You are on page 1of 2

ABONO DE FAMLIA PARA CRIANAS E JOVENS

PEDIDO DE REAVALIAO DO ESCALO DE RENDIMENTOS

(1)

Importante:
Este pedido aplicvel nas situaes de diminuio de rendimentos do agregado familiar e s pode ser analisado caso tenham decorrido, no mnimo, 90
dias aps a realizao da prova anual de rendimentos ou da produo de efeitos de anterior pedido de reavaliao.

Preencher, apenas, o(s) quadro(s) que tenha(m) alteraes

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nome completo

N. de Identificao de Segurana Social

Data de nascimento
ano

ms

dia

N. de Identificao Fiscal(1)

e-mail

Telefone

Este campo s deve ser preenchido se existir NIF.

(1)

ALTERAO COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR

N. de
ordem

N. de Identificao N. de Identificao Data de nascimento Relao familiar


(4)
Fiscal (3)
ano
ms
dia
de Seg. Social (2)

Nome completo

1
2
3
4
5
6

(1)

Declarante

A preencher se houver elementos do agregado familiar a residir e/ou a trabalhar fora do territrio nacional
N. de ordem do
agregado familiar(5)

Designao do pas de residncia

Designao do pas de trabalho

1
2
3
4
5
6
(1) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio.
(2) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionais

ou Mod. RV1014-DGSS, para cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.
(3) Este campo s deve ser preenchido se existir NIF.
(4) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.
(5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2
2.
(1) Para aplicao da Portaria n. 344/2012, de 26 de outubro.

Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar
pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.
As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.

Mod. GF 58/2013-DGSS

(Pgina 1 de 2)

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR QUE FORAM ALTERADOS (1)

Rendimentos mensais ilquidos data da apresentao do pedido


N. de
ordem do
agregado
familiar(2)

Valor dos rendimentos de trabalho


Por conta
de outrem

N. Meses
(3)

1
2
3
4
5
6
N. de
ordem do
agregado
familiar(2)

Independente
Vendas

Servios

Valor das Penses


de Alimentos

14

Valor das prestaes pagas


por outras entidades (4)
Penses (5)

N. Meses
(3)

Prestaes
Sociais (6)

Valor dos apoios


habitao
Subsdios de Residncia
Subsdios de Renda
ou outros Apoios
de Casa
Pblicos Habitao

Valor das prestaes


pagas pelo Fundo
de Garantia dos
Alimentos a Menores

1
2
3
4
5
6
(1) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados

entre os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero
obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre a presente declarao.
(2) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2
2.
(3) Indicar o n. de meses a que, por ano, tenha direito.
(4) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.
I.P.. Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes,

PT, GALP, Banco Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos nacionais e
estrangeiros.

(5) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir Penses de Sobrevivncia, de Velhice, de Invalidez, de Aposentao ou

outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos
nacionais ou estrangeiros.
(6) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia.

4
N. de
ordem do
agregado
familiar(1)
1
2
3
4
5
6

ALTERAO DO VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO AGREGADO FAMILIAR EXISTENTE EM 31 DE


DEZEMBRO DO ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAO DO PEDIDO
Valor dos
depsitos
em contas
bancrias

Valor
das
obrigaes

Valor
das aes

Valor
dos certificados
de aforro

Valor de ttulos e unidades


de participao em
instituies de
investimento coletivo

Valor de outros
ativos
financeiros

(1) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2
2.

CERTIFICAO DO REQUERENTE

Declaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.
Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios manuteno da prestao requerida, em qualquer
momento e quando solicitados, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimnio mobilirio, nos termos do disposto
no n. 1 do artigo 14., do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, nomeadamente atravs da indicao das entidades bancrias ou financeiras,
onde tenho conta e a obter, das respetivas entidades, toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou
de outros valores mobilirios de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que
vierem a ser exigidos pela Segurana Social. Este compromisso , igualmente, vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos
restantes membros do meu agregado familiar.
Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada documentao ou da apresentao dos referidos documentos bancrios
relevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de pagamento da
Prestao Social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declarao de autorizao exigida, de acordo com o disposto
no n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho.
Auto
rizo os servios competentes da Segurana Social a obterem diretamente das restantes entidades detentoras da informao relevante
Autorizo
para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes de
rendimentos aqui prestadas.
Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentes
do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junho que
estabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na manuteno das prestaes dos Subsistemas de Proteo
Familiar e de Solidariedade, caducando tais termos com o trmino da atribuio da prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o
consentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob pena da suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento
das prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.
ano

ms

dia

Assinatura do declarante ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido
Mod. GF 58/2013-DGSS

(Pgina 2 de 2)