ESFAGO

EMBRIOLOGA
-

El esfago comienza a desarrollarse en la tercera semana y a la semana 14 el feto

deglute por primera vez.
Formado a partir del intestino anterior
Expresin de los genes HOX en el endodermo para formar el epitelio esofgico
Alrededor de los 4-5 meses se forma el epitelio escamoso estratificado
La cama muscular se forma a partir del mesodermo
Para la semana 12 la capa de msculo longitudinal se encuentra bien definida

ANATOMA
-

Comienza en la base de la faringe a nivel de C6 y termina en T11 (25-30 cm)

El esfago cervical comienza en la lnea media para despus desviarse un poco a la
izquierda de la trquea conforme entra a la cavidad torcica
Al llegar al nivel de la carina se desva un poco a la derecha en el paso del arco de la
aorta
Justo antes de entrar en el hiato esofgico es empujado anteriormente por la aorta
torcica
El esfago muscular comienza en el esfnter esofgico superior (EES) y el esfnter
esofgico inferior (EEI)
Despus del EES el esfago se divide en 4 segmentos: farngeo, cervical, torcico y
abdominal.
El msculo cricofarngeo es el responsable de generar una zona de alta presin que
marca la posicin del EES
Formado por 2 capas propias: Mucosa y muscular propia. Distinguido de otras capas
del tracto digestivo por su falta de serosa.
La mucosa es la capa mas interna que est formada por un epitelio escamoso
estratificado y termina en una zona de transicin, la lnea Z (ltimos 2 cm).
La mucosa se divide en 4 capas: epitelio, membrana basal, lmina propia y muscular
de la mucosa (submucosa en su porcin ms profunda).
Muscular propia se divide en 2 capas: interna circular y externa longitudinal. El
primer tercio formado por msculo estriado y los otros 2 por msculo liso
El collar de Helvetius marca la transicin de la musculatura circular del esfago a la
oblicua del estmago a nivel del cardias.
Plexo nervioso de Meissner se encuentra en la mucosa mientras el plexo mientrico
de Aurbach se encuentra entre las capas musculares.
El msculo cricofarngeo es la zona ms estrecha del tracto gastrointestinal (14 mm)
y es el primer estrechamiento esofgico. El segundo ocurre por el bronquio izquierdo
y la aorta a nivel de T4, y el tercero es la constriccin diafragmtica. Con excepcin
de stas zonas el dimetro del un esfago adulto es de 2.5 cm.
Las 2 formas de identificar la unin gastro-esofgica por endoscopa son: La lnea Z y
la transcin a las arrugas gstricas.
De forma externa existe el collar de Helvetius y zona de grasa gastro-esofgica.

VASCULATURA
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Divida en 3 segmentos: cervical, torcica y abdominal

Cervical: consta de las arterias tiroideas
Torcica: ramas de la aorta y ramas de las arterias bronquiales, intercostales,
arterias frnicas.
Abdominal: arteria gstrica izquierda y frnicas inferiores.

Drenaje venoso cervical mucoso drena en las venas tiroideas inferiores, el torcico
en la zigos y hemizigos. El abdominal drena tanto en la red venosa sistmica y en
la porta.

INERVACIN
-

Recibe inervacin simptico de la cadena cervico-torcica y parasimptico del nervio

vago, larngeo recurrente y nervio larngeo superior
Lesin unilateral de los nervios larngeos superior o recurrente, resulta en aspiracin,
ronquera y disfuncin del EES.

FISIOLOGA
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El EES mide entre 4 y 5 cm y se mantiene en tono constante de 60 mm Hg para

prevenir la entrada de aire al esfago, y el EEI se mantiene e un tono menor 24 mm
Hg para evitar el reflujo de material gstrico.
Tres fases de la deglucin en las que ocurren 6 eventos: elevacin de la lengua,
movimiento posterior de la lengua, elevacin del paladar blando, elevacin del
hioides, elevacin de la laringe y el doblamiento de la epiglotis.
Tres tipos de peristalsis:
o Primaria: progresiva, 2 a 4 cm/seg, alcanza el EEI en 9 seg.
o Secundaria: progresiva, pero generada por distensin o irritacin del esfago
o Terciaria: no progresiva, no peristltica, ondas simultneas que ocurren entre
cada deglucin o espontneamente y representan contracciones no
coordinadas por espasmo esofgico.
La peristalsis no es suficiente para vencer el EEI, se necesita de la accin vagal que
ocurre de 1.5 a 2.5 seg despus del paso del bolo por la faringe.

