O b j e t i vo s d e e s t a s g u a s

Obtener un documento que presente los conceptos principales y las estrategias de tratamiento aceptadas en las guas internacionales y en la gua mexicana para el tratamiento de los pacientes con hipertensin arterial. El formato resumido y de fcil lectura ayudar a tomar decisiones correctas con
base en las evidencias publicadas en la literatura.

Objetivos mediatos para prevenir enfermedades cardiovasculares en adultos

No fumar
Alimentacin rica en fibra y vegetales, pobre en grasas saturadas
Actividad fsica al menos 30 minutos diarios, 5 das a la semana
Tratar de mantener ndice de Masa Corporal: < 25 kg/m2. La Cintura
abdominal: < de 90 cm en el hombre, y < de 80 cm en la mujer
Presin arterial en: < 140/90 y en pacientes diabticos o con dao renal
< 130/80
Colesterol total < de 190 mg/dL colesterol LDL: < 130 mg/dL. En pacientes diabticos y de alto riesgo: < 100 mg/dL y en pacientes con enfermedad coronaria manifiesta: < 70 mg/dL
Glicemia en ayunas: < 100 mg/dL
Evitar o limitar el consumo de alcohol a dos bebidas al da

Clasificacin y tratamiento de la presin arterial

en pacientes mayores de 18 aos

CLASIFICACIN

TAS
MMHG

TAD
MMHG

CAMBIO AL
ESTILO DE VIDA

ptima

< 120

< 80

Alentar

80-84
85-89

Obligado

(Prehipertensin)
Normal
120-129
Normal alta
130-139

TRATAMIENTO INICIAL

Cambios al estilo de vida sin

medicamentos.
En diabetes e insuficiencia renal crnica
usar medicamentos con meta de
T/A < 130/80 mmHg.

Hipertensin
estadio 1

140-159

90-99

Obligado

En estadio I, iniciar con un frmaco

(monoterapia) o tratamiento combinado
a dosis bajas.

Hipertensin
estadio 2

160-179

100-109

Obligado

En estadio 2 y 3 iniciar combinaciones

Hipertensin
estadio 3

> 179

> 109

Obligado

De preferencia individualizar el frmaco

especfico para cada paciente

Hipertensin
sistlica aislada

> 140

< 90

Obligado

Preferir diurticos, CA.D y IECA o ARA2

ARA2: Bloqueadores del receptor AT1 de la angiotensina 2

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
CA.D: Calcio antagonistas dihidropiridnicos

Estudios que deben solicitarse al paciente

co n h i p e r t e n s i n a r t e r i a l
Exmenes de rutina

Biometra hemtica
Glucosa sangunea
Creatinina
Colesterol total, LDL, HDL y triglicridos
cido rico
Potasio srico
Examen general de orina
Electrocardiograma

Exmenes opcionales recomendados

Monitoreo ambulatorio de la presin arterial

Radiografa PA de trax
Ecocardiograma
Ultrasonido abdominal y vascular (carotdeo)
Microalbuminuria
Protena C reactiva alta sensibilidad
Fondo de ojo

Pacientes que requieren valoracin especializada y estudios especiales

Inicio de la hipertensin antes de los 20 o despus de los 50 aos de

edad
Cifras iguales o mayores de 180/110
Evidencia de dao en rgano de choque (retinopata III o IV, creatinina
mayor de 1.5 mg/dL, sndromes coronarios)
Sospecha de causa secundaria (soplos abdominales, tirotoxicosis, hipokalemia, etc)
Pobre respuesta teraputica (Hipertensin refractaria)

Estudios especiales

Estudios de la funcin cardiaca, cerebral y renal (medicina nuclear, angiografa, ultrasonido, tomografa, etctera)
Catecolaminas, renina, aldosterona
Clulas LE, factor reumatoide

Causas mas frecuentes de

Hipertensin secundaria

Renales: glomerulopatas, tubulopatas y enfermedades intersticiales

Vasculares: coartacin de aorta, hipoplasia de aorta, renovascular: (aterosclerosis 75%, fibrodisplasia muscular 24%), trombosis de vena renal,
arteritis.
Endocrinas: enfermedades de tiroides y paratiroides, aldosteronismo primario, sndrome de Cushing, feocromocitoma, etctera.
Sistema Nervioso Central: tumores, encefalitis, apnea del sueo, hipertensin intracraneana.
Fsicas: quemadura.
Inducidas por medicamentos: esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos de ciclo oxigenasa 2, anfetaminas, anticongestivos nasales, anorexignicos, anticonceptivos, ciclosporina, eritropoyetina, compuestos con cafena, efedra y otros estimulantes.
Inducida por txicos: cocana, orozus, plomo.
Asociada a embarazo: preeclampsia o eclampsia.

