura, debido a su comportamiento como poiquilotrmicos.
1. Aspiracin.
2. Posible dificultad de intubacin por fusin
de la articulacin temporomandibular.
3. Hiperpotasemia secundaria a la succinilcolina.
4. Aumento de la sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes.
5. Tensin arterial fluctuante.
6. Hipertensin secundaria a estmulo nocivo.
104
7. Hipotensin profunda en caso de prdida

sangunea o aplicacin de presin positiva en va area.
8. Hipotensin ortosttica.
9. Taquicardia en reposo y arritmias.
10. Profunda depresin cardiovascular asociada a frmacos.
11. Hiperpirexia en pacientes con anhidrosis.
12. Muerte sbita secundaria a alteracin del
sistema nervioso autnomo.
Tratamiento
1. Profilaxis de la broncoaspiracin con antiH2
y metoclopramida.
2. Valorar la intubacin con fibrobroncoscopio en paciente despierto.
3. Evitar la succinilcolina.
6. Mantener la volemia usando coloides para
PVC > 5 y vasopresores de accin directa si son necesarios.
7. Evitar los movimientos rpidos del paciente y el Trendelenburg inverso.
8. Evitar los barbitricos y las fenotiacinas.
9. Mantener una temperatura ambiental adecuada.
1. Insuficiencia respiratoria.
2. Mayor frecuencia de tromboembolismo.
Tratamiento
1. Mantener ventilacin mecnica postoperatoria y valorar desconexin cuando la
capacidad vital sea > 10 ml/kg.
2. Profilaxis.
Neurofibromatosis
Grupo de enfermedades de herencia autosmica dominante caracterizadas por la tendencia a la formacin de tumores en tejido
ectodrmico y mesodrmico. Se dividen en
dos grupos:
- Neurofibromatosis tipo I, de Von Recklinghausen o perifrica. Disminucin de niveles de neurofibromina con el resultante
desarrollo de la amplia variedad de tumores observados en la enfermedad.
Se asocia ms frecuentemente que en la
poblacin general a feocromocitoma, tumores intestinales, glioma maligno y leucemia
juvenil mieloide crnica
- Neurofibromatosis tipo II. El diagnstico
se basa en la presencia de schwannoma
vestibular bilateral o historia familiar de NFII + schwannoma unilateral en <30 aos
o 2 de las siguientes: meningioma, glioma,
schwannoma o cataratas juveniles.
preanestsica y optimizacin del
paciente
1. Valorar la presencia de neurofibromas en
lengua, faringe o laringe. En caso de sospecha realizar TAC, RMN o laringoscopia indirecta.
2. En caso de HTA: descartar presencia de
feocromocitoma, mediante determinacin
de catecolaminas urinarias y TAC abdominal, o estenosis de arteria renal.
3. Presencia de neurofibromas cerebrales o
espinales o tumores del SNC no diagnosticados, por lo que hay que considerar un
posible incremento en la PIC.
4. Tumores mediastnicos que produzcan
obstruccin traqueal, bronquial o de vena
cava superior. En caso de sospecha valorar TAC torcica.
5. PFR: patrn restrictivo por fibrosis pulmonar, cifosis o escoliosis.
6. Gasometra arterial: posible sndrome de
hipoventilacin central.
7. Presencia de aneurismas articos, cerebrales y coronarios.
8. Presencia de sndrome carcinoide con
rubefaccin, diarrea, broncoconstriccin y
lesiones cardiacas derechas. Riesgo elevado de ciruga y anestesia en esta situacin.
105
Tabla 1. Estadios de la miastenia gravis segn clasificacin de Osserman y Genkins.

Estadio
Tipo de afectacin
I
IIa
IIb
Grupo muscular aislado, generalmente ocular

Generalizada moderada, benigna, sin alteracin de la ventilacin o deglucin
Generalizada intensa con trastornos de la deglucin, falsas rutas y obstruccin
bronquial
Fulminante aguda, con afectacin muscular generalizada y alteracin de la ventilacin y
la deglucin
Crnica severa con alteraciones graves de la ventilacin y la deglucin
Miastenia gravis con atrofia muscular
III
IV
V
9. Incidencia elevada de epilepsia, por lo que

hay que mantener tratamiento preoperatorio.
Estndar.
Tensin arterial cruenta si se asocia a feocromocitoma.
Bloqueo neuromuscular, especialmente si
hay presencia de alteracin renal o tratamiento con antiepilpticos que interfieran la farmacocintica y farmacodinmica de los relajantes musculares.
1. Dificultad laringoscopia e IOT por presencia de neurofibromas en lengua, faringe o
laringe.
2. Dificultad de ventilacin por obstruccin
de la va area secundaria a tumores
mediastnicos o de va area superior.
3. Dislocacin indolora de vrtebras cervicales en pacientes con neurofibromas cervicales mltiples
4. Crisis de hipertensin y taquicardia en caso
de feocromocitoma no diagnosticado.
5. Dificultad de tcnicas neuroaxiales por
deformidades vertebrales o tumores de
mdula espinal.
6. Hipersensibilidad o resistencia a la succinilcolina y sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes.
Tratamiento
1. Intubacin en paciente despierto o traqueostoma de urgencia si no sospechado.
2. Evitar hiperextensin cervical.
4. Valorar anestesia general o tcnicas locoregionales alternativas.
5. Titulacin cuidadosa de los relajantes musculares.
1. Obstruccin de va area superior si hay
presencia de tumores.
Tratamiento
1. Extubacin con el paciente totalmente despierto tras recuperacin completa de la
fuerza muscular preoperatoria.
LESIONES DE LA UNIN
NEUROMUSCULAR
Miastenia gravis
Alteracin de la placa neuromuscular,
adquirida y autoimmune, caracterizada por
debilidad muscular, localizada o generalizada,
producida por anticuerpos dirigidos contra los
receptores de acetilcolina de la membrana
postsinptica.
La enfermedad se clasifica en 5 estadios
segn la clasificacin modificada de Osserman y Genkins (Tabla 1).
106
El curso clnico se halla marcado por periodos de exacerbaciones y remisiones.

El tratamiento inicial suele ser con anticolinestersicos. Otros tratamientos son: corticoides asociados o no a otros inmunosupresores, habitualmente azatioprina o ciclosporina, plasmafresis, IG i.v. o timectoma.
paciente
1. Actitud respecto a medicacin en preoperatorio:
- Controversia respecto al mantenimiento de anticolinestersicos. La suspensin es bien tolerada en los estadios I y
II. En el resto es necesario individualizar.
- Las desventajas del mantenimiento de
anticolinestersicos son:
Aumento de las necesidades de relajantes musculares no despolarizantes.
Disminucin de la hidrlisis de la succinilcolina con posible bloqueo fase II.
Disminucin del metabolismo de los
anestsicos locales tipo ster, con riesgo de toxicidad.
Potenciacin de la respuesta vagal que
recomienda la atropinizacin.
Aumento de las secreciones orales y
traqueobronquiales.
- En presencia de trastornos de la deglucin y la ventilacin puede ser til la plasmafresis preoperatoria, mejorando tras
2-5 sesiones, pudindose realizar la
intervencin 24-48 h despus de la ltima sesin.
- Mantenimiento de dosis en caso de tratamiento inmunosupresor.
- Mantenimiento de tratamiento con corticoesteroides y administracin de suplementos de estrs.
- En determinados pacientes administrar
inmunoglobulina i.v. a altas dosis 5 das
antes de la intervencin.
2. Valorar las alteraciones de la ventilacin.
- Presin negativa inspiratoria, presin
3.
4.
5.
6.
7.
espiratoria basal y capacidad vital forzada.

- Se considera que la necesidad de ventilacin mecnica postoperatoria tendra
mayor correlacin con la presin espiratoria mxima, destacando que la debilidad espiratoria, con la imposibilidad de
toser y eliminar secreciones, sera el principal factor que provocara el fallo ventilatorio postoperatorio.
- Factores que ayudaran a predecir posibilidad de extubacin postoperatoria
seran:
Capacidad vital 2 L en periodo preoperatorio en paciente en tratamiento con anticolinestersicos.
Ausencia de timoma.
Normalidad de los msculos ventilatorios.
Edad < 50 aos.
Valorar la presencia de alteraciones de la
deglucin.
Valorar la fuerza muscular.
Valorar posibles patologas coexistentes:
- Artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistmico, anemia perniciosa o polimiositis.
- Timomas que puede comprometer la va
area. Realizar TAC torcica en caso de
sospecha.
- Patologa tiroidea: analtica con funcin
tiroidea.
- Miocarditis. En caso de sospecha debe
realizarse ecocardiografa preoperatoria.
En estos casos puede estar indicado el
tratamiento inmunosupresor.
Correccin de los trastornos electrolticos.
Evitar frmacos que aumenten el compromiso respiratorio: ansiolticos, sedantes u
opiodes. Son aceptables pequeas dosis
de benzodiacepinas.
Estndar.
Bloqueo neuromuscular, mejor en orbicular que en pulgar.
107
Tabla 2. Respuesta a relajantes musculares y riesgo de broncoaspiracin.

RMND
RMD
Riesgo aspiracin
Parkinson
Normal
Normal
Alto
Esclerosis mltiple
Respuesta algo alargada
Sensibilidad
Alto
duracin si tto con

fenitona o carbamazepina
Riesgo hiperpotasemia
si afectacin muscular extensa
ELA
sensibilidad
sensibilidad
Alto
Guillain-Barr
sensibilidad
sensibilidad
Moderado-alto
Neurofibromatosis
Posible respuesta alterada
Hipersensibilidad o
resistencia
Miastenia gravis
sensibilidad (++++)
Incierto: resistencia
relativa o bloqueo fase II
Moderado
Distrfia muscular
de Duchenne
sensibilidad (+)
sensibilidad (+++)
Alto
sensibilidad (++)
Riesgo de hiperpotasemia
y contracturas
Alto
Miotona de Steinert Normal o alterada
No
Temperatura, para mantener la cutnea

>32C, con objetivo de evitar la hipotermia
que dificulte la extubacin.
Tensin arterial cruenta en pacientes con
sntomas respiratorios.
cos en tratamiento con anticolinestersicos.

7. Dificultad de intubacin sin relajantes musculares si se mantiene el tratamiento anticolinestersico.

1. Riesgo de aspiracin pulmonar en caso de
afectacin bulbar.
2. Resistencia relativa a succinilcolina y posible aparicin de bloqueo de fase II por succinilcolina si tratamiento con anticolinestersicos o plasmafresis reciente.
3. Sensibilidad muy aumentada a los relajantes musculares no despolarizantes.
4. Empeoramiento del sndrome miastnico
con posible insuficiencia respiratoria.
5. Posible insuficiencia respiratoria en caso
de anestesia locorregional extensa con
bloqueo motor elevado.
6. Peligro de intoxicacin por anestsicos tipo
ster (procana, tetracana) en miastni-
Tratamiento
1. Premedicacin con metoclopramida o anti
H2.
2. Evitar el uso de succinilcolina.
3. Evitar los relajantes musculares no despolarizantes o titulacin cuidadosa de las
dosis.
Posible e incluso aconsejable usar atropina y prostigmina para la descurarizacin.
Intubacin sin relajacin en enfermedad
grave.
4. Evitar frmacos que agraven el sndrome
miastnico:
Aminoglucsidos, tetraciclinas, antiarrtmicos clase I (quinidina y procainamida),
bloqueantes, antiepilpticos (fenitona),
108
quinolonas, penicilamina, sales de litio y

magnesio, benzodiacepinas con propiedades miorrelajantes. Usar lidocana y antagonistas del calcio con prudencia. La ketamina puede empeorar el bloqueo neuromuscular.
5. Vigilancia constante y medicin de capacidad vital. En caso de disminucin en 3
mediciones consecutivas valorar tratamiento con anticolinestersicos o ventilacin
mecnica.
6. Evitar su uso o disminuir las dosis.
7. Suspender los anticolinestersicos preoperatorios si es posible.
1. Insuficiencia respiratoria postoperatoria
- Crisis miastnica por supresin de tratamiento farmacolgico, caracterizada
por aumento de los sntomas respiratorios, acumulacin de secreciones,
paresia general y midriasis.
- Crisis colinrgica por intoxicacin por
anticolinestersicos o tras reversin del
bloqueo con atropina y prostigmina en
pacientes que toman piridostigmina vo,
caracterizada por calambres, espasmos musculares, trastornos respiratorios, bradicardia, sudoracin, sialorrea, clicos abdominales, diarrea y
vmitos.
- Efecto residual de los relajantes musculares.
- Interacciones medicamentosas.
2. Neumona postoperatoria por alteracin
del control de secreciones y disminucin
de la tos.
3. Sensibilidad a hipoventilacin con analgsicos narcticos.
Tratamiento
1. Valorar inmunosupresores o plasmafresis si hay dificultades prolongadas para
la desconexin.
Evitar corticoesteroides que agravan el proceso en un primer momento.
Vigilancia continua 48 horas tras extubacin en unidad especializada.

Verificar elevacin de la cabeza, tos, reflejo nauseoso y recuperacin completa de
bloqueo neuromuscular.
Extubacin si volumen corriente >15 ml/kg
y presin inspiratoria > -20 cm H2O.
Uso de tcnicas combinadas.
- Plasmafresis como tratamiento urgente de crisis miastnica con afectacin
respiratoria, inmunoglobulinas i.v. o anticolinestersicos: neostigmina a 1/301/60 de la dosis de piridostigmina diaria infundida en 24 horas.
- Ajustar las dosis de reversin si el
paciente est en tratamiento con anticolinestersicos.
- Evitar o minimizar el uso de relajantes
musculares y titulacin cuidadosa de los
mismos.
- Evitar los frmacos que exacerben el sndrome miastnico.
2. Fisioterapia respiratoria.
LESIONES MUSCULARES
Enfermedad de Duchenne
Miopata de herencia AR ligada al cromosoma X caracterizada por ausencia de distrofina en el sarcolema que afecta al msculo
esqueltico, con debilidad muscular proximal
y pseudohipertrofia, y en menor grado al msculo cardiaco.
Desde el punto de vista respiratorio se
caracteriza por desarrollar fatiga progresiva
de los msculos respiratorios y deformidades
torcicas que provocan patrn restrictivo y
dificultad de eliminacin de secreciones. Desde el punto de vista cardiaco est caracterizada por el desarrollo progresivo de miocardiopata dilatada, con ICC y valvulopata, que
provocan frecuentemente trastornos del ritmo y de la conduccin por miopata y lesiones del sistema nervioso autnomo. La muerte suele producirse a los 15-25 aos por ICC
y/o neumona.
paciente
Las pruebas complementarias deben ser
guiadas por los antecedentes, la exploracin
fsica y el tipo de miopata, y no realizarlas de
forma sistemtica.
1. Rx trax en busca de deformidades de la
caja torcica y posibles compresiones traqueobronquiales.
2. Gasometra arterial: posible hipercapnia
por hipoventilacin.
3. Pruebas funcionales respiratorias: Alteracin restrictiva con disminucin de la capacidad vital.
4. ECG: Ondas R altas en V1, ondas Q profundas en derivaciones de miembros, PR
corto y taquicardia sinusal.
5. Ecocardiograma anual con fraccin de
eyeccin para la deteccin de posibles
miocardiopatas graves (miocardiopata
dilatada) o valvulopatas (insuficiencia
mitral). Sera un marcador pronstico de
mortalidad la disfuncin sistlica del VI.
Profilaxis de endocarditis en caso de valvulopata.
6. Holter para la bsqueda sistemtica de
alteraciones del ritmo.
Posible aparicin de:
- Trastornos de conduccin.
- Hiperexcitabilidad (arritmia supra o ventricular).
Valorar la necesidad de implantar un marcapasos o desfibrilador para evitar la muerte sbita.
7. Posible presencia de trastornos de deglucin con desnutricin que requiera suplementos alimentarios o gastrostoma.
8. Posible apnea del sueo que puede contribuir al desarrollo de hipertensin pulmonar.
Administrar esteroides suplementarios en
caso de tratamiento previo.
Evitar o limitar la sedacin.
Administrar profilaxis antitrombtica.
109
Estndar.
Tensin arterial cruenta.
Considerar catter de arteria pulmonar y ecocardiografa transesofgica en dependencia de
la fraccin de eyeccin y el tipo de ciruga.
Capnografa y temperatura central para la
deteccin temprana de hipertermia maligna.
1. Broncoaspiracin.
2. Dificultad de intubacin por deformidades
de msculos esquelticos y contracturas
de cuello y mandbula.
3. Dificultad de colocacin del paciente por
deformidades.
4. Paro cardiaco hiperpotasmico secundario a rabdomilisis por succinilcolina o halogenados.
Generalmente no se relaciona con una
miocardiopata subyacente, sino que es
debido a una falta de diagnstico previo
de la distrofia muscular.
5. Aumento de sensibilidad a los relajantes
musculares no despolarizantes.
6. Rigidez muscular.
7. Aparicin de hipertermia maligna en sujetos susceptibles.
8. Dificultad de canalizacin de vas vasculares.
9. Arritmias cardiacas.
Tratamiento
2. Valorar la intubacin fibrobroncoscpica.
3. Colocacin cuidadosa.
4. Parece razonable contraindicar la succinilcolina y los halogenados, aunque no haya
una relacin directa entre las distrofias
musculares y la hipertermia maligna.
6. Evitar los factores desencadenantes y comprobar las reservas de dantroleno hospitalario.
110

1. Dificultad para la retirada de la ventilacin
mecnica por:
- Depresin respiratoria secundaria a frmacos anestsicos.
- Parlisis prolongada.
2. Riesgo de infeccin respiratoria.
3. Broncoespasmo.
4. Variabilidad de respuesta a agentes de
reversin.
5. Fallo respiratorio, mala cicatrizacin de las
heridas, fallo de suturas, deterioro de la
inmunidad e infecciones secundarias a
alteracin nutricional.
Tratamiento
1. Vigilancia postoperatoria en UCI.
Titulacin de la dosis de relajantes musculares y monitorizacin minuciosa del bloqueo neuromuscular.
2. Fisioterapia respiratoria y tratamiento antibitico.
4. Esperar la recuperacin espontnea del
bloqueo neuromuscular.
5. Soporte nutricional precoz, incluso preoperatorio.
Distrofia miotnica de Steinert
Enfermedad intrnseca del msculo, de
herencia AD, caracterizada por un signo clnico y electrofisiolgico comn, la miotona
o contraccin persistente del msculo que no
cesa al finalizar la contraccin voluntaria o estimulacin del mismo, ni es prevenida ni aliviada por anestesia general, regional ni relajantes musculares. El nico frmaco que alivia la miotona es la quinidina.
El inicio de los sntomas se produce a los
30-40 aos, con debilidad asociada a diversas lesiones: atrofia de los msculos de cara
y cuello, catarata y calvicie precoz, alteraciones endocrinas (hipogonadismo, DM tipo II,
hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal),
posible dficit intelectual, lesiones del SN y
trastornos cardiacos. En el 65% de los pacientes aparecen alteraciones electrocardiogrficas con trastornos de la conduccin y con
menor frecuencia miocardiopatas graves. La
afectacin diafragmtica provoca hipoventilacin alveolar con infecciones bronquiales y/o
bronquiectasias.
La muerte se produce generalmente en la
5 dcada por neumona o ICC.
Morbimortalidad peroperatoria debida a
complicaciones cardiopulmonares.
paciente
1. Rx trax para descartar la presencia de
infecciones agudas.
2. PFR: Patrn restrictivo con disminucin de
capacidad vital y volumen residual espiratorio.
3. Gasometra arterial: hipoxemia moderada
con escasa respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
4. ECG: Posible presencia de conduccin intraventricular retrasada o bloqueo cardiaco.
En ocasiones est indicada la colocacin
de un marcapasos profilctico. Son frecuentes tambin los trastornos de excitabilidad.
5. Holter: valoracin de bloqueos de conduccin o trastornos de hiperexcitabilidad.
Posible muerte sbita por bloqueo AV de
3er grado
6. Ecocardiografa: valoracin de miocardiopata no obstructiva y prolapso mitral, presente en el 20% de pacientes.
7. Valorar soporte nutricional precoz.
Estndar.
Temperatura central con el objetivo de evitar hipotermia.
Contraindicada la colocacin de neuroestimulador en un grupo muscular afectado, por
posible desencadenamiento de miotona. La
afectacin muscular difusa dificulta la eleccin
del lugar de monitorizacin de la curarizacin.
Valorar monitorizacin hemodinmica

segn los hallazgos ecocardiogrficos y el tipo
de ciruga.
1. Aparicin de crisis miotnicas.
2. Arritmias debidas a la naturaleza proarritmognica de los tratamientos antimiotnicos (fenitona, procainamida o AL) y a la
miocardiopata asociada a la enfermedad.
3. Contraccin prolongada y miotona generalizada secundaria a succinilcolina que
provoque:
- Dificultad intubacin.
- Ventilacin difcil, incluso tras intubacin.
- Hiperpotasemia amenazadora.
4. Depresin miocrdica exagerada por anestsicos voltiles.
5. Broncoaspiracin.
6. Dificultad de intubacin por:
- Contraccin prolongada y miotona
generalizada.
- Predisposicin a la dislocacin frecuente de mandbula.
- Incapacidad potencial para asegurar va
area por espasmo de msculos mandibulares.
7. Aumento de sensibilidad a los agentes
anestsicos.
8. Riesgo de hemorragia por atona uterina
y retencin de placenta en pacientes obsttricas.
Tratamiento
1. Evitar los estmulos desencadenantes de
la miotona: Hipotermia, manipulaciones
quirrgicas, contraccin voluntaria, escalofros y estmulo elctrico o qumico del
msculo o nervio.
Evitar los frmacos desencadenantes de
miotona: clofibrato, propanolol, potasio,
succinilcolina y anticolinestersicos.
Tratamiento farmacolgico: procainamida
o fenitona.
3. Contraindicacin de la succinilcolina.
111
4. No usar halogenados.
5. Profilaxis sistemtica con anti-H2.
6. Disminucin de dosis y titulacin de hipnticos y mrficos.
1. Hipersensibilidad a frmacos depresores.
2. Miotonas secundarias a escalofrios.
3. Posibles contracturas generalizadas tras
antagonismo de curares con neostigmina.
4. Depresin respiratoria prolongada.
5. Complicaciones pulmonares por disminucin de la capacidad de eliminacin de
secreciones.
6. Fallo respiratorio, mala cicatrizacin de las
heridas, fallo de suturas, deterioro de la
inmunidad e infecciones secundarias a
alteraciones nutricionales.
Tratamiento
1. Titulacin cuidadosa de opiceos.
2. Evitar hipotermia peroperatoria y uso de
halogenados.
3. Evitar anticolinestersicos.
4. Evitar depresores: sedantes y opioides.
Vigilancia postoperatoria en UCI. Ventilacin mecnica si precisa.
5. Fisioterapia respiratoria.
6. Soporte nutricional precoz, incluso preoperatorio.
HIPERTERMIA MALIGNA
Estado de hipermetabolismo muscular, de
transmisin AD, desencadenado con el
empleo de agentes anestsicos voltiles asociados o no a relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina) debido a alteracin
del gen de la rianodina, que provoca trastorno de la homeostasia del calcio en el interior
de la clula muscular.
Se manifiesta clnicamente en forma de
contractura muscular con liberacin de calor
y progresiva destruccin de los msculos, que
provoca rabdomilisis grave y posibles trastornos del ritmo por hiperpotasemia.
112
Son signos que sugieren el diagnstico de

hipertermia maligna con alta probabilidad:
- Rigidez muscular generalizada durante
anestesia con halogenados.
- Espasmo de maseteros.
- EtCO2 > 55 y/o PaCO2 > 60 a pesar de
ventilacin adecuada.
- CPK>10.000 UI sin succinilcolina y >
20.000 UI con succinilcolina.
- Hipertermia de aparicin rpida y no justificada.
La aparicin de crisis de hipertermia maligna se caracteriza por los siguientes signos:
1. Signos de hipermetabolismo:
- Taquicardia.
- Taquipnea o lucha con el ventilador.
- Piel caliente, roja y sudorosa.
- Aumento progresivo de EtCO2.
- Acidosis respiratoria.
- Disminucin SvO2.
- Aumento de T 1C cada 5 minutos hasta 43-44C.
2. Signos musculares:
- Rigidez.
- Rabdomilisis.
3. Signos biolgicos derivados de la rabdomilisis:
- Aumento de CPK >100 veces.
- Mioglobinemia y mioglobinuria.
- Hiperpotasemia.
- Citlisis heptica.
- Acidosis respiratoria y posteriormente
mixta.
Esta entidad se considera una urgencia vital
y debe empezarse el tratamiento tan pronto se
sospeche, ya que el retraso en el diagnstico
y tratamiento puede conducir a la muerte.
Tras sufrir una crisis de hipertermia maligna se debe contactar con un centro especializado para confirmar el diagnstico y realizar un estudio familiar.
La deteccin de la susceptibilidad a hipertermia maligna se realiza mediante biopsia
muscular para prueba de contractura con halotano y con cafena.

Segn los resultados de la prueba se clasifican a los enfermos en tres grupos:
- Susceptibles a HM: son positivas la prueba con halotano y con cafena.
- No susceptibles a HM: negativas las dos
pruebas.
- Ambiguos: solo positiva una de las dos
pruebas (en la prctica considerados como
susceptibles).
En la consulta preoperatoria habr que
proponer la realizacin de la prueba de contractura a los siguientes pacientes:
- Antecedentes personales o familiares de
HM asociados a anestesia.
- Elevacin crnica y persistente de CPK a
pesar de las debidas precauciones (reposo muscular) y no justificada por miopata
clnica, traumatismo o medicamento.
- Hipertermia de esfuerzo o golpe de calor
por esfuerzo.
- Miopata central core.
- Antecedentes de rigidez muscular de
maseteros tras induccin inhalatoria y/o
con succinilcolina.
En ocasiones se realiza anlisis gentico
para la deteccin de la mutacin causal, aunque previamente hay que comprobar la susceptibilidad mediante prueba de contractura.
Actitud en caso de sospecha de hipertermia maligna:
- Programar preferentemente en parte operatorio.
- Premedicacin sedante.
- No indicado dantroleno profilctico.
- Comprobar la existencia de dantroleno
inyectable en el centro.
- Purgar equipo de anestesia con O2 al 100%
10lx, 10.
- Medicin de CPK preoperatoria como valor
basal.
En caso de sospecha:
- T central si duracin intervencin >1 hora.
113
- Capnografa.
- Tensin arterial cruenta.
- CPK pre, intra y postoperatoria.
Si aparicin clnica: determinaciones analticas seriadas para ajuste de tratamiento y
deteccin de complicaciones:
- Gasometra arterial.
- Ionograma y creatinina.
- Lactato, mioglobina, enzimas musculares
y hepticos.
- Hemostasia.
1. Posible dificultad IOT si aparicin de espasmo precoz de maseteros.
2. Posible dificultad de ventilacin si rigidez
tarda y generalizada.
3. Arritmias. Posibles trastornos del ritmo ventricular si asociacin de dantroleno y verapamilo.
4. IR oligoanrica.
5. Trastornos hemostasia con posible coagulacin intravascular diseminada.
6. Muerte, generalmente debida a:
- Forma fulminante.
- Retraso en el diagnstico.
- Retraso o falta de tratamiento con dantroleno.
- Falta de hiperventilacin.
Tratamiento
En caso de sospecha o susceptibilidad
demostrada a hipertermia maligna estn contraindicados los agentes desencadenantes:
halogenados y succinilcolina.
En caso de aparicin de crisis de hipertermia maligna:
- Suspender halogenados y mantener anestesia con propofol, benzodiacepinas y narcticos.
- Hiperventilacin con O2 al 100% a 10lx.
- Dantroleno sdico 2,5 mg/kg i.v. directo y
bolos de 1 mg/kg hasta lograr remisin de
los signos clnicos, siendo necesarias en
ocasiones dosis >10 mg/kg.
- Enfriar hasta 37C.
- Analticas seriadas para ajuste de tratamiento.

- Expansin de volumen intravascular
(macromolculas) debido a diuresis forzada e hipovolemia secundaria a manitol presente en dantroleno (3 g manitol /20 mg
dantroleno).
- Diuresis alcalina forzada para diuresis >1
ml/kg/h.
- Tratamiento sintomtico de la hiperpotasemia peligrosa: gluconato clcico, bicarbonato sdico isotnico 2 mg/kg y segn
gasometra arterial y glucosa-insulina.
- Traslado a reanimacin IOT + VM.
1. Sensacin de fatiga muscular durante 24
horas tras tratamiento con dantroleno debido a cantidades residuales.
2. Formas recurrentes frecuentes.
3. Escalofros.
Tratamiento
1. Vigilancia intensiva durante 24-48 horas y
mantenimiento de ventilacin mecnica
por efecto miorrelajante del dantroleno.
2. Prolongar tratamiento durante 48 horas en
perfusin continua 1 mg/kg/h o en bolus
de 1 mg/kg/4 h segn sntomas.
Gasometra arterial seriada.
Electrolitos, CPK/4-6 h y mioglobinuria/24 h.
3. Evitar hipotermia peroperatoria.
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9. El paciente con
alteraciones digestivas
P.J. Sanz Martn, P. Villalba Mir, N. Garca Ruiz
INTRODUCCIN
El trmino alteracin digestiva engloba una
gran cantidad de patologas. En este captulo
haremos referencia a las alteraciones que van a
precisar un tratamiento quirrgico, dividindolas
en las que necesitarn una actuacin urgente y
las que conllevarn una ciruga programada.
Merece una mencin aparte un elemento
que no se puede considerar una alteracin
digestiva, pero que por su asociacin con la
ciruga abdominal se incluye en este captulo.
Es la broncoaspiracin.
BRONCOASPIRACIN
enfermedad
La broncoaspiracin es el paso de material proveniente del estmago, esfago, boca
o nariz hacia la trquea y los pulmones. Nos
centraremos en el material proveniente del
estmago que, ya sea por vmito o regurgitacin, puede introducirse en la va area.
Este material puede ser slido o lquido,
pudiendo provocar obstruccin de la va area
y una posterior respuesta inflamatoria en el
caso de ser slidos, neumonitis qumica y respuesta inflamatoria si son lquidos cidos y
nicamente respuesta inflamatoria si son lquidos no cidos.
Existen unos factores que hacen que
aumente la probabilidad de la broncoaspiracin y de que empeore su pronstico:
1. Dependientes del contenido gstrico:
- pH < 2,5.
- Volumen > 0,4 ml/kg.

- Material particulado.
- Mayor osmolaridad del contenido.
- Contaminacin bacteriana del contenido.
2. Dependientes del paciente: sern aquellos que conlleven incompetencia de la
laringe y del esfnter esofgico inferior,
retraso del vaciado gstrico y un volumen
elevado del contenido gstrico.
- Disminucin del nivel de conciencia.
- Ingesta reciente.
- Ciruga urgente.
- Traumatismos.
- leo paraltico.
- Oclusin intestinal.
- HDA.
- Descenso tono EEI: hernia de hiato y
RGE.
- Edad avanzada.
- Dolor, ansiedad y estrs.
- Embarazo.
- Obesidad.
- Diabetes.
- Ingesta de alcohol.
- Enfermedades neuromusculares.
- Enfermedades del esfago.
- Ciruga esofgica y abdominal alta.
paciente
La broncoaspiracin es una situacin cuyo
tratamiento es nicamente de soporte, por lo
que hay que hacer mayor nfasis en una bue115
116
na deteccin de los pacientes de riesgo y tomar

todas las medidas profilcticas necesarias.
1. Cumplir los ayunos mnimos recomendados.
- Lquidos claros: 2 horas.
- Otros lquidos: 6 horas.
- Masticar chicle: 2 horas.
- Leche materna: 4 horas.
- Leche infantil y no humana: 6 horas.
- Slidos: 6-8 horas.
2. Sonda nasogstrica.
Su colocacin no debe ser rutinaria, pero
s en los casos de oclusin intestinal.
Retirarla antes de la induccin? Es una
situacin que genera controversia, pero la
mayora de los autores recomiendan su retirada para mantener la competencia del EEI.
3. Frmacos.
- Anticidos
No de rutina en pacientes sin riesgo.
No los particulados.
Citrato sdico 0,3M 30 mL. Efecto a
los 15-20 min y duracin de 1-3 h.
- Bloqueadores de la secrecin gstrica
cida.
+ Antagonistas H2 de la histamina: Ranitidina
Ciruga programada
150 mg vo noche antes IQ.
50-100 mg ev una hora antes IQ.
Ciruga urgente
50-100 mg una hora antes IQ.
+ Inhibidores bomba de protones: Omeprazol
Ciruga programada
40-80 mg vo noche antes IQ.
40 mg ev 30 minutos antes IQ.
Ciruga urgente
40 mg ev 30 minutos antes IQ.
+ Estimulantes G-I: Metoclopramida
Slo en pacientes de riesgo.
NO en oclusin intestinal.
20 mg ev 30-90 min antes IQ.
+ Antiemticos: Droperidol y ondansetrn
+ Asociar varios frmacos
4. Induccin de secuencia rpida

Tras una correcta preoxigenacin y mientras se realiza la maniobra de Sellick de presin cricoidea, se lleva a cabo la induccin
anestsica con frmacos, pudiendo seguir una
de las siguientes recomendaciones:
+ Suxametonio 1 mg/kg tras agente inductor.
+ Cebado con relajante No despolarizante previo al agente inductor y seguidamente suxametonio 1 mg/kg.
+ Rocuronio 1-1,2 mg/kg tras agente
inductor.
5. Intubacin con paciente despierto. Cuando se prev dificultad a la intubacin.
6. Extubacin con paciente despierto. Los
pacientes con riesgo de broncoaspiracin
en la induccin, tambin lo presentan al
despertar de la intervencin, por lo que
ste es otro momento en el que hay que
extremar las precauciones.
Tratamiento de la broncoaspiracin
El tratamiento bsico es de soporte.
- Aspirar el contenido
- Oxigenacin y ventilacin en funcin de
las necesidades del paciente
- Existen una serie de tratamientos controvertidos por la eficacia que se les atribuye. Unos autores promulgan su realizacin
y otros defienden nicamente el tratamiento se soporte. Entre ellos encontramos:
+ Antibioterapia profilctica. Una pauta
aceptada sera:
Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g ev
cada 8 h.
Ciprofloxacino 400/8 h + Clindamicina 600/6 h ev si alergia.
+ Corticoides.
+ Lavado pulmonar.
COMPLICACIONES EN CIRUGA
ABDOMINAL URGENTE
Las situaciones que precisan una ciruga
abdominal urgente son mltiples y variadas.
Si a ello aadimos el hecho de que cada cua-
El paciente con alteraciones digestivas
dro afecta de forma diferente a cada paciente y que cada paciente es diferente del resto
de los dems, podemos conclur que no ser
fcil prever lo que nos podemos encontrar en
un caso de ciruga abdominal urgente. Pese
a ello, intentaremos sintetizar al mximo y
exponer las situaciones ms frecuentes que
se nos podrn presentar.
Los cuadros que podra precisar una intervencin quirrgica urgente podran encontrarse entre los siguientes:
+ Infecciones en vsceras abdominales:
Apendicitis, colecistitis, divertculos de
colon, salpingitis, abscesos hepticos...
+ Perforaciones viscerales:
lcera gstrica o duodenal, cncer gstrico o colnico, intestino delgado, de un
divertculo, perforacin traumtica de una
vscera hueca...
+ Necrosis viscerales:
Infarto intestinal, pancreatitis aguda, necrosis por oclusin intestinal...
+ Complicaciones postoperatorias:
Dehiscencias de sutura, absceso postoperatorio, contaminacin peroperatoria,
presencia de cuerpo extrao, perforacin
operatoria de vscera hueca.
+ Hemoperitoneo por:
Herida penetrante del abdomen, traumatismo abdominal, ruptura de un aneurisma
de cualquier arteria intraabdominal, ruptura de un embarazo extrauterino, quistes y
tumores ovricos, ruptura no traumtica de
un rgano, hemorragias postoperatorias...
enfermadad
Los pacientes que presentan patologa
gastrointestinal subsidiaria de una intervencin quirrgica presentan ciertos cuadros que
por s mismos podran considerarse una complicacin de su propia patologa de base. Estos
cuadros provocan alteraciones y trastornos
que empeoran el pronstico del paciente y
que requieren una atencin especial. Las alteraciones que podran originar son:
117
Alteraciones hidroelectrolticas y del

equilibrio cido-base
Son debidas a la falta de ingesta, a la formacin de terceros espacios y a las prdidas por vmitos, diarreas, fstulas, aspiracin
por sonda NG, etc.
Nos podremos encontrar con un paciente que presente:
- Deshidratacin e hipovolemia.
- Alcalosis con hipopotasemia si las prdidas son gstricas, situacin que favorece
una alcalosis metablica que aumentar la
excrecin de potasio por el rin.
- Acidosis metablica con hipocloremia si
las prdidas son ms distales.
- Hemoconcentracin e hipopotasemia por
la formacin del tercer espacio.
- Hemoconcentracin y trastornos electrolticos ms severos por obstruccin del
intestino grueso.
- Acidosis metablica hipopotasmica por
diarrea osmtica o por motilidad intestinal
aumentada.
Alteracin del estado nutricional
Cualquier alteracin del aparato digestivo conllevar, en mayor o menor grado, un
sndrome de malabsorcin de nutrientes que
nos llevar a un estado de malnutricin. Segn
el nivel del tracto intestinal que se vea afectado, habr malabsorcin de ciertos nutrientes en particular pero, por lo general, en estos
pacientes se producir:
- Descenso de las protenas plasmticas,
como la albmina, encargada del transporte de frmacos entre otras funciones, lo
que provocar una situacin similar a una
intoxicacin o sobredosificacin de stos,
por lo que se debern titular con la mayor
cautela posible.
- Dehiscencias de sutura por la desnutricin.
Alteraciones hemodinmicas
Pueden ir desde muy leves o incluso llegar a un estado de shock. Las causas pueden
ser:
118
- La prdida de lquidos, electrolitos y protenas.

- Prdidas hemticas.
- Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
- Shock sptico.
- Shock cardiognico.
Alteraciones renales
Las insuficiencias renales agudas en estas
patologas pueden deberse a alteraciones
hemodinmicas y a cuadros infecciosos bsicamente.
Complicaciones respiratorias
En el caso de las peritonitis, se produce
un aumento de la permeabilidad alveolocapilar que producir edema pulmonar lesional,
causando SDRA. Tambin son probables las
broconeumopatas con focos diseminados.
En el caso de los hemoperitoneos, se puede causar un SDRA debido a las alteraciones
hemodinmicas. Es el conocido como pulmn de shock.
Una complicacin tarda podran ser las atelectasias causadas en un paciente cuya excursin ventilatoria estuviera disminuida por el dolor.
Coagulopatas.
Un paciente que haya llegado a un cuadro de sepsis podr desarrollar coagulopatas debidas a una coagulacin intravascular
diseminada.
Sindrome de fallo multiorgnico o sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica
Suele darse en pacientes con una patologa intestinal que hubiera derivado en una perforacin intestinal que causara una translocacin bacteriana.
paciente
En este tipo de pacientes, el preoperatorio que se debe solicitar es el mismo que para
cualquier otra intervencin quirrgica: Rx trax,

ECG y analtica con bioqumica, hemograma
y coagulacin. Podra ser muy til la determinacin de unos gases arteriales. Es de gran
importancia que estas pruebas complementarias sean lo ms recientes posible.
Deben someterse a una exploracin fsica
exhaustiva y a una anamnesis completa que
nos orienten hacia la presencia de las alteraciones caractersticas de la patologa abdominal que presenten para poder descubrirlas e
intentar solucionarlas a la mayor brevedad
posible. En el momento del inicio de la ciruga
tiene que haberse solucionado la mayor cantidad posible de complicaciones. Las que suelen ser ms evidentes y las que reciben un tratamiento ms precoz son las hipovolmicas
y las electrolticas.
La optimizacin del paciente consiste en
el tratamiento de las complicaciones que ya
presente con la mayor celeridad posible. (Ver
apartado Tratamiento).
La gran variedad de situaciones ante las
que nos podemos encontrar hacen difcil recomendar una monitorizacin comn en todas
ellas. Una monitorizacin estndar con ECG,
pulsioximetra, PANI, capnografa y diuresis
horaria parece ser recomendable para todos
los casos. En funcin del estado de los paciente y de la gravedad del cuadro al que nos
enfrentemos se podra aadir TA cruenta y
PVC.
Complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones expuestas anteriormente podran derivar en situaciones ms graves para el paciente. Estas situaciones estn
ampliamente descritas en otros captulos de
este manual.
Tratamiento
El tratamiento de las alteraciones digestivas debe ser el de la etiologa y el de las complicaciones. El tratamiento etiolgico se lleva-
119
r a cabo, en la manera de lo posible, con la

ciruga. El tratamiento de las complicaciones
lo expondremos seguidamente.
de ser insuficiente debera recurrirse al

empleo de frmacos vasopresores e inotrpicos.
Tratamiento de las alteraciones

hidroelectrolticas y del equilibrio cidobase
Replecin volmica
Su objetivo es normalizar el gasto cardiaco y la presin arterial, evitando crear o agravar un edema pulmonar. Debe realizarse monitorizando la PVC, la TA y la diuresis.
Inicialmente se utilizarn cristaloides,
pudiendo asociarse coloides. Concentrados
de hemates sern necesarios para mantener
un hematocrito del 35%.
Agonistas alfa: metoxamina y fenilefrina

Provocan vasoconstriccin que origina un
aumento de la TA y un descenso reflejo de
la frecuencia cardiaca.
A dosis altas disminuyen la perfusin renal
Acidosis metablica
Se trata con la administracin de bicarbonato de sodio cuando el pH en una gasometra arterial desciende por debajo de 7.20.
Existen varias frmulas para determinar la
cantidad de bicarbonato a administrar. En
todos los casos se administran de una forma
lenta la mitad de mEq resultantes y se realiza
un nuevo control gasomtrico que determinar la conducta a seguir.
- (Bic deseado- Bic medido) x 0,6 x peso
en kg.
- (Bic deseado- Bic medido) x 0,4 x peso
en kg.
- Dficit de Base x 0,3 x peso en kg.
Tratamiento de las alteraciones del
estado nutricional
Una correcta nutricin perioperatoria es
fundamental para la buena evolucin del
paciente. La alimentacin enteral y parenteral
en pacientes crticos pueden prevenir el sndrome de fallo multiorgnico.
Tratamiento de las alteraciones
hemodinmicas
Inicialmente deben corregirse con una
adecuada replecin volmica y la hemotransfusin en el caso de ser necesaria. En el caso
Agonistas beta
+ Isoprotenerol
+ Simpaticomimticos: amrinona, milrinona
y enoximona.
Agonistas alfa y beta
+ Adrenalina
< 0,3 g/kg/min efecto beta1 y beta2.
0,3-0,15 efecto beta1, beta2 y alfa.
>0,15 efecto bsicamente alfa.
+ Noradrenalina: potente efecto alfa, tambin efecto beta1 y casi nulo beta2.
Inicio 0,05 g/kg/min y por encima de 1,5
pone en riesgo el flujo esplcnico y perifrico.
+ Dopamina
0,05-2 g/kg/min efecto dopaminrgico.
2-5 g/kg/min efecto beta1.
> 5 g/kg/min efecto beta1 y alfa.
+ Dobutamina
Bsicamente beta1 y en menor medida
Beta2 y alfa.
Aumenta el ndice cardiaco.
+ Efedrina
Efecto alfa y beta.
Tratamiento de las alteraciones renales
El primer paso consiste en la correccin
de las alteraciones hemodinmicas y en tratar el shock. Si fuera insuficiente debera reactivarse la diuresis, pudindose utilizar:
- Furosemida en perfusin hasta 1-2 g/24
horas.
- Dopamina a 2-5 g/kg/min.
Podra incluso llegar a ser necesario el
hemofiltro o la hemodilisis.
120
Tratamiento de las complicaciones

respiratorias
La oxigenoterapia preoperatoria es fundamental. Una correcta ventilacin intra y postoperatoria es el segundo escaln del tratamiento.
Ventilacin controlada durante el postoperatorio inmediato (con o sin PEEP) y CPAP
a la extubacin es una buena terapia para la
hipoxia.
Otras terapias aplicables en funcin de la
situacin son:
- Antibioticoterapia si hay sobreinfeccin.
- Drenaje de los derrames pleurales.
- Aspiracin bronquial en caso de atelectasias.
- Evitar las sobrecargas hdricas.
- Correcta analgesia para facilitar los movimientos ventilatorios.
Tratamiento de las coagulopatas
La prdida de los factores de la coagulacin debera tratarse con la administracin de
plasma humano.
La tasa de protrombina no debera descender del 60-70%.
Tratamiento del fallo multiorgnico
Consiste en el tratamiento de soporte de
todos los cuadros que se hayan desencadenado y que se han explicado con anterioridad.
postoperatorias
En la situacin que nos encontramos, las
posibles complicaciones postoperatorias podra
considerarse que sera el agravamiento de las
que ya estaban presentes en el pre e intraoperatorio o la aparicin de las complicaciones
anteriormente desarrolladas que no hubieran
hecho acto de presencia hasta el momento.
Tratamiento de las complicaciones
postoperatorias
Al ser las mismas complicaciones, el tratamiento se considera que debe ser el mismo.
COMPLICACIONES EN
CIRUGA ABDOMINAL
PROGRAMADA
Las complicaciones que pueden aparecer
en la ciruga abdominal programada son las
mismas que tienen lugar en las intervenciones abdominales urgentes y que han sido
explicadas anteriormente. Por este motivo, en
este apartado detallaremos cules son las
complicaciones con mayor probabilidad de
producirse en las intervenciones quirrgicas
programadas ms comunes.
Ciruga del esfago
Las intervenciones realizadas a este nivel
podran ser: esofagostoma, diverticulectomas, funduplastias, esofaguectomas...
- Complicaciones pre e intraoperatorias:
Broncoaspiracin.
Alteraciones ventilatorias por antecedentes de tabaquismo.
Fallo cardiaco por miocardiopata alcohlica.
Malnutricin y deshidratacin.
- Complicaciones postoperatorias:
Las respiratorias son las ms frecuentes,
incluyendo las causadas por el dolor.
Fallo multiorgnico por hemorragia y
fugas anastomticas.
Ciruga del estmago
Podran incluirse la reseccin gstrica, perforacin gstrica, ulcus pptico...
Broncoaspiracin.
Hipovolemia.
Trastornos hidroelectrolticos y de la funcin renal.
Alteraciones hemodinmicas por hipovolemia y anemia.
Alteraciones respiratorias, incluida la causada por analgesia insuficiente.
Hemorragias.
leo paraltico.
Hipotermia.
Ciruga del intestino delgado

Incluiramos apendicectoma, divertculo
de Meckel, ostomas, resecciones intestinales, cierre de fstula entrica, dehiscencias de
sutura, drenaje de absceso peritoneal...
Broncoaspiracin.
Deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas.
Malnutricin.
Alteracin de la funcin ventilatoria.
Sepsis y alteraciones hemodinmicas.
Sepsis que puede derivar en fallo multiorgnico.
Alteraciones hemodinmicas.
Alteraciones respiratorias.
leo paraltico.
Ciruga de la va biliar
Colecistectoma, colangiografa, coledocotoma, drenaje de la va biliar, colecistoyeyunostoma, tumoraciones de la va biliar...
Broncoaspiracin.
Alteraciones de la mecnica respiratoria.
Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas y de la hemodinamia.
Alteraciones de la funcin heptica y de
la coagulacin.
Alteraciones de la funcin respiratoria,
tambin por dolor.
Neumotrax.
Ciruga del pncreas
Intervenciones como drenaje de pancreatitis o pseudoquistes, pancreatectomas o
intervencin de Whipple.
Broncoaspiracin.
Malnutricin por alcoholismo.
Fallo cardiaco por miocardiopata alcohlica.
Patologa respiratoria en un elevado porcentaje de los casos.
121
Deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas.

Alteraciones hemodinmicas por tercer
espacio y sangrado.
Fallo renal por depsito de pigmentos
biliares (se debe mantener una volemia
correcta y utilizar diurticos osmticos
como el manitol).
Alteraciones de la glucemia.
Coagulopatas.
Trastornos electrolticos e hipocalcemia
Hipovolemia.
Hipotermia.
Hiperglucemia.
Ciruga de la pared abdominal
Hernias y eventraciones.
Broncoaspiracin.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Retenciones urinarias en el caso de
anestesia regional.
Ciruga del colon
Podramos incluir: proctocolectoma total,
colectoma parcial, colostoma, cierre de colostoma y ciruga reparadora.
Broncoaspiracin si hay obstruccin
intestinal.
Alteraciones respiratorias.
Alteraciones hemodinmicas y electrolticas.
Alteraciones ventilatorias.
Alteraciones hemodinmicas y electrolticas.
Ciruga laparoscpica
Existe en este manual un captulo dedicado ntegramente a la ciruga laparoscpica en
el que se detallan ampliamente las complicaciones derivadas de esta tcnica quirrgica.
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ENFERMEDAD
Anatoma
El hgado es un rgano constituido por dos
lbulos, con dos tipos de clulas:
Hepatocito encargado de las funciones
tpicas del hgado, sntesis y metabolizacin.
Clulas de Kupffer con funcin inmunolgica.
Presenta tambin doble irrigacin con un
25% del gasto cardiaco, que es efectuado por:
Arteria heptica, rama del tronco celaco
con un 25% del flujo total pero con alta
tasa de O2.
Vena porta que viene del territorio esplcnico y representa un 75% del flujo pero
con menor proporcin de O2.
El flujo sanguneo heptico viene regulado de varias maneras:
Intrnsecamente:
Autorregulacin para mantener el riego
de rganos nobles independientemente de la tensin arterial.
Control metablico, ante variaciones de
presin de O2, CO2 y pH, as:
- Aumenta el flujo de la arteria heptica, ante hipoxemia y descenso del pH.
- Disminuye el flujo de la arteria heptica, ante variaciones positivas o negativas de la presin de CO2.
Compensacin entre los sistemas porta
y heptico para mantener el flujo san-
guneo heptico, mediado por la adenosina.

Extrnsecamente:
SNV: La estimulacin simptica produce una vasoconstriccin y liberacin a
torrente circulatorio de unos 500 cc. ante
situaciones de shock.
Hormonal: Existen receptores y en
el sistema arterial y en el portal.
Funcionalismo heptico: Existen funciones:
Metablicas:
Metabolismo de los hidratos de carbono: Se encarga de la homeostasis de la
glucosa, lo que nos puede llevar a hipoglucemias, propiciado por el ayuno previo en el hepatpata, durante la fase
perioperatoria.
Metabolismo de las grasas: Sntesis de
colesterol, fosfolpidos y lipoprotenas.
Metabolismo proteico: Destacando por
su inters en las repercusiones anestsicas:
- Interviene en la sntesis de la mayora de los factores de coagulacin (vitamina K dependientes o no), lo que nos
lleva a coagulopatas.
- Sntesis de albmina, cuya vida media
de dos a tres semanas determina que
no se aprecie descenso en el fallo agudo heptico, pero s en el subagudo y
crnico, que nos producir un aumento de la fraccin libre de frmacos lipoflicos (barbitricos, benzodiazepinas
123
124
y narcticos) aumentando el grado de

aclaracin y acortando su vida media.
- Sntesis de colinesterasas plasmticas
responsables de la degradacin de la
succinilcolina, mivacurio y anestsicos
locales tipo ster, aunque su repercusin slo se suele manifestar en los
fallos hepticos severos.
- Sntesis de otras protenas, como ceruloplasmina, haptoglobulina, antitrombina III.
- Transformacin del amonio en urea
evitando hiperamoniemia responsable
de la encefalopata
- Metabolizacin de la bilirrubina, su fallo
conlleva hiperbilirrubinema conjugada.
Inmunolgicas: Las clulas de Kupffer impiden el paso de antgenos, bacterias y toxinas a circulacin sistmica procedentes
del tracto intestinal.
Biotransformacin de frmacos: Con la
conversin de substancias liposolubles a
hidrosolubles, situacin que se efecta en
el retculo endoplsmico liso, lo que puede llevar a un descenso en la eliminacin
de frmacos y detoxificacin de metabolitos de degradacin, lo cual es efectuado
por reacciones de tipo:
Fase I: oxidacin/reduccin y catalizacin mediante el citocromo P 450.
Fase II: por conjugacin.
- El protxido de nitrgeno no afecta al

flujo sanguneo heptico.
Agentes intravenosos:
- Opiceos y bloqueantes neuromusculares carecen de accin prctica sobre
el flujo sanguneo heptico.
- Los inductores anestsicos producen
descensos mnimos.
Efectos de la ciruga: Para la mayor parte
de los autores, es la principal causante del
descenso de flujo sanguneo heptico,
aunque es en la ciruga intraabdominal
donde se producen los mayores descensos, mientras en la extraabdominal son
bastante menos marcados.
As pues, toda hepatopata previa puede
ser exacerbada por el binomio anestesia-ciruga, evolucionando a una insuficiencia heptica, que puede ser mortal. Esto depende principalmente del tipo y extensin de la alteracin funcional heptica previa, por lo tanto es
fundamental la valoracin preanestsica de la
misma, mediante la historia clnica, test de funcin heptica y serologa, buscando signos de
lesin hepatocelular y de alteracin de la sntesis.
El binomio anestesia-ciruga
Puede actuar sobre una hepatopata, precipitando un fallo heptico, siendo su riesgo
proporcional al tipo y extensin de la misma.
Efectos de la anestesia:
Anestsicos inhalatorios:
- Los vapores halogenados de uso
actual (sevofluorano y desfluorano),
producen leves descensos del flujo
sanguneo heptico, pero con un
aumento del aporte de O2 que lo compensa, aumentando el flujo de la arteria heptica.
Hepatopatas agudas
Su diagnstico ser serologico, el riesgo
del hepatpata es directamente proporcional
a su disfuncionalidad, el diagnstico del grado de hepatopatia aguda se efectuara mediante determinacin de:
AST (GOT) y ALT (GPT): su elevacin es
indicadora del dao hepatocelular.
Actividad de protrombina: Tiene ms un
significado pronstico.
Actividad del plasmingeno: Su disminucin es directamente proporcional a su
severidad.
Tipos de hepatopatas
Parenquimatosas agudas. Vricas, farmacolgicas y alcohlicas.
Parenquimatosas crnicas.
Colostsicas.
El paciente hepatpata
Ante un cuadro de hepatitis aguda se

debe suspender la ciruga electiva, y si se trata de ciruga urgente, deberemos restringir
los frmacos hepatotxicos y mantener el flujo sanguneo heptico. Tambin hay que considerar el riesgo de contagio y accidente laboral, con produccin de enfermedad ocupacional.
Hepatopatas crnicas
Se trata de una inflamacin heptica de
ms de 24 semanas y que se puede dividir
segn la biopsia en:
Hepatitis crnica persistente: Que es una
inflamacin de los tractos portales, mnima necrosis y sin ruptura de la arquitectura portal, es asintomtico con leves elevaciones de las transaminasas y no suele
aumentar el riesgo quirrgico
Hepatitis crnica activa: Es una inflamacin difusa con ruptura de la arquitectura heptica, con elevacin de las transaminasas, descenso de la albmina, aumento del tiempo de protrombina, si no presenta clnica no eleva el riesgo, pero si existe clnica se debe mejorar al mximo el
estado previo para disminuir el mismo.
Cirrosis: Presenta una fibrosis acusada y
regeneracin nodular, gran parte son alcohlicas aunque existen otras causas como
las colostsicas que se producen ante la
obstruccin al drenaje biliar, y que pueden
ser:
Intraheptica en membrana canalicular
biliar.
Ictericia obstructiva en vas biliares.
Fisiopatologa
La insuficiencia heptica se suele acompaar de alteraciones del funcionalismo renal
constituyendo el llamado sndrome hepatorrenal, cuyas caractersticas son:
Reduccin del flujo sanguneo renal, de la
filtracin glomrular, y diuresis con retencin sodio y agua, adems de una serie de
alteraciones metablicas que sern:
125
Alteraciones del equilibrio cido base,

alternando acidosis y alcalosis.
Hipo e hiperglucemia.
Hipoproteinemia, hiperamoniemia y
balance negativo del nitrgeno.
Alteraciones electrolticas.
Las pruebas de funcin heptica intentan
determinar la existencia de enfermedad heptica preoperatoriamente y facilitar el diagnstico diferencial de insuficiencia heptica en el
postoperatorio, aunque deberemos considerar el elevado grado de reserva fisiolgica
del hgado, que permite estar asintomtico,
con solo un tercio del parnquima heptico
funcionante.
Exploracin del funcionalismo heptico:
Albuminemia: Nos informa de la capacidad de sntesis heptica, es til en
hepatopata crnica y no as en las agudas, por su vida media de dos a tres
semanas.
Tiempo de protrombina: Su alargamiento a expensas del factor II de sntesis
exclusiva heptica y que no responde a
Vit K es indicativo de un fallo hepatocelular grave.
Transaminasas: GPT (AST aspartatoaminotransferasa), GOT (ALT alaminotransferasa) son indicativas de la integridad celular, si se descartan otras causas de lesin celular que justifiquen su
elevacin, si son indicativos de afectacin heptica.
Bilirrubina: Su elevacin produce la ictericia, aunque no existe una correlacin
directa entre el grado de ictericia y el
grado de enfermedad heptica.
Exploracin de las clulas de Kupffer: su
misin es fagocitar las bacterias, endotoxinas, virus y antgenos del territorio intestinal y esplcnico que llegan va porta, con
lo que si no se destruyen, pasarn al
126
torrente circulatorio y as se detectar

aumento de gammaglobulina.
Los factores determinantes de morbimortalidad son:
Ciruga urgente.
Coagulopata preoperatoria (descenso de
protrombina).
Elevacin de la bilirrubina.
Encefalopata.
Ascitis.
Albuminema menor de 3,5 g/ dl.
Alteraciones extrahepticas asociadas:
Encefalopata.
Miocardipata.
Coagulopata.
Alteraciones renales o hidroelectrolticas.
Preparacin preoperatoria
Debe incidir prioritariamente en el control
de la ascitis, la encefalopata y normalizar al
mximo la coagulacin.
As en general:
Mantener el tratamiento previo considerando que puede incluir beta bloqueantes
para reducir la presin portal.
Dieta: Restriccin de sodio a 2 g/da, protenas a 20 g/da y agua a 1.500 cc./da.
Control de la coagulopata: Mediante Vit.
K 10 mg/da, transfusin de plaquetas para
llegar a las 100.000 y plasma fresco si fuera necesario.
Ascitis: Dieta y diurticos para disminuir el
peso en 500 g. da, si se recurre a paracentesis se deber de compensar la volemia.
Encefalopata: Se trata de una alteracin
del estado mental, evolutva a coma, con
confusin, hiperreflexia y alteraciones de
EEG y PIC.
Trataremos sus factores desencadenantes:
Exceso de nitrgeno en dieta: Compensando las alteraciones hidroelectrolticas
como (hipernatremia, hipopotasemia,
hipomagnesemia, acidosis).
Disminuir el amonaco:
- Administrando neomicina para frenar
su produccin por las bacterias intestinales.
- Laxantes como la lactulosa para dismunir su absorcin.
- Control de la cantidad de protenas en
la ingesta (1-1,5 g/ kg).
La aproximacin preoperatoria al paciente con hepatopata sospechada o conocida,
precisar segn Patel de historia, anamnesis, exploracin, y laboratorio que nos puede
detectar:
Asintomtico o analtica alterada (hepatopata no filiada)
Ciruga electiva, precisa de diagnstico
previo a la ciruga.
Ciruga urgente vital, precisa de optimizacin preoperatora.
Hepatopata aguda
Hepatitis aguda:
- Ciruga urgente vital, precisa optimizacin preoperatoria.
- Ciruga electiva, diferir hasta mejor
condicin.
Hepatitis fulminante considerar trasplante heptico
Hepatopata crnica
Cirrosis, la clasificaremos segn la escala de Child-Pugh (Tabla I):
- Child C, considerar trasplante heptico o alternativas a la ciruga.
- Child B, considerar alternativas a la
ciruga.
- Child A, ciruga.
No cirrtica: ciruga
Contraindicaciones de la ciruga electiva
en pacientes con cirrosis:
Hepatitis vrica aguda.
Hepatitis alcohlica aguda.
Hepatitis fulminante.
Hepatitis crnica severa.
Cirrosis Child C.
Coagulopata severa: plaquetopenia menor
de 50.000/ mm3, y tiempo de protrombina
mayor de 3 seg tras administracin de Vit. K.
127
Tabla 1. Clasificacin de Child-Pugh.

Puntos
Albmina
Prolongacin en seg. del tiempo de protrombina
Bilirrubina (mg/dl)
Ascitis
Encefalopata
> 3,5
<4
<2
Ausente
NO
2,8-3,5
4-6
2-3
Moderada
G I-II
<2,8
>6
>3
A tensin
G III-IV
Clase A = 5-6 puntos; Clase B = 7-9 puntos; Clase C = 10-15 puntos

Para enfermedades coloestsicas, cuando la bilirrubina es desproporcionalmente elevada en relacin al
grado de disfuncin heptica, se punta con: 1 a bilirrubina < de 4 mg, 2 a bilirrubina de 4-10 mg y 3 si
sta es mayor de 10 mg.
Complicaciones extrahepticas severas:

hipoxemia, miocardiopata, ICC, insuficiencia renal aguda.
Aunque muchas de las veces como indicbamos antes, no nos van a aparecer datos
analticos y clnicos que nos orienten sobre su
patologa heptica.
Premedicacin
Depender del grado de afectacin. En
general, en el cirrtico deber ser mnima o
nula con referencia a neurolpticos, opiceos
y benzodiacepinas, pero s se deber administrar omeprazol y citrato sdico, por el mayor
riesgo de hemorragia digestiva alta y de broncoaspiracin.
Un factor a considerar aparte es el paciente VHC+ en el que, al estar en tratamiento con
interfern, deberemos valorar los efectos
secundarios de este producto, como son:
Plaquetopenia: con el consiguiente riesgo
hemorrgico aadido.
Granulocitopenia: determinante de un
aumento del riesgo de infecciones.
Alteraciones neurolgicas: las cuales, en
caso de la realizacin de tcnicas locorregionales, si se presentasen durante el postoperatorio, nos precisaran de la realizacin de un diagnstico diferencial con alteraciones neurolgicas secundarias a la tcnica anestsica locorregional, para diag-
nstico de su etiologa y consiguiente tratamiento.

Conociendo la fisiologa y fisiopatologa
heptica, la frecuente inespecificidad de las
pruebas complementarias y la accin descompensadora en el hepatpata, del binomio anestesia-ciruga, con ms protagonismo de esta
ltima, pasaremos a considerar que, una vez
tenemos optimizado preoperatoriamente al
paciente, deberemos realizar la tcnica anestsica que se considere indicada e intentar la
recuperacin de la accin agresiva de la intervencin.
Manejo anestsico
En primer lugar depender del grado de
hepatopata y del tipo de ciruga, si es abdominal o no; as pues, considerando la clasificacin de Child-Pugh y el algoritmo de actuacin de la Patel, determinaremos la tcnica
anestsica y el grado de monitorizacin para
atender las posibles complicaciones.
Con respecto a la tcnica anestsica partiremos de la premisa de que, siempre que
la coagulacin sea normal y el tipo de ciruga lo permita (ciruga infraumbilical y de extremidades), se optar por una tcnica locorregional, y con monitorizacin estndar de la
tcnica, prestando especial atencin a las
variaciones tensionales por su posible repercusin en el flujo sanguneo heptico. Pero,
128
considerando que, si existe descenso de la

actividad de protrombina o plaquetopena, se
deber intentar corregir previamente con Vit.
K y plaquetas, evitando las tcnicas locorregionales por el riesgo de hematoma espinal.
Los anestsicos locales:
Los de tipo amida son metabolizados en
el hgado; su velocidad de metabolizacin es paralela a su duracin de accin,
y sus vidas medias se prolongan en el
fallo heptico, aumentando el riesgo de
toxicidad.
Los de tipo ster son metabolizados por
colinesterasas plasmticas y as se puede ver aumentada su vida media.
Caso de usar una anestesia general, que
ser en el resto de los casos salvo contraindicacin expresa de la intervencin, deberemos considerar:
En la premedicacin ya explicada anteriormente, el citrato y omeprazol, por el riesgo de broncoaspiracin es obligado, y
optativo con respecto al uso de benzodiacepinas, opiceos, y neurolpticos.
Respecto al diazepam y midazolam presenta vida media prolongada, aunque es
ms seguro el uso del midazolan.
En la tcnica anestsica, deberemos considerar efectuar una induccin de secuencia rpida, por el riesgo de broncoaspiracin aumentado por la presencia de ascitis y varices esofgicas.
Induccin:
- Consideraremos en general la tolerancia cruzada entre alcohol y barbitricos, lo cual precisa que en cirrosis
alcohlicas, son necesarias mayores
dosis. Por el contrario, la hipoalbuminemia puede recomendar reducir la
dosis de tiopental.
- Respecto al propofol presenta ligera
prolongacin de su vida media, aunque preocupa ms la posible hipotensin que produce por accin vasodilatadora con la consiguiente repercusin en el flujo sanguneo heptico.
- Etomidato: Unin a protenas del 70%

y metabolismo heptico, determina
aumento de la vida media.
- Ketamina: Asociada al propofol puede compensar la hipotensin sin
sobrepasar las dosis analgsicas. Indicado en pacientes con hipotensin y
shock, en proporcin 100 mg de propofol/50 mg de ketamina.
Bloqueo neuromuscular:
- La eleccin del mismo depender del
papel del hgado en la metabolizacin
del bloqueante neuromuscular, y del
dficit de colinesterasas plasmticas.
En el hepatpata se puede presentar
una apnea prolongada ante el uso de
succinilcolina, como bloqueante neuromuscular despolarizante; aunque en
los pacientes con insuficiencia heptica, deberemos de considerar que
presentan una cierta resistencia a los
bloqueantes neuromusculares, que se
asocia a la prolongacin del efecto
relajante; es decir, se precisan dosis
iniciales ms altas, pero tras la obtencin de un bloqueo satisfactorio, su
recuperacin es ms lenta. Se puede
considerar como ms seguros los bloqueantes bencilisoquinoleicos (atracurio y cisatracurio) por su metabolizacin por la va de Hoffman.
Opiceos: Su uso no empeora ni el flujo sanguneo heptico, ni el aporte de
O 2.
- Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y morfina tienen poco alterada su aclaracin,
con leve alargamiento de su vida
media; no olvidar la induccin del
espasmo de esfnter de Oddi, aunque
de baja incidencia.
- La vida media del remifentanilo es
independiente de la funcin heptica.
Anestsicos halogenados: Presentan eliminacin pulmonar pero biotransformacin heptica va oxidativa del P 450, as
se prefiere isofluorano y desfluorano, con
129
tasas de metabolizacin heptica de

0,02% y 0,002%, respectivamente.
Deberemos considerar la especfica del
tipo de ciruga, si fuese un paciente ASA I, y
luego el considerar la que precisara segn el
grado de hepatopata o de reserva heptica,
si de principio no existe contraindicacin para
la ciruga. As tendremos:
Paciente asintomtico: monitorizacin especfica, requerida por el tipo de ciruga.
Hepatpata crnico no cirrtico o Child A
deberemos atender a:
Si se puede, tcnica locorregional. Se
efecta sta con especial atencin a que
no existan variaciones tensionales que
comprometan la perfusion heptica, y
atendiendo a la respuesta a los frmacos de sedacin que se usen.
Si ha de ser anestesia general:
- Durante la premedicacin, atencin a
la respuesta a la misma, para lo cual
se precisar contacto permanente con
el paciente, y pulsioximetra, incluso
antes de la induccin.
- Durante la induccin y el preoperatorio: Debemos atender a:
Las variaciones tensinales que
repercutan sobre la perfusion heptica, as pues en ciruga potencialmente sangrante o con alteracin
de coagulacin no bien recuperada
precisar control de tensin arterial
cruenta y control de presin venosa central para hacer frente a las
prdidas, as como va para controles analticos de coagulacin, ionograma y serie roja.
Control del grado de conscienca
con BIS o entropa para intentar
dosificar al mximo e individualmente las benzodiacepinas y los halogenados.
Control del grado de bloqueo neuromuscular: Al precisar una mayor
dosis para la intubacin, pero con

un alargamiento en su duracin de
accin, con lo que de esta manera
podremos dosificar ms correctamente los bloqueantes neuromusculares.
Control respiratorio con pulsioximetra y capnografa.
ECG.
Diuresis horaria.
- Durante el despertar: Si hemos dosificado bien los elementos de mantenimiento, obtendremos un despertar
suave que no nos incida en esfuerzos
o hipertensiones que nos puedan
inducir un cuadro hemorrgico.
Hepatpata Child B: Precisar de una buena preparacin preoperatoria, respecto a
la coagulacin, dieta, diuresis y alteraciones hidroelecrolticas ya explicadas en la
preparacin preoperatoria, con esto es
asumible el riesgo excepto para hepatectomas ampliadas o ciruga cardiaca.
Con respecto a tcnicas locorregionales, actuar siguiendo el esquema anterior, pero considerando que la sedacin
habra de ser mnima o nula.
En anestesia general: Deberemos considerar lo anteriormente explicado, ms
controles durante la ciruga de coagulacin, ionograma y serie roja seriados
cada hora, as como atender a un patrn
respiratorio muy estricto en monitorizacin por los problemas de presin por
la ascitis.
- Actualmente ha aparecido LiMON, un
mtodo no invasivo de monitorizacin
de la funcin heptica, basado en el
control de la eliminacin del verde de
indocianina ICG-Pulsion que se
inyecta y se detecta con un dedal
translumnico, como el pulsioxmetro
y nos permite controlar SpO2, Fc (frecuencia cardiaca), PDR (aclaracin
plasmtica), R15 (tasa de retencin
cada 15), ICG (ndice de aclaracin),
130
BV (volumen de sangre circulante).

Pudiendo ser una monitorizacin de
mucha utilidad en el postoperatorio.
El tratamiento de las posibles complicaciones intraoperatorias detectadas por la monitorizacin efectuada no difiere especialmente del resto de otros pacientes, considerando
sus peculiaridades:
Fluidoterapia: Difcil por el aumento de
agua corporal total por ascitis, descenso
de funcin renal y formacin de un tercer
espacio, asociado a un descenso del volumen intravascular, debiendo evitarse pues
las sobrecargas de lquidos y administrar
soluciones sin sodio para recuperar las
prdidas de lquido asctico.
Debemos evitar la hiperventilacin, que
puede agravar tetania y arritmias.
La reposicin de sangre debe ser lenta para
evitar intoxicacin por citratos presentes
en las bolsas de sangre a transfundir.
INTRAOPERATORIAS
Dependern del campo y entidad quirrgica. En cualquier caso son los descensos de
flujo sanguneo heptico por hipotensin, las
maniobras quirrgicas y problemas hemorrgicos, los ms importantes determinantes de
este tipo de complicaciones, sin olvidar el riesgo de la contaminacin del personal sanitario.
Tratamiento
Hipotensin: por sobredosis de anestsicos, hemorragias o situacin cardiocirculatoria que requerir tratamiento etiolgico, con buena reposicin de volemia de
cristaloides considerando restriccin de
lactato, y prefiriendo el glucosado al 5%
adems de expansores del plasma y albmina al 5%, incluso si fuera necesario drogas vasoactivas. No debemos olvidar que
el uso previo mantenido de Antabus para
la deshabituacin alcohlica puede producir hipotensin intraoperatoria.
Maniobras quirrgicas. No perdiendo de

vista el campo quirrgico ni las maniobras
del cirujano, advirtindole sobre las que
influyen en el paciente segn las variaciones de monitorizacin.
Hemorragias, precisar de la administracin de sangre y derivados segn los controles de coagulacin que vayamos realizando.
Profilaxis de la contaminacin del personal sanitario con proteccin de barrera.
POSTOPERATORIAS
Estn en funcin de las agravaciones de
las circunstancias previas quirrgicas, o la presentacin de las complicaciones propias de la
fisiopatologa de descompensacin heptica:
Prolongacin de los efectos de los anestsicos intravenosos o inhalatorios.
Anuria dentro del sndrome hepatorrenal.
Reduccin del volumen plasmtico.
Broncoaspiracin.
Encefalopata heptica.
Inicio o continuacin de una hemorragia
bien gastrointestinal alta previa, o del campo quirrgico.
Delirium tremens por deprivacin alcohlica.
Contaminacin del personal sanitario.
Infeccin.
Tratamiento
El mejor tratamiento de la prolongacin de
los efectos de los medicamentos anestsicos es una prevencin con una correcta monitorizacin del bloqueo neuromuscular y del nivel de conciencia con BIS o
entropa y ,en caso de presentarse, paciencia y esperar sin forzar el despertar.
Sndrome hepatorrenal: Es tpico de cirrticos con hipertensin portal y ascitis y se
caracteriza por oliguria progresiva, elevando urea y creatinina plasmticas, y el resto
de caractersticas inicas y de laboratorio
ya descritas anteriormente. No usar los
131
AINES (se recomienda el uso de paracetamol y mrficos y, en caso de uso de metamizol, deber dosificarse a mitad de dosis).
Tampoco debern usarse aminoglucsidos,
pues pueden agravar el cuadro. Se considera que el uso de manitol previene el
fallo renal, pero lo ms importante es mantener el volumen intravascular.
La reduccin del volumen intravascular es
secundaria a la reaparicin de ascitis si es
que exista previamente. Reaparecer en
48 horas, as se nos puede generar hipotensin y oligoanuria, que precisa de una
hidratacin vigorosa asociada a albmina.
La hidratacin precisar de glucosa al 5%
pero bajo control de BM test y segn su
resultado, dosificaremos la insulina.
La broncoaspiracin precisa de continuar
la prevencin con citrato y omeprazol, e
intentar que mantenga un buen nivel de
conciencia, habiendo superado los efectos de los elementos usados durante la
anestesia, aunque ante el descenso nivel
de conciencia por encefalopata y la hiperpresin por la ascitis es una complicacin
frecuente y difcil de evitar.
Agravamiento de la encefalopata, precisar el mantenimiento de las medidas de
mejora de la misma, usadas prequirrgicamente.
La hemorragia de vas altas digestivas,
agravada o en el campo quirrgico, precisar mantener el volumen circulante y su
efectividad con sangre y sus derivados,
considerando el aporte de los mismos
segn los controles seriados de coagulacin y la indicacin del Servicio de Hematologa. Ante su sospecha, si existe hipertensin portal se administrarn 50 mg de
ranitidina, ms 0,5 mg de somatostatina
(para disminuir presin en territorio portal), ms 10 mg de metoclopramida.
Delirium tremens por deprivacin alcohlica, aparece entre 48-72 horas despus
de dejar de beber; presenta temblores, alucinaciones, desorientacin, ms signos de
hiperactividad autnoma (diaforesis, hipertensin, taquicardia e hiperpirexia) y convulsiones; la analtica detectar hipomagnesemia, hipopotasemia y alcalosis respiratoria. Se tratar con diazepam 5-10 mg
i.v. cada 5 minutos hasta la sedacin del
paciente, ms un beta antagonista para
controlar la hiperactividad del simptico,
adems de control de las alteraciones inicas ya comentadas con magnesio y potasio suplementarios.
La contaminacin del personal sanitario
precisa de aviso al mismo de hepatopata y utilizar por todo el personal sanitario
los medios de proteccin de barrera para
profilaxis de la contaminacin vrica.
La infeccin precisar de prevencin y/o
tratamiento con antibioticoterapia profilctica o especfica segn antibiograma
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11. El paciente con

alteraciones renales
H. Alonso Alvarez, M.T. Rius Ramrez, J.M. Sistac Ballarn
ENFERMEDAD
Los riones realizan las funciones de: filtracin en los glomrulos, reabsorcin y secrecin en los tbulos. El glomrulo filtra 180 litros
de agua al da. Cada litro del filtrado contiene
300 mOsm/L. de solutos.
En el tbulo contorneado proximal se
absorbe sodio hacia el intersticio activamente
(bomba Na-K) y sigue el cloro de forma pasiva y agua que circula libremente a travs del
epitelio; el volumen se reduce al 75% y el lquido es isoosmtico con el plasma. El 90% del
bicarbonato es absorbido combinndolo con
el hidrgeno procedente de la combinacin
del CO2 y agua que llegan del lquido extracelular y con el concurso de la anhidrasa carbnica existente en la pared del tbulo forman
CO3H2, que se desdoblar en CO3H + H+. Este
hidrogenin se combinar con el sodio procedente del bicarbonato del lquido tubular, dando bicarbonato que pasar al lquido extracelular. En el lquido tubular se formar CO3H2
que se desdoblar en CO2 y H2O, el primero
volver al lquido extracelular y el agua seguir por el asa. Prcticamente todo el potasio filtrado es resorbido en proceso ATPasa dependiente, habiendo equilibrio entre tbulo proximal y glomrulo. Si hay expansin de volumen
se induce la liberacin de hormona natriurtica, que inhibe la resorcin de sodio.
En el asa de Henle, porcin descendente, sale agua al intersticio y entra al asa cloro
y sodio, disminuye el volumen de lquido y

aumenta la presin osmtica. En la porcin
ascendente, sale cloro y sodio al intersticio y
el agua no puede salir por ser el epitelio impermeable al agua, se reduce la concentracin
osmolar (200 mOsm/L) y es hipotnico con
el plasma; es un proceso activo por bomba
ATPasa dependiente llamado concentracin
por multiplicacin.
En el tbulo contorneado distal, el lquido tubular es hipotnico y supone el 18% del
filtrado glomerular. Aqu todo es variable segn
los mecanismos reguladores. Los hidrogeniones se liberan en la pared del tbulo distal procedentes del desdoblamiento del CO3H2 formado por el concurso de la anhidrasa carbnica en CO2 y H2O (que a su vez proceden del
lquido extracelular) en hidrogeniones y CO3H.
En la pared del tbulo se formar bicarbonato con el sodio procedente del Cl Na (desdoblado en la luz del tbulo en Cl + Na+), que
pasar al lquido extracelular. En la luz del tbulo con los hidrogeniones procedentes del desdoblamiento del CO3 H2 formado en la pared
+ el NH3+ procedente de la glutamina del lquido extracelular+ el Cl procedente de la luz
del tbulo, se formar el Cl NH3, que ir a la
orina. Los hidrogeniones procedentes del
CO3H2 de la pared del tbulo junto con el PO4
Na2 existente en la luz del tbulo formarn el
PO4NaH2, que va a la orina. Los fosfatos, acidez titulable y el NH3+, acidez no titulable, junto con los hidrogeniones procedentes del
133
134
CO3H2 de la pared del tbulo, darn la acidificacin final de la orina y el pH urinario. El

sodio puede ser resorbido o excretado en
intercambio con potasio, los hidrogeniones se
secretan segn las necesidades en forma de
acidez titulable y amonio. En presencia de
aldosterona, el sodio se intercambia con potasio, se libera renina por disminucin de la presin de perfusin y disminuye la llegada de
sodio en la mcula densa. La renina convierte el angiotensingeno circulante en angiotensina y y se fracciona en el pulmn para formar angiotensina II, que estimula la secrecin
de aldosterona. La osmolalidad del lquido est
regulada por la ADH. Hay reabsorcin de
sodio, cloro, urea y secrecin de hidrogeniones, potasio y NH3. Al entrar sodio, sale potasio e hidrogeniones. El cloro es mecanismo
pasivo
Los tbulos colectores se harn permeables por accin de la hormona ADH, que
reabsorber casi toda el agua de forma pasiva. Se reabsorben sodio, cloro, urea y agua, y
se secretan hidrogeniones, potasio, NH4+ y se
producen prostaglandinas.
Intervencin renal en la regulacin
del equilibrio cido-bsico
Se trata del papel homeosttico del rin
evitando la desviacin del medio interno hacia
la acidosis, eliminando cidos no voltiles (lctico, sulfrico, fosfrico y cuerpos cetnicos)
con tres mecanismos: intercambios de hidrogeniones con iones de sodio, excrecin de
bicarbonato y formacin de amonaco.
En el tbulo proximal, el CO2 metablico
del lquido extracelular penetra en las clulas de dicho segmento y, en unin del agua,
forma el cido carbnico, reaccin reversible
que es catalizada por la anhidrasa carbnica.
Los hidrogeniones del carbnico son intercambiados con el sodio del bicarbonato que
es la sal sdica ms dbil de las tres existentes en el filtrado glomerular (otras dos son el
cloruro de sodio y el PO4 HNa2). El resultado
de la reaccin en las clulas tubulares es una
fraccin de bicarbonato distinta de la que figuraba en el filtrado glomerular, que es reabsorbida. El CO3H del lquido tubular pasa a CO3H2
que es excretado. As disminuye la sobrecarga de hidrogeniones del plasma sin modificarse el pH de la orina. El CO2 que proviene de
la descomposicin del CO3H2 del lquido tubular puede difundirse hacia el interior de las
clulas de este segmento y al lquido extracelular para utilizarse de nuevo en el sistema
excretor de hidrogeniones.
En el tbulo distal, reabsorbido el bicarbonato en su mayor parte, el intercambio de
hidrogeniones se hace con el fosfato bisdico de la luz tubular: PO4HNa2 + CO2H2 =
PO4H2Na + CO3HNa. El bicarbonato formado
es reabsorbido y el fosfato cido es eliminado. ste es el mecanismo habitual de la acidificacin de la orina que se incrementa en caso
de acidosis. Si existe tendencia a la alcalosis
se suprime la secrecin de hidrogeniones, se
elimina bicarbonato, el PO4H2Na de la luz tubular se transforma en PO4HNa2, ganando sodio
del tbulo (del ClNa) y el hidrgeno sobrante se reabsorbe en unin del cloro y pasa a la
sangre. As se elimina ms base fija y se conservan los hidrogeniones de los lquidos orgnicos. Las clulas del tbulo distal forman amonaco a partir de la glutamina por la enzima
glutaminasa. El amonaco difunde hacia la luz
tubular y reacciona con los hidrogeniones
segregados para formar ion amnico, que neutraliza los aniones cidos de las sales fuertes
como el ClNa. La base es restituida al plasma
en forma de bicarbonato. Es la amoniogenia,
que se activa en la acidosis y persiste hasta
que no hayan sido restauradas las reservas
de lcali.
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Es un sndrome clnico caracterizado por
deterioro brusco de la funcin renal con retencin de creatinina, urea, desregulacin de la
hemostasia y oliguria. Puede ser prerrenal o
funcional (parnquima renal ntegro pero
inadecuada perfusin), parenquimatoso o
El paciente con alteraciones renales
estructural (parnquima renal daado) u obstructivo o postrenal (dificultad en la va excretora). El resultado es disminucin de la perfusin renal, de la tasa de filtracin glomerular,
isquemia, necrosis y oliguria.
Causas de IRA prerrenal que llegan a quirfano: a) disminucin del volumen extracelular (hemorragia, quemaduras, deshidratacin, diurticos, diarrea); b) disminucin del
gasto cardiaco con disfuncin sistlica, hipertensin sistmica, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca; c) hipotensin arterial; d) existencia de un tercer espacio (peritonitis, ascitis, pancreatitis, leo intestinal, respuesta inflamatoria sistmica, shock); e) hipoalbuminemia (malnutricin, cirrosis heptica,
sndrome nefrtico); f) taponamiento cardiaco; g) vasoconstriccin renal (anestesia, sndrome hepatorrenal).
Causas de IRA parenquimatosa: a) dao
tubular causado por antibiticos, contrastes
yodados, txicos; b) dao intersticial por alergias a frmacos; c) dao vascular por ateromas de colesterol.
Causas de IRA postrenal: obstruccin que
aumenta la presin de la va urinaria y se altera la filtracin glomerular normal.
Insuficiencia renal crnica (IRC)
Es el deterioro progresivo de nefronas con
disminucin permanente de la filtracin del
glomrulo, aumento de la creatinina srica y
azoemia. Es moderada si la filtracin glomerular es mayor de 40 ml/min, moderada-severa entre 25-40 ml/min, severa si es <15 ml/min
y terminal si es <5 ml/min, apareciendo el sndrome urmico, que afecta a todos los rganos y sistemas.
Causas de IRC que llegan a quirfano: a)
nefroesclerosis hipertensiva; b) nefropata diabtica; c) enfermedad poliqustica renal; d)
glomeruloesclerosis. Se altera el sistema contracorriente, habiendo incapacidad para concentrar la orina y luego diluirla, falta de respuesta a la ADH por los tbulos lesionados,
llegando a una poliuria isostenrica.
135
Sndrome nefrtico
Hay albuminuria mayor de 3,5 g/da, hipoalbuminemia, diversos grados de insuficiencia renal y edemas.
Causas de sndrome nefrtico que llegan
a quirfano: a) diabetes mellitus; b) frmacos
(AINES, probenecid, herona); c) endocarditis; d) hepatitis; e) enfermedades malignas.
Sndrome hepatorrenal
Es una insuficiencia renal de muy mal pronstico. El tipo 1 es rpidamente progresivo
con mortalidad muy elevada a corto plazo. El
tipo 2 es estable con supervivencia de 6
meses. Se desarrolla en el contexto de una
alteracin grave de la hemodinmica sistmica. Los pacientes con cirrosis y ascitis desarrollan una vasodilatacin intensa esplcnica
de arteriolas que conlleva a una vasoconstriccin endgena (rin, cerebro, msculo y piel).
La vasoconstriccin renal es la que origina
el sndrome hepatorrenal.
La visita preoperatoria ser muy til si el
anestesilogo puede establecer una buena
relacin con el paciente. Debemos cuestionarnos qu grado de funcin renal tiene, historia clnica reciente, registro del balance lquido, mediciones peridicas de hematocrito y
BUN y determinacin del peso corporal seriada.
Exploracin fsica: tensin arterial tomada en las cuatro extremidades de pie y sentado, fetor urmico, turgencia cutnea para la
estimacin del volumen extracelular, mucosas,
sed, soplos, oliguria, puntos dolorosos renoureterales, edemas, auscultacin pulmonar, ascitis, disnea, anorexia, nuseas, vmitos, prurito, hipertensin, sordera, estertores e hipotensin ortosttica.
Osmolaridad y sodio urinarios: Se determinan para distinguir la patologa funcional de
la estructural.
136
Excrecin fraccional de sodio: Se determina para medir la reabsorcin tubular de

sodio.
Insuficiencia renal aguda prerrenal
Orina: oliguria, densidad > 1.020, osmolaridad > 600 mOsm/L, urea > 15 g/L, Na <
20 mEq/L, proteinuria.
Sangre: Osmolaridad aumentada, urea
aumentada, acidosis, hiponatremia.
Insuficiencia renal aguda
parenquimatosa
Orina: oliguria, densidad 1.010, osmolaridad 300 mOsm/L, urea < 10 g/L, Na > 60
mEq/L, potasio < 20 mEq/L, sodio > 60
mEq/L.
Sangre: anemia, uremia, acidosis, hiperpotasemia.
Datos complementarios respecto a la
funcin renal
Densidad: Es la prueba ms simple y precisa. Si es sobre 1020, indica que hay un flujo plasmtico renal normal, filtrado glomerular y reabsorcin tubular adecuados, asa de
Henle indemne y tbulo distal sensible a la
adiuretina. Todo el trayecto que sigue la sangre hasta transformarse en orina est bien funcionalmente. Si la cifra es mayor, es que hay
elementos anormales: glucosa, dextranos, contrastes yodados. Si la cifra es menor, es la incapacidad de concentracin de la insuficiencia
renal.
pH: Es cido (6,5) por la eliminacin en
forma de amonio o acidez titulable de los 100
mEq de hidrgeno que se forman en el organismo, es ms cido por la maana por la hipoventilacin nocturna y despus de la ingesta
de protenas. El pH alcalino se da en orinas
atrasadas, alcalosis o infeccin urinaria.
Signos de lesin
Proteinuria: indica lesin tubular si es 1-2
g/24 h, si es > 2 g/24 h es lesin glomerular;
si es > 3 g/24 h, sndrome nefrtico.
Hematuria: Su origen puede ser glomerular, extraglomerular o de vas urinarias.

Osmolaridad: 400-800 mOsm/L. Si es inferior es insuficiencia renal aguda.
pH en orina: si es menor de 6 es insuficiencia renal aguda prerrenal.
Glucosuria sin hiperglucemia es lesin
tubular proximal.
Excrecin funcional de Na: Si es mayor del
1% es necrosis tubular aguda no oligrica y
obstruccin en tracto urinario. Si es menor del
1% es azoemia prerrenal o glomerulonefritis
aguda.
Anuria: Excrecin urinaria <100 ml/da. No
es frecuente en los pacientes con azoemia
prerrenal. Es comn en la IRA post-renal, glomerulonefritis aguda y necrosis cortical renal.
Sodio en orina < 20 mEq/L es IRA prerrenal. Si es > 40 mEq/L es IRA post-renal.
Creatinina y BUN sricos aumentados y
aclaramiento de creatinina disminuido. Aclaramiento en ml/min = Aclaramiento de orina
(mg/dL x ml de volumen urinario en 24h)/
Aclaramiento de orina (mg/dL) x 1440 min.
Insuficiencia renal crnica
Estudio de la patologa renal de base, volemia, infeccin, electrolitos, medicacin y su
repercusin.
Alteraciones metablicas: Encontramos
hiperpotasemia, acidosis metablica, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia,
hiperuricemia, hipoalbuminemia,
Alteraciones cardiovasculares: retencin
de sodio con sobrecarga de fluidos que pueden ocasionar aumento del gasto cardiaco,
hiponatremia, insuficiencia cardiaca y edema
agudo de pulmn, riesgo de coronariopata,
pericarditis constrictiva, arritmias por hiperpotasemia, bloqueos de conduccin, arterioesclerosis, hipovolemia, taquicardia para mantener la oxigenacin adecuada.
Alteraciones hematolgicas: anemia bien
tolerada por disminucin de la produccin de
eritropoyetina, disfuncin leucocitaria con
aumento de infecciones, alteraciones de la
funcin plaquetaria, anticoagulacin con heparina por la fstula de hemodilisis, hiperazoemia, hiperparatiroidismo secundario,
Alteraciones gastrointestinales. Posibilidad
de aumentar el riesgo de aspiracin perioperatoria por retraso del vaciamiento gstrico y
produccin aumentada de cido, nuseas,
vmitos, anorexia, acidosis, lceras mucosas,
leo, hemorragias, hepatitis B y C post-transfusionales.
Alteraciones neurolgicas: neuropata perifrica y autonmica, debilidad y atrofia muscular, encefalopata con letargia, estado confusional y coma.
Alteraciones esquelticas: calcificaciones
periarticulares, osteodistrofia, afectacin de
las partes distales de extremidades.
Alteraciones cutneas: hiperpigmentacin,
prurito, dficit de hierro y vitaminas B6-B12,
equimosis.
Pulmn urmico. Hay condensacin de los
hilios pulmonares (alas de mariposa) por insuficiencia ventricular izquierda.
Hipertensin arterial. Por retencin de aguasal y por la hiperproduccin de renina que
predispone a la isquemia miocrdica.
Optimizacin
Se actuar de forma precoz para disminuir
la gravedad de la insuficiencia renal.
Anemia: En la insuficiencia renal la curva
de disociacin de la oxihemoglobina se desplaza hacia la derecha a causa de la mayor
actividad del 2-3-difosfoglicerato eritrocitario y de la acidosis metablica. Este desplazamiento causa la disminucin de la afinidad de
la hemoglobina por el oxgeno, lo que tiende
a hacer ptimo el aporte de oxgeno a los tejidos. Transfundir solamente si la hemoglobina
es <6-7 g/dL o se esperan prdidas cuantiosas o en riesgo de isquemia miocrdica. Se
hara durante la dilisis preoperatoria para ajustar los iones y la volemia. Se puede administrar eritropoyetina. Mantener el hematocrito
entre 20-30% transfundiendo concentrado de
hemates.
137
Alteraciones de la coagulacin: La compensacin se hace con arginina, vasopresina,

crioprecipitados y plaquetas. Protamina para
antagonizar la heparina pero puede liberar histamina con bradicardia e hipotensin. Especial atencin debe recibir la colocacin de
catteres intravasculares y la realizacin de
tcnicas anestsicas locorregionales.
Hiponatremia: Posponer la intervencin si
el Na+ es menor de 131 mEq/L o mayor de
150 mEq/L. Si es menor de 120 mmol/L puede dar fatiga, convulsiones debidas a cambios
en la osmolaridad. No ha de corregirse con
excesiva rapidez, no ms de 1 mEq/hora para
evitar la mielinosis pntica. La cantidad de
sodio a administrar en mEq ser igual a 0,6 x
kg x (sodio ideal sodio actual). El edema
cerebral desaparece al tener niveles de 130
mEq/L, que ser el lmite inferior para la ciruga electiva.
Hiperpotasemia: Se solucionar con dilisis y si no es posible con la administracin de
resinas de intercambio inico por va rectal
con enemas de retencin. Suero glucosado al
10% 500 ml+ 10 UI de insulina normal +
bicarbonato 50 mEq.
Indicacin de la dilisis: Hiperpotasemia
severa, hipervolemia, signos o sntomas de
uremia, acidosis metablica refractaria, pericarditis urmica, aclaramiento de creatinina <
12 ml/min, encefalopata urmica. Indicaciones relativas: hipercalcemia severa (calcio >
11 mg/dL, acidosis con pH < 7,25, CO3H2
menor de 13 mg/L, cido rico > 14 mg/dL)
Planificar la anestesia en relacin a la dilisis
y esperar seis horas siempre que sea posible para que se realice el equilibrio electroltico y el paso de lquido extracelular al intravascular.
Hipocalcemia. Administrar 200 mg de calcio (gluconato clcico al 10%, 10 ml= 90 mg
de calcio o cloruro clcico al 10%, 10 mg=
272 mg de calcio) a pasar en 30 minutos. Precipitan si se administran simultneamente con
bicarbonato. Si persiste la hipocalcemia, administrar sulfato de magnesio intravenoso.
138
Hipercalcemia: por disminucin de la eliminacin renal y aumento de la reabsorcin

tubular. Se mide la presin venosa central,
mantenindola entre +8 y +10 cm de agua
con suero fisiolgico y furosemida intravenosa, 60 mg/6 h, elevando la dosis segn respuesta, con controles de potasio y magnesio.
Hiperfosfatemia: Administrar 6 g/da de Al
OH si el fsforo srico es mayor de 6 mg/dL
y siempre que el producto del calcio por el
fsforo sea mayor de 60.
Insuficiencia cardiaca: Dopamina 1-5
g/kg/min. Dobutamina 2-10 g/kg/min, oxgeno con intubacin y ventilacin mecnica
si hay hipoxemia severa y acidosis respiratoria y diurticos de asa (furosemida 20 a 1.000
mg/da, torasemida 5 a 100 mg/da y asociacin con diurtico de accin distal tiazidas,
morfina 2-3 mg/10 minutos. Los IECA pueden producir hiperpotasemia, contraindicados si la creatinina es mayor de 3. Los antagonistas de la aldosterona y ahorradores de
potasio estn contraindicados.
Hipermagnesemia: Evitar anticidos con
magnesio que produciran disminucin de
consciencia.
Pericarditis. Dolor agudo en hemitrax
irradiado a hombro, trapecio y cuello (nervio
frnico), a piso abdominal superior y espalda (n. intercostales). Se exacerba con la inspiracin profunda, deglucin y decbito lateral izquierdo, disminuye al inclinarse hacia
delante. Hay alteracin en la distensin y relajacin del miocardio, hipotensin, pulso paradjico, compromiso hemodinmico, roce pericrdico independiente del ciclo respiratorio
o cardiaco. En la radiografa de trax, podemos encontrar calcificacin del pericardio,
campos pulmonares claros. Realizar ecografa, RNM o TAC. En el ECG, se encuentra elevacin cncava de ST en todas las derivaciones, ondas T negativas, p mitrales y arritmias
ventriculares. En el ecocardiograma presencia de derrame pericrdico. Podemos encontrar signo de Kussmaul, limitacin del gasto
cardiaco, fatiga, taquicardia, hipotensin, dis-
tensin yugular, chasquido pericrdico protodiastlico.

