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Frecuencia:
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Normal 21-35 das
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Proiomenorrea: ! <21 das
!
Opsomenorrea: ! >35 das
!
Amenorrea: !
Ausencia de 3 ciclos menstruales
Cantidad:
!
Mxima 80 mL
!
Hipermenorrea:!
!
Hipomenorrea: !
>80 mL
20-30 mL, goteo o manchado.
Duracin:
!
2-7 das promedio.
!
Polimenorrea:!
Muchos das
!
Oligomenorrea:! Menos das
Puede haber una conjugacin de los tres parmetros a la alta o a la baja.
Presentacin comn es la proiohiperpolimenorrea.
Si el patrn habitual de una paciente sale de los rangos normales, pero siempre ha
sido as, no es anormal.
La menstruacin coagula o no cuagula???
Dolor premenstrual y durante la menstruacin. (sndrome premenstrual y
dismenorrea).
Sangrado intermenstrual. Sangrado que ocurre cuando no debe de suceder.
Actividad sexual.
IVSA (Regularidad. Frecuencia. Deseo, excitacin, orgasmo. Dispareunia como en EPI
o endometriosis)
Nmero de parejas sexuales.
Hbitos en su conducta sexual.
Es importante que cuando la paciente no se acuerde de si tuvo o no ETS habr que
preguntarle si trataron a su pareja tambin.
Anticoncepcin.
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Climaterio y menopausia.
FUR.
Deteccin de Ca de mama. Autoexploracin, con que frecuencia lo hace. Exploracin
por parte de su mdico, Mamografa.
Deteccin de CaCu. Fecha del ltimo PAP y el resultado. Existen dos PAP, el
convencional y en base lquida.
Antecedentes Obsttricos.
Gesta. (Ej. Hace cuanto fue la primer gesta. Desglose de cada uno de las gestas.)
Partos.
Abortos.
Cesreas.
Ectpicos.
Perodo intergensico. Perodo entre el parto de uno y la concepcin de otro. Un P.
intergensico corto es menor a 24 meses y mayor es normal. Es indicacin relativa de
cesrea un P. intergensico corto.
Exploracin fsica.
Maniobras de Leopold.
Se recomiendan despus de las 28 semanas.
Su utilidad es para saber la posicin, situacin, presentacin y actitud.
Posicin del feto.
Presentacin.
Localizacin del dorso del feto.
Grado de descenso fetal.
Maniobra I. Es para palpar el fondo uterino. Sirve para saber la situacin. Se debe
palpar con toda la mano y aplastando con firmeza. El objetivo de la maniobra es
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Planos de De Lee.
Valoran grado de descenso del producto.
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Similar a los planos de Hodge, el 0 corresponde a las espinas citicas (III de Hodge) y
aqu se cuentan cm negativos por encima de las espinas citicas y positivos por
debajo.
El punto de referencia aqu es el punto otoconmico.
Medicin del fondo uterino.
Distancia entre el fondo uterino hacia la snfisis del pubis. Lo ideal es medir lo mas
recto posible (con la cinta tensa), para evitar que la curvatura te de mas medicin.
Medicin de la circunferencia abdominal.
Mientras mas grande sea el embarazo mayor utilidad tiene.
Referencia: espinas iliacas a los lados y por en medio del ombligo.
Norma oficial Mexicana. Apndices formativos.
Valoracin clnica de edad gestacional.
Mtodo de Naegele: Aadir 7 das al primer da del ltimo periodo menstrual y contar
las semanas.
Mtodo Mcdonald: (Altura del fondo uterino x 8)/7.
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Otra forma: AFU/3.5
El resultado es en semanas.
Mtodo de Alfehld.
(AFU + 4)/4
El resultado es en meses.
La mejor referencia anatmica:
Fondo del tero por encima de la snfisis del pubis: 12 semanas
Entre el borde superior de la snfisis el pubis y la cicatriz umbilical: 16 semanas
Por encima del ombligo: 20 semanas. Y de ah 1 cm por semana.
3 formas de sacar la edad gestacional:
Clnica
FUR
USG
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Exploracin mama.
Inspeccin.
En dos tiempos:
Pasivo: solo ver la mama.
Activo: pedirle que haga movimientos (elevar los brazos lentamente) para ver si hay
algn cambio en la mama.
Mayor importancia al cuadrante superior externo.
Palpacin.
En 2 etapas:
Sentada (con las manos detrs de la cabeza o no)
Decbito dorsal (para comprimir el tejido mamario contra las costillas).
Una exploracin completa incluye examinar los ganglios correspondientes: axilares,
supraclaviculares y carotdeos.
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Exploracin bimanual.
Se introducen los dedos ndice y medio, con el pulgar en abduccin (cuidado con el
cltoris) y anular y meique en flexin.
La posicin de la paciente es importante, con las nalgas al borde de la mesa. Los
dedos siempre deben de entrar lubricados. La direccin de la introduccin de los
dedos es hacia atrs y abajo tambin, y al final rotarlos a un modo horizontal. Los
dedos quedarn por debajo del cuello uterino. Con la otra mano se presionara el
abdomen en el borde superior de la snfisis del pubis a nivel de la lnea media
buscando el utero (rgano intraplvico), con la superficie de la totalidad de las
falanges tocando.
Normalmente no se palpan las trompas, pero los ovarios si se pueden palpar.
Para palpar ovario la mano abdominal esta en el cuadrante inferior derecho o
izquierdo y la mano plvica a nivel del fondo de saco derecho o izquierdo.
Tamao, forma, consistencia, movilidad, sensibilidad o masa.
La posicin ms comn del tero es que est en anteroversin.
La nica indicacin para hacer palpacin rectovaginal es buscar invasin de CaCu y
exploracin rectal en las pacientes nbiles.
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Obtencin de la muestra:
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No debe hacerse durante la menstruacin (si es en base lquida no importa)
Tcnica:
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Esptula de Ayre.
Se toman dos muestras, una del endocrvix y otra del exocrvix.
Unin escamocilndrica primaria: entre el endocrvix y el exocrvix.
Cuando se llega a la pubertad por accin de las hormonas el cuello sufre una eversin,
exponiendo parte del endocrvix, y se forma una unin escamocilndrica secundaria.
Debido al pH cido de la vagina al que las clulas cilndricas del endocervix no estaban
acostumbradas sufren una metaplasia a clula escamosa inmadura. sta es la regin
mas vulnerable para infecciones y cncer.
La zona entre la unin primaria con la secundaria se le llama zona de transformacin.
De aqu debe de ser tomada la muestra.
Se debe de hacer una capa delgada en el portaobjetos y luego se fija.
Cuando es en base lquido la diferencia es que en vez de esparcirse en el
portaobjetos se pone en el medio lquido.
Ninguno es mejor que otro. Pero si buscas DNA viral del VPH es mejor en base lquida.
puede
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Auxiliares diagnsticos.
Laparoscopia.
Ultrasonido GO.
Tiene un rango de error de 1 semana en el primer trimestre, de 2 en el segundo y de
3 en el tercero.
La va endovaginal en el primer trimestre es mejor.
Para valoracin ginecolgica es mejor la va endovaginal tambin.
El embarazo a las 4-5 semanas por va endovaginal ya se puede determinar la edad
gestacional. Se mira el saco gestacional.
La vejiga se requiere llena solo en el primer trimestre y por va transabdominal.
En evaluacin ginecolgica siempre se requiere la vejiga llena.
El ultrasonido transrrectal molesta menos que un espejo vaginal.
Cristalografa.
Se toma a toda paciente embarazada de la semana 20 del embarazo en adelante que
refiera salida de lquido trasvaginal.
El espejo vaginal no se va a lubricar porque se puede contaminar la muestra, solo
agua.
A la paciente se le pide que haga maniobra de Valsalva (que tosa) para ver si hay
salida franca de amnios.
Se hace el mismo barrido que para el papanicolaou, delgado, que no quede grueso.
Se dejan secar al medio ambiente.
Prueba para determinar ruptura prematura de membranas.
Se realiza a partir de la semana 24. (porque??) porque no hay suficientes solutos en
el lquido amnitico.
Se toma lquido de fondo de saco posterior vaginal. No se toma del crvix porque los
estrogenos provocan que se arborice la muestra (helecho u hoja), y como el lquido
amnitico lo hace puede dar un falso positivo.
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Los helechos son por la cristalizacin de los solutos del lquido amnitico (NaCl).
De los categora 0 las solidas casi siempre son cncer. Se debe hacer el US como
complemento para saber si es liquido o slido.
Las calcificaciones vasculares son las ms frecuentes.
De categora 4 en adelante se har biopsia excicional.
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Vigilancia fetal anteparto: Aquellos estudios para vigilar el bienestar fetal (hipoxia). El
nico objetivo principal es evitar la muerte fetal.
Conteo de los movimientos fetales. Cantidad de movimientos fetales percibidos por la
madre.
Deben de ser 10 movimientos fetales en 2 hrs. (despus de las 28 semanas). Con el
paso de las semanas disminuye la intensidad pero no la frecuencia.
Ninguna prueba es superior a otra, todas son complementarias.
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Trompa uterina.
Infundbulo
Ampolla
Istmo
Itersticial (intramural).
El calibre va disminuyendo conforme se conecta al utero.
El recubrimiento epitelial de las trompas es en base de cilios, por lo tanto trompas q
pierde su funcionalidad son debido a alteraciones en al movilidad ciliar.
tero.
Cuerpo.
Del istmo para abajo solo esta recubierta de peritoneo.
Las capas del miometrio:
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externa longitudinal.
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media transversal
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interna (para todos lados).
La razon de que las fibras tengan esta disposicin es para darle resistencia durante el
crecimiento.
La manera en que el utero controla es obteniendo una contraccin uterina adecuada.
Ligaduras vivas de Pinar: la manera que el utero tiene para controlar el sangrado es
una contraccin.
La endometrio tiene un grosor dependiendo del momento en el ciclo menstrual, la
capa basal siempre esta. La capa basal divide al endometrio del miometrio. Cuando
esta capa no existe por algun trauma (legrado agresivo) puede invadir miometrio, que
provoca una enfermedad llamada adenomiosis.
Cuello.
Segmento extravaginal. 15-20 mm.
Segmento vaginal: une al cuello con la vagina y qui la capa muscular de vagina se
continua al utero.
Segmento intravaginal: circunscrito por los fondos de saco anterior, posterior (ms
profundo) y laterales de la vagina.
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Ciclo ovrico.
El primer dia de la fase menstrual es el primer dia de la fase folicular y termina el dia
de la ovulacin.
Fases endometriales.
Fases proliferativa: Aumento de las capas de clulas.
Fases secretora: Formaicon de vasos y glucgeno.
En una paciente muy exacta en su menstruacin (c28das), lo dividieramos a la mitad
la primera correspondera a la fase proliferativa (estimulada exclusivamente por los
estrgenos), el da 14 sera el da de la ovulacin. La segunda mitad correspondera a
la fase secretora (estimulada por la progesterona principalmente, pero sigue
habiendo estimulacin estrognica leve).
