TRATAMIENTOHISTEROSCPICO

DELOSMIOMAS
ESTHERVELASCOSNCHEZ
JOSE.ARJONABERRAL

INTRODUCCIN
Lacirugahisteroscpicaesconsideradaunprocedimientomnimamenteinva
sivo,asociadaaunaestanciahospitalariacortayaunarecuperacinmstemprana.
Coneldesarrollodelatcnicadeabordajeydelainstrumentacin,lacirugahiste
roscpicaseencuentraampliamentedifundidaparaeltratamientodelapatologade
lacavidaduterina,delastrompas,ydelcanalendocervical.
Losmiomasuterinosconstituyenlapatologamsfrecuentedelcuerpouteri
no,apareciendoenel2025%delasmujeresenedadreproductiva.Esporestoque
solodebentratarseaquellasmujeresconmiomassintomticos.Existenmuchasop
cionesteraputicasparaelmanejodelosmismos,porloqueundiagnsticoadecua
doesimprescindibleparaelmanejodelosmismos.Lamiomectomahisteroscpica
seconsideralatcnicadeabordajedeeleccinparapacientesconmiomassintom
ticossubmucososqueproducensobretodosangradouterinoabundante,infertilidad
oabortosderepeticin.
Lahisteroscopiaambulatoriapermiteeldiagnsticoylaclasificacindelmio
maascomosuabordajeteraputicoenalgunoscasos.Loslmitesentrelamiomec
tomaambulatoriaylaquirrgicanosonprecisos,ydependendelahabilidadyexpe
rienciadelcirujano,delmaterialdisponibleenlaconsulta,lalocalizacin,eltamaoy
sobretodo,delcomponentemiometrialdelmiomaydelatoleranciadelapacienteal
procedimiento.

CLASIFICACINHISTEROSCPICADELOSMIOMAS
Comoelcomponenteintramuraldelosmiomassubmucososvaraconsidera
blemente,yseasociaconlaposibilidaddelograrlareseccincompleta,esindispen
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sable una clasificacin de los distintos tipos de miomas acorde a este factor, que
ademsnospermitasopesarloslmitesdelatcnicaquirrgica,ycompararlosresul
tadosentrehospitales.Existendosclasificacionesampliamenteutilizadas,ladesarro
lladaporWamstekeretal.yadoptadaporlaESGE,ylaclasificacindeLabastida.
C LASIFICACIN DE W AMSTEKER (1):
G0:eltumorestsituadoensutotalidadenelinteriordelacavidaduterina,
bienseasesilopediculado
GI:elmiomatienenunaextensinintramuralmenordel50%
G2:laextensinintramuralesmayordel50%
C LASIFICACIN DE L ABASTIDA (2):
TipoI:pediculados
TipoII:miomassesiles
TipoIII:miomascon1/3devolumenintramural
TipoIV:miomascon50%devolumenintramural
TipoV:miomasconalmenos2/3devolumenintramural

MIOMECTOMAENELCONTEXTOAMBULATORIO
Laaparicindehisteroscopiosdemenordimetro(5mm)concanalesdetraba
joysistemasdeflujocontinuohanposibilitadoeltratarmultituddepatologauteri
nasdemaneraambulatoriasinnecesidaddedilatacinnianalgesia.Estafilosofade
verytratarhareducidoladistincinentrelosprocedimientosdiagnsticosyterap
uticos.
Hastahacepoco,losinstrumentosmecnicoshansidoelnicomaterialdispo
nible.Conellanzamientodelatecnologabipolar,novedosossistemaselectroquirr
gicosolseresjuntoalaaparicindedistintostiposdeelectrodosde5Fr,sehaau
mentado el nmero de patologas que se pueden tratar de manera ambulatoria.Se
incluyeahoraenestetipodecirugamiomasde22,5cmymayoresdependiendode
laporcinintramuraldeltumorydelaexperienciadelcirujano(3).
Elmiomaendocavitariosedivideprimeroendosmitadesydespuscadauna
de estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 3 veces. Estos
fragmentosdebenteneruntamaoadecuadoquepermitalaextraccindelosmis
mosdelacavidaduterinamedianteunaspinzasde5Fr(4).
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Larealizacindeestatcnicanoprecisapreparacinprevia.Latoleranciadela
paciente al procedimiento nos va a marcar la posibilidad de xito. En una revisin
recientedelaCochrane,elusodeanestsicoslocalesparalahisteroscopiadisminu
yeeldoloroperatorioypostoperatorioasociadoalprocedimiento(5).

