I

PATOLOGA VOCAL

1
EVALUACIN DE LA LARINGE
EN LA CONSULTA CLNICA
Mara Cristina A. Jackson-Menaldi

CLASIFICACIN DE LOS PROBLEMAS

VOCALES
Introduccin
Es importante tener una adecuada clasificacin de la patologa vocal para facilitar un
buen diagnstico. Una patologa vocal se debe
a diferentes componentes orgnicos y funcionales. Las opiniones sobre la clasificacin de la
patologa vocal varan de acuerdo con los diferentes autores. Milutinovic (1996) clasifica las
patologas vocales en funcionales y orgnicas;
Garca Tapia y Corbeta (1996), en funcionales,
orgnicas, lesiones asociadas y psiquitricas.
En la Argentina se mantiene este criterio con algunas modificaciones (cuadro 1-1).
EVALUACIN DE LA LARINGE
Si bien el mtodo tradicional de Garca
(1855), que consiste en examinar la laringe
con la luz frontal y el espejo, an est vigente, en la actualidad, el uso de fibras pticas rgidas o flexibles permite un estudio exhaustivo y dinmico de la laringe y del tracto vocal
con posibilidades de una videograbacin
(Jackson-Menaldi, 1992). La videoestroboscopia descubierta por Oertel (1895) es un ex-

La autora agradece al amigo y colega, doctor Salvador

Magar, Buenos Aires, Argentina, por la lectura y la correccin del manuscrito.

celente estudio para el diagnstico de determinados problemas vocales.

Rafael Perrone (Argentina), al utilizar el
efecto shutter con las cmaras de video, consigue efectos similares con un mtodo ms
econmico que el de los estroboscopios convencionales.
Profesionales que realizan los estudios
larngeos
En Latinoamrica y Europa los diferentes
exmenes larngeos son efectuados casi exclusivamente por mdicos. En Estados Uni-

Cuadro 1-1. Patologas vocales de acuerdo

con ideas de Cornut (Francia); Garca Tapia (Espaa); Jackson-Menaldi (Estados
Unidos) y Witzig (Ginebra)
A. Edad
B. Sexo
C. Lesin orgnica
1. Malformaciones larngeas congnitas
2. Lesiones larngeas benignas adquiridas
3. Inflamaciones e infecciones larngeas
4. Lesiones precancerosas y cancerosas
5. Traumatismos
6. Iatrogenia
7. Afecciones neurolgicas
8. Afecciones endocrinas
9. Audiolgicas
D. Lesiones orgnicas por alteracin del comportamiento vocal (uso-abuso vocal) o lesiones asociadas
(Garca Tapia-Cobeta 1996)
E. Disfonas funcionales
1. Voz hablada
2. Voz cantada
F. Disfonas de origen psiquitrico

Patologa vocal

dos est ms generalizado el estudio hecho

por mdicos y por fonoaudilogos, quienes
tienen ms recursos para diagnosticar y hacer evaluaciones teraputicas en disfonas
que no son consecuencia de alteraciones orgnicas.
Debido a la formacin profesional y por
estar supeditado a la accin legal, el examen
debera hacerlo el mdico, aunque en determinados trastornos de la voz la presencia del
fonoaudilogo es indispensable para un correcto diagnstico.
En caso de que el examen lo realice un fonoaudilogo, ste debe poseer muy buen
adiestramiento, nivel acadmico de doctorado o licenciatura, y efectuar el examen en
un consultorio mdico.
En Estados Unidos, los fonoaudilogos han
realizado los exmenes larngeos durante los
ltimos veinte aos (Taub 1966). El uso de la
videoendoscopia ha sido una extensin natural para mejorar la evaluacin de la voz y del
habla. Para determinar el tipo de patologa es
necesario un mdico y para confirmar el diagnstico mdico y evaluar la produccin vocal
o del habla hace falta un estudio del habla y
de la voz.
Es preciso tener mucho cuidado con el
uso de anestsicos, ya que las dosis excesivas pueden poner en peligro la vida del paciente por sus efectos convulsionantes o
alrgicos. ste es uno de los problemas que
se le puede presentar a un fonoaudilogo. El
riesgo no es dar una dosis excesiva de anestesia sino que se produzca una reaccin
alrgica, por una inflamacin de los tejidos
que impide respirar. Tambin se puede producir una hemorragia con el uso del fibroscopio. Debido a esto es importante realizar
este procedimiento en un consultorio mdico para poder enfrentar una emergencia clnica.
La formacin prctica para realizar endoscopias est dada por cursos terico-prcticos. stos slo ofrecen informacin y conocimientos bsicos de los distintos procedimientos. Pero la real formacin se adquiere
mediante la concurrencia a servicios especializados con la supervisin y la experiencia del personal idneo. Estos entrenamien-

tos deben ser supervisados por consejeros o

instituciones hospitalarias o universitarias
asesorados al respecto.
Lugar prctico para efectuar
videoendoscopia
Una endoscopia indirecta, sin anestesia,
para obtener una evaluacin de la laringe, se
puede hacer en un consultorio privado u
hospitalario con un equipo profesional y elementos de desinfeccin adecuados. La endoscopia bucal y nasal con anestesia debe
estar restringida a los consultorios donde haya un mdico disponible para resolver posibles complicaciones. Es aconsejable que
quien lleve a cabo este procedimiento est
familiarizado con la reanimacin cardiovascular (Karnell 1994).
Es necesario conversar con el paciente y
efectuar una rpida historia clnica. En pacientes con el sistema inmune comprometido, problemas cardacos, alergias, etc., el
uso de la anestesia tiene que ser aprobado
por el mdico.
Conocimientos bsicos de anatoma
y fisiologa
Es importante que el especialista que realiza una videoendoscopia con endoscopio
rgido o flexible tenga conocimientos de la
anatoma y fisiologa normal y patolgica.
En el cuadro 1-2 se enumeran en forma breve las partes fundamentales de la anatoma
del tracto vocal.
Inmediatamente por debajo de la faringe
encontramos la hipofaringe que contiene la
estructura supragltica de la laringe. La primera estructura es la epiglotis que est conectada al tiroides por el ligamento tiroepigltico. La epiglotis configura, en la parte
anterior, la valcula y, en la parte posterior,
el vestbulo de la laringe. All estn los cartlagos aritenoides ubicados en la base de los
repliegues ariepiglticos como dos estructuras redondeadas. Desde la base de los aritenoides hacia la epiglotis se encuentran las
cuerdas vocales y sobre ellas las falsas cuerdas vocales o bandas ventriculares. Las cuer-

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

das vocales tienen la apariencia, a travs de
la endoscopia, de dos cuerdas de color blanquecino con una configuracin de tringulo.
En la zona posterior comprendida entre
ambos aritenoides se encuentra la comisura
posterior de las cuerdas vocales y la convergencia de las cuerdas vocales se llama comisura anterior. El espacio entre las cuerdas vocales se denomina glotis. La depresin entre
las cuerdas vocales y las bandas ventriculares es el ventrculo larngeo.
Cada cuerda vocal contiene un msculo
denominado tiroaritenoide o vocalis. Estos
msculos se mueven en forma anterior y
posterior para insertarse en el cartlago aritenoideo. El borde libre del msculo vocalis
esta cubierto por tres capas de la lmina propia. La parte ms profunda de la lmina propia tiene fibras cartilaginosas, el nivel intermedio ayuda al ligamento vocal y la superficie de la cuerda vocal est cubierta de un
epitelio escamoso estratificado. Esta estructura tan compleja de la cuerda vocal es la
parte esencial para producir una vibracin
normal de las cuerdas vocales (fig. 1-1).
Las cinco lminas de las cuerdas vocales
pueden reclasificarse en tres niveles: 1) el
epitelio de la mucosa que cubre las cuerdas

