Formulaire N15186*01

Feuillet 1

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE

TRAVAIL AVEC
UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)

Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .

(Rserv administration)

N de Dossier :

Reu le :

1-MOTIF DE LA DEMANDE

1 .1 Premier contrat de travail Avenant au contrat de travail initial Nouveau contrat de travail
Dispositif particulier applicable selon conditions prcises sur http://www.immigration professionnelle.gouv.fr

Carte bleue Europenne Profession artistique et culturelle Travailleur saisonnier Jeune professionnel

1 .2 Autorisation provisoire de travail pour activit salarie titre accessoire :

tudiant autres prciser le motif du sjour en France

1 .3 Numro de la dcision initiale ou prcdente :

Travailleur temporaire Salari autres prciser le motif du sjour en France

date : jj/mm/aaaa

2- EMPLOYEUR

SIRET : 000000000 00000 Dnomination :

Activit (NAF) : 0000A Convention collective applicable n IDCC : 0000
Intitul : accords ou statut collectifs sans IDCC
Particulier Employeur : NOM et prnom
N (URSSAF, MSA, CESU) : A00000000 00000
Adresse :
Complment :
Code postal : 00000 Commune :
Activit rglemente : Intitul
auprs de :

Formalit :
le : jj/mm/aaaa N :

3- SALARI
Nom(s) d'usage :
Nom(s) de famille :
Prnom(s) :
Sexe M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :
Code postal de la commune de rsidence en France : 00000

3.1 -Document autorisant le sjour en France

document de sjour : nature du document

n 0000000000

autres

document d'identit : Passeport Carte nationale d'identit : nnumro du document

Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa

par :

4 -lments du contrat de travail

Emploi occup* :
Classification de l'emploi : Niveau* :

Code ROME : A0000

Coefficient* :

* Selon la convention collective applicable

contrat : dure indtermine dure dtermine : dure du contrat : 00 mois et 00 jours

Motif du recours au contrat dure dtermine :
Temps complet temps partiel : 0000 heures et 00 centimes / hebdomadaire mensuelle annuelle
Salaire brut hors avantage en nature : 0000000,00 /annuel mensuel horaire
Avantages : Nourriture : 000,00 / jour Logement : 0000,00 / mois Autre* : 0000,00 / mois * justifier
Logement assur par l'employeur : collectif individuel

IMPORTANT : Le signataire de la demande reconnait avoir pris connaissance

Mis jour le 23/09/2014

du montant de la taxe employeur acquitter

auprs de l'OFII* aprs accord d'une autorisation de travail pour un contrat de travail de plus de trois mois ou pour tout contrat
conclu avec un travailleur saisonnier (Art. L.31115 et D.311.183 du Code de l'entre, du sjour des trangers et du droit
d'asile) * selon conditions prcises sur http://www.immigrationprofessionnelle.gouv.fr

Signataire : NOM Prnom

Qualit :
Fait le : jj/mm/aaaa :

(Rserv administration)

Signature et cachet de l'entreprise :

Vu la prsente demande et ses annexes, il est accord l'employeur signataire, pour l'emploi et les lments du contrat de travail dclars,
une autorisation provisoire de travail pour le(s) salari(s) dsign(s) de 00 mois 00 jours
une autorisation de travail pour le salari dsign pendant la dure de validit du titre de sjour qui lui sera dlivr s'il(elle) remplit
les conditions prescrites par le Code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile.
La validit gographique de l'autorisation de travail est limite la rgion ou au(x) dpartements suivants ______________ ou la
liste(s) des lieux d'emplois annexe(s) la demande.
A
le

Formulaire N15186*01
Feuillet 2

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE

TRAVAIL AVEC
UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)

ANNEXE OBLIGATOIRE : Informations complmentaires

Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou

tenter de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .

(Rserv administration)

N de Dossier :

Reu le :

2.0 - EMPLOYEUR (coordonnes spcifiques pour la gestion de la demande et du paiement de la taxe mployeur)
Etablissement gestionnaire de la demande
Etablissement ou service :
Contact : NOM prnom
Courriel :

Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00

Fonction :

Etablissement responsable du paiement de la taxe

Etablissement ou service :
Contact : NOM prnom
Courriel :
Adresse
Complment :

Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00

Fonction :
Code postal : 00000 Commune :

3.0 - SALARI (coordonnes et parcours professionnel)

Adresse du domicile :
Complment :
Courriel :

Code postal : 00000 Commune :

tlphone : 00 00 00 00 00

Diplmes obtenus en France :

Master ou quivalent : Intitul du diplme

dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
autre : Intitul du diplme
dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
Diplme obtenu l'tranger : Pays :

Intitul du diplme
dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
Exprience professionnelle dans l'emploi sollicit : Dure : 00 an(s) 00 mois
priode 0000 0000,
(Joindre le curiculumvitae et la copie des certificats de travail

ou la carte d'tudiant)

4.0- Conditions de recrutement

Une offre d'emploi a t dpose Ple emploi auprs de : (organisme de placement)
Numro de l'offre : 000000A
Nombre de mises en relations ou de candidatures reues : 000
description prcise de l'emploi occup :
spcificit des tches effectuer :

exigences professionnelles dterminantes pour occuper l'emploi :

( complter ventuellement par pice jointe sur papier libre)

Activit rglemente : Intitul

auprs de :

:
Formalit :
le : jj/mm/aaaa N :

Mis jour le 23/09/2014

Date prvisible d'embauche : jj/mm/aaaa

Salaire brut hors avantage en nature, pratiqu dans l'entreprise aprs priode d'essai, pour un emploi de mme
qualification et l'exercice de fonctions quivalentes : 000 000 000,00 / annuel mensuel

4.0 Lieu d'excution du contrat de travail ou premier lieu d'emploi si diffrent de l'tablissement de rattachement

Dnomination :
Adresse :
Complment :
Signataire : NOM Prnom

Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :
Signature et cachet de l'entreprise :

Formulaire N15186*01
Feuillet 3

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE

TRAVAIL AVEC
UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)

ANNEXE spcifique pour le recrutement d'un artiste

Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .

(Rserv administration)

N de Dossier :

Reu le :

2.0 EMPLOYEUR (coordonnes spcifiques pour la gestion de la demande et le paiement de la taxe employeur)
Etablissement gestionnaire de la demande
Etablissement ou service :
Contact : NOM prnom
Courriel :

Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00

Fonction :

Etablissement responsable du paiement de la taxe

Etablissement ou service :
Contact : NOM prnom
Courriel :
Adresse
Complment :

Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00

Fonction :
Code postal : 00000 Commune :

Description de la tourne ou du spectacle

Nom du groupe ou du spectacle :
Date de dbut de la tourne ou du spectacle : jj/mm/aaaa Dure : 00 Mois 00 Jours
Nombre de reprsentations : 000 Nombre de journes de rptitions : 00

3.0- ARTISTE (salari)

Adresse du domicile :
Complment :

Code postal : 00000 Commune :

Courriel :

tlphone : 00 00 00 00 00

4.0- lments du contrat de travail

Date prvisible d'embauche : jj/mm/aaaa
Emploi occup :
Cachet : 00000,00 /reprsentation*,

Cachet : 00000,00 /rptitions *,

salaire mensuel* : 00000,00

* Salaire brut hors avantage en nature selon la convention collective applicable

Avantages en nature : nourriture : 000,00 / jour logement :0000,00 / mois Autre* : 0000,00 / mois * justifier
Logement assur par l'employeur : collectif individuel

Mis jour le 23/09/2014

4.1- Lieu d'excution du contrat ou premier lieu d'emploi si diffrent de l'tablissement de rattachement
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Signataire : NOM Prnom

Activit (NAF) : 0000A Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :
Signature et cachet de l'entreprise :

Formulaire N15186*01
Feuillet 4

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE

TRAVAIL AVEC
UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE spcifique : liste des lieux d'emploi successifs du salari

Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .

(Rserv administration)

N de Dossier :

Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa

Mis jour le 23/09/2014

Signataire : NOM Prnom

Reu le :

Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Activit (NAF) : 0000A

Siret : 000000000 00000

Code postal : 00000 Commune :

Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
Signature et cachet de l'entreprise :