Nuevo Documento de Microsoft Word

INFORME DE VISITA DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES EXIGIDAS POR EL
DECRETO 1011 DE 2006 Y LA RESOLUCIN 2003 DE 2014, PARA LA HABILITACIN A LA

ESE HOSPITAL LA DIVINA MISERICORDIA- MUNICIPIO DE MAGANGUE
ZODES: Mojana
MUNICIPIO: Magangue
NIT: 900196347-6
CODIGO: 1343000492-01
TELEFONO: 6877656- 3006551211.
REPRESENTANTE LEGAL: Candelaria Valdelamar Martnez.
CORREO. esehospitaldivinamisericordia@hotmail.com
FECHA DE LA VISITA 21 DE Abril de 2015.
MIEMBROS DE LA COMSION: Miembros de la Comisin: BENJAMIN VILLARREAL BEDRAN,
Profesional Universitario-Coordinador de la Visita; Profesional; CASTULO MORALES GARCIA,
Profesional Universitario, FEDERICO ROMERO GONZALEZ, Arquitecto OPS y LISETH JULIO
BERRIO, Enfermera OPS.
SERVICIOS INSCRITOS ANTE EL REPSS.
SERVICIOS
CODIGO
COMPLEJIDAD
GENERAL ADULTOS
101
MEDIA
GENERAL PEDITRICA
102
MEDIA
CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
107
MEDIA
CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
110
ALTA
OBSTETRICIA
112
MEDIA
CIRUGA GENERAL
203
MEDIA
CIRUGA GINECOLGICA
204
MEDIA
CIRUGA MAXILOFACIAL
205
MEDIA
CIRUGA NEUROLGICA
206
MEDIA
CIRUGA ORTOPDICA
207
MEDIA
CIRUGA OFTALMOLGICA
208
MEDIA
Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Telfonos 6700469
Pag Web: www.bolivar.gov.co
Cartagena Colombia
CIRUGA OTORRINOLARINGOLOGA
209
MEDIA
CIRUGA UROLGICA
215
MEDIA
CIRUGA DERMATOLGICA
233
MEDIA
TRASPLANTE TEJIDOS OCULARES
240
MEDIA
ANESTESIA
301
MEDIA
CARDIOLOGA
302
MEDIA
CIRUGA GENERAL
304
MEDIA
CIRUGA NEUROLGICA
305
MEDIA
DERMATOLOGA
308
MEDIA
ENFERMERA
312
BAJA
GASTROENTEROLOGA
316
MEDIA
GINECOBSTETRICIA
320
MEDIA
MEDICINA GENERAL
328
BAJA
MEDICINA INTERNA
329
MEDIA
NEUROLOGA
332
MEDIA
NUTRICIN Y DIETTICA
333
BAJA
OFTALMOLOGA
335
MEDIA
OPTOMETRA
337
MEDIA
ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGA
339
MEDIA
OTORRINOLARINGOLOGA
340
MEDIA
PEDIATRA
342
MEDIA
PSICOLOGA
344
BAJA

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
PSIQUIATRA
345
MEDIA
UROLOGA
355
MEDIA
ESPECIALIDAD 356
MEDIA
CARDIOLOGA PEDITRICA
361
MEDIA
ORTOPEDIA PEDITRICA
409
MEDIA
CIRUGA MAXILOFACIAL
411
MEDIA
SERVICIO DE URGENCIAS
501
MEDIA
TRANSPORTE ASISTENCIAL BSICO
601
BAJA
TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO
602
MEDIA
DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR
701
MEDIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
703
MEDIA
LABORATORIO CLNICO
706
MEDIA
UROLOGA - LITOTRIPSIA UROLGICA
708
MEDIA
RADIOLOGA E IMGENES DIAGNOSTICAS
710
MEDIA
TRANSFUSIN SANGUNEA
713
MEDIA
SERVICIO FARMACUTICO
714
MEDIA
ULTRASONIDO
719
MEDIA
ELECTRO DIAGNOSTICO
725
MEDIA
TERAPIA RESPIRATORIA
729
BAJA
OTRAS
CONSULTAS
RETINOLOGA
DE
GENERALIDADES
ESTANDAR RECURSO HUMANO.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
La institucin cuenta con procesos para la seleccionar del personal.

El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad competente, para
ejercer la profesin u ocupacin. Los estudios de Ultrasonido son realizados por profesional de
ginecobstetricia entrenado debidamente.
Todos los profesionales cuentan con las hojas de vida con sus respectivos soportes de copias de
diplomas, tarjeta profesional, y acta de grado.
Cuenta con los profesionales que se requieren para la prestacin de los servicios inscritos.
INFRAESTRUCTURA.
II. ESTANDAR INFRAESTRUCTURA - INSTALACIONES FISICAS:

