GUIA Clinica Antidepresivos

Consenso mexicano sobre el
uso y utilidad de los

antidepresivos
Revisin Tcnica de la
Evidencia Elaborada
por la Task Force del
Colegio Internacional de
Neuropsicofarmacologa
CONSENSO MEXICANO SOBRE

EL USO Y UTILIDAD DE LOS
ANTIDEPRESIVOS
REVISIN TCNICA DE LA EVIDENCIA ELABORADA POR
LA TASK FORCE DEL COLEGIO INTERNACIONAL DE
NEUROPSICOFARMACOLOGA
Uso y utilidad de los

antidepresivos
Revisin tcnica de la evidencia hecha por la Task Force del
Colegio Internacional de Neuropsicofarmacologa (CINP)
Miembros de la Task Force:
Norman Sartorius (presidente), Thomas C. Baghai, David Stewart Baldwin, Ursula Brand, W. Wolfgang
Fleischhacker, Guy Goodwin, Heinz Grunze, Martin Knapp, Brian E. Leonard, Jeffrey Lieberman, Yoshibumi
Nakane, Roger M. Pinder, Alan F. Schatzberg, Jaromr vestka.
Este texto fue escrito por:

Thomas C. Baghai, Heinz Grunze y Norman Sartorius, David S. Baldwin, Barbara Barrett, Guy Goodwin,
Kareem Ghalib, Martin Knapp, Brian E. Leonard, John C. Markowitz, Frank Padberg y Roger Pinder
y editado por Thomas C. Baghai, Heinz Grunze y Norman Sartorius
Comentarios y contribuciones especficas fueron realizadas en varios de los captulos por
Max Fink, Robin Jacoby, Peter Jensen, Anita Riecher-Rssler.
Enviar correspondencia a:
Norman Sartorius, MD, PhD, Presidente del Task Force del CINP
14, chemin Colladon, 1209 Ginebra, Suiza
Telf: +41-22- 788 23 31
Fax: +41-22-788 23 34
E-mail: mail@normansartorius.com
con copia a:
Thomas C. Baghai, MD
Dpto. de Psiquiatra y Psicoterapia
Ludwig-Maximilians-University Munich
Nussbaumstr. 7, D-80336 Munich
Alemania
Telf: +49-89-5160-5731
Fax: +49-89-5160-5738
E-mail: Baghai@med.uni-muenchen.de
Heinz Grunze, MD
Dpto. de Psiquiatra y Psicoterapia
Ludwig-Maximilians-University Munich
Nussbaumstr. 7, D-80336 Munich
Alemania
Phone: +49-89-5160-5335
Fax: +49-89-5160-5330
E-mail: Heinz.Grunze@med.uni-muenchen.de
La versin mexicana de este texto fue evaluada, analizada, modificada y revisada por miembros de la
Asociacin Psiquitrica Mexicana:
Margarita Becerra Pino, Enrique Camarena Robles, Alejandro Cordova Castaeda, Fernando Corona Hernndez,
Enrique Chvez Len, Rogelio Gallegos Czares, Fidel de la Garza Gutirrez, Csar Gonzlez Gonzlez, Alejandro
Daz Anzalda, Arturo Garza Vargas, Humberto Hernndez Huerta, Salvador Gonzlez Gutirrez, Alberto Ladrn
de Guevara, Fernando Lpez Mungua, Eduardo Madrigal de Len, Amado Nieto Caraveo, Martha Ontiveros
Uribe, Hctor Pinedo Rivas, Luis Enrique Rivero Almanzor, Arsenio Rosado Franco, Mario Souza Machorro,
Csar Velasco Tellez, Wzcar Verduzco Fragoso, Sergio Javier Villaseor Bayardo.
y editada por
Enrique Camarena Robles y Wzcar Verduzco Fragoso
Agradecimientos
Dr. Jess del Bosque Garza
Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, 2006-2007
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, 2007-2008
Dr. Edgard Belfort G.
Vicepresidente de la APAL, 2007-2008
A los laboratorios Eli Lilly de Mxico, S.A. de C.V.
Especialmente a:
Dr. Hctor Dueas Tentori
Gerente Mdico, Cymbalta
Contenido
Uso y utilidad de los antidepresivos. Revisin tcnica de evidencia hecha por el Task Force del CINP
0
Revisin tecnica del documento realizada por miembros de la Asociacin Psiquitrica Mexicana (APM)
0.1
Antecedentes
0.2
Objetivos
0.3
Metodologa
0.4
Resultados
0.5
Conclusiones
Prlogo........................................................................................................................................... 10
Introduccin editorial..................................................................................................................... 12
Introduccin................................................................................................................................... 13
Economa de la salud: costo de la enfermedad............................................................................ 16

4.1
Antecedentes.......................................................................................................................... 16
4.2
El amplio costo de la depresin............................................................................................ 17
4.3
Metodologa: evaluacin econmica..................................................................................... 20
4.4
Evidencia econmica para las opciones de tratamiento farmacolgico.............................. 22
4.5
Evidencia sobre el costo-eficacia de los antidepresivos y el manejo de la atencin

del paciente ........................................................................................................................... 26
4.6
Evidencia econmica para las opciones de tratamiento farmacolgico.............................. 27
4.7
Implicaciones de la evidencia econmica para las opciones de tratamiento

farmacolgico......................................................................................................................... 28
4.8
Evidencia econmica para las opciones de tratamiento psicolgico................................... 29
Diagnstico y epidemiologa......................................................................................................... 31
5.1
Diagnstico de los trastornos depresivos............................................................................. 31
5.2
Caractersticas especficas de las manifestaciones de sndromes depresivos.................... 33
5.3
Epidemiologa de los trastornos depresivos......................................................................... 43
Metodologa................................................................................................................................... 45
6.1
Proceso de consenso............................................................................................................ 45
6.2
Fuente de datos..................................................................................................................... 45
6.3
Limitaciones............................................................................................................................ 46
Estndar de atencin..................................................................................................................... 48
7.1
Diagnstico............................................................................................................................. 48
7.2
Acceso a los Servicios de Salud Mental................................................................................ 50
7.3
Optimizacin de la atencin................................................................................................... 50
Objetivos del tratamiento: respuesta, remisin, recuperacin..................................................... 52

8.1
Tratamiento agudo................................................................................................................. 53
8.2
Tratamiento de mantenimiento.............................................................................................. 56
8.3
Tratamiento de mantenimiento a largo plazo (profilctico)................................................... 57
8.4
Manejo de los efectos secundarios....................................................................................... 58
Condiciones vinculadas a edad y gnero especficos.................................................................. 59

9.1
Diferencias relacionadas con el gnero................................................................................ 59
9.2
Diferencias relacionadas con la edad.................................................................................... 61
10 Mecanismos de accin de los antidepresivos.............................................................................. 75

10.1 Desarrollo de los antidepresivos sustentado en la hiptesis monoaminrgica de la

depresin................................................................................................................................ 75
10.2 Nuevos descubrimientos que conducen a una mayor comprensin del mecanismo

de accin de los antidepresivos............................................................................................ 77
10.3 Papel de la farmacogentica en la comprensin del funcionamiento de los

antidepresivos........................................................................................................................ 81
11 El uso y utilizacin de medicamentos en el tratamiento de la fase aguda de la depresin........ 83
11.1 Introduccin e informacin general sobre los antidepresivos.............................................. 83
11.2 Resumen de los efectos secundarios.................................................................................... 88
11.3 Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotoninaa (ISRS).......................................... 93
11.4 Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN).................. 95
11.5 Inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina (ISRN)........................................... 95
11.6 Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO, MAOBI, IRMA)..................................................... 96
11.7 Antidepresivos tetracclicos y bloqueadores del receptor 2................................................ 97
11.8 Antidepresivos moduladores de serotonina (AMS)............................................................... 97
11.9 Inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina (IRDN)....................................... 98
11.10 Antidepresivos tri y tetracclicos (ATC).................................................................................. 98
11.11 Tratamiento de combinacin................................................................................................ 100
11.12 Fitofrmacos antidepresivos................................................................................................ 101
11.13 cidos grasos poliinsaturados -3...................................................................................... 102
11.14 Depresin resistente............................................................................................................ 103
11.15 Nuevos descubrimientos y nuevos enfoques del tratamiento farmacolgico.................... 109
12 Terapia farmacolgica de mantenimiento................................................................................... 113
12.1 Tratamiento de mantenimiento............................................................................................ 113
12.2 Tratamiento profilctico........................................................................................................ 113
13
Intencin suicida y antidepresivos.............................................................................................. 116
14 Frmacos antidepresivos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad............................ 119

14.1 Trastorno de ansiedad generalizada................................................................................... 119
14.2 Trastorno de pnico............................................................................................................. 119
14.3 Fobia social.......................................................................................................................... 120
14.4 Trastorno por estrs post-traumtico................................................................................... 120
14.5 Trastorno obsesivo-compulsivo........................................................................................... 120
15 Otros tratamientos....................................................................................................................... 122
15.1 Psicoterapia.......................................................................................................................... 122
15.2 Terapia Electroconvulsiva (TEC) en el tratamiento de la depresin.................................... 122
15.3 Tratamientos desarrollados recientemente y otros no farmacolgicos.............................. 126
16
Conclusiones e implicaciones..................................................................................................... 131
17 Anexos
17a
Anexo 1 - Informacin adicional sobre psicoterapia........................................................... 132
17b
Anexo 2 - Consentimiento Informado en la prescripcin de medicamentos para la

depresin............................................................................................................. 135
17c
Anexo 3 - Biotica en la prctica mdica psiquitrica......................................................... 137
18
Referencias.................................................................................................................................. 138
USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS
REVISIN TCNICA DEL DOCUMENTO SOBRE USO Y

UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ELABORADO POR
LA TASK FORCE DEL CINP REALIZADA POR MIEMBROS
DE LA ASOCIACIN PSIQUITRICA MEXICANA (APM)
0.1 Antecedentes
Por iniciativa del Dr. Edgard Belfort, en su momento Secretario Administrativo de la Asociacin Psiquitrica de
Amrica Latina (APAL), se integr un equipo de trabajo latinoamericano a fin de desarrollar el Consenso sobre
USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN AMRICA LATINA, UNA REVISIN TCNICA DE LAS
EVIDENCIAS, para lo cual se determin, como segundo paso, conformar grupos de trabajo nacionales invitando a expertos en el rea de los trastornos afectivos, especficamente en el rea de la Depresin, y utilizar el
documento realizado por la Task Force del Colegio Internacional de Neuropsiquiatra (CINP), dirigido y coordinado por el Profesor Norman Sartorius.
La reunin latinoamericana tuvo lugar en Caracas Venezuela, los das 3 y 4 de julio de 2006, persiguiendo como
objetivo evaluar y analizar los aspectos sealados en el documento mencionado para as hacer observaciones
sobre el tema, sustentadas en la experiencia de nuestros pases, elaborando propuestas de acciones concretas y, finalmente, llevando la informacin al pas de origen de los asistentes para utilizarla en dos vertientes: la
aportacin al documento original con nuestras recomendaciones y/o sugerencias para, finalmente, llevar a cabo
un Consenso Latinoamericano en el que se ajuste la informacin a nuestro contexto, otorgando los crditos correspondientes a los participantes.
0.2 Objetivos
Con apego a los lineamientos establecidos, en Mxico se realizaron dos reuniones acadmicas, una en la ciudad de Mrida, Yuc., del 8 al 10 de septiembre de 2006 y la otra en la ciudad de Puebla, Pue., del 9 al 11 de
marzo de 2007, cuyos propsitos fueron:
Evaluar la vigencia y universalidad del Documento de Consenso sobre el Uso y utilidad de los antidepresivos,
una revisin tcnica del Colegio Internacional de Psicofarmacologa (CNIP), elaborado por su Task Force, as
como adaptarlo a la realidad nacional y evaluar y adoptar una posicin respecto al uso de nuevos frmacos
antidepresivos.
Las reuniones culminaron con este Documento que est dirigido a todos los mdicos psiquiatras y no psiquiatras que ejercen la prctica clnica tanto en instituciones pblicas como privadas, o bien, en su consultorio, y
atienden a pacientes a quienes se les prescriben antidepresivos.
CONSENSO MEXICANO
0.3 Metodologa
Se identific a los mdicos con experiencia en el tema y que adems manifestaran su inters en participar en el
Consenso Nacional sobre el Uso y utilidad de los antidepresivos y que runieran las siguientes caractersticas:

Ser mdicos con entrenamiento formal completo en la especialidad de psiquiatra en una institucin
nacional o extranjera reconocida.
Tener experiencia mayor de cinco aos en la atencin de enfermos que padecen trastornos depresivos.
Tener prctica privada y/o institucional en el sistema de salud mexicano (IMSS, ISSSTE, SSA).
Aceptar participar en dos reuniones acadmicas de tres das de duracin convocadas ex profeso para
el desarrollo del Consenso y a llevarse a cabo en las ciudades de Mrida y Puebla.
No presentar conflicto de intereses.
Con la constitucin de dos mesas de trabajo integradas por 10 mdicos cada una, se procedi a la lectura crtica
y anlisis del documento base, para ello, la distribucin de los mdicos participantes se determin con base en
su experiencia profesional, designndose un coordinador y un secretario por cada mesa, quien capturaba en
ese momento toda la informacin que surga en medio electrnico, realizndose al final de cada jornada una
discusin abierta en sesin plenaria.
El trabajo en grupo y las sesiones plenarias se realizaron en 10 sesiones por reunin, con una duracin de 90 a
120 minutos cada una, con recesos de 30 minutos entre ellas.
Durante el desarrollo de las actividades se nombr un Grupo Revisor, con la responsabilidad de hacer sus observaciones y, de esta manera, elaborar la versin definitiva del documento.
A cada mesa de trabajo le correspondi la revisin de los puntos del documento base como se describe a
continuacin:
MESA 1 EL CONTEXTO PARA LA UTILIZACIN DE LOS ANTIDEPRESIVOS:
a) ECONOMA DE LA SALUD-COSTO DE LA ENFERMEDAD

b) ESTNDAR DE ATENCIN
c) DIAGNSTICO Y EPIDEMIOLOGA
d) CONDICIONES VINCULADAS A EDAD Y GNERO ESPECFICOS
e) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: RESPUESTA, REMISIN, RECUPERACIN
f) MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANTIDEPRESIVOS
g) OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA FASE FARMACOLGICA AGUDA
MESA 2 PROPIEDADES FARMACOLGICAS Y CLNICAS DE ISRS Y DUALES:
a) OPCIONES DE TRATAMIENTO FASE FARMACOLGICA AGUDA
b) TERAPIA FARMACOLGICA DE MANTENIMIENTO
c) SUICIDIO Y ANTIDEPRESIVOS
d) ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
e) OTROS TRATAMIENTOS
Se continu el trabajo en la ciudad de Puebla y se finaliz en la ciudad de Oaxaca, Oax.
0.4 Resultados
Del anlisis y aportaciones al contenido del documento del CINP resulta el presente Consenso al cual se le integraron los Anexos 2 y 3 relacionados con el Consentimiento Informado y la Biotica en la prctica psiquitrica respectivamente; asimismo, se elabor una Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Depresin;
ambos documentos tienen la finalidad de difundir entre los mdicos los conocimientos, normas y criterios actuales para un buen desempeo profesional.
0.5 Conclusiones
La organizacin y desarrollo de actividades como en las reuniones descritas han sido tiles para establecer
criterios unificados de estudio y tratamiento de muchos problemas de salud, como es el caso de la depresin.
Mediante el procedimiento de consenso, en el que se llega a conclusiones a travs del desarrollo sistemtico
de argumentos y acciones, se busca respaldar al mdico que toma decisiones para el cuidado eficaz, seguro y
oportuno de sus pacientes.
DR. EDGARD BELFORT
COORDINADOR GENERAL DEL CONSENSO LATINOAMERICANO
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO
COORDINADORES DEL CONSENSO MEXICANO
CONSENSO MEXICANO
PRLOGO
La depresin en sus diversas formas e intensidades de mostrarse en la clnica, es un sndrome ampliamente

estudiado que afecta a un volumen importante de la poblacin. Conservadoramente diramos que entre un 6 y
9% de la poblacin mundial ha padecido, padece o padecer un estado depresivo a lo largo de su vida. Ebmeir
y Kesller, dos de los epidemilogos ms reconocidos a nivel mundial, reportaron en 2003 que la prevalencia para
toda la vida para la depresin es mayor: 16%. Y por lo observado en los diferentes estudios epidemiolgicos, las
proyecciones indican que esta enfermedad o sndrome, como se le quiera ver, ir aumentando su prevalencia
en forma significativa en los aos venideros. Las publicaciones sobre el tema son abundantes, las revistas ms
prestigiadas en el campo de la psiquiatra dedican gran parte de sus espacios para incluir artculos relacionados
con el tema. Son sorprendentes, cuando hacemos un anlisis acucioso de estos artculos, los cambios en la
percepcin que existen en el diagnstico y el tratamiento de los estados depresivos en los ltimos 15 aos.
Se concluye fcilmente que las respuestas son cambiantes y nunca son absolutas, para ser sinceros hay ms
dudas que respuestas en este campo particular de la psiquiatra. Cabra citar dos ejemplos que apoyan la anterior afirmacin, pues tenemos diferentes opiniones de los expertos sobre cul sera la secuencia lgica en el
uso de psicofrmacos en el manejo de la depresin resistente. Otro tema sumamente controvertido es el de las
categoras diagnsticas.
En el DSM-IV-TR existen en la actualidad 21 categoras bsicas y en el ICD-10 existen 35; ambos se pueden subdividir en diversas modalidades, en las que se toman en cuenta: grado, severidad, temporalidad y frecuencia con
la que se presentan los sntomas. Los expertos trabajan afanosamente para tener nuevas clasificaciones, tarea a
mi juicio titnica, por la complejidad del sndrome. Esta discrepancia numrica entre las dos clasificaciones, quiz
no sea tan significativa como las diferencias cualitativas existentes de las entidades nosolgicas descritas. ste
ser uno de los grandes retos de la psiquiatra a resolver en los prximos aos.
Con base en todas estas reflexiones, tenemos que aceptar que la psiquiatra sigue navegando entre las observaciones cientficas escrupulosas, las evidencias sistematizadas y el empirismo prctico que no deja de tener
un peso especfico en nuestras decisiones, por muy rigurosos que seamos. Por estas razones, entre otras, la
Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina, como una de las asociaciones ms importantes de la WPA, ha desarrollado consensos entre sus diversos actores, que nos den una visin concordante e integrante de los trastornos psiquitricos. Concordante porque los involucrados opinan, externan, disertan, discrepan, pero al final
acuerdan, e integrante porque permite aglutinar opiniones de zonas y regiones heterogneas y diversas.
10
En el campo particular de la psicofarmacologa de Depresin, hay distancias considerables entre lo que se
usa y se utiliza en los pases anglosajones del norte de Amrica, a lo que se usa y utiliza en los pases latinoamericanos. En Estados Unidos se cuenta con seguros que permiten una mayor amplitud en el manejo de los
antidepresivos, es decir, hay una mayor variedad de stos, y no hay tantas limitaciones econmicas. En cambio,
en diferentes zonas de Mxico, Centroamrica y Sudamrica, donde las personas no tienen recursos para cubrir sus necesidades bsicas, los antidepresivos a los que tienen acceso son los que puede proporcionarles el
Estado, o las sociedades de beneficencia pblica. Por otro lado, tambin existen diferencias etnogrficas, que
pueden obligar al mdico a utilizar dosis ms altas o bajas segn al grupo tnico al que pertenezcan. Por ltimo,
las culturas tienen una forma particular de interpretar la realidad.
El pensamiento mgico-religioso y en otros casos los prejuicios, llevan a los pacientes a tener una especial percepcin de los medicamentos que utilizamos en los pases donde trabajamos. Estos hechos nos obligan llegar
entonces a consensos, que intentan llenar estos huecos que no siempre son analizados con una visin global
como se pretende en este documento.
Los coordinadores queremos agradecer al Dr. Norman Sartorius, por habernos subido a este barco acadmico que nos ha dado a todos la posibilidad de incrementar nuestros conocimientos sobre la depresin y el uso
de los psicofrmacos que la tratan y ser ms humildes y realistas al contemplar la complejidad del tema.
Al Dr. Juan Enrique Mezzich, por su aval acadmico y por su incansable labor de apoyo a las iniciativas editoriales como la presente publicacin.
A nuestros colaboradores por creer en este proyecto en beneficio de los pacientes latinoamericanos.
A todo el equipo del rea de Neurociencias de Laboratorios Eli Lilly de Mxico S.A. de C.V. por haber brindado
el apoyo financiero para la realizacin de las reuniones efectuadas en Mxico, debiendo mencionar al Dr. Hctor
Dueas Tentori, mdico psiquiatra y Gerente Mdico para antidepresivos por su valiosa colaboracin.
Mxico, junio de 2008, por el Consenso Mexicano
E. Camarena, W. Verduzco
11
CONSENSO MEXICANO
Introduccin editorial
Queridos colegas:
En la actualidad, la necesidad de tratamiento para la depresin, especialmente el uso de antidepresivos, se ha
convertido en tema importante de la agenda pblica. Sin embargo, la discusin del tema parece estar basada
principalmente en creencias y opiniones, y adems parcialmente en informacin errada o total falta de informacin. Por tal razn, con el fin de permitir una discusin justa y sustentada en la evidencia sobre el uso de
los antidepresivos, la Task Force del CINP ha recopilado esta revisin tcnica titulada Uso y utilidad de los
antidepresivos. Ha sido concebida como la base cientfica para una futura declaracin de consenso del CINP
respecto a este tema, adems de ser una amplia revisin de la evidencia disponible, recopilada y comentada
por expertos en la materia. A continuacin se describe brevemente la estructura y el contenido de esta revisin
tcnica, para permitirle al ocupado lector un marco de referencia rpido.
Los primeros seis captulos estn dedicados a la epidemiologa y el diagnstico de la depresin, incluyendo aspectos socioeconmicos, principios generales de cuidado y objetivos del tratamiento. En el Captulo 5 tambin
se detalla la metodologa empleada para la realizacin de esta revisin. La parte principal del texto, a partir del
Captulo 9, se centra en distintos aspectos vinculados al uso de antidepresivos: su mecanismo de accin, su
efectividad y el perfil de efectos secundarios de cada antidepresivo con base en la literatura disponible sobre
estudios clnicos y metaanlisis, adems del papel que juegan las estrategias de combinacin y potenciacin,
incluyendo otras opciones farmacolgicas; finalmente, los principios del tratamiento de continuacin y profilctico. El lector encontrar informacin detallada sobre estos aspectos aplicados a los antidepresivos ms reconocidos. Dicha informacin est dividida en captulos segn su mecanismo de accin.
Sin embargo, la Task Force del CINP tambin tiene que reconocer que el tratamiento moderno de la depresin
no se puede basar solamente en el uso de estrategias de tratamientos farmacolgicos. Por esta razn, en el Captulo 13 se revisan brevemente otros tratamientos, principalmente la psicoterapia y la TEC, pero tambin otras
nuevas opciones de tratamiento. Mayores detalles al respecto se pueden encontrar en los distintos anexos.
A nombre del Task Force del CINP, esperamos que esta revisin tcnica sea una til fuente de informacin y que,
al mismo tiempo, se convierta en un documento vivo que sea actualizado con regularidad y que incorpore nueva
evidencia cuando sta se encuentre disponible.
12
Ginebra, mayo 2006, por la Task Force del CINP.
N. Sartorius, T.C. Baghai, H. Grunze
Introduccin
Los criterios aplicados para determinar si un problema de salud es en efecto un problema importante de salud
pblica (y por ende una prioridad para los servicios de salud) incluyen la prevalencia del problema, la severidad
de sus consecuencias, la posibilidad de que el problema se estabilice o aumente si no se le presta la debida
atencin y la disponibilidad de medios efectivos de intervencin para resolver o reducir significativamente el
problema.
Los trastornos depresivos cumplieron con los tres primeros requisitos hace mucho tiempo. Las depresiones
se encuentran entre los trastornos mentales ms frecuentes y su prevalencia coincide con la de la mayora de
las enfermedades fsicas ms severas. Las consecuencias de la depresin son graves si no son tratadas. stas
incluyen la morbilidad prematura de varias enfermedades fsicas, incapacidades ms graves que las producidas
con frecuencia por trastornos crnicos como la diabetes y las colagenosis crnicas.
Los informes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que los trastornos depresivos se encuentran
entre los que producen prdidas ms significativas de aos de vida debido a la enfermedad y a las incapacidades que sta produce. Los trastornos depresivos tambin aumentan considerablemente el riesgo de suicidio
e intentos suicidas.
Existe un alto ndice de probabilidades de que los trastornos depresivos tengan mayor prevalencia en las prximas
dcadas por una serie de razones, incluyendo el aumento de la expectativa de vida de la poblacin general en
muchos pases (lo que significa un aumento en los grupos de poblacin que particularmente tienen un alto riesgo
de sufrir trastornos depresivos), un incremento en la expectativa de vida de las personas que sufren enfermedades
fsicas crnicas, que con frecuencia vienen acompaadas de trastornos depresivos [por ejemplo, trastornos gastrointestinales crnicos, trastornos cardiovasculares y (ACV)], el creciente nmero de trastornos mentales iatrognicos, incluyendo la depresin y el continuo aumento de los niveles de estrs tanto en los pases desarrollados
como en los que se encuentran en vas de desarrollo, que ocurre paralelamente al debilitamiento del apoyo social.
La OMS estima que solamente la depresin unipolar ser la segunda causa ms importante de incapacidad para
el ao 2020, no slo en Europa y Norteamrica, sino tambin en el resto del mundo.
El cuarto criterio con el que se determina el nivel de importancia para la salud pblica y en consecuencia las acciones a tomar, es la disponibilidad de una intervencin efectiva que pueda reducir o eliminar el problema y que se
pueda aplicar a gran escala. Hasta hace poco tiempo ese criterio no haba sido cumplido por la mayor parte de los
trastornos mentales: si bien las autoridades de la salud pblica haban logrado grandes avances en la prevencin
de algunos trastornos mentales (por ejemplo, el cretinismo en reas donde la deficiencia ydica ha sido eliminada
con xito, o la parlisis progresiva en reas donde las infecciones de sfilis se redujeron a sus niveles ms bajos),
aun as, en conjunto, el tratamiento de trastornos mentales no era muy efectivo.
El tratamiento electroconvulsivo (TEC) tena efectos positivos al tratar personas con ciertas formas de trastornos
depresivos y esquizofrenia, pero el nmero de los que no se beneficiaban del TEC superaba considerablemente
al de los que s obtenan resultados positivos, por lo tanto este tipo de intervencin no cumpla con el criterio
de aplicacin a gran escala. La psicoterapia ayudaba a muchos, pero el nmero de expertos calificados para
aplicarla era, y an hoy es, reducido en la mayor parte del mundo, y slo recientemente las tcnicas psicoteraputicas han sido definidas lo suficientemente bien como para ser candidatas a convertirse en una materia de
pregrado en la educacin mdica y en el entrenamiento de servicio para quienes no son psiquiatras.
13
CONSENSO MEXICANO
La introduccin de los medicamentos antidepresivos dio nivel de importancia de salud pblica a los trastornos
depresivos y la prioridad que tienen ahora dentro de los servicios de atencin de la salud. Adems de haberse
reconocido que los trastornos depresivos son frecuentes y severos, que es probable que aumenten en nmero
durante los prximos aos, y que estn complicando el tratamiento de muchos trastornos fsicos, tambin se
ha hecho evidente que los medicamentos antidepresivos pueden ayudar a un grupo significativo de la comunidad que sufre trastornos depresivos, aun cuando sean suministrados por el personal de medicina general en
un centro de atencin primaria que no dispone de servicios psiquitricos de salud. Hoy es posible hablar de
la depresin que uno siente porque ahora se acepta que la depresin, al igual que otras enfermedades, es un
trastorno que se puede tratar con xito a travs del uso de medicamentos.
La disminucin del estigma que exista sobre la depresin y la creciente conviccin de que los medicamentos
antidepresivos pueden contribuir a que los pacientes busquen ayuda en los trabajadores de la salud, podra
motivar a aquellos que no son psiquiatras a aceptar trabajar con la depresin, a prescribir antidepresivos y, en
general, a ver a los pacientes con depresin como a alguien que tiene un problema que puede ser tratado por
los servicios de salud. El nmero de pacientes y mdicos que pensaban de esa forma aument con el tiempo,
apoyados tambin por el incremento en el nmero y la variedad de medicamentos y las alentadoras descripciones sobre su efectividad y la disminucin constante de sus efectos secundarios. El pblico en general y
los medios de comunicacin tambin apoyaron esta nocin. El Primer Ministro de Noruega se tom algunas
semanas libres para tratar su depresin y luego regres con muy buena salud. Artistas famosos y otras figuras
pblicas hablaron sobre su depresin y la forma en que la afrontaron para mejorar. Estudios publicados por
epidemilogos psiquiatras mostraban que los trastornos depresivos tienen una prevalencia de por vida cercana
al ocho por ciento del total, una cifra que fcilmente puede ser interpretada por la comunidad en general como
un indicador de que los trastornos depresivos forman parte de la vida normal. Este cambio en la opinin pblica
es bueno, en el sentido de que se pasa de ver a los trastornos depresivos como una forma de locura que la medicina no puede curar, a considerarlos una enfermedad fsica que se puede tratar con medicamentos prescritos
por un profesional de la medicina general, o incluso considerados tambin como una simple baja temporal de
energa y emociones positivas que se puede reparar fcilmente. Dicho cambio fue benfico porque motiv a los
pacientes a hacer pblica su enfermedad y estimul al profesional de la medicina general a aprender a tratar
dicha enfermedad. Sin embargo, este cambio de opinin, que ocurri en parte de manera espontnea y en
parte promovido por varias sectas y movimientos antipsiquitricos, tambin tuvo como consecuencia negativa
la banalizacin de los trastornos depresivos. Entonces se pensaba que la mayora de los trastornos mentales no
eran realmente enfermedades: eran ms bien condiciones bajo las cuales todos vivamos. Los medicamentos
que fueron aceptados como la cura milagrosa no pasaron de ser ms que simple placebo, peor an, generaron
cambios de personalidad y crearon dependencia de los psicofrmacos. Fue slo una coalicin entre mdicos y
productores de medicamentos que permiti mantener con vida el mito de la enfermedad depresiva y su posible
tratamiento con medicamentos.
14
Los resultados de diversos estudios que mostrasen que un exitoso tratamiento de los trastornos depresivos no
slo ayudaba a las personas que los sufran, sino que tambin traa beneficios a la sociedad en la que vivan y
a sus familias, no se divulgaron ampliamente, ni sus resultados se hicieron pblicos a gran escala: lo que mejor
se saba era que el costo de los medicamentos era elevado y que los productores y distribuidores de medicamentos ganaban mucho dinero. En cierto modo, la idea de que los medicamentos usados para el tratamiento
de los trastornos mentales son costosos deriva del estigma que acompaa a los trastornos mentales y del poco
aprecio que se le tiene a las personas que sufren de dichos trastornos. Aun en los casos en que los medicamentos empleados en psiquiatra sean de muy bajo precio (el costo del suministro mensual de un medicamento
como la clorpromazina no es mayor a un dlar), los gobiernos no las compran y el pblico en general opina que
incluso un dlar al mes es mucho dinero en medicina para una persona que, ante los ojos de la mayora de la
poblacin, no se lo merece.
Al mismo tiempo, los resultados tecnolgicos y de investigaciones recientes han trado consigo un aumento
en el nmero de sustancias activas que podran ser usadas en el tratamiento de la depresin, al tiempo que el
conocimiento de sus mecanismos de accin contina en aumento. Los resultados de distintos estudios que
se han realizado para evaluar la efectividad de las nuevas sustancias, normalmente muestran que por lo me-

nos son tan buenas como los medicamentos que se empleaban anteriormente y que tienen algunas ventajas
que otros frmacos no poseen. Los estudios comparativos de medicamentos han aumentado y parecen estar
arrojando muchos resultados contradictorios. An no hay suficiente investigacin acerca de los efectos de los
nuevos medicamentos en pacientes que pertenecen a poblaciones que no forman parte de los pases altamente
industrializados.1
En realidad, algunos estudios s mostraron diferencias sobre la dosis y el efecto de los medicamentos suministrados a pacientes que viven en pases con distintos patrones de clima, de nutricin y de morbilidad en general,
no obstante sigue existiendo poca investigacin que permita definir las respuestas sobre los efectos de las
drogas en pacientes que pertenecen a poblaciones distintas. La falta de estudios sobre medicamentos psicotrpicos en los pases del tercer mundo es parte del gran problema que hace que predomine la investigacin
realizada en pocos pases altamente desarrollados.
En un estudio reciente se mostr que slo el 6% de las publicaciones sobre salud mental en la literatura cientfica
proviene de pases que no pertenecen al grupo de naciones de mayores ingresos a nivel mundial; solamente
Estados Unidos y el Reino Unido contribuyen con 50% de la literatura cientfica disponible en lo que concierne
a asuntos de salud mental (Saxena et al., 2006).
Ante tales consideraciones, no es de sorprenderse que el CINP sienta la necesidad de realizar una revisin tcnica y detallada de los usos y la utilidad de los medicamentos antidepresivos. El trabajo se apoya en evidencia
ya publicada, pero tambin incorpora recomendaciones y comentarios de un grupo de expertos con reconocida
experiencia en el campo de la psiquiatra, la farmacologa y la salud pblica. La revisin ha sido sometida a
discusiones y ha recibido comentarios de varios expertos que incluyen miembros de las agencias reguladoras
de medicamentos, organizaciones representantes de pacientes y familiares, representantes de la industria farmacutica y autoridades de la salud pblica. Se espera que la combinacin entre la revisin de literatura y el
resultado de una amplia discusin en la que se incluy a aqullos cuya experiencia nunca es publicada (o se
publica en lugares de difcil acceso) ayude a construir una slida base de datos sobre la cual el CINP pueda entonces lograr un consenso en torno al tema y dar a conocer su opinin a gran escala. En especial, el consenso
debera ofrecer una respuesta clara por lo menos a las siguientes preguntas:

Los medicamentos antidepresivos son efectivos para aliviar los sntomas de la depresin y prevenir
recadas de la enfermedad depresiva?
Los efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos que se usan en la actualidad son tan
severos que sobrepasan los beneficios que estas drogas pueden ofrecer?
El tratamiento de los trastornos depresivos con medicamentos es eficaz en cuanto al costo para los
individuos y las sociedades?
Qu reas de la investigacin cientfica vinculada a los medicamentos antidepresivos y sus usos, son
prioritarias?
Existe algn trastorno depresivo que no requiera ser tratado con medicamentos antidepresivos?
La revisin que se presenta a continuacin es la evidencia y el resumen de una experiencia que podra ayudar
a responder estas preguntas y facilitar el proceso para alcanzar un consenso que gue las acciones de salud
pblica y la educacin de los trabajadores de la salud, del pblico en general y de aquellos que sufren algn
tipo de enfermedad depresiva.
Norman Sartorius
Presidente de la Task Force del CINP
Coautor y coeditor del Consenso del CINP
Recientemente, algunos de los estudios financiados por laboratorios farmacuticos internacionales han incluido pacientes de India y otros
pases del tercer mundo; los resultados de estas investigaciones normalmente no reflejan los resultados que pertenecen a esos estados en
forma individual y mezclan los datos provenientes de esos pases con el resto obtenido en otros pases.
15
CONSENSO MEXICANO
Economa de la salud: costo de la enfermedad
4.1 Antecedentes
Los objetivos primarios y centrales de los servicios de salud mental son el alivio de los sntomas y la promocin
de una mejor calidad de vida; sin embargo, tambin es bien sabido que se deben tomar en cuenta consideraciones econmicas. Una de las razones para considerar esto es que las personas estn al tanto de que los
costos que implican los problemas de salud mental pueden ser muy elevados y que tienen consecuencias que
afectan un amplio espectro que incluye a las personas que padecen este tipo de enfermedades, sus familiares,
el sistema de cuidado de la salud, otros sistemas de servicios e incluso la economa nacional.
Una segunda razn para prestar mayor atencin al tema econmico es el aparente aumento en el costo de los
tratamientos. Algunas de las nuevas tendencias en el tratamiento de problemas de salud mental (incluyendo
los nuevos medicamentos antidepresivos) estn valoradas en un precio mayor al de los tratamientos anteriores
que potencialmente podran sustituir. Esto ha motivado una discusin sobre la relacin costo-eficacia de los
tratamientos ms recientes.
Tercero, en muchos pases hay mayor conciencia sobre la interconexin que existe entre los problemas de salud
mental, el empleo y la exclusin social (adems del potencial que existe para desarrollar tratamientos efectivos
que tengan impacto en distintas reas de la vida), y en consecuencia esto motiva un creciente inters hacia la
salud mental entre los ministerios responsables del empleo y las finanzas.
Sin embargo, la razn fundamental, penetrante, constante y ms importante para interesarnos en los aspectos econmicos de la depresin es el hecho de que, entre otros, los recursos profesionales y farmacuticos
disponibles para ofrecer el tratamiento y la ayuda requeridos, no son suficientes a la hora de cubrir todas las
necesidades.
La escasez es un problema permanente de todos los sistemas de salud, de hecho de todas las sociedades.
Ante tal problema de escasez, hay que tomar decisiones sobre cmo dar uso alternativo a los mismos recursos
o servicios disponibles. En este sentido, uno de los objetivos de la economa, especficamente de la evaluacin
econmica, es ofrecer a los que toman decisiones la informacin necesaria para fundamentar y apoyar sus decisiones, por ejemplo a la hora de distribuir los recursos disponibles.
16
En los pases en vas de desarrollo todava se destinan pocos recursos para el financiamiento y desarrollo de
programas de salud mental, dando prioridad a otras enfermedades o grupos de enfermedades, obedeciendo
ms a presiones polticas que a criterios tcnicos.
Por lo anterior, se requiere hacer ms conciencia entre los tomadores de decisiones copulares sobre los costos
reales de las enfermedades mentales a travs de programas de investigacin dirigidos a medir aspectos de
costo-beneficio en relacin con el trato y tratamiento de los trastornos mentales, con base en indicadores claramente definidos y con datos duros y objetivos para la adecuada distribucin de los recursos.
As, la proteccin del derecho a la salud debe incluir los trastornos mentales que han demostrado consistentemente ocupar los primeros lugares en la morbilidad general e influir en la prdida de la calidad de vida, as como
los aos de vida saludable.

Por supuesto, el costo de los antidepresivos no debe ser el nico criterio para su prescripcin en su uso cotidiano,
sino que debern tomarse en cuenta otras variables no suficientemente estudiadas, pero que han demostrado
en estudios internacionales su trascendencia en el costo-beneficio, por ejemplo, debe considerarse si el usuario
recibe atencin mdica en algn sistema de seguridad social, o bien, en un sistema de seguridad privado.
Es, pues, necesario que las asociaciones y organizaciones civiles y privadas dedicadas al desarrollo y atencin de
los trastornos mentales tengan injerencia directa en el diseo de polticas para el uso y manejo de los antidepresivos
y otros psicofrmacos, dando, de esta manera, estructura a las polticas emanadas de los rganos legislativos.
Tambin resulta imprescindible tener una lista actualizada de los antidepresivos que circulan en el mercado,
tomando en cuenta costo, eficacia y seguridad, debiendo hacerse conciencia sobre las clasificaciones de los
psicofrmacos segn su naturaleza qumica, para su adecuada jerarquizacin y el uso de mtodos ms eficaces
y seguros que racionalicen su demanda y el uso de los mismos.
En el caso concreto de la utilizacin de los antidepresivos, no basta actualmente con registrar slo los datos
bsicos y profesionales del mdico, tambin debe implementarse el uso de un cdigo de barras, como ya se
realiza en algunos lugares de Mxico (por ejemplo, en el Estado de Quertaro).
Resulta entonces importante enfatizar en que no siempre el costo directo de los antidepresivos es el nico criterio que debemos seguir para su uso, sino que deben de considerarse los costos indirectos que generalmente
no son medidos.
4.2 El amplio costo de la depresin

El costo de la depresin en una sociedad normalmente se mide a travs de un estudio del costo de la enfermedad, el cual permite estimar el valor de los recursos utilizados para efectos de una enfermedad. El costo
econmico de una enfermedad o condicin se determina a travs de una serie de factores:

prevalencia,
ndice de apoyo del tratamiento y el servicio, y
efectos de la enfermedad en la habilidad para trabajar.
En tal sentido, los costos que se miden a travs de un estudio de costos de la enfermedad se dividen con frecuencia en costos directos e indirectos.
Los costos directos incluyen los necesarios para tratar la enfermedad. En el caso de la depresin, stos incluiran el costo de contactos de atencin primaria y secundaria y el costo de medicamentos antidepresivos.
Los costos indirectos, por su parte, incluyen el impacto econmico de la mortalidad prematura (estimado en
funcin de la productividad que se pierde debido a la disminucin de aos de vida) y la productividad que se
pierde por inactividad econmica (no estar en condiciones para trabajar), ausentismo (tomarse das libres en el
trabajo por el padecimiento) y presentismo (tiempo de trabajo con productividad reducida).
Los resultados obtenidos en un estudio de costos de la enfermedad se expresan en trminos monetarios y
representan un estimado de la carga total que representa una enfermedad especfica para la sociedad. Si bien
dichos estimados son tiles, no son evaluativos, es decir, no dicen nada acerca de cuan necesario puede ser el
tratamiento, o cual tratamiento es el ms eficaz en funcin del costo.
En lo que respecta a la depresin, se han realizado muchos estudios de costo de la enfermedad. A continuacin presentamos un resumen de slo algunos de ellos para ilustrar los principales efectos econmicos de la
enfermedad:
17
CONSENSO MEXICANO

En Inglaterra se estim en 2000 que el costo de la depresin unipolar estuvo por encima de 9.000
millones, de los cuales slo 370 millones representan costos de tratamiento directo. El elemento de
costo de mayor peso en el estudio fue la prdida de productividad: en el lapso de un ao se registraron
prdidas de 109.7 millones de das laborales perdidos y, la muerte de 2,615 personas a causa de la
depresin (Thomas et al., 2003). La depresin es una carga financiera importante si se compara con
la enfermedad coronaria del corazn, la principal causa de muerte en el Reino Unido, la cual tena una
carga econmica estimada de alrededor de 7.000 millones en 1999 (Liu et al., 2002).
El costo de los trastornos afectivos (incluyendo tanto la depresin bipolar como la unipolar) en los 25
pases que conforman la Unin Europa mas Islandia, Noruega y Suiza, fue estudiado por Andlin-Sobocki y sus colaboradores (Andlin-Sobocki et al., 2005). Ellos estimaron que ste alcanz los 10,566
millones en 2004.
El costo de la depresin en la regin del Pacfico Asitico tambin ha sido estudiada (Hu, 2004). Hu revis la evidencia existente e inform que el costo total de la depresin en Australia era de 1,800 millones
de dlares americanos en 1997, de los cuales un 22% representaba los costos directos del tratamiento,
mientras que en Taiwan era de 1,400 millones de dlares americanos en 1994, de los cuales una cuarta
parte la formaban los costos directos de tratamiento. Otro estudio de Hu y sus colaboradores, en el que
se busca calcular el costo de la depresin en China, se encuentra en proceso de publicacin.
La carga econmica de la depresin en Estados Unidos fue relativamente estable entre 1990 y 2000,
a pesar de un incremento en la proporcin de personas afectadas que reciban tratamiento. El costo
total en 2000 fue de 8,310 millones de dlares americanos, de los cuales casi un tercio eran costos
directos del tratamiento mdico (Greenberg et al., 2003). La carga de la depresin pareciera ser menor
que el costo econmico de la diabetes en Estados Unidos, el cual se estima que fue 13,200 millones de
dlares americanos en 2001 (American Diabetes Association, 2003).
En resumidas cuentas, la literatura existente sobre el costo de la enfermedad nos recuerda que la depresin
no slo representa una carga financiera para los servicios sociales y de la salud, sino que tambin afecta la
economa a mayor escala, generalmente debido a las prdidas de das laborales y de productividad. Adems,
el impacto de la depresin en el trabajo (ausencias diarias y efectividad reducida) afectar el ingreso y el crecimiento profesional de los individuos que padezcan la enfermedad.
Por otro lado, aunque los efectos de la depresin en el desempeo de los roles familiares y sociales no son
fciles de medir puesto que no pueden reflejarse en trminos monetarios, an as siguen siendo de considerable
importancia (Brown et al., 1978).
18
En tal sentido, es importante que las evaluaciones de costos y resultados reciban una amplia perspectiva de
costos que incluya no slo los costos de servicios de salud, los de servicio social y los no establecidos, sino
tambin las prdidas ocasionadas a la economa, al individuo y a la familia. Por ejemplo, el costo directo de
la depresin en Inglaterra (Thomas et al., 2003) incluy el costo de contactos en el hospital, las consultas realizadas en medicina general y el consumo de medicamentos, mientras que los costos indirectos incluyeron los
costos de morbilidad medidos en funcin del ausentismo y los costos de mortalidad en funcin del nmero de
muertes a causa de suicidio. Los costos privados de la familia y los cuidadores fueron excluidos en este estudio.
Los costos a los cuales se hace referencia se presentan en la Figura 1. Por supuesto, una proporcin relativamente pequea de costos totales recae sobre los costos directos de tratamiento y el costo del medicamento.
Los costos totales son impulsados por la habilidad que tienen los pacientes de regresar a trabajar (costos de
morbilidad). Sin embargo, se podr observar que son relativamente pocos los anlisis que incluyen los costos
de morbilidad y mortalidad. En cambio, la mayora de las evaluaciones econmicas tiende a aproximarse ms a
los sistemas de salud, incluyendo slo los costos de cuidados primarios y secundarios y los medicamentos.
Figura 1
Atencin p rima ria

Morbilidad
Medicame ntos
Mortalidad
Atencin secundaria
Costos de la depresin en
Inglaterra, 2000 (tomado de
Thomas et al., 2003)
La necesidad de una perspectiva ms amplia fue sealada por Simon y sus colaboradores (Simon et al., 2000a),
quien present anlisis secundarios de un Ensayo Controlado Aleatorizado (ECA) para un ISRS. Al comparar
los pacientes cuyos sntomas no haban cambiado con los que s haban mostrado mejora, ellos notaron que
los pacientes cuyos sntomas haban mejorado doce meses despus del inicio de las pruebas en ambos casos
(ECA y un ISRS) estaban ms propensos a mantener un empleo remunerado (si trabajaban en la escala de empleo ms baja) o a volver a trabajar (si no tenan un empleo). La mejora clnica tambin se asoci con una menor
cantidad de das perdidos por enfermedad, pero no con el nmero tradicional de horas trabajadas por semana.
En el caso de las personas cuyos sntomas mejoraron, se registr una reduccin marginalmente significativa en
los costos de atencin de la salud, aunque esto no se evidenci sino hasta dos aos despus de haber iniciado
el tratamiento antidepresivo. Por lo tanto, el impacto sobre los empleados fue mayor y ms inmediato que el
impacto sobre los costos de servicios de salud.
Otro estudio muestra que el impacto del alivio de los sntomas sobre el desempeo en el ambiente de trabajo
puede ser rpido (Berndt et al., 1998). En este estudio estadounidense, el desempeo en el trabajo mejor para
las personas que sufran depresin crnica, al tiempo que disminua la severidad de sus sntomas. Los investigadores encontraron que ms de dos tercios de las mejoras observadas en el desempeo laboral ocurrieron
durante las primeras cuatro semanas despus de haber iniciado el tratamiento con antidepresivos.
En Canad, Dewa y sus colaboradores (Dewa et al., 2003) determinaron que el uso de los antidepresivos indicados en las dosis sugeridas mejoraba los sntomas, al tiempo que mejoraba tambin los resultados en el trabajo
a un numeroso grupo de trabajadores. Igualmente, el estudio LIDO, que incluye una amplia muestra recopilada
en seis pases, indic que los pacientes que mejoraban sus sntomas de depresin registraban menos ausentismo (Simon et al., 2002). Dichos cambios laborales son muy representativos cuando el objetivo es acabar con
el estigma y la discriminacin que ejercen los patronos contra las personas que sufren algn problema de salud
mental (McDaid et al., 2005).
19
CONSENSO MEXICANO
4.3 Metodologa: evaluacin econmica2

4.3.1 Preguntas centrales
Las personas a cargo de la toma de decisiones enfrentan dos interrogantes esenciales al considerar el dilema
de usar o recomendar un tratamiento determinado para la depresin. La primera tiene que ver con el tema
clnico, es decir, considerar si un antidepresivo es efectivo al intentar mejorar la salud del paciente o, al disponer
de dos o ms opciones de tratamiento, cul de los dos ofrece los mejores resultados. Cuando quien toma las
decisiones ya sabe que un tratamiento especfico es efectivo, buscar ahora una respuesta a la segunda interrogante: es eficaz en funcin de su costo?, es decir, el tratamiento permite lograr resultados que mejoran la
calidad de vida a un costo que vale la pena pagar?
Estas dos preguntas (el tratamiento es efectivo? Vale la pena pagarlo?), son el eje central del anlisis del tipo
costo-eficacia. Si bien es cierto que siempre ser necesario reformular estas preguntas de modo que se puedan
responder a travs de la investigacin emprica, tambin cabe destacar su simplicidad. Por supuesto, lo que no
es nada simple es dar respuesta a estas interrogantes.
Adicionalmente, es importante enfatizar que el anlisis costo-eficacia hace justamente lo que su nombre sugiere:
estudia tanto los costos como la eficacia (los resultados). En tal sentido, comparar los costos de un tratamiento
con otro, sin poseer ninguna evidencia ni resultados, no constituye una evaluacin econmica. Tal ejercicio
podra ser una descripcin til de los modelos de utilizacin de servicios y los costos asociados, como se acaba
de observar al presentar la evidencia de costo de la enfermedad, pero no ofrece suficiente informacin que sirva
de ayuda a los profesionales y gerentes de servicios, u otras personas que tengan que enfrentan la situacin
de escoger entre dos o ms alternativas. Igualmente, calcular los costos y resultados de un solo servicio podra
ser interesante, pero no puede ser clasificado como una evaluacin econmica, a menos que esos costos y
resultados sean comparados con informacin equivalente que haya sido obtenida de otro servicio, o incluso
comparados con la opcin de no hacer nada al respecto, y en este caso nuevamente el estudio no podr
decirnos si vale la pena ofrecer el servicio. Los estudios no controlados de diseo en espejo, con frecuencia
tienen este problema.
Es importante enfatizar, como se ver nuevamente ms adelante, que la eficacia respecto al costo de una
intervencin es relativa para quien lleva a cabo la evaluacin, de all que sea crucial la eleccin que haga el
comparador.
Tipos de evaluacin econmica
20
Existen muchos y distintos tipos de evaluacin econmica, cada uno con sus respectivas necesidades de
informacin, ventajas, desventajas y usos. Drummond y cols. (2005) y Drummond & McGuire (2001) ofrecen
excelentes estudios sobre los mtodos de evaluacin econmica de la salud (aun cuando incluyen muy pocos
ejemplos vinculados a la salud mental). Los mtodos utilizados para las evaluaciones econmicas de la salud
se han venido desarrollando ms rpidamente cada vez y, en consecuencia, algunas de las tcnicas que se
mencionarn ms adelante en este informe slo han sido utilizadas durante poco tiempo en la elaboracin de
estudios empricos.
Ver captulo para una descripcin ms detallada.

En el apndice se incluye una evaluacin detallada de los mtodos de evaluacin econmica. En resumen, el
anlisis costo-eficacia combina los costos con una simple medida de resultado especfico sobre la enfermedad,
tales como la escala de sntomas de la depresin. El radio creciente de costo-eficacia (ICER) se calcula como
la diferencia de costo que resulta de los dos tratamientos dividida por la diferencia de resultados. En un anlisis
de costo-utilidad, la eficacia se reduce a un ndice de utilidad de resultado simple, como el de los Aos de Vida
Ajustados por Calidad (AVAC) o el de Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). Por lo tanto, el radio
creciente de costo-eficacia puede calcularse y compararse en funcin de distintas condiciones y reas de la enfermedad, lo cual ofrece herramientas estratgicas a quienes toman las decisiones dentro de un sistema de salud, para evaluar si los recursos son distribuidos de la manera ms eficaz, por ejemplo, para tratar la depresin
o el cncer de mama. El anlisis del tipo costo-beneficio genera valuaciones monetarias de los resultados para
comparar directamente los costos y los beneficios, lo que principalmente abre un abanico ms amplio de opciones de comparacin para quienes toman decisiones, incluyendo alternativas de cuidado fuera del mbito
de la salud. En los anlisis de costo-consecuencia, los costos se registran junto a una escala de medidas de
resultados con la intencin de captar un panorama ms amplio del impacto de la intervencin. Finalmente, el
anlisis de costo-minimizacin implica evaluar slo los costos, una vez que ya se ha establecido la igualdad de
los resultados. En el Cuadro 1 se ofrece un resumen de los mtodos de evaluacin econmica.
Cuadro 1
Mtodos de evaluacin econmica
Tipo de anlisis
Resultado
Ventajas
Desventajas
Costo-eficacia
Resultado especfico de
la enfermedad: escala de
depresin
Anlisis significativo y
comprensible
No se puede comparar con

otras enfermedades
Costo-utilidad
Resultado sencillo, como

AVAC o AVAD
Se puede comparar con

otras enfermedades
No es viable para todas

las enfermedades,
particularmente las de la
salud mental, debido a las
dificultades que implica la
medida de utilidad
Costo-beneficio
Monetario
Anlisis comprensible y
simple
Dificultad para convertir

resultados del rea de
la salud en trminos
monetarios
Costo-consecuencia
Escala especfica de la
enfermedad, y otros
Incluye la escala de
resultados en el anlisis
Dificultad para sacar

conclusiones firmes si los
resultados se mueven en
distintas direcciones
Costo-minimizacin
Los resultados deben ser

iguales
Anlisis comprensible y
simple
Raras veces se puede

usar. Slo en contadas
ocasiones se sabe a ciencia
cierta que los resultados
sean iguales
Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda sistemtica de la informacin disponible en MEDLINE, EMBASE y PsychInfo correspondiente al periodo comprendido entre enero de 1985 y noviembre de 2005. La bsqueda se limit a
artculos que contuvieran las palabras claves depresin o trastorno depresivo y anlisis de costo y costo,
o costo-eficacia, o econmico. Una vez realizada la bsqueda en las bases de datos citadas anteriormente,
se procedi a la revisin manual de las referencias incluidas en los artculos para identificar estudios que fuesen
relevantes.
21
CONSENSO MEXICANO
La informacin contenida en los artculos se registr utilizando una estructura pro forma que involucraba los
siguientes criterios de inclusin:

Enfoque dirigido a los adultos que sufren de depresin.

Anlisis comparativo de intervenciones alternativas.
Se aplican dentro de un Ensayo Controlado Aleatorizado (ECA), una comparacin no aleatoria o un
estudio por modelaje.
Se considera el costo-eficacia de los antidepresivos (o del cuidado, o del manejo del caso cuando se
combinan con, o se comparan a, los antidepresivos) o de los tratamientos fsicos.
Incluye la evaluacin sistemtica de los costos y los resultados, incluyendo anlisis del tipo costoeficacia, costo-utilidad, costo-beneficio, costo-consecuencia y minimizacin de costo.
4.4 Evidencia econmica para las opciones de tratamiento

farmacolgico
La bsqueda de literatura arroj casi 3,000 referencias, aunque slo 50 de ellas fueron incluidas en la revisin
final. El resto de los trabajos fueron excluidos porque no se enfocaban en la depresin, no incluan costos o no
comparaban dos o ms alternativas de intervencin.
El costo-eficacia relativo de los antidepresivos se determina por medio de una serie de factores, principalmente
la eficacia relativa.
Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos de uso ms reciente tienen
un precio de venta que es considerablemente ms alto que el de los antidepresivos tricclicos (ATC), y por lo
general los costos ms elevados de los medicamentos pueden producir costos totales ms altos. Sin embargo,
an no queda claro cunto podr durar esta tendencia, ahora que muchos de los ISRS y los antidepresivos ms
recientes ya estn saliendo de la proteccin de la patente y en muchos pases (aunque no todos) comienzan a
venderse como medicamentos genricos a un precio ms bajo: por ejemplo, en marzo de 2000 un tratamiento de
30 das con fluoxetina (Prozac) en el Reino Unido costaba 19,34 pero ya en marzo de 2005 el precio equivalente
de fluoxetina genrica era de 2,11.
El costo-eficacia tambin es influenciado por la adherencia del paciente. Generalmente, la adherencia es baja y el ndice
de desercin es alto entre los individuos que estn comenzando su tratamiento antidepresivo, lo cual tiene un impacto
en la eficacia del frmaco. Una de las posibles explicaciones para la baja adherencia es la cantidad de desagradables
efectos secundarios vinculados a los frmacos; stos incluyen resequedad de boca, sedacin y visin borrosa. Si
los ISRS y otros antidepresivos de uso ms reciente presentan mejores perfiles de efectos secundarios que los ATC,
las nuevas preparaciones podran mejorar la adherencia y los resultados, y de este modo mejorar el costo-eficacia.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