A una paciente mayor (menopusica) para sustituir las hormonas se debe de dar
terapia combinada con estrgenos y progestgenos, porque si das solo estrogenos el
endometrio entra en una fase proliferativa que no termina, y puede provocar cncer
de endometrio.
Nos centraremos en la GnRH, pero tiene relacin con otras (prolactinemia, capaz de
inhibir la secrecin de GnRH. Un hipotiroidismo es capaz de inhibir la serecin de
gonadotropinas.
Las clulas granulares producen los sig. estrgenos en orden de potencia: Estradiol,
estriol y estriona.
La primera interrupcin de la divisin meitica es en la vida intrauterina (dictioteno).
La segunda interrupcin es en la metafase y culmina con la fecundacin si es que la
hay.
Desde la gestacin se hace un folculo primordial, compuesto por la ovogonia de una
capa de clulas foliculares o granulosas.
Es en la pubertad donde el folculo primordial por medio de la estimulacin de la FSH
va sufriendo cambios (folculo preantral, antral).
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Sx. postsalpingoclasia.
No hay evidencia que lo ligue con los trastornos menstruales.
Menorragia
Metrorragia
Disminucin del volumen, duracin y dismenorrea.
Las pacientes pueden entrar ms temprano a su periodo de la menopausia.
Va transcervical.
DIU.
Su mecanismo de accin es una reaccin inflamatoria que altera el transporte del
ovulo a travs de las trompas, el trayecto del espermatozoide y alteraciones en el
endometrio.
Existen los DIU de cobre y los que liberan progestgenos.
Si la paciente lo tolera durante los primeros 3 meses y no hizo ningn efecto
secundario, ya es muy raro que la paciente los desarrolle despus.
Mediante un ultrasonido es la mejor opcin para saber que est bien colocado.
El hormonal aparte de tener efecto anticonceptivo, puede tambin regular el ciclo
menstrual.
Se dan antiinflamatorios antes 1hr antes de la insercin.
Los DIU puede llegar a perforar, a la introduccin por el operador, o conforme pase el
tiempo se puede ir encarnando y perforar, incluso llegar hasta recto o vejiga.
El uso de profilaxis antibitica es controversial, pero el Dr. si la da.
Se puede poner en cualquier momento del ciclo, pero se prefiere durante la
menstruacin debido a que el crvix esta reblandecido y aparte te das cuenta de que
no est embarazada. Se prefiere durante el 2-3 da del ciclo, porque es cuando mas
reblandecido est (aunque es cuando ms sangre hay).
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Para su aplicacin hay que hacer primero una palpacin bimanual para determinar la
forma, tamao y posicin del tero.
Luego hacer una asepsia y antisepsia de la vagina y cervix con isodine.
Usar el histermetro para determinar la longitud del utero y el canal cervical.
De 24-48 hrs ya hay una reaccin inflamatoria suficiente.
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Diagnstico de certeza.
USG transvaginal. Lo primero que aparece es el saco gestacional a la 4-5 (bolita con
lquido). La segunda estructura es el saco vitelino 5-6 semana (bolita dentro de la
bolita). La tercera es la placa embrionaria 6-7 semana.
FC fetal. 6-7 semana en el ultrasonido (transvaginal), Doppler 10-12, pinar 17-18
semana.
Movimientos fetales. 18-20 semanas para las multigestas.
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Lactobacilos:
Producen perxido de hidrogeno y de ah forma cido lctico. De sta manera
acidifican el pH vaginal (3.5-4.5). El pH es el principal elemento de proteccin para
que las bacterias habituales estn quietas, que no se vuelvan patgenas. Cuando el
pH se alcaliniza stas bacterias se pueden hacer patgenas.
Producen tambin bacteriocinas y factores de adherencia (para impedir la adherencia
de otras bacterias).
pH en menopausia: 6-7.7. El nmero de lactobacilos disminuye.
Existe una secrecin cervicovaginal normal que provienen de las glndulas de
Bartholini, Skene y el trasudado de la pared vaginal.
El desecho generalmente es incoloro, cristalino, tiene un olor propio (no ftido),
cantidad leve a moderada.
Vaginosis Bacteriana.
Realmente no es una vaginitis.
La principal etiologa de la vaginosis es la Gardnerella.
Esta prolifera cuando la cantidad de lactobacilos disminuye (disminuye el pH). Estas
pueden disminuir por duchas vaginales, antibiticos, medicamentos, menopausia.
Un gran porcentaje de las pacientes son asintomticas (60%).
No es una enfermedad de transmisin sexual, pero si se asocia a ella.
No se considera ETS debido a que no hay reincidencia de ellas y debido a que no se le
da tratamiento a la pareja.
Pueden provocar complicaciones obsttricas:
Debilidad de las membranas (ruptura prematura de membranas)
Que cuando tenga a su beb se infecte
Amenaza de aborto.
Parto prematuro.
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Clnica.
Se caracteriza por un aumento en la descarga cervicovaginal, de caracterstica
homognea (sin grumos), blanca-griscea, que est en toda la pared vaginal, no huele
ftido (aunque la literatura diga que sea ftida con olor a pescado).
Factores que condicionan que el olor se acente son la menstruacin, postcoito (el
semen alcaliniza el pH).
No hay proceso inflamatorio.
Laboratorio.
Prueba de las aminas. (secrecin vaginal y se le pone unas gotas con KOH)
Putrecina y cadaverina son aminas. Provoca olor a pescado (como cuando llegas a
ensenada).
Estudio en fresco de la secrecin. (secrecin con solucin salina y verla al
microscopio). Se mirarn clulas clave (clulas epiteliales rodeadas de cocobacilos)
Determinacin de pH. (con banda de colores). Debe estar arriba de 4.5.
Los tres puntos anteriores mas la descarga son los criterios de Amsler. Con 3 puntos
de 4 ya haces Dx.
Si en un PAP te reportan Gardnerella habr que revisar a la paciente, no darle
tratamiento inmediatamente.
NUGENT. Otros criterios de laboratorio (no le interesan al Dr.)
Tratamiento.
No embarazadas:
Metronidazol 500 mg c/12h por 7 das.
Metronidazol gel 0.75% (a sta concentracin, menos no funciona) una vez al da
por 5 das.
Clindamicina crema 2%, intravaginal al irte a dormir por 7 das.
Si la paciente est menstruando no dar tpico.
El manejo es exclusivamente farmacolgico.
No est indicado el manejo a la pareja sexual.
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Embarazadas:
El mismo rgimen de metronidazol 500 mg c/12h por 7 das.
Candidiasis.
95% C. albicans, 5% crusei, tropicalis, glabrata.
Es un proceso inflamatorio, pero no es constante, unas pueden tener mayor
inflamacin que otras.
Clnica:
Prurito
Ardor
Dispareunia
Disuria
Descarga abundante, blanquecino, adherente a las paredes vaginales, grumoso (en
la paciente embarazada puede volverse acuoso en algunas ocasiones, que muchas
mujeres pueden confundirlo con ruptura de membranas), no huele mal.
Puede haber un crvix hipermico.
Puede haber ya salido a genitales externos, incluir ano, regin perianal e incluso
hasta la ingle. Puede haber fisuras en la piel.
Dx:
Prueba de aminas negativa.
Levaduras, hifas en la microscopia.
pH normal.
Aquella candidiasis que se salga de la vulva se puede clasificar como una candidiasis
severa.
Los sntomas revierten muy rpido con el tratamiento, pero eso no quiere decir que el
hongo ya se haya erradicado.
No complicada.
Espordica o poco frecuente, leve a moderada, con probabilidad de C. albicans, mujer
s/inmunodepresin.
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Tx. Rgimenes de 3-5-7 das e incluso de mono dosis son suficientes. Rara
vez ocupar 14 das (como la nistatina).
Los das dependern de la concentracin del medicamento.
Todos los regmenes son aceptables siempre y cuando la concentracin del
medicamento vaya en relacin.
La nica preparacin va oral (de la expo, pero luego el Dr. dijo la opcin
siguiente) es el fluconazol, 150 mg en dosis nica.
Es otra opcin, Itraconazol 100mg dos cpsulas juntas por 3 das.
Nistatina 100,000 U por va oral una diaria por 14 das.
Tx. En embarazo no hay prescripcin va oral, solo las tpicas y se deben dar
mnimo por 7 das. No hay manejo de la pareja sexual a menos que el
paciente tenga balanitis, y se dar manejo tpico por 7 das.
Tx. 2-3 dosis va oral como la severa. Y luego una cpsula de fluconazol a la
semana por 6 meses (para erradicar).
Severa.
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Tricomoniasis.
Es una ETS.
Al parecer ahora los hombres son el principal reservorio, y son el medio de contagio
habitual.
Debe haber precaucin al dar el diagnstico porque la paciente puede tener
problemas con la pareja y pensar que fue por infidelidad.
Clnica.
Es un gran proceso inflamatorio. No varia en la severidad como en la cndida.
Disuria
Dispareunia
Prurito vulvar y dolor
Puede simular EPI
Descarga amarillo-verdosa ftida, espumosa
Vulva eritematosa, edematosa y con excoriaciones.
Vagina, hemorragia subepiteliales como en manchas en fresa.
Dx.
Eminentemente clnico, y si no es suficiente se har:
Prueba de las aminas puede o no estar positiva.
El pH est aumentado.
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Hematolgico.
El volumen circulante aumenta en un 40-45%, se debe principalmente al liquido
plasmtico ms que de los eritrocitos. S aumentan los volmenes eritrocitarios pero
no en proporcin, por lo que habr una dilucin.
Las finalidades de que aumente el volumen circulante es para dotar de lo necesario
para el crecimiento del producto, para proteger contra la prdida de sangre en el
momento del parto, y para contrarrestar el aplastamiento de la vena cava.
La paciente embarazada va a hacer una anemia por dilucin. Empieza a aumentar en
la 8va semana del embarazo. Esta presente en la 2 mitad del embarazo. Desde el
tercer trimestre ya hay aumentos importantes del lquido intravascular. En la semana
36 es cuando la anemia por dilucin est en su mxima expresin.
Las reservas de Fe no son suficientes por lo que hay que dar de 5-7mg al da.
La mujer que entra con anemia previa al embarazo se le dar una mayor dosis.
Hay un aumento de la inmunidad humoral y la inespecfica y disminucin de la celular.
Pero hay mayor riesgo para ciertas infecciones virales.
Hay una leucocitosis fisiolgica durante el embarazo entre 15-16mil. Durante el
trabajo de parto aumenta entre 20-25 mil. Para diferenciar de una leucocitosis
infecciosa esta tendr una desviacin a la izquierda. Va haber aumento de la protena
C reactiva, VSG, FA y la concentracin de C3 y C4 de forma fisiolgica.
Hay un riesgo 6 veces mayor de tromboembolia que las mujeres no embarazadas.
Hay una disminucin de las plaquetas que no debe ser menos a 100,000, porque si
no ya es trombocitopenia (por aumento de la concentracin de estrgenos).
Cardiovascular.