La edificacin es de fcil acceso para los usuarios del servicio mdico, cuenta con tres accesos
uno de Urgencia, Consulta Externa y otro de Servicios Generales, se encuentra construido en un
rea sin riesgos de carcter ssmico y libre de inundaciones, o de desastres naturales y sin riesgos
de salubridad en sus alrededores, desde el punto de vista riesgos de bioseguridad, la institucin
cuenta con un depsito para residuos, Planta Elctrica y Tanques de Agua Potable.
La fecha de construccin aproximada es de ms de 50 aos, La edificacin est conformada por
una construccin de un (1) nivel, que sea desarrollado en varias etapas, Debido a la antigedad del
inmueble este no cumple con la reas mnimas contempladas en la norma en el estndar de
infraestructura, los pisos se encuentran en regular estado, la superficie de los muros al igual que
los cielos rasos y placas de entre piso presentan humedad en algunos casos, las bateras de baos
no cuentan con los implementos complementarios de los sanitarios como barandas ni soporte para
personas con discapacidad, los anchos de puerta no cumplen, las instalaciones elctricas son
viejas no cumplen con la norma RETIE, el sistema de iluminacin y ventilacin es deficiente, Se
evidencio el buen aseo y mantenimiento de las instalaciones. NO CUMPLE CON LA NORMA.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
PISOS: La institucin cuenta con pisos en baldosas de granito, pocelanato, cermica y tabln rojo
en la reas exteriores estos se encuentran en regular estado por la antigedad de los mismo, en la
actualidad se observan algunas manchas y fracturas, se observ que las condiciones de aseo y
desinfeccin son buenas.
MUROS: En mampostera recubiertos con paete en mortero estuco y pintura en algunos sectores
se evidencio humedad, descascara-miento y desprendimiento en las pinturas, producto de la
antigedad del inmueble.
CIELO RASOS: Presenta tres tipos de sistema se encontr uno en estructura de aluminio con
lminas planas de asbesto cemento en el rea de hospitalizacin, otro en madera machimbrada en
el rea de urgencia y el ltimo y ms novedoso el sistema dry wall en las etapas nuevas de la
institucin.
un alto grado de humedad, las estructuras que lo conforman se encuentran inconclusas y muchas
en peligro de colapso.
CARPINTERIA EN MADERA y METALICA: Se encuentra en regular estado por la antigedad del
inmueble. El sistema de puertas en las etapas ms antiguas del inmueble no permite la fcil
limpieza de las mismas (Puertas, Ventanas y Vanos).
INSTALACIONES ELECTRICAS: Se encuentran en buen estado en las etapas nuevas de la
institucin, las ms antiguas no dan cumplimiento a las norma RETIE exigida en la norma.
INSTALACIONES HIDRAULICAS: El suministro interno de agua es eficiente se evidenciaron los
tanques para el almacenamiento del lquido. Se anexa registro fotogrfico.
VENTILACION NATURAL Y ARTIFICIAL: En las salas de espera se debe aumentar la demanda de
equipos existentes debido al volumen de persona que maneja la institucin.
BAO INTERIOR: Los sanitarios no cuenta con los elementos complementarios, pasamanos, etc.
Se beben replantear los anchos de puertas en algunos casos para garantizar el acceso a personas
con discapacidad.
HOSPITALIZACION HOMBRES, MUJERES, PEDIATRICAS:
Este servicio se presta en un rea especfica dentro de la institucin de salud. De los hallazgos
encontrados en el rea podemos citar los siguientes; se bebe mejorar el sistema de cielo raso,
iluminacin y ventilacin de las habitaciones, el sistema de cortina es inadecuado para mantener la
asepsia del lugar, verificar rea de habitaciones en relacin al nmero de camas conjuntamente
con las bateras de baos. Se recomienda mejorar la sealizacin y dems elementos
complementarios del servicio. Se anexa registro fotogrfico.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
AREAS
DE
APOYO
ESTAR
DE ESTAR DE ENFERMERIA HOSPITALIZACION.
ENFERMERIA
SERVICIO DE CIRUGIA AREA DE QUIROFANOS:
encontrados en el rea podemos citar los siguientes, son instalaciones antigua presentan buen
estado de mantenimiento se recomienda reorganizar la infraestructura fsica del servicio de
acuerdo a los nuevos estndares de habilitacin.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
SERVICIOS DE ESTERILIZACION:
encontrados en el rea podemos citar los siguientes, Es un rea nueva dentro de la institucin, la
cual cumple con los requerimientos contemplados en la norma para el estndar de infraestructura
en este tipo de servicio, se recomienda mejorar la sealizacin. Se anexa registro fotogrfico.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
SERVICIOS OBSTETRICOS:
SALA DE PARTOS:
El servicio de obstetricia y ginecologa se presta en un rea especfica dentro de la institucin de
salud. Las reas que componen el servicio no son funcionales, los acabados en pisos, placas de
entre pisos y carpintera de las reas anteriores, se encuentran en regular estado al igual que el
sistema de ventilacin artificial, las condiciones de aseo y desinfeccin son buenas.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
SERVICIOS DE URGENCIAS:
El servicio de urgencias se presta en un rea especfica dentro de la institucin de salud. Las reas
que componen el servicio no son funcionales, las existentes son muy reducidas para el volumen de
usuarios que maneja el servicio, los acabados en pisos, cielo rasos, muros y carpintera enmadera
de las reas anteriores, se encuentran en mal estado al igual que el sistema de ventilacin
artificial; las condiciones de aseo y desinfeccin son buenas.
UCI:
BANCO DE SANGRE:
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
SERVICIO FARMACEUTICO:
El rea fsica exclusiva del servicio, se encuentra dentro de la institucin. Cuenta con un sistema
de ventilacin artificial, el incumplimiento se presenta por el mal estado de los cielos rasos, se
evidencia humedad en los muros, manchas y fracturas en los pisos, etc.
AREA DE CONSULTA EXTERNA:

SALA DE ESPERA GENERAL.
El acceso se realiza desde la calle principal este servicio se presta exclusivamente en un rea
especfica dentro de la institucin de salud, al momento de la visita se evidencio que el volumen de
paciente que maneja el servicio es alto. Todas las salas de espera no cuentan con la cantidad de
bao de acuerdo a lo contemplado en la norma, no se evidencio baos para personas con
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
discapacidad; el rea de la sala de espera es insuficiente para el volumen de pacientes que

maneja el servicio, se debe mejorar el sistema de ventilacin.
AREA DE CONSULTORIOS:
en este tipo de servicio. Se anexa registro fotogrfico.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
AREA DE FISIOTERAPIA:
Localizados dentro del rea de consulta externa, los espacios son reducidos. Las instalaciones
son antigua presentan buen estado de mantenimiento se recomienda reorganizar la infraestructura
fsica del servicio de acuerdo a los nuevos estndares de habilitacin.
AREA DE RADIOLOGIA E IMGENES DIAGNOSTICAS:

encontrados en el rea podemos citar los siguientes, son instalaciones antigua presentan buen
estado de mantenimiento se recomienda reorganizar la infraestructura fsica del servicio de
acuerdo a los nuevos estndares de habilitacin.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
SERVICIOS GENERALES:
DEPOSITO DE RESIDUOS CUARTO DE ASEO.
encontrados en el rea podemos citar los siguientes, se evidencio el manejo de los residuos de
acuerdo a lo contemplado en la norma, al momento de la visita se encontraban en mantenimiento
estas reas.
PLANTA ELECTRICA SISTEMA CONTRA INCENDIO
Cuenta con un equipo nuevo de ltima generacin como se evidencia en el registro fotogrfico. Las
condiciones de mantenimiento son buenas; La capacidad de la misma suple la necesidad de la
institucin. Se anexa registro fotogrfico.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
LAVANDERIA TANQUES DE AGUA

encontrados en el rea podemos citar los siguientes, Cuenta con un equipo nuevo como se
evidencia en el registro fotogrfico. Las condiciones de mantenimiento son buenas; La capacidad
de la misma suple la necesidad de la institucin. Se anexa registro fotogrfico.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta la antigedad de la construccin, abonado al crecimiento no planificado de la
misma, encontramos servicios que se ajustan a la normatividad actual como se describe en el
informe anexo; de igual forma, encontramos otros servicios entre ellos el rea de urgencias, que no
se ajustan a lo contemplado en el estndar de infraestructura de la Resolucin 2003 de 2014. En
ese orden de ideas, se sugiere una reorganizacin integral de la institucin, conjuntamente con el