22
Se registraron 32 trabajos de investigacin que evaluaban el costo-eficacia de los ISRS en el caso de la depresin,
sin embargo slo siete de ellos presentaban datos obtenidos a travs de pruebas en perspectiva o en contextos
naturalsticos, mientras que el resto de la evidencia se obtuvo a travs de modelos.
Simon y sus colaboradores (1996; 1999a) realizaron un ensayo aleatorizado prospectivo naturalstico con una
evaluacin econmica comparando terapias antidepresivas alternativas. A un grupo de pacientes que asistieron
a las clnicas de atencin primaria en Estados Unidos, que a su vez iniciaban su tratamiento con antidepresivos,
se les aplic de manera aleatoria fluoxetina (ISRS) o desipramina o imipramina (ATC). Durante el tratamiento a
corto plazo (seis meses) el ndice de abandono fue ms bajo, se registraron menos efectos adversos y las probabilidades de xito de la dosis teraputica fueron ms altas entre los pacientes que recibieron fluoxetina en forma
aleatoria. No obstante, no se registraron diferencias significativas en lo que respecta a los resultados clnicos o

la calidad de vida, como tampoco se registraron diferencias significativas en el costo, puesto que el precio de la
fluoxetina, que es ms elevado en el momento de adquirir el frmaco, se vio compensado por una disminucin
en el uso de servicios ambulatorios y de hospitalizacin. Resultados similares se obtuvieron durante los dos aos
de tratamiento complementario. Los autores llegaron a la conclusin de que restringir el uso de primera lnea de
fluoxetina en los servicios de atencin primaria probablemente no reducira los costos generales del tratamiento,
debido a que ese grupo usaba muy poco el servicio hospitalario.
Otros ECAs han comparado los ISRS con otros antidepresivos y con terapias psicolgicas. Uno de ellos compar los costos y resultados de fluoxetina, citalopram y amitriptilina en el tratamiento de los principales tipos de
depresin en Europa y Asia Central y, notaron que no se registraban diferencias significativas entre las intervenciones en cuanto a costos o resultados (Hosak et al., 2000). Los autores llegaron a la conclusin de que la amitriptilina no era menos costosa o ms eficaz que el citalopram o la fluoxetina y sugirieron que no haba ventajas
en impedir que los pacientes fuesen tratados con ISRS.
Otro estudio compar el tratamiento de ISRS con el de placebo y el tratamiento psicolgico, empleados todos
para casos de trastornos mentales comunes como la depresin en Goa, India (Patel et al., 2003). Los resultados
psiquitricos fueron notablemente mejores con los antidepresivos que con placebo a los dos meses de haberse
iniciado el tratamiento, pero no se observaron diferencias significativas a los 12 meses. Los costos fueron ms
bajos para el grupo que us los ISRS, lo cual sugiere que los antidepresivos, comparados con el placebo, son
ms efectivos en lo que respecta a costos. El tratamiento psicolgico registr peores resultados y costos totales
ms elevados que el de placebo. Los autores sealaron que la mejor opcin de tratamiento para los trastornos
mentales comunes en los centros de cuidado de salud general de India eran los antidepresivos de costos accesibles como la fluoxetina, ya que stos se asocian no slo con resultados positivos a nivel clnico sino tambin
a nivel econmico, especialmente cuando el tratamiento es a largo plazo.
En otro estudio se realiz un anlisis retrospectivo de informacin para medir el costo-eficacia de sertralina
y los ATC para depresin en atencin primaria en el Reino Unido (Forder et al., 1996). El costo promedio del
tratamiento fue ligeramente mayor para los que reciban ATC puesto que deban hacer mayor uso de los servicios
psiquitricos. En lo que respecta al costo-eficacia, la sertralina registr mayores beneficios que los ATC en todos
los aspectos, tanto en costos como en resultados.
Por su parte, Peveler y sus colaboradores (2005), con la intencin de determinar el costo-eficacia relativo de los
antidepresivos como mejor opcin para el tratamiento de la depresin en los cuidados primarios, realizaron un
ensayo controlado aleatorizado comparando los ATC, los ISRS y la lofepramina, un antidepresivo vinculado a los
ATC. El estudio realizado en el Reino Unido no registr diferencias significativas en cuanto a costos o resultados
entre los grupos. No obstante, en lo que respecta a los valores ubicados en un AVAC adicional de ms de 5,000,
enfoque que se emplea al examinar los beneficios netos o para trazar una curva de aceptacin del costo-eficacia,
el tratamiento con los ISRS registr mayores probabilidades de ser la mejor estrategia de costo-eficacia.
La evidencia obtenida de los ECAs y los anlisis retrospectivos sugiere que los ISRS son ms efectivos como
tratamiento para la depresin que los ATC o el placebo en lo que a costos se refiere. A pesar de que los costos
de adquisicin de los ISRS son ms altos, esto no parece aumentar el costo total del tratamiento puesto que se
reduce posteriormente el uso de los servicios de salud. Adems, los ISRS pueden ofrecer mejores resultados.
A diferencia de la limitada disponibilidad de evaluaciones econmicas en contextos naturalstcios y de ECAs,
existe una gran cantidad de estudios que utilizan tcnicas de modelaje para calcular el costo-eficacia de los ISRS
en el tratamiento de la depresin. Estos modelos tienden a usar datos tomados de evidencia existente sobre eficiencia y resultados clnicos sin incluir la opinin de expertos en lo que respecta a costos y la transicin a travs
del modelo, y se basan en diversos ambientes y sistemas de salud. Los estudios varan considerablemente en
cuanto a la calidad de la informacin empleada, la solidez de los argumentos empleados, las tcnicas utilizadas
para probarlas y generar nuevos hallazgos y, en consecuencia, su utilidad para esta revisin.
23
CONSENSO MEXICANO
Se utiliz un modelo analtico de decisiones para evaluar el costo-eficacia y el costo-utilidad de los ISRS y los
ATC en varias combinaciones para tratar los principales tipos de depresin en Canad. El estudio es un buen
ejemplo de como se puede resumir la evidencia sobre el costo-eficacia relativo de los dos tipos de antidepresivos (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assesment, 1997). El metaanlisis de la evidencia clnica disponible mostr que no hubo diferencias estadsticamente significativas entre la eficacia, ndices
de cumplimiento e ndices de abandono de los antidepresivos estudiados. La perspectiva de la evaluacin
econmica se concentr en los sistemas de cuidado de la salud, por lo tanto slo se incluyeron los costos directos del cuidado de la salud. El estudio sugiri que, desde la perspectiva canadiense, tanto los ATC como los
ISRS deberan formar parte de un tratamiento efectivo y que se necesita mayor investigacin, preferiblemente
en lo que respecta a los ECAs, para evaluar el costo-eficacia a largo plazo de los tratamientos disponibles para
los principales tipos de depresin.
En un modelo inicial, Jnsson y Bebbington (1994) compararon el costo-eficacia de paroxetina e imipramina
en las personas que sufran de depresin en el Reino Unido. El costo anual por cada paciente tratado con xito
fue menor con paroxetina que con imipramina, lo cual indica que la paroxetina era la ms efectiva en cuanto
a costo. Los resultados eran susceptibles a conjeturas sobre la eficacia relativa de las drogas, particularmente
sobre el fracaso del tratamiento, y los autores llegaron a la conclusin de que aunque la paroxetina representaba
un elevado costo diario en lo que respecta a la adherencia del paciente y el costo total del tratamiento, era la opcin ms efectiva respecto al costo. Sin embargo, estos hallazgos fueron cuestionados algunos aos despus
cuando se reevalu el modelo y se desafiaron y cambiaron varias de las hiptesis claves (Woods et al., 1997).
Con las hiptesis revisadas, el modelo demostr que el ATC era igual o quiz ms efectivo en cuanto al costo
que los ISRS. Los autores advirtieron que se obtiene una mejor relacin costo-eficacia con una poltica de uso
en la que se d prioridad a los ATC como primera opcin de antidepresivo y, se reserve los ISRS para aquellos
pacientes que no estn respondiendo bien al tratamiento, y no al contrario. Los dos estudios emplearon los
mismos datos pero generaron diferentes resultados, lo cual arroja confusin sobre el tema del costo-eficacia y
pone de relieve la importancia de las conjeturas logradas a travs de modelos econmicos.
Otros estudios utilizando modelos presentan evidencia del costo-eficacia de los ISRS comparada con la de
los ATC (Le Pen et al., 1994; Nuijten et al., 1995) y comparada con el cuidado habitual (Nuijten et al., 1998),
aunque no se registraron diferencias estadsticamente significativas con relacin a los costos. Sin embargo
existe evidencia que sugiere que los ISRS son ms eficaces en cuanto al costo que el cuidado habitual (Kind
et al., 1995). Cuando se establece una comparacin entre el tratamiento de mantenimiento con ISRS y el
tratamiento episdico con un ATC, se registrarn mejores resultados, pero stos implicaban costos ms altos
(Hatziandreu et al., 1994).
24
La evidencia del costo-eficacia de escitalopram comparado con ISRS y otros antidepresivos de uso reciente an
se est recolectando; no obstante, la mayor parte de la evidencia proviene de un modelo econmico aplicado
a distintos sistemas de salud. En Austria, Blgica, Suecia, Noruega y Finlandia, escitalopram fue la estrategia
de tratamiento dominante, ya que se obtienen mejores resultados a ms bajos costos, bien sea desde el punto
de vista del cuidado diario cuando se considera su uso para pacientes con depresin severa como desde el de
los costos sociales ms amplios (Demyttenaere et al., 2005; Francois et al., 2002; Francois et al., 2003; Hemels
et al., 2004a; Lothgren et al., 2004). Escitalopram tambin fue efectivo en costo en el momento de tratar la depresin severa en Austria (Hemels et al., 2004b). Cuando el modelo se aplic en el Reino Unido, se not que
escitalopram era una opcin ms efectiva en torno al costo al compararlo con el citalopram genrico (Wade et
al., 2005a; Wade et al., 2005b) y present un perfil de costo-eficacia comparable al de la venlafaxina, un antidepresivo de uso ms reciente. Slo se ha realizado una evaluacin prospectiva de escitalopram como parte de
un ECA. Fernandez y colaboradores (2005) demonstraron que escitalopram tena una eficacia similar a la de la
venlafaxina y los costos por paciente eran ms bajos dentro del grupo tratado con escitalopram, aunque no en
forma muy significativa. La reduccin en costos tanto en los modelos como en los ECAs se debi a una reduccin en el tiempo de hospitalizacin en el caso del grupo que se trat con escitalopram.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Al igual que con la evidencia del costo-eficacia de los ISRS, las decisiones y los modelos Harkov, predominan
en el momento de realizar evaluaciones econmicas de los antidepresivos ms recientes. El costo-eficacia de la
venlafaxina como tratamiento para los principales trastornos depresivos ha sido estudiado utilizando modelos
en una serie de sistemas de cuidado de la salud: Alemania, Italia, Pases Bajos, Polonia, Espaa, Suecia, Suiza,
Reino Unido, Estados Unidos y Venezuela (Casciano et al., 2001; Doyle et al., 2001). Segn resultados obtenidos en un metaanlisis, la venlafaxina present el ms alto ndice de xito esperado y el mayor nmero de das
sin presentar sntomas en todos los pases estudiados. En lo que respecta al contexto de hospitalizacin, el
estudio arroj un costo esperado ms bajo en todos los pases excepto en Polonia, mientras que en el contexto
ambulatorio las excepciones fueron Italia y Polonia. Los autores llegaron a la conclusin de que la venlafaxina
es un tratamiento con mejor costo-eficacia que otras alternativas y sugirieron que un incremento en el uso del
preparado en la mayora de los contextos en Europa y Amrica, tendra impactos favorables en el presupuesto
que los ciudadanos destinan para el cuidado de la salud. Posteriormente el modelo fue revisado cuando se dispuso de nueva informacin sobre las probabilidades de recada con distintos antidepresivos (Casciano, 2003).
El estudio revisado pona en duda el dominio del tratamiento con venlafaxina y lleg a la conclusin de que la
venlafaxina era ms efectiva que los ISRS, pero tambin ms costosa.
El costo-eficacia de la venlafaxina para las personas que se encuentran en fase aguda de un trastorno depresivo
mayor, fue evaluado en un contexto ambulatorio del Reino Unido (Freeman et al., 2000). El modelo demostr
que la venlafaxina ofreca mejoras estadsticamente significativas en lo que respecta a das sin presentar sntomas y, desde una perspectiva del cuidado de la salud, el costo por da sin depresin fue ms bajo en el caso
de la venlafaxina que en el de los ISRS o los ATC. Lenox-Smith y sus colaboradores (Lenox-Smith et al., 2004)
actualizaron el modelo de Freeman utilizando informacin revisada sobre costos y resultados. Ellos descubrieron que usar la venlafaxina como estrategia de tratamiento de primera lnea, y cambiarla por un ISRS si fuera
necesario, era una estrategia de tratamiento dominante por encima del uso del tratamiento con ISRS como primera lnea. Esto se traducira en mejores resultados por costos menores. Una evaluacin similar fue realizada en
Italia (Casciano et al., 1999). Los resultados sugieren que la venlafaxina era ms efectiva en cuanto a costos al
compararla con los ISRS y los ATC, tanto para casos de hospitalizacin como ambulatorios, en lo que respecta
al costo por paciente tratado con xito y el costo de das sin sntomas. La venlafaxina de liberacin prolongada
result ser una estrategia de costo-eficacia entre las personas con depresin, en Austria (Howard et al., 2004).
Finalmente, la venlafaxina ha sido evaluada en Canad y Estados Unidos al estudiar personas que sufren de
trastornos depresivos mayores tanto en un contexto de hospitalizacin como en uno ambulatorio (Einarson et
al., 1995; Einarson et al., 1997; Trivedi et al., 2004; van Baardewijk et al., 2005). Los resultados de estos estudios
sugieren que la venlafaxina era ms efectiva, pero que los costos eran mayores, menores e incluso iguales que
los de cualquier otro tratamiento con otros antidepresivos.
Los resultados de todos los modelos presentados en lneas previas son altamente susceptibles a las hiptesis formuladas y las unidades de costos usadas. En la actualidad, y con base en la evidencia disponible, es
difcil llegar a conclusiones firmes sobre el costo-eficacia de la venlafaxina en el tratamiento de la depresin.
Antidepresivo noradrenrgico y serotonrgico especfico (NaSSA)

Slo un estudio recopil y analiz prospectivamente datos sobre costo-eficacia comparando el uso de mirtazapina y paroxetina contra la depresin en los servicios de atencin de cuidados primarios en el Reino Unido
(Romeo et al., 2004). El tratamiento con mirtazapina ofreci resultados considerablemente mejores que los de la
paroxetina en cuanto a la calidad de vida luego de 26 semanas de tratamiento. Aunque no se registraron diferencias significativas en cuanto a costo entre los dos grupos, los costos sociales fueron ms bajos con mirtazapina
que con paroxetina. Los resultados sugieren que la mirtazapina puede ser una alternativa efectiva con base en
costos para tratar la depresin en un contexto de cuidado primario.
25
CONSENSO MEXICANO
En el Reino Unido y Austria tambin se han realizado estudios con modelos sobre el uso de la mirtazapina en
personas con depresin entre moderada y severa. En el estudio realizado en el Reino Unido, Borghi y Guest
(2000) demostraron que la mirtazapina era ms eficaz y menos costosa al compararla con la amitriptilina y la
fluoxetina. Los costos ms altos de adquisicin del preparado se vieron compensados por costos ms bajos en
el manejo de eventos adversos y menor uso de los servicios de salud. En Austria, Brown y sus colaboradores
(Brown et al., 1999) estudiaron el costo-eficacia de la mirtazapina en comparacin a otros antidepresivos.
Antidepresivos moduladores de serotonina (AMS)

Dos modelos han evaluado el costo-utilidad de la nefazodona (no disponible en Mxico) como tratamiento
contra la depresin desde la perspectiva de una organizacin de cuidado con sede en Estados Unidos (Revicki
et al., 1997) y una organizacin de seguro de la salud canadiense (Anton et al., 1995). En ambos modelos se
estim el costo-eficacia en una mujer de 30 aos de edad con depresin activa y en ambos estudios los hallazgos indicaron que, al compararla con la imipramina (un ATC) o la fluoxetina (un ISRS), la nefazodona es un
tratamiento efectivo en cuanto a costos. Los resultados eran altamente susceptibles a las hiptesis formuladas
en el modelo, particularmente las que tenan que ver con la eficacia y el abandono.
4.5 Evidencia sobre el costo-eficacia de los antidepresivos y el

manejo de la atencin del paciente
La manera en que los individuos comienzan un tratamiento antidepresivo se maneja clnicamente, ya que puede
influenciar los resultados y en consecuencia el costo-eficacia de los antidepresivos.
Tres estudios han comparado el costo-eficacia del manejo de la atencin con el del cuidado habitual en pacientes que comienzan su tratamiento antidepresivo. El manejo de la atencin implica la educacin del paciente,
monitoreo y toma de decisiones compartidas. Los resultados clnicos obtenidos en dos ensayos sugieren que
no existen diferencias considerables en lo que respecta a los das sin presentar sntomas o en cuanto a los
costos de cuidado de la salud (Simon et al., 2000b; Simon et al., 2002). Sin embargo, un modelo anlitico de
decisiones sugiere que mejorar las condiciones apropiadas del cuidado, como se hace en los programas de
manejo de la atencin, podra ofrecer mejores resultados de funcionamiento y dar ms valor a los gastos en
cuidado de la salud en cuanto a beneficios de la salud (Sturm et al., 1995).
Cuadro 2
Resumen de la evidencia econmica sobre tratamientos antidepresivos.

Lo que se sabe:
La evidencia sobre el costo-eficacia de los ISRS comparada con la de los ATC es persuasiva.
26
La evidencia sobre el costo-eficacia del escitalopram, ISRS de tercera generacin, comparada

con otros ISRS an se est recopilando.
Sobre la base de la evidencia disponible, la venlafaxina y la mirtazapina parecen ser alternativas
eficaces en costo al compararlas con los ISRS.
Nuevas polticas de atencin han demostrado su valor al permitir aumentar la efectividad de los
antidepresivos

Lo que an no se sabe:
Todava no se han realizado comparacines en tiempo real a gran escala (ECAs o estudios
observacionales) entre antidepresivos de uso reciente y los ISRS.
Los anlisis utilizando modelos son de aplicacin limitada debido a la calidad de los datos sobre
los que se basan y las conjeturas que se hacen.
La mayora de los estudios son realizados en pases desarrollados y, dadas las diferencias
fundamentales que existen entre los sistemas de salud a nivel mundial, es difcil saber si los
hallazgos de dichas investigaciones puedan ser generalizados para otros pases.

farmacolgico
La evidencia econmica tiene algunas limitaciones. En primer lugar, los resultados obtenidos en pruebas clnicas
con frecuencia no son concluyentes debido a los cortos periodos de seguimiento y a las pocas posibilidades de
demostrar las diferencias en costos. En segundo lugar, los resultados obtenidos a travs de modelos econmicos
reciben gran influencia de las hiptesis establecidas; en muchos casos las conclusiones han cambiado cuando
aparece nueva evidencia disponible, o cuando los precios de los medicamentos han cambiado, o cuando se han
tomado distintos puntos de vista sobre las probabilidades de confirmar una hiptesis (particularmente en los estudios con modelos). A pesar de lo que estas limitaciones representan, es posible identificar algunas tendencias en
los resultados, as como algunas reas donde hace falta ms investigacin.
La evidencia del costo-eficacia de los ISRS comparada con los ATC es persuasiva. Muchos estudios han demostrado que los ISRS tienen costos de adquisicin ms elevados pero costos ms bajos de servicios de salud
posteriores, una caracterstica que podra aumentar a medida que los ISRS se hacen ms accesibles con precios
ms bajos en su versin genrica. La evidencia del costo-eficacia del escitalopram, un ISRS, an se est recopilando. Aunque tiene un costo mayor que el citalopram, su reciente versin en genrico, los modelos han demostrado
que el primero ofrece mejores resultados y disminuye las probabilidades de que un paciente hospitalizado tenga
que quedarse ms tiempo, lo cual significa una disminucin de los costos.
Los antidepresivos de uso ms reciente han llegado a un mercado saturado y, a excepcin de un caso, an quedan
por hacer (o al menos publicar) comparacines en tiempo real (ECAs o estudios obesrvacionales) a los antidepresivos en existencia. Al igual que con la evidencia obtenida en otros modelos econmicos, es difcil sintetizar el costo-eficacia de estas intervenciones. En muchos casos, los modelos que han sido construidos se han apoyado en
su totalidad en opiniones de expertos para proyectar los costos, y los mtodos precisos utilizados por los paneles
de expertos para lograr sus estimados de uso de recursos con frecuencia no se describen total o claramente en la
literatura. Estas insuficiencias limitan la generalizacin y aplicabilidad de estos estudios, adems de impedir que
se obtengan conclusiones firmes. Sin embargo, con base en la evidencia disponible, la venlafaxina y la mirtazapina
parecen ser alternativas costo-eficaces ante los ISRS.
La psicoterapia es efectiva en cuanto a costos para algunos grupos de pacientes, pero cuando se le compara directamente con los antidepresivos, quedan dudas sobre su costo-eficacia. El valor econmico de la combinacin
entre psicoterapia y farmacoterapia debe ser estudiado un poco ms.
Finalmente, las nuevas disposiciones sobre el cuidado de la salud han demostrado su valor al aumentar la efectividad de los antidepresivos, pero estos estudios slo se han realizado en Estados Unidos y, dadas las diferencias
fundamentales que existen entre los sistemas de salud a nivel mundial, es difcil saber si sus hallazgos pueden ser
generalizados hacia otros pases.
27
CONSENSO MEXICANO
4.7 Implicaciones de la evidencia econmica para las opciones

de tratamiento farmacolgico
Una creciente conciencia sobre la necesidad de mejorar no slo la efectividad sino tambin el costo-eficacia
de las intervenciones del cuidado de la salud han motivado varios flujos de exigencias en pro de la evidencia
econmica. Dos de esas exigencias son relevantes en este apartado.
Existen solicitudes de medidas de los recursos totales o del impacto del costo en un problema de salud especfico, lo cual motiva a que se realicen estudios del costo de la enfermedad y de la carga global.
Recientemente, gran parte de la atencin se ha concentrado en algunos de los costos no vinculados al cuidado de la salud, los cuales, como ya se ha visto, pueden ser elevados para muchas personas que sufren de
depresin.
Si bien los clculos del costo de la enfermedad pueden ayudar a crear conciencia sobre el nivel y la seriedad del
impacto de los problemas de salud mental, stos no pueden ser sustitutos de las evaluaciones que se concentran tanto en los costos como en los resultados. Tambin se exigen evaluaciones econmicas de tratamientos
o polticas especficas que generen costo-eficacia y anlisis similares, bien sea a travs de pruebas clnicas o
empleando datos de rutina recopilados en un contexto natural.
Las evaluaciones econmicas bien ejecutadas pueden ofrecer evidencia pertinente a la discusin y el desarrollo
de las polticas y la prctica. Ellas pueden apoyar decisiones en lo que respecta al financiamiento y la provisin
de servicios y puede ayudar a mejorar la efectividad deficiente con la que se trata a los cuidados de salud y los
recursos necesarios.
En este captulo se ha revisado la evidencia de evaluaciones econmicas sobre los medicamentos antidepresivos, aplicando una nueva bsqueda sistemtica en la literatura internacional. La calidad de varios estudios deja
mucho que desear. Entre sus debilidades metodolgicas se encuentran:

28
Tamao reducido de la muestra, lo cual impide que los estudios comprueben las hiptesis econmicas;
La medida de costos es reducida;
Los ensayos controlados aleatorizados no son frecuentes y por lo tanto existen pocos estudios con
validez interna firme;
Tambin existen pocos estudios observacionales a gran escala con estandarizacin apropiada y esto
limita la validez externa de parte de la evidencia; y
La falta de anlisis de costo-utilidad y costo-beneficio imposibilita el uso de la evidencia existente para
hacer comparacines con la eficacia de los recursos fuera de los sistemas de salud mental.
En muchas reas la evidencia econmica se fundamenta completamente en modelos econmicos. Estos modelos en muchos casos cuentan con la opinin de expertos para proyectar los costos, y los mtodos precisos
empleados por los paneles de expertos para llegar a sus recursos incluyen estimados que no han sido descritos
en forma clara y completa en la literatura. Estas insuficiencias limitan la posibilidad de generalizar y aplicar estos
estudios y dificultan el logro de conclusiones firmes.
Las evaluaciones econmicas de los tratamientos antidepresivos para la depresin necesariamente estn ligadas al contexto. Estas evaluaciones describen las consecuencias que tienen la enfermedad y su tratamiento en los sistemas de salud y las relaciones sociales; estas ltimas sern distintas segn el pas y con frecuencia segn la localidad. Por lo tanto, hacer generalizaciones entre pases es mucho ms difcil que hacer
evaluaciones clnicas.
La ausencia casi total de evidencia econmica sobre los tratamientos de la depresin en la mayora de los sistemas de salud del mundo se convierte entonces en una limitacin adicional.

psicolgico
La depresin se trata frecuentemente con terapias psicolgicas que incluyen la terapia cognitivo-conductual de
la conducta (TCC), asesoramiento y otras psicoterapias. Las terapias psicolgicas como la terapia cognitivoconductual y otras psicoterapias han demostrado ser eficaces contra la depresin (ver seccin 13.1), por lo tanto
las evaluaciones econmicas en este caso se realizan esencialmente con la intencin de investigar si los altos
costos iniciales del tratamiento son superados por costos potencialmente ms bajos en los medicamentos y una
reduccin en las visitas a otros profesionales de la atencin de la salud (el asunto de mejorar el costo) o si vale la
pena pagar costos adicionales porque dan mejores resultados (el asunto del costo-eficacia).
En el cuidado corriente, los tratamientos psicolgicos tienden generalmente a ir de la mano con el tratamiento
regular, el cual puede o no incluir un antidepresivo; esto ha quedado reflejado en la literatura revisada. Sin embargo, en algunos casos los antidepresivos han sido comparados directamente con las terapias psicolgicas, y
ser en esta parte de la literatura en la que nos concentraremos ahora.
En un anlisis econmico inicial, a 120 pacientes que iniciaban tratamiento para la depresin, fueron ubicados aleatoriamente en una de cuatro intervenciones: TCC realizada por un psiclogo clnico, asesoramiento
y trabajo de caso realizado por un trabajador social, amitriptilina indicada por un psiquiatra y el cuidado habitual realizado por un mdico general (Scott et al., 1992). Despus de 16 semanas, hubo mejoras en cuanto a los sntomas depresivos en todos los grupos de tratamiento, pero los costos totales de tratamiento en
los grupos atendidos por especialistas duplicaron los del cuidado rutinario. Es difcil sacar conclusiones luego de un seguimiento durante un periodo tan corto, por lo cual los autores recomendaron que se realizara
una evaluacin econmica completa con un seguimiento ms prolongado que incluya una definicin de costo
ms amplia.
Ms tarde, Miller y sus colaboradores (2003) compararon los asesoramientos con la terapia con antidepresivos,
para tratar la depresin de leve a moderada en los cuidados primarios. Un seguimiento realizado a los doce meses no arroj diferencias significativas en cuanto a resultados y costos. El anlisis de remuestreo revel que la
intervencin con antidepresivos era la estrategia dominante entre la mayora de los pacientes en cuanto al costoeficacia, lo cual indica que an no se ha estudiado el costo-eficacia de la terapia comparado con el tratamiento
con antidepresivos para tratar la depresin en atencin primaria.
El costo-eficacia de la psicoterapia y los medicamentos ha sido investigado a travs de estudios realizados en
Canad, Estados Unidos y el Reino Unido. En un estudio, pacientes con distimia fueron aleatorizados a psicoterapia interpersonal (TIP), TIP con sertralina (ISRS) o slo sertralina en un ECA en atencin primaria (Browne et
al., 2002). Los resultados clnicos del seguimiento realizado a los dos aos, demostraron que no haba diferencias
estadsticamente significativas entre la sertralina sola y la sertralina ms TIP, pero ambas fueron notablemente
ms efectivas que la TIP sola en el momento de reducir los sntomas depresivos. Los costos sociales fueron considerablemente ms bajos en el grupo tratado con la TIP, pero no hubo sntesis de costos y efectos, por lo tanto
se desconoce costo-eficacia creciente del tratamiento. Los autores resaltaron la importancia y el valor econmico
potencial que representa la combinacin entre la psicoterapia y la farmacoterapia.
En otro estudio de costo-eficacia llevado a cabo en Estados Unidos se compararon la TIP, la farmacoterapia con
nortriptilina (ATC) o el cuidado habitual (Lave et al., 1998). Durante el seguimiento, tanto la TIP como la farmacoterapia arrojaron mejores resultados que el cuidado habitual, aunque el grupo tratado con farmacoterapia
respondi relativamente mejor que el asignado a la TIP. Los costos de los grupos con la TIP y farmacoterapia
fueron ms altos al ser comparados con los del grupo en cuidado habitual. El costo creciente por AVAC ganado
fue de $11.695 dlares americanos por la nortriptilina y $15.358 dlares americanos por la TIP. Aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas, desde el punto de vista de los que toman las decisiones se
crea la perspectiva de que hay preferencia por el tratamiento con medicamentos.
29
CONSENSO MEXICANO
En otro caso, un anlisis utilizando un modelo de costo-utilidad compar la TIP, la imipramina (ATC), una combinacin de los dos, y placebo en pacientes con depresin recurrente (Kamlet et al., 1995). Se utilizaron mtodos
de modelaje y de simulacin para estimar los costos y beneficios asociados con cada terapia de mantenimiento
y los autores demostraron que el tratamiento de mantenimiento con el frmaco ofreca costo-eficacia.
Entre los pacientes con depresin que tenan pareja con actitud crtica, se observaron mejoras significativas en
los resultados de un ensayo aleatorizado realizado a pacientes en terapia de parejas comparados con los que
fueron tratados de manera aleatoria con antidepresivos (Leff et al., 2000). Se registraron costos de tratamiento
ms altos en el grupo tratado con la terapia, pero los costos ms altos se vieron moderados por una disminucin
en el uso de otros servicios, lo cual significa que no se evidenciaron diferencias importantes en lo que respecta
a costos durante el seguimiento. Los autores advirtieron que no se podan generalizar los resultados ms all
de los individuos con depresin que viven con una pareja heterosexual y que las conclusiones eran limitadas
debido a la falta de una gran cantidad de datos en la evaluacin econmica.
Cuadro 3
Resumen de la evidencia econmica sobre los tratamientos psicolgicos y los antidepresivos usados contra la
depresin.
30
Lo que se sabe:
Lo que no se sabe:
La psicoterapia registra costo-eficacia en algunos grupos de pacientes, pero al compararla

con los antidepresivos su costo-eficacia se pone en duda.
El valor econmico de la combinacin entre la psicoterapia y la farmacoterapia necesita

mayores estudios.
Diagnstico y Epidemiologa
5.1 Diagnstico de los trastornos depresivos

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) los trastornos depresivos tienen gran importancia socioeconmica y en lo que respecta a la economa de la salud, puesto que son los trastornos psiquitricos que con
mayor frecuencia causan discapacidad psicosocial, como se indicar en la seccion 5.2.
A pesar de toda la investigacin psiquitrica intensiva con un enfoque biolgico realizada durante las ltimas
dcadas, la etiologa de los trastornos depresivos an no se conoce en su totalidad, aunque se supone una
gnesis de mltiples factores.
Adems de los factores psicolgicos y sociales, las variables biolgicas aparentemente juegan un rol principal,
lo cual conduce en su totalidad a una alteracin en la homeostasis del sistema nervioso central. La llamada hiptesis de deficiencia de catecolamina y serotonina (Burke et al., 1995), la cual postula una deficiencia de monoaminas (noradrenalina y serotonina) dentro del surco sinptico, juega una papel importante en la comprensin
de la fisiolopatologa de la depresin.
Los sndromes depresivos responsables de terapias antidepresivas especficas se clasifican dentro de entidades
diagnsticas utilizando criterios de diagnstico, tales como el Manual Diagnstico y Estadstico Trastornos Mentales (DSM IV-TR; American Psychiatric Association, 1994) o la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10; World Health Organization, 1992). Los trastornos depresivos se caracterizan por episodios depresivos
nicos o recurrentes que duran por lo menos dos semanas. Adems se evidencia una serie de sntomas como
afectivos, alteraciones psicomotoras, alteraciones de la cognicin y la memoria, quejas somticas y alteraciones
psicovegetativas (Cuadro 4).
Cuadro 4
Sintomatologa de los trastornos depresivos (American Psychiatric Association, 1994; World Health
Organization , 1992; World Health Organization , 2005a)
Categora de los sntomas depresivos
Lista de sntomas
Sntomas afectivos
Estado de nimo depresivo

Ansiedad
Alteraciones psicomotoras
Retardo
Agitacin
Prdida de energa y actividad
Alteraciones de cognicin y memoria
Sentimiento de culpa
Sensacin de inutilidad
Delirios congruentes e incongruentes del humor
Dficit de concentracin
Fallas de memoria
Alteraciones del sueo (insomnio, despertar temprano)

Cambios diurnos
Prdida de apetito y de peso
Disfuncin sexual
Estreimiento
Sndromes dolorosos
Hipertona
Taquicardia
Alteraciones psicovegetativas y quejas somticas
31
CONSENSO MEXICANO
Para diagnosticar un trastorno depresivo mayor (TDM), de acuerdo con el DSM-IV, se necesitan cinco criterios
principales de depresin, segn la CIE-10, un mnimo de dos sntomas principales y dos sntomas secundarios
deben estar presentes (ver Cuadro 4).
Cuadro 5 (tomado de Bauer et al., 2002b).
Clasificacin y criterios de los trastornos depresivos mayores (DSM-IV; American Psychiatric Association,
1994) y de los episodios depresivos (CIE-10, World Health Organization, 1992).
DSM-IV
Trastornos depresivos mayores
A. Episodios depresivos (F32)
A. Episodio nico (296.2x)
B. Trastorno depresivo recurrente (F33)
B. Recurrente (296.3x)
Severidad:
Criterios para los episodios depresivos mayores (abreviado):

A. Durante las ltimas 2 semanas, 5 de las siguientes caractersticas
deberan estar presentes la mayor parte del da o casi todos los das (debe
incluir 1 o 2):
1. estado de nimo depresivo
leve (F--.0): por lo menos 2 de

los sntomas principales, ms
por lo menos 2 de los sntomas
secundarios; ninguno de los
sntomas es intenso
moderada (F--.1): por lo

menos 2 de los sntomas
principales, ms por lo menos
3 de los sntomas secundarios;
algunos de los sntomas son
marcados
severa (F--.2): los 3 sntomas

principales, ms por lo menos 4
sntomas secundarios; algunos
sntomas de intensidad severa
Criterios para los episodios

depresivos (abreviado):
Duracin mnima del episodio:
aproximadamente 2 semanas
Sntomas principales:
2. prdida de inters o placer en casi todas las actividades
1. estado de nimo depresivo
3. prdida o ganancia significativa de peso (cambio de ms de 5% en

1 mes) o un aumento o disminucin del apetito casi todos los das
2. prdida de inters y placer
4. insomnio o hipersomnia
5. agitacin o retardo psicomotor (visible a otros)
6. fatiga o prdida de energa
32
CIE-10
7. sensacin de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (no

simplemente autorreproche por estar enfermo)
8. disminucin de la habilidad para pensar o concentrarse, o
indecisin (bien sea en modo subjetivo o bien observado por otros)
9. pensamientos recurrentes sobre la muerte (no slo miedo de
morir), o ideas recurrentes de suicidio, o un intento de suicidio, o
un plan especfico para cometer suicidio
B. Los sntomas causan distrs clnicamente significativo o deterioro en
reas importantes del funcionamiento social, ocupacional, u otros
C. Los sntomas no se deben a factores fsicos/orgnicos o enfermedad
D. Los sntomas no se explican mejor como afliccin (aunque esto se puede
complicar con una depresin mayor)
3. disminucin de la energa,
aumento de la fatigabilidad
Sntomas secundarios:
1. concentracin y atencin
reducida
2. autoestima y autoconfianza
reducida
3. sensacin de culpa y de
indignidad
4. agitacin o retardo
5. ideas o actos de autocastigo o
suicidio
6. problemas para dormir
7. prdida de apetito

No obstante la presencia de subtipos especficos dentro de los mismos grupos diagnsticos, influye tanto la respuesta a terapias antidepresivas especficas como las probabilidades de que falle el tratamiento antidepresivo.
Adicionalmente, las condiciones comrbidas pueden determinar no slo la eleccin de una terapia especfica,
sino tambin las caractersticas de seguridad y la efectividad clnica del tratamiento.
5.2 Caractersticas especficas de las manifestaciones

de sndromes depresivos
5.2.1 Episodios de trastorno depresivo mayor nico o recurrente (DSM-IV), episodio

depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10)
Una serie de sndromes depresivos clnicamente observables se resumen en un grupo diagnstico dentro de
ambos instrumentos, DSM-IV y CIE-10. Para estimar el beneficio de los pacientes atendidos durante los primeros das de tratamiento y la probabilidad de respuesta a la primera prueba de tratamiento antidepresivo, se
recomienda subdividir este grupo diagnstico en subgrupos que puedan ser separados principalmente por criterios clnicos, pero tambin se puede usar una medida biolgica como la actividad del eje hipotalmico-hipfisisadrenal (HPA). Adems, la consideracin de las caractersticas de los subgrupos en los planes de tratamiento y
la decisin sobre cul sera la mejor opcin teraputica con antidepresivos para usar como tratamiento de primera lnea, puede incrementar la efectividad del antidepresivo y disminuir el tiempo de respuesta clnicamente
relevante.

