Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 74-78

Artculo Original

Neumonas atpicas
Dr. William Parra1
Pediatra Neumlogo, Clnica Las Amricas. Medelln-Colombia.

ATYPICAL PNEUMONIAE
Atypical pneumonias are a significant percentage of causal agents of pneumonia in children. Dominate over 5
years of age, although in the last three years there is an increase in cases in children three years of age, especially
secondary to Mycoplasma. In this review, we will refer to Mycoplasma pneumoniae, as the atypical germ most
common and important in the epidemiology of children with pulmonary involvement. Mycoplasma pneumonia,
can explain 20-25% of pneumonia in children, especially in preschool and school age.
Key words: Atypical pneumonias, children, mycoplasma, cough.

Resumen
Las neumonas atpicas constituyen un porcentaje importante de agentes causales de neumona en nios. Predominan en mayores de 5 aos de edad, aunque en los ltimos aos, existe un incremento de casos en nios de 3
aos de edad, sobre todo secundario al Mycoplasma. En esta revisin, nos referiremos al Mycoplasma pneumoniae,
como el germen de los atpicos ms frecuente e importante en la epidemiologa del nio con afectacin pulmonar.
Las neumonas por mycoplasma, pueden explicar del 20 al 25% de las neumonas en nios, sobre todo en edades
preescolares y escolares.
Palabras clave: Neumona atpica, nios, mycoplasma, tos.

La risa es la distancia ms corta entre dos personas,

ms all del beso y del abrazo.
Rodrguez Jurado

INTRODUCCIN
Se define como neumopatas atpicas a aquellas neumonas
que no siguen un curso clnico o radiolgico habitual, para
diferenciarlas de las que son producidas por los agentes bacterianos clsicos. La neumona atpica o neumona errante,
se refiere a la neumona que no es causada por las bacterias
y otros patgenos tradicionales. Actualmente, el termino
neumona atpica tiene mayor relacin con la diferencia clnica
existente en comparacin con la neumona clsica. Las cinco
bacterias que ms frecuentemente causan esta patologa
son, en orden de mayor a menor frecuencia: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetti,
Legionela pneumophila y Chlamydophila psitacci.
Se caracteriza por un complejo de sntomas de inicio
subagudo o insidioso, en la que los sntomas constitucionales
suelen predominar sobre los sntomas respiratorios. Se puede
incluir: cefalea, fiebre poco elevada, tos, malestar general,
artromialgias. En la radiografa del trax se presenta condenCorrespondencia: Dr. William Parra Cardeo. Neumlogo Pediatra, Clnica las
Amricas Medelln-Colombia.
E-mail: wparra@une.net.co
ISSN 0718-3321 Derechos reservados.

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sacin no lobar e importante disociacin clnico-radiolgica

(predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los
hallazgos auscultatorios). En este espacio, nos centraremos en
la clnica, diagnstico y tratamiento del germen ms frecuente
como es el mycoplasma.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE
El M. pneumonie es un microrganismo pleomrfico, deficiente
en pared celular, que infecta el tracto respiratorio en su forma filamentosa, con adherencia a las clulas epiteliales y con
liberacin de productos cito-txicos(1). Al carecer de pared
celular es pleomorfico, no es sensible a la actividad de los
antibiticos beta lactmicos, no es visible con la coloracin
de Gram y es muy sensible a la desecacin.

Epidemiologa
El M. pneumoniae es uno de los agentes causales de neumopata aguda ms frecuente en la edad peditrica(2). Se considera que las neumonas micoplsmicas constituyen alrededor
del 20% de todos los casos en la poblacin general(3) y del 10
al 15% de las neumonas de los 5 a los 9 aos de edad(4), por
lo que hay que tener en cuenta este agente antes de instaurar
el tratamiento antibitico(5).
La epidemiologa en los ltimos aos est cambiando, y se
encuentran un gran nmero de casos en nios menores de 5
aos(6,7). Un estudio reciente, realizado en Mxico demostr
que el 55% de los afectados estaban en el rango de edad
entre los 2-5 aos de edad. En estos nios, es muy comn

