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R3-2009
R3-2009
R3-2009
R3-2009
NDICE
TRAUMA
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30
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71
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76
TRAUMA INFANTIL
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LESO FISRIA
FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO MERO NA CRIANA
FRATURA DO CNDILO LATERAL NA CRIANA
FRATURA DO ANTEBRAO
FRATURA DO ANTEBRAO NA CRIANA
FRATURA DE MONTEGGIA NA CRIANA
FRATURA DIAFISRIA DO FEMUR NA CRIANA
FRATURA DO FMUR PROXIMAL NA CRIANA
FRATURA DIAFOSRIA DA TIBIA NA CRIANA
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81
87
90
93
97
100
103
104
ORTOPEDIA PEDITRICA
108
108
111
113
119
122
132
142
147
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ARTROGRIPOSE
150
TUMORES SSEOS
153
OSTEOSSARCOMA
OSTEOCONDROMA
TUMOR DE EWING
CISTO SSEO
TUMOR DE CLULAS GIGANTES
MIELOMA MLTIPLO
METSTASE SSEA
153
155
156
159
163
167
171
ORTOPEDIA GERAL
178
178
180
185
187
189
190
193
COLUNA
196
FRATURA DO XIS
FRATURA E LUXAO DA COLUNA CERVICAL INFERIOR
FRATURA DA COLUNA TORACO-LOMBAR
CIFOSE
ESCOLIOSE
ESPONDILOLISTESE
HRNIA DE DISCO
ESTENOSE LOMBAR
TORCICOLO CONGNITO
196
202
205
209
210
213
219
224
227
OMBRO
230
FRATURA DA CLAVCULA
LUXAO ACROMIO-CLAVICULAR
FRATURA DA ESCPULA
FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO MERO
LESO DO MANGUITO ROTADOR
230
233
236
240
246
COTOVELO
249
249
256
259
261
MO
270
FRATURA DO ESCAFIDE
FRATURA DE BENNET
DOENA DE KIENBCK
270
273
274
R3-2009
LUXAO PERISSEMILUNAR
LESO DO TENDO FLEXOR
LESO DO TENDO EXTENSOR
LESO NERVOSA
CISTO SINOVIAL
MO REUMATIDE
SINDACTILIA
MOLSTIA DE DUPUYTREN
278
280
285
291
295
296
299
301
QUADRIL
306
306
309
JOELHO
316
LESO DO LCA
OSTEOARTROSE DO JOELHO
OSTEONECROSE DO JOELHO
316
319
322
325
HLUX VALGO
INSUFICINCIA DO TIBIAL POSTERIOR (ADQUIRIDA DO ADULTO)
P CAVO
RUPTURA DO TENDO CALCNEO
COALIZO TARSAL
325
329
332
334
336
P REUMTICO
P DIABTICO
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Trauma
Fratura do rdio distal
Bernardo
Acometem preferencialmente 3 picos de faixa etria: 5 14 anos, homens abaixo dos
40 anos e mulheres acima dos 50 anos.
Os mecanismos de leso variam desde traumas de alta energia, acomentendo
pacientes jovens e gerando fraturas intraarticulares, mecanismos de baixa energia,
acometendo pacientes mais idosos.
Observar no exame fsico as deformidades em dorso de garfo ou garfo de prata na
maioria das vezes. Avaliar as funes dos tendes extrnsecos e intrnsecos,
neurolgica(principalmente nervo mediano) e vascular.
Radiografias: AP, P, lateral da fossa do semilunar e com trao.
Parametros radiogrficos:
Comprimento radial: 11mm
Tilt volar: 11o
Inclinao ulnar: 22o
CLASSIFICAO
UNIVERSAL (modificada por Gartland)
AO/ASIF
Frykman
Thomas (Goyrand-Smith)
Melone
Universal(Rayhack)
Tipo I: extra-articular sem desvio
Tipo II: extra-articular com desvio
A: redutivel, estavel
B: redutivel, instavel
C: irredutivel
Tipo III: intra-articular sem desvio
Tipo IV: intra-articular com desvio
A: redutivel, estavel
B: redutivel, instavel
C: irredutivel
D: complexa
AO/ASIF
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A - extra-articular
1-fx da ulna, radio intacto
2-fx radio simples
3-fx radio complexa
B - articular parcial
1-sagital
2-rebordo dorsal(Barton)
3-rebordo volar(Barton)
C - articular completa
1-articular e metafisaria simples
2-articular simples e metaf complexa
3-articular e metafisaria complexas
Frykman
Tipo I: extra-articular sem fx ulna
Tipo II: exta-articular com fx ulna
Tipo III: intra-articular radiocarpica sem fx ulna
Tipo IV: intra-articular radiocarpica com fx ulna
Tipo V: intra-articular radioulnar sem fx ulna
Tipo VI: intra-articular radioulnar com fx ulna
Thomas (Goyrand-Smith)
Tipo I: extra-articular (Smith)
Tipo II: intra-articular dorsal
Tipo III: intra-articular radiocarpica volar (Barton)
Fernandez/Palmer(mecanismo de leso)
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I: Angulao
II: Cisalhamento
III:Compresso
IV: Avulso
V: Fraturas combinadas
Melone
Tipo I: Fraturas estveis sem desvio
Tipo II: Instaveis, Die Punch. Com desvio e cominuio dos crtex anterior e posterior.
II A: Redutiveis
II B: Irredutiveis
Tipo III: Fratura Spike Cisalhamento. Instavel.
Tipo IV: Frauta Split. Instavel. Podendo ter rotao dos fragmentos palmares e
distais.
Tipo V: Exploso
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TRATAMENTO
NO CIRURGICO: reduo fechada seguida de imobilizao(Sugar tong 30
graus de supinao com leve desvio ulnar e flexo, com realizao prvia do bloqueio
do hematoma fraturrio com 10 ml de Lidocaina). Utilizado para as fraturas
extraarticulares sem desvio ou com desvio redutveis e estaveis.
CIRRGICO: Pinos(fios), Fixao externa e placas.
Pinos: Depalma(modificado por Toledo), Kapandji(intrafocal),... Deve-se ter
uma cortical integra pois os fios servem como contraforte. Indicado nas fraturas
redutveis instveis.
Fixador externo: vrias formas(Ulson,...). Usado por 6 semans. Fazer uma
minivia para visualizar os tendes e estruturas vasculonervosas. No realizar
distrao na articulao mediocrpica.
Ficao interna: Placas de localizao volar(extraarticular ma fossa do
pronador ou justarticular proximal a linha dgua) ou dorsal.
COMPLICAES
Complicaes de partes moles(DSR, Sind compatimental, ruptura tendes devido a
proeminncia dos implantes ou ao tratamento conservador) ou ssea(Consolidao
viciosa ou pseudoartrose).
Fratura do antebrao
Guto
As fraturas do radio e ulna sao causadas por uma infinidade de mecanismos, sendo os
mais comuns os acidentes automobilisticos, queda, trauma esportivo, trauma
direto(luta)e FAF.Sao mais comuns em homens. A incidencia de fraturas expostas do
antebrao alta s nao sendo superior a da tibia.
Quadro Clinico evidente com deformidade do membro, dor e edema.Fraturas sem
desvio em adultos sao raras.
Realizar avaliaao neurovascular cuidadosa. Cuidado especial com sindrome
compartimental. O teste clinico mais adequado para diagnostico a extensao passiva
dos dedos. Sd compartimental qdo diferena de presso( pressao diastolica e
pressao intracompartimental) < 30mm de hg sugestivo de Sd compartimental. Sd
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Fratura de Galeazzi
Carla
I-Definio
Fraturas do radio associadas com leso da articulao radio ulnar distal
II-Mecanismo de trauma
-impacto direto sobre o lado dorso lateral do punho
-mecanismo mais provvel:carga axial combinada acentuada pronao do antebrao
III-Epidemiologia
-leso incomum
-6% das fx do antebrao
-3x mais comum que a leso de Monteggia
-mais comum em homens
IV-Quadro clnico
-inchao, hipersensibilidade,dor
-encurtamento do radio e angulao pstero-lateral nas fx mais deslocadas
-projeo da ulna na topografia da ARUD
-leses neurovasculares raras
V-Imagem
-RX AP e P
-fx do radio comumente apresenta padro obliquo curto
-radio aparecer encurtado no Rx AP e angulado dorsalmente no P
-achados radiogrficos que sugerem ruptura traumtica da ARUD na presena de
fratura isolada do radio
1)fx da base do estilide ulnar
2)alargamento do espao da ARUD no RX AP
3)luxao do radio em relao ulna no RX P verdadeiro
4)encurtamento do radio >5mm em relao ulna distal
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VI-Classificao
AO: 22 A(t simples)
B(cunha)
C (complexo)
VII-Tratamento
-reduo cirurgica com fixao interna
-a reduo deve ser anatmica prara permitir prono-supinao nl e evitar alteraes
artrticas
-apos a reduo do radio avaliar a ARUD com baloteamento do radio em relao
ulna:
1)ARUD reduzida e estvel: tala por 48hrs(rockwood), sem imobilizao e rebilitao
functional precoce(Jupiter)
2)ARUD reduzida e instvel: procurar uma posio da max estabilidade(geralmente
supinao) e deixar tala por 4 semanas.Se no for encontrada tal posio, imobilizao
com fio de Kirshner radiounar de 2mm e entalamento em supinao por 3 semanas
*Jupiter:se houver fx da base do estiloide ulnar, sua fixao pode estabilizar a ARUD
3)ARUD irredutvel: pode ser causada por m reduo do radio ou interposio de
tecidos moles.No segundo caso a ARUD pode ser acessada por uma via dorsal e fonte
do bloqueio identificada e removida .O tendo do extensor ulner do carpofoi a causa
da ARUD irredutivel na maioria dos casos.
VIII-Complicaes
-pseudartrose, consolidao viciosa, recidiva da fratura
-subluxao e luxao da ARUD
-leso nervosa (n radial-sensitivo dorsal)
TARO2007
T12. Na leso de GALEAZZI, o achado radiogrfico que sugere
ruptura da articulao radiulnar distal
a)a fratura da ponta do processo estilide da ulna.
b)a sobreposio da ulna distal com o rdio na incidncia
ntero-posterior.
c) o encurtamento do rdio maior que 5 mm na incidncia
ntero-posterior.
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12-A1
Simple
Spiral
fractures
12-A2
Oblique (>30)
12-A3
Transverse
(<30)
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Wedge 12-B1
fractures Spiral wedge
Complex 12-C1
fractures Spiral
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12-B2
Bending wedge
12-B3
Fragmented
12-C2
Segmental
12-C3
Irregular
Tratamento
No cirrgico
Mais de 90% das fraturas iro consolidar com esse tratamento.
20 angulao anterior. 30 varo. 3cm ou mais de aposio. 15 rotao?
(Jpiter-MR).
-Gesso pendente: fraturas desviadas com encurtamento, principalmente
espirais ou obliquas. Transversas tendem a desviar. Paciente ereto. Trocado
por brace em 2 semanas. 95% de unio. Alas proximais e distais controlam
antecurvo e retrocurvo, alas dorsais e volares controlam varo e valgo.
-Pina de confeiteiro: fraturas sem encurtamento ou desvio pequeno
que podem ser manipuladas. Irritao axilar. Tracado por brace em 2 semanas.
Paciente com tronco inclinado para o lado afetado e segurando punho. Calha da
AC at axila. Passagem de atura com presso. Durante a secagem assegura-se a
reduo. Apoio colarinho e punho.
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Vias de acesso:
Anterolateral: tero proximal. Radial entre braquial e braquioradial. Pode ser
estendida at ombro.
Anterior: entre braquial e bceps.
Posterior: boa exposio. Entre cabeas lateral e longa do trceps.
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Tcnicas
- Reduo aberta e sntese com placa: melhores resultados funcionais
(Rockwood). No viola manguito. Placa DCP 4.5 com oito a dez corticais em
cada fragemento. Usar parafusos de compresso sempre que possvel. 96%
consolidao.
- Tutor intramedular: fraturas segmentares, ossos porticos, fraturas
patolgicas. Associada a dor no ombro pela via antergrada. Hastes flexveis
apresentam estabilidade pobre. Hastes travadas provm estabildade rotacional
e axial, risco de leso do nervo axilar no bloqueio proximal(anterior ou lateral)
e risco de leso do cutneo do antebrao no bloqueio distal lateral.
- Fixao externa: pseudoartroses infectadas, queimaduras, expostas com leso
importante de partes moles. Visualizar cortical. Infeco do trajeto dos pinos,
leso neurovascular e no unio.
Reabilitao
Mobilizao precoce da mo e punho. Ombro e cotovelo assim que o quadro
doloroso permitir.
Complicaes
Leso do nervo radial: at 18% dos casos. Mais comum nas fraturas do tero
mdio, apesar da sua associao com a fratura do tero distal de Holstein-Lewis.
Maioria trata-se de neuropraxia ou axoniotmese. Retorno da funo em 3 a 4 meses.
Lacerao mais comum nos ferimentos abertos e por projteis. Paralisia secundria
pode ocorrer durante tentativas de reduo (tratamento controverso; Campbell e
Sbotinho recomendam explorao). Abordagem cirrgica indicada aps 4 meses sem
evidncia de recuperao eletromiogrfica. Os resultados da abordagem tardia so to
bons quanto da precoce(Rockwood).
Leso vascular: incomum. Associada com traumatismo penetrante e laceraes.
Risco da braquial maior nos teros proximal e distal. Urgncia ortopdica:
estabilizao em at 6 horas. A fixao pode preceder o reparo vascular apenas se o
membro no correr risco. Considerar FE.
Pseudoartrose: at 15%. Causas compreendem imobilizao inadequada,
distrao entre fragmentos, interposio de partes moles, fratura transversa, fratura
proximal ou distal. Reduo aberta, sntese e enxerto(Rockwood). Osteossntese com
placa ou haste com fresagem do canal apresentam resultados equivalentes(Sbotinho)
Consolidao viciosa: pode ser assintomtica graas ao arco de movimento
permitido pelo ombro e cotovelo.
Fratura da pelve
Tremosso
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1.definicao:
Fratura da pelve com instabilidade ou no.
2.anatomia:
-e formada pela unia do sacro e 2 ossos inominados formados pela fuso da cartilagem
trirradiada.
-ligamentos sacroiliacos posteriores 2 partes longa e curta, e suficiente para suportar
o peso do corpo transferido pelos MMII, formam em conjunto com os anteriores uma
estrutura descrita por TILE em 1988, como ponte pnsil.
-a snfise pbica na parte anterior atua como um tirante.
-temos ainda o sacro tuberoso responsvel junto com os sacroiliacos pela estabilidade
vertical.
-sacroespinhoso responsvel secundrio para estabilidade rotacional.
-iliolombar de L4-L5 ate a crista ilaca auxilia na estabilidade da sacroiliaca.
-a musculatura urogenital tem papel fundamental a estabilidade.
-estabilidade plvica:
-lesao da snfise pbica <2,5cm estvel.
-lesao da snfise e sacroespinhal e sacroiliaco anterior >2,5cm instvel
rotacional.
-lesao da snfise, sacroespinhoso, sacrotuberoso e sacroiliaco posterior
instvel vertical e rotacional.
2.etiologia:
-no idoso geralmente associada a trauma de baixa energia.
-no jovem so decorrentes de trauma de alta enrgia, determinando leses instveis.
-em jovens pode ocorrer fx de baixa energia em atletas de corrente de avulso.
3.epidemiologia:
-3% dos atendimentos em um centro de emergncia.
-taxa de mortalidade nas leses instveis 14-50%.
-pacientes hipotensos a chegada mortalidade de 42% versus 3,4% nos normotensos.
-fx exposta 50% de mortalidade.
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-lesoes associadas: bexiga 20%, uretral 12% (sexo masculino) e neurolgica 8%.
-75% apresenta algum tipo de hemorragia (externa, intratorcica, intra-abdominal,
retroperitoneal + freqente por sangramento sseo decorrente da fratura ou lx do
anel plvico).
-90% sangarmento do osso esponjoso do ilaco ou do sacro e ruptura do plexo venoso
na pelve posterior, por isso o ortopedista e de fundamental atuao na fase de
ressucitacao (retroperitnio coleta ate 4 litros de sangue).
4.quadro clinico:
-O diagnostico e clinico e radiogrfico:
clinico:
-discrepancia e desvio rotacional dos membros inferiores sem fratura nos
mesmos e um dado importante para enstabilidade do anel plvico.
-sinal de DESTOT, hematoma na genitlia externa.
-manobras para testar a estabilidade rotacional e pistonagem dos MMII para
estabilidade vertical realizado apenas uma vez. (primeiro coagulo e o melhor pela
hemodiluicao e consumo de fatores de coag.)
-examinar leses associadas (vaginal e proctologico fx exposta), alas
intestinais podem se encarcerar na fx e evoluir para obstrues.
-toque retal e fundamental para localizao da prstata antes da sondagem
vesical
-lavado peritonial e til para diagnostico de sangramento abdominal por leso
viceral presente em 40% destes pacientes.
-LESAO DE MOREL-LAVALLE infectada em 1/3 dos casos e requer
debridamento meticuloso antes da cirurgia.
5.exames de imagem/laboratrio:
Imagem:
-RX:
-AP da pelve.
-INLET raios direcionados 60o caudalmente:
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6.classificao:
-YOUNG BURGESS:
-CL
fratura transversal dos ramos pbicos contralateral ou ipsilateral a
leso posterior.
CL 1 compressao sacral no lado impactado.
CL 2 fratura em CRESCENTE.
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-TILE AO:
-TIPO A estvel.
-A1 Fx no envolve o anel, avulso.
-A2 estavel, lx mnima do anel.
-A3 fratura do sacro.
-TIPO B instvel rotacional.
-B1 instabilidade rotao externa OPEN BOOK.
-B2 lesao CL unilateral.
-B3 lesao CL bilateral ALCA DE BALDE.
-TIPO C instvel rotacional e vertical.
-C1 unilateral.
-C2 vertical de um lado e rotacional do outro.
-C3 vertical e rotacional bilateral e fx do acetbulo.
7.tratamento:
-Tto conservador:
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8.complicacoes:
-infeccao incidncia de 0-25% contuso e cisalhamento de tecidos mole
aumenta o risco e fix. percutnea e prefervel nestes casos.
-tromboembolismo ruptura vascular e imobilismo principais fatores de risco.
-consolidacao viciosa pode apresentar dor crnica, distrbios de marcha,
discrepncia de MMII, dificuldades para sentar obstruo do trato de sada plvico.
-pseudoartrose raratende a ocorre em pacientes mais jovens media de 35 anos,
causa dor e comp. ou irritao de nervos, fix estvel com enxerto geralmente so
necessrios.
Fratura do acetbulo
Bernardo
As fraturas do acetbulo so fraturas que desafiam na prtica o cirurgio ortopdico.
necessrio uma curva de aprendizado para lidar com essas fraturas. Geralmente, nos
idosos est associada com traumas de baixa energia, enquanto que nos pacientes
jovens, envolvem traumas de alta energia, ocasionando fraturas cominutas, desviadas
e associadas com outras leses.
Diagnstico
Mecanismo de Leso
Depende da posio da cabea do fmur: se rodada interna ->fratura da coluna
posterior. Se rodada externa -> fratura da coluna anterior. Se abduzida ->face inferior
do acetbulo. Se aduzida -> face superior da abbada.
Sinais e Sintomas
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B2: Em forma de T
B3: Anterior com hemitransversa posterior
Tipo C: Articulares completas Acetabulo flutuante
C1: Duas colunas variedade alta
C2: Duas colunas variedade baixa
C3: Duas colunas com invaso da sacroiliaca
Obs.: Modificadores que simbolizam os indicadores prognsticos.
Armadilhas: Luxao associada, impactao marginal e fratura da cabea femoral.
As fraturas da parede posterior nunca devero ser fixadas apenas com parafusos de
compresso.
Fraturas em forma de T ocasionam uma ruptura da capsula posterior, diferentemente
do que ocorre com as fraturas anteriores com hemitransversas posteriores, que
geralmente a reduo da coluna anterior reduz a coluna posterior.
Fratura das duas colunas: acetbulo flutuante, separao do acetbulo do esqueleto
axial.
Quadril instvel: acomentimento de mais de 40% da PP, fraturas envolvendo desvios
da rea de sustentao do peso(posterior e superior), dor excessiva quando
flexionado ou apresentar luxavel com 100 de flexo e 10 de aduo sob anestesia.
TRATAMENTO:
Cirurgico: quando se tem instabilidade do quadril, fraturas deslocadas que atravessam
a abobada de sustentao do peso(Ang Matta < 45 em todas incidncias ou
vizualizao da fratura em cortes axiais tomogrficos a partir de 1 cm de distancia do
topo da abobada.)
No cirrgicos: desvios <2mm, mesmo atingindo a rea de sustentao do peso.
Abordagens:
Ilioiinguinal(abordagem a toda coluna anterior e a placa quadriltera, nas
fraturas das duas colunas em que o fragmento posterior for grande.)
Ileofemoral(fratura da coluna ou parede anterior sem prolongamento para a
eminecia ileopectinea).
Kocher-Langenbach(PP e CP, flexionar o joelho)
Ileofemoral estendida(tabua externa do lio, abobada superior, coluna
posterior, alm do acesso acima da incisura isquitica.)
Trirradiada (boa exposio da tabua externa, desde a EIAS at o topo da
incisura isquitica)
Combinada(o paciente dever ficar em dec.lateral)
Osteotomia do grande trocanter para aumentar o acesso ao acetbulo superior. Se
puder optar entre uma abordagem anterior ou posterior, dever ser optado pela
abordagem anterior, devido ao menor risco de leso do nervo citico e menor chance
de ossificao heterotopica.
Fraturas Tipo A Articular Parcial Parede ou Coluna isolada
PP: Kocher Langenbach
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Fratura-luxao do quadril
Feijo
Rockwood 6 Ed cap 43
Campbell 11 Ed cap 52
1. Definio
Perda da congruncia articular entre acetbulo e fmur proximal com ou sem fratura da
cabea e/ou parede do acetbulo
2. Etiologia
Trauma indireto
Posio do quadril
Flexo, aduo, rotao interna
Flexo parcial, menos aduo e rotao int
Hiperabduo + extenso
3. Epidemiologia
Padro de leso
Luxao posterior pura
Fratura-luxao posterior
Luxao anterior
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4. Quadro Clinico
5. Exames Imagem/Laboratorio
RX bacia AP:
o Perda de congruncia entre cabea do fmur e teto do acetbulo
Luxao posterior: cabea do lado acometido parecer menor em
relao ao contralateral e poder estar acima do teto do acetbulo
Luxao anterior: cabea parecer maior e poder estar medial ou
inferior em relao ao acetbulo
o Aps reduo: RX pelve 5 posies (AP, Judet, inlet, outlet)
TC: Mais sensvel na deteco de pequenos fragmentos intra-articulares, fraturas
cabea do fmur, leses por impactao da cabea do fmur, fraturas do acetbulo,
incongruncia articular
RM: alteraes por necrose avascular podem no estar presentes antes de 6-8
semanas da leso
6. Classificao
Classificaes para Luxao posterior
Thompson e Epstein
Tipo I
Sem fratura ou com fratura mnima
Tipo II
Com fratura fragmento grande e nico parede posterior acetbulo
Tipo III
Com fratura cominuta da parede posterior com ou sem fragmento maior
Tipo IV
Com fratura do teto acetbulo
Tipo V
Com fratura da cabea do fmur
Stewart e Milford
Tipo I
Luxao simples sem fratura
Tipo II
Com um ou mais fragmentos do acetbulo, reduo estvel
Tipo III
Com fratura e instabilidade
Tipo IV
Com fratura da cabea ou colo do fmur
Pipkin dividiu Epstein V em 4 tipos
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Pipkin
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
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AO
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7. Tratamento
Reduo fechada:
Tratamento inicial:
Emergncia
Manobras:
o Stimson: decbito ventral, borda da mesa, gravidade
o Allis: decbito dorsal, flexo 90/90 RI/RE
o Walker (modificao da manobra de Allis): para luxaes inferiores: trao
com leve flexo, fora lateral fmur proximal, RI e aduo
o Luxao superior: trao at cabea estar no nvel do acetbulo, RI (pode
necessitar de extenso se luxao anterior)
o Bigelow: 90/90 antebrao posterior ao joelho, trao + RI, depois Abduo,
RE e extenso
Tratamento definitivo
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o
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Reduo aberta
8. Complicaes
Pr-reduo
Leses associadas
Leso n. citico 19% (10-15% parcial ou total), mais comum em fxlx (diviso fibular
mais acometida), 70% (60-70%recuperao funcional
Ps-reduo
Se funo nervosa normal antes da reduo e prejudicada ps-reduo: explorao
cirrgica
Luxao recorrente
Tardias
Necrose avascular:
o Predominante aps lx posterior
o Relacionada a tempo de reduo
o 1,7 40% geral; 0 10% se reduzido at 6h
o Usualmente presente at 2 anos
o Mais comum se via anterior
Osteoartrose:
o Complicao mais comum aps luxao quadril
o Mais comum em luxao posterior
o 71% incidncia em reduo aberta e 48% aps reduo fechada
Ossificao heterotpica:
o Muito comum aps fxlx posterior
o Mais comum aps reduo aberta de lx posterior
o Swiontkowski: incidncia mais alta aps RAFI via anterior do que via posterior
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Luxao do quadril
Pedro
2.
3.
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5.
2.
Acima da fvea
3.
colo
4.
acetbulo
lux sem fr
2.
3.
4.
e de Levin
1.
2.
3.
redutvel inst
4.
5.
Ainda temos a classificao AO para luxaes do quadril na qual 30 D10 lux ante, D11
lux post e D30 a lux obturatoria
37
38
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sem fx
b. fs da cabea
c. fx acetbulo
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39
Caso reduo fechada tenha sido satizfatoria o paciente liberado com mobilizao
precoce mas desgarga de peso protegida por 2 semanas. Se foi feita a reduo cruenta, a
pretecao da carga deve durar 8 semanas. No caso das fraturas articulares sera liberada
apenar movimentao passiva por 6 semanas e ativa ate 12 quando sera liberdada carga
parcial.
40
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R3-2009
7. Tratamento
41
42
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Fratura transtrocanteriana
Guto
Correspondem a 50% das fraturas do femur proximal
Atinge pacientes com mdia de 66 a 76 anos de idade. Sendo que estas fraturas
geralmente acometem pacientes mais idosos que os das fraturas do colo, em mdia 10
anos.
Mais comum em mulheres 2a8:1
Mecanismo de trauma mais comum em idosos uma simples queda ao solo(90%)
sendo que em jovens sao devido a traumas de alta energia.
Solicitao mecnica cclica fratura estresse
Sem histria de trauma fratura patolgica
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AO
31A
1- Peritrocantricas simples
2- Peritrocantericas multifragmentarias
3- Intertrocantericas
44
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Tronzo
Tipo 1: Fraturas Incompletas
Tipo 2: Fraturas completas sem cominuiao da parede postero-medial, com ou sem
desvio
Tipo 3:Fraturas com cominuiao da parede postero-medial com o calcar impactado no
interior do canal intramedular
Tipo 3A Variante: Igual as fraturas do tipo 3, com prolongamento da fratura para o
trocanter maior
Tipo 4: Fraturas com cominuiao da parede postero-medial com o calcar desviado
para for a do canal intramedular
Tipo 5: Fraturas com obliquidade reversa com ou sem separaao do trocanter maior
Tratamento
Nao cirurgico
Repouso no leito e trao por 10 a 12 semanas. Seguido de reabilitao. Complicaes
como lcera de decbito, infeces, contraturas articulares, deformidade em varo e
encurtamento.
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45
Cirurgico
Objetivo a fixacao interna estavel da fratura possibilitando movimentacao e carga
precoce no pos-operatorio.Reduao da fratura geralmente com traao, pequena
abduao e rotacao medial.
Tempo para cirurgia
De preferencia nas primeiras 24 a 48 hs desde que o paciente esteja compensado
clinicamente
Opcoes de implantes
-DHS
-Haste Intramedular com bloqueio cefalico utilizado para fraturas instaveis e com
traco de fratura com obliquidade reversa.Nao apresenta resultados superiores ao DHS
salvo na rapidez da reabilitaao do paciente.
Fraturas com maior chance de falha com DHS: fraturas com cominicao postero medial,
fragmentacao do trocanter maior e fratura da parede lateral.
Ponto de entrada: na ponta do trocanter maior em linha com o centro do colo
-Osteotomias Dimon Hughston(medializaao), Sarmiento(valgizante) e Wayne
County(deslocamento lateral)
-Substituiao Protetica indicada para pacientes com doena degenerative ipsilateral
e sintomatica, tentative frustrada de reduao e fixacao interna.
Reabilitaao
46
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Fratura subtrocantrica
Quarenta
FONTE:CAMPBELL ROCKWOOD
1.
2.
3.
4.
DEFINIO
Fratura localizada entre o trocanter menor e o istmo da difise femoral
EPIDEMIOLOGIA
trauma de baixo impacto em idosos e jovens portadores de doencas sseas ; e
trauma de alta energia em jovens
QUADRO CLINICO
Membro afetado mais curto,com agulaao e rotacao anormais.
A angulao mais frequentemente encontrada o VARO, causada pelos
msculos adutores.
A proximidade do feixe neurovascular(nervo citico e artria femoral)
colocam-os em risco.
CLASSIFICAO
Seinsheimer,1978
.tipo I:no desviada , ou com desvio inferior a 2mm
.tipo II:A: fx transversa em 2 partes
B:fx em espiral em 2 partes, como trocanter menor incorporado ao
fragmento proximal
C:fs em espiral em 2 partes, com o torcanter menor destacado do
fragmento proximal
.tipo III:A:fx espiral em tres parte, com o trocanter menor destacado do
fragmento proximal
B:fx espiral em tres partes, com o trocanter menor incorporado ao
fragmento proximal
.tipo IV:fx em 4 ou mais partes
.tipo V:fx sub-intertrocanterica se estendendo para o trocanter maior
Russel-Taylor,1998
.tipo IA:fx abaixo do trocanter menor, sem acometer o trocanter maior ou a
fossa piriforme
.tipo IB:fx acima do trocanter menor, sem acometer o trocanter maior ou a
fossa piriforme
.tipo IIA:fx abaixo do trocanter menor, acomentendo o trocanter maior ou a
fossa piriforme
.tipo IIB:acima do trocanter menor, acometendo o trocanter maior ou a fossa
piriforme
Fielding
.tipo I:nivel do trocanter menor
.tipo II:entre 2,5 e 5 cm do trocanter menor
.tipo III:entre 5 e 7,5 cm do trocanter menor
Boyd e Griffin,1949
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5.
6.
7.
47
48
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Epidemiologia:
Distribuio bimodal. Homens jovens em traumas de alta energia (acidentes
automobilsticos, motociclisticos, atropelamento e quedas de altura) e mulheres
idosas em quedas.
16% das fraturas so expostas.
Anatomia:
Osso longo com estrutura tubular. Apresenta a curvatura anterior do raio de uma
circunferncia de 120cm.
Negros tem uma curvatura menor.
A linha spera divide o trocanter maior e menor bem como os cndilos. Por ela que
entram as A.perfurantes, e no deve ser retirada suas inseres musculares.
A coxa apresenta 3 compartimentos: anterior, medial e posterior.
Vascular:
A artria ilaca externa ao passar pelo ligamento inguinal torna-se a A.femoral.
A A.femoral, ao passar pelo hiato dos adutores torna-se a A.poplitea.