Puede haber soplo sistlico, diastlico y aparicin del ruido S3 por causa de la anemia
fisiolgica.
La presin arterial disminuye durante el embarazo, por disminucin de las resistencias
perifricas (es ms agudo en la primera mitad del embarazo). Las pacientes
hipertensas debe haber cuidado cuando se embaracen, para que no hagan
hipotensin debido a la suma del medicamento y la disminucin fisiolgica.
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Dismenorrea.
Dismenorrea.
Dolor durante la menstruacin.
Primaria. Aparece cuando comienzan los ciclos ovulatorios. Suceden despus de la
menarca. Comienza con dolores tiempo despus del inicio de la menarca (3-6 ciclos
menstruales).
Leve.
Moderada.
Grave. Puede suprimir con los analgsicos los sntomas, pero usualmente IV.
Provocan ausentismo escolar o laboral.
La duracin y la intensidad del dolor va estar directamente relacionada a una menarca
temprana y a menstruaciones abundantes y prolongadas.
El endometrio produce prostaglandinas. Entre ms cantidad de sangre mayor es la
cantidad de prostaglandinas, lo que lleva a mayor contraccin muscular, mayor tono
del msculo, mayor hipoxia del msculo, y finalmente mas dolor.
Aparte del aumento de la secrecin de PG, es irregular o asincrnica en la cantidad.
Otra va del dolor es la de los leucotrienos.
Hay disminucin del xido ntrico, y el aumento de tromboxanos producen
vasoconstriccin.
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2012-1
Al menos uno de los siguientes sntomas afectivos y somticos durante los 5 das
anteriores a la menstruacin en cada uno de los tres ciclos anteriores:
Sntomas afectivos:
Sntomas somticos:
Los sintomas se mitigan desde los 4-13 del ciclo menstrual.
La etiologa se debe aparentemente a una desregulacin de la cantidad de serotonina
durante la fase ltea del ciclo ovrico.
Dx.
El diagnstico prospectivo se hace en base al llenado de unos calendarios, 2 meses.
Lo ideal para hacer el diagnstico es esperarte dos meses para hacerlo, pero mas
bien depender de la severidad de los sntomas.
Tx.
No mdico. Tcnicas de relajacin, fototerapia, deprivacin del sueo, terapia
cognitiva, gimnasio, etc.
Mdico. Manejo escalonado, ir de lo mas sencillo a lo mas complicado.
Iniciar con no farmacolgico, entrar con lo farmacolgico dirigido al sntoma fsico
predominante del SPM. Despus medicacin hormonal como anticonceptivos o no
anticonceptivos. El siguiente sera para tratar un DDP y se usan inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina como la Fluoxetina. Puede darse la fluoxetina durante
el periodo de las molestias o antes, no hay diferencia.
Si la paciente sigue con sus sntomas lo ultimo sera hacer caer a la paciente en una
menopausia medicamentosa como con danazol o GNRH. Estas pacientes desarrollan
desmineralizacin sea.
Otra es una ooforectoma, en la actualidad no se lleva acabo.
Disfrico Premenstrual.
Trastornos de humor y cambios del comportamiento. Esta relacionado a
manifestaciones fsicas. Hay deterioro psicosocial grave! Equivale al observado en
pacientes con depresin menor o distimia.
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Control Prenatal.
Se dice que es la piedra angular del cuidado del embarazo, a pesar de que la medicina
basada en evidencias no demuestre que sea muy efectiva.
Nmero de consultas
Calidad de las consultas
El control prenatal disminuye el riesgo de complicaciones de la madre y del producto.
No los excluye en su totalidad.
La edad gestaciones se llevara en semanas de gestacin o das.
La regla de Naegele te da la fecha probable de parto (40 semanas).
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12. Calcio de 1000-1300 diarios. La necesidad mxima son los requerimiento seos
del beb.
13. cido flico 400-800 microgramos. Para evitar defectos en el cierre del tubo
neural. A eso se le llama prevencin primaria cuando se inicia 1-3 meses previos a
la fecundacin. La prevencin secundaria se da en paciente con antecedente de un
hijo con mielomeningocele.
La tasa de abortos espontneos es hasta del 30%. Casi siempre debido al consumo
de medicamentos antes de saberse embarazada.
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Viaje en avin. S puede, a menos que falten 4 semanas para el parto, porque puede
que tengan trabajo de parto durante el viaje.
Si se puede poner el cinturon de seguridad.
Se pueden pintar el pelo.
Baos caliente y sauna se ha visto asociado a defectos del tubo neural y aborto.
Sexo. Siempre y cuando no exista sangrado, que no haya placenta previa o cuando
haya un proceso infeccioso activo, que no haya amenaza de aborto o parto
prematuro (porque el semen lleva prostaglandinas y pueden provocar mayor actividad
uterina). Puede omitirse la estimulacin del pezn por la secrecin de oxitocina.
Que se eviten todos lo mariscos que no sean cocidos.
La NOM establece que mnimo se le ofrezcan 5 consultas a la mujer embarazada.
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Predecible
Relativamente consistente.
Ciclo menstrual normal:
Frecuencia: cada 28 das +/- 7 das
Duracin: 4 +/- 2 das
Cantidad: 40 +/- 20 ml/ciclo.
Menorragia. Sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares
o mas estrictamente perdida de 80 mL o mas de sangre por ciclo menstrual o
sangrado que dura mas de 7 das.
Metrorragia. Sangrado menstrual irregular o sangrado intermenstrual.
Menometrorragia. Sangrado abundante e irregular.
Sangrado uterino disfuncional. Sangrado uterino anormal ocurre cuando el intervalo
(frecuencia) entre el inicio de las menstruaciones sucesivas es Menor a 21 das o
Mayor a 35 das, la DURACION del sangrado es MAYOR a 7 das o MENOR a 2 das o la
CANTIDAD de prdida sangunea es MAYOR de 80 mL/ciclo.
Sin embargo el SANGRADO UTERINO ANORMAL suele ser considerado en trminos de
una Desviacin de una paciente individual en la que PREVIAMENTE TIENE
ESTABLECIDO UN PATRON MENSTRUAL.
Datos que se consideran anormales.
Un sbito incremento en 2 o mas toallas sanitarias por da.
Aumento en la duracin de 3 o ms das en relacin a la duracin habitual.
Sangrados intermenstruales.
Una toalla promedio agarra entre 12-15 mL.
Un intervalo entre menstruaciones mayor o igual a 4 das antes o despues del inicio
esperado.
Indicadores de sangrado excesivo.
Presencia de coagulos sanguneos.
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Inundarse en sangre
Un sangrado que incomode socialmente.
Divisin del sangrado uterino anormal.
1. Sangrado uterino que ocurre fuera de la menstruacin normal o que altera la
menstruacin cclica es llamado sangrado uterino anormal.
2. Cuando el sangrado uterino anormal no puede ser atribuida a una lesin
anatmica, orgnica o condicin sistmica es llamado sangrado uterino
disfuncional.
3. Como el sangrado uterino anormal en su mayora es causado por anovulacin el
ACOG prefiere el trmino sangrado uterino anovulatorio.
Sangrado uterino disfuncional o anovulatorio.
Define. Flujo sanguneo menstrual no cclico que puede fluctuar desde un manchado
hasta lo excesivo, que es derivado de un endometrio uterino y es debido a
anovulacin, excluyendo una lesin anatmica. Es un diagnstico de exclusin.
Clasificacin.
1. Anovulatorio.
!
75% casos
!
Mas comn pos-menarca y perimenopausia.
!
Generalmente algn defecto del eje H-H-G.
2. Ovulatorio: 25%.
Causas de anovulacin.
Fisiolgicas. Adolescencia, perimenopausia, lactancia y embarazo.
Patologicas. Anovulacin hiperandrognica (sndrome de ovario poliquistico,
hiperplasia adrenal congenita, tumores productor de andrgenos), disfuncin
hipotalmica, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedad pituitaria primaria,
insuficiencia ovrica prematura, iatrognicas (radiacin o quimioterapia).
Incidencia: 9-30%.
2012-1
Fisiopatologa.
Anovulacin, no hay cuerpo lteo, no hay progesterona, pero contina la produccin
de estrogenos, continuo estimulo proliferativo endometrial por los estrogenos sin la
descamacin y sangrado inducida por la progesterona.
La continua estimulacin de estrgenos sin oposicin del endometrio resulta un
crecimiento endometrial insostenible, el endometrio se vuelve excesivamente
vascular sin suficiente soporte estromal y se vuelve mas frgil.
El resultado clnico es un sangrado endometrial variable e impredecible.
La continua estimulacin estrognica sin oposicin del endometrio provoca una muda
endometrial irregular, mientras una rea de sangrado esta sanando otra rea inicia su
maduracin.
El resultado clnico es un sangrado menstrual irregular y prolongado.
Ovulatorio.
Generlamente es observado con sangrados cilcicos pero con perdida excesiva de
sangre.
Ocurre perdida de la hemostasia endometrial local.
NO LE INTERESA QUE NOS APRENDAMOS ESTE, SOLO EL ANOVULATORIO.
Diagnstico.
Depender de lo que encuentre en la HC y EF (normales en la mayora), y orientado al
grupo etario de la paciente (premenarca, reproductiva y perimenopusica).
Historia clnica y menstrual.
BHC, pruebas de coagulacin.
Prueba de embarazo.
Perfil tiroideo.
Sonograma, histerosapingografa
Biopsia de endometrio
etc.
2012-1
En adolescentes.
Alteraciones del eje h-h-g y desrdenes de la coagulacin. Desordenes de la
alimentacin.
Mujeres de 19-39 aos:
Complicaciones relacionadas con el embarazo.
ETS
En general patologas benignas anatmicas.
Sndrome de ovarios poliqusticos.
Perimenopusicas:
Anovulacin por el fin de la produccin de estrogenos.
Neoplasias.
Tratamiento.
Objetivos (destinado al sangrado excesivo)
Controlar sangrado
Prevenir recurrencias
Preservar fertilidad
Corregir enfermedades asociadas
Inducir ovulacin en las que quieran embarazarse.
Mdico.
Es el de eleccin.
Agudo (parar el sangrado): Altas dosis de estrgenos, 1era eleccin, estrogenos
equinos conjugados 10 mg/da dividido en 4 dosis o 25 mg IV/4-6h/24 hrs.
Los tomar hasta que se le quite el sangrado, los das necesarios.
Ya que se le quito el sangrado vamos a continuar igual con los 10 mg de los equinos
hasta completarle 21-25 das y acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia junto
con los estrgenos los ltimos 7-10 das.
Como segunda eleccin estrgenos + progestgenos a dosis altas, anticonceptivos
orales combinados de 3-4 por da. Ya que se le quite el sangrado continuar con la
misma dosis 1 semana mas y despus una tableta al da hasta que llegue a los 21
das. O tambin ya que se quite el sangrado es no darle el anticoncetivo y darle
progestgenos los ltimos das del mes.
2012-1
Sangrado recurrente.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da/16 al 25 da.
O darle hormonales combinados
O DIU que lleva progestagenos.