Manifestaciones clnicas en el paciente hipertenso y causa probable a investigar:

MANIFESTACIN CLNICA

CAUSA PROBABLE

Amaurosis, disminucin de la agudeza visual,

escotomas, diplopia

Retinopata hipertensiva, oclusin de la vena o arteria

central de la retina, desprendimiento de retina,
hemorragia vtrea

Claudicacin intermitente, gangrena

Aterosclerosis perifrica

Coma, oliguria/anuria, aliento urmico, palidez,

pericarditis

Sndrome urmico

Crisis adrenales: taquicardia, diaforesis, palidez,

piloereccin, angustia, sncope

Feocromocitoma, crisis de pnico o angustia

Debilidad muscular, constipacin, calambres

Hiperaldosteronismo, hipokalemia

Disfuncin erctil, disminucin de libido,

ginecomastia

Uso de diurticos, digital, betabloqueadores,

espironolactona

Disnea

Insuficiencia cardiaca

Disuria, polaquiuria, hematuria, nicturia

Infeccin de vas urinarias (frecuente en diabetes),

nefropata

Dolor precordial

Sndromes coronarios, pericarditis, aneurisma disecante

de aorta

Edema

Insuficiencia cardiaca o renal, uso de dihidropiridinas

Tos

Insuficiencia cardiaca, uso de IECA

Dolor o fatiga muscular

Insuficiencia cardiaca, hipokalemia (diurticos) uso de

estatinas

Hematuria

Infeccin de vas urinarias, glomerulonefritis

Hirsutismo, giba dorsal, acn, estras cutneas,

fracturas patolgicas

Sndrome de Cushing

Palpitaciones

Extrasstoles, crisis de taquicardia paroxstica,

hipertiroidismo

Sncope, lipotimia

Crisis vasovagal, trastornos de conduccin aurculo

ventricular, bradicardia (betabloqueadores), hipotensin
ortosttica (alfa bloqueadores) taquiarritmias

Sntomas neurolgicos: afasia, hemipleja,

isquemia cerebral transitoria

Enfermedad vascular cerebral, aterosclerosis carotdea

o artica, embolias de origen central (fibrilacin
auricular)

Tr a t a m i e n t o n o f a r m a co l g i c o e n t o d o s
l o s p a c i e n t e s co n T / A > 1 1 9 / 7 9 m m H g

Mantener el peso en rangos normales.

Realizar actividad fsica aerbica al menos 30-45 minutos continuos, por
lo menos 5 veces/semana.
Ingestin de cloruro de sodio menor a 6 g al da.
Dieta rica en potasio y calcio.
Evitar o restringir el consumo de bebidas alcohlicas a no ms de 20-30 g
de alcohol en el hombre y 10-20 g en la mujer (1 copa 15 g de alcohol).
Evitar en forma absoluta el tabaquismo activo y/o pasivo.
Evitar el estrs sostenido.

Tr a t a m i e n t o f a r m a co l g i c o d e a c u e r d o co n
e l n i ve l d e r i e s g o g l o b a l i n d i v i d u a l
Pacientes con incremento leve del riesgo promedio:
probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 aos menor de 15%

Pacientes con presin normal alta y 1 o 2 factores de riesgo.

Pacientes con hipertensin estadio 1 sin factores de riesgo.
Debe iniciarse tratamiento no farmacolgico con modificaciones al estilo de vida e iniciar en forma mediata tratamiento farmacolgico con
meta < 140/90 mmHg.

Pacientes con incremento moderado de riesgo:

probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 aos de 15 a 20%

Pacientes con presin normal alta y al menos 3 factores de riesgo o diabetes o dao en rgano de choque.
Pacientes con hipertensin estadio 1 o 2 con slo 1 o 2 factores de riesgo.
El tratamiento farmacolgico debe ser inmediato con meta < 140/90
mmHg y <130/80 si existe diabetes.
7

Pacientes de alto riesgo:

probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 aos de 20 a 30%

Pacientes con presin normal alta y dao en rgano de choque.

Pacientes con presin normal alta o hipertensin estadio 1 o 2 y con
3 o mas factores de riesgo y/o diabetes y/o dao en rgano de choque.
Pacientes con hipertensin estadio 3 an sin factores de riesgo.
El tratamiento farmacolgico debe ser enrgico e inmediato con
meta < 130/80 y en pacientes con albuminuria mayor de 1 g/24 hrs:
< 120/75 mmHg.