O fmur pode ser abordado lateralmente desde o TM ate o cndilo lateral, incisandose a fascia lata e elevando-se o vasto lateral.
Leses associadas:
Fraturas no colo femoral, luxaes do quadril, fmur distal, patela, leses meniscais e
ligamentares do joelho.
Colo: 3 a 10% das leses, porem e a leso associada mais no-diagnosticada (de 30 a
57% das vezes)
Frouxido ligamentar em 49% dos casos, leses no menisco medial 26% e menisco
lateral em 28%.
Podem causar impacto hemodinmico no paciente. Perda sanguinea na coxa pode
chegar a 2L, causando choque hipovolmico.
Leses vasculares:
Sinais de sangramento ativo vascular ou hematoma em expanso indicam leso
vascular.
Palpao de pulsos distais a leso e caso haja alguma diminuio comparada ao lado
contra-lateral deve se realizar uma investigao com arteriografia ou US Doppler.
Leses nervosas:
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Raras.
Avaliar nervo citico: ramo tibial e fibular.
Quadro clinico:
Dor na coxa, deformidade.
Deve ser realizado atendimento preconizado pelo ATLS.
Exames de imagem/Laboratrio:
Radiografias de frente e perfil de todo o fmur e do fmur contra-lateral.
RX do quadril e do joelho.
TC do quadril com cortes de 2mm caso haja suspeita de fratura do colo do fmur.
Classificaes:
Winquist e Hansen: divide as fraturas em 5 graus em relao a sua cominuicao.
0: sem cominuicao
1: pequena cunha. Contato entre os fragmentos principais maior que 50% da cortical.
2: grande cunha. Contato menor que 50% entre os fragmentos.
3: segmentar, sem cominuicao.
4: segmentar cominuida.
Tratamento:
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Conservador:
Imobilizaes ou trao. Indicado para pacientes com comorbidades significativas que
contra-indiquem o tratamento cirrgico. Duram de 6 a 8 semanas.
Cirrgico:
Osteossintese com hastes: pode ser realizada em decbito lateral ou supino, com ou
sem o auxilio de uma mesa de trao.
Pode ser fresada ou no fresada: As fresadas apresantem menor tempo de
consolidao e complicaes semelhantes as no fresadas. As no fresadas podem ser
indicadas em pacientes com leses pulmonares e cerebrais.
O ponto de entrada mais utilizado e a fossa piriforme. Pode ser utilizado o pice do
grande trocanter em hastes com bloqueios cefalo-medulares, porem seu dimetro e
muito largo e prejudicial em pacientes jovens.
Pode ser antergrada ou retrograda. Ponto de entrada da retrograda: pice da linha de
Blumensat.
Indicaes para retrograda: fraturas da patela, fraturas do quadril e acetbulo
ipsilateral e gravidez. Relativas: fraturas fmur bilaterais e obesidade mrbida.
Contra-indicacoes: flexo do joelho menor que 50o e patela baja.
Fraturas ipsilaterais do colo e difise do fmur: pode-se optar por 1 ou 2 implantes. O
uso de 2 implantes e considerado superior no caso de pseudoartrose de 1 das fraturas
enquanto o uso de 2 implantes e defendido por aqueles que preconizam uma
abordagem cirrgica menos invasiva.
Pos-operatorio: Movimentao ativa e apoio de peso no limite tolerado pelo paciente.
Osteossintese com placas: comprimento mnimo 10 furos 4,5mm. Tradicionalmente
eram indicados 8 corticais em cada fragmento, porem verificou-se que o mais
importante e o comprimento da placa (pode ser feito com 6 corticais) desde que
apresente os parafuros mais distas oblquos e os mais proximais ao foco de fratura.
Indicaes: canais medulares extremamente estreitos, fraturas periproteticas, fraturas
com extenso metafisarias e necessidade de reduo anatmica.
Fixador externo: podem ser utilizados de maneira definitiva ou temporria. Para uma
fixao provisria, normalmente so utilizadas montagens uniplanares laterais ou
antero-laterais com 2 barras.
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Complicaes:
Leses neurolgicas:
Raras
Leses n.pudendo: uso de mesa de trao.
N.ciatico: manobras intempestivas de estiramento para a reduo. O uso da flexo do
joelho pode diminuir sua ocorrncia.
Fraqueza muscular:
Depende da tcnica cirrgica. Leses nos abdutores, e atrofia no quadrceps. Melhora
com FT.
Deformidade angular:
30% nas fraturas proximais, 7% medias e 10% distais.
Mais do que 5o em varo ou valgo.
Deformidade rotacional:
Mais do que 15o torna-se sintomtico.
Rigidez no joelho, dor no joelho e quadril:
Muito comum inicialmente, porem melhora apos 6 a 12 semanas. Se necessrio fazer
quadricepsplatia de Judet.
Ossificao heterotopica:
9 a 60% dos casos.
Refratura:
No retirar a haste antes de 12 a 24 meses da fratura.
Quebra de implante:
Normalmente ocorre no local da no unio. Podem ocorrer nos bloqueios.
Sndrome compartimental:
1 a 2% dos casos.
Retardo de consolidao e pseudoartrose:
52
R3-2009
Podem ser causados por infeco, leso vascular, perdas sseas segmentares e uso de
AINEs.
Infeco:
Menos de 1%.
1. Definio
Fraturas que envolvem os 15cm distais do fmur incluindo fraturas da metfise
(supracondilares) e fraturas da superfcie articular (intracondilares)
2. Etiologia
Carga axial com fora em varo, valgo ou rotacional
Em jovens: trauma de alta energia
Em idosos: queda sobre joelho fletido
3. Epidemiologia
4. Quadro Clnico
Encurtamento do fmur
Angulao de pice posterior
Desvio posterior do fragmento distal
Fraturas associadas: acetbulo, colo do fmur, difise do fmur, planalto tibial
Leses associadas: leso ligamentar do joelho (20%)
Raramente h leso artria popltea
5. Exames Imagem/Laboratrio
RX AP + P
RX obliquo 45 em fraturas intraarticulares complexas
RX com trao manual
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6. Classificao
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
AO 33
Extra articular simples
Extra articular cunha metafisria
Extra articular metafisria complexa
Cndilo lateral (plano sagital)
Cndilo medial (plano sagital)
Frontal (plano coronal)
Articular simples, metafisria simples (T ou Y)
Articular simples, metafisria multifragmentada
Articular multifragmentada
7. Tratamento
No cirrgico indicaes:
Falta de condies clnicas para tratamento cirrgico
Pacientes no deambuladores
Fraturas sem desvio
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Imobilizao
Trao tbia proximal
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Cirrgico
Parafusos
Placa lmina 95
DCS
Placa condilar
LISS
HIM retrgrada ou antergrada
Fixador externo
Tipo
A1
B1
Reduo
Aberta direta, aberta
indireta, fechada
Aberta indireta,
fechada
Aberta indireta,
fechada
Aberta direta
B2
Aberta direta
B3
Aberta direta
C1
C2
C3
A2
A3
Implante
Placa lmina, DCS, placa bloqueada, HIM antergrada ou
retrgrada
Placa lmina, DCS, placa bloqueada, HIM antergrada ou
retrgrada
Placa lmina, DCS, placa bloqueada, HIM antergrada ou
retrgrada
Parafuso interfrag com ou sem placa ou parafuso de
suporte
Parafuso interfrag com ou sem placa ou parafuso de
suporte
Parafuso interfrag com ou sem placa ou parafuso de
suporte
Paraf interfrag (intraartic), placa lmina, DCS, placa
bloqueada, HIM antergrada ou retrgrada (extraartic)
8. Complicaes
Agudas
Vascular: a. popltea
Infeco: 20% fx expostas, 1% fraturas fechadas
Falha na reduo
Falha na fixao por baixo estoque sseo, paciente no colaborativo s instrues PO,
falha planejamento e execuo cirrgica
Tardias
Infeco: 5%
Pseudoartrose: incomum. Excees: tipo B, pelo trao vertical e foras de
cisalhamento
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Luxao do joelho
Bigorna
Definicao:
Perda da congruencia articular do joelho.
Etiologia:
Traumatica. Pode ocorrer devido a acidentes de alta ou baixa energia (velocidade),
como acidentes esportivos ou automobilisticos.
Epidemiologia:
Ocorre predominantemente em homens jovens vitimas de acidentes automobilisticos
de alta energia.
Sua incidencia esta crescendo atualmente (maior atencao ao diagnostico e melhores
servicos de urgencia).
E estimado que 20% das luxacoes sao reduzidas espontaneamente.
Quadro clinico:
Dor e deformidade.
Nos casos de reducao espontanea, pacientes nao conseguem deambular e apresentam
sinais de instabilidade ligamentar, alem de dor e edema.
Importante: avaliacao neurovascular:
Lesoes associadas:
Vascular: a arteria poplitea passa pelo hiato dos adutores, entra na fossa poplitea
(onde emite 5 geniculares) e sai por um arco fibroso na musculo solear. Com isso
apresenta 2 pontos fixos e 1 movel.
Sao descritas lesoes da a.poplitea em 7 a 64% das luxacoes.
Quando ocorre a luxacao anterior= lesao por tracao da arteria, levando a uma lesao da
intima.
Quando ocorre uma luxacao posterior= lesao por ruptura da arteria.
Avaliacao da lesao vascular pode ser feita por estudos nao-invasivos (indice
tornozelo-braco, US Doppler).
Caso ocorra uma lesao da a.poplitea, deve ser reconstruida em 6 a 8 horas. Caso
contrario ocorre 80% de chance de amputacao.
Caso o paciente nao apresente pulso (pedioso ou TP) com o joelho luxado, e
apos sua reducao nao ocorra sua volta= exploracao imediata. Nao se pode
sugerir que o espasmo vascular possa causar a ausencia de pulso.
Neurologicas: o nervo fibular e o mais acometido com 14 A 35%. Mecanismo mais
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R3-2009
comum: hiperextensao com aducao (lesoes no complexo lateral). Caso se opte pelo
tatamento cirurgico da lesao ligamentar, no minimo deve ser feita uma neurolise do
nervo.
Exames imagem
Rx= exame inicial.
RM= deve ser realizada antes da colocacao de implantes metalicos para nao haver
artefatos na imagem.
Classificacao
Kennedy 5 tipos
Anterior mais comum. Associada com lesao arterial por tracao. Mecanismo de
hiperextensao.
Posterior- Lesao arterial pos rompimento. Associada a lesao do mecanismo extensor.
Lateral
Medial
Rotatoria (subdivide-se em 4 grupos anterolateral, anteromedial, posterolateral e
posteromedial). A posterolateral e a mais comum dessas- muitas vezes irredutivel, o
condilo femoral medial fica preso (botoeira) na capsula medial, associada a lesao
nervo fibular e a lesao na pele (exposicao) medial.
Anatomica- associam-se as letras C (lesoes arteriais) e N (lesoes nervosas).
KDI- lesao de 1 dos cruzados e joelho luxado.
KDII- lesao de ambos os cruzados e colaterais intactos.
KDIII- mais comum.
KDIIIM- lesao dos cruzados e colateral medial. LCL e canto postero lateral intacto.
KDIIIL- lesao dos cruzados, colateral lateral e canto postero lateral. LCM intacto. Muito
piores (mais artrofibrose, frouxida e perda da funcao que o KDIIIM).
KDIV- Cruzados, colaterais e canto postero lateral acometidos. Raras
KDV- Fratura luxacao do joelho.
KDV.1= um cruzado intacto.
KDV.2= 2 cruzados lesados.
KDV.3= 2 cruzados e 1 canto.
KDV.4= os 4 ligamentos.
Tratamento
Depende do tipo de lesao ligamentar.
Indicacoes:
Precoce (< de 1 semana)= avulsoes osseas.
Aguda (2 a 4 semanas)= lesoes de ambos cruzados.
Retardadas (> 1 mes)= lesoes associadas ou problemas de pele.
Fixador externo dinamico e remocao apos 6 a 8 semanas= verificar estabilidade apos.
Podem ser utilizadas vias anteriores, laterais, posteromediais e posterolaterais.
Depende das lesoes associadas e das lesoes ligamentares.
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Complicacoes
Artrofibrose- Mais de 1/3 dos pacientes. Caso nao ocorra ganho de movimento apos 2
meses (>90o de arco de movimento) deve ser realizada uma artroscopia para a
retirada de debris.
Ossificacao heterotopica- associada a infeccoes e vias mediais. Incidencia muito
variavel.
Frouxidao ligamentar- Ocorre em 37% dos pacientes.
Fratura da patela
Pedro
RX frente e perfil do joelho esquerdo de um paciente esqueleticamente maduro,
evidenciando solucao de continuidade ossea na patela, com acometimento da art
femuro-patelar e desvio articular, revelando o dg de fratura da patela.
As fraturas da patela representam 1 % de todas as fraturas, acomete 2x mais homens
que mulheres e e mais comun entre 20 e 50 anos. Os mecanismos de trauma sao:
direto, indireto e avulsao. Em geral e trauma direto de baixa energia e em geral este
tipo de lesao assume a forma de fratura transversa e ocorrem no momento em que o
mecanismo extensor excede a resistencia intrinseca da patela. Forcas indiretas
tambem podem causar fraturas, levando a lesoes retinaculares mais graves e em
geral, perda da extensao do joelho. Avulsao, causa fraturas polares, e fraturas verticais
sao causadas por impacto direto com joelho em flexao leve, raramente sendo
desviadas.
Os sinais e sintomas sao edema, dor, eventual equimose. Pode haver gap palpavel e
perd da extensao ativa. A perda da extensao ativa indica que houve ruptura do
retinaculo medial e lateral e e importante para definicao do tratamento.
As radiografias devem ser AP, P e axial. Destes o Rx em perfil mostra o desvio articular
e a altura patelar que pode ser calculada pelo indice de insall salvati que e a relacao
entre o maior diametro da patela pela distancia da TAT ate o polo inferior. O normal e
1 porem uma relacao menor que 0.8 indica elevacao da patela. Ainda no perfil, em 90
o polo sup deve ficar abaixo da cortical anterior do femur, e no AP o Polo inferior deve
ficar a menos de 2 cm do plano dos condilos femurais. O Rx axial mostra as fraturas
verticais e defeitos osteocondrais. Existem 3 tecnicas, Houston, Laurin e Merchat. A
tecnica de Merchent e a mais utilizada e deve ser feita com 45 graus de flexao do
joelho e raia inclinado 30 graus com Rx perpendicular
Classificacao
As fraturas de patela sao classificadas pelo tipo de traco.
Sem desvio podem ser: transversas, estrelada e vertical
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59
6 semanas. J as fraturas fixadas com cerclagem devem ser imobilizadas por 3-6
semanas.
MECANISMO DE LESO
5 causas bsicas: quedas, atividades esportivas(principalmente esqui e futebol fx em
espiral), impactos diretos ou agresses(ficar atento com sd compartimental),
acidentes com veculos e armas de fogo.
No exame fsico observar a dor, deformidade e edema, podendo ter leses
compartimentais onde o mais freqente o compartimento anterior e posterior
profundo.
Na avaliao radiogrfica avaliar tambm joelho e tornozelo(2,3% acometimento).
A perna possui quatro compartimentos: anterior, posterior profundo, posterior
superficial e lateral.
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CLASSIFICAO AO
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WINQUIST
TSHCERNE(leso fechada)
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TRATAMENTO
Existem quatro mtodos bsicos:
Gesso longo inguinopodlico ou curto tipo PTB
Fixador externo
Placas
Hastes intramedulares
Conforme a AAOS, so aceitveis 1cm de encurtamento, alinhamento de 5 a 10 graus
de varo e valgo, assim como no eixo sagital, e at 20 graus de rotao externa e 10
graus de rotao interna. Porm estes parmetros vm se tornando mais restritos e os
resultados do tto conservador se tornaro cada vez menos aceitveis. Lembramos que
indivduos politraumatizados tm indicao de tto cirrgico para melhor mobilizao
do paciente.
Tratamento no cirrgico: est associado a maior incidncia de pseudoartrose e
consolidao viciosa, alm de rigidez do retrop. O tratamento conservador dever
ficar reservado aos casos de fraturas causadas por mecanismo de baixa energia,
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COMPLICAES
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Pseudoartrose infectada:
Aguda(<2 semanas): ATB
Subaguda(>2 semanas): Fresagem do canal, com subistuio da haste ou colocao de
um fixador externo.
Cronicas sem consolidao: Desbridamento do osso e partes moles com subseqente
reconstruo.
Cronicas com consolidao: idem acima.
Perdas sseas:
1: <50%
2: >50%
3: Segmento
Tipo 1 e 2(com menos de 2 cm de perda): HIMB fresada
Tipo 3: Defeitos at 4cm fazer enxerto corticoesponjoso, para defeitos maiores fazer
transporte sseo.
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Epidemiologia:
Distribuio bimodal. Homens jovens em traumas de alta energia (acidentes
automobilsticos, motociclisticos, atropelamento e quedas de altura) e idosos em
quedas.
Mecanismo de lesao:
Geralmente decorrem de um trauma axial com desvio angular. O desvio em valgo e o
mais comum levando a lesao do planalto lateral.
Leses associadas:
Lesoes ligamento colateral ocorre em 7 a 43% dos casos.
LCA em 23% dos casos.
Meniscais em 50% dos casos.
Qualquer abertura maior que 10 com o joelho em extensao indicam insuficiencia
ligamentar.
Quadro clinico:
Dor e deformidade no joelho apos um trauma de alta ou baixa energia.
Normalmente ocorre a hemartrose e derrame articular.
Pode ocorrer a sindrome compartimental, por isso os pulsos distais a lesao devem ser
avaliados.
Caso ocorra a diminuicao, deve-se fazer o indice tronozelo-braquial ou doppler.
Caso ocorra duvida sobre uma fratura exposta, pode-se injetar 50 mL de SF no joelho
e observar o extravasamento.
Exames de imagem/Laboratrio:
Radiografias de frente, perfil e obliquas do joelho. (Lembrar que obliqua interna
visualiza melhor o compartimento lateral e externa o medial).
TC: com cortes finos e reconstrucao.
RM: pode avaliar as lesoes ligamentares em conjunto.
Classificaes:
Schatzker:
Tipo I: split no planalto lateral.
Tipo II: split e depressao lateral
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Complicaes:
Tratamento conservador: fenomenos tromboembolicos e pneumonia. Paralisia
n.fibular.
Tratamento cirurgico:
Infeccoes (3 a 38%) e fenomenos tromboembolico.
Tardias:
Dor no local dos implantes, e OA.
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Tratamento cirurgico:
Infeccoes (3 a 38%) e fenomenos tromboembolico.
Tardias:
Dor no local dos implantes, e OA.
Fratura do Tlus
Pepe
Epidemiologia
Mecanismo de Trauma
1. Corpo: Carga axial a superficie plantar do pe (alta energia)
2. Colo: Trauma de hiperdorsiflexo (Astrgalo do aviador).
3. Cabea: Rara(6 casos), envolve a talonavicular, trauma axial pelos metatarsos e
navicualar, rx muito sutil. Tto no muda.
4. Processo lateral: Inverso e dorsiflexo (snowboarder), confundido com
entorse de tornozelo. Negligenciada.
Sequnica de Leso para fx de colo: Rompimento da capsula posterior da subtalar
Impacto do colo do talus contra extremidade anterior da tibia distal fratura do colo
Subluxao anterior do calcneo com o resto do p Rompimento de todo
complexo ligamentar posterior Rotao da face de fratura para fora da mortalha do
tornozelo Corpo do talus pra entre o maleolo medial e o tendo de aquiles
Leses associadas
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Diagnostico
Classificao
AO
Osso 72
A Extra articular
B - Articular parcial
C Articular total
Tratamento
1. No cirrgico
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73
3.
Complicaces
Infeco
Necrose cutnea
Osteonecrose do talus: Comum (21 a 58% das fx). Densidade do corpo talar
aumentada quando comparada com osso ao redor no Rx. Seguem-se o colapso
do osso subcondral, estreitamento do espao articular e fragmentao do corpo
do talus. Sinal de Hawkins: Sexta e oitava semana, no AP do tornozelo sem
tala, a presena de atrofia subcondral no domo do talus EXCLUI osteonecrose.
Cintilografia e RNM (3 semanas) tambm podem ser usada. Opes de
tratamento so retirada de carga prolongada ; uso de PTB ; utilizao de
enxerto vascularizado (selecionado) ; artrodese. Lembrar que a sintomatologia
varia.
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Fratura do calcneo
Elton John
1.definicao
2% das fraturas( destas 60 a 75% so intra articular, 10% associadas a fx da coluna,
26% com outras fx: colo, acetbulo e plat tibial) osso do tarso mais fraturado
2.etiologia
Quedas de altura, traumas axiais
3.epidemiologia
Homem, adulto jovem
4.quadro clinico
Dor e limitao funcional, edema e alargamento do calcaneo
5.exames imagem/laboratrio
AP, Perfil (ve ngulo de GISSANE, BOHLER, pit e altura), axial de Harris, obliquas de
BRODEN (10, 20, 30 e 40o de angulao de distal para proximal, e a perna e rodada
interna 40o com o tornozelo neutro)
Tomografia importante para planejamento cirurgico
6.classificao
Radipgrafica: ESSEX LOPRESTI
R3-2009
75
7.tratamento
Extra articulares( exceto avulso pelo tendo calcneo) , articulares sem desvio e
pacientes sem condies clinicas, neuropatias, DM e idosos: tto conservador com
mobilizao precoce e sem carga por 10 a 12 semanas
Tratamento cirrgico:
Mtodo de essex lopresti: apenas para as intra-articulares em lngua e avulses da
tuberosidade posterior
Via lateral, recuperar faceta articular posterior da subtalar, altura do
calcneo(Bohler), reduzir a largura, descompresso do espao subfibular, realinhar a
tuberosidade em valgo e reduo da calcaneocuboidea.
Dreno por 24/48h(<25ml/8h), retirar tala aps 3 a 5 dias, mobilizar assim precoce se
no houver leso de pele. Carga a partir da 12 semana.
Nas leses do tipo IV pode ser considerada artrodese.
8.complicaes
Leses de pele: necrose, deiscncia, infeco.
Perda de reduo ou reduo insuficiente
Leso do n sural e tendes fibulares
76
R3-2009
Tardia por artrose, impacto lateral, perda da posio em flexo plantar do talus
(impacto anterior), atrofia do coxim gorduroso e sd dolorosa mediada simpaticamente
Fratura-luxao de Lisfranc
Leucemia Reviso: Claudinas e Dan
Ligamento de Lisfranc = Cunha medial plantar para base do 2o meta
Luxao ou fratura luxao da articulao tarso-metatarsica.
rara, acomete predominantemente adultos jovens de 20 a 45 anos.
20% das leses iniciais no so identificadas no exame inicial, principalmente nos
indivduos politraumatizados.
Mecanismo de trauma
Quadro clnico:
Dor, Edema, alargamento do ante-p pode estar presente, hematoma importante.
Incapacidade de apoiar o p.
Essencial exame neurovascular. Artria dorsal do p mergulha entre o 1 e 2 MTT e
pode sofrer leso no trauma ou na reduo. Atentar pra sinais de sndrome
compartimental.
Imagem:
Rx AP, Perfil e oblquo medial (ideal com carga)
- 20% das leses passam despercebidas no primeiro atendimento.
- Relao da borda medial do 4o com cubide e da borda lateral do segundo com
cunha media so os melhores parmetros e so avaliados melhor na oblqua.
- Se no suportar carga, fazer stress (aduo e abduo, pronao e supinao) com
analgesia.
- Desvios maiores do que 2mm so considerados subluxao.
-leses associadas: fx metatarsos (mais comum), cuneiforme e cubide.
R3-2009
77
Classificao
- Quenu e Kuss, modificada por
Hardcastle:
I Homolateral (medial ou lateral)
II Isoladas (1 ou 2 metas)
III Divergente
- Myerson:
A - incongruncia total em qquer plano ou
direo
B1- Incongruncia parcial que afeta o raio
medial isoladamente
B2 - Incongruncia parcial que afeta os metas
laterais em qquer direo ou plano
C1- Padro divergente com 1 meta deslocado
medial e metas laterais deslocados em outro
padro com incongruncia parcial
C2 - Padro divergente com incongruncia
total.
TRATAMENTO:
Conservador: Menos do que 2 mm de desvio, sem evidncia de instabilidade no perfil
com carga:
- Rx de stress controle quando regredir edema. Teste progressivo quanto tolerncia de
carga at que seja indolor (ponta do p monopodlico bom sinal)
- Gesso suropodlico com apoio de peso progressivo 6 a 8 semanas
Cirrgico: Fraturas com mais de 2 m de desvio
Reduo aberta tem melhor resultado: 2 incises longitudinais (1 no 1espao
intermetatarsiano e outra sobre o 4 MTT).
78
R3-2009
- Parafuso da cunha medial para base do segundo, outro (ou FK) do 4o ou 5o para o
cubide
- Ordem de fixao: 2o, 3o,,1 , 4 e 5
Ps-operatrio:
- imobilizao do p em posio plantgrada, sem apoio de peso por 6 a 8 semanas.
-Depois apoio progressivo, conforme tolerado
-tira o gesso assim que paciente apoiar totalmente sem dor
-RMS com 3 a 6 meses.
Complicaes:
Atrite ps-traumtica:
o Maioria dos pacientes, mesmo que assintomtica.
o Relacionada a leso inicial e adequao da reduo.
o Tto: artrodese da coluna medial.
Sd. do compartimento
Infeco
Leso neurovascular
Falha do implante
Distrofia simptica regional
R3-2009
79
Trauma infantil
Leso Fisria
Guto
A placa de crescimento de uma epfise ou apfise pode ser lesada de vrias formas.A
lesao mais comum a traumatica.Outras causas sao
desuso,radiaao,infecao,tumor,queimadura,eletricidade,etc.
Estas lesoes podem danificar a fise a ponto de interromper o crescimento.
A fise classicamente dividida em 4 zonas:repouso,proliferative,hipertrofica e
calcificaao.
O periosteo na criana mais espesso.Geralmente os ligamentos nas crianas mais
forte que os ossos portanto lesoes que causariam lesoes ligamnetares em adultos
causam fraturas em crianas.
- Classificacao das fraturas
Salter-Harris
-Tipo 1 Fraturas transepifiseais envolvem a camada hipertrofica e camada de
ossificaao.Prognostico geralmente excelente devido a preservaao da camada de
repouso e proliferativa.
-Tipo 2 Fraturas transepifisarias que saem pela metafise.O fragmento metafisario
conhecido como fragmento de Thurston-Holland.Prognostico bom, embora possa
ocorrer parada de crescimento parcial ou total em fraturas desviadas.Mais comum.
-Tipo 3 Fraturas transepifisarias que saem pela epifise, acometendo as camadas de
repouso e proliferativas.Reduao anatomica e fixaao sem violaao da fise sao
necessarias.Prognostico reservado, pois parada de crescimento e deformidade
angular sao problemas comuns.
-Tipo 4 Fraturas que atravessam a epifise,fise e metafise, atravessando todas as
camadas da fise. Reduao anatomica e fixaao sem violaao da fise sao necessarias.
Prognostico reservado, pois parada de crescimento e deformidade angular sao
problemas comuns.
-Tipo 5 Fratura por compressao da fise.Diagnostico geralmente realizado
retrospectivamente. Prognostico reservado, pois parada de crescimento parcial ou
total sao problemas comuns.
Ogden
80
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Epidemiologia
30% das fraturas das crianas envolvem a fise.
Homem/mulher = 2/1;Pico entre 11 e 12 anos.
O local mais comum foram as falanges dos dedos das maos com 37% das fraturas
fisarias, seguida pela porcao distal do radio. Maioria das fraturas no membro superior.
Tratamento
Remanipulaao nao deve ser realizada apos 5 a 7 dias.
Em geral quanto mais proximo da fise maior a capacidade de remodelaao.As
deformidades rotacionais nao remodelam espontaneamente.
Maioria das fraturas podem ser tratadas com reduao e imobilizaao, pricipalmente as
SH 1 e 2.
Fraturas intraarticulares, SH 3 e 4, requerem reduao anatomica(<1a2mm de desvio)
para restaurar a congruencia articular e minimizar a formaao de barra.
Indicaao para Reduao aberta:
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-fraturas expostas
-Fraturas desviadas tipo SH 3 e 4
-Fraturas com lesao vascular
-Fraturas associadas com sd.compartimental
-Fraturas instaveis que necessitam de imobilizaao em posiao extrema para
manutenao da reduao.
-Prognostico
Depende dos seguintes fatores em ordem decrescente de importancia:
-Gravidade da lesao, inclusive do deslocamento dos fragmentos, cominuiao e o fato
de ser exposta ou fechada; idade do paciente; fise lesada e tipo radiografico da fratura.
-Complicaoes
A complicacao mais frequente de uma fratura fisaria a interrupao prematura do
crescimento, que resulta em menor comprimento osseo,deformidade angular ou
ambos.
Osteonecrose pode ocorrer devido a lesao do suprimento vascular.
O tratamento das interrupoes de crescimento podem ser realizados atraves de
hepifisiodese,osteotomias ou alongamento do membro.
82
R3-2009
Anatomia
80% do crescimento umeral se d na fise proximal desse osso.
Trs centros de ossificao:
Cabea umeral: ossificao com 6 meses de idade.
Tuberosidade maior: ossificao entre 1 e 3 anos.
Tuberosidade menor: ossificao entre 4 e 5 anos.
As tuberosidades maior e menor coalescem entre 6 e 7 anos e se fundem com a
cabea do mero entre 7 e 13 anos de idade.
A cpsula articular se estende at a metfise na poro medial, possibilitando a
ocorrncia de fratura metafisria intraarticular. Uma poro da fise permanece
extraarticular.
A vascularizao se d principalmente pelo artria ascendente anterolateral,
ramo da artria circunflexa anterior. Uma pequena poro da tuberosidade maior e da
parte inferior da cabea so nutridas por ramos da circunflexa posterior. A artria
subescapular, ramo da axilar, irriga os msculos do manguito rotador.
O nervo axilar, ramo do cordo posterior do plexo braquial, cruza a regio
anterior do subescapular e passa sob a articulao do ombro at seguir pela face
posterior do mero pelo espao quadrangular. Susceptvel leso nessas fraturas.
A fise se fecha entre 14 e 17 anos nas meninas e 16 a 18 anos nos meninos.
O pice da fise se encontra na regio posteriomedial. Est associada com
peristeo mais grosso. O da regio anterolateral mais fino, permitindo penetrao e
interposio que impede a reduo.
As fraturas fisrias Salter I ocorrem atravs da zona hipertrfica, adjacente
zona de calcificao. As clulas de reserva cartilaginea no so acometidas,
conservando grande potencial de remodelao.
Foras deformantes: subescapular insere-se na tuberosidade menor, restante
do manguito na tuberosidade maior e epfise posterior. Peitoral maior se insere na
metfise medial e o deltide na regio lateral da difise.
Fraturas fisrias deixam o epfise em abduo, flexo e rotao externa. A
metfise se encontar medial e anterior pelo peitoral maior.
Nas metafisrias proximais, h tambm ao do deltide que desloca
fragmento distal proximalmente.
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83
Mecanismo de Trauma
Indireto: queda com a mo espalmada, cotovelo estendido e punho dorsifletido.
Em neonatos, por hiperextenso ou rotao do brao durante trabalho de parto. Maior
freqncia em partos vaginais, grande peso e plvicos.
Direto: trauma na regio posterolateral do ombro.
No se conhece predominncia de qualquer grupo.
At 50% das fraturas podem estar associadas a atividades esportivas.
