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PIE DOLOROSO
Hay que distinguir:
TALALGIAS
Es el dolor de la parte posterior. Se dividen en varios granes apartados
1. De origen seo
a. Patologa de astrgalo
b. Patologa del calcneo que se desmenuza, ensancha, puede atrapar diversos tendnes
c. Patologa del escafoides
d. Osteocondritis
e. Osteocondrosis
2. Por afectacin de las partes blandas
a. Patologa aquilea
b. Afecciones de las bolsas y vainas sinoviales
c. Patologa tendinosa
d. Sndromes del tnel y seno del tarso
3. Por enfermedades osteoarticulares
a. Inflamatorias
b. Infecciosas
c. Metablicas
Se da sobre todo en personas con sobrepeso, por trastorno de la esttica del pie, por deportistas en
general se da por procesos que causen inflamacin de la aponeurosis y que cursan con depsito de calcio
formando el espoln.
Clnica
No duele por el espoln en s, sino por el proceso inflamatorio crnico que se deriva de l. Hay dolor
tambin irradiado de las ramas del nervio tibial posterior.
La intensidad no depende del espoln, puede no doler nada y ser muy grande y viceversa.
En los primeros pasos tambin duele mucho porque de noche el arco se relaja al no haber carga y la
aponeurosis se contrae por eso por la maana tarda en volver a estirarse, hay traccin, de ah el
dolor.
Formas clnicas
Inicialmente es conservador:
o
Prdida de peso
Uso de un calzado que lleve el taln elevado para as relajar el sistema calcneo aquleo
plantar. Uso de plantillas que descargan la insercin de la fascia plantar. Se les puede aadir
soporte del arco medial.
Se puede infiltrar (se hace por el lateral porque la piel de la planta es gruesa y duele mucho)
Ciruga: se hace en casos resistentes en los que se desinserta la aponeurosis, los mm cortos plantar
y el espoln a veces se quita (pero no es obligatorio resecarlo)
ESCAFOIDES ACCESORIO:
Es como una tumefaccin en la parte medial anterior del pie, donde est el
escafoides. No es ms que un ncleo de osificacin secundario
independiente.
Por ah va el tibial posterior y segn va
creciendo el nio, segn tiene ms
demanda (por eso se ve a partir de los
10 aos) les crece el pie, les roza, el
tibial posterior tira de una zona que no
osificada completamente: hay dolor
por el bulto en s y por esta traccin repetida.
Puede ser bilateral pero no tiene por qu serlo. Suele haber una asociacin frecuente con pie plano valgo.
Tratamiento: inicialmente son plantillas, luego ya de ms mayores (cuando deje de crecer) les reseco el
bulto.
TENDINITIS AQULEAS
Es el tendn ms fuerte y resistente que tenemos.
Se produce por un microtrauma y tracciones repetidas
A veces tengo tendinitis de insercin tipo enteropatas: ojo aqu
crece un pico dentro de la insercin del Aquiles, no confundir con
la enfermedad de Haglund.
Se producen zonas de degeneracin de la estructura fibrosa y
calcificaciones: al abrirlo se ve una estructura degenerada ya no
tiene la morfologa/orden.
Tendr dolor espontaneo al andar y movilizar el tobillo, al palpar y
se puede tocar el bultito. A veces podemos or crepitacin o ver engrosamiento.
Tratamiento
Reposo relativo
Le pongo taloneras para que le suba de atrs el taln y as se relaje el sistema calcneo aquleo
plantar
AINES, fisioterapia
Solo en raras ocasiones se operan: quito tejido necrtico y le meto factores de crecimiento plaqueta
ro (les aspiras la sangre, la centrifugas y en esa fraccin es donde estn las plaquetas que es donde
estn los factores de crecimiento).
Continente: cara medial del calcneo, cara posterior del astrgalo, borde posterior del
malolo interno. Lo recubre por arriba el ligamento anular y por abajo el abductor del primer
dedo
Contenido: tendones tibial posterior, flexor propio del hallux y comn de los dedos y el
paquete vasculonervioso. El nervio se divide en ramas terminales (calcneo, plantar interno
y externo)
El tibial posterior es poco resistente y se comprime cuando hay discordancia entre el continente y el
contenido dando dolor irradiado
Etiologa
Por alteraciones morfolgicas constitucionales (seas, ligamentosas, mm), tumores, traumatismos,
alteraciones de la esttica, bipedestacin prolongada, pie plano, se ensancha el calcneo tras una fractura
por ejemplo y aumenta el volumen y comprime el tibial.
Clnica: compresin del nervio tibial posterior y sus ramas con dolor irradiado por zona posterior interna del
pie. Hay trastornos vasculares y vegetativos
Diagnstico
Por dolor a la palpacin/ presin y por el signo de Tinel positivo
Tambin por electromiografa (del im adductor del primer dedo.), pero sobretodo es clnico
Tratamiento:
AINEs, electroterapia, infiltraciones, plantillas para corregir el pie plano
La ciruga cuando no hay ms opciones, sirve para la descompresin del canal o a veces neurolisis.
