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Dedicatorias
Para mis paps Jaime y Caro, que han estado durante estos aos apoyndome, por no
dejarme caer, y sobre todo por su amor incondicional.
Para mi mejor amiga Mine , por acompaarme en este arduo trabajo, por recordarme
todos los das que haba que terminar con la tesis. Gracias por haber sido incondicional
hasta el final, por ensearme que al arriesgar se ganan muchas cosas, y que tu
ausencia solamente es fsica. Hoy tengo la certeza que desde el cielo te alegras
que por fin lo logr.
Blanca
Este trabajo es para cada una de las personas que confiaron en m, que me apoyaron
en momentos muy complicados en especial a mis padres y a mi ngel eterno que
siempre est cuidando de mi.
Jorge
Agradecimientos
A Dios por estar siempre en nuestras vidas, guindonos y llenndonos de
fortaleza ante toda adversidad.
A nuestros padres por confiar, por apoyarnos en cada decisin sabiendo que
podamos equivocarnos y sin embargo nos dieron la oportunidad de emprender cosas
nuevas. Por el sacrificio de los kilmetros que parecan cada da ms lejos pero
el apoyo siempre incondicional para nuestros planes y futuros proyectos.
A nuestros hermanos por ser parte de este camino y que en ms de una ocasin
nos ayudaron a practicar lo aprendido en clase.
A nuestros amigos que han estado alentndonos a terminar este trabajo, y a
pesar de las circunstancias estn siempre presentes.
Al L.T.F. Jos Gutirrez por ser parte fundamental en nuestra formacin, por
motivarnos a seguir adelante, por su paciencia en el saln de clases, as como en cada
una de las asesoras.
A la Psicloga Ana Brocado Parra por su apoyo y dedicada revisin, de no haber
contado con su ayuda hubiera resultado ms difcil.
A la Maestra Sagrario Lobato Huerta por haber compartido con nosotros sus
experiencias en el saln de clases, por la confianza y las facilidades brindadas para la
elaboracin de este trabajo.
Al Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades as como al Dr.
Marco Antonio Cubillo Len por ser parte fundamental en la adquisicin de
conocimientos durante nuestra formacin.
A pesar de que llevamos poco tiempo en este camino, tenemos la convicci n
de que fue la mejor eleccin.
ndice
ndice de imgenes
Resumen
I.
Antecedentes
II.
36
III.
Justificacin
37
IV.
Objetivos
38
V.
Material y Mtodo
39
VI.
Resultados y discusin
41
Algoritmo
VII.
Conclusin
59
VIII.
tica
60
Referencias
Anexos
61
64
Pgina
10
12
13
25
25
26
27
44
Tabla
Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesin degenerativa del hombro y los principales
signos clnicos (adaptado de Neer)
22
44
ELABORACIN
OPERADOS
DE MANGUITO ROTADOR .
Mndez Morante, Blanca Anglica; Bautista Muoz, Jorge; Gutirrez Lpez, Jos
Centro Mexicano Universitario de Ciencia y Humanidades.
Justificacin: el desgarro de manguito rotador es una rotura en uno de los
cuatro msculos o sus tendones. Se pueden clasificar como agudos o crnicos, segn
su evolucin en el tiempo, y tambin como parciales o completos, segn la
profundidad del desagarro. A su vez los desgarros completos pueden clasificarse
segn el tamao en centmetros cuadrados: pequeos, medianos, grandes o masivos.
Objetivo general: Disear y elaborar un algoritmo para el
manejo fisioteraputico de pacientes post- operados de manguito
rotador.
Material y mtodo: investigacin documental y descriptiva. Debido a los
avances de investigacin en The shoulder Center of Kentucky, se tomo como base para
la elaboracin del presente algoritmo.
Resultados: una vez establecido el diagnostico mdico, el fisioterapeuta
realizara una valoracin funcional, donde se determinan y jerarquizan los
problemas: dolor y edema, disminucin de la movilidad de la hemicintura escapular,
amiotrofia, adherencia de cicatriz muscular, contractura muscular e inestabilidad
escapular. Posteriormente se establece en el diagnostico funcional el cual revela
Limitacin en actividades de la vida diaria sobre todo en movimientos de abduccin
por encima de
90 con componentes de rotacin, limitacin laboral y limitacin deportiva. El
tratamiento fisioteraputico propuesto en este algoritmo, se enfoca a los
problemas antes mencionados
Conclusin: Los algoritmos propuestos fueron hechos con base a una revisin
bibliogrfica analizada, jerarquizada y organizada y para su eficacia, se requiere de
un buen conocimiento de las bases anatmicas, fisiolgicas y fisiopatolgicas, as
como de un diagnstico mdico y un diagnstico fisioteraputico funcional preciso,
tomando en cuenta la particularidad de cada paciente, es decir, sus caractersticas,
sintomatologa y tiempo de evolucin.
7
I Antecedentes
I.1 Anatoma de cintura escapular
La anatoma se describir segn lo estipulado por Fernando Quiroz (2006), quien
refiere que en la cintura escapular participan principalmente las articulaciones del
hombro y escapulotorcica.