Acidentes automobilsticos tambm so causa.
Atentar para violncia domstica, pricipalmente em bebs e crianas pequenas.
Outras causas: neoplasia, gigantismo pituitrio, radioterapia, neuropatia por
Arnold-Chiari, mielomeningocele.
Quadro Clnico
Neonatos apresentam pseudoparalisia, com o brao posicionado em extenso.
Diagnstico diferencial com infeco, fratura de clavcula, luxao do ombro e
paralisia obsttrica.
Crianas mais velhas apresentam dor, inchao, limitao funcional e equimose.
O fragmento proximal pode ser palpado, creptao presente. Membro afetado pode
ser sustentado em rotao interna para diminuir trao do peitoral menor.
Exame neurovascular necessrio.
Imagens
84
R3-2009
Classificao
-
Salter Harris
Tratamento
Depende da idade e padro de fratura.
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Neonatos
Maioria Salter I. Bom prognstico.
US pode ser usado para guiar reduo.
Reduo atravs de trao, flexo de 90, 90 de abduo e rotao
externa. Peristeo medial atua como banda de tenso(Sbotinho).
Fraturas estveis: imobilizao contra o tronco por 5 a 10 dias.
Fraturas instveis: imobilizao em abduo e rotao externa por 3 ou
4 dias, possibilitando formao precoce de calo.
1 a 4 anos
Geralmente Salter I, poucos Salter II.
Reduo fechada, tipia por 10 dias, seguida de mobilizao progressiva.
Alto ndice de remodelao.
5 a 12 anos
Mais comum Salter II. rea de rpida remodelao e vulnervel
estruturalmente.
Reduo fechada.
Tipia com Velpeau nas fraturas estveis.
Tala com ligeira abduo nas fraturas instveis por 3 semanas, seguida
de tipia.
12 anos a maturidade
Salter II mais freqente, menor Salter I.
Reduo fechada. Menor potencial de remodelao.
Estveis: tipia por at 3 semanas. Procedida por mobilizao.
Instveis: tala com ligeira abduo por 3 semanas, seguida por tipia e
mobilizao.
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R3-2009
Deformidade Aceitvel
-
Tratamento Cirrgico
Fraturas expostas.
Comprometimento neurovascular.
Salter III e IV com desvio.
Fraturas irredutveis com interposio de tecidos.
Estabilidade conseguida com fios de Kirschner ou Steinmann.
Via deltopeitoral(Sbotinho).
Complicaes
Consolidao viciosa: em varo na regio proximal do mero. Raro, geralmente
acometendo pacientes menores que 1 ano. H reduo do ngulo cervicodiafisrio, encurtamento e dficit de abduo. Indicada apenas observao pelo
potencial de remodelao. Considerar osteotomia nas limitaes severas.
Anisomelia dos membros: raro, mais comum nos pacientes operados.
Perda de movimento: raro, tambm mais comum nos pacientes operados.
Tendncia maior em crianas mais velhas.
Subluxao glenoumeral inferior: complicao descrita de pacientes Salter II
com perda do tnus do deltide e manguito rotador. Tratamento com
imobilizao curta seguida de exerccios de fortalecimento.
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Epidemiologia
Mecanismo de Trauma
Imagem
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Classificao
Milch quanto ao trao:
Tipo I (Menos comum / angulao): O trao de fratura sai pela incisura trcleocapitular
Tipo II (Mais comum / angulao + translao): O trao de fratura sai pela trclea
Desvio mais comum para posterior e lateral.
Tratamento
Pode ser divido nas modalidades: Imobilizao, reduo fechada com pinagem
percutnea e reduo cirrgica aberta.
Imobilizao
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RAFI
Complicaes
Unio retardada
No unio
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Esporo lateral
Cbito varo
Cbito valgo
2 tipos,
Associada a osteonecrose da trclea.
Gap entre o centro de ossificao do cndilo lateral e o centro de ossificao
medial da trclea, que evolui para uma pequena barra ssea no mero distal.
Costuma no haver nenhum tipo de limitao functional.
Fratura do antebrao
Bigorna
Epidemiologia
O risco de fraturas no antebraco cresce lentamente para meninos e meninas ate os 11
anos, quando diminui para meninas e aumenta para meninos.
Aos 13 anos, o risco e o dobro prara meninos em relacao as meninas.
Fratura mais associada ao pula-pula e a 2a mais associada ao trepa-trepa.
Aproximadamente 1% das criancas.
R3-2009
91
Pode-se
se aceitar ate 1 cm de encurtamento (em 1 ou 2 ossos).
92
Tratamento
< 10 angulacao nao gera perda significativa de movimentacao.
Aceita-se,
se, com pelo menos 2 anos de crescimento fisario.
20 no terco distal
15 terco medio
10 terco proximal
100% de translacao e 1cm de encurtamento.
Alguns autores aceitam ate 45
45 de rotacao (mas e muito dificil medir).
A epifise distal do radio pode compensar ate 10
10 por ano de crescimento
(independente da idade).
Conservador:
arqueamento plastico: reducao e gesso em 3 pontos
galho verde: reducao em rotacao.
Terco proximal=
roximal= imobilizar em supinacao
Terco medio= neutro
Terco distal= pronacao.
Vias de acesso
Henry, Thompson, direta medial na ulna.
R3-2009
R3-2009
93
94
ANATOMIA
MECANISMO
CLNICA
RADIOGRAFIA
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R3-2009
95
o Pronado: lateral
Miltch:
Processo coronide
Estilide ulna
Estilide radio
Tuberosidade
bicipital
Perfil em
supinao
anterior
posterior
-
RADIOGRAFIAS
Frente
Perfil
supinao neutro
+
+
+
+
+
Frente
neutro
-
CLASSIFICAO
DESCRITIVA:
o Localizao: proximal; tero mdio; tero distal
o Tipo: deformidade plstica; incompleta (galho verde); compresso
(torus); completa
o Desvio
o Angulao
TRATAMENTO
Conservador (reduo + gesso)
Posio da rotao do membro pelo local do trao de fratura (fora deformante
muscular)
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Fraturas completas
Limites de alinhamento (Rockwood)
Idade
Angulao
< 9 anos
> 9 anos
15
10
M
rotao
45
30
Deslocamento
completo
completo
Perda de Curvatura do
Rdio
sim
parcial
Baioneta pode ser aceitvel se < 1 cm, em < 8 anos, se no tiver outra
deformidade associada
Cirrgico
Indicaes:
R3-2009
o
o
o
o
o
o
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Tipos:
o Fixao intramedular
Radio 1: fio proximal ao estilide radial aps visualizar os 2
feixei N. radial superficial
Ulna: fio pelo olcrano, ou retrogrado pela metfise distal
(cuidado N. ulnar)
o Placas:
Cominuio severa
Perda ssea segmentar
Osso maduro
Refraturas (calo canal medular)
Fraturas supracondiliana ipsilateral: fazer primeiro a supracondiliana
COMPLICAES
Refratura (5%)
Consolidao viciosa / mau alinhamento
o Remanipular se antes de 3 4 semanas e gesso por mais 4 6 semanas
o Aps, esperar 6 8 meses para realizar osteotomia corretiva
Sinostose
Sndrome compartimental
Leso nervosa
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2- Etiologia
A estabilidade proximal da articulao radio-ulnar dada principalmente pelo
ligamento anular. A mais deste, outros ligamento do cotovelo e a membrana
interssea podem ser lesados
3- Epidemiologia
Corresponde a 0,4% das fraturas do antebrao em crianas com pico de incidncia dos
4 aos 10 anos de idade
A fratura da ulna normalmente ocorre na juno dos trecos mdio e proximal
4- Quadro Clinico
Dor, deformidade, impotncia funcional, edema, algumas vezes a cabea do radio pode
ser palpada na posio deslocada
6- Classificao
Bado
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7- Tratamento
Tem por base o tipo de fratura da ulna (mais relevante que o tipo de Bado)
Deformao plstica tratada com reduo da curvatura da ulna
Fraturas incompletas so tratadas com reduo fechada e gesso sendo os tipos I e III
mais estveis quando imobilizados entre 100o e 110o com supinao total
Fraturas completas so tratadas com fios de Kirschner ou fixao intramedular
As vias de acesso mais utilizadas quando necessrio so as de Kocker e Boyd
Aceita-se 10o de angulao em crianas menores de 10 anos, desde que tenha uma boa
reduo da cabea do radio
8- Complicaes
Leso nervosa com uma incidncia de 10 a 20% de leso do nervo radial ou intersseo
posterior , sendo mais comum nos tipos I e III de Bado e leso do n. Ulnar no tipo II
Miosite ossificante ocorre em 7% dos casos
100
R3-2009
R3-2009
101
6meses-6anos:
-fx estveis, c/ <2cm de encurtamento: gesso pelvipodlico
- fx instveis, c/ >2cm de encurtamento: 3-10 dias de trao + gesso pelvipodlico
-politrauma: fixador externo
-cas com maior porte pode-se pensar em fixao intramedular com hastes flexiveis
6-11 anos:
-hastes intramedulares flexiveis retrgradas
- leses multiplas ou fx expostas: fixao externa ou placa em ponte
CONSIDERAES SOBRE OS TRATAMENTOS
-angulaes aceitveis
Idade
0-2a
2-5a
6-10a
>10a
Varo/Valgo(o)
30
15
10
5
Anterior/Posterior(o)
30
20
15
10
Encurtamento(mm)
15
20
15
10
-GPP:a posio com os quadris e joelho em flexo de 90o e quadris abduzidos a 30o
-leses associadas e tumefao macia na coxa contra indicam a aplicao imediata do
gpp.No teste de telescopagem de Tompson, encurtamento maior que 3 cm indica
trao prvia ao gpp
-trao esqueltica: de preferncia deve ser realizada no fmur.Inserso na tibia esta
associada a interrupo do cto da fise proximal e joelho recurvato
-hastes IM rgidas: a insero contra indicada em cas com fise aberta pelas
complicaes como NACF e coxa valga.
Quando indicada a haste deve ser introduzida na ponta do trocanter maior pois a
disseco posterior pode comprometer o suprimento vascular para a leso. Essa
vulnerabilidade ocorre at a maturidade esqueltica
-hastes flexiveis: a falta de rigidez e a impossibilidade de bloquear pode predipor a
deformidade angular ou axial em fxs instveis .A ausncia de rigidez tb pode causar
mais espasmos musculares e dor ps operatria se comparadas com os dispositivos
fixos
-placas: recomendadas apenas para cas menores de 11 anos com TCE fechado ou
politraumatismos.A extensa disseco e retirada de periosteo durante a aplicao da
102
R3-2009
TARO2006
152. No tratamento da fratura da difise do fmur em criana, o uso da
placa induz maior hipercrescimento do que a fixao intramedular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2007
80. Na fratura da difise do fmur, em criana com cinco
anos de idade, o tratamento com imobilizao gessada
imediata est indicado
a)quando existe encurtamento inicial de at 3 centmetros.
b)nos casos com grande edema da coxa.
c) quando existem fraturas associadas no membro
ipsilateral.
d)quando existe encurtamento de 4 centmetros no teste
da telescopagem de THOMPSON.
TARO2008
R3-2009
103
104
R3-2009
3 fratura mais comum dos ossos longos (15%), aps fraturas do fmur e
rdio/ulna. A tbia geralmente o segundo osso mais fraturado em crianas
abusadas.
R3-2009
105
Mecanismo:
o Maior parte das fraturas em menores 12 anos, so por fora em toro,
no tero distal da tbia. Comea na face Antero-medial distal e se
propaga proximalmente em direo pstero-lateral.
o Os ferimentos pelo raio da bicicleta ocorrem nas crianas 1 a 4 anos de
idade, visto que a maioria de fraturas nas crianas 4 a 14 anos de idade
ocorrem em esportes ou em acidentes de trfego.
o 81% das fraturas da tbia com fbula intacta so causadas por foras
torcionais
Nas fraturas com fbula intacta ocorre desvio em varo em cerca de 60% das
fraturas isoladas da tbia, nas primeiras 2 semanas da leso por causa da
contrao msculos flexores longos da perna, que so convertidos num
momento de fora angular pela fbula intacta. Fraturas transversais da tbia
com fbula intacta raramente se deslocam.
Fratura associada completa da fbula geralmente resulta em valgo desvio aos
msculos da regio Antero lateral da perna
QUADRO CLNICO
Dor, edema, deformidade, impotncia funcional,...
Leses neurovasculares so raras.
DIAGNSTICO
CLASSIFICAO
TRATAMENTO
106
R3-2009
Conservador
Geralmente no complicado. Simples manipulao e gesso sob anestesia.
Tornozelo inicialmente pode ficar com alguma flexo plantar, 20 para fraturas
do tero mdio e distal e 10 para do tero proximal, a fim de evitar angulao
posterior no local da fratura.
Quase todas crianas com fraturas completas e instvel usam gesso longo com
joelho fletido em 40 para controlar a rotao no local da fratura e evitar a
sustentao do peso na fase inicial.
Cuidado nas primeiras semanas porque pode haver perda da reduo devido
atrofia muscular e reduo do edema de tecidos moles.
O remodelamento da deformidade angular limitado e segue alguns princpios
1) Varo e valgo nos teros superior e mdio remodela-se lentamente, quando se
remodela. At 5 pode ser aceito, mas no mais do que 10
2) Translao de toda difise da tbia em criana pequena satisfatria, enquanto
no adolescente deve ser obtido pelo menos 50% de aposio
3) At 10 de angulao posterior pode ser tolerados, embora remodelagem seja
lenta
4) Mximo aceitvel 1cm, porque super-crescimento mnimo
Verificar reduo aps uma semana, podendo-se fazer abertura em cunha para
corrigir pequenos problemas de alinhamento
Perda significativa da reduo requer nova reduo sob anestesia geral.
Aps 4 a 6 semanas o gesso longo substitudo por gesso curto, e em crianas
com mais de 11 anos substitudo por gesso tipo Sarmiento (PTB), com apoio
no tendo patelar.
Valgo
Varo
Ang. Anterior
Ang. Posterior
Encurtamento
Rotao
Cirrgico
Idade do Paciente
<8
> 8 anos
5
5
10
5
10
5
5
0
10 mm
5 mm
5
5
R3-2009
107
COMPLICAES
Leses vasculares: 5% ocorrem em crianas com fratura exposta da tbia. Mais
freqente quando a fratura da metfise proximal (tibial anterior).
Sndrome compartimental: prevalncia de 5% em fraturas expostas.
Deformidade angular: menor correo em angulao posterior e valgo.
Deformidade rotatria: no corrigida espontaneamente. Osteotomia
derrotatria regio supramaleolar no tero distal da tbia
Discrepncia no comprimento dos membros inferiores: acelerao crescimento
menor que no fmur; fraturas cominutivas so as que tm maior risco de
supercrescimento.
Fechamento da fise superior: mesmo em fratura diafisria, sem leso no joelho.
Retardo de consolidao e pseudoartrose
108
R3-2009
Ortopedia Peditrica
Sndrome da criana espancada (Sd Caffey)
Leucemia
R3-2009
109
azul ou roxo-avermelhada, aos poucos ela muda para verde, depois amarelo e por fim
uma cor acastanhada at seu completo desaparecimento.
Diagnstico diferencial:
necessrio lembrar que o diagnstico da sd da criana espancada causa srias
implicaes legais. necessrio identificar se os pais ou cuidadores esto
exagerando ou induzindo sintomas baseados nas implicaes legais como guarda dos
filhos a consulta pode trazer.
110
R3-2009
Implicaes legais:
A postura do mdico diante dos casos de maus-tratos praticados contra crianas
ou adolescentes. O dever legal de comunicar o fato autoridade competente.
Alm de responder ao processo pela prtica de mencionada infrao administrativa contra
as normas de proteo criana e ao adolescente, o mdico que deixar de fazer a
referida comunicao est ainda sujeito a processo criminal. Trs rgos do poder pblico
tm atribuies legais para tomar providncias imediatas nos casos de denncia de
criana
ou adolescente vitimizado:
1. O Conselho Tutelar, de existncia obrigatria em todos os municpios.
2. A Delegacia de Polcia.
3. O Ministrio Pblico, atravs da Promotoria de Justia da Infncia e da Juventude.
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Osteognese imperfeita
Feijo
Tachdjian 4 Ed
Lovell&Winter 6 Ed
1. Definio
Distrbio hereditrio do tecido conjuntivo, afetando osso e tecido mole
2. Etiologia
3. Epidemiologia
Incidncia:
Tipo I: 2,35 a 4,7 / 100.000hab
Tipo II: 1,4 a 2,5 / 100.000hab
Tipo III e IV: incidncia exata desconhecida
4. Quadro Clnico
Varivel
Alterao na sntese do colgeno tipo I:
Surdez (condutiva por ostosclerose ou neurossensorial por presso sobre n
auditivo)
Fragilidade ssea
Frouxido ligamentar
Dentinogenese imperfeita
Esclera azul
5. Exames Imagem/Laboratrio
Exames radiogrficos
Epfise - calcificao irregular
Metfise alargada
Adelgaamento da cortical
Osteopenia
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Deformidades
Vrtebra bicncava
Cifoescoliose
Platispondilia
Exames laboratoriais
Clcio e Fsforo - normais
Fosfatase alcalino - normal ou aumentado
25 Vitamina D - normal
1, 25 Vitamina D -diminuda
Clcio urinrio - aumentado
Hidroxiprolina urinrio- normal ou aumentado
6. Classificao
Classificao de Silence
Tipo
Herana
Dente
Fragilidade
ssea
Esclera
Deformi//
ossos longos
Retardo
crescimento
IA
Autossmica
dominante
Normal
Azul
Moderada
IB
Autossmica
dominante
Dent. imperf.
Azul
Moderada
II
Varivel, menos
severa q outros
tipos
Varivel, menos
severa q outros
tipos
Extrema
Baixa estatura, 2 a
3% abaixo da
mdia
Baixa estatura, 2 a
3% abaixo da
mdia
Desconhecida
Autossmica
Desconhecida
Azul
Femur em
recessiva
concertina
Autossmica
Dent. imperf.
Grave
Normal Progressiva
Grave
recessiva
Autossmica
Normal
Moderada
Normal Moderada
Baixa estatura
dominante
Autossmica
Normal
Moderada
Normal Moderada
Baixa estatura
dominante
Formao excessiva de calo sseo
Fentipo moderado a severo, colgeno normal, defeito na mineralizao de osso novo
Defeito cromossomo 3, rizomelia, coxa vara, histologicamente osso semelhante ao tipo I
III
IV A
IV B
V
VI
VII
Classificao de Shapiro
Tipo
Caractersticas clnicas
Congnita
Fraturas in utero ou ao
nascimento
Tipo A
Fx fmur e costelas
Tipo B
Contornos sseos normais, mas
com fx
Tardia
Tipo A
Fx antes de andar
Tipo B
Fx aps andar
7. Tratamento
Clnico
Perda
auditiva
pr-senil
40%
Prognst.
40%
Bom
Baixa freq.
Morte
perinatal
Morte prov.
3 dcada
Bom
Baixa freq.
Bom
Bom
0%
4%
11%
76%
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Paralisia cerebral
Bernardo
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Padroes anatmicos:
1) Quadriplegia: Tetraplegia. Acometimento dos 4 membros. Apresentam
retardo mental, na maioria das vezes.
2) Diplegia: MMII mais acometidos. Inteligencia normal.
3) Hemiplegia: Um lado do corpo, com o membro superior sendo mais
acometido. Associado com convulses.
4) Hemiplegia dupla: MMSS mais acometidos que os MMII.
5) Triplegia: 3 membros. 2 inferiores e um superior.
6) Paraplegia: somente dos MMII. Rara.
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Disturbios associados:
Convulses: 30%
Retardo mental: At 60%.
Outros: distrbios emocionais, comportamento, aprendizagem, visuais(50%),
constipao, incontinncia urinaria,...
DIAGNOSTICO:
Baseado na histria clinica e exame fsico. Na histria colher informaes sobre o
parto, se houve asfixia... Pesquisar tambm se ocorreu postura distorcida, claudicao,
marcha na ponta dos ps, rigidez articular, atraso no desenvolvimento...
No exame fsico, determinar o grau de fora e tnus muscular, sensisibilidade,
reflexos, deformidades, contraturas musculares. Realizar um exame dinmico,
pesquisando controle da cabea, equilbrio ao sentar, presena dos reflexos primitivos
e posturais...
Avaliao radiogrfica para pesquisa de escoliose, patologias do quadril,
deformidades do p. PET SCAN til para avaliao da patologia intracraniana.
QUADRIPLEGIA ESPASTICA(QE)
Somente 20% andam.Os objetivos do tratamento so uma coluna vertebral reta
e uma pelve alinhada, quadris localizados e mveis, joelhos funcionais, ps
plantgrados e uma cadeira de rodas apropriada.
A hiperlordose geralmente secundaria a contratura em flexo do quadril, que
responde bem aos exerccios de estiramento e liberao cirrgica do tendo psoas. A
cifose comumente ocorre em decorrncia da fraqueza da musculatura dorsal
extensora ou como resultado da excessiva tenso dos isquiotibiais. A escoliose
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acomete 25% dos PCs, se desenvolve mais cedo, maior chance de ser
progressiva, mesmo aps a maturidade esqueltica. Os tratamentos para escoliose
so observao, rtese e cirurgia, sendo a cirurgia benfica para as curvas
grandes(>45o) e para impedir a capacidade de sentar da criana. Espondillise e
espondilolistese nestes pacientes so raros, pois os mesmo no deambulam.
Os problemas nos quadris ocorrem em 70-90% dos pacientes com QE.
Sendo eles, as contraturas, quadril em risco, subluxao e luxao.
O quadril em risco tem aumento do valgo, anteverso e acetbulo raso, alm de
contraturas(principalmente em flexo e aduo) e rigidez. O tratamento do quadril em
risco consiste em alongamentos cirrgicos, liberao do psoas e adutores. A
subluxao, definida quando mais de um tero da cabea femural esta descoberta e h
uma quebra da linha de Shenton, pode ser tratada com liberao de tecidos moles,
osteotomia varizante e derotatria para corrigira a anteverso, e nas crianas mais
velhas com displasia acetabular necessrio osteotomias plvicas, principalmente
para corrigir as falhas superior e posterior do acetbulo.Se a luxao tiver ocorrido
h menos de um ano prefere-se a reduo aberta com capsulorrafia, liberao
de tecidos moles e osteotomais derotativas e varizantes associado ou no a um
procedimento plvico. Se a luxao tiver ocorrido h mais de um ano e for
indolor, apenas se observa. Porm se for uma luxao dolorosa, pode-se optar
pela resseco femoral com interposio(procedimento de Castle). A osteoartrite
pode ser tratada com artrodese ou artroplastia. As contraturas em extenso e abduo
podem ser tratadas com alongamento dos isquiotibiais, liberao dos rotadores
externos e eventualmente da capsula posterior.
DIPLEGIA ESPASTICA(DE)
Maioria deambulam, porem tardiamente, por volta dos 4 anos. O retardo mental
possui pouco efeito sobre a capacidade de andar. Bleck e Beals estabeleceram
critrios de prognostico para a marcha, pela presena continuada de reflexos
primitivos aps 1 ano de idade(TonicoCervicalAssimtrico, TCSimetrico,
Endireitamento do pescoo, Moro, Impulso Extensor) ou ausente dos reflexos
posturais(da Marcha e do pra-quedas). Cada reflexo primitivo presente d-se um
ponto e cada reflexo postural ausente d-se 1 ponto. Se >= 2, o prognostico para a
marcha ruim. Se a criana no sustentar a cabea at os 20 meses ou no sentar at
os 4 anos, o prognstico tambm ruim.
Classificao da deambulao(Hoffer):
Deambulador comunitrio: Cadeira de rodas somente para longas caminhadas
Deambulador domiciliar: Cadeira para todas as atividades comunitrias, so
capazes de se transferir da cama para a cadeira.
Deambulador no funcional: A deambulao um exerccio teraputico.
Cadeira de rodas para todas as atividades.
As crianas com diplegia espastica so menos freqentes acometidas por
patologias na coluna, convulses, dificuldades da fala, assim como luxaes do
quadril.
Mtodos de tratamento: baseia na modulao da espasticidade, fisioterapia,
orteses(AFO), manipulaes/uso de gesso e cirurgias musculoesquelticas.
Cirurgias:
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Hemiplegia tipo I: Fraqueza do tibial anterior com equinismo do p. Usa-se uma AFO.
Hemiplegia tipo II: fraqueza do TA mais espasticidade do TS e TP. Deformidade
equiniovara. Realizar alongamento do TS, alongamento ou transferncia do TP.
Hemiplegia tipo III: Adiciona espasticidade dos IT e do Reto femoral. Deve-se
combinar um alongamento dos IT e transferncia distal do RF.
Hemiplegia IV: adiciona contratura em flexo e aduo do quadril. Combina-se
liberao proximal do psoas e do adutor.
PC ATETIDE
Tenso e tnus muscular anormais, movimentos involuntrios. Tonus extensor.
Movimentos desaparecem com o sono. Contraturas no so comuns. No so
deambuladoras, geralmente.
ENVOLVIMENTO DA EXTREMIDADE SUPERIOR
Principalmente em hemiplgicos espasticos(melhores resultados) e
quadriplgicos. Menos de 5% so canditados adequados a cirurgia, realizada
preferencialmente entre os 5-20 anos. No deve ter atetose e deve ter uma
inteligncia razovel sem contraturas rgidas.
Tratamento no cirrgico: exerccios passivos de adm, talas noturnas, gessos seriados,
talas dinmicas.
TT cirrgico: executar, se possvel, todos em um nico procedimento. Melhorar a
funo e a aparncia.
Ombro: Aduo e RI. Pode ser realizada liberao do peitoral maior ou
subescapular, ou eventualmente osteotomia desrotatria umeral proximal.
Cotovelo: Flexao e pronao. Resseco do lacertus, alongamento do braquial,
bceps e braquioradial. A pronao pode ser corrigida com liberao ou transferncia
do pronador redondo.
Punho: Geralmente flexo e desvio ulnar. Alongamento ou transferncia do
flexor radial OU ulnar.
Mo: Flexo e aduo do polegar. Mo em garra. Pescoo de cisne dos dedos.
Deve ser feito a liberao da pele, articulaes e msculos espasticos, reforo dos
msculos enfraquecidos. Os msculos curtos devem ser alongados e os longos fracos
devem ser encurtados ou reforados! CHATO PRA CARALHO!
Paralisia obsttrica
Bombers
1- Definio
Leso do plexo braquial com paralisia flcida parcial ou total por ocasio do
nascimento
2- Etiologia
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3- Epidemiologia
-
4- Quadro Clinico
-
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6- Classificao
-
7- Tratamento
-
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- Para tratamento para o cotovelo o bceps pode ser tratado por alongamento
em Z e redirecionamento em torno do rdio para convert-lo de supinador
para pronador
8- Complicaes
-
Mielomeningocele
Tremosso
1.definio:
um defeito de fechamento do tubo neural, no qual h falha na fuso dos
elementos posteriores da coluna vertebral, causando o no fechamento do canal
vertebral e displasia da medula espinhal. O defeito acontece entre a terceira e
quinta semana de vida intra-uterina e nem sempre diagnosticado durante a
gestao.
No regio da leso visualiza-se uma bolsa de tamanho varivel com maior
freqncia na regio toracolombar e raramente cervical, ela revestida por uma
fina camada de epiderme, contendo no seu interior a medula espinhal e as razes
ambas displsicas e evoltas em liquor.
2.etiologia:
de caracterstica multifatorial:
-fatores raciais: mais freqente na raa branca e menos freqente
na raa negra.
-fatores ambientais e nutricionais: a incidncia em pases anglosaxnicos maior que em outros falando a favor de fatores do ambiente
(irlandeses de Boston < irlandeses da Irlanda).
Mulheres com dieta pobre em cido flico Tb evita outras malformaes
como cardiovasculares, urogenitais e fenda palatina, portanto recomenda-se a
mulheres em idade frtil ingesto diria de AC. Flico 3 meses antes de
engravidar, substncias antagonistas do AC flico foram identificadas e
comprovado o aumento de defeitos de fechamento do tubo neural (DFNT), so
elas: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidona, sulfasalazina, triantereno,
metotrexato, trimetropim e aminopterina.
- fatores hereditrios: chance de um casal que tem um filho doente o
2o de 5%, 3o de 10% e o 4o de 25%, salientar a interao de fatores
nutricionais com a penetrncia da malformao .
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3.epidemiologia:
-incidncia de 1:1000 nascidos vivos.
-pode atingir at 4x esta proporo em certas regies do Reino Unido.
-sexo feminino 58% dos casos
-incidncia em irmos 2-7%.
-raro em negros.
-mais comum em brancos.
-40% dos pacientes no deambularo na idade adulta.
-30% so funcionalmente independentes.
4.quadro clnico:
Afeces associadas:
-hidrocefalia; 80-90% apresentam necessidade de derivao liquorica, as
que no necessitam de derivao tem melhor prognostico quanto funo dos
membros superiores e equilbrio de tronco.
A derivao pode falhar se manifestando com nuzea, vmitos e dores de
cabea e outros como irritabilidade, reduo da funo motora, reduo da
ateno, aumento de escoliose e nvel mais alto de paralisia.
-hidrossiringomielia: acumulo de liquido no canal central aumentando a
medula conseqncia de hidrocefalia ou alterao dinmica do liquor pode causar:
-nivel mais alto do nvel neurolgico.
-escoliose progressiva.
-fraqueza das mos e membros superiores.
Diagnostico com RNM e interveno precoce pode reverter parte da perda.
-malformacao de Arnold-chiari: deslocamento caudal do lobo posterior do
cerebelo comum em pacientes com mielo, esta patologia causa disfuno dos
n. Cranianos inferiores acarretando disfuno das cordas vocais, deglutio, choro
e respirao; pode haver Tb fraqueza espstica dos membros superiores. A
derivao pode funcionar, caso falhe devera derivar a fossa posterior e coluna
cervical superior e caso no melhore parte-se para a descompresso cirrgica.
-medula presa: RM demonstra sinais de medula preza na maioria dos
pacientes mas s 30% deles tero manifestaes clnicas. Os sinais clnicos mais
comuns so:
-perda da funo motora.
-espasticidade dos MMII (isquiotibiais, dorsiflexores e eversores do
tnz.
-escoliose antes do 6 anos.
-dor e aumento da lordose.
-alterao da funo urolgica.
No caso de suspeita desta afeco realizar RNM, e se necessrio TC e
estudo mielogrfico. Sinais clnicos devera ser submetido a tto cirrgico imediato
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5.classificao:
A classificao mais utilizada baseia-se no nvel neurolgico da leso:
-grupo I: leso no nvel neurolgico torcico ou lombar alto, sem
funo do quadrceps, rara deambulao comunitria na idade adulta.
-grupo II: leso no nvel lombar baixo,quadrceps, isquiotibiais
presentes e glteo mdio ausente, necessitam de rtese de tnz e p e muletas
para deambulao.
-grupo III: leso sacral, quadrceps e glteo mdio funcional, a
maioria deambula sem sustentao e podem ou no necessitar de rtese de tnz
e p.
A classificao pelo nvel sensorial a melhor forma de definir o nvel da
paralisia segundo Lindseth, pois o msculo que consegue se comunicar com o
crebro so funcionais.
6.avaliao ortopdica:
1. Exames sensoriais e motores seriados, pode no ser possvel
determinar o nvel antes de 3-4 anos.
2. Equilbrio na posio sentada se houver a necessidade de apoio a
chance de deambulao reduz significativamente.
