PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y REANIMACION

CARDIOPULMONAR
III : En un paro cardiaco, lo primero que hay que hacer es tomarse el propio
pulso
LEYES DE LA CASA DE DIOS
( La casa de Dios ; Samuel Shem )
Definiramos parada cardiorrespiratoria ( PCR ) como aquella situacin en la
que un
paciente se encuentra inconsciente, sin respuesta a estmulos y sin signos
vitales ( no respira y no
presenta pulso carotdeo palpado durante 10-15 segundos ). Las maniobras
para intentar revertir esta
situacin son las que componen la reanimacin cardiopulmonar ( RCP ) bsica y
avanzada.
ALGUNOS DATOS
- Aunque desde los medios de comunicacin y los servicios de emergencia se
da una
visin excesivamente positiva de los resultados de la RCP, en realidad solo
entre el 10 y
el 30 % de las PCR que recuperan un ritmo estable sobreviven, y de estas, solo
un 10 %
sern dados de alta del hospital.
- Estos datos varan segn el RITMO presente durante la PCR:
FV/TVSP : 30 %
AESP : 1 4 %
ASISTOLIA : <1 %
- En nuestro medio en un estudio realizado en FJD durante tres meses, el ao
2000 se
registraron en el Hospital ( excluyendo urgencias, UVI, UCC y quirfanos) 19 PR
o PCR
( 11 PCR y 8 PR ) con una supervivencia de 3 (1-2) y alta 2 ( 1-1 ).
Porque es necesario el conocimiento de la RCP B y A ?

Aunque el panorama no es halageo, si existen maniobras que realizadas

adecuadamente pueden ser efectivas para, segn la situacin, conseguir
revertir la PCR.
Adems con toda seguridad en alguna ocasin a lo largo, ya no solo de vuestra
residencia, sino de
este primer ao, seris el primer mdico que este presente para actuar.
Teniendo en cuenta que el
TIEMPOjunto al RITMOde base son los dos factores determinantes del
pronstico en una PCR ,
parece imprescindible el conocimiento de los protocolos de actuacin ante
estas situaciones.
RCP BASICA
Es aquella realizada sin necesidad de instrumentacin o frmacos (con
excepcin de un desfibrilador (DF) ) y corresponde a la valoracin primaria de
los protocolos de RCP de la AHA.
LO PRIMERO: Deteccin precoz de la situacin y SOLICITUD DE
AYUDA(activacin del
sistema de RCPA).
LO SEGUNDO: Inicio precoz de RCP BASICA( RCP B ).
(FIGURA 1)
(FIGURA 1)
Algunas notas sobre este protocolo:
- Va area: Es necesario permabilizarla. En caso de existir al cuerpo extrao
que sea
accesible, ser necesario la extraccin con los dedos del mismo. Si no lo es, no
se
intentara para evitar su desplazamiento. Si existe tos, se debe dejar pues es la
maniobra
ms efectiva. Si no tose, se realizara la maniobra de Heimlich, mediante 5
compresiones
bruscas en epigastrio. Si esta inconsciente se realizara en decubito supino.
- Soporte circulatorio: En caso de hemorragia la compresin es la medida de
eleccin. Los
torniquetes solo se utilizaran en amputaciones traumticas y ante la ineficacia
de la

compresin.
- Compresiones torcicas: Realizadas sobre la lnea media en el tercio inferior
del
esternn, con una profundidad de 4-5 cm, aproximadamente unas 100 por
minuto. El
ritmo de realizacin sera de 15/2 (compresiones/respiraciones), tanto para uno
o dos
reanimadores, realizando una pausa durante las ventilaciones. En caso de IOT
no es
necesario parar el masaje durante las ventilaciones.
VALORACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Con esta denominacin nos referimos a un sistema de aprendizaje de la RCP
organizado en dos grupos de 4 pasos cada uno ( A-B-C-D), que utilizados como
regla nemotcnica, nos permiten
sistematizar el acercamiento al paciente en PCR.
Valoracin primaria
Requiere la utilizacin de las manos ( ENGUANTADAS ), y un DF.
A: ( Airway) Va area: Asegurar y manejar la va area sin tcnicas invasivas
( cnulas
bucofarngeas y nasofarngeas ).
B: ( Breathing) Respiracin: Ventilar con presin positiva( Ambu ).
C: (Circulation) Circulacin: Dar compresiones torcicas.
D: (Desfibrillation) Desfibrilacin: En caso de FV/TVSP.
Valoracin secundaria
Requiere tcnicas mdicas avanzadas e invasivas.
A: (Airway): Asegurar con intubacin orotraqueal(IOT).
B: (Breathing): Comprobar la colocacin del tubo mediante la auscultacin de
AMBOS campos
pulmonares y, si se dispone de ellos, con dispositivos para determinar la
concentracin de CO2 al
final de la ventilacin. Prevenir desplazamiento del tubo con sujeccin del
mismo.
C: (Circulation): Oxgeno, va perifrica, monitor y lquidos: Utilizar siempre SSF.
Administrar los