Imagen 1. Articulacin escapulotorcica
Drake, 2005
Articulacin del hombro
Se divide a su vez en omplato, hmero y clavcula. La clavcula es un hueso largo,
situado en la parte anterior y superior del trax. El hueso en conjunto est doblado dos
veces en forma de S (Ibd.)
El omplato es un hueso plano, ancho y delgado, de forma triangular; situado en
la parte posterior y superior del trax, abarcando el espacio comprendido entre el
primer espacio intercostal y la sptima u octava costilla.
La cara anterior es cncava en la mayor parte de su extensin, formando la
llamada fosa subescapular. Cerca de su borde externo y paralelo a l, esta cara
lleva
8
se
encuentra
una
depresin
ms
menos
profunda,
escotadura
glenoidea
(Ibd.)
La cavidad glenoidea se une al resto del hueso mediante un istmo seo,
aplanado de adelante atrs o cuello del omplato que lleva un canal bien marcado
en su cara posterior, por donde comunica la fosa supra con la infra espinosa: es el
canal espinoglenoideo. En la cavidad glenoidea se articula la cabeza del hmero.
El hmero es un hueso largo, dirigido oblicuamente hacia abajo y hacia adentro y
torcido sobre su eje; se distinguen en l un cuerpo o difisis y dos extremidades o
epfisis. Su cuerpo es ms o menos cilndrico, su forma se aproxima a la de un prisma
triangular. La cabeza del hmero corresponde a la tercera parte de una esfera, la
cual se encuentra vuelta hacia adentro, hacia atrs y arriba, y su eje forma con el del
cuerpo del hueso un ngulo obtuso de 130 ms o menos. El cuello anatmico, que
limita la cabeza del hmero, es ms marcado en su parte superior, donde forma la
separacin entre aqulla y el troqun y troquiter (dem).
Drake, 2005
La extremidad inferior es aplanada de adelante atrs y encorvada hacia la parte
anterior, en tal forma que queda colocada en un plano anterior al eje del hueso. La
superficie articular presenta una parte interna en forma de polea o trclea humeral, y
otra externa, esfenoidal o cndilo del hmero; ambas se encuentran separadas por un
canal anteroposterior llamado canal cndilo trclear (Ibd.)
El cndilo del hmero es redondeado y liso; est envuelto hacia abajo y
adelante, y sobre l gira la cpula del radio en los movimientos de flexin del antebrazo
(dem).
Las apfisis laterales son dos: la interna, llamada epitrclea, y la externa,
epicndilo, siendo la primera mucho ms pronunciada que la segunda.
La epitrclea es rugosa, aplanada de adelante atrs y coincide con la
extremidad inferior del borde interno del cuerpo del hueso. La cara posterior es lisa y
forma con el olcranon un canal vertical por donde pasa el nervio cubital en el vrtice
de la epitrclea se inserta el ligamento interno de la articulacin del codo.
El epicndilo es menos saliente que la epitrclea y corresponde a la parte ms
interior del borde externo del cuerpo del hueso (Ibd.)
10
11
Redondo menor
Este msculo se extiende del borde axilar del omplato a la faceta inferior del troquiter.
Un ramo del nervio circunflejo, que procede del plexo braquial, penetra por el borde
inferior de este msculo. Su contraccin hace girar al hmero hacia fuera (Ibd.)
Redondo mayor
Se extiende de la parte inferior del borde omplato al canal bicipital del hmero. La
inervacin est dada por el nervio del redondo mayor y ramo del plexo braquial.
Cuando el omplato permanece fijo, la contraccin del redondo mayor produce la
aduccin del hmero y por consiguiente, del brazo, que se dirige al mismo tiempo
hacia tras. Si permanece fijo el hmero, eleva el hombro desplazando el omplato
hacia delante y arriba (Ibd.)
Subescapular
Se extiende de la fosa subescapular. Sus fibras convergen hacia fuera para terminar en
un tendn que se inserta en el troqun. Est inervado por el nervio subescapular.
Funciona como aductor del hmero pero su principal papel es hacerlo girar hacia
dentro
(dem)
Imagen 3. Msculos de hombro
Netter, 2001
12
Netter, 2001
I.3 Biomecnica de la cintura escapular
Segn Kapandji (2006); el hombro es la articulacin proximal del miembro superior,
es la ms mvil de todas las articulaciones. Tiene tres grados de libertad lo que le
permite orientar el miembro superior en relacin a los planos en el espacio.
El hombro est constituido por cinco articulaciones que conforman el complejo
articular del hombro. Se clasifican en dos grupos: el primero son las verdaderas y son
la glenohumeral y la subdeltoidea; las del segundo grupo o falsas y son la articulacin
escapulotorcica,
unidas
acromioclavicular
esternoclavicular.
Todas
estn
Aunque
el
movimiento
de
las
articulaciones
acromioclavicular,
la cabeza
humeral representa el tercio de una esfera en la cual, sobre el plano mecnico, los tres
ejes de trabajo respondern a tres grados de libertad articular. La superficie
cartilaginosa de la cabeza humeral presenta un ngulo entre 150 y 160 y el valor es
glenoideo es de 60, la orientacin en retroversin de 30 a 40 asegura un mnimo de
estabilidad anteroposterior, limitando los riesgos de luxacin. La cavidad glenoidea
al ser casi plana favorece la amplitud de los movimientos (Viladot, 2001).