3. Funcionamento dos MMSS, menor forca de preenso e hipotrofia tnar
(indicaes de hidromielia).
4. Curvatura da coluna, radiografias anuis para avaliar escoliose, cifose,e
aumento da lordose lombar.
5. Amplitude de movimento, estabilidade e contraturas do quadril.
6. Alinhamento, amplitude de movimento e contraturas e espasticidade do
joelho.
7. Deformidades rotacionais inclusive toro tibial lateral.
8. Deformidade do tnz em valgo.
9. Outras deformidades do p, tlus vertical ou p varo.
7.tratamento:
-PRINCPIOS:
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- Eqino:
-
- Calcneo:
-
-Valgo do retrop:
-
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-talu vertical:
-
-Cavo:
-
TORNOZELO.
-Deformidade preponderante o valgo do tnz.
-3 parmetros para avaliao:
-grau de encurtamento fibular.
Distncia da fise fibular cpula do talus diferenas maiores
que 10mm so significativas.
-grau de inclinao em valgo do talus.
Medida no RX AP com carga, classificao de Malhotra de 0 a
3 com progresso do valgo e encurtamento fibular.
-o desvio lateral do calcneo em relao ao eixo da tbia.
Rx com dorsiflexo e raios de posterior para anterior medindo
a distancia entre o centro da tbia e o centro do calcneo nl entre 5-10mm > 10mm
alterado.
-Tratamento cirrgico consiste em tenodese do tendo calcneo na fbula
valgo entre 10-25o e 6-10 anos de idade.
-Hemiepifisiodese distal para deformidades leves e crianas com potencial
de crescimento.
-ostetomia supramaleolar desrotatoria para deformidades graves.
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JOELHO.
-Deformidades:
-contratura em flexo.
-at 20o ao nascimento comum e corrige espontaneamente.
-15-30o liberao radical dos flexores em deambuladoras c/
ortese abaixo do joelho.
-30-45o osteotomia supracondilar do fmur, em crianas mais
velhas e deambuladoras comunitrias.
-cirurgia contraindicada em deambuladores que a
deformidade no atrapalha a mobilidade.
-contratura em extenso.
-geralmente bilaterais e associadas a outras deformidade
-gesso seriado para flexo de 90o tem bons resultados.
-tcnica de PARSCH zetaplastia extensora e capsulotomia
anterior.
-tcnica de CURTIS alongamento em V-Y do quadrceps.
-deformidade em valgo e varo.
-sequela de fx do fmur ou tbia.
-valgo pode ser por contratura do TIT.
-se contratura do TIT poro distal dividida a 2,5cm prox. A
patela.
- se a deformidade for grave osteotomias.
QUADRIL.
-as deformidades so conseqncias de desequilbrio muscular,
displasia do quadril ou ambos.
-as contraturas podem ser pior que as luxaes.
-tto da lx do quadril difere sensivelmente da DDQ.
-Contratura em flexo:
-ao do iliopsoas, sartrio e reto sem antagonismo.
-utilizar teste de THOMAS.
-antes do 2 anos s se atrapalhar deambulao ou impedir o uso de
orteses.
-liberao anterior ampla, iliopsoas, sartrio, reto, tensor da fscia e
cpsula anterior corrige deformidades de at 60o.
-se persistir osteotomia subtrocantrica extensora paciente j
prximo a maturidade para evitar recidiva.
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Etiologia
O estmulo para a formao da cavidade acetabular e da cabea do fmur
depende da congruncia articular desses dois.
A profundidade do acetbulo desenvolve-se a partir de trs centros
secundrios de ossificao: o os acetabulum (epfise do pbis formadora da parede
anterior), a epfise acetabular (epfise do lio que forma a poro superior) e a
pequena epfise (componente do squio).
Nas luxaes congnitas teratognicas(2%), que acercam condies como
mielomeningocele e artrogripose, grande nmero de anormalidades anatmicas
podem estar presentes.
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Quadro Clnico
O diagnstico deve ser firmado o mais rapidamente possvel, com o objetivo de
proporcionar o melhor tratamento e prognstico para o doente.
Teste de Ortolani: sensao palpvel de reduo da cabea do fmur. Paciente
em decbito dorsal com quadris e joelhos fletidos a 90, membros aduzidos e em
ligeira rotao interna. Examinador posiciona dedo mdio sobre grande trocanter e
polegar na poro interna da coxa. Realiza-se movimento de firme abduo e rotao
externa. Sensao ttil, s vezes audvel, de ressalto.
Manobra de Barlow: luxao palpvel da cabea femoral. Dois tempos. Criana
tambm em decbito dorsal, quadris a 90 e joelhos em flexo mxima. Mdico
posiciona indicador no trocanter maior e polegar na face interna da coxa. O
examinador abduz as coxas do paciente enquanto supina suas mos e exerce fora
com seu dedo mdio. Nos quadris luxados notada reentrncia da cabea no
acetbulo. A partir dessa posio (segundo tempo), o examinador prona suas mos
enquanto aduz as coxas da criana e aplica fora sobre seu polegar. O exame positivo
quando ocorre deslocamento da cabea do fmur (Barlow clssico).
Sinal de Peter-Bade: assimetria de pregas inguinais e glteas.
Sinal de Hart: paciente em decbito dorsal, coxas fletidas a 90 e joelhos em
flexo total. Nota-se limitao de abduo do quadril. o mais importante aps os 6
meses de idade.
Sinal de Nelaton-Galeazzi: paciente em decbito dorsal com joelhos e quadris a
90. Nota-se encurtamento do fmur em relao ao contralateral.
Teste de Klisic: o examinador posiciona o dedo mdio no grande trocanter do
paciente e o indicador na espinha ilaca antero-superior. Nos quadris normais,
formada uma linha imaginria entre os dedos que cruza o a cicatriz umbilical. Nos
quadris luxados, h ascenso trocantrica o que faz a linha cruzar entre a cicatriz e o
pbis.
Tardio: Anisomelia dos membros inferiores. Marcha bamboleante. Marcha tipo
Tredelenburg. Hiperlordose da coluna lombar. Hipotrofia do membro. Proeminncia
do grande trocanter.
Imagens
Ultrassonografia:
Indicaes: instrumento rotineiro de triagem (controverso), investigao diagnstica
nos pacientes mais novos, bebs com Ortolani positivo, durante tratamento com
Pavlik, avaliao de reduo durante trao ou procedimento cirrgico.
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Radiografias
So sinais tardios da doena, haja vista que a articulao completamente
cartilaginosa durante os primeiros dois ou trs meses de vida. Durante perodo
neonatal o diagnstico deve ser estabelecido por avaliao clnica e ultrassonografia.
Aps o perodo neonatal o diagnstico deve ser confirmado por radiografias.
Para a radiografia antero-posterior da bacia o paciente deve ser posicionado em
decbito dorsal, com membros inferiores estendidos e em ligeira rotao interna.
Corrigir inclinao plvica. Sacro deve cruzar snfise e asas do ilaco devem estar
simtricas.
Parmetros Radiogrficos
Linha de HiIgenreiner: reta horizontal traada entre as
cartilagens trirradiadas. Compara alturas das epfises
femorais.
Linha de Perkins: retas traadas perpendicularmente
linha de Hilgenreiner e que tangencia o rebordo sseo
lateral do acetbulo, equiparando posicionamento das
epfises femorais.
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Artrografia
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Tomografia
Avaliao da centrao da cabea femoral em pacientes fazendo uso de aparelho
gessado.
Ressonncia Magntica
Visibilizao de estruturas cartilaginosas, musculares e capsuloligamentares.
Documentao das relaes entre cabea e acetbulo aps reduo.
Avaliao de necrose da cabea.
Paciente sob anestesia.
Tratamento
Manter, de maneira mais precoce possvel, contato concntrico da cabea
femoral com o quadril displsico, promovendo a estimulao e reconstituio
acetabular. A idade do paciente fundamenta o tratamento.
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Complicaes
Displasia residual
Culmina invariavelmente com artropatia degenerativa.
Est associada a mau direcionamento acetabular, cabea femoral grande, anteverso
excessiva, ao muscular, incongruncia articular, mau posicionamento no gesso e
interposio de tecidos moles.
Necrose assptica da cabea do fmur.
Pode ser decorrente de insultos vascularizao regional ou por presso incidente na
cartilagem e placa fisria.
Incidncia varia de 0 a 73%(Campbell: 2,5/1000 abaixo dos 6 meses; 109/1000 acima
dos 6 meses). Pode ocorrer at os 12 anos de idade.
Fatores como luxao alta, inverso labral, profundidade inadequada de reduo da
cabea, idade maior que 12 meses, imobilizao em mais de 60 de abduo e
tenotomia do adutor foram relacionados necrose. Uso de trao, fora de reduo e
rotao interna tambm so descritos, mas permanecem controversos.
*Classificao de Salter: distrbio de crescimento femoral proximal.
1-no surgimento do ncleo de ossificao da cabea dentro de um ano da reduo.
2-no crescimento de um ncleo de ossificao existente dentro de uno da reduo.
3-alargamento do colo dentro de um ano de reduo.
4-aumento da densidade ssea, seguida de fragmentao da cabea.
5-deformidade residual do colo e cabea, coxa magna, coxa plana, coxa vara, colo
femoral curto e robusto.
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Tipo II: ocluso dos vasos postero-superiores, irregularidades na poro lateral da fise
e epfise, fuso lateral, deformidade valga.
Tipo III: envolvimento mais grave de todo sistema, crescimento longitudinal
comprometido, cabea irregular.
Tipo IV: envolvimento dos ramos postero-inferiores, crescimento longitudinal e
latitudinal comprometidos, fuso medial, varismo.
Anisomelia.
Artropatia degenerativa.
Mais comum em pacientes com formao de falso acetbulo do que nos que no o
formam.
Coxa magna.
Geralmente observada aps reduo aberta e decorrente da estimulao do fluxo
sanguneo nessa regio.
Doena de Legg-Calv-Perthes
Carla
1-DEFINIO E ETIOLOGIA
Distrbio do quadril em cas pequenas de causa desconhecida
A maior parte das teorias etiolgicas atuais envolve distrbio vascular
2-EPIDEMIOLOGIA
- Mais comum na faixa de 4 a 8 anos
-meninos >meninas
-10% bilateralidade
-frequencia aumentada em asiticos e diminuida em negros
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3-PATOGNESE
-a sd uma manifestao localizada de um distrbio generalizado da cartilagem
epifisria na ca sucetvel
4-IMAGEM
-diagnstico feito por radiografias AP,P e r
-cintilografia pode ser til nos estagios iniciais
-artrografia avalia formato da cabea e a relao com o acetbulo
a da na radiografia se apresenta em 4 estgios
I-inicial
Cabea femoral menor do que o lado no afetado
Alargamento do espao articular medial
Placa fisria irregular
Metfise embaada e radiotransparente
Ncleo ossificante radiodenso
II-Fragmentao
Epifise ssea comea a se fragmentar
reas com aumento de radiotransparncia e radiodensidade
Zona subcondral radiotransparente (sinal da lua crescente)- sinal inicial do estgio de
fragmentao resulta de uma fratura subcondral por estresse.A extenso desta zona
determina a extenso dos fragmentos necrticos
III-Reparao ou reossificao
-densidade ossea radiograficamente nl aparece em areas anteriormente transparentes
IV-Cicatrizao
Fmur proximal com deformidade residual
H 4 padroes de deformidade residual :
Coxa magna, fechamen
to fisrio prematuro, formao irragular da cabea, osteocondrite dissecante
V-CLASSIFICAO
144
R3-2009
Stuberg
1-Quadril normal, congruncia esfrica
2-Cabea femoral esfrica+1 dos achados: coxa magna, colo menor que o nl, acetbulo
inclinado
3-Cabea ovide em forma de cogumelo
4-Cabea femoral achatada , anormalidades da cabea ,colo e acetbulo
5-Cabea achatada , colo e acetabulo nls
1 e 2 : congruncia esfrica
3 e 4: congruencia no esferica
5 : incongruncia
Caterral
1:comprometimento epifise de ate da cabea femoral
2: comprometimento epifise de ate da cabea femoral
3: comprometimento epifise de at 2/3 da cabea femoral
4: toda a epfise esta comprometida
Salter e Tompson
Baseia-se no sinal radiogrfico de lise subcondral (Caffey)
A: extenso ate metade da cabea
B: mais da metade da cabea acometida
Herring
Avalia o pilar lateral na fase de fragmentao
A: s/ envolvimento do pilar lateral
B: mais de 50% do pilar mantido (altura de 50-100% da altura original)
C: menos de 50% do pilar mantido
R3-2009
145
146
R3-2009
TARO 2005
69. Na doena de PERTHES, na fase de fragmentao, a perda de
mobilidade em abduo sinal de risco para a extruso da cabea
femoral.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
71. Na doena de PERTHES, o tratamento do grau A de HERRING
conservador, do B a osteotomia femoral varizante e do C a
osteotomia acetabular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2006
45. Na doena de PERTHES, os seguintes fatores so relacionados
ao prognstico: idade no incio do quadro; fechamento prematuro
da placa de crescimento; e grau de acometimento da epfise.
( x ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2007
70. Na doena de LEGG-CALV-PERTHES, o fator de pior
R3-2009
147
prognstico a
a)deformidade residual da cabea femoral.
b)horizontalizao da placa epifisria.
c) idade de incio da doena.
d)extenso do envolvimento epifisrio.
TARO 2008
P80. Na doena de LEGG-CALV-PERTHES, o aspecto radiogrfico de fragmentao
representa
A) reabsoro de osso necrtico.
B) remodelao da cabea femoral.
C) microfraturas subcondrais.
D) presena de cistos metafisrios
148
R3-2009
R3-2009
149
Tratamento cirurgico
Utilizado em pes que nao respondem ao tratamento nao cirurgico.Objetivo
obtenao de um pe funcional plantigrado.
O momento ideal para cirurgia em torno de 1 ano de idade.
150
R3-2009
Artrogripose
Quarenta
FONTE: CAMPBELL , LOWELL WINTER E ANOTAES
1. DEFINIO
Grande grupo de distrbios, todos apresentando em comum contraturas
articulares presentes ao nascimento
A maior parte dessas sndromes apresenta diferentes evoluo clinica,
prognostico, gentica, causa e processos patolgicos
3 grupos principais:envolvendo todas as 4 extremidades(artrogripose mltipla
congnita, sndrome de Larsen), envolvendo apenas mos e ps(artrogripose
distal, Sd Freeman Sheldon), e aquelas com sd do ptergeo.
Pode ainda ser definida como um sndrome de contraturas mltiplas(2 ou mais
articulaes sem contar o p torto congnito) de carter no progressivo .
2. ETIOLOGIA
Desconhecida, mas sabe-se que h uma diminuio no numero de clulas do
corno anterior da medula, razes, nervos perifricos ou placas motoras,
produzindo fraqueza muscular e imobilidade articular.
3. CLASSIFICAO
HALL
.tipo I:apenas acomete os membros, podendo ser amioplasicos(ambos os
membros-A, membros superiores-B, membros inferiores-C) ou distais
.tipo II:membros + vsceras
.tipo III:membros + SNC
GOLDBERG
.tipo I:4 membros
.tipo II: mos e ps
.tipo III:sd ptergeo
.tipo IV:sinostose
R3-2009
151
152
R3-2009
R3-2009
153
Tumores sseos
Osteossarcoma
Quarenta
FONTE:CAMPBELL + TRATADO DE ORTOPEDIA
1.
DEFINIO
==>
==>
2.
EPIDEMIOLOGIA
==>
==>
==>
QUADRO CLINICO
==>
4.
DIAGNSTICO
==>
154
==>
R3-2009
CLASSIFICAO
==>
==>
TRATAMENTO
==>
==>
Radioterapia resistentes
R3-2009
7.
155
PROGNSTICO
==>
==>
==> Pacientes com tumores mais proximais no evoluem to bem quanto aqueles
com tumores mais distais.
8.
ADENDOS
==>
Osteocondroma
Pedro
Radiografia frente e perfil de um paciente esqueleicamente maduro evidenciando uma
massa ssea na regio metafisaria de um osso longo, pediculada ou sssil, com bordas
definidas, sem invaso de partes moles ou caractersticas agressivas, sugerindo o
diagnostico de osteocondroma.
Os osteocondromas so os tumores osseos benignos mais comuns. So mais
freqentes em homens e na faixa etria entre os 20 e 40 anos. So tumores de origem
cartilaginosa que se formam dentro do peristeo como pequenos nodilos de
cartilagem que vao crescendo por ossificao endocondral. Felizmente em geral o
crescimento do tumor acompanha o crescimento do paciente, parando de crescer
junto com ele. So mais comum nas metfises de ossos longos, pela ordem: femur
distal, tbia proximal e mero proximal. Noventa % dos pacientes tem uma leso
nica, que raramente causam sintomas. O exame fsico em geral revela apenas uma
massa palpvel.
156
R3-2009
Tumor de Ewing
1.definico:
Tumor maligno primrio do osso de origem neuroectodrmica primitiva
resultante da translocao t(11,22)(q24,q12) em 90% dos casos outras so
t(21,22)(q22,q12) e t(7,22)(p22,q12).
2.epidemiologia:
R3-2009
157
4.exames imagem/laboratrio:
-RX o sarcoma de Ewing se caracteriza por uma leso destrutiva da difise
dos ossos longos com reao periosteal em casca de cebola, ele se origina na
metfise na verdade mas se estende pela difise e at mesmo pelo osso inteiro.
-RNM til para avaliar toda a extenso do tumor e o acometimento de
partes moles que muitas vezes grande.
-TC todos os pacientes devem ser submetidos a tomo de torax pois o
local mais comum de metstase.
158
R3-2009
-imumohistoqumica
imumohistoqumica a presena do gene MIC2 especifico para Ewing
-geralmente PAS-- POSITIVOS.
-Reticulinonegativos.
Reticulinonegativos.
-LEUCO,
LEUCO, VHS e PCR aumentados.
5.classificao:
Sistema de Ennekin para tumores maligno e benignos.
-Benignos: 1- Latente
2- Ativo
3- Agressivo
-Malignos:
Malignos: IA BAIXO GRAU INTRACOMPARTIMENTAL.
R3-2009
159
6.prognstico:
O pior fator prognstico a presena de metstases ( 20% de sobrevida
em 5 anos).
Outros: -Tamanho do tumor.
-Localizao (discutvel pois os mais proximais so maiores).
-Febre anemia e elevao de valores laboratoriais.
-Idade avanada >12-15 anos.
-Masculino.
-Recorrncia (20% de sobrevida em 5 anos, c/ meta 10%).
Obs: O tipo de translocao e o grau histolgico (ewing = alto grau) no alteram
prognstico.
7.tratamento:
Consiste basicamente em quimioterapia neoadjuvante e adjuvante para o
tratamento distncia.
O tratamento local controverso, pois ele muito radiossensvel todavia
alguns autores mostraram uma < recorrncia e > sobrevida com resseco ampla,
esses estudos so criticados pois os tumores tratados com radio foram os mais
proximais que por sua vez so maiores.
Portanto o tratamento deve ser individualizado, nos tumores proximais nos
quais a cirurgia apresentaria dficit funcional acentuado a radio seria uma
alternativa aceitvel.
A radio tb pode ser usada aps uma resseco marginal ou contaminada.
Cisto sseo
Bombers
As leses csticas se enquadram no grupo dos tumores sseos benignos podendo ser
um cisto unicameral, cisto sseo aneurismtico, cisto sinovial ou cisto epidermide.
Cisto unicameral
160
R3-2009
1- Definio
Provavelmente no uma neoplasia verdadeira
Existe relato de malignizao, contudo no costuma ser observado
Cisto sseo simples, cisto sseo solitrio
2- Etiologia
Desconhecida
3- Epidemiologia
Costumam ocorrer nas duas primeiras dcadas de vida
Predominam no sexo masculino 2:1
Maioria no mero proximal ou fmur proximal
Com a idade o cisto tende a afastar-se da fise, com diminuio da recorrncia aps 10
anos de idade
4- Quadro Clinico
Normalmente assintomtico a no ser que esteja presente fratura ou iminncia de
fratura
Pode ocorrer distrbios do crescimento
R3-2009
161
6- Classificao
Leso benigna ativa
7- Tratamento
O tratamento indicado quando provvel a recorrncia da fratura
O tratamento mais utilizado curetagem, com ou sem enxerto sseo
Outra possibilidade aspirao co cisto seguida pela instilao de metilprednisolona
(40 a 200 mg), sendo comumente necessrio repetir ao menos uma vez com
intervalos de 2 meses
Em alguns caos necessrio fixao do osso
8- Complicaes
Recorrncia de at 25% apos curetagem
Parada do crescimento, independente do tratamento
Infeces
Fraturas
2- Etiologia/ fisiopatologia
Etiologia desconhecida
Crescem rapidamente
162
R3-2009
3- Epidemiologia
Mais da metade se localiza centralmente
Pode encontrar-se centralmente dentro da cortical, e menos de 7 a 8% na superfcie
Compromete qualquer osso, mais comumente regio metafisria de ossos longos
podendo se extender para regio diafisaria e envolvimento vertebral comum
Quando no associado a outras leses, paciente tem normalmente 20 anos de idade ou
menos
4- Quadro Clinico
Quando associado a outras leses, de acordo com a leso associada (mais comuns
so TGC, condroblastoma, osteoblastoma, fibroma condromixide, osteossarcoma e
displasia fibrosa)
6- Classificao
Leso benigna ativa ou agressiva
7- Tratamento
Resseco ampla recomendvel sempre que possvel; se inexeqvel, curetagem
R3-2009
163
agressiva com uso de broca a motor seguida por cauterizao da parede do cisto com
fenol e lcool
Outra possibilidade crioterapia com nitrognio lquido aps curetagem
No recomendado o uso de radioterapia pelo risco de transformao sarcomatosa
Quando est associado a outra leso, o tratamento deve ser o adequado a leso
associada
8- Complicaes
Persistncia da leso em aproximadamente 25% apos curetagem
Cisto epidermide
cheio de material ceratinoso e revestido com epitlio escamoso achatado.
Microscopicamente se assemelham aos cistos de incluso epidrmica na pele.
So encontrados mais frequentemente no crnio. Podem ser encontrados nas falanges
dos dedos da mo e geralmente so considerados traumticos.
Nas radiografias aparecem como defeitos de rarefao envolvidos por osso
esclertico.
164
R3-2009
1.definio:
um tumor sseo benigno ocasionalmente agressivo.
2.epidemiologia:
-5% das neoplasias sseas.
-Idade 20-40 anos.
-Ligeira predominncia sexo feminino.
-Local + freqente fmur distal, seguido da tbia proximal e radio distal.
-Coluna raro ocasionalmente sacro.
-5% malignos -1a extremamente raros.
-2a geralmente em locais tratados com QT.
-3% meta pulmonar apesar de benignos.
-1-2% sincrnicos ou metacrnicos.
-15% de mortalidade nos casos de Meta pulmonar.
-10-30% fx patolgica no exame inicial.
-20% cisto sseo aneurismtico secundrio.
- estagio 1 -15%
estagio 2- 70%
estagio 3- 15%
3.quadro clnico:
A maioria dos pacientes apresenta dor progressiva que muitas vezes se
relaciona com a atividade no inicio e depois se torna constante, dor geralmente
no grave a no ser nos casos de fx patolgica.
4.exames imagem/laboratrio:
-RX muitas vezes diagnstico, localizao excntrica na epfise dos ossos
longos geralmente com contato subcondral e leses puramente lticas, zona de
transio restrita, em tumores menos agressivos pode haver osso reativo nas
bordas, freqentemente rompe a cortical expanso articular rara osso subcondral
integro . Embora rara em pacientes esqueleticamente imaturos nestes pacientes
se desenvolvem na metfise .
-RNM til para determinar a leso ssea e partes moles, leso escura em
T1 e brilhante em T2 , pode haver nvel liquido em cisto aneurismtico 2a.
-Anato pato clulas gigantes multinucleadas (40-60 ncleos por clula) em
meio a clulas estromais mononucleadas, ncleos entre elas idnticos, reas de
formao estoriforme de clulas fusiformes e macrfagos espumosos e presena
de cistos aneurismticos 2a.
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165
166
5.classificao:
R3-2009
R3-2009
167
Mieloma mltiplo
Nacime
Campbell - Reynaldo
Definio
168
R3-2009
Epidemiologia
Malignidade primria mais comum do osso.
Pico de incidncia entre a quinta e stima dcadas.
Predominncia masculina 2:1.
As localizaes mais comuns so a coluna vertebral, costelas, pelve, esterno e
crnio.
Quadro Clnico
Dor ssea a queixa mais comum. Geralmente na coluna e trax.
Lombalgia e ciatalgia so freqentes pela compresso de razes, fraturas do
corpo ou penetrao tumoral.
Sintomas sistmicos esto presentes no momento do diagnstico.
Fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia perifrica (tipo
esclertico), hipercalemia ou insuficincia renal podem acompanhar o quadro.
Complicao importante o acometimento renal com leses tubulares e
amioloidose.
Fraturas patolgicas de costelas, fmur e mero tambm so freqentes.
O mieloma mltiplo e o carcinoma metasttico devem ser includos no
diagnostico diferencial de qualquer paciente acima de 40 anos com tumor sseo.
Estudo laboratorial
Anemia, aumento de VHS, hipercalemia.
Esfregaos com presena de plasmcitos e roleau de glbulos vermelhos.
Diagnstico com mais de 20% de clulas plasmticas.
A eletroforese de protenas fecha o diagnstico a partir da identificao de um
pico monoclonal de imonoglobulinas. Isso se deve a uma produo aumentada de
R3-2009
169
Imagem
-
Anatomopatolgico
Aspecto macroscpico de leso amorfa, amolecida, semelhante a um sagu de
cor rosa acizentado.
Histologicamente caracterstica a populao de clulas plasmticas atpicas
que invadem o espao trabecular da medula, deslocando e substituindo a medula
gordurosa e hematopoietica.
Os plasmocitos so clulas azuis, pequenas, redondas com ncleo mostrador
de relgio (circulares). Pode ser abundante a produo de amiloide.
Diagnstico Diferencial
170
R3-2009
Metstases.
Tumor marrom do hiperparatiroidismo.
Enfermidade de Gaucher.
Linfoma. Na imunohistoqumica as clulas do linfoma coram para CD45 e
CD20, enquanto as do mieloma so negativas.
Osteomielite. Principalmente no plasmocitoma solitrio. A imunohistoqumica
diferenciar os quadros ao mostrar cadeias leves monoclonais no plasmocitoma e
cadeias policlonais na infeco. As clulas do mieloma tambm se coram para natural
killer CD56.
Tratamento
O principal a quimioterapia. Apesar dos bons resultados a longo prazo, ainda
se acredita que os efeitos dessa terapia so apenas temporrios.
Drogas: fenilanina mostarda, ciclofosfamida e corticides em altas doses.
Prognstico
Ruim.
Maioria morre em 3 anos do diagnstico. Taxa mdia de sobrevida em dois
anos de at 50%.
Complicaes devidas insuficincia renal, infeces, anemia e amiloidose.
R3-2009
171
Metstase ssea
Nacime
Campbell - Reynaldo
Definio
mbolos neoplasicos ou invaso de clulas neoplsicas que habitam tecidos
vizinhos.
Etiologia
Em 15 a 30% dos casos o local primrio desconhecido.
Estadiamento identifica 85% das leses.
A maioria dos carcinomas metastticos so de prstata ou mama.
Seguidos por pulmo, rim, tiride e trato gastrointestinal.
Nos pacientes em que se desconhece o stio primrio, as malignidades mais
comuns so pulmo e rim.
Isso pode se dever deteco tardia desses tumores e metastizao
demorada dos tumores de mama e prstata.
A invaso vascular mais importante que a linftica na produo destas
metstases. Clulas mais anaplsicas tem maior probabilidade de desenvolver esse
quadro.
A capacidade das clulas tumorais de estabelecer em um tecido vizinho
depende da competncia das mesmas sobreviverem ao transporte pela corrente
sangunea e os mecanismos de defesa do hospedeiro, fixarem-se no endotlio dos
vasos, obterem seu prprio suprimento sanguneo e estabelecerem-se em tecidos
extravasculares.
As metstases sseas dependem da capacidade da clula tumoral secretar
fatores estimuladores de osteoclastos, produzindo destruio ssea e permitindo a
invaso local.
172
R3-2009
Epidemiologia
Forma mais comum de leses sseas malignas.
Teoricamente, todo tumor maligno pode produzir metstases.
estimada incidncia de 50 a 80% de metstases sseas na ocasio da morte
de pacientes portadores de carcinoma.
Acima dos 40 anos. Acomete homens e mulheres.
Quadro Clnico
Em qualquer paciente acima de 40 anos, mesmo sem historia de malignidade,
leso ssea de aparncia agressiva tende a ser metstase ou mieloma mltiplo.
Dor (lees lticas): geralmente queixa inicial.
Fratura patolgica ou fratura iminente.
Leses vertebrais: dor, compresso radicular ou medular, instabilidade,
fraturas.
Algumas localizaes podem apresentar tumor palpvel.
Leso distal ao cotovelo e joelho: cncer de pulmo o mais provvel.
Estudo laboratorial
Elevao da fosfatase alcalina no especifica, nem faz correlao com
tamanho da leso. Pode se elevar tardiamente.
Imagens
-
Radiografias:
Indispensveis para o diagnstico. Leses podem ter aspecto ltico, blstico ou
misto. Leso agressiva. O mesmo tumor pode se apresentar de forma diferente.
necessria destruio de 40 a 50% do osso antes da visibilizao radiogrfica.
Essa porcentagem menor quando a cortical acometida.
R3-2009
173
Cintilografia:
Sensveis na deteco de metstases sseas. Pode mostrar alteraes de 3 a 18
meses antes das radiografias.
Avalia extenso e comprometimento de outros ossos ou locais do mesmo osso.
O tecncio se concentra em maior quantidade nas regies de osso neoformado e
osso reacional. Pode estar negativa nas fases de destruio rpida, em que h pouca
neoformao.
Leses pequenas, que no provocam resposta osteoblastica, ao redor do pbis e
squio, de crescimento agressivo e nas leses disseminadas podem ocorrer resultados
falso-negativos.
-
Tomografia:
Avaliar tamanho e extenso da leso.
Planejamento cirrgico.
Estimativa de comprometimento do canal medular.
Ressonncia Magntica:
Avaliao dos tecidos adjacentes. Observao do compremetimento do canal
medular e extra-sseo.
Alto sinal em T2. Fibrose ps radioterapia apresenta baixo sinal em T1.
Nas leses de coluna identifica comprometimento medular.
PET Scan
Indicada na deteco de metstases ocultas.
Marcador ligado glicose aparecer nas reas de maior metabolismo.
Estadiamento
Deve ser realizado na vigncia de leso ssea e suspeita de tumor metasttico.
Confirma a suspeita, procura o stio primrio e encontra o local de menor risco
para bipsia.
174
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PSA
Urina I.
Funo tiroideana: TSH e T4.
Eletroforese de protenas.
Radiografias locais.
TC trax.
TC abdome e pelve.
Cintilografia.
PET e RM se necessrio para prosseguimento investigativo.
Bipsia
Imprescindveis no diagnstico desses tumores e constituem o nico mtodo
de certeza diagnstica.
A preferncia se d por bipsias pecutaneas com controle fluroscopico ou
tomogrfico. Obter quantidade adequada para anatomopatologico.
As metstases renais podem ser hipervascularizadas e exigir embolizao
prvia.
O aspecto microscpico geralmente semelhante leso primaria.
