SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA

Shock en la Enfermedad Traumtica

PLAN NACIONAL DE RCP

LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO

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OBJETIVOS
1. Definir el estado de shock y
sus diversas formas y
etiologas.
2. Comprender las
dificultades diagnsticas
que entraa.
3. Conocer y aplicar los
principios del tratamiento
urgente.
4. Hacer frente a las
complicaciones durante el
tratamiento.

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DEFINICIN

Proceso desencadenado por la inadecuada perfusin tisular

para satisfacer las demandas de oxgeno de los tejidos.

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CLASIFICACIN
HEMORRGICO:
Disminucin del volumen circulante de causa interna/externa.
Fracturas, heridas, lesiones de vasos o vsceras,
amputaciones, etc (principal en el trauma).
NO HEMORRGICO.
- CARDIOGNICO: Fallo de bomba, contusin miocrdica,
causas mecnicas intracardacas.
- OBSTRUCTIVO: Obstruccin al flujo de volumen.
Taponamiento, neumotrax.
- DISTRIBUTIVO: Alteracin del continente. Sptico (ms
tardo), anafilctico, neurognico, farmacolgico.

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ACTITUDES
S. Hipovolmico

S. Cardiognico S. Obstructivo

Vol.

Fallo bomba

Alt. Flujo

GC

S. Distributivo
RV
GC

TA

Perfusin tisular

Nivel Sistmico
Mecano y qrecept.
Liberacin hormonas

Microcirculacin
Cierre de arteriolas
Agregacin plaquetaria

Nivel Celular
Met. anaerobio
Acidosis metablica

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FISIOPATOLOGA
PULMN
Edema alveolar
S. Distres respiratorio
SHOCK
RIN
Ren.-Angiotensina-Ald.
Alteracin de la coagulacin
CORAZN
Hipotensin.
Liberacin sustancias
depresoras de la contractilidad
miocrdica

SNC
FSC
HGADO
Fallo heptico
AP. DIGESTIVO
Isquemia
Traslocacin
bacteriana

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DIAGNSTICO. (1)
RECONOCER LA EXISTENCIA DE SHOCK
HISTORIA CLNICA Y
EXPLORACIN FSICA:
FC (taquicardia).
Edad, bloqueo, MP.
Caractersticas del pulso.
TA: (hipotensin).
Relleno capilar: hipotermia.
Diuresis: 0,5ml/Kg-2ml/Kg.
Nivel de conciencia.

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DIAGNSTICO. (2)
RECONOCER LA EXISTENCIA DE SHOCK
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma (hemodilucin).
Acidosis metablica (lctica).
Alteraciones de la coagulacin.

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DIAGNSTICO. (3)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TIPO DE SHOCK
Historia.
Clnica: cardiognico/hipovolmico/neurognico.
Monitorizacin hemodinmica: PVC, PCP, GC.
PVC

PCP

GC

RV

HIPOVOLMICO
CARDIOGNICO
DISTRIBUTIVO
OBSTRUCTIVO

TO2

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SHOCK
CLASIFICACIN, CLNICA Y REPOSICIN ESTIMADA
ATLS 1997

Adulto, peso = 70 Kg

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida sangre (ml)

< 750

750-1500

1500-2000

> 2000

Prdida sangre (%)

< 15%

15-30%

30-40%

> 40%

Pulso (lpm)

< 100

< 100

>120

> 140

Presin del pulso

Normal

Disminuida Disminuida

Disminuida

Frec. Respiratoria (rpm) 14-20

20-30

30-40

> 35

Diuresis (ml/h)

> 30

20-30

5-15

Indetectable

Estado mental

Leve ansiedad Ansiedad

Reposicin Volumen

Cristaloides

Ans + Confus. Conf-letargo

Cristaloides Cristaloides

+ Sangre

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CONSIDERACIONES ESPECIALES. (1)

1. EDAD:
Disminuye la sensibilidad a catecolaminas.
Disminuye la respuesta cardaca (-bloqueo).
Enfermedad arteriosclertica.
Hipovolemia (malnutricin y diurticos).
Alteracin de la funcin renal.
2. ATLETAS:
Mayor capacidad de compensacin.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES. (2)

3. EMBARAZO:
Hipervolemia.
4. MEDICACIN:
-bloqueo.
Calcio antagonistas.
Diurticos.
5. HIPOTERMIA:
Altera la respuesta hemodinmica a la resucitacin.
6. MARCAPASOS.

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TRATAMIENTO. (1)
Manejo inicial - A B C D E
1. AIRWAY BREATHING:
Aislar y garantizar va area,
intercambio gaseoso y oxigenacin.

Oxgeno suplementario para mantener

SaO2 > 95% o PaO2 > 80 mmHg.
2. CIRCULATION:
Control de la hemorragia y estabilidad
hemodinmica.

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TRATAMIENTO. (2)
Manejo inicial - A B C D E
3. DISABILITY:
Exploracin neurolgica: nivel de consciencia, GCS,
respuesta ocular, pupilas.
til para establecer grado de perfusin cerebral.
Alteraciones en la funcin cerebral en paciente
hipotenso/hipovolmico no siempre implican lesin
intracraneal directa.
4. EXPOSURE:
Examen directo de cabeza a pies.
Evitar hipotermia.

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TRATAMIENTO. (3)
Manejo inicial - CIRCULACIN
1. Localizacin y coartacin de
sangrado activo (interno/externo).
2. Objetivar pulsos/TA.
3. Canular 2 lneas iv.
centrales/p. intrasea.
4. Cruzar sangre.
5. Reposicin de volumen segn
estimacin de prdidas.
En el traumatismo penetrante, prioridad a la
reanimacin quirrgica. Limitar en lo posible el
aporte de volumen prequirrgico.

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TRATAMIENTO. (4)
Manejo inicial - ADJUNTOS
1. Descompresin gstrica:
Sobretodo en nios.
Hipotensin, arritmias y
bradicardia por reflejo vagal.
Riesgo de broncoaspiracin.
2. Sondaje vesical:
Evaluacin de perfusin renal.
3. Dispositivos antishock:
En fracturas de pelvis, traslado.

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TRATAMIENTO. (5)
Evaluacin y seguimiento
1. Parmetros clnicos:
Nivel de conciencia.
Diuresis: - Adulto 0.5 ml/h.
- Nio 1 ml/h.
- Lactante 2 ml/h.
2. Presin venosa central.
3. Equilibrio cido-base:
Adulto.
4. Coagulopata.
5. Otros:
Tonometra gstrica.
PPO2 tisular/muscular.

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TRATAMIENTO. (6)
Evaluacin y seguimiento

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Rpida estabilizacin Estabilizacin transitoria No respuesta
Prdida 10-20%
P. > 40%
Prdida 20-40%
OBSERVACIN
CIR. URGENTE
VALORAR CIRUGA

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FLUIDOS DE RESUCITACIN. (1)

CRISTALOIDES
A. Soluciones Glucosadas:
(2,5%, 5%, 10%, 20%)
- Difunden al espacio
extravascular.
- Poco aporte calrico.
- Contraindicadas en TCE.

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FLUIDOS DE RESUCITACIN. (2)

CRISTALOIDES
B. Soluciones Salinas: (0,45%, 0,9%, 3%, 5%, 10%)
1. Ringer lactado (hipotnico), Ringer solucin.
- Valorar cantidad de Na y algo de K.
- Lactado/acetato: bicarbonato en hgado.
- De eleccin en ATLS (actualmente?).
2. Hipotnicas: No recomendadas.
3. Isotnicas:
- Duracin efecto = 30 minutos.
- 25% espacio iv.
- Reposicin 1/1-3/1.

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FLUIDOS DE RESUCITACIN. (3)

COLOIDES
A. Albmina: Albmina 20%, Na 125-160 mEq/L.
- Efecto expansor x 5 y dura 16 horas.
- Su indicacin est controvertida
B. Dextranos: (40,70D). Polmeros de glucosa.
- Efecto expansor: 30 ml por 1 gr dura 4-8 horas.
- Inconvenientes: Anafilaxia (0,03-5%). Antiadhesinagregacin plaquetaria (F VIII: ag). Inmunosupresin.
Toxicidad renal (< 40 D). Falsa elevacin G y Br.

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FLUIDOS DE RESUCITACIN. (4)

COLOIDES
C. Gelatinas: (Hemoce). Colgeno bovino.
- Efecto expansor: 20 ml x gr dura 4-6 horas.
- Inconvenientes: anafilaxia, disfuncin renal.
D. Hidroxietilalmidones: Derivados del glucgeno.
(Elohes, Voluven). PM 40-70D.
- Mayor efecto expansor y duracin (24 horas).
- Recordar lmite de aporte: Elohes 20 ml/Kg/da
y Voluven50 ml/Kg/da.

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FLUIDOS DE RESUCITACIN. (5)

DERIVADOS HEMTICOS
Tanto sangre completa como sus componentes aislados
despus de resucitacin inicial con cristaloides-coloides.
Recordar calentar antes la sangre.

Objetivo: Mantener Hto. > 30 y Hb. > 8?.

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FLUIDOS DE RESUCITACIN. (6)

DERIVADOS HEMTICOS
Tipos:
A. Sangre cruzada. Tarda 1 hora.
B. Tipo especficas. Compatibilidad Rh y ABO, 10 minutos.
C. Grupo 0 (-) y Rh (-). Para emergencias.
Autotransfusin:
En hemotrax masivos.
Sangre recogida mediante dispositivos estriles, anticoagulada
(citrato de sodio) y retrasfundida.

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RESUMEN
1. Restaurar la perfusin
tisular.
2. Oxigenar y ventilar (A, B).
3. Parar el sangrado y reponer
volumen (C).
4. Monitorizacin de la
resucitacin.