A propsito de un caso

Tenemos en cuenta
la depresin secundaria?
Jorge Olmedo Galindo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP Paseo Imperial, rea 11. Madrid.

Irmina Saldaa Alonso

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP Las Calesas, rea 11. Madrid.

Mujer de 55 aos que acude a la consulta por presentar desde hace un mes sntomas de tristeza, anhedonia, insomnio y prdida de apetito. Refiere estar pasando una mala racha: han muerto varios familiares y
tiene que cuidar de su madre de 80 aos, que vive con
ella en casa. Inicia tratamiento antidepresivo, pero al
no encontrar mejora tras un mes, se le realiza un anlisis de sangre y una determinacin de hormonas tiroideas. El anlisis slo muestra una neutrofilia del 78%
pero en la exploracin fsica destaca la presencia de
adenopatas supraclaviculares por lo que se deriva a la
paciente al servicio de Medicina Interna para estudio.
Finalmente es diagnosticada de linfoma de Hodgkin.

PUNTOS CLAVE

29

La depresin es una de las consultas mdicas ms frecuentes en atencin primaria, con una prevalencia del 8 al
10%10.
Aproximadamente entre un 10-15% de los pacientes
crnicos ambulatorios padecen depresin secundaria
(DS)11.
La DS es una patologa infradiagnosticada e infratratada
en atencin primaria, segn varios estudios europeos y
estadounidenses 1-3,12.
La depresin asociada a patologa mdica empeora la
morbimortalidad de ambos problemas de salud.
En algunos casos, la depresin puede manifestarse como
el primer sntoma de una enfermedad somtica y en otros
casos se presenta a lo largo de su curso.
Sus causas son muy diversas: farmacolgica, infecciosa,
tumoral, enfermedades neurolgicas, alteraciones metablicas y endocrinolgicas, etc.
La depresin asociada a enfermedades neurolgicas tiene
un doble componente psicolgico-reactivo y biolgicoestructural que modula la aparicin, gravedad y duracin
del proceso depresivo.

En algunos casos, iniciar el tratamiento de la enfermedad

somtica ser suficiente para que remitan los sntomas
depresivos, pero en otros, por la intensidad de los sntomas, por la imposibilidad de tratar el problema primario o
por la no remisin de los sntomas, ser necesario iniciar
un tratamiento psiquitrico.
El tratamiento de la depresin secundaria es similar al de
la primaria, tanto en su faceta farmacolgica como psicoteraputica.

QU ES LA DEPRESIN SECUNDARIA?
La depresin secundaria (DS) es un cuadro caracterizado
por una alteracin de la afectividad (tristeza patolgica, anhedonia, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida), que se
acompaa frecuentemente de otros sntomas cognitivos, somticos o volitivos (figura 1)1-3, y que puede ser motivado por:
La presencia de una enfermedad mdica.
El consumo de alguna sustancia txica o frmaco.
Esta relacin debe objetivarse mediante la historia clnica,
la exploracin fsica y/o las pruebas complementarias6.
Se deber diferenciar de reacciones psicolgicas normales
con sntomas similares (p. ej., duelo) o de trastornos adaptativos asociados al padecimiento y al afrontamiento tanto de las
limitaciones como del pronstico de una enfermedad orgnica. Lo que marcar el diagnstico ser la persistencia de la clnica en el tiempo, su gravedad (cunto afecta al paciente), la
presencia de otros sntomas y, sobre todo, el grado de deterioro funcional y social5-8.
Es decir, la depresin secundaria se debe considerar una
consecuencia fisiopatolgica de la enfermedad orgnica.
Para apoyar el diagnstico se utilizan, tanto en la prctica
clnica como en estudios de investigacin, las clasificaciones

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Figura 1
Sntomas y signos de depresin mayor

AFECTIVOS
Tristeza patolgica
Prdida de disfrute (anhedonia)
Falta de ilusin
Desesperanza-pesimismo
Labilidad-incontinencia emocional
COGNITIVOS
Pensamiento lento
Negatividad
Prdida de confianza
Sentimiento de inutilidad
Sentimiento de inferioridad
Ideas autolticas
Ideas delirantes

DEPRESIN

SOMTICOS
Inquietud/lentitud psicomotora
Anergia
Alteraciones del sueo
Alteraciones del apetito
Prdida de peso
Dolores inespecficos

