Professional Documents
Culture Documents
ManualdeAltoRiesgoObsttrico
COAGULACIONINTRAVASCULAR
DISEMINADA
CoagulacinIntravascularDiseminada(CID)esunaalteracinfisiopatlogicasistmica,
trombohemorrgica,quesepresentaenalgunassituacionesclnicasbiendefinidasyquese
acompaadealteracionesdelaboratorioqueindicanactivacindeprocoagulantes,activacin
fibrinoltica,consumodeinhibidoresdelacoagulacinyevidenciasbioqumicasdedaoo
fallaorgnica.
Etiologia
CIDestasociadageneralmenteaentidadesclnicasbiendefinidas,queseresumenenla
TablaI.
TABLAI
ENFERMEDADESASOCIADASA
COAGULACIONINTRAVASCULARDISEMINADA
CIDAGUDA
ACCIDENTES
OBSTETRICOS
Embolade
lquido
amnitico
Desprendimiento
deplacenta
Fetomuertoin
utero
Eclampsia
Aborto
Mola
hidatidiforme
CIDCRONICA
ENFERMEDADES
Cardiovasculares
Inmunolgicas
Renales
Hematolgicas
Inflamatorias
SEPTICEMIA
Gramnegativos
Grampositivos
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/CID.html
1/6
14/5/2015
ManualdeAltoRiesgoObsttrico
VIREMIAS
HIV
Hepatitis
Varicela
Citomegalovirus
CANCER
QUEMADURAS
TRAUMA
Fisioptologia
LosaccidentesobsttricossoneventosquetienenasociacinfrecuenteconCID.Laembola
delquidoamniticoconCIDeselmscatastrficodelosaccidentesobsttricosyse
caracterizaporlaaparicinagudadeinsuficienciarespiratoria,colapsocirculatorioyCID.
EneldesprendimientoprematurodeplacentanormoinsertaconCID,sustanciasplacentarias
otisulares,incluyendotromboplastina,penetranalacirculacinuterinayposteriormenteala
circulacinsistmica,activandoelsistemadelacoagulacin.Enelfetomuertointero,la
incidenciadeCIDseaproximaaun50%sisteestretenidomsde5semanas.Laprimera
manifestacinesgeneralmenteunaCIDcrnica,lacualpuedeprogresaraunaforma
trombohemorrgicafulminante.Enestecasoeltejidofetalnecrtico,incluyendoenzimas,
penetranalacirculacinuterinayluegoalacirculacinsistmicaactivandoprocoagulantes
yelsistemafibrinoltico.
EnlaeclampsialaCIDesgeneralmentecompensadaylocalizadaarganoscomoelriny
lamicrocirculacinplacentaria.Sinembargo,en1015%delasmujeres,elprocesollegaa
sersistmicoyfulminante.Muchaspacientesduranteunabortoinducidoporsoluciones
salinashipertnicasdesarrollanCID,laquepuedeseragudaocrnicamientrassecompleta
elaborto.
LahemlisisintravasculardecualquierorigenesunacausacomndeCID.Durantela
hemlisislaliberacindeADPolipoproteinasdeloseritrocitosactivaelsistema
procoagulante.
SepticemiaestamenudoasociadaconCID.Losliposacridosbacterianos(endotoxinas),a
travsdeunacadenadeeventos,inducenexposicinintravasculardefactortisular,elcual
inicialacoagulacinactivandoelfactorVII.
Algunasviremias,incluyendolainfeccinporHIV,seasocianconCIDlasmscomunes
sonvaricela,hepatitiseinfeccinporcitomegalovirus.Sedesconoceelmecanismoporel
cualactivanelsistemadecoagulacin,peroprobablementeelcomplejoantgenoanticuerpo
juegaunroldesencadenantesimilaraldelasbacterias.
Laacidosis,ymenosfrecuentementelaalcalosis,puedengatillarlaCID.Elmecanismo
propuestoeslacontraccindelasclulasendotelialesconexposicindelfactortisulary
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/CID.html
2/6
14/5/2015
ManualdeAltoRiesgoObsttrico
activacindelfactorVII.