METATARSALGIA
Es el dolor del antepie
Causas: solo leer
Sistmicas o extrarregionales
Patologa regional
Piel y tejido subcutneo (atrofia almohadilla plantar (en los viejos), enfermedades
dermatolgicas, patologa ungueal-ua incarnata)
De origen mecnico
Las ms frecuentes
Es la introduccin del borde libre de la ua en las partes blandas del extremo del dedo. Da
inflamacin crnica, supuracin y dolor, y puede haber sobreinfeccin.
Tratamiento:
Es muy frecuente.
Hay nervios interdigitales que se bifurcan en cada espacio metatarsal y se pueden inflamar por
compresin repetida por el ligamento transverso metatarsal y dan el neuroma
Se da sobretodo en :
o
Clnica
Dolor sbito, lancinante, peridico, localizado en la zona plantar del espacio interdigital. Puede estar
irradiadoa dedos adyacentes
A veces puede haber trastornos de la sensibilidad (se pierde la misma en los dedos de los lados o en
la porcin distal del mismo dedo)
Signo de Mulder: se provoca apretando con los dedos o al comprimir las cabezas metatarsales de
ese lado (sea compresin lateromedial)
Diagnstico: es por clnica y tambin por otras pruebas como EMG, RM, y a veces eco.
Tratamiento:
Antiinflamatorio
Ortesis de descarga plantillas de apoyo retrocapital: retrasa el apoyo y retrasa las cabezas de los
metas, para as descargarlas.
Ciruga (se quita y ya est, se saca por va dorsal)luego hay reinervacin por zonas colindantes. no
se altera la sensibilidad. No hay reas de anestesia.
METATARSALGIAS MECANICAS
Solo leerlas, saber los grupos de anomalas funcionales, deformidades, hallux valgus, rigidez... no entran
Clasificacin:
Sistmicas o extrarregionales
o
Enfermedad sistmica
Enfermedad neurolgica
Patologa regional
o
Partes blandas
Tenosinovitis
Nervios perifricos
Patologa osteoarticular
HALLUX VALGUS
Es el juanete
Subluxacin esttica de la primera articulacin metatarso falngica con desviacin medial del primer meta y
lateral del primer dedo
Es la causa ms frecuente del sndrome de insuficiencia del primer radio, esto es que como se separan
funcionalmente se queda ms corto (porque se desva hacia dentro y hace un valgo) y el peso que carga el
primer dedo, se va hacia los otros dedos y da metatarsalgia secundaria lo que puede originar insuficiencia.
Etiologa: multifactorial
Calzado cerrado
Alteracin estructural: pie plano, metatarso varo o formula metatarsal tipo index minus y digital tipo
egipcio:
Index
La formula digital:
Imagen: vemos la planta del pie de un juanete tpico. La hiperqueratosis es resultado de esa insuficiencia del
primer radio, que se hace cortito y hace que los metas caigan. El bulto es la cabeza del metatarsiano luxada +
la exstosis que ha hecho + la bursitis que aparece a veces, inflamada y dolorosa.
Anatoma patolgica
Entones si puede tiene index minus + pie egipcio eso favorece que con el
calzado se desve el juanete.
Lleva a subluxacin de la metatarso-falngica: MUY IMPORTANTES LOS
ANGULOS
Angulo metatarsofalngico: 5-20% (prcticamente en cuanto
supera los 5 ya es problemtico)
Sobre la zona plantar, especialmente bajo la cabeza del segundo metatarsiano con hiperqueratosis
como prueba de transferencia carga por insuficiencia del primer radio
Diagnstico: puede ser clnico y radiolgico (radiografa anteroposterior y lateral con ambos pies en carga).
Hay que medir los ngulos:
Tratamiento
Conservador con separadores, proteccin pero cuando ya duele, solo se puede hacer cirugia:
generales es bien tolerado por los mayores. La de Mc Bride es parecida; se frunce la cpsula,
se corta la exstosis y se suelta el abductor
Osteotomas (Akin en falange, Scarf en MT,) para corregir varo, recentrar sesamoideos. En
la de Akin se corta una cuita (de base externa), quito la exstosis y traemos el dedo hacia
afuera, rectificndose la falange. Si adems se hace una osteotoma a nivel metatarsal
hablamos de la osteotoma de Scarf.
DEDOS EN GARRA
Diferentes formas
HALLUX RIGIDUS
QUINTUS VARUS
Valgo del 5 MT
Tratamiento: en lneas generales lo que hacemos es ponerles una plantilla de apoyo retrocapital; cuando no
podemos hacer esto podemos hacer osteotomas de los radios centrales para acortarlos (osteotoma de
Weil, muy tpica; con el meta acortado le ponemos un tornillito sin cabeza para fijar la osteotoma). Con esto
conseguimos acortarlos funcionalmente.