Adolescentes.
Progesterona por 10 das de cada mes hasta la maduracin del eje.
Anticonceptivos orales en forma habitual.
Perimenopusicas.
Estrogenos equinos conjugados o anticonceptivos combinados.
La terapia se recomienda entre 3-6 ciclos. Pero advertir el reisgo de que se vuelva a
presentar.
AINES es otra opcin.
Quirrgico.
Legrado uterino hemosttico/sirve de biopsia.
Efectivo para el episodio agudo.
No previene episodios recurrentes a menos que se adicione manejo hormonal.
Ablacin endometrial.
Laser.
Histerectoma puede ser opcin cuando ya no se desean hijos.
FIGO.
P olyp
A denomyosis
L eiomyoma (submucoso u otro)
M alignancy & hiperplasia
C oagulopathy
2012-1
O vulatory dysfunction
E ndometrial
I atrogenic
N ot yet classified
Subclasificacin del leiomyoma.
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Para saber si esta en trabajo de parto principalmente lo darn los datos encontrados
en los cambios cervicales.
La consecuencia directa de trabajo de parto son las modificaciones cervicales:
dilatacin y borramiento.
Las condiciones cervicales normales de una mujer no embarazada: Crvix cerrado y
formado (ningn grado de borramiento). Un crvix dehiscente es cuando puedes
meter el dedo a travs del canal cervical.
El borramiento se produce por un acortamiento de la longitud del canal cervical (3-4
cm normalmente).
Cuando hay dilatacin debe ser de los dos orificios, porque a veces el cervical externo
puede estar dilatado en multparas pero el interno no.
Se divide en:
Fase latente.
Duracin de 8 hrs normalmente.
Una fase latente prolongada la consideras despus de las 20 hrs y puedes inducirla.
Deben hacerse pruebas de bienestar fetal en el perodo que se cumplen las 20 horas.
Puede mandarse a su casa aun despus de las 20 horas si las pruebas de bienestar
fetal son normales y si no es un embarazo postrmino.
Las contracciones durante esta fase deben tener una frecuencia, intensidad y
duracin como yo quiero que estn, pero con ciertas caractersticas.
Las contracciones se medirn en lapsos de 10 minutos. Las contracciones
Hay dilatacin igual o menor a 3 cm.
En la fase latente no van dilatando de acuerdo al tiempo transcurrido. Esto solo se
hace en la fase activa. Es decir puedes predecir la dilatacin que tendr la paciente
una vez que ya este en la fase activa.
Puedes decirle a la paciente que regrese en 8 hrs en la primer visita, que es lo que
dura la fase latente. Puede regresar antes si presenta indicaciones de urgencia de
alarma obsttrica.
2012-1
Fase activa.
4-6 hrs.
Las contracciones son 3-4/10 min mnimo, y deberan durar 60 segundos o ms.
Oscilan entre 40-60 mmHg.
Dilatacin de 4 cm o ms.
Primigesta: 1cm/h van dilatando.
Multigesta: 1-1.5 cm/h van dilatando.
Indicaciones de alarma obsttrica:
Contracciones ms frecuentes, duraderas e intensas. Si se presenta esto debe de ir
al hospital, independientemente del tiempo que le haya dicho el mdico que
volviera.
Sangrado en cantidad igual o mayor a una menstruacin.
Movimientos fetales con menor intensidad y frecuencia.
Cefalea, acfenos o fosfenos.
Problemas:
!
Retraso.
!
Dilatacin: de la dilatacin o del descenso.
Medir la frecuencia cardaca fetal despus de la contraccin, para ver que haya una
recuperacin de la bradicardia fisiolgica fetal.
Hay que suspender la va oral durante la fase activa.
Durante el trabajo de parto es prudente que haya reposo, no mandarlas a caminar ni
nada de eso, para que cuando llegue le momento la paciente tenga fuerzas
suficientes para cooperar durante el expulsivo.
Segundo perodo. (expulsivo)
Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y termina con el nacimiento del
producto.
Dura 1 hora en nulparas y menos en multigestas. Puede durar siempre y cuando
tengas pruebas de bienestar fetal y pHmetra del cuero cabelludo.
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2012-1
Leiomiomatosis.
Miomas o leiomiomas neoplasias benignas de msculo liso que por lo general se
originan de miometrio.
Es el tumor ginecolgico mas comn de la pelvis.
Desde 1mm-20cm de dimetro.
Los leiomiomas son sensibles a estrgenos y progesterona.
Son tumores hormonodependientes.
Se forman durante los aos reproductivos por los estrgenos.
Los miomas tienen mayor nmero de receptores para estrgenos.
La progesterona reduce el tamao de los miomas, como en el embarazo.
El tabaquismo reduce la cantidad de estrgenos, por lo que protegen contra los
miomas.
Se clasifican por su ubicacin y direccin de crecimiento.
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Manejo mdico:
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Antiprogestgenos.
Qx.
!
!
!
Miomectoma. En las que quieren seguir teniendo hijos o en las que se ! creen
que son la causa. Se quitarn los ms que se pueden. La va ! depender de la
localizacin de los miomas.
!
!
!
Milisis. Inducir necrosis.
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La asepsia se inicia en el muslo y luego ingle y se tira la gasa. Igual del otro lado.
Luego el monte de venus y genitales externos. Otra para genitales externos y ano y
lo tiramos.
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Campos cuadrados:
El que va en el abdomen se abra a la mitad y lo abierto que quede para con nosotros,
eso para que cuando ocupemos tocar abdomen para palpar tero metamos la mano
entre medio y la paciente si toca el campo toque la parte de arriba.
Se pasa a sondear a la paciente.
Luego se pone el campo que va debajo de la pelvis. Doblado en cuartos, para meter
las manos ahi y meter el campo.
Procede a hacerse la episiotoma, se infiltra y se corta.
Parto espontneo:
Parto de la cabeza.
Maniobra de Ritgen (para hacer una salida controlada de la cabeza y evitar
laceraciones). Se hace una contratraccin (con un campo) en el perin y con la otra
mano se agarra la cabeza del beb. Aqu hace el movimiento cardinal de extensin el
beb.
Lo siguiente es aspirar las secreciones orofarngeas. Como an esta en canal vaginal y
no ha respirado es el momento ideal. Si ya sali pudo haber aspirado secrecin.
Si viene con circular de cordn habr que deslizarlo y liberarlo, y si no se puede se
pinzar y cortar y sacar al nio rpido.
Se le ayudar a hacer rotacin externa (restitucin).
Luego se eleva la cabeza para expulsar hombro posterior, luego se baja para la salida
del hombro anterior y sale.
Despus al nio en brazos se le colocar a nivel de la placenta o ms abajo para que
contine bien oxigenado.
El nio dura 3 minutos bien oxigenado.
La primera pinza se pone 10-15 cm de cordn hacia el beb, y la segunda pinza a una
distancia que deje cortar el cordn. Se corta en medio de las dos pinzas.
2012-1
En cuanto el nio sale por completo comienza el tercer perodo del trabajo de parto.
(VENDR EN TODOS LOS EXAMENES).
Las causa numero uno de hemorragia postparto es la atona del tero.
Se har manejo activo (uso de oxitocina), NO EXPECTANTE.
Desprendimiento Schultz y Dunkan.
Dunkan: Desprendimiento perifrico, no formar tanto cogulo, y habr salida de
sangre desde el primer momento.
Chultz: se desprende del centro y se forma un cogulo retroplacentario, y no sale
sangre.
El cordn va decendiendo. Se quita la pinza que estaba aprentando el cordn y se
pondr cerca a los labios mayores para tomarlos como referencia.
Cuando sale el nio el tero queda a nivel del ombligo.
Manejo activo (implica hacer un acortamiento del 3er perodo):
1. Administracin de un uterotnico: oxitocina 10,15 o 20 Unidades en 1 L. (o
prostaglandinas). A goteo continuo.
2. Masaje del fondo del tero. Para que mecnicamente tenga contraccin.
3. Traccin controlada del cordn. Si no esta desprendida se puede hacer una
eversin del tero, y es una urgencia obsttrica. Para evitar eso se hace una
presin suprapbica. Aqu se repetiran el masaje y la traccin hasta que salga. Se
usar solo la fuerza suficiente para mantener tenso el cordn umbilical (maniobra
de Brand Andrews).
Maniobra de Dubln. Una vez que ya alumbr se le dar vuelta a la placenta para que
se desprendan las membranas
Al salir la placenta se tiene que revisar la cara materna para revisar que no se haya
quedado ningn cotiledn.
En cuanto termina el alumbramiento sigue el puerperio.
Si se hizo episiotoma se har la episiorrafia.
2012-1
Al final hay que hacer aseo del rea genital para quitar isodine porque quema si se
deja mucho tiempo.
Luego hacer una nota postparto que contenga:
Toda la cronologa del parto. (pedirlo a alguien se fue muy rpido).
Indicaciones postparto: Dx (puerperio fisiolgico inmediato)
1. Ayuno
2. Soluciones parenterales
3. Oxitocina 10U/L solucin
4. Sulfato ferroso + cido flico 1 tab VO
5. SV c/30 min x 2 hrs y luego c/4hrs.
6. Vigilar involucin uterina y sangrado transvaginal.
7. Consejera planificacin familiar
8. Movilizacin temprana (deambulacin y bao)
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Fisiopatologa.
De novo
Invaginacin
Clnica:
50% son asintomticas.
La severidad se relaciona con la penetracin, # de focos ectpicos y extensin de la
invasin.
Proiohiperpolimenorreas (sangrado uterino anormal en exceso), y causa dismenorrea
secundaria.
Utero agrandado de tamao blando y regular.
Dx.
El dx. definitivo es histopatolgico. No se toma biopsia (es difcil atinarle)
Estudios:
US transvaginal: Aporta datos para sospechar la informacin. No es concluyente.
IRM: Ms acertado que el US.
El forma mas comn es un sangrado uterino anormal.
Tx.
La paridad ser la que elija el tratamiento.
Si ya hay paridad satisfecha se optar por ciruga siempre y cuando no haya alguna
contraindicacin.
Histerectoma.
Reseccin/ablacin endometrial por histeroscopia.
Embolizacin de la arteria uterina.
Electrocoagulacin miometrial laparoscpica.
Endometriosis.
El tejido endometrial puede estar en tejidos distantes.
El Dx. definitivo es por laparoscopia.
2012-1
2012-1
2012-1
Episiotoma y episiorrafia.
Se cortan vagina y perin.
Las pacientes van a tener prolapso del piso plvico. Por lo que la episiotoma no se
hace para prevenir esto.
El objetivo principal es abreviar el perodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal.
En un parto operatorio, parto en presentacin plvica en todas se harn episiotoma.
No se debe hacer en forma sistemtica, sin embargo a la gran mayora de las
pacientes se les hace.
Indicaciones:
Parto operatorio (frceps)
Parto plvico
Distocia de hombros
Producto realmente macrosmico
Pacientes con perin corto.
Se hace cuando el beb est perineando.
En una episiotoma media no seccionas ningn msculo, en una medio lateral si
seccionas.