DESORDENES NEUROMUSCULARES DEL ESFAGO

Diverticulosis
-

La mayora de los divertculos son causados por un trastorno en la motilidad del

esfago o anormalidad en los EES y EEI.
Tres sitios ms comunes para divertculos: faringoesofgico (Zenker), parabronquial
(medio-esofgico) y epifrnico (supradiafragmtico)
Divertculo verdadero incluye todas las capas de la pared esofgica, divertculos
falsos solo mucosa y submucosa.
Zenker y supradiafragmtico son ejemplos de FALSOS divertculos
Los verdaderos divertculos se forman por traccin que producen ganglios linfticos
que se adhieren al esfago cuando se inflaman; cuando sanan y se contraen, jalan el
esfago en el proceso.

Divertculo de Zenker
- El ms comn
- Se presenta en pacientes ancianos mas comnmente por la prdida de elasticidad
del tejido y tono muscular
- Se encuentra en el tringulo de Killian (entre las fibras del msculo tirofarngeo y
cricofarngeo)
- Referido como una acalasia cricofarngea
- Sntomas: sensacin de llenura en la garganta, tos, salivacin excesiva, disfagia,
halitosis, dolor retro esternal, cambio en la voz e infecciones respiratorias.
- La complicacin ms peligrosa es la neumona por aspiracin o absceso pulmonar
- El diagnstico se realiza por esofagograma con Bario.

El tratamiento puede ser abierto a travs del cuello (recomendado para divertculos
< 3 cm) y endoscpico (para > de 3 cm) (osea que en los chiquitos es abierto y
grandotes por endoscopa)

Divertculo medio-esofgico
- Causado por traccin por ganglios inflamados (divertculo verdadero) ms comn del
lado izquierdo
- Sntomas: usualmente pasa desapercibido y es encontrado como hallazgo, pero
puede haber, disfagia, dolor en el pecho y regurgitacin, raras ocasiones hemoptisis.
- Diagnstico por esfagograma con bario y TAC para visualizar la adenopata
- Hay que tratar la infeccin de base, y si el divertculo es mayor de 2 cm se utiliza
tratamiento quirrgico.
Divertculo sufradiafragmtico
- Causados por aumento del tono del esfnter o aumento de presin intraluminal, ms
comn del lado derecho.
- Sntomas: normalmente asintomticos pero puede haber sntomas de disfuncin
motriz del esfago, halitosis, prdida de peso, anorexia.
- Diagnstico por esofagograma con bario y estudios manomtricos para evaluar la
motilidad.
- Tratamiento similar al divertculo medio-esofgico
Trastornos motores
Acalasia
- Significa Falla en el relajamiento afecta principalmente al EEI
- Causado por stress, trauma, reduccin drstica de peso y Enf. De Chagas
- Tambin conocida como condicin pre-maligna del esfago. Despus de 20 aos
tiene un 8% de probabilidad de desarrollar cncer
- Triada clsica es disfagia, regurgitacin y prdida de peso
- Disfagia a lquidos que progresa a slidos.
- Px comen despacio y beben mucha agua para arrastrar el bolo al estmago
- Dx por esofagograma (patrn en pico de ave) y una manometra dnde se encuentra
presin aumentada en EEI (>35 mm Hg) y la imposibilidad para relajacin
- Tratamiento: Bloqueadores del canal del Ca, nitroglicerina y nitratos para el dolor
postprandial, dilatacin con 54 French que durar algunos meses, inyecciones de
Botox en el EEI, Dilatacin con un baln tipo Gruntzig; o ciruga laparocpica de
Heller
Espasmo esofgico difuso
- Presentacin similar a la acalasia, pero 5 veces menos comn
- Causa desconocida, contracciones repetitivas, simultneas y de gran amplitud
- Sntomas: disfagia y dolor precordial relacionado con las comidas, regurgitacin de
saliva, pero no de cido.
- Dx por esofagograma y manometra. Record de motilidad ambulatoria. Se observa
esfago arrosariado o pseudodiverticulosis. Un pico de ave distal y peristalsis
normal tambin pueden ser observados.
- El Tx no es quirrgico, se prefiere farmacolgico y endoscpico. Cx se reserva para
px que no responden al tx. Se evala el px para condiciones psiquitricas. Eliminar
alimentos gatillo, anticidos, nitratos, bloq del canal del Ca pueden ser tiles.
Menta piperita tambin puede ser til. Dilatacin Boggie con 50 a 60 French, en
algunas ocasiones Botox.
- Miotoma esofgica para px que no responden al tx

