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Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro
dificuldades e maior adeso aos tratamentos. Esta abordagem deve ser oferecida desde o
momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e se necessrio aps
a alta por cura.
A classificao operacional do caso de hansenase, visando definir o esquema de
tratamento com poliquimioterapia baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os
seguintes critrios:
PAUCIBACILAR (PB) - casos com at cinco leses de pele; e
MULTIBACILAR (MB) - casos com mais de cinco leses de pele.
A baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), sempre que disponvel, deve ser utilizada
como exame complementar para a classificao dos casos como PB ou MB.
A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de
leses. Observe-se que o resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de
hansenase.
2.1.1. Diagnstico das reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas (tipos 1 e 2) so alteraes do sistema
imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas que
podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB. Elas podem ocorrer antes (s vezes levando
suspeio diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia
(PQT).
A Reao Tipo 1 ou a Reao Reversa (RR) caracteriza-se pelo aparecimento de novas
leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses
antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite).
A Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais frequente o Eritema Nodoso Hansnico
(ENH) caracteriza-se pelo aparecimento de ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou
no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de
nervos perifricos (neurite).
Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
a) confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
b) diferenciar o tipo de reao hansnica; e
c) investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores
emocionais e outros).
O diagnstico dos estados reacionais realizado por meio do exame fsico geral e
dermatoneurolgico do(a) paciente. Tais procedimentos so fundamentais para monitorar o
comprometimento de nervos perifricos e para a avaliao da teraputica antirreacional.
2.1.2. Avaliao do grau de incapacidade e da funo neural
imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no
momento do diagnstico do caso de hansenase e do estado reacional.
Para determinar o grau de incapacidade fsica deve-se realizar o teste da sensibilidade
dos olhos,das mos e dos ps. recomendada a utilizao do conjunto de monofilamentos de
Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliao
de sensibilidade em mos e ps e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Nas situaes em que
no houver a disponibilidade de estesimetro ou monofilamento lils, deve-se fazer o teste de
sensibilidade de mos e ps com a ponta da caneta esferogrfica. Considera-se grau um de
incapacidade a ausncia de resposta ao monofilamento igual ou mais pesado que o de 2 g (cor
violeta), ou no resposta ao toque da caneta.
O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica (Anexo III) dever ser
preenchido e obedecer aos critrios da Organizao Mundial da Sade - OMS expressos no
quadro abaixo:
GRAU CARACTERSTICAS
0
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual
menor que 0,1 ou incapacidade de contar dedos a 6m de distncia.
Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada.
Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.
Descrio
Forte
Diminuda
Paralisada
Cartela PB
Cartela MB
Dapsona (DDS): comprimido de 100 mg (28) Dapsona (DDS): comprimido de 100 mg (28)
-
Criana Rifampicina (RFM): cpsula de 150 mg (1) e Rifampicina (RFM): cpsula de 150 mg (1) e
cpsula de 300 mg (1)
cpsula de 300 mg (1)
Criana
Durao: 6 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9
meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliaes
neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Esquema teraputico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas
Adulto
Criana
Durao: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at
18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, a
avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica, com presena de
leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser
encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional)
para verificar a conduta mais adequada para o caso.
Notas
a) A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT padro.
b) Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a rifampicina pode
interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao.
c) Em crianas ou adulto com peso inferior a 30 kg, ajustar a dose de acordo com o peso
conforme o quadro a seguir:
Dose mensal
Dose diria
d) Nos casos de hansenase neural pura, faz-se o tratamento com PQT de acordo com a
classificao (PB ou MB) definida pelo servio de referncia e o tratamento adequado do dano
neural. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso
de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora
da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
e) Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares como hemograma, TGO,
TGP e creatinina podero ser solicitados no incio do tratamento para acompanhamento dos
pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio da PQT, exceto
nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento.
2.2.3. Esquemas teraputicos substitutivos
Os esquemas apresentados a seguir devero ser utilizados nos casos de intolerncia
grave ou contraindicao a uma ou mais drogas do esquema-padro PQT/OMS e sero
disponibilizados apenas nos servios de referncia municipais, regionais, estaduais ou nacionais.