El movimiento de la articulacin glenohumeral es puramente relacional; dada la
escasez de estabilidad sea, la estabilidad es proporcionada por las estructuras
capsulares, ligamentos y msculos que la rodean (Nordin, 2004)
El ligamento glenohumeral se tensa en sus haces medio e inferior durante la
abduccin, mientras que el ligamento coracohumeral y el haz superior se distienden
(Kapandji, 2006)
De acuerdo a Nordin (2004), los tres ligamentos glenohumerales son
prolongaciones discretas de la cpsula anterior de la articulacin glenohumeral siendo
crticos para la estabilidad y funcin del hombro. El ligamento glenohumeral inferi
or posee la mayor significacin funcional, actuando como el estabilizador anterior
primario del hombro en 90 de abduccin.
La cpsula de la articulacin glenohumeral tiene un grado significativo de laxitud
inherente y un rea de superficie que es dos veces la de la cabeza humeral, lo que
permite un amplio rango de movimiento. Tiene un papel estabilizador, atirantndose con
diferentes posiciones del brazo. En aduccin la cpsula se tensa superiormente y est
laxa inferiormente; con la abduccin esta relacin se invierte. A la rotacin externa la
parte anterior se tensa mientras la rotacin interna induce un atirantamiento
posterior. La parte posterior de la cpsula es crucial en el mantenimiento de la
estabilidad glenohumeral
dislocacin anterior
actuando
como
un
estabilizador
secundario
la
de
los
rotadores:
supraespinoso,
redondo
menor
de
la
localizacin
1.4.4Etiologa
El manguito rotador sufre estrs por actividades repetidas que exigen levantamiento de
objetos y rotacin del brazo. Cualquier anormalidad de la articulacin del hombro
puede agravar el estrs, en especial la laxitud; el estrechamiento del intervalo de
compresin y bursitis. Conforme los tendones se irritan, quedan inflamados y la postre
se debilitan y pueden desgarrarse (Presley, 2005).
I.4.5 Fisiopatologa
Segn lo estipulado por Aude Quesnot (2010), el manguito rotador que fue descrito por
Codman; constituye una zona crtica, hipovascularizada, situada sobre el tendn del
supraespinoso. El cual es subsecuente a tres mecanismos intricados que llevan a una
lesin del manguito rotador:
1) La lesin degenerativa de estos tendones poco vascularizados, inevitable con el
trascurso del tiempo, termina inexorablemente en perforaciones ms o menos
extendidas.
2) La existencia de zonas de conflicto entre la cabeza humeral y el arco
coracoacromial que comprimen y desgastan las bolsas de deslizamiento (bolsa
subacromial y subcoracoidea) y los tendones del manguito durante los
movimientos de elevacin.
3) La
Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesin degenerativa del hombro y los principales signos
clnicos (adaptado de Neer)
Etapa I
Anatomopatologa
Sitio de las
lesiones
Poblacin
(Edad)
Bursitis con
edema y micro
hemorragias
Bolsa subacromial
Bolsa subcoracoidea
< 25 aos
Inspeccin
Sin
particularidades
Movilidad
pasiva
Normal con un
arco doloroso
Movilidad
activa
Normal con un
arco doloroso
Etapa II
Etapa III
Tendinosis
Tendinitis
Calcificacin
Perforacin y
roturas
degenerativas
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Bceps largo
Subescapular
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Bceps largo
Subescapular
25 a 45 aos
>45 aos
Sin
particularidades
Disminucin de
volumen de la
masa muscular
de la fosa
supraespinosa o
infra espinosa
Normal con un
arco doloroso
Normal con un
arco doloroso
Normal con un
arco doloroso
Imposible en el
sector
lesionado
No
Si
Prdida de fuerza
en los test
isomtricos
No
No
Si
Si
Si
Si
Variable
HISTORIA NATURAL
ss
ETAPA PATOGNICA
ETAPA PREPATOGNICA
Dolor a la contraccin,
estiramiento y palpacin
Molestia funcional en la
elevacin
Perdida del ritmo escapulo
humeral con sensacin de
impacto doloroso entre los 80
y 100
Alteracin en las pruebas
funcionales
Disminucin selectiva de la
fuerza muscular
Amiotropa poco marcadas en
fosa supraespinosa e
infraespinosa
Dolor a la palpacin
Arco de abduccin doloroso
entre los 60 y 120 , aumentando
con resistencia a los 90
Crepitacin
Sensacin de coaptacin,
atrapamiento al bajar el brazo
aproximadamente a 100
Limitacin de la actividad activa y
pasiva
NIVELES DE
ATENCIN
I
Preventivo
II
Curativo o atencin
III
Postquirrgico
Acondicionamiento
fsico
Educacin sensitiva motora
Conciencia de la
postura
Aliviar el dolor
Disminuir inflamacin
Retrasar la atrofia
muscular
Mantener/ aumentar la
flexibilidad
Artroscopia
Ciruga abierta
1.4.7 Diagnstico
De
pacientes
con disfuncin
del manguito
elevacin mxima a 90 de abduccin (con el brazo del todo extendido a un lado). Los
pacientes que presentan desgarros completos del manguito de los rotadores con
frecuencia no pueden efectuar este ejercicio y son incapaces de descender
suavemente el brazo a un lado. Por el contrario el brazo cae, incluso tras varios
intentos.