medicamentos adecuados segn el ritmo del paciente. Comprobar los signos

vitales del paciente.
D: (Differential diagnoses)Diagnstico diferencial: sobre todo en paro
refractario.
Como recomendaciones generales cabe sealar las siguientes:
- IOT es mas importante que va perifrica y frmacos.
- El examen primario es mas importante que el examen secundario.
- TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR.
- Golpe precordial: Se realizar solamente en ausencia de DF en un paro
completo.
SITUACIONES ESPECIFICAS (PROTOCOLOS)
Los ltimos protocolos internacionales de RCP fueron publicados en Agosto del
2000.En
estos se intent unificar criterios entre las dos escuelas principales, por un lado
el European
Resucitation Council y por otro la American Heart Asociation. Finalmente se
obtuvo un protocolo
universal, en el cual se simplificaron las situaciones de PCR en dos opciones
posibles: FV/TVSP vs
NO FV/TVSP teniendo en cuenta que la principal diferencia de manejo consiste
en la utilizacin de
DF o no.
Protocolo universal(FIGURA 2)
Adems se incluyeron protocolos especficos para cada una de las situaciones
concretas ya conocidas, con la consiguiente actualizacin de los mismos.
FV/TVSP
En el protocolo se recomienda que todos los reanimadores consideren toda
situacin de PCR es en principio una FV/TVSP, poniendo especial nfasis en su
reconocimiento y manejo, pues el
85-90 % de los supervivientes de PCR pertenecen a este grupo.
Protocolo FV/TVSP (FIGURA 3)
Algunas notas a este protocolo:
- En caso de utilizar DF bifsicos el nivel de energa ser de 170 J, SIN
necesidad de

incrementar el mismo en choques sucesivos.

- MUY IMPORTANTE: anuncio de ALEJARSEantes del choque.
- La introduccin de la VASOPRESINA supone uno de los cambios ms
importantes en
las nuevas directrices. Por ahora solo est recomendada en FV/TVSP, pero se
espera que
tambin sea til en las otras situaciones. No hay evidencia acerca de la utilidad
de repetir
la dosis en ausencia de respuesta. En ese caso se recomienda la utilizacin de
ADRENALINA tras 10-15 minutos de la administracin de vasopresina.
- Frmacos antiarrtmicos (FAA):Tanto la AMIODARONA, como la LIDOCAINA y la
PROCAINAMIDA son tiles (Tabla 1).
- El SULFATO DE MAGNESIO est indicado en Torsade de pointes y ante la
sospecha
de hipomagnesemia.
- Existen unas recomendaciones claras con respecto al uso de BICARBONATO
DE
SODIO (Tabla 1).
- Las secuencias de uso de DF y medicacin pueden ser las siguientes: RCP-FCHOQUE
o RCP-F-CHOQUE-CHOQUE-CHOQUE.
- Tener en cuenta que NINGUN FRMACO EXCEPTO ADRENALINA Y
VASOPRESINA han demostrado diferencia de evolucin en pacientes con PCR y
FV/TVSP.
AESP
Este termino incluye un grupo muy heterogneo de arritmias en las cuales en
ocasiones la utilizacin de ECO y monitorizacin invasiva ha comprobado que
la ausencia de pulso perifrico se
acompaa de una contraccin nfima del miocardio en relacin con la actividad
elctrica, aunque
esta no resulta evidente con los mtodos convencionales de bsqueda de
pulso.

