Professional Documents
Culture Documents
Apellido materno
Nombre(s)
Ao
Mes
Da
Domicilio:____________________________________________________________________________
Calle
Nmero
Colonia
C.P.
Edad
Escolaridad
Ocupacin
Padre o tutor
Madre o tutor
Especificar:
Madre
Hermanos
Abuelos
Tos
Primos
Otros
Parentesco:___________________________________Edad:________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos:______________
El nio Conoce su nombre? S ___ No ___ En casa cmo lo llaman?________________________
Su domicilio? S ___ No ___ Telfono? Si ___ No___
3.- CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Y COMUNIDAD
Casa sola ____ Departamento ____ Cuarto ____ Propio ____ Rentado ____ Otro ____
Numero de cuartos: _______________ Tipo de construccin: _________________________________
Carece de algn servicio la vivienda? S ____ No ____ Cules? _____________________________
Servicios con los que cuenta la comunidad:
Alumbrado pblico ____
Drenaje ____
Telfono pblico ____
Parques o unidades deportivas ____
) NO(
Edad de control de esfnteres: Diurno ____ Nocturno ____ Va solo al bao? Si ____ No ____
Cuntas horas duerme el nio? Da ____ Noche ____ A qu edad empez a dormir solo? _______
Tipo de sueo: Tranquilo ________ Intranquilo ________
Duerme en: Cuarto solo ________ Compartido ________ Con quin? ________________________
Alimentos que prefiere: ________________________________________________________________
Alimentos que rechaza: ________________________________________________________________
Cuntas veces come al da? ____________________ Cmo es su lenguaje? ____________________
Cmo camina? _____________________ Cmo corre? ____________________________________
Cmo sube las escaleras? ______________________________________________________________
Agresividad ________