5.2.1.1 Severidad de la enfermedad
Si bien no existe un consenso comn sobre la separacin exacta de los distintos grupos, un episodio nico
o recurrente se puede clasificar como trastorno depresivo leve, moderado o severo. Adems de usar el juicio
clnico, por ejemplo, los criterios de diagnstico segn la CIE-10 o la escala clnica de impresin global (CGI-S,
Item I, severidad de la enfermedad; National Institute of Mental Health, 1976), los grupos de severidad pueden
ser separados empleando instrumentos como la escala de clasificacin de la depresin de Hamilton (Hamilton,
1986) o la de Montgomery-sberg (Montgomery et al., 1979).
Esta subdivisin es de gran importancia clnica, ya que existe un amplio consenso en la literatura sobre el
hecho de que slo los sndromes depresivos de leve a moderado deberan ser tratados con psicoterapia sin
terapias biolgicas adicionales como la farmacoterapia o la terapia electroconvulsiva (TEC). Adicionalmente,
existen grandes probabilidades de respuesta cuando se usan estrategias fitoteraputicas tales como la hierba
de San Juan (Kasper, 2001; Laakmann et al., 1998) o benzodiazepinas sin antidepresivos, aun cuando no se
recomienda esta opcin (Laakmann et al., 1996), slo con los subgrupos de pacientes que sufren la enfermedad de leve a moderada. Tambin existe evidencia de que particularmente los sndromes depresivos graves
muestran una mejor respuesta al tratamiento despus de la Terapia Electroconvusliva (TEC), empleando antidepresivos tricclicos (ATC) o sustancias de accin dual tales como la venlafaxina, duloxetina o mirtazapina.

5.2.1.2 Depresin psictica
Las caractersticas psicticas de la depresin como las alucinaciones o delirios, por ejemplo delirio hipocondraco, el sentimiento de culpa o los pensamientos nihilsticos, son principalmente congruentes con el estado de
nimo, pero tambin pueden no ser congruentes con el estado de nimo depresivo. Los episodios depresivos
con sntomas psicticos se caracterizan en la mayora de los casos por una severidad especfica de la enfermedad, la cual incluye un alto riesgo de suicidio. Este factor de riesgo adicional tiene que ser considerado en el
plan de tratamiento.
33
CONSENSO MEXICANO
En los pacientes que sufren de sntomas psicticos se recomienda una combinacin entre la terapia con antidepresivos y medicamentos antipsicticos debido a que pueden ofrecer mejores resultados de tratamiento
(Coryell, 1996). Adicionalmente, se toma la TEC como un posible tratamiento de primera lnea debido a su alta
efectividad durante el tratamiento agudo (Coryell, 1998) y un resultado ms favorable a largo plazo (Birkenhager
et al., 2004) en este subgrupo de pacientes, especialmente al compararlo con la farmacoterapia (American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001). Adems se recomienda tomar consideraciones iniciales de aumento de litio, especialmente en este grupo de pacientes, en caso de que fracase el
tratamiento antidepresivo (Bauer et al., 2003; Price et al., 1983).

5.2.1.3 Resistencia al tratamiento/No respuesta al tratamiento antidepresivo
Aproximadamente 50% de los pacientes deprimidos no responden lo suficiente durante la primera aplicacin
de una farmacoterapia antidepresiva adecuada, entendiendo como tal el uso de un tratamiento con eficacia demostrada durante un intervalo de tiempo de al menos 4-6 semanas en un margen de dosis teraputica suficiente
que incluya una adherencia confiable del paciente a la terapia (Fava, 2003a; Kupfer et al., 2003; Sackeim, 2001),
y de hasta 8 semanas en pacientes de la tercera edad; la mitad de estos pacientes no logran responder a una
segunda prueba con el tratamiento antidepresivo. Algunos autores incluyen el uso de estrategias de potenciacin en la definicin de la resistencia al tratamiento.
Como se describir ms adelante, varias estrategias de tratamiento farmacolgico, las cuales incluyen ajuste
de la dosis, cambio a un antidepresivo de otra clase, cambio a un antidepresivo de la misma clase, terapias de
combinacin con ms de un antidepresivo, estrategias de potenciacin farmacolgico y no farmacolgico, son
adecuadas sin la posibilidad de predecir la estrategia de tratamiento ms efectiva para un paciente individual.
Sin embargo, el uso de la TEC en comparacin con todas estas estrategias es ms efectiva desde el punto de
vista clnico (Grupo de revisin TEC, 2003).

5.2.1.4 Otras manifestaciones clnicas con posible impacto en las terapias antidepresivas
5.2.1.4.1 Manifestaciones catatnicas, depresin agitada y retardada
Sntomas catatnicos como el estupor o la catalepsia, los cuales incluyen retardo psicomotor severo, inmovilidad y, por el contrario, agitacin severa, se pueden observar tambin en los pacientes deprimidos (Fink, 1992;
Starkstein et al., 1996; Taylor et al., 2003).
34
Adems de la extraordinaria respuesta a la TEC (Fink, 1990; Rohland et al., 1993), lo cual sugiere recomendarla
como tratamiento de primera lnea, tambin se observa que la administracin de benzodiazepinas durante la
fase aguda del tratamiento puede llevar a un alivio inmediato de los sntomas. Adicionalmente, con algunos pacientes que sufren de agitacin o retardo psicomotor se debe hacer uso clnico de un tratamiento farmacolgico
en primera lnea, segn el efecto de los antidepresivos en la actividad (Kielholz, 1967; Kielholz, 1979). En la
rutina clnica se usan antidepresivos sedantes o combinaciones de antidepresivos no sedantes con benzodiazepinas sedantes para tratar pacientes agitados, mientras que se emplean sustancias estimulantes en pacientes
con inhibicin psicomotora predominante.

5.2.1.4.2 Manifestaciones de melancola
Segn el DSM-IV, las manifestaciones de melancola se caracterizan por una prdida de la habilidad de sentir
placer y una variedad de sntomas somticos (Tabla 2) y alteraciones psicomotoras. Las consecuencias teraputicas de las manifestaciones de melancola son similares a las de la depresin severa. Los pacientes con frecuencia responden a las estrategias de potenciacin tales como la combinacin con litio y la privacin de sueo.

5.2.1.4.3 Manifestaciones atpicas
Segn el DSM-IV, en la depresin atpica dos de los siguientes criterios deberan estar presentes: aumento del
apetito y ganancia de peso, hipersomnia, parlisis por pesadez y un patrn de sensibilidad de rechazo interpersonal duradera. Datos empricos apoyan la hiptesis de que inhibidores de la monoamino-oxidasa (irreversibles;
IMAO) y los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) representan una opcin de tratamiento de
primera lnea que es superior a otros tratamientos farmacolgicos (Andrews et al., 1994; Henkel et al., 2006).

5.2.1.4.4 Manifestaciones estacionales
Los pacientes que regularmente sufren de depresin recurrente anual durante la estacin de otoo y a principios
del invierno o primavera, con frecuencia muestran sntomas subsecuentes de trastorno bipolar (seccin 5.2.2).
Adems, los sndromes depresivos se caracterizan normalmente por tener rasgos atpicos (seccin 4.2.1.4.3).
Si los sntomas depresivos alcanzan al menos un nivel moderado de gravedad, se recomienda no tomar en
cuenta ninguna diferencia especfica en el momento de planificar los tratamientos farmacolgicos. A diferencia
de lo que ocurre con los sndromes depresivos sin patrn estacional, se puede emplear una terapia de luz brillante (luminoterapia) como una estrategia temprana de potenciacin (seccin 15.4.7). Debido a su eficacia
comprobada (Kasper et al., 1990; Rosenthal et al., 1985), la terapia de luz brillante puede ser empleada incluso
como monoterapia en casos de depresin leve durante una prueba de tratamiento limitada, pero la posibilidad
de ideas suicidas intensas debe ser tomadas en cuenta durante la luminoterapia (Praschak-Rieder et al., 1997).

5.2.1.4.5 Los sndromes depresivos acompaados de dolor
Los TDM y predominantemente el dolor crnico son condiciones comrbidas frecuentes. Aproximadamente
70% de los pacientes que sufren de depresin mayor presentan quejas fsicas (Simon et al., 1999b), para revisar
esta informacin ver tambin a Fava (2002).
Tanto una agravacin del dolor causada por enfermedades somticas y/o el dolor como un sntoma dentro de
los sndromes depresivos pueden ocurrir y como consecuencia complicar el tratamiento de la enfermedad. Adicionalmente, otras enfermedades psiquitricas como los trastornos somatomorfos, enfermedades psiquitricas
y somticas mixtas, como la fibromialgia o enfermedades somticas como el dolor neuroptico, son acompaadas regularmente por un estado de nimo depresivo y condiciones de dolor exacerbantes.
La mejor evidencia para un tratamiento efectivo del dolor neuroptico existe para los antidepresivos de primera generacin con un modo de accin serotonrgica y noradrenrgica como el ATC amitriptilina (Saarto et
al., 2005). Adems, durante los ltimos aos tambin se ha publicado evidencia sobre la eficacia de los antidepresivos de segunda y tercera generacin en el tratamiento de las condiciones de dolor con o sin depresin
comrbida.
La eficacia de varias clases farmacodinmicas como los ISRS, ISRN, NaSSA (Mattia et al., 2002) y los IRSN
(Barkin et al., 2005; Gendreau et al., 2005) ha sido demostrada. Parece razonable que los antidepresivos con
propiedades serotonrgicas y noradrenrgicas sean particularmente efectivos en el tratamiento del dolor y los
sntomas fsicos dolorosos. Sumado a esto, recientemente se han discutido los ndices ms altos de remisin en
estos subgrupos de pacientes con TDM (Fava, 2003b). Los antidepresivos son en la actualidad un complemento
esencial dentro de una serie de regmenes teraputicos para tratar el dolor.
35
CONSENSO MEXICANO

5.2.1.4.6 Los sndromes depresivos en trastornos de adaptacin
Debido al hecho de que los sntomas de los trastornos de adaptacin y de los TDM pueden ser idnticos y que
los episodios depresivos mayores con frecuencia ocurren despus de cargas psicosociales bien definidas, no
se justifica tener que ofrecer a los pacientes que sufren de trastornos de adaptacin otro rgimen teraputico
que el usado con los pacientes que sufren TDM. Esto se evidencia mejor especialmente durante el periodo de
tratamiento agudo. Aun cuando las pruebas de eficacia controladas en trastornos de adaptacin son raras, tanto
la experiencia clnica como los estudios retrospectivos (Hameed et al., 2005) sugieren que no hay diferencia en
los ndices de respuesta para ambas entidades diagnsticas.
Los planes de diferencias de tratamientos pueden ser tiles en el momento de emplear terapias psicosociales
para tratar los trastornos de adaptacin ms temprano y con mayor intensidad, y quiz con terapias ms cortas
de prevencin de recadas si se estabilizan las condiciones psicosociales.
5.2.2 Depresin bipolar

Los criterios de diagnstico para un episodio depresivo debido a un trastorno bipolar I, son los mismos que se
describieron anteriormente en el caso de la depresin unipolar (ver captulo 1 y Tabla 3). Adicionalmente, debe
haber existido previamente al menos un episodio maniaco o mixto incluyendo un periodo de estado de nimo
elevado, expansivo o irritable de manera anormal y persistente con una duracin de por lo menos una semana
(o incluso menor, si se necesita hospitalizacin). Durante este periodo se encuentran presentes una autoestima
grandiosa o inflada junto con una disminucin de la necesidad de dormir, hiperactividad, agitacin psicomotora,
pensamientos acelerados con fuga de ideas, distractibilidad y presin para no parar de hablar, lo cual causa un
marcado deterioro en el funcionamiento social. En el caso de un episodio mixto, se registran al mismo tiempo
estos sntomas con los sntomas depresivos durante al menos una semana.
En el caso del trastorno bipolar II, en la historia de los pacientes est presente por lo menos un episodio de
hipomana o un periodo de sntomas maniacos de menor severidad que dure como mnimo 4 das.
Al compararlas, la depresin bipolar se caracteriza por presentar un sndrome idntico al de la depresin unipolar. En vista de que durante el primer episodio depresivo esta informacin an no est disponible, hasta un 50%
de los pacientes ms jvenes que sufren de depresin durante el primer episodio de inicio reciben el diagnstico de trastorno bipolar ms tarde (Goldberg, 2003).
36
A pesar del hecho de que, en comparacin a la depresin unipolar, en la bipolar la evidencia cientfica es limitada en lo que respecta a la eficacia y la efectividad de las terapias antidepresivas, las mismas sustancias que
ofrecen mejoras clnicas en la depresin unipolar pueden ser empleadas para la depresin bipolar. Debido al
aumento de riesgo de cambio de depresin a hipomana o mana con la potencia del antidepresivo (definida
como su eficacia en casos de resistencia a la farmacoterapia) se deben considerar principalmente los ISRS
como tratamiento de primera lnea (Grunze et al., 2002). Especialmente se recomiendan los ATC y los antidepresivos de accin dual tales como una combinacin de inhibidores para la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) que puedan ser empleados junto a estabilizadores del estado de nimo para evitar un aumento en
el riesgo de cambio.
Si bien esta revisin est dedicada al uso de los antidepresivos, cabe mencionar que tambin existe evidencia
razonablemente buena para los casos de monoterapia con estabilizadores del estado de nimo como el litio, la
lamotrigina, el valproato de sodio y la carbamazepina, as como con los antipsicticos atpicos como olanzapina
y quetiapina (Yatham, 2005) y la combinacin de fluoxetina y olanzapina. Si bien no exista evidencia de que estos regmenes de tratamiento pudieran ser superiores en eficacia al compararlos con los antidepresivos (Mller
et al., 2006), actualmente hay ECAs que apoyan lo contrario.
5.2.3 Distimia y depresin mayor con distimia (doble TDM)

Los criterios de diagnstico para la distimia y los TDM difieren predominantemente en severidad y duracin.
La distimia se caracteriza por un sndrome crnico depresivo de menor severidad en comparacin a los TDM.
Tambin puede ocurrir un episodio depresivo mayor adicional y sobre impuesto en pacientes que ya sufren de
distimia, que entonces sera diagnosticada como una depresin doble o trastorno depresivo mayor doble.
El diagnstico diferencial de los trastornos es de una dificultad peculiar, si un episodio de distimia ocurre
despus de un episodio depresivo mayor, pues entonces los sntomas no se podrn distinguir de los de los
TDM solamente con una remisin parcial, que es lo que se debera diagnosticar en este caso. Slo despus de
una remisin completa que dure por lo menos seis meses se podr diagnosticar que los subsecuentes sntomas
distmicos pueden ser considerados como indicadores de distimia.
Puesto que las mismas terapias antidepresivas son eficaces en el diagnstico de ambas entidades, los planes
de tratamiento agudo pueden ser idnticos para los TDM, la distimia y el doble TDM. Adicionalmente tambin
podra ser til un tratamiento antipsictico como el amisulpride (Rocca et al., 2002; Zanardi et al., 2005).
Adems, se deberan formular objetivos del tratamiento que fuesen de algn modo ms reservados, puesto que
esos pacientes tienen una menor probabilidad para una recuperacin completa (Judd et al., 1998).
5.2.4 Depresin breve recurrente3

La depresin breve recurrente (DBR) se caracteriza por episodios depresivos de corta duracin que ocurren al
menos mensualmente. La combinacin de TDM y DBR, denominada depresin combinada (DC), muestra una
frecuencia relativamente alta. Debido a que existe un riesgo considerablemente alto de pensamientos e intentos
suicida, es recomendable a nivel de uso clnico tomar en cuenta las propiedades clnicas especficas de la DBR
y la CD en la planificacin del tratamiento.
Adems, la mayora de las pruebas para investigar las terapias antidepresivas son diseadas con el fin de
evaluar solamente la eficacia teraputica de los TDM. Se necesitan distintos diseos de estudio para investigar
la DBR y la DC con propiedad. Se ha publicado una serie de resultados negativos luego de ECAs para evaluar
los ISRS en el tratamiento de la DBR (por ejemplo, Montgomery et al., 1994), pero se maneja la hiptesis de que
posiblemente la negacin de necesidades metodolgicas especiales y la eleccin altamente selectiva de las
muestras de pacientes pueden haber sido responsables de estos resultados negativos (Pezawas et al., 2001).
Hasta ahora no se han establecido algoritmos eficaces para la DBR (Pezawas et al., 2005).
5.2.5 Depresin mayor con trastornos psiquitricos comrbidos

En vista de que los trastornos psiquitricos comrbidos son un fenmeno bastante comn en los trastornos de
nimo (Pincus et al., 1999) e influyen sobre el resultado del tratamiento en modo significativo, un procedimiento
til es la evaluacin del tipo y la duracin de las condiciones comrbidas en los planes de tratamiento para la
depresin mayor.
37

5.2.5.1 Trastornos Eje I
En ms de la mitad de los pacientes que sufren de TDM se puede diagnosticar un segundo trastorno en el eje I
o una incidencia mezclada de trastornos comrbidos del eje I y II (Pincus et al., 1999).
Dentro del DSM-IV la depresin breve recurrente slo se puede diagnosticar como sub-umbral TDM, mientras que dentro del CIE-10 su
categora de diagnstico es de trastorno depresivo recurrente.
CONSENSO MEXICANO

5.2.5.1.1 Trastornos de ansiedad
En pacientes que sufren de TDM se ha registrado una prevalencia de por vida mayor al 40% en lo que respecta
a los trastornos de ansiedad comrbidos, tales como el trastorno de pnico, las fobias y el trastorno de ansiedad
generalizada (Hasin et al., 2005). Especialmente en los pacientes con TDM y trastorno comrbido de pnico se
registran diferencias en el curso clnico y la severidad de la enfermedad, si se les compara con los pacientes que
sufren slo de TDM (Grunhaus et al., 1994).
Para la planificacin de tratamientos se debe tomar en cuenta que la condicin comrbida puede disminuir la
efectividad clnica de la farmacoterapia con antidepresivos (Grunhaus et al., 1986). Una estrategia til parece
ser la administracin de antidepresivos que hayan demostrado su eficacia dentro de ambas entidades diagnsticas, la TDM y los trastornos de ansiedad, adems del uso de opciones psicoteraputicas especficas para la
depresin y la ansiedad.

5.2.5.1.2 Abuso de sustancias
Los trastornos de uso de alcohol, nicotina y drogas ilegales son un fenmeno comn, adems de la condicin
comrbida en los TDM con un registro de comorbilidad de por vida de 40%, 30% y 17% respectivamente (Hasin
et al., 2005). En vista de que no slo las interacciones farmacocinticas y dinmicas con drogas tienen un impacto relevante en los ndices de respuesta y recuperacin de los TDM sino tambin las consecuencias psicosociales de las drogas, se necesita un enfoque teraputico combinado que vaya dirigido no slo a los TDM sino
tambin a la condicin comrbida. Esto es especialmente cierto en el caso de los enfoques psicoteraputicos
y psicosociales, pero tambin se debe incluir en los planes de tratamientos farmacolgicos, por ejemplo en el
momento de seleccionar antidepresivos con potencial de interaccin farmacolgica menor, conocidos para
algunos ISRS y antidepresivos de accin dual.
5.2.5.2 Trastornos de personalidad Eje II
Aproximadamente un tercio de los pacientes con TDM sufren de un trastorno de personalidad adicional. Las
formas ms notables son trastornos de personalidad obsesivo-compulsivo (16%), paranoide (10%) y esquizoide
(7%), pero tambin se pueden observar otras formas a niveles ms leves (Hasin et al., 2005). Un fenmeno
comnmente descrito es un peor resultado de tratamiento con las terapias biolgicas antidepresivas, sin embargo, la depresin puede ser un factor de prediccin positivo en el tratamiento de los trastornos de personalidad
(Shea et al., 1992). Esto puede ser una consecuencia del uso en etapa temprana de enfoques psicoteraputicos
en la planificacin del tratamiento, junto con estimaciones adaptadas sobre los cursos del tiempo de la enfermedad combinada.
5.2.6 Depresin mayor con enfermedades no psiquitricas

38
5.2.6.1 Otras enfermedades
Los sndromes depresivos son un fenmeno muy comn en las enfermedades crnico degenerativas. Debido
a la homogeneidad de los sndromes depresivos provenientes de los TDM, los trastornos de adaptacin y la
depresin orgnica que emerge de las alteraciones mdicas directamente o de los efectos depresiognicos de algn medicamento (por ejemplo, esteroides, interfern, quimioterapia, etc.), la decisin de un plan de
tratamiento antidepresivo y el tratamiento mdico necesario no emergen de factores etiolgicos sino que depende de la severidad de la depresin, los riesgos somticos comrbidos y el tratamiento somtico.
Si un factor orgnico es etiolgicamente responsable de los sndromes depresivos (depresin orgnica) y la
enfermedad orgnica se puede tratar directamente, en los casos de depresin entre leve y moderada se puede
considerar el tratamiento de la enfermedad orgnica como una monoterapia de primera lnea (por ejemplo,
sustitucin de hormonas tiroides en caso de hipotiroidismo). En el caso de la depresin severa o la presencia de
riesgo de suicidio, es obligatorio emplear un tratamiento antidepresivo sintomtico adicional. Lo mismo ocurre

cuando el factor orgnico no puede ser tratado debido a otras condiciones (por ejemplo, los supresores de
sistema inmunolgico en el caso de transplantes) o es incurable (por ejemplo, Enfermedad Cerebro Vascular).
Las posibles causas orgnicas de los sndromes depresivos se resumen en el Cuadro 5.
Cuadro 6
Ejemplos de los factores orgnicos que posiblemente son responsables etiolgicos de los trastornos
depresivos
Categora de las enfermedades orgnicas
Enfermedad orgnica
Enfermedades neurolgicas
EVC (Enfermedad Vascular Cerebral)

Demencia
Epilepsia
Corea de Huntington
Hidrocefalia
Enfermedades infecciosas SNC
Neoplasias SNC
Enfermedad de Parkinson
Narcolepsia
Apnea del sueo
Trauma
Enfermedad de Wilson
Enfermedades endocrinas
Enfermedades suprarrenales (M. Cushing, M. Addison)

Hiperaldosteronismo
Hiper o hipoparatiroidismo
Hiper o Hipotiroidismo
Cambios hormonales postparto
Otras enfermedades mdicas
Neoplasias
Enfermedades cardio-pulmonares
Porfiria
Uremia
Avitaminosis (vitaminas B12, C, Niacina o Tiamina)
Depresin farmacognica
Analgsicos (Ibuprofen, Indometacina, Opiaceos,

Fenacetina)
Antibiticos (Estreptomicina, Sulfonamidas,

Tetraciclinas)
Antihipertensivos (bloqueadores, Clonidina, Digital)
Quimioterapia (Asparaginasa, Azatioprina, Bleomicina,

Trimetoprima, Vincristina)
Supresores del Sistema Inmunolgico

(Micofenolatmofetil, Tacrolismus, Corticoesteroides)
Antipsicticos clsicos (Haloperidol, Benperidol).
5.2.6.1.1 Enfermedades cardiovasculares
Una serie de estudios confirman la interdependencia entre las enfermedades mdicas y los riesgos de desarrollar sntomas depresivos causados por un TDM comrbido o un trastorno de adaptacin. Por otra parte, la comorbilidad de los TDM y las enfermedades cardiovasculares influyen el resultado mdico de la enfermedad de
la arteria coronaria o un infarto significativo al miocardio (Frasure-Smith et al., 1993; Musselman et al., 1998).
39
CONSENSO MEXICANO
La depresin aumenta la mortalidad cardiovascular independientemente de otros factores de riesgo cardiovasculares (Penninx et al., 2001) y parece ser un factor de riesgo cardiovascular adicional e independiente (Wulsin
et al., 2003). El factor de influencia ms importante parece ser la severidad del sndrome depresivo (Penninx et
al., 2001) o la presencia de un TDM (Schulz et al., 2000). Otras formas de depresin parecen ser menos perniciosas. Adicionalmente, otro factor importante de influencia parece ser la activacin de los sistemas centrales
de regulacin de estrs, principalmente la activacin del eje HPA presente en la mayora de los pacientes deprimidos (Lederbogen et al., 1999).
En consecuencia, es importante tratar la depresin adecuadamente. Es esencial emplear una farmacoterapia
con antidepresivos porque sta tiene riesgos de interaccin frmaco-frmaco tan bajos como es posible y no
ejerce influencia negativa en la conduccin cardiaca, el ritmo o el resultado, lo cual es cierto en el caso de la
mayora de los antidepresivos actuales incluyendo los ISRS, ISRN y las sustancias de accin dual. Adicionalmente, debido a que la depresin puede empeorar el flujo de la circulacin coronaria (Lederbogen et al., 2001),
parece razonable hacer uso de los efectos reductores de los ISRS sobre el agregado de plaquetas (MaurerSpurej et al., 2004) con el fin de lograr mayores beneficios para los pacientes que sufren de depresin y de
enfermedad cardiovascular.

5.2.6.1.2 Enfermedades endocrinolgicas, diabetes mellitus
La depresin ha demostrado ser un factor de riesgo para la diabetes mellitus tipo II (Eaton et al., 1996), por lo
cual se ha asumido una asociacin positiva bidireccional (Eaton, 2002; Evans et al., 2005). Tambin se ha descrito una influencia negativa de la depresin en la adherencia teraputica y los riesgos de complicaciones vasculares y discapacidad. Por otro lado, las alteraciones endocrinolgicas presentes durante los estados depresivos, tales como hipercortisolismo, pueden facilitar el desarrollo de diabetes. La efectividad de los tratamientos
antidepresivos en los pacientes diabticos ha sido estudiada, pero an no est claro su beneficio potencial para
la glucosa sangunea y los niveles de HbA1c (Evans et al., 2005).
Por otro lado, se debe tomar en cuenta que los antidepresivos y los antipsicticos con propiedades sedantes,
debido a sus efectos antihistaminrgicos, tambin son capaces de estimular el aumento de peso y el desarrollo
de sndromes metablicos, lo que empeorara considerablemente la diabetes mellitus.

