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Teraputicas
Infeces Sexualmente
Transmissveis
Abril/2015
Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
E-mail: conitec@saude.gov.br
http://conitec.gov.br
CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n 12.401, que altera diretamente a
Lei n 8.080 de 1990 dispondo sobre a assistncia teraputica e a incorporao de
tecnologias em sade no mbito do SUS. Esta lei define que o Ministrio da Sade,
assessorado pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
CONITEC, tem como atribuies a incorporao, excluso ou alterao de novos
medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituio ou alterao de
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so documentos que visam
a garantir o melhor cuidado de sade possvel diante do contexto brasileiro e dos
recursos disponveis no Sistema nico de Sade. Podem ser utilizados como material
educativo dirigido a profissionais de sade, como auxlio administrativo aos gestores,
como parmetro de boas prticas assistenciais perante o Poder Judicirio e como
documento de garantia de direitos aos usurios do SUS.
Os PCDT so os documentos oficiais do SUS para estabelecer os critrios para o
diagnstico de uma doena ou agravo sade; o tratamento preconizado incluindo os
medicamentos e demais tecnologias apropriadas; as posologias recomendadas; os
cuidados com a segurana dos doentes; os mecanismos de controle clnico; e o
acompanhamento e a verificao dos resultados teraputicos a serem buscados pelos
profissionais de saude e gestores do SUS.
Os medicamentos e demais tecnologias recomendadas no PCDT se relacionam
s diferentes fases evolutivas da doena ou do agravo sade a que se aplicam, bem
como incluem as tecnologias indicadas quando houver perda de eficcia, contraindicao, surgimento de intolerncia ou reao adversa relevante, provocadas pelo
medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha. A nova legislao
estabeleceu que a elaborao e atualizao dos PCDT ser baseada em evidencias
cientificas, o que quer dizer que levar em considerao os critrios de eficcia,
segurana, efetividade e custo-efetividade das intervenes em sade recomendadas.
Abril 2015
ABREVIATURAS
AIDS
ANVISA
CMV
Citomegalovrus
CRIE
DDAHV
DIP
DIU
Dispositivo Intrauterino
ELISA
HBV
Vrus da Hepatite B
HCV
Hepatitis C Virus
Vrus da Hepatite C
HIV
HPV
HSH
HSV
HV
Hepatites Virais
HSIL
IGHAHB
IST
ii
ITR
LCR
LGV
Linfogranuloma Venreo
LSIL
MS
Ministrio da Sade
NAAT
NIC
OMS
OPAS
OPM
PCDT
PSF
PVHA
RENAME
RN
Recm-nascido
RPR
SAE
SIGTAP
SUS
SVS
TRUST
VDRL
VHS
Velocidade de Hemossedimentao
iii
WHO
FTA-Abs
iv
FICHA CATALOGRFICA
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fbio Mesquita
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken
Diretor Administrativo-Financeiro
Renato Girade
Coordenao de Assistncia e Tratamento (CAT)
Marcelo Arajo de Freitas
Edio
Projeto Grfico
Organizao e Elaborao
Adele Schwartz Benzaken
Antnio Carlos Gerbase
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Joo Paulo Toledo
Laura Alves de Souza
Maria Vitria Ramos Gonalves
Equipe Tcnica
Adele Schwartz Benzaken
Anglica Espinosa Miranda
Antnio Carlos Gerbase
Eduardo Campos de Oliveira
Eliana Martorano Amaral
Elisabete Taeko Onaga
Eveline Fernandes Nascimento Vale
Fernanda Remgio Nunes
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Geraldo Duarte
Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Andrade Brgido
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Ivo Castelo Branco Coelho
Joo Paulo Toledo
Jos Carlos Gomes Sardinha
Marcelo Joaquim Barbosa
Maria Bernadete Moreira
Maria Cristina Scheffer
Maria Luiza Bazzo
Maria Luiza Bezerra Menezes
Maringela Freitas da Silveira
Maria Vitria Ramos Gonalves
v
vi
APRESENTAO
Este o primeiro Protocolo Clnico de Diretrizes Teraputicas (PCDT) de Ateno Integral s
Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) publicado pelo Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais (DDAHV)/ Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/ Ministrio da Sade
(MS). A ltima publicao foi editada em 2006 no formato de manual.
O PCDT visa melhorar a qualidade da ateno sade das pessoas com IST no pas, sendo
baseado em extensa reviso de evidncias cientficas e validado em discusses com
especialistas. um documento que orienta o papel dos gestores no manejo programtico e
operacional, bem como as aes dos profissionais de sade no rastreamento, diagnstico,
tratamento e aes de preveno s populaes-chave de risco acrescido e/ou pessoas com
IST e parcerias sexuais.
A terminologia Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) passa a ser adotada neste
Protocolo, em substituio expresso Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), em
consonncia com a utilizao internacional empregada pela Organizao Mundial da Sade
(OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), pela sociedade cientfica e por
alguns pases. Nesse contexto, alerta-se a populao sobre a possibilidade de ter e transmitir
uma infeco, mesmo sem sintomas, o que aponta para estratgias de ateno integral, eficaz
e resolutiva.
As IST so frequentes, tm mltiplas etiologias e apresentaes clnicas, e causam impacto na
qualidade de vida das pessoas, nas relaes pessoais, familiares e sociais. Considerando a
preveno combinada uma nova abordagem de Poltica Pblica, que envolve diversas formas
de preveno e assistncia, prope-se neste PCDT uma ateno estratgica, combinando,
quando disponvel, rastreamento e tratamento das IST assintomticas e manejo das IST
sintomticas com uso de fluxogramas. O diagnstico e tratamento das pessoas com IST e de
seus parceiros sexuais interrompe a cadeia de transmisso e previne outras infeces e
possveis complicaes.
Nesses ltimos 20 meses, o DDAHV tem feito valer seu nome (afinal, ele no cuida s de aids)
e as IST tm sido uma prioridade, sendo este PCDT um dos produtos dessa nova fase. Entre as
infeces dessa natureza, a sfilis congnita e a sfilis em adultos so tratadas como prioridade
da atual gesto, e o DDAHV estabelece e apoia estratgias para reduo das IST, em conjunto
com estados, municpios, organizaes no governamentais, entidades de classe e demais
instituies envolvidas com o tema.
Fbio Mesquita
Diretor do DDAHV/SVS/MS
vii
Sumrio
Abreviaturas .................................................................................................................................. ii
Ficha catalogrfica......................................................................................................................... v
Apresentao ...............................................................................................................................vii
1
Introduo ............................................................................................................................. 1
2.2
2.3
2.4
2.4.1
2.4.2
O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST ... 13
2.5
3
Referncias .................................................................................................................. 14
3.2
3.3
Referncias .................................................................................................................. 22
4.1.1
4.1.2
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.3
4.3.1
Hepatite B ............................................................................................................ 29
4.3.2
Hepatite C ............................................................................................................ 30
4.3.3
4.4
4.5
5
Referncias .................................................................................................................. 32
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.1.5
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
5.4.5
5.4.6
5.5
5.5.1
Etiologia ............................................................................................................... 64
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5
5.5.6
5.5.7
5.6
6
6.1
6.2
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.3.6
Sfilis congnita............................................................................................................ 84
6.4.1
6.4.2
6.4.3
6.4.4
6.5
6.6
6.7
6.8
Referncias .................................................................................................................. 95
Referncias .................................................................................................................. 71
6.4
7.1.1
7.1.2
7.2
7.3
7.4
Sumrio de Tabelas
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes no
Brasil, 2002-2012........................................................................................................................... 5
Tabela 2 Prevalncia da Sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004 2012 ................. 6
Sumrio de Figuras
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS ..... 4
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas a diferentes nveis entre a infeco e a cura ..... 17
Figura 3 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma ................................................. 35
Figura 4 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma ............................................ 42
Figura 5 - Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma ............................................. 47
Figura 6 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma ..................................................... 55
Figura 7 Manejo de DIP com uso de fluxograma ..................................................................... 61
Figura 8 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma ............................. 68
Figura 9 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido com teste no
treponmico confirmatrio......................................................................................................... 78
Figura 10 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico com teste
rpido confirmatrio ................................................................................................................... 79
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido ...................... 79
Figura 12 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis ................ 89
Introduo
Este documento dirigido aos gestores responsveis pelo manejo programtico e operacional
das IST, bem como aos profissionais de sade que trabalham com preveno, assistncia e
tratamento dessas infeces.