por artroscopa
Tratamiento farmacolgico:
Tratamiento fisioteraputico:
Dentro de las principales tcnicas de tratamiento a utilizar durante el abordaje
teraputico del paciente post operado de manguito rotador se mencionan las
siguientes:
Cadenas cinticas abiertas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo
distal del segmento no acta en contra de una resistencia o restriccin (Porter, 2007).
Cadenas cinticas cerradas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo
distal se encuentra restringido (Porter, 2007).
se deja llevar por la inercia del movimiento pendular favorecido por el peso distal. Se
trabaja en rango de movimiento indoloro (Len, 2006).
Ejercicios de Codman: serie de ejercicios indicados para el tratamiento de las
limitaciones articulares de hombro. Para su realizacin el paciente adopta una
postura tal que permita el brazo colgar libremente. Esta postura consiste en una flexin
anterior de tronco con la cabeza apoyada sobre la otra mano o superficie firme,
una ligera flexin de rodillas y el brazo suspendido en la vertical. (Len, 2006).
Ejercicios isomtricos: es una forma esttica de ejercicio que se produce cuando un
msculo se contrae sin un cambio de la longitud del msculo o sin movimiento articular
visible. Se producen cambios adaptativos en el msculo, como aumento de la fuerza y
resistencia, las contracciones se mantendrn durante al menos 6 segundos frente a una
resistencia (Kisner, 2005).
Hidroterapia: utilizacin del agua como agente teraputico (Gonzlez,
1997).
Kinesiotaping: vendajes neuromusculares para la resolucin de problemas musculo
esquelticos sin restringir los movimientos de stos. La tcnica consiste en la
aplicacin de cintas adhesivas elsticas especiales sobre la zona afectada con el
objetivo de no limitar el movimiento y eliminar dolores o problemas musculares.
(Thelen, 2008)
(ROM) sin restriccin de un segmento que se produce por completo por accin
33
analgsica
onda
bifsica,
asimtrica,
de
pulso
cuadrado
34
ritmos de trabajo
que
permitan pausas de
descanso.
En
35
36
excesiva, la rotacin externa, el trabajo con el codo elevado, levantar pesos con
el brazo extendido, los movimientos repetitivos y el uso de maniobras vibratorias.
1.4.10 Seguimiento
De acuerdo a Winslow (2009); los estudios han demostrado la satisfaccin de los
pacientes hasta el 98%, con bajas tasas de morbilidad
37
II.
Las lesiones del manguito rotador son una principal causa de dolor e
inhabilidad funcional del hombro (Saggini, 2010)
Las roturas del manguito rotador son un desorden sumamente frecuente que
ocurre en el 25% de las personas mayores de 60 aos, aunque tambin puede
afectar a deportistas de entre 30 y 50 aos (Swen, 2011)
El
tratamiento
38
III.
Justificacin
de
tratamientos
mdicos,
veces
quirrgicos
bien,
dems integrantes.
40
IV.
Objetivos
Objetivo General
Disear un algoritmo fisioteraputico para la lesin del manguito rotador posterior a
la intervencin quirrgica.
Objetivos Particulares
Describir las caractersticas del manguito rotador como entidad
patolgica. Describir la elaboracin del diagnostico funcional
fisioteraputico.
Describir el algoritmo de manejo post- operatorio de manguito rotador.
41
V. Material y Mtodo
Tipo de estudio.
El diseo de la investigacin tiene las siguientes caractersticas: documental,
descriptivo y retrospectivo.
Captura procesamiento y anlisis de la informacin.
Este algoritmo se bas en los avances de The Shoulder Center of Kentucky,
fundamentos de medicina fsica y fisioterapia.
Para la realizacin del algoritmo fisioteraputico se consultaron diversas
referencias bibliogrficas con una vigencia mxima de 10 aos. Las bibliografas se
obtuvieron de libros, artculos especializados y de formacin cientfica, que fueron
publicados en revistas o foros de divulgacin cientfica, dentro del rea de
medicina fsica y rehabilitacin.
La captura y procesamiento de la informacin se efectu con el programa
de cmputo Microsoft Office Word 2007 y se realiz de la siguiente manera:
1 Se determin el padecimiento que se plasmo en el
algoritmo
2 Se estableci el inicio y final del manejo teraputico, (Fronteras o
lmites).
3 Se observ el manejo teraputico de principio a fin, siguiendo una secuencia
lgica.
4 Se enlistaron las etapas en el manejo teraputico, (Actividades, decisiones,
entradas, salidas, entre otros), ordenndolo mediante una secuencia lgica.
5 Se elabor un diagrama que representa el manejo
teraputico.
6 Se revis el diagrama.
7 Se mejor el diagrama de flujo con base a la
revisin.