5.2.6.1.3 Enfermedades renales
Las enfermedades renales severas agudas y crnicas pueden causar sndromes depresivos (Kimmel et al.,
2005) en los trastornos de adaptacin. Tambin representan una carga psicosocial que inicia episodios de un
TDM. En ambos casos se necesita un plan de tratamiento antidepresivo. Adems de las asesoras psicoteraputicas puede que sea necesario aplicar farmacoterapia con antidepresivos. Las fallas renales pueden complicar
una farmacoterapia con antidepresivos en distintas maneras: debido a una disminucin de la capacidad de
depuracin renal, los reducidos efectos secundarios podran ser amplificados y se podran provocar efectos
txicos de los antidepresivos. Se ha registrado un creciente ndice de respuesta a los medicamentos antidepresivos (Finkelstein et al., 2002) y una mayor falta de pronstico y variabilidad entre los pacientes (Dawling et al.,
1982).
40
Por esa razn, es necesario emplear la dosis apropiada; con frecuencia se recomienda comenzar el tratamiento
con la mitad de la dosis estndar. Se sugiere utilizar antidepresivos que tengan un potencial ms bajo de interaccin con otros frmacos a travs del sistema citocromo P-450, tales como los ISRS sertralina o citalopram.
La evaluacin frecuente de los efectos secundarios y un monitoreo de los niveles sanguneos son herramientas
tiles para prevenir la sobredosis. Por el contrario, si las fallas renales se descompensan para convertirse en
enfermedad renal terminal y hemodilisis, se necesita hemoperfusin o hemofiltracin, adems se pueden observar niveles plasmticos bajos del antidepresivo y puede ser necesario el ajuste de la dosis considerando los
niveles sanguneos, la eficacia y los efectos secundarios.

5.2.6.1.4 Enfermedades hepticas
Los medicamentos antidepresivos se metabolizan en el hgado, y slo se puede secretar inalterada en la orina
una pequea proporcin de algunas sustancias, por ejemplo2% de paroxetina (Tossani et al., 2005). Los antidepresivos ocupan el quinto lugar entre los frmacos que causan dao al hgado (Andrade et al., 2005). Las
propiedades hepatotxicas de los antidepresivos pueden conducir a aumentos momentneos de las enzimas
del hgado, pero tambin a fallas hepticas fulminantes. Por lo tanto, cuando la depresin est acompaada de
enfermedades hepticas es necesario iniciar el tratamiento usando sustancias que presenten menores probabilidades de causar dao adicional al hgado. Los ATC y los IMAO parecen tener una hepatotoxicidad ms
elevada cuando se les compara con agentes ms recientes como los ISRS (Lucena et al., 2003). Sin embargo,
tambin es necesaria una adecuacin de la dosis al usar los ISRS y otras sustancias recientes en pacientes que
sufren de enfermedades hepticas debido a una menor depuracin de los antidepresivos y los metabolitos, lo
cual prolonga el tiempo de su eliminacin (Demolis et al., 1996; Joffe et al., 1998; Suri et al., 2005) para prevenir
efectos secundarios e intolerancia a la toxicidad..

5.2.6.2 Enfermedades neurolgicas
La depresin es una comorbilidad psiquitrica relativamente comn entre las enfermedades neurolgicas, con
indices de prevalencia que van del 20 al 50% entre pacientes con epilepsia, ACV, demencia, enfermedad de
Parkinson y esclerosis mltiple (Kanner, 2005b). Asimismo, el tratamiento de enfermedades neurolgicas, por
ejemplo a travs del uso de cortico-esteroides, aumenta el riesgo de depresin como efecto secundario del
tratamiento. Por lo tanto, la farmacoterapia con antidepresivos es obligatoria en la mayora de los casos en que
exista depresin de moderada a severa.
Tambin se debe tomar en cuenta que, por el contrario, la farmacoterapia con antidepresivos aumenta el riesgo
de que empeore la condicin neurolgica de los pacientes tratados. Por ejemplo, en los pacientes que toman
altas dosis de antidepresivos, aumenta notablemente la incidencia de convulsiones. Esto es as particularmente
con el uso de los ATC; se ha descrito un alto riesgo, por ejemplo, durante la terapia con maprotilina. Pero tambin los ISRS tienen el potencial de prolongar las convulsiones, como es el caso durante el tratamiento de TEC
(Curran, 1995), o puede causar una baja en los niveles de sodio que a su vez disminuye el umbral de las convulsiones. No obstante, la fluoxetina y la fluvoxamina parecen ofrecer el menor riesgo (Pisani et al., 1999).

5.2.6.2.1 Epilepsia
Se ha descrito una relacin bidireccional entre la incidencia de la epilepsia y la depresin (Kanner, 2005a).
Adicionalmente, en la epilepsia resistente al tratamiento despus de lobectomas temporales, los pacientes con
frecuencia experimentan depresin postquirrgica (Kanner, 2003) y puede ser necesaria una farmacoterapia
con antidepresivos. Por el contrario, tambin se ha registrado un alivio de la depresin despus de la reseccin
quirrgica como tratamiento de la epilepsia (Spencer et al., 2003).
En vista de que dosis teraputicas ms bajas de antidepresivos pueden ser capaces de provocar convulsiones
en los pacientes que sufren de epilepsia, es obligatorio aplicar un tratamiento cauteloso en el que se empleen
dosis con niveles de eficacia menor. Asimismo, es posible que ocurran interacciones farmacocinticas entre los
antidepresivos y los medicamentos antiepilptios, especialmente en el caso de la carbamazepina.

5.2.6.2.2 ECV y demencia
Es bien sabido que los pacientes que sufren de depresin severa y necesitan ser hospitalizados presentan
un alto riesgo de sufrir enfermedades cerebrovasculares (Nilsson et al., 2004). Los pacientes hospitalizados
despus de una ECV con frecuencia sufren no slo de alteraciones neurolgicas sino que tambin muestran un
estado de nimo depresivo que requiere tratamiento. El concepto de depresin arterioesclertica ya ha sido
publicado (Krishnan et al., 1995).
41
CONSENSO MEXICANO
Asimismo, con frecuencia tambin se pueden observar sntomas de depresin en la enfermedad de Alzheimer
(Derouesne et al., 2004) y otras formas de demencia, pero raras veces se pueden distinguir de la apata orgnica,
la prdida de iniciativa y las alteraciones afectivas. Si bien es probable que sea necesario emplear tratamiento
antidepresivo sntomatico de los sndromes depresivos, se debe toman en cuenta que ningn metaanlisis ha
mostrado beneficios en lo que respecta a la funcin cognoscitiva o discapacidad despus del tratamiento de la
depresin posterior a una ECV (Anderson et al., 2004). Incluso en cuanto a la remisin de la depresin o discapacidad, no se observaron efectos consistentes del tratamiento, no obstante los beneficios en cuanto a la respuesta
ante el tratamiento antidepresivo despus de la ECV justifica el tratamiento farmacolgico (Hackett et al., 2004).
Adicionalmente, tambin se ha descrito la buena eficacia para prevenir la depresin posterior a una ECV empleando mirtazapina (NaSSA; Niedermaier et al., 2004; Ween, 2005). Por supuesto, no se podra tolerar ningn
efecto adverso del tratamiento que empeore la demencia, por ejemplo debido a efectos secundarios anticolinrgicos o aumento del riesgo cerebrovascular.
Por tal razn, parecen ser ms favorables los ISRS, ISRN, IRSN y NaSSA al ser comparados con los ATC, a pesar
de los efectos beneficiosos tericos de sus propiedades anticolinrgicas.

5.2.6.2.3 Enfermedad de Parkinson
Aun cuando existe cierta controversia acerca de los riesgos de depresin mayor en pacientes que sufren de la
enfermedad de Parkinson (Hantz et al., 1994), se ha observado una alta frecuencia de depresin en enfermedad
de Parkinson (EP) de entre 20-40% (Lieberman, 2006) y de hasta 50% (McDonald et al., 2003). Asimismo, la
depresin puede anteceder el diagnstico de la enfermedad de Parkinson (Schuurman et al., 2002).
A pesar de que no se hayan publicado estudios controlados sobre el caso y de que el tratamiento antidepresivo
parece tener efectos que an no son especficos en la enfermedad de Parkinson (Weintraub et al., 2005), el
tratamiento es beneficioso para los pacientes y ayuda a mejorar la calidad de vida en general (NN, 2002).
Tanto los tratamientos con ISRS como con IRSN parecen ser bien tolerados y eficaces en la mayora de los
casos (Lemke, 2002; Menza et al., 2004). Tambin se puede integrar a los planes de tratamiento el tratamiento
potencialmente eficaz de la depresin durante la aplicacin de un tratamiento con inhibidor MAO-B para la EP
usando selegilina (Bodkin et al., 2002), aun cuando sus efectos teraputicos sobre la depresin pueden ser slo
modestos en algunos casos (Amsterdam, 2003).
El beneficio potencial de las propiedades anticolinrgicas de los ATC en la EP debera ser tomado en consideracin, pero siempre debera ser visto con mucha cautela debido al hecho de que el uso de estas sustancias en
pacientes de edad mayor, puede implicar con frecuencia condiciones comrbidas frecuentes como enfermedad
concomitante del corazn, crecimiento prosttico o glaucoma, en este grupo de pacientes que sufren de EP
(Cummings et al., 1999). Se ha registrado una asociacin moderada entre el uso de los ISRS y los efectos secundarios motores extrapiramidales en pacientes susceptibles (Schillevoort et al., 2002). Estos efectos incluyen
distona aguda, acatisia, y agravacin del parkinsonismo (NN, 2001). Se ha sugerido que la causa de estas observaciones es la interaccin entre las vas serotonrgicas y dopaminrgicas (Lambert et al., 1998).
42

5.2.6.2.4 Encefalitis disseminata / esclerosis mltiple
Si bien los pacientes que sufren de esclerosis mltiple con frecuencia muestran trastornos afectivos sin
depresin, tambin se han documentado asociaciones entre la esclerosis mltiple y la depresin (Patten et al., 1997). En estos casos se debera tomar en consideracin una farmacoterapia con antidepresivos.

5.2.6.2.5 Migraas
En caso de migraas asociadas con trastornos depresivos mayores, la farmacoterapia con antidepresivos no
slo mejora los sntomas depresivos sino que tambin es capaz de prevenir ataques de migraa.

Tanto los ATC (amitriptilina) como los ISRS (fluoxetina) han demostrado su efectividad en esta indicacin en la
dosis usual de un antidepresivo (Campo-Arias, 2004).
En caso del tratamiento de migraa con triptanos se debe tomar en cuenta el riesgo potencialmente alto de desarrollar sndrome de serotonina en caso del uso concomitante de ISRS, IMAO o litio. Debido al ndice relativamente
bajo registrado de sndromes de serotonina de severidad solo leve o moderada, el uso combinado de triptanos
e ISRS o litio pareciera ser una contraindicacin relativa, mientras que el IMAO se debera evitar, principalmente
debido a la limitada experiencia que se ha publicado hasta ahora (Gardner et al., 1998).
5.3 Epidemiologa de los trastornos depresivos

Los trastornos depresivos son muy comunes y causan la mayor prdida de aos por discapacidad (PAD) en
todo el mundo (World Health Organization, 2002). Se estima que su prevalencia de vida sea de 16%, con una
prevalencia de 7% durante 12 meses (Ebmeier et al., 2006; Kessler et al., 2003).
El Consorcio Internacional de Epidemiologa Psiquitrica (CIEP) entrevist a 37,000 adultos en 10 pases (en
Amrica, Europa, Asia) con el modelo WMH- CIDI (World Health Organization Composite Internacional Diagnostic Interview) Entrevista (Robins et al., 1988; Wittchen, 1994). La prevalencia de por vida de la depresin vari
ampliamente de 3 % en Japn a 16,9% en Estados Unidos, mientras que la mayora de los pases se ubicaban
dentro del rango de 8-12% (Andrade et al., 2003).
En una encuesta detallada de la OMS realizada en hogares con el WMH-CIDI a ms de 60,000 adultos en 14
pases (en Amrica, Europa, Oriente Medio, frica y Asia), la frecuencia en 12 meses de los trastornos de humor
se ubic entre 0.8% (Nigeria) y 9.6% (Estados Unidos), (Demyttenaere et al., 2004). Estos resultados, as como
el estudio del CIEP, resaltan el impacto potencialmente importante de los factores psicosociales y culturales para
la manifestacin y el diagnstico de la depresin.
El Estudio Europeo de la Epidemiologa de los Trastornos Mentales (EEETM), a travs de mtodos similares a
los del estudio de la OMS, registr un ndice de prevalencia de trastorno del humor a los 12 meses de 4,2 % en
6 pases europeos, lo cual es comparable con los resultados del estudio de la OMS (Alonso et al., 2004).
No obstante, el bajo porcentaje registrado en Nigeria se puede explicar por el hecho de que la mayora de los
criterios y escalas de diagnstico de la depresin empleados en los pases desarrollados pueden no ser apropriados para evaluar el empeoramiento funcional en las comunidades africanas rurales y, el hecho de que muchas de las caractersticas de la depresin como la fatiga podran ser malinterpretadas como signos de infeccin
de VIH. En tal sentido, Bolton y sus colaboradores corrigieron esta informacin confusa al emplear las escalas
apropiadas y criterios de sntomas para encontrar una frecuencia de hasta 21% para la depresin en Uganda
(Bolton et al., 2004). En cuanto a la muestra de Nigeria tambin es de notar, como fue demostrado en un anlisis ms detallado de los datos arrojados por aquella encuesta particular, que la razn ms probable del ndice
relativamente bajo pareciera ser el hecho de que el trastorno depresivo mayor comienza a una edad mucho
ms avanzada en esta poblacin (Gureje et al., 2006). La muestra de la encuesta tena una edad promedio de
inicio de aproximadamente 30 aos, pero la edad media de inicio del trastorno depresivo mayor en la muestra
fue de aproximadamente 45 aos. Esto significa que la mayora de los encuestados ya haba superado la edad
promedio de inicio.
Otra encuesta realizada a personas de edad mayor en Nigeria confirma una edad de inicio an ms avanzada
(en comparacin con lo que indica comnmente la literatura) y arroja una prevalencia de la depresin an ms
alta. La edad promedio para el inicio se registr entre los 20 y los 30 aos (Ebmeier et al., 2006).
Tambin se encontraron marcadas diferencias de gnero, segn las cuales las mujeres se ven afectadas con
una frecuencia que duplica la de los hombres (Kessler, 2003). La duracin promedio de los episodios depresivos
43
CONSENSO MEXICANO
fue de 16 semanas, aproximadamente el 90% de los pacientes sufren de al menos formas de depresin que van
de moderadas hasta muy severas, lo cual causa empeoramiento severo del desempeo (Kessler et al., 2003).
En Mxico se realiz la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (Medina-Mora et al., 2003) utilizando la
versin computarizada de la Entrevista Internacional Compuesta de Diagnstico (CIDI, versin 15 Certificada),
la cual es una entrevista estructurada que proporciona diagnsticos de por vida, ltimos doce meses y ltimos
treinta das segn criterios del DSM-IV y de la CIE-10 para 17 diagnsticos principales y 6 secundarios. Los resultados de acuerdo con la CIE-10 muestran una prevalencia para el TDM a lo largo de la vida del 3.3%, en tanto
que la frecuencia en 12 meses fue del 1.5%, encontrando tambin diferencias de gnero, ya que las mujeres
encuestadas presentaron una prevalencia a lo largo de la vida para el mismo TDM de 4.5% y del 2.1% en un ao,
y del 2.0% y 0.9% respectivamente en el caso de los hombres.
Por lo tanto, se necesita un tratamiento que sea altamente efectivo y muy tolerable para todos los pacientes
pero, desafortunadamente, segn la severidad de la enfermedad y el gnero, slo hasta el 50% de los pacientes
estn recibiendo algn tratamiento especfico que pueda ser clasificado como adecuado hasta en un 25% (Hamalainen et al., 2004; Kessler et al., 2003).
En resumen, se necesita mejorar el conocimiento disponible en lo que concierne al diagnstico y tratamiento
de los trastornos depresivos entre los mdicos y otros proveedores de atencin que trabajen en los servicios
de salud.
44
Metodologa
6.1 Proceso de consenso

En este apartado se describen los principios racionales de cmo y por qu se ha diseado la presente revisin
tcnica hasta ahora y cmo se ha planeado que se desarrolle en el futuro. En 2005, el CINP comision al Profesor N. Sartorius para que conformara una Task Force que se encargara de realizar una revisin tcnica completa
del uso y la utilidad de los antidepresivos en la depresin unipolar. Esta revisin tambin ser til como base
documental para la declaracin de consenso del CINP sobre este asunto.
Los miembros de la Task Force son presentados en esta revisin. Los doctores Baghai, Barrett, Grunze y Knapp
realizaron un primer borrador y lo presentaron a los miembros de la Task Force en una primera reunin en enero
de 2006. Esta revisin de la evidencia disponible se basa en una bsqueda realizada en Medline haciendo uso
de tcnicas apropiadas para ubicar trminos, libros, artculos y resmenes de conferencias importantes conocidas por los autores o sugeridas por otros miembros de la Task Force, as como materiales suministrados por
los productores de los distintos antidepresivos.
Despus de discutir el primer borrador, se realizaron algunos cambios acordados dentro de la Task Force y se
agregaron nuevos temas preparados por sus miembros y revisados por expertos externos.
El borrador revisado ahora debe ser enviado a todos los integrantes de la Task Force para una segunda revisin
y, una vez integrados sus comentarios, a expertos externos y empresas farmacuticas que han apoyado el
proyecto al aportar sus opiniones. Los nuevos comentarios y sugerencias sern revisados entonces una vez
ms e incorporados a la tercera versin del borrador, el cual ser traducido a varios idiomas (chino, francs, ruso
y espaol) y discutidos en varias reuniones regionales a nivel mundial en el periodo que va desde junio hasta
octubre de 2006. Posteriormente, con el fin de integrar las opiniones surgidas en la primera de las reuniones
regionales, se prepara entonces un penltimo borrador que se entreg al presidente del CINP en julio de 2006.
Finalmente, tambin se incorporaron las sugerencias y comentarios de los organismos que rigen al CINP y la
revisin estaba lista para su publicacin.
6.2 Fuente de datos

Los datos considerados para el desarrollo de esta revisin tcnica han sido extrados de diferentes fuentes: la
base de datos de Medline hasta febrero de 2006, la biblioteca Cochrane, varias guas de tratamientos nacionales
e internacionales incluyendo la Gua Prctica de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos mayores (American Psychiatric Association, 2000), la Asociacin
Psiquitrica Canadiense y la Red Canadiense para los Tratamientos de Humor y Ansiedad (CANMAT). Las guas
clnicas para el tratamiento de trastornos depresivos (Canadian Psychiatric Association and Canadian Network
for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT, 2001), la Deutsche Gesellschaft fr Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde (DGPPN), Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Behandlungsleitlinie affektive
Erkrankung (van Calker D. et al., 2000), la Federacin Mundial de Sociedades de Psiquiatra Biolgica (WFSBP),
45
CONSENSO MEXICANO
Guas para el Tratamiento Biolgico de trastornos depresivos unipolares, Parte I y II (Bauer et al., 2002b; Bauer et
al., 2002a), artculos de revisin de las revistas especializadas indexadas a Medline, captulos de libros de texto
conocidos por los autores del borrador o sugeridos por los miembros de la Task Force y finalmente material
suministrado por las empresas farmacuticas que aceptaron la invitacin de apoyar este trabajo.
En el momento de juzgar la eficacia de los tratamientos antidepresivos, se tomaron en cuenta tanto los datos originales obtenidos en estudios aleatorizados controlados como los de metaanlisis. Los autores estaban
conscientes de las limitaciones metodolgicas del enfoque de los metaanlisis al utilizarlos como fuentes primarias de evidencia (Anderson, 2000b).
La Task Force del CINP tambin est consciente del hecho de que la mayora de la evidencia citada en esta
revisin tcnica proviene de estudios clnicos realizados en poblaciones caucsicas en Europa y Norteamrica.
Es este sentido, los resultados pueden no ser representativos en otras poblaciones y, tanto las diferencias biolgicas, por ejemplo en el metabolismo, como las diferencias interculturales en la expresin de los episodios
depresivos pueden aumentar la variabilidad. Asimismo, los hbitos interculturales en el uso de medicamentos
tambin pueden variar e influir sobre la adherencia a los medicamentos, modificando de este modo los resultados del tratamiento. Por ejemplo, Sugahara (Sugahara et al., 2005) registra un ndice de adherencia de 66.8%
durante 13 semanas de tratamiento antidepresivo en una unidad clnica ambulatoria no psiquitrica en Japn,
mientras que el cumplimiento tiende a ser peor en los pases de Europa Occidental y Norteamrica (Brown et
al., 2005; Demyttenaere, 1998).
Por ende, se le prestar mucha atencin a los comentarios y sugerencias provenientes de las distintas conferencias regionales y, una vez que hayan sido estudiados por la Task Force, sern incorporados a la presente revisin tcnica con el fin de mejorarla y lograr que se pueda aplicar en un contexto ms amplio.
6.3 Limitaciones
La presente revisin tcnica se fundamenta en los materiales disponibles al pblico, basada en una bsqueda
dentro de la base de datos de Medline y otra evidencia aportada por especialistas a los autores, como se indic
en el captulo anterior. Por esta razn los lectores deben de estar al tanto de que esta revisin puede estar sujeta
a varias predisposiciones.
Los ensayos fallidos con frecuencia no se publican o slo se publican con poca prioridad y despus de prolongados retrasos, tomando en cuenta que las publicaciones normalmente no son del inters de los patrocinadores
y pueden interferir con las estrategias de mercado.
46
Si bien no todas, algunas empresas en la actualidad han suscrito una poltica de base de datos abierta que
ofrece informacin sobre todos los ensayos controlados auspiciados por la compaa en su pgina web. No
obstante, usar informacin de algunas empresas y no de otras tambin predispondra injustamente los resultados y opiniones expresadas en esta revisin. Por esta razn, se decidi dentro de la Task Force basar esta
revisin slo en observacin detallada, trabajos publicados e informacin obtenida de captulos de libros. El material y los resmenes no publicados slo fueron tomados en cuenta si haban sido presentados en conferencias
de prestigio o cuando fueron suministrados como informacin adicional por la compaa.
La Task Force tambin expresa su esperanza de que la poltica de base de datos abierta, que en la actualidad
slo ha sido suscrita por pocas empresas, se convierta en una prctica estndar de manera que en el futuro las
revisiones puedan manejar adecuadamente la evidencia a favor y en contra de un tratamiento especfico.
Otro tema metodolgico importante, pero igualmente olvidado, es el hecho de que si dos estudios son significativamente positivos a favor de una medicacin especfica, esto no significa que ambas medicaciones sean
iguales en eficacia. Con frecuencia los ensayos no son comparables en cuanto al nmero de pacientes incluidos

y el poder estadstico correspondiente. Cuando se incluye un grupo grande, una diferencia entre frmaco y placebo en la HAM-D de 2 puede ser an significativa, pero no es clnicamente representativa. Por otro lado, si el
poder de clculo fue demasiado optimista y slo se incluy un nmero de pacientes AMSll, incluso una HAM-D
de 6 puede carecer de significancia. No obstante, claramente excedera el marco de una revision si se intentara
detallar la metodologa de cada ensayo mencionado, por lo que se prefiere referir al lector a las publicaciones
originales. Adems, los rangos placebo-respuesta pueden diferir considerablemente de un estudio a otro, lo
cual puede deberse a las distintas fromas de liberacin de los medicamentos, el ambiente, la severidad de la
enfermedad, etc. En tal sentido, los descubrimientos relevantes pueden verse afectados por altas respuestas de
placebo y tambin pueden llevar a creer que el placebo podra ser un antidepresivo adecuado.
Nuevamente, dentro de las limitaciones de una revisin sera difcil dar informacin ms detallada sobre cada
prueba en particular en lo que respecta a todos aquellos factores que potencialmente crean confusin.
En conclusin, debe quedar claro que la revisin por s misma no es una recopilacin sesgada y conclusiva de
evidencia, sino que slo puede referir a los lectores a las publicaciones originales. Obviamente, las decisiones
responsables de tratamiento nunca deberan apoyarse en revisiones completas, sino en la propia lectura crtica
de las fuentes.
47
CONSENSO MEXICANO
7 Estndar de atencin
De acuerdo con la OMS, menos del 25% (en algunos pases inclusive menor al 10%) de los pacientes con
depresin reciben por lo menos un mnimo de cuidado apropiado: las barreras que obstaculizan la atencin
efectiva incluyen la falta de recursos y proveedores entrenados, as como el estigma social asociado con los
trastornos mentales como es el caso de la depresin. La mejora de los programas para el tratamiento de la
depresin en la atencin primaria, depende principalmente de hacer ptima:

la calidad de atencin,
la satisfaccin con la atencin,
la respuesta al tratamiento,
el funcionamiento,
la productividad econmica,
y la riqueza familiar a un costo razonable (World Health Organization, 2005).
Para llevar a cabo esta misin y otras similares para otros desrdenes psiquitricos (Goodwin, 2003), fundamentalmente para el manejo de la depresin unipolar es necesario:

recibir un diagnstico correcto de la enfermedad

ofrecer acceso adecuado a todos los servicios de salud mental y servicios complementarios, y
finalmente, recibir atencin eficaz e integral
7.1 Diagnstico
48
A partir de la comparacin entre las recomendaciones y la prctica clnica en diferentes pases, parece no
haber un consenso general que establezca quien debera realizar el diagnstico de la depresin. Mientras que
la mayora de las directrices europeas, las directrices del WFSBP (Bauer et al., 2006) incluidas, explcitas o implcitas proponen que sea un psiquiatra experimentado el encargado de realizar el diagnstico de la depresin,
numerosos ensayos de resea publicados en Estados Unidos reconocen la importancia del rol de los mdicos
de atencin primaria al momento de realizar el diagnstico y dar comienzo a la etapa inicial del tratamiento. No
obstante, el diagnstico y tratamiento en la mayora de los pacientes que padecen un TDM se lleva a cabo por
mdicos y/o psiclogos clnicos expertos.
Sin embargo, la consulta psiquitrica se recomienda cuando un paciente, en las ocho semanas siguientes
al tratamiento inicial, no presenta una mejora evidente o, si debido a la complejidad del caso, la unidad de
atencin primaria as lo cree pertinente (Wittchen et al., 2002), tambin puede ser necesaria la colaboracin
entre psiquiatras y psiclogos clnicos. Adems de considerar una costo-eficacia potencial, el argumento fundamental reside en que el mdico de atencin primaria se encuentra en una mejor posicin para el diagnstico
y tratamiento de la depresin, siempre y cuando ste sea el encargado de la atencin mdica absoluta del paciente que podra estar padeciendo otras enfermedades, y por ende se corre el riesgo de efectos secundarios a
causa de la interaccin de los medicamentos.

