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Referencia Recomendada: Fossa, P. (2012). Obstculos del proceso teraputico: Una revisin del
concepto de vnculo y sus alteraciones. Revista de Psicologa GEPU, 3 (1), 101 - 126.
Resumen: La investigacin de proceso y resultado en psicoterapia ha comprendido el vnculo
teraputico como el principal responsable del cambio en psicoterapia. Actualmente no existe
orientacin psicoteraputica que no reconozca el rol del vnculo en la terapia exitosa. En el presente
trabajo revisaremos la evolucin del concepto de vnculo teraputico, para comprender cmo ha
llegado a establecerse como foco de estudio en psicologa. Adems, se propone una conceptualizacin
del vnculo teraputico, diferencindolo del concepto de alianza teraputica y de los fenmenos
transferenciales; ambos influyentes en todo proceso teraputico y los cuales emergen, junto con el
vnculo, de manera simultnea y entrelazada. Finalmente, revisaremos la comprensin de vnculo en la
terapia psicoanaltica y las alteraciones o ataques al vnculo, los cuales parece relevante conocer para
impedir cualquier movimiento durante el proceso que impida el logro de los objetivos teraputicos.
Palabras Clave: Vnculo Teraputico, Proceso Teraputico, Ataque al Vnculo.
Abstract: The research of process and outcome in psychotherapy has understood the therapeutic bond
as the main cause of change in psychotherapy. There is currently no psychotherapeutic not recognize
the role of the therapeutic bond in successful therapy. In this paper we review the evolution of the
concept of therapeutic bond, to understand how it has become established as a focus of study in
psychology. In addition, we propose a conceptualization of the therapeutic bond, as distinguished from
the concept of therapeutic alliance and transference phenomena, both influential in the entire
therapeutic process and which emerge, along with the therapeutic bond, simultaneously and
intertwined. Finally, we will review the understanding of therapeutic bond in psychoanalytic therapy
and alterations or therapeutic bond attacks, which seems relevant to know to prevent any movement
during the process that preclude the achievement of therapeutic goals.
Key Words: Therapeutic Bond, Therapeutic Process, Alteration of the Therapeutic Bond.
Recibido: 22/02/2011
Aprobado: 23/06/2011
Pablo Fossa Arcila es Psiclogo y Magster en Psicologa Clnica de la Universidad del Desarrollo. Docente Facultad
de Psicologa de la Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile. Correo electrnico: pfossaa@udd.cl / Av. La
Plaza 700. Las Condes, Santiago de Chile.
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Desde comienzos del Siglo XX, la psicologa ha planteado los vnculos afectivos
que establece el ser humano (especficamente las relaciones primarias con los
padres) como causante de importantes alteraciones psicopatolgicas, y por el
contrario, el fundamento principal de una personalidad integrada, es decir, de la
personalidad sana (Freud, 1912, 1913, 1923, 1937). De esta manera, muchos autores
posteriores al padre del psicoanlisis (Spitz, Malher, Klein, Winnicott, Kohut, Bion,
Anna Freud, entre otros), han enfatizado an ms la importancia de los vnculos en
el moldeamiento de la mente (Lecannelier, 2006), generando teoras explicativas
del desarrollo humano travs de las experiencias vinculares del infante.
Es as como la disciplina psicolgica a lo largo de su evolucin ha comprendido
que el ser humano tendra, tanto una capacidad como una necesidad de generar
vnculos, lo cual le permite desarrollar el psiquismo o, simplemente, destruirlo.
Segn Winnicott (1963), es a travs de esta capacidad vinculante en que el ser
humano logra relacionarse con un otro, el cual ser el encargado de apuntalar el
self a lo largo del desarrollo, estableciendo una relacin de dependencia absoluta
al comienzo de la vida; hasta llegar a la interdependencia o autonoma relativa en
la vida adulta, en una relacin vincular satisfactoria.
Es tal la relevancia de los vnculos en salud mental, que se ha comprobado que la
experiencia vincular satisfactoria permite el desarrollo de estructuras cognitivas
especficas que permiten la regulacin del estrs a lo largo de la vida. La
experiencia vincular, especficamente en la primera infancia, permitira construir
un sistema neuronal que ayudara al ser humano a lidiar con situaciones de alta
tensin emocional en experiencias posteriores de la vida (Lecannelier, 2006).