Tratamento
A quimioterapia e hormonoterapia(quando indicado) devem ser estabelecidas
sob a superviso de um oncologista.
O de bifosfanados podem previnir novas leses e retardar o crescimento de
novas leses, porem seu uso ainda controverso.
A radioterapia pode ser utilizada nas leses radiossensveis (cncer renal no o
) que no exigem tratamento cirrgico ou no tempo ps-operatorio de leses
abordadas cirurgicamente. Nesses casos, aguardar 15 dias ou a cicatrizao da ferida.
Elas aumentam o risco de fratura pois causam hiperemia.
As indicaes de tratamento cirrgico visam estabilidade, controle da dor,
possibilitar deambulao, facilitar mobilizao e atividades dirias.
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Osteossntese Profiltica
Diversos critrios j foram adotados.
Utilizado sistema de Mirels, que avalia o risco de fratura baseado em um
esquema de pontuao clnico e radiogrfico.
Pontos 1
Pontos 2
Pontos 3
Local anatmico
Membro superior
Dor
Leve
Moderada
Funcional
Radiografia
Blstica
Mista
Ltica
De 1/3 a 2/3
176
R3-2009
Leses Vertebrais
As metstases geralmente acometem o corpo da vrtebra(85%). H facilidade
de inoculao, pois o plexo venoso de Batson, avalvular, comunica-se livremente com
a drenagem venosa mamria, renal, prosttica e tiroideana(75% das metstases).
A sintomatologia geralmente ocorre quando h destruio significativa de osso.
Usualmente so fraturas por compresso e podem no estar relacionadas a trauma.
As fraturas ou leses sem indicao cirrgica so tratadas por radioterapia ou
vertreboplastia percutnea.
As leses vertebrais devem ser candidatas a procedimento cirrgico quando
crescem mesmo aps radioterapia, apresentam comprometimento medular,
instabilidade mecnica, dor intratvel e quando provoca fratura luxao da coluna.
Comumente se realiza descompresso via anterior, substituidor vertebral
anterior e instrumentao via posterior.
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Ps-operatrio
O objetivo se obter sntese mais estvel possvel, que possibilite mobilizao
e sustentao de peso imediata.
Complicaes
Fraturas patolgicas.
Recidiva tumoral.
Infeco.
Efeitos adversos da quimioterapia e radioterapia.
bito.
Prognstico
Dependente do tumor primrio. Sobrevida global de 18 meses.
Mama: 22 meses. Prstata: 29 meses.
Rim: 11 meses. Pulmo: 6 a 12 meses.
Tiride: 5 anos.
178
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Ortopedia Geral
Osteomielite hematognica aguda
Guto
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Imagem
-
180
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Osteomielite crnica
Nacime
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Definio
Inflamao ssea causada por organismo infeccioso. Pode estar limitada ou
envolver medula, cortical, peristeo e at tecido adjacente.
O foco infeccioso progride quando o numero de microorganismos e sua
virulncia superam a imunidade.
Pode ser classificada como aguda, subaguda ou crnica(acima de 3 semanas). O
mecanismo
pode
ser
exgeno(fraturas
expostas,
iatrognia)
ou
hematognica(bacteremia). Tambm como piognica ou no-piognica, dependendo
da resposta do hospedeiro.
A Osteomilelite Crnica geralmente resulta de uma osteomielite aguda no
diagnosticada, no tratada ou tratada de maneira tardia ou inadequada.
Caracterizada pela formao de seqestro sseo, osso desvitalizado resultante
de isquemia medular ou cortical. H focos infectados cobertos por esse tecido
esclertico e avascular. Esse envoltrio impede a ao dos antibiticos sistmicos.
Etiologia
Etiologias da osteomielite aguda:
Agente mais comum ainda o Staphylococcus aureus em crianas e adultos.
Grupos de destaque:
Streptococcus do grupo B e coliformes gram negativos so as causas mais
comuns em bebs prematuros.
Streptococcus do grupo B tambm o mais provvel em bebs sadios de 2 a 4
semanas de idade.
Haemophilus influenzae ocorre com freqncia em crianas de 6 meses a 4
anos.
Pseudomonas o mais comum em usurios de drogas intravenosas.
Osteomielite fngica observada nos pacientes terminais com terapia intravenosa e
nutrio parenteral.
Salmonella est associada com hemoglobinopatias SS ou SC. Tambm est o
estafilococus.
182
R3-2009
(Lovell)
Neonatos: Streptococcus do grupo A e B, Streptococcus pneumoniae, Escherichia
coli, Staphylococcus aureus.
Menores de 5 anos: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Kingella
kingae.
Maiores de 5 anos: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A e B,
Streptococcus pneumoniae.
Quadro Clnico
Quadro pregresso de infeco.
Pode haver dor, hiperemia, imobilidade, febre.
Importante procurar pontos dolorosos, estabiilidade ssea e avaliar estado
neurovascular.
O quadro infeccioso pode agudizar, aflorando toda sintomalogia da
osteomielite aguda.
Estudo laboratorial
VHS e PCR elevadas na maioria dos pacientes. Leucocitose em apenas 35%.
O diagnstico definitivo se faz atravs da bipsia com cultura e antibiograma.
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183
Imagens
-
Classificao
-
Tratamento
184
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Complicaes
Septicemia.
Fraturas patolgicas.
Perda de arco de movimento.
Anisomelia. Perda da funo do membro.
Fistulizao recorrente.
Leso renal e heptica(farmacolgica).
Depresso.
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Pioartrite
Pepe
Definio
Invaso do espao articular por bactrias, podendo ocorrer por disseminao
hematgena, inoculao direta por trauma e cirurgia ou disseminao contgua de
uma osteomielite.
Epidemiologia
Haemophilus
Neisseria g.
Gram Pseudomonas
Salmonella
Fungos e
micobactrias
186
R3-2009
Diagnsticos diferenciais
Gota, trauma, hemartrose, osteomielite, sd peri articulares, cisto de baker roto, TVP,
sinovite vilonodular pigmentada, desarranjo mecnico ou corpo estranho.
Patognese(Hematgena)
Exames
Tratamento
1.
2.
3.
Drenagem adequada
ATB para diminuir os efeitos sistmicos de sepse
Posicionamento da articulao numa posio estvel
ATB deve ser orientada pelos resultados da cultura, bem como sua durao.
H Influenza, N. gonorrhea ou streptococcus 2 semanas ATB.
Stafilo ou Gram - 4 a 6 semanas de ATB.
Se acometido ombro ou quadril, m resposta ao tto ou paciente
imunocomprometido, maior tempo de ATB.
Se culturas negativas prosseguir com ATB emprico.
Neonatos
Crianas < 5a
Nafcilina +
Gentamicina
Nafcilina /
Cefuroxina
R3-2009
Crianas > 5a
Jovem c/ possvel
DST
Adultos no DST
Artroplastia
187
Nafcilina
Ceftriaxone
Nafcilina +
Gentamicina
Vancomicina +
Gentamicina
Sndrome compartimental
Elton John
1.definio
Aumento da presso no interior de um espao osteofascial fechado, que reduz a
perfuso capilar at um nvel inferior quele necessrio para que seja mantida a
viabilidade dos tecidos. Esta situao pode ser gerada por dois mecanismos: aumento
do volume no interior de um espao fechado e reduo do tamanho deste espao
2.etiologia
Fraturas, leses dos tecidos moles, leses arteriais, overdose de drogas, compresso
dos membros, queimaduras, inchao ps-isqumico, curativos constritivos e
aparelhos de gesso muito apertados.
O aumento do volume no interior do envoltrio fascial impermevel ou a reduo do
tamanho do espao elevam a presso exercida sobre os tecidos, excedendo a baixa
presso existente nas arterolas intramusculares, ocasionando reduo do fluxo
sanguneo na anastomose capilar e o desvio do sangue dentro do compartimento. Se a
durao da reduo desse fluxo for considervel, a isquemia microcirculatria
ocasionar a necrose dos tecidos presentes no interior do compartimento
Presso compartimental normal: 4 mmHg
Mubarak e Hargens: presso de 30 mmHg crtica para ocluso da microvasculatura
compartimental
Matsen: presso de 45 mmHg diagnostica SC
Isquemia total de 8 horas: alteraes muscular e nervosa irreversveis
188
R3-2009
Mtodo mais adequado: utilizao da presso arterial mdia com o coeficiente DeltaP (PAM menos presso compartimental) Limiar para Delta-P 40 mmHg, aps o qual
indicado descompresso cirrgica
Whitesides: uso da presso diastlica, com fasciotomia indicada diante de diferena
de 20 mmHg ou menos
McQueen e Court-Brown: presso diferencial inferior a 30 mmHg para indicao de
fasciotomia
As presses compartimentais devem ser interpretadas luz do grau de traumatismo
imposto aos tecidos moles e da PAM do paciente, bem como em funo dos sinais e
sintomas clnicos
3.epidemiologia
Jovem, homem, fx da tbia, fx do antebrao de alta energia, fx diafisria do fmur de
alta energia, sangramento excessivo, anticoagulantes e dficit de
sensibilidade(rebaixamento do nvel de conscincia, anestesia regional, analgsicos,
crianas e leso neurolgica)
4.quadro clinico
5 Ps (pain, paralysis, paresthesias, pallor e pulselessness), mas estes somente esto
presentes na SC bem estabelecida, quando fasciotomias j no tm resultados bem
sucedidos na manuteno da funo do membro
Sintomas:
- dor desproporcional ao que se poderia esperar em relao leso sofrida pelo
paciente
- dores que no cedem
- nenhum alvio aps a retirada dos aparelhos de gesso ou bandagens
- parestesia na extremidade afetada (desenvolve-se aps considervel
comprometimento do fluxo sanguneo)
Funcionamento dos nervos interrompe-se aps 2 horas de isquemia total
EXAME FSICO
- Dor palpao do compartimento
- compartimento tenso ou inchado
- aumento da dor com a distenso dos msculos do compartimento
- deficincia sensorial do nervo que atravessa o compartimento
- fraqueza muscular
- pulso est presente no incio da SC, mas desaparece posteriormente durante o
desenvolvimento
- o reenchimento capilar tambm est presente no incio
5.exames imagem/laboratrio
- Suma importncia nos pacientes com trauma craniano
- pacientes incapazes de reagir dor com inchao do compartimento tm indicao
absoluta para mensurao da presso
- complemento da avaliao do paciente
R3-2009
189
190
R3-2009
Leso muscular
Bigorna
Anatomia:
Da parte mais externa para interna (misio= tecido conjuntivo).
Epimisio: tecido conjuntivo que recobre externamente o musculo.
R3-2009
191
192
R3-2009
Epidemiologia:
Lesoes mais comuns na pratica esportiva.
15 a 55% das lesoes no esporte.
Mais comuns em musculos biarticulares, fibras tipo II.
Movimentos excentricos.
Doping.
Fumo.
Erros de treinamento.
Frequentes em movimentos de corrida, salto e chute.
Mais frequentes em isquiotibiais e quadriceps.
Ocorrem mais nas transicoes miotendineas.
Diagnostico
Clinico.
Classificacao
Leve ou grau I. < 5% das fibras. Sem perda da funcao.
Moderada ou grau II. 5 - 50% das fibras. Gap palpavel.
Graves ou grau III. >50% das fibras. Perda funcional, recuperacao lenta e gap
visivel.
Exames de imagem
US: possibilita quantificar a lesao dinamicamente. Operador dependente.
RM: caracteriza precisamente a lesao. Alto custo.
Tratamento
Conservador (grande maioria das lesoes)
Imobilizacao nos primeiros dias.
Remobilizacao entre o 3 e 5 dias.
Crioterapia por 20 minutos varias vezes ao dia.
3 dia a 4a semana: ganhar forca muscular.
5a semana ao retorno as atividades: exercicios excentricos e treino especifico
para o esporte.
Cirurgico:
Avulsao do reto femoral
Lesao extensa em que nao haja nenhum agonista.
Complicacoes
Periodo de maior suscetibilidade a relesao: 2 semanas apos a lesao inicial.
Maior fragilidade do tecido cicatricial.
Normalmente ocorre diminuicao de forca de 15% em relacao ao lado
contralateral.
Rabdomiolise.
Solicitar CPK, mioglobina, eletrolitos, TGO/TGP, Ur e Cr (IRA por NTA).
R3-2009
193
Miosite ossificante. Dor e edema que nao melhora 15 dias apos a lesao + massa
dura e palpavel. Rx demora 3 semanas para dar positivo. Tt/o: indometacina e cirurgia
apos 12-18 meses.
Doena de Paget
Doenas no classificadas do osso Xerox Eiffel
Turek 5 Ed
Campbell 11 Ed cap20
Resumo R3 2007
1. Definio
Doena crnica idioptica caracterizada por:
Comprometimento parcial ou completo de um nico osso ou mltiplos
Propores exageradas de atividade absortiva e osteognica
Levando ao espessamento e deformidade ssea
2. Etiologia
3. Epidemiologia
4. Quadro Clnico
194
R3-2009
5. Exames Imagem/Laboratrio
Anormalidades radiogrficas podem lembrar neoplasias, sobretudo carcinoma
metasttico
Radiograficamente, a doena avana ao longo de 3 fases:
Fase puramente ltica:
o Regio em forma de cunha, em chama ou em V de lise ssea numa das
extremidades de um osso longo
Fase mista (ltica e blstica)
Fase blstica
o Decrscimo na reabsoro ssea e aumento na formao de osso novo
denso com padro irregular em mosaico
Vrtebra: Aspecto em moldura, Vrtebra em marfim
Crnio: Osteoporose circunscrita, imagem em Bola de algodo, trabeculado grosseiro
Ca e P sricos normais
FA elevado na doena ativa
FA normal na fase de remisso
Hidroxiprolina na urina elevada na fase ativa
6. Classificao
7. Tratamento
Clnico:
Dor: anagsico, AINH, corticides
Mitramicina: composto citotxico; baixa Ca srico, FA e hidroxiroplina urinria
Calcitonina: de salmo 200x mais potente que Porcina ou humana. Pode
interromper temporariamente a doena ativa, produzir melhoria ou suprimir
completamente
Bifostonato: produz queda na FA srica e hidroxiprolina urinria
Fluoreto: produz balano mais positivo de Ca
Cirrgico:
Na fase mista aguda ocorre renovao ssea exagerada ou ndices elevados de
reabsoro ssea e produo ssea lado a lado em um osso longo. A
vascularidade pronunciada.
A fratura / osteotomia produz sangramento excessivo do osso e tecidos
vizinhos
Tratamento cirrgico consiste em correo de deformidades de ossos longos e
tratamento de fraturas patolgicas
PTQ / PTJ
8. Complicaes
R3-2009
195
196
R3-2009
Coluna
Fratura do xis
Carla
(rockwood/Jupiter/sizinio)
-Totalizam 27% das fxs da coluna cervical
-subtipo + comum: fxs do odontide
R3-2009
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198
R3-2009
Tipo III
-aproximadamete 30%
-tratamento controverso(clinico x cirurgico)
-podem ser tratadas com rteses externas
-consolidam sem cirurgia em 90% dos pacientes( em pctes muito bem selecionados)
-com desvio ou angulao importante da fx a incidncia de unio defeituosa ou
pseudartrose aumenta.Nesses casos ortese cervicais no so adequadas.As fxs devem
ser reduzidas em halotrao e mantidas em imobilizao halotorcica at serem
unidas
-alternativamente, as fxs rasas consolidam-se bem com parafuso no odontide
* as fxs do odontoide deslocadas posteriormente apresentam maior probabilidade de
ter uma leso do anel de C1.Se esta no for identificada pode haver perda de reduo
ps cirurgica
complicaes
-pseudartrose (+comum)-considera-se qdo no ha sinais de consolidao apos 4
meses da fx
-leses desapercebidas
-leso neurolgica primria(raro)
- leso neurolgica secundria a causa mais comum a pseudartrose da fratura tipo
2
-mielopatia cervical-causada por unio defeituosa
-artrose pos traumatica C1/C2- causada por unio defeituosa
R3-2009
199
deslocamento mnimo
Tipo 3:flexo-compresso
III-completa luxao uni ou bilateral das facetas C2-C3.Frequentemente associadas a
dficit neurolgicos
200
R3-2009
A imagem no pode ser exibida. Talv ez o computador no tenha memria suficiente para abrir a imagem ou talv ez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquiv o nov amente. Se ainda assim aparecer o x v ermelho, poder ser necessrio excluir a imagem e inseri-la nov amente.
Tratamento
-O prognstico usualmente bom nos sobreviventes destas fxs
-As taxas de no unio de aproximadamente 5% com imobilizao externa
R3-2009
201
TARO 2006
196. A fratura odontide do tipo II de ANDERSON e DALONZO est
associada a alta taxa de pseudartrose com o tratamento nocirrgico.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
250. Na espondilolistese traumtica do xis (fratura de HANGMAN), o
tipo II de LEVINE e EDWARDS deve ser tratado com haloveste
(halocolete), estando contra-indicada a trao cervical.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2005
159. A fratura do processo odontide tipo III de ANDERSON e
DALONZO apresenta risco mnimo de pseudartrose,
independentemente do grau de desvio e angulao.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
160. A fratura do processo odontide mais freqente que a
espondilolistese traumtica do axis.
202
R3-2009
um pouco de anatomia...
Articulao de Luschka = uncovertebral(processos uncinados so cristas vertebrais na
borda superior do corpo vertebral).
Processos espinhosos bfidos: C2-C6.
Forames vertebrais nos processos transversos: C2-C6.
Complexos ligamentares(colunas):
Complexos ligamentares anteriores(LLA, ant do CV e do disco)
Complexo ligamentares mdio(LLP, postdo CV e disco)
R3-2009
203
204
R3-2009
TRATAMENTO CIRRGICO
1) Leso por compresso e flexo:
Estgios I e II: Ortese cervical ou colete com halo
Estgios III e IV(cifose limitada): Colete com halo
Estgios III e IV: Corpectomia anterior e placa ou fuso cervical posterior
Estgio V: Corpectomia anterior e placa ou fuso cervical ntero-posterior
2) Compresso vertical:
Estgios I e II: Colar rgido ou colete com halo
Estgios III: Colete com halo e corpectomia anterior e placa.
3) Flexo e distrao:
Estgios I, II, III e IV: Reduo fechada
4) Extenso e compresso:
Estgios I, II e III: rtese cervical ou colete com halo
Estgios IV e V: Fuso cervical posterior
5) Extenso e distrao:
Estagio I: Colete com halo
Estagio II: Corpectomia anterior e placa
6) Flexo lateral:
Estagio I: Colar cervical
Estagio II: Fuso cervical posterior
CUIDADOS PS OPERATRIOS
rteses cervicais
Reabilitao(treinamento de bexiga iniciado aps 48hs, supositrios para o
reflexo de evacuao, fisio, terapeuta ocupacional)
Estratgias de enfrentamento
COMPLICAES
R3-2009
EPIDEMIOLOGIA
AVALIAO INICIAL
Pr- hospitalar
ATLS
Transporte com colar cervical e prancha rgida
Intra-hospitalar
205
206
R3-2009
QUADRO CLNICO
IMAGEM
CLASSIFICAES
R3-2009
207
TRATAMENTO
Fraturas em compresso
Maioria estveis
Se perda de altura < 10% Mobilizao sem brace
Se perda de altura < 30 40% e cifose < 20 25 graus Jewett 6-8 semanas.
Abaixo de T5 TLSO Acima Adicionar componente cervical
Se perda de altura > 50% ou cifose > 30 graus em osso no portico cirurgia
de estabilizao posterior
Fraturas em exploso
208
R3-2009
Fraturas - Luxaes
FAFS
COMPLICAES
Deficit neurolgico
Cifotizao aguda ou progressiva
leo paraltico
TVP
Dor
Desnutrio
Sangramento intra-operatrio
R3-2009
209
Cifose
Elton John
1. Definio
A cifose torcica mede de 20 a 50(de T2/T3 a T12), curvas maiores q 50 so
patolgicas
2. etiologia:
SCHEUERMANN- no se sabe
Postural
Congnita: defeito de formao e segmentao
3. Epidemiologia
SCHEUERMANN: 0,4 a 8,3%, sexo masculino pouco mais acometido, 10 a 12 anos,
inicio da puberdade
4. quadro clinico
Dor que piora quando em p, sentado e com exerccio, deformidade, ombros cados,
encurtamento muscular(peitorais, isquiotibiais e flexores do quadril), lordoses
aumentadas e abdmen protuberante.
No SCHEUERMANN a curva rgida, teste de Adams +
Pode estar associada com escoliose e lordose
5. exames imagem/laboratrio
Rx: Irregularidades das placas terminais, ndulos de Schmorl (em geral anteriores),
vrtebra lmbica, (acunhamento vertebral de pelo menos 3 vrtebras com no mnimo
5o - critrio de Sorenson p scheuermann)
210
Escoliose
Pedro
R3-2009
R3-2009
211
O tipo de curva pode ser definido por todas as suas classificaes. Em primeiro lugar
podemos usar a classificao etiolgica, na qual a escoliose pode ser definida como:
Congnita, Neuromuscular, Postural e Idioptica.
212
R3-2009
Se caracterizada como idioptica a escoliose pode, ento, ser definida pela faixa
etria: Infantil ate os 3 anos, Juvenil dos 4 aos 10 e Adolescente dos 10 aos 18, acima
dos 18 algumas referencias denominam escoliose do adulto. Nessas faixas etrias
existem pecularidades das curvas. A escoliose Infantil e mais comum em meninos e o
padro clssico e o de curva torcica esquerda, estando associada a DDQ, cardiopatias
e outras mal formacoes. E autolimitada e resolve sem tratamento em 90% dos casos,
porem se o DACV for maior que 37 na primeira aferio ou se a cabea da costela da
vrtebra apical do lado convexo se sobrepor ao corpo da vrtebra no RX AP ha alta
chance de progresso. As curvas juvenis, por sua vez, so mais comuns em meninas
1:3, e torcicas direitas, no esto associadas a mal formaes, mesmas caractersticas
da escoliose do adolescente que e a mais comum e a menos resolutiva das trs. Na
faixa adolescente as curvas ainda tendem a ser lordoticas, e o risco de progresso ser
maior em meninas, risser 0, pr menarca, com curvas torcicas ou ainda pior duplas
curvas.
A curva pode ser ainda classificada como rgida ou flexvel. Para tal classificao so
obtidas radiografias com inclinao lateral. A reduo da curva em 40% ou ate 25
graus ou menos, define uma curva como flexvel. Se isso no ocorrer a curva ser
rgida.
R3-2009
213
Definido o tipo de curva, temos que partir para o tratamento. Pode-se optar por
tratamento cirrgico, conservador ou a simples observao. Opta-se por observao e
acompanhamento em curvas inferiores a 20 graus. Se for notado crescimento da
curva, indicado por crescimento de 5 graus em duas medidas em 6 meses, acima de 25
graus, fica indicado tratamento com ortese.
O tratamento ortotico e indicado para curvas entre 20 e 40 graus, em pacientes risser
1 ou 2. A ortese escolhida e o colete de milwake em tempo integral, 23 horas por dia. O
colete no reduz a curva mas diminui ou impede sua progresso.
Espondilolistese
Bruno
CAMPBELL LOVELL WINTER
214
R3-2009
DEFINIO
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
R3-2009
215
DIAGNSTICO
CLNICA
EXAME FSICO
Encurtamento isquiotibiais
Achatamento ndegas
Deslizamentos graves: criana fica de p com os quadris e joelhos fletidos, devido
rotao anterior da pelve; marcha em passos curtos por no estender o quadril
Escoliose (idioptica, por espasmo, ou olisttica)
EXAME RADIOGRFICO
216
R3-2009
CINTILOGRAFIA
TC OU RNM
CLASSIFICACAO DE MEYERDING
Grau de escorregamento: medido o deslocamento do canto pstero-inferior de L5 da
linha ao longo da borda posterior do sacro
Grau I: 0-25%
Grau II: 26-50%
Grau III: 51-75%
Grau IV: 76-100%
Grau V: > 100% (espondiloptose)
R3-2009
217
TRATAMENTO
ESPONDILLISE
No-operatrio
Observao: no necessrio aps completar o crescimento
rtese:
o Fratura aguda (cntilo): gesso ou rtese para ajudar a obter consolidao do
defeito da pars
o Taxas variadas de sucesso; consolidao em 3 4 meses
o Retorno s atividades quando ocorrer consolidao ou ausncia de sintomas,
mesmo com a persistncia do defeito da pars
Reduo de atividades
o At que esteja assintomtica; fortalecimento msculos abdominais e da
coluna
Operatrio
Artrodese
o Pstero-lateral nvel nico L5-S1
o Para casos que no respondem ao tratamento no cirrgico
o Enxerto autlogo
o Uso de GPP / TLSO por 3 meses
REPARO DO DEFEITO
o Casos defeito na pars em L4 ou nvel mais alto
o Apenas em espondillise sem deslizamento
ESPONDILOLISTESE
No-operatrio
218
R3-2009
Operatrio
Indicaes:
o Criana sintomtica que no responde ao tratamento no operatrio, e quando a
dor no permite a participao total em atividades normais
o Criana em crescimento com deslizamento > 30 a 50%
o Adolescente maduro com deslizamento > 75%
Artrodese
o Fuso pstero-lateral L5-S1 de nvel nico
o Fuso estendida at L4 se deslizamento maior que 50% ou quando o processo
transverso de l% for muito pequeno (leito insuficiente)
Descompresso
o Em casos de compresso verdadeira da raiz nervosa
o Procedimento de Gill, com remoo da lmina solta + descompresso da raiz
o A realizao exclusiva de descompresso e contra-indicada em crianas em
crescimento e deve ser acompanhada sempre por fuso da coluna
Reduo
o Vantagens em relao fuso: baixa taxa de pseudoartrose; eliminao do risco
de progresso do deslizamento ps-operatrio; manuteno de movimento de
segmentos e reduo da deformidade clnica
o Trao halofemoral; reduo por gesso; instrumentao e as abordagens anterior
e posterior combinadas
o Das duas deformidades, a cifose o problema mais importante e deve ser
enfocado
o Graus menores de deslizamento (<25%) so tratados com uma fuso in situ, a
menos que exista instabilidade nas incidncias de flexo/extenso
o Casos com instabilidade comprovada, caos com graus maiores de translao do
deslizamento, ou com cifose, uma reduo por gesso pode ser utilizada (GPP
incluindo a perna, por 5 a 7 dias no perodo ps-operatrio, com a coxa e pelve
em extenso)
Fuso anterior
o Deslizamentos com graus mais graves
R3-2009
219
Instrumentao
o Fixao transpedicular (substitui o GPP e mais aceitvel por adolescentes)
Vertebrectomia de L5
o Espondiloptose (corpo inteiro de L5 est totalmente abaixo do topo de S1)
o Tcnica de Gaines: 2 tempos
I: Vertebrectomia de L5 com remoo total discos L4-L5 e L5-S1
II: L4 reduzida sobre S1
COMPLICAES
PROGNOSTICO
Escorregamento menor que 10% tem chance de dor lombar igual ao da populao.
De 10- 25% aumenta incidncia da lombalgia.
Maior que 25%: predisposio a ter lombalgia.
RX: grau de cifose lombossacra ou angulo de cisalhamento, grau de escorregamento so
os indicativos de prognostico.
Sacro em forma de cpula e L5 trapezide so sinais secundrios.
Hrnia de disco
Leucemia Reviso: Balu
EPIDEMIOLGIA
- Mais comum 30 a 50 anos, leve predominncia em homens
- Associado a atividades com carga aumentada sobre a coluna.
- Acomete C5-C6, tero inferior da coluna torcica, L4-L5 (principalmente) e L5-S1 por
mecanismo de rotao e flexo. Por isso mais comum nos locais mais mveis
ETIOLOGIA
220
R3-2009
QUADRO CLNICO
DOR: associao de fatores fisiopatolgicos.
Estgios da
leso discal:
Radiculopatia:
C5
C6
Deltide,
bceps
Sensibilidade Lateral do
brao e
cotovelo
C7
C8
T1
Bceps, ERCs
Trceps,
FRC
Flexor dos
dedos
(3dedo)
Abdutor 5
dedo
Lateral do
antebrao, 1 e
2 dedos
3 dedo
4 e 5 dedos,
borda ulnar
da mo
Borda medial
antebrao e
cotovelo
R3-2009
Reflexo
bceps
estiloradial
trceps
221
Raiz
L4
L5
S1
Fora
Quadrceps e
adutores do quadril
Extensor longo do
hlux, extensor dos
dedos e glteo mdio
Anterolateral da perna ,
dorso do pe e do halux,
zona autnoma- 1
interdigito
Reflexo
Tibial posterior
Aquileu
T.patelar e Tibial
anterior
(difcil de testar)
222
R3-2009
EXAME FSICO
- Espasmo paraespinhal
- Escoliose antalgica
- Dor no processo espinhoso
- Spurling, Nachlas, Lasegue, Valsalva +
- Dor na perna contralateral durante manobra de lasegue patognomnica de hrnia
discal
DIAGNSTICO
Aps avaliao clinica e exame radiogfico, para avaliao ou no de compresso por
hrnia discal o exame padro ouro a RNM, caso no se disponha, usa-se a TC +
mielografia (mielotomografia).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
R3-2009
223
TRATAMENTO
- Conservador 1 opo por 6 a 8 semanas.
- Cirrgico falha no tratamento conservador, com o paciente permanecendo com dor
intratvel, recidivas freqentes, piora neurolgica progressiva, sd cauda eqina e
mielopatia cervical.
TRATAMENTO NO OPERATRIO
- Paciente apresenta perodos de exacerbao e remisso independente do tratamento
- Repouso relativo por 2 dias em posio semi Folwer ou decbito lateral com joelhos e
quadris fletidos com travesseiro no meio das pernas
- Crioterapia nos msculos espasmdicos
- AINH
- Exerccios isomtricos para abdome e MMIIS qdo melhora dos sintomas
- Corticoterapia
- TENS
- Trao cutnea
- Orteses ou cintas
- Esteroides epidurais
Alivio da dor prolongada 3 semanas
Contra-indicaes - infeco, esclerose mltipla, Sd cauda equina, deficincia
neurolgica rapidamente progressiva
Metilpredinisolona 80-100mg e anestsico local
No mximo 3 aplicaes
224
R3-2009
TRATAMENTO OPERATRIO
- Falha no tratamento conservador
- No cura, apenas alivia os sintomas.
- Paciente ideal: dor unilateral do MI, dor estendendo abaixo do joelho, dor presente por
pelo menos 6-8 semanas mesmo com tratamento conservador.
- Remoo do disco (discectomia clssica) obrigatrio e de urgncia apenas na Sd da
Cauda Eqina, outras situaes eletivo.
Cervical:
Via anterior: Descompresso e artrodese: hrnias na linha mdia com mielopatia,
radiculopatia bilateral no mesmo nvel, instabilidade.
Via posterior: laminoplastia, laminotomia, laminectomia: radiculopatia unilateral,
mielopatia cervical (3 ou mais nveis), subluxao degenerativa.
Torcica:
costotransversectomia, transtorcica.
Laminectomia est proscrita.
Lombar:
HD CERVICAL SIMPLES: V A.
HD LOMBAR SIMPLES: V P.
Estenose lombar
Bigorna
Definicao:
E o estreitamento do diametro do canal espinhal, canal radicular ou forame
intervertebral causado por estruturas osseas, partes moles ou ambas.
R3-2009
225
Etiologia:
Principal causa e degenerativa.
Cada segmento da coluna e composto por uma unidade funcional. Uma
vertebra cranial, uma caudal, facetas articulares, ligamentos e discos.