Estos ritmos pueden ser arritmias con QRS estrecho (DEM y Pseudo DEM) y
con QRS ancho (Ritmos idiventriculares, de escape ventricular, ritmos
bradiasistlicos y ritmos postDF). Los
primeros suelen aparecer en situaciones de hipovolemia, taponamiento,
neumotorax a tensin o TEP
masivo, con la posibilidad de tratamiento especfico y buen pronstico. Los
segundos sin embargo
responden a una disfuncin muy importante del miocardio o del sistema de
conduccin, como
ocurre en la hipercaliemia, la acidosis, la hipotermia, la hipoxia o sobredosis de
distintos frmacos,
con lo que el pronstico es mucho peor.
Protocolo AESP (FIGURA 5)
Algunas notas:
- Como en FV/TVSP el BICARBONATO SODICO tiene unas indicaciones precisas
(Tabla 1).
- La ADRENALINA resulta til a las dosis e intervalos recomendados.
- La ATROPINA a las dosis indicadas esta indicada en caso de en caso de
actividad
elctrica lenta ( bradicardia o bradicardia relativa).
ASISTOLIA
Como ocurra en AESP, la nica posibilidad de resucitacin en un paciente en
asistolia consiste en encontrar una causa tratable. Aun as, la supervivencia en
esta situacin es menor del
5%.
Hay que tener muy presente la necesidad de realizar RCP en asistolia, pues en
muchas ocasiones no nos encontramos con un ritmo a tratar sino con un
corazn muerto. Por lo tanto es
muy importante tener claro en que situaciones no hay que empezar RCP, y
cuando es necesario
parar. Un estudio holands en PCR intrahospitalaria hall como indicadores de
inutilidad de los
esfuerzos de RCP aquellas situaciones de PCR no presenciada, con ritmo de
partida en asistolia y de
mas de 15 minutos de duracin.

Protocolo ASISTOLIA (FIGURA 4)

Algunas notas:
- Lo primero en ASISTOLIA es comprobar la existencia de ordenes de no
reanimar, o
situacin no recuperable.
- Es necesario confirmar la existencia de ASISTOLIA ( comprobar las
conexiones,
cambiar de derivacin ).
- El uso de BICARBONATO responde a unas indicaciones precisas.
- El MARCAPASOS TRANSCUTANEO puede resultar til usado de forma precoz
asociado a frmacos.
- La ADRENALINA y la ATROPINA estn indicadas en ASISTOLIA (Tabla 1).
- Plantearse la calidad de la RCP Estamos hacindolo CORRECTAMENTE?
- Realizar DIAGNOSTICO DIFERENCIALpara buscar causas tratables
( Tabla 2 ).
CUIDADOS POSTRESUCITACION
El objetivo principal de la RCP es la recuperacin de una adecuada perfusin
tisular as como de sus funciones cerebrales. Para ello ser necesario realizar
una monitorizacin del paciente,
replantarse la causa subyacente para evitar recidivas.
Entre las medidas a realizar incluiremos:
- Tratamiento de la HIPOTENSION por medio de una aporte adecuado de
VOLUMEN, y
si fuera necesario con frmacos vasopresores (DOPAMINA).
- Administrando una ANALGESIA y SEDACION adecuadas.
- Comenzando o continuando con la administracin de FAA en caso de estar
indicados.
CUIDADO en caso de que tras PCR el ritmo de salida sea idioventricular o BAV
de
tercer grado con ritmo de escape idioventricular, NO USAR FFA, pues eliminara
el
foco ventricular responsable del pulso con la consiguiente vuelta a PCR.
ERRORES EN RCP

Los errores mas comunes en RCP son: - Excesiva presencia de personal

durante la RCP, con el desorden consiguiente.
- Ausencia de una criterio nico en las ordenes a realizar: Es necesario la
figura del
LIDER del equipo de RCP.
- Movilizacin y descolocacin del tubo: Es necesario reevaluar su posicin en
PCR
prolongadas.
- Errores en el uso de DF: Es necesario el estar familiarizado con los aparatos.
- Mal uso de la mascarilla de ventilacin (AMBU), sobretodo por no haber
inflado
adecuadamente en borde de la misma, dando lugar a fuga area.
- MUY IMPORTATE tener en cuenta que el bicarbonato y las aminas vasoactivas
(adrenalina, etc) NO SE PUEDEN ADMINISTRAR POR LA MISMA VIA, pues se
inactivan