Abdomen Agudo

Toda afeccin abdominal aguda, de evolucin rpida, que requiere para su solucin de una
intervencin quirrgica, que de no practicarse de forma inmediata, puede provocar la muerte
o condicionar la aparicin de graves complicaciones en el paciente. Se diferencia del
Abdomen Agudo Mdico en que en este caso no se requiere de una intervencin quirrgica
para su solucin.
Existen diversos tipos de abdomen agudo:
Abdomen agudo de tipo quirrgico
Hemorrgico
Obstructivo
Oclusivo
Inflamatorio
Abdomen agudo de tipo medico
Abdomen agudo de tipo perfrativo
Abdomen agudo traumtico
Dolor abdominal agudo no especifico
Dolor abdominal:
Sntoma inespecfico de muchos procesos, tanto intra como extra-abdominal. El dolor puede
ser:
Constante: contino en el tiempo e intensidad.
Intermitente: presenta intervalos de desaparicin del dolor.
Clico: con variaciones de intensidad y ritmo temporal.
Causas del dolor:
Mecnicas: traccin, distencin, estiramiento sobre las capas musculares de las
vsceras huecas, peritoneo y causas de las vsceras macizas.
Inflamatoria: liberacin de sustancias inflamatorias en procesos fsicos o infecciosos.
Isqumicos: sangramiento de una vscera, ya sea embolico, trombotico o por tensin o
ruptura de su vascularizacin.
Tipos de dolor:
1. Dolor visceral: es un dolor NO localizado, difuso e intenso que se genera por estmulos
que irritan a los receptores de las paredes de las vsceras huecas u rganos slidos,
viajando por las ramas aferentes de la neurona paralela a la columna cervical, entra
por el asta posterior de la medula espinal y llega a la segunda neurona, de la cual
salen conexiones laterales a otras neuronas. Por tanto, dicho dolor es difuso siendo en
un principio periumbilical.
2. Dolor parietal o somtico: el dolor llega al peritoneo parietal y se dirige al asta
posterior de la medula viajando por el haz espino-talamico lateral, llegando al tlamo y
posteriormente a la corteza cerebral. El estmulo que provoca el dolor es la liberacin
de postaglandinas, cido lctico por un proceso isqumico, hidrogeniones, potasio,
somatostatina, entre otros. Se define como un dolor localizado e intenso.
3. Dolor referido: producido por el mismo origen embriolgico, el dolor sigue la metamera
embrionaria.

Caractersticas a considerar:
Edad del paciente
Localizacin
Cronologa del dolor

En el abdomen en tabla la
contractura se mantiene
simtrica y constante en ambos
hemiabdomen, pero el paciente
estar sptico.

Intensidad
Contractura y defensa

Defensa
Es voluntario y el tono de la pared abdominal
no se mantiene de manera constante.
Tambin debemos tomar en cuenta que en el
caso de una contractura los 2 hemiabdomen
estarn iguales.

Contractura
En la contractura el tono de la pared
abdominal
se
mantiene
aumentado
constantemente de manera involuntaria,
inclusive puede verse aumentado en un
hemiabdomen. Esto ocurre por la irritacin
del peritoneo ya que las fibras llegan al asta
posterior de la medula y de all salen a las
neuronas de la pared abdominal y la
contraen.

Sntomas acompaantes:
Sntomas generales, anorexia, nauseas, vmitos, estreimiento, ictericia, fiebre con o sin
escalofros, diarrea, hemorragias, cambio en las caractersticas de las heces, entre otros.
Historia clnica:
Anamnesis: comienzo y duracin del dolor, caractersticas, localizacin, factores agravantes o
de acalmia y sntomas asociados.
Examen fsico:
Inspeccin: fascie, posicin.
Auscultacin: ausencia de RHA, ruidos intermitentes, ruidos de timbre metlico o de
lucha.
Palpacin y percusin: presencia de rigidez muscular, puntos dolorosos, sensibilidad
cutnea, marcas abdominales, orificios herniarios, signos de irritacin peritoneal,
matidez heptica, lquido, entre otros.
Radiologa: se observaran
1. Niveles hidroaereos
2. Signos de parlisis intestinal: asas intestinales dilatadas en los cuadros oclusivos.
Laboratorio:
Tipeaje y grupo RH
Hemograma y VSG: los leucocitos no solo se ven aumentados en una reaccin
inflamatoria, debemos recordar que el vaso sanguneo tiene un pool marginal y un pool
circulante de leucocitos, cuando se liberan las catecolaminas el pool marginal pasa a
ser parte del pool circulante aumentando el nmero de leucocitos en la sangre
(reaccin leucemoide).
Electrolitos
Qumica sangunea
Sedimento urinario
Heces
Abdomen agudo de tipo inflamatorio:
Sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauracin
ms o menos brusca acompaado de otros signos y sntomas compatibles con afectacin
peritoneal. Generalmente tiene la siguiente evolucin: aparicin brusca o insidiosa, de dolor
intenso y progresivo que en un principio es difuso y luego se localiza, puede estar
acompaado de nauseas, vmitos y fiebre.