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la afeccin del tracto respiratorio superior: otitis, faringitis y

traqueo bronquitis(7).
La infeccin tiene una incidencia mundial entre 60-100
casos/1.000 habitantes, con gran variabilidad entre regiones(8).
Tiene un patrn endmico sin predominio estacional. Se describen brotes epidmicos en ciclos entre 2 y 7 aos, en los
cuales su incidencia aumenta 3-5 veces y donde parece haber
una evolucin ms trpida(9). La infeccin y la enfermedad por
M. pneumoniae son comunes. En los centros o instituciones
de nios el riesgo por ao de infeccin se estima en 12%
aproximadamente y la mayora de las infecciones son asintomticas (74%), o levemente sintomticas con manifestaciones
de tos y coriza. En los sujetos sanos, la rata de aislamiento del
M. pneumoniae vara entre el 4,6-13,5%(10).
Los estudios sero-epidemiolgicos muestran anticuerpos
con una rata de prevalencia del 28% entre 7 a 12 meses de
edad e infantes, del 55% entre 13 y 24 meses, 67% entre 25
y 60 meses y del 97% en mayores de 17 aos de edad(10). La
tasa de infeccin es ms alta entre los nios de 5-9 aos de
edad, esta tasa es el doble que en nios menores de 5 aos
y cerca de cuatro veces mayor que en adultos. La mayora de
las infecciones en menores de 5 aos ocurren, entre los 2 a
4 aos de edad y muy pocas infecciones se presentan en los
menores de 6 meses(11).
Recientes estudios, muestran que el M. pneumoniae es
responsable de hasta un 23% de las neumonas adquiridas
en la comunidad, en nios menores de 4 aos, y que las
infecciones son ms comunes en edades superiores. Se estima, que del total de neumonas adquiridas en la comunidad,
secundarias al mycoplasma, slo 2-4% se hospitalizaran(12).
El perodo de incubacin es de 1-2 semanas y puede
permanecer en la comunidad hasta por 3 semanas. La diseminacin intrafamiliar ocurre lenta pero extensamente, con
una tasa de ataque del 65% entre familiares, incluyendo el
84% en los nios y de un 41% en los adultos. De los casos
secundarios, el 71% tiene compromiso del tracto respiratorio
inferior, 14% tiene otitis media, 10% faringitis y 15% son
asintomticos. Puede haber un estado de portador asintomtico despus de la infeccin durante semanas o meses. La
inmunidad pos-infeccin no es duradera.
Las coinfecciones son frecuentes en la infancia. Se estima que entre un 10-25% de los casos de neumona a
esta edad estn causados por ms de un agente etiolgico.
M. pneumoniae y adenovirus, actan con frecuencia como
copatgenos con otros agentes infecciosos (30-50% de los
casos): C. pneumoniae, S. pneumoniae, B. pertussis u otros
virus respiratorios.

Patognesis de la infeccin pulmonar

Los mycoplasmas son primariamente patgenos de mucosas,
que viven en una asociacin parasita con las clulas epiteliales
del husped, en el tracto respiratorio. El M. pneumoniae es
un patgeno exclusivo de los humanos. Las infecciones son
adquiridas por la ruta respiratoria, a travs de pequeas partculas de aerosol o ms probablemente, de grandes gticas.
La adherencia mediada por la adhesina P1 y otras protenas
accesorias, protegen al mycoplasma de la remocin por el
mecanismo de depuracin mucociliar. Una vez la adherencia
ocurre, el organismo permanece extracelular. El dao celu-