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
aumento de rea de los servicios que no cumplen, y as mejorar la funcionalidad de los espacios
dentro del inmueble, garantizando la seguridad del paciente dentro de las instalaciones.
III. ESTANDAR DOTACION - MANTENIMIENTO:
TODOS LOS SERVICIOS.
Utiliza los equipos que cuentan con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico.
En las reas donde se requiere el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se cuenta con
jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un
programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con
los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad de uso
corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior esta consignado en la hoja de vida del equipo,
con el mantenimiento correctivo.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado de formacin
Los carros de paro, ste cuentan con equipo bsico de reanimacin, el cual incluye resucitador
pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios,
que garanticen fuente de energa de respaldo; gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn
la oferta de servicios; desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno,
sistema de succin, incluyendo dispositivos mdicos y medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realizan procedimientos con sedacin, cuenta con:
Monitor de signos vitales.
Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
Oxgeno y oxgeno porttil.
Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el monitor de signos
vitales.
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS.
El prestador de servicios de salud, lleva registros con la informacin de todos los medicamentos
para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros
incluyen el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento,
presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud
que ofrece, cuenta con soporte documental que asegura la verificacin y seguimiento de la
siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie, presentacin comercial, registro
sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo y
vida til si aplica.
Como el prestador que realiza algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para
la prestacin de servicios de salud, cuenta con la respectiva resolucin de autorizacin vigente, por
parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y cumple con los
requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad
vigente.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que
garantizan que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de
reso de dispositivos mdicos.
GENERALIDADES PROCESOS PRIORITARIOS:
La institucin cuenta con un programa de seguridad del paciente y la poltica de seguridad, el cual
se encuentra en proceso de socializacin con el recurso humano por lo que hasta el momento de
la visita no contaban con la conformacin del equipo de gestin para la seguridad del paciente ni
con los protocolos que hacen parte del programa institucional.
No se evidenci procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la
atencin de las patologas ms frecuentes.
Cuentan con protocolo para el manejo de reanimacin cardiopulmonar.
No cuentan con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas existentes
en la institucin y por servicio.
Cuentan con proceso para el reporte y gestin de eventos adversos, pero este no incluye la gestin
para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos.
Cuentan con indicadores de seguimiento a riesgo e indicadores de calidad. Se tienen definidos los
procesos de auditora para el mejoramiento de la calidad de atencin en salud.
Se reportan los eventos adversos de obligatoria notificacin e indicadores de calidad y el nivel de
monitoreo del SOGC, se evidenciaron soportes de envo.
Cuenta con protocolo de asepsia y antisepsia, protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
Cuentan con protocolo de administracin de medicamentos que incluya como mnimo los cinco
correctos.
No cuentan con procedimiento para garantizar la identificacin de todos los pacientes.
Cuenta con manual de bioseguridad y manejo de residuos hospitalarios.
Se evidencia protocolo o manual de remisin de pacientes.
Cuentan con programa de atencin a vctimas de violencia sexual segn la resolucin 0459 de
2012, no cuentan con certificacin en formacin del recurso humano asistencial para la atencin
integral en salud de la vctimas de violencias sexuales.
Se evidenci procedimiento para evaluar la adherencia a guas de atencin.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la atencin, cuenta
con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e implementado, en los 5
momentos que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no intacta o
vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se encuentren
alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisis y
acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevencin
de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de

proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras
actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el paciente,
Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieren material estril, cuentan con un manual de buenas
prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La Institucin cumple con la
normatividad relacionada con los procesos de esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
Los servicios que incluyen dentro de sus actividades la administracin de medicamentos, cuentan
con procesos definidos de los correctos, desde la prescripcin hasta la administracin de los
medicamentos, que incluya como mnimo las siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Va correcta.
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de
medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de todos los
pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los
pacientes durante la prestacin de los servicios.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la remisin del
paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de
referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo, entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.
Cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de indicadores

de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la sedacin,
medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluye la verificacin
de:
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno, frecuencia
cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento del
egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con caractersticas
particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas:
cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central; cualquier
alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo,
embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin
fallida o que presentaron efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin;
por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedacin/analgesia.
Cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que incluya como
mnimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las vctimas de
violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de
Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione, modifique o sustituya.
Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la gestin
programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud para las vctimas de
violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de Salud y
Proteccin Social, o la norma que la adicione, modifique o sustituya.
2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias, hospitalizacin
y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de violencias sexuales.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROS.
Toda atencin de primera vez a un usuario incluye el proceso de apertura de historia clnica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de
entrada y salida de historias del archivo.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos mnimos que
incluyen datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.
Cuentan con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable
del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e intervencin en salud a que va
a ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para
verificar su aplicacin.
SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN GENERAL.
TALENTO HUMANO.
Cuenta con profesionales de la salud, de acuerdo con los servicios que se ofertan.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
DOTACION:
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar los
procedimientos y valoraciones ofertadas.
La dotacin bsica para los consultorios mdicos: camilla, tensimetro, fonendoscopio y equipo de
rganos de los sentidos, martillo de reflejos, tallimetro o Infantometro segn el caso, cinta mtrica y
bscula para pacientes y/o bscula para infantes, segn el caso.
CONSULTA DE OFTALMOLOGIA Y OPTOMETRA:
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente de Golmann.
Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema de iluminacin.
Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de
refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas,
reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS.
El prestador de servicios de salud, lleva registros con la informacin de todos los medicamentos
para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros
incluyen el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento,
presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
PROCESOS PRIORITARIOS.
La institucin cuenta con:
Guas internas y procesos educativos de los eventos de inters en salud pblica.
Los procesos de implementacin o remisin dentro de la red del usuario al programa que requiera,
segn lo definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Guas de manejo de patologas de urgencia.
INTERDEPENDENCIA.
Para procedimientos, disponibilidad del proceso esterilizacin de acuerdo con el instrumental,
dispositivos que utilicen y procedimientos que realicen.
SERVICIO DE URGENCIAS.
TALENTO HUMANO.
Cuenta con:
Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Disponibilidad de mdicos especialistas, segn oferta.
DOTACION.
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
1. Instrumental gineco-obsttrico.
2. Equipo de atencin de partos.
3. Monitor de signos vitales.
4. Sistema de succin.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
6. Equipo de toracostoma.
7. Oxgeno.
8. Carro de paro con equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
10. Oxmetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos vitales.
11. Bomba de infusin.
Laringoscopio con hojas para adulto, peditrica y neonatal y gua de intubacin para adulto y
peditrica.
En el rea de consulta mdica cuenta con:
Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos.
Tensimetro y fonendoscopio.
Termmetro.
Disponibilidad de:
Equipo de rganos de los sentidos.
Bscula para pacientes y bscula para infantes.
En urgencias peditricas cuenta con:
Bscula para pacientes y bscula para infantes.
Cinta mtrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Equipo de pequea ciruga.
En sala de observacin:
Camilla rodante con mecanismo de freno.
Mesa auxiliar rodante.
Aspirador de secreciones.
Adecuado sistema de iluminacin.
Equipos de monitoreo para presin arterial no invasiva, oximetra de pulso, electrocardiografa,
frecuencia respiratoria y temperatura.
Desfibrilador con paletas para adultos y pediatra con capacidad para descargas sincronizadas.
Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y permanecer conectado, y cuenta con
electrodos de monitoria y gel para desfibrilacin.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar.
Bombas de infusin.
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MDICOS E INSUMOS.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH,
ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo definido en la
Resolucin 459 de 2012 la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Las instituciones presta el servicio durante las 24 horas del da.

Cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para:
Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas que el servicio
atiende.
La clasificacin de pacientes.
Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u
hospitalizacin de cualquier complejidad.
Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera.
Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome de abstinencia a
substancias psicoactivas.
Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa u
hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad.
Planes para emergencias internas y externas.
Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos
del manejo ambulatorio de pacientes.
Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
Cuenta adems con:
Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimiento del estado clnico. Criterios de tiempos
mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin.
Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos.
Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos
de la deshidratacin.
Cuenta con:
Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los
seguimientos del estado clnico.
Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en las sala y de los que no.
Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores, las
cuales estn definidas en generalidades en el presente manual.
INTERDEPENDENCIA.
Disponibilidad de:
Radiologa.
Laboratorio Clnico.
Hospitalizacin.
Ciruga.
Transporte asistencial.
Proceso de esterilizacin.
Transfusin sangunea.
Servicio Farmacutico.
Fisioterapia o Terapia respiratoria.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).