Cabe destacar que este PCDT contempla os trs nveis de ateno sade no SUS. A ateno
bsica, que responsvel pela implementao de aes de preveno e assistncia nas
respectivas reas de abrangncia e populaes adstritas. A mdia complexidade, que dispe
de unidades de sade com especialistas, que devem atuar como referncia imediata ateno
bsica, e promover capacitao para melhor utilizao dos fluxogramas e melhoria da
acuidade clnica. A alta complexidade que, alm de realizar preveno e assistncia, contribui
com resoluo diagnstica de maior sofisticao; desenvolve pesquisas, e capacita os demais
nveis de ateno.
No contexto da ateno integral sade, o atendimento deve ser organizado de forma a no
perder a oportunidade do diagnstico e tratamento, bem como contribuir para diminuir a
vulnerabilidade a esses agravos, utilizando conhecimentos tcnico-cientficos atualizados e
recursos disponveis e adequados para cada caso.
A abordagem sindrmica tinha boa sensibilidade e especificidade no corrimento uretral,
vaginal (referente s vaginites) e doena inflamatria plvica (DIP), mas o fluxograma no era
til para o manejo das cervicites, porque a avaliao de risco promovia taxas elevadas e
inaceitveis de tratamento e baixos valores preditivos positivos. Alm disso, o manejo da
lcera genital necessitava particular ateno na construo das recomendaes por
fluxograma, devido a possveis etiologias.
Considerando que esse desempenho da abordagem sindrmica sem utilizao de laboratrio
de apoio no tinha cobertura completa nos diferentes aspectos das IST, e que a preveno
combinada uma abordagem estratgica alinhada s diretrizes nacionais e internacionais, que
envolve diversas formas de preveno e assistncia, prope-se o Manejo Integral das IST
neste PCDT, combinando, quando disponvel, Rastreamento e Tratamento das IST
assintomticas (captulo quatro) e Uso de fluxogramas nas IST sintomticas (captulo cinco),
utilizando laboratrio complementar.
A sfilis latente, por ser assintomtica, est includa no captulo de Manejo Integral:
Rastreamento e Tratamento das IST assintomticas. A sfilis primria e secundria abordada
no captulo do Manejo Integral: Uso de fluxogramas nas IST sintomticas, na seo de lcera
genital. No entanto, o captulo seis aborda o tema sfilis na ntegra, contemplando a Sfilis
adquirida e Congnita, bem como aspectos importantes da sfilis na gestao.
O manejo das infeces assintomticas est se beneficiando de novas tecnologias diagnsticas.
Algumas j em uso, como os testes rpidos para sfilis e para o vrus da imunodeficincia
humana (HIV, do ingls Human Immunodeficiency Virus), e outras, menos acessveis at ento,
1
As Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) incluem: as IST, as infeces iatrognicas (ex.: psaborto) e as infeces endgenas (ex. candidase e vaginose bacteriana).
As IST so causadas por mais de 30 agentes etiolgicos (vrus, bactrias, fungos e
protozorios), principalmente, transmitidas de uma pessoa a outra por contato sexual e, de
forma eventual, por via sangunea. A transmisso ainda pode acontecer, como consequncia
de uma IST, da me para a criana durante a gestao, o parto ou a amamentao. Podem se
apresentar sob a forma de sndromes: lceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal
e DIP.
Algumas infeces possuem altas taxas de incidncia e prevalncia, apresentam complicaes
mais graves em mulheres, e facilitam a transmisso do HIV. E ainda podem ser associados
culpa, estigma, discriminao e violncia, por motivos biolgicos, psicolgicos, sociais e
culturais.
O surgimento, a disseminao e a manuteno de uma epidemia de IST dependem da
interao de trs fatores:
aumentado rapidamente nos ltimos anos, reduzindo as opes teraputicas. Nesse cenrio,
essa bactria vem se tornando um organismo multirresistente, necessitando de constante
monitoramento laboratorial e troca de recomendaes teraputicas. Esse fato tem
repercusses financeiras (antibiticos de custo mais elevado) e logsticas (introduo e
distribuio de novos medicamentos).
A Figura 1 resume a situao mundial das IST curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e
tricomonase) por regio. As IST esto presentes em todo o mundo e tm taxas estimadas mais
elevadas na frica subsahariana. Numericamente, a regio das Amricas e do Caribe est
somente abaixo da regio Asitica.
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS
Quanto ao Estudo dos Conscritos 2007, realizado com jovens do sexo masculino de 17 a 20
anos conscritos do Exrcito Brasileiro, 12,9% relataram j ter tido algum problema relacionado
s IST (corrimento uretral, bolhas, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas
regies Norte e Nordeste.
Estudos brasileiros, como mostrado na Tabela 1, examinaram a prevalncia de infeco por
Neisseria gonorrheae em populaes diversas, fornecendo elementos essenciais para a
avaliao da magnitude da gonorreia.
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae
subpopulaes no Brasil, 2002-2012
Autor, ano de publicao
Local
Populao
em diversas
Amostra
Prevalncia
(%)
202
0,5
Salvador, Bahia
Usurios de clnica
de planejamento
familiar
Gestantes
3303
1,3
Mulheres em escola
secundria
129
0,8
Homens em escola
secundria
96
1,0
Mulheres moradoras
de favela
155
3,2
Homens moradores
de favela
44
2,2
Gestantes
3303
1,5
Homens
trabalhadores de
indstria
2814
0,9
Homens que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST
767
18,4
230
3,0
Salvador, Bahia
Usurios de clnica
de planejamento
Campinas, So Paulo
familiar
Manaus, Amazonas
Mulheres que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST
Botucatu, So Paulo
Profissionais do sexo
102
0,0
Curitiba, Paran
Mulheres recrutadas
para estudo com a
vacina para HPV
335
1,5
Pacientes de clnica
ginecolgica
224
4,0
Salvador, Bahia
Usurios HIV+ de
clnica de
planejamento
familiar
63
0,0
239
7,1
Local
Populao
Prevalncia (%)
Salvador
3,9
Estudo com dados compilados pelo Departamento DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel por
meio de solicitao ao DDAHV/SVS/MS
0,0
6,7
5,1
2,0
Cear, Fortaleza
Gestantes
2,1
Cear, Aracati
Gestantes
0,3
Brasil, 20101
Nacional
Gestantes
0,89
Salvador
Mulheres HIV +
9,5
Botucatu
Profissionais do sexo
4,0
Pesquisa com dados compilados pelo Departamento DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel
por meio de solicitao ao DDAHV/SVS/MS
3
At o momento da ltima reviso deste PCDT (11 de maro de 2015), as novas fichas de notificao de
7
sfilis congnita, sfilis em gestante e sfilis adquirida estavam em fase de implantao no DATASUS.
8
10
11
Ateno Bsica
Garantir o acolhimento e realizar atividades de informao/educao em sade;
Realizar consulta emergencial no caso de lceras genitais, corrimentos genitais
masculinos e femininos e de verrugas anogenitais externas;
Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais;
Realizar testagem rpida e/ou coleta de sangue e/ou solicitao de exames para sfilis,
HIV, hepatite B e C, nos casos de lceras, corrimentos e verrugas genitais;
Realizar tratamento das pessoas com IST;
Prevenir a sfilis congnita e a transmisso vertical do HIV;
Notificar as IST, conforme a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. As demais, se
considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos
estados/municpios;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo,
quando necessrio;
Referir os casos suspeitos de IST com manifestaes cutneas extragenitais para
unidades que disponham de dermatologista, caso necessrio;
Referir os casos de IST complicadas e/ou no resolvidos para unidades que disponham
de especialistas e recursos laboratoriais;
Referir os casos de dor plvica com sangramento vaginal, casos com indicao de
avaliao cirrgica ou quadros mais graves para unidades com ginecologista e/ou que
disponham de atendimento cirrgico.
Mdia Complexidade
Realizar todas as atividades elementares de preveno e assistncia, alm do diagnstico
e tratamento das IST, dentro da competncia das especialidades disponveis;
Realizar colposcopia, se disponvel, ou encaminhar a paciente para servios de referncia
que disponham de colposcpio e profissional habilitado, quando indicado;
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais;
Notificar as IST, conforme a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. As demais, se
considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos
estados/municpios;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo,
quando necessrio;
Promover treinamentos para os profissionais de sade da ateno bsica.
