ACUFENOMETRA

Dr. Carlos Herriz. Unidad de Acfenos, Hospital Quirn-Madrid, Madrid.

Febrero 2005
A. Introduccin
La acufenometra es la ciencia que se ocupa de la medicin de los
acfenos. Segn el modelo neurofisiolgico desarrollado por Hazell y
Jastreboff (1) entendemos por acfeno la percepcin de un sonido que es
resultado exclusivamente de la actividad del sistema nervioso central, sin
corresponderse con ninguna actividad mecnica vibratoria coclear.
Por tanto la valoracin del acfeno debe realizarse teniendo en cuenta
dos factores diferenciados que influyen sobre la percepcin subjetiva del
acfeno: las caractersticas "psicoacsticas" del mismo (intensidad, timbre,
capacidad de enmascaramiento), y las caractersticas "psicoemocinales"
(estrs, ansiedad, vivencias). Encontramos frecuentemente una clara
discordancia entre los valoracin acstica del acfeno y el grado de
incapacidad o alteracin emocional que en el propio paciente
desencadenan, as es comn el hallazgo de acfenos con una intensidad
casi ridcula, 1-2 dB por encima del umbral de audicin, pero que por el
contrario se acompaan de severas alteraciones en la calidad de vida de
nuestro paciente.
La teora neurofisiolgica encuentra la respuesta a esta independencia
de la sensacin respecto a la intensidad del acfeno en el hecho de que la
generacin del acfeno si puede tener un origen coclear, sin embargo su
mantenimiento e incremento dependen de mecanismos centrales
localizados en el sistema lmbico, el sistema nervioso autnomo y el crtex
prefrontal que involucran respuestas de alerta (alarma de Seylk), y
reacciones psicolgicas de temor y ansiedad. Esto explica la relativa poca
importancia de las caractersticas psicoacsticas del acfeno respecto al
componente psicoemocionales, lo cul no implica que en algunos casos no
sea conveniente su realizacin.
B. Valoracin acstica
A pesar de su valor limitado a nivel diagnstico e incluso pronstico, bajo
la concepcin neurofisiolgica, su uso es de utilidad para alcanzar el
ambiente de confianza requerido en la aplicacin del consejo terapetico y
como mtodo de comprobacin de la eficacia de un determinado
tratamiento, especialmente mediante la medida del nivel mnimo de
enmascaramiento y del umbral de disconfort.
1. Timbre o tonalidad (pitch):
Desde un punto de vista fsico se entiende por tonalidad la cualidad
subjetiva de un sonido que determina su posicin dentro de la escala
musical. Es dependiente de la frecuencia y de la intensidad del estmulo, y

su unidad es el mel. En acufenometra su medida consiste en encontrar un

tono (generalmente puro) cuya frecuencia se asemeje de la mayor forma
posible a la frecuencia sonora del acfeno estudiado, lo cul resulta en
ocasiones dificultoso por la composicin frecuencial polimorfa del mismo.
La determinacin se efecta en el odo contralateral al acfeno, excepto
si es de localizacin bilateral en cuyo caso se realiza en el odo con mejor
audicin. Se inicia presentando un tono puro a 250 Hz seguido de otro a
8000 Hz, y posteriormente emitimos tonos que vayan aproximando estos
lmites hasta localizar el tono de frecuencia ms aproximado. En general las
corticopatas se relacionan con tonos ms agudos y con poca variacin
frecuencial tras la repeticin, al igual que los sonidos auditivos de gnesis
vertebral, a diferencia de los transtornos de conduccin que se caracterizan
por acfenos de tonalidad ms grave y ms variables con repeticiones
sucesivas. En ocasiones hemos de utilizar sonidos complejos (ruido blanco o
ruidos de banda ancha) especialmente en la valoracin de los acfenos
vasculares (pulstiles) y en los derivados de la anquilosis estapedial. En el
caso de que nos sea prcticamente imposible encontrar un sonido parecido,
hemos de pensar en acfenos de origen central, o bien de etiologa
simuladora y psicognica.
2. Intensidad :

En acufenometra sera ms correcto identificarlo con la sonoridad

(loudness). La apreciacin de la intensidad referida por el paciente nos va
aproporcionar una medida basal, la cul puede ser utilizada como referencia
en la valoracin de la eficacia de las distintas terapeticas. Puede realizarse
mediante dos aproximaciones diferentes que utilizan escalas distintas.
La primera tcnica usa un generador de tonos (audimetro) cuya
intensidad es comparada por el paciente con la de su propio acfeno. Al
igual que en la medicin anterior se testa el odo contralateral comenzando
con una intensidad de 5-10 dBHL inferior al umbral tonal en la frecuencia
previamente seleccionada, incrementando dicha intensidad inicial en la
magnitud de 1 dBHL durante 1-3 segundos hasta llegar al equilibrio entre la
intensidad del sonido emitido y la del acfeno. El resultado se expresa en dB
superior al umbral tonal (dBSU) o de nivel de sensacin (dBSL: sensory
level) y se obtiene al restar de la intensidad de equilibrio el umbral tonal en
la frecuencia estudiada.
Varios factores se han relacionado con la intensidad del acfeno aunque
slo ha mostrado correlacin positiva el nivel de prdida auditiva (cuando
aumenta el dao en el sistema auditivo y por tanto la hipoacusia, aumenta
el ruido) (2). Rara vez la intensidad supera los 20 dBSU, por lo tanto
sospechar de simuladores cuando dicha intensidad sea
desproporcionadamente alta.

La segunda tcnica se basa en la sensacin subjetiva del acfeno por

parte del paciente de acuerdo a una serie de escalas, como la de Schulman
(3), en las cules la sensacin se divide en un determinano nmero de
categoras desde el nivel ms suave hasta el ms fuerte. Los acfenos
centrados en la frecuencia de 4000 Hz muestran una sensacin subjetiva
ms suave (2), todo lo contrari a lo encontrado en los pacientes con
sndrome de Mnire (4). Es importante matizar la diferencia que
frecuentemente encontramos, especialmente en las hipoacusias
neurosensoriales, entre la medida de la intensidad en dBSU o dBSL
mediante estimulacin contralateral con tonos y la determinacin subjetiva.
Dos hechos han sido relacionados con esta falta de correlacin, por un lado
la posibilidad de la presencia de procesos de reclutamiento en el odo
testado que puede producir una evidente distorsin de la percepcin
sonora, y por otro lado el perfil psicolgico del paciente. El primero de estos
factores ha sido ampliamente estudiado, determinandose por ello distintos
mtodos, como el de Matsuhira y Yamashita (5), que intentan corregir la
desviacin producida por los fenmenos de reclutamiento en la valoracin
de la intensidad.
3. Nivel mnimo de enmascaramiento (NME) :
Es un trmino que pertenece a la concepcin aislada psicofsica del
acfeno la cul reconoce al odo interno como generador y mantenedor del
acfeno, independientemente de los procesos del SNC. Se define como la
intensidad mnima de ruido necesaria para que el enfermo deje de or su
acfeno. Puede hacerse de forma uni o bilateral. Se realiza mediante una
escala ascendente de intensidad con una magnitud de 5 dBHL que se
mantienen durante al menos 4 segundos hasta llegar a un nivel en que
desaparece la percepcin del acfeno. El ruido enmascarante suele ser de
tipo complejo (ruido blanco o ruido de banda estrecha.
Si el acfeno se origina a nivel coclear, suele enmascararse con 5-10 dB
HL por encima del umbral de audicin, mientras que los originados en el
aparato de conduccin o a nivel retrococlear presisan de intensidades de
enmascaramiento mucho mayores (hasta de 20 dBHL). El acfeno neural
central es difcil de enmascarar ya que el enmascaramiento ocurre en la
transicin del estmulo a las fibras nerviosas. Feldmann (6) en 1971 describe
cuatro patrones de enmascaramiento resultantes de comparar el umbral
tonal con el nivel mnimo de enmascaramiento a lo largo de todo el espectro
frecuencial, que relaciona con la localizacin de la zona generadora del
acfeno.
4. Inhibicin residual (IR) :
Se entiende por IR la desaparicin o reduccin de la intensidad del
acfeno cuando el enfermo es sometido a un enmascaramiento por va
area externa. Este periodo puede prolongarse durante unos pocos
segundos o bien perdura durante varios das, pero generalmente es de corta
duracin (segundos o minutos). Algunos estudios (7) han demostrado que