Cuadro 1-2. Partes de la anatoma del tracto vocal

I- Pasaje nasal
A- Estructuras nasales anteriores: hueso nasal,
cartlagos laterales y el cartlago alar
B- Estructura nasal media. Incluye el hueso nasal,
paladar, el septum posterior y el turbinado nasal
1. Paladar
2. Septum nasal posterior
3. Coanas y meato
4. Estructuras posteriores: nasofaringe
II- Nasofaringe
A. Velo
B. Pared farngea lateral
C. Pared farngea posterior
III- Orofaringe
A. Estructuras anteriores
1. Parte posterior de la lengua posterior
2. Valcula
B. Pared farngea lateral y posterior
IV- Hipofaringe
A. Laringe
B. Senos periformes y cricofarngeo

vocales tiene clulas escamosas. Desde el

punto de vista mecnico mantiene la forma
de la cuerda vocal. 2) La lmina superficial
de la lmina propia que est constituida por
el llamado espacio de Reinke. Desde el punto de vista mecnico se lo puede considerar
como una masa de gelatina suave. El nivel
de transicin es el ligamento de la cuerda

Fig. 1-1. Cuerda vocal normal.

Patologa vocal

vocal que est formado por la lmina intermedia y profunda. La lmina intermedia est constituida por fibras elsticas y la lmina
profunda, por fibras colgenas. Estas fibras
son paralelas al borde de la cuerda vocal. 3)
El cuerpo, formado por el msculo vocalis.
Las propiedades mecnicas de la cobertura y
de la transicin estn controladas en forma
pasiva por el msculo vocal y, por el contrario, el cuerpo est controlado por el msculo mismo. Hay un elemento muy importante
sobre el epitelio que es una capa de mucosa. Sin esta lmina las cuerdas vocales estn
secas y no pueden vibrar. Esta mucosa es
producida por glndulas localizadas en la
parte superior, inferior, anterior y posterior
del extremo de la parte membranosa de la
cuerda vocal.
El seno piriforme es el espacio comprendido entre la pared externa de la hipofaringe y
la laringe. Por debajo de la parte posterior
de los cartlagos aritenoides se halla la parte
superior del esfago que est circunscripta
por el msculo cricofarngeo el cual se mantiene en contraccin tnica, excepto en la
deglucin.

buena videoestroboscopia. Es necesario un

equipo adecuado para lograr buenas imgenes. El material consiste en endoscopios rgidos y flexibles, computadora, luz estndar y
estroboscpica, cmara de video, micrfono, impresora. La endoscopia se usa con fines diagnsticos para evaluar problemas vocales y del habla.
Laringoscopia indirecta con espejo

INSTRUMENTOS NECESARIOS
PARA UNA VIDEOGRABACIN
Y EXAMEN LARNGEO

La laringoscopia indirecta se realiza con

un espejo larngeo que se introduce en la
boca del paciente hasta la cavidad orofarngea y se lo apoya sobre el velo del paladar
(fig. 1-2). Se mantiene la lengua fuera de la
boca con una gasa para obtener una vista de
la faringe de la valcula, de las estructuras
supraglticas y de las cuerdas vocales. sta
es la manera ms comn de ver el tracto vocal. Las ventajas de este procedimiento son
el costo mnimo, el uso fcil, la esterilizacin simple y la rpida visualizacin. Entre
las desventajas se incluyen ciertas molestias
para el paciente, la dificultad para obtener
imgenes grabadas y a menudo para observar la comisura anterior y la imposibilidad
de obtener imgenes de las cuerdas vocales
y de los resonadores mientras habla o canta
(cuadro 1-3).

Es importante estar familiarizado con el

equipo que se dispone para poder lograr una

Laringoscopia indirecta con endoscopio

rgido

Fig. 1-2. Laringoscopia indirecta con espejo.

Dr. Daniel Megler, Lakeshore Professional Voice Center.

La endoscopia rgida consiste en la utilizacin de un endoscopio rgido con un sistema ptico que duplica la imagen de las
cuerdas vocales (fig. 1-3). Esto permite observar las imgenes de las cuerdas vocales o
estructuras supraglticas con mayor detalle
y grabarlas en video por medio de una cmara conectada al endoscopio. Hay endoscopios rgidos de 70 y 90 que se usan por
va oral. El uso de uno u otro depende de las
circunstancias. Los endoscopios rgidos de
va nasal tienen dimetros menores de
3 mm.
Para estudios de evaluacin velofarngea
se puede utilizar un endoscopio nasofarngeo como el Storz-Pigott (modelo 5925C) de

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

Cuadro 1-3. Ventajas y desventajas del examen larngeo con espejo, endoscopio rgido y
flexible
1- Espejo (laringoscopia indirecta)
A- Ventajas
- Observacin rpida de las cuerdas vocales
- Pronstico
B- Desventajas
- No es bien tolerado por todos los pacientes
- Se puede utilizar nicamente fonando vocales
- Altera la biomecnica de la laringe
2- Laringoscopia telescpica (endoscopio rgido)
A- Ventajas
Excelente ptica (ideal para fotografa)
Magnificacin ideal para videoestroboscopia
B- Desventajas
No es bien tolerada
Altera la biomecnica de la laringe
Se puede observar solamente con el uso de las vocales
No se puede observar todo el tracto vocal
No se puede observar el funcionamiento en el habla y o en el canto
3- Nasoendoscopia (endoscopio flexible)
A- Ventajas
Se puede observar todo el tracto vocal
Es bien tolerada por casi todos los pacientes
Se puede observar la laringe de una forma dinmica tanto en la voz hablada como cantada
Descubrir patrones anormales durante el uso o
tensin muscular
Adecuada para realizar una videoestroboscopia
B- Desventajas
La calidad de la imagen es menor que la que se
obtiene con el endoscopio rgido

dimetro 4,2 mm y 70 de ngulo. ste es

muy til para analizar el cierre velofarngeo
y permite la produccin de las bilabiales en
forma fcil (cuadro 1-4).

Fig. 1-3. Videoestroboscopia con endoscopio rgido.

Cuadro 1-4. Tcnica para el uso del endoscopio rgido

A- Preparacin del paciente
Explicar el procedimiento
Examinar la boca y con un bajalengua verificar si el
paciente tiene el reflejo de gag farngeo
Usar anestesia si fuera necesario
Poner al paciente en posicin (hacia adelante cuando se utiliza endoscopio de 70 de ngulo y erecto
si se utiliza un endoscopio de 90 de ngulo)
B- Introduccin del endoscopio en la boca
Tomar la lengua con una gasa
Bostezar para relajar la lengua y el velo del paladar
C- Anlisis vocal
Vocal /i/ sostenida y en staccato
Glissando con la vocal /i/ desde el sonido ms grave al ms agudo
Hacer fonacin invertida

Nasoendoscopia con fibroscopio

El endoscopio flexible usado para el anlisis de la voz, la palabra y la deglucin se
inserta por la fosa nasal. Por lo general la calidad de la imagen es mejor con el endoscopio rgido que con el endoscopio flexible. El
uso del fibroscopio es muy dinmico y su
ptica mejora da a da.
La nasolaringoscopia se realiza con un fibroscopio flexible que se inserta a travs de
la fosa nasal cuya ventaja es conseguir una
imagen del aparato de fonacin durante el
habla o el canto y la posibilidad de una grabacin instantnea (fig. 1-4). Los pacientes
con TMJ (problemas temporomandibulares)

Fig. 1-4. Laringoscopia con endoscopio flexible.