Alta Complexidade
Realizar todas as atividades elementares e intermedirias de preveno e assistncia das
IST;
Ter um laboratrio de pesquisa equipado e em funcionamento, realizando os seguintes
testes diagnsticos: testes treponmicos e no treponmicos, exame a fresco,
bacterioscopia, cultura para gonococo, biologia molecular para Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis e histopatologia;
Interagir com outras instituies, a fim de agregar outras tecnologias e massa crtica;
Oferecer sistematicamente estgios, cursos e treinamento em preveno, manejo clnico e
laboratorial para profissionais de sade dos demais nveis de ateno;
Ter equipe composta de especialistas e ps-graduados (ex. Mestrado e Doutorado) e/ou
com experincia comprovada em pesquisa;
Ter um ncleo para avaliao epidemiolgica, incluindo atividades de vigilncia e
notificao;
12
13
Referncias
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16
Assintomtico
Busca atendimento
No busca atendimento
Diagnstico adequado
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
Fonte: adaptado de OMS/RHR, 2005
17
A preveno combinada das IST contempla diversas aes de preveno e assistncia, que so
sintetizadas em trs reas estratgicas com componentes especficos, conforme sintetiza o
Quadro 5. A oferta de diagnstico e tratamento para IST assintomticas a estratgia para
rastreamento e tratamento das seguintes IST assintomticas: sfilis latente recente e tardia,
infeces por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em mulheres, e hepatite viral B.
O Manejo de IST com uso de fluxograma abrange a deteco e o tratamento das IST que se
apresentam sob a forma de lceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal, DIP e
verrugas anogenitais.
Quadro 5 Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST
Preveno Combinada
Preveno Individual
e Coletiva
Oferta de Diagnstico e
Tratamento para IST
assintomticas
Informao/Educao
em sade
Preservativo masculino
e feminino
Gel lubrificante
Busca adequada e
acesso a servios de
sade
Preveno da
transmisso vertical do
HIV e sfilis
Vacinao para HBV e
HPV
Profilaxia ps-exposio
ao HIV, quando indicado
Reduo de danos
Rastreamento de Clamdia
Condutas baseadas em
para gestantes de 15 a 24
fluxogramas:
anos, quando disponvel
Rastreamento de sfilis,
Queixa de sndrome
gonorreia, clamdia, HIV para
especfica
pessoas com IST e para
Anamnese e exame
populaes-chave (gays, HSH,
fsico
profissionais do sexo,
O diagnstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com tempo de espera o menor
possvel, podendo ser aproveitado para a realizao de aes de informao/educao em
sade individual e coletiva. Estudos de anlise de fluxo de pacientes apontaram que a maior
parte do tempo em que pessoas permanecem em servios de sade no representa uma
interao produtiva.
O atendimento imediato de uma IST no apenas uma ao curativa, mas tambm visa
interrupo da cadeia de transmisso, preveno de outras IST e de complicaes advindas
das infeces.
18
19
20
21
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/
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22
a sfilis latente
a gonorreia e a clamdia em mulheres
a hepatite viral B
Sfilis Latente
Definio e classificao da sfilis latente
A sfilis latente uma das variantes clnicas da sfilis em que no se observam sinais e sintomas
clnicos. O diagnstico da sfilis latente realizado exclusivamente por meio de testes
sorolgicos.
23
A sfilis latente pode ser classificada de acordo com o tempo de infeco em:
Sfilis latente recente (at um ano de infeco)
Sfilis latente tardia (mais de um ano de infeco).
Tratamento da sfilis latente
25
Quanto oftalmia neonatal, o uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar
diplococos intracelulares fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica
altamente sensvel e especfico. A utilizao do corante Giemsa, em clulas epiteliais da
conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C. trachomatis,
porm, essa tcnica de difcil aplicao na Ateno Bsica. Quando houver condies para o
estabelecimento do diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se
fazer o tratamento especfico.
Outra opo diagnstica a imunofluorescncia direta (IFD), exame til para elucidao
diagnstica de C. trachomatis no RN. Em alguns servios de sade o exame disponvel para
testagem em larga escala.
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber
tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e a parceria sexual devem ser
tratadas para gonorreia e infeco por clamdia e submetido a exame genital e a testes para
sfilis, HIV e HBV.
A conjuntivite pode ser tambm um marcador de uma infeco neonatal generalizada. Devem
ser institudos procedimentos de isolamento do caso para prevenir a transmisso nosocomial
da infeco. essencial que os profissionais que tratam das crianas infectadas lavem
cuidadosamente as mos.
Tratamento para gonorreia e clamdia
26
Infeco anogenital
no complicada
(uretra, colo do tero e
reto)
Segunda opo
Infeco gonoccica
no complicada da
faringe
Infeco gonoccica
disseminada
Ceftriaxona 1g IM ou IV 12/12h
Manter at 2448 h aps a melhora,
quando o tratamento pode ser trocado
para ciprofloxacina 500 mg 12/12h para
completar ao menos 7 dias de tratamento
Conjuntivite
gonoccica no adulto
Infeco por Clamdia
28
Hepatites Virais
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes agentes etiolgicos, que tm em
comum o tropismo primrio pelo tecido heptico. Nesta seo, sero consideradas as
hepatites virais B e C, devido morbimortalidade e via de transmisso comum a outras IST.
Embora possuam caractersticas clnicas semelhantes, os agentes etiolgicos tm diferentes
ciclos replicativos e formas de transmisso, o que lhes garante epidemiologia distinta. So de
grande importncia para a sade pblica devido ao nmero de indivduos atingidos,
transmissibilidade, cronicidade e potencial para complicaes.
Estima-se que existam aproximadamente dois milhes de portadores crnicos de hepatite viral
B e entre 1,4 a 1,7 milhes de portadores da hepatite viral C em territrio nacional. A maioria
dos indivduos infectados pelas hepatites virais crnicas desconhecem o diagnstico e
constituem elo fundamental na cadeia de transmisso dessas infeces.
Hepatite B
29
Hepatite C
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31
Referncias
BENZAKEN, A.S.; GALBAN, E.G.; ANTUNES, W.; DUTRA, J.C.; PEELING, R.W.; MABEY, D.;
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(http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1206-Gonococcal-AMR.pdf
32
33
34
Fonte: DDAHV/SVS/MS
A infeco pelos diferentes agentes etiolgicos causadores das manifestaes clnicas tambm
podem se apresentar de forma assintomtica. Por essa razo, a ateno integral s pessoas
com IST deve idealmente incluir tambm o rastreamento de infeces assintomticas
(estratgias complementares), discutido anteriormente.
As condutas baseadas apenas no diagnstico ou impresso clnica no so recomendadas por
causa da baixa sensibilidade e especificidade. O manejo de IST sintomticas com uso de
fluxograma, com e sem a utilizao de testes laboratoriais, apresentado a seguir, indicando
todas as aes necessrias a uma ateno de qualidade. As aes clnicas complementares tm
tanta importncia quanto o diagnstico e o tratamento adequados. A conduta especfica para
a reduo do nmero de parcerias sexuais baseada em evidncia e tem sido
internacionalmente recomendada.
35
Fonte: DDAHV/SVS/MS
Corrimento vaginal
O corrimento vaginal uma sndrome comum, que ocorre principalmente na idade
reprodutiva. A infeco vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou
alterao de odor. A histria clnica dever ser minuciosa, com informaes sobre
comportamentos e prticas sexuais, data da ltima menstruao, prticas de higiene vaginal e
uso de medicamentos tpicos ou sistmicos e/ou outros potenciais agentes irritantes locais.
O termo Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) utilizado para descrever:
Infeces endgenas (Candidase e agentes da Vaginose Bacteriana);
Infeces iatrognicas (infeces ps-aborto, ps-parto);
Infeces sexualmente transmissveis (Tricomonase).
Todos os casos de corrimento vaginal so considerados como ITR. Entre elas, somente a
tricomonase considerada uma IST. As pessoas com queixa de corrimento vaginal, ao
procurarem um servio de sade, devem ser bem esclarecidas sobre essas diferenas. O
diagnstico de uma IST tem implicaes que esto ausentes nas infeces endgenas ou
iatrognicas, como a necessidade de tratamento de parcerias sexuais. Casos de violncia
domstica e outros impactos sobre relacionamento entre parcerias sexuais so comuns,
quando uma infeco endgena ou iatrognica erroneamente rotulada como uma IST.