lar ocurre principalmente en el epitelio de los bronquios y

bronquiolos(13,15).
El dao de las clulas est acompaado por ciliostasis,
exfoliacin de las clulas infectadas, inflamacin crnica y
citotoxicidad mediada por perxido de hidrgeno. No se
conoce, la produccin de exotoxinas. Los anticuerpos sricos
especficos que se desarrollan despus de la infeccin, son
anticuerpos secretores en las secreciones respiratorias. Despus de la opsonizacin del mycoplasma por complemento
o anticuerpos, los macrfagos se activan y liberan citoquinas,
tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucinas (IL 1, 5 y 6) y una respuesta inflamatoria de clulas
mononucleares.
La activacin de citoquinas y el estmulo de linfocitos
puede minimizar la enfermedad por estimulo de los mecanismos de defensa del hospedero o exacerbarla por accin
de los mecanismos inmunolgicos. Por lo tanto, mientras
ms intensa sea la respuesta inmune mediada por clulas y
la produccin de citoquinas, ms severos van a ser el dao
pulmonar y la enfermedad.

Transmisin
Se requiere un contacto estrecho o intimo con el caso ndice.
Se transmite por microgotas de aerosol de persona a persona, a travs de secreciones respiratorias esparcidas por la tos.
Los pacientes infectados, portan el patgeno en nariz, garganta, trquea y esputo, lo que indica un compromiso difuso del
tracto respiratorio. La infeccin se disemina ms fcilmente
por contacto estrecho intrafamiliar, guarderas, colegios o
internados. Hasta 40% de los contactos puede adquirir el
patgeno, la infeccin puede ser asintomtica en muchos de
ellos. El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas (rango
de 1-4 semanas). Los microrganismos pueden cultivarse en
el esputo de pacientes infectados semanas a meses despus
del tratamiento con antibiticos.
Manifestaciones clnicas
Compromiso pulmonar
Las infecciones por el M. pneumoniae comprometen el tracto
respiratorio superior e inferior. Las manifestaciones de traqueo bronquitis son ms comunes que la neumona.
Neumona. La enfermedad tpica se presenta con comienzo gradual de malestar, dolor de cabeza y fiebre (3839C), durante varios das a una semana. La tos se presenta
3 a 5 das despus del comienzo de los sntomas, y es inicialmente no productiva pero puede llegar a ser productiva
mucosa o mucopurulenta y en algunas ocasiones con pintas
de sangre. Los sntomas asociados puede incluir escalofri,
dolor de garganta, disfona, dolor del trax, dolor de cabeza,
nuseas, vmito y diarrea (Tabla 1). La tos sigue siendo el sntoma de inicio ms frecuente como lo report Nolevaux(14).
La tos algunas veces puede ser paroxstica, muy similar a
la pertusis. La coriza es un hallazgo inusual, excepto en los
nios muy pequeos y su presencia en los prdromos, sugiere otro diagnstico. La neumona es rara en nios menores
de 5 aos y los escolares son ms propensos a presentar una
bronconeumona, con afeccin de varios lbulos.

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Tabla 1. Sntomas y signos(11)

Fiebre

90%

Tos

89

Faringitis

26

Vomito

19

Otitis

11

Dificultad respiratoria

9,5

Anorexia

9,5

Diarrea

9,5

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Los hallazgos clnicos son relativamente mnimos e incluye: crpitos en el 78% de los pacientes, sibilancias a la
auscultacin en el 32% y roncus en el 27%; sin embargo, la
radiografa en la fase inicial suele ser normal. La faringitis no
exudativa, la linfadenopata cervical, conjuntivitis, otitis media
y rash cutneo, pueden estar asociadas. La severidad de los
sntomas, en ocasiones excede a los hallazgos clnicos(15).
La recuperacin es la regla en la neumona por Mycoplasma pneumoniae. Aunque el curso clnico es variable, la fiebre
puede tardar hasta una semana; la enfermedad se resuelve
en 3 4 semanas aproximadamente. La duracin de los sntomas puede ser acortado con el uso precoz del antibitico.
La coinfeccin con otros grmenes no es inusual.
Las anormalidades radiolgicas observadas por tomografa
del trax, pueden persistir por meses o aos. La neumona
severa es excepcional, pero puede ocurrir en nios sanos
y adultos de todas edades. La efusin pleural ocurre en el
5-20% de los casos; existe baja incidencia de inflamacin
pleural. La disparidad entre los hallazgos clnicos y la evidencia
radiolgica de neumona severa es una de las caractersticas
de esta enfermedad.
En el diagnstico diferencial de la neumona adquirida
en la comunidad, se incluye las neumonas virales (influenza,
parainfluenza, VSR, o adenovirus), como tambin infecciones ocasionadas por Chlamydophila pneumoniae, y Legionella
pneumophila. Una de las caractersticas que puede ayudar en
la sospecha de Mycoplasma pneumoniae es el curso leve de
la enfermedad con un comienzo progresivo. La fiebre tiende
a ser baja grado y los sntomas constitucionales son prominentes. El odo, la garganta y la piel estn comprometidos con
frecuencia. La neumona por mycoplasma o adenovirus son
clnica y radiolgicamente inconfundibles(16).