Ocorre a perda da caracteristica viscoelastica do disco e laceracoes no anulo
fibroso. Com isso ocorre a perda da altura na regiao do disco.
Essa perda de altura causa um aumento da mobilidade local alem de uma
distribuicao assimetrica da carga.
Com isso, aumenta a movimentacao nas facetas articulares, gerando desgaste e
osteoartrose.
Esse desgaste das facetas pode proporcionar retrolistese ou espondilolistese,
formacao de osteofitos e a estenose do canal vertebral.
Ocorre a calcificacao e hipertrofia do ligamento amarelo.
Crescimento osseo generalizado gera uma hipertensao venosa.
Nas congenitas
Pediculo curto e diminuicao na distancia entre os pediculos.
Epidemiologia:
BIMODAL.
>50 anos degenerativas
<30 anos congenita
M>F
Local de ocorrencia:
Zonas de Lee:
-entrada: recesso lateral, onde a raiz emerge da dura-mater. Decorrente da
artrose da faceta.
-media: regiao foraminal: ventralmente a pars, acomete o ganglio dorsal e a
raiz motora. Decorrente da fratura da pars e disco lateral.
-saida: lateral as facetas, acomete as raizes. Decorrente de discos "laterais
distantes" e espondilolistese.
OU
-central: comprometimento entre as facetas. geralmente e causada por uma
protrusao de disco, anulo fibroso ou ligamento amarelo. Manifestacao principal e a
claudicacao neurogenica.
-lateral: = a zona de entrada de Lee. causada por artrose na faceta.
-foraminal: ventralmente a pars.
-extra-foraminal:
Quadro clinico
Claudicacao neurogenica (paciente anda curvado para frente, caminha
pequenos trechos e senta para aliviar os sintomas).
226
R3-2009
Melhora sentado/flexionado.
Piora andar, ficar de pe.
Subir a ladeira= indolor.
Teste de Van Gelderen= negativo.
Pulsos= presentes.
Lombalgia.
Rigidez matinal.
Piora com repouso prolongado.
Nao apresentam sintomas quando andam em bicicletas estacionarias.
Alteracoes urinarias, intestinais e sexuais.
Pode ocorrer a sd da cauda equina (anestesia em sela), retencao urinaria,
obstipacao, ciatalgia e paralisia flacida dos mmii.
Diagnostico diferencial
Claudicacao vascular (mantem-se os sintomas independentemente da posicao
do tronco, piora com o uso da bicicleta, diminuicao dos pulsos distais).
Melhora com o fim das atividades.
Melhora em pe.
Piora= ao andar.
Subir a ladeira= doloroso.
Teste da bicicleta= positivo.
Pulsos= ausentes.
Lombalgia ocasional.
Lesoes associadas
Degenerativas: paget
Congenitas: acondroplasicos
Diagnostico
Historia + exame fisico.
Completados por exs de imagem.
Classificacao
Anatomica:
central, recesso lateral, foraminal e extraforaminal.
Patologica:
congenita (acondroplasica, escoliose, cifose, idiopatica)
Degenerativa e inflamatoria (OA, artrose inflamatoria)
Metabolica (paget e fluorose)
Exames de imagem
RX: mostram osteofitos, degeneracao das facetas, desalinhamento nos planos
frontais e sagitais. Diminuicao na altura dos discos. Podem ser feitas radiografias em
flexao e extensao maximas para avaliacao da mobilidade.
R3-2009
227
Torcicolo congnito
Bombers
1- Definio
um tipo de torcicolo, deformidade combinada rotatria e de inclinao da cabea,
no-sseo.
2- Etiologia
A deformidade causada pela contratura do msculo esternocleidomastideo com a
cabea inclinada em direo ao lado afetado e o queixo rotacionado em direo ao
ombro oposto.
A causa exata desconhecida existindo diversas teorias como uma sndrome do
compartimento ocorrendo devido compresso dos tecidos moles do pescoo na hora
do parto. Ocorreria uma ocluso venosa no esternocleiomastideo com uma fibrose
das fibras remanescentes deste. Quando permanece muito msculo, ele pode esticar e
no ter torcicolo.
228
R3-2009
3- Epidemiologia
Forma mais comum de torcicolo no beb e na criana pequena
Pode ocorrer em qualquer tipo de parto, mas elevado em primparos, em partos de
ndegas ou difcil
Incidncia de 0,4%, mais em meninas e no lado direito (75%)
Frequentemente as duas cabeas so acometidas, mas pode ser apenas a cabea
esternal.
4- Quadro Clinico
Depende da idade e frequentemente descoberto nas primeiras 6 a 8 semanas de
vida. Nas 4 primeiras semanas pode ser palpada uma massa (desapercebida em 80%
do tempo), que uma expanso mole sob a pele, no dolorosa e dentro do volume do
msculo. Atinge tamanho mximo nas primeiras 4 semanas de vida e a partir da
retrocede gradualmente. Apos 4 a 6 meses de vida, a contratura e o torcicolo so os
nicos achados.
Se a deformidade progredir, pode desenvolver plagiocefalia com o achatamento do
lado no msculo contrado, devido posio de dormir (prona com lado afetado para
baixo).
Tem uma incidncia de displasia do quadril mais alta (8%).
6- Classificao
Torcicolo de causa no ssea.
R3-2009
229
7- Tratamento
Consiste inicialmente em medidas conservadoras podendo ter bom resultado com
apenas exerccios de alongamento, contudo isso pode se confundir com a historia
natural da doena que mostra casos de resoluo espontnea.
Apos 1 ano de idade, alongamento costuma ter insucesso sendo recomendado
cirurgia, com a melhor poca sendo entre 1 e 4 anos de idade. Pode ser feito liberao
bipolar com Z-plastia da ligao esternal ou transeco do tero mdio. Deve-se usar
uma rtese para manter o alinhamento apos a cirurgia.
8- Complicaes
Pode na cirurgia leso no nervo espinhal acessrio, nervo facial, jugulares e cartida.
Cicatriz inaceitvel em incises sobre a clavcula.
230
R3-2009
Ombro
Fratura da clavcula
Pedro
Radiografia frente e perfil de paciente esqueleticamente maduro mostrando soluo
de continuidade ssea no tero mdio da clavcula direita, com desvio inferior do
fragmento distal. Como o paciente foi vitima de trauma deve ser avaliado nas bases
do ATLS.
A clavcula e o osso longo que faz parte do cngulo do membro superior, tendo as
funes principais funes de esteio, aumentando a forca dos movimentos do MS pelo
aumento da distancia de alavanca, e de suspenso. Pode ser fraturada por 3 tipos de
macanismo, trauma direto que e o mais comum, queda com a Mao espalmada ou
queda sobre a ponta do ombro. A clavcula tende a falhar em compresso, diferente
dos outros ossos longos. Diversas so as inseres musculares na clavcula, e diversas
so as forcas que atuam no desvio das fraturas. No seu tero medial esto inseridos 4
musculos: Peitoral maior, esterno hiodeo, e sup medial esterno cleidomastodeo e
inferomedial subclvio. Lateralmente ha dois msculos: ant lat o deltide e post lat o
trapzio.
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232
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Grupo 3 Terco medial que tem as mesma subdivises da grupo 2 a no ser o tipo 4 que
e ligeiramente diferente.
1 sem desvio
2 com desvio
3intra articular
4 separacao fisaria em adultos jovens
5 cominuta
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Luxao acromio-clavicular
Carla
Rockwood/campbell
1-MECANISMO DE TRAUMA:
-mais comum: impacto direto (queda sobre o ombro) com o membro aduzido ao lado
do corpo (o que empurra o acromio medialmente e para baixo enquanto a clavcula
fica presa pela costela)
*se no houver fx a fora imposta ir distender os ligamentos acromio claviculares,
em seguida rompe-los, tensionar os coracoclaviculares e , finalmente, romper os
pontos onde deltide e trapzio se fixam calvicula e romper os coracoclaviculares.
Neste momento a extremidade superior perde a sustentao junto clavcula e ficar
pendente.
-outros mecanismos:impacto indireto ascendente sobre a extremidade supeior
(queda com a mo extendida), impacto indireto descendente atravs da extremidade
superior , trao atravs da extrmidade superior
-mecanismo da luxao inferior: impacto diretamente aplicado superficie superior
da clavcula distal simultaneamente abduo do brao e retrao da escpula
2-INCIDNCIA
-mais comum em homens,(5:1 a 10:1) a leso mais frequente dos jogadores de
hoquei e rugby
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R3-2009
3-CLASSIFICAO
ROCKWOOD
TIPO1:distenso dos ligamentos acromioclaviculares
TIPO 2:rotura dos ligamentos ac .H instabilidade no plano horizontal e estabilidade
no plano vertical
TIPO 3: ligamentos AC e coracoclaviculares rotos. O conjunto escapula ombro deslocase inferiormente.Os musculos deltoide e trapezio so desinseridos da clavicula distal e
o espao coracoclavicular fica maior que do ombro normal (25-100%)
TIPO 4:luxao posterior da extremidade distal da clavcula
TIPO 5:variao mais grave do tipo 3.So desinseridos todos os tecidos moles presos
clavicula.H aumento acentuado do espao coracoclavicular.(>100%)
TIPO 6:Luxao inferior
4-QC
tipo 1:dor e edema mnimos sobre a AC
tipo2: dores moderadas a intensas sobre a AC. Segurando-se a poro media da
clavcula e estabilizando-se o acrmio pode ser percebido movimento de vaivm no
plano horizontal
tipo3: o ombro esta rebaixado e a clavicula projetada pode tensionar a pele.O paciente
geralmente apresenta-se com o ombro aduzido e o membro elevado para alvio da dor
tipo4: movimentao do ombro dolorosa
tipo5:o deslocamento inferior est to acentuado que o pct epode apresentar
sintomas de trao sobre o plexo braquial
tipo6:face superior do ombro com aparncia achatada.Importante procurar leses
associadas pela alta energia associada a este tipo de LAC
5-IMAGEM
Solicitar radiografias da articulao acromio clavicular:
AP: de preferncia com as duas AC aparecendo no mesmo filme
Instabilidade pode ser melhor avaliada com a colocao de pesos de 4,5 a 7 kg
presos ao punhos do paciente
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236
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9-COMPLICAES
-anomalias do plexo braquial:raro
-ossificao coracoclavicular: no tem efeito funcional
-ostelise da clavcula distal
-infeco de FO
-osteomielite
-falha dos implantes
-migrao dos dispositivos
-fx dos orifcios
-artrite da AC
Fratura da escpula
Leucemia Reviso: Jun
So fraturas pouco freqentes ( 3-5 % das fraturas da cintura escapular).
Acomete pacientes de 35 45 anos.
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Diagnstico:
Paciente politraumatizado avaliado pela cirurgia geral, ATLS.
Geralmente o diagnstico tardio pela associao com outras leses de tratamento
emergencial.
Paciente apresenta-se com membro superior apoiado pela mo contralateral, aduzido
com mobilizao dolorosa principalmente abduo.
Avaliao minuciosa de comprometimento neurovascular.
Sndrome compartimental adjacente escpula incomum, porm em vigncia de dor
desproporcional a leso aparente e o sinal de Comolli (edema triangular na regio
posterior do trax sobre a escpula causado por hematoma) pode sugerir o aumento da
presso intracompartimental.
Imagem:
Radiografias iniciais devem incluir a rotina do trauma, AP, perfil verdadeiro da escpula
(em Y), e axilar. So capazes de demonstrar a maioria das leses escapulares.
Axilar: acrmio e borda da glenide.
Strycker (inclinao ceflica de 45): processo coracide.
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Classificao:
o
o
o
o
o
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coracoclavicular
TRATAMENTO:
Conservador: A maioria das fraturas da escpula so de tratamento conservador que
constitui no uso de tipia e mobilizao precoce do ombro.
Complicaes:
o
o
o
o
240
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1.Definio:
a fratura da extremidade proximal do mero, que definida
anatomicamente como a regio da extremidade proximal do mero determinada
pelo quadrado de HEIMM.
2.etiologia:
A maioria destas fraturas ocorrem em ossos osteoporticos, com traumas
de baixa energia embora possam ocorrer em pacientes jovens e ossos normais
em trauma de alta energia.O mecanismo de trauma mais comum a simples
queda sobre o brao, a ocorrncia de uma forte contrao muscular tem sido
descrita para a tuberosidade maior, mas geralmente vem acompanhada de
choque eltrico ou convulso, podendo gerar fraturas bilaterais.
Embora um trauma direto na parte superior do mero possam teoricamente
estilhaar esta regio, acredita-se que a maioria destas fraturas sejam decorrentes
de traumas indiretos. A maioria dos autores acredita que o contato com a glenide
e o acrmio, combinado com a trao exercida pelo manguito rotador inicia os
planos de fratura.
Os fragmentos so separados pela ao dos msculos a difise
deslocada para medial e anterior (peitoral maior), a tuberosidade maior para
posterior (infraespinal) e superior (supraespinal), o subescapular tende a retrair a
tuberosidade menor ou rodar internamente o fragmento da cabea que continua
ligada a ela.
3.epidemiologia:
-2-3 % das fraturas da extremidade superior,
-incidncia em torno de 73/100000 habitantes,
- delas em pacientes com mais de 60 anos,
-mulheres 3-1 homens,
-tuberosidade maior isolada diminui com a idade (FM do MR),
-85% fraturas com deslocamento mnimo das restantes apenas algumas
fraturas luxaes graves (no especifica a quantidade PEDRA MADEIRA).
4.quadro clinico:
R3-2009
241
5.exames imagem/laboratrio:
Radiografias cuidadosas e de boa qualidade so essenciais para o
planejamento e definio do tratamento, comum que o ortopedista receba
radiografias de m qualidade, obliquas colhidas no PS.
A srie dever incluir AP da escapula, P da escapula (Y) e um axilar que
ser difcil com o brao em abduo sendo prefervel a posio de VELPEAU
(brao apoiado por tipia, tronco inclinado para trs 45graus feixe apontando para
baixo atravessando o ombro e atingindo o ecram atrs do paciente sobre a mesa).
A TC til para avaliar as luxaes, fx da glenide e retrao posterior da
tuberosidade maior, fx em impresso e acometimento articular.
RNM no esta indicada mas pode ser utilizada para se avaliar o MR.
6.classificao:
Kocher classificou a fratura do mero proximal em quatro grupos:
supratuberculares, pertuberculares, infratuberculares e subtuberculares,
dependendo da localizao da linha de fratura.
Watson-Jones no s classificou as fraturas do colo cirrgico conforme o
mecanismo suposto (fraturas em abduo e aduo), mas tambm reconheceu
uma categoria distinta, de fraturas minimamente deslocadas: rachaduras por
contuso.
Dehne entre 1939 e 1945 publicou um trabalho em que propunha a
classificao destas fraturas segundo o mecanismo de trauma:
-abduo forada (mecanismo lateral) 3 partes,
-extenso forada (mecanismo dorsal) 2 partes CC,
242
R3-2009
-fratura
fratura divisria da cabea (mecanismo central) cabea contra a glenide.
Codman descreveu as 4 partes mas no classificou as fraturas: cabea,
tubrculo maior, tubrculo menor e difise.
Neer utiliza
tiliza as partes de Codman para sua classificao, configurando uma
parte o desvio de 1cm ou 45graus ou 0.5cm (Mclaughlin) de desvio superior do TM
no importando os traos de fratura.
7.tratamento:
Fraturas minimamente desviadas
Mais de 85% das fraturas do mero proximal
O principio a proteo precoce, combinada a mobilizao progressiva.
Embora mais de 1cm de deslocamento torne o colo cirrgico teoricamente
deslocado, na prtica, em relao a maioria dos pacientes idosos, os cirurgies
aceitam qualquer grau de desvio, desde que reste algum contato sseo entre eles.
R3-2009
243
Colo cirrgico
Em se tratando de pacientes idosos e com menor demanda funcional, ser
tolerado qualquer grau de angulao, desde que haja contato sseo.
Poder-se- igualmente tentar na fase aguda uma reduo fechada, nos
casos de fraturas no impactadas e sem contato sseo. O brao dever ser
aduzido e fletdo a 90, para relaxar o msculo peitoral. Aplica-se uma fora de
translao (geralmente em direo posterior e lateral), destinada a reduzir a
deformidade, aplicando-se simultaneamente trao longitudinal.
Se a fratura for redutvel e estvel, o membro deve ser mantido imobilizado
durante 4 semanas. Se a fratura for redutvel e instvel, dever-se- considerar
a colocao de pinos percutneos. Se for impossvel conseguir a reduo,
dever-se- estudar a realizao de RAFI.
Geralmente dois ou trs pinos (sentido difise-cabea) so suficientes.
Todavia o conjunto ser mais slido se forem inseridos mais dois pinos na
cabea do mero. Estes pinos devero ser sempre utilizados, caso exista uma
fratura concomitante do tubrculo maior. Caso seja realizada RAFI,
geralmente utilizado a via deltopeitoral e utilizado placas-parafusos (lamina,
Philos...), ou at fixao intramedular (Ender).
Reabilitao se fixao for estvel, so iniciados imediatamente
exerccios passivos de amplitude de movimento. Exerccios de
fortalecimento tem incio na 6 semana.
Tubrculo maior
Podem ser tratadas por meio de trao em abduo, aparelho de gesso
toracobraquial ou rteses, objetivando colocar o fragmento distal (cabea) de
encontro ao fragmento proximal (tubrculo).
244
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Tubrculo menor
So muito mais raras que as fraturas do tubrculo maior. O deslocamento
tende a ser medial (pelo subescapular), mas tambm pode girar e colidir
contra o coracide, conforme o ombro gira internamente.
As formas de tratamento incluem o conservador, a exciso do fragmento
complementada pela reconstituio do subescapular e a RAFI,
freqentemente com parafusos.
As fraturas do tubrculo menor tendem a ocorrer em conjunto com as
luxaes glenoumerais posteriores. A abordagem dever ser semelhante
anterior, reduzindo-se primeiro a luxao e, em seguida, reavaliando-se o
tubrculo menor para verificar se ele dever ser reconstitudo.
Reabilitao iniciar imediatamente flexo (at 90) em rotao
interna, bem como rotao externa passiva (at neutro). Aps 6 semanas
rotao externa ate 45. Os exerccios de fortalecimento e alongamento
total iniciar no 3 ms.
Fraturas em trs partes
Quando ocorre uma verdadeira fratura em trs partes do tubrculo maior, o
empuxo no compensado do tubrculo menor, pelo subescapular, gira
internamente a cabea (subluxacao rotatria), deslocando mais ainda o tubrculo
maior. O deslocamento do tubrculo menor mais raro, nas fraturas em 3 partes,
e o tubrculo maior gira a cabea em rotao externa.
O uso de fios percutneos constitui uma tcnica especialmente difcil, uma
vez que o tubrculo ter que ser reduzido e a cabea ter que ser girada ao
contrrio.
Pode ser realizado RAFI nos pacientes mais jovens e dever ser pensado na
possibilidade de artroplstia nos pacientes mais idosos.
Fraturas em quatro partes
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RESUMINDO
Indicaes de tto conservador Segundo PEDRA MADEIRA
1.FX sem desvio
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Membro dominante, aps a quinta dcada, esportes q exijam muito dos mmss
4.quadro clinico
Inicia com queixa de dor evoluindo com diminuio da fora, limitao ao movimento
ativo at apresentar limitao aos movimentos passivos
O paciente pode apresentar subluxao do ombro devido a insuficincia muscular
Atrofia da musculatura do ombro
Exames do ombro: Job, cancela, abdominal press...( incluir os p impacto HK, neer
,yokum...)
Diagnostico diferencial: tendinite, bursite, escapula alada, artrose, ombro congelado,
neuropatia do supraescapular e radiculopatia cervical.
5.exames imagem/laboratrio
Rx pode evidenciar osteofitos, impacto, subluxao
Us tem a mesma sensibilidade(operador dependente), mas menos especifico q a
rnm(gs)
artrografia
6.classificao
Descritiva: aguda ou crnica; parcial ou total; traumtica ou degenerativa; transversal,
longitudinal ou laminar; msculos q acomete e tamanho
3 FASES DE NEER:
1) edema e hemorragia reversveis
jovens (excesso uso do membro)
esforos repetitivos
tratamento conservador: analgesia e reforo muscular (RI, RE e bceps)
afastar a causa da leso para evitar a recidiva
2)fibrose e tendinite do manguito rotador
crnica, pacientes entre 25- 45 anos
sinais clnicos so clssicos
tratamento conservador bom para os 1os episdios.
Acromioplastia: bom para esta fase, alivia os sintomas e previne ruptura do manguito
que ocorreria na evoluo da doena (cirurgia profiltica)
Resseco LCA e bursectomia foi descrita por Neer, mas preferia incluir a
acromioplastia
248
R3-2009
R3-2009
249
Cotovelo
Fratura do mero distal
Carla
I-ANATOMIA
-os contatos entre a faceta antero medial do coronide e o labio medial da troclea,
bem como da cabea do radio com o capitulo representam as colunas mais
importantes de estabilizao do cotovelo.Na ausncia da cabea do radio ou captulo,
o contato entre o lbio lateral da trclea e a poro lateral do coronide se tornam
mais importantes
-os ligamentos colaterais medial e lateral reforam a estabilidade (em arremessadores
, o LCM considerado o mais importante estabilizador),bem como a cpsula anterior e
estruturas miotendneas
250
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II-PATOANATOMIA DA LESO
-mecanismo ratatrio pstero-lateral: a leso capsulo ligamentar ocorre de lateral
para medial.Qdo o cotovelo desloca posteriormente, a cabea do radio e/ou o
processo coronoide podem fraturar qdo colidem com o umero distal.A ltima
estrutura a ser lesada a banda anterior do lig colateral medial(o cotovelo pode
luxar com essa banda intacta)
-luxao rotatria em varo postero medial:fx da faceta antero medial do coronoide
com leso do LCL e/ou do olecrano
-pela localizao do banda anterior do LCM , esta raramente lesada nas fx do
coronoide ,sendo somente sua funo nterrompida pela avulso ssea e, restaurada
qdo da fixa interna
-a capsula anterior se insere alguns milimetros abaixo da ponta do processo coronoide
.FXs regan e morrey tipo I pode deixar fragmento intraarticulares
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251
III-ANATOMIA
ANATOMIA CIRRGICA
-O
O amplo suprimento sanguineo dos MM faz com que alguns cirurgioes prefiram
pr
uma
inciso longa posterior que permita a exposio ampla das estruturas do cotovelo,
mesmo as ventrais
-incises
incises mediais devem tomar cuidado com leso do n cutneo medial do antebrao
(fascculo posterior), pela possibilidade da formao de neuroma
neurom
-O
O nervo ulnar passa no tunnel cubital no epicondilo medial e seguro fortemente
pela fascia de Osbourne por vrios cm distal ao cotovelo .Por isso leses distais ao
cotovelo podem apresentar disfuno do nervo ulnar associada.
A transposio do nervo pode facilitar a fixao interna do epicndilo medial e do
processo coronide.
-O
O nervo radial mais frequentemente lesado por distrao.Liberao maior do
extensor comum e extensor radial do carpo no epicondilo lateral evitam esta
leso.Deve-se ter cuidado com o nervo intersseo posterior quando se coloca
implantes no colo do radio.Pronao ajuda a evitar lesao na via lateral cabea do
radio e supinao evita leso na via anterior
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IV-APRESENTAES
APRESENTAES GERAIS DA LESO DO COTOVELO
-principais
principais sinais e sintomas:dor ,edema e equimose
-h
h raramente associao com outras leses
-o
o objetivo do tratamento a restaurao da superfcie articular
-exerccios
exerccios ativos o mais rapido possivel
COMPLICAES
-rigidez:: complicaco comum, mesmo em leses menores.Geralmente a perda da
extenso.Perda severa de ADM est associada com ossifcao heterotpica,
incongruncia articular,neuropatia ulnar,artrose.Na ausencia destes espera
espera-se
resposta fisioterapia.Se no ha melhora , liberao cirurgica de cpsula,
descompresso nervosa, retirada de osso heterotpico e osteofitos podem levar a
melhora do quadro.
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253
254
-Classificao:
Mehne e Matta: fraturas bicondilares
Riseborough e Radin
Tipo 1:intercondiliana sem desvio
Tipo 2:intercondiliana em T com desvio,sem rotao
Tipo 3:intercondiliana em T, com desvio e rotao
Tipo4:intercondiliana em T, com desvio,rotao e cominuio
AO
As fraturas do umero distal recebem o numero 13
A1:extra articular , avulso da apfise
A2:extra articular
ular ,metafisria simples
A3:extra articular, metfise fragmentada
B1:articular parcial , trao sagital lateral
B2:articular parcial, trao sagital medial
B3:articular parcial, trao frontal
C1:articular completa simples, metafise simples
C2:articular completa simples, metafise multifragmentada
C3:articular completa multifragmentada
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Fratura do olcrano
Bruno
Rockwood Campbell
EPIDEMIOLOGIA
MECANISMO
CLNICA
DIAGNSTICO
CLASSIFICAO
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Clnica Mayo
Colton
Sem desvio estvel
Com desvio
o A: Avulso
o B: Fratura transversa
o C: Fratura cominuta isolada
o D: Fratura luxao
TRATAMENTO
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COMPLICAES
EXCISAO DO OLECRANO
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2- Etiologia
As fraturas da cabea do radio ocorrem da coliso com o capitulo. Pode ocorrer por
carga axial ou por um mecanismo rotacional com uma fora em valgo e rotao
postero-lateral com luxao.
O mecanismo mais comum queda com mo espalmada.
3- Epidemiologia
Mais comum em mulheres 2:1, idade de 20 a 60 anos e representam
aproximadamente 30% das fraturas do cotovelo.
4- Quadro Clinico
Mesmo fraturas pequenas costumam causar dor intensa pela distenso da cpsula na
hemoartrose causada.
comum creptao na prono-supinao e o fragmento pode bloquear o cotovelo.
Leses associadas como outras fraturas na regio do cotovelo, leso da membrana
interssea e da ARUD e leses ligamentares devem ser pesquisadas.
5- Exames de imagem
Radiografias devem ser feitas do cotovelo, punho e ombro para visualizao da fratura
e leses associadas.
260
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As incidncias para a cabea do rdio so AP e P do cotovelo e Greenspan radiocapitelar (paciente sentado com abduo do brao de 90o, antebrao em rotao
neutra e ampola com inclinao de 45o).
Fraturas sem desvio podem ter sinal do coxim gorduroso visto no perfil.
Tomografia pode ser usada para melhor definio da fratura em uma programao
cirrgica.
6- Classificao
Mason:
I sem desvio
II fratura marginal com desvio
III fratura cominuta de toda a cabea
IV fratura associada com luxao do cotovelo (Jonhston)
7- Tratamento
No cirrgico: o mais prevalente e no existe um parmetro radiogrfico preciso que
preveja uma resultado bom ou ruim. feito atravs de imobilizao que deve ser o
mais breve possvel. Casos de Mason I podem ser tratadas at mesmo apenas com
tipia. Fraturas Mason II isoladas sem limitao do ADM podem ser tratadas
conservadoramente.
Cirrgico: pode ser feito com fixao, exciso ou artroplastia associados ou no com
reconstruo ligamentar. A via de acesso mais usual a de Kocher.
resseco pura: indicada em pacientes idosos com estabilidade articular e sem
fratura do processo coronide
RAFI: indicada em Mason II com bloqueio do movimento. Uma indicao
relativa deslocamento maior que 2mm do fragmento, mesmo sem bloqueio. A
fratura ideal para fixao a com 3 ou menos fragmentos, sem impaco ou
deformidade e de tamanho suficiente para ser colocado parafuso
-
R3-2009
261
8- Complicaes
Rigidez: pode ocorrer aps imobilizao prolongada ou por leso da superficie
articular
-
Luxao do cotovelo
Nacime
Rockwood SBOT - Campbell
Epidemiologia
Correspondem de 11 a 28% das leses do cotovelo.
Luxao posterior a mais comum.
Simples so luxaes sem fraturas concomitantes. Complexas esto associadas
e fraturas e correspondem a menos de 50% dos casos (20% Campbell).
Maior incidncia na faixa etria de 10 a 20 anos. Tambm associada a leses
esportivas. Recorrncia incomum.
Segunda articulao mais luxada em adultos. Mais comum em crianas.
Anatomia e Biomecnica
Complexo ligamentar medial: componentes anterior, posterior e transverso.
Componente anterior o mais importante, se insere na face medial do coronide e se
estira em flexo e extenso. O posterior apenas em flexo.
Complexo ligamentar lateral: colateral radial, colateral ulnar lateral, colateral
acessrio e anular.
Extenso:
70%
da
resistncia dos tecidos
distrao oferecido pela
cpsula articular.
262
R3-2009
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263
Quadro Clnico
Membro apoiado junto ao trax. Inchao, instabilidade. Dor e deformidade.
Avaliao neurovascular prvia ao exame radiogrfico e manipulao. Repetir
exame aps qualquer manobra.
No caso em que ocorrer dficit vascular deve ser tentada reduo. O insucesso
exige avaliao da Cirurgia Vascular, arteriografia e possvel reconstruo arterial.
O pulso radial pode estar presente graas a circulao colateral.
Avaliar sinais de sndrome compartimental.
Nervos mediano e ulnar so os mais acometidos. Explorao cirrgica imediata
advogada apenas no dficit ps reduo.
Leses Associadas
Fraturas da cabea do rdio(5 a 11%), epicndilos medial e lateral(12 a 34%;
pode causar bloqueio mecnico nas redues) e processo coride(5 a 10%). Luxaes
com fraturas tem maior chance de correr com instabilidade.
Leso do nervo ulnar e ramo intersseo anterior do mediano.
Artria braquial, principalmente nas luxaes abertas.
Imagens
Radiografias de frente e perfil.
Procurar fraturas associadas.
Classificao
-
Simples ou complexa.
Aguda: at 3 semanas. Crnica: mais de 3 semanas.
De acordo com a direo da ulna em relao ao mero.
o Posterior
o Psterolateral
o Psteromedial
264
R3-2009
Lateral
Medial
Anterior
Divergente
Tratamento
Princpios
Restaurao da estabilidade ssea.
Restaurao do processo coronide.
Contato radiocapitular.
O ligamento colateral lateral mais importante que o medial na
avaliao da maioria das luxaes.
O coronide, cabea do rdio e colateral lateral devem ser reparados ou
reconstrudos, entretanto o ligamento colateral medial raramente necessita de
abordagem. Na presena de estabilidade lateral o colateral medial ir cicatrizar.
R3-2009
265
Estabilidade ps-reduo
Mobilizao passiva para constatao de arco de movimento em que cotovelo
permanece estvel. Manobra realizada em supinao e pronao.
Na presena de leso lateral, h maior estabilidade em pronao
(tensionamento da musculatura supino-extensora). Na leso medial, h maior
estabilidade em supinao (tensionamneto da musculatura prono-flexora).
Testar estabilidade em varo e valgo.
Luxao Anterior
Membro encurtado, trceps na fossa cubital. Associada com fratura do olecrano
e leso da artria braquial.
Manobra de reduo inversa da prescrita para a luxao posterior.
Trao no antebrao, seguida de presso posterior e para baixo. Presso no
sentido anterior da regio distal do mero.
Exame neurovascular se faz necessrio. Procurar leso do trceps que pode ser
avulsionado neste tipo de leso.
Imobilizado em flexo de 90. Protocolo de reabilitao similar ao da luxao
posterior.
266
R3-2009
Luxao Divergente
Raro. Dois tipos: Antero-posterior e mdio-lateral(transversal).