Causas:
Generalmente son pacientes
Apendicitis
menores de 30 aos y pueden
Peritonitis
requerir o no tratamiento
Pancreatitis
quirrgico.
Abscesos intraabdominales
Diverticulitis
Patogenia:
Obstruccin de la luz abdominal causa una distencin de la vscera, lo que desencadena el
dolor abdominal a travs de las vas del simptico, posteriormente disminuir el retorno
venoso ocasionando un edema de la pared abdominal el cual puede diagnosticarse por
ecografa observndose el engrosamiento de la pared. Si hay compromiso arterial suceder
la necrosis de la pared ocasionando nuseas y vmitos y en el peor de los casos perforacin
de la misma presentndose un dolor abdominal somtico con signos peritoneales, existiendo
la posibilidad de formacin de abscesos, plastrn o peritonitis los cuales ocasionaran el
aumento de la temperatura corporal.
Abdomen agudo de tipo quirrgico:
Dolor abdominal severo que persiste por muchas horas y que requiere de actuacin mdica
quirrgica inmediata.
Dolor abdominal en pediatra:
NEONATO
NO quirrgico
Virosis respiratoria alta
Neumona
Otitis
Gastroenteritis
ITU

Quirrgico
Atresia duodenal, yeyunal, ileal y anorrectal
Perforacin gstrica o intestinal
Malrotacion intestinal
Enterocolitis necrotizante
Onfalcele
Vena porta preduodenal
Pncreas anular
Malformaciones anorrectales

LACTANTE
NO quirrgico
Virosis respiratoria alta
Neumona
Otitis
Gastroenteritis
ITU

Quirrgico
Invaginacin intestinal
Vlvulo intestinal
Hernia inguinal
Obstruccin por scaris
Divertculo de Meckel
PREESCOLAR Y ESCOLAR

NO quirrgico
Neumona
Virosis
Amigdalitis aguda
Clicos
Estreimiento
Indigestin

Quirrgico
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Diverticulitis
Vlvulo intestinal
Divertculo de Meckel
Tensin de ovario
Colecistitis

Litiasis urinaria
Apendicitis aguda
Inflamacin aguda del apndice que cursa por obstruccin de la luz apendicular con posterior
congestin vascular, inflamacin y edema. Suele ser causada por fecalitos, inflamacin
(hiperplasia folicular linfoide), cuerpos extraos (semillas de frutas, parsitos, clculos).
Constituye la ms frecuente de las emergencias agudas abdominales, despus de los
primeros 5 aos de vida.
Patogenia:
La apendicitis se produce por una obstruccin de la luz apendicular lo que causa mayores
presiones a nivel intraluminales, este aumento de presin induce a la proliferacin bacteriana
(Yersinia, Salmonella y Shigella son las ms comunes), continua secrecin de moco,
congestin y edema de los linfticos y de las venas que se siguen a de una alteracin de la
perfusin arterial, lo que a la larga conlleva a una isquemia de la pared apendicular con
infiltrado inflamatorio de todas las capas musculares y posteriormente a una necrosis y
perforacin. Dicha perforacin puede causar una sepsis por propiciar el cultivo de bacterias
en la superficie serosa del apndice e invasin bacteriana de las venas mesentricas puede
dar lugar a una sepsis de la vena porta (pileflebitis) y posible absceso heptico. Por otro lado
la perforacin del apndice puede dar lugar a un absceso localizado, masa inflamatoria
(flemn), peritonitis difusa, fistulas en los rganos adyacentes, obstruccin del intestino
delgado, etc.
Por otra parte existen casos que demuestran apendicitis a partir de cuerpos extraos
ingeridos, parasitos y traumatismo abdominal contuso.
Fases:
1. Congestiva o catarral: obstruccin de la luz apendicular que conlleva a una
acumulacin de secrecin mucosa que produce un aumento de la presin intraluminal
con obstruccin del flujo sanguneo venoso, edema de la pared por lo que las presiones
hidrostticas y oncoticas no superan a las presiones capilares y ocurre extravasacin
de lquidos al espacio extracelular. Macroscpicamente se observa el edema de la
pared y congestin de la serosa.
2. Flemonosa o supurativa: pequeas ulceras con invasin de enterobacterias que forman
un exudado mucupurulento con difusin a la cavidad libre en ausencia de perforacin.
Macroscpicamente se ve congestiva, edematizada y rojiza.
3. Gangrenosa o necrtica: como consecuencia del aumento de la presin capilar se
obstruye el flujo sanguneo arterial que conlleva hipoxia, isquemia y aumento de las
bacterias anaerobias. Macroscpicamente es color purpura con microperforaciones.
4. Perforada: perforacin del apndice, donde el lquido peritoneal se hace francamente
purulento y de olor ftido
5. Abscedada: algunos libros la describen como una fase y otros no (preguntar al
profesor). Se produce cuando el apndice se ha perforado y el lquido purulento se ha
encapsulado

Clnica:
Comienza como una enfermedad insidiosa, con malestar general y anorexia.
El dolor abdominal es inicialmente vago, no relacionado con la actividad ni posicin de
tipo clico y localizacin periumbilical que posterior a 12 horas de evolucin
aproximadamente se sita en fosa iliaca derecha.
Nuseas y vmitos
Cronologa
de
Murphy:
Diarrea y sntomas urinarios (casos de apendicitis perforada)
epigastralgia (subjetiva o
Fiebre
espontanea),
vmitos
Discreta taquicardia
acompaados de dolor y/o
nauseas persistentes, fiebre
de 39-40C y dolor en fosa

Si el cuadro llega a peritonitis difusa tendr:

Dolor abdominal difuso
Desarrollo de la toxicidad lo que causa deshidratacin y signos de sepsis: hipotensin,
oliguria, acidosis y fiebre alta.
Exploracin Fsica:
Inspeccin: comportamiento del nio (generalmente protegen fosa iliaca derecha)
Auscultacin: sonidos intestinales normales o hiperactivos al comienzo de la
apendicitis, los cuales son sustituidos por sonidos hipoactivos.
Palpacin: el punto clsico de dolor localizado en la apendicitis aguda es el punto de Mc
Burney, tambin puede aparecer el dolor de rebote y dolor de rebote referido
constituyendo en signo de Rovsing. Tambin pueden aparecer los dems signos de
apendicitis (43 signos: signo del psoas, signo del obturador, signo de Blumberg, signo
de Chutro, tacto rectal, etc.).
Laboratorios:
Hemograma: los leucocitos en el comienzo de la apendicitis (<24 h de enfermedad)
puede ser normal y tpicamente se encuentra ligeramente elevado (11.00016.000/mm3) a medida que la enfermedad progresa en las primeras 24-48 horas
Examen de orina: muestra leucocitos y hemates, la orina es concentrada y tiene
cetonas por la disminucin de la ingesta de liquitos y los vmitos frecuentes
Electrolitos y qumica sangunea normal
Frotis de sangre perifrica revela ndulos txicos
Amilasa y enzimas hepticas para excluir diagnsticos diferenciales tales como
pancreatitis y colecistitis
Protena C aumentada
Protena amiloide A srica constantemente elevada
Estudios radiolgicos:
Placas simples: incluyen asas centinela de leo intestinal y localizado, escoliosis por
espasmo del msculo psoas, nivel hidroareo en el colon por encima de la fosa ilaca
derecha (signo de corte del colon) o un fecalito. Son ms tiles cuando se sospecha
obstruccin en el intestino delgado o aire libre.
Ecografa: tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 90%. Los criterios
ecogrficos para la apendicitis incluyen un grosor de la pared mayor de 6mm,
distensin luminal, ausencia de compresibilidad, una masa compleja en la fosa ilaca
derecha o un fecalito. Los hallazgos sugestivos de apendicitis avanzada en la ecografa
comprenden un engrosamiento asimtrico de la pared, formacin de abscesos, lquido
libre asociado intraperitoneal, edema de los tejidos circundantes y una disminucin del
dolor a la compresin.
Exploracin por TC: apndice de paredes gruesas distendido, estriacin inflamatoria de
la grasa circundante o flemn o absceso pericecal.
Exploracin por RM/leucocitos
Diagnstico diferencial:
Gastroenteritis, adenitis mesentrica, diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria
intestinal, neumona, colecistitis, pancreatitis, infeccin del tracto urinario, enteritis infecciosa
y, en mujeres, torsin ovrica, embarazo ectpico, rotura de quistes ovricos y enfermedad
inflamatoria de la pelvis (incluido el absceso tuboovrico). El linfoma del tracto intestinal, los
tumores del apndice (carcinoide en nios) y los tumores ovricos pueden enmascararse
tambin como apendicitis aguda.
Tratamiento:
Apendicectomia: se efecta tradicionalmente a travs de una incisin con separacin
muscular en el cuadrante inferior derecho. Tambin es popular la apendicectoma
laparoscpica entre los cirujanos pediatras tanto en la apendicitis simple como en la
perforada.

 Antibioticoterapia: dirigidos a la flora bacteriana tpica que se encuentra en el

apndice, incluye organismo anaerobios (Bacterioides, clostridios, peptoestreptococos)
y bacterias aerobias gram (Escherichia Coli, Enterobacter, Klebsiella). El preoperatorio
es conservado con antibiticos por 24h, mientras que el postoperatorio se da
antibitico por 3-5 das.
Apendicitis simple: Cefotaxima 100-300mg/kg da cada 6-8horas.
Apendicitis perforada o gangrenosa: ampicilina 100-200mg/kg c/6horas,
gentamicina 5-7mg/kg c/8h y clindamicina 25-40mg/kg c/8h o metronidazol
30mg/kg da.

Invaginacin Intestinal
Ocurre cuando una porcin del tracto alimentario se pliega por dentro del segmento
adyacente, se sita en el leon terminal y avanza a la regin ileocecal y clica
mayoritariamente. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 3 meses y los
6 aos de edad. El cociente varn:mujer es 4:1. Unas pocas invaginaciones se reducen de
forma espontnea, pero, sin tratar, la mayora llevan a infarto intestinal, perforacin,
peritonitis y muerte. Es infrecuente en los neonatos
Existen invaginaciones idiopticas y otras en donde la causas son divertculo de Meckel,
plipos, linfomas, duplicaciones y quistes enterogenos y purpuras de Schonlein-Henoch con
hematomas y defectos de la pared.
El 60% tiene menos de 1 un ao y el 80% ocurre antes de los 24 meses.
La causa de la mayoria de las invaginaciones se desconoce. Se ha postulado que la infeccin
gastrointestinal o la introduccin de nuevas proteinas alimentarias produce inflamacin de las
placas de Peyer en el leon terminal. Las grandes acumulacioes de tejido producen el prolapso
mucoso del leon en el colon lo que da lugar a una invaginacin. En el 2-8% de los pacientes
se puede reconocer puntos originales de la invaginacion tales como diverticulo de Meckel, un
plipo intestinal, neurofibroma, duplicacin intestinal, hemangioma o neoplasias como el
linfoma. Los puntos de origen son ms frecuentes en los nios menores de 2 aos.
Anatoma Patolgica
-A menudo las invaginaciones son ileocolicas e ileoileocolicas menos frecuente cecocolicas y
rara vez solo ileales. Muy pocas veces el apndice forma el pice de la invaginacion. La
porcion superior del intestino, el asa invaginada, se invagina dentro del intestino inferior y
arrastra su mesenterio con ella dentro del asa envolvente o invaginante
-La constriccin del mesenterio obstruye la vena de retorno, tras lo cual se produce
ingurgutacin del invaginado y edema; la hemorragia de la mucosa produce heces
sanguinolentas que a aveces contienen moco
-El apice de la invaginacion puede extenderse hasta el colon transverso, descendente o el
colon sigmoide, incluso hasta o a travs del ano en los casos no detectados. Esto debe
distinguirse del prolapso rectal
-La mayoria de las invaginaciones no estrangulan el intestino en las primeras 24 horas sin
embargo ms atrde pueden producir gangrena intestinal y Shock
Clnica:
En los casos tpicos de nios previamente sanos se produce un sbito inicio de dolor
clico paroxstico intenso recurrente a intervalos frecuentes que se acompaa de
esfuerzos intensos con las piernas y rodillas flexionadas y llanto intenso . Al principio el