VOLITIVOS
Inhibicin
Apata
Prdida de iniciativa
Abandono del cuidado personal
Aislamiento

DSM-IV-TR (Cuarta revisin del Manual Diagnstico de Enfermedades Mentales) y CIE-10 (Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades), habindose elegido la
primera para este artculo. En ambas debe darse alguno de los
sntomas considerados tpicos de la depresin (nimo depresivo y disminucin del inters o placer), durante al menos 2 semanas y demostrarse su relacin fisiolgica directa con una
enfermedad mdica o con el consumo de alguna sustancia6
(tabla 1).

IMPORTANCIA DE LA DEPRESIN SECUNDARIA

La prevalencia anual de depresin en la poblacin espaola
es del 3,9% y afectar aproximadamente a 1 de cada 10 personas a lo largo de su vida9. En nuestro medio, es un motivo de
consulta bastante frecuente ya que constituye un 8-10%
de las visitas de atencin primaria10.

40%, como en el caso de la insuficiencia cardaca12,13 y en algunas enfermedades concretas hasta el 50%, como en el lupus
eritematoso sistmico11,14. Sin embargo, muchos de estos
enfermos no reciben un adecuado diagnstico (entre un 30 a
50%)11 ni tratamiento (un 20%)12.
Por tanto, a pesar de la magnitud del problema, tanto la
depresin primaria como la secundaria estn infradiagnosticadas. Esto conlleva una duracin ms prolongada del cuadro,
un mayor nmero de sntomas somticos inexplicables, una
sobreutilizacin de recursos asistenciales (visitas mdicas, repeticin de pruebas complementarias, tratamientos
sintomticos innecesarios) con el consecuente aumento del
coste sanitario y un peor pronstico y calidad de vida de los
pacientes2,12.

Aproximadamente entre un 10-15% de los pacientes crnicos ambulatorios padecen un cuadro de depresin secundaria11, elevndose esta prevalencia en algunos estudios hasta el

Una posible explicacin de esta deficiencia en el diagnstico y tratamiento podra ser, en parte, el solapamiento de mltiples sntomas (cambios en el apetito o peso, alteraciones del
sueo, prdida de energa, dificultad de concentracin, etc.)
que pueden darse tanto en la DS como en las enfermedades
somticas, lo que genera un factor de confusin.

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Tabla 1

(hasta un 70% de los enfermos de Parkinson padeceran depresin) o infradiagnosticndola (lo que correspondera a un
25% de ellos)11.

Modificada del DSM-IV6

F06.3x Trastorno del estado de nimo debido a...
(indicar la enfermedad mdica) (293.83)
A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente
alteracin del estado de nimo en forma de nimo depresivo
con disminucin de intereses y placer por actividades,
acompaados de otros sntomas (ver ms abajo)
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas
de laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es una
consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado
de nimo depresivo en respuesta al estrs de tener una
enfermedad mdica)
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso
de un delirium
E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo
o deterioro social o laboral.
Los sntomas que se pueden dar son:
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco)
o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios
y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
2. Disminucin acusada del inters o anhedonia en todas
o casi todas las actividades
3. Prdida importante de peso o apetito (p. ej., un cambio
de ms del 5% del peso corporal en 1 mes)
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da
(observable por los dems)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos
o inapropiados
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse
9. Pensamientos recurrentes de muerte

Esta superposicin de sntomas habituales de la enfermedad orgnica con los sntomas somticos de la depresin tambin podra explicar la variabilidad en la prevalencia de DS entre los distintos estudios. En investigacin se recomienda
emplear criterios ms restrictivos para su diagnstico, es decir,
rechazar los sntomas solapados o presentes en ambas enfermedades, para evitar su sobrediagnstico. Sin embargo, en la
prctica clnica debemos ser inclusivos, para as aumentar
nuestra sensibilidad. Se seguirn todos los posibles sntomas
que nos orienten a un caso de DS y que puedan estar relacionados con una determinada enfermedad somtica15.

En cuanto al sexo, la DS afecta igual a hombres que a mujeres, frente a la depresin primaria en la que se ven afectadas el
doble de mujeres que de hombres.