Antero-posterior a mais comum, com uma luxao posterior da ulna, com
alojamento do coronide na fossa do olecrano. O rdio desloca-se anteriormente. O
mecanismo de trauma pode ser uma pronao forada.
Reduz-se primeiro a ulna pelo manobra para luxao posterior enquanto
se realiza presso direta sobre o rdio. Pode ser necessria reduo cirrgica pela
dificuldade em manter a reduo.
O cotovelo deve ser imobilizado em flexo e supinao e a reabilitao
seguir os princpios das demais luxaes simples.
A mdio-lateral muito rara. O cotovelo permanece evidentemente alargado,
pois os ossos do antebrao englobam a regio distal do mero.
A reduo deve ser realizada aplicando-se trao em ligeira extenso seguida
de presso contra os ossos. Imobilizao tambm em supinao.
R3-2009
267
Complicaes
Perda de arco de movimento: principalmente extenso. Associada a
imobilizao prolongada. Recomendao atual de imobilizao por apenas 1 semana.
Comprometimento neurolgico: geralmente h recuperao espontnea. Piora
da funo, dor intensa ou ausncia de recuperao em trs meses so indicaes de
explorao.
268
R3-2009
Instabilidade do Cotovelo
Trs tipos
Instabilidade Posterolateral Rotatria
Luxao do cotovelo com ou sem fratura da cabea do rdio ou
coronide.
-
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270
R3-2009
Mo
Fratura do escafide
Leucemia Reviso: Caporrino
Epidemiologia:
Osso do carpo mais freqentemente fraturado (50-80%). Mais comum em homens adultos
jovens. 17 % possuem outras leses no punho associadas
Mecanismo de trauma:
Freqentemente decorrente de uma queda com a mo estendida normalmente com mais
de 90 de extenso (devio ulnar: plo proximal; desvio radial: plo distal).
Anatomia Vascular. Vascularizao sabidamente pobre (distal para proximal e dorsal
para volar). Vasos dorsais ramos da artria radial penetram ao nvel da cintura e irrigam
70 a 80% do polo proximal .
Quadro Clnico: Edema e incapacidade funcional
Exame fsico:
1. Dor na Tabaqueira anatmica
2. Dor na tuberosidade do escafide
3. Dor a pistonagem (compresso axial do 1. MTC)
Imagem:
RX: Inicialmente AP e Perfil absoluto do punho, que pode mostrar todas alteraes tanto
do escafide como do carpo e radioulnar distal. Na dvida de fratura do escafide pode se
solicitar: escafide 4p (desvio ulnar, stress, ampliada e desvio radial). Na persistncia da
dvida pode-se imobilizar o paciente e aps 7 a 10 dias fazer nova radiografia para
observar a leso. Radiografias iniciais no so diagnsticas em 25% dos casos.
Cintilografia: pode demonstrar uma leso, porm tem baixa especificidade.
Tomografia: so mais especficas e conseguem delinear melhor a fratura.
RNM: Pode demonstrar as fraturas bem como o edema envolvente e/ou leses sofridas
pelos ligamentos.
Classificao:
R3-2009
Anatmica
Cintura
65%
Plo proximal
15%
1/3 distal
10%
Tuberosidade
8%
2%
Russe
o Horizontal obliquo
o Transverso
o Vertical obliquo (mais instvel tto cirrgico)
Hebert
Tipo A: aguda estavel
A1: fratura da tuberosidade
A2: fx incompleta atravs do colo
Tipo B:aguda instvel
B1: fx distal obliqua
B2: fx completa do colo
B3: fx plo proximal
B4: FxLx transescafoperilunar
Tipo C:
C1: Retardo de consolidao
Tipo D:
D1: pseudartrose fibrosa
D2: pseudartrose esclertica
271
272
R3-2009
Tratamento:
Conservador:
Fraturas sem desvio: imobilizao gessada de acordo com a regio anatmica.
Espera-se melhora da clinica e que seja visualizada trabculas sseas na fratura.
Cintura
65%
Plo proximal
15%
12-20 semanas
1/3 distal
10%
Tuberosidade
8%
2%
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Cirrgico:
Indicaes: Fx desviadas, falha no tto conservador.
Desvios: >1mm distase ou alterao de 15 graus ngulo intraescafoide.
Reduo e fixao percutnea o mtodo de escolha, se no for possvel, reduo
aberta por via volar (disseca radial ao flexor radial do carpo, visualiza e afasta
a.radial e evita ramos cutneos do mediano), podendo-se ou no utilizar enxerto.
Complicaes
-
Necrose avascular
Tratamento
Enxerto sseo: pacientes maiores de 35 anos com reabsoro ssea.
Matti-Russe (Via volar com canaleta e enxerto sseo com ou sem fixao do
escafide): pacientes jovens sem/pouca reabsoro ssea.
Enxerto vascularizado (radio dorsal - clssico, radio volar, 1 ou 2 MTC): reviso
cirrgica, necrose do plo proximal.
Carpectomia proximal e artrodese 4 cantos tipos III e IV
Neurectomia do carpo
Fratura de Bennet
Pedro
RX FRENTE PERFIL E OBLIQUO DA MAO DE PCTE ESQUELETICAMENTE
MADURO, EVIDENCINADO SOLUO DE CONTINUADADE OSSEA NA REGIAO DA
BASE DO PRIMEIRO METACARPIANO, COM TRAO ATINGINDO A PRIMEIRA
CMC, SUGERINDO O DG DE FRATURA LUXAO DE BENNET
274
R3-2009
Doena de Kienbck
Leucemia Reviso: Caporrino
Definio
Distrbio doloroso do punho de causa desconhecida no qual ocorre necrose
avascular do semilunar.
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275
Etiologia:
-etiologia desconhecida
- Associado a leso vascular, fratura por compresso, trauma de repetio, infeco.
50% dos pacientes referem traumatismo importante com o punho em dorsiflexo
mxima.
Epidemiologia
Sexo: masculino
Idade: 15 a 40 anos
Punho dominante, trabalhadores braais.
Fatores de risco: 78% tem ulna-minus, somente 23% indivduos normais tem essa
variao.
Quadro Clnico:
Perda de fora e Rigidez.
Dor no punho, 18 meses antes de alteraes radiogrficas.
Diagnstico precoce com cintilografia com Tc99 , TC e RNM para identificao
precoce de fraturas ocultas.
Imagem / Classificao:
Lichtman e Degnan:
276
R3-2009
R3-2009
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TRATAMENTO:
Conservador:
necessita cerca de 4 meses de imobilizao, no impede evoluo da necrose, e os
resultados so incertos, portanto no indicado.
Cirrgico:
Estgios I e II:
- variante ulna minus: alongamento da ulna ou encurtamento do rdio (prefervel
fazer encutamento do rdio, pois resulta em menor ndice de pseudoartrose e
dispensa o uso de enxerto)
- variante ulna plus ou plus minus: osteotomias de aumento ou diminuio da
angulao do rdio. Mais recentemente, enxerto vascularizado volar ou dorsal
Estgio IV:
resseco da fileira proximal do carpo, artrodese do punho ou neurectomia.
Ps-operatrio
Alongamento ulnar: 4 a 6 semanas de gesso longo, aps isso , tala at consolidao
radiogrfica. Placas removidas somente aps 1 ano.
Encurtamento radial: gesso ou tala por 8 a 10 semanas conforme avaliao da
consolidao. Exerccios e uso moderado da mo so incentivados durante toda
convalescena.
278
R3-2009
Luxao perissemilunar
Tremosso
1.etiologia:
As LX e FX/LX do carpo esto relacionadas a acidentes de alta energia.
Sendo o mecanismo de trauma mais freqente a queda com a mo espalmada,
outro seria o de esmagamento anteroposterior que desenvolve um padro axial
(fx/lx longitudinal do carpo e matacarpicos).
Mayfield, Johnson e kilcoyne reproduziram em cadveres o mecanismo de
trauma e observaram que a hiperextenso forada, em desvio ulnar e
supinao do carpo produzem leses em dois arcos um menor em volta do
semilunar e outro maior pelo estilide, escafide, capitato, hamato e piramidal.
2.dados epidemiolgicos:
-61% dos pacientes tiveram tto adequado na 1asemana apenas.
-25% de diagnostico no 1oatendimento.
-33% de lx puras e destas 98% dorsais.
-77% de fraturas-luxaco destes 96% dorsais.
-95% das fraturas-luxaces foram transescafide associada ou no a
outra fx.
-16% tinham desvio do semilunar maior que 90 graus.
-95% das fx do escafide tero mdio.
-72% trao transversso.
-22% cominuto.
-6% fragmento intermedirio grande.
3.quadro clinico:
Dor edema importante e limitao funcional, pode ocorrer sndrome do
tnel do carpo aguda em cerca de 20% dos pacientes.
4.classificao:
Podem ser classificadas pelos desvios e envolvimento dos ossos do carpo,
por exemplo, fx transescafoperisemilunares, transestiloperisemilunares,
transescafotranscapitato perilunares. Mas a tendncia atual seguir a
classificao de JOHNSON:
R3-2009
279
5.exames imagem:
O diagnstico radiogrfico com incidncias PA, AP, P absoluto e
obliquas.
No perfil observa-se o desalinhamento do carpo, com o semilunar rodado
ventralmente no TIPO III e at mesmo totalmente luxado no assoalho do carpo
no TIPO IV.
No PA e AP avaliamos as relaes entre os diversos ossos do carpo com a
quebra dos arcos de GILULA.
6.tratamento:
de carter emergencial, h tendncia a gerar um grande edema na Mo
e no punho o que dificulta a reduo. Em traumas recentes possvel reduo
incruenta com trao e manipulao de modo a trazer o capitato que se encontra
dorsal ao semilunar de volta a posio anatmica com uma trao em extenso
de 20 graus por 10 min, o polegar da outra mo empurra o semilunar de volta a
sua fossa no escafide e ento se realiza a flexo do punho promovendo a
reduo do capitato com o semilunar.
Aps a reduo incruenta temos que reposicionar os ossos do carpo
atravs de escopia e fixar com fios de KIRSHNER tentar para os seguintes desvios
quando a leso entre o semilunar e o escafide:
-semilunar tende a DISI.
-capitato subluxa dorsalmente.
-abertura do espao escafosemilunar.
Na presena de fx do escafide a sntese com parafuso e superior ao FK,
pois este ultimo atrasa a cinesioterapia principalmente nos casos de atraso de
consolidao que costumam ocorrer neste tipo de sntese.
Se a opo for reduo e fix. Percutnea o punho devera ser imobilizado
por 12 semanas quando ser providenciada a retirada do material de sntese.
Outra opo a reduo da fx do escafide e da lx por via aberta, com OSS
e reparo ligamentar, se for uma leso do tipo III com uma via dorsal nica, se do
tipo IV ser necessria uma via volar acessria, para o reparo o uso de ancoras
280
R3-2009
7.complicaces:
O resultado final um punho com dficit no final do arco de movimento
tanto na flexo quanto na extenso, com a possibilidade de necrose do plo
proximal do escafide ou necrose do semilunar, mas geralmente transitria
no representando necrose verdadeira.
Risco de no formao de cicatriz suficiente nos ligamentos e eventual
perda gradativa da congruncia escafosemilunar, neste caso deve-se tratar como
uma leso crnica ligamentar.
Outra complicao a pseudo-artrose do escafide, cusas so
adesvitalizacao dos tecidos, interposio de ligamentos e inatabilidade.
Anatomia
Zonas de Verdan:
Zona I - entre a insero do flexor superficial e profundo
Zona II - zona de Baniu, terra de ningum - rea crtica das polias.entre a
insero do flexor superficial e sulco palmar distal
Zona III-zona dos lumbricais.da polia A1(sulco palmar distal) at origem dos
lumbricais.
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Quando a distancia do coto tendineo at seu ponto de fixao for menor que 1 cm
pode-se fazer sutura direta ou insero na falange distal.Quando isso no
possvel, alongamento do tendo no punho ou enxerto tendineo pode ser usado.
Leddy e Packer descreveram 3 tipos de rupturas:
Tipo I: tendo retrado na palma da mo.Se primrio fazer tcnica de pull-out.Se
secundrio tardio usar enxerto de tendo, tenodese ou artrodese da articulao
distal.
Tipo II:tendo na IFP.Mesmo passado alguns meses ainda poder ser fixado.
Tipo III:tendo na IFD.Geralmente existe um fragmento sseo preso nele.Pode
ser feita a fixao.
No caso de leses tardias a funo tambm pode ser restaurada pela colocao
de enxerto, mas s em casos especficos.Recomendado apenas para indicador e
mdio de crianas por Pulvertaft
Zona II
Hoje a reparao na zona de ningum amplamente aceita , mas exige
experincia do cirurgio.Melhores resultados em pacientes mais jovens e muitas
vezes(at 25 %) necessrio realizar tenlise aps reabilitao do paciente.A
funo melhora em ate 50 % das vezes apos tenlise.
Em leses tardias se leso apenas do superficial, ele no deve ser
reparado(profundo se vira bem).Se apenas o profundo prefervel tenodese ou
artrodese
Zona III
Todos os tendes podem ser suturados primariamente se houver condies
gerais para isso.Os ventres dos msculo lumbricais no devem ser
reparados(pode causar intrnseco plus pela tenso)
Zona IV
Todos os tendes podem ser reparados primariamente se condies
presentes.Pode ser necessrio liberar o retinaculo dos flexores.Se isso ocorrer
deve-se deixar o punho imobilizado em posio neutra para evitar o fenmeno
da corda de arco.Os dedos devem ser ftidos para relazar a unidade
musculotendinia.
Zona V
Todos os tendes podem ser reparados primariamente se condies
presentes.Neste nvel os tendes profundos no esto totalmente separados em
unidades tendineas.
Nas leses tardias das zonas III, IV, V pode-se tentar a sutura mesmo apos 3 a 4
semanas.No caso de tempo maior que 4 ou 5 semanas o ideal o uso de enxerto.
Uso de enxertos
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Tratamento Ps-operatrio
Extenso ativa com flexo passiva inicialmente com uma tala dorsal.punho com
20-30o de flexo e metacarpo falangeana de 50 a 70o de flexo.Interfalangeana
neutra.
Tenlise: desaderir um tendo da bainha por sua falta de deslizamento mesmo
naqueles pacientes seguindo tto adequado apos 3 a 6 meses da cirurgia.Se a
tenlise no obtiver xito , o risco de re-ruptura de tendo pode aproximar-se de
10 %.
Tenodese: til quando o profundo foi danificado, no ha mais enxerto, ponta de
dedo mais til quando fletida que estendida.Geralmente isso ocorre com o
indicador.
Avaliao de Resultados
::Bons:distancia da polpa do dedo a palma vai de 0 at 2,5cm., com perda da
extenso de no Maximo 40o .
::Maus:distancia da polpa do dedo a palma maior que 2,5cm e perda de extenso
maior do que 40o.
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ZONA V
-So frequentes os traumatismos por agresso contra a boca, o que leva a alto
grau de contaminao.Se necessrio o reparo poder ser retardado
-Apos a seco evidencia-se clinicamente queda da FP
-todas as estruturas anatmicas devem ser reparadas
290
R3-2009
V-PS OPERATRIO
-Dedos devem ser mantidos passivamente em extenso com discreta flexo da
MCF e punho em extenso de 45o por 3 a 4 semanas
-Flexo ativa encorajada desde o inicio se o pcte estiver com rtese que
mantenha a extenso
-Extenso ativa permitida apos 4 semanas e contra resistncias ps 7 semanas
TARO 2009
98)Na mo , so musculos bienados
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a) os lumbricais 1 e 2
b) os lumbricais 3 e 4
c)os intersseos palamares 1 e 2
d) os intersseos palamares 3 e 4
TARO 2008
19. O dedo em martelo que apresenta flexo da articulao interfalngica distal
maior que 30 deve-se
leso
A) do ligamento triangular.
B) da cpsula articular da interfalngica distal.
C) do ligamento retinacular de LANDSMEER.
D) do tendo extensor na zona I.
TARO 2006
20. Na biomecnica da mo, os msculos extensores do punho so
sinrgicos aos flexores dos dedos.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
162. O descolamento epifisrio na falange distal da mo provoca
deformidade em flexo da interfalngica distal, como no dedo em
martelo.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
220. Na leso do tendo extensor da mo na zona VI, a preservao
da extenso do dedo ocorre pela presena das lminas
interdigitais.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
226. No dedo em martelo tratado pela tcnica cirrgica de BROOKS
GRANER, os melhores resultados ocorrem nas leses com at
20 dias.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
229. Na deformidade em botoeira, a tenso aumentada nos tendes
extensores laterais responsvel pela hiperextenso da
articulao interfalngica distal.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2005
196. Na mo, a leso da poro central do tendo extensor na regio
da articulao interfalngica proximal, acarreta deformidade em
botoeira.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
210. Na mo, a deformidade em martelo com arrancamento sseo
(tipo B) e angulao de 20 graus deve ser tratada com fixao
com fio de KIRSCHNER.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
Leso nervosa
Bernardo
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R3-2009
PROTOCOLO DE REABILITAO
Podem ser modificados de acordo com a necessidade e filosofia de tratamento de
cada servio...
Para leses do nervo ULNAR e MEDIANO
Na primeira semana, dever ficar com uma tala gessada mantendo o punho em
30 de flexo. No stimo dia pode ser confeccionada a ortese esttica com
bloqueio da extenso do punho.
Na segunda semana, retira-se os pontos e inicia o tratamento da cicatriz, com
movimentao ativa e passiva das MF e IF.
Quarta semana, iniciada a mobilizao ativa do punho, a ortese mantida em
repouso e uso noturno.
Na quinta semana, inicia-se o uso de orteses especificas(manter abdua polegar
nas leses do mediano e evitar extenso das MF nas leses do ulnar).
A partir da 6 semana, inicia-se exerccios ativos do punho e dedos e uso de
orteses dinmicas para contraturas articulares, se necessrio.
Leso do Nervo Radial
Primeira semana, manter tala gessada com o punho em extenso. Aps a
primeira semana, deve-se confeccionar uma ortese esttica em extensa para o
punho e uma dinmica para os dedos.
Na segunda semana, retira-se os pontos e inicia o tratamento da cicatriz.
Movimentacao ativa e passiva das IF .
Na quarta, a ortese remodelada para permitir movimentao ativa do punho
durante seu uso.
Na stima, exerccios de fortalecimentos so progressivamente institudos.
R3-2009
295
Cisto sinovial
Bigorna
Definicao:
Cistos sinoviais, ou ganglions sao cistos originarios da membrana sinovial
ou bainha dos tendoes
Sao a causa mais comum de massa na mao.
Etiologia:
Ainda nao definida.
Sua origem parece estar associada a microtraumas de repeticao e fatores
ocupacionais.
Existe uma teoria de degeneracao mucoide, embasada na presenca de
fibrose, acumulo de mucina intra e extracellular e decerescimo de fibras
colagenas. Essa mucina vai desenhando ductos tortuosos e promovem a
comunicacao da articulacao com o cisto. Chamado fenomeno da valvula da unica
via.
Epidemiologia:
Pode ocorrer em qualquer sexo e idade. Mais comum em mulheres entre a
2a e 5a decadas.
Local de ocorrencia:
Mais comum: ligamento escafolunar dorsal.
Tornam-se palpaveis entre 2o e 4o compartimentos extensores.
2o lugar mais comum: imediatamente volar ao flexor radial do carpo.
Lugar mais comum nos tendoes flexores: junto a articulacao metacarpofalangeana.
Quadro clinico
Dor e sensacao de diminuicao de forca.
Queixas relacionadas a estetica, possibilidade de malignizacao e dor.
Os dorsais sao mais firmes, lisos e redondos.
Os volares sao mais multilobulados e irregulares.
Anatomia patologia
Cisto e uma formacao sacular esbranquicada, de consistencia elastica, nao
aderida a planos adjacentes, com um pediculo em sua base. Contem uma
substancia gelatinosa, clara e mais viscosa que o liquido articular.
Diagnostico
Clinico. Palpacao de uma massa endurecida, indolor de bordas definidas.
Pode ocorrer a compressao dos nervos mediano e ulnar (no canal de
Guyon).
Classificacao
296
R3-2009
Angelides:
Dorsais 60 a 70%. Entre o escafoide e o semilunar.
Palmares 18 a 20%. Entre FRC e ALP.
Retinaculares palmares: 10%. Cistos nas bainhas dos tendoes flexores.
Surgem no ligamento anular proximal proximos a prega palmar distal.
Cistos mucosos: <10%. IFD.
Pode ser intra-tendineos, intra-osseos, etc.
Exames de imagem
US: pode ser realizada para confirmacao diagnostica e diferenciar de
outros tu de partes moles.
RM: diagnostico diferencial com tenossinovites. Diagnostico de cistos
ocultos.
Diagnostico diferencial
Lipomas: tu solido mais comum na mao. Tumor encapsulado, com celulas
lipidicas em seu interior. Geralmente indolores. Podem causar compressao
nervosa.
Xantomas: ou tumores de celulas gigantes da bainha do tendao. 2o tu
solido mais frequente na mao. Ocorrem mais palmares que dorsais. Multiplos
xantomas estao associados a hipercolesterolemia. Causam pouca dor e
crescimento lento. Massa amarela e lobulada.
Schwanomas: ou neurilenoma. Derivam das celulas de Schwan. Tu mais
comum de nervos perifericos. Ocorre a proliferacao excentrica de celulas de
schwan de um nervo. Necessitam disseccao microcirurgica.
Tratamento
Observacao. Resolucao em 1 ano de 30%.
Podem ser pressionados ate seu rompimento, porem ocorre uma grande
recorrencia.
Aspiracao com ou sem a injecao de substancias. Parece haver um efeito
positivo na injecao de esteroides (ou fenol ou hialuronidase ou solucao
hipertonica). Cuidado com cistos volares devido a proximidade da arteria radial.
Excisao cirurgica. Baixa recorrencia.
Para cistos dorsais: incisao transversa.
Para cistos volares: citar teste de Allen antes de iniciar a cirurgia., e
incisao longitudinal.
Pode ser realizada uma artroscopia para os cistos dorsais.
Complicacoes
Recidiva. Associada a nao resseccao completa dos ductos.
Lesoes e compressoes arteriais e venosas.
Cicatrizes hipertroficas.
Mo reumatide
Feijo
1. Definio
R3-2009
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4. Quadro Clinico
Lento e progressivo
Dor e aumento do volume articular
Dor mais forte pela manh acompanhada de rigidez
Surtos de agudizao e remisso
Ordem de articulaes envolvidas: punho, MF, IFP, p, ombro, joelho
Manifestaes extra-articulares:
Ndulos subcutneos (+ freq): 20 a 30%. Dorso dos dedos e olcrano
Arterites
Vsceras (corao, pulmes, intestinos, fgado, bao, pncreas)
Critrios diagnsticos (American Academy of Rheumathology) para ARJ
Idade de incio < 16 anos
Artrite de 1 ou mais articulaes definida por: edema ou 2 ou + das
seguintes (limitao de movimentao, dor a palpao/movmentao,
calor)
Mnimo de 6 semanas de sintomas
Tipo de incio: comportamento predominante nos primeiros 6 meses
o Pauciarticular: 4 ou - articulaes
o Poliarticular: 5 ou +
o Sistmica: febre intermitente + artrite poli ou pauci
Excluso de outras doenas reumatolgicas
Critrios diagnstico (American College of Rheumathology) 4 de7
Rigidez matinal
Artrite de mais de 3 articulaes
Artrite punho / MCF / IF
Artrite simtrica
Ndulos reumatides
Fator reumatide +
Alteraes radiogrficas
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R3-2009
5. Exames Imagem/Laboratrio
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o Tendes flexores:
FLP (espcula ssea escafide): enxerto, transf. FS anular, se
comprometimento IF = artrodese IF
FP indicador isolada, artrodese IFD; se leso FS e FP, transf.
FS mdio ou anular
MF:
Desvio ulnar dos dedos: fatores desencadeantes:
o Formato anatmico da cabea do metacarpo
o Comprimento desigual dos ligamentos colaterais
o Direo do uso da mo
o Gravidade
o Contratura / encurtamento dos intrnsecos lado ulnar
Luxao MF
IFP:
Pescoo de cisne:
o Classificao de Nalebuff:
Estgio 1: Articulaes flexveis, funo normal
Estgio 2: flexo IFP conseguida se flexo MF (relaxa
intersseos) teste Bunnel
Estgio 3: Flexo IFP impedida (Bunnel +)
Estgio 4: Destruio articulao IFP
o Fases iniciais: rteses, FT, tenodese do flexor superficial (tecn
Swanson)
o Fase com contratura dos intrnsecos: cirurgia de Littler
o Se contratura IFP no corrigvel passivamente: abordagem do
mecanismo extensor
o Fase avanada: artrodese
Dedo em botoeira: 4 estgios
o E1: Deficincia mnima para extenso
o E2: >30; teste Haines-Zancolli
o E3: Contratura fixa da parte ligamentar; teste Haines-Zancolli +
o E4: Contratura fixa da IFP (contratura da placa volar, ligamentos
colaterais, cpsula)
o Teste Haines-Zancolli: - se flexo IFD possvel aps correo IFP; +
se incapacidade flexo IFD (contratura da poro oblqua dos
ligamentos retinaculares)
o Procedimento de Snow: retalho do aparelho extensor
o Procedimento de Aiache: disseco das bandeletas laterais,
dividindo longitudinalmente e formando novo aparelho extensor
o Fase inicial: rtese, FT, sinovectomia com retensionamento do ap
extensor
o Se flexo > 40 no corrigvel passivamente: rtese dinmica, cx
Matev (transf banda lateral para extensor central)
o Tardia: artrodese
Sindactilia
Bigorna
300
R3-2009
Definicao:
E uma deformidade congenita caracterizada pela falha na diferenciacao
entre os dedos adjacentes.
Pode haver o envolvimento de partes moles, estruturas osseas e faneros.
Etiologia:
Congenita.
Grupo II de Swanson.
Ocorre uma falha na diferenciacao de estruturas mesenquimais entre a
sexta e oitava semanas de vida intra-uterinas.
Epidemiologia:
Deformidade congenita mais frequente, associada a polidactilia.
1:2000 nascimentos
Pode haver casos familiares (com traco autossomico dominante).
Aparecimento esporadico em 80% dos casos.
Bilateral e simetrica em mais da metade dos casos.
Mais frequente no sexo masculino.
Local de ocorrencia:
Mais frequente entre medio e anular, seguido por anular e minimo e
indicador e medio (3/4/2 espacos).
Polegar-indicador e rara e geralmente associada a casos sindromicos.
Diagnostico
Clinico.
Classificacao
sindactilia simples: interconexao apenas pela pele e bandas fibrosas. Pode
ser completa (pele unida ate a ponta dos dedos) e incompleta (fusao parcial).
sindactilia complexa: envolve estruturas osseas, musculotendineas e
vasculonervosas.
Exames de imagem
RX: uteis para identidicar fusoes osseas.
US doppler ou arteriografias: avaliacao da vascularizacao dos dedos
geminados
Lesoes associadas
Acrossindactilia: hipoplasia da mao e dos dedos com fusao das
extremidades distais e alteracoes morfologicas significativas. Frequente
associacao com bridas amnioticas. Fusao e malformacao distal nos dedos, que
apresentam-se entrelacados em bloco unico com fenestracoes proximais.
Sindrome de Poland: braquissindactilia, agenesia do musculo peitoral
homolateral e deformidades toracicas.
Sindrome de Apert: forma grave de sindactilia. Chamada
acrocefalossindactilia. Acomete todas as comissuras (mao em concha), com
R3-2009
301
Complicacoes
Retracoes cicatriciais.
Aderencias.
Molstia de Dupuytren
Bruno
Campbell e Tratado Moises
DEFINIO:
Doena fibroblsica proliferativa do tecido palmar subcutneo (fscia
palmar), que ocorre na forma de ndulos e cordes, e que pode resultar e,
contraturas secundrias progressivas e irreversveis das articulaes dos dedos.
Primeira definio: afeco que causa deformidade em flexo dos dedos.
Baro Guillaume Dupuytren, Frana, 1832.
ETIOLOGIA:
- Desconhecida
- Tem o miofibroblasto como tipo celular dominante
- Ndulos e cordes subcutneos so formados por fibroplasia e por hipertrofia
da fscia palmar. Desconforto/dor no incio dos ndulos (raro).
- Habitualmente comea em linha com o dedo anular na prega palmar distal
- 3 fases dos ndulos:
- Proliferativa: tipicamente aparecem em torno da prega palmar distal,
sobre a articulao metacarpo-falngica e distalmente sobre a articulao IFP
(nunca sobre a distal)
- Involutiva: ndulos param de crescer e comeam a se contrair, impondo
tenso fscia normal proximalmente, produzindo hipertrofia fascial e unidades
de ndulo-cordo.
- Residual: ndulos diminuem de tamanho e podem se tornar cordes
fibrosos acelulares.
- Lig. Landsmeer = no afetado
- Lig. Cleland = parte cordes espiral e lateral
302
R3-2009
R3-2009
303
EPIDEMIOLOGIA:
- Entre 5 e 7 dcada
- Homem X mulher (10:1) e mais cedo em homens
- Mais comum populao norte Europa
- Bilateral em 45%; raramente simtrico
- Mortalidade pode ser aumentada em homens que desenvolvem antes 60 anos
- Mo dominante = no dominante
- 5% D Ledderhose (fscia plantar medial 1 ou ambos ps)
- 3% D Peyronie (Pnis)
- Insuficincia vascular; fumo; radicais livres
- Pior Prognstico: Alcoolismo/epilepsia (medicamentos?); hereditariedade;
bilateral + Ledderhose (progresso + rpida e + recidiva). Diabetes? (raios mais
laterais)
QUADRO CLNICO:
- Manifestao e evoluo imprevisveis
- Inicia por pequenas invaginaes/depresses, que evoluem para nodulaes
diferentes tamanhos, mais na prega palmar distal e + dedos anular e mnimo.
- Incio insidioso; ndulos geralmente indolores (dor se em reas presso)
- Cordas tm direo longitudinal e seu encurtamento deformidade flexo dos
dedos
EXAMES:
- Diagnstico clnico
CLASSIFICAO:
304
R3-2009
Tipos:
Fasciotomia subcutnea (Luck)
- Pacientes idosos que no esto preocupados com a aparncia da D ou
pacientes que tem sade geral deficiente.
- Medida temporria (43% nova operao)
- ps-op rtese noturna por 3 meses
Fasciectomia parcial (seletiva)
- quando apenas um ou 2 dedos ulnares comprometidos
- menos morbidade ps-cirrgica e complicaes menos freqentes que
aps fasciectomia completa
- contraturas em flexo IFP > 60 so corrigidas a cerca de 50%
- ps-op rtese repouso por 3 meses
Fasciectomia completa
- raramente, ou nunca, est indicada
- complicaes: hematoma, rigidez articular, cicatrizao retardada
Fasciectomia com enxerto de pele
- Pessoas jovens, com prognstico ruim (alcoolismo, epilepsia, ...)
R3-2009
305
Amputao
- raramente necessria
- contratura IFP, especialmente dedo mnimo, grave e no puder ser
corrigida o bastante para tornar o dedo til
Artrodese
- Deformidade grave da IFP
- Artrodese com encurtamento dessa articulao
Tcnica da palma aberta de McCash
- Tipos 3 e 4 Tubiana em 2 ou mais dedos contguos
COMPLICAES:
- Resseco nervo digital
- Edema residual
- Distrofia simptico-reflexa
- Necrose pele
- Hematomas
- Infeco
306
R3-2009
Quadril
Necrose avascular da cabea femoral
Bernardo
Osteonecrose da cabea femoral (ONCF) uma condio progressiva, que afeta
principalmente paciente da terceira a quinta dcada de vida, sua incidncia de
4 homens para cada mulher e bilateral em mais de 50% dos casos (B).