36
Infeces por mltiplos agentes etiolgicos podem ocorrer no corrimento vaginal. As trs
infeces frequentemente associadas so:
Candidase vulvovaginal
uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa
vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu
desenvolvimento. A relao sexual no a principal forma de transmisso, visto que esses
micro-organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres
assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans e de 10 a 20% a
outras espcies (C.tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
Embora a candidase vulvovaginal no seja transmitida sexualmente, vista com maior
frequncia em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a micro-organismos
colonizadores que penetram no epitlio via microabrases.
37
Gravidez
Diabetes mellitus (descompensado)
Obesidade
Uso de contraceptivos orais
Uso de antibiticos, corticoides, imunossupressores ou quimio e radioterapia
Hbitos de higiene e vesturio que aumentem a umidade e o calor local
Contato com substncias alergnicas e/ou irritantes (p. ex: talcos, perfumes,
sabonetes ou desodorantes ntimos)
Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), incluindo a infeco pelo HIV
As parcerias sexuais de portadores de candidase vulvovaginal no precisam ser tratadas,
exceto os sintomticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem
apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por reas eritematosas na glande do
pnis, prurido ou irritao, tendo indicao de tratamento com agentes tpicos).
Entre mulheres vivendo com HIV, baixas contagens de linfcitos CD4 e altas cargas virais esto
associadas com incidncia aumentada de vulvovaginite por Candida sp. O tratamento, nesses
casos, o mesmo recomendado para pacientes sem infeco pelo HIV.
A candidase vulvovaginal recorrente definida como quatro ou mais episdios de candidase
sintomtica em um ano, afetando cerca de 5% das mulheres em idade reprodutiva. Nesses
casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes, tais como diabetes mellitus,
infeco pelo HIV, uso de corticoide sistmico e imunossupresso.
Os episdios de candidase vulvovaginal recorrente respondem bem ao tratamento oral de
curta durao ou terapia tpica. No entanto, para evitar os episdios de recorrncia,
recomenda-se terapia de manuteno, conforme esquema apresentado no Quadro 9.
O diagnstico laboratorial de corrimento vaginal pode ser realizado por teste do pH vaginal,
em que so mais comuns valores < 4,5, e/ou por bacterioscopia, com a visualizao de
leveduras e/ou pseudo-hifas.
38
Vaginose Bacteriana
corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado aps a relao sexual, sem o uso
do preservativo, e durante o perodo menstrual;
corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes
bolhoso;
dor relao sexual (pouco frequente);
No se trata de infeco de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao
sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com o esperma, que por apresentar pH
elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetveis. O uso
de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes.
Alm disso, a Vaginose Bacteriana aumenta o risco de aquisio das IST, incluindo o HIV, alm
da possibilidade de trazer complicaes s cirurgias ginecolgicas e gravidez (associada com
ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pscesrea). Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, bipsia de
endomtrio e insero de dispositivo intrauterino (DIU), aumenta o risco de DIP.
O tratamento deve ser recomendado para as mulheres sintomticas, grvidas, na presena de
comorbidades e para as mulheres com potencial risco de complicaes (previamente
insero de DIU, cirurgias ginecolgicas e exames invasivos no trato genital).
O diagnstico clnico-laboratorial de Vaginose Bacteriana se confirma quando estiverem
presentes trs dos seguintes critrios (critrios de Amsel):
39
Tricomonase
41
Fonte: DDAHV/SVS/MS
42
Vaginose
Bacteriana
Tricomonase
Notas:
Segunda opo
Tratamento em Gestantes
Casos recorrentes
Comentrios
Miconazol@
Primeiro trimestre:
Clindamicina 300mg, VO, 2x dia, por 7
dias&
PVHA devem ser tratadas com os mesmos esquemas teraputicos recomendados acima
Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingesto de lcool, pelo efeito antabuse, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas e gosto metlico na boca
Cremes vaginais com metronidazol no so recomendados pela baixa eficcia
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais
Manter o tratamento se a paciente menstruar
@ Outros derivados imidazlicos creme ou vulos (ex: clotrimazol creme vaginal 1% ou vulos 100mg, tioconazol creme vaginal 6,5% ou vulos 300mg) tm eficcia semelhante ao miconazol creme vaginal a 2%, que
a opo teraputica disponvel na Rename (2013).
# Outros derivados imidazlicos via oral (ex: tinidazol, que contraindicado na gestao e lactao) tm eficcia semelhante quando comparados ao metronidazol comprimido, opo teraputica disponvel na Rename
(2013).
&A clindamicina creme vaginal, alternativa ao metronidazol gel vaginal, no se encontra disponvel na RENAME (2013)
Fonte: DDAHV/SVS/MS
43
Corrimento uretral
As uretrites so IST caracterizadas por inflamao da uretra acompanhada de corrimento uretral. Os
agentes microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relao sexual vaginal, anal e oral. O
corrimento uretral, cujo aspecto varia de mucoide a purulento, tem volume varivel e est associado
dor uretral (independentemente da mico), disria, estrangria (mico lenta e dolorosa), prurido
uretral e eritema de meato uretral.
Entre os fatores associados s uretrites foram encontrados: idade jovem, baixo nvel
socioeconmico, mltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histrico de IST e uso inconsistente de
preservativos.
Etiologia do corrimento uretral
Uretrite Gonoccica
44
a uretrite sintomtica cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para
o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces, como Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, entre outros.
a principal manifestao da infeco por clamdia no homem, sendo responsvel por
aproximadamente 50% dos casos de uretrite no-gonoccica. A transmisso ocorre pelo contato
sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se
que dois teros das parceiras estveis de homens com uretrite no-gonoccica hospedem a C.
trachomatis na endocrvice. Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP se
permanecerem sem tratamento.
Caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucoides, discretos, com disria leve e
intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com
uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das uretrites no
gonoccicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia. As uretrites causadas por C. trachomatis
podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinoculao) e sndrome
uretro-conjuntivo-sinovial ou sndrome de Reiter.
Uretrites persistentes
Os pacientes com diagnstico de uretrite devem retornar ao servio de sade entre sete a dez dias
aps o trmino do tratamento.
Os sintomas persistentes ou recorrentes de uretrite podem resultar de resistncia bacteriana, no
adeso ao tratamento e reinfeco. Nesses casos, devem-se realizar a avaliao, principalmente, por
meio da histria clnica, considerando a possibilidade de reinfeo ou o tratamento inadequado para
clamdia e gonorreia. Descartadas tais situaes, devem-se pesquisar agentes no abordados no
tratamento anterior (ex: Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum).
Outras causas no-infecciosas de uretrites, como trauma (ordenha continuada), instrumentalizao e
insero de corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (piercings), irritao qumica (uso de
45
O diagnstico das uretrites pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:
46
Fonte: DDAHV/SVS/MS
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Segunda opo
Uretrite gonoccica e
por Clamidia no
complicada (uretrite e
proctite)
Uretrite
por Clamdia
@ O uso da ciprofloxacina estaria contra indicado nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So
Paulo, considerando estudos realizados nos ltimos anos que demonstraram a circulao de cepas de
gonococos com taxas de resistncia antimicrobiana igual OU maior que 5%, limite determinado
internacionalmente de aceitao para uso de um antibitico. Essa alterao no tratamento ainda
encontra-se em processo de avaliao no Ministrio da Sade.
& A recomendao que nesses Estados no mais utilizem a ciprofloxacina e substituam o tratamento
pela ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013
(RENAME, 2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima
oral. No entanto, a cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro
vlido na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
# O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica para gestantes, no entanto, no se encontra
em comercializao no pas.
* Se o paciente apresenta alergia grave s cefalosporinas, indicar azitromicina 500mg, 4 comprimidos,
VO, dose nica (dose total: 2g)
Fonte: DDAHV/SVS/MS
48
lcera genital
As lceras genitais representam sndrome clnica produzida por agentes infecciosos sexualmente
transmissveis e que se manifestam como leso ulcerativa erosiva, precedida ou no por pstulas
e/ou vesculas, acompanhada ou no de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.
