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Cdigo de Oficina

Oficina

Fecha

SOLICITUD DE MICROCRDITO PERSONA NATURAL


DATOS DEL SOLICITANTE
Cdula de Identidad:
V
E

Apellidos y Nombres:

Estado Civil:

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)
Condicin de Vivienda Familiar:
Hipotecada

Propia

Nivel Acadmico:

Viudo(a)

Alquilada

Tiempo en el Pas (en


caso de ser extranjero):

Primaria

Universitaria

Antigedad en la Residencia (en


aos):

Secundaria

Otro Especifique:

Cdigo Cuenta Cliente a Asociar al Crdito:

De un Familiar

Direccin:

Nmero de Telfono Local:

Sin Estudios

Superior

Otro Especifique:

Fecha de Nacimiento:

Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):

Nmero de Telfono Celular:

Participacin Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:

Nmero de Fax:

Cargas Familiares
Adultos

Nios

Semanal

4)

Oficio o Actividad que esta Desempeando:

2)
5)
3)
6)
Antigedad en el Oficio:

Ingresos Mensuales:

Declara Impuestos:
Si

Mensual

Quincenal

Mayor a Mensual

Ninguna

Dedicacin Diaria al Negocio (Hrs/da):


Posee Pliza de Seguro:
No

Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:


C.I
Nombre

Referencias Comerciales:
Nombre del Negocio

Conducta de Ahorro:

Edad de los Hijos


1)

Correo Electrnico:

Si

No

Seguro:

Telfono Local

Relacin Comercial

Telfono Celular

Parentesco

Persona Contacto

Telfono Fijo

En caso de que el Solicitante posea Balances Personales, debe anexar el mismo con los soportes correspondientes y no ser necesario llenar esta
seccin. En caso contrario debe llenar los campos aqu indicados y anexar los soportes correspondientes.
BALANCE
Caja y Bancos

Deuda Bancaria

Cuentas por Cobrar

Cuentas a Pagar Comerciales

Inventario

Pasivos Relacionados
Otros Pasivos

Activo Fijo
Otros Activos
Total Activo
Apellidos y Nombres:

Total Pasivos
Patrimonio (Activo-Pasivo)
DATOS DEL CNYUGE
Cdula de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
V
E

NGE.189 (03-12)

Tiempo en el Pas (en


caso de ser extranjero):

Direccin (en caso de no vivir con el cnyuge):

Nivel Acadmico:

Sin Estudios

Superior
Universitaria
Correo Electrnico:

Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):

Primaria

Secundaria

Nmero de Telfono Local:

Otro Especifique:
Participacin Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:

Nmero de Telfono Celular:

Conducta de Ahorro:
Semanal

Ingresos Mensuales:

Quincenal

Mayor a Mensual
DATOS DEL FIADOR
Cdula de Identidad:
V

Apellidos y Nombres:

Mensual
Ninguna

Fecha de Nacimiento:

Tiempo en el Pas (en


caso de ser extranjero):

E
Estado Civil:

Soltero(a)

Divorciado(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Otro Especifique:

Propia

Nmero de Telfono Celular:

Sin Estudios

Superior

Condicin de Vivienda Familiar:


Hipotecada

Nivel Acadmico:

Universitaria

Antigedad en la Residencia (en aos):


Alquilada

Primaria

Secundaria

Otros Especifique:
Nmero de Telfono Local:

De un Familiar

Nmero de Fax:

Direccin:

Correo Electrnico:

Participacin Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:

Ingresos
Mensuales:

Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):

Cargas Familiares
Adultos
Nios

Edad de los Hijos


1)
4)
2)
5)
3)
6)
Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted:
Nombre
C.I

Conducta de Ahorro:
Semanal
Mensual
Ninguna

Posee Pliza de Seguro:


Quincenal

Si

Mayor a Mensual

Telfono Local

Telfono Celular

No
Parentesco

En caso de que el Fiador posea Balances Personales, debe anexar el mismo y no ser necesario llenar esta seccin. En caso contrario debe llenar los
campos aqu indicados y anexar los soportes correspondientes.
BALANCE
Caja y Bancos
Deuda Bancaria
Cuentas por Cobrar
Cuentas a Pagar Comerciales
Inventario
Pasivos Relacionados
Activo Fijo
Otros Pasivos
Otros Activos
Total Pasivos
Patrimonio (Activo-Pasivo)
Total Activo
INFORMACIN REFERENTE AL NEGOCIO
Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):
Direccin:
Nmero de Telfono Local:

Ventas Anuales:

Semiformal

Informal

Describa Brevemente la Actividad del Negocio:

NGE.189 (03-12)

Propio

Padres o Familiar

Otro Especifique:
Alquiler
Clasificacin del Entorno ( ver lista desplegable):

Carcter del Negocio:


Formal

Propiedad:

Nmero de Trabajadores:

Fortalezas del Negocio que Desarrolla:

Debilidades del Negocio que desarrolla:

Porcentaje de Ganancia:

Nmero de Productos que Comercializa:

Posee Pliza de Seguro:


Si
No

Productos

Principales Clientes

Porcentaje de Ventas

Materia Prima

Principales Proveedores

Porcentaje de Compra

Monto Solicitado:

Plazo:

DATOS DEL CRDITO


Forma de Pago de Capital e Intereses ( ver lista

Antigedad del Negocio:

Forma de Cobro
Crdito

Contado

Tipo de Mercanca
Forma de Pago
Nacional Importada Crdito Contado

Plazo

Plazo

Garanta Ofrecida ( ver lista desplegable):

desplegable):

Descripcin de la Garanta Ofrecida:


Destino del Crdito (ver lista desplegable):

Observaciones del Destino del Crdito:

Modalidad (ver lista desplegable):

Uso Financiero (ver lista desplegable):

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
El (los) Cliente(s) y el (los) Fiador(es) autoriza(n) al Banco para: a) Consultar toda la informacin necesaria para validar los datos anteriormente
sealados, su desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) Reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes el Banco
hubiere suscrito acuerdos de servicios, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems datos relacionados con su
desempeo como deudor; y c) Almacenar tanto en el Banco como en las referidas centrales de informacin crediticias, la informacin que alude el literal
b, por el tiempo que determine el Banco con sujecin a las normas que regulan su actividad.
Por otra parte el (los) cliente(s) y el (los) fiador(es) se compromente(n) a abrir y/o mantener cuentas en el Banco, a los fines de facilitar la cobranza de el
(los) crdito(s), para lo cual autoriza(n) de forma expresa y de manera irrevocable a ste para cargar o debitar de la(s) cuenta(s) de la(s) cual(es) es
(son) titular(es) en ese instituto bancario, los saldos deudores de el (los) crdito(s) otorgado(s), comisiones, plizas de seguros y dems cantidades
debidas al Banco derivadas de el(los) referido(s) crdito(s), en las oportunidades convenidas; y por ltimo el(los) cliente(s) y el (los) fiador(es)
declara(n), que el uso que dar(n) a el (los) crdito(s) otorgado(s) por el Banco, as como los fondos que utilizar(n) para su pago, sern de carcter
lcito, con estricto apego a la legislacin venezolana vigente.
Se certifica haber visitado al cliente como requisito indispensable para iniciar el proceso de evaluacin de crdito.
Solicitante
Apellidos y Nombres:

Fiador
Apellidos y Nombres:

Apellidos y Nombres:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Cdula de Identidad:

Firma:

Firma:

Firma:

Anexar a esta solicitud el Flujo de Caja Correspondiente.

NGE.189 (03-12)

Gestor