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Oficina
Fecha
Apellidos y Nombres:
Estado Civil:
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Condicin de Vivienda Familiar:
Hipotecada
Propia
Nivel Acadmico:
Viudo(a)
Alquilada
Primaria
Universitaria
Secundaria
Otro Especifique:
De un Familiar
Direccin:
Sin Estudios
Superior
Otro Especifique:
Fecha de Nacimiento:
Participacin Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:
Nmero de Fax:
Cargas Familiares
Adultos
Nios
Semanal
4)
2)
5)
3)
6)
Antigedad en el Oficio:
Ingresos Mensuales:
Declara Impuestos:
Si
Mensual
Quincenal
Mayor a Mensual
Ninguna
Referencias Comerciales:
Nombre del Negocio
Conducta de Ahorro:
Correo Electrnico:
Si
No
Seguro:
Telfono Local
Relacin Comercial
Telfono Celular
Parentesco
Persona Contacto
Telfono Fijo
En caso de que el Solicitante posea Balances Personales, debe anexar el mismo con los soportes correspondientes y no ser necesario llenar esta
seccin. En caso contrario debe llenar los campos aqu indicados y anexar los soportes correspondientes.
BALANCE
Caja y Bancos
Deuda Bancaria
Inventario
Pasivos Relacionados
Otros Pasivos
Activo Fijo
Otros Activos
Total Activo
Apellidos y Nombres:
Total Pasivos
Patrimonio (Activo-Pasivo)
DATOS DEL CNYUGE
Cdula de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
V
E
NGE.189 (03-12)
Nivel Acadmico:
Sin Estudios
Superior
Universitaria
Correo Electrnico:
Primaria
Secundaria
Otro Especifique:
Participacin Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:
Conducta de Ahorro:
Semanal
Ingresos Mensuales:
Quincenal
Mayor a Mensual
DATOS DEL FIADOR
Cdula de Identidad:
V
Apellidos y Nombres:
Mensual
Ninguna
Fecha de Nacimiento:
E
Estado Civil:
Soltero(a)
Divorciado(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Otro Especifique:
Propia
Sin Estudios
Superior
Nivel Acadmico:
Universitaria
Primaria
Secundaria
Otros Especifique:
Nmero de Telfono Local:
De un Familiar
Nmero de Fax:
Direccin:
Correo Electrnico:
Participacin Porcentual en el
Mantenimiento del Hogar:
Ingresos
Mensuales:
Cargas Familiares
Adultos
Nios
Conducta de Ahorro:
Semanal
Mensual
Ninguna
Si
Mayor a Mensual
Telfono Local
Telfono Celular
No
Parentesco
En caso de que el Fiador posea Balances Personales, debe anexar el mismo y no ser necesario llenar esta seccin. En caso contrario debe llenar los
campos aqu indicados y anexar los soportes correspondientes.
BALANCE
Caja y Bancos
Deuda Bancaria
Cuentas por Cobrar
Cuentas a Pagar Comerciales
Inventario
Pasivos Relacionados
Activo Fijo
Otros Pasivos
Otros Activos
Total Pasivos
Patrimonio (Activo-Pasivo)
Total Activo
INFORMACIN REFERENTE AL NEGOCIO
Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable):
Direccin:
Nmero de Telfono Local:
Ventas Anuales:
Semiformal
Informal
NGE.189 (03-12)
Propio
Padres o Familiar
Otro Especifique:
Alquiler
Clasificacin del Entorno ( ver lista desplegable):
Propiedad:
Nmero de Trabajadores:
Porcentaje de Ganancia:
Productos
Principales Clientes
Porcentaje de Ventas
Materia Prima
Principales Proveedores
Porcentaje de Compra
Monto Solicitado:
Plazo:
Forma de Cobro
Crdito
Contado
Tipo de Mercanca
Forma de Pago
Nacional Importada Crdito Contado
Plazo
Plazo
desplegable):
FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
El (los) Cliente(s) y el (los) Fiador(es) autoriza(n) al Banco para: a) Consultar toda la informacin necesaria para validar los datos anteriormente
sealados, su desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) Reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes el Banco
hubiere suscrito acuerdos de servicios, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems datos relacionados con su
desempeo como deudor; y c) Almacenar tanto en el Banco como en las referidas centrales de informacin crediticias, la informacin que alude el literal
b, por el tiempo que determine el Banco con sujecin a las normas que regulan su actividad.
Por otra parte el (los) cliente(s) y el (los) fiador(es) se compromente(n) a abrir y/o mantener cuentas en el Banco, a los fines de facilitar la cobranza de el
(los) crdito(s), para lo cual autoriza(n) de forma expresa y de manera irrevocable a ste para cargar o debitar de la(s) cuenta(s) de la(s) cual(es) es
(son) titular(es) en ese instituto bancario, los saldos deudores de el (los) crdito(s) otorgado(s), comisiones, plizas de seguros y dems cantidades
debidas al Banco derivadas de el(los) referido(s) crdito(s), en las oportunidades convenidas; y por ltimo el(los) cliente(s) y el (los) fiador(es)
declara(n), que el uso que dar(n) a el (los) crdito(s) otorgado(s) por el Banco, as como los fondos que utilizar(n) para su pago, sern de carcter
lcito, con estricto apego a la legislacin venezolana vigente.
Se certifica haber visitado al cliente como requisito indispensable para iniciar el proceso de evaluacin de crdito.
Solicitante
Apellidos y Nombres:
Fiador
Apellidos y Nombres:
Apellidos y Nombres:
Cdula de Identidad:
Cdula de Identidad:
Cdula de Identidad:
Firma:
Firma:
Firma:
NGE.189 (03-12)
Gestor