CMO SOSPECHAR ORGANICIDAD: CLNICA

En funcin de cundo se establezca la depresin en relacin
con la enfermedad somtica, debern valorarse dos posibilidades clnicas:

La depresin antes de la enfermedad somtica

La depresin puede constituirse como un conjunto de sntomas prodrmicos a la aparicin de una enfermedad somtica y, por tanto, se deber poner atencin ante los siguientes
datos, que aunque no son definitorios, pueden ayudar a la sospecha clnica de una enfermedad de base orgnica tras los sntomas depresivos:
Desproporcin entre la intensidad de la sintomatologa somtica y la psicolgica o afectiva (p. ej., prdida de peso
muy rpida para el grado de pesimismo o tristeza).
Edad de inicio del trastorno afectivo atpica.
Ausencia de antecedentes personales o familiares.
Presencia de sntomas atpicos o inhabituales (p. ej., desorientacin temporoespacial mantenida, alteraciones de
memoria objetivable por el clnico).
Cambios de carcter o de personalidad asociados.
Mala respuesta o aparicin de deterioro cognitivo tras la
implantacin del tratamiento antidepresivo6,8.
En la tabla 2 se muestran aquellas patologas que, de forma
ms frecuente, manifiestan sntomas depresivos como primer sntoma. Entre ellas, destacan las endocrinopatas, los tumores del
sistema nervioso central y las enfermedades neurodegenerativas.

La depresin tras la enfermedad somtica

Como ya se ha comentado, en determinadas enfermedades
somticas, algunas manifestaciones clnicas pueden enmascarar una depresin secundaria larvada y, adems, en algunas de
ellas es muy frecuente el desarrollo de depresin a lo largo
del curso de la enfermedad. Pueden alertarnos de la presencia de un cuadro depresivo:

Por ejemplo, en un enfermo de Parkinson, dependiendo de

si se decide incluir o excluir sntomas como la inhibicin motora o la anergia (tpicos de esta enfermedad) en el diagnstico de una posible DS, se podra estar sobredimensionndola

Sntomas afectivos: disforia persistente, sentimientos de

irritabilidad o desesperanza, prdida de autoestima, sentimientos de desprecio o deseos de muerte16.
Quejas somticas nuevas (problemas para conciliar el sueo,
anorexia o fatiga), no explicables por la enfermedad de base.

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Tabla 2

Tabla 3

Enfermedades con depresin como primer sntoma2,8

Causas mdicas de depresin secundaria2,8

Tumores

Tumorales

Carcinoma de pncreas
Tumores del sistema nervioso central

Tumores cerebrales
Tumores sistmicos (cncer de pncreas)

Endocrinopatas

Neurolgicas

Patologa tiroidea: hipotiroidismo e hipertiroidismo

Enfermedad de Cushing
Hiperparatiroidismo

Neurodegenerativas: enfermedad de Alzheimer, demencia

vascular y mixtas
Enfermedades extrapiramidales: enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, parlisis supranuclear progresiva
Cerebrovascular: ictus, hemorragias
TCE: contusin cerebral, hematoma subdural
Epilepsia
Esclerosis mltiple
Otras: cefalea, narcolepsia, hidrocefalia normotensiva,
miastenia grave

Enfermedades neurodegenerativas

Enfermedad de Parkinson
Demencia de Alzheimer
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Esclerosis mltiple

Enfermedades metablicas
Porfiria aguda intermitente
Enfermedades autoinmunitarias
Lupus eritematoso autoinmunitario

Endocrinas
Alteraciones tiroideas y paratiroideas
Alteraciones adrenales: sndrome de Cushing y enfermedad
de Addison
Sndrome de Klinefelter
Enfermedades pituitaria: sndrome de Sheeham,
hiperprolactinemia
Metablicas

Como conclusin, es importante no asumir que todos los

pacientes con enfermedad somtica grave tienen que estar
deprimidos, por lo que una vez que se sospecha y, ms tarde, se
establece el diagnstico de DS, no se deber retrasar el tratamiento de manera injustificada.

QU ENFERMEDADES PUEDEN PROVOCAR

DEPRESIN SECUNDARIA?
Son mltiples y diversas las potenciales patologas que pueden manifestarse con sntomas depresivos2,12. Se pueden considerar dos amplias categoras dentro del diagnstico diferencial: las causas mdicas y el consumo de sustancias.