Etiologia da lcera genital
Os aspectos clnicos das lceras genitais so bastante variados e tm baixa relao de sensibilidade e
especificidade com o agente etiolgico, mesmo nos casos considerados clssicos. O diagnstico com
base na impresso clnica apresentou valores preditivos positivos muito baixos: 30,9% para sfilis,
32,7% para cancroide, por ocasio do estudo de validao da abordagem sindrmica no Brasil.
Embora a lcera genital esteja frequentemente associada IST na populao sexualmente ativa, em
particular nos adolescentes e adultos jovens, a queixa de lcera genital no exclusividade das IST e
pode estar associada com infeces inespecficas por fungos, vrus ou bactrias (ex. dermatoses
bolhosas, como o pnfigo, o eritema multiforme e a dermatite de contato; lquen plano erosivo;
aftas; leses traumticas; erupo fixa por drogas e at mesmo leses malignas, como o carcinoma
espinocelular). Em pelo menos 25% dos pacientes com lcera genital no h confirmao laboratorial
do agente etiolgico.
49
Nesta seo sero abordados aspectos especficos de cada lcera genital. A sfilis primria e
secundria ser abordada no captulo 6.
A sfilis primria tambm conhecida como cancro duro, ocorre aps o contato sexual com o
indivduo infectado. O perodo de incubao de 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira
manifestao caracterizada por uma lcera, geralmente nica, indolor, com base endurecida,
fundo limpo, sendo rica em treponemas, que ocorre no local de entrada da bactria (pnis, vulva,
vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento). Esse estgio pode durar de duas a
seis semanas e desaparecer espontaneamente, independente de tratamento.
A sfilis secundria surge em mdia entre seis semanas e seis meses aps a infeco. Podem ocorrer
erupo cutnea em formas de mculas (rosola) e/ou ppulas principalmente no tronco; eritematoescamosas palmo-plantares; placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulohipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas; alopcia em clareira e madarose. A sintomatologia
pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente, observa-se
comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at ocular, em geral como uvete.
Para maiores informaes, consultar o captulo 6 deste PCDT, que aborda o tema sfilis
detalhadamente.
Herpes Genital
Os HSV tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV),
o varicela zoster vrus, o Epstein-Barr vrus e o herpes vrus humano 8. Todos so DNA-vrus que
variam quanto composio qumica e podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora
os HSV-1 e HSV-2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas
leses genitais e do tipo 1 nas leses periorais.
As manifestaes da infeco pelo HSV podem ser divididas em primoinfeco herptica e surtos
recidivantes. Sabe-se que muitos indivduos que adquirem a infeco por HSV nunca desenvolvero
manifestaes e que a proporo de infeces sintomticas estimada entre 13% e 37%. Entre os
indivduos com infeco pelo HIV, as manifestaes tendem a ser dolorosas, atpicas e de maior
durao.
A primoinfeco herptica tem um perodo de incubao mdio de seis dias. Em geral, uma
manifestao mais severa caracterizada pelo surgimento de leses eritemato-papulosas de um a trs
milmetros de dimetro e que rapidamente evoluem para vesculas sobre base eritematosas, muito
dolorosas e de localizao varivel na regio genital. O contedo dessas vesculas geralmente
citrino, raramente turvo.
O quadro local na primoinfeco costuma ser bastante sintomtico e, na maioria das vezes,
acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disria, com ou
50
sem reteno urinria. Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeo urinria baixa. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral est presente em 50% dos casos.
Quando h acometimento do colo do tero, comum o corrimento vaginal, que pode ser
abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e
raramente acompanhado de leses extragenitais. O quadro pode durar de duas a trs semanas.
Aps a infeco genital, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das
clulas dos gnglios sensitivos e entra em um estado de latncia. A ocorrncia de infeco do gnglio
sensitivo no reduzida por qualquer medida teraputica. Episdios de recorrncia so bem mais
frequentes entre pacientes que apresentam primoinfeco por HSV-2 do que por HSV-1.
Aps a infeco genital primria por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes
desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao viral. Essa reativao pode ser
devido a quadros infecciosos, exposio radiao ultravioleta, traumatismos locais, menstruao,
estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficincia.
O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primoinfeco e pode ser
precedido de sintomas prodrmicos caractersticos, como prurido leve ou sensao de queimao,
mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.
A recorrncia tende a ser na mesma localizao da leso inicial, geralmente, em zonas inervadas
pelos nervos sensitivos sacrais. As leses podem ser cutneas e/ou mucosas. Apresentam-se como
vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredondadas ou
policclicas. Nas mucosas, incomum a evidenciao das vesculas, uma vez que seus tetos rompem
muito facilmente. Mais raramente, a ocorrncia de leses pode ser acompanhada de sintomas
gerais. As leses tm regresso espontnea em sete a dez dias com ou sem cicatriz. A tendncia
natural dos surtos a de tornarem-se menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo.
Nos pacientes com imunodepresso, podem ocorrer manifestaes atpicas com leses ulceradas ou
hipertrficas, apresentando grandes dimenses e persistindo na ausncia de tratamento local ou at
mesmo sistmico. Os diagnsticos diferenciais incluem o cancroide, a sfilis, o LGV, a donovanose e
as ulceraes traumticas.
51
Cancroide
O cancroide uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus
ducreyi, mais frequente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica)
e habitualmente dolorosas, mais frequentes no sexo masculino. Denomina-se tambm de cancro
mole, cancro venreo ou cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de trs a cinco
dias, podendo se estender por at duas semanas. O risco de infeco em um intercurso sexual de
80%.
As leses so dolorosas, geralmente mltiplas e devido autoinoculao. A borda irregular,
apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrtico,
amarelado, com odor ftido que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento
fcil.
No homem, as localizaes mais frequentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na
frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os
linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que
exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio,
ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e stulizao em 50% dos casos,
tipicamente por orifcio nico. Raramente, apresenta-se sob a forma de leso extragenital ou doena
sistmica.
A drenagem espontnea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifcio nico. A cicatrizao pode
ser desfigurante. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So
contraindicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes genital, LGV, donovanose,
eroses traumticas infectadas.
Fase de inoculao: inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece
sem deixar sequela. Muitas vezes, no notada pelo paciente e raramente observada pelo
profissional de sade. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na
mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia
externa.
52
uma IST crnica progressiva causada pela bactria Klebsiella granulomatis. Acomete
preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. pouco frequente e
ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. A donovanose (granuloma inguinal) est
frequentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam
bem conhecidos, com transmissibilidade baixa.
O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e
progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas,
sendo frequente a configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas.
H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No ocorre adenite, embora raramente
possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre
unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica uma sequela tardia, sendo observada quando h
predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre,
ocorre a partir de leses genitais ou perigenitais primrias.
O diagnstico diferencial de donovanose inclui slis, cancroide, tuberculose cutnea, amebase
cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenas cutneas
ulcerativas e granulomatosas.
53
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de lceras genitais, consultar o manual
especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no prelo), e as aulas do Telelab,
disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.
Nos casos em que a lcera genital seja claramente diagnosticada como uma IST, o paciente deve ser
manejado adequadamente segundo o fluxograma para o manejo de lcera genital, conforme a
Figura 6. Considerando a importncia de sade pblica, no caso de dvida diagnstica e ausncia de
laboratrio, o tratamento da lcera genital como IST deve ser privilegiado.
54
Fonte: DDAHV/SVS/MS
55
Recidiva
Supresso
de herpes genital
(6 ou mais
episdios/ano)
Herpes Genital em
Indivduos
imunossuprimidos
Gestao
Tratamento
Aciclovir@ 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x
dia, por 7 dias
OU
Aciclovir 200mg, 1 comprimido, VO, 5x dia
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por sete dias
Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x dia,
por 5 dias
OU
Aciclovir 200mg, VO, 1 comprimido, VO, 5x
dia (7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por 5
dias)
Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 2x dia,
por at seis meses, podendo ser
prolongado por at dois anos
Comentrios
Iniciar o tratamento o mais precoce possvel
Nota:
O tratamento com antivirais so eficazes para reduo na intensidade e durao do episdio, quando usado
precocemente.
O tratamento local pode ser realizado com compressas de soluo fisiolgica ou degermante em soluo aquosa, para
higienizao das leses
O uso de pomadas de antibitico pode estar indicado nos casos de infeco secundria.