Patologa vocal

Cuadro 1-5. Tcnica para una nasoendoscopia (fibroscopio flexible)

A- Preparacin del paciente
Explicar el procedimiento
Examinar el pasaje nasal con el espculo para determinar cul es la mejor fosa nasal
Anestesiar la mucosa
Posicin del paciente (sentado reclinado hacia atrs,
o inclinado hacia adelante, brazos en la falda,
hombros bajos y mentn hacia arriba)
B- Introduccin del fibroscopio
Entre los turbinados nasales
En el piso de la nariz
C- Anlisis vocal (variar de acuerdo con la profesin
del paciente)
Vocales sostenidas (habladas y cantadas)
Voz hablada (repetir una oracin o texto suave y fuerte)
Extensin vocal (con una escala o glissando)
Cancin
Producir sonidos de frito vocal (vocal fry)
Silbar
Sonidos con vibrato y sin vibrato
Reproducir el problema

estn sujetos al uso del fibroscopio flexible

ms que al endoscopio rgido (cuadro 1-5).

Tipo de luz y videoestroboscopio

Tenemos dos tipos de luz: la estndar y la
estroboscpica. La primera puede tener dos
tipos de lmparas: la xenn o la halgena.
Por lo habitual la luz xenn tiene luz ms
brillante que la halgena.
La luz estroboscpica depende del equipo
que se tenga para el estudio. En el mercado
hay una gran variedad de equipos como
Bruel & Kjaer, Atmos y otros. Las imgenes larngeas pueden ser controladas con el Scope
View de Tiger Electronics (fig. 5) entre otros.
El ms popular es el de la compaa Kay
Electric llamado videoestroboscopio rinolarngeo, modelo 9100 y el videoestroboscopio digital, modelo 9300 (fig. 6A y B). Ambos sistemas incluyen electroglotografa y videoestroboscopio. El modelo 9100 est conectado a una computadora con videograbadora e impresora para el control de las
grabaciones. El modelo 9300 es un sistema
de grabacin digital que permite realizar en-

Fig. 1-5. Dr. Speech, Scope View.

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

doscopia, fluoroscopia, endosonografa y otros

procedimientos. Este sistema es ms rpido
para encontrar grabaciones anteriores de pacientes y compararlas simultneamente sin
necesidad de rebobinar las cintas de video.
Adems, se pueden hacer los informes en forma automtica de cada paciente incluyendo
las fotos elegidas. (Vase ficha para el estudio
videoestroboscpico y ejemplo de un informe, Martin, Jackson-Menaldi [1993], Holland
[1996], cuadro 1-6 y fig. 1-7 y [CD] PVC,
[VS].)
Conceptos generales de la luz
estroboscpica
La luz estroboscpica emite un conjunto
de rayos luminosos intermitentes sincronizados con los ciclos de vibracin de las cuerdas vocales. Esto permite observar una imagen clara de las cuerdas vocales, ya que el
sistema de flashes produce un efecto de cmara lenta. El movimiento de las cuerdas vocales puede retrasarse aparentemente, o pararse por medio de la ilusin ptica que pro-

B
Fig. 1-6 A. Videoesotroboscopio Kay Elemetrics RLS modelo SVHS para DOS. B. Kay Elemetrics Digital Strobe para Windows.

10

Patologa vocal

Cuadro 1-6. Ejemplo de un informe videoestroboscpico generado con el PVC. Los datos
entre < > se llenan automticamente con el
programa despus de terminado el estudio
(Vase PVC en el CD-ROM).

NOMBRE:
<PS_NAME>
FECHA:
<VS VS_DATE>
INDICADO POR: <PS REFERRED>
FONOAUDIOLOGA o MDICO ORL: <VS PNL_NAME>
<PS_NAME> <AGE> aos <SEX>, ha sido derivada
para un estudio videoestroboscpico larngeo el
<VS.VS_DATE>. El estudio fue indicado por el doctor <PS REFERRED>, MD <PS REFERRED> examin al paciente el <PS PS_DATE>, quien refiere
sntomas de disfona y ...<PS REFERRED> deriv
a.... El paciente presenta/present sntomas de...
La prueba se llev a cabo segn las tcnicas habituales. La prueba estroboscpica se realiz durante la
emisin sostenida de la vocal /i/ en diversas frecuencias e intensidades, utilizando un endoscopio rgido
sin anestesia/con anestesia/un fibroscopio conectado a
un sistema de video para su anlisis y documentacin. Se ha utilizado tanto la luz halgena como la
luz estroboscpica continua. Se han obtenido registros de la frecuencia fundamental a travs de un estetoscopio colocado sobre el cuello del paciente
El anlisis de la frecuencia fundamental revela un nivel habitual de l<VS.VS_FO>Hz producido a una amplitud de <VS.VS_AO> dB con un rango fisiolgico
que se extiende desde la frecuencia ms grave <VS
F_RANGE_FR> Hz hasta la ms aguda obtenida de
<VS F_RANGE_TO> Hz
Los resultados del examen videoestroboscpico larngeo revelan la presencia de l<VS VS_DIAG> y l<VS
OTHER>...(presencia de fluidos en el rea aritenoidea con caractersticas de reflujo gastroesofgico)
Durante el examen se observ que los repliegues vocales derecho e izquierdo, l<VS .OTHER> . Analizado bajo luz estroboscpica en diferentes frecuencias
(grave, habitual y aguda) se ha observado que el cierre gltico presenta un hiatus ...... l<VS GLOTTAL>.
La amplitud de las cuerdas vocales estn a <VS AMPLI_L> y l<VS AMPLI_R> . La onda mucosa de los
repliegues vocales es l<VS MUCO_L> y l<VS MUCO_L>. El movimiento de las cuerdas vocales es
l<VS PERIODICITY> y tambin l<VS SYMMETRY>.
El comportamiento vocal del paciente es (normal/patolgico)
En resumen, el/la paciente ha sido examinado por
una videoestroboscopia el <VS VS_DATE>. Los resultados demuestran l<VS VS_DIAG> y... (presencia
de fluidos en el rea aritenoidea con caractersticas
de reflujo gastroesofgico), l<VS GLOTTAL>, durante la fonacin, l<VS VS_DIAG> y l<VS OTHER> .
La derivacin de <VS PNL_NAME> a <PS REFERRED>ha sido efectuada...
Otorrinolaringlogo
Fonoaudiloga