Hipoxemia, alteraciones hidroelectrolticas, fallo renal o

heptico, hipoglucemia-hiperglucemia
Porfirias, enfermedad de Wilson
Infecciosas
Cerebral: meningitis, encefalitis, VIH, sfilis, enfermedad prinica
Sistmica: sepsis, infeccin urinaria, neumona, enfermedad
de Lyme
Cardiovascular
Cardiovascular: insuficiencia cardaca
Nutricional
Dficit de vitamina B12, cido flico, niacina (pelagra)
Autoinmunitaria
Artritis reumatoide, lupus eritematoso, arteritis de la temporal
Otras

Entre las causas mdicas se encuentran las de tipo tumoral,

neurolgico, endocrino, metablico, infeccioso, cardiovascular, nutricional y autoinmunitario (tabla 3).
Existen tres posibilidades de depresin por consumo de sustancias (tabla 4):
Consumo de medicamentos/drogas como tratamiento de
una enfermedad no psiquitrica. Se denominan depresiones yatrgenas8.
Paciente expuesto accidentalmente a una sustancia txica.
Consumo de una sustancia para uso recreativo o dependencia de dicha sustancia.

PROFUNDIZANDO EN LO MS FRECUENTE
(v. tabla 3)

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Apnea obstructiva del sueo, anemia, uremia

TCE: traumatismo craneoenceflico.

Enfermedades neurolgicas
Numerosos estudios demuestran que en las patologas neurolgicas existen factores biolgico-cerebrales que motivan la

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Tenemos en cuenta la depresin secundaria?

aparicin de DS, independientemente de que existan factores

psicolgico-reactivos derivados de las limitaciones de la propia
enfermedad (temblor, paresia, dificultad del habla, etc.)3,15.

2. Depresin como primer sntoma de un cuadro demencial.

Se recomienda realizar revisiones a pacientes mayores con
reciente diagnstico de depresin, sobre todo en aquellos
con antecedentes familiares de demencia7.

Demencia

3. Todo lo anterior se deber diferenciar siempre de la depresin primaria con sntomas cognitivos (o antes llamada seudodemencia depresiva). ste es un cuadro depresivo que manifiesta un deterioro cognitivo reversible
(similar a la demencia) en pacientes, en general, ancianos,
y que suelen responder bien al tratamiento antidepresivo
(tabla 5).

La enfermedad de Alzheimer se asocia de manera muy frecuente a cuadros depresivos y sus manifestaciones y manejo
no difieren demasiado de los de otros tipos de demencias.
Podemos encontrar tres situaciones posibles:
1. Cuadros de depresin en pacientes con diagnstico ya establecido de demencia. Sospecharemos DS ante una instauracin y evolucin rpidas del cuadro (semanas en lugar de
meses), aparicin de determinados sntomas somticos
de depresin (variacin diurna del humor, despertar precoz,
retardo psicomotor y anorexia con prdida de peso)4 o sntomas afectivos infrecuentes en las demencias puras (disforia o tristeza, sentimientos de culpabilidad con autocrtica
y pensamientos negativos de futuro, que contrastan con la
indiferencia o falta de preocupacin ante el proceso que
afecta a los enfermos con demencia)17.

Tabla 4
Causas por sustancias de depresin secundaria2,3
Farmacolgicas

La DS puede ser una de las primeras manifestaciones en esta

enfermedad, precediendo a los sntomas motores (bradipsiquia, apata, enlentecimiento motor) hasta en un 25% de los
casos. Su prevalencia se dar en el 40% de estos enfermos, sin
existir relacin con su edad, tiempo de evolucin de la enfermedad, grado de incapacidad o de gravedad de los sntomas3,15.
Clnicamente, sern frecuentes la disforia, el pesimismo, la
irritabilidad, los sntomas ansiosos y las ideas de suicidio, debindose estar alerta ante la aparicin de estos sntomas en un
enfermo de Parkinson. Los sntomas psicticos son raros y ante
su existencia se debe pensar en efectos secundarios del tratamiento antiparkinsoniano15.