eritema multiforme y el sndrome de Stevens-Johnson (hasta

en el 7% de los casos). La duracin del rash cutneo, puede
durar ms de 1 semana.

Manifestaciones neurolgicas
La incidencia de la enfermedad neurolgica, se estima en
0,1%. En pacientes hospitalizados, la complicacin puede
alcanzar hasta 7%. Una variedad de sndromes neurolgicos
han sido reportados, pero lo ms frecuente es la meningoencefalitis.
Manifestaciones cardacas
El compromiso cardaco puede ocurrir hasta en el 4,5% de
los pacientes. La pericarditis y miocarditis son las ms frecuentes. Tambin se reportan arritmias, falla cardaca congestiva y
dolor en el pecho.
Manifestaciones msculo esquelticas
Las mialgias y artralgias ocurren en el 15-45% de los pacientes. Estas manifestaciones son transitorias y se resuelven
durante la fase aguda de la enfermedad.
Otras manifestaciones
Se han reportado: anemia hemoltica, prpura trombocitopenia. Disfuncin heptica y raramente ictericia. La nefritis,
tambin ha sido reportada.
Diagnstico
El diagnstico debe fundamentarse en la sospecha clnica,
ante un cuadro clnico de una neumona de presentacin atpica en un escolar, adolescente o adulto joven. Al carecer de
pared, el mycoplasma no es visible al Gram y por su tamao
no se detecta al microscopio.
Cultivo
El M. pneumoniae puede ser cultivado de la garganta o nasofaringe de los individuos infectados. El tiempo de incubacin
depende de la cantidad del inoculo y vara entre 2 a 3 semanas, lo que dificulta su interpretacin precoz. Desde el punto
de vista clnico, el cultivo es de poco valor, por lo que no se
recomienda.

Compromiso extra pulmonar

Una variedad de complicaciones extra pulmonares han sido
descritas en el transcurso de la enfermedad por mycoplasma.
Se presentan en el 20% aproximadamente y generalmente
ocurren entre 1-21 das de la enfermedad respiratoria.

Serologa
Constituye el mtodo ms utilizado para el diagnstico de
la infeccin por M. pneumoniae en la poblacin peditrica.
Las aglutininas fras aparecen al final de la primera semana
y comienzo de la segunda semana de la enfermedad y
desaparecen a los 2 a 3 meses despus. Las aglutininas fras
son anticuerpos tipo IgM, que slo se elevan en el 50% de
los pacientes con una infeccin aguda. Un ttulo por encima
de 1:64 sugiere una infeccin reciente. Las aglutininas fras,
pueden elevarse con otras infecciones virales y enfermedades
del colgeno vascular, lo que las hace poco confiables para el
diagnstico.