MIOMECTOMACOMBINADA:AMBULATORIAYQUIRRGICA
Recientemente,Bettochietal.hanpublicadounanuevatcnicaparalaprepa
racindemiomasparcialmenteintramuralesdemaneraambulatoria(OPPIuMtech
nique)paramiomasentre1,5y4cmG1,G2.Latcnicaconsisteenrealizarunainci
sin en la mucosa endometrial que recubre el mioma mediante tijeras o electrodo
bipolar,enlalneadereflexindelmiomaconlapareduterinahastalasuperficiede
clivajedelmiomaconlacpsula.Esteprocedimientofavorecelaprotusindelmioma
hacialacavidaduterinaenlossiguientesciclosmenstruales,facilitandoaslaciruga
posteriormedianteresectoscopio y anestesia, aumentandola posibilidadde xitoy
disminuyendolascomplicaciones.Enel93,2%deloscasoslosmiomassetransforma
ronaGO,fallandolatcnicaenlosmiomasmayoresde4cm.Seregistruncasode
expulsinespontneodelmismoenelsiguienteciclo.
Esteprocedimientopermiterealizarlamiomectomaenmenosde30minutos
demedia,disminuyendolosriesgosdeunaanestesiaprolongada.Adems,permitea
loscirujanosextirparlalesinenunsoloprocedimientoquirrgico,disminuyendolas
complicacionesintraypostoperatorias(6).

MIOMECTOMAENELCONTEXTOQUIRURGICO(13)
Lareseccindelosmiomasconafectacinintramuraldebereservarseparaci
rujanosexpertosyaqueestcnicamentedifcilytieneunriesgomayordecomplica
cionesqueotrosprocedimientoshisteroscpicos.
Lafrecuenciadelascomplicacionesylaposibilidaddecompletarlareseccin
ensolountiempoquirrgicovaadependerdelcomponentemiometrial,delalocali
zacin del mioma y de la tcnica quirrgica. Adems, mientras que para miomas
prcticamenteintracavitarioslasdiferenciasenelequipamientonosonmanifiestas,
para la realizacin del procedimiento en miomas con gran extensin intramural, se
precisanequiposmsavanzados.

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I NDICACIONES :
Sedebentratarlosmiomassubmucosossintomticosoenpacientesconpro
blemasdefertilidadoinfertilidadconobjetodemejorarlastasasdeimplantacin.
Eltratamientoenquirfanodelosmiomasestindicadoenlossiguientesca
sos:
Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior al
50%.
Tamao mximo de 56 cm para miomas con afectacin menor del
50%,y45cmparaafectacinmayordel50%.
Miomasmltiplesconsuperficiedelacavidaduterinaafectadainferior
al50%.
No obstante, los lmites anteriormente descritos deben ser evaluados indivi
dualmente, teniendo en cuenta las condiciones particulares del paciente y la expe
rienciadelcirujanoyeldeseodelamujerdepreservareltero.
Mientras que los miomas con un componente intramural menor del 50% se
puedenextirparenunsolopasodebidoaquelascontraccionesuterinasfavorecenla
expulsinhacialacavidad,laposibilidaddeunsegundoprocedimientoesmspro
bableenlosmiomasconafectacinmayor,porloquelaspacientesdebenserinfor
madasdeestaposibilidad.
P REPARACIN PREOPERATORIA :
Existenmuchastcnicasdiagnsticasquenospermitenlaevaluacindelasca
ractersticasdelmiomacomolaecografaolaresonanciamagntica,peroeslahiste
roscopiadiagnsticalaquenosdalacertezadelapresenciadelmiomasubmucoso,y
ademsnospermitevalorarelcomponenteintracavitario,sulocalizacin,surelacin
conlasestructurasuterinas,lascaractersticasdelendometrio,ascomolapresencia
deotraspatologasasociadas.Ademspermiteundiagnsticosubjetivodeltamaoy
elcomponenteintramural(7).
1. ElusodeanlogosdelaGnRhantesdelacirugaestodavamotivodecontro
versia aunque parece que el mayor beneficio lo obtienen las pacientes con
miomassubmucosos.Losanlogospreviosnosvanapermitir(8):
Recuperacin de la anemia y mejora de sntomas plvicos como dolor o dis
menorrea.
Disminucindelgrosorendometrialydeltamaoyvascularizacindelmioma.
Poderplanificarelprocedimientoencualquiermomentodelciclo.