pre en el momento de su vibracin y aparecern inmviles y bien claras. Si la frecuencia de iluminacin es de 199 Hz por segundo el ojo del observador ver un movimiento aparentemente retrasado, por lo tanto la
frecuencia ser de un ciclo por segundo
(Jackson-Menaldi 1992) (fig. 1-8).
La luz del estroboscopio puede ser emitida de dos maneras: 1) con la misma frecuencia de la fonacin o 2) con pequeas
variaciones de la frecuencia fundamental de
la voz del paciente.
Luz emitida a la misma frecuencia
- Sincronizando la iluminacin de la cuerda
vocal con la frecuencia de vibracin de las
cuerdas vocales se produce una aparente fijacin de las cuerdas vocales.
- Cuando la frecuencia del pulso del estrobo
es idntica a la frecuencia fundamental de
la voz, la imagen aparece congelada.
- Se puede observar la posicin de la cuerda vocal en una accin fija.
- Cuando la frecuencia de la emisin de luz
del estroboscopio coincide con la frecuencia fundamental, las cuerdas vocales
se iluminan en la misma fase para cada
ciclo vibratorio.
- Las cuerdas vocales parecen estar fijas
aunque en realidad estn movindose rpidamente.
- El punto de vibracin del ciclo en el cual
las cuerdas parecen fijas est determinado
por la fase vibratoria a la cual est expuesta por la luz intermitente del estroboscopio.
- El examinador controla la accin de la
forma de fijacin con el pedal.
- Las cuerdas vocales pueden no estar fijas
cuando tienen temblor o vibraciones aperidicas.
Luz estroboscpica emitida con
variaciones de la frecuencia fundamental

duce la estroboscopia. Por ejemplo, si se iluminan las cuerdas vocales con una frecuencia de 200 Hz, cada iluminacin caer siem-

- Se llama movimiento retardado (movimiento de fase y movimiento asincrnico) cuando la luz estroboscpica es diferente entre
2 o 3 Hz, en relacin con la frecuencia fun-

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

11

Informacin del paciente

Apellido:
Sr. XX (demo)
Sexo:
Masculino
Fecha de nacimiento:
1/1/70
Documento de identidad:
000-000-000
N de paciente:
98765
Mdico:
Dr. X
Queja inicial:
Ronquera
Fumador:
No fumador
Profesin:
Ejecutivo
Historia de reflujo gastroesofgico: No

Foto del paciente

Comentario de la historia clnica del paciente:

Informacin general
Fecha del examen:
Examinador:
Diagnstico dado por:

1/12/99 2:45; PM
CAJM
Dr. X

ltima modificacin:
Lugar:
Tipo de endoscopio

5/28/99 10:21: AM
LPVC
Kay rigid Model 9106

Diagnstico:

Notas de examen
Rigid exam Kay 9106

Informacin del examen: (cada campo tiene posibilidades de eleccin)

Completado por:
Glottic Closure:
Vertical Level vf Approx:
Periodicity (Regularity):
Ventricular Folds
(symmetry):
Arytenoids (symmetry):
Vocal Fold Edge Left:
Amplitude Left:
Mucosal Wave Left:
Vibratory Behavior Left:

Reloj de arena
Igual
Algunas veces
Igual
Igual
Regular
Moderadamente disminuido
Moderadamente disminuido
Siempre presente

Phase Closure:
Phase Symmetry:
Hyperfunction:
Ventricular Folds
(movement)
Arytenoids (movement)
Vocal Fold Edge Right
Amplitude Right:
Mucosal Wave Right
Vibratory Behavior Right:

Cerrado
Regular
No est presente
Moderado
Leve
spero
Moderadamente disminuido
Moderadamente disminuido
Siempre presente

Comentarios de la evaluacin: Se resume el diagnstico y el plan de tratamiento a seguir.

A
Fig. 1-7. A. Ejemplo de un informe generado con el videoestroboscopio digital Kay 9300.

damental. El equipo de Kay Elemetrics (RLS

para DOS) tiene dos niveles de movimiento: uno normal y otro lento.
- El nivel lento hace aparecer a las cuerdas
vocales como si se movieran despacio.
- La emisin de luces estroboscpicas toca
diferentes fases del ciclo vibratorio.
- Las cuerdas vocales parecen moverse y el

movimiento parece constituir ciclos sucesivos.

- Muchos creen que para la evaluacin de
una patologa vocal, el movimiento lento
es el ms apropiado.
- El uso del estroboscopio provee impresin real de los movimientos y dimensiones de la lesin patolgica.

12

Patologa vocal

Mucus

00:00:00
Preparacin para la fonacin

00:06:07
Cuerdas vocales en abduccin

00:06:28
Cuerdas vocales en aduccin

00:21:02
Cuerdas vocales en posicin de respiracin

00:37:08
Final de fonacin

B
Fig. 1-7. B. Vistas seleccionadas generadas con el videoestroboscopio digital Kay 9300 que se adjunta al informe
(fig. 1-7A).

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

13

Fig. 1-8. Secuencia de imgenes con el videoestroboscopio SVHS para DOS.

Micrfono de contacto
El micrfono de contacto para el uso de
la videoestroboscopia se ubica en la parte
lateral de la glndula tiroides. Se lo puede
asegurar con una cinta de fieltro al igual
que los electrodos para el electrgrafo. El
micrfono de contacto debe estar muy bien
sujeto y en contacto con la piel para permitir adquirir la vibracin de las cuerdas vocales. El micrfono de contacto convierte
la vibracin mecnica de la piel en energa
acstica. Los impulsos elctricos transmiten
energa acstica.

APLICACIN CLNICA
DE LA ESTROBOSCOPIA
La aplicacin clnica de la estroboscopia
ayuda a:
- Documentar e identificar los aspectos fisiolgicos y anatmicos de la voz hablada y cantada.
- Utilizar el material para educacin y dis-

cusin clnica entre los mdicos, pacientes y estudiantes de medicina y fonoaudiologa. Adems, el material visual de la
videoendoscopia es un elemento ms de
diagnstico y permite determinar un tratamiento y tambin evaluar la voz.
Confirmar un diagnstico mdico.
Mejorar la consulta y la motivacin.
Proveer retroalimentacin (biofeedback)
durante la terapia vocal (Siegel-Sadewitz
y Shprintzen 1982); (Bastian y Nagorsky
1987).
Evitar la falta de diagnstico o diagnstico equivocado.
Facilitar la consulta:
a) Con el paciente.
b) Entre el fonoaudilogo y el mdico.
c) Entre especialista y especialista.
d) Con el paciente y el especialista nuevo.
Determinar la consistencia de los tejidos,
el grosor de la mucosa (neoplasmas, ndulos, leucoplaquia y cncer).
Diagnosticar los ndulos versus plipos o
mucus.
Diagnosticar el sulcus vocalis.