Casos de intolerncia Dapsona (DDS)
PAUCIBACILARES
MULTIBACILARES
Durao: 6 doses.
Durao: 12 doses.
Seguimento
dos
casos: Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose
comparecimento mensal para dose supervisionada.
supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12)
Critrio de alta: o tratamento estar doses supervisionadas (12 cartelas MB sem dapsona) +
concludo com 6 (seis) doses ofloxacino (ou minociclina) em at 18 meses. Na 12 dose, os
supervisionadas em at 9 (nove) pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, s
meses. Na 6 dose, os pacientes avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade
devero ser submetidos ao exame fsica e receber alta por cura.
dermatolgico,
s
avaliaes
neurolgica simplificada e do grau Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem
de incapacidade fsica e receber melhora clnica e com presena de leses ativas da doena, no
alta por cura.
final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero
ser encaminhados para avaliao em servio de referncia
(municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta
mais adequada para o caso.
Casos de intolerncia Clofazimina (CFZ)
PAUCIBACILARES
MULTIBACILARES
No previsto.
MULTIBACILARES
Durao: 24 doses.
PAUCIBACILARES
MULTIBACILARES
Clofazimina
(CFZ):
dose
mensal
supervisionada 300mg, e dose diria de
50mg
autoadministrada.
+ Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400mg
supervisionada e dose diria de 400mg
autoadministrada
OU
Nos
06
primeiros
meses:
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg
supervisionada e dose diria de 50mg, autoadministrada.
+ Ofloxacino (OFX): dose mensal de 400 mg
supervisionada e dose diria de 400mg, autoadministrada.
+ Minociclina (MNC): dose mensal de 100 mg
supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada.
CASOS MULTIBACILARES
Durao: 06 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento
mensal para dose supervisionada e exame
dermatoneurolgico.
Durao: 24 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento
mensal para dose supervisionada e exame
dermatoneurolgico.
Nos casos suspeitos de efeitos adversos aos medicamentos da PQT deve-se suspender
temporariamente o esquema teraputico, com imediato encaminhamento do(a) paciente para
avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), com apoio de
exames laboratoriais complementares e prescrio da conduta adequada.
Os principais efeitos adversos aos medicamentos da PQT para os quais esto indicados
os esquemas substitutivos so: anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, sndrome pseudogripal, sndrome da dapsona, eritrodermia,
dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os efeitos mais graves esto relacionados dapsona, e
em geral ocorrem nas primeiras seis semanas de tratamento.
Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS, tuberculose,
nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhadas s
unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
2.2.6. Critrios de encerramento do tratamento na alta por cura
O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os
critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com
cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada,
avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta.
Situaes a serem observadas
a) Condutas para pacientes irregulares: os pacientes que no completaram o tratamento
preconizado - PB: 6 (seis) doses em at 9 (nove) meses e MB: 12 (doze) doses em at 18
(dezoito) meses - devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de
aproveitamento de doses anteriores, visando finalizao do tratamento dentro do prazo
preconizado.
b) Condutas para casos MB sem melhora clnica ao final do tratamento preconizado de 12
doses PQT/OMS (cartelas): os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora
clnica e com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12
doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal,
regional, estadual ou nacional). A conduta dever ser baseada na associao de sinais de
atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia e, se
indicada, histopatologia).
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de
infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps
completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses
de pele. A maioria desses doentescontinuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12
doses. possvel, no entanto, que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e
por isso devero ser avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou
nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.
c) Condutas para efeitos adversos da PQT: de acordo com os sinais e sintomas
especficos dos efeitos adversos de cada droga, o tratamento dever ser suspenso
temporariamente e o(a) paciente encaminhado (a) para avaliao em unidades de referncia.
Devero ser solicitados exames laboratoriais especficos para confirmao e/ou diagnstico
diferencial de outras patologias que podem ocorrer concomitantemente. Se a suspenso do uso
do medicamento no for suficiente para a regresso do quadro e os exames laboratoriais
apresentarem alteraes importantes, o(a) paciente dever ser encaminhado(a) para avaliao e
acompanhamento em servios de ateno especializada hospitalar.
d) Hansenase e gestao: em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de
medicamentos no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro PQT/OMS, para
tratamento da hansenase, tm sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigao
cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral, com
nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser
consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas aos servios de referncia
(municipal, regional, estadual ou nacional) para tratamento nas primeiras 24 (vinte e quatro)
horas. Nas situaes onde h dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes
procedimentos devero ser aplicados at a avaliao:
1. orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;
2. iniciar prednisona na dose 1 a 1,5 mg/kg/dia (excepcionalmente de 1,5 a 2 mg/kg/dia),
devendo-se tomar as seguintes precaues para a sua utilizao: garantia de acompanhamento
mdico, registro do peso, da presso arterial, da glicemia de jejum no sangue, tratamentos
profilticos da estrongiloidase e da osteoporose.
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com
maior experincia ou por unidades de referncia (municipal, regional e/ou estadual). Para o
encaminhamento dever ser utilizada a Ficha de Referncia/Contra Referncia padronizada pelo
Municpio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo-se a data do incio do
tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e o tempo de tratamento.
2.3.1. Tratamento clnico das reaes
O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e
supervisionado por mdico(a).
a) Reao tipo 1 ou Reao Reversa (RR)
1. Iniciar prednisona na dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia (excepcionalmente de 1,5 a 2
mg/kg/dia), conforme avaliao clnica.
2. Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento especfico.
3. Imobilizar o membro afetado com tala gessada em caso de neurite associada.
4. Monitorar a funo neural sensitiva e motora.
5. Reduzir a dose de corticide conforme resposta teraputica.
6. Programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
Na utilizao da Prednisona, devem ser tomadas algumas precaues:
1. registro do peso, da presso arterial e da glicemia de jejum no sangue para controle.
2. tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis
prevenindo a disseminao sistmica deste parasita (Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas
por 2 dias ou 1,5 g/dose nica, ou Albendazol na dose de 400 mg/dia, durante 3 dias
consecutivos).
3. profilaxia da osteoporose: clcio 1000 mg/dia, vitamina D 400-800 UI/dia ou
Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com gua, pela manh, em
jejum. Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal deve ser realizado(a), no
mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido do alendronato).
b) Reao tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH)
os quadros com predomnio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps
pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e
dermatoneurolgicos.
e) Tratamento cirrgico das neurites
Este tratamento indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a
compresso do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O (a) paciente
dever ser encaminhado(a) para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade
para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:
1. abscesso de nervo;
2. neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado dentro de quatro (4)
semanas;
3. neurites subintrantes ou reentrantes; e
4. neurite do nervo tibial aps avaliao, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre,
responder bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras
plantares.
f) Dor neural no controlada e/ou crnica
A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou
no compresso neural ou por sequela da neurite e deve ser contemplada no tratamento da
neuropatia.
Pacientes com dores persistentes e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora devem
ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado.
Para aqueles com quadro de neurite de difcil controle, os servios de referncia podero
tambm adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa na dose de
1g por dia at melhora acentuada dos sinais e sintomas, at o mximo de trs pulsos seguidos,
em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando ser substituda por prednisona via
oral.
Nos pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
podero ser utilizados
antidepressivos
tricclicos
(Amitriptilina, Nortriptilina,) ou
anticonvulsivantes
(Carbamazepina,
Gabapentina),
observando-se
as
interaes
medicamentosas correspondentes, como apresentado a seguir.
Antidepressivos tricclicos:
FRMACO
APRESENTAO
DOSE HABITUAL/DIA
DOSE MXIMA/DIA
Cloridrato de
Amitriptilina
25 mg comprimido
25-150 mg
300 mg
150 mg
Cloridrato de
Nortriptilina
25 mg e 50 mg cpsula
Anticonvulsivantes:
APRESENTAO
Carbamazepina
200 mg comprimido;
20 mg/ml suspenso oral
DOSE HABITUAL/DIA
DOSE MXIMA/DIA
200-1200 mg
3000 mg
Gabapentina
900-2400 mg
3600 mg
Descrio
Orientao
Forte
No necessita de exerccios.
Diminuda
Paralisada
Reao
Recidiva
Perodo de ocorrncia
Surgimento
Sbito e inesperado
Lento e insidioso
Leses antigas
Geralmente imperceptveis
Leses recentes
Em geral, mltiplas
Poucas
Ulcerao
Pode ocorrer
Raramente ocorre
Regresso
Presena de descamao
Ausncia de descamao
Comprometimento
neural
Resposta a
medicamentos
antirreacionais.
Excelente
No pronunciada
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que
convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco.
Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que
resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco anos.
3.3.1. Recomendaes sobre o uso da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Gurin) para os
contatos intradomiciliares de casos de hansenase
A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presena de
sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem
contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as
recomendaes do quadro a seguir:
Avaliao da cicatriz vacinal
Conduta
Sem cicatriz
Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser
retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
(3)
Estadual, conforme normas e rotinas estabelecidas pela Gerncia Tcnica do Sinan (GT - Sinan)
da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.
O Municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente s unidades de sade o
Boletim de Acompanhamento (Anexo V) para atualizao das informaes. Aps atualizao, as
unidades de sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no Sinan.
5. Comunicao e Educao em Sade
Um dos componentes do PNCH compreende aes de comunicao em sade, educao
permanente e mobilizao social. Em consonncia com as polticas vigentes, deve-se promover
a participao de diferentes atores sociais no planejamento, execuo e avaliao, favorecendo
a democratizao e a descentralizao dessas aes.
As aes de comunicao so fundamentais divulgao das informaes sobre
hansenase dirigidas populao em geral e, em particular, aos profissionais de sade e s
pessoas atingidas pela doena e s de sua convivncia. Essas aes devem ser realizadas de
forma integrada mobilizao social.
recomendvel que a divulgao de informaes sobre hansenase dirigida populao
em geral, s pessoas atingidas pela doena e aos profissionais de sade seja feita de forma
integrada s aes de mobilizao e de participao social.
As prticas de educao em sade para controle da hansenase devem estar baseadas na
poltica de educao permanente e na poltica nacional de promoo da sade e compreendem,
pelo menos, orientaes sobre a ateno integral, estmulo ao auto-exame e investigao dos
contatos domiciliares, autocuidado apoiado, preveno e tratamento de incapacidades fsicas e
suporte psicolgico durante e aps o tratamento.
A educao permanente em sade, ao proporcionar a formao dos profissionais de
sade, gestores e usurios, uma estratgia essencial ateno integral humanizada e de
qualidade, ao fortalecimento do SUS e garantia de direitos e da cidadania. Para tanto, faz-se
necessrio estabelecer aes intersetoriais envolvendo a educao e a sade, de acordo com a
Portaria n 1.996/GM/MS, de 20 de agosto de 2007, que dispe sobre as diretrizes para
implementao da poltica nacional de educao permanente em sade.
Recomenda-se que a educao permanente em sade contemple - na hansenase - a
reorientao das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social
e seja realizada de forma intersetorial com outras reas governamentais, sociedades cientficas,
conselhos reguladores e rgos formadores de profissionais da sade e entidades no
governamentais.
De acordo com as recomendaes do Pacto pela Sade, caber s trs esferas de
governo trabalhar em parceria com as demais instituies e entidades da sociedade civil para a
divulgao de informaes atualizadas sobre a hansenase e ateno integral ao portador de
hansenase ou de suas sequelas.
Sade Legis - Sistema de Legislao da Sade
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
HANSENASE
Formulrio para avaliao do grau de incapacidade
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase
ANEXO IV
AVALIAO SIMPLIFICADA DAS FUNES NEURAIS E COMPLICAES
Nome ______________________________________________________________ Data Nasc. ____/____/____
Ocupao:_________________________________ Sexo: M |__| F |__|
Municpio ____________________________________________ Unidade Federada______________________
Classificao Operacional PB |__| B |__| Data incio PQT:____/____/____ Data Alta PQT:____/____/____
ANEXO - V
ANEXO VI
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase
ANEXO VII