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Ginecologa

2. Anticonceptivos orales: no hay que olvidar los efectos secundarios que esta
medicacin ocasiona en algunas mujeres, y que algunos beneficios como la
disminucindelgrosorendometrialylaplanificacindelacirugapuedeobte
nerseconelusodeanticonceptivosorales,sobretodoenmiomasmenoresde
3cm,dondenonosbeneficiamostantodelareduccindeltamaodelmio
ma.Enmiomasmenoresde2cmnoserecomiendaningntratamiento;entre
2y4cmpuedevalorarseelusodeanticonceptivosogestgenos;yparama
yoresde4cm:anlogos.
3. Misoprostol:tampocoexisteunacuerdoencuantoasuusoprevioalaciruga
de manera universal. No obstante, existen situaciones donde se recomienda
sobre todo en nulparas premenopusicas. Parece que las mujeres postme
nopusicassebeneficianenmayormedidaconelusopreviodeestrgenoslo
cales(9).
T CNICA OPERATORIA :
Losmiomascompletamenteintracavitariosseresecanfcilmenteduranteun
procesonico,siendoeltamaodelmiomaelfactorlimitantefundamental.Aunque
sehanintroducidomuchastcnicasoperatorias,lafragmentacinoreseccinhiste
roscopica de los miomas (slicing) es la tcnica ms estandarizada y ampliamente
usada(10).
Recientemente, se ha introducido la morcelacin histeroscpica del mioma
quepuedeconvertirseenunaalternativavlidayaqueseevitalascomplicaciones
derivadasdelaelectrociruga.
Reseccin histeroscpica : Se comienza con la dilatacin del crvix hasta 10
mm.Latcnicamsutilizadaeslaelectrocirugaconunresectoscopiodeflujoconti
nuode10mmdedimetroyasasdecortede4mmloquenosvaapermitirlaresec
cindelmiomaenfragmentosysuposteriorextraccin.Laescisincomienzaporlo
generalenlapartesuperiordelmioma,avanzandoprogresivamentehacialabase.En
casodeformacionesvoluminosasoencavidadespequeas,losfragmentossecciona
dospuedeninterferirconlavisinporloquedebenserextradosconfrecuencia.EL
procedimiento termina cuando se visualiza el miometrio y la base de implantacin
quederegular.
ParalareseccincompletademiomasG1,G2sehandesarrolladonumerosas
tcnicas, todas con el objetivo de convertir la porcin intramural en intracavitaria.
Actualmentenoexisteningunatcnicaquesemuestresuperioraotra.Latcnicaen
dospasosparecesermuyefectivaysegura,perolautilizacindeanlogosylanece
sidad de repetir el procedimiento puede causar estrs a la paciente, por lo que la
miomectomaenunsolopasoparecelomsdeseablesiemprequeseaposible.
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Mazzon(11)desarrolllatcnicadenominadaColdloop,lacualposeeunatasa
de complicaciones menor del 2% y permite la escisin en un solo paso en ms del
80%delosmiomas.Consisteenllevaracaboprimerolareseccindelaparteintra
cavitaria hasta la zona de clivaje. Despus le sigue la enucleacin del componente
intramural,paraellohayquebuscarlazonadecapsulaintramiometrialdelmioma.
Introduciendoelasadeformaromaycuidadosaesesteespacio,seconsiguelalibe
racinromadelatotalidaddelacapsula.Secompletaconlaescisindelcomponen
teintramuralquesehaceyacavitario.
Conlaenergabipolarseutilizalamismatcnicaqueconlamonopolar,pero
sepuedeusarmediossalinosdedistensinloquedisminuyeelriesgodehiponatre
miaehipoosmolaridad.
Morcelacin del mioma(12): indicado para miomas con menos del 50% de
componente intramural y que permite a la vez morcelar y aspirar los fragmentos,
ahorrando tiempo operatorio. Evita las complicaciones elctricas de la ciruga. Otro
inconvenienteeselelevadocostedelosequiposactuales(13).