Pacientes con muy alto riesgo:

probabilidad de eventos cardiovasculares en 10 aos ms de 30%.

Pacientes con presin normal alta o hipertensin estadio 1 o 2 con cualquiera de las condiciones clnicas asociadas.
Pacientes con hipertensin estadio 3 con algn factor de riesgo.
Tratamiento inmediato y enrgico con meta de T/A < 130/80 y en
pacientes con albuminuria mayor de 1 g/24 hrs.: < 120/75.

En trminos generales la presin debe reducirse a menos de 140/90. En

pacientes diabticos a menos de 130/80 y en paciente con albuminuria mayor de 1 g/24 hrs.: menos de 120/75. Sin embargo, con base en diferentes
estudios la presin debe bajarse tanto como tolere el paciente. En pacientes mayores de 60 aos debe disminuirse con cautela, y vigilar la posibilidad
de hipotensin ortosttica con el tratamiento farmacolgico.

Fa c t o r e s p a ra e s t ra t i f i c a r e l r i e s g o e n e l
p a c i e n t e co n h i p e r t e n s i n a r t e r i a l

Hombre mayor de 55 aos

Mujer mayor de 65 aos
Tabaquismo
Diabetes
Colesterol LDL > 160 mg/dL y/o Colesterol HDL < 40 mg/dL
Historia de enfermedad cardiovascular prematura en un familiar consanguneo (H < 55 aos, M < 65 aos)
Obesidad abdominal < de 90 cm en el hombre y 80 cm en la mujer
Protena C reactiva de alta sensibilidad igual o mayor de 1 mg/dL
Sedentarismo

Condiciones clnicas asociadas

Cuando estn presentes califican como de muy alto riesgo a un paciente

con presin normal alta o cualquier grado de hipertensin.

Enfermedad cerebrovascular: trombosis, hemorragia cerebral, isquemia

cerebral transitoria.

Enfermedad cardiaca: insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, angina de pecho, revascularizacin miocrdica.

Enfermedad renal: creatinina > 1.5 mg en hombres y 1.4 mg en mujeres;

nefropata diabtica, filtracin glomerular < 60 ml/min, albuminuria
> 300 mg/24 hrs.

Enfermedad artica: aneurisma disecante, aneurisma fusiforme.

Enfermedad arterial perifrica.

Evidencia radiolgica o por ultrasonido de placa aterosclerosis significativa (aorta, cartida, coronaria, femoral e iliacas).

Retinopata hipertensiva grado III o IV

Dao en rgano de choque:

Hipertrofia del ventrculo izquierdo (por ECG o ecocardiograma).

Grosor intima media en cartida mayor de 0.9 mm.

9

Microalbuminuria (30 a 300 mg/24 hrs.).

Aumento de creatinina srica de 1.3 a 1.5 mg hombres y 1.2 a 1.4
mujeres.
Diabetes (se considera como riesgo equivalente a dao en rgano
de choque).

Consideraciones para elegir el frmaco inicial adecuado

El mayor beneficio de la terapia antihipertensiva es la disminucin de la

presin per se.
Existe evidencia de que todas los frmacos antihipertensivos son eficientes para bajar la presin arterial, pero difieren en sus efectos en
otros sistemas y producen acciones especficas, que pueden ser benficas en grupos especiales de pacientes.
Los frmacos no son iguales en sus efectos adversos.
Las diferentes clases de antihipertensivos: betabloqueadores, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor AT1 de la angiotensina 2 y diurticos pueden
ser usados por igual como terapia de inicio o mantenimiento.
La mayora de los pacientes necesitan combinaciones de frmacos para
llegar a la meta.
El frmaco o una combinacin de ellos que se elija para iniciar el tratamiento, est influido por varios factores:
Experiencia previa del paciente con algn frmaco antihipertensivo.
Costo del frmaco.
Perfil individual de riesgo: presencia o ausencia de dao en rgano de
choque, presencia de enfermedad cardiovascular o renal, presencia
de diabetes o sndrome metablico.
Enfermedades coexistentes, interaccin con otros frmacos y efectos
secundarios de cada frmaco en particular.