8 Verificar el diagrama de flujo. Este ltimo paso no se implementa en este trabajo
de tesis, sin embargo, se menciona para orientar futuros proyectos derivados del
presente.
42
Todos los elementos deben tener continuidad, entrada y salida, excepto el Inicio
y Fin.
El anlisis de la informacin se plasm a travs de un algoritmo, entendido como
el conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solucin de un
43
Funcin
Simboliza el inicio y el fin del algoritmo, tambin se puede utilizar
para una interrupcin.
Descripcin de la actividad o procedimiento
Alternativa o decisin
Documento generado
Lnea de correspondencia
Recesin
Entrada y salida
Definicin explicada por el experto en sistemas y gestin de calidad MBA Mario Solana durante el curso Algoritmos en
rehabilitacin realizado en el Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades el 10 de octubre de 2009.
El MBA Mario Solana es Ingeniero industrial por la Universidad Iberoamericana -D.F., Master en Administracin por
la Universidad de las Amricas-Pue. Director de MS ConsultingGroup. Docente por asignatura en la Universidad Iberoa
mericana- Pue.
PACIENTE
Paciente
solicita
atencin
MEDICO
ESPECIALISTA
TERAPEUTA
FISICO
Elabora
diagnstico de
paciente post operado de
sndrome de
Valoracin funcional:
Identifica y jerarquiza
problemas
-Dolor y edema
-Disminucin de la
movilidad de la hemicintura
escapular
-Amiotrofia
-Adherencia de cicatriz
quirrgica
- Contractura muscular
-Inestabilidad escapular
Diagnostico funcional:
-Limitacin en AVDH
-Limitacin laboral
-Limitacin deportiva
I
Inicial
(Aguda)
DOCUMENTO
Expediente
Se registran
avances
II
Movilidad
Articular
II a
Crnica
(Complicacin)
III
Funcional
Tratamiento
Fisioteraputico
Fase I, II, III
Consultar pgina 46
41
Descripcin algoritmo 1.
Este algoritmo inicia cuando el paciente acude al mdico especialista en medicina
fsica y rehabilitacin, quien har el diagnostico de paciente post-operado de sndrome
de ruptura del manguito rotador.
La fisioterapia debe comenzar idealmente de forma precoz, en general al da siguiente
de la intervencin quirrgica, a fin de asegurar un resultado ptimo del tratamiento aqu
propuesto. El manejo secuencial se realizar a travs de tres fases:
I. Fase de inicio o aguda
II. Fase de movilidad articular
II a Fase crnica
III. Fase funcional
Es importante sealar que entre las fases de movilidad articular y la funcional puede
surgir la llamada fase crnica (II a) si es que el paciente llegara a presentar
complicaciones, lo cual de cierta forma retrasar la evolucin normal del manejo.
Una vez que el paciente sea canalizado con el terapeuta fsico har una valoracin
funcional; donde identifica y jerarquiza los principales problemas, que en esta patologa
en particular son: 1) dolor y edema, 2) disminucin de la movilidad articular de
la hemicintura escapular, 3) amiotrofia, 4) adherencia de cicatriz quirrgica, 5)
contractura muscular, 6) inestabilidad escapular. Para identificar los puntos antes
mencionados, cada uno de ellos, tendr una manera especfica de ser evaluado y as
poder comprender con exactitud el estado del paciente .
El diagnstico funcional nos dar a conocer el grado de funcionalidad, as como la
dependencia e independencia de las diferentes actividades que el paciente realiza.
La valoracin funcional teraputica incluir: el examen manual muscular, goniometra,
escala de EVA, escala de UCLA, test de Constant.
La exploracin fsica del paciente inicia con los mtodos de: observacin, y
palpacin.
Observacin
Identificar la presencia de edema, cambios de coloracin, posturas antialgicas y la
correcta utilizacin del cabestrillo. Sobre este ltimo se observar como lo porta el
paciente, en caso de que la forma no sea la adecuada, se darn indicaciones sobre su
uso correcto, el tiempo que lo portar y se retirar solo cuando realice los ejercicios. Al
portarlo se colocar el brazo lesionado dentro de la funda, se cruza el cabestrillo por
encima del hombro, cerrar el broche de clip y ajustar la longitud de la elevacin
para que el brazo que se mantiene en posicin flexionada, se sugiere un lige ro
ngulo agudo. La almohadilla se coloca en el punto de soporte de carga sobre el
hombro. El pulgar se puede mantener dentro o fuera de la funda, segn se indique.
El edema se valora por la presencia del signo de Godet, el cual al aplicar presin
unidigital
sobre
la
zona,
existe
una
depresin
se
observa
una
huella
Evaluacin de la musculatura
El examen manual o clnico muscular nos revelar la fuerza muscular existente en los
diferentes grupos de la articulacin del hombro; a tal fin se sugiere la utilizacin del
examen manual muscular; la cual califica a los msculos de la siguiente forma:
Tabla 2.Examen manual muscular.
Calificacin
100%
Normal
Descripcin de la actividad
Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad y
resistencia, al igual que el lado sano. Hace simetra.