SERVICIO FARMACEUTICO
TALENTO HUMANO.
Cuentan con qumico farmacutico i regente de farmacia.
DOTACIN.
Cuenta con la dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin, adquisicin,
recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena de frio, medicamentos
fotosensibles, higroscpicos entre otros) y dispensacin de los medicamentos y dispositivos
mdicos para la realizacin de los procesos que ofrecen, de acuerdo con las recomendaciones
dadas por los fabricantes.
Cuenta con termmetros y termohigrmetro para realizar seguimiento a las condiciones
ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se almacenen medicamentos y
dispositivos mdicos, el proceso est debidamente documentado y gestionado.
El servicio farmacutico cuenta con:
Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y procedimientos para la adecuada
seleccin, adquisicin recepcin, almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin,
transporte, control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo
con las especificaciones establecidas por el fabricante, diseados por qumico farmacutico segn
los requerimientos establecidos para tal fin.
Normas explcitas sobre restricciones, a personal diferente al qumico farmacutico, para
formulacin, realizacin de actividades de asesora farmacolgica y de frmaco vigilancia.
Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica, por parte de personal
diferente al qumico farmacutico.
Procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.
Procedimientos para el control de fechas de vencimiento y mecanismos para la disposicin final y
destruccin de medicamentos y dispositivos mdicos.
SERVICIO DE RADIOLOGIA E IMGENES DIAGNOSTICA.
TALENTO HUMANO.
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, presencial.
Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de equipos y adquisicin de
imgenes, con supervisin por especialista.
DOTACION
Como se usa medio de contraste, hay disponibilidad de equipo bsico de reanimacin y
desfibrilador.
Para ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa dotado con transductores adecuados
para cada uno de los estudios ofrecidos (en especial transductor lineal de ms de 7.5. MHz para
estudios de pequeas partes).
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Cuenta con la licencia de rayos X expedida por Entidad Departamental o Distrital de Salud, el
servicio cuenta con:
Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos.
Cumplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se especifiquen los procedimientos para la
toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan
los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal
de la institucin, los visitantes y el pblico en general.
Normas explcitas para que la interpretacin de los exmenes sea realizada nicamente por el
mdico especialista.
Protocolos para garantizar la calidad de la imagen.
Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. La empresa prestadora
de servicios de dosimetra individual, cuenta con licencia vigente del Ministerio de Minas y Energa
o su delegado.
Cumplimiento de los protocolos que incluyen, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica,
vigilancia radiolgica, establecidos por la Institucin.
HISTORIA CLNICA Y REGISTROS.
Registro de estudios realizados que incluye el nombre del paciente, y nombre del estudio realizado.
Registro de placas daadas y posibles causas.
INTERDEPENDENCIA.
Cuenta con la disponibilidad de:
Urgencias y Hospitalizacin.
SERVICIO DE ULTRASONIDO.
TALENTO HUMANO
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas.
DOTACION:
El consultorio de los profesionales cuenta con la dotacin y los equipos para realizar los
procedimientos y valoraciones ofertadas.
SERVICIO DE DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR.
TALENTO HUMANO
Diagnstico no Invasivo:
Cuenta con:
Mdico especialista en cardiologa o en radiologa e imgenes diagnsticas.
Enfermera con certificado de formacin en la realizacin del procedimiento ofertado y en soporte
vital bsico.
Diagnstico y tratamiento invasivo:
Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista (hemodinamista) o radiologa
intervencionista o neuroradiologa intervencionista o ciruga vascular, dentro del mbito de su
competencia, encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios.
DOTACION:
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Cuenta con equipo bsico de reanimacin y electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones.

INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS:
Para procedimientos invasivos cuenta con:
Hospitalizacin.
Cuidado Intensivo.
Ciruga.
SERVICIO DE TOMA DE MUESTRA.
TALENTO HUMANO:
Cuenta con:
Bacterilogo y/o auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera.
Los auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera cuentan con certificado de formacin en toma
de muestras.
DOTACION.
Cuenta con los equipos necesarios, segn las muestras que se toman.
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS.
Cuenta con:
Los registros y soportes de la seleccin, adquisicin, recepcin tcnica y administrativa,
almacenamiento, manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos mdicos
utilizados para la toma de muestras, adems de tener el control de existencias a entradas, salidas
y mximos y mnimos de todos los productos y fechas de vencimiento.
Cuenta con:
Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio
clnico.
Manual de gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y otras actividades,
ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico.
Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes,
durante o despus de la toma de muestra.
HISTORIA CLINICA Y REGISTRO.
Cuenta con:
Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse
que no se puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico, si aplica.
Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar tanto la temperatura y
hora de toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que la entrega y
quien la recibe.
Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio y de la persona que los realiz.
LABORATORIO CLINICO MEDIANA COMPLEJIDAD
TALENTO HUMANO.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Cuenta con:
Bacterilogo.
Personal profesional, con certificado de formacin de las actividades relacionadas con el
laboratorio clnico.
Auxiliar(es) de laboratorio clnico y/o de enfermera.
DOTACION:
Cuentan con equipos manuales, semi-automatizados o automatizados necesarios para los
procedimientos que realizan.
.
Cuenta con:
Los registros y soportes de la seleccin, adquisicin, recepcin tcnica y administrativa,
almacenamiento, manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos mdicos
utilizados para la toma de muestras, adems de tener el control de existencias a entradas, salidas
y mximos y mnimos de todos los productos y fechas de vencimiento.
Cuenta con:
Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas.
Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Manuales de manejo y limpieza de equipos.
Manual de esterilizacin, si aplica.
Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos realizada a todo el
personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn documentadas.
Manual de limpieza y desinfeccin del material que se utilice en el procesamiento de las muestras
y/o de los elementos que se reutilicen.
Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con patologas de obligatoria
notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de acuerdo con las guas y protocolos de Vigilancia en
Salud Pblica.
HISTORIA CLINICA Y REGISTRO.
Cuenta con:
Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse
que no se puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico, si aplica.
Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar tanto la temperatura y
hora de toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que la entrega y
quien la recibe.
Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio y de la persona que los realiz.
Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, de exmenes ordenados y
pruebas realizadas.
Registro de validacin de pruebas y ensayos.
Formato de reporte de resultados.
Registro de control de calidad interno y externo.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los resultados del control
de calidad interno y externo, se mantienen en archivo de gestin un ao y en archivo central
durante el tiempo contemplado por la normatividad de historia clnica vigente.
SERVICIO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA.
TALENTO HUMANO.
Cuenta con mdico especialista quien realiza los procedimientos endoscpicos diagnsticos y/o
teraputicos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestr haber adquirido la
competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de formacin en la
realizacin de la endoscopia especfica ofertada.
DOTACION.
Cuenta con:
Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y
ropa de camilla por paciente.
Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio,
duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental necesario adicional, de acuerdo
con el tipo de procedimiento a realizar.
Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central, con
regulador de succin.
Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado.
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se hace teniendo en cuenta el
completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado
completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al
menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados en la
sala de endoscopia, se utiliza un esterilizador y todo su proceso documentado o enviar a la Central
de Esterilizacin.
En el rea de recuperacin de pacientes cuenta con: silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se
realizan procedimientos endoscpicos bsicos y para realizar procedimientos avanzados: camillas
mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y succin, monitores de signos vitales con
alarmas.
Cuenta con protocolo sobre aseo, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo, segn sea lo
recomendado por el fabricante.
INTERDEPENDENCIA.
Cuenta con la disponibilidad de:
Transporte Asistencial.
Cuenta con:
Servicios quirrgicos y hospitalizacin.
SERVICIO DE HODPITALIZACION ADULTOS Y PEDIATRICA.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
TALENTO HUMANO
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera..
Por cada especialidad ofertada, disponibilidad de mdico especialista.
Cuenta con:
Disponibilidad de Nutricionista.
DOTACION.
Hay Disponibilidad de carro de paro que contiene el equipo bsico de reanimacin de acuerdo con
las especificaciones definidas en todos los servicios.
Electrocardigrafo para hospitalizacin adultos.
Bombas de infusin si administran medicamentos en goteo estricto.
Glucmetro.
Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados.
Silla de ruedas.
Cuenta con:
Oxgeno.
Succin.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH,
ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencias sexuales, segn lo definido en la
Resolucin 459 de 2012 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Cuenta con:
Un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria de evolucin de
pacientes.
Guas, procedimientos, manuales o instructivos para:
Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
Solicitud de interconsultas.
Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical.
Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
Referencia y contrarreferencia.
Adems cuenta con Protocolos para:
Venopuncin, para servicios hospitalarios y de urgencias y sitios donde se realicen este tipo de
actividades, con el fin de prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la infeccin asociada al dispositivo