Analgsicos orais podem ser utilizados, se necessrio.
recomendado retorno em uma semana para reavaliao das leses
A forma de transmisso, a possibilidade de infeco assintomtica, o medo de rejeio por parte das parcerias sexuais
e as preocupaes sobre a capacidade de ter filhos so aspectos que devem ser abordados
importante mencionar que no h associao entre herpes simples genital e cncer
@ As apresentaes orais de valaciclovir e famciclovir tm eficcia semelhante ao aciclovir comprimido, porm o aciclovir
a opo teraputica disponvel na Rename (2013).
Fonte: DDAHV/SVS/MS
56
Linfogranuloma
Venreo
Donovanose
Primeira opo
Segunda opo
Azitromicina 500m g, 2
comprimidos, VO, dose nica
OU
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica
Doxiciclina@ 100 mg, VO,
comprimido, 2x dia, por 21 dias
Comentrios
Ciprofloxacina&
500mg, 1
comprimido, VO, dose nica
Azitromicina# 500mg, 2
comprimidos, VO, 1x semana, por
21 dias (preferencial nas
gestantes)
Fonte: DDAHV/SVS/MS
57
Etiologia da DIP
IST prvias ou atuais pessoas com infeco por clamdia, micoplasmas e/ou
gonococos na crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. A infeco por
C. trachomatis tem a possibilidade de desenvolver infeco do trato genital superior a
partir de cervicite, em at 30% dos casos. Pacientes com salpingite prvia tm uma
chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso;
Uso de mtodo anticoncepcional o DIU pode representar um risco trs a cinco vezes
maior para o desenvolvimento de uma DIP, se a paciente for portadora de cervicite;
58
O diagnstico clnico de DIP feito a partir de critrios maiores, critrios menores e critrios
elaborados, apresentados no Quadro 13.
Para a confirmao clnica de DIP, necessria a presena de:
trs critrios maiores MAIS um critrio menor
OU
um critrio elaborado
Os critrios elaborados podem aumentar a especificidade do diagnstico clnico de DIP.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
hemograma completo
VHS
protena C reativa
exame bacterioscpico para Vaginose Bacteriana
cultura de material de endocrvice com antibiograma ou NAAT para Neisseria
gonorrhoeae
pesquisa de Clamdia no material de endocrvice, da uretra, de laparoscopia ou de
puno do fundo de saco posterior
exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hiptese de infeco do trato
urinrio)
hemocultura
teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)
Exames de imagem ultrassonografia transvaginal e plvica mtodo acessvel e no
invasivo no diagnstico de complicaes relacionadas DIP, como: abscesso tuboovariano, cistos ovarianos, toro de ovrio. O principal achado ultrassonogrfico na
DIP a presena de uma fina camada lquida, preenchendo a trompa, com ou sem a
presena de lquido livre na pelve.
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial dos agentes etiolgicos de DIP,
consultar o manual especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial
de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no
prelo), e as aulas do Telelab, disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.
60
Fonte: DDAHV/SVS/MS
61
Abscesso tubo-ovariano
Gravidez
Ausncia de resposta clnica aps 72h do incio do tratamento com antibioticoterapia
oral
Intolerncia a antibiticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
Estado geral grave, com nuseas, vmitos e febre
Dificuldade em excluso de emergncia cirrgica (ex., apendicite, gravidez ectpica)
Fonte: DDAHV/SVS/MS
Primeira opo
Segunda opo
Ambulatorial
Hospitalar
Fonte: DDAHV/SVS/MS
62
Terceira opo
A melhora clnica das pacientes com DIP dever acontecer nos trs primeiros dias aps o incio
do tratamento antimicrobiano. Se houver piora do quadro, considerar outros exames de
imagem, como ressonncia nuclear magntica ou tomografia computadorizada axial, para
diagnsticos diferenciais ou complicaes de DIP. A paciente dever retornar ao ambulatrio
para seguimento na primeira semana aps a alta hospitalar e dever seguir abstinncia sexual
at a cura clnica.
As pacientes que usam DIU no precisam remover o dispositivo. Caso exista indicao, a
remoo deve ser realizada somente aps as duas primeiras doses do esquema teraputico.
Nesses casos, as pacientes devem ser orientadas sobre mtodos alternativos de barreira,
como diafragma, preservativo masculino e feminino. As duchas vaginais no esto
recomendadas.
As parcerias sexuais dos ltimos dois meses, sintomticas ou no, devem ser tratadas
empiricamente contra Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis.
63
Verrugas anogenitais
Etiologia
O HPV um DNA-vrus que pode induzir uma grande variedade de leses proliferativas na
regio anogenital. Atualmente, h mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que
aproximadamente 40 tipos infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos so
associados ao carcinoma do colo uterino.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital so divididos em dois grupos, de acordo com o
risco oncognico e o tipo de leso:
64
A infeco pelo HPV uma das IST mais frequentes no mundo. O risco estimado para a
exposio a essa infeco de 15% a 25% para cada nova parceria.
Em grande parte dos casos, a infeco autolimitada e transitria, sem causar qualquer dano.
A maioria das pessoas que entram em contato com o HPV, se no desenvolverem leses
clnicas (ex: verrugas anogenitais) e no realizarem testes laboratoriais, podero nunca ter a
infeco diagnosticada.
Aproximadamente 1-2% da populao apresenta verrugas genitais e 2-5% das mulheres
apresentam alteraes do Papanicolau provocadas por infeco por HPV. A prevalncia
maior em mulheres jovens, quando comparadas com mulheres com mais de 30 anos. A
maioria das infeces por HPV em mulheres (sobretudo quando adolescentes) tem resoluo
espontnea, em um perodo aproximado de 24 meses. Nos homens, a prevalncia se mantm
constante nas diversas faixas etrias.
A infeco persistente por tipos oncognicos de HPV est associada ao maior risco de
desenvolver leso intraepitelial escamosa (neoplasia intraepitelial do colo uterino NIC) O
HPV est envolvido em aproximadamente 100% dos casos de cncer cervical, sendo em
percentual menor em outros locais: 85% de nus, 40% de vulva, 70% de vagina e 50% de pnis,
35% de orofaringe 10% de laringe e 23% de boca.
O tempo mdio entre a infeco pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do cncer cervical
de aproximadamente 20 anos, de acordo com o tipo, a carga e a capacidade de persistncia
viral, e o estado imunolgico do hospedeiro. A infeco por um gentipo de HPV no protege
contra a infeco por outros tipos de HPV.
A infeco pelo HPV, tanto no homem como na mulher, tem sido descrita sob trs formas de
apresentaes: latente, subclnica e clnica.
a. Apresentao latente: ocorre quando as pessoas infectadas por HPV, no
desenvolvem qualquer leso. Essa condio pode permanecer durante toda a vida.
Apenas algumas pessoas podem, anos mais tarde, vir a expressar a doena como
condilomas ou alteraes celulares do colo uterino. Nessa situao no existe
manifestao clnica, citolgica ou histolgica, apenas podendo ser demonstrada por
meio de provas de biologia molecular (deteco do DNA viral).
65
O objetivo principal do tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV a remoo das
leses clnicas. Se no houver esse tratamento, os condilomas podem desaparecer,
permanecer inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero. No entanto, nenhuma
evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria natural da
infeco do HPV.
O tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV deve ser individualizado,
considerando tamanho, morfologia, nmero e local da leso. Alm disso, deve-se avaliar o
perfil imunolgico dos indivduos, porque pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados)
podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem
acontecer recidivas mais frequentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais
frequentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia de leses nesse grupo. O
tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. Outros
fatores devem ser considerados no momento da deciso teraputica, como preferncia do
paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e experincia do
profissional de sade.
As verrugas anogenitais localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas
respondem melhor teraputica tpica (ex. cido tricloroactico (ATA), podofilina) que as
verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no
apresentar melhora significativa aps trs ou se no desaparecerem aps seis sesses.
67
Fonte: DDAHV/SVS/MS
A seguir, apresentamos as opes teraputicas para o tratamento das leses anogenitais induzidas pelo
HPV.
69
70
Referncias
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72
Transmisso da sfilis
A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos estgios iniciais
(leses primria e secundria e sfilis latente recente), reduzindo gradualmente com o passar
do tempo (estgio de latncia tardia e estgio tercirio). Essa maior transmissibilidade explicase pela intensa multiplicao do patgeno e pela riqueza de treponemas nas leses, comuns
nesse perodo. Essas leses so raras ou inexistentes por volta do segundo ano de doena.