LaFigura1ilustraelmecanismoporelcualunavariedaddeinsultosfisiopatolgicos
activanelsistemadelahemostasiaoriginandoCID.Aunqueelmecanismoinicialde
generacindetrombinaoplasminapuedaserdiferente,dependiendodelaentidadclnicaque
losorigine,unavezactivadoelmecanismo,elresultadofisiopatolgicodeCIDeselmismo
Diagnsticoclinico
Lossignosmsfrecuentessonprpuraypetequiasmenosfrecuentemente,seobservanbulas
hemorrgicas,cianosisdistalyavecesgangrena.Lahemorragiaenpacientessometidasa
cirugaocontraumayelsangradodelossitiosdepuncinesotrohallazgofrecuente.Una
reduccinimportantedelreadelamicrocirculacin,debidaatrombosis,puedepasar
inadvertidaopresentarsecomodisfuncinrenal,pulmonar,cardaca,hepticay/o
neurolgica.
LospacientesconCIDcrnicageneralmentedesarrollanhemorragiasdepequeacuanta,u
ocultas,ytrombosisdifusaenvezdehemorragiasfulminantes.Enestaspacienteshayuna
renovacinincrementada,porunavidamediadisminuida,demuchoselementosdelsistema
homeosttico,incluyendoplaquetas,fibringenoyfactoresVyVIII:C.Lamayoradelos
exmenesdecoagulacinson,sinembargo,normalesocercanosalanormalidad,a
excepcindelamedicindePDFylaevidenciaclnicadedefectosdefuncinplaquetaria.
Tambinpuedehaberevidenciasdelaboratoriodeactivacindelsistemahomeosttico.
LoscriteriosclnicosmnimosparaeldiagnsticodeCIDson:
1. evidenciaclnicadehemorragia,trombosisoambas,y
2. cuadroclnicoconocidoquepredisponeaCID.
Laboratorio
LaspruebasdepesquisadeCIDmsrpidas,informativasyalalcancedelamayoradelos
laboratoriosclnicossonlamedicindelosproductosdedegradacindelfibringeno/fibrina
(PDF),eltiempodeprotrombina,laconcentracindefibringenoyelrecuentoplaquetario.
Lapruebamssensible(aunquenoespecfica),eslamedicindePDF,cuyoaumentoindica
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/CID.html
3/6
14/5/2015
ManualdeAltoRiesgoObsttrico
activacindelafibrinolisis,conproteolisisdelafibrina(ydelfibringeno)porlaplasmina.
LamedicindePDFpuedeserreemplazadaporladeterminacindeldmeroD,quemide
unasubpoblacindePDFderivadosslodelamalladefibrinaestableyquetienelaventaja
demedirseenplasma,ysermenossusceptibleaerroresderivadosdelmalmanejodela
muestra.
Ladeplecindefactoresdecoagulacinyplaquetassereflejaenlaprolongacindeltiempo
deprotrombinaydisminucindelaconcentracindefibringenoyplaquetasensangre
perifrica.
EnlasformasclnicasmsgravesdeCIDseobservatambindisminucindelaantitrombina
IIIyplasmingeno.Eldepsitodefibrinaenlamicrocirculacinpuedeacompaarsede
signosdehemlisisintravascularconesquistocitosenelfrotissanguneo.
LaTablaIIilustraloshallazgosdelaboratorioenCID.
TABLAII
HALLAZGOSDELABORATORIOENCIDYFIBRINOLISISPRIMARIA
CIDAguda
Descompensada
Plaquetas
Bajas
Fibringeno
Bajo
elevado
FactorV
bajo
FactorVIII
bajo
Testdepara
coagulacin
positivo
Fibrinolisis
Primaria
CIDCrnica
Bajasnormales
elevadas
Bajonormal
elevado
elevado
bajonormal
elevado
bajonormal
elevado
positivo
normales
bajo
elevado
bajo
bajo
negativo
LaTablaIIIresumeloscambiosquelosfactoresdecoagulacinpresentanenelembarazo.