COMPLICACIONES(14)
Elprocedimientoserealizaenuncontextodondeesprecisoladistensinute
rinaconfluidos,usandounoolacombinacindeinstrumentosmecnicosyelctri
cos. El correcto conocimiento, y la meticulosidad del procedimiento hace que esta
tcnica sea extremadamente segura. No obstante, existen multitud de complicacio
nespotenciales,queseminimizanconunmanejoindividualizadodelascaractersti
casdecadapaciente.Lamiomectomahisteroscpicaesunodelosprocedimientos
conmayorposibilidaddecomplicaciones,situndosealrededordel10%.
R ELACIONADAS CON LA POSICIN DEL PACIENTE :
Lascomplicacionesdelaposicindelitotomanoseproducensloenlahiste
roscopia,perodebentenerseencuentasobretodocuandoserealizabajoanestesia
regionalogeneral.Laaparicindeundaonervioso,untraumadirectoyunsndro
mecompartimentalagudosonlosprocesosmsfrecuentes.
R ELACIONADAS CON EL ACCESO :
Ladilatacincervicalnoessiemprenecesaria,dependeenpartedelaparidad
delapacienteyeldimetrodelhisteroscopio.Laslaceracionescervicalesylasperfo
racionesuterinastantoaniveldecuellocomodecuerpopuedenproducirse..Eluso
demisoprostolde12a24horasantesdelprocedimientohademostradoeficaciaen
lareduccindelanecesidaddedilatarydisminuyelaposibilidaddelaceraciones.
[6]

Ginecologa

R ELACIONADAS CON EL MEDIO DE DISTENSIN :

Lacomplicacinmspeligrosadurantelamiomectomahisteroscpicaesuna
excesivaintravasacindelmedioutilizadoparadistendereirrigarlacavidaduterina.
Estopuedeprovocaredemapulmonar,hiponatremia,fallocardiaco,edemacerebral
einclusolamuerte.Laabsorcindelmedioocurreatravsdelasvenasabiertasdel
mioma y posiblemente de manera transperitoneal retrogradamente de la trompa.
Para minimizar el riesgo, debe controlarse el balance del medio durante la ciruga.
Cuandoeldisbalanceesde750mldebeplanearseelfindelprocedimiento.Debede
tenerseinmediatamenteelprocedimientocuandoeldisbalanceesde1500ml.Eluso
demediosalinocombinadoconenergabipolardisminuyeelriesgodehiponatremia,
perounaexcesivaintravasacin(superiora1500ml)constituyeperseunriesgoque
puedecausarsobrecargacardiaca.
P ERFORACIN :
Peseaqueunaperforacinuterinacompletaimpidemantenerunadistensin
uterinaadecuadayderivaenunafinalizacinprematuradelprocedimiento,lascon
secuenciasmsgravesseproducensisedaanlasvscerascircundantesolosvasos.
Laperforacinpuedeserparcialocompletaypuedeproducirseporlosdilatadoreso
por el resectoscopio. Normalmente no se producen daos asociados aunque si se
produceporelectrodosactivadosaumentaelriesgodeafectacinadyacente,sobre
tododeintestinodelgado.ExistemayorriesgodeperforacinenlosmiomastipoIIy
enloslocalizadosenelfondooenloscuernosuterinosyaqueelespesormiometrial
esestaszonasesmenor.
S ANGRADO :
El sangrado puede tener origen en el endometrio, miometrio o en los vasos
periuterinos.Enlamayoradeloscasoselsangradosediagnosticarduranteelpro
cedimiento,aunqueenotrossepuederetrasaralgunashoras.Eslatcnicaconmayor
riesgodehemorragia,conunatasadel23%.Paraminimizarelriesgosedebelimitar
laprofundidaddelareseccinenlascaraslateralescercadelistmo.
R ELACIONADAS CON LA ELECTROCIRUGA :
Sepuedeproducirundaotrmicoenlasestructurasintraperitoneales,espe
cialmenteintestinales,siunelectrodoactivadoperforaelmiometrioylaserosa.Para
minimizar el riesgo, los pedales que controlan el electrodo deben colocarse en un
lugarquenofacilitelaactivacininadvertida.Espreferibleelusodelaenergabipo
lar para evitar la posibilidad de dispersin de la corriente. Si se prefiere la energa
monopolar,asegurarsedelacolocacindelelectrododedispersinenelmuslo,en
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unazonasincicatricesprevias.Sedebeutilizarunelectrodonuevoparacadapacien
teyesmsseguroutilizarcorrientedebajovoltaje(corte).
I NFECCIN :
Lainfeccindelmiometriooendometriotraslahisteroscopiaesrara,conuna
incidenciade0,1%a1,4%deloscasos.Noexistenestudiosquedemuestrenlaefecti
vidaddelaprofilaxisantibiticaprevioalprocedimientodemanerarutinaria,aunque
puedeindicarseencasosselectos.