A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, porm tornou-se muito
rara devido melhoria das tcnicas transfusionais e de testagem do sangue doado.
Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o feto (transmisso vertical), com mais
frequncia intratero (com taxa de transmisso de at 80%), apesar de tambm ser possvel
sua ocorrncia na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da infeco fetal
influenciada pelo estgio da sfilis na me e a durao da exposio fetal. Desta forma, a
transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria durante a
73
gestao. A infeco fetal provoca de 30-50% de morte in tero, parto pr-termo ou morte
neonatal.
A seguir, sero abordadas as manifestaes clnicas, o diagnstico laboratorial e o tratamento
da sfilis adquirida, na gestao e sfilis congnita.
Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida. Uma que considera o
tempo de infeco e a outra, o tipo de manifestao clnica, conforme descrio abaixo:
a. Segundo o tempo de infeco:
74
Sfilis Latente: perodo em que no se observa nenhum sinal ou sintoma clnico de sfilis,
porm com reatividade nos testes sorolgicos de deteco de anticorpos, sendo o
estgio em que ocorre a maioria dos diagnsticos. A sfilis latente dividida em latente
recente (menos de um ano de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco).
Quando a ocorre no primeiro ano de infeco e com ausncia de tratamento,
aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses de secundarismo com os
perodos de latncia. Diante de um indivduo com diagnstico confirmado em que no
possvel inferir a durao da infeco (sfilis de durao ignorada) trata-se para sfilis
latente tardia.
Sfilis Terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas, aps um
longo perodo de latncia, podendo surgir de dois a 40 anos depois do incio da infeco.
A sfilis terciria considerada rara devido ao fato de que a maioria da populao recebe
indiretamente, ao longo da vida, antibiticos com ao sobre o T. Pallidum e que levam
a cura da infeco. Quando presente, manifesta-se na forma de inflamao e destruio
tecidual. comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular.
Alm disso, caracterizada por formao de gomas sifilticas (tumoraes com
tendncia a liquefao) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. As leses causam
desfigurao, incapacidade e podem ser fatais. Para o diagnstico, devem-se considerar
as seguintes leses:
cutneas: gomosas e nodulares, de carter destrutivo;
sseas: periostite, ostete gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e ndulos justaarticulares;
cardiovasculares:aortite sifiltica, aneurisma e estenose de coronrias;
neurolgicas: meningite aguda, goma do crebro ou da medula, atrofia do nervo
ptico, leso do stimo par craneano, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia.
Neurossfilis: o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na sfilis pode ser
observado j nas fases iniciais da infeco. Esse acometimento precoce, no entanto, d75
Evoluo
Sfilis Recente
(menos de um ano
de durao)
Sfilis Tardia
(mais de um ano de
durao)
Manifestaes Clnicas
Cancro duro (lcera genital) e linfonodos
regionais
Leses cutneas, linfoadenopatia
generalizada, envolvimento ocular,
heptico e neurolgico
Assintomtica
Assintomtica
Doena cardiovascular, neurolgica e
ssea (gomas sifilticas)
Latente recente
Latente tardia
Terciria
Fonte: DDAHV/SVS/MS
76
RPR (do ingls, Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls, Toluidine Red Unheated Serum Test)
esto em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), e so mtodos diagnsticos
alternativos ao VDRL.
8
A ordem de realizao fica a critrio do servio de sade. Quando o teste rpido for
utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue dever ser coletada e
encaminhada para realizao de teste no treponmico. Se for gestante, o tratamento deve
ser iniciado com apenas um teste reagente, independentemente se treponnico ou no
treponmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
(*) As parcerias sexuais com TR positivo devero: (1) realizar TNP; (2) tratar com esquema de
sfilis latente tardia na ausncia de sintomatologia ou histria clnica de lcera genital.
O no tratamento da parceria sexual implica tratamento inadequado da me e concepto
ser considerado como sfilis congnita.
78
Fonte: DDAHV/SVS/MS
(*) As parcerias sexuais com TR positivo devero: (1) realizar TNP; (2) tratar com esquema de
sfilis latente tardia na ausncia de sintomatologia ou histria clnica de lcera genital.
O no tratamento da parceria sexual implica tratamento inadequado da me e concepto
ser considerado como sfilis congnita.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
79
Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a
utilizao de Testes Rpidos:
80
c. Neurossfilis
Penicilina G Cristalina aquosa, 18-24 milhes UI por dia, por via endovenosa,
administradas em doses de 3-4 milhes UI, a cada 4 horas ou por infuso contnua, por
14 dias.
Alternativa para pacientes comprovadamente alrgicos penicilina (no gestantes):
Ceftriaxona 500 mg, IM, 1x/dia por 10 dias, podendo acontecer reao alrgica
cruzada numa pequena proporo de casos. Entretanto, se a paciente apresentou
anafilaxia prvia com penicilina, a ceftriaxona no dever ser utilizada.
O RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente para sfilis congnita, conforme este
PCDT.
Para fins de abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se tratamento inadequado
da me as seguintes situaes:
82
Doxiciclina 100mg,
12/12h (VO), por 15
dias#
Seguimento
(teste no
treponmico)
Teste no
treponmico
trimestral
Doxiciclina 100mg,
12/12h (VO), por 30
dias#
Teste no
treponmico
trimestral
Doxiciclina 100mg,
12/12h (VO), por 28
dias.
Exame de lquor de
6/6 meses at
normalizao
Esquema
teraputico
Estadiamento
Sfilis primria,
secundria e
latente recente
(com menos de 1
ano de evoluo)
Sfilis latente
tardia (com mais
de um ano de
evoluo) ou
latente com
durao ignorada
e sfilis terciria
Neurossfilis
Alternativa* (exceto
para gestantes)
Notas
*Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outras drogas
consigam tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina
benzatina. A gestante dever ser tratada novamente com Doxiciclina 100mg, 12/12h (VO), por 30 dias.
No entanto, para fins de definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se
tratamento inadequado da me.
#O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica, no entanto, no se encontra em
comercializao no pas.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
Reao de Jarisch-Herxheimer
Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, que regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas
sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Tipicamente acompanhada de febre,
artralgia e mal-estar. Essa reao no configura alergia penicilina. Gestantes que
apresentam essa reao podem apresentar ameaa de trabalho de parto pr-termo pela
liberao de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho ter o cuidado de seguir
os protocolos recomendados para inibio do TPP.
83
Alergia penicilina
Sfilis congnita
A sfilis congnita definida como a sfilis adquirida pelo feto por meio da disseminao
hematognica do T. pallidum da me para o feto, predominantemente por via
transplacentria. A sfilis congnita prevenvel quando se identifica e se trata apropriada e
precocemente a gestante infectada e as parcerias sexuais.
A sndrome clnica da slis congnita precoce surge at o segundo ano de vida e deve ser
diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de
avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, o diagnstico
na criana representa um processo complexo. Alm do fato de que mais da metade de todas
as crianas podem ser assintomticas ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os
sinais poderem ser discretos ou pouco especcos. No existe uma avaliao complementar
para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva,
ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a
base para o diagnstico da slis na criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas dessa
sndrome so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses
cutneas (como por exemplo, pngo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete
ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos
membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia,
anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear).
Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, ssura peribucal, sndrome
nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.
Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode
ocorrer reao leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
Slis Congnita Tardia
A sndrome clnica da slis congnita tardia surge aps o segundo ano de vida. Da mesma
forma que a slis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da
associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar
atento na investigao para a possibilidade de a criana ter sido exposta ao T. pallidum por
meio de exposio sexual.
As principais caractersticas dessa sndrome incluem: tbia em Lmina de Sabre, articulaes
de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores
deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta,
arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e diculdade no aprendizado.
O Quadro 18 apresenta as manifestaes clnicas da sfilis congnita de acordo com a evoluo
e estgios da doena.