lactante puede estar comodo y jugar entre los paroxismos de dolor, pero si la
invaginacin no se reduce, el lactante se va debilitando y se vuelve letrgico.
En la mayora de los casos hay vmitos que suelen ser frecuentes al inicio
(alimenticios) que posteriormente se hacen biliosos
En las primeras horas de sntomas las heces pueden tener aspecto normal. Tras ese
periodo la excrecin fecal es pequea y mas a menudo no hay trnsito intestinal o
escaso. Por lo general la sangre suele aparecer en as primeras 12 horas auqnue a
veces no lo hacene n 1 o 2 das y rara vez no aparece en absoluto es frecuente que
sean heces con sangre roja y moco, las deposiciones en confitura de grosella
En la palpacin del abdomen se evidencia una masa en forma de salchicha, levemente
dolorosa, a veces mal definida (morcilla) que puede aumentar de tamao y firmeza
durante el paroxismo de dorlor y se suele localizar en el abdomen superior derecho con
su eje longitudinal en posicin cfalo caudal, si se palpa en epigastrio el eje
longitudinal es transverso, pero un porcentaje aprox 30% no tienen una masa
palpable . La distensin abdominal y el dolro a la palpacin aumentan a medida que la
obstruccin se vuelve ms aguda
Estado similar al de shock con fiebre (signos neurovegetativos: palidez,
sudoracin).Pulso dbil y filiforme, respiracin superficial y quejosas. Y el dolor se
manifiesta con gemidas
Presencia de moco sanguinolento despus del tacto rectal (hocico de Tenca)
La invaginacin ileoileal puede presentar un cuadro clnico menos tpico, los sntomas y
signos principales son los de una obstruccin del intestino delgado. La invaginacin
crnica en la que los sntomas son ms leves y se producn a intervalos recurrentes
tiene ms probabilidades de ocurrir con o despus de una enteritis aguda tanto en
nios como en lactantes

Diagnstico: HC y exploracin fsica

Ecografa mayoritariamente: masa tubular en las vistas longitudinales y un aspecto en
dona o diana en las imgenes transversales .
Radiografa simple abdominal de pie: densidad en el rea de la invaginacin (opacidad)
Colon por enema: contraste con bario muestran un defecto de replecin o una imagen
en forma de copa en el extremo de avance del bario que queda obstruido por la
invaginacin. Tambin puede ser visible una columna lineal central de bario en la luz
comprimida de la invaginacin y un anillo fino de bario atrapado alrededor del intestino
que se invagina en los pliegues del asa invaginada (signo del muelle) en especial tras
la evacuacin. La regresin del asa invaginada por la presin del enema y la distensin
gaseosa del intestino delgado debida a la obstruccin tambin son signos radiogrficos
tiles
Reduccin con aire
El colon por enema sirve como
mtodo

diagnstico

Diagnstico diferencial:
teraputico, ya que permite ver la
Gastroenteritis ( que ya la tiene) un cambio en el patrn de
la
localizacin
exacta
de
la
enfermedad, en el carcter del dolor o el inicio de hemorragia
invaginacin y permite que la
rectal
misma se desvagine por la
Enterocolitis, dolor menos intenso y regular hay diarrea y el lactante se muestra
decado durante los episodios de dolro
Divertculo de Meckel, hemorragia es indolora
Tratamiento:
Laparotoma exploratoria con reduccin quirrgica
Reduccin con bario o hidrostticos
Reduccin radiolgica mediante fluoroscopio o ecografa
Reduccin con perforacin de aire

En las
reducciones la
invaginacin
desaparece por

Nota: En pacientes con una invaginacin prolongada y signos de Shock, irritacin peritoneal,
perofracin intestinal o neumatosis intestinal no debe intentarse la reduccin