Manifestaciones dermatolgicas
El exantema mculo eritematoso o vesicular, son las manifestaciones cutneas ms frecuentes en la infeccin por Mycoplasma pneumoniae. Las manifestaciones ms serias son el

La prueba serolgica especfica

La prueba de fijacin de complemento se ha utilizado como
el Gold estndar para la deteccin del M. pneumoniae. Los
anticuerpos de IgM son detectables en el 80% de las perso-

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Figura 1. Rx de trax PA (a) y

lateral (b). Se muestra infiltrado
intersticial confluente en lbulos
superior y medio derechos
(flechas), con componente atelectsico (Tomado de: Rev Chil
Infect 2009; 26: 343-9).

nas con neumona por M. pneumoniae, si el suero es tomado

9 das despus del inicio de los sntomas. Slo un 40% es
detectado en suero los primeros 7 a 8 das del inicio de los
sntomas. As, que el pico de elevacin de los anticuerpos
esta entre 10 y 30 das, para caer y ser indetectables 12 a 26
semanas despus. Se considera diagnstico, un aumento de
cuatro veces del ttulo de IgM en muestras de suero en fase
aguda y convalecencia, pero en la edad peditrica, basta un
ttulo nico positivo en fase aguda.
La sensibilidad de la IgM vara entre 42-67% para la fase
aguda y entre 75-100% para las muestras combinadas, con
una especificidad entre 92-98% y 89-98% respectivamente.
Una desventaja, es la dificultad en distinguir una infeccin
aguda, de una reciente, por la demora de estos en desaparecer(17).
La PCR tiene importancia, por ser rpida, sensible y especfica para la deteccin del M. pneumoniae. En un estudio
de Souliou y cols, en secreciones nasofarngeas se encontr
una sensibilidad del 75% y una especificidad del 96%. Se ha
encontrado la presencia del M. pneumoniae en secrecin
farngea de individuos asintomticos (adultos y nios), lo que
dificulta la interpretacin de la prueba PCR. La combinacin
de ambas pruebas sera lo ideal.

Laboratorio
Las alteraciones en el laboratorio son inespecficas y no
permiten diferenciarla de las producidas por otros microrganismos. En el 30% de los casos existe leucocitosis, generalmente asociada a elevacin de la sedimentacin.
Radiologa
Los hallazgos pueden ser muy variados, que no permiten
diferenciarlo de otras causas de la neumona adquirida en
la comunidad (etiologas). Clsicamente se describe, la presencia de infiltrados reticulares difusos, siendo infrecuentes
los focos de consolidacin y los derrames pleurales. Existe
un predominio de los lbulos inferiores y hasta 20% de los
casos tienen un compromiso bilateral (Figura 1). En el estudio
mexicano, la radiografa del trax mostr el tpico patrn con

infiltrado intersticial peri bronquial y peri vascular en el 76%

de los pacientes(8,18).
Con frecuencia, se encuentran atelectasias, que se explican por la naturaleza bronquial de la enfermedad. La efusin
pleural se encuentra entre el 5-20% de los casos. No es
infrecuente que exista una discordancia entre los hallazgos
radiolgicos y la clnica en algunos pacientes. Las alteraciones
radiolgicas pueden persistir varias semanas(19).

Tratamiento
La infeccin por M. pneumoniae en la mayora de las veces es
auto limitada, sin tratamiento, la fiebre, cefalea y compromiso
general se resuelven en 10 das aproximadamente. El tratamiento adecuado disminuye la morbilidad por NAC, acorta
la duracin de los sntomas y disminuye la frecuencia de episodios sibilantes recurrentes. Si bien el germen no se erradica
en el 100% con los antibiticos, si disminuye en el esputo y
las secreciones, disminuyendo la posibilidad de diseminacin.
La carencia de pared celular, hace que no responda al
tratamiento con beta lactmicos. El M. pneumoniae es susceptible a los antibiticos que interfieran con la sntesis de protenas o ADN, como las tetraciclinas, mcrolidos y quinolonas.
Slo los mcrolidos son los ms seguros en nios.
Se recomienda: eritromicina (20-50 mg/kg/da por
10-14 das); Claritromicina (15 mg/kg/da por 7 das), o
azitromicina (10 mg/kg por un da, seguido de 5 mg/kg/da
hasta completar 5 das)(20). La administracin profilctica de
la azitromicina disminuye la tasa de transmisin y la aparicin
de los sntomas. Teniendo en cuenta, que la contagiosidad
de esta enfermedad es relativamente baja, las medidas de
aislamiento suelen ser efectivas para controlar la diseminacin
de la enfermedad.
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