Para tratar la pericarditis, administrar AAS
0,5 g/6 h, dilisis si se descarta la etiologa vrica o tuberculosa, tratamiento urgente con pericardiocentesis en casos refractarios o con
taponamiento cardiaco.
Hipertensin arterial: Administrar betabloqueantes a dosis de 0,5 mg de propanolol a
intervalos de 5 minutos, inhibidores del transporte del calcio y de la convertasa. Mantener
los antihipertensivos hasta la intervencin.
Prurito. Administrar lidocana 200 mg intravenosa intradilisis. Se puede administrar
colestiramina.
Calambres. Se puede administrar sulfato
de quinina.
Piernas inquietas. Se pueden administrar
benzodiazepinas, la tercera parte de la dosis
habitual
Vmitos: Administrar metoclopramida si
no hay contraindicacin.
Hipovolemia: Por shock o por hemorragia,
administrar sangre o expansores del plasma.
Acidosis metablica: Hay descenso de
bicarbonato y pH en sangre. Hay AG aumentado por disminucin de la excrecin y son
normovolmicas. Con AG normal por prdidas renales son hiperclormicas. Administrar 20 ml de bicarbonato sdico 1 M o 250
ml 1/6 M si la diuresis lo permite. Corregirla
antes de la induccin y que el bicarbonato
srico sea por lo menos de 20 mEq/L. No es
aceptable un pH bajo compensado por un
aumento de la frecuencia respiratoria que
desaparecera con la ventilacin mecnica. Se
debe realizar control de gases y de volemia.
Si el pH es menor de 7,25 con GAP elevado,
administrar bicarbonato segn el clculo: dficit de CO3H= 0,6 x kg de peso x (CO3H ideal-CO3H real) para aumentar el CO3H a 10
mEq/L o 1 mEq/kg hasta llegar al pH de 7,3.
Hemorragias digestivas: Administrar cimetidina o ranitidina.
Infecciones: Administrar antibiticos y si son
la causa de la insuficiencia renal, retirarlos.
Premedicacin: Hay mayor sensibilidad a

drogas depresoras por la hipoalbuminemia.
Disminuir la dosis de benzodiazepinas y mrficos. Precaucin con el diazepam por acumulacin de metabolitos activos, disminuir su
dosis por estar la vida media alargada. Los
opiceos son excretados por la orina y slo
una parte circula unida a protenas puede
haber depresiones respiratorias por acumulacin en morfina y meperidina.
Broncoaspiracin. Realizar profilaxis con
ranitidina y omeprazol la noche anterior y unas
horas antes de la anestesia si hubiera nuseas o vmitos o hemorragia digestiva. Se puede administrar metoclopramida unas horas
antes de la intervencin, 10 mg intravenoso,
para acelerar el vaciado gstrico. Se administrar un anticido no particulado oral, 20-40
ml antes de la induccin anestsica.
Corticoterapia: Estos enfermos suelen estar
tratados con corticoides y su administracin
induce supresin y atrofia de la suprarrenal por
inhibicin hipotlamo-hipofisaria de la ACTH.
En ausencia de esta hormona, la suprarrenal
no puede responder a los diferentes estmulos fisiolgicos que debieran ocasionar aumentos en los niveles de cortisol. Administrar terapia sustitutiva en funcin de la dosis diaria. No
dar dosis inferiores a las que tomaba el paciente previamente y proteccin de la mucosa gstrica aadiendo un anti H2 inhibidor de la
secrecin cida (ranitidina 100 mg/6h IV). Si
se diera insuficiencia suprarrenal en el perioperatorio, administrar dosis elevadas. Se administrar la misma dosis que tomar el paciente dos horas antes de la ciruga. Para ciruga
menor: 25 mg de hidrocortisona IV y al da
siguiente comenzar con la misma dosis del preoperatorio. Para ciruga media: 50-75 mg i.v.
durante dos das en fracciones cada 8 horas.
Para ciruga mayor: 100-150 mg intravenoso
durante tres das en fracciones cada 8 horas.
Anuria obstructiva: No dar diurticos ni
lquidos intravenosos. Resolverla cuanto antes
con cateterismo ureteral, litotoma o nefrostoma.
139
Tensin arterial. En pacientes en shock o
crticamente enfermos se recomienda medicin directa de presin arterial con catter
arterial.
Presin venosa central sobre todo en
pacientes cardipatas y si hay riesgo de sobrecarga o son enfermos de difcil valoracin.
Mantenerla entre +4 y +8 cm de agua (2-7
Torr). 1 cm de agua = 1,36 Torr.
Pulsioximetra. Capnografa. Entropa bis.
Diuresis horaria con sonda vesical permanente (40-60 ml/h) para valorar hidratacin y
reposicin de lquidos.
Bioqumica de sangre (electrolitos) Bioqumica de orina (pH, densidad, osmolaridad, iones,
urea). Hemograma (hematocritos seriados). Frmula leucocitaria. Hemostasia. Valoracin de
prdidas de sangre con pesado intraoperatorio de gasas. Determinaciones de volemia.
Monitorizacin del bloqueo neuromuscular clnicamente y con un estimulador nervioso perifrico.
Monitorizacin cardiaca (alteraciones inicas frecuentes).
Gasometra arterial. Determinaciones de
pO2, pCO2, pH, para determinar el estado cido-bsico, eficacia de la oxigenacin y la suficiencia de la ventilacin. Registro de respiracin y pulso.
Determinaciones de los niveles sricos de
creatinina y de nitrgeno ureico en sangre
(BUN). ndice de osmolaridad.
Temperatura.
Se aconseja disponer de desfibrilador.
Permeabilidad de vas respiratorias
Aclaramiento de creatinina (conocimiento de la filtracin glomerular)= (140-edad) x
kg / (creatinina srica x 72). De 50-80 ml/min
es insuficiencia renal (IR) leve. Menos de 25
ml/min es IR importante. Menos de 10 ml/min
es IR grave (candidato a hemodilisis)
Creatinina plasmtica (conocimiento de la
tasa de filtracin glomerular). Si aumenta el
50% la creatinina plasmtica, hay un descenso del 50% de la tasa de filtracin glomerular.
140
Radiografa de trax y valorar frmacos

nefrotxicos.
INTRAOPERATORIAS
Regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico. Por hiperacidez y mayor volumen
gstrico. Realizar una induccin de secuencia rpida.
Hipovolemia: por shock o hemorragia.
Administrar sangre, cristaloides o expansores
del plasma para asegurar el volumen intravascular. Prefundir 250 ml de lquidos con rapidez
y ver las variaciones en la presin venosa central. La fluidoterapia intravenosa aumenta las
presiones de llenado de la aurcula izquierda
y se mejora el gasto cardiaco. La administracin de albmina da una tasa de filtracin glomerular y un volumen ms bajo que administrando cristaloides. Si no hay mejora del gasto cardiaco, administrar inotropos: dopamina,
que aumenta el flujo sanguneo renal, la presin arterial y el gasto cardiaco segn dosis.
A dosis de 1,3 g/kg/min, se estimulan los
receptores dopaminrgicos de los vasos sanguneos renales, aumentan el flujo sanguneo
renal desviando la perfusin hacia la corteza,
hay mejora de la excrecin de orina sin aumentar el gasto cardiaco. A dosis de 4-6 g/kg/min,
se produce efecto adrenrgico beta, con
aumento de frecuencia y contractilidad cardiaca y con disminucin de la resistencia vascular perifrica. A dosis de 7-10 g/kg/min, tiene efectos parecidos a la noradrenalina, con
vasoconstriccin adrenrgica alfa. Se debe
mantener la precarga porque la hipotensin
en la aurcula izquierda supone vasoconstriccin renal. No se han de administrar diurticos a los pacientes hipovolmicos.
Disfuncin renal. Se usarn soluciones
salinas (ms que soluciones de bajo contenido en sodio), que ayuden a prevenir la hiponatremia inducida por la aldosterona y la alcalosis hipopotasmica. Durante la ciruga es
suficiente un volumen de orina de 0,5 a 1
ml/kg/hora.
Hipotensin arterial. Evitarla para reducir

al mximo la respuesta de estrs sobre el flujo sanguneo renal y liberacin secundaria de
renina-angiotensina, que disminuir ms an
el flujo sanguneo renal. El nitroprusiato usado en la hipotensin controlada disminuye el
flujo sanguneo renal. Puede haber hipotensin ms marcada ante anestesias locorregionales por la neuropata autonmica y por la
hipovolemia posdilisis. Se aconseja reducir
en un 25% la dosis de anestsico local. En el
enfermo anestesiado, buscar los cambios de
pulso arterial paradjico con la inspiracin a
presin positiva.
Oliguria. Diuresis inferior a 20 ml/hora en
el adulto. Actuar inmediatamente si disminuye bruscamente y revisar posibles causas
(hemorragia, manipulacin quirrgica, balance entre entradas y salidas, tapones de la sonda, secuestro en el tercer espacio). Distinguir
entre oliguria de origen prerrenal y necrosis
tubular. Tener en cuenta los valores de sodio,
osmolalidad, urea y creatinina urinarias y plasmticas. La oliguria posrenal es quirrgica. La
oliguria pre-renal se da en pacientes quirrgicos con perfusin renal inadecuada que produce disminucin de filtracin glomerular con
disminucin de formacin de orina. Las alteraciones debidas a anestsicos son reversibles si se interrumpe la administracin del frmaco. Se han de corregir las prdidas hasta
valores prximos a la normalidad. La oliguria
es una manifestacin de la insuficiencia renal
aguda y es ms difcil su tratamiento en los
pacientes quirrgicos. Se trata con diurticos
de asa y tiazidas.
Otros. No utilizar relajantes musculares
que se eliminen por el rin.
No utilizar succinilcolina por las alteraciones del potasio.
Se debe valorar la hemostasia ante la realizacin de las tcnicas locorregionales.
La ventilacin mecnica con presin positiva telespiratoria y la ventilacin con presin
positiva reducen el gasto cardiaco, el flujo sanguneo renal y el rin responde a la hipovo-
lemia percibida con aumento de la vasoconstriccin renal y aumento de la retencin de

sodio y agua, as como la secrecin de hormonas responsables de la retencin de lquidos.
Tratamiento
Hiponatremia. Puede provocar edema
cerebral, letargia, convulsiones, vmitos, bradicardia con QRS ensanchado, elevacin de
ST y T invertida. Se debern realizar controles
analticos frecuentes. La reposicin se har
lentamente en 24 horas para evitar lesiones
neurolgicas e hipervolemia. Si es grave se
administrar suero salino hipertnico. La hiponatremia con volumen extracelular bajo se tratar con suero salino isotnico. Si el volumen
extracelular est elevado, se tratar con diurticos de asa.
Hiperpotasemia. Puede provocar bloqueos, fibrilaciones, asistolias, arritmias con
PR alargado y QRS ensanchado. Realizar bioqumicas sricas, urinarias y gases arteriales
frecuentes. Tratamiento con hiperventilacin.
No administrar ringer lactato. Cloruro clcico 10 ml intravenoso o gluconato clcico. Suero glucosado + 10 UI de insulina + bicarbonato sdico 10 mEq intravenoso. Furosemida 40 mg intravenoso. Considerar hemodilisis. Se puede originar hiperkaliemia por la
administracin de succinilcolina debida a la
denervacin muscular.
Hipocalcemia. Por la hipomagnesemia puede provocar broncoespasmo, parestesias, confusion e hipotensin y arritmias con QT alargado. Tratamiento con cloruro clcico al 10%
300 mg intravenoso en 10 minutos (10 ml =
360 mg) y continuar con perfusin de 10
mg/kg en 8 horas o gluconato clcico al 10%
(10 ml = 93 mg). La hipocalcemia potencia
la accin de los inhalatorios. Evitar la hiperventilacin, que disminuye la calcemia. Monitorizar la relajacin muscular que estara alterada.
Hipercalcemia. Administrar suero salino y
evitar la hipovolemia que ocasionara hipotensin. Evitar la acidosis e hipoventilacin por
aumentar la calcemia.
141
Hipomagnesemia. Se acompaa de hipopotasemia e hipocalcemia. Produce arritmias

con PR y QT alargados. Hipertensin, debilidad
muscular, convulsiones, temblores, delirios,
encefalopata y coma. Determinar BUN y creatinina. Tratamiento con 6 gramos de sulfato de
magnesio (24 mmol) y seguir con la mitad de
esa dosis durante cuatro das ms. Si hay convulsiones o arritmias graves, administrar suero glucosado al 5% + 1 g de sulfato de magnesio (4 mmol) en 15 minutos y seguir con 10
mmol en 6 horas. Evitar la hiperventilacin y
alcalosis respiratoria. Corregir la acidosis.
Hipermagnesemia. Si se est administrando sulfato de magnesio, monitorizar la relajacin muscular, que puede estar potenciada
y se disminuir a la cuarta parte la dosis habitual en los relajantes competitivos. Disminuir
la concentracin alveolar mnima (CAM) en
los anestsicos halogenados.
Hipoxia. La anestesia general puede
aumentar el cortocircuito intrapulmonar y disminuye el gasto cardiaco. Se debe monitorizar la presin de oxgeno y la saturacin de
oxgeno. El aumento del gasto cardiaco debido a la anemia prolonga la induccin con
agentes voltiles.
POSTOPERATORIAS
La acidosis metablica puede ocasionar
arritmias, depresin de miocardio, gasto cardiaco disminuido, hipotensin y oliguria.
La alcalosis metablica afecta el rin por
deplecin de potasio o hipercalcemia. Ocasionada por diurticos y estados de poliuria.
Existen espasmos, arritmias, hipovolemia, insuficiencia respiratoria.
La hiperglucemia con insuficiencia renal
debida a sta y no a la diabetes, no debe tratarse con insulina ni restringir hidratos de carbono. Es preferible que estos enfermos estn
con discreta hiperglucemia, ya que los episodios de hipoglucemia son ms graves.
En el rin gotoso se administrar bicarbonato.
142
En el rin con hipercalcemia administrar

cloruro potsico. La hipercalcemia puede dar
aplanamiento de QT y onda T aplanada.
Hipertensin arterial. Se administrarn
natriurticos que inhiben la reabsorcin de
sodio con disminucin de volemia y de las
resistencias perifricas; diurticos de asa (furosemida); tiazidas (inhiben la reabsorcin de
sodio y potasio en la rama ascendente del asa
de Henle) pueden dar deplecin de potasio,
alcalosis metablica, hiperglucemia e hiperuricemia (precaucin en enfermo con gota y
diabticos).
Oliguria. Considerar las hemorragias, drenajes, sepsis por bacterias gram negativas (se
liberan endotoxinas de las paredes de bacterias muertas y se acumula sangre en la microcirculacin por relajacin de esfnteres precapilares y constriccin de los postcapilares dando hipovolemia, hipotensin, acidosis y activacin del complemento por las endotoxinas con
coagulacin intravascular diseminada). En la
oliguria prerrenal se corregir la hipovolemia
mejorando el gasto cardiaco y aumentando la
perfusin renal con la perfusin de 500 ml de
solucin salina isotnica y valoracin de la respuesta. Si no mejora, valorar la insuficiencia
cardiaca y administrar inotrpicos. Los diurticos son potencialmente peligrosos. Los diurticos osmticos son filtrados por el glomrulo sin posterior resorcin por el tbulo y originan excrecin de agua, bloquean la liberacin de renina y estn contraindicados si es
oliguria por insuficiencia cardiaca congestiva.
Puede dar nefrosis osmtica. Los diurticos de
asa (furosemida) bloquean la resorcin de
sodio, dando natriuresis intensa, que aumenta el flujo urinario, disminuyen el volumen intravascular y hay mejora de la funcin cardiaca.
Pueden dar excesiva prdida de agua y sal y
ototoxicidad. Estn contraindicados en la oliguria por hipovolemia. Si es oliguria por shock
bacteriano endotxico, administrar antibiticos, vasopresores, inotrpicos y corticoides.
Sndrome hepatorrenal. Hay vasodilatacin en el territorio esplcnico y en rin hay
vasoconstriccin. Cuando hay peritonitis bacteriana se da el tipo I, con aumento de la creatinina srica y disminucin de su aclaracin
Edema del sndrome nefrtico. Cursa con
proteinuria intensa (>3 gramos/da), que ocasiona edemas por la hipoalbuminemia ms
la retencin de sodio y agua.
Hipomagnesemia. Riesgo de laringoespasmos, tetanias, convulsiones, arritmias.
Hipermagnesemia. Riesgo e hipotensin,
flaccidez, somnolencia, depresin respiratoria y sedacin, nuseas, alteraciones de la coagulacin, QRS ensanchado.
Hipernatremia. Causada por los diurticos, dilisis o soluciones hipertnicas.
Hipopotasemia. Causada por los diurticos, patologa renal e hipomagnesemia, puede ocasionar taquiarritmias, depresin de ST,
aplanamiento de T, PR alargado, prolongacin
de la relajacin muscular, alcalosis metablica, poliuria, insuficiencia respiratoria postanestsica y dificultad de revertir los relajantes
En el rion gotoso se administrar bicarbonato.
En el rion con hipercalcemia administrar
cloruro potsico. Para tratar la hipercalcemia,
se forzar la poliuria con 300ml/hora de suero salino y furosemida. Se puede aadir calcitonina y glucocorticoides. Se deber considerar dilisis y controles frecuentes de calcio,
potasio y magnesia.
Edema de pulmn. Administrar oxgeno
con flujos altos, morfina intravenosa en bolos
repetidos de 2 mg, evitando la depresin respiratoria. Se colocar al paciente en posicin
de Fowler. Se administrar PEEP y furosemida 20 mg intravenosa. Se evitarn las desviaciones hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina.
Puede existir relajacin muscular residual,
vmitos, dolor.
Tratamiento
Acidosis metablica. Si el pH es menor
de 7,1, se administrar bicarbonato (mEq/L
de bicarbonato a administrar= EBx 03 kg). Se

adminsitrar una adecuada reposicin de volemia y aminas vasopresoras que mejoran la
hipotensin y la oliguria.
Alcalosis metablica. Se realizar reposicin adecuada de lquidos e iones, con controles frecuentes.
Hipomagnesemia. Se evitar la hiperventilacin y alcalosis respiratoria. Se evitar la
irritacin de la va area. Se puede administrar con bomba de perfusin 10g de MgSO4
en 24 horas y despus 6 g durante 48 horas.
Hipermagnesemia. Administrar gluconato clcico 1,5 g intravenosos y considerar
hemodilisis.
Hipopotasemia. Si el potasio es menor de
2,5 mEq/L, la velocidad de reposicin no ser
mayor de 20 mEq/hora a menos que haya
arritmias con compromiso vital. Evitar la hiperventilacin. La administracin de potasio ser
0, 2 mEq por kg por hora, y segn gravedad
hasta 1 mEq/min hasta conseguir la estabilizacin del electrocardiograma. Si se restablece la diuresis hay que evitar la deplecin de
potasio y la alcalosis.
Fracaso renal agudo polirico. Se aportarn fluidos intravenosos y electrolitos para
mantener una hidratacin adecuada.
Sndrome hepatorrenal. Trasplante heptico. Por nuestra parte, se administrarn vasoconstrictores anlogos de la hormona antidiurtica (terlipresina) durante cinco das, albmina, noradrenalina, hemodilisis y N-acetilcistena 300 mg/12 h. Como prevencin en
peritonitis bacteriana, se administrar albmina junto con antibiticos y pentoxifilina (inhibidor del factor de necrosis tumoral).
Edema del sndrome nefrtico. Restriccin de agua y sodio. Se administrarn al da
2,3 g de sodio (100 mmol de sodio) con 7001.000 ml de agua al da. Tambin se administrarn diurticos para bloquear la reabsorcin
tubular de sodio incrementando la natriuresis
y el volumen de orina. Los ms potentes son
los diurticos de asa que bloquean el cotransportador Na-K-2Cl. Los diurticos tiazdicos
143
bloquean el transportador de sodio en el tbulo distal y los diurticos ahorradores de potasio bloquean el canal epitelial de sodio en el
tbulo colector intercambiando sodio por potasio (espironolactona). Administrar los diurticos con perfusin continua para conseguir
concentraciones ptimas y constantes del frmaco con bolo inicial de 2 mg/kg y posteriormente perfusin a 0,5 mg/kg/hora hasta un
mximo de 3 mg/kg/da. En caso de insuficiencia renal, doblar la dosis por la disminucin de filtracin glomerular. Se administrar
a la vez tiazida para bloquear varios segmentos de la nefrona y evitar la retencin de sodio
de rebote que podra anular el efecto natriurtico previo. En caso de insuficiencia renal,
no administrar diurticos ahorradores de potasio. Se har control de iones y gasometras.
Tambin se administrar albmina al 20% 1
mg/kg a un ritmo de 3 ml/min para mantener
el diurtico dentro del espacio vascular y
aumentar la cantidad que llega al rin. Su
efecto es transitorio, se pierde por la orina en
24 horas por lo que las perfusiones debern
ser peridicas. Evitar el riesgo de un edema
pulmonar monitorizando los signos vitales.
Hipernatremia. Corregir la volemia con
suero salino y el dficit de agua con soluciones hipotnicas. Litros de agua a reponer=
kg 0,6 x (Na/140).
Vmitos. A) Antagonistas de los receptores de la sertonina 5HT (receptor selectivo de
nuseas y vmitos): ondansetron 4 mg 15
minutos antes de despertar + dexametasona
8 mg intravenosos, o bien B) ondansetron 4
mg + droperidol 0,5 mg (buterofenona que
bloquea los receptores D2 y alfa) 30 minutos
antes de terminar la ciruga, o bien C) metoclopramida 7 mg intravenosos(bloquea los
receptores D2 centrales y perifricos) 30 minutos antes de finalizar la ciruga; la forma hidroclorhdrica es la forma ms neutra con menos
efectos secundarios. D) Otra opcin es prometazina 8 mg.
Dolor. Si existe dolor los analgsicos estn
siempre indicados. Cualquier medicamento
144
que resulte imprescindible puede utilizarse pero

se debe elegir el de menor toxicidad y ajustarse a las normas de dosificacin. La morfina tiene accin antidiurtica por liberacin de ADH,
por disminucin del flujo sanguneo renal y disminucin de la filtracin glomerular. No es antidiurtica en la normovolemia; en la vejiga no
cateterizada puede disminuir la excrecin de
orina por aumentar el tono del esfnter urinario. Se ha de considerar que la eliminacin renal
del frmaco est disminuida, hay alteracin de
la funcin plaquetaria y la volemia disminuida
por la hemodilisis, y alteracin de los iones.
Hay acumulacin de metabolitos activos de eliminacin renal y se puede producir analgesia y sedacin excesiva. Puede darse despertar tardo por dificultad en la eliminacin del
frmaco. La PCA no es recomendable por efecto acumulativo. Se disminuir la dosis al 40%
y aumentar el intervalo entre dosis en un 40%
y no se administrarn ms de cuatro dosis. La
buprenorfina no tiene metabolitos activos y no
da esos problemas. Los AINES agravan la insuficiencia renal; si el paciente recibe diurticos
disminuye su efecto y producen hiperpotasemia y edemas. Contraindicacin del ketorolaco. Limitacin del diclofenaco y preferentemente se administrar dipirona magnsica y
paracetamol. Se monitorizar la funcin renal
y se mantendr la volemia adecuada. Los anestsicos locales pueden dar ms hipotensin
de la habitual en pacientes con dilisis por la
disautonoma vegetativa. Se aconseja reducir
la dosis al 30%.
Posologa de los medicamentos
Se alcanza una concentracin ms alta y
persistente por eliminacin insuficiente y con
ms facilidad se consiguen niveles txicos.
Realizar dosis e intervalos adecuados. Las
dosis tendrn relacin con la creatinina plasmtica, cuyo valor se duplica cuando el filtrado se reduce a la mitad.
Aclaramiento
Dosis normal x de la creatinina
del enfermo
Dosis
= ------------------------------------recomendable
Aclaramiento normal
de la creatinina
Intervalo
Aclaracin de
x
normal
creatinina normal
Intervalo
= -----------------------------------entre dosis
Aclaramiento de la creatinina
del enfermo
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12. El paciente diabtico

J.M. Sistac Ballarn, T. Martnez Salavera, A. Montero Matamala
Criterios de diabetes
- Glucosa en ayunas igual o mayor a 7
mMol/L (126 mg/dl).
- Sntomas de diabetes ms una glucemia
al azar mayor o igual a 11,1 mMol/L (200
mg/dl).
- Glucosa plasmtica mayor o igual a 11,1
mMol/L (200 mg/dl) a las dos horas de
una sobrecarga oral de glucosa con 75 g.
VALORACIN PREANESTSICA: Y
Considerar:
- El tipo de diabetes y grado evolutivo:
Para conocer las diferentes implicaciones
sobre rganos o sistemas. Las principales
complicaciones evolutivas se resumen en
la Tabla 1.
Un dato de inters puede ser la determinacin de la hemoglobina glucosilada que
refleja la concentracin plasmtica de glucosa en los ltimos 60 das. En personas
sin esta patologa, los valores son inferiores al 6,05%. En diabticos controlados
debe situarse en cifras inferiores al 7,5%.
- Conocimiento de las pautas concretas
de medicacin (Tabla 2) y/o uso de
insulinas del paciente.
- Evaluacin de los factores de riesgo:
Especialmente cardiovasculares, hipertensin, dislipemia y antecedentes familiares
de cardiopata isqumica.
Presencia de hipertensin y
alteraciones renales
La primera manifestacin de la neuropata
ser la microalbuminuria. Cuando aparezca
macroalbuminuria puede asociarse a hipertensin. sta se define como un incremento en las
cifras de tensin arterial mayor de 140-90 mmHg.
Objetivo: Alcanzar unas cifras en torno a
130/80 mmHg. Este control asociado a ingestas bajas en protenas pueden contribuir a
retrasar el grado de deterioro de la filtracin
glomerular.
Frmacos a utilizar: IECAS, ARA II, beta
bloqueantes o diurticos.
En caso de precisar tratamiento combinado se podrn utilizar antagonistas del calcio
o alfa-bloqueantes.
En caso de microalbuminuria, proteinuria
o nefropata son de eleccin los IECA o los
ARA II. Si ha existido IAM previo el uso de
beta bloqueantes ha demostrado una reduccin de la mortalidad. Los calcioantagonistas
pueden reducir la microalbuminuria o proteinuria de la nefropata diabtica.
Afectacin cardiaca
Adems de la aterosclertica e hipertensiva, pueden presentar una miocardiopata
restrictiva especfica por depsito de colgeno, glucoprotenas, etc. El fallo se producir
en la funcin diastlica.
Debido a la posible presencia de neuropata el paciente diabtico presenta una mayor
145
146
Tabla 1. Complicaciones crnicas de la diabetes.

Oftalmolgicas
Renales
Digestivas
Neurolgicas
Retinopata
Edema macular
Proteinuria
Acidosis tubular
Neuropata intersticial
Gastroparesia
Diarrea
Estreimiento
Polineuropatas
Mononeuropatas
Neuropata autnoma
Polirradiculopata
Genitourinarias
Cardiovasculares
Cistopatas
Disfunciones
Isquemia
Insuficiencia cardiaca
Enf. vascular perifrica
Ictus
Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En: Sistac JM. Anestesia y enfermedades del metabolismo.
Madrid: Ergon; 2005.
Tabla 2. Antidiabticos orales.

Antidiabtico
Inicio de
Duracin
oral
accin (horas) (horas)
Clorpropamida
Gliburida
Glizipida
Tolazamida
24-72
0,5-1
1-3
4-6
60-90
24-60
12-24
10-18
Tomada de: Sistac JM. Diabetes y anestesia En:

Sistac JM. Anestesia y enfermedades del
metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.
incidencia de bradicardia, que no responde a

la atropina, y posibilidad de isquemia miocrdica silente o muerte sbita por fibrilacin ventricular, sobre todo en pacientes ancianos.
Descartar isquemia miocrdica: Es la causa ms frecuente de muerte en pacientes diabticos de edad avanzada.
La mayora de estos procesos son silentes y, por tanto, si asocia uno de los siguientes datos: IAM antiguo, historia de angor, insuficiencia cardiaca o ECG con presencia de
onda Q, se valorar la realizacin de Holter de
24 horas para valorar ST y si presenta 2 o ms
de estos datos debera realizarse cateterismo.
Como factores de riesgo aadido se mencionan: Presencia de hipertensin sistmica,

obesidad, dislipemia y valores altos y sostenidos de hemoglobina glicosilada.
La profilaxis de su aparicin se realiza con:
-bloqueantes.
Tambin pueden usarse nitritos. Su uso
es controvertido ya que pueden producir
taquicardia e hipertensin, potenciando este
efecto por los frmacos anestsicos.
Se aconsejan slo en:
- Pacientes de alto riesgo y tratamiento previo con nitritos.
- Aparicin de signos de isquemia pero sin
hipotensin.
La posible aparicin de isquemia miocrdica es ms frecuente en los 5 primeros das
del postoperatorio.
Afectacin del sistema nervioso
autnomo
Aparece en un 20-40% del total, y para
nosotros puede tener una importante repercusin a dos niveles:
Afectacin gastrointestinal
Estreimiento que alterna con diarreas
(valorar posibles alteraciones electrolticas).
El paciente diabtico
Atona y retraso en la evacuacin gstrica: Aumento de los tiempos de vaciado del

estmago con el subsiguiente riesgo de aspiracin en la induccin anestsica.
Afectacin cardiovascular
Taquicardia en reposo, arritmia sinusal y
ausencia de dolor ante el infarto agudo de
miocardio.
Hipotensin ortosttica: Que se define por
un descenso de la presin sistlica en 30
mmHg o ms al adoptar la posicin de bipedestacin tras el decbito.
Para el diagnstico podemos recurrir a
valorar:
- Respuesta de la frecuencia cardiaca a
la respiracin profunda. En condiciones
normales la frecuencia disminuye con la
espiracin y aumenta con la inspiracin profunda; estas oscilaciones disminuyen o se
atenan si existen alteraciones del SNA.
- Respuesta de la FC a la maniobra de
valsalva. Al igual que en el caso anterior
la frecuencia aumenta tras la maniobra.
Existe menor reactividad bronquial y disminuye el reflejo tusgeno, pudiendo
aumentar la incidencia de complicaciones
postoperatorias.
Sndrome de muerte sbita
Puede ser una complicacin del perioperatorio, manifestndose como una bradicardia sbita y severa, sin causa que la justifique,
que slo responde a la epinefrina.
Afectacin renal
Si existe microalbuminuria son de eleccin
en el tratamiento de la HTA secundaria los
ARAII y los IECAs. En caso de proteinuria establecida se aconseja la restriccin de la ingesta de protenas animales por debajo de 0,8
g/kg. Siempre es aconsejable monitorizar en
estos paciente los niveles de K por el riesgo
que asocian de desarrollar hiperpotasemia.
En este sentido, el uso de captopril en forma
continuada parece que ha demostrado una
147
regresin de la hipertrofia ventricular secundaria al mantenimiento de cifras elevadas de

TA durante largos periodos de tiempo.
En grados extremos puede llegar a la insuficiencia renal crnica.
Esto hace que los pacientes diabticos
sean ms propensos al desarrollo de una insuficiencia renal perioperatoria y, adems, es
mayor el riesgo de desarrollo de infeccin urinaria sobre todo tras la colocacin de sonda
vesical
Alteraciones del colgeno
Suele estar presente en un 30-40% de los
pacientes. De forma inicial se manifiesta en
dedos y manos); (signo del orador). Este test
se correlaciona con la dificultad de intubacin
con una mayor sensibilidad que las determinaciones predictivas habituales.
Tambin puede estar presente el Sndrome de Stiff Joint que cursar con fusin de
la articulacin atlanto-occipital y, entre otras,
disminucin de la movilidad de la articulacin
temporo-mandibular, con los consiguientes
problemas a la hora de la intubacin orotraqueal.
POSIBLES COMPLICACIONES Y
- Conocer los antidiabticos orales (ver Tabla
2) y/o pautas de insulina, as como sus
diferentes cinticas.
- Posibilidad de dificultad de intubacin (Se
considera que uno de cada cuatro insulinodependientes la pueden presentar).
- Presencia de neuropata autonmica (posibilidad de estmago lleno y labilidad hemodinmica).
- Complicaciones de la macro o microangiopata.
- Asociadas a la posicin del enfermo: Existe un aumento del riesgo de lesin compresiva de nervios perifricos. La causa
permanece desconocida.
- Asociadas a la neuropata. Existe una
mayor incidencia de hipotensin postin-
148
Tabla 3. Perfusin de insulina en paciente tratado previamente con antidiabticos

orales.
- Bomba de glucosa: glucosado al 5% 500 cc ms 10 mEq de ClK
- Bomba de insulina: Fisiolgico 500 cc ms 50 UI de insulina rpida
Glucemia
Bomba de insulina
Perfusin real de insulina
Menor de 80 mg/dl
Parar bomba de insulina. Bomba de

glucosa a 100 ml/15 min. Hasta
superar cifras
glucosa a 100 ml/h
5 ml/h
10 ml/h
15 ml/h
20 ml/h
30 ml/h
0,5 UI/h
1 UI/h
1,5 UI/h
2 UI/h
3 UI/h
80-150 mg/dl
151-200 mg/dl
201-250 mg/dl
251-300 mg/dl
Mayor a 300 mg/dl
Mayor a 400 mg/dl
duccin sin posibilidad de existir un mecanismo de compensacin cardiovascular.

En stos ser prioritario el uso de vasoconstrictores.
- Bradicardias con escasa respuesta a la
atropina y debern usarse vasopresores
de accin directa si los agentes de accin
indirecta (efedrina) son ineficaces.
- Acidosis respiratoria: que incrementa el
riesgo de alteraciones a nivel cardiovascular y alteraciones en la respuesta al ests.
Por ello debern ajustarse cuidadosamente los patrones ventilatorios.
- Soluciones a prefundir: se evitarn las que
contengan lactato por su efecto gluconeognico que aumenta la posibilidad de acidosis metablica.
COMPLIACCIONES INTRA Y
POSTOPERATORIAS
Hiper o hipoglucemias
Control, cada cuatro horas, de glucemias
capilares para, en dependencia de los resultados, ir ajustando los niveles de perfusin de
glucosa y/o insulina. Pueden llegar a ser necesarios, en dependencia de esta situacin metablica, controles horarios.
En pacientes tratados con biguanidas:
Riesgo de hipoglucemia hasta 48 horas tras
la ltima dosis. Si el tratamiento es de sulfonilureas, alrededor de 24 horas (12-36 h.)
La administracin previa de corticoides o
betabloqueantes supone un riesgo de hiperglucemia perioperatoria. En cambio la administracin de agonistas alfa-2 pueden atenuar
la respuesta simptica al estrs.
Cetoacidosis diabtica
Es la complicacin ms severa y la que presenta una mayor tasa de mortandad ya no solo
por esta entidad en s misma, sino tambin por
las complicaciones que pueden aparecer
durante su curso: Infeccin, shock, edema
cerebral (por uso de soluciones hipotnicas
o intentos de disminuir de forma muy rpida
las cifras de glucemia), fenmenos trombticos (por la deshidratacin que se asocia) o
aparicin de una insuficiencia renal y/o ceto-
149
Tabla 4. Perfusin de insulina en paciente tratado previamente con insulina.

- Bomba de glucosa: glucosado al 5% 500 cc ms 10 mEq de ClK
- Bomba de insulina: Fisiolgico 500 cc ms 50 UI de insulina rpida
Glucemia
Bomba de insulina
Perfusin real de insulina
Inferior a 70 mg/dl

glucosa y control cada 15 min hasta
glucemia superior a 70 mg/dl
Parar bomba de insulina
10 ml/h
16 ml/h
20 ml/h
30 ml/h
40 ml/h
1 UI/h
1,6 UI/h
2 UI/h
3 UI/h
4 UI/h
71-120 mg/dl
121-200 mg/dl
201-250 mg/dl
251-300 mg/dl
Mayor de 300 mg/dl
Mayor de 400 mg/dl
acidosis resistente a todas las terapias instauradas.

En su gnesis est un incremento del anin
gap, asociado a cifras de glucemia superiores
a 300 mg/dl y con cetonuria.
Diagnstico: Glucemias elevadas (pueden
llegar a 600-800 mg/dl); aumento de la excrecin de cuerpos cetnicos (acetoacetato > 3
mmol/L), acidosis metablica, as como los signos asociados a la deshidratacin celular concomitante: Na+ normal o algo disminuido, K+ normal en fases iniciales por paso al espacio extracelular y muy disminuido en fases avanzadas, as
como deplecin del magnesio y fosfatos.
Tratamiento: se muestra en la Tabla 5.
Coma hiperosmolar
Hiperglucemia severa (cifras superiores
a 600-800 mg/dl) con un aumento de la
osmolaridad plasmtica (superior a 350 miliosmoles) pero con una acidosis leve (pH > 7,2)
sin cetosis.
Existe una prdida de volumen muy importante (cerca del 25% del agua corporal total).
La mortandad puede llegar a producirse
en un 50% de los casos.
Factores desencadenantes: Edad avanzada, sepsis, trastornos renales y cardiovasculares subyacentes, as como situaciones
de postoperatorios de ciruga digestiva (ya
que asocia abundantes prdidas de lquidos) y cardiaca por la liberacin de catecolaminas, uso de diurticos y empleo de nutriciones excesivamente concentradas en carbohidratos.
Tratamiento: se muestra en la Tabla 6.
Complicaciones vasculares
Es posible la aparicin de isquemias transitorias cerebrales, angor o infartos de miocardio. La isquemia miocrdica, sobre todo en
pacientes ancianos, puede ser silente.
Complicaciones respiratorias
Est alterada la respuesta a la hipoxia.
Complicaciones tromboemblicas
Estado de hipercoagulabilidad y aumento de la agregacin plaquetaria. Se instaurar terapia antiagregante en cuanto se pueda tras el ingreso en la unidad de reanimacin.
150
Tabla 5. Tratamiento de la cetoacidosis dibetica.

Frmaco o
principio
Perfusin
Observaciones
Insulinotarapia Bolo inicial de

insulina rpida
de 0,1-0,2 UI/kg.
Si es superior a 400
mg/dl bolo
adicional de 0,1 UI.
Basada en los
valores de
glucemia. No usar
perfusin de
sueros glucosados
hasta que la
glucemia sea
inferior a 300 mg/dl.
Se aconseja un
descenso de un
10% de las cifras
a la hora.
Rehidratacin
Reponer de 3 a 5
litros de lquidos
en 24 horas.
Guiarse por la
PVC y la diuresis.
Usar cristaloides
isotnicos.
Se puede usar
ringer lactato
para disminuir el
riesgo de acidosis
hiperclormica.
Tras la reposicin
inicial usar sueros
hiposalinos
cuando el sodio
supere 150
mmol/L.
Control del K
horario
Ya que hay
prdidas de
fosfato,
administrar fosfato
potsico,
monitorizando el
calcio ya que
puede ocasionar
hipocalcemia.
Iones
Bicarbonato
Inicio
1 litro de suero
fisiolgico en
primera hora y
500 ml/h hora
durante las
siguientes 8 horas.
Reposiciones en
tiempos inferiores
a 8 horas no han
demostrado
ningn beneficio.
K: Reponer de
20-40 mEq/h.
Mximo 200
mEq/da
Calcular en base a:
0,4 x kg x incremento
deseado (mEq/L) y
administrar 1/3 y
seguir segn
controles.
Si el Ph es
superior a 6,9
no debera
administrase.
Hipovolemia y diuresis osmtica

Debido al aumento del tono simptico (con
elevacin de adrenalina y noradrenalina), que
desencadena paralelamente un aumento del
tono beta (aumentando la liberacin de insulina y glucagn) y del alfa (disminuye liberacin de insulina), as como de la liberacin de
corticoides endgenos; en torno a 250 mg/dl

ya existe el riesgo de hipovolemia
Otras
Sepsis e infeccin: Es una de las principales causas de mortandad postoperatoia junto con las cardiacas. Tambin pueden con-
151
Tabla 6. Tratamiento del coma hiperosmolar.

Frmaco o
principio
Inicio
Insulinoterapia Bolus de 10 u.i
Perfusin
Observaciones
0,05-0,1 UI/kg/h
Cuando la glucemia
descienda por debajo
de 200 mg/dl. Aadir
dextrosa en perfusin
segn pauta de Tabla 1.
Rehidratacin
1-2 L de fisiolgico 6-8 L. En 12 horas. A veces la

en las primeras 2 h.
prdida llega a
Completar el resto 10 o ms litros.
en 24 horas
Evitar descensos
bruscos de la
osmolaridad (riesgo de
edema cerebral).
Iones
K: 10-20 mEq/h.
Ajustar en dependencia
de controles
tribuir a la aparicin de cetoacidosis o coma

hiperosmolar.
Atona gstrica con nuseas o vmitos: Se
deber establecer tratamiento antiemtico.
Retencin urinaria.
ANESTESIA LOCORREGIONAL
Existe una mayor toxicidad a los anestsicos locales y es preciso valorar la posible existencia de lesiones neuropticas que se asocian en algunos casos.
La abolicin de la respuesta al estrs aparecer por encima de los niveles T4 y con bloqueo por encima de T10 se abole la gluconeognesis heptica
EL DIABTICO Y LA CIRUGA DE
URGENCIA
Puede lograrse la hidratacin, reposicin
de electrolitos y tratamiento con insulina en
cuatro o seis horas al objeto de mejorar la
hiperglucemia.
La hidratacin se reinicia con 10-20 ml/kg
de solucin salina. El ritmo de infusin de insulina se ha de ajustar a 0,1 U/kg/h. Si el pacien-
te est en cetoacidosis ver el desarrollo en

el apartado correspondiente.
Las medidas a adoptar en relacin a riesgos en induccin y mantenimiento y tcnicas
anestsicas quedan descritas en los apartados anteriores.
ANEXO: MANEJO PERIOPERATORIO
DE LAS CIFRAS DE GLUCEMIA
Debern considerarse las cinticas de la
insulina y glucosa y los cambios que asocia la
situacin de estrs quirrgico. La mayora de
los algoritmos utilizados se basan en la relacin 0,125 U de insulina por 1 g de glucosa,
y que en situaciones de estrs quirrgico pueden variar a la relacin 0,2- 0,3. Cifras por encima de 250 mg/dl asocian una alta incidencia
de complicaciones. Lo ideal es obtener cifras
inferiores a 200 mg/dl
La mayora de los estudios han demostrado que los pacientes quirrgicos pueden mantener sus glucemias entre 120-180 mg/dl con
infusiones de insulina entre 1-2 U/hora; aunque estos variarn en dependencia de los
requerimientos previos de insulina, tratamien-
152
tos con corticoides o presencia de fallo renal

asociado.
Como normas bsicas en el manejo y
administracin perioperatoria de la insulina
tendremos en cuenta que:
- La insulina regular por va intravenosa acta
en 3-5 min y tiene una duracin de 20-30
min. Por va subcutanea el inicio se sita
en 20-30 min y la duracin es de 2 a 3
horas.
- Una unidad de insulina i.v. desciende la
glucemia en aproximadamente 30-40
mg/dl para una persona de 70 kg.
- Diez gramos de dextrosa la aumentan en
30-40 mg/dl para una persona de ese mismo peso.
- Deben usarse siempre de insulinas de
accin rpida, ya que permiten un control
ms estricto.
- Debe asociarse glucosa a la insulina para
evitar hipoglucemias, catabolismo muy elevado y aportar energa basal.
- Hay que monitorizar el potasio, siendo
recomendable administrarlo junto con la
glucosa. No se administrar si las cifras
son superiores a 5,5 mMol/L. Se administrarn 20 mEq/L por 500 cc de glucosado. Se monitorizarn los niveles en forma
horaria. Si stos fuesen inferiores a 4
mMol/L, se pondrn 40 mEq/L, en lugar
de los 20 que hemos mencionado.
- El manejo perioperatorio debera comenzar al menos dos horas antes de la intervencin.
- La glucosa e insulina debern administrase por diferentes vas ya que permiten una
mayor flexibilidad y un rpido ajuste.
- Las infusiones preparadas no deben durar
ms de 12 h (para disminuir las posibilidades de degradacin de la insulina).
- Debe cebarse el sistema de infusin para
permitir que se sature de insulina (10-20 ml).
- La glucemia se monitorizar intraoperatoriamente cada hora.
- Si la glucemia bajara a cifras inferiores a
80 mg/dl debera pararse el sistema de
infusin y administrar un bolus de 25 ml

de dextrosa.
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13. Anestesia en la patologa

suprarrenal y el sndrome carcinoide
J.M. Sistac Ballarn, L.F. Guerrero de la Rotta, J.L. Gmez Agraz,
A. Montero Matamala
FEOCROMOCITOMA
enfermedad
Se trata de un tumor derivado del sistema
APUD (amino-precursor-uptake-decarboxilation), con una incidencia, aproximada de 1100.000 adultos/ao, caracterizado por una
excesiva produccin y liberacin de catecolaminas. Es causa del 0,1% de los casos de
hipertensin, pero de no diagnosticarse y tratarse, pueden llegar a producirse un 30-40%
de muertes intraoperatorias en pacientes que
padezcan esta afeccin.
El 90% de los feocromocitomas provienen
de tumores localizados en la mdula suprarrenal. Tambin estn descritas formas extraadrenales de aparicin en cartida, ganglios
simpticos paravertebrales, lumbares o
mediastnicos, as como en el rgano de Zckerkand. En la cavidad abdominal se ubican
el 5% del total, independientemente de los
situados en la glndula suprarrenal.
Hay casos en que forman parte de una
neoplasia endocrina tipo MENII a o b.
Otros se pueden asociar a enfermedades
sistmicas como: la facomatosis,enfermedad
de Von Reklinghausen, y gastrinoma del sndrome de Zollinger-Ellison.
Menos del 10% se consideran malignos.
Clnica
Los sntomas suelen ser paroxsticos y pueden desencadenarse en diversas situaciones
de la vida ordinaria como es el caso de ingestas copiosas de grasas o alcohol, el exceso

de actividad fsica, la miccin, uso de ropa
ajustada o cambios de postura. Tambin pueden aparecer durante la realizacin de exploraciones angiorradiolgicas o, que en nuestro caso es donde ms nos interesa, en caso
de manipulaciones quirrgicas.
Es posible que el consumo de determinados medicamentos pueda desencadenar las
crisis, tal y como es el caso de la administracin de corticoides, fenotiazinas, metoclopramida, alfametildopa, guanetidina, reserpina
frmacos histaminoliberadores, mrficos o
derivados o anestsicos.
Entre las diversas manifestaciones clnicas
(Tabla 1), la aparicin de hipertensin (crnica o paroxstica) ser la principal (90%). La
tensin arterial sistlica puede llegar a 250
mmHg y la diastlica a 150 mmHg. En los
casos de aparicin paroxstica es muy frecuente que estas crisis se acompaen de cefaleas, palpitaciones y temblores. Una excepcin
a la hipertensin se produce en los que son
adrenalin-secretores. En este caso puede
haber normo o hipotensin y, los sntomas ms
caractersticos sern las taquiarrimias.
No obstante solo una proporcin relativamente pequea, 10-17%, presentar crisis
paroxsticas.
Lo ms habitual es que los sntomas se
manifiesten en forma crnica. En este caso
existir una hipertensin arterial permanente,
155
156
Tabla 1. Sntomas y signos del feocromocitoma.

Sntomas
Signos
Hipertensin arterial con crisis paroxsticas.

Cefalea
Diaforesis
Palpitaciones
Ansiedad
Nuseas
Trastornos visuales
Dolor torcico
Dolor abdominal
Estreimiento
Prdida de peso
Agitacin psicomotriz
Muerte sbita
Alteraciones del ritmo

Miocardiopata
Intolerancia a la glucosa
Neutrofilia
Poliglobulia
Descenso del volumen plasmtico
Hemorragia cerebral
Edema agudo de pulmn.
Midriasis
Diarrea
acompaada de hipotensin ortosttica (en

un 70%), hipermetabolismo, que cursar con
prdida de peso, aumento de la temperatura
corporal e intolerancia a la glucosa con posible diabetes mellitus asociada.
El principal riesgo, en general, de estos
pacientes es el de sufrir acidentes hipertensivos, con lesiones cerebrovasculares, cardiomiopata con necrosis miocrdica (debido a
las concentraciones elevadas y mantenidas
de catecolaminas), edema agudo de pulmn
o muerte sbita.
Diagnstico
Cuantificar los niveles de cido vanilmandlico, metanefrinas y catecolaminas urinarias
en orina de 24 horas. Estas determinaciones
tambin estn indicadas en las formas extraadrenales (Tabla 2).
Las tcnicas de localizacin topogrfica se
realizarn, de manera principal, mediante TAC,
ecografa, RMN (sensibilidad del 100%), gammagrafa con metayodobenzilguanidina (MIBG)
o arteriografas.
Para diferenciarlo de otro tipo de tumores adrenales se ha introducido la determinacin de la glicoprotena, as como el control
de los incrementos de la actividad de la Telomerasa en suero. Esta ltima parece guardar
Tabla 2. Concentraciones urinarias de

catecolaminas y metanefrinas.
Noradrenalina
Adrenalina
Metanefrinas
cido vanilmandlico
< 75 ng/24 horas

< 25 ng/24 horas
< 1,3 mg /24 horas
< 10 mg/24 horas
una relacin directa con su posible grado de

malignizacin.
paciente
La preparacin previa a la intervencin
debe incluir:
Bloqueo alfa adrenrgico
La fenoxibenzamina es un alfa1 y alfa2
bloqueante irreversible, con una vida media
de 24 horas. Nosotros iniciamos el bloqueo
con dosis de 10 mg/da (oral) para ir aumentando en 20-30 mg/da una o dos veces al da.
El objetivo es prevenir la vasoconstriccin ocasionada por las catecolaminas.
La eficacia del tratamiento se basa en
observar la reduccin de los sntomas y la esta-
Anestesia en la patologa suprarrenal y el sndrome carcinoide
bilizacin de la tensin arterial. Se aconseja

realizarlo al menos una semana antes de la
ciruga, pero en nuestra experiencia creemos
ms conveniente realizarlo durante, al menos
15 das. Mantenemos el tratamiento hasta la
noche previa a la intervencin, aunque a este
respecto hay controversia ya que existen trabajos que aconsejan retirarla 12 horas antes
al objeto de evitar las hipotensiones muy acusadas tras la exresis y favorecer la accin de
los frmacos vasopresores.
La efectividad de este bloqueo lo fundamentamos en las pruebas que se basan en el control de tensin arterial y electrocardiogrfica (criterios de Roinzen): Presin arterial inferior a
165/90 en las 48 horas previas a la ciruga, ECG
sin cambios en el ST durante dos semanas previas a la ciruga, hipotensin ortosttica menor
al 15% y, en todo caso, no inferior a 80/45
mmHg, y ausencia de extrasstoles en monitorizacin continua del ECG durante 10 minutos.
Se controlarn peridicamente los niveles
de glucemia, ya que por el bloqueo de estos
receptores se puede inhibir la liberacin de
insulina y condicionar un incremento de los
niveles de glucosa sangunea. Tambin se puede producir como efecto colateral taquicardia
por bloqueo de los receptores alfa2.
El prazosin provoca menos taquicardia
que la fenoxibenzamida con una menor incidencia de hipotensin postoperatoria (5-10
mg/12 horas; iniciando su administracin en
5 mg e ir incrementando la dosis) pero ha sido
cuestionado por cadas bruscas de la postcarga en las primeras dosis (first dose).
Tambin se han utilizado calcioantagonistas: nifedipino a dosis de 60 mg/da o nicardipino a las mismas dosis, pero no han sobrepasado las expectativas del uso de la fenoxibenzamida o el prazosin.
Como nuevos frmacos se han introducido la doxazosina y nicergolina.
Bloqueo beta adrenrgico
La persistencia de taquicardia o las arritmias cardiacas, a pesar del bloqueo alfa, deter-
157
minarn la realizacin del bloqueo de estos

receptores. Nunca se establecer previamente al bloqueo alfa ya que se podra desencadenar una crisis hipertensiva que pondra
seriamente en peligro la vida del paciente, con
aparicin de una situacin de shock por precipitarse la aparicin de una insuficiencia cardiaca aguda.
El frmaco ms utilizado ha sido el propanolol (dosis mxima 120 mg/da, en incrementos progresivos desde una dosis inicial de 30
mg/da), pero tambin se han usado el atenolol, que es ms cardioselectivo, y el nadolol. El uso de labetalol comporta un mayor riesgo de aparicin de edema pulmonar. Una buena alternativa podra ser la utilizacin de esmolol por su accin combinada sobre las arritmias y la taquicardia.
La presencia de miocardiopata desaconseja su administracin, ya que podra precipitar la aparicin de una insuficiencia cardiaca
congestiva.
Correccin de la patologa asociada:
alteraciones de la glucemia y de la
volemia
Ya hemos mencionado el necesario control de la glucemia una vez realizado el bloqueo alfa adrenrgico. Asimismo se deber
optimizar la volemia, ya que es posible que
exista una disminucin del volumen plasmtico, aunque no siempre presente, lo que
requerir una evaluacin individualizada al respecto.
Preparacin preoperatoria
Mantenimiento de los alfa y betabloqueantes hasta el da de la ciruga.
Previamente a la intervencin quirrgica,
se efectuar una buena sedacin del paciente, con el objeto de disminuir la ansiedad que
conlleva, ya desde semanas antes, toda la preparacin perioperatoria: midazolam (0,03
mg/kg i.v.).
Anticolinrgicos: El frmaco de eleccin
es la escopolamina por no ser arritmgena y
158
aadir un efecto sedante a su accin. Evitar la

atropina
sta debe incluir, aparte de la habitual en
todo tipo de intervencin, control del electrocardiograma en derivacin V5 y DII, tensin
arterial cruenta, presin venosa central, incluyendo colocacin de catter de arteria pulmonar, si existe o se sospecha la posible aparicin de fallo ventricular izquierdo, ETCO2,
neuroestimulador para valorar la profundidad
de la relajacin muscular, ndice bispectral
(BIS) y diuresis horaria.
Es importante disponer de dos o tres accesos venosos de grueso calibre; se puede utilizar el Eco Doppler transesofgico para el control de cambios hemodinmicos, ya que el bloqueo alfa y beta adrenrgico previo nos puede enmascarar signos de descompensacin.
Posibles complicaciones intra y
postoperatorias
La induccin debe ser suave y conseguir
antes de la IOT una muy buena profundidad
anestsica, evitando aquellos estmulos que
supongan un incremento de la T.A. o de las
resistencias perifricas.
En principio, slo estn contraindicadas
todas las sustancias histaminoliberadoras
(ejemplo, morfina o relajantes histaminoliberadores), ya que la histamina provoca una liberacin de catecolaminas a partir de los grnulos cromafines. Tambin se contraindica la ketamina por sus efectos simpaticomimticos y la
succinilcolina, ya que libera catecolaminas.
Se han descrito un elevado ndice de arritmias intraoperatorias que incluyen la aparicin
de taquicardias, extrasistolias auricular o ventricular, bigeminismos e incluso fibrilacin ventricular transitoria.
A este respecto, se han sealado como
factores que pueden aumentar el riesgo de
complicaciones: Gran tamao del tumor, anestesia y ciruga prolongadas y niveles muy elevados de catecolaminas prequirrgicas.
Accesos hipertensivos
Se podrn utilizar:
- Aumentar la concentracin de halogenados o frmacos endovenosos.
- Diltiazem en infusin continua (3
g/kg/min), que adems puede inhibir la
secrecin de noradrenalina por parte de
las suprarrenales.
- Esmolol: Dosis: 1-15 mg/min.
- Fentolamina: bloqueo alfa 1 y 2 competitivo. 5 mg i.v, la dosis puede repetirse al
cabo de unos minutos, en dependencia de
la respuesta. Se contraindica si el paciente padece insuficiencia coronaria, o antecedentes de angor o IAM.
- Labetalol: Dosis en incrementos de 5-10
mg minuto (0,05 g/kg/min (en dependencia de la respuesta). Dosis mxima 4080 mg/dosis. Slo se administrar si se
asocia taquicardia o no existe un suficiente betabloqueo previo. Riesgo de fallo ventricular izquierdo.
- Nicardipino: 2-6 g/kg/min.
- Nitroprusiato: Sigue siendo el frmaco de
eleccin. Dosis: 0,1-10 g/kg/min. Las ventajas de su uso son la posibilidad de reversibilidad y rapidez de accin. Puede provocar hipertensin arterial de rebote y posible intoxicacin, a dosis altas, por cianuro. Tambin taquicardia refleja, que trataremos con esmolol.
- Solinitrina: 10 g/min. Ajustando segn
efecto, al mismo tiempo es un factor de
proteccin miocrdica.
- Trimetafan: Bloqueante ganglionar. Comienzo de accin y recuperacin rpida.
Trastornos del ritmo
El propanolol sigue siendo el frmaco de
eleccin. Tambin se pueden usar: esmolol,
prandolol o atenolol, que son ms cardioselectivos.
Taquicardias supraventriculares: amiodarona y/o adenosina.
Arritmias ventriculares: lidocana (1-2
mg/kg, pudiendo administrarse una segunda
dosis 20 minutos despus de la primera), procainamida (10-50 mg/min; y perfusin de 2

mg/kg/h) o bretilio (5-10 mg/kg/en 20 min.
i.v; perfusin de 1-2 mg/min).
Hipotensin tras exresis
El descenso de las cifras tensionales ser
mayor o menor en relacin a la preparacin
preoperatoria del paciente, ya que, tras la exresis, disminuye la concentracin plasmtica
de catecolaminas. Tambin se han mencionado como factores favorecedores la hipovolemia crnica, alteraciones miocrdicas o reajuste de receptores.
Para controlar este problema deben optimizarse los lquidos de acuerdo a los controles de presin venosa que hayamos establecido. Generalmente si existe un buen control
no suele ser necesario el uso de aminas, aunque de utilizarse preferimos usar fenilefrina
(10 g/min), dopamina (15-20 g/kg/min) o
norepinefrina (1-8 g/min). En ocasiones
deber asociarse terapia corticoidea, si la
reseccin ha sido bilateral.
En la unidad de reanimacin, es aconsejable continuar con la ventilacin hasta asegurarse, mediante los pertinentes controles
bioqumicos y gasomtricos, la estabilidad del
medio interno del paciente y la total reversin
del bloqueo neuromuscular.
La monitorizacin y el control debern proseguir al menos 48 horas, incluyendo determinaciones peridicas de glucemias por la
tendencia a la hipoglucemia que puede conllevar el descenso de las catecolaminas circulantes.
Es conveniente evitar los mrficos endovenosos por la somnolencia que asocia el
potoperatorio del feocromocitoma y el mayor
grado de depresin respiratoria que pueden
presentar, siendo ms aconsejable el uso de
la va epidural para el control del dolor.
A veces puede existir una insuficiencia
suprarrenal postoperatoria necesitando terapia sustitutiva (sobre todo si se ha realizado
una suprarrenalectoma bilateral).
159
La TA puede permenacer elevada algunos

das (suele normalizarse en 8-10), aunque hay
casos en que puede persistir indefinidamente y que, en casos extremos, lleve de nuevo a
la presentacin de trastornos del ritmo postoperatorios y/o presencia de insuficiencia cardiaca.
En caso de hipotensin persistente, adems de los bloqueos residuales, deber descartarse siempre el sangrado o la presencia
de una insuficiencia cardiaca por miocardiopata.
SNDROME DE CUSHING
Consideraciones generales en
relacin a la enfermedad
El paciente con sndrome de Cushing presenta una amplia variedad de signos y sntomas derivados de un exceso de secrecin crnica de cortisol (Tabla 3). Los ms frecuentes
son: la obesidad, la hipertensin, la osteoporosis y la diabetes, (presentes hasta en un
97%). Es ms frecuente en la mujer y suele
aparecer entre la tercera y cuarta dcada de
la vida.
En aquellos casos en los que el hipercortisolismo se produce de forma aguda los sntomas y signos tpicos, con frecuencia, no aparecen y las manifestaciones son: Alcalosis
hipopotasmica hiponatrmica e intolerancia
a la glucosa por resistencia a la insulina. Es
frecuente la prdida de peso y la anemia, con
miopata proximal severa.
Diagnstico
Determinaciones hormonales: Aumento
en la secrecin de cortisol y la incapacidad
para suprimir esta secrecin con dexametasona (DXM).
Si hay hipersecrecin de cortisol la excrecin urinaria en 24 horas de cortisol libre y la
de sus metabolitos, los 17 hidroxicorticosteroides, y los 17 hidroxicorticosteroides urinarios, estar aumentada (valores normales de
cortisol libre urinario: 55-275 nmol/da (20100 g/da):
160
Tabla 3. Sntomas y signos del sndrome de Cushing.

Generales Piel
Astenia
Atrofia y
debilidad
Cara de
luna llena
Obesidad
Grasa en la
nuca giba
de bfalo
Circulatorio SN
Atrfica
Hipertensin
Prpura
Hirsutismo
Acn
Hiperpigmentacin
cutnea
Estras rojovinosas
Sangre
Depresin
Mana
Alucinacin
Delirio
Alteracin
de la
conciencia
Muscular Metabolismo
Policitemia Atrofia
Neutrofilia
Eosinopenia
Linfopenia
Obesidad
Metabolismo
proteico negativo
Curva de
glucemia
alterada
Diabetes mellitus
Aumento gluconeognesis
seo
Orina
Gonadal
Electrolitos
Hormonas
Osteoporosis
Hipercalciuria
Prdida de libido
Virilizacin
Hipernatremia
Hipopotasemia
Alcalosis metablica
Aumento
ACTH y MSH
Tambin debe evaluarse la respuesta del

eje hipotlamo-hipfisis- adrenal mediante
el test de supresin con dexametasona.
Una vez establecido el diagnstico de sndrome de Cushing, el siguiente paso es conocer la causa: Si se trata de un sndrome de
Cushing ACTH-dependiente o ACTH-independiente y para ello se determinan los niveles de ACTH en plasma. Los tumores adrenales se asocian a niveles bajos o indetectables
de ACTH, mientras que para las causas
dependientes de ACTH en la mitad de los
casos sus valores se encuentran dentro de los
lmites normales [< 18 pmol/L (< 80 pg/ml)],
a excepcin del sndrome de ACTH ectpico donde aumentan por encima de 40 pmol/L
(200 pg/ml) en la mayora de los casos.
Si se trata de un sndrome de Cushing
ACTH dependiente, hay que distinguir si la
produccin del ACTH es hipofisaria (enfermedad de Cushing) o ectpica (sndrome de
ACTH ectpico). Para ello se realiza el test de
supresin con altas dosis de dexametasona (2
mg cada 6 horas durante 48 horas) y el test
de metirapona.
Para la localizacin topogrfica se recurrir a la realizacin de tomografa axial compu-
terizada (TAC) de alta resolucin y de resonancia nuclear magntica (RNM).

paciente
En la preanestesia se realizar una minuciosa historia y exploracin fsica. Se prestar
especial atencin durante la exploracin a la
valoracin del cuello y boca (prever una posible intubacin difcil.) Tambin se incidir sobre
la presencia de hipertensin arterial, hiperglucemia y/o trastornos hidroelectrolticos.
Se administrar una dosis suplementaria
de glucocorticoides; comenzando el da previo a la ciruga y mantenindolos el da de la
intervencin y posteriormente durante un
periodo de al menos 48 horas.
La monitorizacin ser la habitual (electrocardiograma, presin arterial no invasiva y pulsioximetra) que se complementar con la monitorizacin del bloqueo neuromuscular (a causa de la debilidad muscular) y tensin arterial.
La estimulacin quirrgica puede aumentar la liberacin de cortisol por la corteza adrenal aunque sin mayor consecuencia que en
personas normales; a este respecto parece
ser que las tcnicas loco-regionales no tienen

efectos sobre la funcin adrenocortical.
El relajante neuromuscular se titular atendiendo a la monitorizacin de la relajacin neuromuscular segn el grado de debilidad muscular del paciente y es conveniente antagonizar su efecto antes de la extubacin.
perioperatorias
stas incluyen:
- Riesgo de fracturas en la manipulacin por
la osteoporosis
- Dificultad en los abordajes venosos
- Cuello corto y/u obesidad, que pueden
dificultar la intubacin traqueal
- Alteraciones hidroelectrolticas: Aumento
del Na, descensos del K y/o alcalosis metablica
- Inestabilidad hemodinmica. Por eso se
aconseja monitorizar la PVC (tambin por
alteraciones del espacio intravascular).
- Hipertensin: Por manipulacin directa de
la glndula adrenal. Aconsejable usar calcioantagonistas.
- Hemorragia quirrgica
- Aparicin de neumotrax.
En la Unidad de Reanimacin se buscarn
signos y sntomas de insuficiencia respiratoria y cardiaca. La primera por trastornos restrictivos en la ventilacin y/o curarizacin parcial y la segunda por factores de riesgo como
la obesidad, hipertensin y reposicin inadecuada de electrolitos.
En caso de extirpacin de adenoma hipofisario se realizarn rutinariamente exmenes
peridicos del campo visual con el fin de
detectar una prdida de visin. En caso de
aparecer esta alteracin, se realizar una TAC
de urgencia para excluir un accidente hemorrgico que obligara a la reexploracin transesfenoidal. Tambin se atender al volumen y
densidad urinaria, como al sodio, a fin de identificar una diabetes inspida y se prestar atencin a la aparicin de sntomas y signos menngeos.
161
Se realizarn controles de la glucemia a fin

de mantener la glucosa dentro de un rango
aceptable.
Tambin se pautar profilaxis antitrombtica con medias elsticas y heparinas de bajo
peso molecular pues el tromboembolismo es
relativamente frecuente tras la ciruga adrenal.
En relacin a la terapia sustitutiva con corticoides existen varias pautas que pueden aplicarse:
- Hidrocortisona de 300 mg durante el da
de la operacin.
- Dexametasona: 1 mg cada 12 h por tener
un periodo de accin prolongado y poder
administrarse va oral o parenteral, continandose durante 48 h despus de la ciruga.
- Hidrocortisona, 20 mg por la maana y 10
mg a la tarde.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Consideraciones generales de la
enfermedad
Situacin caracterizada por, o bien la incapacidad de las glndulas suprarrenales de producir hormonas corticoideas o, con la hiposecrecin de ACTH. Esta presentacin puede producirse en forma aguda o crnica.
La forma primaria se conoce como enfermedad de Addison, las formas secundarias
suelen ser debidas a dficit de ACTH (tumores, S. de Sheeham post parto, enfermedades
infecciosas). Otras causas posibles son: hipofuncin corticosuprarrenal cortical, atrofia idiomtica autoinmune, septicemias, enfermedades de depsito, dficits congnitos, etc.
Clnica
En las formas crnicas, as manifestaciones
clnicas incluyen la presencia de:
- Astenia.
- Prdida de peso.
- Alteraciones gastrointestinales: nuseasvmitos.
- Hiperpigmentacin cutnea y de mucosas.
162
Tendencia a hipotensin arterial.

Hipovolemia.
Descenso del gasto cardiaco.
Hiperpotasemia.
Hiponatremia.
Acidosis metablica.
Alteraciones del ECG (alarga el espacio
PR y QT).
Si la insufiencia suprarrenal es secundaria, apareern manifestaciones de hipoaldosteronismo. El descenso de los andrgenos
ser responsable de la prdida de vello.
Diagnstico
Tanto en la aguda como en la forma crnica, el diagnstico de sospecha es eminentemente clnico.
En las formas crnicas no suele ser suficiente con las determinaciones de cortisol
basal o de 24 horas en orina, pero valores
basales de cortisol en plasma inferiores a 5
mg/dl y de ACTH superiores a 250 pg/ml
sern diagnsticos de la afeccin.
Diferenciar entre primaria y secundaria
requerirn respectivamente de la estimulacin
rpida y prolongada con ACTH.
Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica: suero fisiolgico 1.000 ml en fortma rpida y luego ajustando en relacin a valores de PVC. La reposicin de Na, la correccin de la hiperK y la
acidosis se exponen en el captulo correspondiente de este libro.
- Administracin de glucocorticoides: 100
mg de hidrocortisona, ms perfusin de
300 mg en 24 horas.
- Administracin de mineralocorticoides:
Cuando la dosis de hidrocortisona diaria
no supere los 100 mg. Fludocortisona 0,05
a 0,2 mg/24 horas.
En los casos crnicos: hidrocortisona: 2030 mg/da (2/3 de la dosis por la maana y
1/3 por la noche). Puede requerirse tratamiento complementario con mineralocorticoides.
Consideraciones especficas
relacionadas con la evaluacin
preanestsica, optimizacin del
paciente y posibles complicaciones
perioperatorias
- Corregir las alteraciones electrolticas presentes.
- Administrar terapia corticoidea sustitutiva
(100 mg de hidrocortisona cada 8 horas
durante al menos 48 h).
- Considerar posibles crisis de hipotensin
(que de no responder al tratamiento con
aminas, pueden responder a la administracin de corticoides).
- Estrecha vigilancia del ECG.
SNDROME CARCINOIDE
enfermedad
Pertenecen a la familia de tumores neuroendocrinos o APUD (amino-precursor-uptake-decarboxilasa).
Suelen manifestarse por sofocos cutneos
peridicos de localizacin en cabeza y cuello.
Se acompaan de broncoespasmo, dolores abdominales con diarrea y cardiopata
debida a fibrosis endocrdica derecha. Existe una mayor afectacin de la vlvula tricspide (ms insuficiencia) y menos de la pulmonar (ms frecuente la estenosis). Las lesiones
izquierdas son ms raras.
En todo caso la clnica depender de la
localizacin del tumor, tamao, grado de invasin o diseminacin, as como de su actividad
secretora.
Etiologa
Suele deberse a tumores malignos secretores de serotonina u otras sustancias vasoactivas (bradicinina, calicrena, prostaglaninas, sustancia P, gastrina, glucagn, prostaglandinas, etc.) que se originan en clulas
enterocromafines del leon, pero estos tumores pueden estar localizados en otros lugares del tracto digestivo, pncreas, gnadas
y bronquios.
163
Tambin puede ser producirdo por el carcinoma pulmonar de clulas de avena.

Diagnstico
Aumento de la excrecin urinaria de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA): valores
normales inferiores a 5 mg/dl. Generalmente
suele excretarse con cifras superiores a 15
mg/24 h.
Para localizar el tumor se recurrir a tcnicas de imagen e incluso puede ser necesara la realizacin de una laparotoma.
El diagnstico anatomopatolgico rara vez
se realiza antes de la extirpacin del tumor.
paciente
Valorar:
- Estado de hidratacin e ionograma.
- Valvulopatas.
- Crisis de broncospasmo anteriores.
Posibles complicaciones perioperatorias
Posibilidad de desarrollar una crisis carcinoide con inestabilidad hemodinmica y broncoespasmo. Para ello lo ideal es evitar aquellos agentes anestsicos que produzcan liberacin de mediadores.
Para asegurarse la estabilidad e inhibicin
de mediadores, en la premedicacin se administrarn esteroides, antagonistas H1 y H2,
benzodiacepinas (la ansiedad puede desencadenarla) y acetato de octretido (dosis de
50-500 g/sc/8-12 horas o 10-100 g/ i.v) y
se inicia su administracin a las 48 horas previas a la ciruga.
Este frmaco debe estar disponible, tanto
en el pre como en el intra o el postoperatorio.
Aparte de la monitorizacin habitual, se
cateterizar la presin arterial invasiva, as
como un catter de presin venosa central y
control de diresis horaria debido a la gran
inestabilidad hemodinmica que presentan.
Tambin deber valorarse que la cuantificacin del sangrado del paciente ser com-
plicada porque las respuestas fisiolgicas a la

hipovolemia pueden estar distorsionadas por
las sustancias vasoactivas liberadas por el
tumor.
La hipotensin puede ocasionar una crisis carcinoide.
Evitar succinilcolina e histaminoliberadores.
Los agonistas adrenrgicos o los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden agravar o
provocar crisis por liberacin refleja de catecolaminas que estimulan la secrecin de
mediadores a partir del tumor.
Crisis carcinoide
Es la presentacin ms complicada de tratar en el sndrome. Cursa con:
- Hipotensin-hipertensin.
- Sonrojo.
- Broncospasmo.
- Hipoglucemia.
- Arritmias.
- Insuficiencia cardiaca.
- Puede llegar al coma.
La hipotensin es refractaria a los tratamientos habituales. Slo responde al octretido (dosis bolus de 100 hasta 200 g o perfusin continua 100 g/h). Su vida media es
de 90-115 minutos y podra administrarse por
va subcutanea. Si persiste puede emplearse
angiotensina o metoxamina.
Un aspecto a tener en cuenta es la posibilidad de la presencia de una hipotensin
importante en el postoperatorio de estos
pacientes. El dolor puede contribuir a la presentacin de las crisis por lo que su tratamiento es prioritario.
Para la hipertensin puede usarse labetalol o esmolol.
Para el manejo del broncospasmo ver captulo correpondiente. En casos refractarios tambin ha resultado de utilidad el octretido.
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14. El paciente con

patologa vascular
M.T. Rius Ramrez, H. Alonso lvarez, C. Cuit Morell
INTRODUCCIN
Los pacientes que presentan enfermedades vasculares suelen padecer una importante patologa asociada, metablica, pulmonar,
neurolgica, as como las manifestaciones clnicas de la enfermedad arteriosclerosa por su
repercusin sistmica.
PREOPERATORIO
Valoracin del riesgo cardiaco
La principal causa de mortalidad perioperatoria y durante el seguimiento de los pacientes que se someten a procedimientos vasculares es la cardiopata isquemica.
La mortalidad postoperatoria cardiaca en
la poblacin general en ciruga no cardiaca es
del 0,5%, mientras que en los pacientes con
cardiopata sintomtica es del 2,5%.
IAM postoperatorio: de 0 a 7% en ciruga
no vascular.
IAM postoperatorio: de 2 a 6,4% en ciruga vascular.
Del total de IAM postoperatorios, el 50%
evolucionan al exitus.
Por tanto, es de gran importancia identificar, antes de realizar la ciruga, a los pacientes con cardiopata isqumica silente para
hacer una correcta evaluacin del riesgo cardiaco.
La prueba ideal para la evaluacin cardiaca en ciruga vascular sera la que complementa una buena especificidad con una bue-
na sensibilidad, la que es de bajo costo y no

invasiva, y de interpretacin universal. Ninguna de las actuales cumple con todos los criterios.
1. Pruebas basales ECG continuo Holter.
2. Pruebas de estrs no invasivos: ergometra, gammagrafa de estrs, ecocardio de
estrs.
3. Coronariografa.
Algunas de ellas presentan una evidente
limitacin en los enfermos vasculares con claudicacin intermitente por patologa oclusiva.
En la actualidad, la prueba de screening
que mejor se adapta al enfermo vascular es la
ecocardiografa de estrs (ver captulos 5 y 6).
Valoracin del riesgo renal
La insuficiencia renal supone la segunda
causa de morbilidad tras una reseccin de
aneurisma de aorta abdominal, por la disminucin de la funcin renal, que incapacita para
compensar los cambios en la volemia, osmolaridad y metablicos asociados al estrs quirrgico y a las complicaciones sistmicas.
Muchos procedimientos diagnsticos
requieren rutinariamente una angiografa con
contrastes inicos y no inicos, con riesgo
intrnseco de nefrotoxicidad.
Los mecanismos etiopatognicos son:
1. PRERRENAL, relacionado con el estado
y la patologa del paciente en ese momento:
165
166
pruebas complementarias que deben realizarse son: Rx de trax, espirometra y gasometra arterial, sobre todo en candidatos a ciruga vascular mayor.
Las medidas para corregir las alteraciones son las clsicas: dejar de fumar al menos
8 semanas antes, tratar los procesos infecciosos; si es posible, posponer la intervencin; mucolticos, broncodilatadores, fisioterapia respiratoria intensiva. La extubacinprecoz incide positivamente sobre la posibilidad
de complicaciones pulmonares y reduce el
tiempo de estancia en UCI. El catter epidural facilita la respiracin profunda en el postoperatorio. En la ciruga de aorta torcica o
abdominal influye el tipo de incisin y la va
de abordaje: toracotoma, laparotoma o va
retroperitoneal.
Siempre que la tcnica quirrgica lo permita, existe la alternativa de las tcnicas locorregionales y la anestesia local.
Hipotensin cardiognica.
Shock sptico.
Hipovolemia por sangrado.
Deshidratacin y aparicin de tercer
espacio.
2. RENAL O PARENQUIMATOSO. Por drogas nefrotxicas (contraste)
- Sndrome de isquemia-reperfusin.
- Ateroembolismo.
- Manipulacin de arteria renal.
- Clampaje artico suprarrenal.
3. POSTRENAL por oclusin de va urinaria
por hemorragia o yatrgena.
El riesgo aumenta en los procedimientos
de aorta torcica que adems requiere tiempos largos de clampaje.
El aclaramiento de creatinina se considera el mejor marcador de la funcin renal, aunque se practican hemograma, ionograma y
bioqumica de rutina.
Se precisa monitorizacin invasiva para
mantener la mxima estabilidad hemodinmica y el uso de drogas vasoactivas (dopamina,
solinitrina). Infusin de manitol previo al clampaje y perfusin renal hipodrmica.
Valoracin del riesgo pulmonar
La insuficiencia respiratoria es frecuente
en el postoperatorio de ciruga vascular.
- Factores de riesgo preoperatorios: edad,
sexo, tabaquismo presente o pasado, criterios clnicos de EPOC, alteraciones radiolgicas en la Rx simple de trax, pruebas
funcionales respiratorias alteradas, obesidad.
- Factores de riesgo intraoperatorio: fraccin inspirada de O2 en la ciruga, duracin
del procedimiento (anestesia prolongada
directamente relacionada con aumento de
morbilidad), dimetro del tubo endotraqueal, anestesia general, prdida hemtica, reposicin, cristaloides, ciruga urgente, incisin torcica o abdominal, inmovilidad, etc.
La historia clnica debe detectar los sntomas que sugieran patologa pulmonar. Las
Diabetes
La afectacin vascular de la diabetes se
manifiesta como una aceleracin del proceso
ateromatoso (macroangiopata) que afecta a
la circulacin coronaria, cerebral y perifrica,
o bien como una arteriopata de pequeos
vasos distales (microangiopata), con neuropata y retinopata.
Un 12% de diabticos en ciruga vascular
presentan diversas patologas y son sometidos a ciruga mayor de aorta, endarterectoma carotdea, ciruga arterial directa perifrica, indirecta (simpatectoma), amputaciones
y desbridamientos quirrgicos.
Las complicaciones sistmicas de la diabetes aumentan la morbimortalidad.
En el preoperatorio se debe procurar un
control de las glucemias y establecer la pauta de insulina; suspender las biguanidas y sulfonilureas de vida media larga 48 horas antes.
Hidratacin con suero fisiolgico
Profilaxis de la broncoaspiracin con anti
H2: omeprazol, metoclopramida y citrato de
sodio.
167
El paciente con patologa vascular
Tabla 1. Monitorizacin.
ECG (DII-V5)
Segmento ST
TA invasiva
Capnografa
SPO2
Temperatura corporal
PVC
Diuresis
BIS
TNM
Cat. art. pulmonar
Eco transesofgico
Catter intradural
Aorta abdominal
Aorta torcica
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
En cardiopata grave
NO
NO
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S (opcional)
La ecocardiografa transesofgica es un buen indicador del volumen ventricular y de la isquemia miocrdica.

El catter intradural se utiliza para medir la presin del LCR y para drenaje del mismo como medida de
proteccin de la isquemia medular.
CIRUGA ARTICA.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Fisiopatologa del clampaje
La respuesta hemodinmica y la isquemia
de rganos distales son las consecuencias
principales del clampaje artico.
Respuesta hemodinmica
Tras el clampaje de la aorta se produce un
aumento de la tensin arterial y de la resistencia vascular sistmica, con aumento de la poscarga.
Durante el clampaje hay una redistribucin
del volumen sanguneo por desplazamiento
de la sangre desde los vasos distales hacia los
vasos proximales a la oclusin artica, con
aumento de la precarga.
El aumento de la precarga y poscarga en
condiciones normales provoca un aumento
de la contractilidad miocrdica y un aumento del gasto cardiaco.
La respuesta hemodinmica depender
del nivel de pinzamiento artico, y ser menor
cuando el pinzamiento sea inferior al tronco
celaco o a las arterias renales. La respuesta
al clampaje y desclampaje es menor en la
enfermedad oclusiva que en los aneurismas,

probablemente por la circulacin colateral
desarrollada a lo largo de la evolucin.
Isquemia de rganos distales
Los ms importantes son la renal y la de
mdula espinal.
Los tejidos distales a la oclusin desarrollan acidosis por la isquemia.
Fisiopatologa del desclampaje
El desclampaje de la aorta provoca alteraciones hemodinmicas importantes: hipotensin por la disminucin brusca de la resistencia vascular sistmica y secuestro de sangre
en los vasos dilatados por la isquemia, disminuyendo el retorno venoso al corazn, con
hipovolemia central. Tambin se liberan metabolitos con efecto depresor sobre el miocardio contribuyendo a la hipotensin.
Manejo anestsico
Monitorizacin (ver tabla 1)
1. Induccin
Lenta y cuidadosa, ya que puede aparecer hipotensin asociada a los agentes
168
inductores (propofol, tiopental y etomidato)

e hipertensin y taquicardia desencadenada por la laringoscopia directa y la intubacin traqueal. Para minimizar esta respuesta son tiles frmacos como la lidocana y el
esmolol.
2. Mantenimiento
a) TIVA.
b) BALANCEADA.
c) La insercin del catter epidural en la
tcnica COMBINADA an genera controversias por las posibles complicaciones.
Ventajas
La analgesia peridural mejora la funcin
pulmonar y reduce las complicaciones pulmonares en el postoperatorio de ciruga torcica o abdominal alta.
- En los pacientes con EPOC disminuye el
tiempo de ventilacin mecnica.
- Facilita la extubacin precoz.
- Reduce la estancia en UCI.
Complicaciones
Las ms graves y potencialmente catastrficas estn asociadas a la insercin, mantenimiento y retirada del catter: SANGRADO E INFECCIN
El hematoma epidural puede estar asociado a la administracin de frmacos que alteran la hemostasia, por lo que se recomienda
prudencia tanto en la insercin como en la
retirada de los catteres.
Aunque el riesgo en el caso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) profilcticas es muy bajo, an se puede reducir
ms si se siguen algunas precauciones. (Ver
captulo correspondiente).
Protocolo anestsico en ciruga
electiva de aorta abdominal
Objetivo
Mantener la ESTABILIDAD HEMODINMICA en todas las fases de la intervencin.
Preoperatorio
- DISMINUIR LA ANSILISIS.
- MANTENER MEDICACIN PAUTADA.
- PREHIDRATACIN.
- ESTABLECER VARIABLES HEMODINMICAS BASALES para intentar mantener
en el intraoperatorio.
Monitorizacin (ya descrita)
Previo al clampaje
Mantener TA, FC, diuresis, temperatura
corporal y volumen intravascular dentro de los
mrgenes establecidos.
Durante la exposicin de la aorta, puede
aparecer el SNDROME DE TRACCIN
MESENTRICA, manifestado por hipotensin,
taquicardia y rubor sbitos.
Actuacin: liberar la traccin y profilaxis
con antihistamnicos (anti-H1 y anti-H2).
Clampaje artico
Prevencin y tratamiento de la hipertensin arterial y de isquemia visceral.
- Media hora previa al clampaje debe mantenerse al paciente ligeramente hipovolemico.
- PROFUNDIDAD ANESTSICA, VASODILATADORES Y BETABLOQUEANTES son
los mtodos ms utilizados para el control
de la hipertensin y la taquicardia durante el clampaje si el volumen intravascular
es correcto.
- BRADICARDIA, mejor tolerada que la
taquicardia.
- REPOSICIN DE VOLEMIA, segn prdidas hemticas, diuresis, prdidas insensibles y ayuno. En principio se tratan con
cristaloides y coloides, y si es necesario se
trasfundirn concentrados de hemates
para mantener el hematocrito por encima del 30%. Son de gran ayuda los sistemas de recuperacin de sangre para evitar la transfusin de sangre homloga.
- Durante el clampaje artico, puede ocurrir que el sangrado no se manifieste con
hipotensin y taquicardia, por lo que hay

que vigilar estrechamente el campo operatorio y mantener buena comunicacin
con el equipo quirrgico.
Desclampaje
Se aconseja esperar a que el paciente est
en condiciones de adecuada precarga. A
menudo es necesario un desclampaje gradual
- 10 minutos antes se detiene la infusin de
vasodilatadores y SE AUMENTAN LOS
VOLMENES DE LLENADO Y LA PRESIN ARTERIAL.
- El desclampaje se acompaa de hipotensin arterial, que debe recuperarse en
pocos minutos.
Si la hipotensin no se recupera a pesar
de la adecuada reposicin de la volemia,
pensar en hemorragia oculta o disfuncin
miocrdica.
- Antes de cerrar la laparotoma se debe
asegurar la adecuada perfusin de rganos, y el mantenimiento de la estabilidad
hemodinmica y de la normotermia.
- Normalmente estos pacientes se extuban y despiertan en quirfano.La decisin depender de su estado previo y
de las incidencias intraoperatorias (sangrado, duracin, comportamiento intraoperatorio, etc.). Si es necesario, se trasladar al paciente a la Unidad de Recuperacin Postoperatoria para continuar
la vigilancia y posponer la extubacin
hasta que las condiciones sean adecuadas.
Proteccin renal
1. Estabilidad hemodinmica.
2. Reducir el tiempo de clampaje artico.
3. Dopamina a dosis bajas, manitol y furosemida. MANTENER DIURESIS.
4. Tcnicas de perfusin artica distal.
5. Hipotermia regional renal.
El volumen de orina se acepta como medida indirecta de la funcin renal.
169
Ciruga de aorta torcica

Se practica una incisin toracoabdominal,
con toracotoma izquierda.
Se colapsa el pulmn izquierdo y se mantiene ventilacin unipulmonar. Para ello se puede utilizar: tubo endobronquial de doble luz,
tubo endotraqueal de luz nica y tubo endotraqueal de luz nica con bloqueador bronquial.
Prevencin de la isquemia medular
1. Mantener estabilidad hemodinmica. Evitar la hipotensin
2. Reducir el tiempo de clampaje artico.
3. Hipotermia regional.
4. El drenaje de LCR a travs de un catter intradural aade un potencial riesgo
hemorrgico y genera controversias.
Actualmente se adopta una actitud
expectante: slo en pacientes portadores de prtesis de aorta abdominal; en el
resto de pacientes, en el postoperatorio, si presentan sntomas como paraplejia o paraparesia, se introduce un catter
intradural para medir la presin de LCR.
Si sta es mayor de 10 mm Hg se drenan
30 a 50 ml hasta que la presin de LCR
descienda a 10 mm Hg y se mantiene el
catter durante 3 das.
5. Frmacos como corticoides, sulfato de
magnesio, papaverina intratecal, no han
demostrado eficacia en su uso.
Manejo anestsico en la ciruga
urgente de la aorta: Rotura
aneurismtica
Es uno de los mayores retos para el anestesilogo.
Se trata de una ciruga EMERGENTE
puesto que el paciente presenta gran inestabilidad hemodinmica. Si se trata de aneurismas fisurados, la hemorragia puede estar
parcial y momentneamente contenida, pero
esta situacin se puede desestabilizar en cualquier momento y se tratarn con el mismo grado de urgencia.
170
Tras un diagnstico rpido, se deben reservar derivados hemticos y trasladar al paciente al quirfano sin demora.
Con el campo quirrgico preparado y el
cirujano lavado, se har una induccin de
secuencia rpida con ketamina o etomidato
para comenzar la laparotoma casi simultneamente y clampar la aorta lo antes posible. Al
inicio es imprescindible tener unos buenos
accesos venosos perifricos para administrar
grandes cantidades de lquidos.
Cuando la aorta est clampada y controlada, se cateteriza la arteria radial y la vena yugular interna para insertar un catter venoso central o en arteria pulmonar. Si es paciente est
estable se recomienda monitorizar la presin
arterial directa antes de la induccin anestsica
La reposicin de la volemia estar guiada
inicialmente por la tensin arterial y cuando estn
colocados los catteres, segn la presin venosa central o la presin capilar pulmonar. Si es
posible se usan calentadores para perfundir
grandes cantidades de lquidos normotrmicos.
Debido a la hemorragia y a la hipotensin
se produce una ACIDOSIS METABLICA que
se corregir con bicarbonato sdico. (Ver
apartado correspondiente).
Suele ser necesaria la administracin de
frmacos inotrpicos para mantener la presin arterial.
La HIPOTERMIA y el clampaje por encima de la art. heptica pueden alterar el metabolismo del citrato de la sangre transfundida
manifestndose como coagulopata o depresin miocrdica. Se deber administrar calcio.
El paciente ser trasladado a UCI, o a sala
de reanimacin postoperatoria intubado para
vigilancia y mantenimiento de estabilidad
hemodinmica, control de coagulacin, funcin renal, ausencia de sangrado, etc.
PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES
Descripcin
Consisten en la manipulacin intravascular con catteres para el diagnstico y tratamiento de enfermedades vasculares.
Se consideran mnimamente invasivos: el

acceso vascular suele hacerse por puncin o
arteriotoma, generalmente femoral. Son ms
confortables, conllevan menor riesgo que la
ciruga abierta al evitar la laparotoma y el clampaje aortico, menos dolor, menos necesidad
de transfusiones y menor nmero de complicaciones respiratorias y metablicas. Ofrecen una solucin paliativa para optimizar la
calidad de vida de pacientes mayores con
importante patologa asociada.
1. Estudios angiorradiolgicos
2. Angioplastias: introduccin de un catter
que lleva un baln de dilatacin que puede llegar a una presin de 15 atm sin romperse (la presin de un neumtico de coche
es de 2-3 atm). Esta presin es necesaria
para romper la placa de ateroma calcificada, ptrea que obstruye la luz arterial.
3. Angioplastia + stent (malla de acero autoexpandible que remodela y da forma a la
luz arterial.
4. Endoprtesis. En aneurismas de aorta torcica y abdominal.
Se realizan en el quirfano de ciruga vascular o en sala de angiorradiologa con personal
y material preparado para una eventual reconversin urgente a laparotoma o toracotoma.
Todo el procedimiento se realiza bajo control fluoroscpico y se utilizan grandes cantidades de contrastes yodados, lo que representa un potencial alrgico para los pacientes atpicos y puede acelerar la aparicin de
insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca congestiva.
Preoperatorio
El estudio preoperatorio y la valoracin del
riesgo anestsico sern los mismos que en los
pacientes que van a ser sometidos a ciruga
abierta.
HTA, Insuficiencia renal, diabetes, broncopatas y hepatopatas requieren estabilizacin
previa.
Atencin a los pacientes con antecedentes de exposicin y alergia a contrastes yoda-
dos, as como asma, atopias y alergias alimentarias y medicamentosas. stos se premedicarn con diazepam por va oral y en los
pacientes con antecedentes de alergia, metilprednisolona y antihistamnicos H1 y H2.
Se contraindica la tcnica en pacientes con
alergia al contraste yodado, infeccin sistmica, discrasias sanguneas y en pacientes anticoagulados sin posibilidad de descoagulacin
perioperatoria.
Tcnica anestsica
Depender del estado del paciente.
De la localizacin de la lesin.
Preferencias y experiencia del equipo.
Se trata de procedimientos de mnima invasin.
Poco dolorosos.
De duracin superior a 2 horas.
Requieren inmovilidad absoluta de extremidades inferiores.
Siempre existe la posibilidad de reconversin a ciruga abierta.
Anestesia general
En procedimientos de aorta torcica por
mejor control hemodinmico, doble abordaje quirrgico: axilar y mini laparotoma izqda.
Y ms inmovilidad del paciente.
En procedimientos de aorta abdominal que
requieran doble abordaje femoral, anclaje muy
alto de la endoprtesis, duracin muy prolongada o alta probabilidad de reconversin a
ciruga abierta. Y siempre que est contraindicada la anestesia regional.
Al tratarse de procedimientos poco dolorosos se pueden beneficiar de tcnicas anestsicas minimamente invasivas con dispositivos supraglticos para manejo de va area
evitando los riesgos de la intubacin traqueal.
Anestesia regional peridural continua
Es la tcnica de eleccin pues permite titular la dosis adecuada, instauracin progresiva y adaptarse al tiempo quirrgico.
171
Monitorizacin
Por tratarse de pacientes de alto riesgo,
ASAIII-IV; por las alteraciones hemodinmicas
durante la colocacin de stents, as como el riesgo de ruptura artica, la monitorizacin debe
ser INVASIVA, igual que en la ciruga abierta
de la aorta, incluyendo TA cruenta, PVC, SWANGANZ, temperatura, ECO transesofgico.
Alteraciones hemodinmicas
1. ECG: frecuentes arritmias por excesiva
introduccin de catteres en cavidades
cardiacas.
2. HEMATOCRITOS SERIADOS pues las
prdidas hemticas son importantes y difciles de cuantificar: se reparten por el campo operatorio sin objetivarse en el aspirador. Determinar Hb y Hto.
Alteraciones de la funcin renal
Aunque se minimiza la respuesta hemodinmica, el riesgo de insuficiencia renal se debe
a las grandes dosis de contrastes radiolgicos y a la deshidratacin en pacientes con flujo renal disminuido.
Se recomienda la correcta hidratacin intra
y postoperatoria y, teniendo en cuenta la nefrotoxicidad y efecto osmtico de los contrastes yodados, mantener DIURESIS.
HIPOTERMIA: Utilizar medidas de prevencin como mantas trmicas, calentar fluidos y
gases anestsicos, pues aumenta la morbimortalidad por mayor consumo de O2 miocrdico, mayor nmero de infecciones, disfuncin plaquetar, etc.
Complicaciones de la tcnica. Migracin
de la endoprtesis
En el momento de la liberacin e implantacin existe el riesgo de migracin distal por
los latidos cardiacos y el excesivo flujo sanguneo generado por la presin de la aorta.
Se recomienda:
- Mantener TAS no superiores a 90 mm Hg
(PAM 40-50 mm Hg).
- Bradicardia moderada 40-50 latidos/min.
172
Para ello, 5 minutos antes de la liberacin de

la endoprtesis se administran betabloqueantes de accin corta (esmolol, 0,5 mg/kg) y una
perfusin de vasodilatadores (nitroglicerina titulada a dosis-respuesta) asociada a la maniobra
de Valsalva durante la insuflacin del baln.
El bloqueo simptico de la A. regional contribuye y se requieren menos dosis de frmacos hipotensores.
Los aneurismas de aorta torcica requieren un manejo hemodinmico ms agresivo:
inicialmente se emplearon tcnicas como:
1. INDUCCIN DE ASISTOLIA CON ADENOSINA. Se administra adenosina por va
central 24 mg, aumentando progresivamente la dosis hasta alcanzar 10 segundos de asistolia.
2. INDUCCIN DE FIBRILACIN VENTRICULAR por sobreestimulacin. En estos
casos se precisa desfibrilador externo y
marcapasos o catter marcapasos ventricular temporal.
Actualmente el manejo es muy similar al
de los procedimientos sobre aorta abdominal:
beta bloqueadores, nitroglicerina, etc.
Postoperatorio
No precisan UCI. Deben permanecer en
sala de reanimacin postoperatoria entre 6 y
8 horas para control estricto de HIDRATACIN
Y DIURESIS (volumen horario de orina, urea,
creatinina, osmolaridad, ionograma, etc.).
HEMATOCRITO Y HB para detectar anemia y prevenir la isquemia miocrdica.
Vigilar pulsos perifricos, color, frialdad.
REQUERIMIENTOS ANALGSICOS
MODERADOS, fcilmente controlables con
analgsicos no esteroideos y ocasionalmente con mrficos endovenosos.
ANESTESIA EN LA CIRUGA
CAROTDEA
Endarterectoma carotdea
Los accidentes cerebrovasculares son la
3 causa de muerte despus de la cardiopata isquemica y del cncer.
El 80% son isqupemicos. Y de stos, el

20% por embolias cardiacas y el 60% ateromatosos, por una placa de ateroma en la bifurcacin carotdea.
Estos pacientes suelen presentar otros factores de riesgo como la edad avanzada, hipertensin arterial, diabetes, dislipemia, cardiopata isquemica, tabaquismo, etc., aumentando as el riesgo de complicaciones perioperatorias.
La mayora de pacientes reciben tratamiento mdico antiagregante con AAS solo o asociado a clopidogrel.
El tratamiento quirrgico consiste en una
ENDARTERECTOMA CAROTDEA en
pacientes asintomticos con estenosis superiores al 70% y en pacientes sintomticos con
estenosis superior al 50%.
La otra posibilidad teraputica es la tcnica endovascular: ANGIOPLASTIA Y STENT
CAROTDEO.
Preoperatorio
La morbimortalidad perioperatoria se debe
sobre todo a IAM y AVC. Tratndose de ciruga de prevencin del ictus, resulta paradjico que el riesgo principal sea la aparicin de
un accidente vasculocerebral intra y postoperatorio, por tanto precisa una cuidadosa valoracin del riesgo neurolgico y cardiovascular.
Las complicaciones isqumicas durante la
endarterectoma cartidea suelen ocurrir:
1. Durante el clampaje.
2. Tras desclampaje por mbolos ateromatosos.
3. Ms tardamente, sndrome de revascularizacin o por trombosis cartidea.
Patologas como infarto de miocardio
reciente, angor inestable, hipertensin mal controlada, hiperglicemia grave, infeccin respiratoria, justifican la demora de la intervencin
excepto en pacientes con alto riesgo de AVC.
La estabilizacin de la patologa asociada
es fundamental, mantenindose los frmacos
hasta el da de la intervencin.
a) Antihipertensivos.
b) Antianginosos y antiarrtmicos.
c) Si estn anticoagulados, a pesar del riesgo hemorrgico, debe sustituirse la anticoagulacin oral por heparina sdica intravenosa en perfusin continua, y suspenderla 4 horas antes de la intervencin con
control de hemostasia.
La premedicacin ansioltica podra enmascarar ciertos dficits neurolgicos previos a la
ciruga.
Anestesia: objetivos
1. Conseguir un plano anestsico adecuado
para facilitar la ciruga.
2. Minimizar la morbimortalidad perioperatoria:
- Manteniendo la estabilidad hemodinmica.
- Protegiendo la isquemia cerebral y miocrdica.
3. Proporcionar un despertar rpido que permita una valoracin neurolgica inmediata.
Para un correcto manejo anestsico, independientemente de la tcnica anestsica
empleada, es fundamental disponer de monitorizacin cardiorrespiratoria y neurolgica.
Monitorizacin cardiorrespiratoria
- ECG continuo en DII y V5
- TA cruenta en arteria radial contralateral
- Diuresis horaria
- Pulsioximetra y capnografa
- Temperatura cutnea
- Eco transesofgico y/o PA pulmonar en
pacientes de riesgo cardiaco
Monitorizacin de la funcin neurolgica
Objetivos: por una parte, detectar fenmenos isqumicos intraoperatorios y, por otra, la
indicacin de colocar un shunt intraluminal
durante el clampaje.
NINGN MTODO ES DEL TODO FIABLE PARA PREDECIR LA TOLERANCIA AL
CLAMPAJE CAROTDEO DURANTE LA
ENDARTERECTOMA.
173
1. NIVEL DE CONCIENCIA CON EL

PACIENTE DESPIERTO BAJO ALR. Es la
monitorizacin ms fiable y menos costosa. Precisa la presencia constante del
anestesilogo vigilando el nivel de conciencia y la funcin motora del brazo contralateral. Si se detecta un dficit neurolgico durante el clampaje se indicar la
colocacin de un shunt.
2. MEDICIN DE LA PRESIN CAROTDEA
RESIDUAL O PRESIN DE REFLUJO.
PCR inferior a 60 mmHg precisa shunt. No
se correlaciona con flujo sanguneo cerebral ni con EEG.
3. EEG continuo. La isquemia se detecta por
asimetras interhemisfricas durante el
clampaje que se corresponde con una disminucin del FSC y advierte sobre la necesidad de tomar medidas de proteccin
cerebral. Se interfiere con los frmacos
anestsicos, la temperatura, tiene poca
especificidad y sensibilidad y no permite
predecir complicaciones neurolgicas.
4. DOPPLER TRANSCRANEAL. Mide la
velocidad media del flujo de la arteria cerebral media. Detecta oclusiones trombticas, microembolias intraoperatorias y sndrome de repercusin tras el desclampaje.
5. OXIMETRA CEREBRAL. Saturacin mixta de ambos hemisferios. La oximetra
regional cerebral por infrarrojos (Sro2) permite la monitorizacin incruenta, indirecta, del flujo sanguneo cerebral (FSC).
6. POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PES). Exploran zonas
subcorticales del cerebro y se interfieren
con los frmacos anestsicos.
7. GAMMAGRAFIA DIRECTA DEL FSC
REGIONAL CON XENON133 intraarterial
pre y post clampaje. Alta sensibilidad y
especificidad pero su alto coste y sofisticacin la limitan a centros de investigacin.
8. BIS. Monitoriza la profundidad anestsica. Facilita un buen manejo anestsico y
un rpido despertar.
174
La deteccin de perodos de isquemia y

de forma indirecta la previsin de alteraciones
neurolgicas advierte sobre la necesidad de
emplear MEDIDAS DE PROTECCIN CEREBRAL:
- ESTABILIDAD HEMODINMICA.
- NORMOCAPNIA.
- FRMACOS ANESTSICOS.
- COLOCACIN DE SHUNT.
Control hemodinmico
Durante la EC hay grandes oscilaciones de
la TA y de la FC.
HIPOTENSIN secundaria a: hipovolemia
por sangrado, efecto vasodilatador de los
anestsicos y estmulo barorreceptor; las
maniobras quirrgicas sobre el seno carotideo pueden ser interpretadas por los barorreceptores como un aumento de presin o
distensin cartidea con la consiguiente respuesta de HIPOTENSIN Y BRADICARDIA
(por inhibicin de la actividad del SN simptico).
Se aconseja atropinizar, y en algunos casos
la infiltracin local de lidocana al 1% de 1 a 3
ml amortigua este efecto.
El tratamiento farmacolgico consistir en
administrar simpaticomimticos (efedrina, fenilefrina, dopamina a dosis beta, etc). Las otras
causas de hipotensin tambin deben ser
corregidas con reposicin de la volemia o disminuyendo la profundidad anestsica.
Hipertensin arterial (aumento del 20% de la
basal)
Puede deberse a HTA preoperatoria mal
controlada, poca profundidad anestsica,
hipercapnia, hipervolemia...
Debe aumentarse la profundidad anestsica y usar frmacos hipotensores: beta bloqueadores y nitroglicerina en perfusin continua.
En general, durante el clampaje carotdeo
es habitual el uso de frmacos vasoactivos
para elevar la TA un 20% y as asegurar la presin de perfusion del mun.
Tcnicas anestsicas
Anestesia general
Al disminuir el metabolismo cerebral, los
anestsicos disminuyen el consumo de oxgeno independientemente de la dosis, excepto
la ketamina. Etomidato y propofol son los ms
utilizados.
En la intubacin, usar un tubo endotraqueal reforzado y abolir la respuesta simptica con lidocana o esmolol. Y usar relajantes
En el mantenimiento, los agentes halogenados son vasodilatadores cerebrales y vida
media de eliminacin rpida.
Agentes intravenosos: Propofol en perfusion continua ofrece buena estabilidad hemodinmica, permite modificaciones rpidas del
nivel anestsico y un rpido despertar.
El remifentanilo en perfusion continua, por
su perfil farmacocintico y por su gran potencia analgsica es el frmaco de eleccin.
HEPARINIZACIN SISTMICA: antes del
clampaje carotdeo se administra heparina sdica intravenosa, 1 mg/kg (100U/kg). Y una vez
asegurada la repermeabilizacion, se neutraliza
con sulfato de protamina (1 a 1,5 mg/kg) lentamente para evitar el efecto hipotensor.
HIDRATACIN: con suero fisiolgico evitando la sobrecarga de volumen, 10 ml/kg.
DESPERTAR. En quirfano para permitir
una evaluacin neurolgica inmediata. Si existiera un dficit neurolgico se debe plantear
reintervencin urgente.
VENTAJAS ANESTESIA GENERAL:
- Mejor control de la va area.
- Disponer de medidas de proteccin cerebral.
- Ms confort para el paciente y el equipo
en general.
Anestesia locorregional
BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO: Por
infiltracin subcutnea de las races C2, C3,C4
con bupivacana al 0,5%.
ANESTESIA PERIDURAL CERVICAL, en
C6-C7 C7-D1. Esta tcnica permite colocar
un catter para inyectar el anestsico de forma fraccionada y dejarlo 24 horas para repetir el bloqueo en caso de reintervencin. Se
deben buscar concentraciones que minimicen el bloqueo motor del nervio frnico e intercostales ya que se ha descrito insuficiencia
respiratoria en pacientes con BNCO.
BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL
como complemento al bloqueo cervical profundo o como refuerzo analgsico en el postoperatorio tras anestesia general.
ANESTESIA LOCAL. INFILTRACIN
SUBCUTNEA POR PLANOS. En pacientes
de elevado riesgo anestsico-quirrgico.
VENTAJAS DE ALR:
- NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE
DESPIERTO es la mejor valoracin neurolgica.
- Mayor estabilidad hemodinmica.
- Mejor postoperatorio,menos necesidades
analgsicas y menor morbimortalidad coronaria.
DESVENTAJAS:
- Disconfort del paciente.
- Mayor dificultad de manejo de la va area.
- Fallo del bloqueo (20%).
- Mayor dificultad de la tcnica quirrgica.
- Precisa colaboracin del paciente.
COMPLICACIONES:
- Parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico.
- Bloqueos del nervio glosofarngeo, vago,
simptico cervical, larngeo superior.
- Inyeccin intraarterial.
- Inyeccin subaracnoidea.
CONTRAINDICACIONES:
- Alteraciones de la coagulacin.
- Ciruga cervical previa.
- Radioterapia cervical, anquilosis, cuello
corto, obesidad, y paciente no colaborador.
Postoperatorio
Los pacientes deben permanecer en la sala
de reanimacin postanestsica 24 horas. Las
necesidades analgsicas son moderadas y
175
fcilmente controlables con AINEA. Mejor no

usar opiceos para no interferir valoraciones
neurolgicas. Es aconsejable prevenir las nuseas y vmitos postoperatorios.
Mantener la misma monitorizacin que en
quirfano. Independientemente de la tcnica anestsica, las alteraciones hemodinmicas deben tratarse con frmacos vasoactivos
de accin rpida y reversible.
La complicacin postoperatoria ms frecuente es la INESTABILIDAD HEMODINMICA: por la denervacinde los barorreceptores carotideos. La hipertensin es lo ms
frecuente. Debe tratarse rpidamente pues
sus consecuencias pueden ser la isquemia
miocrdica, el edema o hemorragia cerebral
y el hematoma cervical con grave compromiso de la va area.
1. DISFUNCIN NEUROLGICA POSTOPERATORIA. AVC por trombosis, disminucin de perfusion en el clampaje o
embolismo. Si es importante precisar
REINTERVENCIN URGENTE.
Si es menor, Doppler, TAC para descartar hemorragia, observacin. La anticoagulacin est discutida, ya que puede convertir un accidente isqumico en hemorrgico.
SNDROME DE REPERFUSIN POSTOPERATORIA debido al gran aumento de
flujo sanguneo en un hemisferio cerebral
con capacidad de autorregulacin disminuida, sobre todo si se mantienen cifras
de TA elevadas. Clnicamente se manifiesta por cefalea ipsilateral, excitabilidad y crisis convulsiva, pudiendo llegar al edema y
hemorragia cerebral. Alteraciones en la oximetra cerebral alertan, y la realizacin de
un eco-Doppler establece el diagnstico. La presin arterial debe ser controlada y prevenir las crisis con fenitona.
2. HEMORRAGIA en las primeras horas del
postoperatorio. Es una complicacin grave no slo por el deterioro hemodinmico,
sino por el compromiso de la va area
superior que puede requerir intervencin
176
urgente (IOT, cricotiroidotoma o traqueostoma).