-La invaginacin ileoileal se demuestra mejor mediante ecografa. La reduccin con bario, aire
no suele ser posible
Obstruccin intestinal por scaris Lumbricoides
La ascariasis es una enfermedad producida por un nematodo llamado Ascaris
Lumbricoides que habita en la luz del intestino delgado. Puede producir una obstruccin
parcial del intestino (paso de contenido de las heces) o una obstruccin total del mismo
(no hay evacuaciones y los ruidos metlicos estn presentes)
Ciclo:
Los huevos despus de ser expulsados por las heces maduran en el medio ambiente en un
periodo de 5-10 das si las condiciones son favorables, son ingeridos con los alimentos y
aguas contaminadas (Entrada: boca, transmisin: fecal-oral), una vez ingeridos llegan al
estmago en donde se libera la larva, esta posee una migracin extraintestinal, atraviesa
la pared del intestino llegando a la vena mesentrica y de all se dirige a la vena cava
inferior, asciende y entra en corazn derecho, pasa a la arteria pulmonar y capilares
pulmonares, posteriormente rompe la pared del alveolo y asciende para luego ser
deglutido y volver a llegar a la mucosa del intestino delgado donde habita y coloca sus
huevos, los cuales son expulsados por las heces (salida: ano-heces).
Clnica:
Algunos individuos no presentan signos y sntomas
Sntomas alrgicos: Fiebre, urticaria y granulomatosis
Sntomas intestinales: distencin abdominal, obstruccin abdominal aguda, diarrea,
hiporexia
Sndrome de Loeffer: fiebre, tos y eosinofilia.
Sntomas respiratorios: tos, disnea, infiltrados pulmonares y eosinofilia perifrica.
A la palpacin hay una tumoracin descrita como bola de scaris en un area
central del abdomen o lateralmente y es mvil e indolora
Auscultacin los RHA estn disminuidos o ausentes y hay ruidos metalicos
Complicaciones:
Colecistitis
Pancreatitis
Peritonitis
Absceso heptico
Vlvulo intestinal
Algunos estudios revelan que producen desnutricin proteico calrica y problemas en el
crecimiento

Diagnstico:
Examen microscpico de extensin de heces (mtodo de kato o mtodo derivado de
cloruro de sodio)
Radiologa: signos de las migas de pan
Tomografa
Laboratorio: HC, qumica sangunea, electrolitos, examen de heces, examen de orina,
cultivo de esputo.
Tratamiento:
Tratamiento de eleccin para la obstruccin intestinal o biliar es citrato de piperazina
150mg7kg VO al principio, seguido de 6 dosis de 65mg/kg aElintervalos
12h por VO
albendazolde
y mebendazol
Pamoato de pirantel 11mg/kg peso VO dosis nica (mximoNO
1g)se usan porque producen
Hidratacin parenteral
migracin errtica.
En los casos de obstruccin grave puede ser necesaria la ciruga

Vlvulo y malrotacin intestinal

Malrotacin : Es una rotacin incompleta del intestino durante el desarrollo fetal. El intestino
comienza como un tubo recto desde el estmago hasta el recto divido en 3 porciones:
intestino anterior, medio y posterior.
Explicacin Nelson
El intestino medio (yeyuno, ileon, colon ascendente y medio colon transverso) comienza a
alargarse y sobresale de forma progresiva hacia el cordn umbilical hasta que queda
totalmente fuera de los confines de la cavidad abdominal. A medida que el intestino en
desarrollo rota dentro y fuera de la cavidad abdominal la arteria mesentrica superior que es
la responsable de la irrigacin de este segmento actua como un eje. El duodeno al volver a
entrar en la cavidad abdominal, se mueve hacia la regin del ligamento de Treitz y el colon
que le sigue es dirigido hacia el cuadrante superior izquierdo. Despues el ciego rota en
sentido inverso a las agujas del reloj dentro de la cavidad abdominal y reposa en el cuadrante
inferior derecho. El duodeno queda fijado a la pared abdominal posterior antes de que el colon
haya rotado del todo. Tras la rotacin el colon izquierdo y derecho y la raz mesentrica
quedan fijados al abdomen posterior. Estas fijaciones proporcionan una base amplia de apoyo
a la arteria mesentrica superior y al mesenterio, evitando as la rotacin de la raz
mesentrica y el giro de los vasos sanguneos. La rotacin abdominal y la fijacin se
completan hacia el tercer mes de la gestacin
La falta de rotacin ocurre cuando el intestino no consigue rotar despus de su regreso a la
cavidad abdominal. La primera y la segunda porciones del duodeno estn en su posicin
normal pero el resto del duodeno, yeyuno e leon ocupan el lado derecho del abdomen,
mientras qye el colon se localiza en el izquierdo. La mal rotacin y la falta de rotacin se
relacionan con la heterotaxia abdominal y con el sx de asplenia-polisplenia y malformacin
cardiaca congnita.
Otra expliacin
- La rotacin normal del intestino medio debe ser en el eje de la arteria mesentrica superior
inicialmente dirigindose a la derecha y luego a la izquierda pasando por detrs de la arteria
mesentrica superior (90) en donde dar origen al yeyuno e leon, posteriormente comienza
a rotar por delante de la arteria mesentrica superior (180) en donde da origen a la mitad
del colon transverso, luego rota 90 ms y da origen al colon ascendente.
-La malrotacin intestinal ocurre cuando el intestino medio hace una rotacin inversa,
incompleta o no rota quedando de esta manera el colon a la izquierda de la cavidad
abdominal, el ciego en la lnea media y las asas delgadas a la derecha. Adems, bandas de
tejido (bandas de Ladd) pueden extenderse desde el ciego hasta el cuadrante superior
derecho, cruzando y sujetando el intestino a la cavidad abdominal, posiblemente,
obstruyendo el duodeno.
El tipo mas frecuente de mal rotacin implica el fallo en la colocacin del ciego en el
cuadrante inferior derecho . El ciego se suele loalizar en el rea subheptica. El falloen la
rotacin correcta del ciego se relaciona con la imposibilidad de formar una sujecin de base
amplia normal a la pared abdominal posterior. El mesenterio incluida la arteria mesentrica
superior esta sujeto por un pednculo estrecho que puede rotar sobre si mismo y producir un
vlvulo en el intestino medio . Adems, bandas de tejido (bandas de Ladd) pueden extenderse
desde el ciego hasta el cuadrante superior derecho, cruzando y sujetando el intestino a la
cavidad abdominal, posiblemente, obstruyendo el duodeno. Puede producirse por una No
rotacin, rotacin incompleta o
Clnica:
rotacin inversa.
Sntomas de obstruccin aguda o crnica durante el primer ao de vida
Los lactantes suelen presentar en la primera semana vmitos biliosos y obstruccion
intestinal aguda
Los de mas edad tienen:

Dolor abdominal en episodios recurrentes y tambin vomitos o ambos

Distensin abdominal
Malabsorcin
Enteropata pierde protenas asociada con proliferacin bacteriana
Cuando hay un vlvulo se ve el signo del Pico de ave.
Adolescentes generalmente es asintomtica. Los que presentan sntomas
obstruccion intestinal aguda o una historia de episodios recurrentes de dolor
abdominal, con vomitosy diarrea menos frecuente

Los sntomas se deben a un vlvulo o una compresin duodenal intermitentes

debido a las bandas de Ladd o a otras bandas adherentes que afectan intestino
delgado y grueso
Una presentacin aguda de una obstruccion del intestino delgado en un paciente sin ciruga
previa suele ser un vlvulo asoaciado a mal rotacion
Diagnstico:
Radiografa seriada gastroduodenal superior muestra el mal posicionamiento del
ligamento de Treizt.
Enema con bario.se ve mala posicin del ciego
Ecografa: inversin de la arteria y vena mesentrica superior , una vena mesentrica
superior localizada a la izquierda de la arteria mesentrica superior es sugestiva de mal
rotacion
Estudios radiogrficos con contraste
Radiografa simple: es inespecfica pero puede poner en evidencia una obstruccin
duodenal con el signo de doble burbuja
Tratamiento:
Quirrgico: si hay vlvulo se realiza inmediatamente
Volvulo : Se presenta como una triada de dolor epigstrico intenso de comienzo brusco,
arqueo resistente al tratamiento con emesis e incapacidad para introducir un tubo en el
estmago. Este ultimo esta fijado longitudinalmente por los ligamentos gastroheptics,
gastroesplnico y gtroclico. en el eje transversal esta fijado por el ligamento gastrofrenico y
la sujecin retroperitoneal del duodeno. El vlvulo se produce cuando una de esas sujeciones
esta ausente o distendida lo que permite al estomago rotar sobre si mismo . Puede haber
otros defectos asociados como una mal rotacin , asplenia o defectos diafragmticos
Puede ser: en el eje longitudinal que es organoaxial o transversal mesenteroaxial
Manifestaciones: Inespecfica, sugiere obstruccin intestinal alta
-En la lactancia: vomitos no biliosos
-Si es agudo puede progresar rpidamente a la estrangulacin y perforacin
-Si es crnico es en nios de mas edad, los pacientes presentan emesis, dolor abdominal y
saciedad precoz
Diagnstico: rx simple de abdomen --- estomago dilatado, las radiografas abdominales en
posicin erecta demuestran un doble doble nivel de liquido con un espoln cerca de launion
esofgica inferior en el vlvulo mesenteroaxial. En el organoaxial se ve un nivel hidroaereo
nico sin espoln caracterstico, el tratamiento es qx
Divertculo de Meckel
El divertculo de Meckel es una reminiscencia del saco vitelino embrionario, tambin
denominado conducto onfalomesentrico o conducto vitelino. El conducto onfalomesentrico
conecta el saco vitelino con el intestino en el embrin en desarrollo y proporciona nutricin
hasta que se establece la placenta. Entre la 5 y la 7 semanas de gestacin, el conducto se
atena y se separa del intestino. Justo antes de esta involucin, el epitelio del saco vitelino
desarrolla un revestimiento similar al del estmago (epitelio o mucosa ectpica y secretora de

cido).Es la ms frecuente anomala gastrointestinal congnita ms frecuente que tiene lugar

en el 2-3% de todos los lactantes
El divertculo de Meckel tpico es un saco que sobresale del leon de 3-6 cm que surge a los
50-75 cm del borde antimesentrico desde la vlvula ileocecal
Otras reminiscencias del conducto onfalomesentrico rara vez ocurren, incluidas un conducto
patente persistente, un cordon slido o un cordon con un quiste centrak y un divertculo
asociado con un cordon persistente entre el divertculo y el ombligo
Anatomia
Est formado por las tres capas de la pared intestinal: mucosa,submucosa y muscular
propia;por lo tanto es un divertculo verdadero. Nace del margen antimesentrico del intestino
usualmente 30 100 cm proximala la vlvula ileocecal, mide de 5 a 10 cm de longitud y de
dimetro hasta 2 cm. Recibe irrigacin de la arteria vitelina remanente, que se origina de una
rama ileal, de la arteria mesentrica superior, o menos frecuentemente de la arteria
ileoclica. Aunque el tapizado mucoso puede ser el del intestino delgado normal, se
encuentran restos heterotpicos de mucosa gstrica ectpica (la ms comn 57% de acuerdo
con los libros de texto, pero el 20% de acuerdo con datos recientes), duodenal, colnica,
pancretica, glndulas de Brunner, tejido hepatobiliar y mucosa endometrial, usualmente
cerca de la punta
Puede ser:
1. Hemorrgico: por la hipersecrecin de cidos, las cuales propician la aparicin de
ulceras.
2. Obstructivo: invaginacin o vlvulo
3. Inflamatorio: apendicitis
Clnica:
-Los sntomas del divertculo de Meckel surgen a menudo en los primeros 2 aos de vida pero
los sntomas iniciales son habituales durante la primera dcada. La mayora de los
divertculos de Meckel sintomticos estn recubiertos de una mucosa ectpica, incluida una
mucosa secretora de cido que produce hemorragia rectal intermitente no doloroso por la
ulceracin de la mucosa ileal normal adyacente .(sangrado es indoloro, agudo y episdico)
-Tipicamente se describen las heces como de un color de ladrillo o del color de la confitura de
grosella. La hemorragia puede producir una anemia significativa, aunque suele ceder debido
a la contraccin de los vasos esplcnicos a medida que los pacientes se vuelven
hipovolmicos. El sangrado de divertculo de Meckel puede ser menos llamativo con heces
melnicas
-Menos a menudo, el divertculo de Meckel se asocia con obstruccin intestinal parcial o
completa. El mecanismo ms frecuente de la obstruccin ocurre cuando el divertculo acta
como el punto de partida de una invaginacin. (ms en varones). Otras causas de obstruccin
pueden originarse pueden originarse en bandas intraperitoneales que conectan
reminiscencias del conducto onfalomesentrico residual con el leon y el ombligo. Estas
bandas producen obstruccin por herniacin interna o vlvulo del intestino delgado alrededor
de la banda
-En ocasiones puede inflamarse (diverticulitis) y manifestarse de manera similar a na
apendicitis aguda. La diverticulitis puede producir perforacin y peritonitis