Esfago en cascanueces
- Estado de hipermotilidad, peristalsis hipertensiva o contracciones peristlticas de
amplia magnitud.
- El ms comn de los trastornos de hipermotilidad
- Hipertrofia muscular, es el ms doloroso de los transtornos motrices del esfago.
- Sntomas: dolor precordial y disfagia, odinofagia. Reflujo y regurgitacin no se
presentan
- Se pueden observar contracciones de 400 mm Hg!!. Monitorizacin ambulatoria
suele ser necesaria. Presin del EEI es normal y se relaja con la deglucin
- Tx con bloq canal del Ca, nitratos, antiespasmdicos, dilatacin de Boggie ofrece
alivio temporal. Suelen tener alimentos gatillo que hay que evitar (cafena,
comidas fras y calientes)
EEI hipertensivo
- Sntomas son disfaga, dolor precordial y elevada presin del EEi en la manometra,
motilidad esofgica hiperperistltica o normal.
- Manometra revela hipertensin del EEi >26 mm Hg con relajacin a la deglucin.
- Tx es endoscpico y quirrgico. Tambin se puede utilizar Botox y baln hidrosttico.
Esofagotoma por laparoscopa modificada de Heller es la ciruga de eleccin.
Motilidad esofgica inefectiva
- Suele estar asociada a enfermedad de reflujo gastroesofgico
- Contraccin anormal en el esfago distal
- La condicin es irreversible
- Sntomas son reflujo y disfagia. Angina, dolor precordial y regurgitacin pueden estar
presentes. Dx se realiza por manometra
- Tx es la prevencin al tratar la enfermedad del reflujo GE.

ENFERMEDADES ESOFGICAS
Esfago de Barret
- Condicin en la que un epitelio intestinal, cilndrico estratificado remplaza al epitelio
escamoso estratificado propio del esfago en su porcin ms distal.
- Provocado por reflujo gastroesofgico crnico (que a su vez puede ser provocado por
incompetencia del EEI
- 10% de los pacientes con Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), desarrollan
esfago de Barret
- 70% de los px con esfago de Barret son hombres entre 55 y 63 a.
- Sntomas: pueden ser asintomticos, pero la mayora se presenta con sntomas de
ERGE
- Dx se hace por endoscopa y patologa
- Tx endoscopa observatorio, Cx antireflujo, terapia ablativa, Reseccin de mucosa
por endoscopa o reseccin esofgica
- El tratamiento depende el grado de displasia que tenga el px
Anillos, Bandas y Redes
Anillos vasculares y bandas pulmonares
- Los anillos vasculares y bandas pulmonares son malformaciones en el desarrollo de
los grandes vasos que causan compresin en el esfago.

La malformacin ms frecuente es cuando la arteria subclavia derecha nace de la

aorta descendente, en lugar de hacer del tronco braquioceflico derecho. En su paso
al lado derecho, pasa por detrs del esfago, y a pesar de no formar un anillo
completo, puede causar compresin significativa del esfago.
La malformacin del arco artico derecho con un ligamento arterioso izquierdo y una
resultante arteria subclavia izquierda retroesofgico, forma un anillo completo y
compresin.
Una banda pulmonar es una malformacin del tronco pulmonar, dnde la arteria
pulmonar izquierda nace de la arteria pulmonar derecha en lugar de hacerlo del
tronco pulmonar y pasa entre la traquea y el esfago causando una significativa
compresin anterior.
Sntomas: disfagia, disnea e infecciones respiratorias, el grado de compresin
determina la edad de presentacin de los sntomas.
Dx esofagograma con un angiotac o angiografa
Tx es quirrgico en la mayora de lo casos, a menos que sea asintomtico