75%
Bueno
50%
Regular
25%
2 Pobre
10% 1
Residual
0%
Abolida
Guerra, 2004.
Poner atencin especial a los msculos deltoides y supraespinoso, tomando en cuenta
que este ltimo es el que se repara y la valoracin debe ser cuidadosa.
Evaluacin de la movilidad articular
Para la evaluacin de movilidad articular se recomienda que la valoracin sea en
decbito supino ya que de esta forma se elimina la fuerza de gravedad y se estabiliza l
a articulacin, durante esta se debe tomar precaucin extrema a la realizacin de
la
abduccin y rotacin interna como externa, debido a que estos movimientos son los
que durante la primera fase estarn ms restringidos.
La inestabilidad escapular en la etapa precoz suele ser caracterstica general y ser
producto de la falta de propiocepcin articular y la debilidad muscular que puede
presentase con crepitacin. Las manifestaciones de esta inestabilidad se podrn valorar
mediante la referencia del paciente hacia la inseguridad de la movilidad articular global
del hombro, la asimetra de la cintura escapular.
Escala de EVA
Para evaluar el dolor, se aplicar la escala visual anloga, la cual permite medir la
intensidad de dolor que describir el paciente, tomando valor de 0 sin dolor y 10
como mximo dolor. Est escala ser de gran utilidad para evaluar el progreso del
tratamiento.
Imagen 9. Escala de EVA
Plaja, 2004.
Escala de UCLA y test de Constant
Estas medirn el dolor, la funcionalidad, arcos de movimiento, fuerza muscular y
satisfaccin del paciente; estas dos evaluaciones son aplicadas en gran parte de los
estudios relacionados a la reparacin del manguito rotador, siendo la ms comn la
escala de la Universidad de California (UCLA). (Anexos)
Con todas las anteriores valoraciones se podr realizar un diagnstico funcional,
determinando la posible existencia de limitacin en las actividades de la vida diaria,
laboral y/o deportiva, sobre todo en movimientos donde se requiera arcos de
movimiento de ms de 90 de abduccin con componentes de rotacin.
Tratamiento
fisioteraputico
Si
I
Fase inicial
(Aguda)
II a
Fase crnica
Revaloracin
mdica y
teraputica
Termoterapia
Corrientes
Trbert
Ultrasonido
Kinesiotaping
Masoterapia
Traccin
articular
Movilizacin
artrocinemtica
- Crioterapia
- Termoterapia
- Masoterapia
- Movilizaciones
pasivas
- Corrientes
interferenciales
Si
Complicaci
n
No
Complicaci
n
No
III Fase
funcional
-Movilizaciones activas
- Ej. IsomtricosCadenas cinticas
abiertas
- Cadenas cinticas
cerradas
- Propiocepcin
Alta y
seguimiento
II Fase
de
movilidad
articular
- Movilizaciones activo
- asistidas
- Hidroterapia
- Tens
- Corrientes rusas
- Ejercicios de
Chandler
- Masaje de cicatriz
o en decbito contralateral al
superficie a tratar y son reutilizables; con un tiempo ideal de 12- 15 minutos por 5 6
sesiones, considerando que estos mantienen una temperatura de 5C se sugiere que
sea envuelta por capas de toalla, la aplicacin se har en decbito supino, de esta
manera se estabilizar la cabeza humeral; a partir de la 6 a 8 sesin si el edema ha
disminuido de manera significativa y el dolor ha cedido de forma importante (Escala de
EVA entre 4 a 6).
Una vez as; se recomienda el uso de termoterapia por 15 a 20 minutos
preferentemente con lmpara de rayos infrarrojos con un tipo de emisor de infrarrojo
visible; la radiacin penetra 3 mm por debajo de la piel que nos dar una analgesia
refleja tomando en cuenta que no ejercen presin como las compresas hmedas
calientes y la zona de tratamiento siempre visible y accesible a la valoracin. Es
importante mencionar que durante esta aplicacin la cicatriz quirrgica deber siempre
estar protegida de los rayos directos con un material aislante como gasa para evitar
posibles quemaduras.
Las corrientes interferenciales para el manejo de dolor, nos aportar resultados
efectivos, se sugiere un montaje cuadripolar, as como una frecuencia de 80- 150
Hz con un tiempo recomendado de 10 a 15 minutos durante este se realizar el
desfasamiento de intensidad.
El masaje tendr como objetivo la relajacin de zonas o estructuras adyacentes a la
articulacin del hombro; pudiendo ser msculos como: trapecio, pectoral mayor, bceps
braquial y fijadores de la escapula.