14

Patologa vocal

- Evaluar la recuperacin de la funcin de

la cuerda vocal despus de la ciruga.
- Diagnosticar el tono del msculo (parlisis versus paresias).
- Seleccionar tratamientos.
a) Tratamiento fonoaudiolgico o quirrgico.
b) Fonociruga (medializacin, inyeccin
intracordal, seleccin de instrumentos).
Predocumentacin y posdocumentacin
del diagnstico vocal.
a) Facilita el anlisis de tratamiento.
b) Ayuda a determinar los cambios de tratamiento.
c) Copia del procedimiento para los seguros de salud.
d) Copia de la videograbacin como proteccin legal.
Es importante tener claro que la videoestroboscopia no reemplaza otras tcnicas de evaluacin que el otorrinolaringlogo utiliza, pero
las complementa. Antes de hacer una videoestroboscopia es importante que el paciente tenga un diagnstico del otorrinolaringlogo.
Como rutina el paciente debe tener una evaluacin de la voz hecha por un fonoaudilogo
especializado. Un fonoaudilogo, el otorrinolaringlogo o ambos pueden hacer la laringoestroboscopia. El procedimiento puede durar entre 15 y 40 minutos. Todo depende del tipo de
estudio diagnstico al que se quiere llegar.
Riesgos y precauciones
En general el riesgo al que est sometido el
paciente con el endoscopio rgido es mnimo
pero no puede ser ignorado. Cuando se le explica el procedimiento, el paciente puede decidir que sea con anestesia o sin ella.
Con el endoscopio flexible la mayora de
las veces el paciente prefiere anestesia aunque es posible que pueda soportarla sin ella.
Algunos pacientes son ms sensibles a la
anestesia que otros, pueden marearse o tener
nuseas. Es importante minimizar las molestias y lograr al mximo su cooperacin.
Las anestesias ms comunes para el fibroscopio son: lidocana 4% (solucin de 0,04

g/100 mL), pontocana 2% (solucin 0,02

g/100 mL) y cocana 4% (solucin 0,04
g/100 mL); todas son muy efectivas. La cocana acta como vasoconstrictor y anestsico. Sin embargo se aconseja no usar este
producto en forma sistemtica para la evaluacin del habla o la voz. La menor cantidad de anestesia es la ms aconsejable para
ambos procedimientos y generalmente no
ms de tres pulverizaciones.
Es importante, si se utiliza anestesia, que el
mdico est presente por si se produce una
reaccin alrgica. Puede ser necesario emplear vasoconstrictores en pacientes con el tabique desviado e hipertrofia de los cornetes.
Es importante hablar con el paciente
pues ayuda a reducir la ansiedad. A los nios se les debe hablar, y a travs del juego
despertarles inters por el equipo con el
cual se har la evaluacin. Es necesario
que participen en la preparacin de la evaluacin ya que esto contribuir a disipar
sus temores.
En Estados Unidos el paciente firma un
consentimiento de los posibles riesgos que
afronta al hacerse este procedimiento. stos
son: sensibilidad a la estimulacin tctil,
impacto traumtico en la mucosa nasal que
puede producir una hemorragia y reflejo farngeo. En las revistas especializadas se
menciona un posible riesgo llamado reflejo
vagal que puede producir arritmia cardaca
y/o bradicardia.
La preparacin del paciente es muy importante. Por lo general cuando se utiliza el
endoscopio rgido o flexible el paciente
adulto no sufre mucho y la cooperacin es
excelente. Algunos pacientes sienten ansiedad durante el procedimiento endoscpico.
En los nios estos problemas se pueden resolver con el uso de endoscopios pequeos,
anestesia, vasoconstrictores y apoyo psicolgico. La prioridad del fonoaudilogo es
tratar de que el paciente est cmodo.
Higiene
Se deben utilizar guantes desechables con
cada paciente y esterilizar los endoscopios
rgidos y flexibles durante 15 o 30 minutos

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

con una solucin de glutaraldehdo (p. ej.,
Cidex). Antes de colocarlos en este producto hay que limpiar bien los instrumentos con
una gasa con alcohol para no dejar mucus,
sangre, etc. Despus de desinfectarlos con la
solucin (Cidex), hay que limpiarlos con
agua tibia pues el producto puede causar
irritacin en contacto con la piel.
Para obtener una imagen clara se pasa el
endoscopio por agua caliente o se utiliza
una solucin llamada anti-empae o
wax quirrgico para sacar el empaamiento del lente o pasar el lente por la lengua del paciente.
OBSERVACIN CLNICA
Y PROCEDIMIENTOS
Los requerimientos generales para examinar la laringe son, segn Saito, Fukuda, Kitahara y Isagai (1984):
-

Evitar la incomodidad en el paciente.

La epiglotis no debe tapar la visin.
Los procedimientos simples.
La obtencin de imgenes claras.
La inclusin de la comisura anterior de
los aritenoides y una visin mxima de las
cuerdas vocales.

Las fotografas o imgenes obtenidas ayudan al diagnstico. La grabacin videoestroboscpica puede combinarse con el laringgrafo para lograr el anlisis de ciclo por ciclo de las variaciones de la vibracin de las
cuerdas vocales.
En el anlisis estroboscpico se debe tener
en cuenta la anatoma y la configuracin gltica. Los puntos ms interesantes a analizar
son: rigidez, frecuencia fundamental, amplitud, simetra, ondulacin de la mucosa, cierre
gltico, periodicidad y actividad supragltica.

15

cia vara durante el examen, el rango de variacin debe ser descrito. Hay que saber interpretar la vibracin de las cuerdas vocales y tener en cuenta las diferentes variables que pueden actuar en ella. Es importante medir la frecuencia fundamental de la voz hablada corriente en diferentes intensidades as como el
rango fisiolgico y musical (cuadro 1-7).
Desde el punto de vista fisiolgico, cuando el msculo tiroaritenoideo (cricotiroideo)
se estira, produce una rigidez del tejido y da
una frecuencia fundamental alta. Por ejemplo, una iatrogenia de la cuerda vocal y/o del
sulcus, una sinequia o una membrana intracordal pueden dar como consecuencia una
frecuencia alta; la vibracin de la cuerda vocal es corta y produce una frecuencia fundamental aguda.
Cuando la masa de la cuerda vocal es
grande, la frecuencia fundamental es ms
grave, como puede ocurrir en los plipos y
el edema de Reinke. Cuando la presin subglotal es grande la frecuencia fundamental
es ms aguda.

Cuadro 1-7. Clasificacin de las voces teniendo en cuenta la extensin fisiolgica

Hombres
Bajo
F0 = 98-110 Hz
Extensin C1-F3 [Dol-Fa3] (65-349 Hz)
Tesitura A1-G2 [La1-Sol2] (110.196 Hz)
Bartono
F0 = 117-133 Hhz
Extensin E1-A3 [Mil-La3] (83-440 Hz)
Tesitura D2-C3 [Re2-Do3] (147-262 Hz)
Tenor
F0 = 147-165 Hz
Extensin G1-G4 [Sol1-Do4] (98-523 Hz)
Tesitura F2-E3 [Fa2-Mii3] (174-330 Hz)

Mujeres
Contralto
F0 = 196-226 Hz
Extensin C2-G4 [Do2-Sol4] (131-784 Hz)
Tesitura
C3-C4 [Mi3-Do4] (294-523 Hz)

Frecuencia fundamental

Mezzo
F0 = 210-226 Hz
Extensin E2-A4 [Mi2-La4] (165-880 Hz)
Tesitura D3-C4 [Mi3-Do4] (294-423 Hz)

La frecuencia fundamental es una medida

acstica que refleja la vibracin de la cuerda
vocal. La unidad es el Hertz y aparece en el
monitor del videoestroboscopio. Si la frecuen-

Soprano
F0 = 244-262 Hz
Extensin G2-E5 [Sol2-Mi5] (196-1175 Hz)
Tesitura G3-F4 [Sol3-Fa4] (392-698 Hz)