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Siguiendo este mismo planteamiento, existe una amplia evidencia de que vnculos
dbiles
estn
correlacionados
con
trminos
unilaterales
del
proceso
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que ver con que el paciente logre expresar su malestar psquico y el terapeuta
pueda acogerlo empticamente. La relacin existente entre intervencin
teraputica y vnculo fue establecida por Freud en 1913 cuando, respondiendo a la
pregunta de en qu momento intervenir, escribi: Nunca antes de haberse establecido
en el paciente una transferencia utilizable, un rapport en toda regla con nosotros (p.
1671-2).
Como podemos ver, el vnculo existente entre paciente y terapeuta es un concepto
central en psicoterapia desde sus inicios. Freud fue siempre claro en enfatizar que
lo primero y ms importante es ligar al paciente a la figura del mdico; sin
embargo, no desarroll en profundidad este aspecto del proceso psicoteraputico.
Ms tarde, con el avance de la disciplina, aparece el concepto de alianza
teraputica; concepto que se origina en la literatura psicoanaltica. Es Richard
Sterba en 1934 quien introdujo este concepto por primera vez, sealando que el
analista era capaz de crear un vnculo, recurriendo al terapeuta - observador que
hay dentro del paciente y subrayando que una identificacin positiva con el
terapeuta puede a veces motivar al paciente a trabajar hacia el cumplimiento de las
tareas teraputicas.
Sterba (1934), conceptualiza este fenmeno haciendo referencia a lo que l llam la
disociacin teraputica del yo. Segn Sterba (1934), durante el proceso teraputico el
yo del paciente sufre una disociacin, quedando con una parte que colabora con el
terapeuta y otra que se le opone. La primera est identificada con el terapeuta, lo
que le permite a ese aspecto del yo poderse observar y establecer una alianza con el
terapeuta.
Sterba (1934) es el primero en proponer el concepto de Alianza Teraputica,
haciendo referencia al vnculo estrecho entre paciente y terapeuta. Al igual que la
gran mayora de los psicoanalistas, Sterba (1934) considera la transferencia como el
factor ms importante de la terapia psicoanaltica; sin embargo, plantea que este
fenmeno slo puede entenderse si se le compara con algo que no es transferencia.
Es decir, en el proceso teraputico no todo es transferencia, y esta debe ser
comparada con el vnculo teraputico para ser comprendida.
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Es Zetzel (1956) quin profundiza el concepto dando cuenta que, tanto la neurosis
de transferencia como la alianza teraputica son fenmenos en el fondo
transferenciales; sta ltima se apoya en las funciones autnomas del yo
remitindose a las primeras relaciones de objeto (satisfactorias) del nio. La alianza
sera entonces un fenmeno didico que se expresara en la capacidad del paciente
de establecer una relacin de confianza (bsica) con el terapeuta. De no existir esta
capacidad de confiar, sera el terapeuta el encargado de construirla mediante una
actitud e intervenciones de apoyo.
Entendindolo de esta manera, la capacidad del paciente de establecer un buen
vnculo teraputico depende de la relacin de confianza y colaboracin que haya
establecido con el cuidador principal. Es decir, la capacidad del paciente para
colaborar con el terapeuta, depende en gran medida de la capacidad que haya
tenido para aliarse con su madre y trabajar juntos en la misma direccin.
Zetzel (1956) sugiri que la alianza teraputica era la parte no neurtica de la
relacin entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las
interpretaciones del terapeuta, diferenciando as las experiencias relacionales del
pasado y la relacin real con el terapeuta.
Etchegoyen (1997), por su parte, concuerda en que la alianza teraputica se
establece sobre la base de una experiencia previa en la que uno pudo trabajar con
otra persona, como el beb con el pecho de la madre. Este fenmeno no es
transferencia, en cuanto es una experiencia del pasado que sirve para ubicarse en el
presente y no algo que se repite irracionalmente del pasado perturbando mi
apreciacin del presente. De esta forma alianza teraputica y transferencia quedan
conceptualizadas de manera distintas, pero ambas, y en relacin con los
planteamientos de Melanie Klein, se explican desde de las relaciones de objeto
tempranas, es decir, de la relacin del nio con la madre.
Por otro lado, Greenson (1967) propone el concepto de alianza de trabajo
haciendo referencia a la relacin racional y relativamente no neurtica que el
paciente establece con su terapeuta. Para l, la alianza de trabajo es un fenmeno
caracterizado por ser desexualizado, desagresivizado y racional, siendo un proceso
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tareas y metas, los que en combinacin definen la calidad y fuerza de toda alianza
teraputica:
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Transferencia
Alianza
teraputica
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inicial del tratamiento. Se encontr que a los pacientes con apego ansioso les era
ms difcil establecer un vnculo, y de hacerlo, no era de buena calidad; mientras
que los pacientes con apego seguro establecan vnculos estables y de alta calidad
(Botella & Corbella, 2003).