Tratamiento endovascular.
Angioplastia y stenting carotdeo
Consiste en la dilatacin de la estenosis
cartidea con un baln de angioplastia y la
colocacin de un stent a travs de catteres.
Actualmente existen dos vas de abordaje:
- Va transcervical con inversin del flujo de
la cartida interna.
- Va perctanea femoral.
Est indicada en pacientes de alto riesgo
anestsico-quirrgico, en los que presentan
cuello hostil por ciruga previa como vaciamientos ganglionares, traqueostomas, reestenosis carotdeas; pacientes que presentan
fibrosis post-radioterapia.
Tcnica anestsica: A. local y sedacin
Monitorizacin
A) CARDIORRESPIRATORIA, la misma
que en EC, incluyendo TA invasiva, porque
durante el inflado del baln se producen severas bradicardias e hipotensin prolongada que
obligan a atropinizar y usar frmacos vasoactivos.
B) NEUROLGICA:
1. Entropa
2. Doppler transcraneal: detecta el flujo amortiguado por la estenosis, capta microembolias durante el procedimiento y se objetiva la mejora del flujo al finalizar.
3. Oximetra cerebral nos permite la monitorizacin incruenta, indirecta, del flujo sanguneo cerebral. Aumentos del 10% de los
valores basales pueden alertar sobre la
aparicin de hiperemia, aunque mltiples
factores pueden modificarlo, como la tensin arterial media, la oxigenacin sistmica, la temperatura y la actividad comicial.
4. Y sobre todo la estrecha vigilancia del nivel
de conciencia ya que con esta tcnica hay
mayor riesgo de embolizacin distal durante el procedimiento a pesar de la utilizacin de filtros distales, incluso con la car-
tida permeable. La consecuencia es la

mayor aparicin de complicaciones neurolgicas, muchas de ellas, transitorias
pero que requieren vigilancia en sala de
reanimacin postanestsica durante 24
horas.
ANESTESIA EN LA CIRUGA
ARTERIAL PERIFRICA
Revascularizacin perifrica
Es difcil la eleccin de la tcnica anestsica ideal. No hay una tcnica mejor.
Adems de las ventajas e inconvenientes
de cada una de ellas, se podra considerar la
morbimortalidad perioperatoria y la viabilidad
del injerto. Respecto a la primera, no hay evidencia de mayor o menor nmero de complicaciones de una tcnica sobre otra. En cuanto a la viabilidad del injerto, parece que el bloqueo epidural mejora el flujo distal por vasodilataciny reduce el riesgo de trombosis y
reintervenciones por inhibicin de la agregacin plaquetaria.
La duracin de la intervencin quirrgica
y las posibles vas de abordaje (by-pass axilofemoral, vena autloga de la extremidad superior, etc.) influyen en la eleccin de la tcnica.
Anestesia general
VENTAJAS:
- Mejor control de la va area y estado circulatorio.
- Ms confortable para el paciente.
DESVENTAJAS:
- Posible sobredosificacinde frmacos,
sedacin excesiva, nuseas y vmitos postoperatorios e inadecuada analgesia en el
postoperatorio.
Los objetivos durante la anestesia general
sern: 1) mantenimiento hemodinmico, y 2)
evitar la hipotermia.
VENTAJAS:
- Paciente consciente, deteccin de la isquemia miocrdica.
- Mejora el flujo a travs del by-pass y mejora perfusin distal por vasodilatacin.
- Mejora la funcin respiratoria en el postoperatorio y mejor analgesia.
DESVENTAJAS:
- Dificultad de realizacin de la tcnica en
pacientes ancianos.
- Incomodidad del paciente sobre todo en
intervenciones muy largas.
- Hipotensin frecuente. Requiere control
de fluidoterapia y tratamiento farmacolgico.
- Complicaciones neurolgicas graves por
hematoma.
- Complicaciones respiratorias si el bloqueo
es alto.
El tratamiento con frmacos antiagregantes no contraindica formalmente la anestesia
regional, pero en ciruga electiva se aconseja respetar el tiempo de seguridad y evitar la
tcnica locorregional en pacientes que reciban doble antiagregacin.
En los pacientes en tratamiento endovenoso con heparina no fraccionada, se realizar la tcnica 4 horas despus de la ltima dosis
y con control de valores normales de PTTA.
Se reiniciar el tratamiento de 1 a 6 horas despus. Para retirar el catter se seguir la misma pauta.
En pacientes tratados con heparinas de
bajo peso molecular, esperar 12 horas para la
puncin o retirada del catter y 12 horas para
la siguiente dosis.
Pacientes que reciben anticoagulacin oral
presentan mayor riesgo hemorrgico si el INR
es mayor que 1,5 o TP inferior al 50%. Si INR
es mayor a 1,75 o TP es inferior al 40%, estar contraindicada la tcnica locorregional. (Ver
captulo correspondiente).
En las amputaciones supra o infrarrotulianas la anestesia epidural con catter es una
tcnica excelente, pues permite mantener la
analgesia postoperatoria y como profilaxis del
dolor del miembro fantasma, aunque se han
intentado diversas tcnicas analgsicas como
electroestimulacin transcutnea (TENS), anal-
177
gsicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricclicos, gabapentina, opioides,

etc., con resultados contradictorios.
En la ciruga del pie (amputacin de dedos,
limpiezas quirrgicas, escarectomas, desbridamientos, etc.) son tcnicas excelentes el
bloqueo del nervio citico poplteo interno en
el hueco poplteo y el bloqueo del pie (citico poplteo externo, tibial posterior y safeno
externo e interno). Proporcionan muy buenos
resultados sobre todo teniendo en cuenta la
neuropata que presentan muchos pacientes
diabticos, con muy pocas complicaciones
derivadas de la tcnica.
Embolectoma transarterial
El embolismo arterial agudo es ms frecuente en extremidades inferiores que en la
extremidad superior. Suele deberse a fibrilacin auricular y conlleva compromiso vital de
la extremidad. Suele realizarse con anestesia
local y bajo vigilancia anestsica monitorizada pues se trata de pacientes hemodinmicamente muy inestables, con dolor, y la reperfusin provoca aumento del nivel de potasio,
mioglobina y lactato.
ACCESOS VASCULARES PARA
HEMODILISIS
La realizacin de fstulas arteriovenosas
para hemodilisis en enfermos con insuficiencia renal crnica es una prctica cada vez ms
frecuente en los servicios de ciruga vascular.
Son intervenciones poco agresivas generalmente en la extremidad superior donde un
bloqueo regional sera la tcnica de eleccin.
Sin embargo, a menudo nos encontramos con
pacientes cronificados en el hospital por diferentes causas, poco colaboradores, muy susceptibles al dolor y que rechazan las tcnicas
locorregionales.
Una anestesia general mnimamente invasiva gracias a frmacos como propofol, remifentanilo, sevoflurano, con gran potencia analgsica y rpida metabolizaciny eliminacin;
y el mantenimiento de la ventilacin con mas-
178
carilla larngea, que permite el control de la va

area sin necesidad de relajantes musculares,
resulta una opcin vlida y segura evitando la
sobredosificacin y la sedacin excesiva, as
como el bloqueo neuromuscular prolongado.
Se facilita un rpido despertar con mnimas
complicaciones derivadas de la anestesia.
BIBLIOGRAFA
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15. El paciente con

alteraciones de la sangre
P. Villalba Mir, M. Matute Crespo, J.M. Sistac Ballarn, P.J. Sanz Martn
SERIE ROJA
Anemia
La anemia se define como una concentracin de hemoglobina (Hb) < 11,5 g/dl en
mujeres y < 12,5 g/dl en hombres. El efecto
adverso ms importante es un menor aporte
tisular de O2 por disminucin del contenido
arterial de O2 (CaO2), lo que pone en marcha
los mecanismos de compensacin: una desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la oxihemoglobina favoreciendo la liberacin de O2 de la Hb a los tejidos, un incremento del gasto cardiaco secundario a una
menor viscosidad sangunea (sobre todo en
la anemia aguda) y liberacin de eritropoyetina a nivel renal, que estimula los precursores eritroides de la mdula sea. In vitro se ha
demostrado que la mxima capacidad de
transporte de O2 se obtiene con un hematocrito (Hto) del 30%. Clnicamente cursa con
fatiga y menor tolerancia al ejercicio.
Anemia por dficit de hierro
Debemos sospecharlo en presencia de
una anemia microctica hipocroma. El diagnstico se obtiene con una disminucin en la
concentracin de ferritina srica (< 30 mg/dl),
que actualmente sustituye a los aspirados de
mdula sea (MO). En lactantes y nios
pequeos es reflejo de un dficit nutricional,
mientras que en adultos es debido a una prdida crnica de sangre, principalmente de origen digestivo o del tracto genital femenino. En
las parturientas se debe a un aumento de la

masa de hemates durante la gestacin y las
necesidades de hierro del feto.
El tratamiento es con sulfato ferroso va
oral (100-200 mg/da). Valoraremos la respuesta de forma favorable al obtener incrementos en la concentracin de Hb de 2 g/dl
en 3 semanas o la normalizacin de los niveles en 6 semanas. Se debe mantener el tratamiento durante un ao tras haber corregido
la fuente de las prdidas. En caso de intolerancia, malabsorcin o dficit nutricional de
hierro puede requerir la administracin endovenosa de hierro.
No hay una cifra mnima aceptable de Hb
para una ciruga programada en un paciente
con anemia crnica. La decisin de transfusin se debe tomar de forma individualizada
(ver Transfusin). En estos pacientes parece
prudente evitar situaciones que produzcan
una desviacin a la izquierda de la curva de
disociacin de la oxihemoglobina (oxiHb) dificultando la liberacin de O2 a los tejidos, como
una alcalosis respiratoria por hiperventilacin
o un descenso de la temperatura corporal (Fig.
1). No se han observado diferencias detectables a nivel clnico en la velocidad de induccin o en la vulnerabilidad a sobredosis de los
anestsicos voltiles en relacin a la poblacin general. Durante el postoperatorio resulta esencial minimizar la tiritona y el incremento de la temperatura corporal ya que aumenta las demandas de O2.
179
180
80
Tabla 1. Enfermedades crnicas

asociadas con anemia.
Alcalosis,
hipotermia, de
2,3-DPG,
HbF
Infecciones
Acidosis,
hipertermia, de
2,3-DPG
60
Saturacin de hemoglobina
con oxgeno (%)
100
40
20
0
20
40
60
80
PO2 (mm Hg)
100
120
Figura 1. Curva de disociacin de la oxihemoglobina.
- Infecciones crnicas pulmonares: abscesos,

neumopatas inflamatorias crnicas,
tuberculosis, empiemas.
- Endocarditis bacteriana subaguda.
- Enfermedad inflamatoria plvica.
- Osteomielitis.
- Infeccin crnica del tracto urinario.
- Infecciones micticas crnicas.
- Meningoencefalitis complicadas.
- Infecciones virales, entre ellas el VIH.
Inflamaciones crnicas no infecciosas
Anemia de trastornos crnicos

La anemia es uno de los signos ms comunes encontrado en pacientes con enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplsicas.
Suele ser un indicador del grado de actividad
de la enfermedad. Generalmente cursa con
una anemia leve. Los hemates no tienen ninguna caracterstica diferencial y con frecuencia las causas de su desarrollo quedan poco
claras (Tabla 1). Es debida a un acmulo de
hierro en el sistema reticuloendotelial y adems parece existir un bloqueo en su liberacin hacia los eritroblastos en desarrollo que
provoca una hiposideremia con hiperferritinemia en la mayora de los casos.
El diagnstico es de exclusin. El tratamiento con hierro, en este caso, no resulta eficaz, siendo necesario identificar y tratar la causa de base. Excepcionalmente necesitan transfusin.
Anemia megaloblstica
Trastorno sanguneo caracterizado por anemia, con glbulos rojos macrocticos. Las deficiencias de vitamina B12 y cido flico son las
causas ms comunes de la anemia megaloblstica. Ambas deben ingerirse con la dieta
ya que no se producen de forma intrnseca
adecuada. Otras causas son leucemia, mielofibrosis, mieloma mltiple, ciertos trastornos
hereditarios, medicamentos que afectan a la
Artritis reumatoide.
Fiebre reumatoidea.
Lupus eritematoso sistmico.
Trauma severo.
Dao trmico.
Abscesos estriles.
Vasculitis.
Enfermedades malignas
-
Carcinomas.
Enfermedad de Hodgkin.
Linfomas no Hodgkin.
Leucemias crnicas.
Mieloma mltiple.
Miscelnea
-
Hepatopatas crnicas.
Fallo cardiaco congestivo.
Tromboflebitis.
Enfermedad isqumica cardiaca.
Otras.
sntesis del ADN como los frmacos para quimioterapia y el consumo excesivo de alcohol,
entre otras.
El dficit de B12 refleja una malabsorcin
en intestino delgado por reseccin quirrgica o enfermedad. Presentan una progresiva
neuropata perifrica bilateral por degeneracin de los cordones laterales y posteriores
El paciente con alteraciones de la sangre
de la mdula espinal con prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, sobre todo

en extremidades inferiores, que clnicamente
se manifiesta como marcha inestable y disminucin de los reflejos tendinosos profundos,
alteraciones de la memoria y depresin mental. La administracin de B12 parenteral revierte estos sntomas.
Las alteraciones neurolgicas pueden
hacer que se eviten las tcnicas regionales o
bloqueos de nervios perifricos. Se duda sobre
la utilizacin del xido nitroso ya que una breve exposicin al mismo puede originar cambios megaloblsticos.
La anemia perniciosa es una anemia megaloblstica por dficit de B12 en el contexto de
una atrofia gstrica con la falta de factor intrnseco (FI: glucoprotena producida por clulas
parietales gstricas necesaria para la absorcin de la vitamina B12).
El cido flico es esencial para la maduracin de los eritrocitos. Se puede presentar en
pacientes muy graves, alcohlicos o parturientas por dficit de cido flico en la dieta. La
difenilhidantona y otros antiepilpticos, incluidos los barbitricos, pueden originarla por
alteracin digestiva de los folatos. Presentan
lengua lisa, hiperpigmentacin, depresin
mental y edema perifrico, asociado o no a
neuropata perifrica.
Talasemia
Las talasemias son un grupo muy heterogneo de anemias hereditarias caracterizadas por la disminucin o ausencia total de la
sntesis de una o varias cadenas de la hemoglobina.
A) Betatalasemia mayor o anemia de Cooley
Trastorno hereditario que impide la formacin de cadenas beta globina de la Hb A (del
adulto). Aparece durante el primer ao de vida,
cuando desaparece la Hb fetal. Afecta con
ms frecuencia a nios griegos e italianos. Clnicamente cursa con ictericia, hepatoesplenomegalia, mayor riesgo de infecciones y
181
deformidades esquelticas que refleja el

aumento en la produccin de hemates. Un
crecimiento excesivo de los maxilares puede
dificultar la visualizacin de la glotis durante
la laringoscopia directa. Con frecuencia presentan arritmias supraventriculares e insuficiencia cardiaca y son especialmente sensibles a los efectos de la digital. La necesidad
de mltiples transfusiones puede dar lugar a
una hemocromatosis cardiaca, importante causa de mortalidad de estos pacientes. Puede
ser necesaria una esplenectoma si presentan
hiperesplenismo o pancitopenia o bien un trasplante de mdula sea.
B) Betatalasemia menor
Refleja un estado heterocigoto (rasgo) que
causa una anemia leve. Los hemates son relativamente normales.
C) Alfatalasemia
Se debe a una falta de produccin de
cadenas alfa de la Hb adulta. La forma homocigota es incompatible con la vida. Los heterocigotos (rasgo) suelen desarrollar una anemia leve hipocroma y microctica. Pueden
requerir transfusiones o esplenectoma para
controlar la hemlisis.
Anemia hemoltica
Se debe a la formacin de hemates frgiles (por alteraciones en la estructura de la Hb,
en la membrana del hemate o defectos enzimticos eritrocitarios) que se rompen con facilidad al atravesar los capilares, principalmente en el bazo. Las partculas liberadas por los
eritrocitos hemolizados pueden originar una
coagulacin intravascular diseminada (CID).
A) Drepanocitosis o anemia de clulas
falciformes
Enfermedad hereditaria debida a la formacin de una Hb mutante (HbS). Su gravedad
oscila desde el frecuente y benigno rasgo drepanoctico a la anemia de clulas falciformes
debilitante y mortal. Un 8% de la poblacin
182
afroamericana es portadora heterocigota del

rasgo drepanoctico. La hipoxemia, la acidosis, la hipotermia y el aumento de la viscosidad sangunea (como en la deshidratacin)
favorecen la formacin de drepanocitos.
La clnica se debe principalmente a la oclusin de vasos por polmeros de HbS insolubles
originando infartos tisulares, que producen disfuncin de mltiples rganos (ictus, insuficiencia renal, hepatopata, infartos pulmonares, cor
pulmonale...). stos son la principal causa de
mortalidad. Tambin pueden presentar complicaciones secundarias a la hemlisis (anemia, colelitiasis, episodios de aplasia aguda) e
infecciones (est indicada la vacuna antineumoccica profilctica en adultos y en nios
dosis de penicilina suplementaria).
La hidroxiurea es un tratamiento eficaz,
estimula la produccin de HbF (que se cree
protectora) impidiendo la formacin de polmeros de HbS. El trasplante de MO est indicado en menores de 16 aos que hayan sufrido complicaciones de repeticin graves.
La anestesia y la ciruga suponen especial
riesgo de complicaciones, principalmente en
ciruga de urgencias y en el periodo postoperatorio. Durante todo el periodo perioperatorio es importante establecer un plan de
hidratacin ptima y mantener la temperatura corporal. Debemos asegurar la oxigenacin
arterial, tratar la enfermedad pulmonar obstructiva con broncodilatadores y espirometra
incentivada y evitar una acidosis secundaria
a hipoventilacin. Debemos acordar con el
hematlogo un plan ptimo de transfusiones
para obtener un Hto del 30%. No se recomienda la aplicacin de torniquetes. Se han defendido las tcnicas regionales frente a la anestesia general pero se deben mantener las mismas precauciones de cara a la ventilacin, oxigenacin (administrar O2 suplementario), hipotensin y estasis sangunea.
B) Esferocitosis hemoltica
Enfermedad hereditaria caracterizada por
la formacin de hemates frgiles, tumefactos
y esferocticos, por alteracin en la membrana de los mismos que permite la entrada de

sodio y agua. Cursa con una hemlisis crnica, anemia, reticulocitosis, ictericia leve, con
frecuencia colelitiasis y aumento de bilirrubina plasmtica. Si la anemia es grave es necesaria una esplenectoma, aunque aumenta la
incidencia de infecciones bacterianas, sobre
todo por neumococo, por lo que est indicada la profilaxis con vacuna antineumoccica.
C) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Trastorno adquirido, poco comn, en el
que la membrana de los hemates contiene
una molcula anormal que lleva a su destruccin prematura intermitente (paroxstica). Presentan una sensibilidad anormal a las protenas del complemento. Cursa con episodios
agudos de trombosis y hemlisis superpuesta a una hemlisis crnica. Caractersticamente son jvenes adultos que desarrollan hemoglobinuria con la primera miccin matinal, que
se cree debida a la retencin de dixido de
carbono y la acidosis durante el periodo nocturno. Presentan un estado de hipercoagulabilidad secundario a una activacin directa
de las plaquetas por las protenas del complemento que favorece la aparicin de episodios agudos de trombosis venosa, afectando
especialmente a la vasculatura heptica (sndrome de Budd-Chiari), esplnica, portal y
cerebral.
Es esencial una adecuada hidratacin
perioperatoria y tratamiento de los factores
precipitantes, como la sepsis. La utilizacin de
heparina en estos casos es controvertida ya
que dosis bajas podran activar el complemento. Si es necesaria la transfusin se administrarn hemates lavados con suero salino.
D) Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G-6-PD)
Trastorno hereditario y recesivo ligado al
cromosoma X (predomina en hombres), que
produce una lisis de los glbulos rojos cuan-
do la persona es expuesta al estrs de la infeccin o a ciertos medicamentos. Es el trastorno enzimtico de los eritrocitos ms frecuente. Afecta a un 10% de los varones afroamericanos. La clnica ms frecuente es la anemia
hemoltica crnica. Los frmacos que pueden
inducir una hemlisis en estos pacientes son
algunos analgsicos no opioides (paracetamol, fenacetina...) algunos antibiticos (penicilina, estreptomicina...), vitamina K, sulfonamidas, antipaldicos y otros. Los anestsicos no son desencadenantes. Estas crisis
hemolticas se pueden asociar a una CID.
E) Deficiencia de piruvato quinasa
Defecto enzimtico de los hemates por el
que sus membranas son muy permeables al
potasio dando lugar a una anemia hemoltica.
La esplenectoma no previene pero reduce las
velocidad de destruccin de los hemates. La
administracin de succinilcolina no se ha asociado con hiperpotasemia.
F) Anemia hemoltica autoinmune
Situacin en la que el sistema inmune ataca errneamente sus propios glbulos rojos,
causando hemlisis. Existen muchas causas
de hemlisis:
+ Hemlisis inducida por frmacos:
Alfametildopa: el mecanismo es desconocido. El tratamiento consiste en retirar el
frmaco.
Dosis altas de penicilina o levodopa tambin pueden producirlo.
+ Hemlisis inducida por enfermedad: el
hiperesplenismo se puede asociar con
hemlisis, anemia, leucopenia y trombopenia. Por causas desconocidas se asocia
con un marcado incremento del volumen
plasmtico. Cursa con anemia dilucional
adems de anemia hemoltica. A veces es
necesaria una esplenectoma.
+ Sensibilizacin de los hemates: actualmente suponen < 1%. Se manifiesta como
enfermedad hemoltica del recin nacido
(eritroblastosis fetal). La hemlisis de los
183
hemates fetales sucede cuando se producen anticuerpos maternos, por diferencias entre los grupos sanguneos de la
madre y del feto, frente a los hemates fetales. La globulina Rh inmune (RhoGAM) se
administra a parturientas en los primeros
das siguientes al parto destruyendo los
hemates fetales en la circulacin materna
y previniendo la sensibilizacin posterior.
Anemia aplsica
Su presentacin ms frecuente es la pancitopenia. La causa ms frecuente es el tratamiento con quimioterapia y radioterapia debida a la toxicidad farmacolgica de sus metabolitos intermedios. En casos graves (recuentos de neutrfilos < 200/mm3 y de plaquetas < 20.000/mm3) es necesario retirar el frmaco responsable y dar tratamiento de soporte con transfusiones de hemates (CH) hasta que las clulas madre supervivientes puedan repoblar de nuevo la mdula sea.
Otras causas son: intoxicacin con disolventes, radiacin, infecciones virales y otros
trastornos inmunolgicos. Una hepatitis viral
puede producir una pancitopenia grave 1 o 2
meses despus.
La mayora responden bien al tratamiento
inmunosupresor o corticosteroides. Una complicacin no explicada es el desarrollo tardo
de enfermedades hematolgicas clonales
(hemoglobinuria paroxstica nocturna, mielodisplasia, leucemia mieloide aguda) tras 10
aos de tratamiento inmunosupresor exitoso.
En el periodo perioperatorio debemos
valorar la necesidad de administrar suplementos de corticoides o de transfundir antes de
la induccin anestsica. Todas las tcnicas
invasivas deben llevarse a cabo con una rigurosa esterilidad para evitar al mximo las infecciones yatrognicas. Presentan riesgo de
hemorragia ante cualquier traumatismo menor.
La intubacin endotraqueal en caso de ser
necesaria se debe realizar con mximo cuidado por el riesgo de hemorragia en la va
respiratoria.
184
Sndrome de Fanconi
Anemia aplsica de origen congnito junto con otras alteraciones asociadas como
hiperpigmentacin parcheada, microcefalia,
reflejos tendinosos exagerados, estrabismo,
talla baja, defectos seos en superficie radial
del antebrazo y mano. A veces tambin se asocia paladar hendido y alteraciones cardiacas
y digestivas. Presentan una mayor incidencia
de tumores malignos.
El tratamiento se basa en transfusin de
CH con el objetivo de mantener una concentracin de Hb mnima de 7-8 g/dl, corticosteroides (se recomienda prednisona 5-10 mg
en das alternos para atenuar el cierre epifisario prematuro por los andrgenos, aunque
supone un riesgo de toxicidad sea adicional,
como necrosis avascular u osteoporosis) y
andrgenos (actualmente, Danazol).
Sndrome de Diamond-Blackfan
Aplasia pura de la serie eritroide que cursa con anemia grave en los primeros meses
de vida y recuentos normales de leucocitos y plaquetas. Son caractersticos el cuello alado y alteraciones en los primeros dedos
de la mano. La forma infantil se asocia con
timomas y miastenia grave. La timectoma
cura al 30% de estos pacientes. Suele haber
retraso en el crecimiento y en la pubertad
secundario a un estado isqumico sidertico. Un 15-20% tienen una remisin espontnea de la enfermedad. El tratamiento de
eleccin es con prednisona a dosis inicial de
2 mg/kg/da repartida en 3 o 4 administraciones, pudiendo ser aumentada hasta 4-6
mg/kg/da. Generalmente se restablecen los
niveles de Hb en 4 a 6 semanas. Una vez
conseguidos estos valores la dosis de prednisona se debe reducir. A veces es necesaria una esplectoma si no responden a los
corticoides.
En el periodo perioperatorio debemos valorar la administracin de suplementos de corticosteroides y la necesidad de transfusin
previa a la induccin anestsica. No debemos
olvidar el posible efecto depresor del xido

nitroso sobre la mdula sea.
Formacin temporal de
hemoglobinas anormales
Existen ms de 600 dishemoglobinas, que
se pueden asociar con alteraciones en el
espectro de absorcin dando una lectura errnea de SpO2 en la pulsioximetra.
+ En la metahemoglobinemia el hierro presenta una forma frrica, incapaz de ligarse
con el O2, que desva la curva de disociacin de la oxihemoglobina a la izquierda
dificultando la liberacin tisular de O2. La
ausencia congnita de la enzima metahemoglobina reductasa predispone su desarrollo cuando reciben compuestos con
nitratos (nitroglicerina, benzocana). El diagnstico se sugiere por cianosis en presencia de PaO2 normal pero valores de la SpO2
bajas. Por caractersticas de absorcin de
la metahemoglobina hacen que la pulsioximetra lea una SpO2 del 85% para cualquier valor de la PaO2. El tratamiento es con
azul de metileno a 1 mg/kg i.v. en 5 minutos. Si persiste la cianosis se puede repetir la misma dosis cada 60 minutos.
+ La sulfahemoglobinemia refleja la oxidacin del hierro de la Hb y, generalmente,
es inducida por frmacos (metoclopramida). Cursa con poca frecuencia con cianosis. Se debe sospechar con valores de
SpO2 disminudos y PaO2 normal. Se toleran bien concentraciones elevadas porque
se produce una desviacin a la derecha
de la curva de disociacin facilitando la
liberacin tisular de O2. No existe tratamiento, slo la eliminacin por destruccin
de los hemates afectados.
Sndromes mielodisplsicos
Trastornos hematolgicos caracterizados
por citopenias en sangre perifrica y celularidad normal o exagerada en la mdula sea
con rasgos displsicos. Las principales causas de morbilidad son la hemorragia secun-
daria a trombopenia e infecciones por leucopenias. Pueden progresar a una leucemia

mieloide aguda. La mayora evolucionan a fallo
progresivo de la mdula sea aunque el curso biolgico en algunos pacientes puede ser
relativamente indolente. Puede ser primario o
secundario a quimio y/o radioterapia.
La ciruga puede originar una hemorragia incontrolada. Se aconseja evitar tcnicas
de anestesia regional por riesgo de hemorragia epidural secundaria a trombopenia.
Policitemia o eritrocitosis
Policitemia relativa
Disminucin del volumen plasmtico con
mantenimiento del volumen globular total, que
se observa con mayor frecuencia en varones
hipertensos y obesos, de mediana edad y con
antecedentes de tabaquismo crnico. Los
valores de Hto generalmente son inferiores al
55%. Puede reflejar una respuesta a niveles
de PaO2 < 60 mmHg de forma crnica. Los
diurticos para tratamiento de HTA pueden
acentuar la deficiencia de volumen plasmtico e incremento del Hto.
Policitemia del fumador: el tabaco genera monxido de carbono causando niveles de
carboxiHb del 5-7% en fumadores > 30 cigarrillos diarios. La carboxiHb es incapaz de
transportar y liberar O2 en los tejidos perifricos. El resultado final es una hipoxia tisular
que estimula la produccin y liberacin de
EPO. La carboxihemoglobinemia es interpretada por la pulsioximetra convencional como
oxihemoglobina. El abandono del hbito tabquico durante 5 das suele normalizar la disminucin del volumen plasmtico y reduce
el hematocrito.
Policitemia secundaria
Secundaria a un aumento de la produccin de EPO a nivel renal como respuesta
compensadora a situaciones de hipoxia tisular crnica, como en las alturas o enfermedades cardiopulmonares, sndrome de obesidadhipoventilacin, apnea obstructiva del sueo
185
o incrementos en concentraciones sricas de

carboxiHb. Tambin en disfuncin y alteraciones de la anatoma renal y con menor frecuencia en lesiones hepticas. Los andrgenos
(testosterona) pueden estimular la produccin de EPO a nivel renal causando tambin
una policitemia secundaria.
La inyeccin delictiva de EPO recombinante humana para mejorar el rendimiento atltico puede ser peligrosa por incremento incontrolado de la produccin de hemates y puede resultar mortal si se asocia con la deshidratacin asociada con el ejercicio.
Policitemia primaria (policitemia vera)
Trastorno mieloproliferativo con origen en
una clula madre comn a las tres series
hematopoyticas, con predominio de proliferacin eritrocitaria y con frecuencia asociada a trombocitosis y un cierto grado de leucocitosis neutrfila. Presenta un pico de incidencia entre los 50 y 75 aos, con frecuencia
ligeramente mayor en hombres.
Cursa con una fase protrombtica de latencia relativamente asintomtica seguida de una
fase proliferativa franca con clnica secundaria a hiperviscosidad (fiebre, prdida de peso,
diaforesis excesiva). Estos pacientes presentan cifras de Hto > 60% en hombres y > 57%
en mujeres. Generalmente no es necesaria
una biopsia de mdula sea para el diagnstico. La exploracin fsica suele revelar pltora facial, HTA diastlica en 1/3 de los pacientes y hepatoesplenomegalia. La clnica de
trombosis puede ser en forma de IAM, ictus
isqumico, accidentes isqumicos transitorios,
trombosis arterial perifrica, TVP y a veces sndrome de Budd-Chiari. Las plaquetas derivan
de un clon neoplsico y su funcin suele estar
alterada facilitando hematomas, epistaxis y
hemorragia digestiva. La hiperuricemia supone un mayor riesgo de gota o urolitiasis. La
complicacin ms temida es la evolucin a leucemia aguda mieloide. El 15-20% desarrollan
metaplasia mieloide por sustitucin de la
mdula sea por fibrosis reticulnica.
186
El tratamiento es con flebotomas. La hidroxiurea (mielosupresor) es til para tratar los

sntomas de hipermetabolismo y el prurito.
El busulfn es una alternativa a la hidroxiurea.
La administracin de aspirina no es eficaz
como prevencin de trombosis y adems
aumenta el riesgo de hemorragia digestiva.
Antes de una intervencin quirrgica programada el hematocrito debera ser inferior a
46% para reducir el riesgo de trombosis.
SERIE BLANCA
Efectos de la anestesia y ciruga en el
sistema inmune
La anestesia y la ciruga inducen, en general, un efecto inmunodepresor que parece ser
el resultado de dos mecanismos: una excesiva e indiscriminada respuesta inflamatoria y
un fracaso de la inmunidad mediada por clulas (la capacidad defensiva de los fagocitos
(monocitos y macrfagos) se ve alterada por
la ciruga). En la ciruga mayor est demostrado que la depresin de la funcin celular T
est relacionada con el grado de lesin y que
existe una alteracin en la funcin de los linfocitos B en la formacin de anticuerpos.
Diversos procesos pueden alterar la quimiotaxis: diabetes mellitus, hemodilisis, ingesta
de alcohol, gripe y frmacos anestsicos. El
desplazamiento de neutrfilos desde la circulacin sistmica se altera con el ejercicio y la
administracin de corticoides.
La intensidad de la agresin quirrgica
afecta tambin al balance inmunitario, demostrado en estudios comparativos de alteraciones del patrn inmunitario entre tcnicas quirrgicas laparoscpicas y por laparotoma, en
favor de la primera. El estrs asociado al dolor
disminuye la respuesta inmune, incrementando la susceptibilidad a las infecciones en
modelos animales.
La hipotermia, por su efecto de vasoconstriccin microcirculatoria y disminucin del
aporte de O2, puede ser en realidad un factor
de riesgo de infeccin postoperatoria. La ventilacin mecnica, al aumentar la presin intra-
torcica, reduce el flujo del conducto torcico linftico, respecto a la ventilacin espontnea. Hay estudios que encuentran una disminucin del aclaramiento de bacterias que llegan de la cavidad peritoneal cuando se utiliza la presin positiva al final de la espiracin
(PEEP). La mayora de los estudios revisados
coinciden en que se produce una depresin
de la inmunidad celular con los diferentes
anestsicos utilizados en la anestesia general,
con implicacin clnica indudable. No debemos olvidar el efecto leucopnico del protxido de nitrgeno (N2O). El midazolam, ketamina y tiobarbital inhiben la fagocitosis de los
PMN pero a concentraciones muy superiores
a las que pueden encontrarse en la prctica
clnica. La anestesia intravenosa total con propofol parece resultar de especial inters desde el punto de vista inmunolgico al producir
un menor, o quizs inexistente, efecto depresor sobre la poblacin linfocitaria, as como
ausencia de alteracin sobre la capacidad
antiinfeccin de los macrfagos. Adems es
un eliminador de radicales libres de oxidacin
ms potente que el tiobarbital.
Existen datos que demuestran un efecto
inmunodepresor de la sangre homloga, asociado a un mayor riesgo de complicaciones
infecciosas y de recurrencia del cncer operado.
Neutrfilos
La neutrofilia es un incremento en su produccin secundaria a una infeccin bacteriana. El desplazamiento de neutrfilos desde la
circulacin sistmica se altera con el ejercicio
y la administracin de corticoides. Por el contrario, la neutropenia se define como recuentos de leucocitos < 1.800/mm3. Es frecuente
en la mononucleosis infecciosa y SIDA, tambin en quimioterapia por supresin medular
directa. La administracin de factores estimulantes de colonias de granulocitos se plantea
en pacientes con neutropenia secundaria a
quimioterapia, SIDA, lesiones trmicas o sepsis. Como efectos secundarios pueden pre-
sentar derrame pericrdico y pleural y sndrome de fuga capilar generalizada que puede
causar edema pulmonar intersticial e hipoxemia.
Linfocitos
Esenciales para la produccin de inmunoglobulinas (Ig) y reconocimiento de protenas
extraas. Mientras que la linfocitosis es tpica
de infecciones virales, la linfopenia es frecuente en pacientes con SIDA.
Eosinfilos
Contienen protenas txicas para parsitos. La eosinofilia se presenta en reacciones
alrgicas, infecciones fngicas y procesos
como poliarteritis nudosa y sarcoidosis.
+ Sndrome de Loeffler: se caracteriza por
eosinofilia, con infiltrados pulmonares, tos,
disnea y aumento de temperatura corporal. Se trata con corticoides: betametasona 0,6-7,2 mg/da vo en dosis nica o dividida en varias tomas. En manifestaciones
severas se debe administrar por va parenteral a dosis de hasta 9 mg/da.
+ Sndrome hipereosinfilo: se asocia a miocardiopata, ataxia, neuropata perifrica y
tromboembolismos de repeticin que pueden requerir anticoagulacin. Es til la
cobertura con corticoides preoperatorios
porque inhiben la quimiotaxis, la adherencia y degranulacin de los eosinfilos.
La eosinopenia no es significativa de ninguna enfermedad.
CNCER
Leucemia
Es la produccin incontrolada de leucocitos debida a la mutacin cancerosa de las
clulas linfoides o mieloides. Existen cuatro
tipos principales de leucemia, denominados
en funcin de la velocidad de progresin (agudas y crnicas) y del tipo de glbulo blanco
al que afecta. Las leucemias linfoides comienzan en los ganglios linfticos, mientras que las
clulas mieloides lo hacen en la mdula sea
187
y se extienden posteriormente a los rganos

extramedulares. Las clulas leucmicas infiltran la mdula sea y provocan un estado de
aplasia funcional, produciendo una anemia
que puede ser intensa. En estadios avanzados la insuficiencia de la mdula sea causa
infecciones mortales o hemorragias secundarias a la trombocitopenia. Las clulas leucmicas pueden infiltrar el hgado, el bazo, los
ganglios linfticos y las meninges, con los consiguientes signos de alteracin funcional de
estos rganos. La combinacin de radio y quimioterapia pretende lograr la remisin completa mediante la destruccin de clulas cancerosas, con el fin de que las clulas normales repoblen la mdula sea. En algunos casos
es necesario realizar un trasplante de mdula sea.
Linfomas
Enfermedad de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin representa el 6% de
los cnceres infantiles. Asociado a infeccin
por virus Epstein-Barr, alteraciones genticas
o alteraciones de la inmunidad en pacientes
trasplantados de rganos o con SIDA. La
prueba diagnstica ms til es la biopsia de
un ganglio linftico. Tpicamente se inicia como
una tumoracin firme y de textura gomosa que
crece de forma indolora y que clsicamente
afecta al cuello. Por razones desconocidas
pueden notar un prurito intenso y generalizado. Aproximadamente el 25% de los pacientes presenta sntomas sistmicos como fiebre,
sudores nocturnos y prdida de peso que son
secundarios a la liberacin de linfoquinas y
citocinas por las clulas de Reed-Sternberg o
de Hodgkin. Es frecuente la afectacin de los
pulmones y la infiltracin del hgado y del bazo.
El crecimiento de los ganglios linfticos puede dar manifestaciones por compresin de
estructuras adyacentes, como ictericia, sndrome de vena cava superior, neuropatas perifricas y compresin de la mdula espinal. En
los casos de enfermedad localizada la radioterapia es curativa y existe consenso en que
188
la enfermedad avanzada se puede curar con

quimioterapia de combinacin. El trasplante
de mdula sea autloga o de clulas madre
de sangre perifrica est indicado en caso de
recidiva tras quimioterapia satisfactoria. El 30%
de los pacientes con linfoma de Hodgkin presentan masa mediastinal, con manifestaciones de sndrome de vena cava superior
(SVCS) en el 2% de los casos (ver SVCS en
linfoma no Hodgkin).
Linfoma no Hodgkin (LNH)
Constituye un grupo de cnceres que se
originan en el sistema linftico y que habitualmente se diseminan por el organismo. Algunos se desarrollan a lo largo de aos, mientras que otros se diseminan en cuestin de
meses. Es ms frecuente que la enfermedad
de Hodgkin y su incidencia est aumentando,
sobre todo en ancianos y en personas infectadas por el VIH. Se desconoce la etiologa
aunque existen indicios que sugieren una vinculacin con un virus an no identificado.
La sintomatologa que presentan es similar a la enfermedad de Hodgkin pero tiene una
mayor tendencia a invadir la mdula sea (favoreciendo la aparicin de anemia e infecciones),
el tracto gastrointestinal (dando lugar a un cuadro de malabsorcin, hemorragia, obstruccin
o incluso perforacin) y la piel. El diagnstico
con frecuencia se obtiene cuando los enfermos se encuentran en estados avanzados. La
quimioterapia poco agresiva generalmente asociada a esteroides es til en los linfomas de
baja agresividad. Los de alta agresividad requieren ciclos de poliquimioterapia. Se aconseja el
trasplante de mdula sea en enfermos que
no responden al tratamiento.
Existen dos situaciones emergentes, que
deben atenderse inmediatamente y que se
dan a menudo en nios con LNH: el sndrome de vena cava superior (SVCS) o tumor
mediastnico con obstruccin de la va respiratoria, y el sndrome de lisis tumoral.
El SVCS se debe tratar con diurticos y
esteroides (se recomienda metilprednisolona
1 mg/kg seguida de prednisona 40 mg/m2/

da/oral c/8 h) y se debe iniciar radioterapia
con fracciones mayores. Los pacientes con
masas mediastnicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardiaco o respiratorio
durante la anestesia general y la sedacin profunda, por lo que debe realizarse una cuidadosa evaluacin fsica y radiolgica del paciente (es necesario medir la trquea en el TAC
de trax, o una ecocardiografa vertical y supina para evaluar el riesgo anestsico y evitar
una muerte durante la intubacin, especialmente si hay reduccin del dimetro de la trquea en un 50%).
El sndrome de lisis tumoral causa una
hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia.
La hiperhidratacin y el alopurinol son componentes esenciales del tratamiento.
El manejo de los pacientes con LNH se
debe dar slo en instituciones con instalaciones de cuidado peditrico terciario.
Sndromes paraneoplsicos
Las enfermedades neoplsicas pueden
favorecer el desarrollo de una anemia, por
lesiones hemorrgicas o por sustitucin de la
mdula sea por clulas tumorales sumado al
efecto depresor del tratamiento quimioterpico sobre la misma. Una anemia hemoltica aguda puede presentarse en el contexto de las
enfermedades linfoproliferativas. Los tumores
slidos, sobre todo el cncer de mama metasttico, pueden causar pancitopenia. La presencia de un hipernefroma o un hematoma
puede dar lugar a una policitemia por aumento de secrecin de eritropoyetina. La trombocitopenia puede ser secundaria a la quimioterapia o a la presencia de un cncer no diagnosticado. Los pacientes con cncer avanzado pueden desarrollar cuadros de CID, principalmente cuando existen metstasis hepticas. Existe una asociacin conocida entre el
tromboembolismo venoso y el diagnstico
posterior de cncer, generalmente en estado
avanzado y de mal pronstico. El cncer pancretico puede manifestarse como cuadros
de trombosis recidivantes por mecanismo an

desconocido.
PRDIDAS SANGUNEAS AGUDAS
La estimacin de la hemorragia quirrgica es compleja, subjetiva, imprecisa y tpicamente infravalorada, sobre todo en una situacin de hemorragia aguda no controlada. Diferentes estudios abogan por la masa eritrocitaria (ME) como unidad de medida de las prdidas sanguneas. Se calcula como:
ME perdida = Hto x volumen plasmtico,
Volumen plasmtico = superficie corporal x
2.430 en mujeres y 2.530 en hombres.
La importancia de la hemorragia se basa
en el volumen de sangre perdido y la velocidad a la que se produce dicha prdida. Si la
hemorragia es gradual se puede tolerar un
descenso de la ME de hasta un 50% sin compromiso en la funcin de rganos vitales. En
cambio, si la prdida es brusca la tolerancia
va a depender ms de la disminucin de la
volemia que de la masa eritrocitaria perdida.
En situaciones de sangrado se ponen en
marcha los mecanismos de compensacin:
a) Aumento del gasto cardiaco mediante el
incremento del volumen sistlico o de la
frecuencia cardiaca (limitado en pacientes
con ICC o enfermedad coronaria).
b) Redistribucin del flujo sanguneo (aumento de la circulacin coronaria y cerebral a
expensas de la circulacin renal, heptica,
esplcnica y de piel).
c) Aumento de la extraccin tisular de O 2
(ratio de extraccin de O2, ReO2).
d) Desplazamiento de la curva de liberacin
de la oxiHb a la derecha (mecanismo muy
importante que debemos tener en cuenta antes de corregir una acidosis metablica en pacientes anmicos).
El shock hemorrgico se define como una
prdida sangunea aguda que ocasiona un flujo ineficaz para mantener una adecuada perfusin y oxigenacin tisular. A los pocos minu-
189
tos se desencadena una reaccin inflamatoria reparadora a nivel local y otra generalizada mediada por el complemento y la coagulacin, que pueden conllevar un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y fallo
multiorgnico. Los signos clnicos son inespecficos y a menudo tardos. La monitorizacin
temprana resulta fundamental para guiar un
tratamiento eficaz y precoz ya que, si se establece un fallo mutiorgnico, el shock puede
ser irreversible y adquirir una evolucin independiente del control del propio sangrado.
Los 3 pilares bsicos del tratamiento del
shock hemorrgico son:
Reposicin de la volemia
El organismo tolera bien la anemia aguda
pero no la hipovolemia. Actualmente se defiende un nuevo concepto, la hipovolemia permisiva, reanimacin hipotensiva o retraso en
la reanimacin (delayed or hypotensive resucitation). Consiste en mantener un pequeo
aporte de lquidos suficiente para conservar
una funcin cardiovascular por encima de los
niveles crticos pero menor que la normal
(objetivo: TAS de 80 mmHg en pacientes sin
patologa de base importante) hasta tener controlado el sangrado ya que una fluidoterapia
agresiva inicial puede agravar la hemorragia
por aumento de la presin de perfusin tisular junto con una coagulopata por dilucin y
rotura del cogulo. En pacientes con cardiopata este objetivo debe ser de TAS 100
mmHg. Est contraindicado en TCE, en ancianos y pacientes con patologa de base importante por su menor reserva funcional, moribundos o largos desplazamientos hasta el centro hospitalario.
La opcin ms lgica para la fluidoterapia es la combinacin de cristaloides y coloides. Los cristaloides (fundamentalmente, Ringer Lactato) rellenan el espacio intersticial
deshidratado y los coloides mantienen mejor
la volemia (los HEA de bajo Pm y bajo grado
de sustitucin (HEA 130/0,4, Voluven) se
consideran hoy en da los de eleccin. Las
190
soluciones hipertnicas (SS al 7,5%) son de

inters en el shock sptico al causar vasodilatacin esplcnica y renal y en el TCE al disminuir la PIC. Su principal inconveniente es el
de no poder repetir su administracin dada la
hipernatremia que ocasiona la primera dosis.
Conferencias de consenso concluyen reservar el uso de albmina 5% para situaciones
en las que est contraindicado el empleo de
otras alternativas o se busquen otros beneficios derivados de sus propiedades biolgicas.
Mantenimiento de la capacidad de
oxigenacin
La decisin de transfundir se basar sobre
todo en datos clnicos (ver Transfusin). En
situacin de mxima emergencia administraremos grupo 0 negativo. Si se dispone de 1530 minutos haremos las pruebas pretransfusionales. Siempre deberemos comprobar la
identidad del paciente y el grupo en la cabecera del paciente. La transfusin de hemates,
adems de incrementar la capacidad de transporte de O2, puede ejercer efectos hemostticos al mejorar la funcionalidad de las plaquetas y aportar fosfolpidos procoagulantes (se
recomienda obtener cifras de Hto de 30-35%).
La ventilacin hiperxica de pacientes quirrgicos con Hb baja mejora el transporte de O2
de la sangre por dilucin y su transporte en el
plasma. Con FiO2 de 1 el transporte de O2 en
plasma se maximiza y se obtiene un valor similar a los que se obtendran con valores de Hb
de 1-1,5 g/dl superiores.
Correccin de las alteraciones de la
hemostasia
La hemorragia masiva va a inducir per se
una coagulopata (secundaria a hipoxia tisular, hipoperfusin, acidosis e hipotermia) que
puede verse agravada por el tratamiento de
dicha hemorragia (dilucin de los factores de
coagulacin y plaquetas por fluidoterapia). En
la bsqueda de indicadores precoces del
desarrollo de coagulopata se realiz un anlisis de regresin logstica en politraumatiza-
dos que demostr que la combinacin de

pH<7,1, T < 34C, ISS> 25 y PAS< 70 en la
admisin en Urgencias era predictiva en el
98% de los casos (ver Alteraciones de la
hemostasia). Para el tratamiento de las alteraciones de la hemostasia vamos a usar preferentemente plasma fresco congelado (PFC),
crioprecipitados y concentrados de plaquetas. Otras opciones son complejo protrombnico y fibringeno inactivado. A veces debemos plantearnos el uso de agentes farmacolgicos, como el factor VIIa recombinante
(rFVIIa), aunque se trata de una utilizacin
an no aprobada (uso compasivo).
TRANSFUSIN PERIOPERATORIA
Existen guas prcticas de transfusin pero
no estudios controlados que demuestren el
nivel de Hb a partir del cual la transfusin previene complicaciones y mejora el pronstico.
El nico objetivo de la transfusin es mejorar
el transporte de oxgeno a los tejidos. Se debe
desterrar la creencia antigua de que no tiene justificacin la administracin de menos de
2 CH ignorando que cada unidad de CH eleva, en los pacientes adultos, el valor de Hb en
1 g/dl o realizar transfusiones sanguneas
como profilaxis de sangrado postoperatorio o
para conseguir valores de Hb postoperatoria
> 10 g/dl. El concepto umbral de transfusin
no se recomienda actualmente porque ignora factores fisiolgicos y quirrgicos particulares de cada caso, como la reserva cardiopulmonar del paciente, la magnitud o dbito
de sangrado y el consumo de oxgeno (afectado por la temperatura, la actividad muscular, los frmacos y el dolor). Actualmente prevalece el nivel mnimo aceptable de Hb que
se define como el capaz de garantizar el suministro suficiente de O2 a rganos vitales, cerebro y corazn.
Existe una preocupacin creciente de que
una mayor aceptacin ante reducciones intraoperatorias del nivel de Hb pudiera predisponer al desarrollo de complicaciones isqumicas (como la neuropata ptica). No existen
evidencias de que la morbilidad postoperatoria (curacin de herida, infeccin) se afecte

cuando el paciente tiene una anemia leve a
moderada.
Medidas para minimizar la
prevalencia de transfusin alognica
El principal factor predictivo de transfusin
alognica es la Hb preoperatoria, por lo que
en pacientes sometidos a ciruga mayor electiva, siempre que se pueda, deberemos estudiar y tratar la anemia de forma apropiada en
periodo preoperatorio (ver Anemia ferropnica) y corregir los trastornos de la hemostasia
(ver Alteraciones de la hemostasia).
La colocacin del paciente puede influir en
el sangrado intraoperatorio por compresin
de plexos venosos. Debemos evitar la hipotermia ya que aumenta el sangrado de forma significativa por alteracin reversible de la
funcin plaquetar, sobre todo a nivel local. Una
tcnica quirrgica cuidadosa o el uso de parches hemostticos son de crucial importancia.
La influencia de la hipotensin controlada
en el sangrado intraoperatorio es controvertida, actualmente no hay evidencia cientfica
de que disminuya la necesidad de transfusin.
La hemodilucin normovolmica debe limitarse a aquellos pacientes con una Hb lo suficientemente alta como para poder extraer un mnimo de 1.000 ml de sangre, y lo suficientemente sanos como para tolerar cifras bajas de Hb.
Los programas de donacin autloga preoperatoria (DAP) son tiles en ciruga programada, en pacientes con Hb superior a 12 g/dl
y previsin de transfusin superior al 30%. No
debemos olvidar que algunas de las complicaciones ms frecuentes de la transfusin persisten en esta tcnica, como son los errores
de administracin y la sobrecarga de lquidos
por una poltica transfusional ms liberal. La
epoetina alfa se puede utilizar como coadyuvante del programa de DAP en pacientes
con Hb entre 10-13 g/dl sometidos a ciruga
mayor con una previsin de sangrado supe-
191
rior al 50% de la volemia (artroplastias de revisin, ciruga de columna) para obtener mltiples unidades autlogas y mantener una adecuada Hb preoperatoria. La pauta de tratamiento habitual es de 600 mg/kg (vial 40.000)
sc/1-2 veces por semana hasta un mximo de
6 dosis.
El uso de antifibrinolticos, como la aprotinina, se asocia a una reduccin significativa
del sangrado y la transfusin, as como de la
incidencia de reintervenciones en ciruga cardiaca. El protocolo de Hammersmith consiste
en la administracin de un bolo de 2x10 6 unidades inmediatamente despus de la induccin de la anestesia, seguido de una perfusin continua de 500.000 unidades/hora hasta el final de la ciruga, aadindose otros 2x10
6 unidades en el cebado de la bomba de circulacin extracorprea. Su uso debe restringirse a cirugas de sangrado muy importante
por el riesgo de anafilaxia a la reexposicin al
frmaco y su precio. El cido tranexmico (antifibrinoltico sinttico) es efectivo en la ciruga cardiaca de forma similar a la aprotinina
y recientemente ha demostrado ser eficaz en
ciruga ortopdica, en la artroplastia de rodilla. La dosis habitual se sita en torno a los 10
mg/kg unos 10 minutos antes de la liberacin
del torniquete pudiendo repetir esta dosis a
las 3 horas. Se ha de ser prudente en el uso
rutinario en estos casos en espera de estudios ms amplios que permitan evaluar los
efectos indeseables, como el riesgo trombtico.
El recuperador de sangre intraoperatorio
con lavado de hemates se considera una tcnica segura y coste-efectiva en cirugas con
sangrado intraoperatorio muy importante como
son la ciruga cardiaca, el trasplante heptico,
la ciruga artica, grandes traumas, ciruga
espinal amplia (escoliosis) y revisiones de
cadera.
La utilizacin del recuperador de sangre
postoperatorio, de los drenajes quirrgicos, es
una tcnica controvertida en cuanto a su eficacia. No obstante, existen muy pocas com-
192
plicaciones reportadas y su uso est muy

extendido. Debemos limitar su uso a los
pacientes con ms riesgo de transfusin: Hb
preoperatoria < 13 g/dl, artroplastias de revisin o bilaterales o falta de otro medio de ahorro de sangre.
La utilizacin de transportadores artificiales de O2, sobre todo las soluciones de Hb
modificadas (PollyHeme) es otra alternativa a
la transfusin alognica, sobre todo en su
manejo extrahospitalario.
Indicacin de transfusin en el
paciente anestesiado
Hay evidencia cientfica de que en el
paciente quirrgico con anemia aguda:
- La transfusin est raramente indicada con
Hb>10 g/dl.
- La transfusin suele ser necesaria con Hb
< 6 g/dl.
- En los pacientes con Hb entre 6-10 g/dl la
necesidad de transfusin depender del
riesgo de complicaciones por una inadecuada oxigenacin de los tejidos (Tabla 2).
La sintomatologa clnica en el paciente
anestesiado est limitada, ya que la mayora
de sntomas (disnea, hipotensin, taquicardia,
obnubilacin, angor...) no aparecen o estn
distorsionados. En situaciones en las que no
queda claro cundo se debe transfundir la
ratio de extraccin de O2 (REO2) se ha mostrado un parmetro til, ya que valora la respuesta de los mecanismos compensadores,
cuantificando la relacin entre el consumo
(VO2) y el aporte de O2 (DO2) a los tejidos:
REO2= VO2/DO2. En condiciones normales
los tejidos extraen una cuarta parte del aporte de O2, es decir, REO2=0,25. Un clculo ms
sencillo de la REO2 es:
REO2 = SaO2 - SvO2/SaO2.
La SaO2 la disponemos por la pulsioximetra y con unos gases de sangre venosa de la
aurcula derecha obtendremos la SvO2. Desde el punto de vista prctico, con un paciente en quirfano sangrando, si no disponemos
de un catter en AP (Swan-Ganz) para medir
Tabla 2. Signos de compromiso de la

oxigenacin tisular.
Signos sistmicos
- Taquicardia e hipotensin
- Extraccin O2 > 50%: requiere
monitorizacin AP
- PvO2 < 32 mmHg: umbral transfusional
potente pero tardo.
- SvO2 < 55%: se considera uno de los
marcadores ms tiles de transfusin
- Descenso de consumo de O2 > 10% sin
otra causa aparente
- Lactato > 2 mEq/L: utilidad limitada
Signos titulares
- Isquemia miocrdica: alteraciones del ST o
de motilidad ventricular en ecocardiograma
transesofgico.
- Isquemia cerebral: obnubilacin o isquemia
cerebral transitoria en pacientes despiertos.
- Isquemia esplcnica: la tonometra gstrica
detecta hipoperfusin pero no es til para
medir la oxigenacin esplcnica.
(Modificacin de la tabla de SPAHN)
la SvO2 mixta, se puede obtener una estimacin aproximada en sangre de la AD mediante un catter de presin venosa central. En un
paciente anestesiado, relajado y muchas veces
hipotrmico y por tanto con un VO2 bajo, cuando la Hb es de 6-7, si la SvO2 es inferior al 60%
o el REO2 est cercano a 0,5 sera una indicacin para la transfusin. Es importante tener
presente que el consumo de O2 en el momento de despertar al paciente aumentar considerablemente (se multiplica por 3) principalmente en politraumatismos y/o TCE graves,
estados de fiebre y sepsis.
Los sistemas porttiles de determinacin
de Hb y Hto en la cabecera del paciente pueden ayudar en la decisin de transfundir. El
HemoCue determina la Hb por fotometra, es
preciso y se correlaciona bien con el sistema
estndar de laboratorio, aunque presenta
variabilidad en determinaciones capilares. El

STAT-1 obtiene el Hto por conductividad y calcula la Hb. Muestra diferencias de casi 2 g/dl
por lo que no se recomienda en caso de hipoproteinemia o hemodilucin importante.
Efectos adversos de la transfusin
sangunea alognica
Efectos inmediatos
Durante o hasta 24 horas de la transfusin.
Inmunolgicos
Interviene una reaccin Ag-Ac. Son las
ms frecuentes.
A) Reaccin hemoltica transfusional
aguda: la causa ms frecuente es la incompatibilidad ABO (1/18.000-1/268.000 transfusiones, mortalidad 0,67/1 milln de transfusiones). La prevencin total es imposible porque
a veces se produce hemlisis incluso con pruebas cruzadas compatibles. La mortalidad se
debe a una CID o fallo renal. En receptor
inconsciente o anestesiado la nica manifestacin puede ser hemorragia en rea quirrgica (por CID), hipotensin o hemoglobinuria.
B) Reaccin febril no hemoltica: elevacin de la temperatura durante o despus de
la transfusin en > 1C respecto de la pretransfusional sin que haya otra causa ni se evidencie hemlisis. Es la reaccin transfusional ms frecuente y su diagnstico es de
exclusin. Se debe a Acs antileucocitarios o
antiplaquetarios.
C) Anafilaxia y urticaria: puede presentarse desde reacciones tipo urticarial simple
hasta un shock anafilctico severo.
D) Edema pulmonar no cardiognico:
edema pulmonar clnica y radiolgicamente
aparente sin cambios simultneos en las presiones cardiacas tras infusin de volmenes
demasiado pequeos para producir hipervolemia.
No inmunolgicos
A) Reaccin febril de causa no inmune.
193
B) Sobrecarga circulatoria: los aumentos rpidos de volumen son mal tolerados en

pacientes con patologa cardiaca o pulmonar
y/o anemia crnica con expansin del volumen plasmtico. En nios, pequeos volmenes pueden originar sobrecarga circulatoria.
C) Hemlisis no inmune: por administracin de sangre lisada en alteraciones en el
proceso de calentamiento de sangre (transfusiones masivas) o por administracin simultnea con glucosa 5% que puede producir
lisis de hemates.
Efectos retardados
Se presentan ms all de 24 horas tras la
transfusin.
Inmunolgicos
A) Reaccin hemoltica transfusional
retardada: hemlisis de hemates transfundidos tras un intervalo durante el cual el receptor monta una respuesta inmune frente a un
Ag transportado en los hemates del donante. Mxima entre el 4 y 13 da postransfusional.
B) Enfermedad injerto contra husped:
ms frecuente en trasplante de mdula sea.
C) Prpura postransfusional: trombocitopenia profunda una semana tras transfusin
por aloAcs plaquetarios. Se trata con esteroides (prednisona 1-3 mg/kg/da).
D) La inmunomodulacin es un proceso sistmico necesario para la depuracin sangunea de microagregados, detritus celulares
y leucocitos que indefectiblemente se administran en la transfusin de hemoderivados
homlogos (ms patente cuando el tiempo de
almacenamiento es superior a 15 das) y que
supone un esfuerzo metablico adicional para
el paciente que recibe la transfusin, adems
de ser el responsable del mayor riesgo de los
pacientes transfundidos a infecciones postoperatorias y a recurrencia de neoplasia en ciruga de cncer colo-rectal.
E) Contaminacin bacteriana: infrecuente hoy en da porque el almacenamiento a
194
Tabla 3. Transmisin de enfermedades infecciosas en transmisin alognica.
Hepatitis B
Hepatitis C
VIH
Frecuencia/unidad transfundida
Muertes/milln unidades
1/100.000-400.000
1/3.000.000
1/4.000.000
< 0,5
< 0,5
< 0,5
42C inhibe el crecimiento de la mayora de

contaminantes ms frecuentes y por la limitacin del tiempo de almacenaje. Adems, el
crecimiento bacteriano est inhibido por la
actividad bactericida de la sangre.
No inmunolgicos
A) Sobrecarga de hierro: con 10-15 unidades de sangre la transferrina est prcticamente saturada y con transfusiones posteriores el hierro se deposita en clulas parenquimatosas provocando dao en tejidos. El tratamiento es con desferroxamina subcutnea
y quelante oral de hierro.
B) Transmisin de enfermedades infecciosas: Tabla 3.
No se debe olvidar el riesgo de transmisin de virus como citomegalovirus y/o hepatitis G o de enfermedades como la encefalopata espongiforme de Creutzfeld-Jacob, para
los cuales no existen en la actualidad pruebas
diagnsticas de potencia suficiente. Se han
descartado como donantes a aquellos que
hayan vivido en Gran Bretaa en un periodo
de tiempo determinado.
Actuacin ante la sospecha de una
reaccin transfusional
Cualquier sntoma o signo clnico durante la transfusin debe considerarse una reaccin potencialmente fatal y se debe:
- Detener inmediatamente la transfusin para
limitar la cantidad de sangre infundida.
- Mantener abierta la lnea endovenosa
infundiendo solucin salina normal.
- A la cabecera del enfermo, comprobar
todas las etiquetas, formularios e identificacin del paciente.
- Comunicar inmediatamente al banco de

sangre.
Enviar muestras necesarias junto con la
bolsa de sangre interrumpida al banco de sangre lo antes posible, el equipo de administracin, las soluciones i.v. conectadas y todos los
formularios y etiquetas.
En el caso de CID se usa heparina en bolo
inicial de 10.000 U seguido de 1.000 U/hora,
adems de concentrados plaquetarios y plasma fresco segn sea necesario.
Para prevenir la necrosis tubular isqumica se debe mantener la TAS por encima de
100 mmHg con soluciones i.v. Se debe prescribir manitol 20 g i.v. en infusin de 5 minutos que puede ser repetido. Una alternativa
es la furosemida 100 mg cada 6 horas, hasta
lograr una diuresis adecuada.
En el caso de presentar una reaccin febril
se debe suspender la transfusin siempre y
cuando exista la fuerte sospecha de hemlisis, de lo contrario slo se requiere tratamiento sintomtico con difenhidramina 25 mg i.v.
o clofeniramina 10 mg i.v. y antipirticos.
Ante una reaccin alrgica se debe administrar difenhidramina 25 mg i.v. o clorfeniramina 10 mg i.v. Tambin se usa hidrocortisona en dosis de 100 mg por va i.v. En caso
de reaccin alrgica muy grave se usa adrenalina 0,5 ml por va i.v.
Transfusin masiva
Infusin de hemocomponentes en volumen superior a la volemia del paciente en un
periodo menor a 24 horas (aproximadamente 10-12 unidades de CH para un paciente de
70 kg) o el reemplazo del 50% de la volemia
en menos de 3 horas o la transfusin de 4 o
195
ms unidades de CH en una hora, previndose la necesidad de ms unidades. La mortalidad en la TM est relacionada con el nmero de unidades infundidas.
Complicaciones de la transfusin masiva
1. Derivadas del volumen transfundido: trombocitopata dilucional, dilucin de factores
procoagulantes (fibringeno) y anticoagulantes (ATIII), formacin de microagregados, reacciones hemolticas...
2. Velocidad de infusin: hiperpotasemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis
o alcalosis metablica, hipotermia. Algunos de estos problemas, como la hipotermia, se pueden evitar.
BIBLIOGRAFA
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16. El paciente con

alteraciones de la hemostasia
M. Matute Crespo, P. Villalba Mir, C. Marzo Alonso
INTRODUCCIN
La hemostasia es el proceso encaminado a mantener la sangre en estado lquido
en ausencia de lesin vascular y a inducir
la formacin de un tapn hemosttico de
manera localizada y rpida en caso de producirse la lesin, con el objetivo de que se
pierda la mnima sangre posible. Cuando un
vaso sanguneo se daa hay una vasoconstriccin localizada y formacin de un agregado de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada (hemostasia primaria), casi
simultneamente se pone en marcha el proceso de coagulacin, que forma fibrina, estabilizando el tapn plaquetario y se forma el
cogulo definitivo (hemostasia secundaria) e
inmediatamente despus se inicia la lisis del
cogulo (fibrinlisis) para limitar la progresin del mismo.
VALORACIN PREOPERATORIA
La integridad de todo el sistema de hemostasia es primordial en el paciente quirrgico
ya que se va a someter a una lesin vascular
intencionada (riesgo de hemorragia en caso
de alteraciones) y por ello a una situacin de
hipercoagulabilidad (periodo perioperatorio).
Todos los pacientes deben ser valorados en
cuanto al sistema hemosttico; el riesgo de
sangrado o el de trombosis debe tenerse en
cuenta cuando realizamos la planificacin
anestsica ya que, adems de prever este tipo
de complicaciones y tratarlas precozmente en
caso de que apareciesen, pueden tambin

modificar la eleccin de la tcnica anestsica.
En la anamnesis debemos tener en cuenta la ingesta de frmacos que puedan alterar
el sistema hemosttico, los antecedentes familiares, los antecedentes de sangrado en cirugas previas, la historia de gingivorragias o
epistaxis...y en la exploracin fsica buscar
petequias o equimosis que nos orientaran
hacia una trombopenia, telangiectasias que
nos haran sospechar una hepatopata subyacente o deformidades de las articulaciones
o hemartrosis que podran existir en pacientes afectos de hemofilia (Tabla 1).
En la actualidad est ms que demostrado, como se pone de manifiesto en las guas
clnicas de preoperatorio publicadas por las
distintas sociedades nacionales de anestesia,
que las pruebas complementarias de rutina
no son tiles y que hay que hacer una solicitud selectiva de las mismas en funcin sobre
todo de la valoracin clnica realizada previamente.
Cuando nos planteamos la necesidad de
pedir pruebas de coagulacin preoperatorias
hemos de tener en cuenta que muchas veces
es difcil una valoracin clnica adecuada, que
los pacientes pueden dejar de mencionar
antecedentes importantes al respecto, que un
paciente con una alteracin congnita de la
hemostasia puede que no haya tenido ninguna clnica previa y que una patologa adquirida puede no tener ninguna historia de san197
198
Tabla 1. Caractersticas de las hemorragias en funcin de la alteracin de la hemostasia.

Vasos
Plaquetas
Coagulopatas
Desfibrinacin
Forma de aparicin Espontneas
Espontneas
Provocadas
Espontneas o
provocadas
Caractersticas
principales
Petequias
Equimosis
Gingivorragias
Epistaxis
Hematurias
Hemartrosis
Epistaxis
Hematurias
Hematomas
Repeticin de
hemorragias en los
puntos de puncin.
Hemorragias copiosas.
Ausencia de cogulo.
Prpura, equimosis en
mapa geogrfico.
Petequias
Telangiectasias
gra quirrgica porque su defecto hemosttico es relativamente infrecuente en el inicio

(enf. adquirida de von Willebrand). Por todo
ello, en las intervenciones con riesgo de sangrado o con repercusin clnica del sangrado,
debemos pedir pruebas complementarias de
coagulacin a pesar de una valoracin clnica negativa dado que es evidente que una
alteracin en las pruebas que valoran la
hemostasia puede condicionar un cambio
importante en el manejo del paciente.
El National Institute for Clinical Excellence
del NHS agrupa los distintos tipos de ciruga en cuatro niveles (procedimientos menores, medianos, mayores y muy relevantes).
Slo en las intervenciones incluidas en el grado I (aquellas en las que la agresividad quirrgica es escasa, se realizan en zonas del
cuerpo donde la posibilidad de sangrado es
mnima y en caso de producirse sera fcilmente detectable) podemos obviar la peticin
de pruebas complementarias de hemostasia
si la historia clnica es negativa.
Para la valoracin de la hemostasia en el
periodo preoperatorio pediremos las siguientes pruebas como tests de screening:
Recuento de plaquetas
El nivel normal de plaquetas en el adulto
es de 150.000 a 450.000/L. Se define trombocitopenia cuando existe un nivel inferior a
150.000/L, aunque normalmente no existe
sangrado quirrgico si el nivel de plaquetas

se mantiene por encima de 50.000 y el sangrado espontneo no suele darse hasta niveles inferiores a 10.000-20.000.
Si las plaquetas estn entre 50.000 y
100.000 el recuento plaquetario debe repetirse a las dos semanas (el preoperatorio slo
tiene dos semanas de validez) o en el momento en que aparezca clnica hemorrgica.
Los valores lmite para la realizacin de las
tcnicas quirrgicas y anestsicas son distintos en funcin de la bibliografa revisada.
Segn las guas prcticas de medicina transfusional de la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea (SETS) del ao 2005 es necesario mantener unos niveles de plaquetas de
50.000/L en pacientes que han de ser intervenidos o sometidos a un procedimiento invasivo y de 100.000/L en el caso de neurociruga y ciruga oftalmolgica.
Segn las recomendaciones del foro de
consenso de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
(SEDAR) publicadas en el ao 2001 no se
recomienda la realizacin de una tcnica anestsica locorregional cuando los niveles de plaquetas estn por debajo de 50.000/L (coincidiendo con la ASRA). En trabajos previos
y en la gua francesa de transfusin de plaquetas publicada el ao 2003 se distingue
entre raquianestesia y anestesia peridural
poniendo como lmite para la realizacin de
El paciente con alteraciones de la hemostasia
una tcnica peridural 80.000/L. La literatura

no es unnime en cuanto a la cifra lmite inferior para la realizacin de esta tcnica, aunque se observa una tendencia progresiva a
tolerar recuentos cada vez ms bajos, siempre valorando riesgo-beneficio.
En la actualidad, no existe ningn test preoperatorio de screening vlido para valorar la
funcin plaquetaria dado que ni el tiempo de
sangra ni el analizador de la funcin plaquetaria (PFA-100), muy utilizado para medir el
grado de inhibicin plaquetaria de los antiagregantes, predicen el riesgo hemorrgico
quirrgico relacionado con la disfuncin plaquetaria aunque hay una mayor especificidad
del analizador de funcin plaquetaria PFA-100
para la medicin del tiempo de hemorragia en
relacin con el mtodo tradicional Ivy.
Tiempo de protrombina (TP)
Mide las vas comn y extrnseca. Requiere tromboplastina (factor tisular), factores VII,
X, V, II y fibringeno.
El resultado se expresa como una ratio
para los pacientes no anticoagulados
TPpaciente/TPnormal, considerando como normal
una ratio de 0,9 a 1,2, aunque cada laboratorio debe calcular sus rangos de normalidad.
Se utiliza para medir la actividad de la anticoagulacin oral ya que los factores implicados
son vitamina k dependientes y se alteran con
acenocumarol y warfarina. Por recomendacin
de la OMS se ha desarrollado un valor de referencia internacional para compensar las diferencias de sensibilidad entre los distintos reactivos, la International Normalized Ratio: INR =
[TPpaciente /TPcontrol]ISI donde ISI es el ndice de
sensibilidad internacional del reactivo. No es
correcto su uso en los estudios de carcter
dogmtico.
Aunque lo deseable para la realizacin de
una tcnica anestsica locorregional sera normalidad de la coagulacin, el foro de consenso de la SEDAR (2001) considera que con un
INR<1,5, siempre que el TTPA est al menos
en el lmite superior de la normalidad, no exis-
199
te aumento del riesgo de desarrollar hematoma espinal. Si el INR se encuentra entre 1,51,75 el riesgo parece aumentado, pero la decisin final depender de la evaluacin individual de cada paciente y si el INR es superior a 1,75 se considera contraindicada la realizacin de un bloqueo neuroaxial. El lmite de
seguridad para realizar una anestesia regional es de 1,5 (segunda conferencia de consenso de la ASRA 2003).
Tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPA)
Mide las vas comn e intrnseca. Es menos
sensible que el tiempo de protrombina para
detectar los dficits de los factores implicados
en la va comn. Se utiliza como monitor del
efecto de la heparina. TPTA >1,5 se correlaciona con dficit de factores y riesgo de hemorragia. Normal < 1,2.
Las pruebas de laboratorio de hemostasia
de rutina en el periodo son el recuento de plaquetas, la determinacin del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina
parcial activado (PTTA). Ampliaremos este
estudio slo si la historia lo sugiere o el resultado de las mismas sale alterado (Tabla 2).
La tromboelastografa fue descrita por primera vez en 1948 por Hartert, e informa todo
el proceso hemosttico, desde la fase plaquetaria y plasmtica hasta la fibrinoltica. En los
ltimos aos se ha convertido en una herramienta importante como mtodo de anlisis
de los disturbios de coagulacin que ocurren
durante y despus de la circulacin extracorprea. Tambin es citado como mtodo de
monitorizacin de la coagulacin en trasplante heptico, obstetricia, urologa y neonatologa, entre otras especialidades. Segn una
revisin publicada por Samara en el ao 2003,
aunque la tromboelastografa da una excelente informacin, no est todava lo suficientemente validada como para convertirse en un
test de screening preoperatorio. Se puede realizar en pacientes seleccionados, sobre todo
si se desea una valoracin rpida de la coa-
200
Tabla 2. Resultado de las pruebas de screening y orientacin de los trastornos de la

hemostasia.
Trombopenia
Dficit factores contacto, XI, IX, VIII
Anticuerpos antifosfolpido
Tratamiento con anticoagulantes orales
Dficit factores V, X,II. Disfibrinogenemias
Tratamiento con heparina
Dficit de factor VIII
Enf. von Willebrand
CID
Afibrinogenemia
Plaquetas
TP
TPTA
Bajas
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal (Ivy
alargado)
Bajas
Normal
Normal
Normal
Normal
Alargado
Alargado
Normal
Normal
Normal
Normal
Alargado
Alargado
Normal
Alargado
Alargado
Alargado
Alargado
Alargado
Alargado
Alargado
Alargado
Tabla 3. Valores y variables medidos por el tromboelastograma con las alteraciones

que indica.
R:
Tiempo de reaccin (6-8 min). Refleja la formacin inicial de fibrina. Alterado en dficit de
factores o heparina.
R+K: Tiempo de coagulacin (10-12). Representa la cintica de formacin del cogulo. Alterado
en trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, hipofibrinogenemia.
a:
Velocidad de formacin del cogulo (>50). Trombocitopenia, disfuncin plaquetaria,
hipofibrinogenemia.
MA: Mxima amplitud (50-70 min). Refleja la fuerza del cogulo. Alterado en hipofibrinogenemias,
dficit factores VII y XIII, alteraciones plaquetarias.
F:
Lisis total del cogulo (>300 min). Representa la estabilidad del cogulo. Alterado cuando
hay una fibrinlisis excesiva.
gulacin para control intra y postoperatorio.

Las variables y valores medidos por el tromboelastograma y su significacin biolgica
quedan reflejadas en la Tabla 3.
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE
EL SISTEMA DE HEMOSTASIA
Despus de valorar cuidadosamente al
paciente desde el punto de vista hemosttico
tenemos que tener claro las influencias de la
anestesia sobre este sistema y que la eleccin
de la tcnica anestsica se puede ver modifi-
cada por la alteracin detectada en esta valoracin previa.

Respecto a la anestesia general, podemos
considerar que las interferencias de los frmacos anestsicos con la hemostasia son
mnimas, aunque debemos conocer algunos
de estos efectos:
- El halotano es el agente anestsico que
ms interferencias presenta con la hemostasia. Produce una disminucin de la concentracin de ATP plaquetario y de la capacidad de agregacin de las plaquetas. Este
efecto es clnicamente significativo en

pacientes con alteraciones plaquetarias
previas cuantitativas o cualitativas.
- El sevofluorano disminuye tambin significativamente la agregacin plaquetaria
secundaria con efecto residual durante 1
hora. Este fenmeno no se ha encontrado
con el isofluorano, enflurano ni desflurano.
- El propofol disminuye tanto en el periodo
intraoperatorio como postoperatorio inmediato (2 horas) la agregacin plaquetaria
secundaria inhibiendo la agregacin plaquetaria inducida por ADP pero no por
trombina. El aumento de xido ntrico
(vasodilatacin) tambin genera un efecto antiagregante plaquetario. A pesar de
estos efectos sobre la agregacin plaquetaria el tiempo de sangra no est alterado, la cual cosa sugiere la no repercusin
clnica relevante de este efecto sobre la
hemostasia. Sin embargo, s debe ser considerado este efecto potencial en los casos
en que el paciente reciba AINEs o frmacos antitrombticos (heparina, bajas dosis
de AAS o clopidogrel) y un mayor efecto
antiagregante no sea deseado.
- El xido nitroso tambin parece tener cierto efecto inhibitorio aunque en menor grado que los anteriores.
- Los opiceos y los relajantes musculares
no alteran la coagulacin.
- Los anestsicos locales inhiben tambin la
agregacin plaquetaria pero slo a concentraciones muy superiores a los de su
uso clnico.
Respecto a la anestesia regional tener en
cuenta que una coagulopata puede ser una
contraindicacin para la realizacin de un bloqueo central (ver apartado de valoracin preoperatoria) y seguir los tiempos de seguridad
(que se explicarn ms adelante) respecto a
la administracin de frmacos que alteran la
hemostasia. Cuando se realiza una tcnica
regional neuroaxial en un contexto de coagulopata siempre es preferible bloqueo subarac-
201
noideo respecto a peridural, mejor sin catter

y puncin nica con la aguja lo ms fina posible. En la gua clnica publicada el ao 2005
basada en la evidencia para la prevencin del
tromboembolismo venoso se concluye que la
anestesia regional, siempre que sea factible,
es un mtodo adicional de proteccin.
A partir de la valoracin preoperatoria clasificamos al paciente desde el punto de vista
hemosttico: paciente sin alteraciones, paciente con alteraciones que determinan un mayor
riesgo de hemorragia o paciente que sufre
alteraciones del sistema hemosttico que
determinan un mayor riesgo de trombosis.
En un paciente con alteraciones de la
hemostasia que implican un riesgo hemorrgico aumentado hemos de optimizar su estado hemosttico antes de entrar en quirfano
y adaptar la tcnica quirrgica y anestsica.
La utilizacin de tcnicas mnimamente invasivas desde el punto de vista quirrgico y la
realizacin de una hemostasia local cuidadosa (agentes hemostticos tpicos, dispositivos electromecnicos hemostticos...) son
maniobras quirrgicas deseables. Desde el
punto de vista anestsico, no realizaremos una
tcnica regional si est contraindicada, y en
el caso de patologas que provoquen sangrado de las mucosas, valoraremos tambin el
riesgo de sangrado con las maniobras de intubacin orotraqueal si realizamos anestesia
general. Por otro lado, adoptaremos todas las
medidas disponibles de disminucin de sangrado quirrgico (posicin, mantenimiento de
la normotermia, mantenimiento de la normovolemia). Hay estudios que han confirmado
las ventajas de la anestesia regional sobre la
general en cuanto a la reduccin del sangrado quirrgico (ciruga ginecolgica, urolgica y ortopdica).
Si pese a todo se produce una hemorragia quirrgica, se debe determinar rpidamente la causa del sangrado y conseguir la hemostasia local en el menor tiempo posible y utilizar medios sustitutivos cuando la concentracin de un factor o la cantidad o calidad de
202
las plaquetas sea muy baja y no sea posible

una hemostasia satisfactoria.
En un paciente con alteraciones del sistema de hemostasia que determinan un riesgo
trombtico aumentado hay que utilizar los mtodos de profilaxis tromboemblica tanto fsicos
(contencin elstica, compresin mecnica
intermitente, estimulacin elctrica intermitente...) como farmacolgicos (heparina), considerando la anestesia regional si est indicada.
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA
COAGULACIN
Los dficits congnitos de la coagulacin
(de factores, plaquetas o angiopatas) afectan slo a 1/10.000 individuos. Los ms frecuentes son los del factor VIII y de von Willebrand (Tabla 4).
1.1 Alteraciones plaquetarias
Trombocitopenias hereditarias
Existen cinco formas muy raras de trombopenias hereditarias: anomala de May-Hegglin, Epstein, Alport-like con trombocitopenia,
sndrome de Fechtner y sndrome de Sebastian. Todos comparten la trada de trombocitopenia, plaquetas grandes e inclusiones leucocitarias caractersticas. Se transmiten de forma autosmica dominante y la mutacin est
localizada en el gen 9 (MYH9) para la cadena pesada de la miosina no muscular IIA.
La tendencia hemorrgica suele ser leve y
de tipo mucocutneo (alrededor del 40%),
si bien tambin se ha descrito algn caso de
hemorragia postoperatoria grave. La mayora de los pacientes no requieren tratamiento
excepto cuando se van a someter a un procedimiento invasivo. En ausencia de coagulopata asociada se recomiendan niveles de plaquetas por encima de 50.000/L.
El empleo de anestesia locorregional en
estos pacientes es controvertido por la tendencia al sangrado y el riesgo potencial de
hematoma espinal. En pacientes con anomala de May-Hegglin se han publicado casos
de anestesia intradural para el parto.
Sndrome de Bernard-Soulier
Sndrome caracterizado por alteracin de
la adhesin plaquetaria y plaquetas gigantes
que se hereda de forma aautosmica recesiva. El tiempo de sangra es prolongado. El tratamiento consiste en la transfusin de plaquetas (las formas clnicas son variables, pero las
hemorragias graves coinciden generalmente
con fases trombopnicas de la enfermedad)
y para intervenciones menores se ha propuesto el tratamiento con desmopresina, corticoides y antifibrinolticos.
Tromboastenia de Glanzmann
Es una enfermedad de transmisin autosmica recesiva con alteracin de la agregacin plaquetaria. Las manifestaciones hemorrgicas son importantes y el tratamiento consiste en la transfusin de plaquetas. En pacientes con refractariedad a la transfusin de plaquetas se utiliza factor VIIa. No hay buena respuesta a la desmopresina ni a la terapia con
corticoides.
Defectos de liberacin plaquetaria
- Disminucin del contenido de los grnulos densos: Sndrome de HermanskyPudlak, sndrome de Wiskott-Aldrich,
sndrome de Chediak-Higashi, aplasia
radial con trombopenia y trombopenia
asociada a dficit de FvW. En el sndrome de Hermansky-Pudlak de transmisin
autosmica recesiva, se asocia el albinismo, la tendencia hemorrgica con cifra
normal de plaquetas con tiempo de sangra alargado y sobrecarga de tipo ceroide en el sistema rreticuloendotelial.
- Disminucin del contenido de los grnulos : sndrome de las plaquetas grises. Es un trastorno hereditario poco frecuente que cursa con ditesis hemorrgica y trombopenia. La deficiencia de los grnulos determina alteraciones en la secrecin plaquetaria y en la agregacin secundaria. Las hemorragias graves se suelen
asociar a cirugas.
203
Tabla 4. Trastornos hereditarios de la coagulacin.

1. Ditesis hemorrgica
1.1. Alteraciones plaquetarias
Trombopenias
- Trombocitopenia hereditaria (anomala de May-Hegglin, sndrome de Fechtner, sndrome
plaquetario de Sebastian, Epstein, Alport-like)
- Sndrome de Fanconi
Trombopatas
- Defecto de adherencia: Sndrome de Bernard-Soulier
- Defecto de agregacin: Tromboastenia de Glanzmann
- Defectos de liberacin plaquetaria:
Disminucin del contenido intraplaquetario: Sndrome de Hermansky-Pudlak, sndrome
de Wiskott-Aldrich, sndrome de Chediak-Higashi, sndrome de la plaqueta gris.
Trastornos de liberacin con contenido normal de los grnulos.
Defectos en la movilizacin del calcio.
1.2. Alteraciones vasculares
Telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler.
Enfermedad de Fabry
Ataxia telangiectasia
Sndrome de Kasabach-Merrit
Sndrome de Ehlers-Danlos y sndrome de Grnblad-Strandberg
Sndrome de Marfan
Seudoxantoma elstico
Osteognesis imperfecta
2. Hipocoagulabilidades
2.1. Alteraciones hemostasia secundaria
Hemofilia
Enf. de von Willebrand
Dficits infrecuentes de factores de la coagulacin
2.2. Hiperfibrinlisis
Dficit alfa2 antiplasmina
Exceso de activador tisular del plasmingeno
3. Situaciones de riesgo trombtico
3.1. Alteraciones del mecanismo antitrombina
Dficit de antitrombina III
3.2. Alteraciones del sistema de la protena C
Dficit de protena C
Dficit de protena S
3.3. Alteraciones de la va de la fibrinlisis
Dficit de plasmingeno, dficit de t-PA
3.4. Otras
Dficit de factor XII, disfibrinogenemias, resistencia protena C activada.
Factor V Leiden, mutacin IIG 20210A
204
1.2. Alteraciones vasculares

Telangiectasia hemorrgica hereditaria o
enfermedad de Rendu-Osler
Se transmite de forma autosmica dominante, siendo la lesin bsica un adelgazamiento extremo de la pared capilar. Se caracteriza por presencia de telangiectasias, fstulas arteriovenosas (sobre todo, pulmonares)
y aparicin de aneurismas en el aparato cardiovascular. Son pacientes con propensin a
hemorragias localizadas, principalmente nasales y urinarias, tambin, aunque con menor
frecuencia, digestivas y respiratorias. No hay
ninguna alteracin analtica tpica; con la edad
puede aparecer una anemia posthemorrgica crnica dado que con el paso de los aos,
las telangiectasias son ms numerosas y las
hemorragias ms frecuentes.
La conducta anestsica debe considerar
el riesgo de hemorragia en las lesiones telangiectsicas localizadas a nivel de orofaringe,
trquea y esfago. Se han publicado casos de
anestesia peridural para analgesia obsttrica
pero la tendencia hemorrgica en esta enfermedad hace que tengamos que ser muy cautos antes de indicar un bloqueo central.
Enfermedad de Fabry
Herencia ligada al cromosoma X. A nivel
bioqumico se caracteriza por la ausencia de
la enzima trihexosilceramida-galactosil-hidrolasa de los fibroblastos cutneos, esto se traduce a nivel clnico en telangiectasias agrupadas en forma de racimo en abdomen, cara,
muslos, escroto, codos y boca. A las lesiones
telangiectsicas se aaden trastornos vasomotores de miembros inferiores, opacidad corneal y oclusin de pequeos vasos por depsito de lpidos (en cerebro, corazn y rin).
Esta enfermedad puede complicarse con episodios de cardiopata isqumica, alteraciones
neurolgicas e insuficiencia renal.
Ataxia telangiectasia
Es una enfermedad de transmisin autosmica recesiva con una frecuencia compren-
dida entre 1/40.000 y 1/200.000. La mutacin

est localizada en el gen ATM, la protena ATM
est implicada en la respuesta celular al dao
en el DNA y en la regulacin de la progresin
del ciclo celular. Se manifiesta con telangiectasias cutneas pero sin aparicin de hemorragias. Otros rasgos caractersticos son ataxia, infeccin pulmonar y deficiencia intelectual, endocrina e inmune.
Sndrome de Kasabach-Merrit
Este raro sndrome se caracteriza por malformaciones vasculares que se desarrollan
durante el primer mes despus del nacimiento y que lentamente aparecen antes de la
adolescencia. Aparecen en piel y rganos
internos (hgado, bazo). Se objetiva trombocitopenia y tendencia a la coagulopata de
consumo que en el caso de lesiones internas puede dar lugar a hemorragias internas.
En estas situaciones, los recursos teraputicos de la coagulacin intravascular diseminada en ocasiones han sido eficaces, as
como ciruga, radioterapia y corticoesteroides, estos ltimos con desconocimiento de
su mecanismo. Hay un caso publicado de
exacerbacin del sangrado con la transfusin plaquetaria.
Sndrome de Ehlers-Danlos
Es una conectivopata hereditaria de transmisin autosmica dominante, de la que se
han descrito hasta 11 tipos diferentes. Caracterizado por elasticidad y fragilidad aumentada de la piel, hipermovilidad articular y tendencia a presentar equimosis y sangrado. La
tendencia hemorrgica se debe probablemente a que la anormalidad del colgeno impide
la adhesin y la agregacin plaquetaria aunque las pruebas de coagulacin son normales. La utilizacin de anestesia regional es controvertida debido al riesgo de sangrado, aunque hay casos descritos en la literatura (anestesia subaracnoidea y peridural), siempre en
pacientes sin historia clnica previa de sangrado. Tambin hemos de valorar en este tipo de
pacientes la posible dificultad de acceso vascular, el riesgo de rotura arterial espontnea

en el periodo perioperatorio, la posible inestabilidad cervical y la posibilidad de lesin de
la va area durante las maniobras de intubacin. Se han descrito asimismo complicaciones cardiacas y respiratorias.
Sndrome de Marfan
Es un defecto primario del tejido conjuntivo heredado con carcter autosmico dominante que afecta al sistema osteoarticular
(dolicoestenomelia, aracnodactilia, trax
excavado...), aparato cardiovascular (dilatacin de arterias aorta y pulmonares con insuficiencias vasculares y aneurisma disecante) y ocular (ectopia o luxacin del cristalino). Las hemorragias que presentan los
pacientes con este sndrome no son espontneas sino que se manifiestan despus de
un traumatismo o intervenciones quirrgicas. La nica prueba de hemostasia que
puede hallarse alterada es la resistencia capilar. La elevada incidencia de ectasia dural en
los pacientes afectos de este sndrome (6392% dependiendo de las series) se ha postulado en una reciente publicacin, como
posible causa de la errtica eficacia de la
anestesia subaracnoidea.
Pseudoxantoma elstico o sndrome de
Grnblad-Strandberg
Es una enfermedad rara en la que las fibras
elsticas de la piel y la tnica media arterial
son estructural y funcionalmente anormales.
La transmisin es autosmica recesiva aunque se han descrito formas autosmicas
dominantes. Clnicamente presenta una gran
heterogeneidad de unos pacientes a otros.
La piel es laxa, contiene telangiectasias y con
frecuencia se lesiona. Las hemorragias aparecen en piel, ojos, cerebro, tubo digestivo y
tero. No existe un tratamiento curativo, el
tratamiento sintomtico se centra en tratar la
degeneracin macular y la neovascularizacin retiniana.
205
Osteognesis imperfecta
Es una enfermedad hereditaria que se
debe a una falta del colgeno tipo I. La transmisin es autosmica dominante. Las manifestaciones hemorrgicas consisten en prpura cutnea, epistaxis, hemoptisis y hemorragias cerebrales. Es frecuente que estos
pacientes desarrollen episodios de hiperpirexia intraoperatoria de causa desconocida que
no parecen relacionados con la hipertermia
maligna. Hay descritos en la literatura casos
de anestesia subaracnoidea y peridural.
Hemofilia
Es la enfermedad hereditaria de la coagulacin ms frecuente. La hemofilia es una
enfermedad recesiva ligada a X con una incidencia de 1/10.000, el 80-85% de tipo A (dficit o defecto del factor VIII), el resto tipo B
(dficit o defecto del factor IX). El nmero de
personas afectadas a nivel mundial es de unas
400.000.
La clnica es la misma en los dos tipos;
debe sospecharse hemofilia en pacientes que
presentan propensin a hematomas durante
la niez temprana, hemorragias espontneas (particularmente en articulaciones y tejidos
blandos) y hemorragia excesiva tras traumatismo o ciruga. Usualmente hay una historia
familiar de hemorragias que afecta a los varones del lado materno. No obstante los genes,
tanto de los factores VIII como IX son proclives a nuevas mutaciones, y casi un tercio de
todos los pacientes pueden no tener un historial familiar con estos trastornos. La gravedad difiere en funcin del nivel de dficit: formas severas (<1%), formas moderadas (15% del nivel normal) o leves (>5% del valor
normal). En las formas leves pueden no existir antecedentes de sangrado y reconocerse
por el sangrado tras la ciruga (Tabla 5).
En la analtica preoperatoria el recuento
plaquetario y TP normales, pero TTPA prolongado. Al ampliar el estudio determinando factores especficos se demuestra el dficit del
206
Tabla 5. Clnica en funcin del nivel del factor de coagulacin.
Gravedad
Nivel del factor de

coagulacin
% actividad (UI/ML)
Severa
1% (<0,01)
Moderada
1-5% (0,01-0,05)
Leve
5-40% (0,05-0,40)
factor VIII o del factor IX en funcin del tipo

de hemofilia. En la analtica valorar descartar
infecciones virales transmitidas por hemoderivados (HIV, VHC).
El tratamiento preoperatorio se realiza con
concentrados de factor VIII o IX. Si bien hace
ms de 30 aos que se dispone de una terapia
eficaz para la hemofilia, muchos aspectos relacionados con el tratamiento de esta enfermedad estn an por resolver, por ello el ao 2005
la Fundacin Mundial de la Hemofilia (FMH)
public las directrices para el tratamiento de la
hemofilia en las que se basa este texto:
- Los procedimientos quirrgicos deben realizarse en coordinacin con un equipo
experimentado en el tratamiento de la
hemofilia.
- La intervencin debe realizarse en un centro con apoyo de laboratorio adecuado
para la supervisin confiable del nivel de
factor de la coagulacin.
- La ciruga debe planearse a principios de
semana y al inicio del da a fin de contar
con el apoyo adecuado de laboratorio y
banco de sangre, en caso necesario.
- Debe garantizarse la disponibilidad de suficientes cantidades de concentrados de
factor de coagulacin antes de realizar una
ciruga mayor.
- Antes de la ciruga documentar la respuesta individual del paciente al material de
reemplazo. En caso de que el paciente no
responda adecuadamente, asegurarse que
Episodios hemorrgicos
Hemorragias espontneas, principalmente en
articulaciones y msculo
Hemorragias espontneas ocasionales
Hemorragias graves con traumatismos, ciruga
Hemorragia grave con traumatismo o ciruga
importantes
no exista un inhibidor (hasta un 10-15%

del tipo A y del 1-3% del tipo B desarrollan inhibidores a factores VIII/IX). En caso
de confirmarse la presencia de inhibidores se adaptarn las dosis de reemplazo o
se utilizarn medicamentos alternativos
(factor VII recombinante activado, concentrados de complejo de protrombina, factor VIII).
- La dosis y la duracin de la cobertura con
concentrado de factor de coagulacin
depende del tipo de ciruga (Tabla 6).
En ciruga menor mantenerse un nivel adecuado durante 5 a 7 das o hasta que la herida sane y en procedimientos ortopdicos debe
mantenerse durante un perodo ms prolongado no determinado (3-4 semanas). En el
momento de movilizacin de la articulacin
debe mantenerse un nivel del 50%. En pacientes con hemofilia A leve (factor VIII >5%) la
administracin de desmopresina (DDAVP)
puede elevar el factor VIII a niveles suficientes para ciruga menor.
La vida media del factor VIII es de 8-12
horas y cada unidad por kilo de peso eleva el
factor VIII en un 2,4%. En ciruga es una
opcin realizar una infusin en perfusin continua. En hemofilia B utilizaremos concentrado de factor IX. La vida media del factor IX es
de 18 a 24 horas y cada unidad por kilo eleva el nivel plasmtico del factor en un 1%.
Respecto a la utilizacin de factor recombinante o concentrados derivados del plasma
207
Tabla 6. Tratamiento de la hemofilia.