Primero se anestesia (local) en forma de abanico (xilocaina sin epinefrina o simple).
Se inserta la jeringa en un ngulo de 45 grados, se aspira para ver que no haya
sangre y se comienza infiltrar hacia afuera pero sin sacar la aguja, y se vuelve a
redirigir la aguja. Se infiltra durante o sin contraccin.
Se corta durante la contraccin porque se adelgaza el perin
En la horquilla vulvar posterior se introduce la aguja y la tijera.
2012-1
Para los derechos es mas fcil repararla del lado derecho de la paciente.
El problema de las medias son las extensiones a ano, incluso hasta recto.
Episiorrafia.
Tcnica:
1. Vycril (mejor que el catgut crmico, pero por barato se utiliza mas) 3 o 2 ceros.
Esto es para la mucosa. Se hace una sutura continua anclada y el primer punto se
da detrs del ngulo posterior. Los primeros puntos se agarraran hasta planos
profundos y ya despus se continua con la mucosa vaginal. No se deben de dejar
espacios muertos porque puede precipitar la acumulacin de lquido como sangre
o precipitar infecciones. La mejor referencia es el himen (carnculas vaginales) y
se deben de juntar, quedar simtricos, y cuando se llegue a la carncula el punto
se dar por detrs del himen.
2. Se colocan 2-3 puntos en la aponeurosis y msculo incidido del perin. En la
primer episiotoma ser fcil localizar los msculos, pero en las posteriores ya no
debido a toda la fibrosis que se haga.
3. Se dirige hacia abajo la sutura de la aponeurosis superficial.
4. Conclusin de la reparacin cerrando piel.
Complicaciones.
Tempranas: Hemorragias y desgarro de episiotoma.
Grados de desgarro.
1.
2.
3.
4.
Dolor en la episiotoma.
Aplicacin de hielo.
Si el dolor es intenso persistente, se tiene que revisar la zona cuidadosamente, ya
que el dolor puede ser seal: Hematoma vulvar, hematoma paravaginal, hematoma
isquiorrectal, celulitis.
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Parto plvico.
Ley continente-contenido:
La prevalencia de la presentacin plvica disminuye conforme se acerca al trmino.
Mientras la paciente no tenga trabajo de parto, la probabilidad de que la presentacin
cambie es posible.
3 categoras:
De nalgas franca (piernas o muslos flexionados sobre abdomen y las piernas
extendidas sobre el trax.)
Nalgas completa (muslos flexionados sobre abdomen y rodillas flexionadas, aunque
sea solo una)
Nalgas incompleta (miembros inferiores extendidos a nivel de la cadera.
Dx.
1. Maniobras de Leopold.
2. Exploracin vaginal
3. Estudios de imagen.
Exploracin vaginal:
Se buscaran el sacro, tuberosidades isquiaticas y el ano. (puede confundirse con la
cara).
Si hay ano tocas el esfnter e identificas el tono.
Puede determinarse la variedad de posicin.
Estudios de imagen:
Confirmar la sospecha de la presentacin. (ultrasonido)
Medir dimensiones pelvicas. (TAC y IRM) ---SOLO CLNICOOOO EN LA PRCTICA!!!
Establecer categora y actitud. (ultrasonido)
Viabilidad del feto y crecimiento. (ultrasonido)
Persistencia nos hace pensar y anticiparnos a:
1. Cordn umbilical prolapsado.
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2.
3.
4.
5.
6.
2012-1
Confirmar la presentacin.
Estado de las membranas.
Perodo de trabajo de parto.
Condicin del feto.
Se inicia monitoreo fetal y contracciones uterinas
Se coloca catter IV a la madre
Se junta: Obstetra con experiencia en parto plvico
Asistente
Personal adecuado de anestesia
Personal entrenado en resucitacin neonatal.
Medir dimensiones plvicas
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Puerperio inmediato (primeras 24 hrs), mediato (del primer dia al da 10) y tardo (da
11 al 42).
Crvix.
Regresa a su longitud promedio a finales de la primer semana.
A las 24hrs tiene 2-3 cm de dilatacion y de 1 cm a la semana. (dehiscente=1cm).
tero.
en cuanto nace queda a nivel del ombligo. A las horas eleva un poco por la
acumulacin de sangre o cuagulos. Del 5-7 das estara entre la sinfisis y el ombligo.
De 10-14 das esta a nivel de la snfisis.
4 semanas en adelante regresa a su tamao normal.
Endometrio.
Se regenera a las 3 semanas.
En un promedio de 6 semanas puediera estar listo para presentar menstruacin.
Hay sobredistensin del piso plvico.
El dolor postparto es por la contraccin del tero, y es el que genera los loquios
(sangrado, bacterias de la vagina y tejido endometrial despus del nacimiento).
Loquios rojos: 5 das
Loquios serohemticos: hasta el dcimo da.
Loquios serosos: Hasta 4-8 semana
Deben ser sonsecutivos, no puede haber regresin de ellos.
Vas urinarias.
Ni aun la cesarea las protege de la incontinencia.
Cambios generales.
Es rara la paciente que llega a su peso ideal con el solo hecho de desembarazarse.
A finales de la primera semana los niveles de leucocitos tienen que estar ya en
valores normales.
Cambios endcrinos.
2012-1
2012-1
La de BECK agarra una parte del segmento superior y otra del inferior. (indicacin
cuando haya CACU y placenta previa).
Histerorrafia.
Inmediatamente despus es de vital importancia hacer una revisin de cavidad, para
ver que no haya restos de membranas o placenta.
El cierre se hace en 2 planos de sutura.
El primero es para hemostasia, es continua entrelazada.
El segundo plano es un plano invaginante.
Se utiliza un vycril o crmico nmero 1.
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2012-1
Aborto completo.
Sangrado y dolor variable, expulsin TOTAL del embarazo.
Aborto inevitable.
Sangrado y dolor variable. La ruptura de membranas es la distincin clnica de las
dems. El feto puede estar vivo.
Tx.
Hospitalizacin, expulsin del producto y legrado.
Huevo muerto retenido.
Un embrioncito que se muri, puuuunto.
Tx.
Se hospitaliza y se les induce trabajo de aborto y se le hace legrado.
Aborto diferido.
Embarazo que se muri y han pasado 8 semanas y no ha sido expulsado. La manera
de saber es con mediciones del embrin que no hayan cambiado en el transcurso.
Saco anembrinico.
Formacin de saco sin embrin.
Tx.
Hospitalizacin, induccin del trabajo de aborto y legrado.
Aborto recurrente.
3 o ms prdidas continas seguidas o 5 intercaladas.
Dx.
La fraccin beta debe de ir en aumento normalmente.
Ultrasonido para ver latido cardaco. (saco gestacional, luego saco vitelino, y luego
placa embrionaria con latido cardaco) Los cambios por ultrasonido se hacen
perceptibles con 1-2 semanas de separacin. Si de no haber sangrado hay sangrado
masivo ahi s se vern cambios.
Progesterona >20 indica viabilidad del embarazo (no se usa, solo los dos anteriores)
Manejo.
AINES (indometacina)
2012-1
2012-1
Puede haber una masa palpable, pero es difcil por el dolor de la paciente y depender
de la pericia del explorador.
Grito de Douglas, se estimula el cuello uterino y se mueve. Para el lado que duela mas
es donde esta el embarazo ectpico.
Laboratorio.
BH. Disminucin de la Hb (solo si se revent y perdi sangre) y leucocitosis de hasta
30,000(30%) Por la gran reaccin inflamatoria que se presenta.
Prueba de embarazo. Para ver si es viable el embarazo.
Gabinete.
Ultrasonido transvaginal. Mejor.
Ultrasonido abdominal. Casi siempre se ven plastrones anexiales, es muy raro ver el
saco y el embrin bien definidos.
Dx. temprano.
Discriminacin de la fraccin beta contra los hallazgos del ultrasonido.
Ultrasonido endovaginal y no se encuentra el embarazo y una prueba de embarazo
positiva, se debe cuantificar la fraccin beta.
1500-2500 (en estos rangos ya deben verse el saco en el ultrasonido transvaginal, y
si no se mira, la sospecha de embarazo ectpico se dispara)
6500 en ultrasonido transabdominal.
Haya o no sangrado deben cumplirse estos criterios.
La progesterona no sirve para localizar el embarazo, solo para saber la viabilidad.
Un embarazo ectpico genera sntoma entre la 6-7 semana.
Culdocentesis.
Puncin del fondo de saco de Douglas. Se utiliza cuando se encuentra
hemoperitoneo. Es una sangre que no coagula (las clulas mesoteliales lo impiden).
2012-1
2012-1
Amenorrea patolgica:
Anatmicos.
!
!
Funcionales.
Hipogonadismo primario (la deficiencia es del ovario)
!
Hereditaria. Insuficiencia ovrica prematura.
!
!
!
Disgenesia gonadal (primer causa)
Las 4 causas patolgicas ms frecuentes de amenorrea (primaria o secundaria) son:
Sx. ovario poliqusitico (anovulacin)
Disfuncin hipotalmica
Hiperprolactinemia. (descartar prolactinoma, y dar medicamentos para bajar
prolactina)
Insuficiencia ovrica prematura. (se trata con terapia de reemplazo hormonal)
Evaluacin de la paciente con amenorrea.
Historia clnica.
Primario (disgenesia gonadal y Sx. Rokitansky) o secundario.
!
La gran mayora de las pacientes que van por amenorrea la exploracin fsica es
normal.
En pacientes con amenorrea secundaria y en edad frtil:
Prueba de embarazo (si es negativa hacer el punto siguiente)
FSH, prolactina y una TSH (el hipotiroidismo es causa importante de opsomenorrea),
testosterona solo en casos de datos de hiperandrogenismo.
!
Si la FSH esta elevada puede ser una insuficiencia ovrica prematura. (la
!
elevacin de gonadotropinas indican que el fallo esta abajo).
!
Si estn disminuidas el problema estarn a nivel del hipotalamo o hipofisis.
!
Si la TSH esta disminuida es porque hay un hipotoroidismo.
!
Si la prolactina est elevada, la causa es por su efecto inhibitorio.
Prueba de supresin con progestgenos.
2012-1
10-20%
30%
10%
8-10%
20-30%
50%
40%
40%
7%
10-15%
10-15%
10-20%.
Etiologa.
Teora gentica, inmunolgica (lesin endotelial), implantacin anormal del
trofoblasto (hipoxia).
2012-1
Edema pulmonar
Epigastralgia
Trombocitopenia
Elevacin enzimas hepticas (criterios de leve ms esto es SEVERA)
Creatinina srica mayor 1.2 mg/dL
Presencia de Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Oligohidramnios (abajo de 5).
Eclampsia.
Es la aparicin de convulsiones en una mujer con preeclampsia que no pueden ser
atribuidas a otras causas, despus de la semana 20 y en el puerperio (no ms de 14
das).
Ocurre en el 0.5% de las preeclampsias leves.
2% de las severas.
En pases desarrollados de 4-5 casos x 10,000 y de 6 a 100 pases
subdesarrollados.