Tambm conhecida como Necrose Assptica, Necrose Isqumica ou Necrose
Avascular da cabea femoral.
ETIOLOGIA
A lista de etiologias de osteonecrose extensa (C) e inclui3-5,7-12:
Trauma (fraturas-luxaes do quadril)
Idioptica
Associada com agentes qumicos (uso de corticosterides, drogas
antiretrovirais-HIV, lcool, fumo)
Associada com doenas (Anemia Falciforme, Doena de Gaucher, Gota,
Osteodistrofia Renal, Artrite Reumatide, LES)
Disbarismo
Diversas teorias foram propostas para explicar a patognese da osteonecrose. No
entanto, acredita-se que o processo etiopatognico seja multifatorial.
CLASSIFICAO
A mais utilizada a de Ficat e Arlet, que em 1985 propuseram um sistema de
classificao baseando-se em alteraes radiogrficas e cintilogrficas, sintomas
e achados patolgicos da bipsia, dividindo em estgios:
ESTGIO
Sintomas
Radiografia
Cintilografia
0 Pr clnico
Nenhum - Quadril
silencioso
Captao
diminuda?
I Pr-radiogrfico
Nenhum/Brandos
II Pr-achatamento
ou seqestro
Brandos
Porose difusa,
esclerose, cistos
Aumentada
Brandos
Sinal crescente
Achatamento
Aumentada
Brandos/Moderados
Colapso, perda da
esfericidade
Aumentada
Achados Patolgicos
PRECOCE
Infarto da poro de
sustentao de peso da
cabea, abundantes clulas
medulares mortas
Reparo espontneo da rea
infartada, osso novo
depositado entre
trabculas mortas
TRANSIO
II B
TARDIO
III Colapso
Fratura Subcondral,
trabculas sseas e clulas
medulares mortas
R3-2009
IV Osteoartrose
Moderados/Graves
Estreitamento do
espao articular,
alteraes
acetabulares
Aumentada
307
Alteraes osteoartrsicas,
degenerao da cartilagem
acetabular
DIAGNSTICO
Os sintomas da osteonecrose so muito sutis no inicio da doena, podem variar
conforme a causa, o grau de comprometimento, a rea acometida e o tempo de
evoluo. Geralmente os pacientes so assintomticos ou eventualmente tm dor
na virilha, face medial da coxa e joelho (trajeto do nervo obturador),
principalmente noite. A dor pode estar associada claudicao ou aumentar de
acordo com exerccios ou certos movimentos, principalmente a rotao interna.
Pode as vezes ser confundida com ciatalgia.
essencial um histrico e exame fsico completos nestes pacientes, assim como
descobrir potenciais fatores de riscos e estado clnico do paciente.
Nas fases iniciais, pode-se evidenciar dor s mobilizaes ativa e passiva do
quadril, em particular rotao interna. Nas fases avanadas pode-se notar
atitudes em flexo, aduo e rotao externa e at mesmo bloqueio dos
movimentos. A atitude em flexo pode ser percebida pela Manobra de Thomas
(mede o grau de contratura em flexo do quadril). Pode-se ter um teste de
Trendelenburg positivo, quando se tem insuficincia do glteo mdio, na
presena de fragmentao da cabea e encurtamento do membro acometido.
Radiografias simples de Frente e Lateral de R devem ser obtidas, esta ltima
melhor para visualizar o Sinal do Crescente patognomnico, que corresponde a
fratura subcondral, caracterstico do Estgio IIB de Ficat e Arlet.
A cintilografia com Tecncio 99 pode ser til, principalmente nas fases iniciais e
para avaliar mltiplas articulaes, porm perde um pouco de valor quando do
inicio dos sintomas.
O exame padro ouro para o diagnstico precoce da doena a Ressonncia
Magntica (RM), sendo bastante til na determinao do estgio e extenso da
doena, alem de acompanhar a progresso da doena e a eficcia do tratamento.
Na RM, pode-se observar o caracterstico sinal da Dupla Linha em T2, que
representa a reao de reparao ao redor do processo necrtico, alm de uma
faixa de sinal baixo na seqencia de T1.
Um dos diagnsticos diferenciais importantes da osteonecrose da cabea femoral
a Osteoporose Transitria do Quadril, sendo este um processo unilateral autolimitado acometendo homens de meia-idade ou mulheres no terceiro trimestre
de gravidez, e que geralmente se resolve dentro de 6 meses. A RM tambm til
para diferenciar estas duas entidades clnicas, mostrando o padro de edema da
medula ssea em T2 na OT e anormalidades mais focais na ONCF.
TRATAMENTO
308
R3-2009
Hemiartroplastias de Ressuperficializao
R3-2009
309
Osteoartrose do quadril
Bombers
1- Definio
Doena degenerativa crnica da articulao do quadril tambm denominada
coxoartrose
2- Etiologia
A artrose pode ser primaria quando ocorre sem causa aparente ou secundaria
quando h uma causa conhecida ou pr-existente como DDQ que a mais
freqente e tambm a maior causa de AO de quadril que se manifesta com
sintomas antes da quinta dcada de vida.
Na primaria a evoluo tende a ser mais lenta, devendo ser adiado ao mximo o
tratamento cirrgico e na secundaria sua evoluo depende da causa (doenas
sistmicas como artrite reumatide, espondilite anquilosante, diabetes, Paget ou
locais como traumas de repetio, condrlise, necrose avascular da cabea do
fmur, artrite sptica, seqelas de epifisilise, DDQ e Perthes), e fatores de risco
como idade, sexo, raa, peso (obesidade no comprovadamente causa, mas
acelera o processo) e histria familiar (algumas formas de artrose podem ter
predisposio gentica).
A cartilagem articular formada por colgeno (80 a 90% do tipo II) e
proteoglicanos. Leses na superfcie articular podem ocorrer por alteraes na
atividade biossinttica dos condrcitos e na sua composio bioqumica. Os
condrcitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular. Esses
proteoglicanos so responsveis primrios pela superfcie com baixo coeficiente
de atrito e pela resistncia compresso da cartilagem. Mudanas bioqumicas
dos proteoglicanos podem ocorrer, causando processos anablicos e catablicos
no metabolismo cartilagneo (eventos iniciais da artrose). Durante a evoluo da
doena, ocorrem alteraes na composio do lquido sinovial, como diminuio
do sulfato de condroitina. A sequencia de eventos na degenerao :
Diminuio do espao articular amolecimento, adelgaamento e alterao da
cor da cartilagem formao de fissuras e lceras articulares exposio do
osso subcondral, com esclerose ssea (reas de transferncia de carga)
espessamento do colo femoral e formao de ostefitos nas margens articulares
formao de cistos no interior da cabea femoral e acetbulo (so + precoces e
freqentes no acetbulo).
3- Epidemiologia
310
R3-2009
No h diferena entre sexo e raa tendo inicio na meia idade e percebido nas
6a e 7a dcadas
4- Quadro Clinico
Dor caracteristicamente na virilha e regio anterior ao quadril podendo se
estender pela face interna da coxa chegando ao joelho (nervo obturatrio). A dor
maior nas mudanas de posio e ao iniciar movimentos sendo comprometidos
sequencialmente a rotao interna, rotao externa, abduo, aduo e flexo.
Pode haver rigidez, crepitao e aumento no volume da articulao, dor noturna
e deformidade (inicialmente por retrao muscular e depois j por retrao da
capsula).
Podem tambm ocorrer encurtamento aparente do membro por obliqidade
plvica e alterao da marcha em Tredelenburg.
5- Exames de imagem
So feitas radiografias simples da pelve e quadril que apresentam estreitamento
do espao articular, esclerose subcondral, presena de ostefitos marginais e
aparecimento de cistos e geodos. Geralmente o estreitamento do espao comea
na regio nfero-medial.
6- Classificao
Bombelli:
1-Etiologia:
- Mecnica (Perthes ...)
- Metablica (osteoporose ...)
- Combinada
2-Morfologia:
- Spero-externa- deslizamento spero-externo (DDQ, Perthes ...)
- Concntrica- cabea esfrica com desgaste uniforme e poucos ostefitos;
- Interna- maior alterao na parte interna podendo ocorrer protruso
acetabular.
- nfero-interna- rara com diminuio do espao nfero-interno e formao de
ostefitos inferiores grandes
3-Reao biolgica:
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311
7- Tratamento
Inicialmente pode ser tentado tratamento conservador que inclui diminuio de
carga, com importncia para a perda de peso, restrio de atividades de impacto
e uso de orteses; uso de medicamentos como AINEs e corticosterides;
fisioterapia.
No tratamento cirrgico, o tipo e momento varivel com as diferentes faces da
doena e em relao articulao podem preservar (osteotomias), substituir
(artroplastia) ou fundir (artrodese).
Osteotomias femorais- na presena de artrose em um paciente com boa
mobilidade articular, a osteotomia femoral pode evitar a progresso da artrose e
promover regenerao da cartilagem. Existem 2 teorias para explicar o alvio da
dor aps uma osteotomia: teoria mecnica e biolgica. A mecnica consiste em: o
aumento do contato das superfcies articulares possibilita uma melhor
distribuio dos esforos mecnicos que cruzam o quadril. A biolgica: choque
vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte de
sangue cabea femoral. Aps a consolidao haver significativo aumento na
vascularizao da cabea, com regenerao do osso subcondral e cartilagem.
As osteotomias podem ser classificadas em 2 tipos: reconstrutiva ou de
salvamento. A reconstrutiva ocorre quando a funo do quadril normal e pode
prevenir ou retardar a artrose por um longo perodo. A de salvamento
realizada na presena de artrose moderada e visa melhorar a funo e retardar a
artroplastia. A meta da cirugia reconstrutiva restaurar a anatomia normal
(indicada em jovens < 25 anos, com sintomas mnimos e funo normal. As
superfcies articulares so congruentes e o problema o mau alinhamento). A
cirurgia de salvao tem como objetivo melhorar a dor e a funo (indicada em <
50 anos, para retardar a artroplastia).
As osteotomias femorais podem ser: varizantes, valgizantes, extensora, flexora,
rotao interna ou externa, rotacional, de encurtamento, alongamento, apoio, etc.
As + usadas so a varizante e valgizante associadas a flexo ou extenso.
Osteotomia varizante- indicada quando o paciente tem aduo dolorosa,
deformidade em abduo e abduo presente alm da deformidade. Do ponto de
312
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Artrodese
Tem sido descritas muitas tcnicas de fuso do quadril, mas elas pdem ser
divididas em 3 categorias: intra-articulares, extra-articulares ou combinadas. As
fuses extra-articulares essencialmente usam algum tipo de enxerto sseo
estendendo-se do fmur at o lio ou squio. Artrodese intra-articular envolve
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8- Complicaes
Tromboembolismo (mais comum)
Luxao (3% nas primarias e 10% nas revises) , Neurolgicas (3,5% nas
primrias e 7,5% nas revises)
Leso vascular (pouco comum; deve-se ter cuidado com vasos ilacos externos na
colocao de parafusos no quadrante ntero-superior do acetbulo)
Discrepncia de membros (mais comum alongamento por colo valgo)
Infeco
Afrouxamento assptico.
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Joelho
Leso do LCA
Leucemia Reviso: Tatu
O ligamento extra-sinovial
Composto por 2 feixes:
- ntero-medial: + fraco, tenso em flexo, restritor primrio da gaveta anterior
- pstero- lateral: + forte, maior, tenso em extenso; se origina da parte
pstero-medial do cndilo lateral do fmur na fossa intercodilar. Se insere
medial ao corno anterior do menisco medial, ntero-lateral espinha tibial
anterior.
- Irrigao: a genicular mdia
- Inervao: n. articular posterior (ramo do n. tibial)
- Funo: principal limitador do deslocamento tibial anterior e limitador 2rio
da rotao tibial e varo-valgo em hiperextenso. Propriocepo.
Etiologia:
Mecanismo de trauma:
Desacelerao brusca, hiperextenso com falseio.
Perna fixa ao solo + valgo + RE do fmur.
Epidemiologia:
Jovens atletas, mulheres possuem taxas maiores dependendo do tipo de
esporte praticado (futebol 2X, basquete 4X).
70% por trauma esportivo, 20% a 40% tem leso de menisco
: Influncias hormonais - fase ovulatria ( 10-14d), frouxido ligamentar,
menor dimenso da fossa intercondilar, alinhamento dos membros.
Quadro clnico:
Trauma + impotncia funcional imediata + hemartrose (80%).
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317
Diagnstico clnico.
Rx:
- pode evidenciar fx em avulso da eminncia tibial
- Fx de Segond: avulso da cpsula lateral (patognommica de leso do
LCA)
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Tratamento:
Conservador:
Mudana de estilo de vida, demanda funcional.
Pacientes mais velhos em que instabilidade no justifique cirurgia
Cirrgico:
Reparo: com ou sem reforo
- Limitado ao reparo agudo nos casos de avulso ssea
Reconstruo:
- Autoenxerto, aloenxerto, materiais sintticos.
- Preferncia para reconstruo aps 3 semanas da leso (antes: fase
inflamatria = artrofibrose)
- Pacientes com leso colateral associada no opera-se at 2+ e 3+/4+ pode
ser reconstruda a cpsula e tenodese da banda
- Para crianas: tcnica over the top que fixa o enxerto face lateral distal do
fmur
Enxertos:
Reabilitao (CETE):
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319
Complicaes:
- Pr- operatrias: se ADM no for completo houver edema a cir
provavelmente no ser bem sucedida
- Intra-operatrias: fx patela, comprimento inadequado do enxerto, erro no
tnel, violao da cortical posterior.
- Ps-operatrias: dficit de movimento principalmente extenso (por
posicionamento incorreto), dor anterior do joelho persistente ( a + comum)
Artrofibrose, principalmente por ciclope (mal posicionamento).
Reviso:
Causas precoces: tcnica cirrgica (80%), seleo do material, condio da
cartilagem articular, reabilitao ps-op, momento oportuno da cirurgia.
Tardias: (aps 1 ano): leses recorrentes.
Osteoartrose do joelho
Quarenta
FONTE:CAMPBELL +TRATADO DE ORTOPEDIA + SIZINIO
1. DEFINIO
doena de carter inflamatrio e degenerativo que provoca destruio da
cartilagem articular e leva a deformidade da articulao.
Fala-se em artrose quando se constata a presena de ostefitos ou
remodelao de um dos comaprtimentos, por exemplo, aps leso
meniscal ou meniscectomia(com uma evoluo de pelo menos 20 anos).
2. EPIDEMIOLOGIA
Praticamente toda a populao da terceira idade, sendo quase 30 % da
populao acima dos 60 anos com sintomatologia positiva.
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ARTROPLASTIA PARCIAL
menos complicaes e mais alta sobrevivencia quando comparada com a
osteotomia tibial alta.
Vantagens:preserva estoque sseo e estruturas intrarticulares, pode ser
feita bilateralmente, e a reviso mais fcil
Desvantagens:Dificuldade e afrouxamento, resultado inferior a ATJ.
Candidato A PUC:paciente com mais de 60 anos, baixa demanda, menos
que 80 kg, minima dor ao repouso, arco de flexao de 90o ,ausncia de
contrao em flexo maior que 5o , e ausncia de deformidade angular
maior que 15o .
ARTROPLASTIA TOTAL
Indicaes:
.Desvio em varo maior que 15o,
.Desvio em valgo maior que 10o,
.Subluxacao femorotibial no palno frontal,
.Anteriorizacao da tbia em relao ao fmur no perfil,
.Comprometimento grave de 2 de 3 compartimentos articulares do joelho
Maior que 60 anos consenso para realizao de artroplastia
Integridade do ligamento cruzado anterior
Arco de movimento de no mnimo 90o
Princpios bsicos para realizao de Artroplastia
.O corte tibial perpendicular ao eixo tibial
.O corte femoral deve corrigir a deformidade
.Ligamentos devem ter sua tenso corrigida ao final da operao.
Contra-Indicaes:
.Obesidade
.Atividade fsica intensa
.Defomidade angular maior que 15o.
ARTRODESE
Para pacientes jovens, ativos, cujos desejos de atividade poderiam
limitar gravemente a longevidade de uma protese
Raramente indicada bilateralmente.
Osteonecrose do Joelho
Feijo
Tratado de Ortopedia Cohen pg. 394
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Quadro Clnico
Dor, sinovite, discreto derrame
Exames Imagem/Laboratrio
Vide classificaes
Classificao
Classificao de Patel:
Espontnea ou idioptica
Secundria:
Lotke:
Grupo I: Cintilografia +, Rx nl. Assintomticos aps 15 meses
Grupo II: leses < 50% largura do cndilo
Grupo III: leses > 50% levando a rpido colapso da articulao
Sistema de estadiamento de Aglietti para osteonecrose espontnea
Estgio I: Rx nl
Estgio II: discreto achatamento do cndilo femoral
Estgio III: rea de radioluscncia com halo esclertico (sinal do
crescente)
Estgio IV: rea de calcificao, fragmento com radioluscncia e halo
esclertico
Estgio V: artrose
Sistema de estadiamento modificado a partir de Ficat e Arlet por Mont
Estgio I: espao articular normal, contorno articular normal, reas de
osteoporose
Estgio II: espao articular normal, contorno articular normal, esclerose
em cunha
Estgio III: pinamento articular discreto, colapso subcondral
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R3-2009
Tratamento
Conservador
Pacientes assintomticos
Estgios iniciais
Diminuio da descarga de peso
Analgsicos / AINH
Fisioterapia
Palmilha de cunha lateral para osteonecrose cndilo medial
Osteonecrose secundria no responde bem ao tratamento conservador
Tratamento cirrgico
Artroscopia
o Desbridamento de fragmentos de cartilagem, menisco e corpos
livres
o No altera histria natural
o Alivio dos sintomas mecnicos
Osteotomia
o Alterar o eixo mecnico e diminuir sobrecarga no compartimento
afetado
o Contra-indicado na osteonecrose secundria
Descompresso
o Melhora da vasculerizao e possivelmente retarda progresso da
doena
o Broca canulada de 6 a 8mm
o Melhores resultados em estgios iniciais (antes do achatamento do
cndilo)
Enxerto sseo autlogo
o Colocado sob presso no defeito osteocondral
o CPM e 8 semanas sem carga
Artroplastia unicompartimental
o Peso corporal < 70kg
o Idade superior a 60 anos com baixo nvel de atividade
o Contratura em flexo < 30
o Deformidade angular < 10
o Ligamentos cruzados e colaterais intactos
Artroplastia total
o A partir do estgio III de Aglietti
Complicaes
OA
Ps op: mesmas de artroscopias, osteotomias, artroplastias convencionais
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325
P
Hlux valgo
Bruno
SIZINIO ARTIGO RBO DR. CAIO NERY
DEFINIO
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
326
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DIAGNSTICO
QUADRO CLNICO
EXAME FSICO
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RADIOLGICO
Eixo mecnico do I meta: segmento de reta que passa pelo ponto central da
cabea do I meta e pelo ponto mdio-diafisrio proximal do I meta
ngulo intermetatarsiano: entre os eixos mecnicos do I e II meta. Normal at
9
ngulo articular distal do metatarsiano (AADM): medido entre a linha que
liga os dois pontos extremos da superfcie articular distal do I meta e a
perpendicular ao eixo mecnico do I meta. Normal at 8
ngulo interfalangeal do hlux: entre os eixos mdio-diafisrios da FP e FD do
hlux. Se > 14 firma diagnstico de hlux valgo interfalngico
ngulo articular proximal da falange proximal (AAPFP): medido entre a
linha que liga os dois pontos extremos da superfcie articular proximal da FP e a
perpendicular ao eixo mecnico da FP. Normal at 8
Congruncia da articulao MTT-FL do hlux: refere-se ao deslocamento
lateral da superfcie articular da FP com relao superfcie da cabea do I meta.
Incongruentes so as articulaes nas quais ocorre deslocamento lateral da
falange, que determina afastamento > 2mm das margens laterais das superfcies
articulares
Desvio sesamideo: medida do grau de subluxao lateral dos sesamides.
Utiliza-se como critrio a gradao de
Smith, que toma como base o sesamide tibial com relao ao eixo mecnico
do I meta, podendo ser obtidas 4 gradaes:
o Grau 0- sesamide tibial est medial ao eixo mecnico;
o Grau 1- sesamide tibial cortado pelo eixo mecnico em de 50%;
o Grau2- sesamide tibial cortado pelo eixo mecnico em + de 50%;
o Grau 3- quando ocorre luxao lateral completa do aparelho glenosesamideo.
Frmula metatarsal: index plus; plus - minus; minus
Normal
Leve
Moderado
Grave
ngulo de
valgismo
ngulo
intermetatarsal
<15
15-20
21-40
+ 40
<9
9-11
12-16
+17
Sesamides
Luxados 50%
Luxados 50-75%
Luxados + 75%
TRATAMENTO
Conservador:
Apenas paliativo, no corrige as deformidades nem evita progresso da
doena. realizado atravs de orientaes, calados com cmara anterior
ampla, saltos baixos. No tipo juvenil de instalao e diagnstico precoce
possvel a utilizao de rteses.
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Cirrgico:
Realizado segundo o algortimo de Roger Mann:
o Devemos avaliar a qualidade da I articulao MTT-FL do hlux,
diferenciando a articulao em congruente; incongruente e com
alteraes degenerativas.
1. MTT-FL congruente: predomina exostose medial, com valgismo leve.
Nesse caso, exostectomia + procedimentos de partes moles. Para graus
maiores de valgismo podemos realizar procedimentos sseos ( Chevron,
Mitchell, etc.). Na presena de valgismo interfalngico, pode ser feita a
osteotomia de Akin.
2. MTT-FL incongruente: exostectomia + procedimentos sseos (
Chevron, Chevron biplano, Akin, Mitchell, Scarff e osteotomia da base do
I meta).
3. MTT-FL degenerativa: nos estgios iniciais est indicada a artroplastia
de resseco de Keller. Em alteraes mais extensas, faz-se artrodese
(McKeever).
Tcnicas Cirrgicas:
COMPLICAES
Partes moles
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o
o
o
o
o
o
o
sseas
o
o
o
o
o
o
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Etiologia
330
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Quadro Clnico
Imagem
Radiografias de frente e perfil com carga dos ps podem no ser teis nas
fases iniciais (tenossinovite), revelando to somente algum grau de
achatamento do arco plantar medial. Mesmo na presena de rotura do
tendo elas podem ser normais.
No perfil: O ngulo talo- primeiro metatarsal vai de 0 10 graus e seu
aumento indica perda do arco longitudinal medial, bem como
sobreposio dos metatarsais e perda da altura do cuneiforme medial.
Perda do pitch do calcneo pode indicar tanto perda do arco como
contratura da cadeia posterior.
No AP: Abduo do antep atravs do mediop pode ser inferida pelo
aumento do ngulo talo 1o metatarsal que deve ser 0. Divergncia no
ngulo talo-calcaneano (Kite) tambm pode ser notada.
Alteraes degenerativas, colapso e presena do navicular acessrio
tambm podem ser vistas.
RNM e USG: Tambm podem auxiliar na visualizao de um tendo
degenerado, roto ou com presena de sinovite e lquido na bainha. RNM
tambm pode mostrar substituio gordurosa no ventre do m. tibial
posterior.
Classificao
Johnson & Strom (1989)
I Dor, edema e inflamao na bainha do tibial posterior. Fraqueza discreta aos
testes manuais, sem deformidade. Ponta dos ps positiva com um ou dois ps.
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Tratamento
O tratamento conservador na maioria das vezes efetivo no controle da dor.
Estgio I (Tenossinovite) Repouso, AINH e gesso curto com salto de 4 a 6
semanas. Aps a fase aguda da tenossinovite ter passado, reabilitao para
panturrilha e perna. Preveno da recorrncia do estgio I pode ser feito com
palmilhas (cunha medial no calcanhar e um poste medial no mdiop para
colocar o retrop em neutro).
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P cavo
Pepe
Definio
Um p com o arco plantar anormalmente alto, geralmente acompanhado por um
espectro de deformidades: hiperextenso das metatarsofalngicas, hiperflexo
das interfalngicas, pronao e aduo do antep, dorso do p protuberante com
pregas exacerbadas na face medial, coluna lateral aumentada e coluna medial
encurtada, calos nas cabeas metatarsais, rigidez da subtalar, varo do retrop,
encurtamento do aquiles com contratura em equino.
Etiologia
Achados Clnicos
Radiografia
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Tratamento
Baseia-se na correo de cada componente do cavo em separado.
1. Dedos em garra
a. Alongamento do extensor longo do hlux e extensor longo dos
dedos
b. Tenotomia do extensor curto do hlux e extensor curto dos dedos
c. Capsulotomia dorsal das metatarsofalngicas
d. Resseco da cabea e colo das falanges proximais
e. Liberao da fscia plantar
f. Artrodese da inerfalngica do hlux ou liberao da placa plantar
com seco dos ligamento colaterais
2. Equino do antep
a. Fasciotomia plantar dupla
b. Osteotomia de fechamento dorsal nos metatarsos
c. Suspenso tendnea do primeiro metatarso + artrodese
interfalngica
d. Artrodese tarso-metatarsal
3. Cavo do mediop
a. Osteotomia tarsal anterior
b. Artrodese tarso-metatarsal
c. Osteotomia em V do tarso
4. Cavo combinado ( Deformidade em calcaneocavo)
a. Dwyer (Osteotomia valgizante de fechamento do calcneo; retirase cunha lateral)
b. Osteotomia calcaneana em crescente
5. Deformidades em cavovaro e calcaneovaro
a. Osteotomia triplanar + resconstruo ligamentar lateral
b. Tenodese do fibular curto
6. Deformidades em cavovaro e calcaneovaro associadas a alteraes
degenerativas (artrose)
a. Artrodese trplice
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Tratamento
Objetivo a restauraao do comprimento e da tensao musculotendineas
normais.
O tratamento controverso.Os adeptos do tratamento cirurgico enfatizam a
menor incidencia de uma segunda ruptura, a maior Resistencia e o percentual
elevado de pacientes que retornam a pratica de esportes.Os que preferem o
tratamento nao cirurgico mencionam o elevado indice de complicacoes
cirurgicas decorrentes de infecao de ferida, necrose cutanea e lesoes
neurologicas.
A tendencia pela opao do tratamento cirurgico em pacientes mais
ativos,interessados em continuar suas atividades esportivas e pelo tratamento
nao cirurgico para aqueles que sao menos ativos e apresentam complicacoes
medicas.
Rupturas tratadas apos 1 semana tiveram incidencias mais altas de novas
rupturas e de menor fora de flexao plantar.
O tratamento nao cirurgico comea com imobilizaao em tala durante 2 semanas
com o pe em flexao plantar,para posibilitar a consolidaao do hematoma.Depois
deste periodo o paciente deve usar uma bota gessada durante 6 a 8 semanas com
diminuiao progressiva da flexao plantar e apoio progressivo do peso corporal,
geralmente apos a 4 semana.Exercicios de Resistencia progressivos para
fortalecimento muscular sao iniciados entre a 8 e 10 semanas.Retorno as
atividades esportivas apos 4 a 6 meses.
Opoes Tratamento cirurgico:
-Reparo do tendao com suturas(Krachow)
-Lindholm reforo do reparo com fascia viva(gastrocnemio) e impede a
aderencia do tendao reparado a pele suprajacente.
-Lynn reforo do reparo com tendao do plantar em leque
-Teuffer reforo do reparo com ala dinamica do fibular curto
-Ma e Griffith reparo percutaneo Complicao: encarceramento do n. sural
-Turco e Spinella reforo com fibular curto
Tratamento p Rupturas negligenciadas
-White e Kraynick igual tecnica de teuffer + reforo com tendao do plantar
-Bosworth Reparo com fascia de gastrocnemio
-Abraham e Pankovich pediculo do tendao em V-Y
-Wapner reparo com transferencia do tendao flexor longo do halux
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Coalizo tarsal
Guto
Definio
Falha no mecanismo de segmentao do mesenquima primitivo e que leva a
fuso dos ossos do tarso.Esta conexo pode ser
cartilaginosa(sincondrose),fibrosa(sindesmose) ou ossea(sinostose)
As coalizes incompletas(fibrosas e cartilaginosas) so as mais sintomticas
Epidemiologia
Talocalcaneana e calcaneonavicular so as mais frequentes(90%) e mais
relacionadas a sintomas.
Barra corre do processo ant do calcneo lateral a faceta anterior dorsal e
medialmente para a superficie extraarticular lateral e dorsolateral do navicular e
na faceta mdia da articulacao talocalcaneana.
Causa + frequente p plano fibular espstico
Incidncia de 1% na populao
Assintomtico em 76% dos portadores.Bilateral em 50 a 60% dos casos.
Ocorre entre os 8 e 12 anos na coalizao calcaneonavicular e 12 a 16 anos na
talocalcaneana.
Patogenese
Coalizo tarsal herana autossmica dominante de penetrncia quase
completa(Leonard)
Outras causas de retesamento dos fibulares AR, tu, fx osteocondral, infeco
Aspectos Clinicos
Sintomas: dor poro dorsolateral do p perto do seio do tarso, dificuldade para
deambular em superficies irregulares,fadiga do p , claudicao.Exame fisico
pode ou nao mostrar reduao da adm da subtalar e diminuiao do arco
longitudinal medial.
Coalizazo calcaneo navicular pode cursar com mobilidade presente da subtalar.
Aspectos Radiograficos
RX posio obliqua lateral - importante para diagnstico da coalizao
calcaneonavicular.Rx lateral com processo do calcaneo alongado anteriormente
= sinal do focinho de tamandu.
Pseudocoalizo- protuberncia da tuberosidade ant do calcneo sendo
confundida com coalizo.
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Formao do bico dorsal anterior no talus tao comum na coalizao subtalar raro
na calcaneonavicular
Sinais RX(perfil) 1 bico da cabea do talus na margem articular dorsal
2-alargamento ou arredondamento do processo lateral do talus qdo ele colide
com sulco calcaneo
3-estreitamento do espao articular talocalcaneano posterior
4-perda da articulao talocalcanea media
O sinal do C de Lefleur formada pelo contorno medial da cupula tarsal e pelo
contorno inferior do sustentaculo do talus.Indicador de coalizao talocalcaneana.
Tratamento
Indicado apenas para coalizoes tarsais sintomaticas.
Coalizao calcaneonavicular - Deve ser tentado tratamento nao operatrio com
gesso por 4 semanas podendo repeti-lo se necessario.Modificaao das
atividades,AINHs,palmilhas podem ser utilizados no tratamento.
Na falha do tratamento conservador pode ser utilizado o tto cirurgico.
Tratamento cirurgico ressecao da barra com interposiao de musculo(ext
curto dos dedos Bentzon), gordura. Artrodese subtalar ou triplice sao opes
de tto cirurgico em adultos com artrose degenerativa.
A resseco da barra no garante a melhora dos sintomas.
A presena de um esporao talar nao indicativo de artrose degenerativa e
portanto nao contra indicaao para resseccao.
Coalizao talocalcaneana - Indicaes de resseco falha tto conservador,
ausencia de artrose na articulao subtalar,coalizo com menos da metade(50%)
da superficie articular subtalar.Valgismo retrope menor que 16o.
Coalizo com mais de da superfcie total das articulaes subtalares ou sinais
de artrose
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