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Fecha de la entrevista:
Domicilio:
Telfono:
Localidad:
1. Situacin de la vivienda:
Zona urbana
Zona suburbana
Zona rural
5. Datos familiares:
Nombre del padre:
Edad:
Profesin:
Nombre de la madre:
Edad:
Profesin:
Nmero de hermanos:
II. ESCOLARIZACION
Fecha de ingreso en la escuela:
Centros donde ha asistido anteriormente:
IV. HBITOS
1. Alimentacin
-Cundo come el nio?.
-Solo
-En familia
V. VIDA RELACIONAL
1. Actividades habituales en casa y la calle
Cuales son sus objetos o juguetes preferidos?
Tiene un lugar reservado para sus juguetes?
Tiene un lugar para jugar?
Con quin y a qu juega en casa?
Con quin y a qu juega en la calle?
Con quin sale a la calle?
Le gusta relacionarse con otros adultos?
Es obediente?
Qu hacen cuando el nio no obedece?
Solo
Con
hermanos
Con parientes
Amigos