Accidente cerebrovascular agudo

Antihipertensivos
y cardiolgicos

Metildopa, propranolol, digital,

tiazidas, lidocana

Neurolgicos

Amantadina, bromocriptina, levodopa,

fenitoina, carbamazepina, sumatriptn

Antibacterianos
y fungicidas

Clotrimazol, tetraciclina, metronidazol,

nitrofurantona, sulfamidas,
ciprofloxacino

Sedantes, hipnticos,
psicotrpicos

Etanol, barbitricos, benzodiazepinas,

anfetaminas, fenotiazida

AINE y otros
analgsicos

Ibuprofeno, opiceos, indometacina,

pentazocina, fenilbutazona

Esteroides y hormonas

Corticosteroides, anticonceptivos
orales, prednisona, triamcinolona,
danazol, anabolizantes

Antineoplsicos

Vincristina, bleomicina, trimetoprim,

zidovudina, aureomicina, ciclosporina

Otros

Anticolinestersicos, cimetidina,
ranitidina, disulfirn, interfern,
salbutamol, metoclopramida

Txicos
Manganeso, arsnico, mercurio, plomo
AINE: Antiinflamatorios no esteroideos.

33

Enfermedad de Parkinson

Un 50% de los pacientes que sufren un ictus experimentan DS5. Los factores predisponentes para la aparicin de
depresin mayor son una lesin anterior izquierda, disfasia y
vida solitaria. La localizacin de la lesin slo parece tener
relevancia si la depresin aparece durante las primeras semanas del ictus19.

Tumores cerebrales
La DS puede ser la primera manifestacin clnica en un 18%
de los tumores cerebrales y hasta un 50% de estos pacientes
padecen en algn momento alteraciones psiquitricas3,15, sobre todo cuando el tumor est localizado en la zona frontal o
lmbica. Clnicamente, el delirio puede ser un indicador de gran
amplitud tumoral, rpido crecimiento o tumores metastticos.

Traumatismo craneoenceflico
Pueden presentar DS aproximadamente en un 25% de los
casos. La aparicin de depresin depende de la gravedad y del
tiempo de evolucin de la lesin, adems de su localizacin,
siendo ms frecuente cuando existen lesiones en el rea dorsolateral frontal izquierda y en ganglios basales izquierdos3,20.

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Tenemos en cuenta la depresin secundaria?

Tabla 5
Diferencias entre depresin con sntomas cognitivos y demencia18
Depresin primaria con
sntomas cognitivos

Demencia

Momento de inicio

Preciso

Impreciso

Instauracin y progresin de los sntomas

Rpida

Lenta

Antecedentes personales o familiares de trastornos afectivos

No

Humor

Depresivo

Indiferente o irritable

Fluctuaciones clnicas

No

Quejas de dificultades cognitivas

Mltiples

Escasas

Tipo de quejas

Detalladas

Vagas

Esfuerzo para realizar tareas

Pequeo

Grande

Prdida de memoria reciente frente a remota

Similar

Ms de la reciente

Autorreproches

No

Variacin circadiana

No

Mejora con privacin del sueo

No

Sntomas neurolgicos

No o raramente

Epilepsia

sultar por esta causa ya que se han encontrado sntomas depresivos hasta en un 75% de stos21.

La frecuencia de depresin mayor entre los epilpticos es

del 40-50%, llegando a casi el 80% si evaluamos slo algunos
sntomas depresivos. El riesgo de suicidio en estos pacientes es
cinco veces mayor que en la poblacin general8.

Infecciosas

La sintomatologa a veces cursa de manera atpica con fondo distmico crnico, mayor irritabilidad y emotividad.
Como ya se ha descrito, determinados frmacos antiepilpticos pueden favorecer la aparicin de cuadros depresivos
(v. tabla 4).

Esclerosis mltiple (EM)

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Puede producir mltiple sintomatologa psiquitrica, desde
alteracin neurocognitiva leve, ansiedad y alteraciones psicticas, hasta alteraciones ms graves como encefalopata, delirio e intento de suicidio. Entre un 4 y un 40% de las personas
infectadas con VIH presentan DS22.

Autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistmico (LES) autoinmunitario

La depresin constituye el trastorno mental ms frecuente

de la EM, conformando entre el 27 y el 54 % de los casos y pudiendo ser su primera manifestacin en un 20%. Clnicamente,
estos pacientes presentan un alto grado de suicidio, siendo
factores de riesgo ser hombre, el comienzo de EM antes de los
30 aos y una EM recin diagnosticada11.

