Servicio: Oftalmologa

Tipo de interrogatorio: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Isidro Domnguez Olgun
Edad: 48 aos
Fecha de nacimiento: 10/05/67
Domicilio: Adolfo Ruiz Cortines Mz. 30 Lt. 1, Jimnez Cant, Cuautitln Izcalli
Nacionalidad: mexicana
Ocupacin: Pensionado
Escolaridad: Primaria
Gnero: Masculino
Religin: Catlica
Telfono: 5514 086740
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Viva de 84 aos, aparentemente sana
Padre: Vivo de 83 aos, aparentemente sano
Hermanos: en nmero 6 vivos, uno con Hipertensin Arterial, desconoce
evolucin y tratamiento
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa propia en zona urbana, construida con materiales perdurables,
cohabita con 5 persona, la vivienda cuenta con dos habitaciones y un bao,
adems de sala, comedor, cocina. Cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios: electricidad, luz, agua, drenaje y recoleccin de basura.
Convivencia con animales: canarios. Zoonosis nociva negativa. Refiere buena
iluminacin de la casa y ventilacin.
Aseo corporal diario, con cambio de ropa interior y exterior en cada ocasin.
Aseo bucal 1 vez al da, lavado de manos recurrente, antes de comer y
despus de ir al bao, aseo del hogar y cambio de ropa de cama cada tercer
da.
Alimentacin a la semana consume; pollo 3/7, carne 3/7, huevo 1/7,
leguminosas 1/7, frutas 0/7, verduras 1/7, consumo de 8 tortillas por comida, 1
bolillo al da, agua 1L al da aproximadamente, refresco 2 vasos al da, comida
chatarra 2/7
Esquema de vacunacin completo.
Tiempo libre: lee y juega futbol
Fuma dos cigarros por semana, consume alcohol espordicamente, present.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela a los 20 aos de vida.
Hipercolesterolemia 1 ao de evolucin en tratamiento con Pravastatina 1
tab/da y Metformina tab/dia
Cirugas del ojo derecho en el 2007, 2008 y 2009 debido a traumatismo ocular
en el 2007. Niega otros quirrgicos.
Niega: Hipertensin Arterial y DMII
Sin transfusiones, ni alergias.

Servicio: Oftalmologa
Tipo de interrogatorio: Directo
ANTECEDENTES OFTALMOLGICOS
No hace uso de lentes monofocales, bifocales o de contacto.
Traumatismo ocular derecho, manejo quirrgico.
Medicamentos de importancia:
Hipromelosa 0.5% 1gt c/4 hrs por un ao
Timolol Dorzolamida 1gt c/12 hrs por un ao
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 48 aos de edad que inicia su padecimiento actual en el
2007 al proyectarse un clavo en su ojo derecho ocasionando herida corneal y
hemorragia vtrea, se le efectu sutura de herida corneal y remocin de restos
cristalinos en ese mismo ao y vitrectoma en el 2008, desde el 2007 tuvo
prdida progresiva de la visin ojo derecho hasta limitarse por completo.
Actualmente acude al servicio de oftalmologa por protocolo de tratamiento, no
presenta algn tipo de sintomatologa.
EXPLORACIN OFTALMOLOGICA
AGUDEZA VISUAL
Ojo derecho. No percibe luz (NPL)
Ojo izquierdo 20/20
ANEXOS
En ambos ojos borde orbitarios sin hundimientos y exostosis, implantacin y
direccin de ceja y pestaas sin alteraciones
MOVIMIENTOS OCULARES
A la posicin primaria de la mirada con orto posicin con ducciones y versiones
sin limitaciones
SEGMENTO ANTERIOR
OD Conjuntiva de coloracin normal FDS libres cornea con leucoma central y
ectasia con CAF amplia y vaca, iris regular, pupila central reflectica y con
afaquia.
OI conjuntiva de coloracin normal FDS libres cornea transparente CAF amplia
y vaca iris regular pupila central reflectica con cristalino transparente
VIA LAGRIMAL
Sin alteraciones a la digito presin
TENSIN INTRAOCULAR
Ojo derecho (OD) 8 mmhg
Ojo Izquierdo (OI)12 mmhg

Servicio: Oftalmologa
Tipo de interrogatorio: Directo
FONDO DE OJO
Bajo midriasis farmacolgica y por oftalmoscopia directa se encuentra
OD medios claros que permiten valorar papila, con excavacin de 0.8 y con
emergencia vascular nasalizada y patrn vascular adelgazado y con rea
macular con prdida de la arquitectura ausencia de brillo foveolar y plano
retieneano con huellas de crio en el M de las XII retina aplicada.
OI papila de color y forma normal con excavacin 0.6 y con patrn vascular
adelgazado y rea macular de brillo foveolar conservado y con retina de polo
posterior (PP) aplicada.
DIAGNOSTICO. Traumatismo ocular secundario a cuerpo extrao que
ocasion:
Herida corneal
Glaucoma secundario
Hemorragia vtrea
Desprendimiento de retina
Ptisis Bulbi