16

Patologa vocal

Rigidez
La laringe vibra durante la fonacin en
distintas frecuencias e intensidades. Los tejidos se observan suaves y flexibles. En una
laringe normal no hay rigidez. La rigidez est definida como la inmovilidad en cualquier parte de la cuerda vocal durante la fonacin. En ciertos casos de rigidez, las cuerdas vocales no pueden vibrar o vibran en la
parte afectada. La rigidez de las cuerdas vocales puede aumentar con frecuencias agudas o por hiperfuncin larngea. Por lo general, puede ser provocada por cambios en los
tejidos como ocurre en las iatrogenias, edemas y lesiones a causa del cncer o de los
papilomas. Muchas veces la rigidez de la
cuerda vocal puede indicar el grado de infiltracin de un cncer.
Periodicidad
La periodicidad est basada en la regularidad sucesiva de los ciclos de la vibracin de
la cuerda vocal. Esta periodicidad es uniforme en amplitud y tiempo. La interpretacin
depende de las propiedades de la vibracin
y la presin pulmonar.
La presencia o ausencia de periodicidad
est determinada por la regulacin de la frecuencia de la luz del estroboscopio. Las voces que son muy disfnicas o afnicas resultan muy difciles de representar estroboscpicamente. La periodicidad puede describirse como:
- Regular (peridico).
- Irregular (aperidico).
- Inconsistente.
Asimetra
Una marcada asimetra puede deberse a
una parlisis unilateral de la cuerda vocal, a
un plipo unilateral o a un carcinoma unilateral. La interferencia puede estar causada por
un quiste o un carcinoma. La flaccidez puede
deberse a una parlisis, o a paresias o a falta
de tonicidad como en las disfonas seniles. La
tonicidad inestable puede producirse por una
disfona espstica o por otros problemas neu-

romusculares. La fuerza inconsistente o la incapacidad de exhalar con suficiente fuerza

puede ser consecuencia de problemas neuromusculares o broncopulmonares.
Amplitud lateromedial
Amplitud es la extensin de la lnea horizontal de la cuerda vocal durante la vibracin. Cada cuerda vocal es medida en forma
independiente. La amplitud se mide en frecuencia e intensidad: normal, fuerte y suave.
La amplitud decrece a frecuencias altas y aumenta a intensidades fuertes. En disfonas hiperfuncionales la amplitud no existe.
La amplitud lateromedial es la excursin
de la cuerda vocal durante la vibracin.
De acuerdo con Hirano, Bless (1993) la
amplitud se calcula en cuatro niveles:
-

Normal.
Importante.
Menos importante.
Negativa.

La amplitud de la cuerda vocal debe ser

comparada de la siguiente manera:
- Derecha > izquierda.
- Derecha = izquierda.
- Derecha < izquierda.
Puede haber diferentes aspectos que afectan la amplitud de la vibracin:
- Pequea porcin de vibracin: menor
amplitud.
- Rigidez del tejido: menor amplitud.
- Mayor masa: menor amplitud.
- Existencia de una patologa: decrece la
amplitud.
- Mayor presin subgltica: mayor amplitud.
- Cierre gltico muy fuerte: menor amplitud.
Cierre gltico
Hay tres tipos de cierre gltico:
- Completo.
- Incompleto.
- Inconsistente.

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

La configuracin de la glotis vara de
acuerdo con la patologa, el sexo, el nivel de
Fo, la intensidad y el esfuerzo. El tipo de cierre est relacionado con el diagnstico del
otorrinolaringlogo (fig. 1-9). Las posibles
configuraciones son:
-

Completas.
Hiatus posterior.
Hiatus anterior.
Cierre irregular.
Forma de huso.
Forma de ampolleta o reloj de arena (ndulos).
- Incompletas (longitudinales).
Un gran porcentaje de mujeres tienen, a nivel gltico, una abertura (chink) en la parte
posterior de la cuerdas vocales, pero debe
confirmarse si no se debe a una (MTM) disfona por tensin muscular. El cierre gltico puede estar afectado tambin en diferentes tipos
de voces en distintos registros y patologas.
Los problemas de aduccin pueden estar
causados por parlisis, anquilosis o luxacin
cricotiroidea. El cierre gltico no lineal puede
deberse a un ndulo, un plipo, un quiste, un
papiloma o un cncer. Los problemas de abduccin de las cuerdas vocales pueden estar
producidos por una sinequia, una membrana
intercordal, un granuloma, etc. Si las cuerdas
vocales presentan el borde rgido, sin onda de
la mucosa la causa es una iatrogenia vocal, el
reflujo larngeo-farngeo o el sulcus vocalis.
Simetra/asimetra bilateral de la amplitud
La simetra es el grado en que ambas cuerdas vocales tienen una imagen de vibracin

Completo

Posterior

Irregular

17

en espejo. Las cuerdas vocales normales

proveen una simetra de vibracin. La vibracin puede ser simtrica o asimtrica. La asimetra ocurre en la fase asimtrica o la amplitud asimtrica o ambas.
La simetra de fase est relacionada con el
tiempo de vibracin. Cuando las cuerdas vocales se mueven en direcciones opuestas estn en fase simtrica. La fase asimtrica se
refiere a las diferencias que se observan en
el tiempo de abertura y cierre de las cuerdas
vocales durante la fonacin. Cuando las
cuerdas vocales se mueven en la misma direccin al mismo tiempo se consideran fuera de fase.
La simetra de amplitud es la manera en
que las dos cuerdas vocales pueden dar una
imagen de espejo en el movimiento horizontal durante la fonacin. La amplitud es simtrica cuando cada cuerda vocal se mueve a la
misma distancia lateral durante la vibracin.
La amplitud es asimtrica cuando el movimiento de una de las cuerdas vocales es distinto del de la otra. Cuando las cuerdas vocales se mueven en direcciones opuestas estn
simtricas en fase. La fase asimtrica se refiere a las disfonas que se observan en el tiempo de abertura y cierre de las cuerdas vocales durante la fonacin. Si las cuerdas vocales se mueven al mismo tiempo en la misma
direccin se consideran fuera de fase.
Onda de la mucosa
La onda de la mucosa se refiere a los movimientos de la mucosa que cubre las cuerdas vocales. Para entender la mucosa de la
cuerda vocal, hay que estar familiarizado
con la teora de la fonacin y comprender la

Huso

Anterior

Reloj de arena

Fig. 1-9. Cierres glticos de acuerdo con Ford y Bless (1991).

Incompleto

18

Patologa vocal

histologa de las cuerdas vocales (vase cap.

3). En general, el cuerpo de la cuerda vocal
es rgido y la cobertura de la cuerda vocal es
flexible. Por lo comn, la parte superficial de
la cuerda vocal se mueve en forma separada
del cuerpo de la cuerda vocal. La mucosa de
la cuerda vocal se mueve la mitad del ancho
de la cuerda vocal. Esta superficie es flexible, desprendida, suelta, floja, movible, libre. Cualquier interferencia puede resultar
en reduccin de movimiento. Por ejemplo,
la parlisis de las cuerdas vocales presenta la
reduccin de la actividad de la mucosa; el
aumento de la rigidez y el menor movimiento de la mucosa puede ser indicativo de un
carcinoma de infiltracin. La mucosa puede
moverse en forma exagerada o estar ausente. Cuando hay hiperfuncin de la laringe
hay muy poca vibracin de la mucosa debido a la tensin gltica y la presin subgltica se reduce.
En los cambios de registros la mucosa sufre cambios. Durante la voz de falsete la mucosa est limitada a la parte medial. En el sonido de fritura vocal, la mucosa tiene poco
movimiento y este tipo de voz se intensifica
con la intensidad o presin subgltica.
El movimiento de la mucosa puede ser:
-

Ausente.
Reducido.
Normal.
Aumentado.

Otras evidencias
Durante la videoestroboscopia es importante observar el movimiento de los aritenoides.
Por ejemplo, en las parlisis larngeas unilaterales o bilaterales se deben observar las cuerdas vocales durante la produccin de voz y
funciones vegetativas, en la inspiracin normal y forzada, en la tos y en el carraspeo. El
uso del fibroscopio es muy til en los casos en
que se sospecha una parlisis o una fijacin
de los aritenoideos.
Tambin se pueden observar los movimientos compensatorios de la laringe. Por ejemplo,
para corroborar si en las terapias de parlisis
unilateral, los ejercicios de ataque vocal o ten-

sin son adecuados para el paciente, se puede evaluar la eficacia antes y despus de la terapia. Tambin se puede determinar la necesidad de intervencin quirrgica, colocacin de
tefln o medializacin de las cuerdas vocales.
Actividad supragltica
En las actividades supraglticas se pueden
observar los movimientos ventriculares durante la fonacin. Es importante tambin
mencionar la hiperfuncin anteroposterior
de las falsas cuerdas vocales y observar la
contraccin de la pared farngea. La fonacin ventricular consistente es rara y se produce por hiperaduccin de las cuerdas vocales o por ausencia de estructura larngea,
o bien por vibracin y aproximacin vertical
de cualquier estructura que no sean las cuerdas vocales (fig. 10-1).
La presencia de tensin supragltica es
causada por un problema funcional o de tipo orgnico que imposibilita lograr un cierre
gltico para la produccin vocal.
USO DEL LARINGGRAFO
El laringgrafo puede ser usado en forma
simultnea con la videoestroboscopia, o independientemente con un programa adecuado de anlisis computarizado (fig. 1-11). El
EGG tiene mas de 40 aos de historia pero
en los ltimos 15 aos se ha implementado
el uso en la investigacin y en la clnica de
todo el mundo. En el mercado hay diferentes
tipos de electroglotgrafos con funcionamiento muy similar. Entre ellos est el de
Frokjaer-Jensen de Dinamarca (F-J. Electronics) y Fourcin de Inglaterra (Laryngograph,
Ltd. en la dcada de 1970). Luego se crearon
otros modelos: Teaneys (Synchro Voice)
EGG en la dcada de 1980 y recientemente
Rothenbergs (Glottal Enterprise) ambas de
Estados Unidos. Hace poco F. J. Electronics
comenz a comercializar un modelo portable (EG-80). Lo ms importante de esta expansin comercial es que el EGG es un mtodo no invasivo con reconocimiento universal en la visin de la funcin larngea obser-

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

19

Fig. 1-10. Disfona por hiperaduccin de las bandas ventriculares.

vndose la superficie de contacto entre los

repliegues vocales. Hay que distinguir, por
un lado, la conducta de contacto de las cuerdas vocales y, por el otro, los fenmenos
acsticos (Orlikoff 1997). La seal de EGG se
puede grabar en digital (DAT) para luego
analizarla y capturarla directamente con
equipo de anlisis automtico de seales. Se
utiliza para la obtencin de la frecuencia
fundamental y de la perturbacin de la misma (jitter y shimmer). En investigacin o en la
clnica se combina con las imgenes videoestroboscpicas, con el filtrado inverso y
la fotoglotografa.
El laringgrafo est basado en cambios de
medidas de impedancia elctrica que se producen en la laringe al paso de una corriente
que atraviesa los tejidos del cuello. Se colocan un par de electrodos en la superficie del
cartlago tiroides del cuello. Una frecuencia
aguda que vara segn el laringgrafo de 0,3
a 5 MHz y con corriente baja de acuerdo
con el laringgrafo de 23 a 5 miliamperes
que hace circular entre los dos electrodos.
Cuando las cuerdas vocales vibran, la impedancia vara. La seal del EGG refleja los

cambios de impedancia que se dan cuando

las cuerdas vocales se abren (impedancia
aumentada) y cuando se cierran (impedancia disminuida).
La ubicacin de los electrodos es crtica y
debe experimentarse con cada paciente. Por
lo general, en pacientes con cuellos anchos
los resultados son inconsistentes y las seales muy pequeas. Las mujeres producen
EGG de seales pequeas o inconsistentes
ms que los hombres. A veces hace falta co-

Fig. 1-11. Laringgrafo de Fourcin.

20

Patologa vocal

Fig. 1-12. Onda glotal idealizada.

locar un gel en los electrodos cuando el ambiente es muy seco. Tambin puede ser necesario, en determinados momentos, cambiar el volumen del amplificador y llevarlo
al mximo en aquellos pacientes que tienen
un EGG muy pequeo. La seal obtenida se
denomina electroglotograma y su representacin grfica es el laringograma. La onda
del ciclo glotal se llama EGG o tambin Lx.
Interpretacin de la onda del EGG
En la figura 1-12 se ve un modelo idealizado de las cuerdas vocales de Childers y
col. (1983), Fourcin (1974) y Rotthenberg
(1979).
Los puntos 1-2 de los pliegues vocales
muestran el mximo contacto. En los puntos
2-3- las cuerdas vocales comienzan a abrirse desde el margen inferior hasta el superior.
En los puntos 3-4 las cuerdas vocales continan la abertura desde el margen superior.
Los puntos 4-5 muestran las cuerdas vocales
abiertas y en los puntos 6-1 las cuerdas vocales comienzan a tocarse.
En las cuerdas vocales normales, la curva
de cierre es total, a diferencia de las voces hipofuncionales (hipotonas, parlisis, etc.) en
las que el cierre vocal es lento o no se produce. La duracin del cierre de las cuerdas vocales decrece, por lo tanto aumenta la abertura.
En los ltimos aos se ha tratado de cuantificar las medidas del EGG. Baken (1987), Frokjaer, Jensen (1989), Orlikoff (1991) sugieren el

uso del EGG y el fotoglotgrafo para analizar

el cociente de abertura.
Se puede afirmar que el laringgrafo provee informacin muy til para el clnico sobre la conducta de las cuerdas vocales con
la ayuda del laringoestroboscopio (RLS ) y el
EGG que posibilita la visin simultnea de
la onda glotal y la imagen de las cuerdas vocales.
La onda del EGG es til para la representacin del cierre glotal y de la duracin de fase.
Una de sus aplicaciones ms importantes es
la extraccin de los valores de la frecuencia
fundamental; se considera que este mtodo
es superior al de la seal microfnica.
El uso del EGG requiere ciertas precauciones:
1) Ubicacin de los electrodos. Se optimiza
la relacin de seal-ruido cuando los
electrodos estn situados al nivel de las
cuerdas vocales.
2) Los electrodos deben estar limpios y ubicados firmemente en el rea a estudiar.
3) El tejido graso es un conductor pobre. Por
ello es muy difcil obtener buenos resultados en personas con cuellos anchos.
4) Los movimientos de la cabeza y la posicin de la laringe pueden cambiar la calidad obtenida del EGG.
5) La secuencia de uniformidad de la abertura y cierre est asociada con una perturbacin baja.
6) Las cuerdas vocales cierran rpido en
comparacin con la abertura (por el efecto de Bernoulli).
7) En general los registros vocales estn relacionados con la F0 de la fonacin y as obtenemos diferentes registros que van desde el registro de fritura, modal y falsetto
(fig. 1-13).
Medidas del EGG
La uniformidad de amplitud del EGG est asociada con baja perturbacin. La fase
rpida de cierres glotales indica una buena
excitacin del tracto vocal y produccin
vocal.

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

21

(a) EGG fritura vocal

(b) EGG modal

(c) EGG escape de aire

(d) EGG falsetto

Fig. 1-13. Registros de voz masculina produciendo la vocal /a/ sostenida. EGG (a) fritura vocal (la fonacin est caracterizada por irregularidad de vibracin); (b) modal (vibracin regular); (c) escape de aire y (d) falsetto (apariencia sinuoidal y pequea).

Existen dos modelos de representacin

de la onda glotogrfica: 1) Fourcin llama al
registro Lx, y la fase de cierre de las cuerdas vocales es una deflexin de la seal hacia arriba reflejando mayor conductibilidad
y contacto. 2) Rothenberg prefiere reflejar
la fase de cierre como una disminucin de

la impedancia y, por lo tanto, una deflexin

de la onda hacia abajo. Lecluse realiz los
estudios de correlacin entre la fisiologa
de la cuerda vocal y el EGG (1977). Sin embargo, las distintas tcnicas no han conseguido determinar el momento exacto del
cierre gltico.

22

Patologa vocal

Hay distintas medidas estudiadas en diferentes programas automticos que tratan de establecer las fases de cierre y apertura del ciclo vocal. Abberton y col. (1989) describieron la fase
de abertura OP (open phase), la fase de cierre
CP (close phase), la duracin total del perodo
T (period). Dejonckere y Lebacg (1985) y Dejonckere (1988) describieron el cociente de
abertura OQ (open quotient) OQ = OP/T.
El cociente de cierre CQ (close quotient)
donde CQ= CP/T es una medida del grado de
aproximacin de las cuerdas vocales durante
la fonacin. Orlikoff (1991) describi el ndice
de contacto CI (contact index) como la indicacin de la simetra durante la vibracin,
CI = CCP-COP/CP
El CQP (contact quotient perturbation)
mide la variabilidad ciclo por ciclo del CQ y

el CIP (contact index perturbation) mide la

variabilidad ciclo por ciclo del CQ.
La electroglotografa se emplea actualmente en la clnica diaria para la evaluacin y el tratamiento de los problemas vocales. El clnico puede utilizar los programas de anlisis automticos en la consulta diaria pero stos no han sido estandarizados, vase Thyme-Frokjaer (1989), Orlikoff (1991). El programa automtico EGG
de Kay Elemetrics utiliza parmetros de
medida del FO, perturbaciones y CQ, CI y
CPQ (fig. 1-14). El programa automtico
EGG del doctor Speech utiliza FO, perturbaciones y CQ, CI y CQP, CIP, NNE, EGGFO tremor y EGG-Amp Tremor (fig. 1-15).
De acuerdo con los trabajos de investigacin realizados hasta el momento, el
EGG ha demostrado ser fiel a los patrones
de contacto de las cuerdas vocales y de la

Fig. 1-14. A. A la izquierda CQ (lnea verde) y frecuencia (lnea colorada). A la derecha EGG escape de aire y bajo CQ. B. OQ (lnea azul) y la correspondiente EGG a la derecha.

Evaluacin de la laringe en la consulta clnica

periodicidad de la vibracin de las cuerdas vocales. En los patrones de vibracin
de una cuerda vocal normal la curva de
cierre debe ser ms profunda que la de
abertura.
Filtrado inverso (FGG)
El filtrado inverso es una tcnica para el
estudio de la onda gltica que refleja los
cambios en el flujo areo a travs de la glotis teniendo en cuenta el tiempo. La funcin
de transferencia del tracto vocal se revierte
mediante la construccin de un filtro cuya
funcin es la inversa del tracto vocal. Inicialmente se utiliz un micrfono para obtener la presin sonora pero ste era muy
sensible a los ruidos de baja frecuencia y difcil de calibrar la amplitud de flujo a un nivel cero.

23

El otro mtodo de la glotografa de flujo

areo obtenida por el filtrado inverso descrito por Rothenberg utiliza una mscara
durante la fonacin cuya finalidad es obtener el efecto inverso al producido en el tracto farngeo-larngeo-bucal. La mscara utiliza el principio del neumotacgrafo con modificaciones de ventilacin circunferencial
o mscara de Rothenberg permitiendo la calibracin de los registros y la determinacin
del nivel de flujo areo. Este mtodo causa
una mnima alteracin de la voz, una respuesta frecuencial de 1.200 Hz a 2.000 Hz
con una resolucin temporal de 0,25 ms. Se
pueden elegir los filtrados en forma manual
o automticos basados en los sistemas de
LPC (Linear Predictive Code). Para la interpretacin del FGG se emplean dos tipos de
parmetros: uno en relacin con el tiempo
y otro, con las mediciones de flujo. En rela-

Fig. 1-15. Dr. Speech Vocal Assessment: micrfono y EGG grabacin simultnea

24

Patologa vocal

cin con el tiempo se destaca el perodo (T);

la cuota de apertura (open quotient); la relacin de velocidad (speed quotient) y la cuota de cierre (closing quotient). En las mediciones de flujo se destaca el pico de flujo
mximo y mnimo (DC-offset); la diferencia
ente ambos o flujo alterno (AC flow). Fant
(1960) describe la tasa mxima de reduccin del flujo como la amplitud del pico o
mxima deflexin negativa de la primera
derivada del flujo areo. EL flujo alterno
(AC flow) est relacionado con la energa de
la fundamental en el espectro de las voces
normales y aumenta cuando cambia la intensidad de la voz. La tasa mxima de reduccin del flujo (maximum flow declination rate) aumenta al aumentar la intensidad
y ambos son mayores en los hombres que
en las mujeres. El flujo mnimo se relaciona
con la insuficiencia gltica. Este mtodo
permite una mejor comprensin del movimiento vibratorio de las cuerdas vocales y
de los fenmenos aerodinmicos que ocurren en la glotis tanto en las voces normales
como en las patolgicas, vase Nieto
(1999).
CONCLUSIN
La videoestrobolaringoscopia (con endoscopios rgidos o flexibles) es un procedimiento de imgenes larngeas que puede
ser usado por un otorrinolaringlogo y un
fonoaudilogo especializado en los problemas vocales como un procedimiento de
diagnstico. El mdico otorrinolaringlogo
es el nico calificado para dar un diagnstico mdico relacionado con la patologa
larngea. El fonoaudilogo con especialidad en voz y con entrenamiento en el uso
del videoestrobolaringoscopio puede emplear este procedimiento para analizar la
produccin y la funcin vocal. Adems se
puede utilizar como una ayuda teraputica
e instrumento de retroalimentacin (feedback) durante la rehabilitacin vocal. Se
debe tener cuidado en el uso de este procedimiento y trabajar de acuerdo con las leyes vigentes de cada pas.

La electroglotografa es un mtodo no invasivo de control de la funcin larngea,

que refleja la superficie de contacto de las
cuerdas vocales. A pesar de no tener estandarizacin de los parmetros es un mtodo
no invasivo para la investigacin larngea
sobre todo con otros mtodos como la videoestroboscopia, el filtrado inverso y la
fotoglotografa.
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