Se realizarn ejercicios haciendo nfasis en la movilidad escapular, por ejemplo
utilizando el movimiento del tronco hacia flexin y rotacin, o extensin y rotacin hacia
el mismo lado para cubrir todo el movimiento de retraccin. Movilizaciones pasivas de
hombro; la flexin y abduccin no superiores a 90, la rotacin externa e interna
hasta
35, pudiendo realizarse con el brazo pegado al cuerpo. De igual manera se trabajar
movilizaciones pasivas de codo, muecas y dedos para posteriormente su ejecucin
Ser importante realizar nuevamente una valoracin mdica y teraputica bajo los
mismos criterios de la etapa aguda para que, de esta manera, se determinen y
jerarquicen los problemas a tratar durante este periodo que en particular pueden ser:
a) Dolor
b) Limitacin de amplitud de movimiento
c) Inflamacin
d) Contracturas musculares.
un
ciclo de trabajo de 20%, y se fija una intensidad de 0,5 W/cm, se recomienda en esta
frecuencia e intensidad con el objetivo de acelerar la curacin de tejidos con
inflamacin prolongada, para su tiempo de aplicacin se selecciona en funcin del rea
a tratar y el transductor a utilizar; el tiempo de dosis de cada sesin se calcular con
la siguiente
frmula:
30 de aduccin
existiendo
la
separacin
de
superficies
articulares
permitiendo
el
Siendo la ltima fase, se debe tener en cuenta que las actividades que se realicen no
pongan en riesgo al msculo intervenido, en caso de que la reparacin sea del msculo
infraespinoso, no se forzar la rotacin interna sumada a la extensin (mano en la
espalda) ya que en este movimiento este msculo sufre una tensin significativa debido
a su enrollamiento en torno a la cabeza humeral; en caso de que la reparacin sea del
msculo subescapular se tendr mucha precaucin con la rotacin externa ya que se
genera una gran tensin.
Las movilizaciones de hombro se realizarn de manera activa para trabajar
ejercicios de fortalecimiento. Los ejercicios isomtricos se podrn iniciar de la octava a
la doceava semana; para el fortalecimiento de los msculos rotadores externos,
estos ejercicios son de vital importancia para la rehabilitacin de la articulacin del
hombro puesto que es fundamental para su estabilidad. Se sugiere que para la
ejecucin de este ejercicio el paciente se encuentre de pie con el brazo pendiendo a lo
largo del cuerpo (posicin neutra) y con el codo flexionado a 90, y se le pedir al
paciente que intente empujar la pared con el dorso de la mano durante 8 segundos
aproximadamente a fin de asegurar que el trabajo muscular sea ptimo sin provocar
fatiga.
Se recomienda la utilizacin de cadenas cinticas cerradas puesto que estas brindan
mayor estabilidad.
Se recomienda que el paciente se coloque en posicin de cuatro puntos y realice
extensiones de la articulacin de cadera de forma alterna. Sin bien se estn trabajando
miembros inferiores, de igual manera se est ejerciendo propiocepcin a la articulacin
del hombro. Se puede ir aumentando la complejidad del mismo dependiendo del
incremento de fuerza, estabilidad de la articulacin y dolor prcticamente nulo;
colocando las manos en superficies inestables como baln o dona teraputico, bosu o
balancn. De igual manera que la posicin sea con las piernas extendidas apoyndose
en los dedos de los pies.
manos una banda elstica o mancuernas (250 gr) y se le dar la indicacin de realizar
abducciones.
Durante la parte final del tratamiento se sugiere que el paciente realice tcnica s
de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) con patrones diagonales. Sin
embargo, estos los har en posicin sedente particularmente sobre un baln
teraputico, ya que proporcionar
articulaciones
grados
Discusin
La literatura existente del manejo teraputico post operatorio de manguito rotador por
reparacin abierta o va artroscpica est principalmente enfocada de acuerdo al
abordaje quirrgico y al tendn que es reparado; sin precisar qu hacer ante otro
tipo de intervencin quirrgica. Ante esto, la presente investigacin enfatiza la
valoracin funcional teraputica para poder establecer un tratamiento eficaz y no
necesariamente en el hecho quirrgico en s que puede ser variable.
Existen diversos protocolos acerca del tratamiento post operatorio del manguito
rotador, donde se plantean lineamientos a seguir como el propuesto por Gatti, C, (2008)
quien refiere que la restauracin de la fuerza muscular es el objetivo principal. Sin
embargo nosotros consideramos que el manejo debe ser de manera integral y no slo
como la propuesta por Gatti, ya que para nosotros el objetivo fundamental es
reincorporar al individuo a sus actividades de la vida diaria de una manera funcional, se
realiza un planteamiento donde se hace un combinacin de agentes fsicos y ejercicio
teraputico en las diferentes fases establecidas. Jackins, S, (2004), considera que los
lineamientos generales de rehabilitacin deben incluir: ejercicios teraputicos, tomando
en cuenta la progresin del tratamiento, educacin del paciente incluyendo sus
precauciones o restricciones as como sus expectativas, en acuerdo con Jackins la
comunicacin entre el terapeuta y el paciente ser un factor importante durante la
rehabilitacin para determinar objetivos durante cada etapa.
Este algoritmo aporta informacin con la cual se podr abordar al paciente con dicha
lesin. De igual manera se espera la implementacin y mejora de las tcnicas
utilizadas por parte del equipo multidisciplinario en el rea de rehabilitacin.
VII.
Conclusin
La rotura del manguito rotador es una lesin frecuente que afecta en su mayora a la
poblacin masculina a partir de la cuarta dcada, debido a los cambios degenerativos,
traumticos y/o sobreuso. En los ltimos aos la intervencin quirrgica es la
alternativa de preferencia para el tratamiento, sin embargo, la ciruga por s sola no
tendr resultados efectivos es por eso que se conjunta con el tratamiento
fisioteraputico.
