INFEKSI SALURAN KEMIH

I.

Definisi
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni
kuman di saluran kemih.Beberapa istilah yang sering digunakan dalam klinis
mengenai ISK :
a. ISK uncomplicated (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan
anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih.
b. ISK complicated (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita
kelainan anatomis/ struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik.
Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.
c. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang baru
pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurang - kurangnya 6
bulan bebas dari ISK.
d. Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat
dibasmi dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama. Timbulnya
infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten.
Pada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria
persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu sendiri.5
e. Asymtomatic significant bacteriuria (ASB), yaitu bakteriuria yang bermakna
tanpa disertai gejala.

II.

Klasifikasi
ISK diklasifikasikan berdasarkan :
1) Anatomi
ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.
- Perempuan
Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai
bakteriuria bermakna Sindroma uretra akut (SUA), adalah
-

presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril).

Laki-laki
Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis,

prostatitis, epidimidis, dan uretritis.

ISK atas
- Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal
-

yang disebabkan oleh infeksi bakteri.

Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari
infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil.
Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau

tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat

parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.
2) Klinis
ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada
perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural

ataupun ginjal.
ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria,
ISK pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil.

III.

Etiologi
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya
menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut,
ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh :
Proteus sp
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci
dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih,
lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan
kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi
saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid
dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK
melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium
tubeculosa. Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK
terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien
yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling
sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur
sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.
Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :
1) Bendungan aliran urin
- Anomali congenital
- Batu saluran kemih
- Oklusi ureter (sebagian atau total)
2) Refluks vesikoureter
3) Urin sisa dalam buli-buli karena :
- Neurogenic bladder
- Striktura uretra
- Hipertrofi prostat
4) Diabetes Melitus
5) Instrumentasi
- Kateter

- Dilatasi uretra
- Sitoskopi
6) Kehamilan dan peserta KB
- Faktor statis dan bendungan
- PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman
7) Senggama
IV.

Patogenesis
Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau
steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran
kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran
kemih melalui 4 cara, yaitu :
1. Ascending
2. Hematogen
3. Limfogen
4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen
sebagai akibat dari pemakaian intrumen. Sebagian besar mikroorganisme
memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK pada
umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara
komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar
anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostat vas
deferens testis (pada pria) buli-buli ureter dan sampai ke ginjal. Dua jalur
utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cari
ini ascending-lah yang paling sering terjadi :
1. Hematogen
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan
tubuh yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada
pasien

yang

mendapatkan

pengobatan

imunosupresif.

Penyebaran

hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain,
misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran
hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M.
Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp
termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen.
Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan
infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan
abses pada ginjal.
2. Infeksi Ascending
Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :
- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina
- Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung

kemih
Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan

antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan
epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan
oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena
virulensi agent yang meningkat.
A. Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam
saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
- Pertahanan lokal dari host
- Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas
selular dan humoral.
Pertahanan local sistem saluran kemih yang paling baik adalah
mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu
membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari
sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi
dan menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu
menjamin mekanisme wash out adalah jika :

- Jumlah urin cukup

- Tidak ada hambatan didalam saluran kemih
Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal
menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan
terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat
mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out
adalah adanya :
- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering
menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantongkantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan
baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk
-

sistem urinaria.
Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang

dipakai sebagai tempat persembunyian kuman.

B. Faktor agent (mikroorganisme)
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di
permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui
reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya
terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :
- Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.
- Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis
akut.
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk
antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim
urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.
V.

Diagnosis
Gambaran klinis
Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala
hingga menunjukkan gejala yang sangat berat.5 Gejala yang sering timbul ialah
disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai
nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran
kemih yang terinfeksi, yaitu :
1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik,
disuria, frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria
2. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung,
muntah, skoliosis, dan penurunan berat badan.

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan
diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain :
1. Urinalisis
- Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan
penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun nongromeruler. Penyakit nongromeluler seperti batu saluran kemih dan
-

infeksi saluran kemih.

Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh
Stamm, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin
yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan
pandang besar pada urin yang di sentrifus.
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit
sebanyak >10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin. Piuria

yang steril dapat ditemukan pada keadaan :

Infeksi tuberculosis
Urin terkontaminasi dengan antiseptic
Urin terkontaminasi dengan leukosit vagina
Nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)
Nefrolitiasis
Tumor uroepitelial
Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit
ginjal, antara lain :
Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis

atau vaskulitis ginjal

Silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik

untuk pielonefritis
Silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut

atau pada gromerulonefritis akut

Silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma
nefrotik bila ditemukan bersaman dengan proteinuria

nefrotik.
Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal
Bakteri

Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik

dengan infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh
kontaminasi.
2. Bakteriologis
- Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin
segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan
-

positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.

Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan
untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri
dalam jumlah bermakna sesuai kriteria Catteli.

3. Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, di
antaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate.
Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi
nitrat.
4. Tes Plat Celup (Dip-Slide)
Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan
plastic bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi
pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin
pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan
kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu
diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah
kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman

dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan

koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000
dalam tiap mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan
cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak
dapat diketahui.
b. Radiologis dan Pemeriksaan penunjang lainnya
Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu
atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini
dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan
pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CTScan.
VI.

Penatalaksanaan
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :
-

Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai

Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah

dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko
kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif,
murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karenan itu pola pengobatan
ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktorfaktor penyerta lainnya. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan untuk berbagai
bentuk yang berbeda dari ISK, antara lain :
-

Pengobatan dosis tunggal

Pengobatan jangka pendek (10-14 hari)
Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)
Pengobatan profilaksis dosis rendah
Pengobatan supresif

Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Prinsip penatalaksanaan ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak,
antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin :
-

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan

antibiotika tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetroprim 200 mg.

Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan

terapi konvensional selama 5-10 hari.

Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa leukosuria.

Bila pada pasien reinfeksi berulang (frequent re-infection) :

-

Disertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intensif diikuti dengan

koreksi faktor resiko.

Tanpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan cairan
yang banyak, cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba

dosis tunggal (misal trimentoprim 200 mg)

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan
Pasien sindroma uretra akut (SUA) dengan hitung kuman 103-105
memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil
yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi yang disebabkan mikroorganisme
anaerobic diperlukan antimikroba yang serasi (misal golongan kuinolon).

Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk
memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
The Infection Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif
terapi antibiotika intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui
mikroorganisme penyebabnya :
-

Flurokuinolon
Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin
Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

Infeksi saluran kemih berulang

Untuk penanganan ISK berulang dapat dilihat pada gambar berikut :

Terapi jangka panjang yang dapat diberikan antara lain trimetroprimsulfametoksazol

dosis rendah (40-200 mg) tiga kali seminggu setiap malam, Flurokuinolon dosis
rendah, nitrofurantoin makrokristal 100 mg tiap malam. Lama pengobatan 6 bulan
dan bila perlu dapat diperpanjang 1-2 tahun lagi.
VII.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran
kemih, okstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisitem, gangguan
fungsi ginjal.