RESULTADOS
Lamayoradelosestudiosdemuestranquelamiomectomiahisteroscpicaes
efectivaenelcontroldelosproblemashemorrgicosentreel70yel90%delosca
sosconindependenciadelatcnicautilizada.
Enloqueserefierearesolucindelafertilidad,entreel16,7yel76,9%,con
unamediadel45%delasmujeresquedarnembarazastraslaciruga.Estavariacin
dependedelaedaddelapacienteeltipoytamaodelmioma,delosfactoresaso
ciadosalaesterilidadydeltiempodeseguimiento.

BIBLIOGRAFA
1.Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopicresection of submuc
ousfibroidsforabnormaluterinebleeding:resultsregardingthedegreeofintramuralextension.Obs
tetGynecol1993;82:736740.
2.Dexeus S, Labastida R, Marqus L.Hysteroscopy in daily gynaecologic practice. Acta Eur
Fertil.1986NovDec;17(6):4235.
3. FarrugiaM,McMillanL.VersapointTMinthetreatmentofthefocalintrauterinepatholo
gyinanoutpatientclinicsetting.RefGynecolObstet2000;7:169173.
4. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. What does diagnostic hysteroscopymean to
day?Theroleofthenewtechniques.CurrOpinObstetGynecol2003;15:303308.
5. NatalieA.MCooper,KhalidSKhan,TJustinClark.Localanaesthesiaforpaincontrolduring
outpatienthysteroscopy:systematicreviewandmetaanalysis.Cochranedatabasereviews2010.
6. Stefano Bettocchi, MD, Attilio Di Spiezio Sardo, MD*, Oronzo Ceci, MD, Luigi Nappi,
MD,MaurizioGuida,MD,ElenaGreco,MD,LauroPinto,MD,AnnaLinaCamporiale,MD,andCarmine
Nappi, MD.A New Hysteroscopic Technique for the Preparation of PartiallyIntramural Myomas in
OfficeSetting(OPPIuMtechnique):APilotStudy. JournalofMinimallyInvasiveGynecology,Vol16,No
6,November/December2009.
7. FarquharC,EkeromaA,FurnessS,ArrollB.Asystematicreviewoftransvaginalultrasono
graphy, sonohysterography and hysteroscopy forthe investigation of abnormal uterine bleeding in
premenopausalwomen.ActaObstetGynecolScand2003;82:493504.
8. LethabyA,VollenhovenB,SowterM.PreoperativeGnRHanaloguetherapybeforehyste
rectomyormyomectomyforuterinefibroids.CochraneDatabaseSystRev2001;2:CD000547.

[8]

Ginecologa

9. Oppegaard KS, Lieng M, Berg A, et al. A combination of misoprostol and estradiol for
preoperative cervical ripening in postmenopausal women: a randomized controlled trial. BJOG
2010;117(1):5361.
10. NeuwirthRS.Anewtechniqueforandadditionalexperiencewithhysteroscopicresection
ofsubmucousfibroids.AmJObstetGynecol1978;131:9194.
11.MazzonI.Nuovatecnicaperlamiometomiaisteroscopica:enucleazioneconansafredda.
In:CittadiniE,PerinoA,AngiolillioM,MinelliL(eds).TestoAtlantediChirurgiaEndoscopicaGinecolo
gica.Palermo,Italy:COFESEEd,1995,capXXXIIIb.
12.EmanuelMH,WamstekerK.TheIntraUterineMorcellator:anewhysteroscopicoperating
techniquetoremoveintrauterinepolypsandvfibroids.JMinimInvasiveGynecol2005;12:6266.
13. AttilioDiSpiezioSardo,IvanMazzon,SilviaBramante,StefanoBettocchi,GiuseppeBifulco,
MaurizioGuidaandCarmineNappi.Hysteroscopicmyomectomy:acomprehensivereviewofsurgical
techniquesHumanReproductionUpdate,Vol.14,No.2pp.101119,2008.
14.Munro MG.Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am.2010Sep;37(3):399425.

[9]