En relacin al cuadro clnico del paciente que consulta, otro estudio demostr que
el nivel de sintomatologa del paciente no influye en el establecimiento de un
vnculo teraputico (Horvarth & Symonds, 1991).
Siguiendo con las variables del terapeuta y del paciente que influyen en el vnculo,
Horvath & Luborsky (1993), descubrieron que las similitudes entre terapeuta y
paciente en ciertas caractersticas como la edad, el sexo y los valores podan
favorecer el vnculo entre ellos.
El Vnculo Teraputico en la Orientacin Psicoanaltica
Freud (1912), desde los inicios del movimiento analtico, plante que el primer
objetivo del tratamiento es desarrollar un vnculo entre paciente y terapeuta,
sealando la importancia de que el analista mantuviera un inters y una actitud
comprensiva hacia el paciente para permitir que la parte ms saludable de ste
estableciera una relacin positiva con el analista, disipando las actitudes de
resistencia que se manifiestan al principio de la terapia.
En la obra de Freud se pueden distinguir dos conceptualizaciones levemente
diferentes sobre la relacin entre paciente y terapeuta. En sus primeros escritos
Freud describi el vnculo entre terapeuta y paciente como una forma beneficiosa y
positiva de transferencia que otorga, al mismo tiempo, autoridad al analista. Este
aspecto transferencial favoreca en el paciente la aceptacin de las interpretaciones
y explicaciones del terapeuta (Freud, 1913). Posteriormente, consider que una
transferencia positiva poda distorsionar la relacin real existente entre ambos, y en
sus ltimos escritos parece haber modificado este concepto, pasando a la
posibilidad de la existencia de un vnculo beneficioso entre terapeuta y paciente
basado en la realidad (Arredondo & Salinas, 2005).
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mismas a lo largo del tiempo, sin que pueda confiarse en que la elaboracin
analtica las cambie. Siguiendo esta lnea, la forma de solucionar un impasse en
psicoterapia, tiene que ver con una interpretacin adecuada de lo que ah est
sucediendo, o por el contrario, de lo que no est sucediendo.
El impasse es un estancamiento relacional, en el cual ambos miembros de la dada
estn involucrados de igual manera. El impasse, y ms an, el debilitamiento del
vnculo desde el modelo psicoanaltico, puede ser producido por tres fenmenos
que vale la pena destacar: el acting out (Freud, 1923), la reaccin teraputica negativa
(Freud, 1923; 1937), y la reversin de la perspectiva (Bion, 1963).
Estos tres procesos mencionados configuran modalidades defensivas, y por lo
tanto, se inscriben en el amplio captulo de los mecanismos de defensas, pero
pertenecen a una categora distinta, una entidad diferente y ms alta. Los
mecanismos de defensas son tcnicas del yo, mientras que el acting out, la reaccin
teraputica negativa y la reversin de la perspectiva, configuran mas bien tcticas
o estrategias del yo. Estas ltimas son formas especficas y altamente complicadas
con que el paciente se maneja en el tratamiento para impedir el desarrollo y el
camino hacia la cura. No son mecanismos defensivos para protegerse de la
angustia, sino que son estrategias que atacan el vnculo para detener el desarrollo
del proceso y mantener la estabilidad, por patolgica que esta sea. Cuando lo
logran, producen impasse (Etchegoyen, 1997).
Segn Etchegoyen (1997), estos fenmenos de la relacin teraputica se diferencian
entre s por el tipo de conflicto transferencial que les da origen, las reacciones
contratransferenciales que generan en el terapeuta y por el lugar del proceso en
donde actan.
El acting out, por ejemplo, acta sobre la tarea psicoanaltica, y surge para no
recordar. A travs de acting out se reemplaza la reflexin por la accin. Al igual
que la transferencia, deriva de la compulsin a la repeticin, siendo el acting out
siempre transferencia, pero no al revs, es decir, no toda transferencia es
necesariamente acting out (Etchegoyen, 1997).
