RESPYN

Revista Salud Pblica y Nutricin

Edicin Especial 02- 2011

SIMPOSIO DE
NUTRICIN CLINICA
Aspectos Metablicos,
Nutricionales y Patolgicos
en la Mujer

14 de Abril de 2011
Monterrey, N.L., Mxico

Intervencin nutriolgica en la
Diabetes Gestacional

ENC. Vernica Aguirre Vzquez, NC

FaSPyN, 2011

 La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define

como la intolerancia o alteracin en el metabolismo
de los hidratos de carbono que se manifiesta
durante el embarazo.
4 a 11% en Mxico.
7% en promedio en EUA
Complicaciones para la madre (preeclampsia, cesrea)
y el feto (muerte fetal intrauterina, muerte neonatal,
macrosoma y sus consecuencias, malformaciones
congnitas).

Garca. Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Duarte y cols. RESPYN Vol. 5 No.1 Enero-Marzo 2004

Factores de riesgo

> 25 aos, sobre todo > 35 aos.

AHF de DM
IMC > 25 kg/m
Grupo tnico riesgo para DM2
APP de prediabetes o DM Gestacional
SOP
Complicaciones embarazos anteriores tanto
maternas como fetales.

Fisiopatologa
Incremento de hormonas diabetognicas de origen placentario y
adiposo. Promueven la resistencia a la insulina.
Hormona

Aumento mximo
(semanas)

Potencia diabetgena
relatvia

Estradiol

26

Prolactina

10

HPL

26

Cortisol

26

Progesterona

32

+ Favorece con aumento de ac grasos libres por liplisis e

ineficiencia en receptores de insulina y transportadores de
glucosa (GLUT 4) en superficie celular.
= Hiperglucemia, hipercetonemia

Alteraciones metablicas
Sensibilidad a insulina disminuye 50 a 60% en embarazo con
peso normal, con obesidad es mayor (hiperglucemia)
Oxidacin de grasas para obtener energa (cidos grasos libres
en circulacin). Incremento VLDL, LDL.
Estado inflamatorio (citoquinas, interleucinas, FNT). Producidos
por placenta y tejido adiposo (obesidad).
Feto: la hiperglucemia materna (difusin facilitada), aumento
insulina fetal generando macrosoma y luego hipoglucemia
posnatal.

J Am Diet Assoc. 2009;109:918-927.

Diagnstico
Estudio glicemia al inicio del embarazo
Si Es Negativo

- Realizar pruebas durante 24 y 28

semanas de embarazo
Escrutinio prueba con 50 gr glucosa (1 hr >130
140mg/dL)
OSullivan Prueba mas universal
(American College of Obstetricians and Gynecologists)

Prueba

ADA (75 grs glucosa)

OMS (75 grs glucosa) NDDG (NOM) (100

grs glucosa)

Ayuno

95

126

105

1 hr (mg/100ml)

180

---

190

2 hr (mg/100m)

155

140

165

3 hr (mg/100ml)

---

---

145

ADA: American Diabetes Association, 2006. OMS: Organizacin Mundial de la Salud, 1998. NDDG: National
Diabetes Data Group, 1979.

12 horas de ayuno
Dx DMG con 100gr si 2 o ms valores estn alterados, con 75gr
el diagnstico se hace con 1 valor alterado.

Serlin y cols. American Family Physician. Volume 80, Number 1, 2009

NOM-015-SSA2-1994

Metas del tratamiento

Terapia mdica-nutricional es pilar en el tratamiento de la DMG
Cuadro 2. Metas de tratamiento en mujeres con Diabetes
Mellitus Gestacional
Tiempo
Niveles de glucosa (mg/dL [mmol/L])
Ayuno
< 95 (5.35)
1 hora postprandial
< 140 (7.75)
2 horas postprandial < 120 a 127 (6.65 7.05)
*Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations
of the Fifth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30(suppl
2):S251-S260

Si no se cumplen las metas se considera la terapia con

insulina.
Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine,
2009.

Hb glucosilada
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre ms se une a las
protenas y su porcentaje de unin indica cual ha sido la
cantidad media de glucosa circulante durante el tiempo de vida
de la protena en cuestin.
GLUCEMIAS MEDIAS PORCENTAJE DE HbA1c
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360

4%
5%
6%
7%
8%
9%
10 %
11 %
12 %
13 %
14 %

RIESGO DE COMPLICACIONES
Riesgo bajo
(se considera normal hasta 6,5%)

Riesgo aumentado
Riesgo alto
Riesgo moderado
(control aceptable hasta 7,5%)

(mal control a partir de 9,5%)

Riesgo critico

 Investigacin retrospectiva de la prevalencia de

DMG en el hospital de Ginecologa y Obstetricia de
Monterrey.

8 meses (agosto del 2009 a marzo 2010) de las 3069

mujeres ingresaron para procedimiento obsttrico
(cesrea o parto).
La prevalencia de diabetes mellitus gestacional fue
de 3.45 0.9%.

De las 125 mujeres detectadas con DMG

Edad promedio 32 aos, 73.6% fueron mayores de 30 aos.
81% productos con APEG, 14% con BPN y el 5% macrosmicos.
18% fueron prematuros, el 82% a trmino.
Datos de IMC pregestacional y terapia mdica-nutricional
Datos de 33 mujeres
IMC pregestacional promedio fue de 27 kg/m, el 63.7% algn
grado de sobrepeso u obesidad al inicio del embarazo.
61.8% tratamiento con metformina
63.6% recomendaciones nutricionales por su mdico tratante,
36.4% dieta individualizada proporcionada por un nutriologo.

 Estudios de intervencin
Reducir la ingesta de HCO refinados disminuye la intolerancia a la
glucosa.
Consumo de fibra (50 gr vs 12 grs diarios) en embarazadas no
obesas, mejora la respuesta de la insulina postprandial.
Una dieta con baja carga glucmica en el ltimo trimestre.

Saldana y cols. Effect of macronutrient intake on the development of glucose

intolerance during pregnancy. Am J Cin Nutr. 2004;79:479-486.
Fraser y cols. A controlled trial of a high dietary fibre intake in pregnancy--effects
on plasma glucose and insulin levels. Diabetologia. 1983;25:238-241.
Clapp JF. Effect of dietary carbohydrate on the glucose and insulin response to
mixed caloric intake and exercise in both nonpregnant and pregnant women.
Diabetes Care. 1998;21(Suppl 2):B107-B112.

A Medical Nutrition Therapy Program

Improves Perinatal Outcomes in Mexican
Pregnant Woman with Gestational Diabetes
and Type 2 Diabetes Mellitus

Otilia Perichart-Perera, MS, RD. Margie Balas-Nakash, BS, Adalberto ParraCovarrubias, MD, Ameyalli Rodriguez-Cano, BS, Aurora Ramirez-Torres, MD,
Carlos Ortega-Gonzlez, MD, Felipe Vadillo-Ortega, MD, PhD
Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes, Mexico
City, Mexico
The Diabetes EDUCATOR, Volume 35, Number 6, November/December 2009

 OBJETIVO
Evaluar el efecto de un programa de Terapia Mdica
Nutricional sobre las complicaciones maternas, fetales
y neonatales, y el efecto de estos en los diversos tipos
de diabetes mellitus que se presentan durante el
embarazo.

Grupo de intervencin y grupo control histrico.

DM2 y DMG

Control
Equipo Multidisciplinario que participa en la atencin del
paciente con diabetes:
Mdicos
Enfermera
Nutricin
Educacin
Psicologa
Dieta
Ejercicio
Frmacos -Insulina*

Objetivos de la TMN
Terapia nutricia intensiva
Cubrir los requerimientos mnimos embarazo
Cumpla las metas de glucosa sin inducir la prdida o ganancia excesiva
de peso.
Restriccin de hidratos de carbono, baja carga glicemica, sin llegar a
la cetosis.
Restriccin moderada de caloras totales.
Incrementar la ingesta de fibra diettica.
Disminuir la ingesta de grasas saturadas, e incrementar las mono y
poliinsaturadas.
Monitoreo de glucosa capilar
Educacin nutricional

Terapia mdica
Frmacos (metformina, gliburida)
Monitoreo y Educacin al paciente

2010 ADA Evidence. www.adaevidencelibrary.com

Perichart y cols. The Diabetes EDUCATOR, Volume 35, Number 6, November/December 2009

Consideraciones para el manejo nutricio

Complicaciones agudas (infecciones, cetoacidosis e
hipoglucemia).
Tipo y frecuencia de medicamentos, y terapias medicina
alternativa.
Redes de apoyo: familia, financieras, etc.
Historia obsttrica y ginecolgica (complicaciones
previas).
Hbitos de alimentacin y Estilo de vida: actividad fsica,
ingesta de alcohol, tabaco o drogas, IMC pregestacional,
ganancia de peso, distribucin grasa.

Terapia nutricia
Representa la piedra angular del tratamiento
Caractersticas de una dieta correcta
Evitar ayunos prolongados (3 a 4hrs en el da y no
ms de 8hrs en la noche)
Fraccionar la dieta 4 a 5 tiempos.
Evitar jugos, sodas y bebidas azucaradas.

 Aporte aproximadamente de un:

35 - 45% De Hidratos De Carbono
20 - 25% De Protenas
35 - 40% De Lpidos.
10-20% De Protenas (Considerar Nefropata)
< 7% De Grasa Saturada
10% De Grasa Poliinsaturada

No es diferente de una dieta equilibrada para la

poblacin general (salvo en la necesidad de repartir la toma de
hidratos de carbono a lo largo del da y en el nmero de tomas)

American Diabetes Association. Nutrition principles and recommendations in diabetes

(Position statement). Diabetes Care, 2003.

Distribucin de carbohidratos

165 - 175 grs de HCO como mnimo

Desayuno 10-15%
Media Maana 10%
Comida 25-30%
Merienda 10%
Cena 20-25%
Antes De Dormir 10%

ndice y carga glucmicos:

IG: valor de un alimento para elevar las concentraciones de
glucosa en la sangre (2hr despus de haberse consumido).
A).- Glucosa

100

B).- Miel
C).- Sacarosa
D).- Lactosa
E).- Fructosa

73
65
46
23

CG: tomar en cuenta la cantidad de HCO

por porcin de dicho alimento.
*Mayor secrecin de insulina: Hipoglucemia
*Secrecin hormonas catablicas, estimulando el apetito

Conteo de HCO
Tx con Insulina requiere control riguroso de HCO.
Mtodos para contar HCO:
1. Equivalentes o intercambios
2. Conteo de gramos

1. Cada porcin de 15 grs de HCO = una unidad de

intercambio
2 rebs de pan = 30grs HCO = 2 unidades de intercambio

2. Conteo de gramos: contar ingesta de HCO en promedio al

da. Evaluar relacin unidades de insulina:HCO, es decir
unidades de insulina a administrar para metabolizar los
gramos de HCO.

 1 unidad de insulina : 15 gramos de HCO.

Clculo se conoce como regla de los 500
Si se administra una mujer 35 UI diarios, se divide 500/35= 14.2
1 unidad de insulina metaboliza 14.2 gr de HCO.

De acuerdo a la glucosa pre y posprandial el mdico y

nutriologo pueden determinar la combinacin de insulina y
patrn de alimentacin para el control glucmico.

HCO Simples
Los HCO simples tienen uno (simple) o dos (doble) azcares, mientras
que los carbohidratos complejos tienen tres o ms.
Azcares simples provenientes de alimentos abarcan:
Fructosa (se encuentra en las frutas)
Galactosa (se encuentra en los productos lcteos)
Azcares dobles abarcan:
Lactosa (se encuentra en los productos lcteos)
Maltosa (se encuentra en ciertas verduras y en la cerveza)
Sacarosa (azcar de mesa)
Grs de HC
Fruta o Az BC
Lacteos

15 grs
12 grs

Grs de
U de Insulina
HC simples
13.5 grs
1 U
12 grs (lactosa) 1 U

Leguminosas
Cereales
integrales

20 grs
15 grs

18 grs
5 grs

1.5 U
1U

Sacarosa
La restriccin de la sacarosa se basa en la
suposicin de que dicho carbohidrato se digiere
y absorbe con mayor rapidez que los almidones,
agravando la hiperglucemia
Edulcorantes no calricos.
El aspartame y sucralosa son edulcorantes no
calricos aprobados en EE.UU. Por The Foodan
Drug Administration. Aspartame 50mg/kg/da.
Sucralosa 5mg/kg/da. Acesulfame K :
15mg/kg/da
Edulcorantes calricos
El sorbitol, el manitol y el xilitol son alcoholes
azcares comunes que tienen una menor
respuesta glucmica que la sacarosa

Dietary Guidelines GDM

Limit sugars and concentrated sweets.
Limit proportion size of convenience foods and
fast foods.
Eat small frequent meals.
Eat a small BREAKFAST
Eat snacks
Free foods

The Womans Hospital of Texas

Actividad fsica
Valoracin mdica
45 a 60 mints de caminata ligera en
sedentarias
AF Moderada en no sedentarias.
Incrementa el consumo de glucosa y mejora
sensibilidad a insulina.

Major nutrition interventions for pregnancy and

lactation with diabetes
Adequate energy intake that provides appropriate weight gain is
recommended during pregnancy. Weight loss is not recommended;
however, for overweight and obese women with GDM, modest energy
and carbohydrate restriction may be appropriate. (E)
Ketonemia from ketoacidosis or starvation ketosis should be avoided.
(C)
MNT for GDM focuses on food choices for appropriate weight gain,
normoglycemia, and absence of ketones. (E)
Because GDM is a risk factor for subsequent type 2 diabetes, after
delivery, lifestyle modifications aimed at reducing weight and
increasing physical activity are recommended. (A)

Despus de DMG

Realizar CTOG de 6 a 12 semanas.

Comer saludablemente.
Realizar actividad fsica
Mantener peso saludable
Lactancia materna
Chequeo mdico previo al prximo embarazo

The Womans Hospital of Texas

Gracias!