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Medicina de Altura

Qu hay de nuevo?
Dr. Sebastin Irarrzaval D.
P. Universidad Catlica de Chile
VIII Seminario de
Medicina de Montaa

La altura,
un medio adverso

La altura en el mundo

Sebastin Irarrzaval D. 2008

sirarraz@uc.cl

La altura en el mundo
Cerca de 140 millones de personas viven
sobre los 2500 msnm en el mundo
Cada ao se agregan a ellos 40 millones de
personas que viajan a esas altitudes
Estos nmeros van en aumento cada ao

Sebastin Irarrzaval D. 2008

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Factores adversos en altura


Hipoxia
Disminucin de la temperatura y viento
Disminucin de la humedad del aire
Radiacin solar y resolana

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sirarraz@uc.cl

Hipoxia

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Hipoxia
900

675

450

225

0
Nivel del mar

Oxgeno

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5500

8850

Nitrgeno

Latitud e hipoxia

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Latitud e hipoxia

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Clima e hipoxia

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Aclimatacin

Aclimatacin
Cambios adaptativos a la altura en todos los sistemas y en forma
gradual y ordenada

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Aclimatacin
Cambios adaptativos a la altura en todos los sistemas y en forma
gradual y ordenada

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sirarraz@uc.cl

Aclimatacin

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Aclimatacin aguda
Sobre 3000 msnm

6.000

altitud de descanso
en 300 a 600 m/da

Da extra de descanso
c/1000m adicionales

Escala alto y duerme


bajo

5.100
4.200
3.300
2.400
1.500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

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Pre-aclimatacin
Tcnicas naturales:
-

ascensiones con adecuada aclimatacin

exposiciones cortas y repetidas sobre 1500 a 2000 msnm


- mnimo 5 das
- se recomienda vivir en altura ms que entrenar en altura
- se pierde despus de 10-14 das

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Pre-aclimatacin
Tcnicas artificales
-

cmara hipobrica

sistemas de hipoxia intermitente controlada (hypoxicators)


- AltiPower
- Go2altitude

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Pre-aclimatacin artificial

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Procesos fisiolgicos
claves

Procesos fisiolgicos claves


West 1983

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Sistema Respiratorio
Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Hiperventilacin

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Sistema Respiratorio
Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Hiperventilacin

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Sistema Respiratorio
Hiperventilacin

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Funcin pulmonar
Efectos de la hiperventilacin:
-

Disminuye la hipoxemia (mejora la oxigenacin de la sangre)

Mejora el rendimiento en alturas extremas

Disminuye la incidencia de Edema Pulmonar de Altura (EPA)

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Sistema Respiratorio
Factores que disminuyen la

El estado fsico no influye en

RVH:

alcohol

sedantes

la RVH

RVH tiene un componente


gentico importante

Factores que aumentan la

RVH puede ser usado como

RVH:

predictor de enfermedades
de altura

aclimatacin

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La respiracin peridica
El dormir en altura se asocia frecuentemente a respiracin
peridica

Se debe a que el centro respiratorio est ms deprimido

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La respiracin peridica
No tiene una relacin con la etiologa ni la severidad de las
enfermedades de altura

Puede provocar somnolencia intensa durante el da


Tratamiento:
-

acetazolamida

oxgeno

NUNCA USAR MEDICAMENTOS PARA DORMIR EN ALTURA

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Sistema Cardiovascular
Aumento del gasto cardaco (sangre bombeada por minuto)

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Sistema Cardiovascular
Aumento del gasto cardaco (sangre bombeada por minuto)
Aumento transportador de oxgeno (glbulos rojos)

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Sistema Cardiovascular
Aumento del gasto cardaco (sangre bombeada por minuto)
Aumento transportador de oxgeno (glbulos rojos)
Poliglobulia viscosidad, lo cual
gasto cardaco y flujo sanguneo

Hasta hoy no se ha podido determinar


el valor mximo

No hay correlacin entre rendimiento


fsico en altura y hematocrito

American Medical Research Expedition Everest 1982

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Sistema Cardiovascular
Aumento del gasto cardaco (sangre bombeada por minuto)
Aumento transportador de oxgeno (glbulos rojos)
Redistribucin de la circulacin

cerebro
corazn
pulmones

VS

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piel
ap. digestivo
riones

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Enfermedades
de Altura

Enfermedades de Altura
Enfermedad Aguda de Montaa (EAM) (Puna)
-

leve

moderada

Edema cerebral de altura (ECA)


Edema pulmonar de altura (EPA)

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Enfermedades de Altura

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Enfermedades de Altura

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Enfermedades de Altura

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Enfermedades de Altura

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Enfermedades de Altura
EAM y ECA