Ciruga (mayor)
Hemofilia A
Nivel deseado Duracin
Hemofilia B
Nivel deseado Duracin
Preoperatorio
80-100%
60-80%
Postoperatorio
60-80%
40-60%
30-50%
1-3
4-6
7-14
liofilizado sometidos a procesos de eliminacin/inactivacin viral, la FMH no expresa ninguna preferencia. La tendencia actual es
recombinante de ltima generacin.
En estos pacientes debemos evitar las
inyecciones intramusculares y las punciones
arteriales si es posible, aunque se pueden considerar aceptables tras la reposicin de los niveles del factor deficitario. Evitar AINES por su
afectacin de la funcin plaquetaria, el paracetamol es una alternativa segura, se pueden
utilizar con prudencia algunos inhibidores COX2. La tcnica anestsica de eleccin es la anestesia general ya que el riesgo de hemorragia
incontrolada suele contraindicar la aplicacin
de tcnicas de anestesia regional aunque se
han publicado casos de bloqueos perifricos
(axilar) sin complicaciones. No es necesario
evitar la intubacin endotraqueal aunque la
hemorragia a nivel lingual o del cuello podra
comprometer la permeabilidad de la va respiratoria y dificultar las maniobres de intubacin.
Enfermedad de von Willebrand
El factor VIII tiene dos partes: el factor procoagulante (VIIIc) se une a una gran molcula multimrica que se llama factor de von Willebrand (FvW). La enfermedad de von Willebrand se caracteriza por la presencia de un
factor de FvW disminuido (tipo 1 o moderada), defectuoso (tipo 2) o en cantidad muy
deficiente (tipo 3 o severa) en el plasma. Este
factor se necesita para la adherencia de las
plaquetas al endotelio expuesto. Se hereda
de forma autosmica dominante (excepto el
40-60%
30-50%
20-40%
1-3
4-6
7-14
tipo III, que es recesivo, y algn subtipo II). La

incidencia puede llegar al 2-3% de la poblacin con una incidencia similar al de la hemofilia A.
Los pacientes afectados tienen antecedentes de hematomas y hemorragias leves en las
mucosas (epistaxis) pero en general no son
conscientes de su enfermedad hasta que no
se someten a una ciruga o sufren un traumatismo. El diagnstico se basa en las pruebas
de laboratorio con un alargamiento leve o
moderado del TTPA, niveles de factor VIII entre
el 15-30% y tiempo de sangra prolongado.
Aunque hay descritos en la literatura casos
de realizacin de tcnicas regionales (peridural en obstetricia, uno en un caso leve y en
el contexto del embarazo que aumenta los factores plasmticos y disminuye la fibrinlisis y
otro caso, tambin una peridural para analgesia obsttrica, en enfermedad tipo II administrando factor VIII purificado) puede complicarse con un hematoma y hay que valorar de
manera muy cuidadosa e individualizada la
relacin riesgo-beneficio de realizar una tcnica anestsica locorregional. No hay consenso sobre el nivel de factor VIII, que permite el
uso de la tcnica regional con seguridad.
Existen varias opciones de tratamiento.
El tratamiento farmacolgico incluye desmopresina (para estimular la liberacin del factor
von Willebrand), estrgenos (en mujeres producen aumento de los niveles plasmticos de
FvW y de factor VIII), antifibrinolticos sintticos. El tratamiento sustitutivo se realiza con
concentrados de factor VIII y vW o concen-
208
Tabla 7. Dficits congnitos infrecuentes de factores de la coagulacin: forma de

transmisin, frecuencia y riesgo.
Nombre de la
enfermedad
Riesgo
hemorrgico
operatorio
Forma de transmisin
Frecuencia
Autosmico recesivo
Autosmico recesivo
Autosmico dominante
Brazo largo del cromosoma 4
1x10-6
1x10-6
Desconocida
probablemente
por subdiagnstico
Importante
Escaso
Escaso
Afibrinogenemia
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia
II
Hipoprotrombinemia (I) Autosmico recesivo

Disprotrombinemia (II) Autosmico recesivo
Mutaciones en el locus
11p11-q12
Muy rara
Muy rara
Moderado
Moderado
Hipoacelerinemia
Enfermedad de Eliden
Autosmico recesivo
1x10-7
Importante
VII Hipoconvertinemia
Autosmico recesivo
1x10-6
Importante
Defecto de
coagulacin de Stuart
Autosmico recesivo
1x10-6
Importante
XI
Rosenthal. Hemofilia C
Autosmico recesivo
incompleto
1x10-6
Moderado
Autosmico recesivo
1x10-8
Postoperatorio
tardo y retraso
en cicatrizacin
XIII
trados de FvW de alta pureza. Prximamente

puede que sea utilizado el FvW recombinante.
cfico y se produce un sangrado importante la

reposicin se debe hacer con plasma. No existen concentrados comerciales del factor V.
Dficit de factores de la coagulacin

En general la tcnica anestsica de eleccin es la anestesia general por el riesgo de
hemorragia asociado a estas enfermedades
aunque en algunos dficits estn descritos
casos de anestesia regional manteniendo
mediante el tratamiento sustitutivo los niveles
hemostticos adecuados (factor XI). Son enfermedades raras (Tabla 7) y se realizar un tratamiento sustitutivo del factor deficitario para
mantener unos niveles mnimos durante el
periodo perioperatorio (Tabla 8). Cuando no
se dispone de concentrado del factor espe-
Dficit de 2 antiplasmina
La deficiencia de 2 antiplasmina es una
enfermedad congnita rara que parece transmitirse de forma autosmica recesiva. Determina una activacin de la fibrinlisis y exige
un tratamiento especfico con frmacos antifibrinolticos. Las pruebas de coagulacin preoperatorias de screening no permiten detectar alteraciones de la fibrinlisis. Las alteraciones de la fibrinlisis se deben sospechar cuando hay una valoracin clnica preoperatoria
positiva (tendencia hemorrgica, especialmente del cordn umbilical, epistaxis y gingivorra-
209
Tabla 8. Tratamiento sustitutivo de los dficits de factores de la hemostasia.

Concentracin mnima
para garantizar hemostasia
Tratamiento sustitutivo
Vida media
tras la transfusin
1 g/L
Concentrados
Crioprecipitado
4 das
II
30%
PFC/CCP
3 das
20%
PFC
4 horas
VII
15-20%
Factor VII recombinante activado

(rFVIIa, Novoseven)
Concentrados VII, PFC
4-6 horas
20%
PFC, CCP
2 das
XI
30% ciruga menor

45% ciruga mayor
Concentrados, PFC
2-3 das
XIII
5%
Concentrados, PFC
11-14 das
gias) y las pruebas de coagulacin sean normales. Los episodios hemorrgicos se han
controlado con la administracin de cido tranexmico o cido aminocaproico, tambin
previo a la ciruga.
Exceso de activador tisular del
plasmingeno
Se han descrito casos de hemorragias graves. El tratamiento se realiza con cido tranexmico.
3. Trastornos hereditarios de
riesgo trombtico
Dficit de antitrombina III
La antitrombina III inhibe los factores II y
V, su dficit provoca un incremento en la incidencia de tromboembolismo y resistencia a la
heparina. El tratamiento agudo consiste en la
administracin de AT-III como concentrado
especfico o a travs de plasma y/o heparina.
Dficit de protena C
La protena C es una protena anticoagulante dependiente de la vitamina K que se sin-
tetiza en el higado. Inhibe los factores V y VIII

activados y estimula la fibrinlisis. El dficit de
protena C se hereda de forma autosmica
dominante. No hay ninguna alteracin analtica. Los homocigotos presentan clnica trombtica muy grave desde su nacimiento, falleciendo al poco tiempo, en algn caso el trasplante heptico ha resuelto el proceso. Los
individuos heterocigotos desarrollan con frecuencia trombosis venosas y hemos de tener
en cuenta que el perodo perioperatorio puede desencadenar una trombosis. El tratamiento de eleccin es la anticoagulacin oral, pero
hay que tener en cuenta que en estos pacientes al inicio del tratamiento, al ser la protena
C un factor vitamina K dependiente, sus niveles pueden disminuir ms rpido que los factores de coagulacin e inducir trombosis
microvasculares.
Dficit de protena S
La protena S es un anticoagulante dependiente de la vitamina K que acta como cofactor para la protena C. El dficit de protena S se
hereda tambin de forma autosmica dominan-
210
Tabla 9. Trastornos adquiridos del sistema de hemostasia.

1. Ditesis hemorrgicas
1. Alteraciones plaquetarias
- Trombopenias
- Trombopatas
Antiagregantes
Prpura trombocitopnica idioptica
Prpura trombocitopnica trombtica
2. Alteraciones vasculares: Enfermedad de Schnlein-Henoch, enfermedad de Gardner-Diamond,
prpura hiperglobulinmica de Waldenstrm, escorbuto, prpura senil, facticia, ortosttica,
simple...
1. Alteraciones hemostasia secundaria
Dficit de sntesis de factores
Anticoagulacin perioperatoria
Coagulopatas intraoperatorias
2. Hiperfibrinlisis
CID
Fibrinolticos
3. Dficits complejos
4. Situaciones de riesgo trombtico
Anomalas de la coagulacin y la fibrinlisis: neoplasias, embarazo, anticonceptivos orales,
sndrome nefrtico, sndrome antifosfolpido.
Anomalias de la funcin plaquetaria: sndromes mieloproliferativos, hemoglobinuria
paroxstica nocturna, hiperlipidemia, diabetes mellitus.
Anomalas de los vasos: prtesis valvulares y vasculares artificiales, homocistinuria, vasculitis
Alteraciones reolgicas: inmovilizacin, obesidad, puerperio, drepanocitosis, sndrome de
hiperviscosidad (policitemias, leucemias, gammapatas monoclonales)
te y sus manifestaciones clnicas son similares

al dficit de protena C.
Dficit de plasmingeno
Es una patologa muy rara. Clnicamente pueden cursar con trombosis venosas o arteriales.
Dficit de factor XII
La deficiencia del factor XII o de Hageman
es una enfermedad rara hereditaria (autosmica recesiva) de la sangre, caracterizada por
la tendencia a la trombosis, pese al alarga-
miento de TTPA, sin presencia de hemorragias anormales. El factor XII tiene la capacidad de activar la va intrnseca de la fibrinolisis. La confirmacin se har por la dosificacin del factor. Puede existir tanto una disminucin del factor como un factor estructuralmente anormal. No requiere tratamiento
sustitutivo, ni siquiera para la ciruga, aunque la literatura es confusa ya que estn descritos casos de intervenciones quirrgicas en
las que se ha administrado plasma para normalizar el TTPA.
211
Tabla 10. Trombopenias adquiridas.

1. Descenso en la produccin
Infiltracin mdula sea: mieloma mltiple, leucemias

Sndromes mielodisplsicos
Irradiacin mdula sea
Frmacos: citostticos, tiazidas, estrgenos, interfern
Deficiencia nutricional: vitamina B12, cido flico
Infecciones vricas
2. Secuestro anormal de plaquetas

Hiperesplenismo, atrapamiento en hgado
3. Consumo de plaquetas
Sepsis, hiperesplenismo, CID, hemorragia intensa, vasculitis extensas, toxemia gravdica,
circulacin extracorprea..
4. Dilucin de plaquetas
Transfusiones masivas
5. Destruccin de plaquetas
Mecanismos inmunolgicos: lupus, anemia hemoltica autoinmune, artritis reumatoide,
prpura postransfusional, PTI, frmacos (tiazidas, heparina, sulfamidas, quinidina)
Mecanismos no inmunolgicos: circulacin extracorprea, prpura trombtica
trombocitopnica, sndrome hemoltico-urmico
Disfibrinogenemias
Algunas alteraciones estructurales propias
de ciertas disfibrinogenemias pueden ocasionar que la fibrina formada sea resistente a la
accin de la plasmina. Los cogulos que se
forman no se destruyen y pueden llegar a ocasionar fenmenos trombticos, y ocasionalmente complicaciones hemorrgicas.
TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA
COAGULACIN
Los trastornos adquiridos, a diferencia de
los congnitos, se suelen deber a mltiples
alteraciones en el proceso de la hemostasia.
En la Tabla 9 se ha intentado clasificar las diferentes entidades en funcin del principal
mecanismo de alteracin de la hemostasia,
que no el nico.
Trombopenias
La trombopenia sola es la causa ms frecuente de hemorragia por alteraciones de la
hemostasia. Se puede producir por 5 mecanismos (Tabla 10). La manera de actuar en
las trombopenias se ha descrito previamente.
Trombopatas
Existen muchas situaciones clnicas que
pueden alterar la funcin plaquetaria (Tabla
11).
Dficit de sntesis de factores
La deficiencia ms frecuente afecta a los
factores vitamina K dependientes. Los defectos de sntesis de otros factores procoagulantes slo ocurren en hepatopatas severas.
212
Tabla 11. Trombopatas adquiridas.
Uremia
Hepatopata
Sndromes mieloproliferativos
Macroglobulinemia
Lupus eritematoso diseminado
Cardiopatas congnitas
Leucemia aguda
Anemia aplsica
Anemia perniciosa
Escorbuto
Circulacin extracorprea
Transfusiones mltiples
Inducidas por medicamentos:
- Antiagregantes
- Dextrano
- Penicilinas
- Antibiticos betalactmicos sintticos
Tabla 13. Principales alteraciones de la

hemostasia en los pacientes con funcin
heptica alterada.
1. Alteracin de las plaquetas
2. Sntesis disminuida de factores
procoagulantes
3. Sntesis disminuida de inhibidores de la
coagulacin y fibrinlisis
4. Coagulopata de consumo
5. Hiperfibrinlisis
Las causas de dficit de sntesis de factores vitamino-K-dependientes estn reflejadas

en la Tabla 12.
La sintomatologa hemorrgica slo aparece cuando la tasa de los factores est bastante descendida, sin embargo, con frecuencia aparecen hemorragias con niveles ms elevados debido a que el mismo trastorno que
produce la deficiencia de sntesis de factores causa otras alteraciones de la hemostasia.
El tratamiento del dficit de sntesis de los
factores vitamino K dependientes consiste en
la administracin parenteral de vit K (10 mg)
que permite la sntesis del complejo protrom-
Tabla 12. Hipocoagulabilidades adquiridas

por dficit de sntesis de factores vitamina
K dependientes.
1. Hepatopatas
2. Avitaminosis K
Falta de aporte
- Dieta
- Disminucin de la flora intestinal
Falta de absorcin
- Alteracin de la mucosa intestinal
- Dficit de sales biliares
Falta de transporte (hipertensin portal)
bnico en 6-8 horas. Si se precisa un efecto

inmediato administraremos plasma.
Hepatopata
En las afecciones graves del parnquima
heptico con frecuencia se afectan todos los
componentes del mecanismo hemosttico
(Tabla 13). Se realiza tratamiento sustitutivo
con plaquetas, PFC y fibringeno. En hemorragias graves: CCP y/o r-FVIIa.
Coagulopatas intraoperatorias
El estrs quirrgico puede tener efectos
sobre la coagulacin y, dentro del contexto
operatorio, se dan causas que afectan al sistema de hemostasia:
- Trombopenia dilucional. sta es la causa ms frecuente de coagulopata intraoperatoria. La reposicin de la volemia y las
transfusiones provocan una disminucin
progresiva del recuento plaquetario (ver
Transfusin masiva).
- Dilucin de factores. Los efectos dilucionales de la administracin intraoperatoria
de lquidos y sangre se atenan en parte
por la liberacin de protenas procoagulantes por el hgado del paciente.
- Cambios metablicos. La acidosis metablica puede inhibir los procoagulantes
circulantes y la funcin plaquetaria.
- Efectos de la ciruga. La ciruga hace que

los pacientes desarrollen un estado de
hipercoagulabilidad. Esta respuesta es
inespecfica y se produce en la primera
hora de ciruga y anestesia. La hipotermia
puede alterar los mecanismos de la coagulacin tanto a nivel de la funcin plaquetaria como de los factores de coagulacin.
Desde hace muchos aos se viene comunicando que la hemodilucin con cristaloides exalta la coagulacin, confirmado
actualmente con tromboelastografa sobre
todo cuando se produce un aporte rpido. Dentro de los coloides, el hidroxietilstarch parece no afectar el sistema de
hemostasia.
- Tipos especficos de cirugas
Circulacin extracorprea. Las anormalidades ms frecuentes detectadas
son los trastornos plaquetarios, la coagulacin intravascular y la fibrinlisis primaria, deficiencias aisladas de los factores de la coagulacin, la neutralizacin
inadecuada de la heparina y el exceso
de protamina.
Ciruga ortopdica El traumatismo de
la mdula sea puede causar la extrusin de la mdula grasa y otros detritus hacia la circulacin con la consiguiente estimulacin de la coagulacin y
depsito de plaquetas. La acidosis
secundaria a la isquemia tambin puede afectar al sistema de hemostasia.
Prostatectoma. Se produce una liberacin de urocinasa que condiciona la
actividad de la plasmina.
Obstetricia (ver captulo 19).
(PTI)
Es un trastorno autoinmune (autoanticuerpos IgG contra glicoprotenas de la membrana plaquetaria) caracterizado por trombopenia y sangrado cutaneomucoso (raramente si
las plaquetas son superiores a 50.000/L). Se
indica tratamiento con corticoides cuando la
213
cifra de plaquetas es inferior a 20.000/L o si

existe sintomatologa, los inmunosupresores
son el tratamiento de segunda lnea. El uso de
tcnicas locorregionales es controvertido como
en todas las trombopenias. En un estudio
publicado en la Revista Espaola de Anestesiologa sobre analgesia obsttrica en 28 partos de gestantes con esta patologa, se concluye que la tcnica locorregional neuroaxial
para el parto no produce complicaciones
hemorrgicas con recuento de plaquetas entre
70.000-100.000/L y TTPA y TP normales. En
los casos en los que se requiere realizar transfusin de plaquetas hay que saber que el rendimiento es inferior dado que los autoanticuerpos tambin actan contra las plaquetas transfundidas.
Prpura trombocitopnica trombtica
(PTT)
La caracterstica principal de este sndrome es la agregacin intravascular diseminada.
Es un sndrome caracterizado por la presencia de trombocitopenia, anemia hemoltica
microangioptica, alteraciones neurolgicas,
insuficiencia renal y fiebre, cuya etiologa y patogenia no estn claras. Parece estar relacionada con una alteracin endotelial y una liberacin de un factor de von Willebrand anmalo.
Puede ser rpidamente fatal, por lo que su tratamiento precoz es muy importante, con transfusin de plasma fresco con plasmferesis con
recambio de plasma tan pronto como sea posible; los corticoides y antiagregantes tambin
son tiles. En una PTT la ciruga debe demorarse lo mximo posible hasta el tratamiento
de la misma. De no ser factibe hay que saber
que, debido a que las plaquetas contribuyen
a la trombosis, las transfusiones de plaquetas
deben evitarse excepto como ltima medida
en presencia de hemorragias importantes.
Coagulacin intravascular
diseminada
La caracterstica principal de este sndrome es la extensa activacin sistmica de la
214
coagulacin que conduce a la formacin intravascular de fibrina con la consecuente oclusin trombtica de los vasos. Se ha relacionado con muchas causas; en el contexto quirrgico las ms frecuentes son la sepsis, los traumatismos graves y las complicaciones obsttricas. El diagnstico se confirma cuando aparecen productos de degradacin de la fibrina
en el plasma y existe una baja concentracin
de los inhibidores de la coagulacin. El fibringeno slo est descendido en casos de CID
grave. El tratamiento consiste en el de la causa y, mientras tanto, el soporte que el paciente necesite; por lo tanto, solo ser necesaria
la transfusin si la hemorragia es clnicamente significativa. Cuando hay un tromboembolismo o depsitos extensos de fibrina puede
ser til la heparina.
Frmacos que alteran el sistema de
hemostasia
En la valoracin preoperatoria debemos
hacer un interrogatorio exhaustivo sobre la
medicacin domiciliaria y revisar las medicaciones administradas en el hospital previamente a la ciruga ya que el paciente puede estar
tratado con frmacos que alteran el sistema
de hemostasia. ste es un tema ampliamente
debatido y de gran actualidad. En este texto
nos basamos en la gua clnica de frmacos
inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial publicada por la seccin de
Hemostasia de la SEDAR del ao 2005.
- Antiagregantes plaquetarios. En nuestro Hospital hemos realizado un protocolo de manejo de los pacientes antiagregados en el periodo perioperatorio basado
en el propuesto por la SEDAR adaptndolo a nuestra realidad, intentando que sea
lo ms simple posible para favorecer su
seguimiento, sin interferir en la tcnica
anestsica y consensuado por todos los
servicios implicados (Tabla 14).
- Heparina de bajo peso molecular. Cuando se administra heparina de bajo peso
molecular a dosis profilcticas hay que
mantener los tiempos de seguridad recomendados por la SEDAR para la prctica

de anestesia regional (raquianestesia, peridural o manipulacin del catter): realizacin de la tcnica al menos 12 horas despus de la administracin de la ltima
dosis, la profilaxis se puede continuar en
el postoperatorio a partir de las 6 horas.
Si hay puncin traumtica o hemtica,
retrasar la dosis postoperatoria hasta 24
horas. A dosis teraputicas realizar la tcnica despus de 24 horas tras la ltima
dosis. Los mismos tiempos deben respetarse cuando se realiza una anestesia peribulbar.
- Heparina no fraccionada. Si se debe
administrar en el periodo preoperatorio de
una tcnica anestsica regional (subaracnoidea, peridural o manipulacin del catter), esperar 4 horas incluso con TTPA normal. Tras la puncin hay que esperar al
menos 30 minutos; si la tcnica fue traumtica o hemorrgica habr que aumentar el intervalo hasta 6 horas.
- Anticoagulantes orales. No est contraindicada la realizacin de una tcnica regional, hay que valorar riesgo-beneficio. Monitorizacin del INR previo a la realizacin
del bloqueo respetando los lmites de
seguridad expuestos al principio del captulo. Siempre es preferible raquianestesia
respecto a peridural, con aguja lo ms fina
posible y puncin nica respecto al catter.
- Fondaparinux. Actualmente el riesgo de
hematoma espinal con este frmaco es
desconocido. Se debe administrar con un
intervalo de unas 6 horas tras la finalizacin de la intervencin quirrgica. Cuando se realiza una tcnica regional se recomienda establecer un intervalo de seguridad de 24 horas desde la ltima dosis hasta el momento de realizacin de la tcnica regional y aumentarlo hasta 36 horas si
se realiza una tcnica peridural con catter o manipulacin del mismo.
215
Tabla 14. Pauta de actuacin en pacientes antiagregados en el perioperatorio.

Ciruga programada
AAS 100 mg MANTENER SIEMPRE excepto:
- Profilaxis primaria: Retirar 7 das.
- Neurociruga, urologa mayor, amigdalectomas y ciruga ocular del polo posterior
(situaciones especiales): Sustitucin por flurbiprofeno 7 das antes.
AAS >100 mg
TRIFUSAL
SUSTITUIR POR AAS 100 mg EXCEPTO
DIPIRIDAMOL
LAS SITUACIONES DESCRITAS ANTES
CLOPIDOGREL
TICLOPIDINA
AAS + CLOPIDOGREL
- MANTENER AAS 100 mg Y SUSPENDER CLOPIDOGREL (excepto situaciones
especiales).
- SI < 6-9 MESES POST STENT: CONSULTA CARDIOLOGA O VASCULAR
Si el paciente est antiagregado por la indicacin quirrgica (ciruga vascular), mantener la pauta
de antiagregacin pautada por el cirujano.
Sustituir AINEs 2 das antes por paracetamol o metamizol.
Si alergia a AAS se puede plantear heparina de bajo peso molecular.
Reinstauracin lo ms precozmente posible en el postoperatorio.
Ciruga de urgencia
NO DATOS DE SEGURIDAD PARA ANESTESIA REGIONAL excepto AAS.
SOLO CRITERIO DE RETRASAR LA CIRUGA DIFERIBLE SI ALTO RIESGO ANESTESIA
GENERAL.
TRANSFUSIN PLAQUETAS SI SANGRADO IMPORTANTE.
- Fibrinolticos. El intervalo de seguridad preoperatorio si se realiza anestesia regional

es de 24-36 horas. La fibrinlisis tras anestesia regional de puncin nica no complicada o retirada del catter se puede instaurar a las 4 horas. Si la puncin es hemorrgica aumentar el intervalo a 24 horas.
- Terapia con hierbas medicinales. El
manejo de pacientes bajo los efectos de
hierbas medicinales no est incluido en el
protocolo espaol, por lo que en este texto aplicamos las recomendaciones de la
segunda conferencia de consenso de la
ASRA (2003). En este foro se concluye
que las hierbas medicinales no aumentan el riesgo de hematoma espinal tras
raquianestesia o anestesia peridural, y que

la combinacin con otras formas de anticoagulacin se desconoce. No establece
intervalos de seguridad.
Respecto a la realizacin de plexos y bloqueos perifricos, en la segunda conferencia de consenso de la ASRA (2003) se describen casos de complicaciones hemorrgicas en bloqueos lumbares realizados en
pacientes antiagregados (2 con tienopiridina)
o bajo el efecto de heparina. No se establecen recomendaciones de seguridad especficas a la espera de ms estudios y proponen
por ahora seguir las mismas recomendaciones existentes para la realizacin del bloqueo
neuroaxial.
216
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17. El paciente inmunodeprimido

IMMUNODEPRESIN POR
FRMACOS ANTIRECHAZO
POST-TRASPLANTE
Conceptos generales
En los ltimos aos ha habido un aumento del volumen de trasplantes de rganos en
nuestro pas. Debido a las mejoras en el cuidado perioperatorio y en la terapia immunodepresora su supervivencia cada vez es mayor.
Por ello es frecuente encontrarnos este tipo
de pacientes en intervenciones no relacionadas con el trasplante.
Caractersticas importantes a tener en
cuenta en general en estos pacientes:
- Immunodepresin.
- Presencia de infecciones.
- Funcin del rgano trasplantado.
- Funcin del resto de rganos y sistemas.
- Fisiologa y farmacologa especial del rgano trasplantado.
Immunodepresin
Terapia administrada con estrecho margen
teraputico para evitar rechazo del rgano
trasplantado y a su vez limitar infecciones y
efectos colaterales en otros rganos y sistemas.
Las drogas utilizadas varan en funcin del
rgano trasplantado y el centro en el que se
ha realizado. Estas terapias deben ser mantenidas en el perioperatorio. Cualquier cambio
en dosificacin o va de administracin debera de ser consultado con el centro de referencia del paciente.
Como efectos colaterales de los diferentes immunodepresores y que pueden tener

implicacin anestsica y del manejo perioperatorio destacaremos:
- Ciclosporina: Hipertensin arterial importante, diabetes mellitus, neurotoxicidad,
insuficiencia renal. Potencia el efecto de
los relajantes musculares, estando descritos bloqueos prolongados con vecuronio
y pancuronio.
- Tacrolimus: Hipertensin arterial, diabetes
mellitus importante, neurotoxicidad e insuficiencia renal importante.
- Tacrolimus y ciclosporina se metabolizan
en el hgado por el Citocromo P450.
Muchas drogas pueden afectar a sus niveles plasmticos en el perioperatorio o pueden potenciar sus efectos colaterales
(Tablas 1 y 2).
- Azatioprina: leucopenia, trombocitopenia.
- Corticoides: anemia, hiperglicemia importante, neurotoxicidad.
- Micofenolato: leucopenia, trombocitopenia, hipertensin arterial.
- Globulina antitimoctica: anemia, leucopenia, anafilaxia, fiebre, trombocitopenia.
- Anticuerpos monoclonales antilinfocticos:
leucopenia, anafilaxia, fiebre.
Consideraciones de la valoracin
paciente
Consultar con el centro de referencia de
seguimiento del trasplante el paso de los
217
218
Tabla 1. Frmacos que afectan a los niveles sanguneos de ciclosporina y tacrolimus.

Aumentan niveles
Disminuyen niveles
Antibiticos: claritromicina, eritromicina

Antifngicos: fluconazol, itraconazol, ketoconazol
Antihipertensivos: Diltiazen, nicardipino, verapamilo
Carbamacepina
Octretido
Fenobarbital
Fenitona
Rifampicina
Ticlopidina
Tabla 2. Frmacos que pueden causar

disfuncin renal al ser administrados con
ciclosporina o tacrolimus.
-
Amfotericina
Cimetidina
Ranitidina
Melfaln
AINEs
Cotrimoxazol
Antibiticos: vancomicina, tobramicina,
gentamicina
- Asociar tacrolimus o ciclosporina entre s.
immunodepresores a va endovenosa en caso

de que el paciente no pueda tolerar va oral
durante unos das.
Valoracin especfica de los problemas o
incidencias derivados del rgano trasplantado y del tratamiento immunodepresor con analticas especficas.
En caso de tratamiento con ciclosporina
administrar la dosis habitual 4 -7 horas antes
de induccin anestsica.
Valorar necesidad de dosis suplementarias
de corticoides por inhibicin del eje suprarrenal.
Valoracin cuidadosa de funcin renal en
todos los pacientes trasplantados por los efectos de los frmacos.
Descartar con analticas funcionales especficas la presencia de rechazo previo a intervencin programada.
Descartar presencia de infeccin aguda.
Es posible la administracin de la premedicacin habitual.
Segn manifestaciones sistmicas, de las
posibles infecciones oportunistas asociadas y
segn la fisiologa del rgano trasplantado.
Valoracin de la ciruga a realizar y de los
medios disponibles.
En caso de monitorizacin hemodinmica
invasiva valorar riesgo/beneficio y asepsia rigurosa.
Prolongacin del efecto de determinados
relajantes musculares no despolarizantes con
ciclosporina.
Potenciacin del efecto txico renal de
ciclosporina y tacrolimus si asociacin con frmacos utilizados frecuentemente en perioperatorio como: ranitidina, AINEs y determinados antibiticos (ver Tabla 2).
Hiperglicemias.
Hipertensin arterial.
Sangrado en caso de trombocitopenia
importante.
Riesgo de infeccin de accesos venosos
centrales y perifricos y de va area.
Tolerancia a opioides en caso de intervenciones quirrgicas mltiples y en caso de uso
de opioides como tratamiento del dolor.
Tratamiento
Titulacin cuidadosa de relajantes bajo
monitorizacin de bloqueo muscular.
Evitar asociacin de frmacos con potenciacin de toxicidades o ajustar niveles tenindolas en cuenta y valorando riesgo-beneficio.
219
El paciente inmunodeprimido
Control estricto de glicemias y tratamiento si es preciso.

Tratamiento con antihipertensivos para
mantener cifras ptimas.
Prevencin de infecciones con asepsia
estricta en accesos vasculares y en manipulacin de va area, usando preferentemente
intubacin va oral.
postoperatorias
Alteracin de niveles de frmacos immunodepresores que aumenten la toxicidad o
disminuyan la eficacia debido a interacciones
medicamentosas.
Sedacin prolongada en caso de alteracin de la funcin renal y administracin de
morfina por acmulo de metabolitos activos.
Valoracin cuidadosa del riesgo aumentado de trombosis venosa profunda y considerar la administracin de heparina profilctica.
Tratamiento
Evitar en la medida de lo posible asociacin de frmacos que alteren los niveles en
sangre de los immunodepresores. Determinar niveles en el postoperatorio para ajustar
la dosis.
IMMUNOSUPRESIN POR
SNDROME DE
IMMUNODEFICIENCIA HUMANA
ADQUIRIDA
Conceptos generales
El SIDA define el desarrollo de infecciones
oportunistas potencialmente mortales, sarcoma de Kaposi o todos ellos en pacientes con
una immunodepresin intensa no relacionada con un tratamiento farmacolgico ni con
otra enfermedad coexistente conocida.
La causa primaria es un retrovirus con trofismo por los linfocitos T humanos, el VIH, que
los lesiona o los destruye, conduciendo a una
inmunodeficiencia celular que hace que el
husped sea incapaz de enfrentarse a distintas enfermedades infecciosas y neoplsicas.
El indicador ms til de alteracin inmunitaria y del riesgo inmediato de infecciones

oportunistas por bacteria, virus, hongos y
micobacterias especficos sera el recuento de
clulas TCD4.
El tratamiento clsico del SIDA est basado en una terapia de asociacin de varios frmacos inhibidores de la transcriptasa inversa
y de la proteasa. Los efectos secundarios de
dichos tratamientos seran:
Inhibidores de la transcriptasa inversa
anlogos de nuclesidos (ITIAN)
Nucletidos:
- Tenofovir (TDF) o Viread.
Nuclesidos:
- Abacavir (ABC) o Ziagen.
- Didanosina (ddI) o Videx: Cefalea, convulsiones, neuropata perifrica, pancreatitis,
diarrea, erupcin cutnea, sdr. citoltico.
- Emtricitabina (FTC) o Emtriva.
- Estavudina (d4T) o Zerit: Similar a anteriores.
- Lamivudina (3TC) o Epivir: Pancreatitis
y hepatotoxicidad.
- Zalcitabina (ddC) o Hivid: Neuropata
perifrica irreversible, artralgias, mialgias,
aftas bucales.
- Zidovudina (ZDV o AZT) o Retrovir: Nuseas y vmitos, mialgias y miositis, insomnio, pigmentacin ungueal. Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
- Lamivudina + ZDV o Combivir.
- Lamivudina + Abacavir o Kivexa.
- Lamivudina + Abacavir + ZDV o Trizivir.
- Tenofovir + Emtricitabina o Truvada.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos de nuclesidos (ITINAN)
- Efavirenz (EFV) o Sustiva.
- Nevirapina (NVP) o Viramune.
Inhibidores de las proteasas (IP)
- Amprenavir (APV) o Agenerase.
- Atazanavir (ATV) o Reyataz.
- Fosamprenavir (FAPV) o Telzir.
220
- Indinavir (IDV) o Crixivan: Hiperbilirrubinemia y litiasis renales.

- Nelfinavir (NFV) o Viracept.
- Ritonavir (RTV) o Norvir: Nuseas, diarrea, parestesias peribucales, elevacin de
transaminasas y triglicridos.
- Saquinavir (SQV) o Fortovase o Invirase.
- Tipranavir (TPV) o Aptivus.
- Lopinavir + Ritonavir (LPV/r) o Kaletra.
Inhibidores de la fusin
- Enfuvirtida (T20) o Fuzeon.
paciente
Mantener tratamiento antirretroviral hasta
la intervencin.
Valoracin especial de complicaciones:
1. Trombocitopenia. Por anticuerpos antiplaquetarios. En caso de necesidad de
aumento rpido de plaquetas preoperatorias por riesgo de sangrado intraoperatorio administrar immunoglobulinas polivalentes de origen humano 1-2 g/kg endovenosas durante 2-5 das. Transfusin ineficaz por destruccin inmediata. El tratamiento crnico se realiza con corticoides
AZT o dapsona. Valorar necesidad de
suplementos esteroideos preoperatorios.
2. Anemia. Enorme progresin de la enfermedad en caso de transfusin sangunea.
En caso de intervencin en la que se prevea sangrado importante, valorar tratamiento previo con EPO y hierro y reserva autloga de sangre.
3. Alteracin de la funcin cardiaca. Muy frecuente afectacin miocrdica con miocardiopata dilatada poco sintomtica. Si se
sospecha valorar por ecocardiografa.
Otras: alteraciones de la contractilidad, valvulopatas, alteracin diastlica de VI y
derrame pericrdico.
4. Afectacin del sistema nervioso autnomo. Manifestado con bradicardia e hipotensin.
5. Sistema nervioso. Alteraciones inespecficas del SNC desde leves hasta demencia.
Posibles procesos tumorales o infecciones
oportunistas. Posible neuropata perifrica.
6. Sistema digestivo. Lesiones en orofaringe y esfago por grmenes oportunistas.
Posibles alteraciones hidroelectrolticas por
diarreas y vmitos. Profilaxis rutinaria con
anti H2.
7. Sistema neuromuscular. Posible afectacin
de todos los componentes del sistema
neuromuscular excepto la unin.
8. Hematopoytico. Anemia, leucopenia,
trombocitopenia y linfomas malignos.
9. Renal. Afectacin del 50% de pacientes.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
que puede evolucionar a sndrome nefrtico e insuficiencia renal.
10. Endocrino. Posible hipogonadismo, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Descartar SIADH si hiponatremia con hipervolemia.
Segn manifestaciones sistmicas del
SIDA y de las posibles infecciones oportunistas asociadas y del tipo de ciruga a realizar.
Control de bloqueo neuromuscular.
Monitorizacin hemodinmica invasiva si
alteracin cardiovascular.
Dificultad de IOT por sarcoma de Kaposi
supragltico o hipofarngeo, hipertrofia amigdalar o de adenoides y traquetis bacteriana
o necrosante por CMV.
Son posibles:
- Lesiones orofarngeas y esofgicas durante IOT o sonda NG por infecciones oportunistas.
- Crisis de brocoespasmo en caso de pentamidina inhalada para el tratamiento de
Pneumocistis carinii.
- Arritmias graves por antifngicos.
- Paro cardiaco tras induccin de anestesia
general o tcnicas regionales centrales
221
Tabla 3. Interferencia de anestsicos e

inhibidores de transcriptasa inversa.
Frmacos
anestsicos AZT
Propofol
Barbitricos
ddC, ddI, d4T
+++ (evitar) No interaccin

++
No interaccin
por afectacin del sistema nervioso vegetativo.

- Hiperpotasemia tras administracin de succinilcolina en caso de miopata.
- Respuesta exagerada a relajantes no despolarizantes.
- Interferencia de frmacos antiretrovirales
con algunos de los utilizados en el perioperatorio, provocando aumento de la toxicidad o disminucin de la eficacia de cualquiera de stos (Tablas 3 a 8).
Tratamiento
Valorar intubacin en paciente despierto
en caso de presencia de lesiones que pudieran dificultarla.
Tratamiento sintomtico en caso de broncoespasmo.
Tratamiento sintomtico en caso de arritmias.

Induccin cuidadosa.
Evitar succinilcolina en caso de miopata
importante.
Titulacin cuidadosa de relajantes musculares con monitorizacin del bloqueo neuromuscular.
Evitar drogas con interacciones importantes.
postoperatorias
Reagudizacin de la enfermedad si interrupcin del tratamiento o uso de frmacos
que disminuyan la eficacia de antirretrovirales, as como por efecto inmunosupresor de
la anestesia.
Enorme progresin de la enfermedad con
transfusin sangunea.
Posible aparicin de pancreatitis si asociacin de ddC, ddI y d4T con salicilatos y corticoides.
Posible meningitis bacteriana tras puncin
dural en caso de meningitis asptica, aunque
la incidencia es muy baja.
Posible atribucin de clnica de mielopata
vacuolar a la tcnica regional empleada.
Tabla 4. Interferencia de opioides y antirretrovirales.

Opioide
Interacciones
Alfentanilo
Buprenorfina
Dextropropoxifeno
Fentanilo
Meperidina
Precaucin con IP y INIT

Monitorizar signos de deprivacin opicea con IP e INIT
Contraindicado con ritonavir
Iniciar dosis bajas y monitorizar toxicidad con RTV y LPV/r
Contraindicado si tratamiento con ritonavir. Alternativa: morfina
Monitorizar toxicidad con APV/DLV/IDV/NFV/SQV/LPV/r
Monitorizar toxicidad de metadona con ATV
Monitorizar eficacia de metadona con resto de IP y EFV
Monitorizar toxicidad ZDV si asociacin
Monitorizar eficacia DDI si asociacin
Monitorizar eficacia morfina si asociacin a RTV o NFV
Usar con precaucin con IP y EFV
Metadona
Morfina
Tramadol
222
Tabla 5. Interferencia de ansiolticos y antirretrovirales.

Ansioltico
Interacciones
Alprazolam
Cloracepato dipotsico
Contraindicado con IP y DLV. Alternativa: temazepam y lorazepam

Contraindicado con RTV. Monitorizar toxicidad con resto IP. Alternativa:
temazepam y lorazepam.
Vigilar con RTV y ATV. Alternativa: temazepam y lorazepam
Contraindicado con IP, DLV y EFV. Alternativa: temazepam y lorazepam.
En caso de sedacin quirrgica, usar en dosis nica.
Contraindicado con IP, DLV y EFV. Alternativa: temazepam y lorazepam.
Contraindicado con RTV. Alternativa: temazepam y lorazepam
Monitorizar eficacia y toxicidad con resto de IP y EFV.
Clordiazepxido
Midazolam
Triazolam
Diazepam
Tabla 6. Interferencia de frmacos cardioactivos y antirretrovirales.

Frmacos
cardioactivos
Metoprolol
Propanolol
Diltiazem
Nimodipino
Verapamilo
Digoxina
Amiodarona
Lidocana
Interacciones
Monitorizar toxicidad con RTV, LPV/r y ATV
Monitorizar eficacia con RTV, LPV/r y ATV.
Separar 2 horas las tomas con DDI
Iniciar a mitad de dosis de diltiazem con IP
Monitorizar eficacia con EFV y NVP
Monitorizar toxicidad con IP y DEL
Monitorizar toxicidad con IP y DEL
Separar 2 horas las tomas con DDI
Monitorizar toxicidad con RTV y LPV/r
Contraindicado con NFV, RTV, TPV.
Monitorizar con resto de IP, EFV Y NVP.
Monitorizar toxicidad lidocana con IP
Monitorizar eficacia/toxicidad de lidocana con EFV
Monitorizar eficacia lidocana con NVP
Muerte en 87-100% de pacientes con

SIDA e insuficiencia respiratoria que requieren ventilacin mecnica.
Insuficiencia renal por glomeruloesclerosis focal y segmentaria especfica del SIDA.
Tratamiento
Reanudar el tratamiento tan pronto como
sea posible la tolerancia oral.
Criterios a tener en cuenta en relacin a la

transfusin:
- Evitar tcnicas diagnsticas y teraputicas
que favorezcan las prdidas sanguneas
en la medida de lo posible.
- Utilizar EPO como tratamiento sustitutivo.
- En caso de transfusin imprescindible es
de eleccin la sangre autloga.
223
Tabla 7. Interferencia de frmacos antiulcerosos y antirretrovirales.

Antiulcerosos
Interacciones
Cimetidina
Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV y TPV

Administrar DDI 2 horas despus de cimetidina
Monitorizar eficacia SQV y LPV si asociacin a IDV, DEL, APV y TPV
Contraindicado con ATV. Alternativa: antiH2. Si se usa ranitidina separar
los 2 medicamentos 12 h usando dosis nica de ranitidina
Monitorizar eficacia y concentraciones de ATV
Monitorizar eficacia de antirretrovirales con DLV, IDV, APV y TPV.
Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2
Monitorizar eficacia IP con ATV, APV y TPV
Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV, DLV, IDV y TPV
Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2
Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV, DLV, IDV, TPV
Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2 en dosis
nica separando las dosis 12 horas
Monitorizar eficacia antiretrovirales con APV y TPV
Contraindicado con ATV. Alternativa: cambiar de IP o antiH2 en dosis
nica separando las dosis 12 horas
Monitorizar eficacia antirretrovirales con APV y TPV.
Con ATV usar ranitidina en dosis nica de 300 mg/da separando los
frmacos 12 horas.
Esomeprazol
Famotidina
Lansoprazol
Nizatidina
Omeprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Ranitidina
Tabla 8. Interferencia de otros frmacos perioperatorios con antirretrovirales.

Frmaco
Interacciones
Budesonida
Teofilina
cido valproico
Monitorizar toxicidad con RTV, LPV/r y TPV

Monitorizar niveles de teofilina con RTV
Monitorizar toxicidad antirretrovirales con ZDV, DDI y DDC
Monitorizar eficacia de cido valproico con RTV
Monitorizar eficacia y toxicidad de los 2 frmacos con IP y EFV
Contraindicada con IDV
Usar con precaucin y considerar cido valproico o levatirazetam con
resto de IP e INIT
Contraindicado con DDC y RTV
Monitorizar toxicidad con ATV, DEL, IDV, NFV y SQV.
Monitorizar toxicidad metronidazol con APV, LPV/r y TPV. Evitar FAPV y
LPV/r por contenido en alcohol. Alternativa: usar cpsulas
Monitorizar toxicidad eritromicina y antiretrovirales con IP y DEL
Monitorizar toxicidad con IP y DEL. Alternativa: azitromicina
Considerar azitromicina como alternativa con EFV y NVP
Monitorizar toxicidad con IP y EFV
Monitorizar eficacia con NVP
Fenitona
Carbamazepina
Metronidazol
Eritromicina
Claritromicina
Haloperidol
224
- En caso de necesidad de transfusin de

sangre homloga usar exclusivamente
concentrados desleucocitados por filtracin y crioconservacin.
- Los concentrados de hemates deben ser
necesariamente citomegalovirus negativos.
- Si es necesaria la transfusin de plasma
se ha observado disminucin de la morbimortalidad con el uso de plasma enriquecido con anticuerpos anti-VIH procedente de donantes seropositivos con tasa de
LT4>400 y antigenemia p24 indetectable,
en relacin al uso de plasma de donantes
seronegativos.
- Valorar riesgo / beneficio del uso de corticoides y salicilatos en pacientes en tratamiento con ddC, ddI y d4T.
- Valorar riesgo / beneficio del uso de tcnicas locorregionales.
- Prevencin de la insuficiencia renal y tratamiento si requiere.
IMMUNODEPRESIN POR
FRMACOS ANTINEOPLSICOS
Conceptos generales
La aparicin de nuevos agentes y protocolos en quimioterapia y aparicin de nuevas
tcnicas de trasplante de clulas hematopoyticas provoca que cada vez haya ms
pacientes con tratamiento antineoplsico que
se someten a intervenciones quirrgicas electivas o de urgencia. Estos frmacos actan
tambin sobre clulas normales de rpida proliferacin que se parecen en la velocidad de
replicacin a las neoplsicas, provocando,
entre otros, mucositis, alopecia, esterilidad y
mielosupresin.
Efectos generales de la toxicidad
Efectos inmediatos (primeras 72 h): nuseas, vmitos, fiebre, flebitis, erupciones cutneas, cefalea y muerte sbita.
Efectos secundarios (das-semanas): mielosupresin, leo paraltico, hipercalcemia, CID,
infiltrados pulmonares, retencin de lquidos.
Efectos tardos (meses-aos): leucopenia,

trombocitopenia, dao hepatocelular, fibrosis
pulmonar, SIADH, neuropata perifrica, insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria...
Efectos secundarios especficos de los
frmacos antineoplsicos ms
comnmente utilizados (Tabla 9)
1. Antibiticos antracclinicos: Adriamicina (doxorrubicina), Daunorrubicina
(cerubidina)
Mecanismo de accin: ligadura del DNA e
interferencia con la sntesis de DNA y RNA
Toxicidad aguda:
Cardiaca: Cambios ECG y trastornos de la
conduccin, descenso del voltaje del QRS,
cambios inespecficos del ST, aplanamientos onda T, taquiarritmias supraventriculares y extrasstoles ventriculares. Descenso de la fraccin eyeccin. Riesgo mayor
en nios y jvenes. Es dosis dependiente
y disminuye si se fracciona la dosis.
Digestivos: Nuseas, vmitos, diarrea,
mucositis.
Alopecia.
Supresin de mdula sea.
Necrosis si extravasacin del frmaco.
Toxicidad tarda:
Cardiaca: semanas o meses tras la administracin. Insuficiencia cardiaca congestiva que no responde a inotrpicos.
2. Alquilantes
M. accin: trastorno de replicacin y trascripcin del DNA.
Efectos adversos agudos en general (1-3
semanas post administracin): mielosupresin, nuseas y vmitos, esterilidad, aumento del riesgo de leucemia, alopecia, toxicidad vesical con posible cistitis hemorrgica
Nitrgenos de mostaza:
Mecloretamina: Mustargen.
Ciclofosfamida: Citoxn. Reduce la seudocolinesterasa, toxicidad miocrdica y
pulmonar. Cistitis hemorrgica.
Ifosfamida: Ifex. Toxicidad vesical y del
SNC.
225
Tabla 9. Resumen efectos secundarios de frmacos antineoplsicos.

Frmaco
Efectos secundarios
Bleomicina
Mnimo: trombocitopenia, anemia, leucopenia, toxicidad SNC.

Moderado: toxicidad pulmonar y estomatitis
Mnimo: inmunosupresin, estomatitis, inhibicin colinesterasa plasmtica y
efecto tipo crtico-suprarrenal
Leve: txico renal, pulmonar y anemia hemoltica.
Moderado: anemia, leucopenia y trombocitopenia.
Mnimo: txico pulmonar, renal y estomatitis
Leve: anemia, leucopenia y trombocitopenia
Mnimo: trombocitopenia, anemia txico-pulmonar, renal, heptico, estomatitis
Leve: leucopenia, inhibicin colinesterasa plasmtica y anemia hemoltica.
Moderado: cistitis hemorrgica moderada.
Intenso: inmunodepresin
Mnimo: inmunosupresin, txico pulmonar, heptico, SNC e inhibicin
colinesterasa
Leve: anemia, leucopenia, trombocitopenia y anemia hemoltica
Mnimo: inmunosupresin
Leve: trombocitopenia, anemia
Moderado: leucopenia y toxicidad cardiaca
Mnimo: Trombocitopenia y orina roja
Leve: anemia y estomatitis
Moderado: leucopenia y toxicidad cardiaca
Mnimo: SIADH, estomatitis, toxicidad SN perifrico y autnomo
Moderado: anemia, leucopenia, trombocitopenia
Intenso: inmunosupresin
Mnimo: anemia, leucopenia, trombocitopenia, txico renal y SNC,
estomatitis, pancreatitis hemorrgica y defectos coagulacin
Leve: inmunodepresin
Moderado: txico heptico
.../...
Busulfn
Carmustina
Ciclofosfamida
Clorambucilo
Daunorrubicina
Doxorrubicina
5-fluorouracilo
L- asparginasa
Mostaza de L-fenilalanina: Alkeran (Melfaln).

Clorambucilo: Leukern. Toxicidad pulmonar.
Trietilentiofosforamida: Tiotepa. Puede reducir la seudocolinesterasa.
Sulfonatos de alquilo:
Busulfn: Mylern. Toxicidad pulmonar.
Nitrosoureas:
Cloroetil-ciclohexil-nitrosourea: Lomustina.
Bis-cloroetil-nitrosourea: Carmustina.
Estreptozocina: Zanosar.
Triacenos:
Dimetiltriaceno: Dacarbacina.
Imidazolcarboxamida.
3. Bleomicina
Mezcla de antibiticos citotxicos aislados
de Streptomyces verticillus, que inhiben la
sntesis de DNA.
Cardiovascular: Raynaud.
T. respiratoria: Neumonitis intersticial en
un 10% de los casos. Relacionada con la
dosis (> 250 u) y con la edad (>65 a).
Fibrosis pulmonar en 1%. Mayor riesgo en
pacientes EPOC o con radioterapia previa.
226
Tabla 9. (Continuacin) Resumen efectos secundarios de frmacos antineoplsicos.

Frmaco
Efectos secundarios
Lomustina
Mnimo: txico heptico y estomatitis

Leve: anemia
Moderado: trombocitopenia y leucopenia
Mnimo: inmunosupresin, toxicidad pulmonar, inhibicin colinesterasa
plasmtica y SIADH.
Leve: anemia, leucopenia y trombocitopenia.
Mnimo: estomatitis
Leve: anemia, leucopenia, trombocitopenia
Moderado: inmunosupresin y toxicidad heptica.
Mnimo: txico pulmonar
Leve: txico renal
Moderado: inmunosupresin, trombocitopenia, leucopenia, anemia,
toxicidad heptica y estomatitis.
Mnimo: inmunodepresin, hipocalcemia, hipopotasemia y txico SNC
Leve: txico renal y heptico
Moderado: anemia y defectos en la coagulacin
Intenso: trombocitopenia y leucopenia
Mnimo: trombocitopenia y toxicidad SNC
Leve: leucopenia y anemia
Moderado: inmunosupresin y estomatitis
Mnimo: inmunosupresin y toxicidad pulmonar
Leve: inhibicin colinesterasa plasmtica y anemia hemoltica
Moderado: anemia, leucopenia y trombocitopenia
Mnimo: Trombocitopenia, anemia, txico SNC y renal
Leve: toxicidad SN perifrico y autnomo e inmunosupresin
Moderado: leucopenia
Mnimo: Anemia, trombocitopenia, hepatotoxicidad y orina roja
Leve: inmunosupresin, leucopenia y estomatitis
Melfaln
6-Mercaptopurina
Metotrexato
Mitramicina
Tioguanina
Tiotepa
Vinblastina
Vincristina
Anafilaxia.
Toxicidad mucocutnea (50% de los
casos): urticaria, hiperpigmentacin, hiperqueratosis, alopecia.
Potenciacin de efectos secundarios en
caso de asociacin de bleomicina con:
- Ciclofosfamida: Toxicidad pulmonar.
- Cisplatino: Insuficiencia renal.
- Alcaloides de la vinca: Raynaud.
4. Cisplatino
Compuesto inorgnico que contiene platino. Rompe la hlice de DNA e impide
duplicacin. Se suele aplicar en combinacin con otros como la ciclofosfamida.
Contraindicado en pacientes con enfermedad renal preexistente, prdida de audicin o mielosupresin. Suele administrarse con manitol previa hidratacin del
paciente.
T. cardiovascular: Reacciones anafilectoides con edema agudo de pulmn y broncoespasmo. Posibilidad de arritmias.
T. heptica: Elevaciones transitorias de
transaminasas.
T. digestiva: Nuseas y vmitos muy intensos.
T. hematolgica: Mielosupresin de leve a
moderada.
T. genitourinaria: Muy importante (28-36%

de los pacientes) tras la primera dosis y
con efecto acumulativo. Necesaria una
hidratacin muy intensa.
Disfuncin tubular renal dosis dependiente con descensos de Na, K, Mg, y P.
T. SNC: Convulsiones en altas dosis con
administracin aguda.
T. musculoesqueltica: Neuropata perifrica con distribucin en guantes y calcetines con tratamientos prolongados.
5. Alcaloides de plantas
Se ligan a las protenas microtubulares
deteniendo la evolucin celular en metafase.
Neurotoxicidad con prdida de reflejos tendinosos profundos, parestesias perifricas
y adelgazamiento muscular.
Vincristina: Oncovn. Broncoespasmo grave. Riesgo de aumento niveles de potasio por adelgazamiento.
Vinblastina: Velbn. Supresin mdula
sea.
Paclitaxel: Taxol. Supresin de mdula
sea. Hipotensin o hipertensin, taquicardia ventricular, bloqueo AV.
Vindesina.
paciente
Hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios fisopatolgicos y efectos
adversos asociados a los frmacos quimioterpicos.
1. Adriamicina (doxorrubicina), daunorrubicina (cerubidina)
Valoracin de la funcin miocrdica que
puede requerir estudio ecocardiogrfico.
Valorar signos y sntomas de insuficiencia cardiaca.
2. Alquilantes
Precaucin por posible presencia de
estmago lleno debido a retrasos en el
vaciado.
Riesgo de infeccin por leucopenia.
227
Mantener hidratacin adecuada para evitar toxicidad vesical.

Valorar la presencia de trombocitopenia.
Realizar pruebas de funcionalismo pulmonar en el caso de busulfn y ciclofosfamida.
Valorar funcionalismo cardiaco en el caso
de ciclofosfamida.
3. Bleomicina
Cuantificar dosis acumulada (>250U) y
considerar de riesgo elevado mayores de
65 a.
Valorar historia de fibrosis pulmonar no
advertida previamente (disnea y tos no productiva).
Valorar antecedentes de enfermedad pulmonar previa e irradiacin torcica y la
necesidad de gasometra arterial o pruebas funcionales respiratorias.
4. Alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina)
Valorar neuropatas perifricas antes de
realizacin de bloqueos nerviosos.
En funcin de la patologa asociada del
paciente, de la agresividad quirrgica y del
riesgo que suponga el tratamiento quimioterpico especfico.
Bleomicina: control saturacin arterial de
gases.
intraoperatorias
1. Adriamicina (doxorrubicina), Daunorrubicina (cerubidina)
Anemia, trombocitopenia, arritmias y trastornos de la conduccin.
2. Alquilantes
Riesgo de aspiracin durante la induccin.
Hemorragias prolongadas y anemia previa por lo que se recomienda plan transfusional.
Mantenimiento y control de la diuresis.
Dosis reducida de succinilcolina en ciclofosfamida y tiotepa.
228
3. Bleomicina
Edema agudo de pulmn y toxicidad por
O 2.
4. Alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina)
Riesgo de aumento de niveles de potasio.
Evitar o administrar muy cuidadosamente
succinilcolina.
Pueden ocurrir paresias aisladas de nervios craneales incluidos los que afectan los
msculos larngeos.
5. Metotrexato
Aumento de sus niveles con los AINES por
lo que aumenta su toxicidad.
6. Mercaptopurina
Aumento del bloqueo neuromuscular con
los relajantes no despolarizantes.
Tratamiento
Prevencin del edema agudo de pulmn
con ajuste de lquidos y uso de soluciones
coloides. Considerar vigilancia de PVC.
Con la bleomicina utilizar la FiO2 a la mnima concentracin que permita una saturacin
satisfactoria (a ser posible menor del 30%).
Evitar succinilcolina con ciclofosfamida,
busulfn y vincristina.
postoperatorias
Riesgo de nuseas y vmitos.
Mismas complicaciones cardiacas y pulmonares que en el intraoperatorio.
Con bleomicina estn descritas neumonitis intersticiales rpidamente progresivas
despus de anestesia general usando FiO2
> 30%.
Tratamiento
Con bleomicina mantener aporte de oxgeno < 30% si esto permite saturaciones de
O2 > 89%. Controvertido el uso de corticoides para la toxicidad pulmonar.
Mantenimiento de la hidratacin ajustada para mantenir diuresis pero evitar edema
agudo de pulmn.
Continuar valorando disfuncin cardiaca

o pulmonar sobre todo en ciclofosfamida y
busulfn.
TRASTORNOS DE LAS
INMUNOGLOBULINAS
CRIOGLOBULINEMIA
Conceptos generales
Protenas anormales (aglutininas fras o
crioglobulinas) que precipitan al exponerse al
fro. Provoca activacin del complemento, agregacin plaquetaria y consumo de factores de
coagulaccin.
Presentan hiperviscosidad del plasma y
microtrombosis vascular que pueden procar
insuficiencia renal aguda, presentando el 20%
de los pacientes disfuncin renal.
Los sntomas aparecen con temperatura
de la sangre menor de 33C.
paciente
Mantener la temperatura corporal por encima de la reactividad trmica todo el perioperatorio.
La estndar en funcin de la patologa
asociada del paciente y la agresividad quirrgica, asociando control de temperatura corporal.
intraoperatorias
Insuficiencia renal aguda.
Formacin de trombosis microvascular.
Tratamiento
Prevencin aumentando la temperatura de
quirfano, uso de mantas trmicas, ventilacin
con gases humidificados calientes, paso de
lquidos a travs de calentador de sangre.
Plasmafresis para reducir las concentraciones plasmticas de las aglutininas.
229
Prevencin y tratamiento de la insuficiencia renal si se presenta.
asociando control estricto de temperatura corporal.
postoperatorias
Igual que en el intraoperatorio.
intraoperatorias
Fenmeno de Raynaud y acrocianosis.
Prpura, gangrena o nefritis por inmunocomplejos.
Hemlisis intravascular diseminada con
anemia grave, hemoglobinuria e insuficiencia renal.
Tratamiento.
Mantener temperatura corporal estable
durante el postoperatorio
ENFERMEDAD POR
HEMAGLUTININAS FRAS
Conceptos generales
Presencia de autoanticuerpos IgM en el
plasma que reaccionan con antgenos de los
hemates del paciente en presencia de una
menor temperatura corporal. Esta reaccin
puede activar el sistema del complemento y
provocar hemlisis intravascular grave.
Las hemaglutininas fras pueden predisponer a la oclusin vascular en reas expuestas y enfriadas del cuerpo del paciente por
debajo de los 32C.
Clnica: acrocianosis, Raynaud y descrita
hemlisis intravascular grave.
paciente
La enfermedad por hemaglutininas fras puede ser primaria o secundaria a linfomas, otras
neoplasias malignas o neumona por micoplasma. Valorar causa y posibles complicaciones de
la patologa de base si es secundaria.
Se puede utilizar ciclofosfamida para suprimir las clulas productoras de IgM o plasmafresis para mantener el ttulo de anticuerpos
reducido, aunque esto con efecto transitorio.
A veces necesaria esplenectoma si la anemia es grave y el bazo secuestra hematies.
La estndar en funcin de la patologa asociada del paciente y la agresividad quirrgica,
Tratamiento
Prevencin aumentando la temperatura
de quirfano, uso de mantas trmicas, ventilacin con gases humidificados calientes y
paso de lquidos a travs de un calentador
de sangre.
Transfusin de concentrados de hemates
calentados.
Plasmafresis para reducir las concentraciones plasmticas de las aglutininas en caso
de hemlisis severa aguda.
Dosis elevadas de corticoesteroides pueden reducir el grado de hemlisis.
Prevencin y tratamiento de la insuficiencia renal si se presenta.
postoperatorias
Las mismas que en el intraoperatorio.
Tratamiento
Prolongar las medidas intraoperatorias en
el postoperatorio.
AMILOIDOSIS
Conceptos generales
Comprende varias enfermedades caracterizadas por la acumulacin de protenas fibrilares insolubles en diferentes tejidos: corazn,
msculo liso vascular, riones, glndulas
suprarrenales, aparato digestivo, SN perifrico y piel. Diagnstico tardo y a veces asociado a mieloma mltiple o artritis reumatoide. Muerte sbita en 1/3 de los casos.
230
Clnica
Macroglosia en el 20% de los pacientes.
Afectacin de glndulas salivales con
extensin a msculos adyacentes y riesgo de
obstruccin de va area imitando un edema
angioneurtico.
Manifestaciones cardiacas: trastorno de
conduccin y bloqueos graves, con necesidad a veces de marcapasos externo. Posible
insuficiencia cardiaca derecha precoz de inicio agudo, con disnea e insuficiencia cardiaca congestiva a veces refractaria a diurticos.
Funcin de corazn izquierdo mantenida hasta muy avanzada la enfermedad.
M. renales: Sndrome nefrtico, con insuficiencia renal en dilisis.
M. articulares: Dolor y limitacin de movimientos.
M. S. nervioso: Alteraciones sensitivas y
motoras, sndrome del tnel carpiano, afectacin del sistema nervioso autnomo con hipotensin postural y retraso vaciado gstrico.
M. S. digestivo: Malabsorcin, leo, hemorragia y obstruccin intestinal, hepatomegalia.
Posible afectacin del factor X con fibrinlisis y aumento de posibilidad de hemorragias.
paciente
La macroglosia puede interferir en el mantenimiento de la permeabilidad de la va area
superior y dificultar la laringoscopia directa.
Retraso del vaciado gstrico con riesgo de
aspiracin.
Los efectos depresores cardiacos de los
anestsicos pueden potenciar la amiloidosis
cardiaca con riesgo de IAM intraoperatorio.
Valorar la funcin renal para la eleccin de
los frmacos dependientes de este sistema
para su eliminacin.
Valorar la afectacin de nervios perifricos antes de realizar anestesia locorregional
y para la colocacin del paciente durante la
ciruga.
Monitorizacin invasiva ms o menos agresiva en funcin de la afectacin de la amiloidosis, las complicaciones asociadas y de la
agresividad quirrgica.
intraoperatorias
Posible dificultad de ventilacin e intubacin.
IAM intraoperatorio.
Insuficiencia cardiaca y edema.
Hipotensin grave en caso de afectacin
del SN autnomo y anestesia locorregional.
Tratamiento
Valorar IOT con el paciente despierto con
fibrobroncoscopio.
Control estricto de constantes y reevaluacin continua del paciente.
postoperatorias
Descritas fibrilaciones ventriculares postoperatorias.
Tratamiento.
Maniobras RCP.
TRASTORNOS DEL SISTEMA DEL
COMPLEMENTO
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
Conceptos generales
Enfermedad autosmica dominante rara
debida a una reduccin de la actividad funcional de la protena del complemento plasmtica inhibidor de la esterasa C1. Esto provoca la no activacin inicial de la va del complemento, liberacin de mediadores vasoactivos y aumeto de la permeabilidad vascular.
Las crisis se pueden presentar de forma
espontnea pero suelen ser por traumatismos,
procedimientos dentales, laringoscopia directa, intubacin endotraqueal o estrs en el 3040% de los casos. Suelen durar 48-96 h.
Clnica
Edema episdico indoloro (por aumento
de la permeabilidad vascular) de la piel y
mucosas. Afecta a cara y extremidades, tracto respiratorio y digestivo.
El edema larngeo es la manifestacin ms
peligrosa pudiendo provocar obstruccin completa de la va respiratoria y asfixia.
Los calambres abdominales pueden reflejar edema de intestino delgado conllevando a
veces laparotomas exploradoras blancas.
Tratamiento
Comprende la profilaxis a largo plazo, a
corto plazo y de las crisis agudas.
Profilaxis a largo plazo
Slo en pacientes con antecedentes de
crisis debilitantes repetidas asociadas a edema facial o larngeo.
Esteroides anablicos: 2 mg estanozolol/24
h o 60 mg danazol /24 h).
Antifibrinolticos: cido aminocaproico o
cido tranexmico.
Necesarios varios das de tratamiento para
conseguir efecto teraputico.
No usados en parteras o nios por riesgo
de masculinizacin y de disfuncin heptica.
Profilaxis a corto plazo
Indicada en los pacientes sin profilaxis a
largo plazo en los que se le va a realizar un
procedimiento dental o quirrgico que requiera intubacin endotraqueal.
Estanozolol durante 5-7 das antes de la
ciruga.
Concentrados de inhibidor de la esterasa C1.
Plasma fresco congelado 2-4 unidades
administradas 24 h antes de la ciruga pueden evitar la tumefaccin de la va area durante el perioperatorio.
paciente
En ciruga electiva administracin de este-
231
roides anablicos y concentrados de inhibidor de la esterasa C1 o de plasma fresco congelado 24 h antes de la ciruga si se prev
manipulacin de la va area incluyendo mascarilla larngea y tubo endotraqueal.
Asegurar disponibilidad immediata de concentrados de inhibidor de la esterasa C1 en
caso de desencadenarse una crisis aguda.
Minimizar los traumatismos accidentales
como la aspiracin bucal.
No hay problemas descritos por la administracin de frmacos intramusculares.
La anestesia regional es una buena opcin
para estos pacientes, siempre que no se asocie a mascarilla larngea.
La eleccin de los frmacos a utilizar para
la anestesia general o locorregional no est
influida por la presencia del angioedema.
Estndar en funcin de la patologa asociada y de la agresividad quirrgica.
intraoperatorias
Edema larngeo con obstruccin completa de la va respiratoria y asfixia en caso de no
tener asegurada va area.
Dificultad IOT por edema generalizado de
partes blandas de orofaringe.
Traqueotoma urgente potencialmente dificultosa por el edema.
Tratamiento
Crisis aguda
Infusin endovenosa de concentrados de
inhibidor de la esterasa C1 a 25 unidades/kg,
comenzando la respuesta teraputica a los 60
minutos de iniciada la infusin.
Perfusin endovenosa de plasma fresco
congelado.
No hay respuesta a esteroides anablicos,
corticoesteroides, antihistamnicos, catecolaminas o fibrinolticos.
En caso de compromiso de la va area
necesaria IOT.
232
postoperatorias
Igual que en el intraoperatorio.
6. Andreu A, Bonafont X. Interaccions entre antiretrovirals y altres medicaments. Butllet dinformaci teraputica. 2006; 18(7): 35-42
7.
Tratamiento
Los frmacos de profilaxis deben mantenerse durante el postoperatorio.
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enfermedad coexistente. Madrid: Elsevier; 2003.
p. 611- 628.
18. Alteraciones hidroelectrolticas

y del equilibrio cido-bsico
J.M. Sistac Ballarn, H. Alonso lvarez, T. Martnez Salavera
HIPERNATREMIA
Na > 150 mEq.
Urgencia vital > 160 mEq.
Etiologa
En la mayora de los casos suele ser resultado de un dficit combinado de agua y volumen, excediendo las prdidas de agua a las
del Na+. Siempre existe un mayor riesgo en
ancianos (Tabla 1).
Clnica
El rgano ms afectado es el cerebro.
sta depender del grado de hipernatremia y de la velocidad de la instauracin:
Sed, irritabilidad, depresin de la conciencia, coma, convulsiones.
En grados ms extremos, trombosis venosas, hemorragias (subaracnoidea y parenquimatosa) y muerte.
En el nio puede estar presente la fiebre.
Signos de deplecin del espacio extracelular.
Diagnstico
Debe incluir la evaluacin clnica y la determinacin de natremia, natriuria y osmolaridad
urinaria (Tabla 2).
Tratamiento
Prdida de agua y sodio
Si es por hiperglucemia: ver tratamiento
en el captulo de diabetes.
En las otras causas combinar suero salino

con glucosado al 5%: 500 ml en 30 min. Continuar segn pautas de correccin del 50%
en 24 horas, segn los datos de los controles
analticos.
Prdida de agua
Debe estimarse, de manera aproximada,
la cantidad de agua corporal total: 50-60%
del peso corporal, calcular el dficit de agua
libre {(Na+ -140)/140 x agua corporal total y
corregir el dficit a lo largo de 48-72 horas
Si hay deterioro importante de la conciencia: Suero glucosado al 5%. Perfusin lenta
y controles horarios.
Si las prdidas son continuas calcular el
aclaracin de agua libre a partir de la diuresis
(D) y las concentraciones urinarias (U) de Na+
y K+: D-D x (UNa+ + UK+)/140.
Ganancia de sodio
Combinar suero glucosado al 5% con diurticos.
Notas
El ritmo de correccin debe ser del 50%
en las primeras 24 horas y el resto a lo largo
de 48 horas. Adems, ste debe ser lento:
0,5-1 mEq/L/ hora por el riesgo de edema
cerebral yatrognico.
Valorar las posibles prdidas simultneas
de potasio que debern tratarse (ver apartado correspondiente): 10-20 mEq una vez
233
234
Tabla 1. Etiologa de la hipernatremia.

Prdidas simultneas
de agua y sodio
Prdida exclusiva
de agua
Ganancia de sodio
Diuresis osmtica
Diabetes inspida (central

o de causa renal)
Administracin de
bicarbonato en RCP
Sudoracin profusa
Aborto salino
Prdidas digestivas
Cushing
Hiperaldosteronismo
Hiperglucemias
Alimentacin parenteral
mal dosificada
Suero salino hipertnico
Tabla 2. Diagnstico de la hipernatremia.

Por hipovolemia
Normovolemia
Por hipervolemia
Prdida de agua extrarrenal

Na+ orina: < 10-15 mEq/L
Osm-orina: > 400 mOsm/kg
Prdida de agua extrarrenal

Naorina: Variable
Osm-orina: > 400 mOsm/kg
Yatrognica
Prdida de agua renal:

Na+ orina: > 20 mEq/L
Osm-orina: < 300 mOsm/kg
Prdida de agua renal:

Na+ orina: Variable
Osm-orina: < 300 mOsm/kg
Exceso de mineralocorticoides:
Na+ orina: > 20 mEq/L
Osm-orina: >300 mOsm/kg
Tomado de C. Cuit Morell. Anestesia y alteraciones del metabolismo hidrosalino. En: Sistac JM. Anestesia
y enfermedades del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.
pasadas 2 horas de correccin de la hipernatremia.

Los pacientes con diabetes inspida central
pueden responder a la administracin de desmopresina intranasal o clorpropamida. Si la diabetes inspida es nefrognica puede administrase amilorida (5-10 mg/da) o hidroclorotiazida
(12,5-50 mg/da), En ocasiones se ha recurrido
al empleo de AINES pero, por su potencial efecto nefrognico, no se ha extendido su uso.
En los ancianos pueden no aparecer los
sntomas hasta alcanzar los 160 mEq/L
Si la hipernatremia es de das de evolucin
la correccin debe ser muy lenta, incluso
semanas, para evitar el edema cerebral.
HIPONATREMIA
Na+ <135 mEq. Es una de las alteraciones
electrolticas ms frecuentes en pacientes hospitalizados.
Etiologa
Ver Tabla 3.
Clnica
Las manifestaciones dependern de la
rapidez del descenso de la natremia plasmtica y oscilarn entre un inicio predominantemente con sntomas digestivos (nuseas,
vmitos, dolores abdominales) o inespecficos (malestar general, debilidad, calambres
235
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-bsico
Tabla 3. Etiologa de la hiponatremia.

Hiponatremia
Sodio en orina
Osmolaridad
Sodio en orina
Osmolaridad
350-400 mOs/L
< 10 mEq
> 400 mOs/L
> 20-30 mEq
Isotnica
> 20 mEq
Aumentada
VEC aumentado:
< 10 a 15 mEq
- Cirrosis
- S. nefrtico
- Insuficiencia cardiaca
VEC disminuido
Prdidas no renales:
- Sudor
- Diarrea
- Vmitos
Prdidas renales:
- Diurticos
-- Alteracin renal
- Alt. suprarrenal
VEC normal
musculares, etc.), a cuadros neurolgicos del

tipo de cefaleas, aletargamiento, obnubilacin,
crisis convulsivas o coma.
Si la concentracin de Na+ es < 120
mEq/L pueden desarrollarse, ya de inicio, convulsiones y coma.
Al final puede haber un enclavamiento del
uncus y amgdalas cerebelosas.
Si el volumen extracelular est expandido puede administrarse furosemida.

Control de electrolitos en sangre y orina
cada hora.
Diagnstico
Sospecha clnica.
Excluir pseudohiponatremia: hiperproteinemia o hiperlipidemia o hiponatremia hipertnica (glucosa y manitol).
Determinaciones analticas (ver manejo en
Tabla 3).
Notas
La velocidad de correccin debe ser lenta (0,5 mMol de Na +/L por hora). Las
correcciones ms agresivas se han relacionado con mielinosis pontina central, en
especial si se trata de hipernatremias de larga duracin.
La correccin con adicin de suero salino hipertnico debe reservarse para situaciones muy graves (ejemplo: natremias < 105
mMol/L en estado epilptico continuo).
La hiponatremia de la hemorragia subaracnoidea requiere una especial consideracin
ya que la restriccin de lquidos asocia un
aumento de la incidencia de infartos erebrales. Si sta es importante se administrar suero hipertnico.
Tratamiento
1. Si el volumen extracelular est
aumentado o normal
Severa: Na+ < 120 mEq.
Suero salino hipertnico 3%: 0,039
cc/kg/min. Si administramos ms rpidamente, riesgo de complicaciones neurolgicas
(hemorragia subaracnoidea o mielinosis pontina central).
2. Si el volumen extracelular est

disminuido
Suero salino fisiolgico.
236
Tabla 4. Etiologa de la hiperpotasemia.

Facticia
Exceso de aporte
Redistribucin
Fallo en excrecin
Extraccin de sangre
isqumica
Dieta pobre en sodio
Acidosis respiratoria
y metablica
Hiperglucemia con
dficit de insulina

(solo en fase de oliguria
terminal y/o acidosis)
Leucocitosis > 50.000

Ingesta de sustitutos
Trombocitosis >750.000 de la sal (ricos en
potasio)
Hemlisis de la muestra
Transfusin de sangre Infusin de soluciones Insuficiencia suprarrenal

con ms de 10 das
hiperosmolares
de almacenamiento
Extraccin de va con
potasio
Necrosis tisular
masiva
Hipoaldosteronismo
hiporreninmico
Inicio de tratamiento
quimioterpico en
leucemias y linfomas
Nefropata
tubulointersticial
Parlisis
Diurticos ahorradores
hiperkalimica familiar de potasio:
Espironolactona
Triamtereno
Amilorida
Intoxicacin digitlica IECAs: Captopril
Heparina
Propanolol
Succinilcolina
Una complicacin importante de la hiponatremia es la rabdomilisis en las primeras

48 horas.
POTASIO
Valores normales: 3,5-5 mEq/L.
HIPERPOTASEMIA
Potasio mayor de 5,5 mEq/L.
Etiologa
En la mayora de las ocasiones se debe a
una disminucin en la excrecin. (Ver en Tabla
4 sus posibles causas).
Clnica
No suele haber manifestaciones por debajo de 6 mEq/L. La principal consecuencia es la
AINEs
Ciclosporina
alteracin de la conduccin cardiaca. La hipocalcemia y la acidosis la acentan (Tabla 5).

Diagnstico
Por las manifestaciones clnicas: Sospecharlo de manera principal en pacientes oligoanricos, pacientes sometidos a necrosis
masiva, alteraciones suprarrenales y tomadores de diurticos distales.
Solicitar analtica y ECG. Este ltimo sobre
todo en pacientes digitalizados y en caso de
insuficiencia renal.
Tratamiento
Si es sintomtica (ver apartados
anteriores): > 6 mEq/L
Administrar gluconato clcico (10-20 mil.
de solucin al 10%) i.v. en 3 min. Si persisten
237
Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia.

Corazn
Neuromuscular
Hormonales
Onda T alta y picuda
Cansancio
Aumento de secrecin de
aldosterona
Desaparece onda P
Debilidad muscular ascendente
Aumento de secrecin de
insulina y glucagn
Ensancha QRS
Tetrapleja flccida
Inhibe produccin de renina
Fibrilacin ventricular
Parestesias
Parada cardiaca
En casos extremos en instauracin

rpida: parada respiratoria
alteraciones repetir a los 5 min. Si existe hiponatremia debe corregirse simultneamente.

Administrar 500 cc de glucosado al 10%
con 10 u.i de insulina en una hora (efecto a
los 30 min y dura unas 6 horas).
Asociar suero de 100 cc con 3 ampollas
de furosemida a pasar en media hora (valorar
su administracin en caso de hipovolemia). Si
la situacin es severa pueden administrarse
los 60 mg en bolus directo.
De manera concomitante tratar la acidosis (ver apartado correspondiente).
Si el paciente est en fallo renal: valorar
hemodilisis o dilisis peritoneal de urgencia
Solicitar K plasmtico cada hora y ECG con
monitorizacin continua.
Si ya no es sintomtica o no lo es de
inicio: < 6mEq/L
Corregir la posible acidosis y observar evolucin, con controles peridicos.
Notas
Se aconseja no anestesiar, excepto en
casos de urgencia vital, a pacientes con potasios superiores a 5,5 mEq/L.
La administracin de calcio no disminuye los niveles de potasio, pero contrarresta
los efectos de ste sobre la excitabilidad cardiaca.
HIPOPOTASEMIA
Potasio < 3,5 mEq/L.
Etiologa
Ver Tabla 6.
Clnica
No suele aparecer por encima de 3 mEq/L.
Las manifestaciones suelen darse a partir de
2 y 2,5 mEq/L:
- Gastrointestinales: Nuseas e leo paraltico
- Cardiacas (arritmias de cualquier tipo, alteraciones en la repolarizacin, aplanamiento y/o inversin de la onda T, depresin
segmento ST, falso alargamiento del espacio QT, aparicin de onda U).
- Neuromusculares: cansancio, parestesias, hiporreflexia y estupor.
- Renales: poliuria/polidipsia.
- Endocrinos: Inhibe secrecin de aldosterona e insulina, aumenta la de renina.
Los pacientes que presentan dficit simultneo de magnesio, en tratamiento con digoxina tienen un riesgo especialmente elevado.
Tratamiento
Lo ms importante es la correccin del proceso patolgico de base. Independientemen-
238
Tabla 6. Etiologa de la hipopotasemia.

Redistribucin
del extracelular
al intracelular
Prdidas
Falta de aporte
Alcalosis
Gastrointestinales:
Vmitos, diarreas, obstruccin intestinal
Anorexia
Alcoholismo
Dietas extravagantes
Administracin de
glucosa e insulina
Renales:
- Diurticos
- Hiperaldosteronismo primario o secundario
- Cushing
- Bartter
- Hipomagnesemia
- Acidosis tubular renal proximal y distal
- Diuresis osmtica
- Poliuria postobstructiva
- Anfoteicina B, carbenicilina, gentamicina
- Pomadas con fluorprednisolona
- Ingesta de regaliz
Perfusin de lquidos
sin potasio
Agonistas beta
adrenrgicos
Epinefrina
Teofilina
Vitamina B12
Calcioantagonistas
Esnifar cola
Alimentacin
parenteral
Cutneas:
Sudoracin
Parlisis
hipokalmica
familiar
te de la causa se tendrn en cuenta las

siguientes consideraciones:
- Paciente asintomtico: > 3 mEq: Suplementos dietticos (naranjas, tomates, pltanos).
- Paciente sintomtico: Dosis de carga de
15 a 20 mEq/L en 500 cc de suero fisiolgico a pasar en 1 hora.
- Perfusin: 15 mEq/L hora y no administrar
ms de 150 mEq/da.
- Monitorizar potasio plasmtico cada 4
horas y variar el ritmo de infusin segn
las necesidades.
Notas
Es preferible administrar por va central
para evitar flebitis y necrosis tisular. Si la concentracin excediera de los 20 mEq/L es obligatoria esta va.
No deberemos corregir nunca una acidosis sin suplementar potasio.

No deber expandirse rpidamente el volumen en presencia de alcalosis sin haber iniciado antes la correccin del potasio.
En caso de deplecin severa deberemos
tener en cuenta que el potasio tiende a rellenar primero el espacio intracelular por lo que
de inicio puede no haber una mejora clara de
las cifras. No deberemos forzar por tanto la
situacin y esperar a los controles de las 6-8
primeras horas.
Durante el perioperatorio puede influir
sobre la reversin de la relajacin muscular.
En el postoperatorio se deber suplementar
potasio, ya que se ha calculado que las prdidas son de 100 mEq/da durante los dos primeros das e incluso superiores en casos de
cirugas adrenales o intestinales.
239
Debe evitarse la ciruga programada, por

debajo de 3,0 mEq/L.
Tratamiento
En situaciones no urgentes: 2-5 g en 1-2
horas (en 500 L de suero glucosado al 5%).
En los dficits graves: 6 g de sulfato de
magnesio en 500 ml de glucosado al 5% a
pasar en 6 horas. El resto del dficit calculado se pasa en 48 horas.
Si aparecen arritmias ventriculares: 1,5 g
en un minuto, seguidos de una perfusin de
9 g en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en
6 horas.
Durante el tratamiento, se monitorizarn;
- Frecuencia respiratoria.
- ECG.
- Reflejos.
- Diuresis.
- Niveles sanguneos.
Los viales son 10 ml de sulfato de magnesio con 1.500 mg (12 mEq/vial).
Valorar alteraciones inicas concomitantes: hipokaliemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. ya que los niveles de magnesio deben
corregirse antes que los de potasio y calcio
MAGNESIO
Concentracin normal: 1,7 a 2,4 mg/dl.
Su equilibrio est regulado por la PTH y la
vitamina D.
HIPOMAGNESEMIA
Etiologa
Puede producirse por: administracin de
diurticos (tipo furosemida o cido etacrnico), alcoholismo crnico, diarreas, diuresis postobstructiva, malabsorcin intestinal, en el contexto de la acidosis diabtica, hiperaldosteronismo, sndrome de Bartter, sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, hipertiroidismo, postparatiroidectoma, hipercalcemia del hiperparatiroidismo, transfusiones de grandes
cantidades de sangre, insuficiencia renal y
posttrasplante renal, como causas ms habituales.
Tambin es posible en el contexto de una
fluidoterapia inadecuada (sin aporte de magnesio) o en nutriciones parenterales mal equilibradas en iones.
Clnica
La hipomagnesemia leve suele pasar inadvertida. Las manifestaciones clnicas aparecen
con cifras inferiores a 1,5 mg/dl.
Es posible la aparicin de:
- Disminucin de la estabilidad y fuerza muscular, alteraciones en la excitabilidad neuromuscular, temblor, convulsiones, trastornos psiquitricos, alteraciones en el ECG
(QT alargado).
- Es un factor de riesgo de aparicin de arritmias, incluso rebeldes a los tratamientos
convencionales, en el contexto de un infarto de miocardio.
- Durante la anestesia puede asociar la aparicin de broncospasmo, isquemia miocrdica, hipertensin y arritmias tanto auriculares como ventriculares.
HIPERMAGNESEMIA
Etiologa
Suele aparecer en el contexto de una insuficiencia renal o administracin excesiva. Como
causas menos frecuentes se mencionan la
enfermedad de Addison, el hiperparatiroidismo, hipoaldosteronismo, y en la hipotermia.
Clnica (Tabla 7)
Puede potenciar la accin de los relajantes musculares.
Se aumenta la toxicidad de los anestsicos locales.
Tratamiento
Infusin de lquidos y diurticos: 500 ml
de suero salino ms 40 mg endovenosos de
furosemida.
Si estn presentes alteraciones del ECG:
Administrar 10 ml de gluconato clcico e.v.
Puede llegar a ser necesaria la ventilacin
asistida.
240
Tabla 7. Manifestaciones clnicas de la hipermagnesemia.

Niveles sricos
(mg/dl)
Muscular
2-3
4-5
Abolicin ROT
6-7,5
Debilidad
> 7,5
Paro respiratorio
Atona vesical
leo paraltico
SN central
Cardiovascular
Sedacin
Alarga PQ
Ensancha QRS
Bloqueos S-A y A-V
>12
Hipotensin
Paro cardiaco
Tabla 8. Causas de hipercalcemia.

Tumorales
Homonal
Metstasis
Hiperparatiroidismo
Produccin
tumoral de:
PTH like,
prostaglandinas,
factor activador
de osteoclastos
Vitamina D-like
Adenomatosis
endocrina
mltiple
Insuf.
suprarrenal
Enf. granulomatosas
Tuberculosis
Sarcoidosis
Beriliosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Enf. renal
Intoxicacin Miscelnea
Insuf. renal
crnica
Vitamina D
Inmovilizacin
prolongada
Trasplante
renal
Vitamina A
Uso prolongado
de tiazidas
Necrosis
tubular aguda
Tratamiento
con litio
Acromegalia
Sndrome
leche/alcalinos
Feocromocitoma
Hiperglobulinemia
Hemoconcentracin
Tomada de: Sistac JM, Guerrero F, Martnez T. Anestesia y alteraciones del calcio. En: Sistac JM. Anestesia
y alteraciones del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.
HIPERCALCEMIA
Sndrome clnico producido por un incremento de los niveles plasmticos de calcio
(valores normales rango de 8,5 a 10,5
mg/ml).
Etiologa
Ver Tabla 8.
Clnica (Tabla 9)
La clnica depender del grado de hipercalcemia y de la velocidad de instauracin.
La hipertensin arterial casi siempre est
presente. Segn el grado de severidad
podrn estar presentes otras manifestaciones como son las que aparecen en el ECG,
del tipo de reduccin del intervalo QT y seg-
241
Tabla 9. Manifestaciones clnicas de la hipercalcemia.

Gastrointestinal
Musculares Neurolgicas Renales
seas
Debilidad
Encefalopata
Miopata
Psicosis
Dolor
seo y/o
articular
Hipotona
Obnubilacin
Hiporreflexia
Estupor
Insomnio
Coma
Excitabilidad
Nefrolitiasis
Hematuria
Poliuria
Infeccin
urinaria
Fracturas
Artritis
Insuf.
renal aguda
o crnica
Anorexia
Nuseasvmitos
Estreimiento
Ulcus
pptico
Ocular
Calcif.
corneal
Cardiovascular
HTA
Trastornos
de la
conduccin
Arritmias
Pancreatitis
mento ST corto, con un riesgo sobreaadido si se asocian hipokaliemias o uso de digitlicos a aumentar la incidencia de arritmias
peroperatorias
Suele existir una prdida de la capacidad
de concentracin de orina. Este hecho conduce a la aparicin de polidipsia y poliuria con
tendencia a la deshidratacin, entraando en
sus formas prolongadas una acidosis tubular
tipo II o una nefrocalcinosis, con tendencia a
la acidosis hiperclormica.
PTH predomina sobre el del calcio, lo que produce bicarbonaturia y acidosis metablica
hiperclormica. Las dos pruebas diagnsticas
fundamentales, en este caso, son: la aparicin
de hipercalcemia y un aumento de la 1-84
PTH (por encima de 60 ng/L).
En formas solapadas puede realizarse un
test dinmico aportando calcio que en un individuo normal ocasiona un descenso de la PTH,
no siendo as si el enfermo padece alguna forma de hiperparatiroidismo.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas permitirn un
diagnstico de sospecha. El diagnstico definitivo se fundamentar en el control analtico;
debiendo realizarse determinaciones de: calcio ionizado, calciuria, (c.n: 100-200 mg/24
h) fosfaturia, fosforemia (3-4 mg/100 ml) y
determinacin de PTH (0,2-1,2 ng/ml). Las
cifras del calcio deben ajustarse a las de las
protenas plasmticas.
Siempre se valorar la situacin del equilibrio cido-base: Suelen presentar alcalosis
metablica. La excepcin se da en los casos
de hiperparatiroidismo ya que el efecto de la
Tratamiento
En los casos de hipercalcemia aguda
importante, el esquema teraputico se basa
en la hidratacin canalizando al tiempo una
va central para mantener la PVC entre + 9 y
+ 11 cm de H2O; forzando al mismo tiempo la
diuresis. (Tabla 10). Se administrarn al menos,
3-5 litros de lquidos en 24 horas; mnimo 100200 ml/h.
En el hiperparatiroidismo primario o secundario la actitud teraputica,en general,se fundamenta en la excisin quirrgica. El tratamiento mdico queda reservado a aquellos pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico.
242
Tabla 10. Tratamiento de la crisis hipercalcmica.

Medidas
Inmediato
Medio plazo
Observaciones
Suero salino
1 L en 1 hora
4-6 L/24 horas
Si aumenta la natremia intercalar 1 L de

glucosado por cada 3 L de fisiolgico.
Debe monitorizarse PVC y diuresis
horaria.
La diiuresis debe ser de: 100-200 ml/h.
Iones
Corregir hipo K e
hipo Mg
Furosemida
20-60 mg e.v./ 6 h
Dilisis
En situaciones
extremas y si el
paciente padece
una insuficiencia
renal
Slo una vez conseguida una buena

rehidratacin.
evaluacin preanestsica y
optimizacin del paciente
En la visita preanestsica se solicitarn o
valorarn:
- Niveles de calcio inico y fsforo.
- Gasometra sangunea: al objeto de detectar la posible presencia de una acidosis
metablica o una alcalosis hipoclormica
asociada, como ya hemos mencionado en
las manifestaciones clnicas.
- Bsqueda de signos de deshidratacin
extracelular y correccin de las alteraciones,
si las hubiese, del volumen intravascular.
- ECG en doce derivaciones.
- Evaluacin de la funcin renal: Muchos
enfermos asocian una insuficiencia renal
crnica real o incipiente y solapada.
Un aspecto a considerar es la preparacin
preoperatoria de aquellos pacientes que estn
en situacin de hemodilisis y deban ser intervenidos de un hiperparatiroidismo secundario.
En este caso es fundamental controlar especialmente la hipercalcemia, hipomagnesemia e
hipervolemia, asociando un cuidadoso control

de la hipertensin arterial y de las alteraciones
cardiovasculares. La hemodilisis puede realizarse el mismo da de la paratiroidectoma y reanudarse a los dos das de la intervencin.
Si la paratiroidectoma se realiza tras un
trasplante renal, la medicacin inmunosupresora no debe interrumpirse en el preoperatorio, y si est recibiendo corticoides debe administrarse una dosis complementaria de hidrocortisona antes, durante y tras la intervencin.
perioperatorias
La intubacin orotraqueal deber ser cuidadosa por las alteraciones hemodinmicas
que suelen presentar.
El principal problema de la anestesia en el
enfermo hiperparatiroideo nos puede venir
condicionado por la hipertensin y los trastornos del ritmo cardiaco.
En cuanto al uso de relajantes musculares,
la succinilcolina puede favorecer la presencia
de arritmias y/o fibrilacin ventricular.
243
Tabla 11. Causas de hipocalcemia.

Idioptico
Adquirido
Congnito
Postreseccin quirrgica de tiroides o paratiroides
Sndrome de Di George
Radioterapia
Neoplasias
Asociado a enfermedad de Addison
Hemosiderosis
Hipoalbuminemia
Asociado a candidiasis mucocutnea
TBC
Sarcoidosis
Amiloidosis
Hipomagnesemia
Hiperfosfatemia
Dficit de vitamina D
Pancreatitis aguda
Hemorragias
Frmacos: Diurticos de asa, mitramicina.
Transfusiones de sangre: Citrato, EDTA
Fase de cicatrizacin de ostetis fibrosa y raquitismo.
Tomada de: Sistac JM, Guerrero F, Martnez T. Anestesia y alteraciones del calcio. En Sistac JM. Anestesia y
alteraciones del metabolismo. Madrid: Ergon; 2005.
La ventilacin se realizar ajustando adecuadamente la FIO2 y los volmenes pulmonares, por la tendencia a acidosis y alcalosis
que podremos compensar manejando adecuadamente estos parmetros con monitorizacin de la ETCO2.
Si el paciente toma digital la vigilancia ser
muy cuidadosa ya que la hipercalcemia predispone a la intoxicacin digitlica.
Es posible una mayor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios, por lo que aconsejamos la administracin previa de ondansetrn endovenosos y continuar su administracin cada 8 horas, los dos primeros das.
Se controlarn los niveles de calcio a partir de las 6-8 horas del postoperatorio, siendo aconsejable una monitorizacin conjunta
del ECG
En algunos casos asocia hipomagnesemia
e hipofosfatemia. Como manifestaciones cl-
nicas el paciente referir debilidad muscular,

signos de Chvostek y Troseeau y respiratorias
(tipo espasmo larngeo).
HIPOCALCEMIA
La hipocalcemia se define como la presencia de un nivel de calcio plasmtico inferior a 8,5
mg/dl. Deben descartarse alteraciones asociadas del pH o la presencia de hipoalbuminemia.
Etiologa
Las principales causas de esta enfermedad se describen en la Tabla 11.
Clnica
Ver Tabla 12.
Diagnstico
Niveles inferiores a 7 mg/ml con un fsforo por encima de 6 mg/dl, calciuria inferior a
244
Tabla 12. Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia.

Ectodrmicas
Neuromusculares
Oculares
Cardiovasculares
Uas y pelo quebradizo

Piel seca y frgil
Eccema
Imptigo herpetiforme
Dermatitis exfoliativa
Tetania
Parestesias
Convulsiones
Signos:
- Chvostek
- Trousseau
Cataratas
Aumento espacio QT
Aumento espacio ST
Descenso del inotropismo
Alteraciones del ritmo
Bloqueos
Tabla 13. Tratamiento de la hipocalcemia.

Medidas
Inmediato
Medio plazo
Gluconato clcico
20 ml al 10% en 10 min
-2 mg/kg en perfusin cada 6-12 horas
Magnesio
500 mg en 3-4 horas
500 mg/da
Otras medidas
Evitar furosemida
100 mg/24 horas y niveles de PTH disminuidos e, incluso, indetectables. En caso de resistencia a la PTH hay un aumento del AMP cclico urinario excepto en los casos de pseudohipoparatiroidismo.
Antes de establecerlo deben valorarse situaciones como son la alcalosis y la hiponatremia
severa (Na+ < 120 mEq/L) en los que la unin
del calcio a la albmina est aumentada.
Si el fsforo es normal o bajo, el origen de
la hipocalcemia no ser debido a un dficit de
PTH y la fosfatasa alcalina estar elevada siempre que la causa sea un dficit, por una u otra
causa, de vitamina D.
Tratamiento
La hipocalcemia moderada puede corregirse con suplementos orales de calcio (1-3
gramos/da) y vitamina D (5.000 UI una a tres
veces a la semana) para favorecer su absorcin intestinal.
La hipocalcemia severa debe tratarse con

calcio intravenoso (Tabla 13), adems se
deben corregir y vigilar los niveles de fsforo
y magnesio. Las soluciones de calcio no se
pueden asociar con: bicarbonato, cefalotina y
fosfatos.
En caso de reposicin demasiado rpida
puede aparecer calor, rubefaccin, bradicardia o arritmias por lo que tambin deber vigilarse cuidadosamente al paciente durante este
periodo.
evaluacin preoperatoria,
optimizacin del paciente y posibles
complicaciones perioperatorias
Corregir las alteraciones del calcio y electrolitos como se explica en la Tabla 11.
Se puede mantener una perfusin continua con estricto control de los niveles de calcemia con 10 ml de gluconato clcico al 5%
245
Tabla 14. Manifestaciones clnicas de la alcalosis respiratoria.

Neurolgicas
Pulmonares
Sistmicas
Ansiedad
Accidente cerebrovascular
Tumores
T.C.E
Dolor
Embolismos
Edema
Neumonas
Derrames
Asma
Inhalacin de irritantes
Ventilacin mecnica
excesiva
Fiebre
Sepsis
Insuficiencia heptica
Intoxicacin por salicilatos,
aminofilina
Embarazo
Anemia severa
Hipotensin
Hipertiroidismo
en 500 ml de suero fisiolgico a pasar en 68 horas.

Los niveles de calcio pueden descender
en caso de alcalosis, tanto respiratoria como
metablica.
Puede estar presente o aparecer, en caso
de hipocalcemia, un bloqueo-auriculoventricular o un incremento del espacio QT. o hipotensin severa que puede no responder a los
agonistas alfa.
Est aumentada la sensibilidad a los relajantes musculares no despolarizantes.
En la fluidoterapia se evitarn las soluciones de albmina ya que pueden fijar y reducir los niveles de calcio ionizado, aumentando los trastornos inherentes a la hipocalcemia
de estos pacientes.
En caso de precisar transfusin de sangre,
reposicin lenta, excepto en casos que supongan riesgo vital.
Si se asocian dficits de magnesio, puede haber una mayor presencia de arritmias
peroperatorias (mayores incidencias ventriculares).
Al despertar pueden aparecer laringospasmos, arritmias o convulsiones.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
CIDO-BASE
La regulacin del pH normal depende de
los pulmones y de los riones. Para limitar la
variacin de ste, los trastornos metablicos
desencadenan una respuesta compensado-
ra inmediata sobre la ventilacin. La compensacin renal es ms tarda.

Los valores normales que deben mantenerse son:
- pH: 7,35-7,45.
- CO3H-: 24-29 mEq/L.
- PCO2: 36-44 mmHg.
Las mediciones suelen realizarse a travs de
gasometra arterial. No obstante hay situaciones
que pueden modificar estos datos como son:
- Tardanza en enviar la muestra disminuye
CO3H- y PO2 y aumenta PCO2.
- Exceso de heparina (disminuye CO3H- y
PCO2).
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Descenso de PCO2 y de CO3H- (Tabla 14).
Si la PaCO2 alcanza valores de 25-30
mmHg se producen alteraciones del tipo de
espasmos, calambres, o de tipo neurolgico,
en casos extremos, como alteraciones del nivel
de conciencia y sncope.
Durante la anestesia se nos puede manifestar por un descenso de la tensin arterial
y del gasto cardiaco, con aumento de las presiones intratorcicas e inhibicin de la taquicardia compensadora.
Tratamiento
Ser el de la enfermedad de base. En situaciones de ansiedad con manifestaciones de
tetania puede hacerse respirar en una bolsa
aire reinhalado.
246
Tabla 15. Causas de la alcalosis metablica.

Cloro urinario < 10 mEq
Cloro urinario > 10 mEq
Renales: Diurticos
Digestivas: Vmitos
Correccin de hipercapnia crnica
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Sndrome de Bartter
Hipopotasemia severa
Realimentacin tras ayuno prolongado
ALCALOSIS METABLICA
Aumenta CO3H- y PCO2.
La mayora de los casos se producen por
una contraccin del volumen de lquidos y
prdida de cido por el estmago o rin.
Las principales causas se reflejan en la Tabla
15.
Tratamiento
Lo ms normal es que las prdidas de
CO3H- estn en relacin a prdidas sensibles
al ClNa. El tratamiento consistir en suspensin de diurticos y administracin de suero
salino por va endovenosa segn la frmula:
1/ del peso x (100
3
Dficit de Cl (mEq) = (Cl) plasmtico)
Volumen de
suero salino (L) = Dficit de Cl/154
a perfundir
Suele coexistir dficit de potasio que debe
corregirse (ver apartado correspondiente).
Si es salinorresistente por exceso de mineralocorticoides administrar espironolactona o
amilorida.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Aumenta CO3H- y PCO2.
Por aumento del CO2 en situaciones de
insuficiencia respiratoria. Entre las principales causas deben mencionarse: consumo de
sedantes, sndrome de Pickwik, traumatismos craneoenceflicos, AVC, neumopatas
crnicas, trastornos neuromusculares, ede-
ma de pulmn, obesidades mrbidas, obstruccin de las vas respiratorias, embolia pulmonar, edema pulmonar y parada cardiorrespiratoria.
Tratamiento
El de la insuficiencia respiratoria. En caso
de paciente sometido a ventilacin mecnica,
hiperventilar hasta la normalizacin.
En ningn caso deber administrarse, salvo que se trate de una acidosis mixta, bicarbonato.
ACIDOSIS METABLICA
Disminuye CO3H- y PCO2.
Etiologa
Ver Tabla 16.
Tratamiento
El tratamiento pasar por abordar la causa productora.
No suele ser necesaria la administracin
de bicarbonato mientras el pH se mantenga
por encima de 7,10 y el CO 3H- se site por
encima de 10 mEq/L. Esta correccin ser lenta, a lo largo de ms de 12 horas, al objeto de
evitar las complicaciones del tipo de:
- Insuficiencia cardiaca por sobrecarga de
volumen.
- Convulsiones.
- Hipernatremia.
- Hipopotasemia.
- Alcalosis.
- Alteracin del estado mental.
247
Tabla 16. Etiologa de la acidosis metablica.

Aumento del anin GAP
Anin GAP normal
Cetoacidosis
Diarreas
Acidosis lctica:
- Hipoxia
- Sepsis
- Neoplasias
- Insuf. heptica
- Txicas (biguanidas, salicilatos,
metanol, etanol)
- Alteraciones enzimticas congnitas
Fstulas
Ureterosigmidectoma
Insuficiencia renal
Administrar grandes cantidades de lquidos sin

bicarbonato
Renales:
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica
- Acidosis tubular
- Insuficiencia renal leve
- Dficit de mineralocorticoides
Asociadas a nutriciones parenterales.
Para la administracin intravenosa la cantidad a administrar se ajusta a la siguiente frmula:

mEq a administrar = 1/4 del peso del
paciente x el incremento deseado (mEq/L)
A fin de evitar complicaciones se aconseja administrar el 50% de este clculo en las
primeras 4 horas y luego ajustar segn controles. El objetivo es situarse en unas cifras
seguras (por encima de 7,20).
La acidosis lctica asociada a shock cardiognico puede empeorar por la administracin de bicarbonato.
Deber controlarse la sobrecarga hdrica
en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca. Se administrarn conjuntamente diurticos de asa (furosemida).
SITUACIONES MIXTAS
Alcalosis respiratoria + alcalosis
metablica
Suelen darse en politransfundidos con
patologa mltiple y situacin muy grave o en
embarazadas tras vmitos mltiples y copiosos.
Acidosis metablica + alcalosis

respiratoria
Acidosis lctica o insuficiencia renal, tras
vmitos abundantes.
Acidosis mixtas
Cursan con acmulo de cidos y prdida
de bicarbonato.
El CO3H- est descendido junto al anin
GAP aumentado.
En situaciones de distrs respiratorio y patologa asociada del tipo de insuficiencia cardiaca o edema cerebral, etc., puede ser beneficioso el asociar a la hipoventilacin, bicarbonato,
al objeto de mantener el pH en torno a 7,30.
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19. La paciente obsttrica

C. Cuito Morell, G. Martnez Fernndez, E. Mas Ciurana
ANESTESIA EN LAS DISTOCIAS POR

VA BAJA
Presentacin podlica
Conceptos generales
Mayor morbilidad materna y fetal por: prolapso de cordn, prematuridad, rotura prematura de membranas, placenta previa, atrapamiento de la cabeza fetal, malformaciones fetales, etc.
Valoracin anestsica y optimizacin
- Utilizar concentraciones diluidas de anestsico local para no afectar al reflejo de
pujo y mantener el tono muscular adecuado para permitir la rotacin de la presentacin y mantener la cabeza flexionada.
- Conseguir una relajacin perineal adecuada una vez expulsadas las nalgas con concentraciones superiores de anestsico local
para permitir la extraccin de los hombros
y cabeza fetales mediante ayuda manual
o con empleo de frceps.
- Retraccin cervical y atrapamiento de la
cabeza fetal por el segmento uterino inferior.
Prevencin con la administracin de un bolo
de anestsico local a mayor concentracin.
- Complicaciones de la versin ceflica externa: desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia fetoplacentaria, isoinmunizacin, trabajo de parto pretrmino, rotura uterina, muerte fetal.
Tratamiento
- Atrapamiento de la cabeza fetal: nitroglicerina 50-100 g i.v. o 0,8 mg sublingual,
si no es suficiente, anestesia general con
intubacin traqueal y halogenados.
Distocia de hombros
Complicacin de extrema gravedad. Incidencia 0,2-2%.
Valoracin preanestsica y
optimizacin
Anestesia adecuada, ya sea con epidural
o general, para evitar el shock neurognico.
- Shock neurognico.
- Es la patologa obsttrica ms vinculada
con el traumatismo al nacer: lesin del plexo braquial, fractura de hmero, fractura
de clavcula a veces intencionada o sinfisiotoma materna y encefalopata isqumica (5,7-9,7%).
Complicaciones postoperatorias y
tratamiento
Elevada morbilidad perinatal. Reanimacin
profunda del recin nacido.
Presentacin anmala de vrtice
Grados: cabeza no flexionada, extensin
parcial (frente), extensin completa (cara).
249
250
Valoracin preoperatoria y complicaciones

Duracin larga del parto y a alta incidencia de instrumentacin o cesrea.
Presentacin con anomala persistente
en la rotacin (occipitoposterior)
Valoracin preoperatoria
Muy dolorosos por la compresin sobre el
plexo lumbosacro.
Complicaciones
Duracin larga del parto (segundo estadio) y alta incidencia de instrumentacin.
Distocias dinmicas (hipodinamia,
hiperdinamia, incoordinacin uterina
y gradiente invertido...)
Valoracin preoperatoria y optimizacin
La analgesia epidural no solo puede evitar la aparicin de estas distocias sino que
puede ser de gran ayuda en el tratamiento de
stas.
ANESTESIA EN EL PARTO MLTIPLE
Conceptos generales
Hoy en da ms frecuente como consecuencia del tratamiento de la infertilidad.
Valoracin preanestsica y optimizacin
- La analgesia epidural debe permitir pujar
antes del nacimiento del primer gemelo y
ser la adecuada para una posible maniobra obsttrica para el segundo.
- Por el aumento de peso mayor riesgo de:
intubacin traqueal difcil, hipoxemia en la
induccin anestsica, regurgitacin con
aspiracin pulmonar e hipotensin supina.
- Mayor incidencia de preeclampsia, diabetes gestacional, anormalidades placentarias asociadas a hemorragias, anemia, prematuridad y retraso en el crecimiento
intrauterino (CIR).
- Hipotensin por la mayor difusin del anestsico local y compresin aorto-cava.
- La muerte de uno de los fetos puede desencadenar en el otro o en la madre una CID.
Complicaciones postoperatorias
- Atona y sangrado uterino por la mayor distensin uterina.
- Sufrimiento del segundo gemelo por una
reduccin de la perfusin uteroplacentaria como consecuencia del desprendimiento parcial de la placenta.
ANESTESIA EN EL PARTO PREMATURO
Conceptos generales
El que tiene lugar entre las semanas 20 y
37.
- Si la cabeza fetal est encajada realizar la
anestesia epidural en decbito lateral por
el riesgo de prolapso de cordn.
- Los opiceos espinales estn contraindicados por el mayor riesgo de depresin
neonatal.
- En el expulsivo evitar los pujos maternos
y conseguir una buena relajacin perineal que junto con una episiotoma amplia
protegern la cabeza fetal. Ante un parto
inminente anestesia intradural baja.
- Taquicardia, arritmias, hiperglucemia, edema pulmonar, hipopotasemia, etc., por el
tratamiento tocoltico con betamimticos.
- Sufrimiento fetal, hemorragia por anormalidades placentarias, prolapso de cordn,
presentacin de nalgas.
- Edema pulmonar por la administracin
excesiva de lquidos junto con la asociacin de betamimticos y corticoides (para
acelerar la maduracin pulmonar fetal).
- Efectos secundarios de los frmacos tocolticos (Tabla 1).
- Neonatales: depresin neonatal, hemorragia intracerebral, ceguera, enfermedad de
251
La paciente obsttrica
Tabla 1. Efectos secundarios de los frmacos tocolticos.

Efectos secundarios
Maternos
Fetales/neonatales
Terbutalina, ritodrine (Prepar),

salbutamol (beta-adrenrgicos)
Taquicardia
Arritmias
Isquemia coronaria
Intoxicacin acuosa
Edema agudo pulmonar
Acidosis metablica
Hiperglucemia
Hipopotasemia
Temblores
Taquicardia
Hipotensin
Hipoglucemia
Nifedipino (antagonista del

calcio)
Prolongacin bloqueo
neuromuscular
Bloqueo cardiaco
Hipotensin
No se han descrito
Sulfato de magnesio
Debilidad muscular
Hipotensin
Bloqueo o parada cardiaca
Sedacin
Depresin respiratoria
Debilidad neuromuscular
Aumento mortalidad perinatal
Indometacina (inhibidor de
las prostaglandinas)
Insuficiencia renal
Hemorragia digestiva
Hemorragia postparto
Hipertensin pulmonar
Cierre precoz ductus arterioso
Atosiban (antagonista de la
oxcitocina)
Nuseas, vmitos
Dolor torcico
Disnea
Hipotensin
Taquicardia
No se han descrito
la membrana hialina, enterocolitis necrotizante, etc.
pido, rotura uterina y mayor incidencia de frceps y cesrea.
DESPROPORCIN CEFALOPLVICA
preanestsica y optimizacin
Tener en cuenta que casi siempre es ms
prolongado y doloroso por lo que est indicada la analgesia epidural.
Tratamiento
El mejor tratamiento es la evaluacin rpida antes o durante el trabajo de parto.
Complicaciones
Aumento de la morbimortalidad materna
y fetal por parto prolongado, parto interrum-
PARTO VAGINAL POSTCESREA

Una cesrea previa no es una contraindicacin para el uso de analgesia epidural para
el trabajo de parto pero sospechar de rotura
uterina cuando existe dolor por la irritacin
252
peritoneal en presencia de bloqueo epidural

funcionante o dolor referido al hombro por irritacin subdiafragmtica.
Complicaciones
Rotura uterina: son factores de riesgo antecedentes de dos o ms cesreas e intervalo
inferior a 18 meses entre 2 embarazos. La incisin uterina transversal baja es ms segura
que la antigua incisin corporal. Morbimortalidad materna y fetal elevada. Problemas mdico-legales.
Ver ms adelante rotura uterina (en Hemorragias intraparto).
ANESTESIA EN LA CESREA
- Alergias, hbitos txicos, obesidad, antecedentes mdicos y quirrgicos, profilaxis
de la endocarditis bacteriana en la cardipata gestante de alto riesgo.
- Patologa inducida por el embarazo (preeclampsia, diabetes, reflujo gstrico, etc.).
- Patologa obsttrica actual (insercin placentaria anmala, hemorragia vaginal, etc.).
- Estado de la columna lumbar: lumbalgias,
citica, hernias discales, escoliosis (si es
severa investigar patologa cardiaca asociada), ciruga correctora previa.
- Valoracin de la va area (riesgo de intubacin difcil ocho veces superior por la
congestin y edema de va area superior,
hipertrofia mamaria y maniobra de Sellick).
- Constantes hemodinmicas.
- ECG, hemograma, coagulacin, glicemia,
ionograma y creatinina.
A) Anestesia general
Optimizacin
1) Profilaxis de la broncoaspiracin desde
la semana 18 hasta 48 horas despus del parto (hipercloridria por elevacin de la gastrina,
retraso en el vaciamiento gstrico por disminucin de la motilina plasmtica, aumento presin abdominal y alteracin de la unin gastroesofgica): ayuno, sonda gstrica en caso
de comida reciente, medidas farmacolgicas

(metoclopramida, omeprazol o ranitidina y
citrato sdico 0,3 molar 30 ml con un efecto
anticido inmediato que dura 40-50 minutos),
aspiracin conectada, induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick y succinilcolina o rocuronio a dosis 1-1,2 mg/kg si
est contraindicada la succinilcolina y no se
sospecha una intubacin difcil. En la extubacin, esperar a la existencia de reflejos protectores de la va area y neutralizacin con
anticolinestersicos si es necesario. Optar por
la anestesia regional siempre que sea posible.
2) Colocacin en posicin de olfateo y disponer de material para intubacin traqueal difcil: laringoscopio de mango corto y con distintas palas, tubos orotraqueales n 6/6,5, gua
lubricada, pinzas de Magill, mascarilla Larngea/ Fastrach, set de cricotirotoma, equipo
para intubacin retrgrada y para ventilacin
jet transtraqueal, etc.
3) Preoxigenacin y desnitrogenacin: para
limitar la desaturacin rpida por aumento del
consumo de oxigeno y disminucin de la capacidad residual funcional preoxigenar con flujos de oxgeno altos, aplicando la mascarilla
sobre la cara sin que existan fugas y respirando oxgeno al 100% a volumen corriente
durante 3 minutos.
Complicaciones intraoperatorias y
tratamiento
1) Sndrome de Mendelson (segunda causa de muerte en anestesia cbsttrica).
2) Intubacin difcil o imposible (primera
causa de muerte). Mantener la oxigenacin
materna con ventilacin manual, Sellick y posicin declive hacia el lado izquierdo, tras el nacimiento del nio intentar otra vez la intubacin;
si la ventilacin resulta ineficaz dispositivos
supraglticos (mascarilla larngea Proseal o
Fastrach) o cricotiroidotoma y ventilacin jet
transtraqueal.
3) Estado de conciencia de la madre. Prevencin con nitroso al 50% y un halogenado
a una CAM inferior a 1, limitando el tiempo
entre la induccin y la extraccin fetal a 10

minutos como mximo y con una benzodiazepina una vez clampado el cordn.
4) Mayor sangrado uterino por atona. Sustituir el anestsico halogenado por uno endovenoso.
Efectos secundarios de los frmacos uterotnicos: Oxcitcicos: hipotensin, bradicardia, intoxicacin acuosa. Ergticos:: hipertensin, trombosis, hemorragia cerebral. Prostaglandina F2 alfa: broncoconstriccin, hipotensin arterial.
tratamiento
1) Sndrome de distrs respiratorio por
broncoaspiracin: soporte respiratorio y hemodinmico, no se recomiendan esteroides ni
antibiticos profilcticos.
2) Potenciacin del bloqueo neuromuscular y debilidad respiratoria si se ha administrado sulfato de magnesio.
B) Anestesia espinal
Optimizacin
Precarga de lquidos con cristaloides o
coloides (500-1.000 ml) y citrato sdico va
oral.
Una vez realizada la anestesia espinal colocacin en decbito supino con lateralizacin
a la izquierda y administracin de oxgeno.
En anestesia epidural dosis test con lidocana al 1,5% 3 ml y posteriormente dosis fraccionadas 4-5 ml cada 5 minutos hasta alcanzar un nivel metamrico de T4.
Monitorizacin
Tensin arterial no invasiva cada 2 minutos antes del nacimiento y posteriormente cada
10 minutos, frecuencia cardiaca, saturacin
de oxgeno.
tratamiento
Pueden darse tambin en la analgesia epidural para el trabajo de parto.
253
1) Hipotensin arterial (inferior a 100

mmHg o descenso superior al 30%). Lateralizacin a la izquierda, relleno vascular con
lquidos, efedrina (5-10 mg i.v.), si est contraindicada por taquicardia o cardiopata, fenilefrina (50-100 g i.v.). La prehidratacin puede disminuir la frecuencia e intensidad de las
contracciones.
2) Escalofros. Pueden desaparecer con
opiceos epidurales (sulfentanilo) o con meperidina i.v. (15-20 mg).
3) Inyeccin intravascular de anestsico
local. Con la bupivacana los sntomas cardiovasculares preceden a los neurolgicos (las
parturientas son menos sensibles a los efectos cronotrpicos de la adrenalina). Inyectar
en el espacio epidural pocos ml de anestsico local o suero fisiolgico disminuye la incidencia de canulacin venosa con el catter.
Los catteres intravenosos pueden detectarse con la aspiracin si tienen mltiples orificios o con el Doppler precordial, inyectando
un bolus de suero fisiolgico a travs del catter.
Tratamiento: Anticonvulsivante, soporte respiratorio y hemodinmico (las arritmias por bupivacana se tratan con amiodarona, altas dosis
de adrenalina o vasopresina 40 U i.v. y cesrea
urgente, slo despus de la extraccin fetal es
posible un masaje cardiaco eficaz).
4) Inyeccin subaracnoidea accidental a
travs de la aguja o catter. Simpatectoma
extensa con hipotensin, bradicardia (por encima de T4) y parlisis diafragmtica (si alcanza C4). Tratamiento: soporte respiratorio y
hemodinmico.
Descartarla con la dosis test con lidocana 1,5% 3 ml.
Ante una puncin dural advertida sacar la
aguja e identificar otro espacio intervertebral
o introducir el catter intradural y convertir a
anestesia raqudea con dosis bajas de opioide (disminuye la prdida de lquido cefalorraqudeo formndose una reaccin inflamatoria
alrededor del catter intradural disminuyendo
la incidencia de cefaleas postpuncin dural).
254
Manejo del catter epidural despus de

una puncin dural: inyectar dosis fraccionadas y disminuir la dosis total de anestsico
local.
5) Anestesia subdural y epiaracnoidea. No
existe salida de lquido cefalorraqudeo, bloqueo sensitivo extenso (cervical) en 20-30
minutos con bloqueo motor variable y depresin respiratoria. Son factores de riesgo la
intervencin quirrgica de la espalda y el girar
la aguja de Tuohy 180.
6) Prurito por los opioides espinales. Tratamiento con naloxona (40 g), ondansetrn
(4 mg), y/o difenhidramina (25 mg).
7) Nuseas y vmitos por la hipotensin,
manipulacin peritoneal u opioides espinales.
8) Persistencia de dolor con la tcnica epidural: en el trabajo de parto dolor inguinal
intenso por traccin de ligamento redondo o
bloqueo incompleto de D10, dolor en hipogastrio por distensin vesical, lumbalgias intensas por presentacin occipitoposterior o desproporcin pelvicofetal, analgesia en tablero
de ajedrez por bloqueo incompleto de races
por la presencia de burbujas de aire, analgesia unilateral por excesiva introduccin del
catter por un agujero de conjuncin o por
tabicamiento total o parcial del espacio epidural por una membrana media posterior (plica media dorsalis) y dolor por estimulacin
peritoneal o dolor referido al hombro por sangre o lquido amnitico subdiafragmtico en
la cesrea.
9) Rotura del catter epidural al retirarlo
a travs de la aguja. Dejarlo en el espacio
epidural o extraerlo si hay clnica neurolgica.
10) Abolicin de los pujos maternos durante el trabajo de parto y prolongacin de la
segunda fase del parto con mayor incidencia de instrumentacin.
11) Elevacin de la temperatura corporal
con la analgesia epidural.
12) Parestesias (15-25%), habitualmente
transitorias. Retirar el catter.
tratamiento
Pueden ocurrir tambin en la analgesia epidural para el trabajo de parto.
1) Cefaleas postpuncin dural (70-80%
postpuncin con aguja de Tuohy n 18). Frontal u occipital, aumenta con la bipedestacin;
puede asociarse a nuseas, vmitos o alteraciones auditivas (tinnitus) y aparece 12-24
horas postpuncin. El tratamiento se basa en
reposo, analgsicos y antinflamatorios no esteroideos. Con la cafena 500 mg i.v. o 300 mg
oral/24 h se han descrito complicaciones (fibrilacin auricular y neurotoxicidad). No son
necesarios la inmovilidad, la hiperhidratacin
ni el vendaje abdominal. Tampoco existe evidencia con el tratamiento con teofilina, sumatriptn, hormona adenocorticotropa (ACTH),
corticoides y ergticos. Slo si persisten despus de 24-48 horas est justificado el parche epidural con 15 ml de sangre autloga
(blood patch), que da resultado en un 7098% de los casos, resuelve normalmente el
dficit auditivo y no altera la eficacia de una
analgesia epidural subsiguiente. Como alternativa en pacientes HIV, 20 ml de dextrano 40
epidural previa inyeccin de 3 ml de lidocana al 2%. No existe evidencia con la efectividad del suero fisiolgico epidural.
2) Disfuncin vesical y retencin urinaria.
3) Lumbalgias (30-40%) habitualmente
por los cambios fisiolgicos del embarazo (laxitud ligamentosa, lordosis lumbar, compresin
de nervios lumbosacros). Tratarlas con analgsicos, calor y fisioterapia.
4) Complicaciones neurolgicas:
- Sndrome de Claude Bernard-Horner
(bloqueo simptico torcico superior).
- Sntomas neurolgicos transitorios
(TNS). Dolor, disestesias en muslo, nalgas, o pantorrillas que suelen resolverse en 72 horas.
5) Complicaciones neurolgicas graves
(1/10.000-20.000):
- Hematoma epidural o subdural. Descompresin quirrgica en seis horas.
- Isquemia medular con mielomalacia. Sndrome de la arteria espinal anterior (prdida de la funcin motora, prdida de la
sensibilidad al dolor y temperatura).
- Aracnoiditis crnica adhesiva por conservantes del anestsico local.
- Absceso epidural. Laminectoma, desbridamiento en el transcurso de 6-12 horas
y tratamiento antibitico de larga duracin.
- Meningitis.
- Sndrome de la cola de caballo (parestesias en zona perineal con alteracin
esfinteriana). Ms frecuente con la tcnica intradural continua con microcatter del n 32. Debido a la mala distribucin del anestsico local, a dosis y concentraciones elevadas y a los efectos
osmticos de la solucin anestsica.
- Dficits de nervios perifricos: Tronco
lumbosacro por frceps o compresin
de la cabeza fetal, citico poplteo externo por la compresin del cuello del peron por los estribos, femorocutneo por
la posicin ginecolgica prolongada, crural por los separadores utilizados en la
cesrea y obturador por la compresin
de la cabeza fetal.
DIABETES Y EMBARAZO
Conceptos generales
Existe una disminucin del flujo uteroplacentario y un aumento de la morbimortalidad
perinatal por mayor incidencia de malformaciones fetales, polihidramnios, macrosoma,
sufrimiento fetal intratero y prematuridad.
- Una hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior al 8% y glucemias inferiores a 90 mg/dl
preprandial y inferiores a 120 mg/dl postprandial indican un buen control.
- Mayor riesgo de intubacin difcil por limitacin de la movilidad de la articulacin
atlanto-axoidea (Stiff-Join syndrome) y
de broncoaspiracin por gastroparesia
(neuropata autonmica).
255
- La anestesia epidural disminuye la secrecin de catecolaminas mejorando el flujo

uteroplacentario.
Optimizacin y monitorizacin
Control metablico: Glucemia horaria y
cetonuria en cada miccin. Mantener glicemias entre 90-110 mg/dl (durante el trabajo
de parto suelen conseguirse sin necesidad de
insulinoterapia).
- Hipotensin arterial por neuropata autonmica o polihidramnios.
- Hipoglucemia materna la cual puede paralizar el trabajo de parto.
- Hiperglucemia materna con mayor riesgo de hiperglucemia fetal y acidosis neonatal por metabolizacin placentaria a lactato de la glucosa materna.
- Maternas: Tromboembolismo, infeccin e
hipoglucemia tras el parto (suspender insulinoterapia).
- Neonatales: Hipoglucemia (tono y color
inadecuados, dificultad respiratoria, letargia,
hipotermia y crisis convulsivas) por hiperinsulinismo fetal, hiperbilirrubinemia, acidosis
neonatal, sndrome de distrs respiratorio.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
Conceptos generales
Clasificacin:
1) Hipertensin arterial inducida por el
embarazo: preeclampsia-eclampsia
(hipertensin con proteinuria a partir de la
20 semana de gestacin).
2) Hipertensin arterial gestacional (hipertensin sin proteinuria a partir de la 20
semana de gestacin).
3) Hipertensin arterial crnica.
4) Hipertensin arterial crnica aadida a
la preeclampsia-eclampsia (la de mayor
morbimortalidad maternofetal).
256
Tabla 2. Criterios diagnsticos de preeclampsia.

-
Tensin arterial sistlica
140 mmHg o > 30% respecto a la basal*.
Tensin arterial diastlica
Y proteinuria > 300 mg/24 horas.
90 mmHg o > 15% respecto a la basal*.
* Elevacin de la T.A. en dos mediciones en un intervalo mnimo de 6 horas.

El edema es frecuente (50%) pero no se incluye en los criterios diagnsticos.
Tabla 3. Criterios de preeclampsia severa.

-
Hipertensin arterial severa: tensin arterial sistlica 160 mmHg y/o diastlica 110 mmHg en
dos registros separados por seis horas.
Sntomas de distensin capsular heptica: dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.
Lesin hepatocelular: elevacin srica de las transaminasas tres veces superior a los niveles
plasmticos normales.
Trombocitopenia inferior a 100.000 plaquetas/mm3.
Sntomas de disfuncin del sistema nervioso central: visin borrosa, alteracin del estado mental,
cefalea intensa, hiperreflexia.
Oliguria < 500 ml /24 horas, creatinina > 2 mg/dl, proteinuria > 5 g/24 horas.
Retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios.
Edema pulmonar y/o cianosis.
Accidente vascular cerebral.
Preeclampsia
Conceptos generales
La complicacin mdica ms frecuente (2,87,6%). La segunda causa de muerte materna
despus de la enfermedad tromboemblica.
Hipertensin arterial y proteinuria a partir
de la 20 semana de gestacin ya sea preparto (50%), intraparto o primera semana postparto (generalmente en las primeras 48 horas).
Criterios diagnsticos de preeclampsia
(Tabla 2).
Criterios de preeclampsia severa (representa el 5-10% de preeclampsia) (Tabla 3).
Clnica:
- Vasoconstriccin generalizada y uteroplacentaria con mayor sensibilidad a frmacos vasoactivos.
- Hipovolemia con edemas por aumento de
la permeabilidad vascular con prdida de
lquido rico en protenas y estado hiper-
cintico con aumento del gasto cardiaco

(75%).
Disminucin del flujo sanguneo renal y del
filtrado glomerular con aumento de la permeabilidad del glomrulo y proteinuria.
Hiperreflexia, hiperexcitabilidad y mayor
sensibilidad a drogas depresoras del SNC.
Disfuncin plaquetaria (aumento de la agregabilidad plaquetaria) y plaquetopenia.
Insuficiencia uteroplacentaria con mayor
riesgo de retraso de crecimiento intrauterino (CIR), sufrimiento fetal crnico, desprendimiento prematuro de placenta y prematuridad.

- Tensin arterial, auscultacin cardiopulmonar, diuresis horaria, edemas.
- Estado de conciencia, visin borrosa, cefaleas, reflejo rotuliano.
Tabla 4. Dosis recomendadas de fentanilo

y remifentanilo i.v. en PCA para la analgesia
de parto.
PCA con fentanilo i.v.
- Dosis de carga: 1-3 g/kg (50-150 g)
- Bolo PCA: 10-20 g (si analgesia
insuficiente incrementar hasta 50 g)
- Tiempo de cierre: 8-10 minutos
- Dosis lmite en 4 horas: 300 g.
PCA con remifentanilo i.v.
- Bolo de PCA: 0,5 g/kg (20-30 g)
- Tiempo de cierre: 2-3 minutos
- Palpacin de hepatomegalia.
- Radiografa de trax en purperas si sospecha de edema pulmonar.
- Analtica, solicitar: Urea, creatinina, Na, K;
Transaminasas, LDH, bilirrubina, protenas
totales; cido rico (criterio de gravedad
si >7,5 mg/dl); Hemograma, PTTA y Quick
(mximo 60 minutos para puncin espinal); Magnesemia/12 horas (si perfusin
de sulfato de magnesio); Proteinuria.
El tiempo de hemorragia no es un predictor til de riesgo de hematoma espinal.
- Analgesia epidural en el trabajo de parto:
facilita el control de la tensin arterial y
mejora el flujo sanguneo renal y uteroplacentario. Previo relleno vascular con cristaloides, coloides o seroalbmina si existe hipoalbuminemia grave con control de
presin venosa central (PVC) y monitorizacin invasiva en la preeclampsia grave.
Si se precisa se administrar efedrina a
dosis mnimas (2,5 mg i.v.).
No utilizar vasoconstrictores con los anestsicos locales.
Si existe contraindicacin para la anestesia
epidural (plaquetopenia <70.000-80.000/
mm3) analgesia intravenosa con fentanilo o
remifentanilo en PCA con vigilancia y/o
monitorizacin respiratoria) (Tabla 4).
257
- Anestesia para la cesrea: de eleccin la tcnica epidural. Si existe sufrimiento fetal, coagulopata, plaquetopenia (<50.000/mm3),
hemorragia cerebral, convulsiones, fallo cardiaco o edema pulmonar, anestesia general.
En estudios recientes en preeclampsia
severa el descenso de la tensin arterial, la
necesidad de lquidos intravenosos o de
efedrina y el pronstico maternofetal con
la anestesia intradural son similares a los
de la anestesia epidural por lo que ante una
plaquetopenia entre 50.000-70.000/mm3
se recomienda la tcnica intradural.
Monitorizacin
- Diuresis horaria.
- Presin arterial invasiva cuando existe inestabilidad hemodinmica o cuando se precisan antihipertensivos potentes o analticas frecuentes.
- PVC cuando se requiera relleno vascular
por oliguria o exista hipoxemia.
- Catter Swan-Ganz si existe sospecha de
edema pulmonar, PVC muy elevada con
signos de insuficiencia cardiaca, oliguria
persistente o hemorragia grave que requiera reposicin masiva de volumen.
- Monitorizacin del bloqueo neuromuscular y de los niveles plasmticos de sulfato
de magnesio (MgSO4). (Tabla 5: perfusin
de sulfato de magnesio).
- Intubacin difcil por edema. Edema postextubacin.
- Crisis hipertensiva postintubacin, postextubacin con riesgo de hemorragia cerebral o fallo ventricular izquierdo (prevencin con remifentanilo, hidralazina, labetalol o lidocana) o por ergticos o ketamina (contraindicados).
- Edema pulmonar por fallo ventricular
izquierdo, disminucin de la presin coloidosmtica y/o aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
- Insuficiencia renal aguda.
258
Tabla 5. Perfusin de sulfato de magnesio.

Niveles plasmticos (mEq/l)
4-6
6-10
> 10
> 15
> 25
- Convulsiones, edema cerebral, encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral.

- Hepatitis, hematoma subcapsular, rotura
heptica con hematoma retroperitoneal.
- Trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada (CID).
- Prolongacin del bloqueo neuromuscular
por potenciacin por el MgSO4.
- Prolongacin del efecto de la succinilcolina por disminucin de pseudocolinesterasas.
- Fetales: hemorragia intracraneal, sufrimiento fetal y muerte intratero.
Tratamiento
El parto y la extraccin placentaria son el
nico tratamiento definitivo (desaparicin de
los sntomas en 24-48 horas) valorando el riesgo-beneficio de morbilidad- prematuridad.
1) Mantener tensin arterial entre 160130/100-90 (valores inferiores a 130/90 pueden comprometer la perfusin uteroplacentaria por el desplazamiento de la curva de autorregulacin del flujo sanguneo a la derecha).
Labetalol: alfa y betabloqueante, indicado
si gasto cardiaco alto con poca elevacin de
las resistencias vasculares sistmicas. 5-10
mg i.v., repetir a los 5 minutos hasta dosis
mxima de 1 mg/kg (dosis ms altas se han
asociado a bradicardia fetal).
Hidralazina: vasodilatador arterial, indicada si gasto cardiaco bajo con elevacin de las
resistencias vasculares perifricas. 5-10 mg
i.v., acta en 15 minutos, repetir a los 30 minutos, su efecto dura 6 horas. Perfusin: 5-10
mg/hora.
Efecto
Teraputico
Alargamiento PR y QRS
Desaparicin del reflejo rotuliano
Depresin respiratoria
Bloqueo A-V, paro cardiaco
Urapidilo: 10-25 mg i.v., si no hay respuesta en 2 minutos repetir dosis de 25 mg. Perfusin de 2-6 mg/min.
Sulfato de magnesio (Mg SO4): ver dosis
ms adelante.
Nifedipino y nicardipino: se utilizan fundamentalmente en el postparto.
El esmolol, la nitroglicerina y el nitroprusiato se asocian a bradicardia, metahemoglobinemia e intoxicacin ciandrica fetales respectivamente.
2) Disminuir la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central:
Sulfato de magnesio: de eleccin para la
prevencin y tratamiento. Adems del efecto
vasodilatador, anticonvulsivante y tocoltico,
es broncodilatador, disminuye los reflejos osteotendinosos (contraindicado en la miastenia
gravis), depresor respiratorio, antiagregante
plaquetario (tromboelastograma normal sin
contraindicacin para el bloqueo espinal), produce hipocalcemia por inhibicin de la PTH y
debilidad neuromuscular en el recin nacido
por atravesar la barrera fetoplacentaria.
Dosis de carga: 4 g al 15-20% i.v. en 15
minutos, mantenimiento 1-3 g/hora.
3) Fluidoterapia: correccin de la volemia
antes de iniciar el tratamiento vasodilatador o
la tcnica epidural. Si diuresis inferior a 500
ml/24 horas o inferior a 30 ml/hora carga de
lquidos y, si no responde, control de PVC o
dopamina.
Vigilancia en la unidad de reanimacin 2448 horas. La principal causa de muerte es el
edema agudo pulmonar por sobrecarga de lquidos y el sndrome de distrs respiratorio (SDRA).
- Crisis hipertensivas (control del dolor postoperatorio).
- Insuficiencia ventricular izquierda y edema
agudo pulmonar (generalmente por redistribucin y sobrecarga de lquidos en las
primeras 24 horas postparto).
- Insuficiencia renal
- Eclampsia.
- Sndrome de Hellp.
- Hemorragia postparto por coagulopata
y trombocitopenia, o por atona uterina
potenciada por el MgSO4.
- La normalizacin de la cifra de plaquetas
puede tardar varios das, precaucin con
la extraccin del catter epidural.
- Fetales: CIR, prematuridad, aspiracin
meconial y distrs respiratorio.
Tratamiento
- Control de la tensin arterial y del dolor
postoperatorio (analgesia epidural).
- Mantener anticonvulsivante 24-48 horas
ya que existe el riesgo de convulsionar en
el postparto.
- Tratamiento de la oliguria.
Eclampsia
0,5% de la preeclampsia leve, 2% de la
preeclampsia severa.
Convulsiones generalizadas y/o coma, en
ausencia de patologa neurolgica durante el
embarazo (50%), parto (25%) o postparto
(25%).
Puede ir precedida de sntomas premonitorios: cefaleas, alteraciones visuales, estados confusionales, dolor epigstrico, nuseas y vmitos.
Valoracin preoperatoria y monitorizacin
Ver preeclampsia.
Complicaciones
Ver preeclampsia. Hemorragia intracerebral con secuelas neurolgicas, ceguera tran-
259
sitoria, neumona por aspiracin, efectos

secundarios del MgSO4.
Mortalidad materna hasta del 14%. Mortalidad fetal del 9-23%.
Tratamiento
Ver pre-eclampsia.
- Anticonvulsivante: MgSO4: Dosis de carga:
4-6 g al 15-20% i.v. en 15 min. Perfusin: 13 g/h, si recurrencia 2 g i.v. en 10 min.
Antagonista del MgSO4 si existen sntomas
de hipocalcemia: gluconato clcico al 10%
5-10 ml i.v. en 5 minutos (500-1.000 mg).
Si las convulsiones no ceden con MgSO4,
tiopental 50-100 mg i.v., diazepam 5-10 mg
i.v. (hipotona muscular en el recin nacido),
midazolam 5-10 mg i.v. o fenitona (disminucin de los factores de la coagulacin vitamino-K-dependientes en el recin nacido).
- Antihipertensivo, tratar si existe hipertensin intracraneal, control de la va area (prevencin de la broncoaspiracin y de la hipoxia) e interrupcin del embarazo lo antes
posible una vez estabilizada la paciente.
Sndrome de Hellp
Conceptos generales
10-20% de la preeclampsia severa. 1520% no existe antecedente de hipertensin.
Microangiopata generalizada que provoca agregacin y destruccin plaquetar con
liberacin de sustancias vasoconstrictoras e
hiperreactividad vascular.
Un 70% entre la 27-36 semanas y un
30% en el puerperio inmediato (generalmente primeras 48 horas).
Criterios diagnsticos: anema hemoltica
microangioptica con esquistocitos en el frotis, GOT >70 U/l, bilirrubina > 1,2 mg/dl, LDH
>600 U/l, plaquetopenia < 100.000/mm3. Una
cifra de plaquetas < 50.000/mm3 define el sndrome de Hellp grave.
Se inicia con malestar general y dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho severo por
la distensin heptica en el 90%. Nuseas, vmitos y cefalea en el 50%, hipertensin arterial y
260
edemas entre el 40-60% y proteinuria en el 95%

de los casos. Los trastornos visuales, dolor escapular e ictericia son menos frecuentes.
En fases ms avanzadas: hemorragia gastrointestinal, vtrea, hematuria.
Anestesia regional: ms controvertida que
en la preeclampsia.
Anestesia general: utilizar frmacos con
mnimo metabolismo heptico (remifentanilo,
atracurio, cisatracurio, desfluorano....).
Monitorizacin
- Presin arterial invasiva, PVC, catter SwanGanz (si infusin importante de lquidos o
hemoderivados, sospecha de edema agudo de pulmn u oliguria refractaria).
- Glucemia (hipoglucemia por fallo heptico).
Complicaciones
- Recurrencia 2-6%.
- CID (20%): hipofibrinogenemia, PDF > 40
g/ dl, trombopenia < 100.000/mm3, tiempo de protrombina y tromboplastina prolongados.
- Insuficiencia renal aguda. Diabetes inspida nefrognica.
- Edema pulmonar, SDRA (casi siempre por
la transfusin de hemoderivados).
- Edema cerebral. Convulsiones.
- Ascitis severa.
- Infarto heptico, hematoma subcapsular,
o rotura heptica espontnea (1%).
- Abruptio de placenta.
- Neonatales: las derivadas de la asfixia
intrauterina y la prematuridad.
Con tratamiento, mortalidad materna del
3% y perinatal del 20%.
Tratamiento
- Finalizacin de la gestacin de ms de 34
semanas, estado materno severo o sufrimiento fetal. Entre las semanas 24 y 34, tratamiento con corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal. Cesrea en un 80%.
- Antihipertensivos y anticonvulsivantes profilcticos (ver preeclampsia).

- Reposicin volmica y transfusin de
hemoderivados.
- Dosis altas de dexametasona (10 mg/612 h durante 48 horas) mejoran el nmero de plaquetas y disminuyen los enzimas
hepticos.
- Plasmafresis si la trombopenia severa persiste ms de 72 horas.
- Se ha propuesto tratamiento con inmunoglobulinas y radicales libres.
- Hematoma subcapsular heptico no roto:
tratamiento conservador. Si inestabilidad
hemodinmica, expansin del hematoma
o rotura: laparotoma, segmentectoma,
embolizacin o ligadura de la arteria heptica, incluso trasplante heptico.
HGADO AGUDO GRASO DEL
EMBARAZO
Conceptos generales
1/13.000 embarazos. Ms frecuente en
embarazos mltiples y primparas.
Se inicia con astenia, anorexia, nuseas y
vmitos. Ictericia y epigastralgia o dolor en
hipocondrio derecho. Evoluciona a insuficiencia heptica con hipertensin portal.
Criterios diagnsticos: leucocitosis
>15.000/mm3, transaminasas +/-300 U/l,
hiperbilurrubinemia < 10 mg/dl.
Otras alteraciones analticas: hipoglucemia, hiperamoniemia, hipoalbuminemia, CID.
Anestesia regional si no existe coagulopata. Evitar la anestesia general por la hepatotoxicidad de los frmacos anestsicos.
Complicaciones
Fallo multiorgnico. Insuficiencia renal. CID.
Tratamiento
Estabilizacin materna e interrupcin inmediata del embarazo independientemente de la
edad gestacional.
CARDIOMIOPATA PERIPARTO
Miocardiopata dilatada con fraccin de
eyeccin (F.E.) inferior al 45% en el ltimo
mes de embarazo o en los cinco siguientes
al parto (80%) en ausencia de cardiopata
conocida. Ms frecuente en la toxemia gravdica.
Radiografa de trax: cardiomegalia con
signos de edema pulmonar.
Electrocardiograma inespecfico.
Ecocardiografa diagnstica, ventrculo
izquierdo dilatado con F.E. < 45%.
La tcnica anestsica (epidural o general)
para la cesrea es un tema controvertido.
Monitorizacin
Invasiva con control de presiones pulmonares (catter Swan-Ganz) y administracin
cuidadosa de lquidos en el postoperatorio.
Complicaciones
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema
pulmonar, taponamiento cardiaco, arritmias y
tromboembolismo.
Mortalidad del 30-50%. El resto tienen
una recuperacin casi completa aunque con
riesgo de recadas en embarazos subsiguientes.
Tratamiento
Diurticos, vasodilatadores (hidralazina),
inotrpicos (dobutamina), anticoagulacin y
oxigenoterapia.
TRASTORNOS HEMORRGICOS EN
LA PACIENTE OBSTTRICA
Conceptos generales
Se caracterizan por su intensidad, asociacin a trastornos de la coagulacin y subestimacin en la mujer joven.
Clasificacin:
A) Hemorragias preparto
B) Hemorragias intraparto
C) Hemorragias postparto
261
A) Hemorragias preparto
Desprendimiento prematuro de
placenta normalmente inserta
(DPPNI) o abruptio placentae
Conceptos generales
Separacin placentaria a partir de la 22
semana de gestacin.
Se asocia a alta paridad, enfermedad hipertensiva del embarazo, anomalas uterinas, rotura de membranas de ms de 24 horas de evolucin, tabaquismo, alcohol y cocana.
Cursa con hemorragia vaginal dolorosa o
hematoma retroplacentario (15%), hipertona
uterina y trabajo de parto pretrmino con signos de sufrimiento fetal.
Complicaciones
- Shock hemorrgico (hematoma retroplacentario de hasta casi 4 litros).
- Coagulopata o CID (10%) en desprendimiento severo por el paso de la tromboplastina placentaria a travs de los senos
venosos abiertos. Fibrinlisis secundaria
con PDF que inhiben la contraccin uterina y provocan ms hemorragia.
- Insuficiencia renal aguda y SDRA por
microtrombos.
- Embolia de lquido amnitico a travs de
los senos venosos deciduales abiertos.
- Sufrimiento fetal agudo. Mortalidad fetal
superior al 15% (por la hemorragia y la
prdida de superficie de intercambio
materno-fetal).
Placenta previa (PP)
Conceptos generales
Principal causa de hemorragia en el tercer
trimestre del embarazo.
Insercin placentaria en el orificio cervical
interno (total, parcial, o marginal en funcin
del grado de oclusin). Es frecuente en etapas precoces de la gestacin para despus
desaparecer en el 90% de los casos.
Cursa con hemorragia vaginal no dolorosa a partir de la 24 semana (generalmente
35) y con tero blando.
262
Tabla 6. Prdidas, clnica y reposicin volmica.

Grado
II
III
IV
Prdida sangunea (cc)
< 750
750-1500
1500-2000
> 2000
Prdida volmica (%)
< 15%
15-30%
30-40%
> 40%
Frecuencia cardiaca (lat/min)
< 100
100 -120
120-140
> 140
Tensin arterial
=o
Relleno vascular
Normal
Enlentecido
Muy enlentecido
Ausente
Frecuencia respiratoria
(resp/min)
Normal
20-30
30-40
> 40
> 0,5 (cc/kg/h)
20-30
< 20
<5
Ansioso
Ansioso
Confuso
Letrgico
Cristaloides
Cristaloides y
coloides
Cristaloides
coloides y
hemoderivados
Cristaloides
coloides y
hemoderivados
Diuresis (cc)
Nivel conciencia
Reposicin volmica
El sufrimiento fetal agudo es menos frecuente que en el DPPNI. Mortalidad fetal 48%.
Embarazo ectpico
Conceptos generales
Implantacin del feto o blastocito fuera del
tero.
El 70% se diagnostican antes de la rotura
(si son pequeos el tratamiento con metotrexato puede involucionar el tejido trofoblstico). Un embarazo ectpico roto es una urgencia quirrgica y la primera causa de mortalidad materna por hemorragia en el primer trimestre.
1) Valoracin y correccin de la volemia (Tabla
6): cateterizacin de dos vas venosas perifricas de grueso calibre, cruzar sangre y
disponer del grupo 0 Rh.
2) Profilaxis de la broncoaspiracin en estmago lleno.
Monitorizacin
Invasiva o no dependiendo del estado
hemodinmico. Analticas seriadas.
- Broncoaspiracin
- Inestabilidad hemodinmica (induccin
con etomidato o ketamina, la relajacin
muscular abdominal de la induccin y la
liberacin del hematoma contenido agrava la hipotensin).
- Las de la laparoscopia: embolia de CO2,
perforacin visceral, etc.
Tratamiento
- Reposicin volmica con lquidos y hemoderivados (ver hemorragias obsttricas).
- Metotrexato en embarazos ectpicos
pequeos.
- Tratamiento quirrgico.
- Broncoaspiracin postextubacin.
- Edema pulmonar por la movilizacin intravascular y sobrecarga de lquidos.
- Dolor referido al hombro o trax por la irritacin peritoneal por el gas de la laparoscopia.
- Dilatacin gstrica, tromboflebitis, embolia pulmonar, lesin ureteral, infeccin postoperatoria o absceso.
B) Hemorragias intraparto
Rotura uterina
Conceptos generales
Incidencia 0,02-0,06%. Completa, afectando a toda la pared uterina, o incompleta.
Causas: dehiscencia de una cicatriz uterina, trabajo de parto rpido y tumultuoso, hiperestimulacin excesiva con oxcitocina, rotura
traumtica por instrumentacin, versin ceflica externa y gran extraccin.
Cursa con dolor abdominal intenso con
defensa a pesar de bloqueo epidural funcionante (o dolor de hombro por irritacin subdiafragmtica o dolor de espalda si la hemorragia es retroperitoneal), hemorragia vaginal
importante con shock y desaparicin brusca
del latido fetal. Otras causas de dolor en presencia de bloqueo epidural funcionante son
el DPPNI y la distensin vesical.
Es la causa del 5% de muertes de etiologa obsttrica por ao. Mortalidad fetal 6%.
Conducta obsttrica: cesrea urgente y
sutura, a veces es necesaria la histerectoma.
Vasos previos (vasa previa)
Conceptos generales
Insercin velamentosa del cordn umbilical por delante de la presentacin fetal. Los
vasos, en lugar de estar contenidos en el cordn umbilical, atraviesan las membranas fetales del segmento uterino inferior y su rotura,
con o sin rotura de membranas provoca una
hemorragia vaginal masiva. Puede diagnosticarse en el momento del examen vaginal o
rotura electiva de membranas y programarse una cesrea electiva.
Hemorragias obsttricas pre e
intraparto
- Valorar el grado de hipovolemia (ver Tabla
6: prdidas, clnica y reposicin volmica).
- Valorar el estado de la coagulacin y signos de coagulacin anormal (petequias,
hemorragia gingival, hemorragias puntos
de puncin...).
263
Dos vas venosas perifricas de grueso

calibre y cursar pruebas cruzadas (en PP
y placenta accreta, tener en reserva 2-4
concentrados de hemates).
- Profilaxis de la broncoaspiracin.
- Si shock, coagulopata o sufrimiento fetal
agudo, anestesia general con inductores
que mantengan la estabilidad hemodinmica (etomidato, ketamina a dosis < 1 mg/kg
ya que puede producir hipertona uterina).
Monitorizacin
Electrocardiograma, tensin arterial invasiva si inestabilidad hemodinmica o cuando
se requieren analticas frecuentes (hemograma y coagulacin), presin venosa central si
oliguria persistente, saturacin de oxgeno,
capnografa, diuresis, monitorizacin fetal continua.
- Broncoaspiracin por estmago lleno.
- Las derivadas de la hemorragia importante, coagulopata y politransfusin.
- Hemorragia persistente por coagulopata
o atona uterina (potenciada por los PDF).
Tratamiento
- Conducta obsttrica en DPPNI Y PP: Si la
hemorragia es leve y el estado fetal bueno, tratamiento conservador y sulfato de
magnesio si existen contracciones o hipertona uterina (los betamimticos empeoran la hipotensin y la taquicardia). Si la
hemorragia es grave y/o hay signos de
sufrimiento fetal, cesrea urgente aunque
si el parto est avanzado puede indicarse un parto vaginal.
- Reposicin volmica. Mantener la diuresis > 30 ml/hora y el hematocrito alrededor del 30%. Calentamiento de lquidos y
sangre.
- Decbito lateral izquierdo antes de la
extraccin fetal.
264
En la coagulopata o CID:
Plaquetas (1U/10 kg) si < 20.000 / mm3
o < 50.000/mm3 si cesrea, plasma (10-15
ml/kg) si Quick < 60% y/o TTP > 55 seg, fibringeno si < 1 g/dl (40-50 mg/kg e.v.), crioprecipitados (contienen factor VIIIc, von Willebrand, XIII y fibringeno 1U/7-10 kg).
Antifibrinolticos: cido aminocaproico, Trnexmico y procoagulantes: Factor VIIa recombinante (40-90 g/kg en bolo/2horas) en las
hemorragias intratables.
C) Hemorragias postparto
Conceptos generales
Hemorragia superior a 500 ml postparto o
1.000 litros postcesrea. Incidencia 1-5%.
Valoracin preanestsica, Optimizacin y
monitorizacin ver hemorragias preparto/intraparto.
Complicaciones
Shock, coagulopata, sndrome de Sheehan (panhipopituitarismo por necrosis hipofisaria secundaria a hemorragia postparto),
insuficiencia renal aguda, SDRA.
Tratamiento
Medidas de reanimacin generales, fluidoterapia y derivados sanguneos idem que
hemorragias pre e intraparto.
Atona uterina
La causa ms frecuente de hemorragia
postparto (2-5% de gestantes).
Causas: sobredistensin (gestacin mltiple, macrosoma, polihidramnios...), placenta retenida, tocolticos, inversin uterina, infeccin, fatiga uterina por trabajo de parto prolongado, anestsicos halogenados, etc.
Tratamiento
- Si se realiza anestesia general, la induccin con ketamina mantiene la estabilidad
hemodinmica y aumenta el tono uterino, y evitar agentes halogenados que
potencian la relajacin uterina.
- Masaje uterino y fro local, oxcitocina

(dosis mxima 40U/h), carbetocina, anlogo de la oxcitocina, 100-200 g/8
horas i.m., metilergonovina 0,2 mg i.m.
(hipertensin arterial, isquemia coronaria, edema agudo de pulmn), misoprostol (prostaglandina E) 200-800 g por
va oral o rectal, carboprost 250 g i.m.
o intramiometrial, repetir cada 1,5 h hasta dosis mxima de 2 mg (prostaglandina que puede ocasionar broncoespasmo, hipertensin pulmonar e hipotensin arterial, no comercializada en Espaa), embolizacin de las arterias hipogstricas o uterinas (eficacia 95%) a travs de cateterismo de arteria femoral
dejando el catter arterial in situ durante 24-48 horas por si resangrara, baln
hidrosttico intrauterino.
- Tratamiento quirrgico: ligadura de la arteria hipogstrica o uterina, sutura compresiva intrauterina de Lynch B, paking uterino, histerectoma (por los cambios del
tero grvido el promedio de sangrado es
de 2.500 ml).
Profilaxis de la atona: misoprostol 200 g
oral o rectal.
Retencin placentaria
Placenta que no se ha expulsado en 30
minutos posparto.
Tratamiento
- Extraccin manual de la placenta con relajacin uterina: Si no lleva catter epidural
o no es suficiente con la anestesia regional, anestesia general con intubacin traqueal (se considera estmago lleno hasta las 48 horas postparto) y halogenados
(evitar la ketamina, que aumenta el tono
uterino). La nitroglicerina (50-200 g i.v.)
acta tambin relajando la musculatura
uterina.
- Inyeccin en vena umbilical de una dilucin de 20 ml suero fisiolgico con 10 U
de oxcitocina a pasar en 20 minutos.
265
Placenta accreta, increta y percreta

Las vellosidades placentarias se adhieren,
invaden o atraviesan, respectivamente, el miometrio de la pared uterina. La placenta percreta es la de mayor morbilidad.
Son causa de retencin placentaria y atona uterina.
Factores de riesgo: multiparidad, cicatriz
de una cesrea anterior, placenta previa y
antecedentes de legrado.
Desgarros del canal del parto (crvix,

vagina, perin)
Generalmente despus de instrumentacin uterina o fetos muy grandes.
Pueden producirse hematomas isquiorectales con prdidas sanguneas importantes
o hematomas retroperitoneales cuyos nicos
sntomas son el dolor abdominal y la inestabilidad hemodinmica y deben diagnosticarse con una TAC.
Tratamiento
- Histerectoma periparto.
- Metotrexato (favorece la involucin del
tejido trofoblstico) en la placenta percreta en la cual la histerectoma puede plantear dificultades tcnicas por la adhesin
placentaria con vasos u rganos adyacentes.
- En la placenta accreta muy localizada, tratamiento quirrgico conservador. Podra
estar indicada la angiografa con colocacin de un catter va femoral para embolizacin en el caso de que se produjera una
hemorragia postparto.
Coagulopata o CID
Por sepsis, abruptio de placenta, embolia
de lquido amnitico...
Inversin uterina (incompleta,

completa o prolapsada)
Complicacin rara (1/3.600 partos vaginales), generalmente cuando la placenta est en
el fondo uterino y se utilizan presin y traccin
sobre el cordn umbilical. Cursa con shock
vasovagal y hemorrgico.
Tratamiento
Reposicin manual inmediata con el tero relajado: anestesia epidural si lleva catter y el estado hemodinmico lo permite,
aunque a veces se requiere anestesia general con intubacin traqueal y halogenados.
La nitroglicerina (50-200 g i.v.), la terbutalina (0,5 mg i.v.) y el sulfato de magnesio
relajan el tero y ayudan a su reposicin.
Si es imposible, volver el tero por va abdominal o, si se sospecha necrosis, histerectoma.
Hemorragia postparto distante o

secundaria
Despus de 24 horas y en el transcurso
de 12 semanas despus del parto.
Causas: atona uterina secundaria a infeccin o placenta retenida, desprendimiento de
un hematoma, coagulopata por embolia de
lquido amnitico, etc.
Tratamiento
Tratar la causa (legrado, frmacos uterotnicos, antibiticos, etc.).
TRASTORNOS EMBLICOS
Embolia de lquido amnitico (ELA)
Incidencia 1/50.000-1/80.000. Mortalidad
materna del 30%. Mortalidad fetal del 50%.
Paso de lquido amnitico a la circulacin
materna. Es necesario rotura de membranas,
apertura de venas uterinas endocervicales o
deciduales (DPPNI en el 50%) y gradiente de
presin entre el amnios y las venas uterinas
(hipertona).
En el 70% de los casos durante el trabajo
de parto.
Se le ha denominado sndrome anafilactoide del embarazo pues en el 85% existe historia materna de alergia o atopia y la mayor
parte del sndrome clnico es debido a mediadores de la alergia (histamina, triptasa...).
Trada clsica: hipoxia, shock y coagulopata.
266

Paciente ASA V.
Contraindicada la anestesia regional por
el shock y la coagulopata.
Anestesia general con frmacos que proporcionen estabilidad hemodinmica.
Monitorizacin
Electrocardiograma (S1 Q3 T3, P pulmonale), tensin arterial invasiva, PVC, presiones
arterial y capilar pulmonar (catter SwanGanz).
Monitorizacin fetal continua.
postoperatorias
- Insuficiencia respiratoria severa con hipoxemia por desequilibrio ventilacin/perfusin, broncoespasmo, SDRA.
- Shock cardiognico, arritmias, edema agudo de pulmn con detritus de lquido
amnitico en el esputo (cardiognico y no
cardiognico por alteracin de la membrana alveolo-capilar) y cor pulmonale (por
obstruccin de la vasculatura pulmonar y
vasoespasmo).
- CID (tromboplastina del lquido amnitico). Fibrinlisis secundaria importante.
- Convulsiones y coma por hipoperfusin
cerebral.
- Insuficiencia renal aguda.
- Atona uterina por inhibicin de la contractilidad por el lquido amnitico y los PDF.
Tratamiento
- Intubacin traqueal y ventilacin mecnica con oxigeno al 100% y PEEP.
- Broncoespasmo y vasoconstriccin pulmonar: terbutalina o isoproterenol.
- Hipotensin: desplazamiento uterino hacia
la izquierda antes de la extraccin fetal, lquidos, efedrina, fenilefrina, adrenalina, dopamina, dobutamina segn el cuadro clnico.
- Paro cardiaco: existen dudas respecto a la
eficacia de la RCP. Si no hay respuesta a
la RCP en 10 minutos, rpida extraccin
fetal y masaje cardiaco abierto; es la nica alternativa en muchos casos.

- Coagulopata: generalmente es autolimitada y se frena con tratamiento sustitutivo
con plasma fresco congelado y plaquetas.
Antifibrinolticos y factor VIIa recombinante cuando no hay respuesta al tratamiento sustitutivo.
- Se han utilizado altas dosis de esteroides
(hidrocortisona 1 g/8 h) con antihistamnicos H1 (difenhidramina 50 mg) y anti H2
por la relacin de la ELA con los mediadores de la anafilaxia.
- Tratamiento de la atona uterina (ver atona uterina): precaucin con la prostaglandina F2 que puede producir broncoconstriccin, hipertensin pulmonar e hipotensin grave.
Embolismo areo venoso
Factores favorecedores en la cesrea: hipotensin por la hemorragia o el bloqueo simptico, gradiente de presin entre el campo
quirrgico y el corazn por la exteriorizacin
del tero o el Trendelenburg; y utilizacin de
nitroso, que aumenta el volumen de aire.
La histerotoma, la extraccin placentaria
y el cierre uterino son los momentos de mayor
riesgo.
Trada clsica: dolor torcico, arritmias e
hipoxemia.
Monitorizacin
En la capnografa se producir un descenso del ETCO2. Con el estetoscopio precordial
identificaremos el ruido en rueda de molino
cuando el embolismo areo es importante. El
Doppler precordial es el ms sensible (detecta la embolia area subclnica en un 50% de
las cesreas) y sera recomendable su uso en
pacientes con shunt intracardiaco.
Complicaciones
- Insuficiencia respiratoria con disnea e hipoxemia por desequilibrio ventilacin/perfusin.
- Fallo ventricular derecho por hipertensin

pulmonar.
- Arritmias.
- Shock cardiognico.
- Embolia sistmica (por paso a travs del
foramen ovale o shunt intracardiaco).
- Convulsiones, coma.
Tratamiento
Colocacin de la paciente en posicin de
Durant (Trendelenburg con inclinacin a la
izquierda para desplazar el gas a cavidades
derechas e impedir su entrada en la arteria
pulmonar), inundar el campo operatorio con
suero fisiolgico, oxgeno al 100% y suspender el nitroso, catter venoso central para
intentar aspirar el aire, soporte cardiorrespiratorio y extraccin fetal inmediata.
Tromboembolismo venoso (TEV)
Consideraciones generales
Durante el embarazo incidencia de 3 a 4
veces superior respecto a las no embarazadas (1/1.000). Factores predisponentes durante el embarazo y postparto inmediato: estasis
venoso por el tero grvido y estado de hipercoaguabilidad (excepto del factor XII Y XIII).
Es posible que algunas trombofilias silentes
se hagan sintomticas.
Profilaxis primaria: pacientes con dficit de
antitrombina III (concentrados de factor ATIII
en el momento del parto), mujeres homocigotas para el Factor V Leiden y pacientes con
sndrome antifosfolpido (tratamiento adicional con aspirina).
Profilaxis secundaria: las pacientes con
antecedentes de TEV en embarazos anteriores deben recibir profilaxis postparto y slo si
se asocian a trombofilia profilaxis durante todo
el embarazo y puerperio.
Siempre que se pueda se programar el
parto suspendiendo la HBPM 12 horas antes
si son dosis profilcticas o 24 horas antes si
dosis teraputicas. En el caso de que el par-
267
to se presentara de forma imprevista o se precisara cesrea de urgencia en pacientes que

reciben dosis totales de HBPM se aconseja
administrar sulfato de protamina.
Tromboembolismo pulmonar en la fase
aguda:
Se diagnostica por exclusin ante una insuficiencia respiratoria y un fallo ventricular derecho por hipertensin pulmonar.
La radiografa de trax no es especfica
ni sensible, en el ECG pueden existir signos
de hipertensin pulmonar, pero la TAC helicoidal y la resonancia magntica nuclear son
la mejor prueba diagnstica. Otras pruebas:
eco Doppler de extremidades inferiores y ecocardiograma.
Antes de iniciar anticoagulacin debe individualizarse la decisin de realizar o no una
anestesia regional, si ya lleva catter epidural
no retirarlo (el momento de mximo riesgo)
hasta normalizacin de TTPA, respetando el
tiempo de seguridad y manteniendo la vigilancia neurolgica. Si anestesia general manipular cuidadosamente el tubo orotraqueal.
Complicaciones
- Insuficiencia respiratoria severa.
- Arritmias supraventriculares, fallo ventricular derecho, shock cardiognico.
- Fetales: aborto, retraso en el crecimiento
intrauterino, muerte fetal.
Monitorizacin
Invasiva si inestabilidad hemodinmica en
el tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento
- Enfermedad tromboemblica en la fase
aguda: el tratamiento se realizar con
heparina no fraccionada o con heparina
de bajo peso molecular a dosis teraputicas. En ocasiones est indicada la fibrinlisis (efectos a nivel fetal no conocidos)
y la embolectoma pulmonar.
- Si se diagnostica en el transcurso del parto, rpida extraccin fetal.
268
- Soporte cardiorrespiratorio.
- Continuar la anticoagulacin de 6 semanas a 3 meses postparto (HBPM o anticoagulantes orales ya que ambos permiten la lactancia materna).
INFECCIN INTRAAMNITICA (IAI).
CORIOAMNIONITIS. FIEBRE
INTRAPARTO
Conceptos generales
Ocurre en un 10% de las parturientas.
El diagnstico se basa en la combinacin
de fiebre superior a 37,8C y dos o ms de los
siguientes signos: taquicardia materna (>100
latidos/ minuto), taquicardia fetal (> 160 latidos/minuto), leucocitosis materna, hipersensibilidad uterina, lquido amnitico ftido.
Puede ocurrir con membranas intactas (por
diseminacin hematgena o directa desde vas
genitales bajas) o con rotura prematura de
membranas.
No existen datos concretos en cuanto a la
seguridad del bloqueo neuroaxial en parturientas con fiebre. Son riesgos tericos el
absceso espinal y la meningitis. Si existe fiebre con o sin leucocitosis (frecuente en el
momento del parto) sin otros signos de infeccin pueden recibir anestesia regional (puede darse al menos una dosis de antibitico
antes de la anestesia). Si existe fiebre y otros
signos de infeccin administrar antibitico
antes de la anestesia regional valorando el
riesgo-beneficio.
Complicaciones intra y postoperatorias
- Septicemia.
- Trabajo de parto disfuncional con incidencia de cesrea de dos a tres veces superior.
- Atona uterina y hemorragia postparto.
- Infeccin fetal por diseminacin hematgena o aspiracin de lquido amnitico.
- Prematuridad (la fiebre estimula la actividad uterina).
Tratamiento
Antibioticoterapia si signos de IAI y administracin profilctica de antibiticos si rotura
prematura de membranas de ms de 6 horas
de evolucin (ampicilina o eritromicina si alergia).
ANESTESIA EN LA PACIENTE
OBSTTRICA CON ALTERACIN
PLAQUETARIA
(PTI)
Trombocitopenia de etiologa autoinmune,
ms frecuente en la mujer en edad frtil y que
suele empeorar durante el embarazo. Se da
en 1-2/1.000 gestantes.
A veces indistinguible de la trombocitopenia gestacional (7%) debida a una inhibicin hormonal de la megacariopoyesis o a un
consumo de plaquetas en la placenta.
El ritmo de descenso en la cifra de plaquetas es ms importante que un valor absoluto. Anestesia epidural segura con recuentos
plaquetarios superiores a 70.000-80.000/mm3
y tiempos de coagulacin normales. Hasta
50.000/mm3 anestesia intradural valorando el
riesgo-beneficio respecto a la anestesia general. No se recomienda transfusin plaquetar
para cubrir tcnicas regionales por la destruccin rpida de las plaquetas transfundidas por
los anticuerpos circulantes.
Cuando est contraindicada la analgesia
epidural para el trabajo de parto la analgesia
endovenosa con opiceos (fentanilo o remifentanilo en PCA) es una alternativa, menos
efectiva y que requiere vigilancia materna continua por el riesgo de depresin respiratoria.
(Ver Tabla 4: dosis recomendadas de fentanilo y remifentanilo i.v. en PCA para analgesia
de parto).
- Hemorragia, la ms frecuente la hemorragia postparto relacionada a menudo con
desgarros del canal del parto o con la episiotoma.

- Evitar AINEs con importante efecto antiagregante plaquetario.
- Entre 12-15% de recin nacidos tienen
recuentos plaquetarios inferiores a
50.000/mm3 (los anticuerpos maternos
atraviesan la placenta) con riesgo de hemorragia intracraneal si parto vaginal (< 1%).
Tratamiento
Inmunoglobulina i.v., prednisona, transfusin de plaquetas (< 20.000/mm3).
Prpura trombtica trombocitopnica
(TTP)- Sndrome hemoltico urmico
(HUS) asociados al embarazo
Vasculitis y oclusin trombtica arteriolar
con trombocitopenia y anemia hemoltica. Un
10-25% se manifiestan durante el embarazo
o el postparto inmediato.
- Insuficiencia renal en el HUS.
- Complicaciones neurolgicas (afasia,
ceguera, convulsiones) en la TTP.
- Muerte fetal por infarto placentario por la
trombosis.
Tratamiento
Prednisona, transfusin de plasma o plasmafresis y esplenectoma en los casos ms
severos. En el HUS, dilisis.
ANESTESIA EN LA PACIENTE
OBSTTRICA CON ENFERMEDAD
NEUROLGICA
Epilepsia
Conocer la causa de las crisis convulsivas
(eclampsia, neoplasia, alteracin metablica,
supresin de frmacos...).
La analgesia epidural para el trabajo de parto es una tcnica segura, evita la hiperventilacin la cual produce hipocapnia y alcalosis respiratoria que disminuyen el umbral convulsivo.
269
Complicaciones
- Crisis convulsivas (por la supresin del tratamiento anticonvulsivante, o por ketamina, enfluorano o meperidina).
- Interacciones farmacolgicas: la fenitona
y la carbamazepina antagonizan los
RMND (precisan casi el doble de dosis,
importante monitorizar la relajacin neuromuscular) y el fenobarbital aumenta el
metabolismo de los anestsicos por induccin enzimtica heptica.
Esclerosis mltiple
Conceptos generales
Caracterizada por placas de desmielinizacin en el cerebro y la mdula espinal que suele aparecer entre los 20 y 40 aos, probablemente de etiologa autoinmune.
- Posibilidad de recada con la anestesia
intradural por la neurotoxicidad de los
anestsicos locales inyectados cerca de
los nervios desmielinizados. El bloqueo epidural utilizando concentraciones bajas
parece ser ms seguro (importante el consentimiento informado anestsico). La analgesia para el trabajo de parto disminuye el
estrs del dolor el cual puede ser causa
de recadas. No existe una relacin directa de la anestesia general con recadas.
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda y de la insuficiencia suprarrenal con
hidrocortisona si reciben tratamiento con
corticoides.
Monitorizacin
De la temperatura (posibilidad de recadas
por hipertermia) y del bloqueo neuromuscular en la anestesia general.
- Recada por trabajo de parto prolongado, parto difcil o hipertermia.
- Hiperpotasemia por la succinilcolina, respuesta errtica a los RMND.
270
Las recadas son ms frecuentes en los
tres primeros meses postparto que durante el
embarazo.
Esclerosis lateral amiotrfica
Conceptos generales
Caracterizada por una degeneracin de
las neuronas motoras del asta anterior de la
mdula y de los ncleos del tronco enceflico. Cursa con debilidad muscular progresiva,
espasticidad e hiperreflexia; disfagia y disartria si existe afectacin bulbar.
- Valorar el estado clnico actual, la existencia o no de afectacin bulbar y el tratamiento (la hormona liberadora de tirotropina -TRH- el ms eficaz).
- La analgesia epidural para el trabajo de
parto, bajas concentraciones evitando el
bloqueo motor es una buena opcin.
- En la cesrea, anestesia epidural, s hay
contraindicacin o exite afectacin respiratoria es preferible la anestesia general.
Monitorizacin
Imprescindible la monitorizacin del bloqueo neuromuscular en la anestesia general.
tratamiento
- Mayor riesgo de broncoaspiracin si existe afectacin bulbar.
- Hiperpotasemia con la succinilcolina.
- Hipersensibilidad a los RMND.
tratamiento
Debilidad respiratoria o posibilidad de intubacin y asistencia ventilatoria sobre todo si
existe afectacin bulbar.
Miastenia gravis
Conceptos generales
Caracterizada por una falta de respuesta
del receptor de la acetilcolina por la presencia de anticuerpos. Cursa con fatiga muscular que aumenta con el ejercicio.
- Continuar el tratamiento con anticolinestersicos para preservar la fuerza muscular durante el trabajo de parto.
- La tcnica epidural reduce el esfuerzo ventilatorio durante el trabajo de parto.
- En la cesrea la anestesia epidural permite un mejor control del nivel de bloqueo a
diferencia de la intradural aunque si existe afectacin respiratoria importante ser
necesaria la anestesia general.
Monitorizacin
Imprescindible la monitorizacin neuromuscular.
- Los anticolinestersicos aumentan el tono
uterino y potencian las respuestas vagales.
- Con la anestesia regional debilidad respiratoria por bloqueo motor excesivamente
alto.
- Respuesta imprevisible a los relajantes
musculares despolarizantes: prolongacin
del bloqueo neuromuscular con succinilcolina (hasta 90 minutos) por disminucin
de su metabolismo por los anticolinestersicos aunque algunos pacientes pueden
presentar resistencia a la succinilcolina.
- Mayor sensibilidad a los RMND.
- Ms frecuentes las recadas en el postoperatorio.
- Posibilidad de asistencia ventilatoria postoperatoria. Factores de riesgo: Miastenia
gravis de ms de seis aos de evolucin,
dosis piridostigmina superior a 750 mg/da,
capacidad vital inferior a 2,9 litros y enfermedad respiratoria crnica (no relacionada con la miastenia gravis).
271
- Miastenia gravis neonatal (10-20%) por

transferencia placentaria de anticuerpos
al feto, que suele desaparecer en dos
semanas.
ANESTESIA EN INTERVENCIONES
QUIRRGICAS DURANTE EL
EMBARAZO
Conceptos generales
El manejo anestsico de las embarazadas
debe preservar cuatro objetivos:
1) Seguridad materna.
2) Bienestar fetal (evitar la asfixia intratero).
3) Preservacin del embarazo (evitar el parto prematuro o aborto).
4) Evitar teratogenicidad.
Siempre que sea posible aplazar la intervencin hasta un mnimo de seis semanas despus del parto, si no es posible, aplazarla hasta el segundo trimestre (durante el primer trimestre existe riesgo de aborto y teratogenicidad y durante el tercer trimestre, de sufrimiento fetal y parto pretrmino).
Las intervenciones quirrgicas ms frecuentes en las embarazadas son la apendicectoma, colecistectoma, intervenciones neuroquirrgicas, cateterismo ureteral, nefrostoma percutnea (la litotricia estara contraindicada debido al riesgo de que las ondas de choque pueden alterar los tejidos fetales en desarrollo),
quiste de ovario, tumoracin de mama, insuficiencia cervical, condilomas, traumatismos, etc.
La laparoscopia no se recomienda durante el tercer trimestre por las dimensiones del
tero grvido. Complicaciones: perforacin
uterina, disminucin del flujo sanguneo uterino y bradicardia por pneumoperitoneo (mantener presiones inferiores a 15 mmHg) e hipercapnia y acidosis fetal (mantener la pCO2 2830 mmHg).
- Calmar la ansiedad de la embarazada (evitar benzodiazepinas).
- Anestesia regional siempre que sea posible y preferiblemente la tcnica intradural.
- Valorar la dificultad en la intubacin (por

el edema y la ingurgitacin de va area
superior, la hipertrofia mamaria, etc.).
- Profilaxis de la broncoaspiracin (mayor riesgo a partir de la 16 semana de gestacin).
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda (elevacin de los factores V, VI, VII y del
fibringeno con el consiguiente estado de
hipercoaguabilidad).
Complicacioneas intraoperatorias y
tratamiento
- Sobredosificacin por disminucin de la
CAM de los halogenados entre 25-40% y
disminucin de la dosis necesaria de anestsicos locales un 30%.
- Prolongacin del efecto de la succinilcolina por disminucin de la actividad de las
colinesterasas (disminucin de su sntesis
heptica).
Durante el primer trimestre existe el riesgo de teratogenicidad:
El protxido de nitrgeno es teratgeno
en animales (inactivacin irreversible de la vitamina B12 dando lugar a anemia megalobstica, anomalas en la mielinizacin de las fibras
nerviosas e inhibicin de la metionin-sintetasa suprimiendo la sntesis de DNA) aunque
no se ha podido demostrar la teratogenicidad
en el ser humano.
S ha sido demostrada la teratogenicidad
de las benzodiacepinas en humanos, asocindose la ingesta crnica de diazepam a labio
leporino y paladar hendido.
La prilocana puede producir metahemoglobinemia fetal. La lidocana y la bupivacana
no tienen efecto teratognico demostrado.
El propofol no es teratgenico en animales aunque no existen estudios suficientes en
humanos.
Los relajantes neuromusculares y el glicopirrolato (0,4-0,6 mg e.v), a diferencia de la
atropina y la escopolamina, no atraviesan la
barrera placentaria y carecen de poder teratognico.
272
Tabla 7. Categora de los frmacos en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis

segn la FDA.
Categora A: Se ha demostrado que no existe riesgo para el feto durante el embarazo.
Categora B: Se ha demostrado que no existe riesgo teratgeno en animales pero no existen
estudios controlados en embarazadas, o en animales se ha demostrado efecto teratgeno que
no se ha confirmado en embarazadas.
Categora C: En animales se ha demostrado efecto teratgeno pero no existen estudios en
embarazadas, o no existen estudios ni en humanos ni en animales. Solo se administrarn si el
beneficio esperado justifica el riesgo.
Categora D: Evidencia de riesgo teratgeno en embarazadas aunque los beneficios pueden
hacerlos aceptables para tratar una enfermedad grave cuando no existen alternativas ms seguras.
Categora X: Contraindicados en mujeres que estn o pueden estar embarazadas.
Los AINES pueden producir un cierre precoz del ductus arterioso con hipertensin pulmonar.
El manitol puede ocasionar deshidratacin
fetal, los IECAS se han relacionado con oligoamnios y muerte fetal, los aminoglucsidos
con oto y nefrotoxicidad y las tetraciclinas con
malformaciones seas y alteraciones en la
coloracin dental.
La FDA (Food and Drug Administration)
de EEUU clasifica los frmacos en cinco categoras en funcin de los riesgos potenciales
de teratognesis (Tablas 7 y 8).
Otras causas de teratogenicidad: hipertermia, ansiedad, estrs, radiaciones ionizantes
(carcinognesis dosis bajas y teratognesis
dosis altas) e hipoglucemia.
Durante el segundo y tercer trimestres:
- Mayor riesgo de broncoaspiracin y desaturacin en la induccin anestsica (preoxigenacin y desnitrogenacin respirando oxgeno al 100% e induccin de
secuencia rpida).
- Hipotensin en decbito supino por la
compresin aortocava (desplazamiento
uterino hacia la izquierda a partir de la
semana 20 de gestacin).
- Disminucin del flujo sanguneo uterino
y sufrimiento fetal por hipotensin, dolor,
ansiedad, hipocapnia, alfa-adrenrgicos,

ventilacin a presin positiva o hipertona.
- Hipertona uterina que disminuye el flujo
sanguneo uterino y puede desencadenar
parto prematuro (evitar ketamina a dosis
superiores a 1,5 mg/kg, alfa-adrenrgicos,
anticolinestersicos...).
- Parto prematuro: La ciruga abdominal e
intratero las de mayor riesgo (6%). La
hipotensin y la manipulacin uterina se
relacionan con el inicio de contracciones
(aunque no se recomienda de forma rutinaria tratamiento tocoltico con betamimticos). Registro cardiotocogrfico a partir
del segundo trimestre y utilizar anestsicos halogenados que disminuyen el tono
y las contracciones uterinas.
- Asfixia fetal intratero por hipoxemia, anemia materna o disminucin del flujo sanguneo uteroplacentario.
tratamiento
- Broncoaspiracin (extubacin con reflejos
protectores presentes).
- Hipotensin (desplazamiento uterino hacia
la izquierda).
- Parto pretrmino. Monitorizacin de la FCF
y la dinmica uterina.
273
Tabla 8. Clasificacin de la seguridad fetal de algunos frmacos segn la FDA (Food

and Drug Administration, EEUU).
Categora B
Categora C
Categora D
Categora X
Propofol
Fentanilo
Metadona
Morfina
Meperidina
Naloxona
Paracetamol
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Glicopirrolato
Metoclopramida
Ondansetron
Ranitidina
Sulfato de Mg
Insulina
Metoprolol
Sotalol
Vasopresina
Prednisona
Difenhidramina
Clonazepam
Droperidol
Haloperidol
Codena
Tramadol
Atropina
Escopolamina
Neostigmina
Fisostigmina
AAS
Metamizol
Ketorolaco
Dextropropoxifeno
Omeprazol
Labetalol
Esmolol
Propanolol
Hidralazina
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Antagonistas del calcio
Efedrina
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Fenilefrina
Amiodarona
Adenosina
Digitlicos
Flecainida
Procainamida
Lidocana
Furosemida
Manitol
Gabapentina
Carbamazepina
Heparina
Protamina
Aprotinina
cido aminocaproico
Dexametasona
Beclometasona
Diazepam
Midazolam
Clorazepato dipotsico
Fentanilo #
Metadona #
Morfina #
Meperidina #
Codena #
Tramadol
AAS #
Metamizol
Diclofenaco #
Ketorolaco
Ibuprofeno #
Ketoprofeno #
Dextropropoxifeno
IECAs
Ergotamina
Noradrenalina
Antidiabticos orales
Fenitona
cido valproico
Tiazidas
Povidona iodada
Yodo
Flurazepam
Cumarnicos
# Categora en el tercer trimestre de la gestacin o embarazo a trmino.

Categora otorgada por otras causas (dosis elevadas, tratamientos prolongados...).
274
- Tromboembolismo por la situacin de

hipercoaguabilidad.
- La hipertermia es teratgena en animales y humanos.
- Analgesia con mrficos intravenosos o epidurales. El AINE de eleccin, el paracetamol.
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20. Procedimientos laparoscpicos

R. Gonzlez Enguita, M. Farr Pinilla, H. Obn Monforte
CONCEPTOS GENERALES
El desarrollo constante de tcnicas mnimamente invasivas ha revolucionado considerablemente los procedimientos quirrgicos,
y en esta evolucin la prctica de la anestesiologa ha ejercido un papel fundamental. Las
ventajas de los procedimientos laparoscpicos incluyen un menor dolor postoperatorio,
menor estancia hospitalaria y un rpido retorno a la actividad normal. Por otro lado, debido al riesgo de complicaciones especficas,
y no tan presentes en la ciruga abierta, deben
evaluarse los beneficios de manera precisa,
especialmente en ancianos y en pacientes con
una reserva cardiopulmonar limitada.
Cada vez ms, la ciruga laparoscpica
(CL) rene en la actualidad un mayor nmero de indicaciones: la funduplicatura de Nissen en el reflujo gastroesofgico, el bypass
gstrico en la ciruga baritrica y la cistectoma radical (asistida), son algunos ejemplos
en los que se emplea en la prctica de manera segura y efectiva.
Los cambios fisiopatolgicos asociados a
la CL se relacionan con el estado cardiopulmonar del paciente, la tcnica anestsica, el
valor de presin intraabdominal durante el
neumoperitoneo (PIA), el grado de absorcin
de CO2, la posicin del paciente y la duracin
del procedimiento quirrgico.
El CO2 es el gas ms utilizado para insuflar
la cavidad peritoneal. El neumoperitoneo residual con CO2, se elimina ms rpidamente que
el creado con otros gases, con una menor

duracin de disconfort postoperatorio. Sin
embargo su mximo incoveniente es precisamente su facilidad de absorcin a travs del
peritoneo, hecho responsable de la hipercapnia y de la embolizacin intravascular. La difusin es especialmente alta durante la insuflacin extraperitoneal, resultando en valores
elevados de PaCO2 en el postoperatorio. La
hipercapnia puede originar activacin del sistema nervioso simptico, responsable en parte de los cambios que se generan en las resistencias vasculares sistmicas.
La creacin del neumoperitoneo eleva necesariamente la PIA, ocasionando diferentes alteraciones fisiopatolgicas, principalmente a nivel
cardiopulmonar. Los incrementos en las presiones de llenado cardiacas son consecuencia
de la compresin de los rganos abdominales por una PIA elevada, por un incremento del
flujo simptico y por aumento de las presiones
intratorcicas debidas al propio neumoperitoneo. Valores de PIA por encima de 15 mmHg
ocasionan una disminucin del retorno venoso por compresin de la vena cava, provocando una disminucin del gasto cardiaco.
La aparicin de diferentes tipos de arritmias se ha atribudo a estimulacin vagal
durante la insercin de la aguja de Veress o el
trocar, o durante el estiramiento peritoneal en
la creacin del neumoperitoneo. Las taquiarritmias pueden suceder con concentraciones
elevadas de CO2 y catecolaminas.
277
278
Los cambios de la funcin respiratoria

incluyen reduccin de volmenes pulmonares, elevacin de las presiones pico de la va
area y disminucin de la compliance secundaria a una PIA elevada y a la posicin del
paciente. Por otro lado, el desplazamiento ceflico del diafragma favorece la ventilacin de
las zonas no dependientes del pulmn produciendo alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin. Estos cambios fisiopatolgicos pueden ocasionar hipercapnia e hipoxemia, con la consiguiente vasoconstriccin pulmonar.
La elevacin de presin intracraneal, junto con un descenso en la presin de perfusin, se relaciona con la hipercapnia, elevacin de resistencias sistmicas, posicin de
trendelemburg y PIA elevada.
La posicin a la que se somete un paciente durante la CL puede comprometer todava
ms el estado cardiopulmonar, especialmente en intervenciones de larga duracin y en
pacientes con estado fsico ASA IV. La posicin con cabeza elevada reduce el retorno
venoso y el gasto cardiaco, con disminucin
de la presin arterial media y elevacin de
resistencias perifricas y pulmonares. La posicin de Trendelenburg reduce en mayor grado la capacidad vital y la capacidad residual
funcional debido al desplazamiento de las vsceras abdominales. El efecto hemodinmico
de esta posicin puede ocasionar elevacin
de la presin venosa central con descenso del
gasto cardiaco, especialmente en pacientes
con una funcin cardiopulmonar comprometida.
VALORACIN PREANESTSICA
Los efectos fisiopatolgicos provocados
por el neumoperitoneo condicionan la evaluacin preoperatoria de esta tcnica quirrgica.
Se debe discutir el riesgo perioperatorio en
cada paciente y sopesar el beneficio postoperatorio esperado. Es importante recordar al
paciente la posibilidad de conversin en lapa-
rotoma y la frecuencia de morbilidad postoperatoria.

A pesar de la consideracin de procedimiento mnimamente invasivo, la comorbilidad asociada en los pacientes mayores puede tener un mayor impacto en comparacin
con los jvenes y sanos. Aproximadamente la
mitad de los pacientes de edad avanzada son
portadores de enfermedad coronaria, un 20%
presentan arritmias cardiacas, y un 10%, insuficiencia cardiaca congestiva. Una de las circunstancias ms importantes relacionadas con
la edad es que el grado de estado fsico preoperatorio (ASA) es mayor que en los jvenes, por lo que en stos especialmente es
necesaria una exhaustiva valoracin preanestsica del riesgo cardiovascular.
Muchos pacientes ancianos reciben tratamientos antihipertensivos y cardiolgicos. Estos
medicamentos deberan ser mantenidos, aunque existe cierta controversia en cuanto a los
diurticos y los inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA). Los diurticos reducen el volumen intravascular, y los
pacientes tratados con IECA, se adaptan peor
a la disminucin del retorno venoso, pudiendo experimentar graves hipotensiones y crisis
de bradicardia durante la anestesia.
Los pacientes con patologa coronaria pueden tener mala tolerancia a este tipo de ciruga debido al aumento de las resistencias vasculares sistmicas y al aumento de la demanda de oxgeno miocrdico. En este grupo de
pacientes se debe evaluar el riesgo en cuanto a la reserva cardiopulmonar, en concreto la
fraccin de eyeccin y la contractilidad miocrdica. En los pacientes valvulares, existe una
sensibilidad aumentada a la disminucin de la
precarga. En stos se preconiza una insuflacin progresiva y no aumentar nunca la presin de insuflacin por encima de 12 mm Hg.
Las variaciones de la mecnica ventilatoria y sobre todo de las presiones intratorcicas inducidas por el aumento de la PIA pueden ser una limitacin en los pacientes con
patologa respiratoria. El incremento de las
Procedimientos laparoscpicos
presiones en la va area puede tener consecuencias nefastas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC);
existiendo un mayor riesgo de barotrauma. En
los pacientes con patologa respiratoria, los
valores basales de gasometra arterial son de
gran inters en la evolucin postoperatoria.
La elevacin de la presin intracraneal en
presencia de un neumoperitoneo e incrementada por el declive, se agrava en presencia de
hipertensin intracraneal, lo que supone una
contraindicacin relativa para la CL. A pesar
de que los actuales sistemas de derivacin
ventriculoperitoneal incorporan sistemas antirreflujo, su presencia recomienda la supervisin por un neurocirujano.
Una monitorizacin apropiada es fundamental en la deteccin y reduccin de complicaciones en la CL. Aunque la monitorizacin bsica no difiere de la empleada en cualquier otro acto anestsico, son necesarias ciertas consideraciones especiales: el control electrocardiogrfico, pulsioximetra, presin arterial no invasiva y de la relajacin muscular son
esenciales, as como la medicin de las presiones de la va area e intraabdominal.
La medicin del EtCO2, se utiliza habitualmente como medida no invasiva de la PaCO2,
sin embargo ambos valores pueden diferir
debido a alteraciones de la ventilacin-perfusin. En pacientes con funcin cardiopulmonar comprometida, el gradiente entre
ambos puede incrementarse, pudiendo ser
necesaria la determinacin directa de la
PaCO2 en muestras de gasometra arterial. Por
tanto la canulacin de una arteria se hace
recomendable en estas situaciones (permitiendo a la vez el registro de la presin arterial directa), y tras la deteccin de hipoxemia,
presin de va area elevada o ascensos en
la EtCO2.
Durante la insuflacin del neumoperitoneo,
es necesaria la monitorizacin estrecha de los
parmetros hemodinmicos con el fin de
279
detectar precozmente una puncin vascular

o una embolia gaseosa. Los cambios en la
insuflacin y en la posicin deben realizarse
gradualmente en pacientes con riesgo cardiopulmonar elevado y deben monitorizarse las
variables hemodinmicas durante y tras esos
cambios. En los pacientes con funcin cardiaca limitada debe considerarse la monitorizacin invasiva arterial y de presin venosa central, juntamente con la insercin de un cateter en la arteria pulmonar.
La monitorizacin del bloqueo neuromuscular reduce la PIA necesaria para la distensin abdominal y previene de movimientos
inadvertidos del paciente, evitando lesiones
accidentales de estructuras abdominales por
los instrumentos quirrgicos.
A lo largo de toda la intervencin se debe
estar alerta durante los diferentes tiempos quirrgicos y llevar a cabo una inspeccin fsica
regular y palpacin del abdomen, trax y cuello, tratando de detectar precozmente la presencia de un posible enfisema subcutneo.
INTRAOPERATORIAS Y
TRATAMIENTO
Complicaciones pulmonares
La disminucin de la capacidad residual
funcional produce desajustes en la relacin
ventilacin-perfusin y shunt intrapulmonar,
que pueden llevar a una hipoxemia significativa. Sin embargo, este hecho sucede slo en
pacientes con una funcin pulmonar comprometida (enfisema, EPOC) y raramente se describe en sujetos sanos.
El diagnstico diferencial de la hipoxemia
durante la CL incluye la presencia de patologa previa (obesidad mrbida, enfermedad
cardiopulmonar), hipoventilacin (relacionada con la posicin del paciente o el exceso de
PIA), shunt intrapulmonar (debido a una
menor capacidad residual funcional, intubacin endobronquial, neumotrax, enfisema o
aspiracin pulmonar de contenido gstrico),
y una disminucin del gasto cardiaco (provo-
280
cado por arritmias, disminucin del retorno

venoso, hemorragia, depresin miocrdica,
compresin de la vena cava inferior y embolismo de CO2).
El neumoperitoneo y la posicin de Trendelenburg pueden asociarse con un desplazamiento ceflico de la carina, pudiendo provocar una intubacin endobronquial. Debe por
tanto confirmarse la correcta posicin del tubo
endotraqueal tras los diferentes cambios de
posicin del paciente en la mesa quirrgica.
Otras razones de prdida unilateral de ruidos
respiratorios durante la CL incluyen la presencia de moco, neumotrax, aspiracin de partculas alimenticias y un atrapamiento areo
severo.
Una hipercapnia severa puede suceder
durante la CL, particularmente en pacientes
con enfermedad pulmonar severa y limitada
eliminacin de CO2. El incremento de su absorcin es ms marcado durante la insuflacin
extraperitoneal (ej., reparacin de hernia inguinal laparoscpica) que intraperitoneal, pudiendo provocar una acidosis importante. La vasoconstriccin pulmonar causada directamente
por la hipercapnia puede tener un efecto deletreo en pacientes con hipertensin pulmonar o infarto ventricular derecho. La hipercapnia puede aumentar las resistencias vasculares sistmicas y reducir el ndice cardiaco, particularmente en pacientes con enfermedad
cardiovascular. En pacientes con hipertensin
intracraneal, deben vigilarse de cerca los incrementos en la concentracin arterial de CO2,
por resultar especialmente nocivos.
Pueden esperarse ascensos en la EtCO2
de unos 10 mmHg si no se realiza una hiperventilacin controlada durante el desarrollo de
la CL. Por ello deben adaptarse los patrones
ventilatorios con volmenes tidal elevados (1215 mL/kg), para prevenir atelectasias pulmonares e hipoxemia y permitir la eliminacin de
CO2. La aplicacin de presin positiva al final
de la espiracin (PEEP) mejora significativamente el intercambio gaseoso y preserva la
oxigenacin arterial durante el neumoperito-
neo prolongado. Sin embargo esta PEEP, en

presencia de PIA elevada, incrementa la presin intratorcica y puede producir una reduccin marcada del gasto cardiaco, por lo que
debe administrarse con cautela. Debido a que
hasta 120 litros de CO2 pueden almacenarse
en el organismo durante la presencia del neumoperitoneo, puede ser necesaria la continuacin de la ventilacin mecnica prolongada durante el postoperatorio, hasta la completa eliminacin del CO2.
En el caso de que finalmente la hipoxemia
no pueda corregirse adecuadamente mediante la ventilacin y administracin de oxgeno
en mayor concentracin, debe plantearse la
conversin del abordaje laparoscpico en ciruga abierta.
De todas formas, a pesar de todas las alteraciones respiratorias que se describen y manifiestan en los procedimientos laparoscpicos,
la recuperacin de la funcin pulmonar es
habitualmente ms precoz y la frecuencia de
secuelas (atelectasias) o complicaciones (neumonas) es ms baja que en los procedimientos quirrgicos abiertos, todo ello sin considerar la magnitud del procedimiento o la edad
del paciente.
Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo (ES) est presente en un 0,3-3,0% de los procedimientos laparoscpicos. Habitualmente el gas atraviesa
cualquier disrupcin del peritoneo hacia tejidos subcutneos y del retroperitoneo. En ocasiones es la consecuencia de una colocacin
inadvertida del trocar y de una insuflacin
directa en el tejido subcutneo. El CO2 puede tambin extenderse desde la cavidad abdominal y espacio retroperitoneal hacia mediastino (alrededor de vena cava y aorta) y espacio interpleural (a travs de defectos diafragmticos congnitos o lesiones diafragmticas
yatrognicas) provocando un neumomediastino y/o neumotrax. La situacin inversa tambin es posible (extensin del neumomediastino hacia tejido subcutneo).
El ES se identifica fcilmente por la crepitacin a la palpacin sobre la pared abdominal. Habitualmente carece de consecuencias clnicas de gravedad excepto en el caso
del neumomediastino o neumotrax, que pueden ser la causa o consecuencia del propio
ES. Si la extensin es hacia cuello, deber
garantizarse la permeabilidad de va area,
aunque raramente se ve comprometida. La
insuflacin inadvertida de CO2 es de forma precoz, responsable de un incremento del ETCO2
y acidosis respiratoria, ya que el ES constituye un importante reservorio de CO2.
En la mayor parte de los casos no se
requiere una intervencin especfica, ya que
suele resolver de forma espontnea. En ocasiones es necesario vaciar el neumoperitoneo
de forma temporal para permitir la eliminacin
del CO2 y proceder posteriormente a una nueva insuflacin, esta vez con presiones abdominales inferiores, impidiendo as una mayor
difusin extraperitoneal de este CO2. En los
casos de extensin cervical deber descartarse el neumotrax mediante una prueba
radiolgica.
Neumotrax, neumomediastino y
neumopericardio
Ya que el gas ms utilizado en la CL es el
CO2, el trmino correcto para definir su presencia patolgica en el espacio interpleural o
pericrdico es utilizar el prefijo capno- en lugar
de neumo-. De todas maneras, aunque sea
ms habitual encontrar un capnotrax durante la CL, tambin es posible la presencia de
neumotrax, ya que las presiones de va area
y presin plateau son ms altas que en la ciruga abierta y podran favorecer la rotura de una
bulla pulmonar congnita.
La mayor parte de los casos de capnotrax
suceden durante los procedimientos realizados
cerca del diafragma (funduplicatura, adrenalectoma), y estn causados obviamente por
lesiones diafragmticas yatrognicas. Adems
de estas situaciones hay otras posibles vas de
entrada en la cavidad torcica durante el neu-
281
moperitoneo. stas pueden ser defectos diafragmticos congnitos (foramen de Morgagni o de Bochdalek), defectos alrededor del esfago o del hiato artico o cualquier procedimiento que pueda daar el ligamento falciforme. Sin embargo de forma ocasional, el capnotrax puede desarrollarse por diseccin y
extensin retroperitonal del CO2 o por extensin de un ES hasta las pleuras. Hay casos descritos de ES tras reparacin extraperitoneal de
hernia inguinal por va laparoscpica con extensin y producin de neumotrax.
La presencia de un ES deber por tanto
alertar de la existencia de un capnotrax. Debido a que en ambos casos las cifras de ETCO2
permanecen elevadas, el diagnstico diferencial deber basarse en la desaturacin arterial y elevacin de la presin de la va area
con reduccin de entrada de aire, propias de
la presencia de capnotrax. La confirmacin
diagnstica deber realizarse mediante la
radiografa de trax.
La presencia de capnotrax no suele
requerir la colocacin de un drenaje torcico,
ya que el CO2 de la cavidad interpleural es rpidamente reabsorbido durante la realizacin
del procedimiento, permitiendo la rpida
expansin del pulmn. Mientras tanto la aplicacin de PEEP puede revertir los cambios
fisiopatolgicos al elevar la presin intratorcica e impedir el paso de gas, reduciendo la
absorcin de CO2 y la elevacin de PaCO2 y
ETCO2. Si la magnitud del capnotrax es menor,
y permite por tanto la realizacin de la ciruga,
la liberacin del neumoperitoneo al final de la
intervencin facilitar la reabsorcin completa del CO2. Slo en casos de capnotrax
moderado o severo se requerir la colocacin
de un drenaje torcico.
El neumotrax puede ser tambin asintomtico o provocar un incremento de la presin
de va area, desaturacin arterial y en casos
severos hipotensin y parada cardiaca. El tratamiento depender de la severidad del compromiso cardiopulmonar; contemplndose desde una actitud conservadora hasta la evacua-
282
cin urgente. Un neumotrax causado por

barotrauma o de origen quirrgico yatrognico suele precisar drenaje y, a diferencia del
capnotrax, no deber aplicarse PEEP.
Existen tambin descritos casos de neumomediastino y neumopericardio durante la
CL. El mecanismo del primero es similar al del
neumotrax. El neumopericardio puede suceder cuando el CO2 es dirigido, va vena cava
inferior, hacia el mediastino y pericardio, o
cuando el CO2 camina a travs de defectos en
la porcin membranosa del diafragma, constituyendo comunicaciones embrionarias entre
las cavidades pericrdica y peritoneal. El
mediastino puede producir inestabilidad hemodinmica e incluso obstruccin de los bronquios principales. El manejo clnico de ambos
depender nuevamente de la disfuncin cardiopulmonar asociada. La liberacin del neumoperitoneo se recomienda en muchos
pacientes.
Embolia gaseosa
La embolia gaseosa de CO2 con manifestaciones clnicas evidentes constituye una rara
pero potencialmente letal complicacin de la
CL (0,0014-0,6% de las laparoscopias, con
una tasa de mortalidad del 28%).
Habitualmente estos episodios suceden
durante la insuflacin del neumoperitoneo, y
la causa que ms frecuentemente se relaciona es la introduccin accidental de la aguja
de Veress en una vena o en el parnquima de
un rgano o bien durante la diseccin de la
vescula biliar, a travs de lechos vasculares
abiertos sobre la superficie heptica. La tcnica de Hasson en la creacin del neumoperitoneo se considera ms segura que la tcnica de insuflacin con la aguja de Veress, con
una incidencia mucho menor de embolia gaseosa. La entrada de pequeas cantidades de
gas sucede tambin a travs de pequeos
desgarros vasculares en la pared abdominal
o en el peritoneo. Por tanto no es sorprendente que el 60% de los casos sintomticos sucedan durante la insuflacin inicial. Una vez ins-
taurado completamente el neumoperitoneo,

el riesgo de episodios emblicos disminuye,
ya que las altas presiones abdominales colapsan los vasos daados e impiden la entrada
de gas.
El riesgo de embolia gaseosa sintomtica
depende principalmente del tipo de gas
empleado y de su solubilidad. Debido a que
el CO2 es ms soluble en sangre que el xido
nitroso o el aire, pueden tolerarse mbolos de
gran volumen de CO2, cuando se compara con
la embolia producida por estos otros gases.
La dosis letal de la embolia gaseosa por CO2,
es por tanto significativamente ms alta que
la de aire. Una gran cantidad de CO2 debe
entrar rpidamente en el torrente sanguneo
(>1 L/min) para que se produzcan manifestaciones clnicas de gravedad. La rpida absorcin de los mbolos de CO2 facilita la disolucin de la espuma intracardiaca o intravascular, facilitando la rpida resolucin del trastorno hemodinmico. De todas maneras la presencia de pequeas cantidades de CO2, habitualmente no suele tener repercusin clnica. Mediante ecocardiografa transesofgica
se detectan burbujas de CO2 en las cmaras
cardiacas derechas hasta en un 68% de
pacientes asintomticos. De igual manera,
estudios con Doppler transcraneal, llegan a
demonstrar la presencia de burbujas en la circulacin cerebral.
Clnicamente la embolia gaseosa por CO2,
se presenta como una hipotensin brusca,
hipoxemia, taquicardia y otras arritmias o asistolia. Un estetoscopio esofgico o precordial
permite identificar el murmullo en rueda de
molino. Inicialmente se observa un incremento sbito del ETCO2, seguido de un descenso posterior debido al colapso cardiovascular
y a la reduccin del flujo sanguneo pulmonar.
Tambin puede aparecer una cianosis de
cabeza y cuello debida a la interrupcin de
flujo en el lado derecho del corazn. Se han
descrito tambin alteraciones neurolgicas,
debidas a embolias paradjicas producidas a
travs de un foramen oval permeable.
Es necesaria una monitorizacin adecuada y un alto ndice de sospecha, para una

deteccin precoz y la prevencin de importantes secuelas.
En el caso de sospechar una embolia gaseosa, deben establecerse inmediatamente las
siguientes medidas:
- Interrupcin de la insuflacin del neumoperitoneo y vaciamiento del gas de la cavidad abdominal.
- Colocacin del paciente en la posicin de
Durant. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza en posicin baja, permitiendo de esta manera la
ubicacin del gas en el pex del ventrculo derecho e impidiendo su entrada en la
arteria pulmonar. La posicin de Trendelenburg tiene el mismo efecto y es igualmente vlida.
- La hiperventilacin y la administracin de
O2 al 100%, ayuda de forma rpida a la eliminacin del CO2.
- Maniobras de Reanimacin cardiopulmonar y colocacin de un catter venoso central para la aspiracin del gas.
Complicaciones cardiovasculares
Con independencia de los cambios fisiopatolgicos que se producen a nivel cardiovascular, las complicaciones a este nivel comprenden la hipertensin, la hipotensin, diferentes tipos de arritmias y la parada cardiaca.
La hipertensin conlleva un riesgo potencial de hemorragia cerebral, edema pulmonar y descompensacin cardiaca. Los picos
hipertensivos suelen producirse al comienzo de la insuflacin del neumoperitoneo,
cuando la presin abdominal creciente (pero
inferior a 10 mmHg), incrementa el retorno
venoso, despus de desplazar el volumen de
sangre del territorio esplcnico. Esta elevacin de la precarga aumenta el gasto cardiaco y la presin arterial. Habitualmente esta
situacin se produce en pacientes con un
estado de volemia suficiente, tras realizar la
infusin de carga de lquidos que actualmen-
283
te se recomienda como prevencin de la

hipotensin.
La hipotensin es una seria complicacin
que sucede hasta en el 13% de las laparoscopias. Habitualmente se produce cuando la presin intraabdominal supera los 20 mmHg, debido a compresin de la vena cava inferior. Esta
disminucin de retorno venoso disminuye el
gasto cardiaco y provoca hipotensin. Las altas
presiones intratorcicas durante la ventilacin
con presin positiva intermitente empeoran
estos cambios, especialmente al aplicar PEEP.
En ocasiones puede estar implicada una respuesta vagal. Debido a que la presin venosa central refleja ms el valor de presin intratorcica que el del retorno venoso, es recomendable la monitorizacin invasiva intraoperatoria con catter en arteria pulmonar en
aquellos pacientes con una funcin cardiaca
comprometida. De esta manera se asegura un
volumen sanguneo circulante efectivo, con
menor posibilidad de hipotensin.
La insuflacin de gas en la cavidad peritoneal puede provocar arritmias. Su incidencia
es mayor que en la ciruga abierta (14-27%
de laparoscopias). La extrasistolia ventricular y las taquiarritmias suelen deberse a liberacin de catecolaminas e incrementos excesivos de la concentracin de CO2. Las bradiarritmias (bradicardia sinusal, ritmo nodal, disociacin auriculoventricular y asistolia) son debidas a reflejos vagales inducidos por un rpido estiramiento del peritoneo al comienzo de
la insuflacin abdominal. El efecto directo del
CO2 y acidosis respiratoria pueden provocar,
adems de una disminucin de la contractilidad cardiaca, una sensibilizacin del miocardio a los efectos arritmgenos de las catecolaminas. La mayor parte de las arritmias son
transitorias y suelen responder a una reduccin de la presin intraabdominal e hiperventilacin con oxgeno al 100%.
La mayora de los casos de parada cardiaca suceden durante la induccin del neumoperitoneo. Sucede con una frecuencia de 220 casos de 100.000 laparoscopias. Entre las
284
diferentes causas, se describen dos de directa asociacin con la CL: la profunda respuesta vasovagal secundaria a una distensin peritoneal rpida y la embolia gaseosa.
Entre las diferentes medidas preventivas
de las complicaciones cardiovasculares, cabe
destacar:
- Administracin de lquidos preoperatoria
(10 mL/kg), lo que asegura una precarga adecuada. De otra manera, la presin
intraabdominal combinada con la posicin
inclinada con cabeza elevada, podra disminuir el gasto cardiaco hasta un 50%.
- Monitorizacin hemodinmica invasiva en
pacientes ASA III y IV, considerando la
insercin de catter en la arteria pulmonar.
- Disponibilidad de frmacos para el tratamiento de la hipertensin, hipotensin y
arritmias.
- Induccin del neumoperitoneo con el
paciente en posicin horizontal (y no inclinada), aplicando el nivel de presin abdominal ms bajo posible para cada caso quirrgico particular, disminuyendo de esta
forma la severidad de los cambios hemodinmicos.
- La lenta insuflacin abdominal es esencial
para reducir las fatales consecuencias de
la embolia gaseosa (en caso accidental de
inyeccin de aire intravascular), y evitar los
reflejos vagales responsables de las arritmias y parada cardiaca.
Complicaciones renales
El cambio fisiolgico renal ms importante que se produce en relacin con la creacin
del neumoperitoneo es la oliguria. Las principales causas incluyen la compresin mecnica directa de la vasculatura y parnquima
renal, la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, elevacin de niveles de
hormona antidiurtica y gasto cardiaco reducido.
Existe una relacin inversa entre el valor
de presin abdominal y la perfusin renal y
gasto urinario. Este fracaso renal agudo funcional de tipo prerrenal es generalmente reversible despus de dos horas en el postoperatorio. Una hipoperfusin renal prolongada
podra producir sin embargo una necrosis
tubular aguda. El mtodo ms sencillo de mantenimiento de la perfusin renal es administrar una carga de lquidos antes y durante el
neumoperitoneo. Una perfusin de dosis bajas
de dopamina puede prevenir una disfuncin
renal que se asocia con procedimientos de
larga duracin y altos valores de PIA.
El esmolol inhibe la liberacin de renina y
disminuye la respuesta presora durante la
induccin y mantenimiento del neumoperitoneo, por lo que puede proteger al rin contra esta isquemia durante la CL. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), utilizados
ampliamente para el tratamiento del dolor, pueden producir vasoconstriccin renal medular
que podra inducir necrosis tubular aguda en
presencia de la vasoconstriccin previa que
provoca el neumoperitoneo. Por esta razn los
AINE deben evitarse en el preoperatorio en
pacientes con alteracin de la funcin renal.
Complicaciones quirrgicas
Durante la instrumentacin quirrgica pueden suceder ciertas complicaciones vasculares, particularmente durante la insercin de la
aguja de Veress o el trocar. La hemorragia no
controlada podr requerir entonces la conversin a ciruga abierta.
La insercin de la aguja intravascular ha
sido descrita en grandes vasos como la aorta, ilacas comunes y vena cava inferior. A nivel
de los vasos de la pared abdominal, las lesiones son cada vez ms frecuentes debido al
uso de mltiples trocares. En situaciones de
hipertensin portal, la rotura de las venas dilatadas de la pared, especialmente en regin
paraumbilical, puede desencadenar una hemorragia grave. El estiramiento de las adhesiones vasculares debido a la expansin del neumoperitoneo puede tambin lesionar los vasos
de la pared.
Para minimizar el riesgo de lesin vascular, deben identificarse los pacientes de riesgo y seguir los principios bsicos de introduccin de la aguja de Veress y del trocar. La colocacin de este ltimo a travs de una incisin
de minilaparotoma y la colocacin de trocares secundarios bajo visin directa, reduce
la posibilidad de lesin vascular y visceral.
El riesgo de lesiones gastrointestinales
debido de nuevo a la aguja de Veress o el trocar, se relaciona con la ciruga abdominal previa, enfermedad metastsica, y distensin gstrica provocada durante la induccin anestsica o secundaria al uso de mascarillas larngeas. A menudo el dao visceral no se detecta durante el procedimiento quirrgico y se
diagnostica con la aparicin posterior de peritonitis, sepsis o abscesos abdominales. Si la
perforacin visceral se produce con la aguja
de Veress y no se objetiva salida de contenido intestinal, puede adoptarse una actitud
conservadora. Las lesiones con el trocar deben
sin embargo ser reparadas durante la laparoscopia o mediante laparotoma.
Las lesiones del tracto urinario son raras.
La ciruga abdominal previa y la presencia de
malformaciones congnitas del tracto inferior
incrementan el riesgo de producirse. La lesin
vesical se describe con mayor frecuencia
durante la histerectoma vaginal asistida por
laparoscopia. La descompresin vesical previa mediante una sonda disminuye la posibilidad del trauma.
POSTOPERATORIAS Y
TRATAMIENTO
Diferentes estudios iniciales registraban
una baja incidencia de complicaciones respiratorias en la CL cuando se comparaba con
la ciruga abierta. Sin embargo estudios recientes no muestran diferencias globales en la funcin pulmonar postoperatoria entre ambas.
Las causas ms probables de estas alteraciones en el caso de la CL son la disfuncin diafragmtica debida al estiramiento provocado
285
por el neumoperitoneo, y un inadecuado alivio del dolor.

Recientes estudios sealan la necesidad
de unos 45 minutos para que las concentraciones sanguneas de CO2 retornen a los valores normales de preinsuflacin tras vaciar el
abdomen. Los pacientes con disfuncin ventilatoria tras la anestesia o aquellos con enfermedad pulmonar significativa pueden verse
seriamente afectados por la hipercapnia en el
periodo postoperatorio inmediato.
El desplazamiento diafragmtico debido al
neumoperitoneo puede provocar atelectasias
pulmonares de escasa relevancia clnica durante la ventilacin con presin positiva. Con la
recuperacin de la ventilacin espontnea tras
el despertar, el paciente puede sin embargo
presentar hipoxemia que puede requerir de
nuevo vetilacin mecnica para reexpandir
el pulmn.
La posicin de litotoma y de Trendelenburg, adems de la posibilidad de producir
lesiones de troncos nerviosos, dificultan la circulacin sangunea en las extremidades inferiores provocando estasis venosa. Las presiones abdominales elevadas (>20 mmHg) pueden producir compresin de las venas femorales favoreciendo la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. La mortalidad
postoperatoria por este motivo es en cualquier
caso menor que en la ciruga abierta. Quiz el
menor trauma tisular y la deambulacin precoz propias de la CL reduzcan la estasis venosa postoperatoria.
A pesar de que la CL conlleva una reduccin del grado de dolor postoperatorio en comparacin con los procedimientos abiertos, el
dolor puede todava ser de intensidad moderada durante las primeras 24 horas con una importante variabilidad interindividual. Las tcnicas
de analgesia ms eficaces se basan en un abordaje multimodal de dolor, combinando opioides,
AINE y anestsicos locales de forma balanceada. No se demuestran diferencias significativas en cuanto a la eficacia de los diferentes
AINE, aunque s en cuanto a la expresin de
286
sus efectos secundarios. Los analgsicos opioides son obviamente efectivos, aunque sus efectos secundarios del tipo nuseas, depresin respiratoria y sedacin, son especialmente nocivos
en estos pacientes. La infiltracin con anestsicos locales en las incisiones quirrgicas y de
entrada de los trocares confiere un alivio satisfactorio en la mayor parte de estudios, aunque con una corta duracin de accin. La inyeccin intraperitoneal de anestsicos locales tambin resulta eficaz, mostrando en la mayora de
estudios valores de EVA (escala visual analgica) ms bajos que en los grupos placebo. A
pesar de esto se describe una gran heterogeneidad en las conclusiones cuando se comparan diferentes trabajos, sin demostrar una
reduccin en el consumo de analgsicos. Se
recomienda, en cualquier caso, vigilar la toxicidad de los anestsicos locales cuando se administran grandes dosis en la cavidad peritoneal.
Las nuseas y vmitos postoperatorios
(NVPO) son muy comunes tras la CL y pueden retrasar el alta hospitalaria de los pacientes ambulatorios. Su mecanismo etiolgico no
es bien conocido. Entre las posibles causas
se incluyen la presin ejercida sobre el tracto gastrointestinal y el estiramiento de las terminaciones nerviosas vagales en el peritoneo.
La elevacin de la concentracin de CO2 y su
efecto vasodilatador cerebral con aumento de
la presin intracraneal son una causa conocida de NVPO. Tanto algunos aspectos de la
tcnica anestsica como el uso de frmacos
antiemticos pueden disminuir su incidencia.
El mantenimiento de la anestesia con propofol resulta ms eficaz que los agentes inhalatorios en reducir la incidencia de NVPO. Debido a que los opioides generan NVPO, su uso
concomitante con AINE permite disminuir sus
dosis con menores efectos secundarios. El
ondansetrn, administrado al final de la ciruga, tiene un efecto antiemtico significativamente mayor que cuando se administra en la
preinduccin. La dexametasona en dosis nica, reduce las NVPO y los requerimientos de
otros antiemticos de rescate.
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21. El paciente alrgico

N. Garca Ruiz, M. Farr Pinilla, J.M. Sistac Ballarn
CONCEPTOS GENERALES
La anafilaxia es una forma sistmica grave de hipersensibilidad inmediata producida
por la liberacin al torrente circulatorio de
mediadores biolgicos procedentes de la
degranulacin de mastocitos y basfilos, que
ocasionan respuestas especficas en los distintos rganos diana, como la piel (urticaria),
el aparato respiratorio (broncoespasmo y
edema de va respiratoria alta) y el aparato
cardiovascular (vasodilatacin, cambios en
la inotropa y aumento de la permeabilidad
capilar).
Existen tres mecanismos responsables de
la fisiopatologa de las reacciones alrgicas
provocadas por frmacos:
1. Hipersensibilidad inmediata tipo I mediada por anticuerpos IgE: la activacin de
mastocitos y basfilos se produce por la
interaccin de anticuerpos especficos IgE
contra el antgeno responsable. Es necesaria una primera exposicin antignica
que ocasionar la produccin de anticuerpos contra dicha sustancia. Se denominan
reacciones anafilcticas.
2. Activacin del sistema del complemento:
la va clsica requiere la interaccin del frmaco con anticuerpos IgG o IgM circulantes formndose anafilotoxinas que inducen a la lisis y degranulacin de mastocitos y basfilos. La va alterna se activa por
la accin directa del frmaco sobre la protena C3. No precisa de una sensibilizacin
previa, pudiendo ocurrir en una primera

exposicin.
3. Histaminoliberacin directa: el frmaco provoca directamente la degranulacin de
basfilos y mastocitos. Los factores que
podran intervenir en este mecanismo seran la dosis, la osmolaridad, la velocidad de
administracin y la predisposicin individual. Son frmacos histaminoliberadores
la morfina, codena, meperidina, pentotal,
atracurio y mivacurio.
La reaccin se denomina anafilactoide
cuando es producida por la activacin del
complemento o por histaminoliberacin directa, siendo la clnica igual a la anafilctica.
La frecuencia de reacciones alrgicas de
intensidad moderada o grave ocurridas durante el perodo perioperatorio oscila entre
1/5.000 a 1/15.000 anestesias, dependiendo
del pas en el que se realiza el estudio epidemiolgico. Se ha demostrado que durante
la induccin anestsica es el momento en el
que se producen una mayor cantidad de reacciones alrgicas, debido a la utilizacin de un
nmero mayor de frmacos en un perodo breve de tiempo. Las sustancias ms frecuentemente implicadas son los relajantes musculares (hasta en un 60% de los casos) sobre todo
la succinilcolina y el rocuronio dependiendo
del patrn de utilizacin de ambos relajantes
en el pas en el que se estudie la incidencia.
A continuacin se sitan el ltex y los antibiticos, seguidos de hipnticos, coloides y opi287
288
Tabla 1. Factores de riesgo de reaccin anafilctica.

Edad
Ms frecuente entre 30-50 aos. En nios menos, por inmadurez del sistema
inmune.
Sexo femenino
Ms exposicin a alergenos. Tintes del cabello (in amonio cuaternario

similar a relajantes musculares que puede ocasionar reacciones cruzadas).
Atopia
Basfilos liberan con ms facilidad histamina en contacto con sustancias

hiperosmolares o histaminoliberadoras.
Ansiedad
Alergia alimentaria
Alimentos con antgenos comunes a productos utilizados en anestesia: frutas

tropicales y ltex, gelatinas con sustitutos del plasma, pescado y protamina.
Reaccin adversa
Mayor factor de riesgo.
en anestesia previa
ceos. Se ha de tener en cuenta que todos los

frmacos o coadyuvantes (antibiticos, analgsicos, coloides, hemoderivados), el ltex y
el estrs han sido descritos como agentes causales de reacciones alrgicas.
La valoracin preanestsica es primordial.
Se ha de realizar una historia clnica detallada haciendo hincapi en las alergias conocidas por el paciente, en quin y qu pruebas
le fueron practicadas para su diagnstico, y
en la clnica presentada en el episodio alrgico. Es muy importante no etiquetar a un
paciente de alrgico sin serlo ya que eso obliga a no poder utilizar dicho frmaco. Por otro
lado la falta de diagnstico supone un aumento de la morbilidad y la mortalidad, adems
de las implicaciones legales para los mdicos
responsables.
Los factores predisponentes que incrementan el riesgo de presentar reacciones de
anafilaxia se recogen en la Tabla 1.
La poblacin considerada de riesgo de
alergia al ltex se detalla en la Tabla 2.
En la actualidad parece claro que no se
deben realizar estudios alergolgicos preoperatorios de forma indiscriminada. Slo se lle-
varn a cabo en los pacientes considerados

de riesgo alto que seran:
- Aquellos con alergia conocida o sospechada a un bloqueante neuromuscular. Se
deben probar todos, ya que tienen reactividad cruzada entre ellos en el 60-80% de
los casos.
- Los que han presentado una reaccin
adversa en una anestesia previa. Se probarn los frmacos utilizados y el ltex.
- En los que se sospeche una alergia al ltex
o a frutas tropicales, o en asintomticos
pero expuestos de forma mdica o profesional al ltex y que adems sean atpicos.
En la visita preoperatoria el anestesilogo identificar a los pacientes de alto riesgo
y los derivar a la consulta del alerglogo para
confirmar el diagnstico.
Distintos autores han recomendado la utilizacin de medicacin profilctica preoperatoria para prevenir una reaccin anafilctica en pacientes con sospecha de hipersensibilidad. No existe evidencia cientfica de que
se evite la reaccin, aunque s que parece disminuir la severidad de la misma. En los casos
de reacciones anafilactoides por activacin
del complemento o histaminoliberacin no
especfica (contrastes yodados y protamina)
s se ha probado la eficacia de la premedicacin. sta consistir en la combinacin de anti-
289
El paciente alrgico
Tabla 2. Poblacin de riesgo de alergia

al ltex.
Historia previa de contacto con ltex por
mltiples intervenciones quirrgicas previas
- Espina bfida, malformaciones genitourinarias
Tabla 3. Profilaxis preoperatoria.

Anti H1: Dexclorfeniramina 6 mg/12 h
Anti H2: Ranitidina 150 mg/12 h
Corticoides: Prednisona 20 mg/8 h
Historia de anafilaxia perioperatoria no filiada

Exposicin profesional:
- Personal sanitario
- Trabajadores del caucho
- Peluquera
- Manipuladores de alimentos
Atpicos
Pacientes con alergia a ciertas frutas (pltano,
kiwi, aguacate) y frutos secos (castaa)
histamnicos H1 y H2 junto con corticoides

(prednisona) 24 horas antes de la intervencin, mantenindose los antihistamnicos 3
das y los corticoides una semana (Tabla 3).
La utilizacin de los corticoides es controvertida, reservndose habitualmente en las alergias a contrastes yodados y al ltex. Los
pacientes ansiosos y atpicos tambin se pueden beneficiar del uso de profilaxis medicamentosa con antihistamnicos H1 y benzodiacepinas.
En el caso de los individuos alrgicos al
ltex se ha de evitar la exposicin al alergeno
durante toda su estancia hospitalaria. Es fundamental elaborar un protocolo de actuacin
intrahospitalario y disponer del material etiquetado como libre de ltex en el rea quirrgica. Desde la consulta preanestsica se avisar a la supervisora de enfermera y al servicio de ciruga para preparar el quirfano libre
de ltex. Se programar al paciente el primero del parte de la maana, habindose retirado del quirfano al menos 12 horas antes todo
material que contenga ltex. Los frmacos en
envase de vidrio son seguros, pero se ha de
confirmar que los que poseen tapn de goma
carecen de ltex. Para eso es importante con-
tactar con las distintas casas comerciales que

confirmarn la presencia o no del alergeno.
Es habitual premedicar a estos pacientes con
antihistamnicos y corticoides por la dificultad
de garantizar un entorno libre de ltex durante la hospitalizacin.
La monitorizacin en quirfano debe
incluir: electrocardiograma (con registro de
derivaciones DII y V5), pulsioximetra, tensin
arterial incruenta con un manguito de tamao apropiado, capnografa y relajacin muscular. Dependiendo de la entidad de la intervencin quirrgica y de que se desarrolle un
cuadro anafilctico que produzca alteraciones
hemodinmicas, puede ser necesario monitorizar tambin tensin arterial cruenta, presin venosa central, presin capilar pulmonar
y diuresis horaria.
INTRAOPERATORIAS
La reaccin de anafilaxia en quirfano se
producir tras la exposicin del paciente a la
sustancia a la que es alrgico. Las manifestaciones clnicas vienen determinadas por la
sensibilidad individual y por la cantidad y rapidez de absorcin del antgeno. Entre el 9297% de los casos la clnica aparece de forma inmediata durante los primeros 15 minutos tras la administracin parenteral, la absorcin por mucosas o la inhalacin respiratoria.
Hasta un 90% de los cuadros anafilcticos
suceden durante o inmediatamente despus
de la induccin anestsica.
Las primeras manifestaciones de anafilaxia se producen en las zonas con concentra-
290
Tabla 4. Sintomatologa y gravedad segn Laxenaire.

Grados
Piel-mucosas
Gastrointestinal
Respiratorio
Cardiovascular
Ia
Eritema local
No
No
No
Ib
Eritema
Urticaria
Edema: cara, mucosas
No
No
No
II
Idem
Nuseas
Tos o disnea
Taquicardia > 30%

Hipotensin > 30%
III
Idem
Vmitos
Diarreas
Broncoespasmo
Cianosis
Shock
IV
Idem
Idem
Paro respiratorio
Paro cardiaco
ciones de mastocitos ms elevadas, como la

piel y mucosas, pulmones, corazn y tracto
gastrointestinal. Es caracterstica una erupcin cutnea (sobre todo en cara, cuello y
trax), que puede progresar hacia un eritema
maculopapuloso y urticaria con o sin angioedema. El edema puede afectar a la laringe,
faringe, lengua, vula y prpados. Las manifestaciones respiratorias se producen en la va
area superior con edema larngeo y en la inferior con broncoespasmo y edema pulmonar.
A nivel cardiovascular destaca la hipotensin
arterial debida a la disminucin de las resistencias vasculares perifricas, a la disminucin de la contractilidad cardiaca y al aumento de la permeabilidad vascular con bajada del
volumen intravascular y del retorno venoso.
La arritmia ms frecuente es la taquicardia
supraventricular.
Una escala muy til para valorar la sintomatologa y los grados de gravedad es la de
Laxenaire, recogida en la Tabla 4.
En distintos estudios realizados sobre reacciones alrgicas en quirfano se ha encontrado que las manifestaciones cardiovasculares
(hipotensin arterial, colapso cardiovascular
o bradicardia) son las ms frecuentes estando presentes en el 71% de los casos, seguidas de las cutneas (69%) y del broncoes-
pasmo (44%). En las formas menos graves

predomina la taquicardia con hipotensin y
los signos cutneos, preferentemente en trax.
En las formas severas puede desencadenarse un cuadro de shock anafilctico cuya mortalidad es del 5-6%.
Existen una serie de factores que aumentan la morbimortalidad de las reacciones alrgicas durante el acto anestsico:
- El asma, por favorecer broncoespasmos
ms intensos y con peor respuesta teraputica.
- El tratamiento crnico preoperatorio con
betabloqueantes, ya que los receptores
beta se vuelven refractarios al estmulo simptico y a los frmacos adrenrgicos. La
hipotensin y bradicardia son severas y
resistentes a la adrenalina.
- Las cardiopatas, porque la histamina liberada favorece la excitabilidad ventricular y
la vasoconstriccin coronaria.
- La anestesia espinal, que provoca vasodilatacin por el bloqueo simptico dando
lugar a una hipotensin mantenida.
Tratamiento
El anestesilogo ha de reconocer los signos y sntomas de una reaccin alrgica, iniciando precozmente el tratamiento.
291
El paciente alrgico
Habitualmente se divide en tratamiento primario o inicial y en secundario.

El tratamiento primario del shock anafilctico consiste en:
- Interrumpir inmediatamente la administracin del agente sospechoso de la anafilaxis.
- Mantener permeable la va area administrando oxgeno al 100%.
- Pedir ayuda y comunicar la situacin al
equipo quirrgico, debiendo finalizar la
intervencin lo antes posible.
- Infusin rpida de cristaloides o coloides
(25-50 ml/kg), ya que el 40% del volumen
intravascular se encuentra en el espacio
intersticial.
- Posicin de Trendelenburg para favorecer
el retorno venoso.
- La adrenalina es el frmaco de eleccin.
Se administrar va endovenosa en bolo 510 g si hipotensin, o bien 0,1-0,5 mg
si colapso cardiovascular. Se repetirn
dosis de 0,1-0,2 mg hasta obtener el efecto deseado, siendo la dosis total de hasta 5-10 mg.
- Retirar los agentes anestsicos.
Con el tratamiento secundario se intenta
disminuir la liberacin de mediadores qumicos o la unin de stos a los rganos diana.
Incluye:
- Antihistamnicos como la difenhidramina a
dosis de 0,5-1mg/kg.
- Corticoides: hidrocortisona 5mg/kg o bien
metilprednisolona 1mg/kg. El efecto antiinflamatorio que producen comienza a partir de las 12-24 horas de su administracin.
- Broncodilatadores en aerosol y aminofilina (5-6 mg/kg) intravenosa si broncoespasmo persistente.
- Adrenalina en perfusin endovenosa (0,020,05 g/kg/min). Si no responde a adrenalina se han de administrar otros frmacos vasopresores como la noradrenalina o
la dopamina.
La necesidad de iniciar un tratamiento precoz obliga a que el diagnstico sea inicialmen-
Tabla 5. Recogida de muestras tras reaccin

anafilctica.
Inmediata
- Histamina plasmtica
- Triptasa srica
- Metilhistamina urinaria
Entre 1-2 horas
- Hemograma
- Bioqumica bsica (glucemia, ionograma,
creatinina, GPT, gasometra)
- Hemostasia (TTPA, TP, fibringeno,
plaquetas, PDF)
- Estudio del complemento (C3, C3a, C4)
- IgE total
- C1 inhibidor esterasa
- Triptasa srica
A las 6 horas
- Hemograma
- Bioqumica bsica
- Hemostasia
- Triptasa srica
A las 24 horas
- Hemograma
- Bioqumica bsica
- Hemostasia
te clnico. No obstante es responsabilidad del

anestesilogo el realizar en quirfano un estudio inmediato de la reaccin alrgica, sin que
ello interfiera en la efectividad de las medidas
teraputicas. Se recomienda realizar el estudio a partir del grado II de la clasificacin de
Laxenaire. La recogida de muestras se detalla
en la Tabla 5. A las 6 semanas, el servicio de
alergologa llevar a cabo pruebas cutneas in
vivo y la determinacin de IgE epecfica para
obtener un diagnstico etiolgico definitivo.
POSTOPERATORIAS
El paciente permanecer monitorizado en
la unidad de reanimacin, ya que hasta en un
292
20% de los casos puede volver a reproducirse el shock anafilctico en las primeras 24
horas.
Pueden presentarse alteraciones neurolgicas (cefalea, convulsiones, obnubilacin o
coma) dependiendo del grado de anoxia o
edema cerebral ocurrido durante el episodio
alrgico. Se han publicado casos de complicaciones severas como shock cardiognico,
insuficiencia renal, insuficiencia heptica, coagulacin intravascular diseminada y sndrome
de distrs respiratorio del adulto.
Entre un 3-6% de casos de shock anafilctico la evolucin es mortal, como consecuencia de las complicaciones asociadas o
por la presencia de una parada cardiaca inicial.
BIBLIOGRAFA
Tratamiento
Se realizar una vigilancia monitorizada,
durante al menos 24 horas, en la unidad de
reanimacin por la posibilidad de la recurrencia de los sntomas. El tratamiento ser sintomtico dependiendo de la estabilidad
hemodinmica del paciente. Si persisten las
alteraciones respiratorias (hipoxemia, broncoespasmo) se mantendrn broncodilatadores, aminofilina e incluso perfusin de adrenalina.
El tratamiento pautado en el postoperatoio con corticoides y antihistamnicos podra
ser til inhibiendo los componentes tardos
de la reaccin y previniendo las recidivas del
cuadro.
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ciruga oftalmolgica
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GENERALIDADES
La prctica de la anestesia en oftalmologa debe considerar cuatro reglas principales:
Mantener la presin intraocular (PIO) dentro de sus valores normales (16 5 mm Hg),
proporcionar analgesia, dotar al globo ocular de la mejor acinesia posible y evitar o minimizar el reflejo culo cardiaco (ROC). Todo
ello es posible con la anestesia locorregional.
A igualdad de condiciones fsicas la anestesia local presenta menor ndice de mortalidad, que no de morbilidad, respecto a la anestesia general. Durante la prctica de una anestesia locorregional, la incidencia global de complicaciones es de 1:500.
- Modifican la PIO: diferencia de la presin
osmtica entre el humor acuoso y el plasma.
- Aumentan la PIO: hipertensin pulmonar,
tos, M. Valsalva, vmitos, PEEP, dolor, movilidad muscular, formacin y drenaje h.
acuoso, PVC, TA, PaCO2, PaO2.
- Disminuyen la PIO: deshidratacin, drenaje h. acuoso, relajacin muscular, PVC,
TA, PaCO2. (Tabla 1).
El objetivo fundamental es disminuir el riesgo quirrgico y anestsico de los pacientes
mediante el estudio y conocimiento de su historial clnico, exploracin fsica y peticin de
pruebas complementarias (analticas, Rx, ECG

y test de embarazo si sospecha). Anotar posibles alergias, presencia de prtesis auditivas
o dentales (no retirar las auditivas, si anestesia local) y clasificacin del paciente segn
ASA. Algunos autores no justifican la visita
preoperatoria para la ciruga de cataratas,
basndose en su alto costo y la poca disminucin en la morbi-mortalidad que aportan.
Durante la visita preguntar qu medicaciones toman, dosis y frecuencia, indicando por
escrito cules deben suspender y durante
cuntos das antes de la intervencin y qu
deben seguir tomando. Si son miopes, anotarlo (esclera delgada y eje axial mayor de lo normal), por riesgo de puncin ocular durante el
bloqueo retrobulbar. Explicarles la tcnica anestsica indicada, posibles complicaciones y grado de colaboracin necesaria. Entrega y firma
del consentimiento informado.
Los factores que aumentan el riesgo quirrgico segn la NYAH se muestran en la Tabla
2.
Indicaciones
Prohibir la ingesta de slidos y lquidos despus de las 24 h de la noche anterior a la ciruga si la intervencin es por la maana, o del
desayuno (8 h) si es por la tarde, excepto si
les hemos indicado la toma, a primera hora de
la maana, de algn antihipertensivo, hormona tiroidea, etc., en cuyo caso lo harn con
la mnima cantidad de agua posible.
293
294
Tabla 1. Factores que afectan a la PIO.

Variaciones
PIO
PVC
PVC
H. Acuoso
TA
TA
C. Vascular
PaCO2
PaCO2
M. Valsalva
PaO2
H. Pulmonar
La hipertensin es tal vez la patologa ms

frecuente. Los pacientes controlados con un
solo frmaco tienen menor riesgo de presentar descompensaciones. Se recomienda aplazar la intervencin si presentan cifras de tensin arterial diastlicas superiores a 110 mm
de Hg.
Los IECAs y antagonistas de los receptores de la angiotensina, en insuficientes renales, elevan el potasio, pudiendo provocar bradicardias severas al asociarse al propofol
durante la sedacin o induccin anestsica,
deben suspenderse un da antes. La reserpina produce una depleccin prolongada de
aminas endgenas. Los diurticos ocasionan
alteraciones inicas (arritmias) e hipovolemia,
que favorecen la hipotensin. Los antihipertensivos tiazdicos elevan la concentracin de
cido rico y los -bloqueantes poseen un
marcado efecto bradicardizante.
Los cardipatas no suspendern su medicacin, salvo en los casos en que estn siendo tratados con anticoagulantes (AAS, tienopiridina, dicumarnicos), bajo notificacin del
cardilogo y siempre que la tcnica quirrgica lo requiera.
Las arritmias deben considerarse como factores predictivos de alteraciones cardiacas. Si
Tabla 2. Pacientes con riesgo

anestsico.
Aumentan el riesgo quirrgico segn la
N.Y.A.H.:
- Edad superior a 70 aos
- Infarto anterior a 6 meses
- Hipertensin
- Estenosis artica
- Ingurgitacion yugular o tercer ruido
- Arritmias o extrasstoles ventriculares
- Alteraciones en las gasometras
- Mal estado general
hay antecedentes de insuficiencia cardiaca

seguir tratamientos habituales. La presencia de
edemas, tercer tono, ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, crepitantes pulmonares y disnea, nos orientaran hacia una posible descompensacin, contraindicando la intervencin.
En caso de insuficiencia respiratoria, la presencia de factores de riesgo aadidos obliga
al aplazamiento de la intervencin, realizacin
de pruebas complementarias y consulta al
especialista. Si tienen aumentada la tos y la
expectoracin, deben tratarse antes de la intervencin y programarse en ltimo lugar, ya que
suelen presentar los mayores accesos de tos
a primera hora de la maana.
Si son diabticos, diferenciar su clase
(DMID/no ID), medicacin que usan, cantidad y frecuencia. Si se tratan con hipoglucemiantes orales, no administrarlos el mismo da
de la intervencin, despus reanudar su tratamiento y dieta habituales. Los insulino
dependientes debern programarse en primer lugar, para elegir la pauta de insulina conveniente. El propsito es mantener las cifras
de glucemia inferiores a 130 mg/dl. Descartar infecciones o lesiones orgnicas por
aumento de su morbi-mortalidad. La presencia de neuropata autonmica o perifrica puede ser causa de lesiones por compresin. BMtest preoperatorio.
Anestesia en ciruga oftalmolgica
Los pacientes con hiperplasia benigna de

prstata y tratados con bloqueadores -1 adrenrgicos (doxazosina, prazosina, alfuzosina,
tamsulosina, terazosina) debern suspender
dicha medicacin 1-2 semanas antes de la
intervencin, valorando riesgo/beneficio, por
sus efectos secundarios (iris flccido).
No suspender los tratamientos anticonvulsivantes, tampoco los tratamientos sustitutivos tiroideos. Los pacientes tratados con antidepresivos tricclicos debern si es posible
suspenderlos dos semanas antes y los pacientes en tratamiento prolongado con corticoides recibirn tratamiento sustitutivo (hidrocortisona 50-100 mg i.v.), durante toda la intervencin. Despus seguirn su tratamiento
habitual domiciliario.
Si toman AAS o antiinflamatorios que produzcan alteraciones en la agregacin plaquetaria, los suspendern una semana antes,
reemplazndolos por flurbiprofeno (50-100
mg cada 12 h), tomando precauciones con
aquellos pacientes con antecedentes de ulcus,
insuficiencia renal o diabetes.
Medicamentos de uso oftalmolgico
habitual, efectos adversos
Los medicamentos usados en oftalmologa
pueden provocar efectos sistmicos graves o
interaccionar con diversos frmacos. Su uso
en forma de colirios, puede alcanzar dosis txicas si no se tiene la precaucin de comprimir
el conducto lagrimal durante su instilacin.
La fenilefrina produce midriasis. Su presentacin como colirio al 10% implica que una
gota contiene 5 mg, por lo que debera usarse con cautela. En nios y ancianos, la concentracin no debera ser superior al 2,5%.
Puede causar hipertensin severa, cefalea
intensa, arritmias, roturas aneurismticas e
infarto. Potencia el efecto de los IMAO y de
los antidepresivos tricclicos.
El ecotiopato de yodo reduce la actividad
de las seudocolinesterasas plasmticas, dando lugar a bloqueos musculares prolongados
tras el uso de relajantes despolarizantes, alar-
295
ga la duracin de los anestsicos locales del

tipo ster, produce miosis y sus efectos pueden prolongarse hasta 6 semanas.
Los parasimpaticomimticos (acetilcolina,
fisostigmina, pilocarpina, etc.) pueden producir hipotensin, bradicardia, hipersecrecin
bronquial, sialorrea, dificultad respiratoria,
sudoracin e incluso agravar la toxicidad de
los digitlicos.
La atropina usada como midritico y ciclopjico es causa de arritmias supraventriculares, sequedad de mucosas, desorientacin y
retencin de orina.
La tropicamida aumenta la presin intraocular, puede provocar alucinaciones, sequedad de mucosas, taquicardia, cefalea, sensacin de ardor, reacciones alrgicas, trastornos
del comportamiento y colapso vasomotor
(nios y ancianos).
El ciclopentolato, adems de los efectos
propios de los anticolinrgicos, puede provocar, sobre todo en nios: ataxia, dificultad de
diccin, agitacin, alucinaciones, desorientacin y trastornos de la identificacin. Sus
manifestaciones txicas pueden ser tratadas
con fisostigmina, inyeccin intravenosa lenta
de 2 mg en adultos o de 0,5 mg en nios.
Los -bloqueantes (timolol) pueden producir bradicardia, hipotensin, agravar un bloqueo cardiaco, precipitar una insuficiencia cardiaca y provocar una crisis de broncoespasmo, precaucin en eel caso de miastenia (exacerbacin).
Los diurticos usados para el tratamiento
del glaucoma (manitol y la acetazolamida) producen deshidratacin y alteraciones inicas,
causa de arritmias y descompensaciones cardiacas, con cuadros de hiper e hipotensin,
angor y fallo renal.
La adrenalina puede producir hipertensin,
angor, taquicardia y agitacin.
ANTES DE LA LLEGADA DEL
PACIENTE
El respirador, fuente de oxgeno, vaporizadores, monitores, laringoscopios, mascarillas
296
larngeas, tubos endotraqueales, drogas, etc.,

deben ser revisados y preparados antes de
cada intervencin. Tambin la medicacin
necesaria para poder reconvertir una anestesia local en anestesia general. Adecuar la temperatura del quirfano, para evitar hipotermias.
Si es factible, es preferible el uso de la mascarilla larngea tipo Proseal a la intubacin
endotraqueal, por extubacin menos traumtica, (no usar en obesos, hipertensin pulmonar o estmago lleno).
PREPARACIN DEL PACIENTE
Monitorizacin y colocacin
Se controlarn sus constantes vitales. La
monitorizacin bsica consistir en: Pulsioxmetro, ECG, T. arterial y ETCO2.
Descartar infecciones oculares, dolor,
diplopa, fotofobia, etc. Preguntaremos por su
medicacin habitual y si se les recomend
tomarla antes de su ingreso. Si no lo han
hecho, se la administraremos si lo consideramos oportuno.
Es importante la colocacin del paciente
en la mesa de quirfano. Deben estar lo ms
cmodos posible, la cabeza debera estar en
el mismo plano que el resto del cuerpo, o algo
ms elevada y lo ms fija posible. Cuidaremos
mucho la colocacin de un apoyo blando bajo
las rodillas y zonas de presin. Cerca de la cara
pondremos una fuente de O2.
Medicacin preoperatoria
Si lo creemos oportuno, procederemos a
sedarlo. La sedacin ser del tipo consciente, que permita en caso necesario la comunicacin con el paciente durante todo el procedimiento quirrgico.
Entre los distintos frmacos ms usados para
la sedacin, los ms populares son: Midazolam
bolo de 0,5-1 mg i.v., propofol bolos de 10-30
mg i.v., fentanilo 25-50 g i.v., remifentanilo perfusin a 0,025-0,05 g/kg/min i.v. o dexmetomidina (Precedex) 0,5 g/kg dosis nica i.v.
Esta ciruga puede provocar nuseas y/o
vmitos, que deben tratarse profilcticamente:
Granisetron, a dosis de 1,25-3 mg i.v., ondansetron: 4 mg i.v. y dexametasona 4 mg i.v.

En pacientes con hernia de hiato, antecedentes de ulcus, gastritis etc., premedicaremos con: citrato sdico 0,3 M (20 ml vo) y
ranitidina (50 mg i.v.) u omeprazol (40 mg i.v.)
una hora antes de la ciruga.
Los analgsicos mejoran el dolor postural producido en el quirfano: paracetamol (1
gr i.v.), ketoralaco (10 mg i.v.), metamizol (2g),
fentanilo 25-50 g i.v. o remifentanilo en perfusin continua, a dosis de sedacin.
No atropinizar de forma sistmica a los
pacientes (excepto nios). S a los pacientes
con marcada bradicardia o posibilidad para
desencadenarla: atropina (15 g/kg i.v.) o glicopirrolato (0,1-0,2 mg/kg i.v., valorar en coronarios).
Evitar el uso rutinario de los neurolpticos
por ser causa, en personas ancianas, de reacciones de tipo disociativo y un efecto prolongado.
Los medicamentos agonistas -2-adrenrgicos, clonidina (2-3- g/kg vo) y dexmedetomidina (0,05 g/kg i.v.), producen sedacin y disminucin de la PIO. La clonidina produce una sedacin ms profunda y duradera.
Los adultos portadores de prtesis o patologa valvular recibirn, segn intervencin,
cobertura antibitica (local, oral o intravenosa). Ampicilina (2 g i.v.) ms gentamicina (80
mg i.v.), media hora antes de la ciruga y 6h
despus. En casos de alergia se pueden sustituir por: clindamicina (600 mg i.v.) o vancomicina (1g i.v. en 1h) asociados a gentamicina (80 mg i.v.) una hora antes de la intervencin y 8 h despus de la dosis inicial.
OPCIONES ANESTSICAS
Anestesia general
Las intervenciones urgentes, correccin
de las alteraciones en la musculatura extrnseca de los ojos en nios, la exresis de tumores, trasplante corneal, enucleaciones, desprendimientos de retina, vitrectomas, pacien-
tes jvenes o con ojo nico, suelen practicarse con anestesia general.
La anestesia general deber realizarse con
drogas de fcil metabolizacin, evitando elevaciones de la PIO durante la intubacin (lidocana y/o -bloqueantes).
Premedicaremos con un anticido particulado (citrato sdico 0,3 M vo), un antiemtico
(granisetron 1-3 mg, ondansetron 4 mg i.v.),
un anti-H2 (ranitidina 25-50 mg i.v.) o un inhibidor de la bomba de protones (pantoprazol
20-40 mg i.v.), una benzodiazepina (midazolam 0,5-1 mg i.v.) y atropina si precisa.
Como hipnticos solemos usar el propofol (2-2,5 mg/kg i.v.), etomidato (0,3 mg/kg
i.v.) o tiopental (3-5 mg/kg i.v.).
Relajantes: rocuronio (0,6 mg/kg i.v.), cisatracurio (0,05 mg/kg i.v.), atracurio (0,4-0,6
mg/k i.v.). Analgsicos: fentanilo (bolos de
0,5-0,75 g/kg i.v.), remifentanilo perfusin
(0,5-1 g/kg/min i.v.).
La intubacin, si es posible, con M.L. Proseal (no en obesos, hipertensin pulmonar,
estmago lleno, intervenciones presumiblemente muy largas).
Mantenimiento anestsico con propofol o
halogenados. Evitar hiper e hipotensin (bolos
de 5 mg i.v. de efedrina, o antihipertensivo,
respectivamente), monitorizar: ECG, BIS/entropa, ETCO2 y la relajacin muscular. Analgesia
postoperatoria segn necesidades: paracetamol o metamizol, habitualmente.
En la ciruga de la retina, el N2O puede
usarse hasta 10 min antes de la introduccin
del gas intraocular. No usar antes de 5 das si
ha habido una anterior inyeccin de aire, 10
das si se ha inyectado SF6 (hexafluoruro de
azufre), 14 das si se inyect C4F8 (perfluoropropano) y 5 semanas para el C3F8 (octafluorociclobutano).
Es importante la seleccin del paciente. La
mayora de intervenciones programadas en
nuestros das se realizan bajo anestesia local,
destacando las efectuadas en el segmento ante-
297
Tabla 3. Exclusin para anestesia local.

Debern excluirse de la prctica de la
anestesia local todos aquellos pacientes
que presenten:
- Alergia a los anestsicos locales.
- Infeccin local.
- Antecedentes psiquitricos o poco grado de
comprensin o de colaboracin.
- Rechazo a la tcnica anestsica.
- Pacientes con ojo nico, si no hay
contraindicacin para la anestesia general.
- Enfermedades del S. nervioso (Parkinson).
- Trastornos graves de la coagulacin.
- Infarto previo a 3 meses.
- Cualquier alteracin grave del ritmo
cardiaco.
- Crisis de angor antes de la intervencin.
- Descompensacin cardiaca, respiratoria,
diabtica o hipertensiva.
- Obesidad mrbida con mala tolerancia al
decbito.
- Las personas jvenes.
- Las reintervenciones.
rior del ojo y anejos, cuyo tiempo quirrgico suele ser inferior a 2 h. El tamao de la aguja no
debe exceder los 31 mm y 23 G. (Tabla 3).
Administraremos la premedicacin oportuna. Midazolam, propofol, fentanilo, remifentanilo, dexmetomidina o clonidina.
La desinfeccin de la piel, prpados y ceja
deber ser cuidadosa, el antisptico debe permanecer un mnimo de 45 seg, en contacto
con la piel.
Siempre, antes de inyectar un anestsico,
se debe aspirar para comprobar que la aguja no se halla dentro de un vaso sanguneo. A
la mezcla anestsica le aadimos hialuronidasa (100 ui), cuando no presenten alergia o
patologa vascular que lo contraindique.
Si es necesario, pediremos que nos sujeten la cabeza del paciente para evitar movimientos bruscos y practicamos el bloqueo
anestsico mediante la tcnica elegida. Segui-
298
Tabla 4. Condiciones de la anestesia

local.
Anestesia local ideal:
- Instauracin rpida.
- Nula o baja toxicidad.
- Potencia y duracin suficiente.
- Mnimo o nulo dolor al ser inyectado.
- Recuperacin completa, pasado su efecto.
damente haremos compresin (baln de

Honan, bola de Gills), monitorizando la frecuencia cardiaca ante la posibilidad de bradicardias. Evitar la compresin en ojos operados o portadores de prtesis, tampoco es
necesaria si empleamos anestesia tpica.
Anestesia tpica
til en intervenciones de corta duracin o
como complemento de la anestesia local, consiste en la instilacin de unas gotas de anestsico, en el segmento anterior del ojo (Tabla
4).
Ventajas: no hay riesgo de perforacin ocular, hematoma, lesin del nervio ptico, ptosis. La recuperacin es muy rpida. Desventajas: corta duracin, movilidad ocular, dolor,
percepcin de la luz del microscopio.
Requiere proceder a una buena seleccin
de los pacientes, rechazndose los fotofbicos, nerviosos, hipersensibles y con mala dilatacin pupilar.
Anestsicos tpicos ms usados: oxibuprocana 0,4%, tetracana 1% o mezcla de
ambos, lidocana 2-4% gotas o gel, proparacana 0,5% y proximetacana 0,5%.
Anestsicos locales (Tabla 5)
Los anestsicos locales de uso ms frecuente en oftalmologa son: bupivacana 0,50,75%, levobupivacana 0,5%, lidocana 2-5%
o ropivacana 0,75%, y mezclas habituales de
bupivacana 0,5-0,75% con lidocana 2-5%
o con mepivacana al 2%.
Tabla 5. Anestsicos locales.

- Bupivacana (Marcana, Svedocain,
Carbostesin), 0,25-0,5-0,75%, amida.
- Levobupivacana (Chirocan), 0,75%, amida.
- Mepivacana (Carbocana, Scandicain),
1-2%, amida.
- Lidocana (Xilocana, Lincana, Lignocana),
1-2%, amida.
- Ropivacana (Naropin), 0,5-0,75%, amida.
- Prilocana (Citanest), 1-2%, amida.
- Oxibuprocana (Prescana, Dorsacaine),
0,2-0,4%, ster.
- Tetracana (Ametocana, Pontocana), 0,5%,
ster.
- Procana (Novocana, Venocana, Etocana),
1-4%, ster.
- Proparacana (Proxymetacaine, Ophtaine),
0,5%, ster.
- Crema EMLA (Lidocana + Prilocana).
Tcnicas de anestesia regional de la

rbita
Anestesia de la crnea
Externamente se anestesia mediante la instilacin de una o varias gotas de A. local, no
suelen necesitarse ms de dos o tres instilaciones. Internamente mediante la anestesia
camerular.
Anestesia de la conjuntiva
1) A. tpica: Precisa continuar las instilaciones durante toda la intervencin (riesgo de
toxicidad). Comprimir el conducto lagrimal
durante las instilaciones para evitar absorciones.
2) A. subconjuntival: La realiza el oftalmlogo. Es necesaria la sedacin de los pacientes y la analgesia previa a la intervencin.
Anestesia de los prpados
La infiltracin anestsica de los prpados
produce en la mayora de los casos edema.
Previa anestesia tpica de la conjuntiva se pro-
cede a la eversin cuidadosa del prpado, se

introduce subcutneamente una aguja del calibre 23 G, a lo largo de todo el prpado, y se
inyecta el anestsico a medida que se va avanzando. Puede reforzarse la anestesia mediante el bloqueo de los nervios frontal externo,
frontal interno y supraorbitario para el prpado superior y nervio infraorbitario para el prpado inferior.
Anestesia del conducto y saco lagrimal
Puede realizarse mediante la anestesia epicaruncular depositando el anestsico despus
de haber rebasado la insercin del tendn del
msculo orbicular, entre el espacio comprendido entre dicho tendn y el llamado M. de
Horner, donde se halla el saco lagrimal y complementndolo con la anestesia tpica de la
mucosa nasal correspondiente. La adicin de
Hialuronidasa facilita la difusin y la de adrenalina al 1: 200.000, si no est contraindicada, prolonga la duracin del bloqueo.
Bloqueo retrobulbar
Consiste en depositar, en situacin intraconica, una solucin anestsica cerca del ganglio ciliar. Palpamos el reborde orbitario inferior para delimitar su tercio externo. En un punto situado en la unin del tercio medio con
el externo, realizaremos la puncin. Aguja de
Atkinson de 31 mm y 23 G. Introducir la aguja tangencialmente al ojo, hasta el ecuador de
ste. Una vez en este punto inclinar la aguja
20-30 hacia dentro, atrs y arriba, hacia el
polo posterior del ojo, sin llegar al plano sagital del mismo. Aspirar siempre, antes de inyectar 3,5 ml de anestsico local.
Esta tcnica ha sido la preferida por los
oftalmlogos durante mucho tiempo por la
calidad del bloqueo de los msculos extraoculares, produccin de amaurosis, anestesia
del globo ocular, empleo de poco volumen de
anestsico y brevedad de tiempo en su instauracin, ya que se obtiene la anestesia en
unos 3-5 min. Evitar en ojos miopes, estafiloma y ojos con cerclaje (desprendimiento de
299
retina). La falta de acinesia palpebral debe ser

complementada con el bloqueo del nervio
facial.
Complementacin del bloqueo
Se sirven todos ellos del bloqueo del nervio facial para lograr la acinesia del msculo
orbicular y evitar el blefaroespasmo provocado tras la anestesia retrobulbar. Diversos estudios demuestran que la tcnica con mayor
riesgo de lesin del nervio facial es el bloqueo
de OBrien.
Mtodo de Van Lint
Se realiza la puncin en un punto situado
a 1 cm del ngulo externo del ojo (arco orbitario superior). Tras la realizacin de un habn
drmico con una aguja de 27-30 G, infiltramos 1 ml de anestsico local, cambiamos la
aguja por otra de 23 G y longitud de 31 mm
y la introducimos hasta contactar con el periostio, la retiramos unos milmetros donde se infiltra otro 1 ml de anestsico y desde all dirigimos la aguja a lo largo del arco orbitario
superior externo, infiltrando 2-4 ml ms, retrocedemos y volvemos a repetir la operacin
pero en al arco orbitario inferior externo, dando despus un ligero masaje para ayudar a la
difusin del anestsico. Recordar que la aguja debe estar lo ms prxima posible al hueso, por la situacin interna de las ramas terminales del nervio facial, pero evitando siempre la inyeccin subperistica. Esta tcnica
suele ser dolorosa, por lo que se recomienda
sedacin del paciente (Fig. 1).
Mtodo de Atkinson
Bloquea tambin el nervio facial pero a nivel
del arco cigomtico; como referencia tendremos el ngulo externo del ojo, trazamos desde aqu una lnea imaginaria vertical hacia el
borde inferior del arco cigomtico y marcamos un punto donde realizaremos el habn
drmico con una aguja del calibre 27-30 G,
y despus introducimos una aguja de 23 G
longitud de 31 mm, en direccin hacia atrs
300
Figura 1. Bloqueo de Vant Lint.
Figura 2. Bloqueo peribulbar.
y arriba, 3 cm a lo largo del arco cigomtico,

aspiramos para descartar la presencia de un
vaso e inyectamos 4 ml de anestsico local.
Variaciones de la A. retrobulbar
Anestesia retro-peribulbar
Consiste en la combinacin de ambas tcnicas. Primero se realiza la tcnica retrobulbar
para seguir despus con la inyeccin anestsica efectuada a medida que vamos retirando la aguja del espacio peribulbar. Sera otra
variante ms, pudiendo combinarse tambin
con una anestesia pericaruncular. Requiere
mayor volumen anestsico. Aguja de Atkinson.
mada puncin inferotemporal y 2- Bloqueo

superior o tcnica de Peuckart: Se realiza en
la unin del tercio medio con el tercio interno
del arco orbitario superior. Una vez pasado el
ecuador del ojo, inclinar la aguja 15-25 y dirigirla hacia atrs y adentro, paralela al cono
muscular y posterior al ojo (Fig. 2).
Tambin puede ser de dos tipos, transconjuntival y percutnea, siendo esta ltima la ms
usada por los anestesilogos. Ventajas sobre
la A. retrobulbar: menor dolor a la tcnica, no
exposicin de la aguja a los msculos oculares, nervio ptico, lmina de la duramadre y
vasos sanguneos. Menor presin sobre el
polo posterior del ojo y en la mayora de las
veces no es necesario el bloqueo del nervio
facial. Desventajas: uso de mayores volmenes anestsicos, mayor tiempo de espera,
tumefaccin periocular y quemosis conjuntival. La eficacia de la levobupivacana 0,75%
es mayor que la de la ropivacana.
Bloqueo peribulbar
Se diferencia del retrobulbar en que la
inyeccin de anestsico local se realiza en el
tejido periorbitario del globo ocular, por fuera del cono formado por la musculatura extrnseca del ojo. Se realiza mediante un doble bloqueo. 1- Bloqueo inferior o tcnica de Labat:
El lugar de puncin y de entrada de la aguja
(23-25G y 25-31mm) se halla situado en el
punto de unin del tercio medio del arco orbitario inferior con su tercio externo, es la lla-
Variaciones de la A. peribulbar
1) A. peribulbar con dosis nica, en la que
el volumen inyectado como hemos mencionado anteriormente es el mayor que quepa
sin exceder de los 10 ml y en el cuadrante inferotemporal externo de la rbita. Persiste la
movilidad del msculo recto superior. Complementada con bloqueo epicaruncular, da
mejores resultados.
2) A. peribulbar continua: en la que se
emplea una aguja de calibre del 19 G, por la
Mtodo de OBrien
El bloqueo del nervio facial se realiza en un
punto situado delante del trago y a nivel del borde anterior del cndilo de la rama ascendente
del H. maxilar inferior. Se desaconseja por ser
la de mayor riesgo de lesin del nervio facial.
301
Figura 3. Bloqueo epicaruncular.
Figura 4. Bloqueo del nervio lagrimal.
que se pasa un catter 23 G, que se sita en

el espacio periconal. Esta tcnica fue pensada para intervenciones de larga duracin (desprendimientos de retina), el anetsico usado
fue la lidocana 2%.
3) A. peribulbar medial, tambin llamada
caruncular o epicaruncular. La aguja utilizada es del calibre 25 G, longitud 12-15 mm. El
volumen de anestsico local inyectado 5 ml.
Previa desinfeccin de la conjuntiva, piel y
prpado correspondientes, procedemos a la
instilacin de unas gotas de anestsica tpica a nivel de la carncula lagrimal en su borde nasal interno. Introducimos la aguja entre
la carncula y la conjuntiva, dentro del compartimento graso situado entre el msculo
recto interno y la pared orbitaria interna, con
un ngulo de separacin respecto al ojo de
5 y hacia la pared sea, rebasando la conjuntiva semilunar y el tendn del msculo orbicular, sobre el ngulo interno del ojo. Una vez
establecido contacto seo, retiramos la aguja unos milmetros y la seguimos introduciendo, a la vez que vamos aspirando, en situacin medial y hacia la parte posterior de la
rbita, en su totalidad. Alcanzada esta posicin, realizamos una nueva aspiracin para
comprobar su no situacin intravascular e
inyectamos el anestsico local (lidocana 2%).
Como tcnica nica proporciona poco bloqueo motor. El riesgo de provocar hemorragia subconjuntival, la contraindican para la
trabeculectoma (Fig. 3).
Variaciones para la ciruga de la catarata

Son practicadas por los oftalmlogos y sirven como anestesia nica o complemento de
las anteriores: anestesia Sub Tenon e intracameral. Carecen de las complicaciones importantes de las anestesia retro y peribulbar, lo
que hace que cada vez sean ms utilizadas.
Bloqueo de los nervios orbitarios
Se realizan por va percutnea, previa anestesia de la piel mediante la colocacin una hora
antes de crema EMLA y/o realizacin de un
habn drmico en el lugar del bloqueo, recordando siempre aspirar mientras se introduce
la aguja.
Bloqueo del nervio lagrimal
Delimitar el reborde orbitario superior externo y la pared lateral externa de la rbita. Previa
colocacin de crema EMLA y realizacin de un
habn cutneo, se introduce una aguja calibre
23-27 G y longitud 30 mm, 2-3 cm en la piel,
en direccin posterior interna, con una inclinacin de 25-30 y en sentido peribulbar posterior. Previa aspiracin se inyectan 2 ml de anestsico local. Anestesia el ngulo externo del ojo,
borde externo del prpado superior y borde
externo del prpado inferior (Fig. 4).
Bloqueo del nervio frontal interno o
supratroclear
Palpar la trclea, por fuera de ella y a medio
camino entre un punto coincidente con el
302
Figura 5. Bloqueo del nervio frontal interno o

supratroclear.
Figura 6. Bloqueo del nervio frontal externo o

supraorbitario.
con el mismo volumen anestsico. Las dos

pueden ser bloqueadas externamente, infiltrando subcutneamente todo el tercio medio
y tercio interno de la ceja. Con su bloqueo
anestesiamos la parte correspondiente del
prpado superior, regin frontal y conjuntiva
(Fig. 6).
Figura 7. Bloqueo del nervio infratroclear.
reborde orbitario superior, insertamos una

aguja del 25-27 G, en un ngulo de 30 con
el eje medial del ojo y la introducimos unos 10
mm, en direccin posterosuperior e inyectamos 3 ml de anestsico local. Con esta tcnica logramos la anestesia de la porcin superointerna de la rbita, porcin superior de la
nariz, porcin frontal correspondiente, conjuntiva y prpado superior (Fig. 5).
Bloqueo del nervio frontal externo o
supraorbitario
Su rama lateral se bloquea inyectando 3
ml de anestsico a nivel del agujero o surco
supraorbitario situado en el tercio medio del
arco superior, rebasando el reborde orbitario e introduciendo la aguja 25-27 G, 0,5-1 cm
hacia dentro. La rama medial se anestesia en
un punto situado a 1 cm del anterior hacia el
ngulo interno y a una profundidad de 0,5 cm
Bloqueo del nervio infratroclear

Se identifica mediante palpacin la trclea,
se introduce por fuera de ella y por la parte
superior interna del arco orbitario superior, una
aguja de 25 mm de longitud evitando el globo
ocular en direccin sagital y posterior de forma que la aguja puede a veces contactar con
el hueso, se inyectan 2 ml de anestsico. Sirve tambin para anestesiar los nervios etmoidales anteriores. A recordar la proximidad de
la vena oftlmica y de ramas terminales de la
arteria oftlmica por el riesgo de hematoma.
Anestesiamos la pared lateral interna del ojo,
y la zona correspondiente al ngulo interno,
prpados, conjuntiva, aparato lagrimal, mucosa nasal y borde externo de la nariz (Fig. 7).
Bloqueo del nervio infraorbitario
Tcnica percutnea: Palpamos el agujero
infraorbitario, situado a 1,5 cm por debajo del
punto medio del arco orbitario inferior y a 2
cm de la raz nasal. Introducimos una aguja en
direccin a la pupila y a 1 cm de profundidad,
e inyectamos 2 ml de anestsico. Con la anestesia peribulbar inferotemporal interrumpimos
303
Figura 8. Bloqueo del nervio infraorbitario.
Figura 9. Bloqueo del nervio cigomaticofacial.
la conduccin del nervio infraorbitario desde

el interior de la rbita (Fig. 8).
cio de salida como a nivel peribulbar inferotemporal.
Bloqueo del nervio cigomaticofacial

Rama terminal del nervio maxilar superior,
junto con la cigomaticotemporal, tienen su salida a travs de un foramen situado en el hueso malar, entre el borde del arco orbitario inferior y el lateral. Introducir una aguja de unos
2 cm de longitud en direccin hacia arriba y
hacia dentro, apuntando hacia el ngulo superior interno del ojo y cuando se realice el contacto seo inyectar 2-3-ml de anestsico local.
Anestesiamos la zona malar correspondiente
al ngulo externo del ojo (Fig. 9).
COMPLICACIONES
Sistmicas
Hipertensin
Si presentan hipertensin, administraremos
bolos de: urapidilo (5 mg i.v.), nicardipino (0,5
mg i.v.), -bloqueantes: esmolol (0,5-2 mg/kg
i.v.), labetalol (5-10 mg i.v.) o hidralacina (2,5
mg i.v.), si no hay contraindicacin para ello.
Esperamos 5 minutos a que haga efecto; si con
esto no logramos bajar la tensin, administramos otra dosis y esperamos otros 5 min, siendo rara la necesidad de ms administraciones.
Cuando queramos obtener una respuesta hipotensora ms rpida empleamos: trimetafan (14 mg/min durante 5 min i.v., histaminoliberador,
potencia los relajantes musculares) o nitroprusiato (0,25-10 g/kg/min i.v.).
Anestesias de conduccin
combinadas
La prctica de varios bloqueos permite la
anestesia de estructuras completas en la ciruga ocular, o la complementacin de un bloqueo en casos de fallo de analgesia o acinesia.
Las intervenciones del prpado superior
requieren los bloqueos de los nervio lagrimal,
supraorbitario y supratroclear.
Las intervenciones a nivel del ngulo interno del ojo, los bloqueos del nervio supratroclear, infratroclear e infraorbitario.
Las intervenciones a nivel del ngulo externo del ojo, los bloqueos de los nervios lagrimal, supraorbitario, y cigomaticofacial.
Para las del prpado inferior, el bloqueo
del nervio infraorbitario, tanto a nivel del orifi-
Agitacin
Si no ha sido premedicado, sedarlo. Si
ya lo haba sido, evitar sobredosificaciones
por riesgo de descontrol. Contacto verbal y
fsico (sujetar su mano). Reconvertir anestesia.
Reflejo culo-cardiaco
Por traccin de los msculos rectos, anestesia superficial, escasa analgesia, hipoxia,
hipotermia, hipercapnia. Tratamiento: cesar el
estmulo. Atropinizar si se precisa.
304
Propias de los anestsicos locales

1) Toxicidad, debidas la mayora de las
veces a hipersensibilidad individual, sobredosificacin o inyeccin vascular, neural o dural
inadvertidas.
2) Las reacciones de hipersensibilidad se
dan ms frecuentemente en los anestsicos
del grupo ster, pues poseen metabolitos derivados del cido para-aminobenzoico. Las del
grupo amida se relacionan ms con el conservante empleado, el metilparabeno. Necesitan de una sensibilizacin previa y sus manifestaciones ms frecuentes son:
- Eritema, urticaria y edema.
- Edema larngeo, broncoespasmo y edema
pulmonar.
- Hipotensin, arritmias y colapso.
- Cefalea y prdida de conciencia.
Suelen ser reacciones del tipo 1, producindose liberacin de histamina e instaurndose minutos despus de la inyeccin del
anestsico.
3) Sobredosificacin: puede ser absoluta,
pudiendo ser evitada si no se sobrepasan las
dosis lmite de cada anestsico, o relativa,
cuando depende de:
- Sensibilidad al agente anestsico
- Velocidad de absorcin
- Potencia anestsica
- Velocidad de administracin
- Interferencia con otros frmacos
Los efectos ms frecuentes son los producidos sobre el SNC, varan desde tinnitus, sensacin de acorchamiento de la lengua, gusto metlico, prdida de audicin, desorientacin, mareo,
temblores, convulsiones, colapso y muerte.
Por presencia de adrenalina
Arritmias, hipertensin, vasoespasmo (angor),
cefaleas, temblores. Tratar segn la causa.
Toxicidad por hialuronidasa
Antignica, reacciones alrgicas (urticarias) y anafilcticas. Evitar su inyeccin en tejidos neoplsicos o infectados. Dosis habitual
100 UI.
Locales
Dolor a la inyeccin
El dolor a la inyeccin de los componentes anestsicos es uno de los motivos de
mayor preocupacin y rechazo de la tcnica.
Si no hay contraindicacin para ello, podemos
sedar al paciente y administrarle un analgsico (paracetamol, metamizol) antes del inicio
del bloqueo. El uso de agujas de pequeo calibre, el precalentamiento del anestsico y la
experiencia del anestesista harn el resto. La
inyeccin ha de ser lenta.
Dolor postoperatorio
Que no cede con la analgesia habitual, puede ser debido a la ciruga reciente (vitrectoma, trabeculectoma), a una abrasin corneal
o aumento de la presin ocular tanto de causa interna (glaucoma), como externa (hemorragia, lesin muscular, nerviosa, etc.), por lo
que debe ser estudiado y tratar la causa.
Cefalea
Ligera, tensional, a veces por posicin de
la cabeza. Investigar y dar analgsicos si se
descartan problemas graves.
Quemosis o edema subconjuntival
Aplicar masaje en conjuntiva a travs de
los prpados.
Equimosis
Carecen de importancia anestsica, si esttica. Alteraciones de la coagulacin. Tratar con
masaje y compresin.
Diplopa
Miotoxicidad de anestsicos locales por
alta concentracin, es frecuente la lesin del
msculo recto inferior. Otras causas son: compresin, retraccin-traccin sobre msculo
recto superior. Dura semanas.
Lesiones musculares
Ptosis, estrabismo, entropin. Suelen ser
transitorias. Seguimiento por oftalmlogo.
Hemorragia/Hematoma
Origen venoso o arterial, PIO, proptosis. Frecuente en vasculopatas, diabetes,
anticoagulacin. Equimosis de prpados y
conjuntiva. Evitar movimientos oscilatorios
de la aguja durante el bloqueo. Usar agujas
no mayores de 31 mm, aspirar siempre antes
de inyectar (a veces se observa sangre en
el cono de la jeringa; si esto ocurre, suspender bloqueo, comprimir y valorar). Compresin bajo vigilancia del oftalmlogo, si no
aumenta, operar segn criterio. Si es arterial e importante, aplazar intervencin y valorar cantotoma, acantlisis. Tratar antes de
90 min. Puede provocar isquemia del nervio
ptico y retina.
Perforacin del globo ocular
Dolor y resistencia a la inyeccin, hemorragia intraocular, prdida de visin e hipotona. Siempre realizar la puncin tangencial
al globo ocular, cuidado en ojos miopes y estafiloma. Agujas no mayores de 31 mm, bisel
corto y orientado hacia el ojo. Ante sospecha
avisar oftalmlogo.
Penetracin de la vaina del nervio ptico
Anestesia del tronco por va menngea,
depresin cardiorrespiratoria, convulsiones,
prdida de conciencia. Instaurar reanimacin
urgente y tratar segn clnica. Provoca defectos en el campo visual. No rebasar los 31 mm
de profundidad, evitar contacto con los M.
perioculares (puncin alejada).
Las dos ltimas complicaciones nunca
ocurrirn con las anestesias tpica y Sub
Tenon.
INTERVENCIONES MS COMUNES
Facoexresis
Tratamiento quirrgico para la opacificacin del cristalino. Tcnicas: ciruga intracapsular, poco usada actualmente, se extrae el
cristalino y la cpsula (riesgo de desprendimiento de retina); ciruga extracapsular, con-
305
serva la barrera fisiolgica capsular, solo abertura de la cpsula anterior (capsulorrexis) y

colocacin de una lente en la cmara posterior del ojo mediante facoemulsificacin (ultrasonido).
Complicaciones: dolor con ojo cerrado al
inicio de la ciruga; investigar la causa, complementacin del bloqueo y analgsicos.
Si ya se ha abierto el ojo, reconvertir a A.
Sub-Tenon, anestesia subconjuntival o anestesia general previo cierre de incisin. Hipertensin: antihipertensivos. Acinesia: si es
molesta para la intervencin, complementacin del bloqueo o anestesia general.
Glaucoma
Neuropata ptica, en la que la PIO suele
estar elevada, por dificultad de drenaje del
humor acuoso. Puede intervenirse bajo anestesia locorregional o general (propofol/halogenados). Evitar compresiones oculares previas. Evitar hipotensin preoperatoria por riesgo de crisis isqumica. Riesgo de descompresin brusca con hemorragia coroidea y expulsiva.
Recordar posibles interferencias medicamentosas con la anestesia general (manitol,
acetazolamida, neosinefrina, -bloqueantes,
etc.).
Dacriocistectoma
Tcnica quirrgica que restablece el drenaje del saco lagrimal a la nariz cuando est
obstruido el conducto nasolagrimal. Se puede realizar bajo anestesia local (ropivacana
0,75%) bloqueando los nervios infratroclear,
infraorbitario y frontal, crema EMLA en gasa
orillada estril intranasal y sedacin. Con anestesia general mayor riesgo de sangrado.
Estrabismo
Alteracin de los msculos oculomotores
con desviacin del eje de alineamiento. Las
intervenciones se realizan sobre todo en nios
bajo anestesia general. Evitar relajantes musculares despolarizantes y halogenados por
306
riesgo de hipertermia maligna, premedicacin

con anticolinrgicos, antiemticos, excelente
relajacin muscular y analgesia, mantenimiento con propofol. Atropinizar y complementar
con anestsia epicaruncular, para evitar el
reflejo oculo cardiaco.
Ciruga de la retina
Desprendimiento de retina
Frecuente en ojos miopes. Se produce la
separacin del neuroepitelio y el epitelio pigmentario de la retina. Es una patologa grave
que debe ser tratada de urgencia. Puede realizarse bajo A. local (riesgo de puncin) o
general. Los pacientes requieren una analgesia satisfactoria. Evitar el N2O. Prevencin de
nuseas y vmitos.
Vitrectoma
Tcnica quirrgica realizada en la cmara
posterior del ojo (corte, succin, fotocoagulacin y sustitucin del humor vtreo). Si la
intervencin dura menos de 2 h, posibilidad
de anestesia local. Si se prev una mayor duracin, A. general profunda, muy buena relajacin y analgesia. Prevencin de nuseas y
vmitos.
Lesin ocular
Consultar al oftalmlogo viabilidad del ojo,
anestesia general/local. Si ingesta reciente,
profilaxis del vmito, Sellick, intubacin de
secuencia rpida con relajante no despolarizante (rocuronio-1,2 mg/kg). Puede en determinados casos realizarse con anestesia local.
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23. El paciente drogadicto

COCANA
Conceptos generales
La cocana es un alcaloide (benzoilmetilecgonina) extrado de las hojas de la planta
de la coca (Erythroxylon coca). Introducida en
la medicina moderna en 1884 como anestsico local de tipo ster.
Tipos y denominaciones
- Coca, blanca, nieve,Big C, copo, azcar, white lady: Forma cristalizada (clorhidrato de cocana). Suele estar adulterada con sustancias como talco, aspirina,
barbitricos, petidina... que pueden tener
tambin sus efectos secundarios.
- Crack, Rock, gravel, supercoke:
Forma re-alcalinizada del clorhidrato de
cocana por la adicin de bicarbonato para
conseguir una forma no pura que se puede fumar sola o con tabaco.
- Free base: Forma muy pura extrada con
ter, tambin fumada.
Mezclas peligrosas y con efectos poco
predecibles
- C&M: cocana + marihuana.
- Death hit: cocana + estricnina.
- Goofball, snowball, speedball: cocana + herona.
- Liquid lady: cocana + alcohol.
- Space ball,spacebase, spacedust:
cocana + fenciclidina.
Speedboat: free base cocana + marihuana + fenciclidina.

Ice: metanfetamina + free base cocana.
Mecanismo de accin
Estimulacin prolongada del sistema nervioso simptico (SNS) por bloqueo de la
recaptacin presinptica de los neurotransmisores simpaticomimticos dopamina, norepinefrina y serotonina.
Bloqueo de los canales de Na+ en el
potencial de accin.
Absorcin
Membranas mucosas, tractos respiratorio,
digestivo y renal. Existe una administracin
endovenosa.
Farmacocintica (Tabla 1)
Metabolismo
- 95% hidrlisis por esterasas hepticas y
plasmticas a benzoylecgonina y ecgonina (metabolitos inactivos).
- 5% convertido a norcocana por metilacin
heptica (metabolito activo y que puede
causar hepatotoxicidad).
Si se combina con alcohol se forma un compuesto nuevo en el hgado: cocaetileno, menos
potente que cocana, con mayor vida media.
Causa mayor toxicidad, efectos ms prolongados y severos y riesgo de muerte sbita.
309
310
Tabla 1. Farmacocintica de la cocana en funcin de la va de administracin.

Va administracin
Pico accin
Duracin accin
Vida media
Endovenosa o inhalada
Esnifada intranasal
Gastrointestinal
2 minutos
20 minutos
90 minutos
15-30 minutos
1 hora
3 horas
60 minutos
2-3 horas
-
Efectos deseados
Euforia y placer. Sensacin de alerta, energa y sociabilidad. Descenso de fatiga, sueo y apetito.
Efectos por sobredosis
Ansiedad, irritabilidad, pnico, paranoia,
alucinaciones tctiles (algo avanzando bajo
la piel). Agitacin, temblores, disquinesia,
comportamientos estereotipados.
Efectos de estimulacin SNS: taquicardia,
midriasis, diaforesis, nuseas...
Sndrome de abstinencia
Aparece a las 24-48 h de interrupcin del
consumo continuo: depresin, ansiedad, fatiga, dificultad de concentracin, anhedonia.
Deseo intenso de conseguir cocana. Hiperfagia, hipersommia.
Dolor musculoesqueltico, temblores,
escalofros, movimientos involuntarios.
La primera semana de un sndrome de
abstinencia importante se ha asociado a un
mayor riesgo de isquemia miocrdica por
vasoespasmo coronario.
Efectos secundarios por sistemas
(Tabla 2)
paciente
Preanestesia
La sinusitis crnica y las ulceraciones de
la mucosa nasal nos pueden poner en alerta
del consumo de cocana.
La ecgonina y la benzoilecgonina pueden
detectarse en orina entre 15 y 60 horas tras

el consumo.
Importante controlar la hemodinmica
antes de la induccin anestsica e interrogar al paciente sobre antecedentes de dolor
anginoso, sobre todo tras el consumo.
Descartar una posible neuropata perifrica favorecida por la cocana antes de proceder a una anestesia locorregional.
En las embarazadas
Factores de riesgo de consumo de cocana no admitidos son parto prematuro, embarazo no controlado y consumo de tabaco.
Se puede presentar tras el consumo agudo, la combinacin de: HTA, proteinuria y convulsiones, confundible con eclampsia (funcin
heptica y renal normales pueden ser el diagnstico diferencial).
El embarazo aumenta el riesgo de toxicidad cardiovascular por cocana.
Induccin
Anestesia general
Tras la exposicin aguda pueden aumentar los requerimientos anestsicos por estrs.
Tiopental sdico: Parece un agente seguro para la induccin anestsica.
Propofol: Controvertido. No recomendado
por antecedentes de convulsiones recogidas
en la literatura por algunos autores y recomendado como seguro por otros.
Etomidato: Controvertido. Recomendado
por algunos autores y admitido con cautela
por otros por la posible clnica de mioclonus,
convulsiones e hiperreflexia que pueden venir
asociadas al consumo de cocana.
311
El paciente drogadicto
Tabla 2. Efectos secundarios del consumo de cocana.

Sistema
Alteracin
Clnica
Nervioso
(SNC)
Aumento de actividad EEG

Vasoconstriccin y espasmo cerebral
Alteraciones estructurales cerebrales
Convulsiones tnico-clnicas.
Ictus isqumicos y hemorrgicos.
Alteraciones del movimiento: distonas,
disquinesias, coreoatetosis.
Alteraciones del comportamiento.
Cardiovascular
(SCV)
Aumento de frecuencia cardiaca y

resistencias vasculares perifricas.
Vasoconstriccin, espasmo coronario.
Aumento consumo O2 miocrdico.
Bloqueo canales Na y alteracin de la
conduccin.
Hipertensin arterial (HTA).

Hipertrofia ventricular, cardiomiopata,
fibrosis miocrdica, miocarditis.
Infarto agudo de miocardio (IAM).
Angor.
Arritmias: taquicardia ventricular,
fibrilacin. Muerte sbita.
Respiratorio
(SR)
Vasoconstriccin e isquemia nasal.

Lesiones trmicas va area.
Vasoconstriccin alveolo-capilar.
Aumento brusco presiones arteriales
pulmonares.
Rinitis crnica, perforacin tabique

nasal, lceras orofarngeas, sinusitis.
Tos, sibilancias, dolor torcico, asma.
Hemoptisis, edema agudo de pulmn,
neumotrax, neumomediastino.
Gastrointestinal
(SGI)
Vasoconstriccin e isquemia
Xerostoma, bruxismo.
Retraso vaciado gstrico.
lceras, perforaciones, infartos, colitis.
Urogenital
(SUG)
Rabdomilisis
HTA

Nefroesclerosis hipertensiva.
Trastornos en ereccin y eyaculacin.
Hematolgico
Alteracin de la funcin plaquetaria
Trombosis intravascular
Alteraciones de la coagulacin.
Paciente
embarazadafeto
Posible teratogenia en 1er trimestre

Insuficiencia tero placentaria por VC
Vasoconstriccin venas fetales
Contracciones uterinas tras consumo
en el 3er trimestre embarazo
Malformaciones SUG.
Aborto, retraso crecimiento intrauterino
Hipoxia fetal, acidosis, muerte
intratero, aguas meconiales
Parto prematuro, ruptura uterina,
abruptio placentae.
Ketamina: No recomendada por su estmulo sobre el sistema nervioso central.

Halotano e isofluorano: Aumentan el riesgo de arritmias.
Succinilcolina: Por su metabolismo por colinesterasas plasmticas puede retardar la eliminacin de la cocana y tener una vida media
ms prolongada.
Aumento del riesgo de broncoaspiracin

por retraso del vaciado gstrico.
Alteraciones del comportamiento, agresividad y poca colaboracin en caso de sndrome de abstinencia aguda.
Posible alteracin de la percepcin del dolor
312
por efecto de la cocana a nivel del SNC a

pesar de buen nivel analgsico-anestsico.
Valorar presencia de trombocitopenia.
Hipotensin resistente a efedrina. Controlable con dosis cuidadosamente tituladas de
fenilefrina.
Peridural de instauracin lenta de eleccin
en las pacientes embarazadas en el caso de
cesrea si no hay contraindicacin.
Electrocardiograma (ECG) a ser posible
de 5 derivaciones para poder apreciar mejor
alteraciones en la repolarizacin de la cara
inferior.
Tensin arterial no invasiva peridica (TA)
o invasiva si el consumo ha sido muy reciente y se sospecha inestabilidad hemodinmica.
Pulsioximetra, capnografa, control de temperatura.
intraoperatorias
Taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica, arritmias cardiacas, convulsiones,
hipertermia.
Tratamiento
Taquicardia e hipertensin
Propranolol: Contraindicado por el aumento de estimulacin tras el bloqueo y por
el paso transplacentario con posible bradicardia fetal en embarazadas.
Esmolol: Por su vida media corta, posibilidad de uso si es imprescindible frenar la taquicardia. Riesgo de aumento de isquemia coronaria.
Labetalol: Bloqueante no selectivo y
adrenrgico. Disminuye la TA sin afectar demasiado la FC o el flujo tero-placentario. Est
descrito su uso asociado a nitroglicerina para
controlar la TA previo a la induccin anestsica.
Hidralazina: til para disminuir la TA por
vasodilatacin y descenso de resistencias vas-
culares perifricas, pero provoca taquicardia

refleja a tener en cuenta.
Fentolamina: bloqueante.
Nitroglicerina.
Nitroprusiato.
Se recomienda la asociacin de benzodiacepinas como ansiolticos, para ayudar a disminuir FC y TA.
Isquemia miocrdica
Tres frmacos recomendados de primera
lnea asociados:
Benzodiacepinas como efecto ansioltico y
de descenso de FC y TA.
Aspirina para prevenir la formacin de
trombos.
Nitratos para disminuir la vasoconstriccin
coronaria.
Si contina el dolor o los signos de isquemia, valorar asociar bloqueantes de canales
de calcio o fentolamina como vasodilatadores
coronarios.
Valorar angioplastia o terapia tromboltica.
Arritmias ventriculares
El tratamiento con antiarrtmico debe administrarse cuidadosamente tras una exposicin
aguda a cocana.
Lidocana. Parece un frmaco seguro pasado el periodo de exposicin aguda a cocana.
Bicarbonato sdico. En estudio para el tratamiento de los trastornos de conduccin y del
ritmo secundarios al consumo de cocana.
Convulsiones
Benzodiacepinas endovenosas y control
de la va area.
Hipertermia
Medidas fsicas de enfriamiento externo y
benzodiacepinas.
postoperatorias
Posibilidad de aparicin de isquemia miocrdica en el postoperatorio.
313
Requerimientos analgsicos en los cocainmanos crnicos iguales a los de los pacientes no consumidores.
Tratamiento
Mismas medidas que en el intraoperatorio.
ANFETAMINAS Y DROGAS DE
DISEO
Conceptos generales
Las anfetaminas son derivados de la fenetilamina que se sintetizaron a finales del S XIX.
Utilizadas como frmacos a lo largo de la historia para el tratamiento de mareo, obesidad,
depresin, narcolepsia y el sndrome de dficit de atencin por hipercinesia, con diferentes resultados.
En la actualidad comercializado en Espaa el metilfenidato (Concerta y Rubifn)
para el tratamiento del dficit de atencin y la
narcolepsia.
- METILENDIOXYMETANFETAMINA O
MDMA: xtasis, E, XTC, Adn, Clarity, Esencia...
La droga de diseo ms utilizada en la
actualidad. Estructura qumica similar a la
metanfetamina y a la mescalina, por lo que
tiene efectos de estimulante del SNC y alucingeno.
Provoca un aumento de serotonina en la
hendidura sinptica por aumento en la liberacin e inhibicin de la recaptacin. Su
consumo crnico importante provoca neurotoxicidad en las neuronas serotoninrgicas.
Se suele consumir en pastillas, pero tambin se encuentra en polvo que puede ser
esnifado o fumado. Los efectos empiezan
a la hora de la administracin va oral y suelen durar entre 3 y 6 horas.
Su abuso puede conllevar desrdenes
neuropsiquitricos (depresin, ansiedad,
pnico, alteraciones en el control de impul-
sos, psicosis paranoica), adems de taquicardia, hipertermia, coma, convulsiones,

arritmias, alargamiento del intervalo QT.
Asociado a fallo heptico fulminante.
Su uso combinado con otras sustancias lo
hace extremadamente peligroso y con
efectos muy difciles de prevenir:
Snakies: MDMA + mescalina.
Super X: MDMA + metanfetamina.
METANFETAMINA: speed o crystal
(aspirada o inhalada), crank (inyectada), ice o glass (fumada)
Es un poderoso estimulante del SNC.
Aprobada por la DEA como tratamiento
para la narcolepsia, la obesidad exgena
y el trastorno de dficit de atencin.
Provoca neurotoxicidad, afectando a las
terminaciones nerviosas de las neuronas
dopaminrgicas.
La comercializada como sustancia de abuso suele estar contaminada por sustancias
como el plomo cuya intoxicacin puede
causar anemia, encefalopata, mialgias y
hepatitis.
Ice: metanfetamina + free base cocana.
Poor mans speed: metanfetamina +
herona.
PARAMETOXIANFETAMINA O PMA:
death
Similar a xtasis en efectos (taquicardia,
hipertermia, coma, convulsiones, arritmias,
alargamiento del intervalo QT) pero se
caracteriza por poder provocar adems
hipoglicema e hipercaliemia.
Mecanismo de accin de grupo

Las anfetaminas son frmacos simpaticomimticos no catecolaminas, estimuladores
muy potentes del SNC, con accin sobre
receptores perifricos y adrenrgicos.
Estructuralmente son muy similares a la noradrenalina.
Efectos deseados
Aumento de energa y capacidad de concentracin, euforia, relax, empata, sociabili-
314
Tabla 3. Efectos secundarios del consumo de anfetaminas.

Sistema
Clnica
Nervioso central
(SNC) y simptico
(SNS)
Ansiedad, agitacin, midriasis, diaforesis, hiperactividad, hiperreflexia,

convulsiones, bruxismo, visin borrosa, calambres musculares.
Infarto cerebral. Hipertensin intracraneal.
Alucinaciones, crisis de pnico, psicosis.
Cardiovascular
(SCV)
Taquicardia, arritmias, crisis hipertensivas, cardiomiopata, colapso

cardiovascular.
Respiratorio (SR)
Fallo respiratorio, neumomediastino.
Gastrointestinal (SGI) Nuseas, disminucin motilidad intestinal, hepatitis, fallo heptico fulminante.
Hematolgico
Anemia aplsica.
Metablico
Malnutricin, deshidratacin e hipertermia.
dad. Disminuyen el apetito, la sed y la necesidad de dormir.

Efectos adversos y sobredosis
Debidos a la droga y/o a las sustancias
adulterantes (ketamina, efedrina, LSD...) (Tabla
3).
Letargia extrema, depresin con riesgo de
suicidio. Aumento de apetito y peso.
paciente
Preanestesia
Suspender las anfetaminas administradas
teraputicamente para narcolepsia y trastorno de dficit de atencin (interconsulta mdico prescriptor).
Valorar la presencia de ingesta reciente
ya que puede estar asociada a hipertensin
severa que debera ser controlada antes de
la induccin anestsica con frmacos bloqueantes y adrenrgicos y vasodilatadores.
Valorar presencia de deshidratacin por

diaforesis excesiva, o hiperhidratacin en un
intento del paciente por compensar, con posibilidad de hiponatremia.
Las benzodiacepinas pueden ser tiles
para el control de la agitacin.
Las fenotiazinas pueden antagonizar
muchos de los efectos agudos de las anfetaminas a nivel del SNC.
En las embarazadas
El tabaquismo, la falta de control prenatal, el HIV y el retraso de crecimiento intrauterino son predictores del consumo de anfetaminas.
Relacionado su consumo con urgencias
como el distrs fetal y el abruptio placentae.
Al igual que la cocana existe un cuadro
similar a eclampsia: convulsiones, proteinuria
e hipertensin secundario al consumo de anfetaminas.
Induccin
- Consumo agudo: Aumento de los requerimientos anestsicos y de la CAM por
hiperestimulacin simptica. No recomendado el uso de halotano.

- Consumo crnico: Marcado descenso de
las necesidades anestsicas por vaciamiento de catecolaminas en el SNC.
Potenciacin del efecto analgsico de los
opioides.
Riesgo de desencadenamiento de hipertermia maligna por el uso de succinilcolina.
Electrocardiograma (ECG) a ser posible
de 5 derivaciones para poder apreciar mejor
alteraciones en la repolarizacin de la cara
inferior.
Tensin arterial no invasiva peridica (TA)
o invasiva si el consumo ha sido muy reciente y se sospecha inestabilidad hemodinmica.
Pulsioximetra, capnografa, control de temperatura por riesgo de hipertermia.
intraoperatorias
Hipertensin, taquicardia, hipotensin
refractaria, hiponatremia, hipertermia.
Tratamiento
Hipertensin
Alfa antagonistas: fentolamina
Alfa y beta antagonistas: labetalol
Vasodilatadores: nitroglicerina y nitroprusiato.
Hiponatremia
Restriccin hdrica y suero salino hipertnico.
Hipertermia
Medidas fsicas: sueros salinos fros.
Si se desencadena un cuadro de hipertermia maligna, ver medidas especficas.
Hipotensin
Bolus de fluidos isotnicos, dopamina,
dobutamina o noradrenalina.
315
postoperatorias
Vigilar los signos de hiperestimulacin del
sistema nervioso central y simptico y sistema cardiovascular.
En principio los sntomas de abstinencia
no amenazan la vida, aunque la depresin
puede conllevar intento de suicidio.
Tratamiento
Benzodiacepinas y bloqueantes adrenrgicos. Para la depresin, antidepresivos tricclicos como la desimipramina y la imipramina, que son los que ejercen mayor efecto
sobre las concentraciones de noradrenalina.
ALUCINGENOS
Conceptos generales
Son un conjunto de sustancias que provocan alteraciones psquicas que afectan a la
percepcin, provocando alucinaciones visuales, auditivas y tctiles, con distorsin de la
imagen corporal y/o el entorno.
Muchas de las intervenciones en pacientes consumidores de estas drogas sern debidas a lesiones traumticas causadas durante las alucinaciones.
Tipos: LSD, anlogos de arilexilaminas
(fenciclidina y ketamina), dextrometorfano,
mescalina o peyote, xtasis, triptaminas, salvia divinorum...
Dietilamina de cido lisrgico o LSD:
cido, tripi (papel secante impregnado),
micropunto (comprimido)
Conceptos generales
Sustancia semisinttica derivada del cornezuelo del centeno. Se considera el alucingeno ms poderoso, ya que una dosis de 25 g
puede dar clnica. Se administra va oral, pero
tambin va endovenosa, inhalado o esnifado.
Mecanismo de accin
Activacin del sistema nervioso central.
Disminucin de la actividad de la colinesterasa plasmtica.
316
Efectos deseados
Ilusiones, distorsiones sensoriales, risa
incontenible, delirio.
Los primeros efectos aparecen a los 3090 minutos y pueden durar unas 12 horas.
Efectos secundarios
Fsicos: Taquicardia, HTA, hipertermia, sudoraciones, midriasis, vrtigo. En algunos casos
aislados estn descritas convulsiones y apnea.
Psquicos: Prdida del discernimiento entre
realidad y alucinacin. Ansiedad, depresin,
paranoia, despersonalizacin.
Los efectos son poco predecibles. Dependen de la cantidad, la personalidad del usuario, las expectativas, el entorno en que se consume, pasando rpidamente de sensaciones
placenteras a desagradables.
Bad trip o mal viaje: Mala experiencia con
el LSD en el que la droga puede producir alucinaciones visuales terrorficas, miedo, crisis
de pnico y pueden llevar a autolesiones o
accidentes.
Flash backs: Episodios en los que se
reexperimenta una experiencia alucinatoria
anterior. Duran unos segundos o minutos y
son autolimitados. El desencadenante puede
ser el estrs, el ejercicio o el consumo de otra
droga como la marihuana. No suelen ocurrir
tras un ao cesado el consumo.
Consecuencias a largo plazo: ansiedad,
depresin, psicosis, apata, hipomana, paranoia, estados disociativos...
Crea una elevada dependencia psicolgica, pero no fsica, sin clnica grave por el cese
brusco de su consumo.
paciente
Preanestesia
Profilaxis de la broncoaspiracin.
Sedacin si la agitacin es grave con benzodiacepinas o haloperidol.
Induccin
Anestesia general
Potenciacin del bloqueo neuromuscular
con succinilcolina.
narcticos.
Inhibicin de la actividad monoaminooxidasa (MAO) que aumenta los efectos de las
aminas simpaticomimticas y catecolaminas
endgenas.
Por elevacin de los niveles de serotonina
endgena e histamina (por inhibicin MAO)
posibilidad de hipotensin y broncoespasmo.
Potenciacin de la toxicidad de los anestsicos locales tipo ster.
Monitorizacin estricta de tensin arterial
y temperatura.
Control de la relajacin neuromuscular si
uso de succcinilcolina.
intraoperatorias
Hipertensin y taquicardia en respuesta
exagerada a catecolaminas.
Hipotensin y broncoespasmo por liberacin de histamina.
Hipertermia.
Reduccin de los requerimientos anestsicos.
Tratamiento
Medidas estndar para cada uno de los problemas: titulacin muy cuidadosa de catecolaminas en caso de alteracin hemodinmica.
No usar frmacos que supongan un
aumento de riesgo de histamino liberacin,
pudindose hacer profilaxis con bloqueantes
de los receptores H1 y H2.
postoperatorias
Posible agitacin post educcin.
Tratamiento
Minimizar estimulacin sensorial externa
y benzodiacepinas o haloperidol.
Anlogos arilexilaminas
1. Fenciclidina o PCP: Peep, hog,
polvo de ngel, crystal...
Conceptos generales
En 1950 se investig como anestsico pero
se dej debido a sus elevados efectos secundarios. Alucingeno con similar a LSD pero
mucho ms peligroso. Su estado original es
cristalizada en polvo blanco, pero en el mercado se encuentra tambin en comprimidos
y lquido. Consumo va oral o fumado mezclado con tabaco o marihuana.
Sus efectos duran varios das con fluctuaciones del nivel de conciencia.
Mecanismo de accin
Activacin del sistema nervioso central. Se
deposita en el tejido adiposo lo que provoca
los estados de confusin que pueden llegar
a durar semanas.
Efectos deseados
Relajacin, placer, sensacin de autoconocimiento, cambios en la imagen corporal y
experiencias msticas.
Efectos secundarios
Bajas dosis: Confusin, ataxia, alteraciones
sensoriales, nistagmus vertical (patognomnico) aunque tambin puede darlo horizontal
o rotatorio.
Dosis moderadas: Estado catatnico, sin
respuesta a estmulos, con los ojos abiertos
incuso en estado comatoso.
Elevadas dosis: Convulsiones e hipertensin severa que puede llegar a causar encefalopata hipertensiva o sangrado intracraneal. Hipertermia severa que puede poner en
peligro la vida. Fenmenos disociativos o reacciones psicticas violentas.
Desorden mental orgnico: alteracin mental secundaria al consumo crnico de fenci-
317
clidina que causa dificultad en el habla con

bloqueos, prdida de memoria y confusin.
En las embarazadas
La exposicin prenatal a PCP esta asociada con retraso de crecimiento intrauterino,
parto prematuro y aguas meconiales. La hipertermia secundaria a alucingenos aumenta el
consumo de oxgeno materno y fetal y puede
causar lesiones neurolgicas en el feto.
Crea una elevada dependencia psicolgica, pero no fsica, sin clnica grave por el cese
brusco de su consumo.
2. Ketamina: Especial k
(comprimidos), ket o ketty
(esnifada), vitamina K...
Conceptos generales
Anestsico endovenoso para induccin y
mantenimiento de anestesia y sedacin. Provoca anestesia disociativa, por lo que ha trascendido su uso a droga de consumo ilegal. La
forma lquida puede ser consumida inyectada, va oral o aadida a drogas fumadas. Hay
una forma en polvo que se consume similar a
la cocana.
El efecto agudo de la droga dura una hora,
aunque puede dilatarse hasta 4-6 h, no retornando el consumidor a la normalidad hasta
las 24-48 h tras el consumo.
Mecanismo de accin
Disociacin funcional entre estructuras
corticales y subcorticales en el SNC.
Metabolismo
Heptico, formando un metabolito activo
y conjugados inactivos con el glucurnido.
Efectos deseados
Relax, alucinaciones con visiones tranquilas y coloristas del mundo (K-land) y experiencias cercanas a la muerte (K-Hole). Euforia y sensacin de invulnerabilidad.
318
Efectos secundarios
Al igual que con PCP dependen de la
dosis:
Incoordinacin de movimientos y habla,
estimulacin simptica (HTA y taquicardia).
Hiperreflexia, rigidez muscular, hipertermia,
comportamiento agresivo o violento.
Acidosis, depresin respiratoria, rabdomilisis, convulsiones...
Por ser anestsico, puede provocar falta
de sensacin de dolor y comportar tener lesiones no percibidas.
paciente
Muchas de las intervenciones sern debidas a lesiones traumticas causadas durante las alucinaciones.
Profilaxis de la broncoaspiracin. Los intoxicados con ketamina pueden presentar sialorrea importante.
La anestesia y la ciruga pueden precipitar respuestas de pnico. Sedacin si la agitacin es grave con benzodiacepinas o haloperidol.
El tratamiento ms efectivo en la sobredosis de PCP es la eliminacin forzada por diuresis mediante la acidificacin de la orina con
cloruro de amonio, si no hay riesgo de insuficiencia renal o heptica.
Monitorizacin estricta de tensin arterial,
temperatura y acidosis.
Control de la aparicin de mioglobinuria
como parmetro de rabdomilisis.
Si se decide acidificacin de la orina, control de pH urinario en valores de 5,5, administracin de diurticos y control de efectividad
midiendo aparicin de PCP en orina.
intraoperatorias
Respuestas exageradas a los simpaticomimticos.

narcticos.
Hipertermia.
Insuficiencia renal aguda pre-renal por rabdomilisis.
Tratamiento
Titulacin cuidadosa de simpaticomimticos.
Tratamiento agresivo de la hipertermia si
aparece.
Profilaxis de la insuficiencia renal aguda si
aparece mioglobinuria.
postoperatorias
Agitacin postoperatoria.
Tratamiento
Minimizar estimulacin sensorial externa
y benzodiacepinas o haloperidol.
MARIHUANA
Conceptos generales
Droga extrada de una planta (Cannabis
sativa) cuyo principio activo es el delta-9-tetrahidrocanabitol (THC).
- Marihuana (marijuana, hierba,
mota, maf, pasto, Mara, monte, costo, caf, chocolate....): Material derivado del secado de las hojas, los
tallos y las semillas de la planta.
- Hashish: Resina secada derivada de las
flores.
- Aceite de hashish: Lquido extrado de
la planta. Es la forma ms potente.
Mecanismo de accin
El Cannabis tiene un efecto bifsico en el
sistema nervioso autnomo:
- Bajas/moderadas dosis: Aumenta actividad simptica y desciende la parasimptica causando taquicardia y aumento del
gasto cardiaco.
319
Tabla 4. Efectos secundarios del consumo de Cannabis.

Sistema
Clnica
Neuropsiquitrico
Somnolencia, disforia, ansiedad, disartria.

Alteracin psicomotora y de la memoria.
Despersonalizacin.
Cardiovascular
Vasodilatacin, taquicardia, aumento de la demanda miocrdica de oxgeno.

Hipotensin ortosttica.
Aumento de la actividad ectpica supraventricular y ventricular.
Alteraciones reversibles del ST y de la onda T.
Respiratorio
Tericamente broncodilatacin, aunque puede desencadenar crisis de asma

secundarias a las levaduras del Cannabis.
Mayor incidencia de sinusitis y bronquitis.
El uso regular de marihuana es tan lesivo para el epitelio bronquial como el
del tabaco aun con menor nmero de cigarrillos.
Orofaringitis y edema de vula con riesgo de obstruccin de va area.
- Altas dosis: Inhibicin simptica y potenciacin parasimptica con bradicardia e

hipotensin.
Administracin
La forma ms frecuente es fumada, en
cigarrillo o en pipa. Tambin se consume va
oral con un pico de accin ms lento pero una
duracin ms prolongada.
Farmacocintica
La vida media de eliminacin del plasma en
los consumidores ocasionales es de unas 56 h,
mientras que en los crnicos es solo de 28 h.
La alta liposolubilidad hace que se acumule en
el tejido adiposo, desde el que se libera lentamente hacia el cerebro hasta 7 das tras el consumo. La eliminacin completa del organismo
de un consumo puntual puede durar 30 das.
Metabolismo
Heptico, formando metabolitos con propiedades psicoactivas.
Efectos deseados
Sensacin de ebriedad, euforia, ansilisis,
accin antiemtica y accin antidepresiva.
Efectos secundarios (Tabla 4)

En las embarazadas
El THC por su liposolubilidad atraviesa libremente la barrera tero placentaria y su consumo est asociado a retraso del crecimiento
intrauterino. Debido a la elevada frecuencia de
politoxicomana asociada con el uso de Cannabis en embarazadas, es difcil determinar los
efectos exactos de la marihuana.
Sobredosis
Alucinaciones, delirio, sentimientos paranoides.
No se cree que exista una dependencia
fsica, pero la deprivacin brusca causa irritabilidad, intranquilidad, insomnio, anorexia, nuseas, vmitos, diarreas y diaforesis.
paciente
Preanestesia
El consumo crnico de marihuana fumada puede causar bronquitis o asma.
320
Taquicardia, somnolencia o sedacin.

Se acenta la depresin ventilatoria causada por los opioides.
Se ha apreciado tolerancia cruzada del
cannabis con el alcohol, barbitricos, opioides, benzodiacepinas y fenotiacinas.
Induccin
Descenso de los requerimientos anestsicos durante la intoxicacin aguda.
Prolongacin de los tiempos de despertar
de barbitricos y ketamina.
Taquicardia e hipertensin.
En los pacientes con historia aguda de abuso de marihuana, los agentes que aumentan la
frecuencia cardiaca, como ketamina, pancuronio, atropina y efedrina, deberan no ser utilizados, o con una titulacin muy cuidadosa.
Estndar. La monitorizacin de la profundidad anestsica puede ayudar a ajustar las dosis
del hipntico en induccin y mantenimiento.
intraoperatorias
Taquicardia e hipertensin.
Tratamiento
Las medidas habituales.
postoperatorias
Despertar agitado o psictico.
Descenso en la capacidad de aprendizaje 24h post consumo, con posible alteracin
en la comprensin y obediencia de las rdenes postoperatorias.
Tratamiento
Si agitacin benzodiacepinas.
ALCOHOL
Conceptos generales
Los problemas mdicos relacionados con
el alcoholismo son de elevada prevalencia en
los pacientes hospitalizados y en pacientes

que requieren intervenciones quirrgicas. Estas
patologas y las derivadas por la deprivacin
del alcohol pueden conllevar riesgos mdicos
y psiquitricos perioperatorios importantes
por lo que estos pacientes deben ser detectados a tiempo.
Mecanismo de accin
El alcohol parece producir una amplia
gama de efectos inespecficos en las membranas celulares, aunque muchos de los efectos neurolgicos son mediados sobre los
receptores del cido gamma aminobutrico
(GABA). Existe un sitio de accin compartido
por el alcohol, benzodiacepinas y barbitricos, que explicara la capacidad de tolerancia
y efectos cruzados.
Metabolismo del etanol
Absorcin en el estmago e intestino delgado. Eliminacin urinaria, respiratoria y por sudoracin del 5 al 10%. Metabolizacin heptica
por diversos sistemas enzimticos del resto.
Comorbilidad asociada al alcoholismo
(Tabla 5)
*Sndrome de Wernike Korsakoff
Refleja la prdida neuronal en el cerebelo (encefalopata de Wernicke) y la prdida de
memoria (psicosis de Korsakoff) causadas por
la falta de tiamina o vitamina B1.
Indica una dependencia crnica del alcohol presente o pasada.
Clnica: ataxia, prdida de memoria, estados confusionales, mareo, nistagmo, hipotensin ortosttica y muchas veces polineuropata perifrica.
En las embarazadas
El alcohol atraviesa libremente la barrera
tero placentaria y su consumo est asociado a retraso de crecimiento intrauterino.
Sndrome alcohlico-fetal: Se da en concentraciones de alcohol mayores a 150 mg/dl. Cl-
321
Tabla 5. Comorbilidad asociada a alcoholismo.

Sistema
Clnica
Nervioso central
Trastornos psiquitricos (depresin, conducta antisocial)

Sndrome de Wernicke-Korsakoff*, degeneracin cerebelosa, atrofia cerebral
Cardiovascular
Cardiomiopata dilatada. Arritmias.

Hipertensin arterial con hipervolemia, vasodilatacin.
Gastrointestinal
Esofagitis, gastritis, pancreatitis. Varices esofgicas.

Descenso del tono del esfnter esofgico inferior.
Heptico
Cirrosis heptica:
- Alteracin coagulacin (factores II, VII, IX y X)
- Trastornos sntesis colinesterasas plasmticas.
- Descenso del contenido de glucgeno heptico.
- Hipertensin portal.
Pulmonar
Menor volumen pulmonar en caso de ascitis.

Shunt derecha-izquierda en el 30% de los casos.
Mayor incidencia de neumonas bacterianas.
Hematolgico
Hipercroma, anemia megaloblstica.
Muscular
Rabdomilisis alcohlicas.
Hidroelectroltico
Hipopotasemia, hipernatremia, hipoglicemia. Deshidratacin.

Cetoacidosis en alcohlico no diabtico.
nica: alteraciones de la morfologa facial, retraso

en el crecimiento, retraso mental. Mayor incidencia de malformaciones cardiacas (persistencia de ductus arterioso y defectos del tabique).
Efectos por sobredosis
En pacientes no alcohlicos:
- 25 mg/dl: Deterioro de la coordinacin y
de las funciones cognitivas.
- 100 mg/dl: Aumentan los sntomas de disfuncin vestibular (nistagmo, disartria, ataxia).
La alteracin del sistema nervioso autnomo pude dar lugar a hipotensin, hipotermia, estupor y coma. Puede haber hipoglicemia por nula ingesta de alimentos.
- > 500 mg/dl: Suelen considerarse mortales debido a depresin respiratoria.
La intoxicacin alcohlica suele considerarse a partir de 80-100 mg/dl.

La tolerancia crnica al alcohol puede
hacer que el paciente aparente estar sobrio
con niveles muy elevados en sangre.
Cuando hay una reduccin importante de
la dosis o se suspende (Tabla 6).
paciente
Preanestesia
En general en todos los pacientes en que
se sospeche consumo o dependencia de alcohol, debe valorarse la funcin heptica en la
analtica preoperatoria.
322
Tabla 6. Establecimiento del sndrome de abstinencia al alcohol.

Tiempo tras
ltima ingesta
Sndrome
Clnica
Menor
Temblores, ansiedad, cefalea, insomnio.

Hiperactividad sistema nervioso autnomo (diaforesis,
palpitaciones, taquicardia, hipertensin).
Anorexia, molestias gastrointestinales, nuseas, vmitos.
Estados confusionales leves con agitacin.
Esta clnica se va acentuando con el paso de las horas.
636 h
Convulsiones
Generalizadas, tnico-clnicas.
Raramente se puede dar estatus epilptico.
648 h
Alucinaciones
alcohlicas
Visuales, auditivas y/o tctiles
1248 h
Delirium tremens Delirio, alucinaciones, agresividad.

Taquicardia, hipertensin, hipotensin, fiebre, diaforesis.
Convulsiones tipo gran mal.
Hipopotasemia, hipomagnesemia, alcalosis respiratoria
Realizar profilaxis de la broncoaspiracin con

ranitidina endovenosa y con citrato sdico.
En caso de intoxicacin aguda la fisoestigmina 1-2 mg ev puede provocar la cooperacin del paciente.
Para la premedicacin se puede usar la
clonidina, aunque no es recomendable en caso
de consumo de alcohol agudo por potenciar
la sedacin de forma importante.
La administracin de carbohidratos en
pacientes sin depsitos de tiamina puede precipitar la aparicin del sndrome de WernickeKorsakoff. Para evitarlo puede ser til la administracin de tiamina antes de iniciar una perfusin de suero glucosado.
Pacientes en tratamiento con disulfiram
Valorar hepatotoxicidad y posible sedacin
causada por este frmaco.
Potencia los efectos de las benzodiacepinas.
Por inhibicin de la beta hidroxilasa puede disminuir los depsitos de norepinefrina
y causar hipotensin.
4896 h
Puede causar polineuropata.

Aconsejable no usar en estos pacientes
soluciones de desinfeccin de base alcohlica.
No utilizar clonidina para sedacin.
Induccin
Anestesia general
En los alcohlicos crnicos: Pueden utilizarse propofol y pentotal aunque las dosis
requeridas puede que sean mayores. No
aconsejable el uso de ketamina.
En el caso de intoxicacin alcohlica aguda: La premedicacin puede aumentar la
sedacin y el riesgo de broncoaspiracin y los
requerimientos de hipnticos son menores.
Puede que se vea alargada la duracin de
accin del propranolol.
Recomendada la induccin en secuencia
rpida, aunque puede que se prolongue el
efecto de la succinilcolina.
Atracurio y cisatracurio eliminacin independiente del metabolismo heptico.
Los opioides pueden acumularse por lentitud en su metabolismo. La combinacin con
remifentanilo durante la intervencin puede

facilitar el manejo del paciente sin acumulacin.
Valorar la presencia de polineuropata y
dejar constancia de ella en la historia antes de
la realizacin de una anestesia locorregional,
si es que se considera indicado hacerla.
La lidocana es un frmaco de eliminacin
de primer paso heptico y su vida media de
eliminacin en el cirrtico se triplica, dato a
tener en cuenta sobre todo si se establece en
perfusin.
Estndar. La monitorizacin de la profundidad anestsica puede ayudar a ajustar las
dosis del hipntico en induccin y mantenimiento.
intraoperatorias
Hipotensin aguda brusca por vaciamiento de los depsitos de neurotransmisores simpticos en el caso de tratamiento con disulfiram.
Arritmias, hiperreactividad del sistema nervioso autnomo.
Episodios intraoperatorios de hipoxemia o
hipotensin aumentan el riesgo de aparicin
de delirio postoperatorio.
Tratamiento
Hipotensin: Responde a efedrina, aunque es posible que se requieran aminas de
accin directa como la fenilefrina.
Arritmias ventriculares: Lidocana. Magnesio si hay trastornos electrolticos asociados.
Hiperactividad del sistema nervioso autnomo: bloqueantes como el propranolol.
postoperatorias
Clnica del sndrome de abstinencia (ver
Tabla 6).
323
Delirium tremens. Aparece en el 5% de los

pacientes que experimentan un sndrome de
abstinencia alcohlica y es una emergencia
mdica potencialmente mortal.
Sndrome de WernickeKorsakoff.
Se han descrito tiempos de sangrado postoperatorio ms prolongados.
Malnutricin con dficit de protenas que
puede llevar a fallo de sutura.
Tratamiento
Sndrome de abstinencia: sedacin con:
Diazepam: 10 mg iniciales seguidos de
bolus de 5 mg a intervalos de 5 minutos hasta que el enfermo se muestre colaborador
(pueden llegar a ser necesarios hasta 90 mg).
Clonidina: bolus de 5 g/kg ev fraccionado en la primera hora, seguidos de perfusin de 0,3-0,4 g/kg/h. Controlar los efectos
secundarios: bradicardia e hipotensin.
Fenobarbital: 5 mg/kg ev lentamente.
Clometiazol: 40-100 ml de una solucin al
0,8% en 3-5 minutos ev, seguido de una perfusin de 4-8 mg/min en 6-12 horas e.v.
Sustitucin vitamnica:
Vitamina B1 100 mg ev.
Delirium tremens:
Profilaxis:
- Diazepam: 10 mg cada 8 h va oral.
- Clonidina: 0,15 mg cada 12 h va oral.
- Clometiazol: 1-2 comprimidos cada 8 h va
oral. Inicio con de 2 a 4 comprimidos. Si persiste la intranquilidad a los 30-60 minutos
administrar otros 2 comprimidos. Se puede repetir hasta un mximo de 6-8 comprimidos en el transcurso de 2 horas. Disminucin progresiva de la dosis en 14 das.
(Profilaxis endovenosa: ver dosis de diacepam y clometiazol en el tratamiento del
sndrome de abstinencia).
Tratamiento:
- Diazepam 5-10 mg endovenosos cada 5
minutos hasta que el paciente est sedado pero despierto.
- bloqueantes (propranolol o esmolol) para
suprimir la hiperactividad del sistema ner-
324
vioso simptico. Es conveniente reducir la

frecuencia cardiaca por debajo de 100 latidos /minuto.
- Correccin de los desarreglos hidroelectrolticos (magnesio y potasio) y metablicos (tiamina).
- Lidocana en caso de arritmias cardiacas
persistentes a pesar de la correccin de
electrolitos.
- Proteccin de la va area con intubacin
endotraqueal si se considera preciso.
- Puede ser necesaria la contencin mecnica para reducir el riesgo de auto y heteroagresin.
Incluso instaurando un tratamiento agresivo, la mortalidad del delirium tremens ronda
el 10%, sobre todo debida a arritmias, hipotensin y convulsiones.
OPIOIDES
Conceptos generales
Derivados del opio.
- Morfina. Alcaloide activo del opio.
- Herona o diacetilmorfina: junk azcar moreno caballo... Agonista puro.
Derivado semisinttico de la morfina cuya
principal diferencia es una penetracin
rpida en el tejido cerebral. Administracin
inhalada (fumada o esnifada), subcutnea
o endovenosa.
- Metadona. Derivado de la herona con
una semivida de 25 horas y que atraviesa
en poca medida la barrera hematoenceflica, por lo que evita oscilaciones permanentes de niveles y es muy til en los tratamientos de deshabituacin.
- Fentanilo:marrn mejicano, blanco
persa, blanco chino... 100 veces ms
potente que la morfina. Sus anlogos sintticos sintetizados en la calle pueden
ser inyectados, inhalados o fumados.
Pueden no detectarse en los anlisis rutinarios de txicos y confundir en el diagnstico.
- Codena. Alcaloide del opio con accin

analgsica menor y antitusgena central.
- Buprenorfina. Opioide semisinttico de
actividad mixta agonista-antagonista de
los receptores opiceos centrales K. Potencia 25-40 veces superior a la morfina. Su
accin agonistaantagonista limita en principio el riesgo de sobredosis. Utilizada en
el tratamiento del dolor y en las terapias
de deshabituacin.
- Naloxona y naltrexona. Antagonistas
puros con afinidad pero sin efecto sobre
los receptores. Por ello se usan como antdoto en la intoxicacin la naloxona y en
terapias de desintoxicacin por herona la
naltrexona.
Mecanismo de accin
Analgsicos de accin central que aumentan el umbral de percepcin del dolor. Actan sobre los receptores (, , ) de las sustancias opioides del organismo, las encefalinas y las endorfinas, con las que presentan
tolerancia cruzada.
Efectos deseados
Efecto inmediato o flash: sensacin de
euforia, calma y xtasis.
Ansioltico y antidepresivo.
Efectos secundarios y por sobredosis
(Tabla 7)
En las embarazadas
El abuso de opioides durante el embarazo afecta al feto de forma:
Indirecta: Desnutricin, infecciones maternas.
Directa: Asociado a retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, sndrome de
abstinencia fetal, microcefalia, retraso del crecimiento postnatal, riesgo de muerte sbita.
La metadona es un buen frmaco de sustitucin de los otros opioides durante el embarazo y debe ser mantenida durante el intraparto y el postparto.
325
Tabla 7. Efectos secundarios tpicos de los opioides.

Sistema
Clnica
Respiratorio
Descenso de la frecuencia respiratoria y depresin respiratoria. Retencin

de CO2. Hipoxemia en caso de sobredosis.
Broncorrea y crisis de asma.
Edema pulmonar influido por hipoxemia, hipotensin, mecanismos
neurognicos y dao endotelial.
Cardiovascular
Hipotensin ortosttica por vasodilatacin perifrica.

Bradicardias y cuadros vagales.
Gastrointestinal
Retraso del vaciado gstrico. Atona gstrica en caso de sobredosis.

Estreimiento.
Nuseas y vmitos.
Alteraciones de la funcin heptica con la buprenorfina.
Renal
Retencin de orina por espasmo del esfnter vesical.

Oliguria por aumento de la secrecin de hormona antidiurtica.
Insuficiencia renal aguda por buprenorfina.
Neurolgico
Disforia. Prdida de conciencia y coma. Vrtigo.

Dependencia que puede iniciarse en menos de 14 das de administracin
diaria y a dosis crecientes. Dependencia rara en caso de administracin
aguda para tratar el dolor postoperatorio.
General
Prurito.
Tolerancia a algunos de sus efectos (analgesia, sedacin, emesis, euforia,
hipoventilacin), pero no a otros (miosis, estreimiento).
Tabla 8. Cronologa del sndrome de abstinencia a los opioides.

Opioide
Inicio
Punto mximo
Duracin
Petidina, dihidromorfina
26 h
812 h
45 das
Codena, morfina, herona
618 h
3672 h
710 das
Metadona
2448 h
321 das
67 semanas
Sndrome de abstinencia (Tabla 8)

Es muy desagradable y su tratamiento puede ser complicado en el perioperatorio, pero
no suele poner en peligro la vida del paciente. Aparece al cabo de pocos segundos de la
administracin endovenosa de naloxona.
Clnica:
- Manifestaciones por hiperactividad del SNs
(diaforesis, midriasis, hipertensin, taquicardia).
- Deseo de consumir droga craving y
ansiedad.
326
- Bostezos, lagrimeo, rinorrea, piloereccin,

temblores, molestias musculares y seas,
anorexia.
- Pueden aparecer insomnio, calambres
abdominales, diarrea, hipertermia y espasmos de la musculatura esqueltica y de las
piernas.
- Puede aparecer un shock cardiovascular.
- Las convulsiones son poco frecuentes, y si
aparecen debemos pensar en presencia de
otras sustancias o epilepsia subyacente.
Comorbilidad
Muy relacionada con la va de administracin y en relacin con politoxicomanas.
- SIDA, hepatitis A, B y/o C, enfermedades
de transmisin sexual.
- Abscesos cutneos, celulitis, tromboflebitis spticas.
- Endocarditis bacterianas/micticas con o
sin embolismos spticos.
- Neumonas/atelectasias por aspiracin.
- Artritis spticas.
- Infeccin por ttanos.
- Paludismo.
- Malnutricin.
- Disfuncin renal y suprarrenal.
- Pancitopenia.
- Mielitis transversa.
Antagonistas
La naloxona es el antagonista de los opioides, excepto de la buprenorfina, por su accin
agonista-antagonista.
paciente
Preanestesia
Valorar en el preoperatorio:
- Radiografa de trax, en busca de adenopatas bihiliares, signos de infeccin o
de aspiracin.
- Electrocardiograma, patolgico en el 50%
de los casos con alargamientos frecuentes del intervalo QT.
- Anlisis de sangre con valoracin estndar y de enzimas hepticos.

- Presencia de serologas positivas para la
prevencin de transmisiones en el equipo
quirrgico.
Realizar profilaxis de la aspiracin gstrica con ranitidina EV y citrato sdico VO.
En los adictos a los opioides se pueden
usar como parte de la premedicacin.
Induccin
En los pacientes consumidores activos:
- No recomendado el uso de agonistas
antagonistas que podran precipitar sndrome de abstinencia.
- La administracin aguda de opioides reduce los requerimientos anestsicos.
- Posible tolerancia cruzada en los consumidores crnicos de los opioides con otros
depresores del SNC por lo que se puede
producir una disminucin de las respuestas de analgesia a anestsicos inhalatorios
como el xido nitroso.
- El mantenimiento de la anestesia puede
hacerse con anestsicos voltiles, teniendo en cuenta la presencia de posible dao
heptico asociado.
En los pacientes rehabilitados:
- Valorar la posibilidad de anestesia locorregional (teniendo en cuenta la presencia de
neuritis perifricas o de mielitis transversa) asociadas o no a tcnicas inhalatorias
puras.
- En caso de uso de opioides, utilizarlos despus de la induccin de la hipnosis.
Estndar en funcin de la patologa asociada del paciente y del tipo de intervencin.
intraoperatorias
Tendencia a hipotensin perioperatoria que
puede ser un reflejo de un volumen intravascular inadecuado por infecciones crnicas, fiebre, malnutricin, insuficiencia suprarrenal o
327
concentraciones de opioide intracerebrales

inadecuadas.
Tratamiento
Hipotensin
Medidas habituales en funcin de la etiologa sospechada: aporte hidroelectroltico,
drogas vasoactivas, corticoides...
postoperatorias
Mal control del dolor postoperatorio con
mayor necesidad de dosis de frmacos, sndrome de abstinencia.
3. Uptodateonline.com. Morgan JP. Cardiovascular

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7.
TRATAMIENTO
Dolor postoperatorio
En pacientes deshabituados siempre que
sea posible no utilizar opiceos. Si son imprescindibles, no es una buena opcin la analgesia controlada por el propio paciente, siendo
mejor la administracin por va convencional
o epidural.
Las tcnicas locorregionales continuas son
las ms recomendadas, siempre que sean
posibles.
Reinicio de administracin de opioides:
Metadona (2,5 mg corresponden a unos
10 mg de morfina) por va oral o intramuscular cada 2-6 horas.
Clonidina 150 g/12 horas oral (se puede
aumentar la dosis si se precisa).
Control de la clnica de hiperactividad del
SN simptico.
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24. Frmacos en anestesiologa.

Gua de administracin
S. Sagu Bou, E. Vall Atero, B. Fort Pelay, S. Enrquez Bargall, E. Martnez Gonzlez,
A. Medina Frigola, E. Agust Cobos, X. Isern Domingo, G. Martnez Fernndez,
G. Brugal Olivella, J.M. Sistac Ballarn
ABREVIATURAS
a
Aos.
AAS
Aspirina.
AINES Antiinflamatorios no esteroideos.
amp
Ampolla/s.
ARA-II Antagonistas de la angiotensina II.
ARIV Anestesia regional endovenosa.
BNM Bloqueo neuromuscular.
BZD
Benzodiacepinas.
Ca
Calcio.
caps
Cpsula.
CEC
Circulacin extracorprea.
CID
Coagulacin intravascular diseminada.
Cl
Cloruro.
ClK
Cloruro potsico.
comp Comprimidos.
d
Da.
DC
Dosis de carga.
DI
Dosis de induccin.
dl
Decilitro.
DM
Dosis de mantenimiento.
DMID Diabetes mellitus insulinodependiente.
DMNID Diabetes mellitus no insulinodependiente.
EAP
Edema agudo de pulmn.
EB
Exceso de base.
ED
Epidural.
ET
Endotraqueal.
FA
Fibrilacin auricular.
g
Gramo.
h
Hora.
HTA
Hipertensin arterial.
ICC
Insuficiencia cardiaca congestiva.
ID
IECA
IM
IAM
INH
IO
IQ
IT
IV
IRC
K
kg
KIU
l
m
M
mx
mEq
mg
Mg
Min
min
ml
N
ng
NTG
O2
PC
PCA
PIO
PIC
ppm
RCP
Intradural.
Inhibidor del enzima de conversin
de la angiotensina.
Intramuscular.
Infarto agudo de miocardio.
Inhalaciones.
Va intrasea.
Intervencin quirrgica.
Intratraqueal.
Intravenoso.
Insuficiencia renal crnica.
Potasio.
Kilogramo de peso corporal.
Unidades inhibidoras de kalicrena.
Litro.
Mes.
Molar.
Mximo.
Miliequivalentes.
Miligramo.
Magnesio.
Mnima.
Minuto.
Mililitro.
Nmero.
Nanogramo.
Nitroglicerina.
Oxgeno.
Perfusin continua.
Analgesia controlada por el paciente.
Presin intraocular.
Presin intracraneal.
Pulsaciones por minuto.
Reanimacin cardiopulmonar.
329
330
RN
SC
Sd
seg
SF
SG 5%
SL
SNG
sol
supos
TA
TEP
Tto
TPSV
TSV
TV
TVP
UI
g
VO
VR
Recin nacidos.
Subcutneo.
Sndrome.
Segundos.
Suero fisiolgico.
Suero glucosado al 5%.
Sublingual.
Sonda nasogstrica.
Soluciones.
Supositorios.
Tensin arterial.
Tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento.
Taquicardia paroxstica supraventricular.
Taquicardia supraventricular.
Taquicardia ventricular.
Trombosis venosa profunda.
Unidades internacionales.
Microgramo.
Va oral.
Va rectal.
Nota:
El clnico que administra el frmaco debe
responsabilizarse en ltimo trmino y comprobar que las dosis y los ritmos de administracin son adecuados.
1. APARATO CARDIOVASCULAR
1.1 ANTIARRTMICOS
ADENOSINA
Presentacin: ADENOCOR, viales de 2 ml
con 6 mg (3 mg/ml).
Dosis adultos: IV: bolo de 3 mg (inyeccin en
2 seg); si no hay respuesta en 2 min, 6 mg; si
no hay respuesta en 2 min, 12 mg (dosis mx).
Dosis pediatra: IV: nios: 0,1 mg/kg, la dosis
puede aumentarse en 0,05 mg/kg cada 2 min
hasta un mx de 0,25 mg/kg o 12 mg. RN:
50 g/kg, la dosis puede aumentarse en 50
g cada 2 min hasta una dosis mx de 250
g/kg.
AMIODARONA
Presentacin: TRANGOREX INY, amp de
3 ml con 150 mg (50 mg/ml).
Dosis adultos: IV: DC: 5 mg/kg (150-300 mg)
en 10-20 ml de dextrosa 5% en 5 min o en
100-250 ml SG5% en 30 min (repetible de 2
a 3 veces en 24 h). DM: 10-20 mg/kg (media
de 600-800 mg/d, mx 1.200 mg/d) en 250
ml SG5% en 24 h.
Dosis pediatra: IV: DC: 5 mg/kg durante 2030 min. DM: 5-10 g/kg/min, pueden administrarse dosis suplementarias hasta un mx
de 15 mg/kg/d.
ATENOLOL
Presentacin: TENORMIN, amp de 10 ml
con 5 mg (0,5 mg/ml), comp de 50 y 100 mg.
Dosis adultos: IV: DC: bolo de 1-5 mg lentamente (1 mg/min). Puede repetirse a los 10
min (dosis mx 10 mg). VO: DM: 50-100
mg/d en dosis nica.
Dosis pediatra: no se recomienda su empleo
en nios.
BRETILIO, TOSILATO DE
Presentacin: BRETYLATE, amp de 10 ml
con 500 mg (50 mg/ml).
Dosis adultos:
- Arritmias letales: IV: 5-10 mg/kg cada 1530 min hasta 30 mg/kg.
- Otras: IV: DC: 5-10 mg/kg en 50-100 ml
SG5% en 10-20 min, repetible una vez a los
60-120 min. DM: 1-4 mg/min (o 5-10
mg/kg en 100 ml SG5% en 20 min cada 6
h).
Dosis pediatra:
- Arritmias ventriculares: IV: DC: 5-10 mg/kg
en 10-30 min; repetible una vez a los 20-30
min. DM: 5-10 mg/kg cada 6 h en 10 min.
PC: 1-2 mg/min.
DIGOXINA
Presentacin: DIGOXINA, amp de 0,25 mg/1
ml. LANACORDIN, amp de 0,5 mg/2 ml.
Dosis adultos: IV/VO: DC: 0,5-1,5 mg/d (812 g/kg) en dosis fraccionadas; dar el 50%
Frmacos en anestesiologa. Gua de administracin
de la dosis la primera vez y despus el 25%

restante a intervalos de 4-8 h. DM: 0,125 a
0,5 mg/d (> 65 a: DM: 0,125 mg/d VO).
Dosis pediatra: IM/IV: Prematuros: DC: 20
g/kg. RN: DC: 30 g/kg. <2 a: DC: 30-50
g/kg. 2-10 a: DC: 15-30 g/kg. IV/VO: >10
a: DC: 10-15 g/kg. VO: Prematuros: DM: 5
g/kg. RN: DM: 8-10 g/kg. <2 a: DC: 35-60
g/kg. DM: 10-12 g/kg. 2-10 a: DC: 20-40
g/kg. DM: 8-10 g/kg. >10 a: DM: 2-5 g/kg.
DILTIAZEM
Presentacin: MASDIL INYECTABLE, viales
de 25 mg con 4 ml de diluyente.
Dosis adultos:
- Profilaxis del espasmo en injerto arterial coronario: IV: DC: 0,05 mg/kg. DM: 0,15
mg/kg/min.
- TPSV: IV: bolo inicial de 0,25 mg/kg en 2
min; si no hay respuesta a los 15 min, bolo
de 0,35 mg/kg durante 2 min.
- FA/flutter auricular: IV: bolo inicial de 0,25
mg/kg en 2 min, si no hay respuesta a los
15 min, bolo de 0,35 mg/kg durante 2 min
seguido de una PC de 10-15 mg/h.
Dosis pediatra: no se ha establecido su seguridad y eficacia en nios.
ESMOLOL
Presentacin: BREVIBLOC, viales de 100 mg
en 10 ml (10 mg/ml); amp de 2,5 g en 10 ml
(250 mg/ml).
Dosis adultos:
- TSV: IV: DC: 500 g/kg durante 1 min,
seguidos de una DM de 50 g/kg/min
durante 4 min y si hay respuesta mantener
dicha PC; si respuesta insuficiente en 5 min,
repetir DC y aumentar DM en 25-50
g/kg/min cada 5 min hasta lograr respuesta (mx 200 g/kg/min).
Dosis pediatra: misma dosificacin que en
adultos.
FENITONA/DIFENILHIDANTONA
Presentacin: FENITONA, amp de 250 mg
con 5 ml de sol inyectable (50 mg/ml).
331
Dosis adultos:
- Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente las causadas por intoxicacin digitlica: IV: bolo de 50-100 mg o 1-1,5 mg/kg
(velocidad < 50 mg/min, en ancianos < 25
mg/min), cada 10-15 min hasta que revierta la arritmia, aparezcan efectos secundarios o se alcance la dosis mx de 1 g (o 15
mg/kg). VO: 15 mg/kg al 1erd, 7,5 mg/kg al
2d, 4-6 mg/kg al 3erd y as sucesivamente.
Dosis pediatra: IV: bolo de 2-4 mg/kg (velocidad en nios < 25 mg/min y en RN de 1-3
mg/kg/min) en 5 min. VO: 2-5 mg/kg/d.
FLECAINIDA, ACETATO DE
Presentacin: APOCARD, amp de 150 mg;
comp de 100 mg.
Dosis adultos: IV: DC: en caso de urgencia,
bolus de 2 mg/kg en 10 min, si no administrarlo en 30 min (mx 150 mg). Parar bolus
si se controla arritmia. DM: 1 h: 1,5 mg/kg;
2 h y siguiente: 0,1-0,25 mg/kg/h. Para pasar
a VO: 100 mg VO y disminuir PC un 20% cada
h hasta suprimirla a la 4 h; repetir 100 mg
VO a las 12 h de la 1 dosis. (nivel plasmtico teraputico: 200-1000 ng/ml; >700-1.000
puede favorecer la aparicin de efectos adversos).
LIDOCANA
Presentacin: LIDOCANA BRAUN 2% y
5%, amp de 10 y 5 ml con 20 mg/ml y 50
mg/ml.
Dosis adultos: IV/ET: DC: 1 mg/kg, aadiendo 0,5 mg/kg cada 2-5 min hasta 3 mg/kg/h.
IV: DM: 15-50 g/kg/min (1-5 mg/min).
Dosis pediatra: IV: DC: 1 mg/kg puede repetirse cada 5-10 min hasta 3 mg/kg/h. DM: 2050 g/kg/min.
MAGNESIO, SULFATO DE
Presentacin: SULMETIN SIMPLE, amp
de10 ml con 1,5 g (150 mg/ml).
Dosis adultos:
- Arritmias por hipomagnesemia, hipopotasemia: IV: DC: 10-15 mg/kg en 15-20 min.
332
DM: PC 1 g/h; IM: DM: 10-15 mg/kg/6 h

(4 dosis).
- Torsades de pointes: 1-2 g en 10 ml durante 1-2 min; PC: 0,5-1 g/h; 5-10 g se puede administrar en arritmias refractarias.
Dosis pediatra: IV: DC: 2-5 mg/kg en 30 min

durante 5 min (dosis mx: 100 mg/dosis),
dosis repetida cada 5-10 min hasta un total
mx de 15 mg/kg. DM: PC de 20-80
g/kg/min; dosis mx: 50-60 mg/kg/d.
METOPROLOL
Presentacin: SELOKEN INY, amp de 5 mg/
5 ml.
Dosis adultos: IV: bolo lento de 5 mg, repetible cada 2 min hasta 15 mg. VO: DM: 50
mg/6 h.
Dosis pediatra: VO: 1-5 mg/kg/d, dos veces
al da. Aumentar en intervalos de 3 d.
PROPAFENONA
Presentacin: RYTMONORM, amp de 20 ml
con 70 mg (3,5 mg/ml); tabletas de 150 y 300
mg.
Dosis adultos: IV: Como dosis nica: 0,5-1
mg/kg lentamente en 3-5 min, si es necesario 2 mg/kg; el intervalo entre 2 inyecciones
debe ser de 90-120 min. Como PC breve (13 h): 0,5-1 mg/min en SG 5%. Como PC prolongada: 560 mg/d en SG5%. VO: 150 mg/8
h o 300 mg/12 h; dosis mx: 900 mg/d.
MEXILETINA
Presentacin: MEXITIL, amp de 10 ml con
250 mg (25 mg/ml).
Dosis adultos: IV: DC: 100-250 mg en 5 min.
DM: 4 mg/min durante 1 h + 2 mg/min durante 2 h + 0,5-1 mg/min hasta Tto. VO. VO: DC:
150 mg al acostarse; ajustar gradualmente la
dosis segn tolerancia hasta 900 mg/d repartidos en 3 dosis.
Dosis pediatra: no se recomienda su uso.
NEOSTIGMINA
Presentacin: PROSTIGMINA , amp de 1 ml
con 0,5 mg.
Dosis adultos:
- Taquicardia sinusal: IV: 0,25-0,5 mg lento.
IM/SC: 0,5-1 mg.
PROCAINAMIDA
Presentacin: BIOCORYL, vial de 10 ml con
1 g (100 mg/ml); caps de 250 mg.
Dosis adultos: IV: DC: bolos de 50 mg/5 min
(mx 1 g), hasta que se produzcan los efectos deseados, o PC: de 17 mg/kg en 60 min.
DM: 2 mg/kg/h. Nivel teraputico: 4-12 g/ml.
IM: DC: 0,5 mg. DM: 0,5-1 g, a intervalos de
1 a 6 h segn respuesta. VO: DC: 2-4 caps
cada 4-6 h para TV y extrasstoles. En taquicardia auricular: iniciar con 5 caps seguidas,
si es preciso de 3 al cabo de 1 h, hasta un total
de 20 o ms/d. DM: 2-4 caps cada 3-6 h.
PROPRANOLOL
Presentacin: SUMIAL, amp de 5 ml con 5
mg (1 mg/ml); comp de 10 y 40 mg.
Dosis adultos: IV: prueba 0,25-0,5 mg. Despus 0,5-3 mg (10-30 g/kg)/2 min, ajustando
segn respuesta. Mx: 6-10 mg. VO: DM: 1040 mg/6-8 h. Dosis mx en arritmias: 240 mg/d.
Dosis pediatra:
- Taquiarritmias: IV: bolus lento de 0,01-0,1
mg/kg, puede repetirse cada 5-10 min
segn necesidades. VO: DM: 0,5-4 mg/kg/d
repartidos cada 6-8 h. Dosis mx: 60 mg/d.
- Crisis de tetraloga de Fallot: IV: bolo lento
de 0,15-0,25 mg/kg/d, puede repetirse
pasados 15 min. VO: 1-2 mg/kg repartidos
cada 6 h.
QUINIDINA, POLIGALACTURONATO
Presentacin: CARDIOQUINE, caps de 275
mg.
Dosis adultos:
- Arritmias auriculares y ventriculares: VO:
dosis inicial: 275-825 mg; si no hay respuesta administrar una 2 dosis a las 3-4 h. DM:
275 mg cada 8-12 h.
Dosis pediatra: VO: DM: 15-60 mg/kg/d (sulfato de quinidina) en 4 o 5 dosis, o 6 mg/kg
cada 4-6 h.
VERAPAMILO
Presentacin: MANIDON, amp de 2 ml con 5
mg (2,5 mg/ml); grageas de 80 mg de liberacin instantnea. MANIDON RETARD, comp
de 120 y 180 mg de liberacin sostenida.
Dosis adultos:
- TPSV/flutter/FA: IV: 5-10 mg (0,075-0,15
mg/kg) muy lento (>2 min). Puede repetirse 10 mg o 0,15 mg/kg a los 30 min.
- Profilaxis TSV/flutter y/o FA crnica: VO: 240480 mg/kg/d para pacientes no digitalizados; entre 160-360 mg/d para pacientes
digitalizados.
Dosis pediatra:
- < 1 a: IV: 0,1-0,2 mg/kg (0,75-2 mg). Puede repetirse a los 30 min.
- 1-15 a: IV: 0,1-0,3 mg/kg, mx 5 mg. Puede repetirse a los 30 min.
- Profilaxis TSV: VO: mx 10 mg/kg/d en varias
tomas.
1.2 HIPOTENSORES
ATENOLOL
Presentacin: TENORMIN, amp de 10 ml
con 5 mg (0,5 mg/ml); comp de 50 y 100 mg.
Dosis adultos: IV: DC: bolo de 1-5 mg lentamente (1 mg/min). Puede repetirse a los 10
min (dosis mx 10 mg). VO: DM: 50-100
mg/d en dosis nica.
Dosis pediatra: no se recomienda su empleo
en nios.
CAPTOPRIL
Presentacin: CAPOTEN, ALOPRESIN,
comp de 25, 50 y 100 mg. CAPOTEN COR,
comp de 12,5 mg.
Dosis adultos: VO/SL: DC: 12,5-50 mg/12 h;
se puede aumentar gradualmente en intervalos de 2 sem, hasta 100-150 mg/d en 2 dosis.
VO: DM: 25-150 mg/12 h. Dosis mx recomendada: 150 mg/d.
Dosis pediatra: su eficacia y seguridad no se
han establecido completamente. VO: RN: 0,10,4 mg/kg cada 6-24 h. Lactantes: 0,5-0,6
333
mg/kg/d repartidos cada 6-12 h. Nios: 25

mg/d repartidos cada 12 h.
CLONIDINA
Presentacin: CATAPRESAN, amp de 1 ml
con 0,15 mg; comp de 0,1, 0,2 y 0,3 mg.
Dosis adultos:
- HTA: VO: 50-100 g/kg cada 6-8 h.
- Crisis hipertensiva: IV: 150-300 g (3-5
g/kg) en 5 min.
Dosis pediatra: VO: 5-10 g/kg/d repartidos
cada 6-12 h. Aumentar en intervalos de 5-7
d hasta 5-25 g/kg/d (dosis mx: 0,9 mg/d).
DIAZXIDO
Presentacin: HYPERSTAT, amp de 20 ml
Dosis adultos: IV: 1-3 mg/kg (mx 150 mg)
cada 5-15 min o 7,5-30 mg/min.
Dosis peditricas: IV: 1-3 mg/kg en bolo lento. Se puede repetir cada 15-30 min y luego
cada 6-8 h siempre que sea necesario.
DILTIAZEM
Presentacin: MASDIL 300, caps de liberacin sostenida. MASDIL, comp de 60 mg.
MASDIL RETARD, comp de 120 mg.
Dosis adultos:
- HTA ligera-moderada: VO: 1 caps de 300
mg de liberacin sostenida al da.
- HTA moderada: VO: 1/2 comp de Masdil de
60 mg cada 8 h, o 2 comp/d de Masdil Retard.
- HTA severa: VO: 1 comp de 60 mg cada 8
h. En caso necesario puede aumentarse a
2 comp cada 8 h como mx.
Dosis pediatra: no se ha establecido la seguridad y eficacia de su utilizacin.
ENALAPRIL/ENALAPRILATO
Presentacin: RENITEC, amp de 1 ml con
1 mg; comp de 5 y 20 mg.
Dosis adultos: VO: 2,5-20 mg 1-2 veces al da
(enalapril), mx 40 mg/d. IV: 0,5-1,5 mg/6 h
lento (enalaprilato).
Dosis pediatra: Renitec no ha sido estudiado
en nios y no est indicado en < 14 a.
334
VO: 0,1 mg/kg/d, aumentando segn necesidades durante 2 sem hasta 0,5 mg/kg/d
(enalapril). IV: 5-10 g/kg/dosis administrada cada 8-24 h (enalaprilato).
ESMOLOL
Presentacin: BREVIBLOC, amp de 10 ml
con 100 mg (10 mg/ml); vial de 10 ml con
2.500 mg (250 mg/ml, diluir siempre).
Dosis adultos: IV: DC: 25-100 mg (0,5-2
mg/kg) repetido cada 5 min si es necesario.
Puede administrarse 2 min antes de la laringoscopia para atenuar la respuesta. DM: 50300 g/kg/min (no estudiada su seguridad >
300 g/kg/min).
Dosis pediatra: IV: DC: 500 g/kg durante 1
min, puede repetirse tras el inicio del goteo si
la respuesta es inadecuada. DM: 50-200
g/kg/min.
ESPIRONOLACTONA
Presentacin: ALDACTONE-100, comp de
100 mg. ALDACTONE-A, comp de 25 mg.
Dosis adultos: VO: DI: 50-100 mg/d. En
casos ms severos aumentar gradualmente,
en intervalos de 2 semanas, hasta 200 mg/d.
Dosis pediatra: VO: 1-2 mg/kg/d repartidos
cada 6-12 h.
FENOLDOPAM
Presentacin: CORLOPAM, amp de 1 ml con
10 mg.
Dosis adultos: IV: PC: dosis inicial de 0,03-0,1
g/kg/min; incrementos en 0,05-0,1 g/kg/min
hasta mx: 1,6 g/kg/min. Utilizar < 48 h.
Dosis pediatra: < IV: PC: dosis inicial de 0,2
g/kg/min; incrementos en 0,3-0,5 g/kg/min
hasta mx: 1,6 g/kg/min. Utilizar < 4 h.
FENOXIBENZAMINA
Presentacin: DYBENYLINE, comp de 10 mg.
Dosis adultos: VO: 20 mg cada 6-8 h. Pueden
ser necesarias dosis hasta 120 mg.
Dosis pediatra: VO: 0,2 mg/kg (mx: 10 mg)
una vez al da; aumentar en incrementos de
0,2 mg/kg. DM: 0,4-1,2 mg/kg/d cada 6-8 h.
FENTOLAMINA
Presentacin: REGITINE, amp de 1 ml con
10 mg.
Dosis adultos:
- Preparacin preoperatorio feocromocitoma:
IV/IM: 2-5 mg 1-2 h antes IQ. DM: 0,1-1
mg/min (10-20 g/kg/min).
- Crisis HTA: IV: 5-20 mg, repitiendo si fuera
necesario.
Dosis pediatra:
- Preparacin preoperatorio feocromocitoma:
IV/IM: 0,05-0,1 mg/kg/dosis 1-2 h antes
IQ (dosis mx: 5 mg).
- Crisis HTA: IV: 1 mg. DM: 0,1-0,2 mg/kg.
FUROSEMIDA
Presentacin: SEGURIL, amp de 2 ml con
20 mg y de 25 ml con 250 mg (10 mg/ml);
comp de 40 mg.
Dosis adultos:
- HTA: VO: DC: 20, 40 o 80 mg/d. DM: 2040 mg/d. En HTA asociada a IRC pueden
requerirse dosis ms altas.
- Crisis HTA: IV: DC: bolus de 20-40 mg (velocidad < 4 mg/min). Dosis mx IV: 1.500
mg/d, excepcionalmente 2.000 mg/d.
Dosis pediatra:
- HTA: VO: 2 mg/kg/d hasta un mx de 40
mg/d. IV (slo usar esta va en casos de
riesgo vital): dosis mx: 1 mg/kg/d, hasta
una dosis mx diaria de 20 mg.
HIDRALAZINA
Presentacin: HYDRAPRES, amp de 1 ml
con 20 mg; comp de 25 y 50 mg.
Dosis adultos:
- HTA benigna o maligna: VO: DC: 12,5 mg/612 h los 2-4 primeros das; aumentar a 25
mg/6 h la 1 semana, y a 50 mg/6 h a partir de las 2 semanas de Tto.
- HTA severa: IV: DC: 2,5-40 mg/4-6 h lento
(0,1-0,2 mg/kg). DM: 3-4 g/kg/min, hasta reducir a 1-2 g/kg/min.
Dosis pediatra: la seguridad y eficacia no
han sido establecidas en ensayos clnicos
controlados, aunque hay experiencia con su
uso. IV: 1,7-3,5 mg/kg/d repartidos en 4-6

dosis. No se recomienda que la dosis inicial
sea >20 mg.
HIDROCLOROTIAZIDA
Presentacin: AMERIDE, comp de 50 mg.
ESIDREX, comp de 25 mg.
Dosis adultos: VO: 50 mg/d; adaptar segn
las necesidades.
Dosis pediatra: no recomendado.
LABETALOL
Presentacin: TRANDATE, amp de 20 ml con
100 mg (5 mg/ml).
Dosis adultos:
- HTA: IV: DC: 5-10 mg cada 5-10 min lentamente (dosis total 40-80 mg). DM: 0,5-3
mg/min. Dosis mx acumulativa 4 mg/kg.
- HTA del embarazo: IV: iniciar PC a 20 mg/h;
se puede duplicar la dosis cada 30 min
(mx: 160 mg/h).
- Urgencias hipertensivas: IV: 20-80 mg/dosis
cada 10 min. Dosis total mx 300 mg.
Dosis pediatra: IV: DC: 0,2-1 mg/kg/dosis.
DM: 0,4-1 mg/kg/h (mx 3 mg/kg/h).
LIDOCANA
Presentacin: LIDOCANA BRAUN 2% y
5%, amp de 10 ml con 20 mg/ml y 50 mg/ml.
Dosis adultos:
- Atenuacin de la respuesta presora: IV: 1,52 mg/kg 3-4 min antes, o 2 mg/kg en laringe inmediatamente antes de la intubacin.
METILDOPA
Presentacin: ALDOMET, comp de 250 mg.
Dosis adultos: VO: 250-500 mg, 2-3 veces al
da (20-40 mg/kg/d).
Dosis pediatra: VO: 10 mg/kg/d repartidos
cada 6-12 h. Dosis mx < 65 mg/kg o 300
mg/d.
METOPROLOL
Presentacin: SELOKEN, amp de 5 ml con
5 mg (1 mg/ml), BELOKEN, comp de 100
mg.
335
Dosis adultos: IV: DC: 5 mg lentamente, repetibles cada 2 min, hasta 15 mg. VO: 100-200
mg/d repartidos cada 12-24 h.
Dosis pediatra: VO: 1-5 mg/kg/d, 2 veces al
da; aumentar en intervalos de 3 das.
NADOLOL
Presentacin: SOLGOL, comp de 40 mg.
Dosis adultos: VO: DC: 40-80 mg/d; aumentar gradualmente en incrementos de 40-80
mg, a intervalos de 3-7 d hasta que se alcance la respuesta ptima. Puede ser necesaria
una dosis de hasta 160-240 mg/d en angina
y 240-320 en HTA; mx: 640 mg/d. En ancianos: DC: 20 mg/d; aumentar la dosis en incrementos de 20 mg, a intervalos de 3-7 d; intervalo de dosis habitual: 20-40 mg/d.
NICARDIPINO
Presentacin: VASONASE, amp de 5 ml con
5 mg (1 mg/ml); grageas y sol oral de 20 mg;
caps de 30 mg. VASONASE RETARD, caps
de 40 mg de liberacin sostenida.
Dosis adultos: VO: 20-40 mg 3 veces/d, dejar
3 das entre el aumento de dosis. Liberacin
mantenida: 30-60 mg dos veces/d. IV: 5 mg/h,
aumentando 2,5 mg/h cada 15 min (mx: 15
mg/h).
Dosis pediatra: no se recomienda usar en <
18 a.
NIFEDIPINO
Presentacin: ADALAT, CORDILAN, DILCOR, NIFEDIPINO RATIOPHARM, caps
de 10 mg de liberacin rpida. ADALAT
OROS, comp de 30 y 60 mg de liberacin prolongada. ADALAT RETARD, comp de 20 mg
de liberacin retard.
Dosis adultos:
- Angina de pecho crnica estable/HTA: VO:
Liberacin prolongada: DC: 30 mg/d, aumentndose la dosis, en caso necesario, de 30
en 30 mg hasta un mx de 120 mg. VO: Liberacin retard: DC: 20 mg/12 h; en caso necesario puede aumentarse la dosis hasta 60
mg/d. SL: 10-20 mg (puncionar caps).
336
Dosis pediatra:
- Urgencias hipertensivas: VO: 0,25-0,5 mg/kg
cada 6-8 h. SL: 0,25-0,5 mg/kg cada 6-8 h
(hasta 10 mg en nios mayores).
- Miocardiopata hipertrfica: VO: 0,5-0,9
mg/kg/d repartidos en 3-4 dosis.
NITROGLICERINA
Presentacin: SOLINITRINA, amp de 5 ml
con 5 mg (1 mg/ml). SOLINITRINA FORTE,
amp de 10 ml con 50 mg (5 mg/ml). CAFINITRINA, grageas de 1 mg. DIAFUSOR,
NITRODUR, parches de 5, 10 y 15 mg.
Dosis adultos: IV: bolos: 25-100 g (0,5-2
g/kg). PC: 0,1-4 g/kg/min (0,5-2 mg/h)
segn respuesta. Dosis mx para 70 kg 4
mg/h. SL: 0,5-1 mg/dosis.
Dosis pediatra:
- Crisis hipertensiva: IV: 0,5-8 g/kg/min.
- Hipotensin controlada: IV: 1-10 g/kg/min.
NITROPRUSIATO SDICO
Presentacin: NITROPRUSSIAT FIDES, amp
de 5 ml con 50 mg (10 mg/ml).
Dosis adultos: IV: dosis inicial 0,1 g/kg/min.
Ajustar segn respuesta, mx: 10 g/kg/min.
Dosis pediatra: IV: 0,5-10 g/kg/min en PC.
PROPRANOLOL
Presentacin: SUMIAL, amp de 5 ml con 5
mg (1 mg/ml); comp de 10 y 40 mg.
SUMIAL RETARD, caps de 160 mg de liberacin prolongada.
Dosis adultos: IV: 0,25-1 mg IV durante 1 min;
puede repetirse cada 2 min hasta obtener respuesta deseada (mx: 10 mg en sujetos conscientes y 5 mg en anestesiados). VO: 80 mg
cada 12 h; se alcanza respuesta con 160-320
mg/d, mx: 640 mg/d. O bien: 1 caps de liberacin prolongada de 160 mg/d; en caso
necesario, 2 caps/d.
Dosis pediatra: IV: 0,025-0,5 mg/kg inyectado lentamente bajo control de ECG y repitiendo esta dosis 3 o 4 veces al da si es necesario. VO: 0,5-1 mg/kg/d repartidos cada 612 h. Dosis mx: 2 mg/kg/d. Las caps de libe-
racin prolongada no estn destinadas al uso

infantil.
TORASEMIDA
Presentacin: DILUTOL, SUTRIL, sol inyectable 2 ml con 10 mg (5 mg/ml) y 4 ml con 20
mg (5 mg/ml); comp de 5 y 10 mg. ISODIUR,
sol inyectable 2 ml con 10 mg (5 mg/ml) y 4 ml
con 20 mg (5 mg/ml); comp de 2,5, 5 y 10 mg.
Dosis adultos: VO/IV: 2,5-5 mg/24 h. Aumentar la dosis a 10 mg/d en 4-6 sem si mal control TA.
Dosis pediatra: su seguridad y eficacia no han
sido establecidas.
TRIMETAFAN
Presentacin: ARFONAD, TRIMETAFAN,
viales de 5 ml con 250 mg (50 mg/ml).
Dosis adultos: IV: 0,5-4 mg/min, ajustando
segn respuesta (habitualmente 1 mg/min).
Dosis pediatra: IV: 10-100 g/kg/min.
URAPIDILO
Presentacin: ELGADIL, amp de 10 ml con
50 mg (5 mg/ml).
Dosis adultos:
- Utilizacin perioperatoria: IV: DC: bolo de
25 mg en 20 seg, si buena respuesta a los
2 min pasar a DM. Si a los 5 min la respuesta es insuficiente, repetir 25 mg en 20 seg,
si buena respuesta a los 2 min pasar a DM.
Si a los 5 min es insuficiente, bolo de 50 mg
en 20 seg y pasar a DM si la respuesta es
suficiente. DM: PC: 60-180 mg/h (media
120). Duracin mx: 7 d.
- Urgencias hipertensivas: IV: DC: bolo de 25 mg
en 20 seg, si buena respuesta a los 5 min pasar
a DM; si mala respuesta repetir bolo de 25 mg
en 20 seg, si buena respuesta a los 5 min pasar
a DM; si respuesta insuficiente a los 5 min
administrar 50 mg en 20 seg y pasar a DM si
respuesta suficiente a los 5 min. DM: PC: 930 mg/h (media 15). Duracin mx: 7 d.
Dosis pediatra:
- Utilizacin perioperatoria: IV: DC: PC: 2 mg/kg/h.
DM: 0,8 mg/kg/h. Duracin mx: 7 d.
VERAPAMILO
Presentacin: MANIDON, amp de 2 ml con 5
mg (2,5 mg/ml); grageas de 80 mg de liberacin instantnea. MANIDON RETARD, comp
de 120 y 180 mg de liberacin sostenida.
Dosis adultos: IV: 2,5-10 mg (75-150 g/kg)
muy lento (en 2 min, 3 min en ancianos), ajustar segn respuesta. Si no hay respuesta en
30 min, repetir 5-10 mg. VO: 240 mg/d; si
es necesario despus de 1 semana: 360 mg/d,
hasta un mx de 480 mg/d.
Dosis pediatra: IV: 0,1-0,3 mg/kg sin superar
5 mg. VO: mx 10 mg/kg/d en varias tomas.
1.3 INOTROPOS
ADRENALINA
Presentacin: ADRENALINA BRAUN, amp
de 1 ml con 1 mg (=1:1000), jeringa 1 mg/
1 ml.
Dosis adultos:
- Paro cardiaco: IV: 1-10 mg (0,02-0,2 mg/kg)
cada 3-5 min. ET: 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg)
en 5-10 ml de SF.
- Soporte inotrpico: IV: DC: 2-10 g. DM:
1-20 g/min (0,05-0,5 g/kg/min).
Dosis pediatra:
- Paro cardiaco: IV/IO: 10 g/kg de sol
1:10.000 (100 g/ml). ET: 100 g/kg.
- Soporte inotrpico: IV: 0,1-1 g/kg/min en
PC o bolo de 10 g/kg segn las necesidades (la dosis peditrica en PC es 10 veces
menor a la del adulto).
< 2 g/min (<0,025 mg/kg/min): predomina efecto 2.
2-10 g/min (0,025-0,15 mg/kg/min): predominan efectos 1 y 2.
> 10 g/min (>0,15 mg/kg/min): efectos
1, 2 con 1 predominante.
AMINOFILINA (TEOFILINA)
Presentacin: EUFILINA VENOSA, amp de
10 ml con 193,2 mg (19,32 mg/ml).
Dosis adultos: IV: parada cardiaca: 250-500
mg lentamente (5 mg/kg).
337
AMRINONA
Presentacin: INOCOR, amp de 20 ml con
100 mg (5 mg/ml).
Dosis adultos: IV: DC: 0,75 mg/kg durante 23 min (puede repetirse a los 30 min). DM: 510 g/kg/min. Dosis mx: 10 mg/kg/d.
Dosis pediatra: IV: Nios: misma posologa
que en el adulto. RN: DC: 0,75 mg/kg durante 2-3 min. DM: 3-5 g/kg/min.
CALCIO, CLORURO DE
Presentacin: CLORURO CLCICO 10%, amp
de 10 ml con 1g (100 mg/ml, 1,36 mEq calcio/ml).
Dosis adultos:
- Parada cardiaca: IV: bolo de 10 ml de cloruro clcico 10% mediante inyeccin rpida.
- Soporte inotrpico: IV: bolo de 5-10 mg/kg
lento (<1 ml/min).
Dosis pediatra:
- Parada cardiaca: IV: bolo de 20 mg/kg/dosis;
puede repetirse a los 10 min.
- Soporte inotrpico: IV: bolo de 10 mg/kg,
puede repetirse.
DIGOXINA
Presentacin: DIGOXINA, amp de 1 ml con
0,25 mg, comp de 0,25 mg.. LANACORDIN,
amp de 2 ml con 0,5 mg.
Dosis adultos: IV/VO: DC: 0,5-1,5 mg/d (812 g/kg) en dosis fraccionadas; dar el 50%
de la dosis la primera vez y despus el 25%
restante a intervalos de 4-8 h. DM: 0,125 a
0,5 mg/d (> 65 a: DM: 0,125 mg/d VO).
Dosis pediatra: IM/IV: Prematuros: DC: 20
g/kg. RN: DC: 30 g/kg. <2 a: DC: 30-50
g/kg. 2-10 a: DC: 15-30 g/kg. >10 a: DC:
10-15 g/kg. VO: Prematuros: DM: 5 g/kg.
RN: DM: 8-10 g/kg. <2 a: DC: 35-60 g/kg.
DM: 10-12 g/kg. 2-10 a: DC: 20-40 g/kg.
DM: 8-10 g/kg. >10 a: DM: 2-5 g/kg.
DOBUTAMINA
Presentacin: DOBUTREX, DOBUTAMINA
ABBOTT, amp de 20 ml con 250 mg (12,5
mg/ml).
338
Dosis adultos: IV: 2,5 a 10 g/kg/min; frecuentemente, se requieren dosis hasta 20 g/kg/min
para obtener una mejora hemodinmica adecuada. En raras ocasiones se han necesitado
tasas de infusin de hasta 40 g/kg/min.
Dosis pediatra: IV: 10 g/kg/min en PC; dosis
mx: 40 g/kg/min.
1-5 g/kg/min: efecto exclusivo 1.
5-15 g/kg/min: efecto 1 predominante y
discreto 2.
> 15 g/kg/min: efecto 1 predominante y
discreto 2 y 1.
DOPAMINA
Presentacin: DOPAMINA GRIFOLS, amp
de 5 ml con 200 mg (40 mg/ml). DOPAMINA BRAUN, amp de 200 mg. APRICAL
DOPAMINA, amp de 50 mg/1,25 ml.
Dosis adultos: IV: intervalo de 2-20 g/kg/min
(dosis mx: 50 g/kg/min), ajustar dosis segn:
1-3 g/kg/min: efecto principalmente dopaminrgico.
3-10 g/kg/min: efecto predominante.
10-20 g/kg/min: efectos y .
>20 g/kg/min: efectos .
Dosis pediatra: IV: 1-20 g/kg/min en PC.
EFEDRINA
Presentacin: EFEDRINA, amp de 1 ml con
50 mg.
Dosis adultos: IV: bolo de 5-10 mg, que se
puede repetir; 5-20 mg/3-4 h, segn respuesta (100-200 g/kg/3-4 h). Dosis mx: 150
mg/d. IM/SC: 25-50 mg.
Dosis pediatra: IV: 0,2-0,3 mg/kg/dosis (3
mg/kg/d, repartido en 3-4 dosis).
FENILEFRINA
Presentacin: FENILEFRINA 1%, vial de 5 ml con
10 mg/ml (formulacin magistral de farmacia).
Dosis adultos: IV: bolo de 50-100 g, repetir
segn respuesta. DM: 0,15-0,75 g/kg/min.
Se pueden utilizar dosis mayores (hasta 1 mg)
para frenar la TSV por su efecto reflejo.
Dosis pediatra: IV: 0,1-1 g/kg/min en PC o
bolo de 0,5-10 g/kg, segn necesidades.
GLUCAGN
Presentacin: GLUCAGN NOVO, viales de
1 y 10 mg. GLUCAGN GEN HIPOKIT, vial
de 1 mg.
Dosis adultos: IV: DC: 1-5 mg. DM: 20 mg/h.
GLUCONATO CLCICO
Presentacin: GLUCONATO CLCICO 10%,
amp de 10 ml con 93 mg de Ca (0,45 mEq
calcio/ml).
Dosis adultos: IV: RCP: 5-8 ml repetibles a los
10 min.
Dosis pediatra: IV: DC: bolo de 100 mg/kg,
puede repetirse. DM: PC: 200-500 mg/kg/d.
ISOPROTERENOL/
ISOPRENALINA
Presentacin: ALEUDRINA, amp de 1 ml
con 0,2 mg.
Dosis adultos: IV: DC: bolo lento de 20-60 g.
DM: 0,05-0,5 g/kg/min, segn respuesta.
Dosis pediatra: IV: DC: 0,02-0,1 g/kg/min.
DM: PC de 0,05-2 g/kg/min.
LEVOSIMENDAN
Presentacin: SIMDAX, vial de 5 ml con 12,5
mg y de 10 ml con 25 mg (2,5 mg/ml).
Dosis adultos: IV: DC: 6-24 g/kg en 10 min.
DM: 0,05-0,2 g/kg/min. Inicio: 0,1
g/kg/min; evaluar la respuesta a los 30-60
min y ajustar la dosis, si es necesario, a 0,050,2 g/kg/min. Duracin de la infusin: 24
h.
Dosis pediatra: contraindicado en nios.
METOXAMINA
Presentacin: METOXAMINA, amp de 1 ml
con 20 mg.
Dosis adultos: IV: bolo de 1-5 mg (lento, 1
mg/min); se puede repetir en 15 min. IM: 520 mg.
Dosis pediatra: IV: 80 g/kg. IM: 250 g/kg.
MILRINONA
Presentacin: COROTROPE, amp de 10 ml
Dosis adultos: IV: DC: 50 g/kg en 10 min.

DM: 0,35-0,75 g/kg/min; ajustar dosis segn
el efecto. Dosis mx: 1,13 mg/kg/d.
Dosis pediatra: IV: DC: 50 g/kg en 10 min.
DM: 0,5-1 g/kg/min; ajustar dosis segn el
efecto.
NORADRENALINA
Presentacin: NORADRENALINA BRAUN,
amp de 10 ml con 10 mg (1 mg/ml) de L-norepinefrina bitartrato (1 mg L-norepinefrina
bitartrato = 0,5 mg L-norepinefrina base).
NORAGES, amp de 4 ml con 8 mg (2
mg/ml).
Dosis adultos: IV: dosis inicial de 0,05
g/kg/min, ajustando segn respuesta (habitualmente 0,1-0,3 g/kg/min).
Dosis pediatra: IV: 0,1-1 g/kg/min en PC
segn necesidades (mx: 2 g/kg/min).
TERLIPRESINA
Presentacin: GLYPRESSIN, vial de 1 mg.
Dosis adultos:
- Hipotensin refractaria en pacientes en Tto.
crnico con IECA y ARA-II (perioperatorio):
IV: DC: 1 mg; si no hay respuesta en 3 min,
segunda dosis de 1 mg, hasta 3 veces.
- Hemorragia por rotura de varices esofgicas: IV: < 50 kg: 1 mg; 50-70 kg: 1,5 mg;
>70 kg: 2 mg, cada 4 h, durante 24-48 h.
2. APARATO RESPIRATORIO
2.1 ADRENRGICOS
ADRENALINA
Presentacin: ADRENALINA BRAUN, amp
de 1 ml con 1 mg (1:1.000). ADRENALINA
1% para nebulizacin.
Dosis adultos:
- Anafilaxia/Broncoespasmo severo: IM/SC:
0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml 1:1.000) (0,01
mg/kg) cada 10-15 min x 3. INH: 1 ml de
sol 1% en 3 ml de SF, de 1 a 3 inhalaciones
cada 2-6 h.
339
Dosis pediatra:
- Anafilaxia y broncoespasmo severo: IV: 0,11 g/kg en embolada que puede repetirse
o 0,01-0,1 g/kg/min en PC. SC: 0,01 g/kg
(1:1.000) cada 15 min hasta 4 h.
EFEDRINA
Presentacin: EFEDRINA, amp de 1 ml con
50 mg.
Dosis adultos: IV/IM/SC: 12,5-25 mg.
Dosis pediatra: IV/SC: 0,2-0,3 mg/kg/dosis.
ISOPRENALINA/ISOPROTENEROL
Presentacin: ALEUDRINA, amp de 1 ml
con 0,2 mg.
Dosis adultos: INH: 1-2 pulsaciones cada 34 h. Nebulizacin: con O2: sol al 1:200 (diluir
0,5 ml en 2,5 ml de SF e inhalarla durante 1020 min cada 4-6 h).
Dosis pediatra: INH: 1-2 pulsaciones cada
3-4 h. Nebulizacin: con O2: 0,01 ml/kg diluidos con 2 ml de SF cada 4 h. Dosis mx 0,05
ml/dosis. IV: si broncoespasmo grave: 0,1-1
g/kg/min en PC.
SALBUTAMOL, SULFATO DE
Presentacin: VENTOLIN, suspensin inhalatoria 200 dosis con 20 mg (0,1 mg/inh); sol
inyectable 1 ml con 0,5 mg (0,5 mg/ml); sol
para respirador 10 ml con 50 mg (5 mg/ml);
comp de 2 y 4 mg.
Dosis adultos:
- Broncoespasmo agudo: INH: 100-200 g
(1-2 inh), a demanda (repetir en caso necesario hasta mx 600-800 g en 24 h).
- Broncoespasmo grave/Status asmtico: IV:
DC: 250 g (4 g/kg) en bolo lento. Repetir (mx 1 mg) hasta fin de broncoespasmo
o frecuencia cardiaca >160 ppm. DM: 5-20
g/kg/min. IM/SC: 500 g (8 g/kg), puede repetirse cada 4 h. Nebulizacin: 2,5 mg
en 3 ml de SF.
- Tto. espasmo bronquial: VO: 2-4 mg cada
6-8 h.
- Profilaxis broncoespasmo: INH: 100-200 g
previo a contacto con alergeno o ejercicio.
340
- Tto. crnico: INH: hasta 200 g cuatro veces

al da.
Dosis pediatra:
- Broncoespasmo agudo: INH: 100 g, si es
necesario 200 g, a demanda (repetir hasta mx 400 g en 24 h).
- Broncoespasmo severo: VO: 0,1 mg/kg
(jarabe de 5 ml con 2 mg, 0,4 mg/ml).
Nebulizacin: 0,02 mg-0,04 g/kg.
- Tto. espasmo bronquial: VO: 2-6 a: 1-2 mg
cada 6-8 h. 6-12 a: 2 mg cada 6-8 h. >12
a: 2-4 mg cada 6-8 h.
- Profilaxis broncoespasmo: INH: 100 g previo a contacto con alergeno o ejercicio, si
es necesario puede aumentarse a 200 g.
- Tto. crnico: INH: hasta 200 g cuatro veces
al da.
TERBUTALINA, SULFATO DE
Presentacin: TEDIPULMO sol de 180 ml
(1,5 mg/5 ml), comp de 2,5 mg, TERBASMIN
SOLUCIN ORAL, sol de 180 ml (1,5 mg/5
ml). TERBASMIN TURBUHALER 500
g/dosis, TERBASMIN EXPECTORANTE,
sol de 180 ml (1,5 mg/5 ml).
Dosis adultos: SC: 0,25 mg, repetir en 1530 min, dosis mx: 0,5 mg en 4 h. VO: 2,5-5
mg cada 8 h, si no respuesta administrar el
doble. INH: 500 g cuando se requiera; en
casos graves puede aumentase hasta 1.500
g (no exceder de 6.000 g/d).
Dosis pediatra: SC: < 12 a: 3,5-10
g/kg/dosis cada 15-20 min, dosis mx: 0,25
mg. > 12 a: 0,25 cada 15-30 min, no superar
0,5 mg/4 h. VO: 0,075 mg/kg cada 8 h, si no
respuesta administrar el doble. INH: 3-12 a:
500 g cuando se requiera; en casos graves
puede aumentase hasta 1.000 g (no exceder de 4.000 g/d). > 12 a: igual que adultos.
2.2 ANTICOLINRGICOS
BROMURO DE IPRATROPIO:
Presentacin: ATROVENT, aerosol dosificador de 15 ml con 20 g/inh. ATROVENT
INHALETAS, caps para inh 0,042 mg. ATROVENT MONODOSIS, sol para nebulizacin
2 ml con 250 g (125 g/ml) y 2 ml con 500
g (250 g/ml).
Dosis adultos:
- Tto. de agudizaciones: INH: 40-60 g (23 inh), puede repetirse a las 2 h. O bien: 1
caps, si necesario 2 caps a los 5 min, si
necesario siguiente caps a las 2 h. O bien:
monodosis de 500 g, repetir hasta estabilizacin (dosis mx recomendada 2
mg/d).
- Tto. intermitente o continuado: INH: 40 g
(2 inh)/4-6-8 h (mx 12 inh/d como Tto.
de mantenimiento). O bien: 1 caps/6-8 h
(mx 8 caps/d como Tto. de mantenimiento). O bien: monodosis de 500 g cada 68 h.
Dosis pediatra:
- Tto. de agudizaciones: INH: 1 caps, si necesario 2 caps a los 5 min, si necesario
siguiente caps a las 2 h. 6-12 a: monodosis
de 250 g, repetir hasta estabilizacin (dosis
mx recomendada 1 mg/d).
- Tto. de mantenimiento: INH: nios en edad
escolar: 1 caps/6-8 h (mx 8 caps/d como
Tto. de mantenimiento). 6-12 a: monodosis
de 250 g cada 6-8 h.
2.3 ANTIHISTAMNICOS
DEXCLORFENIRAMINA MALEATO
Presentacin: POLARAMINE, sol inyectable
de 1 ml con 5 mg (5 mg/ml); comp de 2 mg;
grageas de 6 mg; jarabe de 5 ml con 2 mg
(0,4 mg/ml).
Dosis adultos: IV/IM: 5 mg/24 h (dosis mx
20 mg/d). VO: 1 comp/6-8 h (dosis mx: 12
mg/d). O bien: 1 cucharada de jarabe/6-8 h.
O bien: 1 gragea/8-12 h.
Dosis pediatra: VO: <2 a: no recomendado.
2-6 a: 1/4 cucharada de jarabe/6-8 h. 6-12 a:
0,04 mg/kg/6-8 h (dosis mx 6 mg/d). 1/2
cucharada de jarabe/6-8 h. IV: 0,15-0,30
mg/kg/d repartidos cada 6-8 h.
2.4 ANTITUSGENOS
CODENA FOSFATO
Presentacin: CODEISAN, comp de 28,7 mg,
jarabe de 15 ml con 0,019g.
Dosis adultos: VO: 10-20 mg/4-6 h. 1 comp/6
h (rango: 10-60 mg; dosis mx 120 mg/d).
1 cucharada sopera (15 ml)/4-6 h (mx 4
dosis/d).
Dosis pediatra: VO: <8 a: no administrar
comp. 8-12 a: 1/4 de comp/6 h. 2-6 a: 1/2
cucharada de postre (4 ml)/8 h. 6-12 a: 1
cucharada de postre (8 ml)/4-6 h (mx 4
dosis/d).
2.5 GLUCOCORTICOIDES
BUDESONIDA
Presentacin: PULMICORT , suspensin
para nebulizacin de 2 ml con 0,5 mg (0,25
mg/ml) y 2 ml con 1 mg (0,5 mg/ml). PULMICORT INFANTIL , aerosol con 50
g/dosis. PULMICORT , aerosol con 200
g/dosis.
Dosis adultos: INH: Aerosol: DC: 0,2-1,6 mg/d
repartidos en 2-4 administraciones. Nebulizacin: DC: 1-2 mg dos veces al da; hasta 4
mg/d en los casos graves. DM: 0,5-1 mg dos
veces al da.
Dosis pediatra: INH: Aerosol: 2-7 a: 0,2-0,4
mg/d repartidos en 2-4 administraciones.
>7 a: 0,2-0,8 mg/d repartidos en 2-4 administraciones. Nebulizacin (> 6 m): DC 0,51 mg dos veces al da; hasta 2 mg/24 h en
casos graves. DM: 0,25-0,5 mg dos veces
al da.
2.6 MUCOLTICOS
ACETILCISTENA
Presentacin: FLUMIL, sobres de 100 y 200
mg. FLUIMUCIL, amp de 3 ml con 300 mg
(100 mg/ml). FLUIMUCIL ANTDOTO 20%,
vial de 10 ml amb 2 g.
341
Dosis adultos:
- Fluidificante de las secreciones mucosas:
IV/IM: 300 mg/12-24 h en bolo lento o PC.
INH: 300 mg/12-24 h en aerosol. ET y
bronquial: 10-20 gotas (hasta 300 mg),
cada 12-24 h. VO: 200 mg/8 h o 600 mg en
una toma (dosis mx 600 mg/d).
- Intoxicacin por paracetamol: IV: 150 mg/kg
durante 15 min; seguir con 50 mg/kg en PC
lenta durante 4 h; continuar con 100 mg/kg
en PC lenta durante 16 h.
Dosis pediatra:
- Fluidificante de las secreciones mucosas:
IV/IM: 150 mg/12-24 h. VO: hasta 2 a: 100
mg/12 h (dosis mx 200 mg/d). 2-7 a: 100
mg/8 h (dosis mx 300 mg/d). >7 a: 200
mg/8 h (dosis mx 600 mg/d).
- Intoxicacin por paracetamol: IV: 150 mg/kg
durante 15 min; seguir con 50 mg/kg en PC
lenta durante 4 h; continuar con 100 mg/kg
en PC lenta durante 16 h.
AMBROXOL, CLORHIDRATO DE
Presentacin: MUCOSAN, sol inyectable de
2 ml con 15 mg (7,5 mg/ml).
Dosis adultos: IV/IM/INH/SC: 15 mg/8-12
h, administracin lenta (Min 5 min).
Dosis pediatra: IV/IM/INH/SC: <2 a: 7,5 mg/12
h. 2-5 a: 7,5 mg/8 h. >5 a: 15 mg/8-12 h.
BROMHEXINA, HIDROCLORURO DE
Presentacin: BISOLVON, sol inyectable de
2 ml con 4 mg (2 mg/ml); sol oral de 40 ml
con 2 mg (0,2 mg/ml).
Dosis adultos:
- Profilaxis pre y postquirrgica de las complicaciones broncopulmonares: IV (inyeccin
lenta 2-3 min)/IM/SC: 4 mg/8-12 h. VO:
0,4-0,8 mg/8 h. INH: 2 ml/12 h.
Dosis pediatra:
- Profilaxis pre y postquirrgica de las complicaciones broncopulmonares: Nios: IV
(inyeccin lenta 2-3 min)/IM/SC: 4 mg/1224 h. VO: 0,2 mg/8 h. INH: 1 ml/12 h. Lactantes: IV 0,5 mg/kg/24 h. VO: 0,1 mg/8
h. INH: 1 ml/12 h.
342
MESNA
Presentacin: MUCOFLUID, amp de 3 ml
con 600 mg (200 mg/ml).
Dosis adultos: INH: 3-6 ml/6-8 h (puro o diluido a partes iguales con agua destilada o SF).
Dosis Min 3 ml/8-12 h. Dosis mx 6 ml/6 h.
ET: 1-2 ml diluido a partes iguales con agua
destilada o SF. Dosis teraputica usual: 1-2
ml/h de sol al 10%. Dosis Min 1 ml/h sol 10%.
Dosis mx 2 ml/h sol 20%.
2.7 XANTINAS
AMINOFILINA
Presentacin: EUFILINA, sol inyectable de
10 ml con 240 mg (24 mg/ml).
Dosis adultos: IV: DC: 5-6 mg/kg lento (20-30
min), 3 mg/kg si estaba en Tto. previo. DM (primeras 12 h): fumadores: 1 mg/kg/h; no fumadores: 0,7 mg/kg/h; ancianos y cor pulmonale:
0,6 mg/kg/h; insuficiencia cardiaca o hepatopatia: 0,5 mg/kg/h. DM posteriores: fumadores:
0,8 mg/kg/h; no fumadores: 0,5 mg/kg/h; ancianos y cor pulmonale: 0,3 mg/kg/h; insuficiencia
cardiaca o hepatopatia: 0,1-0,2 mg/kg/h.
Dosis pediatra: IV: DC: 6 mg/kg en 20-30
min. DM: RN: 0,2 mg/kg/h; 6 sem-6 m: 0,5
mg/kg/h; 6 m-1 a: 0,6-0,7 mg/kg/h; 1 a-9 a:
1 mg/kg/h; 9 a-12 a: 0,9 mg/kg/h; 12 a-16 a:
0,7 mg/kg/h.
DIPROFILINA
Presentacin: BRONSAL, amp de 4 ml (2
mg betametasona, 250 mg diprofilina, 200 mg
guaifenesina).
Dosis adultos: IM: 1 amp/12-24 h.
TEOFILINA
Presentacin: THEODUR, comp de 100, 200,
300 y 600 mg.
Dosis adultos: VO: Fumadores: 18 mg/kg/24
h. No fumadores: 11 mg/kg/24 h. IC, cor pulmonale, EAP: 8 mg/kg/24 h.
Dosis pediatra: VO: 9-12 a: 20 mg/kg/24 h.
12-16 a: 18 mg/kg/24 h.
3. APARATO URINARIO
ESPIRONOLACTONA
Presentacin: ALDACTONE-100, comp de
100 mg, ALDACTONE-A, comp de 25 mg.
Dosis adutos:
- ICC: VO: 100 mg/d. DM: 25-200 mg/d.
Dosis mx: 400 mg/d.
- Cirrosis heptica: VO: 100-400 mg/d.
- Sd nefrtico: VO: 100-200 mg/d.
Dosis pediatra: VO: dosis inicial de 3,3
mg/kg/d, repartidos en tomas separadas y
ajustando segn respuesta.
HIDROCLOROTIAZIDA
Presentacin: AMERIDE, comp 50 mg. ESIDREX, comp de 25 mg.
Dosis adutos:
- Edema de origen cardiaco: VO: comenzar
con 50 mg/d. Si es necesario, aumentar
(mx 100 mg/d).
- Cirrosis heptica con ascitis: VO: 50 mg/d
(mx 100 mg/d).
Dosis pediatra: no recomendado.
FUROSEMIDA
Presentacin: SEGURIL, sol inyectable de 2
ml con 20 mg (10 mg/ml), 25 ml con 250 mg
(10 mg/ml); comp de 40 mg.
Dosis adultos: IV: 5-250 mg lento (mx 4
mg/min y 1.500 mg/d, en casos excepcionales hasta 2.000 mg/d). VO: 20-160 mg/d.
En edema muy severo: hasta 600 mg/d.
- Edema asociado a ICC crnica: VO: dosis
inicial de 20-80 mg/d en 2-3 tomas.
- Edema asociado a ICC aguda: IV: dosis inicial de 20 a 40 mg en bolus.
- Edema asociado a insuficiencia renal crnica: VO: 40-80 mg/d.
- PC: empezar con 0,1 mg por min e incrementando la velocidad cada 1/2 h segn
respuesta.
- Mantenimiento de la excrecin en la insuficiencia renal aguda: IV: dosis inicial de 40
mg; si no respuesta se administra en PC de
50 a 100 mg/h.
343
- Edema asociado a Sd. nefrtico: VO: dosis

inicial recomendada de 40 a 80 mg/d repartido en varias tomas.
- Edema asociado a enfermedad heptica:
VO: 20-80 mg/d. IV: 20-40 mg como dosis
inicial nica.
- Sostn de la diuresis forzada en caso de
envenenamiento: IV: 20-40 mg.
Dosis pediatra IV: 0,1-1 mg/kg. Dosis diaria
mx: 1 mg/kg hasta mx 20 mg/d. VO: 2
mg/kg, mx 40 mg/d.
- Insuficiencia renal crnica: IV/VO: 20 mg/24

h. Si respuesta inadecuada, aumentar dosis
hasta el doble hasta lograr efecto.
- Cirrosis heptica: IV/VO: 5-10 mg diarios en
dosis nica. Si respuesta inadecuada,
aumentar dosis hasta el doble hasta lograr
efecto. Dosis nicas >40 mg no han sido
estudiadas.
sido establecidas.
MANITOL
Presentacin: MANITOL 20% (20 g/100 ml)
y 10% (10 g/100 ml), vial de 250 ml con 50 g
y 500 ml con 100 g.
Dosis adultos:
- Oliguria: IV: 12,5-50 g (0,25-1g/kg) en PC.
- Reduccin PIO/PIC: IV: 0,25-2 g/kg al 20%
en 30-60 min. En situaciones de urgencia
puede administrarse inyeccin directa de
12,5-25 g en 5-10 min.
- Prevencin disfuncin renal en ciruga con
clampaje artico: IV: 12,5-25 g antes de pinzar la aorta.
- Coadyuvante de la teraputica para eliminacin de sustancias txicas: IV: 50-200 g,
dosis mx: 6 g/kg/d.
Dosis pediatra:
- Oliguria: dosis de prueba de 200 mg/kg
durante 3-5 min; despus, DC con 0,5-1 g/kg
seguida por DM 0,25-0,5 g/kg cada 4-6 h.
- Reduccin PIO/PIC: IV: 0,25-2 g/kg durante 30-60 min.
- Coadyuvante de la teraputica para eliminacin de sustancias txicas: IV: hasta 2g/kg.
4. APARATO DIGESTIVO
TORASEMIDA
Presentacin: DILUTOL, SUTRIL, ISODIUR, sol inyectable de 2 ml con 10 mg (5
mg/ml) y 4 ml con 20 mg (5 mg/ml); comp de
5 y 10 mg.
Dosis adultos:
- ICC: IV/VO: 10-20 mg/24 h. Bolo IV lento
(2 min). Si respuesta inadecuada, aumentar dosis hasta el doble hasta lograr efecto.
4.1 ANTIEMTICOS Y
PROCINTICOS
CLORPROMAZINA
Presentacin: LARGACTIL, amp de 5 ml con
25 mg (5 mg/ml).
Dosis adultos:
- Nuseas/hipo: IV: 25-50 mg en 25-50 ml
SF (a < 2 mg/min). IM: 25 mg, seguido (si
no se produce hipotensin) de 25-50 mg/34 h.
Dosis pediatra (>6 m):
- Nuseas y vmitos: IM/IV: 0,5 mg/kg/dosis
cada 6-8 h (dosis mx: <5 a: 40 mg/d; 512 a: 75 mg/d).
DROPERIDOL
Presentacin: DEHIDROBENZOPERIDOL,
amp de 3 ml con 7,5 mg (2,5 mg/ml).
Dosis adultos:
- Antiemesis: IV: 0,625-1,25 mg (10-20
g/kg)/6 h.
- Premedicacin, sedacin: IV: 0,02-0,07
mg/kg. IM: 2,5-5 mg (0,05-0,1 mg/kg), 1 h
antes de IQ.
- Induccin anestsica: IV: 2,5 mg/10 kg.
Dosis pediatra:
- Antiemesis: Profilaxis: IM/IV: 0,05-0,06
mg/kg. Tto: 0,01-0,02 mg/kg/dosis cada 8
h hasta 24 h. Dosis mx: 1,25 mg.
- Premedicacin: IM: 0,1-0,15 mg/kg.
- Induccin anestsica: IV: 1 mg/10 kg.
344
GRANISETRN
Presentacin: KYTRIL, amp de 1 ml con 1
mg (1 mg/ml) y 3 ml con 3 mg (1 mg/ml).
Dosis adultos:
- Profilaxis nuseas y/o vmitos postoperatorios: IV: 1 mg en bolo lento (30 seg), antes
de la induccin anestsica.
- Tto. nuseas y/o vmitos postoperatorios: IV:
1 mg en bolo lento (30 seg). Dosis mx: 3
mg/24 h.
Dosis pediatra: No se dispone de datos suficientes para indicar su uso.
METOCLOPRAMIDA
Presentacin: PRIMPERAN, amp de 2 ml
con 10 mg (5 mg/ml), 5 ml con 5 mg (1
mg/ml) y 20 ml con 100 mg (5 mg/ml); sol
oral 100 ml con 100 mg (1 mg/ml); comp de
10 mg, gotas orales de 100 ml con 260 mg.
Dosis adultos: Dosis mx: 0,5 mg/kg/d.
- Tto. nuseas y/o vmitos postoperatorios:
IV/IM: 10-20 mg/6-8 h (bolo IV lento).
- Trastornos funcionales de la motilidad digestiva: IV/IM/VO: 15 a 40-60 mg/24 h repartidos en 3 dosis (bolo IV lento).
Dosis pediatra:
IV/IM: 0,15-0,20 mg/kg. Dosis mx 0,5
mg/kg/d.
- Trastornos funcionales de la motilidad digestiva: IV/VO: 0,5 mg/kg/d repartidos en 3
dosis.
ONDANSETRN
Presentacin: YATROX, ZOFRAN, sol inyectable 2 ml con 4 mg (2 mg/ml), 4 ml con 8 mg
(2 mg/ml); comp de 4 y 8 mg.
Dosis adultos:
- Profilaxis nuseas y/o vmitos postoperatorios: IV/IM: dosis nica 4 mg, tras la induccin anestsica (bolo IV lento: 1-5 min). VO:
Dosis nica 16 mg 1 h antes de la anestesia.
IV/IM: 4 mg en bolo lento; si necesario,
repetir dosis x3 en 1 h.
Dosis pediatra (>2a):

- Profilaxis nuseas y/o vmitos postoperatorios:
IV: 0,1 mg/kg en bolo lento. Dosis mx: 4 mg.
- Tto. nuseas y/o vmitos postoperatorios: IV:
0,1 mg/kg en bolo lento. Dosis mx: 4 mg.
PROMETAZINA
Presentacin: FRINOVA, amp 50 mg/2 ml.
Dosis adultos: IV/IM/VO/VR: 12,5-50 mg/46 h. No administrar SC.
Dosis pediatra: IV/IM/VR: 0,25-1 mg/kg/
dosis cada 4-6 h.
4.2 ANTISIALOGOGOS
ATROPINA
Presentacin: ATROPINA BRAUN, sol inyectable 1 ml con 1 mg (1 mg/ml).
Dosis adultos: IV: 0,01 mg/kg.
Dosis pediatra: IV: 0,01-0,02 mg/kg.
ESCOPOLAMINA
Presentacin: ESCOPOLAMINA, amp de 1
ml con 0,5 mg.
Dosis adultos: IV/IM/SC: 0,2-0,6 mg.
Dosis pediatra: IV/IM/SC: 5-10 g/kg (dosis
mx: 0,3 mg).
GLICOPIRROLATO
Presentacin: ROBINUL, amp de 1 ml con
0,2 mg. Comp de 1-2 mg.
Dosis adultos: IV: 0,2-0,4 mg (4-5 g/kg). VO:
50 g/kg.
Dosis pediatra: IV/IM: 4-10 g/kg cada 3-4
h (dosis mx 0,2 mg/dosis o 0,8 mg/d).
RN/lactante: 4-10 g/kg cada 4-8 h. VO: 40100 g/kg/dosis 3-4/d. RN/lactante: 40-100
g/kg/dosis 8-12 h.
4.3 ANTIULCEROSOS
Antagonistas H2
CIMETIDINA, CLORHIDRATO DE
Presentacin: TAGAMET, FREMET, sol
inyectable 200 mg; comp 200, 400, 800 mg.
345
Dosis adultos: IV/IM/VO: 300-400 mg/6 h

(bolo IV lento: 2 min o PC).
Dosis pediatria: IV/VO: Nios: 20-40 mg/kg/d
repartidos cada 6 h. RN: 10-20 mg/kg/d
repartidos cada 4-6 h.
FAMOTIDINA
Presentacin: FANOX, TAMIN, vial de 20
mg/5 ml.
Dosis adultos: VO/IV: 20 mg/12 h. Administrar en 2 min o diluido en SF o SG5%.
Dosis pediatra: no se ha establecido la seguridad ni la eficacia en nios.
RANITIDINA, CLORHIDRATO DE
Presentacin: RANIDIN, ZANTAC,
TORIOL, sol inyectable 5 ml con 50 mg (10
mg/ml); comp 150 y 300 mg.
Dosis adultos:
- Profilaxis Sd de Mendelson: IV/IM: 50 mg,
45-60 min antes de la anestesia (IV diluir en
20 ml de SF y administrar lento: 2 min). VO:
150 mg, 12 h antes de la anestesia y repetir 150 mg, 2 h antes de la anestesia.
- Profilaxis hemorragia gastrointestinal debida
a lcera de estrs: IM/IV: 50 mg/6-8 h (IV
en bolo lento: 2 min). Infusin intermitente:
25 mg/h durante 2 h y repetir cada 6-8 h IV.
PC: 0,125-0,250 mg/kg/h IV.
- Pacientes obsttricas: VO: 150 mg/6 h desde el inicio del trabajo de parto.
Dosis pediatra: IV: 1-2 mg/kg/d repartidos
cada 6-8 h. Dosis mx 400 mg/d. VO: 2-4
mg/kg/12 h. Dosis mx: 300 mg/d.
Inhibidores bomba de protones
ESOMEPRAZOL
Presentacin: NEXIUM, polvo para sol inyectable 10 ml con 40 mg (4 mg/ml), comp 20
y 40 mg.
Dosis adultos:
- Profilaxis lcera y/o erosiones gastroduodenales inducidas por AINEs: IV: 20-40 mg/24
h en bolo lento (5 min) o infusin intermitente (pasar en 10-30 min). VO: 20 mg/24 h.
Dosis pediatra: No se recomienda su uso.