y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.
Prevencin y reduccin de cadas1.
Prevencin de ulceras por presin2.
Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservacin de la seguridad de su atencin.
Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera.
INTERDEPENDENCIA.
Cuenta con:
Laboratorio Clnico.
Transfusin sangunea.
Radiologa.
Servicio Farmacutico.
Disponibilidad de:
Transporte Asistencial.
Nutricin.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
SERVICIO DE HOSPITALIZACION OBSTETRICA.
TALENTO HUMANO.
Cuenta con:
Mdico especialista en Ginecobstetricia.
Mdico general.
Enfermera.
Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico pediatra.
DOTACION.
Cuenta con:
Lmpara quirrgica porttil o cieltica.
Mesa de atencin de parto.
Equipos de atencin de partos.
Equipo de episiotoma y episiorrafia.
Adems cuenta con:
Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
Sistema de extraccin de gases anestsicos.
Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y Ecgrafo.
1Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

2Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Cuenta con:
Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro.
Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Evidencian la transmisin efectiva de la informacin dentro del equipo de ciruga.
Cuenta con guas de:
Atencin del parto.
Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia.
Complicaciones intraparto, instrumentacin.
Atencin al recin nacido: profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y
criterios de remisin, vacunacin.
Guas para la preparacin de frmulas artificiales, priorizando la lactancia materna exclusiva hasta
los 6 meses.
Se implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, para
garantizar la atencin segura del binomio madre hijo y la prevencin de infecciones asociadas al
parto.
Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber ser conocido por el
personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso que se presente una urgencia
en el hospital y deba iniciarse manejo y remisin donde ofrezcan atencin integral al recin nacido
prematuro, con base en los lineamientos que para ste programa establezca el Ministerio de Salud
y Proteccin Social.
Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
INTERDEPENDENCIA.
Disponibilidad de:
Laboratorio Clnico.
Radiologa.
Servicio farmacutico.
Vacunacin.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
SERVICIO DE CUIDADO INETERMEDIO ADULTOS.
TALENTO HUMANO.
Cuenta con:
Mdico general, con certificado de formacin en control del paciente de cuidado intermedio adultos.
Enfermera.
Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico especialista en medicina crtica o cuidado intensivo o anestesilogo o internista o ciruga
general o medicina de urgencias.
Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intermedio adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado
intensivo.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
DOTACION.
Cuenta con Disponibilidad de:
Electrocardigrafo.
Glucmetro.
Equipo de rayos X porttil.
Equipo de rganos de los sentidos.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
Camas de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Monitores con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
Bombas de infusin.
Pulsoxmetros.
Aspiradores de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central
con regulador de succin.
Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de
pacientes.
Tensimetros y fonendoscopios adultos.
Cuenta con protocolos para:
Alimentacin enteral o parenteral.
Manejo de infecciones.
Declaracin de muerte cerebral.
Insercin de catter de presin intracraneana.
Insercin de catteres centrales.
Insercin de marcapaso interno transitorio
Traqueotoma.
Broncos copia.
Toracentesis.
Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
Alimentacin enteral y parenteral.
Anti coagulacin profilctica.
Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
Colocacin de tubo de trax.
Paracentesis.
Lavados abdominales.
Venodiseccin.
Embolectoma.
Lavado peritoneal.
Dilisis peritoneal.
Hemodilisis.
Hemodiafiltracin.
Puncin lumbar.
Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
Oxigenoterapia.
Dilisis peritoneal.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
INTERDEPENDENCIA.
Cuenta con:
Hospitalizacin Adultos.
Ciruga.
Laboratorio Clnico.
Servicio farmacutico.
Servicio de transfusin sangunea.
Radiologa.
Alimentacin.
Ultrasonido.
Terapia respiratoria.
SERVICIO DE CIRUGIA.
TALENTO HUMANO
Cuenta con:
Mdico general.
Mdico anestesilogo,
Auxiliar en enfermera.
Instrumentadora para cada uno de los procedimientos.
SALA DE RECUPERACIN:
Cuenta con:
Enfermera.
Auxiliar de Enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.
DOTACION.
Cada quirfano tiene disponibilidad de:
Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
Equipos para monitoreo de: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva,
electrocardiografa y oximetra de pulso.
Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio.
Sistema de extraccin de gases anestsicos.
Cuenta con la siguiente dotacin:
Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza.
Mquina de anestesia, la cual debe contar con: alarmas de desconexin, seguro de mezcla
hipxica, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area, ventilador y
analizador de gases anestsicos que puede estar como monitor externo a la mquina.
Lmpara cieltica.
Mesa para instrumental quirrgico.
Succin.
Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas.
Fonendoscopio.
Equipo bsico de reanimacin.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Oxgeno con carro de transporte en caso de traslado de pacientes.