Ms comn en nulparas, estado socioeconmico bajo.
Pico mximo en adolescentes y despus de los 35.
38-58% ocurre cerca del trmino.
20% antes de 32 SDG.
18-36% al termino, durante el parto o primeras 48 hrs de puerperio.
Slo 5-17% de las de termino son en el postparto.
Maternas: Aparicin de convulsiones y o coma. En general autolimitadas, duracin de
3-4 minutos.
15-22% no tienen evidencia de proteinuria y 30% no tienen edema.
Fetal: Bradicardia 3-5 minutos antes de convulsin.
Posterior hay una taquicardia compensatoria y/o desaceleraciones resuelven en
20-30 min.
Datos de alarma para eclampsia.
Cefalea persistente
Dolor abdominal intenso
Nusea y vmito
Trastornos de la visin (fosfenos)
2012-1
Tinitus
Irritabilidad
Epigastralgia o en hipocondrio derecho
Hiperreflexia generalizada
Estupor.
Eclampsia: DxDiferencial.
EVC (hemorragia, trombo arterial o venoso)
Encefalopata hipertensiva
Lesiones ocupativas del SNC (tumor, absceso)
Desordenes metablicos (uremia, hipoglucemia)
Infecciones (meningitis, encefalitis)
PTP y trombofilias.
Epilepsia idioptica.
Drogas.
Vasculitis cerebral.
Laboratorios: (antes conocido como perfil toxmico)
BH
Plaquetas
Cuantificacin excrecin protenas en orina de 24 hr
Creatinina srica
Niveles de transaminasas
Albmina srica
Deshidrogenasa lctica (600 es Sx. de HELLP)
Frotis de sangre perifrica (esquistocitos)
Pruebas de coagulacin
cido rico.
La elevacin de una unidad de la creatinina o del cido rico en 24 hrs es criterio para
interrumpir el embarazo inmediatamente.
Hipertensin gestacional: Manejo.
Medicin y registro de peso y talla
Medicin y registro de TA, FU, y FCF.
Laboratorios control
2012-1
2012-1
Nmeros negativos implican que estn dentro de la vagina y los positivos por fuera.
La estructura de referencia ser el himen.
Son nueve puntos: dos anteriores, dos posteriores, dos apicales y tres externos.
APRENDERTE LA LOCALIZACION DE CADA PUNTO.
Aa -3
Ba -3 (hasta fondo de saco vaginal)
C (parte ms distal del cuello uterino) En pacientes con histerectoma se tomar el
mun.
D... (no existe en la paciente con histerectoma)
Gh
Pb
TvI
Ap
Bp
Debe tomarse en cuenta la parte que ms se prolapse. La parte ms prolapsada
definir el estadio.
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Maniobra de Valsalva.
Tx.
No mdico. Evitar factores de riesgos, como la obesidad.
No Qx. Ejercicios de Kegel (es contraccin del elevador del ano, como cortando el
chorro de la popo o pipi).
Pesario. En aquellas que tengan contraindicacin de ciruga o que no quiera operarse.
Qx. Es el manejo definitivo.
Incontinencia urinaria.
Salida involuntaria de orina.
Incontinencia uretral o extrauretral.
Estrs (de esfuerzo o anatmica)
Urgencia.
Mixta.
Incontinencia de esfuerzo urodinmica. Se diagnostica cuando se observa fuga de
orina con el aumento de la presin abdominal, en ausencia de presin del detrusor.
Ncleo de Onuf. Origen de las fibras nerviosas del nervio pudendo y tambin aqu...
La vejiga es el nico rgano que al caer la orina no aumenta la presin
considerablemente.
La presin intrauretral siempre es mayor que la intravesical.
A los 150 ml de orina ocurre el primer deseo de miccin.
2012-1
Diagnstico.
Historia clnica.
Diario de miccin.
Sntomas urinarios.
La mayora de las pacientes refieren una incontinencia relacionada con el esfuerzo.
Hay que saber preguntar si la salida de orina involuntaria va en relacin con un
aumento de la presin intraabdominal.
A mayor volumen con menos esfuerzo, el problema es ms grave.
BUSCAR Y CORROBORAR:
SINTOMA
SIGNO
URODINAMIA
Un dao al pudendo le pega en la torre al elevador del ano, le producir una
disfuncin del piso plvico.
Exploracin fsica:
Gran parte de la exploracin fsica va a estadificar un prolapso.
Evaluar races sacras (S1-S5) y reflejo sacro (bulbocavernoso): Frotar un labio
mayor algodn, ambos labios se deben de contraer.
Prueba del Q-tip: Sirve para valorar la movilidad de la uretra. Se mete por la uretra y
la punta debe de quedar en la unin uretrovesical. El Q-tip debe quedar horizontal a
0 y hasta 15 grados en reposo. Le pides a la paciente que haga maniobra de
valsalva y la elevacin que haga el Q-tip no debe pasar de 30 grados.
Prueba de estrs (signo). Pedirla la maniobra de valsalva y se debe de ver la fuga de
orina. La salida de orina debe ser SIMULTANEA en la del esfuerzo para que sea de
ESFUERZO. Si es despus del esfuerzo puede ser por hiperactividad del detrusor.
Prueba de Bonnei. Se hace un tacto y agarrar la uretra prolapsada y la llevas a una
posicin normal, le pides que tosa y no habra fuga de orina, porque llevas la uretra a
su posicin original. Esta es til en la incontinencia de esfuerzo?? (no estoy
seguro).
2012-1
Placenta previa.
Se implanta en el segmento inferior del tero, recubriendo el orificio interno cervical o
muy cerca de l.
2012-1
2012-1
Manejo:
En teora todas deberan de estar hospitalizadas porque no es predecible cuando y
cuanto van a sangrar.
Primero estabilizar a la mam, el beb se estabilizar solito.
Siempre salvar la vida de la mam.
Hospitalizar
Ultrasonido
BH
Siempre siempre siempre siempre debe tener sangre cruzada.
Induccin de madurez de pulmn (donde exista hemorragia grave)
Parto:
Placenta previa total = cesrea
Una de insercin baja puede darse la va vaginal.
Complicaciones:
Acretismo placentario (15%, >50%). Las incisiones uterinas se relacionan con el.
Prematurez
Restricciones del crecimiento intrauterino.
Acretismo: Entra al miometrio.
Incretismo: Abarca todo el espesor del miometrio.
Percretismo: Lo traspasa (que invada vejiga por ejemplo).
Esto sucede en aquellos lugares donde hubo incisiones previas.
En Doppler se ve mucho mejor si la placenta est invadiendo.
Siempre buscarlo intencionadamente.
Los trastornos hipertensivos son un factor de riesgo muy importante para que hagan
desprendimiento.
Manifestaciones clnicas:
Siempre va a haber actividad uterina.
Tono uterino aumentado.
Sangrado que se acompaa de trabajo de parto y actividad uterina.
Grados:
I, II y III.
Dx diferencial principal es placenta previa.
Complicaciones:
CID, IR, shock hipovolmico (estas tres pueden estar tambin en placenta previa). En
el desprendimiento pueden darse estas complicaciones aun sin hemorragia
importante. tero de Couvelaire es un tero que tiene un miometrio que est muy
infiltrado por sangre, y que es como un tero atnico.
Manejo:
Poner espejo para ver modificaciones cervicales.
Ultrasonido.
Sangrado escaso, moderado sin repercusin hemodinmica: Hospitalizacin, BH,
pruebas de coagulacin y sangre cruzada. Induccin de maduracin de pulmn en los
que sea necesario. Se les puede dar uteroinhibidores, contraindicados los
betamimeticos.
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!
!
!
!
Fibroadenoma
Tumor filoides
2012-1
Triple marcador:
Exploracin mamaria (clnica).
Histopatolgico
Auxiliar diagnstico (>40 a Mastografa y <40 aos Ultrasonido)
Microquiste <1cm Microquiste >1cm.
Tratamiento.
No mdico.
!
Evitar alimentos estimulantes de la metilxantina (caf, chocolate, tabaco)
!
Entre ms se mueva el seno mayor molestia (sostn mas fijo)
!
Vitamina E
Mdico.
!
Para el dolor (analgsicos)
!
Diurticos para los que retienen lquidos.
!
!
!
Hormonal:
Progestagenos en la segunda mitad del ciclo
Anticonceptivos combinados.
Fibroadenoma.
Tumor benigno ms frecuente de la mama.
Clnica:
Slidos, suaves y de consistencia elstica, superficiales, no provocan retraimiento de
los tejidos vecinos, generalmente no dolorosos, habitualmente nicos.
2-3 cm de dimetro
No inflamacin, retraimiento cutneo o del pezn.
Mviles
Con frecuencia bilobulados.
Dx.
Mamografa y US (dependiendo de la edad)
Masa solida bien definida, suave con... dimensiones mas largas.
2012-1
Tx.
Puede hacerse PAAF si la paciente esta ansiosa. Si el triple marcador es negativo para
cncer la citas a 6 meses.
El manejo qx es una biopsia excicional con anestesia local. Los que estn en contra de
la excisin es porque el proceso de cicatrizacin no dejar ver a futuro bien lesiones
en la mamografa (aumento de la densidad mamaria).
Tumor filoides.
Tumores fibroepiteliales raros.
Benignos, borderline y malignos.
Mayora benignos 70%
35-39a
Dx.
Se diferencia del fibroadenoma porque estos crecen ms.
Histopatolgico
Requieren escisin incluso con mrgenes 1-2 cm fuera de la tumoracin.
Son mucho ms grandes que los fibroadenomas.
Papiloma intraductal
Verruga intraductal que produce secrecin sanguinolenta.
Dx.
Citologa de la secrecin
Tx.
Extirpacin qx de conducto comprometido.
Ectasia Ductal.
Ms frecuente en la mujer adulta.
Afecta conductos terminales (principales)
Origen desconocido (autoinmune)
2012-1
2012-1
Conduccin.
Oxitocina:
Lo que se quiere es llevar a la paciente a un trabajo de parto en fase activa.
Se administra en infusin continua porque solo tiene una vida media de 2-5 minutos.
Complicaciones: Provoca retencin de lquidos. Por eso cuando aumentes la dosis
debes bajar el volumen. Podemos diluir la ampolleta en 500 mL o en 250 mL.
Esquema de dosis baja: <2 mUs el aumento cada que no haya respuesta.
Esquema de dosis alta: >2 mUs
A los 30 minutos valoras para saber si debemos aumentar la dosis e oxitocina.
Los tactos se harn hasta que la paciente entre en fase activa.
10 am !
empezamos con 2.5
10:30 am! 1 contraccin y le dur 10 segundos. (no aumentar la dosis porque hubo
respuesta.
11 am!
1 contraccin y le duro 10 segundos. (no hubo respuesta, hay que
aumentar la dosis a 5 mUs de oxitocina)
11:30!
...
Cuando entre a fase activa se harn los tactos cada hora.