LANSOPRAZOL
Presentacin: MONOLITUM, OPIREN,
caps 15 y 30 mg.
Dosis adultos:
- Profilaxis lcera y/o erosiones gastroduodenales inducidas por AINEs: VO: 30
mg/24 h.
OMEPRAZOL
Presentacin: LOSEC, PEPTICUM, vial de
10 ml con 40 mg (4 mg/ml). Caps 20 mg y 40
g.
Dosis adultos:
- Profilaxis lcera y/o erosiones gastroduodenales inducidas por AINEs: IV: 40 g/24 h en
bolo lento (5 min). VO: 20-40 mg/24 h.
Dosis pediatra: VO: 0,6-0,7 mg/kg/dosis una
vez al da; aumentar a 0,6-0,7 mg/kg/dosis
cada 12 h si es necesario (intervalo eficaz: 0,33,3 mg/kg/d).
PANTOPRAZOL
Presentacin: ANAGASTRA, PANTECTA,
PANTOCARM, viales 40 mg; comp 20 y 40
mg.
Dosis adultos:
- Profilaxis lcera gastroduodenal inducida por
AINEs/profilaxis aspiracin cida: VO: 20
mg/24 h. IV: 40 mg/24 h en bolo lento
(pasar en 2 min) o infusin (pasar en 15
min).
Dosis pediatra: No ha habido experiencia en
nios.
Otros antiulcerosos
SUCRALFATO
Presentacin: URBAL, comp 1 g; suspensin oral 5 ml con 1 g (200 mg/ml).
Dosis adultos:
- Profilaxis lcera de estrs en enfermo crtico: VO/SNG: 1 g/4 h.
346
5. METABOLISMO,
ENDOCRINOLOGA Y
ELECTRLITOS
ALBMINA
Presentacin: ALBMINA HUMANA BEHRING, frascos de 10, 50 y 100 ml con 2, 10
y 20 g de albmina, respectivamente.
Dosis adultos:
- Hipovolemia/hipoproteinemia: IV: 25 g/dosis;
dosis mx 6 g/kg/d.
- Expansin de volumen tras paracentesis evacuadora en cirrticos: IV: 8 g de albmina/l
de ascitis extrado.
Dosis pediatra: IV: 0,5-1 mg/kg/dosis. RN:
0,25-0,5 mg/kg.
BICARBONATO SDICO
Presentacin: BICARBONATO SDICO 1 M,
amp de 10 ml, vial de 250 ml. BICARBONATO SDICO 1/6 M, vial de 250 y 500 ml.
Dosis adultos:
- Acidosis metablica: IV: mEq de bicarbonato = peso (kg) x EB x 0,3. Administrar 1/2
de la dosis en 30-60 min y realizar una gasometra. Dosis posteriores ajustadas segn
pH.
- Acidosis en parada cardiaca: IV: 1 mEq/kg
+ 0,5 mEq/kg cada 10 min hasta disponer
de control analtico.
- Alcalinizacin de orina: IV: 48 mEq + 12-24
mEq/4 h (hasta 30-48 mEq/4 h).
- Alcalinizacin anestsicos locales: Aadir 1
ml de bicarbonato 1 M (8,4%) a 20 ml de
bupivacana 0,25-0,5%, 10 ml de lidocana
0,5-2%, 10 ml de mepivacana 1-3% o 10
ml de prilocana 0,5-2%.
Dosis pediatra:
- Acidosis metablica: IV: mEq de bicarbonato = peso x EB x 0,4. Administrar 1/2 de
la dosis en 30-60 min y realizar una gasometra. Dosis posteriores ajustadas segn
pH.
- Acidosis en parada cardiaca: IV: 0,5-1
mEq/kg/dosis. Los RN deben recibir una
solucin del 4,2%.
CLORURO CLCICO 10%

Presentacin: CLORURO CLCICO 10%, amp
1 g/10 ml (1,36 mEq Ca/ml).
Dosis adultos:
- Hipocalcemia: IV: 500-1.000 mg/dosis (816 mg/kg); repetir cada 6 h segn necesidades.
- Hipocalcemia secundaria a transfusin de
sangre con citrato: IV: 33 mg/100 ml de sangre con citrato intercambiada.
- Parada cardiaca: IV: 250-500 mg/dosis (o
2-4 mg/kg/dosis); se puede repetir cada 10
min si es necesario.
- Toxicidad por antagonismo del Ca, intoxicacin por Mg: IV: 500-1.000 mg/dosis; se
puede repetir o iniciar en perfusin.
Dosis pediatra:
- Hipocalcemia: IV: 10-20 mg/kg/dosis; puede repetirse cada 4-6 h segn necesidades.
- Hipocalcemia secundaria a transfusin de
sangre con citrato: IV: 2,5 mg/kg.
- Parada cardiaca: IV: 20 mg/kg/dosis, se
puede repetir cada 10 min.
- Toxicidad por antagonismo del Ca, intoxicacin por Mg: IV: 10-20 mg/kg/dosis; se puede repetir si es necesario.
CLORURO POTSICO
Presentacin: CLORURO POTSICO, amp
ClK de 10 ml con 10 mEq, amp de 20 ml con
20 mEq. BOIK, comp de 10 mEq. POTASIN,
suspensin VO 125-250 ml (1 ml/1 mEq).
Dosis adultos:
- Necesidades bsicas diarias: IV: 1-3
mEq/kg/d.
- Tto. hipopotasemia: IV: Si K > 2,5 mEq/l: 10
mEq/h (dosis mx 200 mEq/d). Si K< 2 mEq/l:
hasta 40 mEq/h (dosis mx 400 mEq/d).
Dosis pediatra: IV: 0,5-1 mEq/kg/dosis de ClK
en PC de 0,5 mEq/kg/h (mx: 1 mEq/kg/h).
DANTROLENO
Presentacin: DANTROLENE, vial de 20 mg.
Dosis:
- Tratamiento hipertermia maligna: IV: 1-3
mg/kg en bolo, repetibles cada 30 min has-
ta 10 mg/kg. Despus de la reaccin aguda 1 mg/kg cada 6 h durante 24-48 h y despus ir disminuyendo gradualmente o cambiar a Tto. VO.
- Profilaxis hipertermia maligna: IV: 2,5 mg/kg
en 20-30 min, justo antes de la induccin y/o
4-8 mg/kg/d VO en 3 dosis durante 1-2 das,
la ltima dosis 3 h antes de la anestesia.
- Sd neurolptico maligno/estados hipermetablicos: IV: 1-2,5 mg/kg/6 h.
DESMOPRESINA, ACETATO DE
Presentacin: MINURIN, amp de1 ml con
4 g.
Dosis adultos:
- Diabetes inspida central: IV/SC: 1-2 g/12 h.
- Prueba de la capacidad de concentracin
renal: IM/SC: >50 kg: 4 g.
Dosis pediatra:
- Diabetes inspida central: la seguridad y eficacia para esta indicacin no han sido establecidas en <12 a.
- Prueba de la capacidad de concentracin renal:
se recomienda utilizar en primer lugar la forma intranasal. IM/SC: < 10 kg: 0,1 g. 1020 kg: 0,2 g. 20-30 kg: 1 g. 30-50 kg: 2 g.
FOSFATO MONOSDICO
Presentacin: FOSFATO MONOSDICO 1 M,
viales de 10 ml con 13 mg/ml (2 mEq/ml de fosfato, 1 mEq/ml de sodio), sobres de 17,52 mg.
Dosis adultos:
- Hipofosfatemia aguda: IV: 5-10 mg/kg/dosis
durante 6 h.
- Reposicin de mantenimiento: IV: 1,5-2 g
durante 24 h. VO: 3-4,5 g/d en 3-4 dosis
divididas.
Dosis pediatra:
- Reposicin de mantenimiento: IV: 15-45
mg/kg/d. VO: 30-90 mg/kg/d en 3-4 dosis
divididas.
GLUCAGN
Presentacin: GLUCAGN NOVO, viales de
1 y 10 mg. GLUCAGN GEN HIPOKIT, vial
de 1 mg.
347
Dosis adultos:
- Hipoglucemia: IV/IM/SC: 0,5-1 mg, se puede repetir a los 20 min segn necesidades.
- Dosis diagnstica para la relajacin del estmago, bulbo, duodeno e intestino delgado:
IV: 0,2-0,5 mg. IM: 1 mg.
- Relajacin de colon: IV: 0,5-0,75 mg. IM: 2 mg.
Dosis peditricas:
- Hipoglucemia grave: IV/IM/SC: <25 kg o
6-8 a: 0,5 mg. >25 kg o 6-8 a: 1 mg (mx:
1 mg/kg/dosis).
GLUCOBIONATO CLCICO 10%
Presentacin: CALCIUM SANDOZ 10%,
amp de 5 ml con 45 mg. CALCIUM SANDOZ FORTE D, comp con 500 mg de calcio
y 0,004g de vitamina D. ROCALTROL
ROCHE, caps de 0,25 y 0,50 g de calcitriol.
Dosis adulto:
- Hipocalcemia (Ca < 7,5 mg% o Ca < 2,1
mmol/L): IV: 250 SG 5% + 270 mg glucobionato Ca 10% (6 amp de 5 ml) a pasar en
15 min. Seguir con 1,2 mg/kg/h; 500 ml SG
5% + 495 glucobionato Ca 10% (11 amp de
5 ml) a 60 ml/h. Cuando tolere VO: Rocaltrol
0,25/8 h + 4 comp Calcium Sandoz Fuerte.
GLUCONATO CLCICO 10%
Presentacin: GLUCONATO CLCICO 10%,
amp de 10 ml con 93 mg de Ca (0,45 mEq
calcio/ml).
Dosis adulto:
- Hipocalcemia: IV: DC: 15-30 mg/kg lento.
DM: 2-15 g/24 h en PC o dosis divididas.
- Hipocalcemia secundaria a una transfusin
de sangre con citrato: IV: 100 mg/100 ml de
sangre con citrato intercambiada.
- Toxicidad por antagonismo del Ca/Intoxicacin por Mg: IV: 1-2 g.
- En hiperpotasemia aguda con trastornos del ritmo: IV: 1-2 amp en 3 min segn respuesta.
Dosis pediatra:
- Hipocalcemia: IV: DC: 60-100 mg/kg lento. PC o 4 dosis divididas: 200-800 mg/kg/d.
- Hipocalcemia secundaria a una transfusin
de sangre con citrato: IV: 7,5 mg/kg.
348
- Toxicidad por antagonismo del Ca/Intoxicacin por Mg: IV: 100 mg/kg/dosis.
INSULINA
Presentacin: HUMULINA REGULAR, vial
de 10 ml con 100 UI/ml. ACTRAPID, vial de
10 ml con 100 UI/ml.
Dosis adultos:
- Hiperglucemia perioperatoria: Diversos regmenes segn el nivel de glucemia, uno de
los ms habituales, SC/IV:
< 200 mg/dl: no insulina
200-250 mg/dl: 5 UI SC
250-300 mg/dl: 10 UI SC/IV
300-350 mg/dl: 15 UI SC/IV
> 350 mg/dl: 15 UI IV+ 1-2 UI/h
- Hiperglucemia grave: IV: DC: 5-20 UI. DM:
0,05-0,2 UI/kg/h (o bien, n UI/h = glucemia/150 (/100 en caso de sepsis o Tto.
con corticoides).
- Preparacin preoperatoria:
DMID: glucemia >150 mg/dl, dar 1/2 de
la dosis de insulina correspondiente, <150
mg/dl, dar 1/3 de la dosis de insulina
correspondiente. En ambos SG5% 100200 ml/h (2-4 ml/kg/h) hasta IQ.
DMNID: Determinar glucemia.
- Cetoacidosis: IV: DC: 0,1-0,2 UI/kg/h de
insulina. DM: PC de 0,1 UI/kg/h. Reducir
1-5 UI/h cuando glucemia <250 mg/dl.
- Hiperpotasemia: Glucosa 0,5 g/kg (1,5 ml/kg
glucosmn 33% o 1 ml/kg glucosmn
50%) + insulina 0,15 UI/kg (proporcin: 3
g glucosa 1 UI insulina). Para paciente tipo
(70 kg): 100 ml glucosmn 33% + 10 UI
insulina.
Dosis pediatra:
- Diabetes mellitus: 0,5-1 UI/kg/d en dosis
divididas.
- Diabetes mellitus en adolescentes con brotes de crecimiento: 0,8-1,2 UI/kg/d en dosis
divididas.
- Intolerancia a la glucosa en recin nacidos
de bajo peso (<1.000 g): IV: infusin 0,040,05 UI/kg/h, ajustar dosis segn la glucemia deseada.
- Cetoacidosis diabtica: IV: DC: 0,1 UI/kg en

embolada hasta saturar los receptores de
insulina. DM: PC de 0,1 UI/kg/h.
LEVOTIROXINA T4
Presentacin: LEVOTHROID, vial con 500
g, comp de 50 y 100 g. EUTIROX, comp
de 25, 50, 75, 100 y 150 g.
Dosis adultos: VO: 12,5-50 g/d al inicio,
despus aumentar en 25-50 g/d a intervalos de 2-4 sem; dosis media en el adulto: 100-200 g/d. IV/IM: 50% de la dosis
oral.
- Supresin tiroidea: IV: 2,6 g/kg/d durante 7-10d.
- Coma o estupor mixemdematoso: IV: DC:
200-500 g en pacientes sin alteracin cardiaca grave; en caso contrario iniciar Tto.
con dosis menores. Despus 100-200 g al
da siguiente si es necesario.
- Mixedema del adulto o hipotiroidismo con
complicaciones cardiacas: VO: dosis inicial
de 25 g. Incrementar en intervalos de 25
g.
- Terapia de sustitucin del hipotiroidismo en
adultos: VO: DC: 25-50 g. DM: 50-150
g/m2 superficie corporal.
Dosis pediatra: VO: 0-6 m: 8-10 g/kg/d o
25-50 g/d. 6-12 m: 6-8 g/kg/d o 50-75
g/d. 1-5 a: 5-6 g/kg/d o 75-100 g/d. 6-12
a: 4-5 g/kg/d o 100-150 g/d. >12 a: 2-3
g/kg/d o >150 g/d. IV/IM: 50-75% de la
dosis VO.
Dosis adultos:
- Hipomagnesemia: IV: DC: 10-15 mg/kg en
15-20 min. DM: PC 1g/h. IM: 10-15
mg/kg/6 h (4 dosis).
Dosis pediatra:
- Hipomagnesemia: IV: 25-50 g/kg/dosis
(0,2-0,4 mEq/kg) cada 4-6 h (3-4 dosis).
RN: 25-50 g/kg/dosis (0,2-0,4 mEq/kg)
cada 8-12 h.
349
OCTRETIDO
Presentacin: SANDOSTATIN, amp de 1 ml
con 50 g y 100 g.
Dosis adultos: SC: 50 g/12 h-200 g/8 h
segn respuesta. IV: 25-50 g/h.
- Diarrea: IV: dosis inicial de 50-100 g cada
8 h; aumentar en 100 g/dosis a intervalos
de 48 h. Dosis mx: 500 g/dosis cada 8 h.
- Tumores endocrinos gastroenteropancreticos: SC: dosis inicial 50 g cada 12-24 h,
aumentar gradualmente a 100-200 g/8
h.IV: 25-50 g/d. Carcinoide: 100-600 g/d
en 2-4 dosis divididas. VIPomas: 200-300
g/d en 2-4 dosis divididas.
- Hemorragia por varices esofgicas: IV: bolo
25-50 g, seguido de PC 25-50 g/h durante 5 d.
- Prevencin de las complicaciones surgidas
tras la ciruga pancretica: SC: 100 g/8 h
1 h antes de la IQ y continuar durante 7 das
consecutivos.
Dosis pediatra: 1-10 g/kg cada 12 h, comenzando al final del intervalo y aumentando en
0,3 g/kg/dosis cada 3 d; dosis mx: 1.500
g/24 h.
SOMATOSTATINA
Presentacin: SOMIATON, amp de 250 g.
Dosis adultos: DC: 250 g en >3 min. DM:
3,5 g/kg/h. No exceder de 120 h.
VASOPRESINA
Presentacin: VASOPRESINA, amp de 1 ml
con 10 UI.
Dosis adultos:
- Hemorragia digestiva: DC: 0,2-0,4 UI/min,
despus ajustar la dosis.
- Diabetes inspida: IM/SC: 5-10 UI 2-4
veces/d segn necesidades.
- Shock refractario: 0,04 UI/min en PC.
- Parada cardiaca: IV/IO/ET: 40 UI.
Dosis pediatra:
- Hemorragia digestiva: DC 0,1-0,3 UI/min,
despus ajustar la dosis segn necesidades (0,002-0,008 UI/kg/min). Continuar con
la misma posologa durante 12 h si la hemo-
rragia se detiene, despus ir disminuyendo

gradualmente durante 24-48 h.
- Diabetes inspida: IM/SC: 2,5-5 UI 2-4
veces/d.
VITAMINA K
Presentacin: KONAKION, amp de 1 ml con
10 mg. KONAKION PEDITRICO, amp de
0,3 ml con 2 mg.
Dosis adultos:
- Dficit de vitamina K: IV/IM: 10 mg en dosis
nica. VO: 5-25 mg/d.
Dosis pediatra:
- Dficit de vitamina K: IV/IM: 1-22 mg en
dosis nica.
6. HEMATOLOGA
6.1 ANTICOAGULANTES
Heparinas no fraccionadas
HEPARINA CLCICA
Presentacin: HEPARINA CLCICA ROVI,
HEPARINA CLCICA ROGER, amp de 0,2
ml con 5.000 UI, amp de 0,3 ml con 7.500 UI,
amp de 0,7 ml con 17.500 UI y amp de 1 ml
con 25.000 UI.
Dosis adultos: SC: Dosis inicial: 2.500 UI por
cada 10 kg de peso. Las siguientes dosis
segn la determinacin del tiempo de Howel.
HEPARINA SDICA
Presentacin: HEPARINA LEO y HEPARINA
ROVI, viales al 5% de 5 ml con 250 mg (50
mg/ml); viales al 1% de 5 ml con 50 mg (10
mg/ml). FIBRILIN, vial de 3 y 5 ml con 20 UI/ml.
Dosis adultos:
- TVP/TEP/anticoagulacin plena: IV: DC:
5.000-10.000 UI, DM: 1.000-2.000 UI/h o
5.000-10.000 UI/4-6 h. SC: DM: 15.000
UI/12 h.
- Angina inestable/embolismo arterial perifrico/anticoagulacin plena: misma dosis
anterior en forma de PC.
350
- Profilaxis trombosis: SC: 5.000 UI, 2 h antes

IQ. Ccontinuar con 5.000 UI/8-12 h durante 7 d o hasta deambulacin.
- CID: IV: 50 a 100 UI/kg (dosis nica) o PC
1.000 UI/h.
- CEC: IV: 150 a 400 UI/kg, ajustar dosis
segn las pruebas de coagulacin.
- Permeabilidad de catteres intravasculares:
bolo de 100 U/mL cada 6 a 8 h.
Dosis pediatra:
- TVP/TEP/anticoagulacin plena: IV: DC: 50
UI/kg/4 h. DM: 15-25 UI/kg/h SC: DC:
20.000 UI/m2/d. DM: 250 UI/kg/12 h.
- CID: IV: 25 a 50 UI/kg/4 h como dosis nica o PC.
- CEC: IV: 150 a 300 UI/kg; ajustar dosis
segn las pruebas de coagulacin.
- Permeabilidad de catteres intravasculares:
bolo de 1 U/mL.
Heparinas de bajo peso molecular
BEMIPARINA SDICA
Presentacin: HIBOR, jeringa de 0,2 ml con
2.500UI, jeringa de 0,2 ml con 3.500 UI, jeringa de 0,2 ml con 5.000 UI, jeringa de 0,3 ml
con 7.500 UI y jeringa de 0,4 ml con 10.000 UI.
Dosis adultos:
- Ciruga general con riesgo moderado de
tromboembolismo: SC: 2.500 UI 2 h antes
IQ o 6 h despus. Los das siguientes 2500
UI/24 h.
- Ciruga ortopdica con alto riesgo de tromboembolismo venoso: SC: 3.500 UI 2 h
antes IQ o 6 h despus. Los das siguientes
3.500 UI/24 h.
- Prevencin de la enfermedad tromboemblica en pacientes no quirrgicos: SC: 2.500
o 3.500 UI/24 h, segn factores de riesgo.
- Prevencin secundaria de la recurrencia de
tromboembolismo venoso en pacientes con
TVP y factores de riesgo transitorios: SC:
3.500 UI/24 h hasta mximo 3 m.
- Tto. TVP: SC: 150 UI/kg/24 h durante 5-9 d.
Dosis pediatra: No se recomienda su utilizacin en nios.
DALTEPARINA SDICA
Presentacin: FRAGMIN, jeringa de 0,2 ml
con 2.500 UI, jeringa de 0,2 ml con 5.000 UI,
jeringa de 0,3 ml con 7.500 UI, jeringa de 0,4
ml con 10.000 UI, jeringa de 0,5 ml con 12.500
UI, jeringa de 0,6 ml con 15.000 UI, jeringa
de 0,72 ml con 18.000 UI y amp de 1 ml con
10.000 UI/ml.
Dosis adultos:
- Tto. TVP: SC: 200 UI/kg/24 h o 100
UI/kg/12 h (dosis mx: 18.000 UI/d).
- Profilaxis de enfermedad tromboemblica
en ciruga general (riesgo moderado de
trombosis): SC: 2.500 UI 2-4 h antes IQ. Los
das siguientes 2.500 UI/d.
- Profilaxis enfermedad tromboemblica en
ciruga oncolgica y ortopdica (riesgo elevado de trombosis): SC: 2.500 UI 2-4 h
antes IQ. 12 h despus IQ 2.500 UI. Los das
siguientes 5.000 UI/d o 2.500 UI/12 h.
- Profilaxis enfermedad tromboemblica en
pacientes no quirrgicos: SC: pacientes de
riesgo moderado: 2.500 UI/d. Pacientes de
riesgo elevado: 5.000 UI/d.
- Enfermedad coronaria inestable: SC: 120
UI/kg/12 h (dosis mx: 10.000 UI/12 h).
ENOXAPARINA
Presentacin: CLEXANE, amp de 0,2 ml con
20 mg (2.000 UI), amp de 0,4 ml con 40 mg
(4.000 UI); jeringa de 0,2 ml con 20 mg
(2.000 UI), jeringa de 0,4 ml con 40 mg
(8.000 UI) y jeringa de 1 ml con 100 mg
(10.000 UI). CLEXANE FORTE , jeringa de
0,6 ml con 90 mg (9.000 UI), jeringa de 0,8
ml con 120 mg (12.000 UI) y jeringa de 1 ml
con 150 mg (15.000 UI).
Dosis adulto:
- Ciruga de riesgo moderado tromboembolismo, en cirga abdominal: SC: 20 mg (2.000
UI)/24 h. Primera dosis 2 h antes IQ.
- Ciruga de riesgo elevado tromboemolismo,
en ciruga ortopdica: SC: 40 mg (4.000
UI)/24 h. Primera dosis 12 h antes IQ.
351
- Pacientes no quirrgicos: SC: Riesgo moderado: 20 mg (2.000 UI)/24 h. Riesgo elevado: 40 mg (4.000 UI)/24 h.
- Tto. TVP: SC: 1,5 mg/kg/24 h o 1 mg/kg/
12 h.
- Tto. angina inestable IAM no Q: SC: 1
mg/kg/12 h.
sido establecidas.
FONDAPARINUX
Presentacin: ARIXTRA, jerina de 0,5 ml con
2,5 mg.
Dosis adulto: SC: 2,5 mg/24 h 6 h despus
de IQ.
Dosis pediatra: no se ha estudiado la seguridad y la eficacia en pacientes < 17 a.
NADROPARINA CLCICA
Presentacin: FRAXIPARINA, jeringa de 0,3
ml con 2.850 UI, jeringa de 0,4 ml con 3.800 UI,
jeringa de 0,6 ml con 5.700 UI y jeringa de 0,8
ml con 7.600 UI. FRAXIPARINA FORTE, jeringa de 0,6 ml con 11.400 UI, jeringa de 0,8 ml
con 15.200 UI y jeringa de 1 ml con 19.000 UI.
Dosis adulto:
- Profilaxis tromboembolismo en ciruga general: SC: 0,3 ml (2.850 UI)/24 h. Primera dosis
de 2-4 h antes IQ.
- Profilaxis tromboembolismo en ciruga ortopdica: SC: < 70 kg: 0,3 ml (2.850 UI)/24
h desde el preoperatorio hasta el 3er da, 0,4
ml (3.800 UI)/24 h a partir del 4 da. > 70
kg: 0,4 ml (3.800 UI)/24 h desde el preoperatorio hasta el 3er da, 0,6 ml (5.700 UI)
a partir del 4 da. La dosis inicial 12 h antes
IQ y 12 h despus.
- Pacientes no quirrgicos: SC: 51-70 kg: 0,3
ml (2.850 UI)/24 h. >70 kg: 0,6 ml (5.700
UI)/24 h.
- Tto. TVP con o sin TEP: SC: 85,5 UI/kg/12
h durante 10 d. < 50 kg: 0,4 ml (3.800
UI)/12 h. 50-59 kg: 0,5 ml (4.750 UI)/12 h.
60-69 kg: 0,6 ml (5.700 UI)/12 h. 70-79 kg:
0,7 ml (6.650 UI)/12 h. > 80 kg: 0,8 ml
(7.600 UI)/12 h.
- Tto. angina inestable IAM no Q: IV: dosis inicial 0,1 ml/10 kg, seguido de la misma dosis
SC cada 12 h (dosis mx: 1 ml).
Anticoagulantes orales
ACENOCUMAROL
Presentacin: SINTROM, comp de 1 mg y
4 mg.
Dosis adulto: VO: DC: 8-12 mg el primer da, 48 mg el segundo da. DM: 1-8 mg en funcin
del valor de Quick, INR y de la enfermedad.
6.2 ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
ABCIXIMAB
Presentacin: REOPRO, vial de 5 ml con 10
mg (2 mg/ml).
Dosis adultos: IV: bolo de 0,25 mg/kg seguido PC: 0,125 g/kg/min (mx: 10 g/min).
Dosis pediatra: no se han realizado estudios
en nios.
CIDO ACETILSALICLICO
Presentacin: ADIRO, comp de 100 y 300
mg. TROMALYT, caps de 150 y 300 mg.
Dosis: VO: 100-300 mg/24 h.
CLOPIDOGREL
Presentacin: PLAVIX, comp de 75 mg.
ISCOVER, comp de 75 mg.
Dosis:
- Profilaxis del evento aterotrombtico: VO:
75 mg/24 h.
- Sd coronario agudo sin elevacin ST: VO:
DC: 300 mg. DM: 75 mg/24 h.
Dosis pediatra: no se han establecido su
seguridad y eficacia en pacientes <18 a.
DEXTRANO 40
Presentacin: RHEOMACRODEX10%, BAS
DEXTRAN, vial 500 ml.
Dosis adultos:
- Profilaxis de trombosis y embolia: IV: 5001.000 ml el da de IQ y continuar durante 2-
352
3 d con 500 ml/d; despus 500 ml cada 23 d durante el periodo de riesgo.

EPOPROSTENOL (PROSTACICLINA)
Presentacin: FLOLAN, vial con 0,5 mg.
Dosis adultos:
- Dilisis renal: IV: antes dilisis: 4 ng/min
durante 15 min. Durante dilisis: 4 ng/kg/min
en la entrada arterial del dializador. Suspender al final dilisis.
- Hipertensin pulmonar primaria: IV: 2
ng/kg/min aumentando 2 ng/kg/min cada
15 min.
- Lisis de agregados plaquetarios circulantes: 20-30 ng/kg/min.
Dosis pediatra:
- Dilisis renal: No se dispone informacin
sobre su uso en nios.
- Hipertensin pulmonar primaria: se dispone de informacin limitada de su uso en
hipertensin pulmonar primaria.
TICLOPIDINA
Presentacin: TIKLID, comp de 250 mg.
Dosis adultos: VO: 500 mg/24 h.
Dosis pediatra: no indicado.
TIROFIBAN
Presentacin: AGRASTAT, sol para perfusin
de 250 y 500 ml con 0,05 mg/ml; sol para perfusin de 50 ml con 0,25 mg/ml.
Dosis adultos: IV: DC: 0,4 g/kg/min durante 30 min, DM: 0,1 g/kg/min (durante al
menos 48 h).
Dosis pediatra: no se han establecido su
seguridad y eficacia.
TRIFLUSAL
Presentacin: DISGREN, comp de 300 mg.
Dosis adultos: VO: 1-3 comp/d.
6.3 FIBRINOLTICOS
ALTEPLASA, ACTIVASE, t-PA(activador
tisular del plasmingeno)
Presentacin: ACTILYSE, vial de 20 y 50 mg.
Dosis adultos:
- IAM: IV: bolo de 15 mg durante 1 min;
seguido de 0,75 mg/kg (no sobrepasar los
50 mg) administrados durante 30 min;
seguido de PC: 0,5 mg/kg durante 60 min
(mx 35 mg). Dosis mx total: 100 mg.
- Embolia pulmonar: IV: bolo de 10 mg
durante 1-2 min; seguido de 90 mg durante 2 h.
- Ictus isqumico agudo: IV: 0,9 mg/kg durante 60 min, con un 10% de la dosis total
administrado como bolo inicial.
Dosis pediatra: no indicado su uso en <18 a.
ESTREPTOQUINASA
Presentacin: KABIKINASE, amp con
250.000 UI; STREPTASE, vial de 250.000 UI
y 750.000 UI.
Dosis adultos:
- IAM: IV: 1,5 millones UI + 100 ml SF o SG
5% en 60 min.
- TVP, TEP, oclusin arterial aguda, oclusiones perifricas: IV: 250.000 UI + 100 ml SF
o SG 5% durante 30 min. DM: 100.000
UI/h.
Dosis pediatra: No se dispone de experiecia en nios.
TENECTEPLASA
Presentacin: METALYSE, vial de 8.000 UI y
10.000 UI.
Dosis adultos: IV: < 60 kg: 6.000 U (30 mg
o 6 ml). 60-70 kg: 7.000 U (35 mg o 7 ml). 7080 kg: 8.000 U (40 mg o 8 ml). 80-90 kg: 9.000
U (45 mg o 9 ml). >90 kg: 10.000 U (50 mg
o 10 ml). Dosis mx: 10.000 U (50 mg).
UROKINASA
Presentacin: UROKINASE ROGER, amp
con 100.000 y 250.000 UI.
Dosis adultos:
- Shunt: 5.000-10.000 en 0,5-1 ml SF.
- Lisis cogulos (trombos en vasos grandes):
IV: DC: 4.400 UI/kg durate 10 min, aumentar a 6.000 UI/kg/h. DM: 4.400-6.000
UI/kg/h ajustada hasta conseguir lisis co-
353
gulo. Se han usado dosis hasta 50.000

UI/kg/h.
- TEP agudo y TVP: IV: 4.400 UI/kg en 1015 min seguida de PC: 4.400 UI/kg/h durante 12 h.
- Desosbstruccin catteres: Disolver el vial
de manera que se obtengan 5.000 UI/ml.
Adminstrar 1 ml de esta disolucin en el
catter y despus de 5 min se aspira el cogulo. Se puede repetir cada 30 min, si no se
desobstruye puede manterse la solucin de
urokinasa 30 min.
6.4 HEMOSTTICOS
Antifibrinolticos
CIDO AMINOCAPROICO
Presentacin: CAPROAMIN FIDES, amp de
10 ml con 4 g.
Dosis adultos: IV: DC: 2-5 g en 100-250 ml
SF en 1 h. DM: 1-1,25 g/h. No dar ms de 30
g/d.
CIDO TRANEXMICO
Presentacin: AMCHAFIBRIN, amp con 500
mg, comp de 500 mg.
Dosis adultos: IV: 0,5-1 g 2-3 veces/d. Infusin lenta. IM: 0,5 g/4-6 h. VO: 1-1,5 g/2-3
veces/d.
DESMOPRESINA
Presentacin: MINURIN, amp de 1 ml con
4 g.
Dosis adultos:
- Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand
tipo I. Mantenimiento de la hemostasis antes
de la IQ: IV: 0,3 g/kg en 50-100 ml SF en
15-30 min. Si buena respuesta: repetir DI
1-2 veces en intervalos de 6-12 h.
Dosis pediatra:
- Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand
tipo I. Mantenimiento de la hemostasis antes
de la IQ: IV: >10 kg: misma dosificacin que
adultos. No se recomienda su utilizacin en
nios <3 m.
Protectores plaquetarios
APROTININA
Presentacin: TRASYLOL, vial de 50 ml con
500.000 KIU (10.000 KIU/ml).
Dosis adultos:
- Dosis de prueba: IV: 1 ml (10.000 KIU) a
travs de va central, 10 min pre-dosis tto.
- Hemorragias: IV: DC: 500.000 KIU lenta.
DM: 200.000 KIU/4 h.
- Desrdenes hemostticos en obstetricia: IV:
DC: 1.000.000 KIU. DM: 200.000 KIU/h
hasta control del sangrado.
- Ciruga cardiovascular con CEC: IV: diversas opciones propuestas, la ms aceptada
es: DC: 1-2 millones KIU (2-4 viales) lento
15-20 min pre-esternotoma. Otros 1-2 millones en el cebado de la bomba de CEC. DM:
250.000-500.000 KIU/h. Dosis mx total: 7
millones KUI.
Antdotos anticoagulantes
PROTAMINA
Presentacin: PROTAMINA, amp de 5 ml
Dosis adultos: IV: 1 mg de protamina por cada
100 UI de heparina activa, velocidad < 5
mg/min.
VITAMINA K
Presentacin: KONAKION, amp de 1 ml con
10 mg. KONAKION PEDITRICO, amp de
0,3 ml con 2 mg.
Dosis adultos:
- Hemorragias graves con riesgo mortal (ej.
durante el Tto. anticoagulante): IV: 10-20
mg en dosis nica; dosis mx: 50 mg/d.
- Hemorragias menos graves o tendencia hacia
la hemorragia: IM: 10 mg, si mala respuesta repetir dosis a las 8-12 h.
Dosis pediatra:
- Nios >1 a: IV/IM: 5-10 mg.
- Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del RN
sano: VO: 2 mg al nacer, repetir 2 mg a los 47 d. IM: 1 mg si no puede recibir dosis VO.
354
- Profilaxis de la enfermedad hemorrgica en

neonatos con riesgo especial: IV/IM: 1 mg
al nacer. Dosis mx IV/IM en prematuros
<2,5 kg: 0,4 mg/kg.
- Tto. de la enfermedad hemorrgica del RN:
IV: dosis inicial 1 mg, ajustar despus segn
clnica y estado de coagulacin.
Factor antihemorrgico
COMPLEJO PROTROMBNICO
Presentacin: PROTHROMPLEX INMUNO
TIM4, vial con 600 UI de factor II + 500 UI
de factor VII + 600 UI de factor IX + 600 UI
de factor X.
Dosis adultos:
- Hemofilia: IV: DC: UI = peso (kg) x aumento deseado de factor IX (30-50% x 1,2).
- Reversin anticoagulacin: IV: DC: 25-50 UI
de factor IX por kg de peso. Ritmo de 5
ml/min. Repetir INR 3-15 min despus de
finalizar la PC.
- Hemorragia intracerebral: IV: 10 UI/kg a 5
ml/min.
FACTOR VII ACTIVADO
RECOMBINANTE (rFVIIa)
Presentacin: NOVOSEVEN, sol inyectable
de 60 KUI (1,2 mg), de 120 KUI (2,4 mg) y
240 KUI (4,8 mg).
Dosis adultos:
- Hemoflicos: IV: 90 g/kg/3 h o ms hasta
control hemorragia.
- Dficit de factor VII: IV: 15-30 g/kg/4-6 h
hasta control hemorragia.
- Trombocitopenia de Glantzmann: IV: 90
g/kg/2 h (rango de 80-120 g), para un
mnimo de 3 dosis.
- Episodio hemorrgico grave: IV: dosis inicial
de 90 g/kg. La dosificacin posterior variar segn el tipo y gravedad de la hemorragia.
- Procedimiento invasivo/ciruga: IV: 90 g/kg
inmediatamente antes de la intervencin. La
dosis debe repetirse a las 2 h y a continuacin a intervalos de 2-3 h durante las pri-
meras 24-48 h dependiendo de la ciruga y

del estado del paciente.
FIBRINOGEN
Presentacin: HAEMOCOMPLETTAN, vial
de 1 g.
Dosis adultos:
- Control de las hemorragias en la hipofibrinogenemia. CID: IV: 1-2 g, se pueden
requerir ms infusiones; en casos graves:
4-8 g. Velocidad de infusin: 3 ml/min.
6.5 FACTOR ESTIMULANTE DE LA
ERITROPOYESIS
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE
(EPO)
Presentacin: EPOPEN, PROCRIT, BIOYERIN, EPOMAX, EPREX, RECORMON,
jeringas de 0,5 ml con 1.000 UI, de 0,5 ml con
2.000 UI, de 0,3 ml con 3.000 UI, de 0,4 ml
con 4.000 UI y de 1 ml con 10.000 UI. Viales
de 0,5 ml con 1.000 UI, de 0,5 ml con 2.000
UI, de 0,5 ml con 4.000 UI y de 1 ml con
10.000 UI
Dosis adultos:
- Programa de donacin previa autloga: IV:
600 UI/kg 2 veces por sem durante 3 sem.
Menor grado de estimulacin eritropoytica: 150-300 UI/kg 2 veces por sem durante 3 sem.
- Pacientes periciruga (sin donacin de sangre autloga): SC: 600 UI/kg los das 21,
14 y 7 antes de la IQ y el mismo da. Si no
se puede demorar: 300 UI/kg/d durante
10 d antes de la IQ y los 4 d posteriores.
HIERRO SACAROSA
Presentacin: VENOFER, amp de 5 ml con
100 mg (20 mg/ml).
Dosis adultos: 100 mg mx 3 veces por sem
(dosis mx 200 mg/3 veces por sem).
Dosis pediatra: no recomendado su uso por
no haber sido estudiado de forma adecuada.
7. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

7.1 ANTICONVULSIONANTES
CARBAMAZEPINA
Presentacin: TEGRETOL, comp de 200 y
400 mg.
Dosis adultos:
- Epilepsia: VO: DC: 100-200 mg/12-24 h,
aumentar hasta respuesta. DM: 400 mg/812 h.
- Neuralgia del trigmino: VO: DC: 200-400
mg/d y aumentar gradualmente. DM: 200
mg/6-8 h.
- Sd de abstinencia del alcohol: VO: 200 mg/8
h, en casos graves: 400 mg/8 h
Dosis pediatra:
- Epilepsia: VO: DC: < 4 a: 20-60 mg/d y
aumentar 20-60 mg cada 2 d. > 4 a: 100
mg/d, aumentar semanalmente 100 mg.
DM: 10-20 mg/kg/d en dosis divididas.
CLONAZEPAM
Presentacin: RIVOTRIL, amp de 1 ml con 1
mg, comp de 2 mg, gotas en envase de 10 ml
con 2,5 mg/ml.
Dosis adultos:
- Epilepsia: IV: DC: 1 mg, en bolo lento o PC,
en caso necesario repetir dosis (1-4 mg suelen ser suficientes). VO: DC: 1,5 mg/d,
repartidos en 3 tomas, aumentar en 0,5 mg
cada 72 h hasta DM: 3-6 mg/d. Dosis mx:
20 mg/d
Dosis pediatra:
- Epilepsia: IV: DC: 0,5 mg, en bolo lento o PC,
en caso necesario repetir dosis. VO: lactantes-10 a o <30 kg: DC: 0,01-0,03 mg/kg/d,
repartidos en 2-3 tomas, aumentar en 0,250,5 mg cada 72 h hasta DM: 0,1 mg/kg/d.
Dosis mx: 0,2 mg/kg/d. 10-16 a: DC: 1-1,5
mg/d, repartidos en 2-3 tomas, aumentar en
0,25-0,5 mg cada 72 h hasta DM: 3-6 mg/d.
DIAZEPAM
Presentacin: DIAZEPAM EFG, comp de 5
y 10 mg. VALIUM, amp de 2 ml con 10 mg
355
(5 mg/ml), comp de 5 y 10 mg. STESOLID,

microenema de 5 y 10 mg.
Dosis adultos:
- Convulsiones: IV: 0,05-0,2 mg/kg/10-15 min
(mx 3 mg/kg en 24 h). VR: 2-10 mg.
- Status epilepticus: IV: 0,15-0,25 mg/kg, repetir cada 10-15 min (mx 3 mg/kg en 24 h).
- Coadyuvante en terapia anticonvulsiva: VO:
2-10 mg cada 6-8 h.
- Ansiedad: VO: 2-10 mg de 2 a 4 veces/d.
IM/IV: 2-10 mg cada 3-4 h. VR: 5-10 mg/d.
- Alivio sintomtico en la deprivacin alcohlica aguda: VO: 10 mg cada 6-8 h durante las primeras 24 h, reduciendo a 5 mg
cada 6-8 h. IM: 10 mg, en caso necesario
repetir 5-10 mg a las 3-4 h. IV: misma dosificacin IM o 0,1-0,3 mg/kg cada 8 h.
- Ttanos: IV: 0,1-0,3 mg/kg en intervalos de
1-4 h o PC: 3-4 mg/kg/d.
- Espasmos musculares: IV/IM: 5-10 mg,
repetibles si es necesario a las 3-4 h. VO:
2-10 mg cada 6-8 h.
Dosis pediatra:
- Convulsiones: IV: Nios 1 m-5a: 0,2-0,5
mg/kg cada 10-30 min hasta lograr el efecto, despus repetir cada 2-4 h. Dosis mx
5 mg. Nios >5 a: 1 mg e ir repitiendo cada
15-30 min hasta lograr efecto. Dosis mx
10 mg. VR: 2,5-5 mg/d.
- Coadyuvante en terapia anticonvulsiva: VO:
2-2,5 mg cada 12-24 h, generalmente 0,10,3 mg/kg/d.
MIDAZOLAM
Presentacin: DORMICUM, amp de 5 ml
con 5 mg (1 mg/ml), amp de 3 ml con 15 mg
(5 mg/ml), amp de 10 ml con 50 mg (5
mg/ml), comp 7,5 mg.
Dosis adultos:
- Anticonvulsionante: IV/IM: 2-5 mg (0,0250,1 mg/kg). O bien IV: 0,1 mg/kg, repetir
hasta 0,4 mg/kg.
Dosis pediatra:
- Status epilepticus: IV: 2 m (slo si ventilacin mecnica): bolo de 0,15 mg/kg seguido de PC: 1-18 g/kg/min.
356
FENITONA SDICA/ DIFENILHIDANTONA

Presentacin: FENITONA RUBIO, amp de
5 ml con 250 mg (50 mg/ml). SINERGINA,
comp de 100 mg.
Dosis adultos:
- Status epilepticus/crisis tnico-clnicas: IV:
DC: 18 mg/kg/24 h a < 50 mg/min. DM: 57 mg/kg/d repartidos en 3-4 veces. (Dosis
mx: 1g).
- Neurociruga: IV: DC: 15-18 mg/kg/24 h,
repartida en 3 dosis (1/2 dosis inicialmente, 1/4 dosis a las 8 h y 1/4 dosis a las 16 h).
DM: 5-7 mg/kg/d repartidos en 3 dosis.
Dosis pediatra:
- Status epilepticus/crisis tnico-clnicas: IV:
neonatos y nios pequeos: DC: 15-20
mg/kg/24 h a < 1-3 mg/kg/min. DM: 5
mg/kg/d repartidos en 3-4 veces.
- Neurociruga: IV: neonatos y nios pequeos: DC: 15 mg/kg/24 h. DM: 5 mg/kg/d.
FENOBARBITAL
Presentacin: LUMINAL, amp de 1 ml con
200 mg, comp de 100 mg. LUMINALETAS,
comp de 15 mg.
Dosis adultos:
- Anticonvulsivo: IV: 50-100 mg/min hasta 10
mg/kg (mx 1-2 g/d).
- Status epilepticus: IV: DC: 15-20 mg/kg
seguida por 120-240 mg a intervalos de 20
min hasta contolar las convulsiones o dosis
mx: 1-2 g. IV/VO: DM: 1-3 mg/kg/d o 50100 mg/8-12 h.
Dosis pediatra:
- Anticonvulsivo: IV: DC: 0,15 mg/kg. DM: 2,5
mg/kg/12 h.
- Status epilepticus: IV: DC: RN: 15-20 mg/kg.
< 12 a: 10-20 mg/kg en dosis nica o dividida, se puede repetir 5 mg/kg/dosis cada
15-30 min hasta controlar convulsiones o
dosis mx: 40 mg/kg. > 12 a: igual que adultos. DM: IV/VO: RN: 2-4 mg/kg/12-24 h,
aumentar hasta 5 mg/kg/d si es necesario. Lactantes: 5-8 mg/kg/d en 1-2 dosis. 15 a: 6-8 mg/kg/d en 1-2 dosis. 5-12 a: 4-6
mg/kg/d en 1-2 dosis.
GABAPENTINA
Presentacin: NEURONTIN, caps de 300 y
400 mg, comp de 600 y 800 mg. GABAPENTINA EFG, caps de 300 y 400 mg.
Dosis adulto:
- Epilepsia: VO: DC: 900 mg/d (pauta: da 1:
300 mg, da 2: 300 mg/12 h, da 3: 300 mg/8
h) o 1.200 mg/d (pauta: da 1: 400 mg, da
2: 400 mg/12 h, da 3: 400 mg/8 h) la dosis
puede aumentarse durante una semana hasta una dosis total inicial de 1.200 mg/8 h.
- Dolor neuroptico: VO: DC: 900 mg/d repartida en 3 tomas, dosis mx: 3.600 mg/d.
Dosis pediatra:
- Epilepsia: VO: 3-12 a: DC: 30 mg/d (pauta:
da 1: 10 mg/kg/d, da 2: 20 mg/kg/d, da
3: 30 mg/kg/d).
TIOPENTAL SDICO
Presentacin: PENTOTHAL, viales de 0,5 y
1 g.
Dosis adulto:
- Convulsiones: IV: 0,5-2 mg/kg, repetidos si
es necesario.
- Coma barbitrico: IV: DC: 8 mg/kg repetidos hasta coseguir supresin EEG o 5 dosis.
DM: 3-20 mg/kg/h.
- Aumento de la PIC: IV: 1-4 mg/kg.
VALPROATO SDICO/CIDO
VALPROICO
Presentacin: DEPAKINE, comp de 200 y
500 mg, vial de 400 mg, sol de 100 ml con 20
g (200 mg/ml). DEPAKINE CRONO, comp
de 300 y 500 mg.
Dosis adultos: VO: 20-30 mg/kg en 1-2 tomas,
en ancianos: 15-20 mg/kg. IV: Si Tto. previo
VO: tras 4-6 h de la toma oral, misma dosis
que VO en PC a velocidad de 0,5-1 mg/kg/h.
No Tto. previo VO: bolo lento de 15 mg/kg
(400-800 mg) y tras 30 min continuar con PC
de 1 mg/kg/h hasta un mx de 25 mg/kg/d.
Ancianos: 15-20 mg/kg.
Dosis peditricas: VO: lactantes y nios: 30
mg/kg en 1-2 tomas. IV: lactantes y nios: 2030 mg/kg.
Presentacin: SULMETIN SIMPLE, amp de
10 ml con 1,5 g (150 mg/ml).
Dosis adultos:
- Convulsiones: IV: 1g cada 6 h durante 3
dosis. VO: 3 g cada 6 h durante 4 dosis.
Dosis pediatra:
- Convulsiones: IV: 20-100 mg/kg/dosis cada
4-6 h.
NIMODIPINO
Presentacin: NIMOTOP, vial de 50 ml con
10 mg (0,2 mg/ml), comp de 30 mg.
Dosis adultos:
- Prevencin vasoespasmo tras hemorragia
subaracnoidea: IV: dosis inicial: 1 mg/h
(aproximadamente 15 g/kg/h) durante 2
h; si buena tolerancia aumentar a 2 mg/h
(30 g/kg/h). Si < 70 kg o TA inestable:
dosis inicial 0,5 mg/h. DM: mantener PC
durante 5-14 d seguido de 2 comp de 30
mg 6 veces/d durante 7 d.
7.2 NEUROLPTICOS
CLORPROMAZINA
Presentacin: LARGACTIL, amp de 5 ml con
25 mg, comp de 25 y 100 mg; gotas 20
mg/ml.
Dosis adultos:
- Premedicacin: IM: 12,5-25 mg (0,25-0,5
mg/kg).
- Nuseas/hipo: IM: 10-50 mg/6-8 h. IV: 2550 mg.
- Psicosis: IV/IM: 25 mg inicialmente, se puede repetir 25-50 mg en 1-4 h.
Dosis peditrica:
- Nuseas/vmitos/psicosis (> 6 m): IV/IM:
0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8 h (dosis mx
< 5 a: 40 mg/kg/d; dosis mx 5-12 a: 75
mg/kg/d). VO: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 46 h. VR: 1 mg/kg/dosis cada 6-8 h.
DROPERIDOL
Presentacin: DEHIDROBENZOPERIDOL,
amp de 3 ml con 7,5 mg.
357
Dosis adultos:
- Antiemesis: IV/IM: 0,625-2,5 mg.
- Premedicacin: IM: 2,5-10 mg.
- Sedacin: IV: 2,5-10 mg.
- Inductor: IV: 2,5 mg/10 kg.
Dosis peditrica:
- Profilaxis nuseas: IV: 0,05-0,06 mg/kg.
- Tto. nuseas: IV: 0,01-0,03 mg/kg/dosis
cada 8 h hasta 24 h.
- Premedicacin: IM: 0,1-0,15 mg/kg.
- Inductor: IV: 1 mg/10 kg.
HALOPERIDOL
Presentacin: HALOPERIDOL, amp de 1 ml
con 5 mg, gotas 2 mg/ml, comp de 10 mg.
Dosis adultos: VO: dosis inicial: 0,5-2 mg/812 h. DM: 1-15 mg/d repartidos en 2-3 dosis.
IV/IM: 5-10 mg/12-24 h.
Dosis peditrica: VO: generalmente 0,05
mg/kg/d. > 5 a: 0,5 mg/12 h. < 5 a: 0,25
mg/12 h.
LEVOMEPROMAZINA
Presentacin: SINOGAN, amp de 25 mg,
comp de 2, 25 y 100 mg, gotas 40 mg/ml frasco 15 ml.
Dosis adultos: VO: dosis inicial 25-50 mg/d e
ir aumentando lentamente hasta lograr la dosis
til, generalmente 150-250 mg/d. IM: 25
mg/6-8 (75-100 mg/d), luego aumentar lentamente hasta lograr la dosis til, generalmente 150-250 mg.
Dosis pediatra: 0,1-0,2 mg/kg/d.
SULPIRIDA
Presentacin: DOGMATIL, amp de 2 ml con
100 mg (50 mg/ml), caps de 50 mg, sol oral
de 100 ml con 500 mg. DOGMATIL FUERTE, comp de 200 mg.
Dosis adultos:
- Neurosis y vrtigo: VO: 50-100 mg/8 h.
- Enfermedad ulcerosa gastroduodenal/vrtigos: IM: 100-200 mg/d durante 2 semanas.
- Psicosis: IM: 200-800 mg/d durante 2 sem.
VO: 100-200 mg/6 h.
Dosis pediatra: VO: 2-3 mg/kg/8 h.
358
7.3 ANSIOLTICOS
ALPRAZOLAM
Presentacin: ALPRAZOLAM CINFA, comp
0,25, 0,5, 1 y 2 mg. TRANKIMAZIN
RETARD, comp de 0,5, 1, 2 y 3 mg.
Dosis adultos:
- Ansiedad: VO: dosis inicial 0,25-0,5 mg/8 h,
hasta 4 mg/d.
- Trastornos por angustia: VO: dosis inicial 0,51 mg, ajustar dosis con incrementos inferiores a 1 mg cada 3-4 d. DM habitual: 5-6
mg/d.
Dosis pediatra: no recomendado en < 18 a.
CLORAZEPATO DIPOTSICO
Presentacin: TRANXILIUM, caps de 5,10
y 15 mg, comp de 50 mg, vial de 20, 50 y 100
mg.
Dosis adultos:
- Insomnio, ansiedad: VO: 5-30 mg/d en una
o varias tomas. Ancianos y pacientes debilitados: 5 mg/8-24 h, hasta un mx de 10
mg/6 h (40 mg/d).
- Agitacin psicomotriz/confusin/agresividad:
IM/IV: 20-200 mg/d.
- Premedicaciones: IM/IV: 20-50 mg/d.
- Alchoholismo: IM/IV: 50-100 mg/3-4 h.
- Ttanos benigno que no requiere traqueotoma: IV: 120-500 mg/d.
- Ttanos maligno que requiere traqueotoma y ventilacin asistida: IV: 500-2.000
mg/d.
Dosis pediatra: VO: 0,25 mg/kg/12 h, hasta
un mx de 1 mg/kg/12 h (2 mg/kg/d).
DIAZEPAM
Presentacin: DIAZEPAM EFG, comp de 5
y 10 mg. VALIUM, amp de 2 ml con 10 mg
(5 mg/ml), comp de 5 y 10 mg. STESOLID,
microenema de 5 y 10 mg.
Dosis adultos:
- Estados de ansiedad media/grave/reacciones psiconeurticas: IV/IM: 2 a 10 mg, repetidos a las 3-4 h si es necesario. VO: 2 a 10
mg cada 6-12 h. VR: 5-10 mg/d.
Dosis pediatra:
- Estados de ansiedad: VO: 2-2,5 mg cada 1224 h, generalmente 0,1-0,3 mg/kg/d. VR:
2,5-5 mg/d.
LORAZEPAM
Presentacin: ORFIDAL, comp de 1 mg.
Dosis adultos:
- Ansiedad: VO: 1-2 mg/8-12 h, pudiendo
incrementar la dosis diaria, hasta un mx de
5 mg/12 h (10 mg/d); ancianos y pacientes
debilitados: 1 mg/d, hasta un mx de 2,5
mg/12 h (5 mg/d).
- Insomnio: VO: 1 mg/d.
Dosis pediatra: no se dispone de datos en
< 6 a.
8. OBSTETRICIA
DIAZEPAM
Presentacin: VALIUM, amp de 2 ml con 10
mg (5 mg/ml).
Dosis:
- Preeclampsia/eclampsia: IV: 10-20 mg, si
se requieren dosis adicionales dar PC hasta un mx de 100 mg/d.
DINOPROSTONA/PGE2
Presentacin: PREPIDIL, gel endocervical de
2,5 ml con 0,5 mg de PGE2, amp de 0,5 ml
con 5 mg.
Dosis:
- Dilatacin y maduracin cervical: Edocervical: DC: 0,5 mg, en caso necesario se puede repetir 0,5 mg a las 6 h (dosis mx 1,5
mg/d).
- Atona uterina: IV: 2,5 g/min durante 30
min; si respuesta insuficiente aumentar a
5 g/min durante 4 h; si precisara: 10
g/min.
ERGONOVINA
Presentacin: METRERGINA, amp de 1 ml
con 0,2 mg, comp de 0,2 mg.
Dosis: IV/IM: 0,2 mg (puede repetirse la dosis

cada 2-4 h). VO: 0,2-0,4 mg cada 6-12 h.
HIDRALAZINA
Presentacin: HYDRAPRES, amp de 1 ml
con 20 mg.
Dosis:
- Preeclampsia/eclampsia: IV: DI: 5 mg, seguida de dosis de 5-10 mg (rango 5-20 mg)
cada 20-30 min.
Dosis:
- Toxemia: IV: DC: 1,5-4,5 g lento. DM: 1560 mg/min (1-4 g/h). IM: 1-4,5 g/4 h.
METILERGOMETRINA
Presentacin: METHERGIN, amp de 1 ml
con 0,2 mg.
Dosis: IV/IM: dosis Min diaria: 0,05 mg. Dosis
mx diaria: 0,2 mg 4 veces/d.
- Alumbramiento dirigido: IV: bolo lento de
0,1-0,2 mg (0,2 mg si parto bajo anestesia).
- Atona uterina: IV: bolo lento de 0,1-0,2 mg.
IM: 0,2 mg.
- Cesrea: IV/Intramural: 0,1-0,2 mg. IM: 0,2
mg.
- Hemorragia puerperal/subinvolucin uterina/loquimetra: IM/SC: 0,1-0,2 mg cada
2-4 h si fuera necesario.
MISOPROSTOL
Presentacin: CYTOTEC, comp de 100 y 200
g.
Dosis: Va vaginal: 25 g/4 h.
NITROGLICERINA
Presentacin: SOLINITRINA, amp de 5 ml
con 5 mg (1 mg/ml). SOLINITRINA FORTE,
amp de 10 ml con 50 mg (5 mg/ml).
Dosis:
- Para relajacin uterina: IV: bolos de 25-100
g (0,5-2 g/kg).
359
OXITOCINA
Presentacin: SYNTOCINON, amp de 1 ml
con 10 UI.
Dosis:
- Induccin del parto: IV: DC: 1-2 mU/min.
DM: aumentar gradualmente 1-2 mU/min
cada 15-30 min hasta obtener el efecto
deseado. Dosis mx: 20 mU/min.
- Hemorragia postparto: IV: PC: 0,02-0,04
UI/min (disolver de 10 a 40 UI en 1000 ml
de cristaloides y perfundir a la velocidad
necesaria) o bolos de 0,6-1,8 UI. IM: 3-10
UI tras la expulsin de la placenta.
RITODRINA
Presentacin: PRE-PAR, amp de 1 ml con 10
mg y de 5 ml con 50 mg (1 ml/10 mg), comp
de 10 mg.
Dosis:
- Inhibicin contracciones uterinas: IV: DC:
100 g/min, aumentar 50 g/min cada 10
min hasta el cese de las contracciones
(mx: 400 g/min). Mantener la dosis
uteroinhibidora 1 h y reducir el ritmo hasta la dosis Min efectiva, que se mantendr 24 h.
- Prevencin trabajo de parto prematuro perioperatorio: IV: 100 g/min.
SALBUTAMOL
Presentacin: VENTOLIN, sol inyectable de
1 ml con 0,5 mg (0,5 mg/ml).
Dosis adultos:
- Tto. del parto prematuro: IV/IM: 100-250
g lentamente que pueden repetirse segn
la respuesta hasta un mx de 1 mg.
TERBUTALINA
Presentacin: TERBASMIN, sol oral de 5 ml
con 1,5 mg, amp de 1 ml con 0,5 mg.
Dosis: SC: 0,25 mg; repetir en 15 min segn
respuesta (usar < 0,5 mg/4 h); VO: 2,5-5
mg/6 h segn respuesta (<15 mg/d). IV: 510 g/min en PC, ajustando hasta una dosis
mx de 80 g/min.
360
9. ANALGSICOS
9.1 NO OPIOIDES
CIDO ACETILSALICLICO (AAS)
Presentacin: AAS, comp de 100 y 500 mg.
ASPIRINA, comp de 500 mg, ASPIRINA
INFANTIL, comp de 125 mg. SEDERGINE,
comp de 500 mg.
Dosis adultos:
- Analgsico, antitrmico: VO: 500 mg cada
6 h (dosis mx 4g/d).
- Antiinflamatorio: VO: 3-6 g/d repartidos en 4
tomas (dosis mx 6 g/d en trastornos agudos).
Dosis pediatra: no administrar a < 2 a debido a que no se ajusta la dosis por forma farmacutica a esta edad. > 12 a: misma dosificacin que adultos.
- Analgsico, antitrmico: VO: 10 mg/kg cada
4 h o 15 mg/kg cada 6 h. VR: de 15-20
mg/kg cada 4-6 h.
- Artritis reumatoide juvenil: VO: 100 mg/kg/d
repartidos en 4 tomas.
CODENA, FOSFATO DE
Presentacin: CODEISAN, comp de 28,7 mg
Dosis adultos: VO: 1-2 comp/4-6 h (rango:
10-60 mg; dosis mx 120 mg/d).
Dosis pediatra: VO: <8 a: no administrar. 812 a: 1/4-1/2 comp/4-6 h.
DEXKETOPROFENO TROMETAMOL
Presentacin: ENANTYUM, amp de 2 ml con
50 mg; comp de 12,5 y 25 mg.
Dosis adultos: IV/IM: 50 mg cada 8-12 h, en
caso necesario puede repetirse a las 6 h; dosis
mx 150 mg/d; duracin mx: 48 h, luego
pasar a VO.
Dosis pediatra: no se recomienda en nios ni
adolescentes.
DICLOFENACO SDICO
Presentacin: VOLTAREN, amp de 3 ml con
75 mg; comp de 50 mg; supos de 100 mg.
Dosis adultos: VO: 50-150 mg/d. Dosis mx inicial: 150 mg/d. IM: 75 mg cada 12-24 h, dura-
cin mx: 48 h, luego pasar a VO. VR: 1 supos/d,

si precisa dosis ms altas pasar a VO. IV: no usar.
Dosis pediatra: VR: >1 a: 0,5-3 mg/kg/d.
VO/IM/IV: no se recomienda su uso.
DIFLUNISAL
Presentacin: DOLOBID, comp 500 mg.
Dosis adultos: VO: Dosis inicial de 1.000 mg
seguido de 500 mg cada 12 h; dosis mx 1,5
g/d.
Dosis pediatra: no establecida.
FLURBIPROFENO
Presentacin: FROBEN, comp de 50 y 100
mg.
Dosis adultos: VO: 50-100 mg cada 8-12 h;
dosis mx 300 mg/d.
Dosis pediatra: no establecida.
IBUPROFENO
Presentacin: IBUPROFENO, comp de 200, 400
y 600 mg. GELOFENO, comp 400 mg, ESPIDIFEN, sobres 400 y 600 mg. DALSY 200 mg,
granulado efervescente con 200 mg cada sobre.
DALSY, jarabe 200 ml (5 ml/100 mg).
Dosis adultos: VO: 400-600 mg cada 6-8 h
(dosis recomendada: 1.200-1.800 mg/d; dosis
mx: 2400 mg/d).
Dosis pediatra: No se recomienda su uso en
nios <6 m. VO: 25-40 kg: 600-800 mg/d
repartidos en 3-4 tomas (dosis mx: 800 mg).
>40 kg: 1.200-1.600 mg/d repartidos en 3-4
tomas (dosis mx: 1.600 mg).
- Artritis reumatoide: VO: mx 40 mg/kg/d.
- Jarabe: VO: 20 mg/kg/d repartidos en varias
tomas.
INDOMETACINA
Presentacin: INACID, comp de 25 mg.
INACID RETARD, comp de 75 mg FLOGOTER, comp de 25 mg. FLOGOTER RETARD,
comp de 75 mg. REUSIN, comp de 25 mg.
Dosis adultos:
- Artritis reumatoide, artritis, espondilitis anquilosante: VO: 12,5-50 mg/6-8 h; dosis mx
200 mg/d. Retard: 75 mg/12-24 h.
361
- Inflamacin aguda y postquirrgica: VO: 25

mg/6-8 h.
Dosis pediatra: no recomendado < 14 a.
KETOPROFENO
Presentacin: ORUDIS, comp de 50 mg.
Dosis adultos: VO: 50 mg cada 6-12 h; dosis
mx 200 mg/d.
KETOROLACO TROMETAMOL
Presentacin: DROAL, TORADOL, amp de
1 ml con 30 mg; comp de 10 mg.
Dosis adultos: IV/IM: 10-30 mg cada 4-6 h.
Dosis mx adultos: 90 mg/d, ancianos: 60
mg/d. VO: 10 mg cada 4-6 h (dosis mx: 40
mg/d; duracin mx: 7 d).
Dosis pediatra: No se recomienda su administracin a <16 a.
MELOXICAM
Presentacin: MOVALIS, comp de 7,5 y 15
mg; supos de 7,5 y 15 mg.
Dosis adultos: VO/VR: 7,5-15 mg/d; dosis mx
15 mg/d.
METAMIZOL MAGNSICO
Presentacin: NOLOTIL, amp de 5 ml con
2 g; caps de 575 mg; supos 1g, supos infantil 500 mg y adultos 1g. LASAIN, amp de 5
ml con 2 g; caps de 575 mg.
Dosis adultos: IV/IM: 2 g cada 8 h. No sobrepasar los 8 g/d. VO: 1 caps cada 6-8 h o 1/21 amp cada 6-8 h. Duracin mx amp bebible: 7 d. VR: mx 6 supos/d.
Dosis pediatra: IV: 20-40 mg/kg cada 6-8
h. VR: 1-3 a: 1/2 supos (250 mg) cada 6-8 h.
3-11 a: 1 (500 mg) supos cada 6 h. > 12 a:
misma dosificacin que adultos.
NAPROXENO
Presentacin: NAPROSYN, comp y sobres
de 500 mg. TACRON, comp de 500 mg.
Dosis adultos: VO: 500-1.000 mg/d cada 812 h; dosis mx recomendada 1.500 mg/d.
Dosis pediatra: VO: 5-10 mg/kg cada 8-12 h.

PARACETAMOL
Presentacin: PERFALGAN, vial de100 ml
con 1 g (10 mg/ml). FEBRECTAL, supos 150,
300 y 600 mg, comp de 650 mg. TERMALGIN, comp de 500 mg.
Dosis adultos: IV: > 50 kg: 1 g cada 6-8 h, intervalo min: 4 h; dosis mx: 4 g/d. < 50 kg: 15
mg/kg cada 6-8 h, intervalo min: 4 h; dosis mx:
60 mg/kg/d sin exceder de 4 g/d. VR: 325-650
mg cada 4 h o 650 mg-1 g cada 6 h o 1 supos
de 600 mg cada 4-6 h (dosis mx: 4 g/d). VO:
500-1.000 mg cada 6-8 h (dosis mx: 4 g)
Dosis pediatra: VR: 0-3 m: 30-40 mg/kg/d o
1/2 supos de 150 mg cada 12 h. 4-11 m: 3040 mg/kg/d o 1 supos de 150 mg cada 12
h. 1-2 a: 480-600 mg/d o 1 supos de 300 mg
cada 12-24 h. 2-4 a: 960 mg/d repartidos en
3 tomas o 1 supos de 300 mg cada 8 h. 4-6
a: 1.140 mg/d repartidos en 5 tomas o 1 supos
de 300 mg cada 5 h. 6-9 a: 320 mg cada 4
h o 1 supos de 300 mg cada 4 h. VO: 10
mg/kg cada 4 h o 15 mg/kg cada 6 h.
PIROXICAM
Presentacin: FELDENE, amp de 1 ml con
20 mg; caps de 10 y 20 mg; supos de 20 mg.
Dosis adultos: VO/VR: 10-20 mg/kg/d; dosis
mx recomendada: 40 mg/kg/d. IM: 20-40 mg/d
en dosis nica; dosis mx recomendada: 40 mg/d
Dosis pediatra: No se recomienda su administracin a < 15 a.
9.2 OPIOIDES
ALFENTANILO
Presentacin: LIMIFEN, amp de 2 ml con 1
mg y de 10 ml con 5 mg.
Dosis adultos:
- Anestesia: IV: DI: 20-300 g/kg. DM: bolos
de 10-100 g/kg; PC: 0,5-2 g/kg/min.
- Analgesia: IV/IM: 5-10 g/kg/10-15 min
(ventilacin espontnea), 15-150 g/kg
(ventilacin controlada). ED: DC: 0,5-1 mg.
DM: 2-5 g/kg/h.
362
- Bloqueo de la respuesta HTA a la intubacin:

IV: 15-40 g/kg.
BUPRENORFINA
Presentacin: BUPREX, amp de 1 ml con 0,3
mg, comp de 0,2 mg. TRANSTEC, parches
de 35, 52,5 y 70 g/h.
Dosis adultos:
- Analgesia: IV/IM: 0,3-0,6 mg, repetible cada
6-8 h. SL: 1 o 2 comp cada 6-8 h. Transdrmico: parche de 35 g/h cada 72 h y
ajustar segn necesidades, mx 2x70 g/h.
Dosis pediatra:
- Analgesia: Por el momento no se recomienda su administracin en nios.
FENTANILO
Presentacin: FENTANEST, amp de 3 ml con
0,15 mg (50 g/ml). DUROGESIC, parches
de 25, 50 y 100 g. ACTIQ, comp con aplicador bucofarngeo de 200, 400, 600, 800,
1.200 y 1.600 g.
Dosis adultos:
- Analgesia: IV: bolo de 1-3 g/kg. PC: 1-4
g/kg/h. ED: bolo de 25-100 g en 10 ml de
SF. PC: 25-60 g/h. ID: bolos de 5-25 g.
- PCA: IV: bolos de 10-50 g. PC: 15-100
g/h. Intervalo de cierre de 3-10 min.
- Anestesia como nico agente: IV: DI: 50100 g/kg, DM: 15-30 g/kg/h.
- Anestesia como suplemento: IV: DI: 2-40
g/kg. DM: 1,5-15 g/kg/h.
- Dolor irruptivo en pacientes con Tto. con
opiceos: Bucofarngea: Dosis inicial 200
g, repetir a los 15 min si es necesario, mx
2 unidades por episodio de dolor. Si efecto
analgsico inadecuado aumento progresivo hasta dosis efectiva. Dosis mx: 4 unidades/24 h.
- Dolor crnico: Transdrmico: 1 parche/72
h, ajustar segn necesidades aumentando
25 g cada 3 d.
Dosis pediatra:
- Analgesia: IV: bolos 0,5-2 g/kg/1-2 h. PC:
2-4 g/kg/h. ED: bolo de 1-2 g/kg. PC:
0,2-0,3 g/kg/h hasta 1-1,5 g/kg/h.
- PCA: IV: bolos de 0,3-0,4 g/kg cada 1015 min. PC: 1-1,5 g/kg/h.
- Anestesia: dosis inicial de 2-5 g/kg y dosis
de repeticin de 2-3 g/kg, segn tipo ciruga.
- Dolor irruptivo en pacientes con Tto. con
opiceos: Bucofarngea: No establecida su
seguridad en nios.
- Dolor crnico: Transdrmico: Contraindicado en <12 a o <18 a si peso <50 kg.
MEPERIDINA/PETIDINA
Presentacin: DOLANTINA, amp de 2 ml
con 100 mg.
Dosis adultos:
- Premedicacin: IM: 1 mg/kg.
- Analgesia: IV: DC: 25-100 (0,5-2 mg/kg)
lento, DM: 0,2-0,5 mg/kg/h. IM/SC/VO:
50-100 mg (1-3 mg/kg). ED: 50-100 mg
(1-2 mg/kg) en 10 ml de SF o AL + 10-20
mg/h (0,2-0,4 mg/kg/h). ID: 10-50 mg (0,21 mg/kg) + 5-10 mg/h (0,1-0,2 mg/kg/h).
- PCA: IV: bolos de 5-30 mg (0,1-0,6 mg/kg).
PC: 5-40 mg/h (0,1-0,8 mg/kg/h). Intervalo de cierre de 5-15 min. ED: de 5-30 mg
(0,1-0,6 mg/kg). PC: 5-10 mg/h (0,1-0,2
mg/kg/h). Intervalo de cierre de 5-15 min.
- Tratamiento temblor postoperatorio: IV: bolo
de 15-25 mg.
Dosis pediatra:
- Analgesia: IV: 1-1,5 mg/kg/4 h. IM: 1,5
mg/kg/6 h.
METADONA
Presentacin: METASEDIN, amp de 1 ml con
10 mg, comp 5, 30 y 40 mg.
Dosis adultos:
- Analgesia: SC: 5-10 mg/dosis (0,1 mg/kg/12
h). IV: 2,5-10 mg/4-6 h. VO: 5-15 mg/6-8 h.
- Tratamiento sustitutivo dependencia de opiceos: VO: dosis inicial de 20-30 mg/d. La
dosis puede aumentarse hasta los 40-60
mg/d en el transcurso de 1-2 sem. DM: 60100 mg/d.
Dosis pediatra: No es apropiado para ser utilizado en nios.
363
Tabla 1. Dosis de remifentanilo en adultos.

Concentracin a 20 g/ml
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
Induccin
1 g/kg/min
180 ml/h
210 ml/h
240 ml/h
270 ml/h
Anestesia
0,5 g/kg/min
90 ml/h
105 ml/h
120 ml/h
135 ml/h
Anestesia
0,25 g/kg/min
45 ml/h
52 ml/h
60 ml/h
67 ml/h
Analg. postop
0,1 g/kg/min
18 ml/h
21 ml/h
24 ml/h
27 ml/h
Analg. postop
0,05 g/kg/min
9 ml/h
10 ml/h
12 ml/h
13 ml/h
Anestesia
0,25 g/kg/min
18 ml/h
21 ml/h
24 ml/h
27 ml/h
Analg. postop
0,1 g/kg/min
7,2 ml/h
8,4 ml/h
9,6 ml/h
10,8 ml/h
Analg. postop
0,05 g/kg/min
3,6 ml/h
4,2 ml/h
4,8 ml/h
5,4 ml/h
Concentracin a 50 g/ml
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
Induccin
1 g/kg/min
72 ml/h
84 ml/h
96 ml/h
108 ml/h
Anestesia
0,5 g/kg/min
36 ml/h
42 ml/h
48 ml/h
54 ml/h
MORFINA
Presentacin: MORFINA SERRA, MORFINA BRAUN, amp al 1% (1 ml/10 mg) y 2%
(1 ml/20 mg). MST CONTINUS (morfina sulfato), comp de 5, 15, 30, 60, 100 y 200 mg.
Dosis adultos:
- Premedicacin anestsica: IM: 0,2-0,5
mg/kg 30-60 min antes a la IQ.
- Analgesia: IV/IM/SC: 0,05-0,2 mg/kg. ED:
DC: 1-4 mg. PC: 0,1-0,5 mg/h. Dosis mx
10 mg/d. ID: 0,1-1 mg/24 h. VO: 10-30
mg/4 h.
- PCA: IV: PC: 0,5 10 mg/h (15-200 g/kg/h),
bolos 0,5-3 mg (10-60 g/kg), tiempo de cierre 5-20 min. ED: PC: 0,4 mg/kg/h, bolos de
0,1 mg (2 g/kg), tiempo de cierre 10 min.
- Anestesia: IV: DI: 1 mg/kg.
- Sedacin: IV: de 1 a 10 mg/h. Ajustar segn
nivel de sedacin.
- EAP/ICC: IV: 0,05-0,1 mg/kg.
Dosis pediatra:
- Premedicacin anestsica: IM: 0,1-0,2
mg/kg 30-60 min antes a la IQ.
- Analgesia: IV/IM/SC: < 6 m: DC: 0,03-0,05
mg/kg cada 3-4 h. DM: 0,01 mg/kg/h. 6
m: 0,1 mg/kg cada 3-4 h (sin superar 15
mg/dosis). Evitar en lo posible va IM. VO: <
6 m: 0,1 mg/kg cada 3-4 h. 6 m: 0,2-0,5
mg/kg cada 4-6 h. ED: DC: 0,03-0,05 mg/kg

mediante inyeccin intermitente. Dosis mx
5 mg/d (0,1 mg/kg).ID: 0,01 mg/kg.
- PCA: IV: PC: 0-0,03 mg/kg/h, bolos 0,010,03 mg/kg, tiempo de cierre 5-20 min. ED:
PC: 0,4 mg/kg/h, bolos de 0,1 mg (2 g/kg),
tiempo de cierre 10 min.
- Sedacin: IV: 0,05-0,1 mg/kg. Ajustar segn
nivel de sedacin.
- Anemia drepanoctica (crisis): IV: DC: 0,10,15 mg/kg. DM: 0,03-0,15 mg/kg/h.
OXICODONA
Presentacin: OXYCONTIN, comp de 10, 20,
40 y 80 mg.
Dosis adultos:
- Analgesia, dolor neuroptico: VO: dosis inicial de 10 mg/12 h. Aumentar el 25-50% de
la dosis segn la intensidad del dolor. Dosis
mx 160 mg/24 h.
Dosis pediatra: en adultos <20 a y nios no
se recomienda su uso.
REMIFENTANILO
Presentacin: ULTIVA, viales de 1, 2 y 5 mg.
Dosis adultos: (Tabla 1)
- Sedacin: IV: DC: 0,5-1 g/kg. PC: 0,0252 g/kg/min.
364
- PCA durante el trabajo de parto: IV: bolo de

20 g, tiempo de cierre de 3 min.
TRAMADOL
Presentacin: ADOLONTA, amp de 2 ml con
100 mg; caps 50 mg; sol 10 y 30 ml con 100
mg/ml; supos de 100 mg.
Dosis adultos:
- Analgesia: IV: DC: 100 mg, si necesario
repetir 50 mg cada 10-20 min, dosis mx:
250 mg. DM: 50-100 mg/6-8 h, dosis mx:
400 mg/d. VO: 50-100 mg cada 6-8 h, dosis
mx: 400 mg/d. VR: 100 mg/6-8 h, dosis
mx: 400 mg/d.
Dosis pediatra:
- Analgesia: IV: dosis unitaria de1-1,5 mg/kg.
Dosificacin equianalgsica
de opioides
Frmaco Parenteral (mg) Oral (mg)
Codena
Fentanilo
Meperidina
Metadona
Morfina
Oxicodona
130
0,1
75
10
10
15
200
300
20
30
20-30
9.3 ANTAGONISTAS OPICEOS

NALOXONA
Presentacin: NALOXONE ABELLO, amp de
1 ml con 0,4 mg.
Dosis adultos:
- Tto. depresin respiratoria/sobredosis narcticos: IV/IM/SC: DC: 0,1-2 mg cada 23 min, dosis mx: 10 mg. DM: 5-15
g/kg/h.
- Tto. efectos secundarios: IV: DC: 0,04-0,8
mg cada 2-3 min, ajustando segn respuesta. DM: 0,25-5 g/kg/h.
- Shock sptico: IV: DC: 30 g/kg, DM: 30200 g/kg/h durante 1-16 h.
Dosis pediatra:
- Tto. depresin respiratoria/sobredosis narcticos: IV/IM/SC: 10-100 g/kg.
NALTREXONA
Presentacin: ANTAXONE, caps de 25 y 50
mg; sol oral de 50 mg. CELUPAN y REVIA,
comp de 50 mg.
Presentacin adultos:
- Tto. alcoholismo: VO: 50 mg/d, durante 3 m
y posteriormente valoracin.
- Tto. dependencia a opiceos: VO: Terapia
de induccin: 1erd: 25 mg, si no aparecen
signos de abstinencia en 1 h repetir 25 mg.
2-7d: 50 mg/d. Terapia de mantenimiento: 350 mg/sem: 50 mg/d o 100 mg/d 3
veces a la sem (uno de los das: 150 mg/d).
Dosis pediatra: Su seguridad no ha estado
establecida en nios.
10. BENZODIACEPINAS
CLORAZEPATO (CLORDIACEPXIDO)
Presentacin: TRANXILIUM INYECTABLE,
viales de 20, 50 y 100 mg. TRANXILIUM,
caps de 5, 10 y 15 mg; comp de 50 mg.
TRANXILIUM PEDITRICO, sobres de 2,5
mg.
Dosis adultos:.
- Agitacin, confusin y agresividad: IV/IM:
20-200 mg/d. Dosis mx: 800 mg/d (excepto en ttanos).
- Premedicacin: IV: 20-50 mg/d 15-30 min
antes de la IQ. IM: 20-50 mg 30-60 min
antes de la IQ.
- Alcoholismo (predelirio, delirium tremens):
IV: 50-100 mg/3-4 h. Reducir a la mitad despus de 2-3 d. A los 5 d de Tto. pasar a VO.
VO: 150-300 mg/d.
- Ttanos benigno que no requiere traqueotoma: IV: PC: 120-500 mg/d.
- Ttanos que requiere traqueotoma y ventilacin asistida: IV: PC: 500-2.000 mg/d.
- Ansiedad, insomnio: VO: caps: 5-30 mg/d,
comp: 25-100 mg/d (situaciones especiales 400-500 mg/d).
Dosis pediatra:
- IV: No debe administrarse si no es estrictamente necesario.
365
- Ansiedad, insomnio: VO: sobres o caps (usar

caps de 5 mg en varias dosis): dosis Min:
0,2 mg/kg/d, dosis media: 0,5 mg/kg/d,
dosis mx: 1-2 mg/kg/d.
DIAZEPAM
Presentacin: VALIUM , comp de 5 y 10 mg;
amp de 2 ml con 10 mg (5 mg/ml). DIAZEPAM PRODES, amp de 2 ml con 10 mg (5
mg/ml); comp de 2,5, 5, 10 y 25 mg; sol con
15 ml (2 mg/ml); supos de 10 mg, STESOLID, microenema 5 y 10 mg.
Dosis adultos:
- Premedicacin: IM: 10-20 mg 1 h antes de
inducir la anestesia. IV: 5-10 mg antes de
la ciruga.
- Induccin anestsica: IV: 0,2-0,5 mg/kg.
- Sedacin: IM/VO/VR: 10-20 mg (0,03-0,1
mg/kg). IV: 10-30 mg. PC: 2-10 mg/h
- Anestesia: IV: DI: 0,2-0,5 mg/kg.
Dosis pediatra:
- Premedicacin: IM/VO: 0,1-0,2 mg/kg 1 h
antes de la anestesia.
-Sedacin: IV: 0,1-0,2 mg/kg.
FLUNITRAZEPAM
Presentacin: ROHIPNOL , amp de 1 ml con
2 mg; comp 1 mg; gotas 2,5 mg/ml.
Dosis adultos:
- Premedicacin: IM: 1-2 mg (0,015-0,03
mg/kg).
- Induccin anestsica: IV: 1-2 mg lenta
(0,015-0,03 mg/kg).
- Insomnio: VO: 0,5-1 mg/d (dosis mx 2
mg/d).
Dosis pediatra:
- Premedicacin o induccin: IV/IM: 0,0150,030 mg/kg lenta.
LORAZEPAM
Presentacin: ORFIDAL WYETH , comp 1
mg.
Dosis adultos: VO: 2-5 mg 1 h antes de IQ
(dosis mx de 5 mg/12 h).
Dosis pediatra: VO: <6 a: no se recomienda
su uso. >6 a: 0,05 mg/kg.
MIDAZOLAM
Presentacin: DORMICUM, amp de 5 ml
con 5 mg (1 mg/ml), amp de 3 ml con 15 mg
(5 mg/ml), amp de 10 ml con 50 mg (5
mg/ml), comp 7,5 mg.
Dosis adultos:
- Premedicacin: IM: 2,5-10 (0,05-0,2 mg/kg)
de 20-60 min antes de IQ, VO: 20-40 mg
40-60 min antes de IQ.
- Sedacin: IV: DC: 0,03-0,06 mg/kg (aprox
1-5 mg), DM: 0,1-0,3 mg/kg segn sedacin. IM: 0,05-0,2 mg/kg. Va intranasal:
0,2-0,3 mg/kg.
- Sedacin en pacientes con ventilacin mecnica: IV: DC: 0,03-0,3 mg/kg. DM: 0,03-0,2
mg/kg/h.
- Anestesia: IV: DI: 0.2-0.35 mg/kg, si se ha
usado premedicacin usar 0,1-0,2 mg/kg,
DM: 0,15-0,3 mg/kg/h.
- Insomnio: VO: 15 mg.
Dosis pediatra:
- Premedicacin: IM: 1-15 a: 0,08-0,2 mg/kg
(mx 10 mg) de 30-60 min antes de IQ. VR:
0,03-0,5 mg/kg 20-30 min antes de IQ.
Intranasal: 0,2-0,3 mg/kg 20-30 min antes
de IQ.
- Sedacin: IV: <6 m: dosis pequeas ajustando segn respuesta. 6 m-5 a: 0,05-0,1
mg/kg, dosis mx: 6 mg; 6-12 a: 0,025-0,05
mg/kg, dosis mx: 10 mg. VO: 6 m-16 a:
0,25-0,5 mg/kg (mx 20 mg) 30-45 min
antes de IQ.
- Sedacin en pacientes con ventilacin mecnica: IV: DC: 0,05-0,2 mg/kg. DM: 0,4-6
g/kg/min.
10.1 ANTAGONISTAS DE LAS
BENZODIACEPINAS
FLUMACENILO
Presentacin: ANEXATE, amp 0,5 mg/5 ml
y 1 mg/10 ml (0,1 mg/ml).
Dosis adultos:
- Reversin de anestesia/sedacin: IV: 0,2
mg en 15 seg, si no se obtiene el grado de
conciencia deseado inyectar una nueva
366
dosis de 0,1 mg a los 60 seg, e ir repitiendo en este intervalo hasta dosis de 1 mg.
La dosis habitual se sita en torno a los
0,3-0,6 mg.
- Reversin de sobredosis BZD: IV: 0,3 mg, e
ir repitiendo a intervalos de 60 seg hasta
obtener el grado de conciencia deseado sin
sobrepasar los 2 mg. Si reaparece somnolencia instaurar PC: 0,1-0,4 mg/h ajustando
segn somnolencia.
Dosis pediatra: 8-15 g/kg titulados hasta el
efecto deseado (dosis total mx 1 mg).
11. RELAJANTES MUSCULARES

11.1 DESPOLARIZANTES
SUCCINILCOLINA/SUXAMETONIO
Presentacin: MIOFLEX, ANECTINE, amp
de 2 ml con 100 mg (50 mg/ml).
Dosis adultos:
- Intubacin: IV: 1-1,1 mg/kg (si induccin de
secuencia rpida: 1-1,5 mg/kg). IM: 2,5-4
mg/kg (mx 150 mg).
- Mantenimiento: PC: 10-200 g/kg/min (0,510 mg/min).
Dosis pediatra: IV: Nios: 1-2 mg/kg; lactantes y neonatos: 2-3 mg/kg. IM: 3-4 mg/kg
(mx 150 mg).
11.2 NO DESPOLARIZANTES
ATRACURIO
Presentacin: TRACRIUM, BESILATO DE
ATRACURIO INIBSA, amp de 2,5 ml con 25
mg (10 mg/ml) y amp de 5 ml con 50 mg (10
mg/ml).
Dosis adultos:
- Intubacin: IV: 0,5-0,6 mg/kg.
- Mantenimiento: IV: bolos de 0,1-0,2
mg/kg/15-35 min o PC 5-10 g/kg/min
(0,3-0,6 mg/kg/h).
Dosis pediatra: >1 m: misma dosis que en el
adulto adaptada a su peso corporal.
CISATRACURIO
Presentacin: NIMBEX amp de 10 ml con 20
mg (2 mg/ml), amp de 5 ml con 10 mg (2 mg/ml).
Dosis adultos:
- Intubacin: IV: 0,15 mg/kg (rango: 0,1-0,4
mg/kg).
- Mantenimiento: IV: 0,03 mg/kg/20 min o
PC: 1-3 g/kg/min (0,06-0,18 mg/kg/h).
Dosis pediatra:
- Intubacin: IV: 1 m-12 a: 0,15 mg/kg.
- Mantenimiento: IV: 2-12 a: bolos 0,02 mg/kg.
PC: 1-3 g/kg/min (0,06-0,18 mg/kg/h).
MIVACURIO
Presentacin: MIVACRON, amp de 5 ml con
10 mg (2 mg/ml), amp de 10 ml con 20 mg
(2 mg/ml).
Dosis adultos:
- Intubacin: IV: 0,15-0,2 mg/kg en 15-30
seg.
- Mantenimiento: IV: bolos 0,01-0,1 mg/kg/20
min o PC 0,06-1 mg/kg/h (1-15 g/kg/min).
- Dosis de cebado: IV: 0,02 mg/kg 3-5 min
antes induccin.
Dosis pediatra:
- Intubacin: IV: 2-6 m: 0,1-0,15 mg/kg. 7-23
m: 0,1-0,2 mg/kg en 5-15 seg. 2-12 a: 0,10,2 mg/kg en 5-15 seg.
- Mantenimiento: IV: 2-6 m: 0,2-1,5 mg/kg/h.
7-23 m: 0,2-1,6 mg/kg/h. 2-12 a: 0,3-1,9
mg/kg/h
PANCURONIO
Presentacin: PAVULON, amp de 2 ml con
4 mg (2 mg/ml).
Dosis adultos:
- Intubacin: IV: 0,08-0,1 mg/kg.
- Mantenimiento: IV: bolos de 40-50 g/kg
cada 60-90 min o PC: 30-60 g/kg/h (poco
recomendable).
- Dosis de cebado: IV: 8-10 g/kg 3-5 min
antes induccin.
Dosis pediatra:
- Intubacin: IV: >1 m: 0,06-0,1 mg/kg.
- Mantenimiento: IV: >1 m: bolos 0,04
mg/kg/20-60 min.
367
ROCURONIO
Presentacin: ESMERON, amp de 5 ml con
50 mg (10 mg/ml).
Dosis adultos:
- Intubacin: IV: 0,6-1 mg/kg.
- Mantenimiento: IV: bolos 0,15 mg/kg o PC
0,3-0,6 mg/kg/h (5-15 g/kg/min).
- Dosis de cebado: IV: 0,06-0,12 mg/kg 3-5
min antes induccin.
Dosis pediatra: 1 m-14a: misma dosis que en
adulto ajustada al peso.
NEOSTIGMINA
Presentacin: PROSTIGMINA , NEOSTIGMINA BRAUN, amp de 1 ml con 0,5 mg.
Dosis adultos:
- Reversin BNM: IV: 0,04-0,06 mg/kg lento. Dosis mx: 5 mg.
- Miastenia gravis: IV lenta/IM: 0,5-2 mg. VO:
5-125 mg/8 h.
- leo postoperatorio: IM/SC: 0,25-1 mg/46 h.
Dosis pediatra: IV: 0,05-0,07 mg/kg.
VECURONIO
Presentacin: NORCURON, amp de 2 ml
con 4 mg (2 mg/ml) y viales 10 mg para diluir.
Dosis adultos:
- Intubacin: IV: 0,08-0,1 mg/kg, para intubacin de secuencia rpida: 0,3 mg/kg.
- Mantenimiento: IV: bolos 0,03-0,05 mg/kg
o PC: 0,03-0,12 mg/kg/h (0,5-2 g/kg/min).
- Dosis de cebado: IV: 8-10 g/kg 3-5 min
antes induccin.
Dosis pediatra:
- Intubacin: 0,05-0,1 mg/kg.
PIRIDOSTIGMINA
Presentacin: MESTINON, amp de 1 ml con
5 mg, comp de 60 mg y180 mg, sol oral 5
ml/60 mg.
Dosis adultos:
- Reversin BNM: IV: 0,25 mg/kg (dosis mx:
30 mg).
- Tto. de la miastenia gravis: VO: 60-1.500
mg/d repartidos en 5-6 dosis; en crisis miastnica, periparto o perioperatorio 1/3 de la
dosis oral IM o IV muy lenta.
Dosis pediatra:
- Reversin BNM: IV: 0,25 mg/kg.
- Tto. de la miastenia gravis: VO: 7 mg/kg/d
repartidos en 5-6 dosis.
12. ANTAGONISTAS DE LA
ACETILCOLINESTERASA
EDROFONIO, BROMURO DE
Presentacin: ANTICUDE, amp de 2 ml con
25 mg (12,5 mg/ml).
Dosis adultos:
- Reversin BNM: IV/IM: 0,5-1 mg/kg.
Dosis pediatra: IV: 0,5-1 mg/kg.
FISOSTIGMINA
Presentacin: ANTIRILIUM, amp de 2 ml
con 2 mg (1 mg/ml).
Dosis adultos:
- Tto. Sd anticolinrgico central o perifrico:
IM/IV: 10-30 g/kg lento, repetir a intervalos de 10-30 min hasta obtener resultados.
Dosis pediatra: IV: 10-30 g/kg dosis, puede repetirse cada 20-30 min hasta obtener
resultados. Dosis mx: 2 mg.
13. ANTICOLINRGICOS
ATROPINA, SULFATO DE
Presentacin: ATROPINA, amp de 1 ml con
1 y 0,5 mg.
Dosis adultos:
- Premedicacin anestsica (vagoltico/antisialagogo): IV: 0,01 mg/kg. IM/SC: 0,3-0,6
mg 1 h antes de anestesia. Dosis mx: 3
mg/24 h.
- Bradicardia: IV: 0,5-1 mg/5 min hasta obtener frecuencia deseada (mx 0,03-0,04
mg/kg).
- RCP: IV: 3 mg en bolo nico.
- Reversin BNM: IV: 0,015-0,02 mg/kg.
- Broncoespasmo:
INH:
0,025-0,05
mg/kg/dosis en 2,5 ml de SF cada 6-8 h
(dosis Min: 0,25 mg, dosis mx: 1 mg).
368
Dosis pediatra:
- Premedicacin anestsica (vagoltico/antisialagogo): IV: 10-20 g/kg. IM: 20 g/kg.
- Bradicardia: IV: 20 g/kg cada 3-5 min hasta obtener frecuencia deseada.
- RCP: IV: dosis mx 1 mg.
ESCOPOLAMINA
Presentacin: ESCOPOLAMINA, amp de 1
ml con 0,5 mg; caps de 0,25 mg; comp de 10
mg.
Dosis adultos:
- Premedicacin anestsica (vagoltico/antisialagogo): IV/IM/SC: 0,2-0,6 mg. VO: 0,40,8 mg.
Dosis pediatra:
- Premedicacin anestsica (vagoltico/antisialagogo): IV/IM/SC: 6-10 g/kg (mx 0,3
mg dosis).
GLICOPIRROLATO
Presentacin: ROBINUL, amp de 1 ml con
0,2 mg. Comp de 1-2 mg.
Dosis adultos:
- Premedicacin anestsica (vagoltico/antisialagogo): IV: 0,2-0,4 mg (4-5 g/kg). VO:
50 g/kg.
- Broncoespasmo: INH: de 0,4-0,8 mg cada
8 h.
Dosis pediatra:
- Premedicacin anestsica (vagoltico/antisialagogo): IV/IM: 4-10 g/kg cada 3-4 h
(dosis mx 0,2 mg/dosis o 0,8 mg/d). VO:
40-100 g/kg/dosis 3-4/d.
Dosis RN/lactante:
- Premedicacin anestsica (vagoltico/antisialagogo): IV/IM: 4-10 g/kg cada 4-8 h.
VO: 40-100 g/kg/dosis 8-12 h.
14. HIPNTICOS
ETOMIDATO
Presentacin: HYPNOMIDATE, ETOMIDATO-LIPURO, SIBUL, amp de 10 ml con 20
mg (2 mg/ml).
Dosis adultos:
- Anestesia: IV: DI: 0,2-0,4 mg/kg. DM: evitar usar para el mantenimiento, si fuera
necesario PC 10-40 g/kg/min.
- Sedacin: IV: 60 g/kg durante 10 min + 57 g/kg/min.
Dosis pediatra: IV: DI: 0,4-0,5 mg/kg; no usar
para el mantenimiento.
FENOBARBITAL
Presentacin: LUMINAL, amp de 1 ml con
200 mg.
Dosis adultos:
- Hipntico: IV/IM: 50-150 mg.
- Anticonvulsivo: IV/IM: 200-300 mg, repetidos a las 6 h (mx 1-2 g/24 h).
Dosis pediatra:
- Sedacin: VO: 2-3 mg/kg 3 veces/d. IM: 23 mg/d cada 8 h.
- Hipntico: IV/IM/SC: 3-5 mg/kg.
- Sedacin en el preoperatorio: IV/IM/VO: 13 mg/kg 60-90 min antes del procedimiento.
- Status epilepticus: IV: 15-25 mg/kg (ritmo
<30 mg/min).
HIDRATO DE CLORAL
Presentacin: HIDRAT DE CLORAL, frmula
magistral: sol 70 mg/ml.
Dosis adultos:
- Sedante: VO: 250 mg 3 veces al da.
- Hipntico: VO/VR: 500-1.000 mg al acostarse o 30 min antes del procedimiento
(dosis mx: 2g/24 h).
Dosis pediatra:
- Sedacin/ansiedad: VO/VR: 5-15 mg/kg/
dosis cada 8 h (dosis mx: 500 mg).
- Sedacin (procedimiento no doloroso): 5075 mg/kg (dosis mx 1g), 30-60 min antes
del procedimiento, se puede repetir 30 min
despus de la dosis inicial si es necesario.
- Hipntico: VO: 20-40 mg/kg/dosis hasta un
mx de 50 mg/kg/24 h.
KETAMINA
Presentacin: KETOLAR, viales de 10 mg/ml,
50 mg/ml y 100 mg/ml.
369
Dosis adultos:
- Anestesia: IV: DI: 1-2,5 mg/kg. DM: 25-75
g/kg/min (10-30 g/kg/min con N2O).
IM/VR: DI: 5-10 mg/kg.
- Sedacin/Analgesia: IV: DC: 0,2-1 mg/kg
en 2-3 min. DM: 5-20 g/kg/min. IM: 2,55 mg/kg.
- Bloqueo de hiperalgesia por remifentanilo:
IV: DC: 0,15 mg/kg. DM: 2 mg/kg/min.
Dosis pediatra:
- Anestesia: IV: DI: 1-3 mg/kg. IM: DI: 5-10
mg/kg. VO: DI: 6 mg/kg.
- Analgesia: IV: 0,2-0,5 mg/kg.
- Sedacin: IV: 1 mg/kg. IM: 2-3 mg/kg.
PROPOFOL
Presentacin: DIPRIVAN, RECOFOL, LIPURO, amp 1% de 20 ml (10 mg/ml), viales 1%
(10 mg/ml) de 50 y 100 ml. DIPRIVAN, viales 2% de 50 ml (20 mg/ml) y jeringa precargada 50 ml para infusin TCI.
Dosis adultos:
- Anestesia: IV: DI: 2-2,5 mg/kg en 30 seg
(en ancianos DI: 1-1,5 mg/kg). DM: 10-12
mg/kg/h (200 g/kg/min) durante 10 min,
8-9 mg/kg/h (150 g/kg/min) otros 10 min
y 4-6 mg/kg/h (70-100 g/kg/min) el resto.
- Sedacin: IV: DI: 0,3-1 mg/kg en 30 seg.
DM: 1-4 mg/kg/h.
- Antiemtico: IV: 10 mg.
Dosis pediatra: IV: DI: 2,5-3,5 mg/kg. DM:
0,05-0,2 mg/kg/min.
TIOPENTAL SDICO
Presentacin: PENTOTHAL, viales de 0,5 mg
y 1g para diluir.
Dosis adultos:
- Anestsico: Edad adulta: IV: DI: 3-5 mg/kg.
DM: 1-3 mg/kg/h. Edad geritrica: IV: DI:
2-3 mg/kg. VR: DI: 20-30 mg/kg.
Dosis pediatra:
- Anestsico: Nios: IV: DI: 5-6 mg/kg. Lactantes: IV: DI: 7-8 mg/kg. VR: DI: 20-30
mg/kg.
15. CORTICOIDES
DEXAMETASONA
Presentacin: FORTECORTIN, amp de 4 y
40 mg en 1 ml y 5 ml. Comp de 1 mg.
Dosis adultos:
- Edema vas respiratorias: IV/IM: 4-6 mg.
- Edema cerebral: IV: DC: 10 mg, DM: 4 mg/
6 h.
- Antiemtico: IV: 0,15 mg/kg (8 mg).
- Shock que no responde: IV: 1-6 mg/kg
(dosis mx 40 mg) se puede repetir cada
2-6 h mientras persista el shock.
Dosis pediatra:
- Edema vas respiratorias/Crup:: IV/IM: 0,250,5 mg/kg/dosis cada 6 h segn necesidades.
- Edema cerebral: IV/IM: DC: 0,5-1,5 mg/kg,
DM: 0,2-0,5 mg/kg/d repartidos cada 6 h.
HIDROCORTISONA
Presentacin: ACTOCORTINA, vial de 100 y
500 mg y 1 g. Comp de 20 mg.
Dosis adultos:
- Reacciones alrgicas/shock/procesos vitales: IV: 500 mg-2g cada 2-6 h (50-100
mg/kg/2-12 h) (mx 6 g/d).
- Reemplazo esteroideo:
- Preoperatorio: administrar misma dosis VO
o su equivalente va IV.
- Intraoperatorio: IV: ciruga menor: 25 mg;
ciruga estrs moderado: 50-75 mg; Ciruga
mayor: 100-150 mg.
- Postoperatorio: IV: ciruga estrs moderado:
50 mg/d, 1-2d. Ciruga mayor: 50-100 mg/8
h el primer da, 25-50 mg/8 h el segundo
y posteriormente segn el caso.
- Efecto antiinflamatorio: IV/IM: 1-2 mg/kg
cada 2-10 h o 200-300 mg cada 2-10 h.
Dosis pediatra:
- Reacciones alrgicas/shock/procesos vitales: IV: 1-2 mg/kg, seguido de 25-250 mg/d
(25-150 mg/d en nios pequeos), repartido en varias dosis.
- Reemplazo esteroideo: IV/IM: 10-14
mg/m2/d.
370
- Status asmtico: IV: DC: 4-8 mg/kg. DM: 8

mg/kg/d repartidos cada 6 h.
METILPREDNISOLONA
Presentacin: URBASON vial con 8, 20 y 40
mg. Comp de 4, 16, 40 mg. SOLUMODERIN
vial de 40, 125, 500 mg y 1g.
Dosis adultos:
- Procesos vitales: IV: 100-250 mg/2-6 h (30
mg/kg cada 4-6 h) durante <2d.
- Reemplazo esteroideo:
- Preoperatorio: dosis habitual prednisona VO o su equivalente IV.
- Intraoperatorio: IV: 5-30 mg (segn tipo
de ciruga).
- Postoperatorio: disminuir en 48-72 h hasta dosis preoperatoria.
- Efecto antiinflamatorio: IV: 10-250 mg/4-24
h en 1 min.
- Trauma medular agudo: IV: 30 mg/kg en 30
min; a los 45 min iniciar pc de 5,4 mg/kg/h
durante 23 h.
Dosis pediatra:
- Status asmtico: IV: DC: 1-2 mg/kg. DM:
1,6 mg/kg/d repartidos cada 6 h.
- Antiinflamatorio/inmunosupresor: VO: 0,41,6 mg/kg/d repartidos cada 6-12 h.
Corticoide
Duracin
Dosis
accin equivalente
(horas)
(mg)
Hidrocortisona
Dexametasona
Metilprednisolona
Prednisona
8-12
36-72
12-36
12-36
20
0,5
4
5
16. ANESTSICOS LOCALES

BUPIVACANA
Presentacin: SVEDOCAIN, amp de 10 ml
al 0,25, 0,5 y 0,75%. Con epinefrina
1/200.000 amp de 10 ml al 0,25 y 0,5%.
BUPIVACANA HIPERBRICA,amp de 2 y
4 ml al 0,5%.
Dosis adultos:
- Infiltracin/bloqueo nervio perifrico: 1-40
ml al 0,25-0,5% (dosis mx: 2 mg/kg sin
adrenalina y 3 mg con adrenalina; sin superar 150 mg en dosis nica o 400 mg/24).
- Analgesia: ED: DC: 6-10 ml al 0,25%, PC al
0,125% a 6-10 ml/h.
- Anestesia: ED: hasta 20 ml al 0,5% (dosis mx
en inyeccin nica de 150 mg o de 2 mg/kg,
y 200 si es con adrenalina). ID: de 5-12 mg
para ciruga miembros inferiores o perineal y
de 12-20 mg para ciruga abdominal alta.
Dosis pediatra: dosis mx: 2,5 mg/kg. Con
adrenalina 3 mg/kg.
LEVOBUPIVACANA
Presentacin: CHIROCANE, amp de 10 ml
al 0,25, 0,5 y 0,75%. Bolsas de perfusin de
100 ml al 0,125%.
Dosis adultos:
- Infiltracin/bloqueo nervio perifrico: 1-40 ml al
0,25-0,5% (dosis mx de 2 mg/kg, o 150 mg).
- Analgesia en parto: ED: 6-10 ml al 0,25%, PC
al 0,125% a 4-10 ml/h (dosis mx: 12,5 mg/h).
- Analgesia: ED: 6-10 ml al 0,25%, PC al
0,125% a 10-15 ml/h; al 0,25% a 5-7,5 ml/h
(dosis mx: 18,75 mg/h).
- Anestesia ED: 10-20 ml (cesrea de 15 a
30 ml) al 0,5%.ID: 3 ml al 0,5%.
Dosis pediatra:
- Bloqueo ilio-inguinal o ilio-hipogstrico en
nios < 12 a: 0,25-0,5 ml/kg (1,25-2,5
mg/kg) al 0,25-0,5%. No establecida su
seguridad para otras indicaciones.
LIDOCANA
Presentacin: LIDOCAINA, LINCAINA,
XYLOCAINA POMADA O GEL al 2 y 5%,
XILONIBSA AEROSOL 10%, EMLA CREMA tubo con 5 g.
Dosis adultos:
- Va tpica: piel: pomada 5% o gel 2% (dosis
mx 35 g/da), crema 2 g durante mnimo 1
h y mx 5 h; nasofaringe y tracto respiratorio y digestivo superior: aerosol o solucin
al 1-4%, 1-5 ml, hasta 15 ml/3 h.
371
- Infiltracin/bloqueo nervio perifrico: dosis

mx 4,5 mg/kg (sin superar 300 mg/dosis),
con adrenalina 7 mg/kg (500 mg/24).
- Analgesia: ED: 8-15 ml al 1%.
- Anestesia ED: 10-15 ml al 2%. ID: 1 mg/kg.
- ARIV: sol al 0,5%, 40 ml para el brazo y 60
ml para la pierna (dosis mx 4 mg/kg).
Dosis pediatra:
- Va tpica: piel: crema: 0-3 m: dosis mx 1g
en 10 cm2 de piel durante mx 1 h. 3-11 m:
dosis mx 2 g en 20 cm2 de piel durante 1
h, mx 4 h. 1-5a: dosis mx 10 g en 100 cm2
de piel durante 1 h, mx 5 h. 6-11a: dosis
mx 20 g en 200 cm2 de piel durante 1 h,
mx 5 h. Gel: contraindicado en <30 m.
- Infiltracin/bloqueo nervioso: dosis mx 4,5
mg/kg, con adrenalina 7 mg/kg.
- ARIV: dosis mx: 3 mg/kg.
- Anestesia cesrea: ED: 15-20 ml al 0,75% (113188 mg). ID: no estudiada su administracin.
Dosis pediatra:
- Anestesia: ED caudal: < 25 kg: 2 ml/kg o
1 mg/kg. No recomendada en < 1 a. ID: no
estudiada su administracin en < 12 a.
MEPIVACANA
Presentacin: SCANDINIBSA, amp de 10 ml
al 1% y amp de 2 o 10 ml al 2%. MEPIVACANA BRAUN, amp de 5, 10 y 20 ml al 2%.
Dosis adultos:
ml al 1-1,5% (dosis mx 4-5 mg/kg con
adrenalina 7 mg/kg. Dosis mx diaria:1g).
- Anestesia: ED: 15-25 ml al 1% o 10-20 ml
al 2%.
Dosis pediatra:
- Infiltracin: dosis mx 5-6 mg/kg.
BRETILIO, TOSILATO DE
Presentacin: BRETYLATE, amp de 10 ml
Dosis:
- Dolor simptico: Bloqueo regional IV con 12 mg/kg en 40-50 ml (extremidad superior)
o 50-60 ml (extremidad inferior) de lidocana 0,5% o SF.
ROPIVACANA
Presentacin: NAROPIN, amp de 10 y 20 ml
al 0,2, 0,75 y 1%. Bolsas de perfusin de 100
y 200 ml al 0,2%.NAROPIN intratecal, amp
de 10 ml 0,5%.
Dosis adultos:
ml al 0,75% (7,5-225 mg) (dosis mx: 2,5
mg/kg).
- Analgesia: ED: 6-10 ml al 0,2%, PC al 0,2%
a 6-10 ml/h.
- Anestesia: ED: 15-25 ml al 0,75% o 1%
(113-188 mg si es al 0,75%, 150-200 mg si
es al 1%). ID: 3-5 ml (15-25 mg).
17. OTROS
AZUL DE METILENO
Presentacin: AZUL DE METILENO, amp
de 10 ml con 100 mg.
Dosis:
- Como ayuda diagnstica: IV: 100 mg (1-2
mg/kg) lenta.
- Metahemoglobinemia: IV: 1-2 mg/kg (0,1-0,2
ml/kg sol 1%) durante 10 min, repetida en 1 h.
CAFENA
Presentacin: DURVITAN, caps de 300 mg.
Dosis adultos: VO: 1 caps cada 6-8 h.
CITRATO SDICO
Presentacin: CITRATO SDICO 3 m, frmula magistral.
Dosis adultos: VO: 15-30 ml. En ancianos: 1015 ml.
Dosis pediatra: VO: 10-15 ml.
PROSTAGLANDINA E1
Presentacin: ALPROSTADIL, amp de 1 ml
con 500 g.
Dosis adultos: IV: 0,05-0,4 g/kg/min, ajustando segn respuesta.
Dosis pediatra: IV: 0,05 g/kg/min, dosis mx:
0,6 g/kg/min.
10:56
Pgina 1
manual de
medicina
perioperatoria
Coordinacin: J.M Sistac Ballarn
manual de medicina perioperatoria
11/2/08
PERF 09 07 SIST
cubierta anestesia

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Manual de Medicina Perioperatoria 4

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manual de medicina perioperatoria

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y

Jos M Sistac Ballarn

Con la colaboracin de:

. Y har partcipes de los preceptos y de las lecciones orales y

A: Sisco, Josemari, Nuria A. Fuencisla. Rafa, Herminio, Mara,

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.

Quiero expresar mi felicitacin al Dr. Jos

mos considerarlo como un texto tanto de consulta, como de estudio y actualizacin.

Traumatismo craneoenceflico y medular ...............................................................................3

El paciente neuroquirrgico programado............................................................................. 11

El paciente con alteraciones del tiroides .............................................................................. 23

El paciente con enfermedad pulmonar ................................................................................. 31

El paciente cardipata no coronario....................................................................................... 55

El paciente con cardiopata isqumica.................................................................................. 69

El paciente con alteraciones neuromusculares.................................................................. 99

El paciente con alteraciones digestivas .............................................................................. 115

10. El paciente hepatpata.............................................................................................................. 123

12. El paciente diabtico .................................................................................................................. 145

Aumenta el riesgo de hematoma intracraneal.

Manual de medicina perioperatoria

Tabla 1. Escala de Glasgow.

Tabla 2. Escala de Raimondi.

Mejor respuesta motora

Asociacin de consumo de txicos.

Traumatismo craneoenceflico y medular

- Monitorizacin de la PIC, importante sobre

- Si Pam cae debajo de 70 mmHg: realizar

Manual de medicina perioperatoria

- Doppler transcraneal. La bveda craneal

Traumatismo craneoenceflico y medular

mo y anabolismo, permite nicamente limitar el catabolismo. La va de administracin

Manual de medicina perioperatoria

- Todo paciente traumatizado debe ser

Traumatismo craneoenceflico y medular

- La colocacin del paciente es tambin un

Manual de medicina perioperatoria

mo no est definido. Usualmente es superior

edema cerebral, considerado factor de mal

Manual de medicina perioperatoria

Presin intracraneal (PIC)

El paciente neuroquirrgico programado

exposicin a la atmsfera y asociarse con

tado por diabetes inspida o secrecin

Manual de medicina perioperatoria

la administracin a corto plazo. Supresin del

El paciente neuroquirrgico programado

Los potenciales evocados

que determina la velocidad de flujo sanguneo

Manual de medicina perioperatoria

pueden provocar una herniacin transtentorial inversa.

El paciente neuroquirrgico programado

La canalizacin arterial permite tambin la

Manual de medicina perioperatoria

El paciente neuroquirrgico programado

desde el encfalo) a favor de un gradiente

Los tumores metastsicos y glioblastomas

go de herniacin transtentorial. En el drenaje lumbar hay riesgo de herniacin uncal.

Manual de medicina perioperatoria

se suele acompaar de fracaso cardiovascular y pulmonar agudo grave.

El paciente neuroquirrgico programado

riovenosas mayores, con el consiguiente