La depresin mayor es el diagnstico psiquitrico ms fecuente en enfermos con LES, con una prevalencia aproximada
del 47%14. El tratamiento para el lupus, que en ocasiones precisa corticoides, puede inducir complicaciones psiquitricas
como mana o psicosis2,3.

Cefalea

Endocrinas

Existe una relacin estrecha entre cefaleas y depresin. La

migraa es el cuadro que ms frecuentemente se asocia a la
DS, con una prevalencia del 20%7,8. Algunos estudios recomiendan valorar la depresin en pacientes que acuden a con-

Hipertiroidismo8,23

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En un 14% de los casos las manifestaciones psquicas preceden a las fsicas8. Algunos autores describen la DS como su

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Irmina Saldaa Alonso

Tenemos en cuenta la depresin secundaria?

manifestacin psiquitrica ms frecuente (28%)23. Sobre todo

en ancianos, su comienzo puede ser insidioso, manifestando
sntomas como apata, astenia y sntomas cognitivos difusos.
Debemos tener en cuenta este diagnstico en todos aquellos
pacientes depresivos con antecedentes personales o familiares
de alteraciones tiroideas, mujeres posmenopusicas, purperas
y en depresiones resistentes a tratamiento.
7,8,23

Hipotiroidismo

Los sntomas de esta enfermedad no son muy sensibles ni

especficos, y adems pueden manifestarse de forma evidente o larvada. La prevalencia de DS en pacientes hipotiroideos
es del 33 al 43%, y de hasta un 56% en aquellos con enfermedad subclnica (TSH elevada con T4 normal), siendo frecuente encontrar en sta sntomas psquicos como primer
sntoma.
En el anciano hay que sospechar un hipotiroidismo en caso
de deterioro del estado general inespecfico, apata, dificultad de movilidad y sntomas depresivos.
Estos pacientes, en general, responden en ms de un 60% a
frmacos sustitutivos.

Sindrome de Cushing o hipercortisolismo8,23

Los sntomas ms frecuentes son obesidad centrpeta con
cara de luna llena, hipertensin arterial, alteraciones menstruales, hirsutismo, acn, disminucin de la libido, intolerancia a la glucosa, debilidad muscular, equimosis y estras cutneas rojizas. Las alteraciones psiquitricas estn presentes
entre el 50 y el 62% de los casos, siendo la prevalencia de DS
del 35%. La gravedad del cuadro depresivo tiene relacin con
los niveles de cortisol y, en general, responde adecuadamente
al reducirlos.

Hiperparatiroidismo8
Los sntomas somticos ms llamativos son polidipsia, poliuria, sensibilidad o dolor seo, astenia, anorexia y dolor abdominal. La depresin, el deterioro cognitivo y las alteraciones
de la personalidad son sus sntomas psiquitricos ms prevalentes, y la evolucin e intensidad de stos se asocian a la hipercalcemia secundaria a esta enfermedad.

PRUEBAS QUE APOYAN EL DIAGNSTICO

Tabla 6
Pruebas complementarias para el diagnstico
de depresin secundaria2,8
Pruebas generales

Hemograma
Bioqumica con glucemia, creatinina, urea
Perfil heptico
Electrolitos
Calcio y fsforo
Sistemtico de orina
Hormonas tiroideas
Vitaminas como cido flico y B12
Serologas: sfilis, VIH, Borrelia
Otras hormonas: cortisol, hormonas adrenales, paratiroides
Vitamina D
Ceruloplasmina, cupremia
Niveles de frmacos en sangre/orina
Niveles de drogas en sangre/orina

dio, sintomatologa fsica y psquica, entrevista a la familia

sobre cambios de comportamiento) y una exploracin fsica
completa son fundamentales.
Al hacer el diagnstico de DS inducido por sustancias se
debe establecer: la sustancia implicada y la cantidad consumida (sobredosis, abandono de medicacin), el tipo de sntomas y
la cronologa de stos (durante el consumo, semanas ms tarde). El DSM-IV-TR establece un mximo de un mes entre el
uso/suspensin de la sustancia y la aparicin de los sntomas
para poder justificar una relacin causal, aunque normalmente stos aparecen mucho antes.
Normalmente los sntomas, al corregir el problema, son
de intensidad decreciente, aunque es posible observar fluctuaciones del nivel de conciencia hasta su resolucin completa.
En general, una vez establecida la sospecha diagnstica,
ser necesario recurrir a las pruebas complementarias accesibles en nuestro medio y, si es preciso, derivar a Atencin Especializada para continuar el estudio (tabla 6).

TRATAMIENTO5,8
Se deber usar el mismo tratamiento que en la depresin
primaria, tanto en la faceta farmacolgica como psicoteraputica. Adems, se incidir en los aspectos educativos con el
objetivo de transmitir a los pacientes y sus familias la relacin
entre su patologa de base y el cuadro depresivo.

Una buena anamnesis (antecedentes personales y familiares

de enfermedades psiquitricas, consumo de frmacos o drogas, enfermedades o problemas de salud conocidos o en estu-

En la depresin leve slo se recomienda el empleo de frmacos en pacientes en caso de que coexistan otras enferme-

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dades mdicas, comorbilidad asociada, antecedentes de episodios depresivos moderados-graves y por expreso deseo del paciente (grado de recomendacin C).
Cuando la alteracin del estado de nimo sea secundaria a
sustancias, lo ms importante es la identificacin de sta. Normalmente basta con suspender su consumo para que la alteracin se corrija.
Se precisar tratamiento psiquitrico si:
El cuadro persiste o es de intensidad moderada-grave.
Esa intervencin no es posible (p. ej., interrupcin de tratamiento inmunosupresor en un paciente trasplantado de rin).
Es importante valorar y hacer un seguimiento de los posibles efectos depresgenos del tratamiento de la enfermedad
mdica de base. Si un paciente comienza con sntomas depresivos o stos empeoran al comenzar el tratamiento, siempre
que sea posible deber suspenderse y sustituir el frmaco causante por otro.
Se recomiendan los ISRS (inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina) como medicamentos de primera eleccin
en la depresin mayor (grado de recomendacin A). Los ADT
(antidepresivos tricclicos) sern la alternativa cuando el paciente sea alrgico a aqullos o no tolere al menos dos frmacos de este grupo (grado de recomendacin C). La venlafaxina (inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina y
noradrenalina) se considera un frmaco de segunda lnea en la
depresin mayor (grado de recomendacin A). La terapia
electroconvulsiva (TEC) puede llegar a ser necesaria para aquellos que no responden a la medicacin en caso de depresin
mayor grave (grado de recomendacin A).
En cuanto a las dosis, se debe valorar iniciar el tratamiento
con la menor dosis por las posibles interacciones medicamentosas con los otros frmacos y las posibles variaciones de la
farmacocintica del frmaco debidas a la enfermedad mdica
de base8.
Al igual que en la depresin primaria, si no se encuentra
mejora a la tercera o cuarta semana de tratamiento, se seguir alguna de las siguientes estrategias (grado de recomendacin B):
Cambiar de antidepresivo a cualquier familia, incluso otro
serotoninrgico.
Combinar antidepresivos.
Potenciar el tratamiento iniciado, con litio o triyodotironina.
Debe mantenerse al menos 6 meses tras la remisin completa (grado de recomendacin A).

Frmacos y situaciones especiales

Ancianos, enfermedades cardiovascular y del sistema nervioso central: en general, evitar los frmacos anticolinrgicos (ADT).
VIH: Bupropin, benzodiazepinas e ISRS pueden interaccionar por la va del citocromo P450 con algunos antirretrovirales (inhibidores de la proteasa). Si estas medicaciones deben pautarse, se har a menores dosis de lo habitual.

SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA,

CRITERIOS DE DERIVACIN
El seguimiento5 de los pacientes con DS depender de la
gravedad del cuadro y del inicio o no de tratamiento farmacolgico:
En cuadros leves y sin tratamiento farmacolgico antidepresivo se realizar un control en los primeros 15 das y, si
tienen tratamiento antidepresivo tras 4 semanas.
En depresin mayor moderada y con tratamiento farmacolgico debern ser valorados nuevamente antes de 15 das
tras la instauracin del mismo.
En depresin mayor grave tratados ambulatoriamente debern ser valorados antes de 8 das.
Los criterios de derivacin24 son:
Cuadros depresivos con comorbilidad psiquitrica importante que haga difcil el manejo desde atencin primaria
(AP) (p. ej., trastornos de la personalidad acompaantes, enfermedad bipolar, sntomas psicticos).
Depresin grave que requiera ingreso (ideas autolticas elaboradas, ideas delirantes).
Mala relacin teraputica mdico-paciente o a peticin de
ste.
Cuadros resistentes pese a tratamiento antidepresivo correcto en duracin y posologa.
Cuadros que requieran tratamientos alternativos (psicoterapia, terapias cognitivo-conductuales) no accesibles desde AP.
Cuando se precisen pruebas complementarias no accesibles
desde AP para el diagnstico de la enfermedad somtica.
Ante enfermedades que, por su complejidad diagnstica o
teraputica, sean seguidas habitualmente en Atencin Especializada (hipertiroidismo, sndrome de Cushing, VIH, etc.).

CURSO Y PRONSTICO

En pacientes con episodios previos o sntomas residuales,

debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisin (grado de
recomendacin B).

En cuanto al curso del cuadro depresivo, una vez que ste se

produce, en ocasiones puede evolucionar de manera independiente a la enfermedad que lo ha generado, aunque sta se
haya solucionado1.

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Jorge Olmedo Galindo

Irmina Saldaa Alonso

Tenemos en cuenta la depresin secundaria?

Las tasas de respuestas frente a antidepresivos en pacientes

con DS son del 40%-59% frente al 70% de los pacientes con
depresin primaria. Esta disminucin en la eficacia puede deberse a su comorbilidad y a una mayor tasa de incumplidores
del tratamiento, principalmente por la coexistencia de efectos secundarios. El perfil de estos pacientes podra aconsejar
diferentes frmacos, primando aquellos con menores efectos
adversos (grado de recomendacin B)5.
En general, la comorbilidad de ambos cuadros clnicos entraar un peor pronstico para la evolucin de ambas patologas. Aunque el pronstico es mejor cuando el tipo de enfermedad mdica o el problema con ciertas sustancias es ms
fcil de corregir (p. ej., hipotiroidismo u alcohol).
Es importante mencionar que la DS aumenta el riesgo de
tentativas de suicidio y de suicidio consumado, si bien las que
comportan mayor riesgo suicida son las enfermedades crnicas, incurables y dolorosas6. Adems, pacientes ancianos con
patologa aguda o crnica y sntomas depresivos, tienen una
mortalidad mayor que los que no estn deprimidos.

LECTURAS RECOMENDADAS
Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Gua de
Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: avalia-t N. 2006/06. Ed. 2008.
Completa revisin de las evidencias y grados de recomendaciones en el
manejo de la depresin mayor en adultos y su epidemiologa actualizada
en nuestro medio.
Mental disorders due to a general medical condition. En: Kaplan&Sadocks.
Synopsis of psychiatry, Behavioral science/clinical Psychiatry. 10 ed.
LWW; 2007. p. 350-72.
Texto clsico sobre psiquiatra con una muy buena explicacin general
sobre la depresin secundaria y todas las enfermedades mdicas que pueden causarla.
Serrano F. Depression and medical illness. Anales Sis San Navarra. 2002;25
(Supl.3):137-48.
Resumen de la definicin y criterios diagnsticos de depresin secundaria, datos ms llamativos y epidemiologa de las patologas que pueden
presentarla.
Cardoner N, Benlloch L. Depresin Orgnica en Trastornos Afectivos. En: Vallejo Ruiloba J. y Gast Ferrer C., editores. Ansiedad y Depresin. 2. ed. Barcelona: Masson S.A., 2000. p. 396-435.
Libro donde se explican con bastante profundidad los posibles mecanismos fisiopatolgicos entre la depresin secundaria y cada una de las enfermedades que la producen, as como su epidemiologa.

BIBLIOGRAFA
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Synopsis of psychiatry, Behavioral science/clinical Psychiatry. 10 ed.
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Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: avalia-t N. 2006/06. Ed. 2008.
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Vallejo Ruiloba J. y Gast Ferrer C., editores. Ansiedad y Depresin. 2. ed.
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