EPA

Hipoxia

RVH
disminuida

Hipoxemia
Flujo
sanguneo
cerebral

Volumen
sanguneo
cerebral

RVPH
aumentada

Permeabilidad
BHE

Gentica

Presin
intracapilar

Hipoxia

Hiperactividad
simptica

Hipertensin
pulmonar

Disfuncin
endotelial

Presin
capilar
pulmonar

Fro
Ejercicio

Estrs
endotelial
Edema
Cerebral
Buffer
inadecuado
de LCR

Clearance
alveolar de
sodio y agua

Permeabilidad
capilar
Inflamacin
EPA

EAM
ECA
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Nuevas lneas de investigacin


EAM y ECA:
-

Edema vasognico vs edema


citotxico

Factor de crecimiento vascular


endotelial (VEGF)

xido ntrico (NO)

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Nuevas lneas de investigacin


EPA:
-

Respuesta ventilatoria a la
hipoxia (RVH)

Respuesta vascular pulmonar a


la hipoxia (RVPH)

Desbalance vasocontrictores y
vasodilatadores pulmonares

Menor clearance alveolar de


sodio y agua

Sebastin Irarrzaval D. 2008

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Presentacin clnica y
tratamiento

Enfermedades de Altura
8.000 mts
6.000 mts
4.000 mts
2.000 mts
0 mts

EAM

ECA

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EPA

Enfermedades de altura
Mal de altura leve
(EAM leve)
Dolor de cabeza ms
nuseas, mareo y/o
fatiga durante las primeras 12
hrs de exposicin rpida a la
altura (>2500 mts)

Mal de altura moderado


(EAM moderado)
Dolor de cabeza
moderado a severo ms
nuseas, vmitos, mareo,
fatiga y/o insomnio
despus de las primeras 12 hrs
de exposicin rpida a la altura
(>2500 mts)

Detener ascenso y aclimatar


o descender mnimo 500 mts

Medicamentos:
ibuprofeno
acetazolamida
Mortalidad: 0%
Descender 500 mts. o ms
Alternativas:
Oxgeno
Gamow bag
Medicamentos

Medicamentos:
ibuprofeno
acetazolamida
dexametasona
Sebastin Irarrzaval D. 2008

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Enfermedades de altura
ECA
EAM por 24 o ms horas
+
ataxia (falta de
coordinacin) y/o
compromiso de
conciencia

Evacuacin y descenso inmediato


Alternativas:
Oxgeno
Gamow bag
Medicamentos

Medicamentos:

Mortalidad:
13%

ibuprofeno
acetazolamida
dexametasona
medicamentos para EPA segn sean necesarios

EPA

Oxgeno
Descender con ejercicio mnimo

EAM por 24 o ms horas


+
Tos con expectoracin,
debilidad severa,
cianosis, taquicardia,
taquipnea y/o
crepitaciones

Alternativas:
Gamow bag
Medicamentos

Medicamentos:
nifedipino
medicamentos para EAM y ECA segn sean
necesarios

*En los casos de ECA, un tercio de ellos se asocia a EPA


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Mortalidad:
5%

Diagnstico de EAM

Cuestionario de Lake Louise para adultos (1991)


Signos y sntomas*

Puntaje

Cefalea

0a3

Sntomas gastrointestinales

0a3

Fatiga / debilidad

0a3

Mareo

0a3

Dificultad para dormir

0a3

Compromiso de conciencia

0a4

Ataxia

0a4

Total
*Evaluacin de ltimas 24 horas
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Diagnstico de EAM

Cuestionario de Lake Louise para adultos (1991)


Signos y sntomas*

Puntaje

Cefalea

Sntomas gastrointestinales

0a3

Fatiga / debilidad

0a3

Mareo

0a3

Dificultad para dormir

0a3

Compromiso de conciencia

0a4

Ataxia

0a4

Total

*Evaluacin de ltimas 24 horas


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Saturacin de oxgeno e Hipoxemia

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Saturacin de oxgeno e Hipoxemia

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Acetazolamida
Uso de acetazolamida:
-

Diurtico, acta en el rin

Disminuye la alcalosis respiratoria

Estimula al centro respiratorio (aumenta la RVH)

Acelera la aclimatacin

Prevencin: 125-250 mg vo c/12h desde 2 das previos al


ascenso hasta da 3 en altura

Tratamiento: 250 mg vo c/12h hasta que sntomas se resuelvan

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Acetazolamida
Efectos adversos:
-

parestesias (hormigueo) en boca y manos

poliuria (aumento excrecin orina)

Contraindicaciones:
-

alergia a sulfas

embarazadas

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Gamow bag

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Nuevas lneas de tratamiento


Prevencin:
-

Tratamiento:

EAM: Acetazolamida,
Ginko biloba

EPA:
-agonistas (salmeterol,
albuterol)

ECA: Acetazolamida,
Dexametasona

EPAP (expiratory positive


airway pressure)

EPA: Dexametasona,
Nifedipino, -agonistas
(salmeterol, albuterol),
Sildenafil, Tadalafil

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Nuevas lneas de tratamiento

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Nuevas lneas de tratamiento


Medicamento

Mecanismo

Efectos negativos

Acetazolamida

Estimulacin de centro
respiratorio

Contraindicado en alergias
sulfas, embarazo.
Parestesia y poliuria

Dexametasona

Disminucin de volumen
sanguneo cerebral y de la
permeabilidad capilar
cerebral

Efecto rebote, sin efecto en


aclimatacin, cambio en
estado de nimo,
hiperglicemia, dispepsia

Nifedipino

Vasodilatacin pulmonar
actuando en msculo liso

Hipotensin y taquicardia
refleja. Contraindicado en
embarazo

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Nuevas lneas de tratamiento


Medicamento
agonistas
Salmeterol
Albuterol

Mecanismo
Efectos negativos
Aumento del clearance
del lquido alveolar a
travs de los
Infrecuentes
transportadores de sodio
alveolar.

Sildenafil /
Tadalafil

Vasodilatacin pulmonar

Reflujo
gastroesofgico

Ginkgo Biloba

Posibles efectos
antioxidantes

Cefalea ocasional,
sangrado ocasional

EPAP

Mejora el intercambio
gaseoso y SaO2

Aumenta el trabajo
respiratorio

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Nuevas lneas de tratamiento

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Factores de riesgo y
Predictibilidad

Factores de riesgo
Depende de:
-

Factores pre-ascenso

Factores durante el ascenso: velocidad de ascenso y altitud alcanzada

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Factores pre-ascenso
Gentica (RVH y otros)
Factores individuales:
-

Edad

Gnero

Obesidad

Altitud a la que se vive

La aclimatacin
es INDIVIDUAL

Pre-aclimatacin

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Factores durante el ascenso


Velocidad de ascenso
Altitud a la que se aclimata
Altitud a la que se duerme
Altitud que se alcanza

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Factores durante el ascenso


Velocidad de ascenso
50 %

Trekking CB
Mt. Everest
(5500 msnm)

40 %
30 %
20 %
10 %
0%

EAM
ECA / EPA
10-13 das (caminando)

1-2 das (helicptero)

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Factores durante el ascenso


Favorecen:
-

Desfavorecen:

actividad ligera primeros das


y durante los das de
descanso

evitar esfuerzo fsico excesivo

ingesta adecuada de lquidos

dieta rica en carbohidratos

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alcohol

sedantes

tabaco

- infecciones respiratorias

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Predictibilidad
Respuesta individual consistente
Mayor correlacin con EPA que con EAM
Todos los factores pre-ascenso y durante el ascenso: velocidad
de ascenso y altitud alcanzada

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Nuevas lneas de investigacin


Respuesta ventilatoria y

Polimorfismo de protenas:

vascular a la hipoxia

enzima convertidora de
angiotensina (ACE)

xido ntrico sintetasa


derivada del endotelio
(e-NOS)

protena del surfactante 1 y 2


(SP-A1 y SP-A2)

Volumen pulmonar
Genes:
-

HLA DR6

HLA DQ4

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Nuevas lneas de investigacin

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Lmites del ser humano


en altura

Lmites del ser humano en altura


Hasta qu altitud puede vivir una persona?
Desde los 5500 msnm comienza a darse el deterioro de la
altura

Desde los 8000 msnm este deterioro se acelera y es por esto


que a esta zona se le llama zona de la muerte

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Lmites del ser humano en altura


Hasta qu altitud puede ascender el ser humano sin oxgeno
suplementario?

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Conclusiones

Conclusiones
La hipoxia es el factor
fundamental en la
etipatogenia de las
enfermedades de altura

A pesar de lo anterior el
tratamiento ms eficaz es el
mismo: prevenir y descender

Las nuevas lneas de

La enfermedad aguda de
montaa y edema cerebral
tienen una fisiopatologa
diferente al edema pulmonar
de altura

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investigacin estn
orientadas a la deteccin de
la susceptibilidad individual
fisiopatologa y tratamiento
farmacolgico de estas
enfermedades

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Informacin
adicional

Informacin adicional
Sociedades:

Revistas y publicaciones:

Medical Expeditions

International Society for


Mountain Medicine

High Altitude Medicine and


Biology

The High Altitude Medicine


Handbook

High Altitude Medicine and


Physiology

UIAA

Wilderness Medical Society

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Informacin adicional
Informacin:
-

Emedicine

CIWEC Clinic Travel Medicine Center

Himalayan Rescue Association

High Altitude Medicine Guide

www.cau.cl

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