Este trabajo de investigacin surge del deseo de crear una gua til y secuencial
para el manejo post operatorio de la reparacin del manguito rotador, haciendo
hincapi en la atencin fisioteraputica precoz (temprana) para la prevencin de
secuelas que pudieran llevar a la prdida de la funcionalidad de la articulacin del
hombro en el paciente.
Para su elaboracin se llev a cabo una revisin bibliogrfica donde se
determinaron tres factores fundamentales:
1. Un buen conocimiento de las bases anatmicas de la articulacin del hombro
as como el curso de la patologa.
2. La importancia de la valoracin fisioteraputica puesto que ser la base para un
correcto diagnstico funcional.
3. La elaboracin del tratamiento basado en los conocimientos adquiridos
durante la investigacin y nuestra prctica.
Se tiene la expectativa que dicho algoritmo sea puesto en prctica, como una
orientacin
para
resultados eficaces.
una
mejor
intervencin
fisioteraputica
fin
de
obtener
VIII.
tica
Referencias
lvarez, A, Lagos, V., (2003) Gua Metodolgica de Ayudas y Adaptaciones,
Chile.
Barclay, F., (2010) Roturas masivas del manguito rotador: tcnica quirrgica y
resultados relacionados con factores pronsticos preoperatorios. Obtenido el 25
de septiembre de 2010 desde http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?
IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lan
g=p&nextAction=lnk&exprSearch=552023&indexSearch=ID.
Borobia, F, (2006) Valoracin del dao corporal miembro superior, Espaa:
Elsevier, p 86-87.
Brotzman B, Wilk, K; (2005) Rehabilitacin ortopdica clnica, Madrid: Elsevier, p
122- 171.
Canale, S., (2004) Campbell Ciruga Ortopdica, Elsevier Masson.
Cailliet, R., (2006) Anatoma funcional, Biomecnica, p 123- 127
Cameron, M, (2009) Agentes fsicos en rehabilitacin de la investigacin a la
prctica, Barcelona, Elsevier, p 177.
Drake, R, Vogl, W, (2005) Gray Anatoma para estudiantes, Madrid: Elsevier, p
629.
Ehmer, B., (2005) Fisioterapia en Ortopedia y Traumatologa, Madrid: Mc Graw
Hill Interamericana. p. 234.
Fernndez, F, (2008), Mesoterapia profunda manual de terapia neuromuscular,
Barcelona: Elsevier Masson p. 78
Anexos
Evaluacin de hombro UCLA
Dolor
Siempre presente, intenso, frecuentemente utiliza medicamentos fuertes
1
Siempre presente pero tolerable, ocasionalmente utiliza medicamentos fuertes
2
Mnimo o nulo en reposo, presente durante actividades ligeras, utiliza salicilatos
frecuentemente
4
Presente durante actividades pesadas o especficas, utiliza salicilatos ocasionalmente 6
Ocasional y ligero
8
Ninguno
10
Funcin
Incapaz de utilizar la extremidad
1
Solo puede realizar actividades ligeras
2
Capaz de realizar trabajo domestico ligero o la mayora de las actividades de la vida diaria
4
Puede realizar la mayor parte del trabajo domstico, ir de compras y manejar; capaz de
vestirse y desvestirse incluyendo abrochar el brassiere
6
Mnima restriccin, capaz de trabajar por arriba de los hombros
8
Realiza actividades normales
10
Flexin activa
150
120-150
90-120
45-90
30-45
30
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
0
Puntaje mximo 35 puntos: Excelente 34-35, Bueno 28-33, Regular 21-27; Malo 0-20
Borobia, 2006
Test de Constant
Fecha:
aos
severo o
2. Escala lineal
"0" significa que no hay dolor, "15" es el mximo dolor que ha percibido, por favor encierre
donde esta el nivel de dolor en su hombro ( los puntos estn dados a la inversa de la escala
p.e nivel 5 en la escala significa 10 puntos)
Nivel de
dolor
15
14
13
12
11
10
10
11 12
13
14
15
Total
Algunas veces= 1
si= 0
Cuello= 6
Arriba de la
Cabeza= 8
cabeza= 10
C. Rango de movimiento ( dejar para el doctor o el fisioterapeuta) (/40)
(1+2+3+4)
total
1. Flexin
pts.
0-30
31- 60
61-90
91-120
121-150
>150
2 pts.
4 pts.
6 pts.
8 pts.
10 pts.
3. Rotacin Externa
Mano atrs de la cabeza
y codo
adelante
Mano atrs de la cabeza y codo atrs
Mano encima de la cabeza y codo adelante
Mano encima de la cabeza y codo atrs
Elevacin del brazo
Borobia, 2006
2.
Abduccin
0-30
31-60
61-90
91-120
121-150
>150
4. Rotacin externa ( dorso de
la mano hacia)
2
4
6
8
10
Muslo
Nalga
Art. SI
Cintura
T12
Entr
e
omoplatos
0
2
4
6
8
10
Promedio: