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SISTEMICA
El diagnstico sistmico.Como se dijo lneas arriba, el objetivo del diagnstico sistmico es pasar del
paciente identificado y de sus caractersticas intrnsecas, al sistema familiar y
su entramado de relaciones como factor hermenetico-comprensivo de la
conducta sintomtica. Digmoslo de otro modo: es la relacin del paciente en
conjuncin sinrgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender
el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son
relacin; la patologa tambin (Bateson, 1972; Vsquez, 1999).
La finalidad es liberar al paciente portador del sntoma del estigma que acarrea
el diagnstico tradicional, y comprender el carcter circular y secuencial del
ciclo sintomtico. En estos casos la conducta perturbada es connotada
positivamente, como una forma de ayuda o sacrificio que el paciente hace
en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio
en la comprensin del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de
su visin percibindose a s misma como un todo en el que el paciente es slo
un engranaje ms del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja,
entonces, no es slo de l, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien
es a la forma de organizacin familiar pero no a ninguno de sus miembros y
menos al paciente identificado.
Algunos elementos de la metodologa del diagnstico sistmico son
los siguientes (Fishman, 1994; McGoldrick y Gerson, 1996; Minuchin,
1995; Ochoa, 1995; Papp, 1991):
1. Definir el problema con claridad, operacionalmente.
El caso de Patty a la luz del diagnstico sistmico.Volviendo al caso de nuestra nia, intentemos efectuar algunas explicaciones
sobre lo que est pasando con ella, desde la ptica sistmica.
Podra decirse en primer lugar que la presencia del padre es una intromisin,
una especie de cuerpo extrao, en el sistema familiar, puesto que por
razones laborales ms estaba fuera que dentro de l. Antes era tolerado
porque sus lapsos de permanencia eran cortos y no constitua una amenaza al
equilibrio; este mismo hecho no permita que el sistema le hiciera un espacio,
lo acomodara y se acomodara en torno a l, reconocindolo como miembro de
la familia con plenos derechos. El pap, funcionalmente hablando, es una
novedad en el hogar; novedad que amenaza con quedarse, exigiendo a todos
as un esfuerzo muy grande de reorganizacin. Esto implica, desde el plano
subjetivo, miedo, recelo, desconfianza, capacidad de tolerancia, deseos de
explorarse y conocerse, y temores muy grandes de fracasar en el intento. El
miedo a la intimidad entre los cnyuges est latente pero no se habla de ello
(es habitual en las familias hablar de lo anecdtico pero no de lo esencial). La
presencia de Patty en el habitacin conyugal minimiza el riesgo de
acercamientos o demandas afectivo-sexuales peligrosas, para las que no se
sienten an preparados(da a uno u otro de los esposos el pretexto de decir no),
por eso se la tolera, y por eso tambin se respeta tanto la intimidad de la hija
mayor: si Patty duerme con Rossy, mam y pap se quedan solos, uno frente al
otro, y ello los enfrentara con el reto de revisar sus sentimientos y trabajar en
conjunto para fortalecer las fronteras del subsistema conyugal. Los padres
cuentan con humor cmo la pequea cela a la madre y no permite que los
padres se besen o se den muestras de afecto frente a ella. Cuando ello sucede
trata de llamar la atencin de diversa manera, siendo la novedad la conducta
presentada como motivo de consulta. As parece cumplir la funcin de censor,
mediador, salvavidas y modulador de la distancia marital, cuando alguno de los
esposos se siente muy exigido o incomodo por los afectos o apetitos del otro.
Al solicitrsele a Patty que identifique a los miembros de su familia como
animales, hizo la siguiente asociacin: mam es como un conejito blanco, por
lo bonita, suave y delicada. Pap es como un oso, por lo grande y corpulento.
Rossy es como un mono porque siempre se escapa por los rboles. Y ella
misma se identific como un gato. Es importante resaltar la perspicacia de la
nia y lo atinado de estas identificaciones. En efecto, la impresin que la madre
Cabe aclarar que las relaciones entre los padres de Patty no son malas. No se
producen discusiones ni agresiones. Quiz, incluso, la preocupacin por lo que
le sucede a Patty los mantiene ms unidos que nunca; pero como padres, no
como esposos. Existe amor entre ambos pero falta experiencia en la
convivencia. Al no haber metacomunicacin, su percepcin de la dinmica
familiar es limitada. Cada uno punta los acontecimientos desde su peculiar
perspectiva, y es as que no pueden escapar del problema en el que estn
atrapados; antes bien, tienden a perpetuarlo y a mantener vigente la
sintomatologa de la nia.
I RESUMEN
En este artculo se presenta el caso clnico de una familia de cinco miembros,
en donde ambos padres padecen de alcoholismo. La madre (alcohlica en
tratamiento AA), solicita ayuda teraputica ya que los tres hijos presentaban
problemas serios. G la mayor haba abortado voluntariamente hace 8 meses, M
haba intentado suicidarse en dos ocasiones hace un a ao y el hijo menor E
tena dos meses de estar vistindose de mujer. De este modo se inici el
tratamiento del sistema familiar utilizando el modelo estructural y tcnicas
creado por Salvador Minuchin. Se estableci como hiptesis central una
estructura disfuncional en la familia en donde los lmites se encontraban
difus. Los resultados hasta el momento son alentadores.
Se hace una breve descripcin de los principales conceptos y tcnicas de
Minuchin. Se exponen las sesiones con la familia, su evolucin y conclusiones
del caso.
2.1 INTRODUCCION.
El inicio de la terapia familiar se remonta a la dcada de los 50, cuando un
grupo de psiquiatras e investigadores desilusionados por los resultados que
estaban obteniendo con sus pacientes, deciden ampliar su campo de
observacin hacia la interaccin de la persona sintomtica con los miembros
de su familia. Es as como se da inicio a una serie de investigaciones por
diferentes estados de los Estados Unidos.
El principal mpetu para el desarrollo de la terapia familiar procedi de la labor
de investigadores como Nathan Ackerman en Nueva York; Murray Bowen en
Topeka y Washinton, D.C; Lynn Wynne y Margaret Singer en Los Institutos
Nacionales de Salud Mental en Bethesda; Carl Whitakeren Atlanta; Salvador
Minuchin y E.H. Auerswald en la escuela Wiltwyck en el estado de Nueva York;
Ivan Boszormenyi-Nagy, James Frano y Gerald Zuk en Fidadelfia; Theodore Lidz
y Stephen Fleck en Yale, y Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, John
Weakland, Pal Watzlawick, John Bell y Virginia Satir en Palo Alto. Estas
SALVADOR MINUCHIN
Un importante pionero en el campo de la terapia familiar es Salvador Minuchin
Originario de Argentina y especializado en psiquiatra, Minuchin trabaj con
jvenes delincuentes en la escuela de Wiltwick para varones en la ciudad de
Nueva Cork. Al darse cuenta de las limitaciones de los mtodos que utilizaba
Una vez que el terapeuta tiene claros sus objetivos, le comunica a la familia la
naturaleza del cambio. El contrato teraputico especfica la frecuencia de las
sesiones y durante cunto tiempo se extendern.
En trminos generales, en la escuela estructural, se internan reordenar las
jerarquas incongruentes. Se considera que el paciente es portador de un
sntoma para proteger a la familia.
Minuchin (1998), expone una serie de tcnicas las cuales explican en forma
detallada la forma de practicar la terapia estructural. As, menciona tres
estrategias principales:
1) Reencuadre de la familia cuestionando la funcin del sntoma.
2) Cuestionamiento de la estructura familiar
3) Cuestionamiento de la realidad familiar.
Reencuadramiento:
Todas las familias, han ido tejiendo a lo largo de los aos una historia sobre s
mismas. Reencuadrar es darles una visin distinta de su realidad. En otras
palabras es ayudar a la familia a lograr un manejo ms adecuado de su
realidad disfuncional.
Reestructuracion:
Las operaciones de reestructuracin constituyen un aspecto de vital
importancia para la terapia. Son intervenciones dramticas que crean
movimiento hacia las metas teraputicas, en donde su objetivo principal es
poner en su sitio los bolones y lmites familiares. Dependen para su xito que la
unidad de sta este firmemente establecida.
De este modo, el terapeuta debe de acomodarse a la familia, pero debe al
mismo tiempo mantener su posicin de liderazgo y resistir su absorcin dentro
del sistema familiar. (Minuchin, 1999).
Las siete categoras de operaciones reestructurantes son:
1) Captar las pautas transaccionales de la familia- Aqu el terapeuta
utiliza diversas tcnicas para lograrlo como son: La dramatizacin en sesin de
la forma como naturalmente la familia resuelve sus conflictos, la recreacin de
los canales de comunicacin y la manipulacin del espacio cambiando a los
miembros de asiento segn l crea que corresponde.
2) Sealamiento de los lmites- Para que una familia logre un adecuado
funcionamiento es necesario que cada miembro de la familia y cada
subsistema familiar negocie su autonoma e interdependencia del circuito
psicodinmico. El objetivo es el de lograr un grado correcto de permeabilidad
de los lmites.(Minuchin,1999)
En una familia aglutinada, los lmites deben ser consolidados para facilitar la
individuacin de los miembros de la familia. El terapeuta se une a una familia
aglutinada con la intencin de clarificar los lmites. En las familias que se
encuentran ms cerca del extremo desligado del continuum aglutinacin
desligamiento, actua para disminuir la rigidez de los lmites, facilitando el flujo
entre los subsistemas de un modo que permita un incremento de las funciones
de apoyo y orientacin de la familia. Los nios de la familia deben de ser
diferenciados y recibir derechos y privilegios individuales segn su edad y
posicin en la familia (Minuchin, 1999, p.212).
El terapeuta debe de hacer evidente los lmites que deben de existir entre el
subsistema conyugal y el de los hijos etc...
El terapeuta puede imponer los lmites trabajando selectivamente con
diferentes subsistemas de una familia. Inicia el trabajo entrevistando a todos
los miembros de una familia nuclear, pero, a medida que establece un mapa
familiar, es posible que distinga un rea en la que le sera til aumentar
disminuir el nmero de miembros de la unidad teraputica (Minuchin, 1999. P.
216).
Realidad Familiar:
Es modificar los esquemas cognitivos de la familia que validan su organizacin
familiar. Al ampliar la realidad familiar hay que tener en cuenta la concepcin
del mundo desde el punto de vista de la familia: vocabulario, esquemas
explicativos, cuerpo de conocimientos del terapeuta, contexto social.
Las tcnicas utilizadas son: el empleo de constructos cognitivos, el uso de
paradojas y el uso de los lados fuertes de la familia.
En sntesis, Minuchin cre un modelo de terapia metdico y bien estructurado,
con tcnicas especficas que ayudan a su entendimiento y aplicacin. Es
importante considerar que para Minuchin (l 999), una familia normal es aquella
capz de adaptarse a los cambios que pueda sufrir, reestructurandose de tal
modo que pueda seguir funcionando. Adems es capz de movilizar pautas
transaccionales alternativas cuando las condiciones de la familia le exigen una
reestructuracin. Sus lmites de los subsistemas deben de ser firmes pero lo
suficientemente flexibles como para permitir una modificacin cuando las
circunstancias cambian adaptandose al stress de forma adecuada.
De este modo cuando la familia responde con rigidez a los cambios y desarrolla
pautas disfuncionales, la terapia estructural tiene como objetivo ayudarla y
orientarla para encontrar pautas alternativas de funcionamiento.
En el presente trabajo, se analiza un caso clnico, basndose la hiptesis en el
modelo estructural de Salvador Minuchin. Se exponen las sesiones a las que
acudi la familia hasta el momento con las respectivas intervenciones, as
como las conclusiones a las que se ha llegado.
3. DESARROLLO
3.1 Ficha de identificacin y Genograma
Fecha: 2 de diciembre de 1999
Nombre: Familia X
Nombre del solicitante: C
Ocupacin: Empleada en saln de fiestas.
Edad: 41 aos / secundaria
Nombre del padre: E
Ocupacin: comerciante-arbitro de football / secundaria.
Edad: 43 aos
Nombre de los hijos: G 21 aos preparatoria (no estudian este momento), M 20
aos
Secundaria trabaja como empleada de tienda) y E 14 aos secundaria
estudiante).
La madre es alcohlica desde hace 20 aos pero desde hace cuatro acude a
alcohlico annimos. La relacin de los hijos con ella es mala ya que los tres
estn muy resentidos por el abandono en que os tuvo durante su alcoholismo
activo y en la actualidad porque pasa la mayor parte del tiempo con su grupo
de AA.
El padre es alcohlico tambin pero no acude a AA. La familia lo reporta como
muy violento y agresivo verbal y fsicamente.
C quisiera saber adems cmo controlar a sus hijos ya que no la obedecen
siento que ya perd todo el control sobre ellos, slo a su pap le hacen caso
porque les pega.
Para facilitar la comprensin y secuencia del caso se cambi el orden del
formato establecido enumerndose cada una de las sesiones con sus
respectivos objetivos y tratamiento y anlisis de las interacciones y estructura
familiar.
Sesin 2:
En esta sesin se integra M la cual se le observa con ms fuerza que a los
dems miembros. Se sienta en una silla apartada de los otros tres integrantes.
La sesin con ella tuvo mayor fluidez. Vuelve a observarse una vez ms que los
lmites estn totalmente difusos al igual que las jerarquas. M ocupa un lugar
superior a sus hermanos y es ella por tanto la que ms ataca a su madre.
M: Mi mam no tiene carcter, todos hacemos lo que queremos
especialmente E, nunca la obedece.
La terapeuta aprovecha para pedir a M que se dirija a su madre buscando
observar las pautas transaccionales y escenificar sus conflictos.
M: T no sabes imponerte, E hace lo que quiere y G tambin
E: No te metas
M: Callate escluinque no llegaste ayer como a las 11?
C: No le hables as, adems t tampoco obedeces.
M: Necesita alguien que le diga lo que est mal, a ti siempre te promete y no te
cumple; y G por ejemplo no le prohibiste hablar por telfono con ese y no te
hace caso Le repites y repites que cuelgue y ella como si nada. Adems cmo
es posible que despus de que yo te doy de gritos, me ofrezcas de cenar y
planchar mi ropa? No te respetas nunca mam, no tienes remedio.
E baja la cabeza y se tapa los odos. La madre tambin guarda silencio.
T: G se parece esta discusin a las que se dan en la casa?
G: Si mucho, ella (seala a M siempre se mete), siempre nos peleamos y
gritamos y ella (seala ahora la madre nunca hace nada) (G empieza a llorar).
T: Voltea tu silla y dselo a t mam.
G: Tu nunca haces nada mam!
La madre empieza a llorar y sin mirarla de frente comenta:
C: T sabes que he hecho todo lo posible y que he querido cambiar
M: Si como no.
T: M esto es algo que t mam y tu hermana tienen que resolver entre ellas.
Guarda silencio por favor. Bloqueo de pauta transaccional.
T: Contine doa C, pero vea a su hija directamente, ella necesita escucharla.
C: Se me hace muy difcil
T: Intente ya ver que si puede.
C: Hija hago lo que puedo pero ustedes no me obedecen.
del asiento y con gran alegra grito Viva!). Sus hijos necesitan de su autoridad
y para ejercerla ms fcilmente le voy a pedir que elabore un reglamento sobre
horarios y obligaciones de cada uno y las consecuencias sobre el
incumplimiento. Una vez que lo haga se reunir con sus hijos para que
conozcan las reglas. Habr situaciones que s puedan negociar dentro del rango
que usted misma establezca, es decir si el horario de llegada de G-usted lo
estableci 1: a las 9.00pm si ella no est de acuerdo se puede negociar media
o una hora ms, usted es la que pone el rango, aunque habr ciertas cosas que
no podrn negociarse (dirigindose a los hijos con la mirada) recuerde que
usted es el capitn de este barco. Queda claro? (vista hacia los hijos
nuevamente) (Los tres asienten con la cabeza complacidos).
C: Lo que sucede es que luego gritan tanto entre ellos que mi voz no se
escucha (resistencia a realizar cambios en el sistema y asumir el rol que le
corresponde)
T: Doa C venga para ac (El terapeuta toma una silla vaca y le pide que se
suba en ella) (escenificacin-asignacin de tarea dentro de la sesin), Cuando
su voz no se escuche que estoy segura que no va a suceder porque los grilletes
de un barco saben que tienen que escuchar al capitn (paradoja) se va a subir
a una silla como ahora y se har or.
La madre acept ms convencida e incluso comento que le gust estar arriba
de la silla.
Sesin 3:
Acuden nuevamente todos los miembros excepto el padre, pero en esta
ocasin, M llega sumamente enojada diciendo.
M: Esta es la ltima vez que vengo porque mi mam no hizo nada de lo que
usted le dej. Ella siempre va a ser igual slo le interesa su grupo, no sabe
llamarnos la atencin, yo soy una grosera y mis hermanos son de lo peor.
C: Es que no pude porque se me junto lo de la Navidad fueron fechas muy
difciles y pues la verdad tiene razn se me pas el tiempo y no hice nada, pero
de verdad que ahora s voy a cumplir
G: Tampoco se subi a la silla.
C: No tampoco lo hice. (baja la vista apenada).
T: Otra vez los grilletes queriendo darle rdenes al capitn.
Despus de escuchar esta entrada el terapeuta se dio cuenta que haba
cometido un error al pedirle a la madre una tarea muy fuerte para ella, donde
Sesin 4:
En esta sesin, el terapeuta tena sus dudas con respecto a si la madre haba
podido llevar a cabo la tarea. Si no la haba realizado cuestionarla nuevamente
delante de los hijos no la dejara bien parada ante ellos. De esta forma se
decidi llamar a la madre en primer lugar dejndo a los hijos en la sala de
espera unos minutos, para as darle importancia frente a los hijos al llamarla
aparte y al mismo tiempo confrontar a la madre en el sentido de que ella era la
que haba solicitado la terapa y no estaba ocupndose realmente de sus
problemas.
Sin embargo, afortunadamente Doa C se present con tina amplia sonrisa
comentando que haba podido realizar la tarea y que haba funcionado de
manera extraordinaria, haba sido una semana sin pleitos y sus hijos haban
reaccionado al reglamento que ella haba hecho muy favorablemente.
El terapeuta la felicito por su gran trabajo comentndole que indudablemente
era una extraordinaria organizadora como lo era en su trabajo. A continuacin
mand llamar a los dems miembros, los cuales se presentaron acorde con la
actitud de la madre. Todos se mostraron contentos y muy satisfechos por la
labor emprendida. M le reconoci a su madre que sus reglas haban sido muy
claras y lgicas por lo que no hubo necesidad de negociar mucho, y lo ms
importante es que pudieron respetadas.
T: No me asombra que hayan podido tener tanto xito (Reencuadre), en las
sesiones anteriores he podido constatar que tienen muchas reas fuertes que
les estn permitiendo salir adelante. Tienen la capacidad de organizarse,
negociar y por lo visto tambin saben comprometerse.(Enfasis en lados
fuertes).
Posteriormente el terapeuta pidi a la familia que platicaran entre ellos sobre
algn problema en particular. (Escenificacin)
Finalmente se le pide a la madre que cuando tenga que discutir algn tema con
uno de los hijos lo haga en privado para evitar intervenciones. A M se le pide
que abstenga de meterse y dar consejos sobre todo a la madre. E y G suspiran
aliviados.
CONCLUSIONES:
En sntesis, las intervenciones que se realizaron de acuerdo a Salvador
Minuchin fueron las siguientes:
1) Elaboracin de una hiptesis de trabajo con los objetivos a seguir.
2) Reencuadramiento y cuestionamiento de la realidad familiar al desplazar la
atencin sobre los sntomas de los hijos.
3) Restructuracin de la organizacin familiar, utilizando diversas tcnicas para
jerarquizar a la familia de manera congruente fijando lmites en forma
adecuada.
4) Se favoreci una comunicacin ms directa entre la madre y los hijos
bloqueando pautas disfuncionales.
5) Se hizo nfasis en los lados fuertes de la familia.