Inductoconduccin fallida:
En base a la cantidad de dosis que se le esta pasando a la paciente si es primi o
multigesta (porque el tero esta mas trabajado y respondera mas facilmente al
medicamento). A 30 mUs/min en las multigestas y en las primparas hasta 60 mUs
ms.
Si falla pueden ofrecerle otra alternativa como la cesrea. Tiene un aumento en la
morbilidad de la cesrea la inductoconduccin fallida.
Complicaciones de la inductoconduccin:
Hiperestimulacin uterina (la ms frecuente)
Intoxicacin hdrica.
Reflejo de Ferguson: al irse abriendo el cuello se libera oxitocina (II) y localmente
prostaglandinas (I).
Una vez que la paciente llega a fase activa se podr bajar la dosis (por la liberacin
endgena por parte de la paciente) y ver como responde. Si sigue con buen trabajo
2012-1
2012-1
Diagnstico.
HC
EF (80%)
No hacer tacto vaginal.
Espejo: salida de liquido, hace maniobra de valsalva y que salga lquido.
Estudios diagnsticos:
pH vaginal. El lquido para la tira es el acumulado en el fondo de saco posterior.
!
Falsos positivo puede darlo el semen, sangre, tomar la muestra del crvix.
Cristalografa (cristalizacin del lquido amnitico, la que ms se usa).
El lquido amnitico hace la formacin de helechos es por el cloruro de sodio y las
protenas, se utiliza despus de la semana 21 porque a esas edad gestacional hay
suficiente cantidad de NaCl para que la prueba de positiva. Antes de esta fecha
puede haber falsos negativos. Debe tomarse la muestra y extenderse en una
laminilla y secarla a aire ambiente. Hay una variante que se pone un encendedor
debajo de un Dr brasileo.
Elementos fetales. Lanugo, celulas epiteliales fetales, vrmix.
Inyeccin de azul de Evans. Amniocentesis que pone colorante (no se usa).
Ecografa. Tiene valor si en el US inicial se ve oligohidramnios franco. Otro es que en
la US seriados se detecte el descenso de la cantidad del lquido amnitico y que la
paciente refiera escape de lquido.
Manejo.
Expectante: Aquella que la dejars evolucionando. Solo vigilando complicaciones
maternas y fetales, en cuanto se presente ah mismo o se sospeche el manejo se
vuelve intervencionista. En la prctica se da antibiticos, esquema de induccin de
maduracin de pulmn en algunas pacientes.
PREGUNTAS DE EXAMEN:
En las pacientes que tengan riesgo de desencadenar parto pretrmino se da el
esquema de induccin de madurez de pulmn, y que est de la semana 24-34, antes
no porque no hay neumocitos que puedan responder al surfactante. Despus de la
semana 34 tampoco est indicada porque el nio puede hacerlo por s solo. En las
pacientes con ruptura prematura de membranas se debe de dar de la semana 24-32
(porque????).
No se le debe de hacer tacto. Debe ponerse toalla estril, darse antibiticos, y una de
las mas importantes vigilar datos de infeccin corioamnitica.
2012-1
2012-1
Complicaciones:
Preeclampsia
Hemorragia
Hiperemesis gravdica
Hipertiroidismo transitorio
Leer criterios del a OMS de factor de riesgo.
Diagnstico:
La presencia de sangrado despus de 6 semanas del proceso obsttrico se debe
pensar seriamente en que sea una malignidad.
Las presentaciones malignas pueden venir despus de cualquier presentacin del
embarazo (ectpico, etc.)
Imagen en panal de abeja o en copos de nieve al ultrasonido.
Mientras no estn completos los laboratorios no se debe hacer evacuacin:
BH
Tiempos de coagulacin
hGC (es importante tener un parmetro basal, para que cuando se haga la
evacuacin pueda seguir con seguimiento.)
Tele de trax (por las posibles metstasis, siendo el principal pulmn)
US
PFHs por las metstasis y la respuesta a la quimioterapia.
PFR
Tratamiento.
Aspiracin manual endouterina
Legrado
Histerectoma (solo si tiene paridad satisfecha)
Al hacer la evacuacin hacer la primera determinacin.
El seguimiento es mnimo 6 meses con hCG-B
Embarazo molar persistente (neoplasia trofoblastica gestacional):
Los niveles normalmente tienen que ir descendiendo.
2012-1
El factor ms importante que por s solo se asocia con el cncer de cuello uterino
invasivo es nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de deteccin del cncer
cervicouterino.
Virologa bsica.
La regin temprana es lo mas importante, el oncogen E6 y el E7.
Diagnstico:
Citologa:
Convencional: cambios celulares.
Base lquida.
Biologa molecular/deteccin DNA VPH:
Prueba del HPV DNA. Se toma de las muestras de papanicolaou o de las biopsias.
Tratamiento
Infeccin subclnica sin co-existencia de lesin pre-cancerosa: No se recomienda
Infeccin subclnica con co-existencia de lesin pre-cancerosa: Se maneja de
Sistema Bethesda
Sistema de NIC
Sistema de displasia.
Porque decimos que un cncer ya es invasor, porque ya sobrepaso la membrana
basal. (EXAMEN!!)
Del NIC 1 al 3 pasan 9 aos.
del NIC 3 al carcinoma invasor pasan 10-20 aos
Entre mayor sea el NIC menos porcentaje hace regresin.
Colposcopia satisfactoria es cuando se alcanza a ver toda la zona de
transformacin.
Colposcopia insatisfactoria es cuando no se alcanza a ver la lesin completa o
cuando no se mire.
2012-1
2012-1
2012-1
2012-1
CACU.
Incidencia.
2do lugar en estados unidos, primero en Mxico.
Las mujeres hispanas y negras tienen mayor riesgo que las blancas.
Los expertos consideran que el cncer cervical no invasor es aproximadamente 4
veces mas comn que el cncer cervical invasor.
El ASC-US es lo que ms se reporta en PAP.
Factores de riesgo:
La persistencia del IVPH.
Falta de escrutinio
Tabaquismo
Uso prolongado de anticonceptivos orales
2012-1
Tipo histolgico
Carcinoma de clulas escamosas 80%
Adenocarcinoma 15%
otros 5%
Estadificacin.
Un CaCu invasor hasta la etapa 1A1 es en la FIGO.
Carcinoma microinvasor.
Su importancia radica en definir a los pacientes con cncer tempranos que tengan
pronostico favorable.
Estas lesiones solo son definidas microscopicamente. No pueden ser visualizadas.
Diagnstico:
Signos y sntomas: (los dan hasta que ya tienen enfermedad avanzada)
Sangrados intermenstruales
Flujo ftido
Sangrados postcoitales
Sintomatologa urianria recurrente
Fatiga
Datos de uropata obstructiva.
Etapa microinvasora puede cursar sin sintomas: carcinoma invasor preclnico.
Etapa invasor: lesiones exofticas, endofticas o mixtas.
Mtodos:
Escrutinio citolgico
Biopsia dirigida por colposcopia
Biopsia de una lesin visible.
En sospecha de microinvasin: conizacin en fro es lo ms adecuado para valorar la
posibilidad de invasin ...
Etapa microinvasor 1a1.
Conizacin diagnstica (sin afectar espacio linfovascular HTA extrafacial o cradas si
los bordes son negativos
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2012-1
Complicaciones:
El ms comn (an as es raro) sera el Sx. de Mallory-Weiss.
2012-1
Tx.
Modificacin de la dieta (el jengibre es el nico que se ha demostrado ser benfico
contra el placebo), fraccionar la dieta con raciones pequeas de comida (octavos,
decimos, sextos como sea pero que coma). Pueden comer lo que quieran siempre y
cuando se le antojen.
Todas las pacientes en que se sospeche hiperemesis gravdica habr que internarlas.
Se les repondr con solucin fisiolgica o Hartman, adems de K si lo necesita.
En una persona normal 125 mL por hora, o sea 1,000 cada 8 hr. Si est
deshidratada puede darse un bolo de 500 mL en media hora.
Reposo
Ayuno (hay que dejar descansar la mucosa gstrica al menos 24 hrs, y luego se
inicia la tolerancia a la va oral con dietas lquidas).
Se ha visto muy relacionado con la deficiencia de vitamina B6 por eso se da la
piridoxina junto con el antiemetico (doxylamine). La Bonadoxina sirve (meclizina).
Como no tolera la va oral puede darse IV.
Si no es suficiente puedes dar dimenhidrinato.
Si no responde se pueden usar otros medicamentos. (cuadro de expo Kari)
En ltima instancia sera usar corticoesteroides.
2012-1
Los europeos toman 2 en vez de 1 ao. El tiempo se establece que entre el 80-85%
en un lapso de 12 meses logran un embarazo sin ayuda. Esto aumenta al 95% si lo
alargas a 2 aos.
El Dr. dijo que nos quedaremos con el criterio del ao.
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2012-1
Factor ovrico-endcrino:
Estrgenos (ovario)
Progesterona (ovario) Determinacin srica entre el da 21-23 del ciclo (pico
mximo) A partir de 4 ng esta ovulando, buena ovulacin ms de 10 ng.
Determinacin seriada de LH urinaria (>10mmUI/mL) cada 24-48 hrs para detectar
el pico mximo.
Reserva ovrica. En pacientes mayores de 35 aos, porque conforme avanza la
edad la cantidad y calidad de los folculos va empeorando. Se hace una
determinacin basal de FSH, estrgenos, andrgenos (se puede hacer). Podemos
pedirle en el mismo piquete que se le pida TSH y prolactina. Buena reserva es tener
menos de 10 mg de FSH, mas de 10 es mala reserva.
Ultrasonido para el conteo seriado de folculos.
Factor masculino:
Anlisis del semen, seminograma (espermatoioscopia). 3 das mnimo de abstinencia
sexual, obtenida por masturbacin DIRECTA (no del preservativo). Deben ser 2
muestras, con un intervalo de 2-3 semanas entre una y otra.
Se le valora el volumen (2-6ml), pH (7,2-8), concentracin (>20 millones/mL),
movilidad (>50%), morfologa.
Movilidad:
A: se mueve en linea recta
B: se mueve pero en partes
C: Se mueve pero no avanza
D: No se mueve
Grado A + grado B= 50%
Volumen:
Aspermia: Ausencia de semen
Hipospermia: < 2mL
Hiperespermia: > 6 mL.
Concentracin:
Azospermia: Ausencia de espermatozoides.
Oligospermia: <20 x 106/mL
Polizospermia: >250 x 106/mL
Relacin directa entre si estn alterados y no haya embarazo o viceversa:
2012-1
Permeabilidad tubrica
Que la paciente este ovulando
Anlisis del semen normal
Citrato de clomifeno: Inductor de la ovulacin, se usa del da 5-9 del ciclo. 50mg/da.
Si no funciona al siguiente ciclo le daremos 100 mg/ por los mismos das. Se utilizan
mximos 6 ciclos para determinar que el medicamento no sirvi y hay que cambiarlo.
(elevaciones de la progesterona). Lo ideal es llegar una progesterona >10.
La metformina ayuda en aquellas pacientes con resistencia a la insulina.
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2012-1
Las complicaciones a largo plazo son muy importantes. Se vio que la incidencia de
enfermedades cardiovasculares y metablicas esta aumentada en estos pacientes en
la vida adulta.
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Hemorragia.
Infeccin secundaria a la necrosis.
El cistoadenoma seroso frecuentemente es bilateral. Por lo regular de tamao
convencional.
El cistoadenoma mucinoso puede crecer gigantesco. Son menos frecuentes que los
serosos.
Teratoma.
El maduro es el ms comn y el ms benigno. Por su origen de las tres capas
germinales pueden tener pelos, material sebceo, dientes y calcificaciones.
De todos los quistes de ovario los ms frecuentes son los funcionales, es decir son
producidos por cambios hormonales. As como se forman se deshacen.
EF.
Benigna:
Tamao <10 cm, regular, uniforme, unilateral, que fondo de saco este libre, que sea
desplazable y que no se encuentre ascitis, hepatomegalia nodular ni masa epiploica
indurada.
Malignidad:
Todo lo contrario a lo benigno.
Ultrasonido. (datos de benignidad)
Con efecto Doppler mayor utilidad (el flujo esta lateralizado a la masa)
<5cm
Pared tumoral lisa, delgada y regular
No tabiques o < 3mm
Buena delimitacin de la masa
Homogeneidad de la lesin sin presencia de reas slidas
Contenido anecoico
Ausencia de ascitis.
Marcadores tumorales:
CA 125 (es el ms importante, por su origen celmico)
-feto protena
hGC
2012-1
DHL
Ca 19-9
TAC y IRM.
Son mas para ver el tamao, compresin de vas urinarias, diseminacin, abordaje qx.
Con el ultrasonido es suficiente para ver datos de malignidad o benignidad.
Tumoraciones <5 cm, asintomticas, no se operan. El manejo hormonal no hay
evidencia suficiente que demuestre que acelere la degeneracin de ste.
En la paciente posmenopusica no aplican los criterios anteriores de benignidad y
malignidad. Estas pacientes es cncer hasta no demostrar lo contrario.
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16 de mayo de 2012
IVU en embarazo
E Coli 80%.
Etiologa bsicamente es gram negativos Misma etio. Y fisiopato. Que en no
embarazada.
Cambios fisiolgicos que generan el embarazo sobre las vas urinarias: factor
mecnico y hormonal --> estasis urinaria --> mayor predisposicin a IVUs .
Clasificacin: bacteriuria asintomtica, cistitis (IVU baja), pielonefritis (IVU alta).
Bacteriuria asintomtica: 100 000 UFC/ml en 2 cultivos consecutivos, sobre todo
con el desarrollo de una misma cepa. Pero en la prctica no te esperas, con un solo
cultivo ya lo consideras.
Muestra de orina: de medio chorro, higiene previa y que sea la primera orina de la
maana.
Bacteriuria significativa: aquella bacteriuria que no tiene criterio dx (100 000 UFC)
pero que si se deja evolucionar es posible que llegue a formar el criterio diagnstico o
que se vuelva sintomtica, y que pueda hacer inclusive una pielonefritis. Es decir,
aquellas que es mayor de 20 mil pero menor de 100 mil UFC, muchos autores
recomiendan dar manejo para que no evolucione. Tambin puedes no dar manejo pero
hacer otro cultivo a la semana. Esto porque se supone que esas bacterias van a
seguir proliferando, el problema de no dar manejo es el riesgo de que pasen a rin.
2012-1
Hay relacin directa entre estratos socioeconmicos bajos e IVU. Si esas pacientes no
se tratan hasta el 25% - 30% pueden desarrollar pielonefritis, enfermedad que es
muy seria en embarazo. El 40 % puede desarrollar cistitis.
De todos los parmetros que se evalan en el EGO, los 2 ms importantes que se
correlacionan es la presencia de nitritos (producidos por la reduccin de nitrato por
accin de la bacteria en orina), que implica una gran concentracin bacteriana en esa
orina que no debera existir, y la presencia de estereasa leucocitaria (estereasa
liberada por leucocitos que han sido destruidos, es decir, mucha concentracin de
leucocitos en esa orina).
Bacteriuria asintomtica: Criterio dx de bacteriuria asintomtica SLO es a travs de
cultivo.
Por las posibilidades de una embarazada de desarrollar una pielonefritis si no se
detecta la bacteriuria o no se trata, y porque la pielonefritis es un evento serio en el
embarazo, se recomienda que todas las pacientes embarazadas sean tamizadas (se
les haga cultivo) buscando bacteriuria asintomtica, se dice que desde la primera
visita, es decir al menos en el primer trimestre. Es importante detectar bacteriuria en
el primer trimestre y que no pase a ser pielonefritis en el 2do o 3er trimestre.
Pielonefritis es ms frecuente a final del segundo trimestre o en el tercer trimestre,
por los factores hormonales y mecnicos.
Tratamiento.
Darle importancia a efectos secundarios, toxicidad en el producto y costo; y si es un
medicamento que se puede utilizar en esa etapa del embarazo. Aminoglucsidos (para
gram negativos). Aunque se pueden utilizar muchos, como amoxi-clavu, ampi-sulba (aunque
tiene mucha resistencia).
2012-1
Pielonefritis.
De las complicaciones graves ms frecuentes durante el embarazo fiebre, nusea,
vmito, Giordano positivo. Otras:escalofro,dolor en flancos, cefalea.
Tambin puede haber sntomas de IVU baja: aumento de la frecuencia urinaria y
disuria.
Paciente llega con fiebre, buscas infeccin en otros lugares como faringe, pulmones...
si no hay nada, aumenta la posibilidad de que sea pielonefritis.
El dx es eminentemente clnico, sin embargo es obligatorio que tomes cultivo porque
como es una enfermedad grave tienes que tener certeza de la etiologa y del
antibitico al que es sensible. Es importante que la muestra para el cultivo se tome
antes de que inicie la antibioticoterapia emprica, para que no se vea modificado el
cultivo por ella.
Si no le pediste cultivo, para saber que est funcionando el antibitico es por medio
de la mejora de la paciente: afebril, Giordano negativo o ms leve, etc. Es decir, hay
una evolucin clnica favorable.
Si no le pediste cultivo y la paciente est empeorando --> importante modificar
antibioticoterapia inmediatamente. Por lo general habrn ms de 100 mil UFC/ml en
el cultivo. Una sola dosis de ATB puede negativizar el cultivo, por eso la importancia
de tomar la muestra antes de iniciar ATB.
Otros estudios de laboratorio: BH.
Complicaciones: Absceso renal.
Exmenes: Pedir tele de trax, pruebas de bienestar fetal (puede dar amenaza de
parto pretrmino).
A las 48 hrs ya tienes que esperar ver evolucin favorable si est haciendo efecto el
ATB.
Todas las pacientes se hospitalizan.
Sospecha de pielonefritis, aunque no tengas la certeza --> mantener hospitalizada a
la paciente, porque una de las complicaciones es sepsis. El tratamiento es
endovenoso, se cambia a v.o. cuando est mejor clnicamente (afebril, Giordano
negativo, etc), y es por 14 das.
2012-1
2012-1
Deteccin.
Alto riesgo: 1era visita y semana 24-28.
Medio riesgo: Semana 24-28 de gestacin.
Prueba de escrutinio (tamiz).
Sin importar ayuno previo, cualquier hora del da.
Carga de glucosa 50g y determinacin srica a la hora.
!
!
Esta prueba siempre se harn en las que tengan riesgo alto o intermedio. Puedes solo
excluir a las de bajo riesgo. En la prctica se les hace a todas.
Diagnstico.
Prueba tolerancia oral a la glucosa.
Ayuno de 8-14 horas.
2-3 das previos con dieta sin restriccin que tenga al menos 150g de CHOs.
Carga con 100 g glucosa y toma glicemia en ayuno, 1, 2 y 3 hrs posteriores.
Ayuno 95, 1hr 180, 2 hr 155 y 3 hr 140. Cuando existan 2 o mas de estos valores
alterados.
1. Glucosa plasmtica en ayuno 126 o mas.
2. Glucosa plasma casual 200 o mas mg/dl. Confirmados en da siguiente. No
requiere CTOG.
3. 2 o mas valores alterados de la CTOG.
4. Valor 180 o mas en tamiz (ya no ocupas hacer la curva)
Carga con 75 g.
Mismos requisitos de la 100.
2 valores.
Se determina en ayuno 95, a la hora 180 y a las dos horas 155.
FPG 92
1-h 180
2012-1
2-h 153
Strategy for detection and diagnosis oh hyperglycemic disorders in pregnancy.
Todas las pacientes que salgan con los criterios negativos debe repetirse el estudio a
las 24-28 sdg.
Clasificacion de priscila White es para determinar el valor pronstico.
Sgnos de mal pronostico de pedersen.
1. Pielonefritis clinica. cultivo mas fiebre...
Manejo.
Monitoreo.
Automonitoreo diario pre o posprandial es adecuado.
Cetonurio para ver restriccin calrica.
Ta y proteinuria para ver restriccin calrica.
TA y proteinuria para preeclampsia
Vigilancia mas estricta si:
!
Glucosa ayuno de 105 o mayor.
!
Embarazo postermino.
Vigilancia fetal anterparto y para RCIU.
Dieta.
IMC 22-25 30 kcal/kg...
Ejercicio.
Manejo con insulina. Se inicia cuando no se logran los siguientes niveles de glicemia:
Ayuno igual o menor a 105 mg/dL.
1 hora posprandial igual o menor 155...
Hipoglucemiantes orales.
Glibenclamida se puede usar, no hay problemas enel embarazo. 2.5 mg por la
maana...2.5...5mg
Metformina.
2012-1
Compliaciones:
IVU, pielonefritis
Polihidrmanios
DPPNI
Hemorragia posparto por atonia
Cesarea
Hipertensin
A largo plazo. Intolerancia a CHOS, DM2, obesidad.
Fetales:
Parto pretermino
Muerte fetal
Macrosomia
DCP
Distocia de hombros
Neonatales, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, Sx distres respratorio,
policitemia.
A largo plazo: Obesidad, intolerancia a CHO, DM.
Reclasificacin posparto ACOG junio 2009.
Se hace con los criterios viejos, de sullivan.
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Signo de Boero.
Signo de Negri.
Pacientes con antecedente de bito estas obligado a hacer pruebas de bienestar
fetal. Desde las 28-30 semanas. Antes de eso no, porque el SNC no esta tan maduro
y pueden dar las pruebas no reactivas.
Signos ultrasonogrficos.
Ausencia de FCF x Doppler.
Aurculas planificadas con contenido anecoico, colapso ventricular.
Colapso y falta de pulso en vasos sistmicos fetales.
Tardos: Trombos (corazn), edema subctaneo, cada del macilar inferior, lquido
perienceflico, huesos cabalgados del crneo.
Halo periceflico.
Signos radiogrficos.
al Dr le gustan, alomejor pregunta de estos.
Lo ideal es que tengan trabajo de parto como mtodo de evacuacin uterina.
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2012-1