Alarma para gases medicinales.
En sala de recuperacin, cuenta con:
Succin.
Equipo bsico de reanimacin.
Equipos para monitoreo de: frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva,
electrocardiografa y oximetra de pulso.
Disponibilidad de:
Desfibrilador.
PROCESOS PRIORITARIOS
Cuenta con guas, procedimientos o manuales para:
Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
Solicitud de interconsultas.
Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical.
Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
Cuenta con guas o protocolos para:
Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, paciente,
instrumental y equipos para la prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO).
Guas de prctica clnica para la evaluacin y registro pre-anestsico a todo paciente que va a ser
intervenido con anestesia regional o general.
Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado
del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente
complicado, controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos contenidos mnimos
son:
Antes de la induccin de la anestesia (Entrada):
El paciente ha confirmado:
Su identidad.
Sitio quirrgico.
Procedimiento.
Consentimiento.
Demarcacin del sitio.
Control de la seguridad de la anestesia.
Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente.
Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios). Disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos
adecuados.
Antes de la incisin cutnea (Pausa quirrgica):
Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y funcin.
Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente:
La identidad del paciente.
El sitio quirrgico.
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos.
El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la operacin y la prdida de
sangre prevista.
El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema especfico.
El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si existen dudas o
problemas relacionados con el instrumental y los equipos).
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos.
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales.
Antes que el paciente salga del quirfano (Salida):
El enfermero(a) confirma verbalmente con el equipo:
El nombre del procedimiento realizado.
Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas son correctos o no proceden.
El etiquetado de las muestras (que figuren con el nombre del paciente).
Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos.
SERVICIO DE ENFERMERIA
ESTANDAR DOTACION MANTENIMIENTO:
Cuenta con los equipos que cumplen con las condiciones tcnicas de calidad, se evidenciaron las
hojas de vida de los equipos, se observ plan de mantenimiento preventivo de equipos;
cronograma de mantenimiento y soportes de los mantenimientos realizados. Cuentan con el
recurso humano para el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomdicos.
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS: No Aplica
ESTANDAR PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES:
Se evidenci programa de seguridad del paciente en el cual la IPS se encuentra en proceso de
socializacin con el recurso humano por lo que hasta el momento de la visita no contaban con la
conformacin del equipo de gestin para la seguridad del paciente ni con los protocolos que hacen
parte del programa institucional, se evidenciaron actas de socializacin del programa. Cuenta con
el proceso documental de seguimiento a riesgo y control de eventos adversos.
Cuentan con guas de manejo, protocolos y manual de procedimientos de enfermera, se evidencia
el manual de bioseguridad. Se evidencian actas de socializacin de las guas, manuales y
protocolos. Cuentan con manual de bioseguridad, limpieza y desinfeccin.
ESTANDAR DE HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES:
Las historias clnicas y los registros de enfermera se llevan en fsico, se evidencio procedimiento
de apertura, conservacin y custodia de las historias, no se evidencio procedimiento de
consentimiento informado solo el formato para los procedimientos que lo requieren.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA:

La consulta es realizada en un consultorio de medicina general el cual cuenta con los equipos que
cumplen con las condiciones tcnicas de calidad, se evidenciaron las hojas de vida de los equipos,
se observ plan de mantenimiento y soportes de mantenimiento realizado. Cuentan con los
elementos necesarios para la valoracin del paciente.
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS: No Aplica
Se evidencian guas de manejo para la consulta de nutricin y diettica. Se observ proceso
documental de gestin de eventos adversos, tienen identificado los riesgos inherentes al servicio.
Cuentan con manual de bioseguridad, limpieza y desinfeccin.
Cuentan con formatos de historia clnica para la consulta de nutricin y diettica.
SERVICIO DE PSICOLOGIA:
Los Equipos cuentan con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico.
Se evidenciaron las hojas de vida con todas las especificaciones tcnicas. Cuentan con programa
de mantenimiento y cronograma de mantenimiento preventivo vigente.
Cuenta con equipos necesarios y acordes al servicio a ofertar.
ESTANDAR MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
No aplica
Cuentan con protocolos y guas de manejo de psicologa. Cuentan con programa de seguridad del
paciente y se tienen definidos los riesgos a los que se podra exponer al paciente en el servicio.
Cuenta con manual de bioseguridad.
ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES:
Cuentan con formatos para la valoracin integral del paciente, igualmente cuenta con
consentimiento informado.
SERVICIO DE TAMIZAJE DE CNCER DE CUELLO UTERINO:
Cuenta con camilla ginecolgica con estribos, bata para pacientes, lmpara cuello de cisne,
escalerilla y mesa para dispositivos. El consultorio cuenta con unidad sanitaria.
ESTANDAR DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Se evidenci proceso de adquisicin de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos. Cuentan

con espculos desechables, utilizan alcohol al 96% para la fijacin de las clulas, cepillo
endocervical y esptulas desechables, laminas portaobjetos, lpiz para rotular el extremo de la
lmina. Los insumos son suficientes para garantizar la prestacin del servicio. No se evidencia el
listado de los dispositivos mdicos utilizados en el servicio de toma de muestra de citologa el cual
debe contar con nombre fecha de vencimiento, lote, registro Invima. No cuenta con control de
calidad de las muestras tomadas.
La Institucin adopto para el tamizaje de cncer de cuello uterino la gua de la resolucin 0412/00,
la toma de muestra es realizada por una citologa. La lectura de las muestras es realizada por un
patlogo del cual se evidencio contrato vigente. Cuentan con manual de bioseguridad. Cuentan
con manual de transporte y remisin de muestras. Se evidencio proceso de control de entrega de
resultados.
No cuentan con control de calidad de las muestras tomadas.
Cuentan con registro de toma de muestras, registro de resultados y de entrega de los mismos.
SERVICIO DE FISIOTERAPIA:
Los equipos cuentan con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico.
Cuentan con hojas de vida de los equipos para los procedimientos en esta rea, cuentan con
programa y cronograma de mantenimiento preventivo.
Cuentan con el listado de equipos, los cuales son suficientes y necesarios para el funcionamiento
del servicio.
Cuentan con un listado de dispositivos mdicos que se requieren dentro del rea como son:
guantes, tapabocas, aceite, gel transductor, alcohol, parafina mdica, y dems insumos que se
utilizan en este servicio con todas las especificaciones tcnicas requeridas por la normatividad
como fechas de vencimiento, marca, descripcin, etc.
No se evidencio la poltica de uso y reuso de dispositivos mdicos.
ESTANDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES:
Se evidencio manual de procesos que contiene los procedimientos de ingreso, de atencin y el
egreso del paciente. Los protocolos y guas de manejo que tienen incluidas las diferentes tcnicas
aplicadas dentro de los tratamientos; sin embargo estas no cuentan con el soporte tcnico
cientfico ya sea por evidencia cientfica o revisin por pares.
Se evidencia manual de bioseguridad y normas para el manejo de residuos. Se encuentran
identificados los riesgos inherentes al servicio de fisioterapia.
Se evidencio formatos de historias clnicas para los pacientes a atender igualmente cuentan con
formato de consentimiento informado en el servicio.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
SERVICIO DE TERAPIA RESPIRATORIA:

Cuentan con listado de equipos e insumos necesarios para la atencin, en la inspeccin y revisin
de funcionamiento de equipos se evidencia que cuentan con compresor para nebulizaciones.
Se verifica que el compresor esta dentro de la programacin de revisiones peridicas de carcter
preventivo y calibracin de equipos y que cuenta con hoja de vida
Se evidencia listado de medicamentos y dispositivos mdicos que se requieren dentro del rea con
las especificaciones de la normatividad, no cuentan con los criterios explcitos y documentados
sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en la sala y de los que no. Se
evidencia manual de adquisicin y almacenamiento de medicamentos y dispositivos biomdicos.
No se evidenci poltica de uso y reuso de dispositivos mdicos.
ESTANDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES:
Cuenta con un manual de procedimientos que describe el procedimiento de ingreso, atencin y
egreso del paciente, que incluye los criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de
manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a
hospitalizacin o remisin a un nivel de atencin superior.
Cuenta con un manual de aplicacin de tcnicas teraputicas respiratorias que describe los
diferentes procedimientos de cada tipo de terapia.
Cuenta con listado de patologas ms frecuentes y guas de manejo pero estas no tienen soporte
tcnico cientfico o que cuenten con evidencia cientfica.
Se encuentran identificados los riesgos inherentes de este servicio.
Se evidencio formatos de historias clnicas y registros para los pacientes que ingresen al servicio.
SERVICIO DE ULTRASONIDO
Cuentan con dos equipos de ultrasonografa con los transductores adecuados, se evidencia hoja
de vida del equipo y soportes de los mantenimientos preventivos realizados
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:
Se evidenci procedimiento de adquisicin de medicamentos e insumos mdicos, sin embargo,
cuentan con el listado de los insumos y medicamentos con las especificaciones tcnicas en el
servicio.
No cuentan con guas y protocolos de atencin; de acuerdo a las causas de consulta para
ecografas, No se evidencia procedimiento de adherencia a guas de atencin.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Se evidencia proceso de apertura de historia clnica, todo paciente atendido cuenta con historia
clnica. Se evidencia el proceso de entrega de resultados de ecografas.
SERVICIO DE ESTERILIZACION:
Cuentan con dos autoclaves a vapor y un oxido de etileno, los cuales se encuentran dentro del
programa de mantenimiento de equipos, cuenta con aireador, selladoras, estantera para
almacenaje e superficies lavables y con estantes arriba del piso, no cuentan con mesa de
transporte ni carro de transportes de equipos estriles.
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS:
Cuentan con indicadores qumicos y biolgicos, con detergentes para el lavado del instrumental
quirrgico y equipos mdicos. Cuentan con empaque grado medico permeable al agente
esterilizante utilizado.
Cuentan con protocolo de transporte de material antes del ingreso al servicios de esterilizacin,
recibo lavado, secado, empaque, esterilizado, almacenaje y entrega de material. Cuentan manual
de procedimientos seguros por parte de los operarios y de los dispositivos mdicos, se evidencia
socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de almacenamiento del producto
esterilizado, garantizando las condiciones del producto esterilizado dentro y fuera de la central.
No se evidenci procedimiento institucional para el reuso de los dispositivos mdicos y las
condiciones en que debe hacerse el reuso (limpieza, desinfeccin, empaque esterilizacin con el
mtodo indicado y limite de reuso). Se evidencia comit de infecciones vigente
Se evidencia registro de validaciones y mantenimientos de los equipos, listado de los paquetes que
se esterilizan y etiquetado que permite la trazabilidad de la esterilizacin.
SERVICIO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO

TALENTO HUMANO
Cuenta con conductor con su licencia vigente
Cuenta auxiliar de enfermera con entrenamiento
INFARESTRUCTURA.
Para transporte asistencial terrestre:
Carrocera:
Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin visual
y auditiva entre s.
Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una apertura til
de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo
en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado antideslizante para
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
facilitar el acceso al compartimiento del paciente. Sobre estas medidas se autorizan variaciones
mximas del 10 %.
El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con
visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para
fracturarlas, en caso de necesidad.
Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4, 4x2
y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto.
El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el uso
del blanco como color principal.
En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la leyenda AMBULANCIA
fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte anterior externa de la carrocera, la palabra
AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar escrita en
sentido inverso.
En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la entidad
a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio sede de la
Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la Vida,
de color azul o verde reflectivo o el Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo
dispuesto en la Resolucin 4481 de 2012 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan del Ministerio de Salud y la Proteccin Social.
Luces exteriores:
Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima del
vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como
mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da.
En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin ptica,
que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de
fcil observacin a la luz del da.
Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada
costado del vehculo.
Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas distribuidas simtricamente en
cada costado del vehculo.
Condiciones generales del interior del vehculo:
Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, estos no tienen
elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al
deterioro por agentes desinfectantes habituales.
El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se encuentra
adherido al vehculo.
Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable, cuenta con cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda.
Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla adicional.
Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad y proteccin para
la cabeza y espalda.
En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE
SEGURIDAD.
Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material resistente, lisos, lavables,
sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema de puertas de material transparente,
resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las puertas.
Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado para evitar que los
medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo est en movimiento.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su
operacin.
La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo.
Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y resistente para
sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en movimiento.
Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables
desde el interior del compartimiento del paciente.
Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia.
Sistema sonoro y de comunicaciones:
Tiene una sirena como sistema principal de alerta.
Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la
ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin.
ESTANDAR DOTACION:
Cuenta con revisin tcnico mecnica vigente
Cuenta con Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con
comunicacin visual y auditiva entre s.
Cuenta con acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una apertura
til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el
bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente.
Cuenta con el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con visibilidad
nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturarlas.
Cuenta con sus leyendas reflectivas y dispositivos de sealizacin ptica, como luces frontales,
laterales, radio telfono, sillas acompaante de material lavables y silla de auxiliar con cinturones
de seguridad y proteccin de espalda y cabeza, cinturones de seguridad para la camilla.
Cuenta con Los gabinetes del compartimiento del paciente livianos, de material resistente, liso,
lavable, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema de puertas de material transparente,
resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las puertas.
Cuenta con compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y
regulables desde el interior del compartimiento del paciente.
ESTANDAR MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
Cuenta con toda la dotacin de insumos y medicamentos para la prestacin del servicio
Cuenta con Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la
capacidad tcnico-cientfica de la institucin.
Cuenta con Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad
de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias,
otros).
Cuenta con la aplicacin de guas para la referencia de paciente
Cuenta con Guas de manejo de urgencias.
ESTANDAR HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES:
Cuenta con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora,
origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio,
evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o
servicio, nombre del profesional que lo recibe .
Cuenta con formatos de evaluacin sistemtica de las defunciones y complicaciones ocurridas
durante el transporte o la atencin domiciliaria o prehospitalaria.
INTERDEPENDENCIA.
Cuenta con Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad
de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias,
otros).
TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)
En transporte asistencial terrestre medicalizado, adicional a lo exigido en transporte asistencial
bsico terrestre cuenta con::
Ventilador mecnico de transporte, de acuerdo con la edad del paciente (adulto y peditrico), debe
poseer modos de volumen y modos de presin, batera mnimo para 4 horas, debe contar con
FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente y minuto, indicacin de presin mxima y plateu,
debe tener PEEP, frecuencia respiratoria mxima de la mquina y del paciente (respiracin
espontnea). Debe contar con alarmas auditivas y visuales de presin, volumen, apnea, presin de
aire, oxgeno y batera baja. Sistema de conexin rpida al oxgeno y al aire, modos de control,
asistido/control y CPAP.
Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo electrocardiografa,
oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y respiracin. Alarmas auditivas y visuales de
parmetros mximos y mnimos y de batera baja. Batera mnimo para 4 horas.
Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y marcapasos
transcutneo., bateras mnimo para 4 horas.
Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo.
Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
Dos bombas de infusin o una con dos canales. Bateras mnimo para 4 horas.
Un medidor de glicemia o dextrometer.
Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de repuesto.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos (rectas y curvas) y bateras de
repuesto
Aditamento extragltico.
Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y peditrico).
Guas de intubacin adulto y peditrico.
Un cortador de anillos.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Pico flujo.
Capngrafo.
ESTANDAR DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.
se pudo constatar lo siguiente:
1. Patrimonio Total
Patrimonio Total x 100
39.686.035.775 x 100 =295
Cuenta que registra el capital
13.443.208.405
Que su patrimonio Total supera en ms del 50% de su capital social (segn el resultado de aplicar
el siguiente indicador).
2. Obligaciones Mercantiles
Sumatoria de los montos de oblig mercantiles de ms de 360 das x 100
Pasivo corriente
1.427.702.762 x 100
= 83%
1.719.593.673
Que la institucin no tiene obligaciones Mercantiles vencidas mayores de 360 das, que superen
el 50% del pasivo Corriente segn el siguiente indicador.
3. Obligaciones laborales
Sumatoria de los montos de oblig laborales de ms de 360 das x 100
Pasivo corriente
0
= 0%
Que la institucin no tiene obligaciones laborales de ms de 360 das, que