Anillos esofgicos
- El anillos de Schatzki es un repligue de mucosa, tejido conectivo y fibrosis de la
submucosa en la mucosa escamocolumnar de la unin GE.
- Sntomas: disfagia a slidos, suele causar obstruccin esofgica temporal que el
paciente no puede aliviar, despus de unos minutos pasa el contenido al estmago
espontneamente
- Dx es con esofagograma con bario
- Tx para la obstruccin agua, se puede administrar papana oral para ayudar a digerir
el alimento impactado, o extraccin con esofagoscopa.
- Tx para pacientes sintomticos es la dilatacin oral con 50 French, sta causa alivio
por 18 meses, ciruga no est indicada salvo en casos especficos, se realiza
fundoplasta gstrica, NUNCA se reseca el anillo
Redes esofgicas
- Son estructuras membranosas delgadas que comprometen la luz esofgica
- Se distinguen del anillo de Schatzki por que slo estn formada de mucosa y parte
de la submucosa con epitelio esofgico nicamente.
- Los pacientes usualmente son asintomticos, en algunos pacientes se presenta
disfagia a slidos como carne y pan, Dx con esofagograma con bario
- Tx redes delgadas se tratan con perforacin endoscpica, tambin se puede
practicar lisis con lser, dilatacin con balon. La reseccin quirrgica se reserva para
pacientes con redes gruesas y que tiene recidivas a la dilatacin.
CONDICIONES ESOFGICAS ADQUIRIDAS
Lesin por custicos
- Los cidos ingeridos crean una sensacin urente instantnea, mientras que las bases
o lcalis no, aunque sus consecuencias son ms devastadoras, como destruccin
esofgica.
- Ingestin tanto de cidos como lcalis se dividen en fases aguda y crnica
Ingestin de lcalis
- Los lcalis disuelven los tejidos por necrosis licuefactiva, causando penetracin
importante
- Se divide en 3 fases:
o 1: fase necrtica aguda que dura entre 1 y 4 das, dnde hay una intensa
reaccin inflamatoria de los tejidos

2: La ulceracin y granulacin le sigue y comienza de 3 a 5 das despus de la

ingestin y dura entre 3 y 12 das y el esfago se encuentra en su punto ms
dbil en sta fase.
o 3: Cicatrizacin y neoformacin de tejido, que resulta en un estrechamiento
del esfago, ocurre 3 semanas despus de la lesin, es comn la formacin de
adherencias.
Ingestin de cidos
- Crean necrosis coagulativa formando una costra que impide la penetracin
- Hay sensacin inmediata de quemadura en boca y esfago
- Tambin presenta las 3 fases aunque suelen ser menos intensas
- Dolor en la espalda y pecho suele indicar perforacin
- Revisar posible broncoaspiracin
- Se realiza endoscopa de 12 a 24 hrs despus de la lesin, se puede pedir apoyo de
una TAC
o

Tratamiento
Fase
-

Aguda
Dirigida a identificar y limitar la extensin de la lesin
Comienza con neutralizacin de la sustancia en las primeras horas
Evitar la emesis
Para quemaduras de primer grado se recomiendan 48 hrs de observacin, se puede
alimentar va oral y esofagogramas en intervalos de 1, 2 y 8 meses
- Quemaduras de segundo grado cuidar la hidratacin, falla renal, paciente
monitorizado en UCI, antibiticos y anticidos, nutricin generalmente parenteral, si
se encuentra lesin del esfago en toda su extensin se realiza una esofagostoma