Aunado a lo anterior, los pacientes se sienten ms cmodos cuando los trata un mdico de atencin primaria
debido a las quejas somticas que implica el sndrome depresivo. En un estudio realizado en Alemania (Wittchen et al., 2002), que evidencia la importancia de la unidad de atencin primaria, se seala que el 10.9% de
los pacientes aleatoriamente seleccionados en su primera visita al mdico de atencin primaria padecan de
depresin. Sin embargo, slo a un 55% de ellos sus mdicos le reconoca tener una depresin, a pesar del
hecho de que 72% de los mdicos de la unidad de atencin primaria que participaron en el estudio daban f de
su competencia en el diagnstico de la depresin.
Hasta ahora, los argumentos a favor de la consulta al psiquiatra al comienzo de los sntomas de la enfermedad se basan en la complejidad del diagnstico diferencial de los trastornos depresivos y las consideraciones
anteriormente mencionadas y, de mayor importancia, la experiencia profesional para identificar el riesgo de un
suicidio, o en algunos casos, tambin homicidio.
Si los recursos para la salud son limitados, como en el caso de los pases en desarrollo donde los psiquiatras y
los psiclogos clnicos deben lidiar con la escasez de insumos, los pacientes deberan contar por lo menos con
un personal suficientemente calificado y experto para el diagnstico de la depresin, por ejemplo, profesionales
en medicina general o al menos, enfermeras con experiencia.
Si los recursos lo permiten, se recomienda considerar la deteccin de los sntomas especficos de la depresin
utilizando los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) o los de la CIE-10 (World Health
Organization, 1992), de esta manera podr garantizarse la confiabilidad y veracidad del diagnstico de la
depresin.
Los criterios de clasificacin, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) y el Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) constituyen una herramienta muy til, especialmente cuando
existen incertidumbres. Si bien la consulta del DSM requiere de mucho tiempo, la consulta de la Mini Entrevista
Internacional Neuropsiquitrica (MINI), en la que se emplea menos tiempo, puede producir mejores diagnsticos segn el DSM-IV y la CIE-10.
La comorbilidad con trastornos de ansiedad o el abuso de sustancias pueden en muchos casos provocar el trastorno depresivo; por otro lado, luego de haberse diagnosticado la depresin, los pacientes deberan someterse
a entrevistas de rutina en busca de otros trastornos psiquitricos ms graves ya que stos causan impacto al
momento de elegir el tratamiento apropiado.
Siempre debern descartarse las condiciones orgnicas como las enfermedades neurolgicas; por ejemplo, la
esclerosis mltiple o cualquier otro tipo de lesin en las reas corticales o sub-corticales y as como de otros
circuitos lmbicos.
Luego de que por medio del diagnstico de una depresin grave (unipolar) se haya evaluado el nivel de gravedad de los sntomas, tambin deber determinarse el deterioro funcional e impacto en la calidad de vida.
De ser posible, no slo debe contarse con la base del informe mdico del paciente sino tambin con los datos objetivos que puedan suministrar los familiares, cpor ejemplo periodos recientes de permiso laboral por
enfermedad. Esta informacin no slo es valiosa para determinar el sndrome depresivo, sino para escoger el
tratamiento ms conveniente y verificar la presencia de sntomas psicticos, y an ms importante, la presencia
de pensamientos o planes suicidas desde la primera consulta. La condicin suicida representa una de las amenazas ms serias dentro de los trastornos depresivos, por ende determina el tratamiento a seguir, y en algunos
casos, existe la necesidad de recluir al paciente en contra de su voluntad. Con una cifra superior al 10% de los
pacientes que cometen suicidio (Angst et al., 2005), el riesgo suicida constituye una emergencia mdica que
requiere de atencin y accin inmediata.
49
CONSENSO MEXICANO
Con la finalidad de obtener un cuadro clnico completo previo al tratamiento, los pacientes, si es posible en
compaa de sus familiares, debern suministrar la historia clnica as como tambin otros trastornos psiquitricos y somticos en concurrencia, incluyendo medicacin no-psiquitrica. Ambos constituyen factores de estrs
psicosocial que pueden contribuir al desarrollo de un episodio depresivo e interferir con el xito del tratamiento,
es por ello recomendable recopilar informacin de los eventos recientes en la vida del paciente que pueden
conducir a una pronta intervencin psicoteraputica adems de la medicacin.
Particularmente con pacientes no respondedores a los tratamientos, la precisin del diagnstico deber revisarse regularmente. El xito del tratamiento puede a veces ser confundido por el abuso de sustancias o por
trastornos de la personalidad no detectados. Las entrevistas a los familiares del paciente no slo deben efectuarse al momento de abrir la historia de los pacientes, sino que deben continuarse durante el tratamiento para
prevenir posibles sntomas (hipo) maniacos, ya que en la mayora de los casos lo primero en manifestarse en los
trastornos bipolares es un episodio depresivo. Los sntomas (hipo) maniacos implican cambios en el tratamiento
a seguir, como por ejemplo suspender la administracin de antidepresivos y emplear tratamientos estabilizadores del humor o estado de nimo.
7.2 Acceso a los servicios de Salud Mental

Los siguientes criterios para el acceso a los servicios presentados a continuacin se extrajeron de las directrices propuestas por BAP en el tratamiento de trastornos bipolares (Goodwin, 2003), y tambin en los trastornos
unipolares:
1. La evaluacin deber realizarse por un psiquiatra experto con el debido conocimiento de los tratamientos clnico y psicolgico disponibles en el manejo de trastornos depresivos.
2. El paciente debe contar con el acceso a una intervencin temprana que incluya la opcin a la hospitalizacin.
3. El uso apropiado de las instancias legales para la deteccin es obligatorio en el manejo adecuado del
riesgo en algunos pacientes con depresiones agudas y severas, y con intencin suicida.
4. El seguimiento regular de los pacientes dados de alta es necesario, y en muchos casos, los pacientes
debern someterse a intervenciones ms complejas en los establecimientos de asistencia de las comunidades.
50
En los prrafos anteriores se discuti si el diagnstico y el comienzo del tratamiento deben realizarse por una
unidad de atencin primaria o por un psiquiatra experto. En lo que respecta al acceso a un psiquiatra experto
sin obstculos, incluyendo la posibilidad de admisin hospitalaria directa, las plizas de seguro y salud en diferentes pases no parecen reflejar an este estndar o bien la falta de insumos lo dificulta. No obstante, deben
tomarse medidas orientadas a fijar los estndares necesarios a nivel mundial en cuanto a las consecuencias de
un diagnstico y tratamiento inadecuados (incluyendo el esquema de tratamiento) respecto a la persistencia de
enfermedades, estados crnicos e intencin suicida.
7.3 Optimizacin de la atencin

Segn las guas (por ejemplo, la de APA, American Psychiatric Association, 2000) WFSBP (Bauer et al., 2002;
Bauer et al., 2002) existe un consenso uniforme, que independientemente de la intervencin y del tratamiento
clnico especfico, los componentes generales en el manejo psiquitrico y apoyo psicoteraputico deben iniciarse y mantenerse durante todo el tratamiento (Bauer et al., 2002).

Como primer paso, se debe establecer una alianza teraputica. Ella incluye la entera responsabilidad del psiquiatra y del mdico en el diagnstico, examen fsico, y de participar al paciente y a sus familiares cualquier investigacin y explicacin del plan clnico a seguir. El mdico tratante debe tener siempre el tiempo necesario para
escuchar las inquietudes del paciente, y ser capaz en todo momento de comunicar de forma clara, comprensible y sincera su opinin. En conjunto con el paciente, el mdico tratante deber asignar el tratamiento a seguir,
as como el plan apropiado del mismo, en el caso de pacientes ambulatorios, debern garantizarse visitas
regulares. Durante la fase aguda del tratamiento, se recomiendan visitas semanales o bisemanales (Bauer et al.,
2002), durante la fase siguiente y luego de la recuperacin sintomtica, la frecuencia de visita ms conveniente
es una vez por mes. Si se trata de psicoterapia suministrada por un psicoteraputa, el profesional de la salud y
el terapeuta deben mantenerse en constante comunicacin acerca del estado y evolucin del paciente.
Otros de los criterios tomados de Goodwin et al (Goodwin, 2003) incluyen:

Documentarse para suministrar la informacin referente al trastorno al paciente y a sus familiares.
Estar siempre atento a los ltimos avances en materia de diagnstico y tratamiento por medio del estudio continuo en el rea de medicina.
Basar la decisin del tratamiento en evidencia y no en creencias.
Hacer uso de la evidencia para determinar las modalidades del tratamiento agudo de la enfermedad, el
riesgo de recadas y el beneficio del compromiso psicoteraputico con el paciente.
Garantizar la adherencia al tratamiento a travs de la educacin del paciente y de sus familiares.
Dar a conocer al paciente y a sus familiares la posibilidad de efectos secundarios causados por la
medicacin as como los posibles sntomas que puedan alterar el diagnstico inicial; por ejemplo, la
manifestacin de sntomas (hipo) maniacos.
Crear consciencia en el paciente de los factores estresantes, del efecto de las alteraciones en el dormir,
de la importancia de patrones regulares de actividad y de los primeros signos de recada.
Hacer ver a los pacientes la ineficacia en los resultados producidos por el abuso de alcohol y sustancias, y de ser necesario, proveer la ayuda y tratamiento apropiados.
Evaluar y compensar la falta de insumos, y ofrecer al paciente y a sus familiares una visin realista de la
capacidad del paciente para el trabajo y de su desempeo dentro de la familia.
Identificar las fuentes potenciales de asistencia psicosocial dentro de la comunidad y poner al paciente
en contacto con ellas.
Otros aspectos de la eficacia de la atencin, como por ejemplo el monitoreo de narcticos teraputicos, se
abordarn con detalle en el siguiente captulo.
51
CONSENSO MEXICANO
8 Objetivos del tratamiento: respuesta, remisin,

recuperacin
Tradicionalmente, las fases del tratamiento se dividen en agudo, de mantenimiento y profilctico y se muestran
en la Figura 2.
Figura 2
Tratamiento de la depresin a largo plazo (adaptado de Kupfer, 1991).
El abordaje clnico del alivio sintomtico se pondera segn escalas especficas, por ejemplo la Escala para la
Depresin de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS; Hamilton, 1967), donde la respuesta y la
remisin se definen segn los siguientes valores: la reduccin en un 50% del valor de lnea base como respuesta, y una interrupcin especfica como remisin, calificacin igual o menor a 7 en la Escala de Hamilton.
Obviamente, el manejo clnico de la depresin se encuentra fuera del alcance de estos criterios orientados a
evaluar la eficacia del tratamiento.
Los objetivos del manejo clnico se dividen en agudo, intermedio y a largo plazo:
52
El fin que persigue el tratamiento agudo es alcanzar no slo la remisin asintomtica (en el sentido
de no concordar con los criterios para el diagnstico del trastorno o si carece o manifiesta sntomas
residua-les mnimos) sino tambin presentar mejora en el desempeo psicosocial y ocupacional.
El objetivo intermedio busca estabilizar y prevenir futuras recadas, eliminar los sntomas sub-sindromales
y restablecer el nivel previo de funcionamiento. El objetivo del tratamiento a largo plazo pretende evitar
futuros episodios, mantener el funcionamiento y garantizar una calidad de vida satisfactoria (AHCPRAgency for Health Care Policy and Research, 1999; American Psychiatric Association, 2000; Bauer et
al., 2002).
Desde la ptica del paciente, los criterios ms relevantes para la remisin son la manifestacin de rasgos positivos de salud mental, tales como optimismo y autoconfianza, volver a ser el mismo de antes,
auto-aceptacin y el regreso al nivel usual de funcionamiento (Zimmerman et al., 2006).
No obstante, el objetivo de mayor importancia a lo largo de todas las fases de la enfermedad es la prevencin del suicidio, que es el resultado ms nocivo, y lamentablemente, an frecuente en las depresiones (Angst et al., 2005), Cuadro 7.

Cuadro 7
Tasas de conducta violenta en el mundo, ao 2000, segn la OMS
Tipo de violencia
Nmero
Tasa por
100 000 hab.
Proporcin del total
Homicidio
520 000
8.8
31.3
Suicidio
815 000
14.5
49.1
Muertos en guerra
310 000
5.2
18.6
Total
1 659 000
28.8
100.0
Pases de bajo ingreso
1 510 000
32.1
91.1
Pases con altos ingresos
149 999
14.4
8.9
Para 2020, la depresin ser responsable del 20% de los DALYS globales y el suicidio ocupar
una de las primeras 3 causas de muerte en poblacin general (OMS).
La evaluacin y documentacin de los objetivos alcanzados durante el tratamiento en un marco general es de

gran relevancia, pues stos determinarn futuras decisiones.
8.1 Tratamiento agudo

La iniciacin del tratamiento antidepresivo forma parte de un plan de tratamiento global que incluye opciones de
psicoterapia, psicoeducacin, soporte psicosocial o psicofrmacos en general.
Cuadro 8
Seleccin del psicofrmaco especfico.
A pesar de la amplia variedad de antidepresivos disponibles, la eficacia comprobada de la

medicacin es lo primero.
En segundo lugar, asignar un frmaco en especfico deber no slo basarse en depresiones
secundarias sino en experiencias previas con antidepresivos, especialmente con los problemas
potenciales de tolerancia, as como tambin en las contraindicaciones debido a la comorbilidad
mdica.
53
Y, en ltimo lugar, la preferencia del paciente despus de que se le explican las posibles ventajas
y desventajas de la medicacion propuesta.
Los casos en donde existan preferencias externadas por parte del paciente, con base en costos y posibles fuentes de informacin alternas, debern ser considerados por el mdico.
El rango de titulacin puede variar considerablemente segn la condicin del paciente (ambulatorio u hospitalizado), su constitucin fsica y la experiencia previa.
CONSENSO MEXICANO
En pacientes ambulatorios, lo ms recomendable es iniciar con la dosis ms baja de efectividad para asegurar una mejor tolerabilidad. Si no se manifiestan efectos secundarios, o desaparecen en pocos das, se podr
aumentar la dosis en forma escalonada hasta observar el alivio de los sntomas. En caso de que esta no sea
la primera medicacin y los pacientes ya hayan sido tratados previamente con los ISRS o IMAOs irreversibles,
se debera cumplir un periodo de lavado de por lo menos dos semanas (hasta cuatro en caso de cambiar la
fluoxetina por IMAO irreversible), especialmente cuando se planea un tratamiento con medicacin de accin
serotonrgica. De lo contrario, raras veces podra tener lugar el sndrome serotoninrgico, que constituye una
complicacin potencialmente letal (Haddad, 2001).
El sndrome serotoninrgico no slo ocurre en presencia de ISRS, sino de cualquier otra sustancia serotonrgica presente, por ejemplo, la venlafaxina en combinacin con IMAO (Phillips et al., 1995). Cuando se cambia
a inhibidores reversibles de la MAO, por ejemplo, el moclobemide, bastarn pocos das (2-3) de suspensin de
la medicacin (Dingemanse et al., 1995; Dingemanse et al., 1998). Para mayores detalles de la tolerabilidad de
IMAOs, ver captulo 10.6.2.
Sin embargo, la suspensin sbita del tratamiento con antidepresivos no es recomendable. Al cambiar un
frmaco por otro, se deber hacer una reduccin simultnea, siempre y cuando no se administre un frmaco
especfico, por ejemplo IMAO irreversible, que requiere de una fase de lavado (Larsen, 1998).
La interrupcin sbita del tratamiento puede traer consigo sntomas de descontinuacin, los cuales ya han sido
descritos para todos los tipos de frmacos antidepresivos, sobre todo con los inhibidores MAO, la venlafaxina
y los ISRS (Baboolal, 2004; Haddad, 2001), aunque no es tan frecuente con escitalopram o con el nuevo antidepresivo agomelatina. Los sntomas incluyen agitacin, alteraciones del sueo, sudoracin, trastornos gastrointestinales y cefalea, y pueden tomarse hasta dos semanas en desaparecer. Tales sntomas pueden poner al
paciente incluso en riesgo de una recada temprana (Fava, 2003; Harvey et al., 2003), y pueden tambin crear
tensin en la alianza teraputica (Garner et al., 1993).
La interrupcin abrupta del tratamiento con ATC puede poner a los pacientes susceptibles en riesgo de
presentar el sndrome colinrgico, especialmente los pacientes de edad mayor o pacientes con condiciones neurolgicas preexistentes (Garner et al., 1993). Si se sospecha la existencia de una sintomatologa
relacionada con la suspensin de los frmacos, la reintroduccin de la medicacin previa podr despejar
las dudas.
Las expectativas de la eficacia potencial de un tratamiento dado se muestran diferentes al contrastarlas con muchas revisiones y guas especializadas. En el tratamiento agudo, se han debatido las recomendaciones acerca
de cunto tiempo debe evaluarse la primera medicacin seleccionada y el momento indicado para el cambio en
la medicacin basndose en el tiempo y el progreso logrado. Se ha comprobado que todos los antidepresivos
disponibles producen respuesta al tratamiento de 50% -75% en pacientes moderada y severamente depresivos,
lo que indica que a pesar de administrar una dosis suficiente, existe entre un 25%-50% de pacientes que no
responden satisfactoriamente al tratamiento de eleccin inicial.
54
Para determinar si una respuesta es satisfactoria se deber consultar las escalas de evaluacin establecidas. En
los trminos de Rush y Kupfer (Bauer et al., 2002; Kupfer et al., 1983), la ausencia de respuesta se define como
una disminucin menor al 25% de la severidad del sntoma en la lnea base, una respuesta parcial por debajo
del 26%-49% de la severidad del sntoma de la lnea base, y respuesta como una disminucin superior al 50%
de la gravedad del sntoma de la lnea base.
Las directrices WFSBP recomiendan que el abordaje en la fase aguda de la medicacin se mantenga al menos
de seis a ocho semanas, y diez semanas para determinar la prolongacin mxima para la desaparicin del
sntoma (Bauer et al., 2002). Sin embargo, existe una divergencia con las recomendaciones hechas consensualmente en el foro publicado por Hirschfeld y colaboradores, donde se aconseja cambiar el antidepresivo en el
caso de no haber respuesta despus de cuatro semanas de tratamiento.

Los pacientes que presentan respuestas parciales despus de seis u ocho semanas debern recibir una dosis
progresiva, seguida de una potenciacin o estrategias de cambio (Hirschfeld et al., 2002; Quitkin et al., 2005).
Estas recomendaciones basadas, entre otras, en los hallazgos de Nierenberg y colaboradores (2000) prueban
que en los pacientes que no han experimentado una reduccin por lo menos del 30% en la gravedad del sntoma luego de cuatro semanas bajo la administracin de fluoxetina, la probabilidad de respuesta transcurridas
ocho semanas fue slo de 12-27%. Stassen y Angst (1998) obtuvieron resultados similares que muestran que
en un estudio controlado comparando al moclobemide y la fluoxetina, la mejora se hizo presente en ms de
70% de los pacientes en las tres primeras semanas, y no se encontr evidencia de ndices pronunciados de progreso a partir de entonces. Sin embargo, existe evidencia que demuestra que a los pacientes, especialmente
los adultos mayores, les toma ms tiempo (hasta doce semanas), para manifestar una respuesta completa a la
medicacin antidepresiva (Furukawa et al., 2000). Para acortar el tiempo hasta que se manifieste el progreso sintomtico por medio de antidepresivos y para el alivio agudo de los sntomas, como la agitacin y las alteraciones
del sueo, debe considerarse la administracin de benzodiazepinas a corto plazo, tambin existe evidencia de
que las benzodiazepinas pueden acelerar la respuesta (Furukawa et al., 2000).
Para determinar una condicin refractaria verdadera en el caso de no-respuesta o si en el tratamiento previo la dosis administrada ha sido la adecuada, el monitoreo teraputico del frmaco (MTD) puede ser de
gran ayuda.
El MTD se basa en la hiptesis de que s existe una relacin bien definida entre la concentracin del frmaco en
el plasma sanguneo y sus efectos clnicos (efectos teraputicos, efectos adversos y toxicidad). Esta hiptesis se
aplica generalmente al litio y a los antidepresivos tricclicos; nortriptilina, amitriptilina, desipramina e imipramina.
Sin embargo, los resultados no son constantes en otros tricclicos, los ISRS y en otros nuevos antidepresivos,
excepto la venlafaxina (Corruble y Guelfi, 2000).
Debido a los aspectos econmicos del MTD (la medicin del frmaco psicoactivo en los niveles del plasma
sanguneo, incluyendo sus metabolitos, tiene un costo de 20 a 80 (Baumman et al., 2005), no debe efectuarse
peridicamente, sino slo en el caso de presentarse la relacin entre efectividad de concentracin en plasma y
efectos secundarios, conjuntamente con el aspecto clnico, por ejemplo, respuesta insuficiente al tratamiento,
efectos secundarios producidos por sobredosis, etc. Adems, la medicin del nivel de concentracin del plasma
debe realizarse bajo condiciones constantes (por lo menos cinco vidas medias, para la mayora de los frmacos
luego de una semana de aumento/disminucin de dosis) y durante la concentracin mnima del frmaco (nivel
mas bajo).
Son muchos los factores que afectan la concentracin de antidepresivos en plasma, y comprende la absorcin
y excrecin del frmaco, biodisponibilidad y la afinidad con las protenas del plasma. Estos factores determinan
su vida media en plasma, por ejemplo, una vida media corta (cerca de dos a diez horas) de la venlafaxina, trazodona, tranilcipromina, y moclobemida en plasma, o una vida media muy larga, por ejemplo, de tres a quince
das para la fluoxetina. La titulacin de catabolitos an no es una prctica generalizada en Amrica Latina, no
obstante se recomienda avanzar en ese sentido.
Muchos de la interacciones potenciales entre los antidepresivos y otra medicacin se deben en gran parte a su
metabolismo por enzimas citocrmicas (CYP). Un polimorfismo determinado genticamente de CYP2D6 es de
alta relevancia clnica para los antidepresivos que son sustratos de esta enzima, incluyendo los ATC, algunos
ISRS, venlafaxina y mirtazapina. Aproximadamente de 5 a 8% de la poblacin caucsica se considera como
metabolizadores dbiles (MD), mientras que del 1 al 7% como metabolizadores ultra-rpidos (MU) (Baumann
et al., 2005); los MD acarrean altos niveles en palsma, y los MU presentan dificultades para producir concentraciones plasmticas suficientes. Para la poblacin asitica, los del tipo MD son poco frecuentes, alrededor de
1% en las poblaciones tailandesa, china y japonesa y, hasta 4.8% en India (Kitada, 2003), sin embargo otras
enzimas pueden presentar variabilidades que exigen futuras investigaciones en otras poblaciones, adems de
la caucsica (Morrison et al., 2004).
55
CONSENSO MEXICANO
La medicacin concomitante metabolizada por las mismas enzimas afecta el ndice metablico de otras sustancias. Por ejemplo, algunos ISRS como inhibidores de CYP 2D6, particularmente la fluoxetina y paroxetina, pero
tambin el bupropion, pueden ocasionar inhibicin clnicamente significativa con un incremento consecuente en
los niveles de suero de otras sustancias, por ejemplo, antiarrtmicos, un antagonista beta receptor tales como el
propanol o metropolol y opioides, como la codena.
Otros antidepresivos, incluyendo imipramina, nefazodona, venlafaxina y reboxetina se metabolizan por va CYP3A4, mientras que otros antidepresivos tambin presentan una potente inhibicin de esta enzima, como es el
caso de la fluoxetina y la fluvoxamina (Baumann et al., 2005). Por esta razn, el MTD est destinado a convertirse
en una herramienta fundamental cuando se consideran los tratamientos por combinacin o potenciacin para
monitorear las interacciones (Baumann et al., 2005).
Cuando el tratamiento antidepresivo seleccionado es efectivo y se ha logrado la remisin sintomtica, se recomienda mantener el antidepresivo sin alterar la dosis durante el tratamiento de continuacin, a menos que los
efectos secundarios hayan obligado a reducirla. Tambin es recomendable mantener la dosis completa en el
tratamiento agudo que indujo la remisin durante la fase de mantenimiento. Frank y colaboradores (Frank et al.,
1990) y Franchini (Franchini et al., 1998), demostraron que los pacientes que durante el mantenimiento reciben
slo la mitad de la dosis de fase aguda de imipramina o paroxetina, respectivamente, en lugar de la dosis completa, presentaron un ndice de recurrencia significativamente ms elevado. Por ende, la prctica clnica habitual
de reducir la dosis durante el tratamiento de mantenimiento carece de bases probadas y adems pudiera estar
poniendo al paciente en altos riesgos de recadas. La situacin puede ser diferente una vez alcanzada la respuesta completa bajo la administracin de pequeas dosis de antidepresivos a lo largo del tratamiento agudo;
en este caso, se justifica la continuacin del tratamiento bajo dosis ms bajas (Furukawa et al., 2003).
8.2 Tratamiento de mantenimiento

Una vez alcanzada la remisin inicial de la depresin aguda, el tratamiento de mantenimiento debera asegurar
la estabilizacin, prevenir futuras recadas temparanas, asistir en el mejoramiento de la futura funcionalidad y
fomentar la reintegracin. Por lo general se recomienda continuar la monoterapia antidepresiva efectiva o el
tratamiento de combinacin por al menos otros tres o seis meses (Hirschfeld, 2000) (ver Cuadro 7); sin embargo, los pacientes con historia de episodios previos prolongados pueden ser considerados como candidatos
potenciales para una fase ms larga del tratamiento de mantenimiento (Ramana et al., 1995).
En un estudio prospectivo de seguimiento de 15 meses en pacientes deprimidos, los sntomas residuales persistentes se comportan como el factor ms importante para predecir futuras recadas subsecuentes (90% fueron
sntomas fsicos), lo que ocurri con el 76% (13/17) de los que manifestaron sntomas residuales, y 25% (10/40)
de los que no presentaban ningn sntoma residual (Ramana et al., 1995). Por lo tanto es sumamente recomendable la continuacin del tratamiento hasta que todos los sntomas hayan desaparecido (Prien, 1990).
56

Cuadro 9
Lineamientos en lo que respecta a la duracin del tratamiento antidepresivo despus de la respuesta al tratamiento agudo (Geddes et al., 2003, modificado):
Duracin recomendada del tratamiento
de mantenimiento* despus del
tratamiento en la fase aguda (en meses)
Nmero de episodios que podran

indicar con propiedad la duracin
del tratamiento
Declaracin de Consenso para

Vencer a la Depresin en el
Reino Unido
4-6
>=2
Agencia de Polticas e
Investigacin para los Cuidados
de la Salud de los EUA.
4-9
>=3
Asociacin Britnica de
Psicofarmacologa
> = 3 en los pasados 5 aos
( > = 6 en total)
Asociacin Psiquitrica
Americana
4-5
No especificado
Asociacin Psiquitrica
Leve y moderada 6-12
No especificado
Mexicana
Severa 12-24
* A la misma dosis
No obstante, en pacientes con historia previa de episodios no tratados, la duracin individual del tratamiento de
continuacin puede determinarse al conocer cuanto tiempo ha transcurrido hasta el momento en que ocurri la
recuperacin espontnea. Por ejemplo, si un episodio previo sin tratamiento dur nueve meses, el tratamiento
de continuacin de este episodio debera durar por lo menos el mismo periodo.
8.3 Tratamiento de mantenimiento a largo plazo (profilctico)

Si se opt por un tratamiento de mantenimiento a largo plazo (profilaxis para prevenir nuevos episodios depresivos), la transicin del tratamiento de mantenimiento al profilctico no tiene un punto definido. No obstante, si
no existe indicacin para la profilaxis o el paciente se rehusa a continuar la medicacin, se aconseja firmemente
una lenta reduccin gradual al final de la fase de mantenimiento. Se recomienda que la fase de reduccin se
realice por un espacio de tiempo de al menos 4 a 6 meses (Bauer et al., 2002).
El tratamiento de mantenimiento es comnmente ms apropiado en pacientes con episodios recurrentes, especialmente cuando un episodio anterior al actual tuvo lugar durante los ltimos cinco aos, o cuando ha sido
difcil lograr la remisin. Otros factores decisivos al momento de optar por el tratamiento de mantenimiento incluyen el nmero as como tambin la severidad de los episodios previos, la duracin de los intervalos previos
libres de sntomas y la comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas y no psiquitricas.
Algunas de las guas, como por ejemplo, las Guas de la WFSBP, recomiendan un tratamiento de mantenimiento
57
CONSENSO MEXICANO
de cinco a diez aos en pacientes recurrentes que no presenten riesgos particulares. El mantenimiento de por
vida debe considerarse para pacientes con altos riesgos, es decir, con episodios ms severos, y especialmente
cuando dos o tres intentos para suspender la medicacin han causado otro episodio en un periodo no mayor
a un ao (Bauer et al., 2003). Sin embargo, no existen estudios controlados disponibles que determinen la
duracin ptima del tratamiento de mantenimiento o que identifiquen los factores que ayuden a precisar con
claridad la seleccin de un lapso de tiempo individual.
Una revisin hecha por Fava a la literatura (2003a) hizo reflexionar respecto a si un subgrupo sustancial de
pacientes con depresin pudiera no slo no recibir beneficio alguno de la medicacin de mantenimiento sino
incluso experimentar un empeoramiento del curso de la enfermedad a largo plazo. De acuerdo con Fava, el
mecanismo de este efecto paradjico pudiera incluir casos de tolerancia a los antidepresivos en el tratamiento a
largo plazo, manifestacin de resistencia cada vez que se administre el mismo antidepresivo y sntomas de retiro
ante la suspensin abrupta de los antidepresivos provocando desestabilizacin. Fava piensa que un tratamiento
farmacolgico continuado puede iniciar procesos biolgicos que contrarresten los efectos agudos iniciales de
un frmaco y d por resultado la prdida de la efectividad clnica. Al discontinuar el frmaco repentinamente,
estos procesos pueden operar sin complicaciones por lo menos durante un tiempo e incrementar la vulnerabilidad de recada.
Mientras que una vasta cantidad de estudios clnicos, que incluyen un metaanlisis del tratamiento a largo plazo
(Geddes et al., 2003), claramente apoyan la eficacia del mantenimiento antidepresivo en los sujetos de ensayos
clnicos, el rol que cumple el tratamiento de continuacin antidepresivo a largo plazo en pacientes con depresiones menos severas an requiere de mayor investigacin.
8.4 Manejo de los efectos secundarios