Hemorragia rectal intermitente no dolorosa por la ulceracin de la

mucosa ileal normal adyacente (ya que el cido no se neutraliza por el
bicarbonato pancretico)
Heces de color ladrillo de confitura grosella
Obstruccin intestinal parcial o completa: vmitos, distencin abdominal
o clicos
Laboratorio:
Hemograma, VSG, tipeaje
Estudio de coagulacin

Qumica sangunea: glicemia, urea y creatinina

Electrolitos
Transaminasas, lipasa, amilasa y bilirrubina
Protena C reactiva
Gasometra

Diagnstico:
Gammagrafa de Meckel con radioistopos que se realiza tras la infusin venosa de
pertecnetato de tecnecio.Las culas secretoras de moco de la mucosa gstrica estpica
captan el pertecnetato y permiten la visualizacin del divertculo de Meckel.
Sensibilidad del 85% y especificidad 95%
Ecografa abdominal
Angiografa mesentrica superior
TAC abdominal
Laparoscopia exploradora
Tratamiento:
Sintomtico
Quirrgico
Nota: El diagnstico del divertculo de Meckel puede ser difcil, por lo que se debe considerar
en cualquier paciente con molestias abdominales inexplicables,nuseas y vmitos o sangrado
intestinal. Puede similar distintos cuadros clnicos entre ellos: enfermedad lceropptica,gastroenteritis, clico biliar,diverticulitis colnica y el ms frecuente apendicitis aguda
.
Las complicaciones del divertculo de Meckel comprenden hemorragia digestiva baja,
obstruccin intestinal, diverticulitis, formacin de un enterolito y tumores. El patrn de las
complicaciones vara segn la edad. La hemorragia es ms frecuente en nios y es rara en
adultos. La obstruccin del intestino delgado puede producirse en cualquier edad en adultos,
puede causarse por estenosis inflamatoria debida a episodios repetidos de diverticulitis y la
intususcepcin del divertculo es la causa ms probable de obstruccin en nios
Plastrn apendicular
Es una variante de la apendicitis aguda en donde el apndice se cubre de tejidos vecinos
(intestino delgado, ciego, epipln), formando una masa heterognea local que bloquea el
proceso infeccioso.
Clnica:
5-7 das de evolucin
Dolor abdominal
Vmitos
Fiebre
Anorexia
Disuria
Diarrea
Masa palpable

Engloba 2 trminos:
-Flemn: epipln, asa intestinal
delgada,
colon
y
apndice
inflamado agudamente
-Absceso: cuando el proceso
anterior avanza y forma una
cavidad llena de pus

Diagnstico:
Ecografa: se observa una coleccin de aspecto heterogneo,
hiperecogenicidad de la grasa peritoneal. (masa inflamatoria heterogenea)
TAC: diferencia si es un flemn de un absceso.
Flemn
Masa inflamatoria slida, sin gas extraluminal
y cuyo contenido liquido se encuentra dentro

marcada

Absceso
Estructura hipodensa, de heterogenicidad
variable, con o sin burbujas de gas y un

de las asas intestinales.

patrn liquido dominante que corresponde a

pus.