Fase crnica
- Se dirige a resolver los problemas resultantes de la quemadura, pueden ser
estrechez, fstulas, reconstruccin esofgica puede ser necesaria
- Estrechez: se trata con dilataciones, stents y si no resulta se requiere intervencin
quirrgica
- Reconstruccin: Se realiza despus de 6 meses a 1 aos despus de la lesin, se
puede utilizar un segmento de colon para crear un nuevo esfago
Perforacin esofgica
Sndrome de Boerhaave
- Perforacin esofgica por vmito autoinducido
- Sntomas: dolor en cuello, retroesternal o epigstrico, hematemesis, disfagia.
- Los sntomas tempranos son taquipnea, taquicardia y febrcula, conforme pasa el
tiempo pueden progresar a inestabilidad hemodinmica y shock. Enfisema
subcutneo, sonidos respiratorios disminuidos y abdomen en tabla suelen estar
presentes
- El diagnstico se hace radiolgicamente. El bario en el trax es inerte pero en
abdomen causa peritonitis y gastrografina causa neumona por lo que se usan en
sospechas contrarias. TAC suele revelar neumomediastino y fluido en el sitio de la
perforacin
- Tx: Se colocan varios catteres para infusin de lquidos y antibiticos. Se crean
accesos paras nutricin parenteral. No en todos los px est indicada la cx, depende
del lugar, el grado y la estabilidad del paciente. Se puede realizar la reparacin del
esfago en las primeras 24 hrs, en ocasiones es necesario colocar un colgajo.
Aproximacin quirrgica depende del sitio de la lesin

Fstulas traqueoesofgicas
- Es una va epitelizada entre el esfago y la trquea. Pueden ocurrir por lesiones,
erosin de tumores, etc.
- Sntomas: tos persistente con las comidas, infecciones respiratorias frecuentes, Dx se
realiza por endoscopa, broncoscopa
- Tx: primero se previene mayor contaminacin pulmonar con nutricin parenteral, se
coloca un stent temporal en la fstula. La segunda fase incluye la obliteracin de la
fstula por medio de endoscopa o de manera quirrgica. La endoscopa requiere
repetidas intervenciones cada 3 a 4 semanas durante 3 meses (opcin para fstulas
pequeas), ciruga se utiliza para fstulas de mayor tamao.
TUMORES BENIGNOS Y QUISTES
-

Los tumores benignos del esfago son poco frecuentes y constituyen menos del 1%
de las neoplasias del esfago.
60% son leiomiomas y 20% son quistes los dems son lesiones mas raras

Leiomioma
-

Ms frecuentes en mujeres entre 4 y 5 dcada de la vida, en los 2 tercios distales del

esfago, usualmente son intramurales y causan sntomas conforme crecen
Los sntomas son de naturaleza obstructiva, el dx se puede realizar por
esofagograma, o endoscopa, se evita la biopsia.
Tx: para tumores pequeos slo es observacional. En masas grandes se realiza la
reseccin quirrgica

Quistes esofgicos
-

Vacuolas persistentes que se llenan de moco con el tiempo, causando sntomas de

obstruccin
- La mayora se presentan en el primer aos de vida y en el tercio superior del
esfago, los quistes en los tercios inferiores se presentan en la infancia
- Dx con esofagograma o TEC, Tx es quirrgico.
CARCINOMA DE ESFAGO
-

La sexta tumoracin maligna ms frecuente, Carcinoma escamoso es el ms

frecuente en el mundo, ms frecuente en hombres en la quinta dcada de la vida
El alcohol, tabaquismo, ingesta de lquidos calientes, exposicin a custicos,
acalasia, bulimia, Sd de Plummer-Vinson y consumo de nitrosaminas son factores de
riesgo
Los principales factores de riesgo para adenocarcinoma son ERGE, dieta occidental y
el uso elevado de anticidos.
Ambos son muy agresivos e infiltran rpido la pared muscular y dan metstasis
tempranas

Sntomas
-

En etapas tempranas suelen ser asintomticos o dar sntomas de ERGE.

La disfagia y prdida de peso por lo general indican enfermedad avanzada
Puede encontrarse aspiracin, tos, roquera y parlisis de las cuerdas vocales por
infiltracin

Diagnstico

El esofagograma con bario suele ser til, se encuentra el signo de la manzana

mordida, se prefiere de inicio por su inocuidad.
La biopsia endoscpica es el mejor mtodo diagnstico
TAC es importante para apreciar la extensin del tumor e identificar variantes
anatmicas como fstulas
PET es ideal para evaluar metstasis

Tratamiento
-

Depende del estado de la enfermedad

El carcinoma de clulas escamosas es ms sensible a la quimioterapia y no suele
tratarse quirrgicamente, en cambio el adenocarcinoma normalmente requieren
abordaje quirrgico
Menos del 50% de los px con Ca de esfago sn candidatos a reseccin quirrgica.