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Laplanche & Pontails (1968) definen acting out como conductas que presentan,
generalmente, un carcter impulsivo relativamente aislable en el curso de las
actividades comunes, en contraste relativo con los sistemas de motivacin
habituales del individuo, y que adoptan a menudo una forma auto o
heteroagresiva.
En el acting out el terapeuta ve la emergencia de lo reprimido. Cuando aparece en
el curso de un anlisis, el acting out debe comprenderse siempre en la conexin
con la transferencia (Laplanche & Pontails, 1968).
Para delimitar an ms el concepto, hay que partir de la premisa de que todo
acting out es un acto neurtico, pero no todo acto neurtico es acting out. El acting
out y la transferencia son conceptos que se superponen al decir que ambos son
formas que tiene el paciente de recordar; sin embargo, se diferencian por la
intencin (deseo inconsciente). Es decir, la transferencia repite para recordar, el acting
out en lugar de (Etchegoyen, 1997, p. 657). Si no se acepta esta diferencia el acting
out pasa a ser un tipo especial de transferencia. La transferencia es una forma de
relacionarse que busca comunicar algo al objeto; el acting out es un ataque al
vnculo y a la relacin teraputica, a travs del cual se acta en vez de comunicar
(Etchegoyen, 1997).
Sin duda, el acting out es una accin que el paciente emprende para resistir el
avance del proceso teraputico. Etchegoyen, (1997) plantea que el acting out es un
tipo especfico de accin neurtica dirigida a interrumpir el proceso de lograr un
efectivo insight que, por tanto, aparece especialmente en el curso del anlisis, pero
tambin en cualquier otro momento.
Para diagnosticar un acting out hay que centrarse en la intencin de la conducta:
acting out es toda conducta que, ms all de la conducta neurtica que siempre
implica, tenga la intencin de oponerse a la tarea propuesta, es decir, recordar,
lograr el insight, comunicar, elaborar, etc. (Etchegoyen, 1997).
Podemos adquirir una comprensin an ms profunda sobre el acting out,
incorporando los planteamientos de Bion (1962) sobre la creacin del pensamiento.
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Bion (1962), plantea que el nio nace con una representacin del pecho materno, y
cuando lo adquiere esa representacin se concretiza. Lo que determinara la
emergencia del pensamiento en el nio sera la ausencia de pecho: Cuando no se
obtiene lo que se desea en la realidad, se crea en el pensamiento. Ante la ausencia
del pecho el nio tiene dos opciones, o evita la ausencia (a travs de la negacin),
transformando el pecho ausente en un pecho malo persecutorio; o bien, tolera la
ausencia y la frustracin de no tenerlo, crendolo en el pensamiento. La primera
opcin es la base del acting out, ya que es una forma de relacionarse con la
realidad, que se caracteriza en que la accin reemplaza al pensamiento. Este
fenmeno llevado a la situacin analtica, producto de frustraciones que ah
pudieran aparecer es, sin duda, un ataque al proceso analtico y al vnculo
teraputico. Desde esta perspectiva el acting out puede ser entendido como una
alteracin del proceso de pensar.
Por otro lado, la reaccin teraputica negativa acta sobre los logros, y aparece
cuando se ha realizado algo positivo. La reaccin teraputica negativa sobreviene
despus de un momento de alivio y de progreso, de un momento de insight en que
el paciente comprende y valora la labor del terapeuta (Etchegoyen, 1997).
Freud (1923), plantea que hay algunos pacientes que no toleran el progreso del
tratamiento y reaccionan de una forma contraria a lo esperado. Pareciera ser que
algo se opone en los pacientes al avance, algo los lleva a ver la cura como si fuera
un peligro, y esa conducta no cambia con la interpretacin de la transferencia, el
narcisismo y el beneficio secundario de la enfermedad. Por otro lado, tambin
atribuye la reaccin teraputica negativa a sentimientos de culpa inconscientes,
propio de algunas estructuras masoquistas.
Segn Laplanche & Pontails (1968), la reaccin teraputica negativa es una forma
de resistencia al tratamiento muy difcil de vencer. En cada momento en que se
debiera esperar un alivio o una mejora producto del curso del anlisis, tiene lugar
una agravacin, como si ciertos individuos prefirieran el sufrimiento antes que la
cura. Toda resolucin parcial que debera tener como consecuencia una mejora,
provoca en estos pacientes un agravamiento de los sntomas y del sufrimiento
psquico.
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pseudocolaboracin.
Este
fenmeno
provoca
fuertes
sentimientos
en
un
proceso
psicoteraputico
es
prestar
atencin
la
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