Las quejas de los pacientes sobre los efectos secundarios de la medicacin siempre deberan tomarse con
seriedad; de lo contrario, la consecuencia podra ser la no adherencia y la discontinuacin no controlada.
Sin embargo, los pacientes no siempre hablan espontneamente de los efectos secundarios, de ah que se
recomiende la exploracin activa. En caso de que el paciente manifieste una respuesta completa o al menos
parcial, as como la voluntad de continuar con la medicacin a pesar de los efectos secundarios, la reduccin
cuidadosa de la medicacin, sera el primer paso a seguir. Si los efectos secundarios ya ocurren a bajas dosis
iniciales, el MTD y la identificacin potencial de un estado de metabolizador dbil pueden ser de gran ayuda
(Baumann et al., 2005).
Si despus de la reduccin de la medicacin los efectos secundarios no permanecen o se pierde la eficacia, se
recomienda cambiar la medicacin con introduccin y reduccin gradual lenta.
En general, los ISRS y los antidepresivos serotonrgicos y noradrenrgicos combinados producen un perfil de
efectos secundarios ms favorable que los antiguos ATC o los IMAO irreversibles (Kahn et al., 2005).
58
Sin embargo, vale destacar que los antidepresivos ms recientes no son tan tolerables como se cree. La frecuencia de los efectos secundarios de estos antidepresivos puede ser subestimada ya que los ensayos clnicos
con frecuencia slo dan cuenta de los efectos secundarios reportados espontneamente, mientras que en
condiciones naturales estos pueden ser mucho ms comunes.
En el marco del manejo de los efectos secundarios, la psicoeducacin del paciente ocupa una posicin muy importante. La experiencia de los efectos secundarios se torna menos atemorizante si el paciente est consciente
de que pueden presentarse, y especialmente en el caso de los efectos secundarios que pueden desaparecer
en pocos das, como la somnolencia, los pacientes informados pueden estar ms propensos a tolerarlos y a
continuar bajo tratamiento.
9 Condiciones vinculadas a edad y gnero

especficos
9.1 Diferencias relacionadas con el gnero

Las diferencias en torno al gnero en la depresin unipolar constituyen una constante en muchos estudios longitudinales y transversales (para revisin ver Kahn et al., 2005; Kuehner, 2003).
La prevalencia de vida muestra una proporcin media en la relacin hombres/mujer de 1:2 mientras que el
punto de prevalencia en la proporcin de gneros es 1.7 (Kuehner, 2003). Este estimado de las diferencias en
cuanto a los ndices de depresin de por vida se calcula a partir de estudios basados en grandes poblaciones,
que incluyen hasta casi 45,000 personas y, en lo que respecta a los ndices de prevalencia puntual incluso hasta
78,000 personas (DEPRES study, Depression Research in European Society; Angst et al., 2002b).
Se han descrito muchas diferencias en comorbilidades, sintomatologa y el estilo de afrontamiento entre los
gneros. Comenzando con las comorbilidades, frecuentes trastornos comrbidos con depresin en mujeres incluyen ansiedad (Breslau et al., 1995), trastornos somatomorfos y trastornos de la alimentacin, especialmente
bulimia (Marcus et al., 2005) mientras que los hombres estn ms propensos a sufrir de trastornos comrbidos
como alcoholismo y abuso de drogas (Marcus et al., 2005). En parte, esto tambin puede reflejarse en el estilo
de afrontamiento a la depresin. Al respecto, Angst y colaboradores hallaron que los hombres depresivos son
ms propensos a incrementar el consumo de alcohol mientras que las mujeres intentaban hacerlo por medio de
factores de liberacin emocional y religin (Angst et al., 2002).
En lo que respecta a otras manifestaciones de la depresin, resultados publicados recientemente del estudio
STAR-D (Marcus et al., 2005) tambin demostraron una aparicin significativamente ms temprana del primer
episodio depresivo mayor en mujeres, as como episodios mayores recientes mas prolongados en mujeres, en
comparacin con los hombres. Adems, algunas manifestaciones de la depresin son ms frecuentes en los
hombres que en las mujeres, por ejemplo, la tendencia a reaccionar de forma exagerada y a los ataques de ira
(Winkler et al., 2005). Sin embargo, segn el DSM IV (American Psychiatric Association, 1994), los episodios de
depresin mayor son ms frecuentes en las mujeres que en los pacientes masculinos con depresin (Angst et
al., 2002). Segn el estudio europeo DEPRES I y II, las mujeres se muestran significativamente ms propensas
a presentar cinco o ms de los sntomas de depresin que los hombres (proporcin mujer/hombre de 1.96).
Curiosamente, las diferencias en la sintomatologa son observables en los adolescentes depresivos. Bennett y
colaboradores (2005) entrevistaron a 383 adolescentes depresivos en conjunto con La Versin Infantil de la Escala para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (K-SADS-IIIR, IV; Bennett et al., 2005) y el Inventario de Depresin
Beck (BDI, por sus siglas en ingls). En esta muestra, con un promedio de 15.8 aos de edad, se evidenci que
las adolescentes depresivas eran ms propensas que los adolescentes a mostrar culpabilidad, insatisfaccin
por la imagen corporal, autoculpa, desilusin de si mismo, sentimientos de fracaso, problemas de concentracin, dificultad en el trabajo, problemas del humor tristeza/depresin, fatiga y preocupaciones por la salud.
En contraste, los adolescentes con depresin presentaron mayores ndices clnicos de anhedonia, estado de
nimo depresivo y fatiga matutina (Bennett et al., 2005).
59
CONSENSO MEXICANO
Las explicaciones a las diferencias asociadas al gnero son muy amplias y son muchos los factores que pueden
contribuir a estas diferencias en las caractersticas de la enfermedad. Segn Kuehner (2003), la gentica, las
hormonas sexuales, diferentes reacciones endocrinas al estrs, un mayor ndice en las anomalas de la tiroides,
trastornos de ansiedad previos, rasgos de la personalidad, factores neuropsicolgicos, rol sexual y factores psicosociales, y acontecimientos vitales; por ejemplo, el abuso sexual infantil puede contribuir a estas diferencias.
Hasta ahora no existe evidencia que pruebe la heredabilidad de las diferencias asociadas con el gnero (Kendler, 1998). Slo si se amplan los criterios para la depresin mayor, la heredabilidad parece ser mayor en mujeres
que en hombres (Kendler, 1998). En pacientes de edades avanzadas, un porcentaje ms alto de heredabilidad
de sntomas depresivos puede asociarse al gnero femenino (Jansson et al., 2004). Adems, el polimorfismo
gentico de gnero especfico constituye un factor importante en las diferentes respuestas y la velocidad de
inicio de accin del antidepresivo, por ejemplo, la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). En mujeres,
los alelos D/D e I/D se asocian a un inicio ms rpido de diferentes terapias antidepresivas (Baghai et al., 2003;
2004). En lneas generales, an es mucho lo que queda por investigar para obtener conclusiones ms slidas
en cuanto a la predisposicin gentica de gnero especfico en depresiones y respuesta al tratamiento.
Las hormonas sexuales pueden desempear un papel importante como modulador en la manifestacin y curso
de la depresin as como tambin en la respuesta al tratamiento. De la misma manera, la sintomatologa de la
depresin en mujeres vulnerables parece aumentar cuando los niveles fisiolgicos de estradiol disminuyen,
por ejemplo, durante el periodo perimenstrual, en el periodo posparto o durante la perimenopausia. Al mismo
tiempo, diversos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento a base de estrgeno durante el posparto,
as como en la depresin perimenopasica (para resea ver Kahn et al., 2005; Riecher-Rossler et al., 2006). Los
estrgenos ayudan a aumentar la actividad serotonrgica y, si se combinan, podran inducir a una mejor respuesta a los ISRS (Stahl, 2001) (para resea, Kahn et al., 2005). El estradiol puede influir en la desensibilizacin
del receptor 5HT1A (Bouali et al., 2003; Carrasco et al., 2004).
Otro eje neuroendocrino como HPA (Kornstein et al., 2002) y el eje tiroideo (Kornstein et al., 2004) tambin pueden
mostrar diferencias sutiles entre los gneros, y por ende, causar una vulnerabilidad diferente ante la depresin.
Las diferencias entre gneros en la respuesta al tratamiento se han demostrado clnicamente en muchos estudios (Frank et al., 1988; Kornstein et al., 2002; Yonkers et al., 2002), sin embargo, no han podido confirmarse a
travs de otros estudios (Scheibe et al., 2003; Thiels et al., 2005) o combinarse los anlisis de diversos estudios
(Hildebrandt et al., 2003). Cuando se interpretan los datos, especialmente los arrojados por estudios seleccionados al azar, un importante obstculo metodolgico es lo que ha llevado a la mujer a la exclusin en los
estudios de otros autores (Yonkers et al., 2002). Esto trae consigo la dificultad para interpretar la eficacia potencial de gnero especfico de los tricclicos, situacin que vara ligeramente en comparacin a los ISRS donde
las diferencias reportadas en cuanto al gnero se basan en estudios ms recientes y con la misma cantidad de
pacientes para ambos gneros.
60
En un anlisis a 30 estudios aleatorizados controlados con placebo de tricclicos orientados a obtener el debido
permiso sanitario entre 1979 y 1991 (Wohlfarth et al., 2004), no pudo identificarse la eficacia de los tricclicos en
cuanto a la diferencia de gnero. Este hecho contrasta con el meta-anlisis de Hamilton y colaboradores (1995)
de todos los estudios publicados en los que la imipramina mostr promedios significativamente diferentes de
respuesta, 62% para hombres y slo 51% para mujeres.
Por otra parte, diversos estudios sealan un promedio significativamente mayor de respuesta en mujeres, en
comparacin a los hombres, bajo tratamiento a base de ISRS (Baca et al., 2004). Una mayor eficacia de los
ISRS tambin puede demostrarse a travs de un anlisis a 15 estudios aleatoriozados controlados con placebo
conducido en el Centro de Investigaciones Clnicas del Noroeste en Bellevue, Washington entre 1996 y 2003
(Kahn et al., 2005). All se encontr que las mujeres presentaban una respuesta significativamente mayor a la de
los hombres ante los antidepresivos ISRS, pero no ante los INRS. Los autores asumen que esta diferencia en
la respuesta se debe a diferencias sutiles en el sistema serotonrgico de hombres y mujeres (Bano et al., 2004;
Bell et al., 2001; Nishizawa et al., 1997).

Para otros tipos de medicaciones, las diferencias de gnero especfico son an menos claras. Por ejemplo, en
muchos estudios se han comprobado mejores promedios de respuesta a los IMAO en mujeres, incluyendo una
cantidad considerable de pacientes que presentaban supuestas caractersticas atpicas (Davidson et al., 1986).
Sin embargo, la depresin atpica, caracterizada por la disforia y ansiedad pronunciada, es ms comn en las
mujeres que en los hombres, y los IMAO han probado ser de gran eficacia en esta condicin (Henkel et al., 2006).
El resultado de una mayor capacidad de respuesta a los IMAO en mujeres puede que simplemente se deba a la
interaccin de gnero y de subtipo de depresin. Ello constituye un buen ejemplo de la cuidadosa atencin de
las potenciales covariables esenciales para identificar verdaderas diferencias de gnero.
En conclusin, ni la prevalencia ni la sintomatologa, tampoco la respuesta al tratamiento o las consecuencias
de la depresin, son idnticas para hombres y mujeres, as como tampoco puede garantizarse un enfoque
psiquitrico de los riesgos y factores que influyen en las diferencias propias de cada gnero, incluyendo los
roles sexuales (Riecher-Rssler, 2000).
9.2 Diferencias relacionadas con la edad

9.2.1 Uso de medicacin antidepresiva para tratar la depresin en la poblacin infantil y

adolescente
9.2.1.1 Introduccin
La identificacin y tratamiento de la depresin mayor en las poblaciones de nios y adolescentes son con frecuencia ms complicadas que en adultos por dos razones fundamentales.
En primer lugar, las caractersticas clnicas de los trastornos depresivos en pacientes jvenes pueden diferir
sustancialmente de las de los pacientes adultos. En lugar de manifestar sntomas depresivos neurovegetativos
o simples, los nios con depresin pueden mostrar problemas de conducta que ocasionan dificultades en el
funcionamiento psicosocial en la vida familiar y escolar. La identificacin de estas conductas asociadas a la
depresin no detectada requiere no slo de la evaluacin del paciente, sino tambin del dilogo con los padres
y maestros.
La segunda dificultad es el producto de la gran variedad de opciones de tratamientos basados en poca evidencia de eficacia y seguridad en nios y adolescentes. Adems, muchas interrogantes han surgido recientemente
en torno a la creciente posibilidad de suicidio en jvenes bajo la administracin de medicacin antidepresiva
(Leslie et al., 2005).
Toda esta problemtica debe considerarse antes de decidir el tratamiento apropiado para jvenes con depresin.
Se han publicado muchos criterios exhaustivos para la identificacin y tratamiento de la depresin en jvenes
(Birmaher et al., 1998; Park et al., 2000). Asimismo, estn a disposicin numerosos anlisis, tambin exhaustivos, de psicoterapias basadas en evidencia para jvenes con depresin (Compton et al., 2004; Curry, 2001).
61
Por tanto, se abordar la seguridad y eficacia de los antidepresivos en poblaciones de nios y adolescentes.
Primero, los ensayos controlados aleatorizados (ECAs) se sometern a revisin, luego, se discutirn las acciones tomadas por los organismos reguladores de medicamentos en Estados Unidos (EEUU) y Gran Bretaa
(GB), y, finalmente, se harn las recomendaciones con respecto al tratamiento farmacolgico de nios y adolescentes con depresin.
9.2.1.2 Psicofarmacologa para la depresin mayor en jvenes
Mientras que estudios empricos sobre la medicacin antidepresiva se han realizado desde 1960 en poblaciones infantiles y adolescentes con depresin, los primeros estudios mejor diseados controlados placebo
CONSENSO MEXICANO
doble ciego, la mayora de ellos sobre los antidepresivos tricclicos (ATC), no tuvieron lugar sino hasta finales de
1980 (Ambrosini, 2000). Desde entonces, numerosos ECAs, principalmente de recientes antidepresivos como
los inhibidores selectivos para la recaptacin de serotonina (ISRS), se han aplicado en poblaciones de nios y
adolescentes. Ningn ECA de inhibidores monoaminooxidasa se ha aplicado en nios o en adolescentes.
Un metaanlisis Cochrane de ATC, as como de todos los ECAs publicados y no publicados de ISRS y antidepresivos atpicos, se detallar a continuacin. De ser posible, se har una distincin para los atributos de un frmaco
dado en nios (edades menores a 12) en comparacin a las de los adolescentes (edades mayores a 13).
9.2.1.2.1 Antidepresivos tricclicos
Dada la amplia evidencia de eficacia en las poblaciones adultas, se han realizado mltiples ensayos clnicos de
los antidepresivos tricclicos, que incluyen los estudios de amitriptilina, imipramina, nortriptilina, y desipramina.
Hazell y colaboradores (Hazell et al., 2002) aplicaron el estudio Cochrane de 13 de estos ECAS en ms de
500 jvenes. En todas las poblaciones infantiles y adolescentes, el tamao del efecto (ET) detectado en este
metaanlisis fue estadsticamente significativo, aunque muy bajo (ET = -0.31 95% el intervalo de confianza -0.62
a -0.01; el tamao del efecto negativo indica reduccin de los sntomas depresivos). En contraste, al aplicar
anlisis de subgrupos, no se observ ningn beneficio significativo en nios (ET = 0.15, 95% IC -0.34 a 0.64),
mientras que para los adolescentes se evidenci una mayor ventaja (ET = -0.47, 95% IC -0.92 a -0.02). Esta respuesta diferencial al tratamiento es constante en ATC de superior eficacia en las poblaciones adultas, y se debe
posiblemente a la maduracin de las vas neurolgicas o a cualquier otra diferencia entre nios, adolescentes y
adultos (Bostic et al., 2005). De mayor importancia, comparado a los controles con placebo, los ATC se asociaron ms al vrtigo, hipotensin ortosttica y sequedad de boca en poblaciones peditricas (Hazell et al., 2002).
9.2.1.2.2 ISRS y nuevos antidepresivos
Debido a la carencia de evidencia convincente de la eficacia y a la estrecha ventana teraputica de los ATC,
pruebas ms recientes de la depresin peditrica se han focalizado hacia los ISRS y hacia los antidepresivos
atpicos. Sin embargo, mientras que diecisiete ensayos clnicos aleatorizados controlados con placebo de nuevos antidepresivos se han realizado, slo once se han publicado o estn en edicin (Cuadro 10). En esta seccin se describen los trabajos publicados y no publicados sobre la eficacia y seguridad de los ISRS. Los datos
de los trabajos no publicados se obtuvieron gracias al reporte realizado por el Comit de Seguridad Mdica
(CSM) de la Agencia Reguladora de Productos para la Salud y Medicamentos de Gran Bretaa (Committee on
Safety of Medicines, 2006), y a dos estudios recientes de los antidepresivos en depresin juvenil (Bostic et al.,
2005; Cheung et al., 2005).
62

Cuadro 10
Ensayos clnicos aleatorizados controlados con placebo publicados de ISRS y nuevos antidepresivos en nios
y adolescentes.
Caractersticas de estudio
Agente
Autor
(Simeon
et al.,
1990)
Resultados
Edad
Dosis
(mg)
Tiempo
(semanas)
reas
(#)
Resultado
primario
Tratamiento
activo
Placebo
valor P
Sig. ?
(Y/N)
40
13-18
20-60
No asignado
n/d
n/d
n/d
CGI-I
(1 or 2)
56%
33%
.02
CDRS-R
valores
promedios
38.4
47.1
<0.008
CDRS-R
(>/= 30%)
41%
20%
0.09
N*
FLX+CBT:
71.0%
34.8%
.001
FLX: 60.6%
34.8%
.001
FLX+CBT:
33.79
41.77
.001
FLX: 36.30
41.77
.34
HAM-D
(</= 8 or
>/=50%)
66.5%
55.2%
.11
HAMD
(cambio de la
lnea base)
18.988.24
19.799.88
.13
MADRS
(>/=50%))
60.5%
58.2%
.702
K-SADS-L
(cambio de la
lnea base)
9.3
9.8
.616
(Emslie et
al., 1997)
96
(Emslie et
al., 2002)
219
7-17
8-18
20
20
15
Patrocinador
n/a
NIMH
Lilly
Fluoxetina
CGI-I
(1 or 2)
(March et
al., 2004)
439
12-17
10-40
12
13
NIH
CDRS-R
cambio de
valores totales
(p media
ajustada)
(Keller et
al., 2001)
180**
12-18
20-40
10
Paroxetina
GSK
(Berard et
al., 2006)
286
(Emslie et
al., 2006)
206
7-17
10-50
40
CDRS-R
(cambio de la
lnea base)
n/a
n/a
.684
GSK
Sertralina
(Wagner
et al.,
2003)
376
6-17
50-200
10
53
CDRS-R
(reduccide la
media)
-22.84
-20.19
.007
Pfizer
Citalopram
(Wagner
et al.,
2004)
174
7-17
20-40
21
CDRS-R
(cambio de la
lnea base)
36%
24%
<0.5
Forrest
Escitalopram
(Wagner
et al.,
2006)
264
6-17
10-20
25
CDRS-R
(cambio de la
lnea base)
-21.9
-20.2
.310
Venlafaxina
(Mandoki
et al.,
1997)
40
8-17
37.5-75
n/d
n/d
n/d
n/d
13-18
20-40
12
33
GSK
63
n/d
*Los autores aaden que los resultados habran sido significativos si la respuesta se hubiese definido con base en reduccin en CDRS de
20%, 40%, 50%, o 60%>/=.
**El estudio se realiz con una muestra de 275 sujetos, de los cuales 95 eran al azar para imipramina y por tanto no contemplados en el
anlisis; n/a = no disponible; GSK = GlaxoSmithKline.
CONSENSO MEXICANO

9.2.1.2.2.1 Fluoxetina
Entre 1990 y el 2004, se realizaron cuatro estudios de fluoxetina en el tratamiento de trastornos depresivos mayores en nios y adolescentes, de los cuales tres resultaron positivos.
El resultado negativo en el estudio de la fluoxetina, que fue reducido y de poca validez, comprenda 40 adolescentes de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Luego de ocho semanas bajo la administracin de fluoxetina a 20-60 mg, los autores no observaron diferencias significativas en ninguna de las medidas utilizadas para
los resultados; los sujetos respondieron igualmente bien a la fluoxetina y al placebo. Excepto por la prdida de
peso, ningn efecto adverso se asoci a la medicacin (Simeon et al., 1990).
El primer estudio positivo para la fluoxetina, publicado en 1997 por Emslie y colaboradores, comparaba una dosis fija de 20 mg de fluoxetina con placebo en grupo de nios y adolescentes de edades entre siete y diecisiete
aos (Emslie et al., 1997). El tratamiento en los jvenes se realiz durante ocho semanas en un mismo lugar.
Al finalizar el estudio, comparado con condiciones placebo, los jvenes bajo la administracin de fluoxetina
obtuvieron medidas primarias significativamente mejores de resultados pronosticadamente establecidos segn
los criterios de la Escala de Impresin Clnica Global de Mejora (CGI-I, por sus siglas en ingls) y la Escala de
Evaluacin Revisada de Depresin en Nios (CDRS-R, por sus siglas en ingls). Una cantidad significativa de
jvenes bajo la administracin de fluoxetina respondi (es decir, valores de 1, bastante mejor o 2, mejor
en la escala CGI-I). Mientras que los picos de los promedios en CDRS-R mostraron valores significativamente
mejores en los jvenes tratados con fluoxetina que para aquellos quienes recibieron el placebo, las diferencias
en trminos de remisin (medida dictoma, pronosticadamente definida como un valor <29 en la escala
CDRS, y potencialmente menos susceptibles a los cambios) no fueron significativas. Los valores de respuesta
no mostraron diferencias para los nios menores de 12 aos comparados con adolescentes mayores de 13
aos. En comparacin al placebo, los efectos adversos no sufrieron aumentos significativos en el grupo bajo
tratamiento con fluoxetina.
En el 2002, Emslie y colaboradores publicaron un estudio de seguimiento multicntrico en 219 sujetos de
edades comprendidas entre los ocho y 18 aos (Emslie et al., 2002). En este estudio, la escala CDRS-R fue
nuevamente la medida primaria de resultado. Mientras que el promedio 22, punto de disminucin en los valores
de la escala CDRS-R para el grupo bajo fluoxetina, fue significativamente diferente al punto de disminucin del
grupo placebo, 14.9; no se obtuvo respuesta segn los criterios primarios de resultado pronosticadamente
definidos a >/= 30% para los valores de disminucin. Sin embargo, en anlisis posteriores los autores demostraron que el resultado primario habra alcanzado respuesta si sta se hubiese definido a >/= 20%, 40%,
60% o 70% de disminucin para los valores en la escala CDRS, o si el clculo reflejara correctamente el hecho
de que la escala CDRS-R posee un valor mnimo de 17 en lugar de 0 (Cheung et al., 2005). A pesar de que no se
obtuvo ninguna informacin respecto a condicin suicida, en los pacientes que recibieron fluoxetina se observaron menos efectos adversos que en aquellos que recibieron placebo. A partir de estos resultados, la fluoxetina
obtuvo la aprobacin de la FDA para tratar el TDM en nios y adolescentes.
64
En la fase doble ciego de prevencin de recadas del estudio anterior, Emslie y sus colegas continuaron con el
seguimiento de los 40 sujetos que remitieron con fluoxetina, 20 de los respondedores a fluoxetina fueron asignados a continuar bajo una dosis fija de fluoxetina, mientras que los otros 20 fueron cambiados directamente
de fluoxetina a placebo. Luego de las siguientes 32 semanas, al comparar con aquellos cambiados a placebo,
pocos de los que remitieron con fluoxetina recayeron (60% vs. 34%, respectivamente). Adems, para quienes
permanecieron con fluoxetina en comparacin a los cambiados a placebo, el tiempo para la recada fue mayor
(181 das vs. 71 das; p=0.046). No se observaron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a efectos
adversos (Emslie et al., 2004).
La fluoxetina, sola y en combinacin con la terapia cognitivo-conductual (TCC), fue comparada con placebo
en el Estudio del Tratamiento para Adolescentes con Depresin (TADS, por sus siglas en ingls). Esta primera fase multicntrica de los Ensayos Clnicos Controlados Aleatorizados (ECAs), patrocinada por el NIM-H
(National Institute of Mental Health), monitore 439 adolescentes (en edades de 12 a 17 aos) con depresin

de moderada a severa durante 12 semanas. La fluoxetina ms la condicin de TCC fue superior al placebo
en ambas medidas primarias del resultado: un valor total en la escala CDRS-R, y con valores de 1 o 2 en
CGI-I. De acuerdo con la variable en la CGI-I, la fluoxetina sola fue estadsticamente superior al placebo, no
as en la CDRS-R. En comparacin con placebo, los grupos bajo el tratamiento de fluoxetina (ndice de probabilidad 2.19; 95% IC 1.03-4.62), mostraron un aumento estadsticamente significativo en el riesgo de eventos
perjudiciales; la categora incluye la conducta suicida y no suicida como causarse heridas; sin embargo, no
se observ ningn aumento estadsticamente significativo en el riesgo de eventos asociados al suicidio bajo
la fluoxetina. A pesar de que los pensamientos suicidas disminuyeron en todos los grupos bajo tratamiento, el
tratamiento con fluoxetina ms la condicin de TCC fue asociado con la mayor reduccin (March et al., 2004).

9.2.1.2.2.2 Paroxetina
Keller y colaboradores trataron 180 adolescentes (edades de12 a 18) con paroxetina o bien con placebo en
un ECA multicntrico de ocho semanas. La versin de 17 puntos de la Escala de Hamilton para la Depresin
(HAM-D-17) fue la medida de resultado primario; fueron evaluadas tanto la respuesta (puntaje de reduccin final
del ensayo </= 8 o de un >50%), como los cambios a partir de la lnea base. Si bien en los jvenes tratados
con paroxetina se observ mejora de acuerdo con las medidas de resultado primario en comparacin con los
tratados con placebo, esta mejora no fue estadsticamente significativa en el caso de la imipramina (Keller et
al., 2001). Los efectos adversos reportados eran ms frecuentes en los pacientes que recibieron paroxetina (11
pacientes) contra los tratados con placebo (2 pacientes). Adicionalmente, los pacientes bajo la administracin
de paroxetina se mostraron ms proclives a las ideas suicidas en comparacin con los tratados con placebo
(5.4% vs. 0% respectivamente).
Recientemente se han publicado dos estudios adicionales con paroxetina, ambos realizados hace algunos aos
y no publicados con anterioridad (Berard et al., 2006) o se encuentran en etapa de publicacin (Emslie et al.,
2006). De acuerdo con la medida de resultado primario, ninguno de estos dos estudios evidenci la eficacia de
la paroxetina respecto al placebo. En el primer estudio (Berard et al., 2006), en adolescentes de 13 a 18 aos
de edad, el grupo tratado con paroxetina report ms efectos adversos en la discontinuacin del tratamiento y
conducta vinculada al suicidio, comparado con el grupo placebo (11.8% vs. 7.1% y 4.4% vs. 2.1% respectivamente; estas diferencias no fueron estadsticamente significativas). En el segundo estudio (Emslie et al., 2006),
que evaluaba el uso de paroxetina en 206 nios de siete a diecisiete aos de edad, fueron ms comunes los
efectos adversos serios reportados en nios tratados con paroxetina (seis nios) que los tratados con placebo
(un nio). Adicionalmente, la discontinuacin del tratamiento debido a un efecto adverso fue ms comn en el
grupo bajo la condicin de paroxetina (8.9%) que en el grupo bajo la condicin placebo (2%).

9.2.1.2.2.3 Sertralina
En el 2003, Wagner y colaboradores publicaron los resultados combinados de dos ensayos de diez semanas
hechos por separados a 376 nios y adolescentes (de 6 a 17 aos de edad) con TDM (Wagner et al., 2003).
Estos estudios se realizaron en 53 centros de cinco pases, y el anlisis combinado se plane a priori. Mientras
los ensayos por individual no alcanzaron significacin estadstica en la medida de resultado primario (reduccin
promedio en la escala CDRS-R), cuando fueron combinados mostraron un efecto pequeo pero estadsticamente significativo. De notar, al final del estudio, el valor de la diferencia promedio en CDRS-R fue significativo
para los adolescentes (sertralina: -28.95; placebo: -24.11; p = 0.01), mientras que para los nios, los valores
obtenidos fueron de escasa relevancia estadstica (sertralina: -31.44; placebo -27.56; p = 0.5). En comparacin
con placebo, el triple de los sujetos tratados con sertralina discontinu el tratamiento como resultado del padecimiento de eventos adversos.

9.2.1.2.2.4 Citalopram
Wagner y colaboradores publicaron tambin resultados de un ensayo de ocho semanas de citalopram en 174
nios y adolescentes (de edades comprendidas entre 7 y 17) con TDM (Wagner et al., 2004). Al compararlo
con placebo, se alcanzaron criterios de respuesta (CDRS-R </= 28) en un nmero ms significativo de jvenes
65
CONSENSO MEXICANO
deprimidos tratados con citalopram. El citalopram y el placebo se suspendieron debido a eventos adversos con
promedios similares (5.6 y 5.9% respectivamente). No se observaron diferencias entre las poblaciones infantiles
y adolescentes.
De acuerdo al reporte del CSM, un cuantioso nmero de estudios inditos de citalopram en adolescentes deprimidos (de 13 a 18 aos) no mostraron efecto antidepresivo comparado con placebo. Adems, en relacin al
placebo, porcentajes considerables de jvenes en tratamiento con citalopram reportaron pensamientos suicidas
o dao a s mismos, atentaron severamente contra sus vidas y requirieron hospitalizacin.

9.2.1.2.2.5 Escitalopram
Wagner y colaboradores condujeron en 264 jvenes en edades de seis a diecisiete aos un ECA de ocho semanas con escitalopram, el S-ismero del citalopram (Wagner et al., 2006). Los resultados de este estudio no han
sido publicados hasta la fecha, pero han aparecido en una resea (Bostic et al., 2005). De acuerdo a Bostic y
colaboradores., aunque los resultados de la muestra completa no revelaron diferencias significativas, el anlisis
de un subgrupo mostr un beneficio; frmaco contra placebo, estadsticamente significativo en adolescentes.
Los valores de descontinuacin debido a efectos adversos y los ndices vinculados a conducta suicida fueron
similares tanto en la condicin de frmaco como placebo.

9.2.1.2.2.6 Venlafaxina
Venlafaxina, un antidepresivo que inhibe la recaptura de la serotonina y la noradrenalina, tambin se prob

como tratamiento en jvenes con depresin. En 1977, Mandoki y colaboradores publicaron un estudio realizado
a 40 nios y adolescentes (de 8 a 18 aos de edad) quienes recibieron dosis relativamente bajas de venlafaxina
(37.5 mg para nios, 75 mg para adolescentes), o placebo; todos los sujetos recibieron tambin una terapia
semanal con elementos cognitivos y conductuales. Transcurridas seis semanas, se comprob una mejora significativa en todos los sujetos; sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los sujetos tratados
con venlafaxina y aquelos que recibieron placebo. Tampoco se reportaron efectos adversos serios en el ensayo
publicado; no obstante, un sujeto tuvo que ser hospitalizado despus de desarrollar una mana (Mandoki et al.,
1997).
Emslie y colaboradores llevaron a cabo dos ECAs de Venlafaxina XR en un total de 334 jvenes de siete a
diecisiete aos de edad con TDM, a pesar de no estar publicados, los resultados de estos dos estudios se
analizaron y detallaron en conjunto en una reciente revisin (Cheung et al, 2005). El anlisis combinado no
mostr ninguna diferencia significativa entre venlafaxina XR y placebo de acuerdo a la variable de resultado
primario del lmite en CDRS-R. Cabe destacar, que cuando se aplican anlisis de subgrupos a nios (edades
de 7 a 11) y a adolescentes (de 12 a 17), exista sugestin acerca de la eficacia en el grupo de adolescentes
(Cheung et al., 2005). Segn un reporte del CSM, se observaron ms efectos adversos por descontinuacin del
tratamiento,incluyendo hostilidad y conducta suicida, en el grupo tratado con venlafaxina.

66
9.2.1.2.2.7 Mirtazapina
Emslie y colaboradores tambin aplicaron dos ECAs de mirtazapina, un agente noradregnico y serotoninrgico
especfico. Estas pruebas se hicieron a 250 jvenes con depresin (edades de 7 a 17). Aunque los resultados de
estos dos estudios no se han publicado, una revisin reciente evidencia que de acuerdo a CDRS-R no se encontraron diferencias significativas entre las condiciones de mirtazapina y placebo al transcurrir las ocho semanas
del estudio (Cheung et al., 2005). De acuerdo al informe del CSM, un sujeto tratado con mirtazapina manifest
pensamientos suicidas y otro bajo placebo, ejecut un acto de auto-mutilacin.