Cumple con todos los requisitos exigidos por el Decreto 1011/06, Resolucin 2003/2014 y su Anexo
el Manual de Habilitacin. En el ESTNDAR DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.
COMPONENTE DEL MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES (PGIRHS)
. HALLAZGOS.
Cuenta con un Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, (PGIRSH
elaborado en marzo de 2014, fue presentado a la autoridad ambiental CSB del presente ao en el
Municipio de Magangu y de la Secretaria de Salud Departamental de Bolvar para su correccin y
aprobacin.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
Se evidencio un contrato para la recoleccin de los residuos Hospitalarios entre la Institucin y la

empresa especializada DESA S.A ESP. de la Ciudad de Montera, contrato que estipula la
recoleccin transporte y disposicin final de los residuos peligrosos generados por la Institucin.
La recoleccin, trasporte y disposicin final de los residuos para qumicos, fijadores y Revelados
utilizados en RX, son recogidos por la Empresa Argentaria del Caribe de la Ciudad de Sincelejo.
Tienen conformado El Comit Interno de Gestin Ambiental y Sanitario como lo establece la
Resolucin 1164 de 2002 y 351 de 2014.Tienen conformacin del programa interno de Salud
Ocupacional,
Cuentan con protocolos de Bioseguridad
Cuentan con plan de contingencia para el manejo de los residuos Hospitalarios y Similares.
La institucin todava ha realizado capacitaciones a los empleados sobre el manejo integral de los
residuos slidos hospitalarios y similares (Bioseguridad),
El almacenamiento central donde se depositaran los residuos generados por la Institucin cumple
con las especificaciones tcnicas, establecidas en la normatividad vigente.
Los recipientes ubicados en la fuente o reas de servicios cumplen con las caractersticas
establecidas para la clasificacin y almacenamiento interno, (hermticos, rotulados, livianos,
resistentes, de fcil limpieza y desinfeccin).
El manejo de los residuos corto punzante lo hacen a travs de guardianes acorde a la norma
El plan de gestin de residuos hospitalarios PGIRS cuenta con indicadores de gestin para el
manejo de los residuos.
Los residuos No peligrosos son recogidos por la empresa de servicios publico que opera en
Magangue.
CONCLUSIONES GENERALES:
TODOS LOS SERVICIOS
CUMPLE CON ESTNDAR DE TALENTO HUMANO
CUMPLE CON ESTNDAR DE INFRAESTRUCTURA
CUMPLE CON EL ESTNDAR DE DOTACIN MANTENIMIENTO.
CUMPLE CON EL ESTNDAR DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS
CUMPLE CON EL ESTNDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES.
Telfonos 6700469
Cartagena Colombia
CUMPLE CON EL ESTNDAR DE HISTORIAS CLNICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES

CUMPLE CON EL ESTNDAR INTERDEPENDENCIA.
La comisin Tcnica que realiz la visita, recomienda Certificar los servicios al prestador ESE
HOSPITAL LA DIVINA MISERICORDIA DEL MUNICIPIO DE MAGANGUE, con NIT N9001963476 COD N1343000492-01, por cumplir con las disposiciones establecidas en el Decreto 1011 de
2006 y Resolucin 2003 de 2014.
BENJAMIN VILLARREAL BEDRAN

Profesional Universitario
CASTULO MORALES GARCIA

Profesional Universitario
.
.
LISETH JULIO BERRIO
Enfermera OPS.
FEDERICO ROMERO GONZALEZ

Arquitecto OPS.

Telfonos 6700469
Cartagena Colombia

Nuevo Documento de Microsoft Word

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nuevo Documento de Microsoft Word

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INFORME DE VISITA DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES EXIGIDAS POR EL

DECRETO 1011 DE 2006 Y LA RESOLUCIN 2003 DE 2014, PARA LA HABILITACIN A LA

CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS

CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

TRASPLANTE TEJIDOS OCULARES

ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGA

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

TRANSPORTE ASISTENCIAL BSICO

TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO

UROLOGA - LITOTRIPSIA UROLGICA

RADIOLOGA E IMGENES DIAGNOSTICAS

La institucin cuenta con procesos para la seleccionar del personal.

II. ESTANDAR INFRAESTRUCTURA - INSTALACIONES FISICAS:

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

AREA DE CONSULTA EXTERNA:

discapacidad; el rea de la sala de espera es insuficiente para el volumen de pacientes que

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

AREA DE RADIOLOGIA E IMGENES DIAGNOSTICAS:

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

LAVANDERIA TANQUES DE AGUA

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de

3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de indicadores

Las instituciones presta el servicio durante las 24 horas del da.

Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).

Cuenta con equipo bsico de reanimacin y electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones.

Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la infeccin asociada al dispositivo

1Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

Oxgeno con carro de transporte en caso de traslado de pacientes.

SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA:

Se evidenci proceso de adquisicin de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos. Cuentan

SERVICIO DE TERAPIA RESPIRATORIA:

SERVICIO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO

39.686.035.775 x 100 =295

Cuenta que registra el capital

Que la institucin no tiene obligaciones laborales de ms de 360 das, que

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

Se evidencio un contrato para la recoleccin de los residuos Hospitalarios entre la Institucin y la

CUMPLE CON EL ESTNDAR DE HISTORIAS CLNICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES

BENJAMIN VILLARREAL BEDRAN

CASTULO MORALES GARCIA

FEDERICO ROMERO GONZALEZ

Centro, Calle de la Moneda # 7 55, Casa de la Moneda

You might also like