Quadro 18 Manifestaes clnicas da sfilis congnita de acordo com a evoluo e
estgios da doena
Evoluo da
doena
Sfilis
congnita
(antes de dois
Estgios da sfilis
congnita
precoce
Manifestaes clnicas
hepatomegalia com ou sem esplenomegalia e ictercia
leses cutneas (pngo palmo-plantar, condiloma
plano), petquias, prpura
85
anos de
idade)
Sfilis
congnita
(aps dois
anos de
idade)
tardia
Fonte: DDAHV/SVS/MS
RN com testes no-treponmicos (ex: VDRL ou RPR ou TRUST) no reagentes sem outras
evidncias de sfilis congnita, mas com suspeita epidemiolgica, devem repetir esses testes
no primeiro ms de vida, devido possibilidade de soroconverso tardia. Na dvida ou
impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.
c. Testes treponmicos: so testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria.
Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico
confirma a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero
desaparecido da circulao sangunea da criana. No adulto, os anticorpos detectados
por esses testes permanecem positivos para o resto da vida, mesmo aps tratamento
adequado.
O teste treponmico IgM no recm-nato confirma o diagnstico, mas tem baixa sensibilidade
nos testes disponveis atualmente (FTA-Abs, 64% sensibilidade). A investigao complementar
deve incluir:
Sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;
puno liqurica: clulas, protenas, testes no treponmicos;
Raio-X de ossos longos;
Avaliao oftalmolgica, audiolgica e neurolgica.
Para o exame lqurico do RN, consideram-se os seguintes valores para diagnstico de
neurossfilis, conforme o Quadro 19.
Quadro 19 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis
Leuccitos
Protenas
VDRL
RN
> 28 DIAS
> 25 clulas/mm3
> 150 mg/dL
reagente
> 5 clulas/mm3
> 40 mg/dL
reagente
87
88
A Figura 12 resume o conjunto de procedimentos que sero realizados para a identificao das
diversas apresentaes da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao.
Figura 12 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis
89
Perodo Ps Neonatal
Crianas com quadro clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita no perodo psneonatal (aps os 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se
rotina acima referida.
Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se
o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas e para a
penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses
recomendados.
90
10
Sfilis e HIV
A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em pessoas vivendo com o HIV. As
doenas genitais ulcerativas podem facilitar a transmisso sexual e perinatal do HIV. A quebra
da integridade do epitlio mucoso ocasiona uma via de entrada para o vrus. Alm disso, h
um influxo local de linfcitos (L) T-CD4+ e aumento da expresso de correceptores CCR5 em
macrfagos, aumentando a probabilidade de aquisio do HIV.
Assim como outras coinfeces, a sfilis pode cursar com alteraes imunovirolgicas
representadas por queda de LT-CD4+ e elevao da carga viral do HIV. No entanto, essas
alteraes tendem a ser transitrias e parecem no afetar a progresso para aids.
O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a ocorrncia de
manifestaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de cada estgio
geralmente so semelhantes s dos pacientes soronegativos; contudo, algumas caractersticas
da coinfeco devem ser destacadas:
Desenvolvimento de cancros mltiplos e profundos, os quais apresentam resoluo mais lenta.
Maior frequncia de sobreposio de estgios; concomitncia de leses primrias e
secundrias no momento do diagnstico.
A forma clnica de secundarismo mais frequente. Habitualmente, os sintomas constitucionais
so mais exuberantes e as leses cutneas mais atpicas.
Predisposio para o desenvolvimento de leses oftlmicas e neurolgicas. A invaso de
espiroquetas no sistema nervoso central pode ocorrer a qualquer momento aps a infeco
primria. Pode haver uma progresso mais rpida de sfilis precoce a neurossfilis.
O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na populao geral.
Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de marcadores sorolgicos ao
diagnstico, assim como de resultados falso-negativos. Portanto, na suspeita de sfilis e
presena de testes sorolgicos no reagentes ou com interpretao no clara, importante
considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnstico, como a bipsia de leso.
Por outro lado, coinfectados podem apresentar testes sorolgicos no treponmicos falsopositivos em at 11% casos.
Os casos de neurossfilis recentes so mais prevalentes que as tardias em pacientes infectados
pelo HIV e, particularmente, aqueles com aids, e apresentam maior dificuldade para clarear
a infeco do SNC quando comparados a indivduos imunocompetentes.
A existncia de relatos de casos de neurossfilis mimetizando a apresentao clnicoradiolgica da encefalite herptica ressalta a importncia da incluso da neurossfilis no
diagnstico diferencial dessa doena.
92
Reao de Jarisch-Herxheimer
Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, que regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas
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Alergia penicilina
Alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. O
diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na grande maioria dos
casos, a realizao de testes de sensibilidade que devero ser realizados em unidades de
referncia. A utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer seguimento de cura
a longo prazo. A realizao de dessensibilizao com administrao oral de doses progressivas
de penicilina sempre deve ser feita em ambiente hospitalar.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2013/ Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos
Estratgicos. 8. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 200 p.
CAO, Z.; XU, J.; ZHANG, H.; SONG, D.; SHE, M.; WANG, J.; FAN, Y.; SUN, Y.; ZHANG, C. Risk
factors for syphilis among married men who have sex with men in china. Sex Transm Dis. 2014
Feb;41(2):98-102.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases,
Treatment
Guidelines,
2010.
Atlanta,
GA
USA.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm.
CLARK, E. G.; DANBOLT, N. The Oslo study of the natural history of untreated syphilis: An
epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-Bruusgaard material a review and
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DEISS, R.G.; LEON, S.R.; KONDA, K.A.; BROWN, B., Segura ER, Galea JT, Caceres CF, Klausner JD
Characterizing the syphilis epidemic among men who have sex withmen in Lima, Peru to
identify new treatment and control strategies.
FIUMARA, N. J.; LESSELL, S. The stigmata of late congenital syphilis: an analysis of 100 patients.
Sex Transm Dis 1983;10:1269.
FIUMARA, N.J. Syphilis in newborn children. Clin Obstet Gynecol 1975;18:183189.
GARNETT, G.P.; ARAL, S.O.; HOYLE, D.V.; CATES, W. Jr.; ANDERSON, R.M. The natural history of
syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis
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HIRA, S.K.; PATEL, J.S.; BHAT, S.G; CHILIKIMA, K.; MOONEY, N. Clinical manifestations of
secondary syphilis. Int J Dermatol 1987;26:1037.
HOLMES, K.K. Azitromycin versus penicillin for early syphilis.N Engl J Med 2005; 305(12):12913.
95
96
Medicao
Penicilina G benzatina
Ceftriaxona
Azitromicina
Metronidazol*
Posologia
Adultos e adolescentes com
Crianas e adolescentes
mais de 45kg, incluindo gestantes
com menos de 45kg
2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em 50 mil UI/kg, IM, dose nica (dose mxima
cada glteo), semanal, por trs semanas total: 2,4 milhes UI)
(dose total 7,2 milhes UI)
Notas:
Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar drogas
alternativas, conforme exposto nos captulos especficos.
A administrao profiltica do metronidazol e as alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia
gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver prescrio de
contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
*No poder der utilizado no primeiro trimestre de gestao.
Fonte: DDAHV/SVS/MS
98
Referncias
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases,
Treatment
Guidelines,
2010.
Atlanta,
GA
USA.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia
sexual contra mulheres e adolescentes : norma tcnica / Ministrio da Sade. Secretaria de
Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 3. ed. atual. e ampl.,
1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/
Aids. Manual de Controle das doenas sexualmente transmissveis. - 4 ed. - Braslia:
Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Lei N 12.845, DE 1 DE AGOSTO DE 2013. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>. Acesso em 27
de janeiro de 2015.
BRASIL. Decreto-Lei 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio,
Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decretolei/del2848.htm> Acesso em 27 de janeiro de 2015.
100
Anexos
Anexo 1: Carto para comunicao de parcerias sexuais
N Pronturio
CID
Nome do caso-ndice
Data de nascimento
Sexo ( ) masculino
__/__/__
( ) feminino
UF
Telefone para contato
( ) _____-_____
101
Data
__/__/__
N. pronturio
CID
Nome do caso-ndice
Data de nascimento
Sexo ( ) masculino
__/__/__
( ) feminino
UF
CEP____________-___
Solicitamos o seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar de
assunto do seu interesse (traga este carto com voc), de segunda a sexta-feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo
Atenciosamente,
________________________________________
Assinatura do profissional
Data __/__/__
Nome:_________________________________________
Assinatura:______________________________________
102
Anexo 2: CID
N72
A53
A60
103