Laboratorio
VSG (importante)
Hemograma: leucocitosis
Pruebas de coagulacin
PCR aumentada
Tratamiento:
Tratamiento conservador con antibiticos de amplio espectro EV (Amikacina 15mg/kg al
da fraccionado en 8h, Unasym 100-200mg/kg al da fraccionado en 6h, metronidazol
30mg/kg al da)
Analgsico parenteral: profenid 4mg/kg o dipirona
Protector gstrico: Omeprazol 0,7-1mg/kg/da VE o VO. O ranitidina 2-4mg/kg/da c/12h
VO o cada 6-8hr VE.
Antihemeticos: Metoclopramida VO o IM: 0,4-0,6mg/kg/dosis C/8h.
El plastrn no debe ser operado a menos que se abscede, en ese caso de drena el absceso y
si la apndice esta superficial se retira de manera preventiva.
Enfermedad de Hirschsprung (megacolon aganglinico congnito)
Est causa por la inervacin anormal del intestino, que comienza en el esfnter anal interno y
se extiende en direccin proximal hasta afectar a una longitud variable de intestino. Este
trastorno es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal inferior en los neonatos. Afecta
ms a los varones que los nias (4:1))
Anatoma patolgica
-Es el resultado de una ausencia de las clulas ganglionares de la pared intestinal, que se
extiende proximalmente y de forma continua desde el ano hasta una distancia variable. La
ausencia de la inervacin neural es consecuencia de una interrupcin de la migracin
neuroblstica desde el intestino proximal al distal.
-Se ha demostrado que presenta patrones de herencia dominante y recesiva en grupos
familiares
-En el 75% de los pacientes el segmento aganglinico se limita a la regin rectosigmoidea,
mientras que el 10% afecta a todo el colon
-Las pruebas histolgicas revelan ausencia de los plexos de Meissner y Auerbach y unos haces
nerviosos hipertrofiados con concentraciones altas de acetilcolinesterasa entre las capas
musculares y en la submucosa
Manifestaciones clnicas
-Los sntomas clnicos de la enfermedad suelen comenzar al nacimiento con un retraso en la
defecacin del meconio que en el 99% de los lactantes a trmino se producen durante las
primeras 48 horas de vida, debe sospecharse en los lactantes a trmino en los prematuros es
poco frecuente
-La incapacidad para el trnsito de las heces conlleva dilatacin del intestino proximal y
distensin abdominal. A medida que el intestino se dilata, la presin intraluminal aumenta,
disminuye el flujo sanguneo y se deteriora la barrer mucosa. La estasis permite la
proliferacin bacteriana que puede conducir a enterocolitis (Clostridium difficile,
Staphylococcus aureus, anaerobios, coliformes) asociada con la sepsis y signos de obstruccin
intestinal
-A menudo la historia clnica revela una dificultad creciente para la defecacin, que comienza
en las primeras semanas de vida.
-En el abdomen inferior izq se palpa una masa fecal pero la exploracin rectal revela un recto
por lo general vacio de heces. Estas cuando pasan pueden estar en forma de pequeas bolas,
tener un aspecto de cinta o consistencia fluida
-En los neonatos dx diferencial con ileo meconial,tapon meconial y atresia intestinal

-En los pacientes de mas edad debe considerarse la triada de Currarino (malformacin
anorrectal-ano ectpico, estenosis rectal, anomalas del hueso sacro-hipoplasia, mala
segmentacin; o masas presacaras -meningoceles anteriores, teratomas, quistes)
-La exploracin rectal muestra un tono normal anal y por lo general se sigue de una descarga
explosiva de gas y heces ftidas. Los ataques intermitentes de obstruccin intestinal por las
heces retenidas pueden relacionarse con dolor y fiebre
Diagnstico
-Manometra rectal mide la presin del esfnter anal interno mediante la colocacin de un
baln hinchable en el recto. En personas normales la distensin rectal inicia una disminucin
refleja de la presin del esfnter interno. En los pacientes con esta enfermedad no se consigue
disminuir la presin o existe un aumento paradjico de sta con la distensin rectal.
-Biopsia rectal por succin deben realizarse a ms de 2 cm de la lnea dentada para evitar el
area normal de hipoganglionosis en el margen anal. El material de biopsia debe contener una
muestra adecuada de submucosa para evaluar la presencia de clulas ganglionares
-Dicha muestra de biopsia puede teirse para detectar acetilcolinesterasa lo que puede
interpretar su interpretacin . Los pacientes con aganglionosis muestran un gran numero de
haces nerviosos hipertrofiados que se tien positivamente para la acetilcolinesteresa con una
ausencia de clulas ganglionares
-El diagnostico radiogrfico de la enfermedad se basa en la presencia de una zona de
transicin entre un colon proximal normal dilatado y un colon distal obstruido de menor
calibre causada por la falta de relajacin del intestino aganglionico . Es difcil porque no se
puede identificar una zona de transicin colonica
Tratmiento
-Quirrgico
-Efectuar una colostoma temporal y esperar que el lactante tenga 6-12 meses para realizar la
reparacin definitiva
-El primer procedimiento quirrgico xitoso descrito por Swenson fue extirpar el segmento
aganglinico y anastomosar el intestino proximal normal al recto 1-2 cm por encima de la
lnea dentada. La operacin es tcnicamente difcil y conllevo el desarrollo de otros dos
procedimientos. Duhamel describi un procedimiento para crear un neorrecto, trayendo hacia
abajo intestino con inervacin normal por debajo del recto aganglinico. El neorrecto creado
con este procedimiento tiene una mitad aganglinica anterior con sensacin normal y una
mitad ganglinica posterior con propulsin normal. El procedimiento endorrectal que consiste
en tirar a travs descrito por Boley implica descapar la mucosa del recto aganglionico y pasar
colon con inervacin normal a travs del maguito muscular residual, para rodear el intestino
anormal desde dentro.
-En la enfermedad segmentaria ultracorta o en la aclasia del esfnter interno, el segmento
aganglinico se limita al esfnter interno. Los sntomas clnicos son similares a los de los nios
con estreimiento funcional. En la biopsia rectal por succin se encuentran clulas
ganglionares, sin embargo la motilidad rectal es normal
-En la enfermedad se segmento largo a menudo junto con una longitud de leon terminal, el
tratamiento de eleccin es la anastomosis ileal-anal conservando parte del colon aganglinico
para facilitar la absorcin de agua lo que ayuda a las heces adquieran consistencia
Dx
diferencial
enfermedad
estreimiento funcional

de

Hirschprung