esta inhibicin se incrementa al utilizar seales de tonos puros en lugar de

ruidos de banda.
Para estudiar la inhibicin residual se suele emitir un ruido blanco (WN)
con una intensidad de NME+10 dBHL durante al menos 1 minuto,
registrando posteriormente, si se produjera, el tiempo que persiste la
reduccin de la percepcin del acfeno. Podemos diferenciar cuatro tipos de
respuesta; inhibicin completa (desaparicin), parcial (descenso de
intensidad), negativa (sin variaciones) y rebote (incremento de intensidad),
de los cules los dos primeros implican un mejor pronstico con el
tratamiento enmascarador.
5. Umbral de disconfort o dolor :
Dentro de las caractersticas audiomtricas de los pacientes poseedores
de un acfeno destaca el habitual estrechamiento del rango dinmico o
amplitud de la intensidad (intervalo entre el umbral de audicin y el umbral
de disconfort), que suele puede ser resultado de un umbral auditivo
aumentado, de un umbral doloroso disminudo, o bien de una combinacin
de ambos hallazgos. Este estrechamiento no es siempre consecuencia del
dao celular sensorial coclear (reclutamiento) sino que se relaciona con una
alteracin en el procesamiento central de la intensidad sonora (hiperacusia),
efecto que aparece en ms del 40% de los pacientes con acfenos (8).
Es necesario resear que la intensidad, el timbre y el NME no son
medidas aplicadas en el modelo terico neurofisiolgico, pues esta teora
sustituye en su abordaje terapetico el trmino enmascaramiento
(intensidad por encima del NME) por el de habituacin (intensidad por
debajo del NME). Sin embargo el NME y el umbral de disconfort pueden
utilizarse como medio de valoracin de la respuesta ante un determinado
tratamiento. Un descenso del NME, que indica el grado de detectabilidad de
la seal (acfeno) entre el fondo de actividad neuronal, se correlaciona con
un descenso de la detectabilidad y por tanto de la percepcin del acfeno,
mientras que un aumento del umbral de disconfort se acompaa de un
aumento de la seal transportada por la va auditiva incluyendo al acfeno
que por tanto tambin se incrementa.
6. Otras medidas :
Es habitual el uso de los audimetros de alta frecuencia (que alcanzan
los 12000 Hz), adems de la auscultacin del CAE mediante un delicado
estetoscopio dotado de un pequeo adaptador para la valoracin de los
acfenos objetivos audibles por el observador o somatosonidos (5%del
total) tales como los de origen vascular (aneurismas, malformaciones
arterio-venosa, placas de ateroma, glomus timpnico), u osteomuscular
(articulacin tmporo-mandibular, msculo del martillo y del estribo,etc).
C. Valoracin psicoemocional:

Valora la influencia de los distintos estados psicolgicos,

fundamentalmente el grado de ansiedad, depresin y estrs emocional,
sobre la intensidad del acfeno. Estos diferentes rasgos individuales van a
ser responsables de la amplificacin del grado de molestia del acfeno lo
que explica la diferente discapacidad que provoca independientemente de
su intensidad (dBSU). Hay varios test que nos ofrecen una cuantificacin de
estos aspectos. El de mayor difusin en la actualidad posiblemente se el THI
(Tinnitus Handicap Inventory) descrito en 1996 (9), que consiste en un test
de 25 cuestiones divididas en tres subescalas que valoran las respuestas
emocionales, funcionales y catastrficas desencadenadas por el acfeno en
el paciente.