10

Condiciones en que hay frmacos recomendados en forma preferencial

a menos que haya alguna contraindicacin

IECA O BLOQUEADORES BETA

ARA 2 ALFA 1
BLOQUEADORES
Diabetes y sndrome
metablico

Disfuncin ventricular
sistlica

Dao renal

Post infarto del miocardio

Pacientes ancianos o
hipertensin sistlica aislada

DIURTICOS

Cardiopata isqumica

Hipertrofia prosttica

CALCIO
ANTAGONISTAS

El frmaco recomendado debe ser de primera eleccin; si es necesario hacer combinaciones pueden emplearse otros frmacos.
Los diurticos recomendados son tiazidas y la dosis mxima al equivalente de 12.5 a 25 mg de clorotalidona.

11

Precauciones y contraindicaciones de los diferentes antihipertensivos

FRMACOS

PRECAUCIONES

CONTRAINDICACIONES

Alfa bloqueadores

Hipotensin ortosttica

Insuficiencia cardiaca

Verapamilo

Insuficiencia cardiaca
Constipacin

Bloqueo aurculo ventricular

Insuficiencia cardiaca

Dihidropiridinas

Migraa

Intolerancia al frmaco

Diurticos

Embarazo
Intolerancia a la glucosa

Gota
Hipokalemia

Beta bloqueadores

Neumopata obstructiva crnica

Intolerancia a la glucosa
Deportistas

Bradicardia < 50 X
Bloqueo aurculo ventricular
Asma
Fenmeno de Reynaud

IECA o ARA 2

Embarazo
Estenosis bilateral de arteria renal
Hiperkalemia

Frmacos antihipertensivos en el paciente diabtico

La terapia no farmacolgica es obligada (prdida de peso, reduccin en

el consumo de sal, ejercicio).
La meta de presin arterial es por debajo de 130/80 mm Hg.
Para llegar a esta meta a menudo es necesario usar combinaciones de
frmacos.
Las evidencias indican que en el paciente diabtico existe mayor beneficio de renoproteccin si se incluye IECA o ARA2 en la terapia.
Cuando se puede llegar a la meta con un slo frmaco debe ser IECA
o ARA2.
La existencia de microalbuminuria tanto en diabetes tipos 1 y 2 es una
indicacin para tratamiento con IECA o ARA2 independientemente de
los valores de presin arterial.

12

Frmacos antihipertensivos en el paciente con deterioro en la funcin renal

La proteccin renal requiere un control estricto de la presin arterial

< de 130/80, y si la albuminuria es mayor de 1 g/24 hrs. < de 120/75.
Para reducir la albuminuria es ms efectivo administrar un IECA o un
ARA2.
Con frecuencia para llegar a la meta se requiere agregar un diurtico y
un calcioantagonista.
Por lo general se requiere de una teraputica integrada (antihipertensivos, estatinas, antiplaquetarios, etctera) para obtener el mximo
beneficio.
En algunos grupos de pacientes como los hipertensos afro-americanos
parece ser ms importante el bloqueo del sistema renina angiotensina,
que lograr cifras muy bajas de presin, sin embargo, en espera de ms
estudios lo prudente es bajar la presin en forma intensiva y bloquear
el sistema renina angiotensina.

Recomendaciones para el uso de cido acetil saliclico

en el paciente con hipertensin arterial

La dosis baja (75-100 mg/da) de cido acetil saliclico se recomienda en

todos los pacientes que han tenido un evento cardiovascular previo y
que no tienen riesgo alto de sangrado; se ha probado que diminuye el
infarto del miocardio y los eventos vasculares cerebrales.
En pacientes mayores de 50 aos con aumento de creatinina > 1.3 mg
y/o riesgo calculado mayor de 20% en 10 aos (pacientes de alto y muy
alto riesgo).
Antes de iniciar la administracin de cido acetil saliclico el paciente
debe tener un buen control de su presin arterial.

13

Recomendaciones para el tratamiento de la dislipidemia

en el paciente con hipertensin arterial

La hipertensin arterial y la dislipidemia son los factores de riesgo ms

frecuentes en la poblacin adulta, con frecuencia coexisten aumentando el riesgo individual.
Ambos problemas deben ser tratados eficientemente para lograr el
mximo beneficio.
Con frecuencia la hipertensin se asocia a obesidad, intolerancia a la
glucosa y dislipidemia, lo que constituye el sndrome metablico e
incrementa en forma considerable el riesgo para diabetes y enfermedades cardiovasculares, por lo que siempre debe investigarse y tratarse.
El tratamiento hipolipemiante debe incluir una estatina por ser el medicamento que ha mostrado consistencia en todos los estudios para
reducir los eventos cardiovasculares, incluso en pacientes de alto riesgo
con cifras normales de colesterol.
Para llegar a metas de 100 y 70 mg/dL, por lo general se requiere estatinas potentes o combinacin de estatina/ezetimiba.
La meta primaria es el colesterol LDL y va de acuerdo con el riesgo
individual:

Pacientes de bajo riesgo: < 160 mg/dL

Pacientes de riesgo intermedio < 130 mg/dL

Pacientes de alto y muy alto riesgo < 100 mg/dL y en pacientes que
han tenido algn evento ateroscleroso (infarto del miocardio, evento cerebral oclusivo) < de 70 mg/dL

14

Frmacos antihipertensivos ms empleados en Mxico y dosis recomendadas

CLASE

FRMACO

DOSIS

TOMAS AL DA

Diurticos

Clorotalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida

12.5-25 mg
12.5-50 mg
1.25-2.5 mg

1
1
1

Beta bloqueadores

Atenolol
Metoprolol
Metoprolol LP
Carvedilol

25-100 mg
50-100 mg
50-100 mg
12.5-50 mg

1
1-2
1
1-2

IECA

Captopril
Enalapril
Lisinopril
Trandolapril
Ramipril

25-150 mg
10-40 mg
10-40 mg
1-4 mg
2.5-20 mg

2
1-2
1
1
1

ARA 2

Candesartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan

8-32 mg
150-300 mg
25-100 mg
20-40 mg
20-80 mg
80-320 mg

1
1
1-2
1
1
1

Calcio antagonistas dihidropirnicos

Amlodipina
Nifedipina LP (oros-CC)
Felodipina

5-10 mg
30-60 mg
5-20 mg

1
1
1

Calcio antagonistas no dihidropirnicos

Diltiazem LP
Verapamilo LP

180-420 mg
150-300 mg

1
1

15

Causas mas frecuentes de hipertensin resistente

Presin tomada en forma inadecuada.

Sobrecarga de volumen (ingesta excesiva de sodio, dosis inadecuada
de diurtico, dao renal).
Falta de adherencia.
Dosis insuficiente del frmaco.
Combinacin de frmacos no apropiada.
Uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Uso de simptico-mimticos (anticongestivos nasales, anorexignicos).
Uso de frmacos esteroideos.
Uso de cocana, anfetamina y otros frmacos ilcitos.
Uso de anticonceptivos hormonales.
Uso de ciclosporina y tracolimus.
Uso de eritropoyetina.
Uso de algunos suplementos alimentarios (por ejemplo cafena, efedra,
Ma-Haung, naranja amarga).
Condiciones particulares como obesidad e ingesta excesiva de alcohol.
Hipertensin secundaria.

B i b l i o g ra f a

16

III Consenso Nacional de Hipertensin Arterial Sistmica. Rev.

Mex. Cardiol 2005; 16: 5-47
The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003 May; 289(19): 2560-2572
2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003; 21:
1011-105

A l g o r i t m o d e t ra t a m i e n t o e n h i p e r t e n s i n
a r t e r i a l s i s t m i c a e n m ayo r e s d e 1 8 a o s

Tx no farmacolgico
Alentar cambio al estilo
de vida
Diabetes mellitus y/o
dao renal

TA > 119/79 mmHg

Tx farmacolgico
IECA o ARA2

Meta
TA < 130/80 mm/Hg

Albuminuria >1 g /da

Meta
TA < 120/75 mm/Hg

Si no se llega a la meta

Combinar con
calcioantagonista y si es
necesario agregar otros
antihipertensivos

TA
Sistlica 140-159 mm/Hg
Diastlica 90-99 mm/Hg

TA
Sistlica > 159 mm/Hg
Diastlica > 99mm/Hg

Estadio 1

Estadio 2 y 3

Tx no farmacolgico
Cambio al estilo de vida
Tratamiento de factores
de riesgo: lpidos, tabaco,
obesidad

TAS 140-159 mmHg

TAD 90-99 mmHg
Estadio 1

Tx farmacolgico
Frmaco especfico
monoterapia
IECA o ARA2 o CA o BB
o diurtico

Meta de TX
TA< 140/90 mm/Hg

Si no se llega a la meta

Tx farmacolgico
Iniciar combinaciones con
frmaco especfico
Por lo general asociado a
un diurtico tiazdico

Meta de TX
TA < 140/90 mm/Hg

Si no se llega a la meta

Agregar otro frmaco

antihipertensivo para llegar
a la meta < 140/90 mm/Hg

09651482

TA
Sistlica 120 -139 mm/Hg
Diastlica 80-89 mm/Hg
Normal y normal alta
(Prehipertensin)

LIT 256206 ALC

TA< 120/80mm/Hg
PTIMA

Cortesa de