TABLAIII
CAMBIOSENLACOAGULACIONDURANTEELEMBARAZO
AUMENTADO
Fibringeno
SINCAMBIO
II
DISMINUIDO
XI
VII
XIII
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/CID.html
4/6
14/5/2015
ManualdeAltoRiesgoObsttrico
VIIIRC
VIIIRAg
IX
Antitrombina
VIIIRvWF
X
XII
III
plaquetas
FibrinopptidoA
De:WeinerCP.Evaluationofclottingdisordersduringpregnancy.
En:SciarraJJ.Ed.GynecologyandObstetrics,Vol.3,Philadelphia:
J.B.Lippincott,1988:5.Conautorizacin
Tratamiento
Elprincipalesfuerzoteraputicodebeestarenfocadoatratarlaenfermedaddebaseque
originalaCID.Enpacientesobsttricas,laeliminacindelfactordesencadenantemejoraen
formadramticaelcuadrohemosttico.EnlapacientespticaconCIDagudala
administracindeantibiticosapropiados,laerradicacindelafuentedeinfeccinyel
controldelosparmetroshemodinmicosydeoxigenacinsonlasprimerasmedidasa
tomar.
EltratamientodelaCIDagudaestorientadoaminimizaroprevenirlasdoscomplicaciones
mayoresqueresultandelaactivacindelacoagulacinylafibrinolisis:latrombosisyla
hemorragia.Cuandoexisteevidenciaclnicadetrombosis,laterapiaconheparinapuedeser
til.Ladosisptimanoestestablecida,peroserecomiendaempezarcondosisbajas(510
U/kg/hora),parareducirelriesgodehemorragia.
Siexistedeplecinsignificativadefactoresdecoagulacineinhibidores,laterapiade
reemplazoconplasmafrescocongeladopuedereducirelriesgodehemorragia.Lacadade
fibringenobajo100ml/dl,seaporconsumooporhiperfibrinolisis,aumentaelriesgode
hemorragiaysebeneficiadelatransfusindecrioprecipitados.Delmismomodo,la
transfusinprofilcticadeplaquetas(conrecuentosbajo20.000plaquetas/uL),oenpacientes
conhemorragia(recuentobajo50.000u/L),sirveparaprevenirocontrolarlahemorragia.
Evaluacinclinicaydelaboratorio
Lossignosvitalesdebenregistrarsecada4horas,incluyendolasobservacionesde
hemorragiaotrombosis.Losexmenesdelaboratorioalteradosenloscasosmsseveros
debenrepetirsecada46horas.
Debetenersesiemprepresenteestefenmenofisiopatolgicotrombohemorrgicoal
enfrentarpatologasobsttricascapacesdeproducirlo,especialmenteenpacientescongran
compromisosistmico,lassometidasaprocedimientosquirrgicos,lasqueevolucionencon
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/CID.html
5/6
14/5/2015
ManualdeAltoRiesgoObsttrico
suenfermedadeneltiempoy,obviamente,lasquepresentenmanifestaciones
trombohemorrgicas.
Bibliografiaseleccionada
BickRL:DisseminatedIntravascularCoagulation.MedClinofNorthAmerica.199478(3):
511543
bleedingtime.Thrombosis&Haemostasis199268(3):375
Hoffman:PrinciplesandPracticeofHematology2nded.Churchill&Livingston.1995,cap.
116,pg.17581769
IvankovicM,PereiraJ,GermainA,OpazoA,MezzanoD:Pregnancyandthe
NaumannRO,WeinsteinL:Disseminatedintravascularcoagulation:Theclinician's
dilemma.ObstetGynecolSurv198540(8):487492
OyarznE,RomeroR:Alteracionesdelacoagulacinduranteelembarazo.En:Obstetricia,
2da.ed.EditoresAPrezyEDonoso.PublicacionesTcnicasMediterrneo,Chile.1992
Cap.48,pg.558572
SipesS,WeinerCP:Coagulationdisordersinpregnancy.JBLippincotCo.Philadelphia.
1992cap.68,pg.11111138
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/CID.html
6/6