9.2.1.2.2.8 Buproprion
Ningn ECA con esta medicacin se ha realizado en poblaciones infantiles o adolescentes.

9.2.1.3 Accin Reguladora de Estados Unidos y Gran Bretaa
En junio de 2003, luego de haber evaluado todos los datos no publicados del fabricante que revelan un aumento
de la intencin suicida asociado con la paroxetina, el Comit de Seguridad Mdica (CSM) de Gran Bretaa recomienda que la paroxetina no debera ser usada para tratar jvenes deprimidos. Rpidamente, la Administracin
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) sigui el ejemplo. En agosto 2003, el fabricante de venlafaxina envi cartas a mdicos explicando que, en virtud de la carencia de eficacia y debido a la potencialidad
del aumento de hostilidad e intencin suicida, esta droga no debera administrarse en jvenes. En diciembre de
2003, MHRA previno acerca del uso de todos los ISRS mientras que la FDA exhortaba a tomar medidas de suma
precaucin respecto al uso de cualquier antidepresivo reciente en poblaciones peditricas (Leslie et al., 2005).
Dada su inquietud por la condicin suicida derivada del tratamiento, la FDA llev a cabo una revisin de los datos
de seguridad codificada de manera independiente tomada de 24 estudios de nueve de estos antidepresivos:
fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, bupropion, venlafaxina, nefazodona y mirtazapina, en
poblaciones adolescentes. Es de notar que la prescripcin de estas medicaciones se efectu durante ensayos
no slo de depresin sino tambin de trastornos de ansiedad y TDAH. Tambin es importante destacar que entre
los 4,400 pacientes tratados con ISRS o antidepresivos atpicos durante estos estudios, ninguno de ellos lleg a
consumar el suicidio. Sin embargo, cuando se evaluaron en conjunto, el riesgo de suicidio (definido como conducta y pensamiento suicidas) en los estudios de antidepresivos fue aproximadamente el doble en comparacin
con placebo: 4% contra 2% respectivamente (ndice de riesgo, 1.95; 95% IC 1.28-2.98), un hallazgo apoyado
por un reanlisis reciente de extensos estudios similiares (Wohlfarth et al., 2006). Tambin se observ un efecto
significativo de agitacin u hostilidad derivados del tratamiento (Hammaad, 2006).
Es de notar que los anlisis anteriores de la FDA se basaron en informes de eventos adversos, un mtodo poco
sistemtico y adems poco fidedigno para obtener resultados. En las diecisiete pruebas que incluan cuestionarios para obtener datos acerca de la intencin suicida, no se observ evidencia alguna que asociara la medicacin con empeoramiento de la condicin suicida (ndice de riesgo 0.92; 95% IC 0.76-1.11) o con el surgimiento
de la misma (ndice de riesgo 0.93; 95% IC 0.75-1.15) (Hammad, 2006).
En el momento que la FDA restringi su anlisis a las pruebas de depresin mayor, las diferencias estadsticamente
significativas en cuanto a la condicin suicida y la agitacin u hostilidad derivadas del tratamiento, persistieron
(Hammad 2004; ver Cuadro10). Los jvenes deprimidos tratados con paroxetina se mostraron ms proclives a la
agitacin o a la hostilidad derivadas del tratamiento (riesgo relativo 7.69; 95% IC 1.80-32.99). Aquellos tratados
con venlafaxina XR se mostraron ms propensos a la condicin suicida (riesgo relativo 8.84; 95% CI 1.12-69.51).
Cuadro 11
Ensayos clnicos aleatorizados controlados con placebo publicados de ISRS y nuevos antidepresivos en nios
y adolescentes.
Droga
Nefazodona
Eventos Asociados al Suicidio

Riesgo Relativo
95%IC
Sin eventos
n/d
Agitacin o Hostilidad Producidas por el Tratamiento

Riesgo Relativo
95%IC
1.09
.53-2.25
Citalopram
1.37
.53-3.50
1.87
.34-10.13
Fluoxetina
1.53
.74-3.16
1.01*
.40-2.55
Mirtazapina
1.58
.06-38.37
0.52
.03-8.27
Paroxetina
2.15
.71-6.52
7.69
1.80-32.99
Sertralina
2.16
2.92
.31-27.83
Venlafaxina SR
8.84
2.86
.78-10.44
Total
1.66
.48-9.62
1.1269.51
1.02-2.68
1.79
1.16-2.76
* El anlisis de la FDA sobre la agitacin u vinculadas al tratamiento no incluyen los datos arrojados por el estudio TADS.
En negrillas = resultado estadsticamente significativo
67
CONSENSO MEXICANO
Con base en el anlisis anterior, la FDA concluye que puede existir un riesgo real para algunos jvenes. Por consiguiente, en octubre de 2004 la FDA hizo del dominio pblico una caja negra que alertaba a los proveedores
sanitarios y consumidores acerca de un alto riesgo de pensamientos y conductas suicidas (condicin suicida)
en nios y adolescentes sometidos a medicacin antidepresiva (sitio web de la FDA). El panel de revisin de la
FDA incluy todos los antidepresivos en su advertencia debido a la inquietud de que si se limitara la caja negra
a nuevos agentes, se estara promoviendo el uso de medicaciones viejas con el riesgo de estrechar ventanas
teraputicas y mayores posibilidades de sobredosis letales (Gibbons et al., 2005).
En diciembre 2004, el Comit de Productos Mdicos para el Uso Humano del Comit Cientfico de la Agencia
Europea para la Evaluacin de Medicamentos (EMEA, por sus siglas en ingls) de manera similar sugiri que los
nuevos antidepresivos no estn autorizados en toda Europa para el tratamiento de la depresin y trastornos
de la ansiedad en nios y adolescentes. La administracin de estos frmacos debera evitarse en poblaciones
con estas edades ya que pruebas clnicas demostraron un alto riesgo de conducta suicida (sitio web de AME:
http://www.emea.eu.int/).
En Mxico, si bien el uso de antidepresivos en nios y adolescentes se deja a la experiencia del mdico tratante,
la Asociacin Psiquitrica Mexicana recomienda no usarlos en menores de 24 aos de edad.

9.2.1.4 Investigaciones de otras fuentes de evidencias
Debido a los problemas que plantea obtener conclusiones acerca de la condicin suicida a partir de estudios no
diseados para tal propsito (Emslie et al., 2005), se han emprendido diversos estudios frmaco-epidemiolgicos y observacionales con miras a examinar el vnculo entre los nuevos antidepresivos y el suicidio o conducta
suicida.

9.2.1.5 Antidepresivos y Suicidios Consumados
Una tcnica frmaco-epidemiolgica frecuentemente empleada implica investigar si es probable o no que cambios regionales de ndices de prescripcin de nuevos antidepresivos estn correlacionados con cambios en los
ndices de suicidio.
Muchos de estos estudios retrospectivos extensos han sido concluidos (Gibbons et al., 2005; Hall et al., 2003;
Helgason et al., 2004; Ludwig et al., 2005; Olfson et al., 2003; Sondergard et al., 2006).
Mientras un estudio realizado en Australia logr identificar un vnculo entre los crecientes ndices de prescripcin
de nuevos antidepresivos y las elevadas tasas de suicidios en adolescentes y en adultos jvenes de edades
entre los 15 y 24 aos (Hall et al., 2003), otros estudios estadounidenses e internacionales mostraron una relacin inversa entre los ndices de las prescripciones de ISRS y las tasas de suicidio en poblaciones de nios y
adolescentes (Gibbons et al., 2005; Ludwig et al., 2005; Olfson et al., 2003).
68
De acuerdo con un anlisis de los datos de la OMS elaborado por la Task Force del Colegio Americano de
Neuropsicofarmacologa (ACNP, por sus siglas en ingls) sobre los ISRS y conducta suicida en jvenes, en los
ltimos 14 aos la tasa de suicidio en adolescentes y adultos jvenes (de 15 a 24 aos de edad) ha disminuido
en un promedio de 33% en 15 pases (Mann et al., 2006). Adems de que tales anlisis son imperfectos y estn
sujetos a la falacia ecolgica (Robinson, 1950), en conjunto, estos estudios no brindan un soporte slido a la
nocin de que los nuevos antidepresivos se asocien a elevadas tasas de suicidio en jvenes.
Adems de los estudios frmaco-epidemiolgicos, otros grupos han efectuado anlisis toxicolgicos post mortem como herramienta para la investigacin del vnculo entre el suicidio consumado en jvenes y las medicaciones antidepresivas. La evidencia recogida en un estudio a gran escala realizado en Suecia (Isacsson et al.,
2005) y en dos pequeos estudios estadounidenses (Moskos et al., 2005; Tardiff et al., 2002) no sustenta la
relacin entre el tratamiento de jvenes a base de antidepresivos y la subsiguiente consumacin del suicidio.

9.2.1.6 Antidepresivos y Conducta Suicida o dao auto infligido sin riesgos letales en

jvenes con depresin
Adems de los suicidios consumados, tambin existe informacin disponible acerca de la conducta suicida
y el dao auto infligido sin consecuencias letales. Numerosos estudios retrospectivos han investigado este
vnculo potencial a travs de consultas realizadas en las extensas bases de datos sobre informacin del paciente,
arrojando resultados mixtos.
En el 2004, Valuck y colaboradores condujeron un estudio de cohorte de propensin ajustada para examinar
los vnculos entre el tratamiento antidepresivo y los intentos suicidas en ms de 24,000 adolescentes (de 12 a
18 aos de edad) que haban iniciado un tratamiento antidepresivo luego de haber sido diagnosticados nuevamente con depresin mayor. Despus de regular la severidad de los sntomas, se observ que los jvenes en
tratamiento con ISRS no mostraban aumento estadsticamente significativo en los ndices de intentos suicidas
en comparacin con los jvenes tratados con otra o con mltiples medicaciones. Los jvenes que continuaron
bajo el tratamiento con un antidepresivo cualquiera durante seis meses presentaron intentos suicidas significativamente menores en comparacin con los que permanecieron bajo medicacin por menos de ocho semanas
(Valuck et al., 2004).
Martnez y colaboradores realizaron un estudio caso-control agrupado que comparaba las tasas de dao auto
infligido letal y no letal en ms de 146,000 individuos en una extensa base de datos de prctica general en Gran
Bretaa (Martnez et al., 2005). A los casos identificados se les prescribieron ATC, ISRS y antidepresivos atpicos
para un episodio depresivo (unipolar o bipolar) o para distimia. Durante los seis meses de prescripcin ndice no
se registraron suicidios en las cohorte de 10 a 18 aos de edad. Sin embargo, los jvenes deprimidos tratados
con ATC en comparacin con los jvenes deprimidos tratados ISRS registraron una evidencia dbil en las
incrementadas tasas de dao auto infligido letal y no letal (ndice de probabilidad ajustada 1.59; 95% IC 1.01
2.50). De todos los ISRS evaluados, el mayor riesgo de dao auto infligido no letal se asoci con la paroxetina.
Jick y colaboradores (2004) encontraron una seal levemente significativa en el incremento de los ndices de
dao auto infligido en los jvenes tratados con paroxetina (de 10 a 19 aos de edad) en un estudio anterior con
la misma base de datos (Jick et al., 2004).
En otro estudio, Simon y colaboradores utilizaron una amplia base de datos estadounidense en un anlisis retrospectivo de ms de 82,000 episodios ndice de tratamiento antidepresivo, de los cuales 5,107 incluan jvenes de 5
a 18 aos de edad (Simon et al., 2006). Seis meses despus de la iniciacin de los antidepresivos para el trastorno
depresivo diagnosticado (bajo el cdigo CIE-9 TDM, Distimia, Trastorno Depresivo No Especificado), tres jvenes
y 28 adultos consumaron el suicidio. Al igual que Jick y colaboradores, Simon y sus colegas observaron un promedio significativamente elevado de intento de suicidio en la primera semana de tratamiento en comparacin
con las semanas siguientes. Sin embargo, cuando se compara con la muestra total, no se evidencia ningn incremento de riesgo estadsticamente significativo de cometer el suicidio durante el primer mes de tratamiento en
comparacin a los meses subsiguientes. Adicionalmente, las tasas de intentos suicidas serios, registradas desde
tres meses antes hasta seis meses despus de la prescripcin ndice de los antidepresivos, fueron mayores en el
mes previo al inicio de los antidepresivos. Cuando los antidepresivos nuevos, incluidos en el anlisis de la FDA,
se compararon con los antidepresivos viejos no evaluados por la FDA, la disminucin de los intentos suicidas en
el mes posterior al inicio del tratamiento slo se observ con los antidepresivos nuevos. Los autores destacan que
estas diferencias pueden reflejar un efecto teraputico ms oportuno de los nuevos agentes.

9.2.1.7 Riesgos y beneficios del uso de antidepresivos
Numerosos estudios recientes han empleado metaanlisis para comparar los riesgos y beneficios de los
agentes antidepresivos individuales que han sido sujetos a ensayos clnicos aleatorios controlados en jvenes
con depresin (Bridge et al., 2005; Wallace et al., 2006; Whittington et al., 2004). Los autores de cada uno de
estos estudios concluyeron que el prefil riesgo-beneficio es ms favorable para la fluoxetina. Dos de los estudios
sugieren que perfil riesgo-beneficio del citalopram es tambin positivo (Bridge et al., 2005; Wallace et al., 2006);
un estudio sugiere que los beneficios de la sertralina puede tambin ser mayores a sus riesgos cuando se utiliza
69
CONSENSO MEXICANO
para tratar a jvenes con depresin. Basndose en todos los datos anteriores, las siguientes recomendaciones
podran ser consideradas para el diagnstico y tratamiento de jvenes con depresin mayor.

Realizar concienzudamente el diagnstico del paciente. Las comorbilidades o los diagnsticos

alternos como el trastorno bipolar pueden afectar tanto la seguridad como la eficacia del tratamiento
con frmacos.
Luego del cuidadoso diagnstico, discuta los riegos y beneficios del tratamiento con antidepresivos
y/o con psicoterapia. La discusin debera involucrar a los padres o cuidadores y, cuando sea apropiado,
al paciente. La conversacin debera reflejar los riesgos asociados al tratamiento y los riesgos de una
depresin no tratada.
Si los sntomas depresivos son leves o si el episodio actual es de manifestacin nueva o reciente,
considere un periodo de estrategias psicoeducativas, apoyo y monitoreo. Dada la naturaleza
episdica de la depresin y a la conducta del adolescente propia de este periodo de la vida, muchos
de los episodios depresivos pueden responder a la psicoterapia, intervenciones simples de apoyo, o
puede incluso remitir espontneamente. Sin embargo, inclusive si los sntomas remiten, los pacientes
deberan considerarse en riesgo de futuros episodios depresivos y recibir monitoreo regular. Si los
sntomas se agravan o persisten de seis a ocho semanas, un tratamiento con medicacin en base a
evidencia y/o una psicoterapia especfica tambin debera iniciarse si para ese momento lo nico que
se ha ofrecido es ayuda.
Educar al paciente y a la familia sobre las expectativas del tratamiento con frmacos. Es importante
que los pacientes sepan que pueden experimentar efectos secundarios del frmaco antes de que puedan
experimentar los beneficios. Suministre informacin referente a la irritabilidad, la acatisia, agitacin y
mana, y exhrtelos a que llamen en caso de dudas. La Gua Mdica para Padres es un recurso til
disponible en Internet (www.parentsmedguide.org) en ingls y en espaol.
Desarrollar un plan de seguridad con el paciente y el adulto responsable. Tanto el nio como el padre/
cuidador deberan tener los nmeros telefnicos de los mdicos tratantes y de la clnica as como
tambin un plan de acceso a servicios de emergencia. Si el paciente experimenta ideas suicidas, pero
puede ser tratado como paciente ambulatorio, administre slo cantidades limitadas de la medicacin.
Exhorte a los padres a retirar las armas de fuego o cualquier otro tipo de equipo peligroso del hogar.
Cuando inicie la medicacin, comience lento y monitoree cuidadosamente. Si se comienza

lentamente, los nios podrn estar en capacidad de tolerar y en ocasiones recibir dosis similares a las de
los adultos. El monitoreo debe disearse de manera que cumpla con las situaciones clnicas individuales.
La FDA recomienda el programa de monitoreo presentado a continuacin, que tambin se utiliz en el
estudio TADS. Especialmente en las primeras semanas, adems del monitoreo de la condicin suicida,
se debera preguntar los pacientes y familiares sobre el cumplimiento de la medicacin y los cambios
de conducta.
o Todas las semanas durante las primeras cuatro semanas
o Cada quince das durante las siguientes cuatro semanas
o Despus de doce semanas, mensualmente, luego cuando sea necesario
70
Si el paciente responde, el tratamiento debera continuarse. El tratamiento de continuacin de tres

a seis meses despus de la remisin ayuda a reducir los ndices de recadas. Si los nios o adolescentes
ya han experimentado episodios previos de depresin, se debera considerar seriamente una fase de
mantenimiento de uno a tres aos. Si se desea una prueba de descontinuacin del tratamiento despus
de un periodo de remisin sostenido, debera planearse con precaucin, realizarse lentamente, y
monitorearse cuidadosamente.

Si el paciente no responde, reevale el diagnstico antes de optar por una estrategia de frmaco
alternativo. Si se confirma el diagnstico, pruebe con una medicacin diferente. A pesar de que la
fluoxetina debera ser favorecida como antidepresivo de primera lnea, segn la evidencia descrita
anteriormente y las recomendaciones de la FDA, no todos los pacientes pueden tolerar o responder a
esta medicacin; de ser este el caso, otras medicaciones pueden y deberan ser usadas.
9.2.1.8 Conclusin
A pesar de lo mucho que se conoce acerca de los efectos de las medicaciones antidepresivas en nios y adolescentes, se necesitan mayores investigaciones para mejorar aun ms nuestra habilidad para tratar jvenes
deprimidos. La evidencia que se tiene hasta el momento sobre eficacia no es slida, y son muchas las preguntas
que quedan por responder acerca de la seguridad de los antidepresivos recientes.
En lo que se refiere a la eficacia, an se necesita ms informacin para determinar con certeza qu nios y adolescentes responden a cul de los tratamientos. Los recientes estudios de tratamiento se han caracterizado por
altos niveles de respuesta al placebo y subptimos niveles de respuesta. Importantes interrogantes en torno a
los efectos de la temprana intervencin y del tratamiento a largo plazo tanto en nios como adolescentes an
quedan por responder.
El debate acerca de la seguridad de estas medicaciones tambin continuar. Si se determina que el riesgo es
real, los investigadores debern identificar la etiologa de la conducta auto infligida o suicida, para poder determinar, si estas conductas pueden ser predecidas y neutralizadas, sean o no dainas. Dado el conocimiento que
se tiene de la morbilidad y mortalidad asociadas a las depresiones no tratadas, todos los riesgos del tratamiento
deben sopesarse contra el riesgo de abstenerse al tratamiento. Independientemente del estatus del tratamiento,
todos los nios y adolescentes deprimidos requerirn psicoeducacin y un monitoreo cuidadoso.
9.2.2 Tratamiento antidepresivo en personas mayores de 60 aos (adultos

mayores)

9.2.2.1 Consideraciones clnicas generales
La prevalencia de sntomas depresivos en adultos mayores de 65 aos de edad vara entre 8 y 17%, y entre 1
y 3% para episodios de depresin mayor (Mitchel et al., 2005). Adems, existe una considerable comorbilidad
con demencia, Parkinson y accidente cerebro vascular, que los pacientes presentan frecuentemente junto con
los sntomas depresivos.
La respuesta al tratamiento antidepresivo en las personas mayores aparentemente no difiere de la respuesta
al tratamiento en los jvenes. Sin embargo, los niveles de recadas son mayores y el resultado longitudinal es
menos favorable que durante la edad madura (MItchel et al., 2005).
Existen muy pocos estudios longitudinales que sigan el curso de la enfermedad depresiva en los adultos mayores. El metaanlisis de los datos obtenidos de doce estudios en atencin primaria y en atencin comunitaria
secundaria mostr que despus de dos aos, 21% de los adultos mayores con depresin haba fallecido y entre
los sobrevivientes casi la mitad continuaba deprimida (Mitchel et al., 2005).
El curso longitudinal ms adverso en adultos mayores puede deberse ms probablemente a la comorbilidad
mdica, inmovilidad y factores psicosociales que a la edad misma (Mitchel et al, 2005). Tambin se acepta generalmente que los adultos mayores con depresin estn particularmente ms propensos a los efectos secundarios de los antidepresivos, en especial los efectos secundarios cardiovasculares y a la disfuncin cognoscitiva
relacionada con el tratamiento (Moskowitz et al., 1986).
71
CONSENSO MEXICANO
Tambin resulta importante distinguir entre viejo-viejo (de 75 a 85 aos de edad) y viejo-muy viejo (de 86 aos
en adelante). Ambos grupos muestran diferencias marcadas en comorbilidad, (por ejemplo, demencia), estilos
de vida y niveles de cuidado institucional o en el hogar. Sin embargo, en la mayora de los ensayos con antidepresivos no se hizo esta distincin y las muestras de pacientes en los estudios previos eran por lo general
heterogneas y denominadas bajo la calificacin de anciano, geritrico senil o adulto mayor, de 55 aos en
adelante (Mottram et al., 2006).

9.2.2.2 Eficacia de los antidepresivos en la vejez
Se realizaron numerosos estudios aleatorizados controlados de tratamiento con antidepresivos en depresin en

vida tarda incluyendo todas clase de sustancias. La primera interrogante es si la farmacoterapia antidepresiva
es plenamente efectiva en adultos mayores, es decir, si muestra una eficacia teraputica superior al tratamiento
placebo. Roose y Schatzberg (2005) analizaron cinco estudios controlados con placebo seleccionados con base
en los criterios de calidad orientados a evaluar la eficacia y efectividad de los antidepresivos. La informacin
til que se tiene sobre los ATC es muy limitada ya que los estudios anteriores con frecuencia implicaban dosis
inadecuadas de ATC (por ejemplo, imipramina y amitriptilina), cuyo uso no se recomienda en adultos mayores
(Mamdani et al., 2000b). Por esta razn, cuatro de estas ensayos clnicos aleatorizados contralados (Rapaport
et al., 2003; Roose et al., 2004; Schneider et al., 2003; Tollefson et al., 1995) compararon diferentes ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina) y un ensayo de fluoxetina y venlafaxina con placebo (Schatzberg et
al., 2002). Tres pruebas demostraron una diferencia estadstica en los promedios de respuesta y/o remisin a
los tratamientos con placebo y frmacos (Rapaport et al., 2003; Schneider et al., 2003; Tollefson et al., 1995).
El porcentaje de las pruebas que no lograron arrojar una diferencia estadstica entre los grupos versus placebo
asemeja los resultados de los estudios no geritricos, donde la medicacin se muestra ms efectiva que el placebo en menos del 50% de las veces.
En 1999 la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA, por sus siglas en ingls) recomend entre otros principios
mdicos generales tratar los sntomas depresivos en adultos mayores con miras a una remisin completa. Una
gua ms reciente de un equipo de trabajo del Royal College of Psychiatry de Gran Bretaa (Baldwin et al.,
2003) comprob tambin la eficacia de la medicacin antidepresiva en adultos mayores basada en un Estudio
Cochrane anterior (Wilson et al., 2001) y en futuros metaanlisis (Gerson et al., 1999; McCusker et al., 1998;
Mittmann et al., 1997). No obstante, se sabe muy poco acerca de las estrategias de potenciacin en adultos
mayores que han presentado tan slo una mejora modesta durante los ensayos de tratamiento previos (Baldwin
et al., 2003).
72
Otra duda es si una clase de antidepresivo en particular en ms favorable en la vejez que otros. Roose y Schatzberg (Roose et al., 2005) tambin seleccionaron seis estudios que comparaban por lo menos dos antidepresivos
diferentes para futuras pruebas crticas. Todos los ECAs en este estudio fueron pruebas de comparacin de dos
ISRS o de un ISRS comparado con un ATC o mirtazapina (Bondareff et al., 2000; Mulsant et al., 2001; Navarro
et al., 2001; Newhouse et al., 2000; Roose et al., 2004; Schatzberg et al., 2002). Los ndices de respuestas en
estos estudios comparativos fueron consistentemente ms altos que los vistos en los estudios controlados con
placebo con los mismos agentes (50-73% contra 35-72%) y pueden reflejar mejor la efectividad de la medicacin
en un contexto clnico (Roose et al., 2005). Estos estudios no demostraron la superioridad de un antidepresivo
sobre otro.
En un Anlisis Cochrane muy reciente (Mottram et al., 2006), se seleccionaron 29 estudios de 163 pruebas
identificadas para posteriores anlisis y 14 se seleccionaron con la finalidad de suministrar datos de eficacia. Las
pruebas sometidas al metaanlisis de eficacia deban comparar al menos dos frmacos antidepresivos activos,
ya que el metaanlisis estaba dirigido a comparar la eficacia de las clases de antidepresivos, los ndices de suspensin y los perfiles de los efectos secundarios en adultos mayores. La duracin del estudio vari entre cuatro
y ocho semanas, y solo dos estudios (comparacin de moclobemida con imipramina y tianepina) se efectuaron
durante doce semanas o ms (Dunningham et al., 1994). No se observ diferencia significativa en la eficacia
entre las clases de antidepresivos (ATC, frmacos afines con ATC, ISRS, IMAO y antidepresivos atpicos). No

obstante, los estudios arrojaron cantidades relativamente pequeas de pacientes que posiblemente introdujeron un gran error tipo II lo que podra explicar el por qu de los resultados negativos. Durante el tratamiento
con ATC, se observaron nmeros ms altos de abandono de los pacientes sin motivo aparente o debido a los
efectos secundarios en comparacin con los ISRS.
La TEC tambin ha mostrado ejercer una efectividad excelente en adultos mayores (Abrams, 2002; Greenberg et al.,
1992; Oshima et al., 1999). A pesar de los efectos secundarios especficos como mayores deterioros cognoscitivos,
la eficacia es mayor en los pacientes de edad ms avanzada que en los ms jvenes y se ha registrado un ndice de
mortalidad reducido en comparacin con otros tratamientos. Avances en la compresin de la TEC y la anestesia
han reducido los riesgos que puede acarrear la terapia electroconvulsiva. De este modo no hay contraindicaciones
mdicas absolutas para su uso (Abrams, 2002; Fink, 1999), particularmente en pacientes con riesgos medicos especficos, lo que permite a los psiquiatras ofrecer el tratamiento con TEC a una cantidad mayor de adultos mayores.

9.2.2.3 Tolerabilidad en adultos mayores
El reciente anlisis Cochrane (Mottram et al., 2006) de efectos secundarios mostr un ligero aumento de riesgo
gastrointestinal (incluyendo la sensacin de resequedad de boca) y efectos secundarios neuropsiquitricos
(sopor, mareo, letargia) asociados con los antidepresivos tricclicos clsicos. Sin embargo, no ha sido posible
alcanzar conclusiones ms detalladas en cuanto a la comparacin de otras clases de sustancias debido a la
limitacin metodolgica mencionada anteriormente.
Por esta razn, slo los perfiles farmacolgicos de medicamentos especficos y sus interacciones con la comorbilidad mdica y la medicacin concomitante pueden determinar la eleccin de antidepresivos en los adultos
mayores. En las unidades de cuidado primario, los nuevos frmacos que ofrecen un perfil de seguridad superior,
tales como los ISRS estn sustituyendo gradualmente a los ATC como tratamiento de primera lnea basado en
su perfil superior de efectos secundarios (Gareri et al., 1998; Mamdani et al., 2000).
Adems, los adultos mayores son ms vulnerables a los efectos secundarios tales como a la hipotensin
ortosttica y la sedacin. Tambin las alteraciones cognoscitivas e incluso estados delirantes provocados por la
accin anticolinrgica de varios antidepresivos, por ejemplo ATC, son ms frecuentes. Muchos efectos secundarios, de los cuales algunos causan particular preocupacin en pacientes jvenes como el aumento de peso
debido a los efectos antihistaminrgicos, pueden resultar favorables en adultos mayores que con frecuencia
padecen anorexia y prdida de peso.
En caso de comorbilidad mdica, que puede complicar el manejo de la depresin en adultos mayores, debe
prestarse especial atencin al momento de seleccionar un antidepresivo. De acuerdo a las guas del Reino
Unido (Baldwin et al., 2003) se debera preferir la administracin de ISRS en depresiones que compliquen las
enfermedades vasculares y cerebro vasculares, especialmente debido a razones de seguridad y tolerancia.
En la demencia, los antidepresivos tricclicos, los ISRS y la moclobemida resultan efectivos; sin embargo, los
nuevos frmacos se toleran mejor y son ms seguros. En el caso de la enfermedad de Parkinson no se encuentra disponible algn estudio con datos pertinentes; no obstante, los ISRS pueden agravar los sntomas parkinsonianos, aunque tal afirmacin no se ha comprobado.

9.2.2.4 Dosis y duracin del tratamiento antidepresivo en adultos mayores
Las condiciones mdicas comrbidas y las medicaciones concomitantes requieren de particular atencin en
cuanto a interacciones farmacodinmicas y farmacocinticas. An si no existen otras alteraciones mdicas, el
envejecimiento normal conduce a diferencias en el funcionamiento heptico y renal que requieren de especial
atencin. Debido a la reduccin del metabolismo heptico y del ndice de eliminacin renal en adultos mayores
la dosis apropiadas son menores que en los pacientes ms jvenes (Chiu, 1997).
73
CONSENSO MEXICANO
En pacientes delicados se recomienda comenzar el tratamiento con una dosis pequea y valorar gradualmente
el rango de dosis teraputica (comience con dosis pequeas y progrese lentamente).
Adems, las guas de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) sealan que los adultos mayores requieren
por naturaleza una dosis ms baja que los pacientes jvenes para alcanzar un nivel sanguneo especfico y toleran menos un determinado nivel sanguneo; no obstante, los niveles sanguneos en los cuales los tratamientos
antidepresivos son cien por ciento efectivos parecen ser los mismos que en pacientes jvenes
(American Psychiatry Association, 2000; Wilson et al., 2001).
Otro factor crtico es la duracin del tratamiento en adultos mayores. Aparentemente, a estos pacientes les toma
ms tiempo recuperarse de una depresin y la recuperacin toma hasta doce semanas, siempre y cuando haya
una mejora temprana (Wilson et al., 2001). Actualmente se recomiendan al menos seis semanas de tratamiento
(ocho semanas segn la experiencia en Mxico) para alcanzar los efectos teraputicos ptimos (Wilson et al.,
2001). Claro est, si durante las primeras cuatro semanas del tratamiento no se ha obtenido un mnimo de respuesta (por ejemplo, menos de 25% de recuperacin), las probabilidades de remisin bajo el mismo tratamiento
son bajas (Mottram et al., 2006). Despus de la remisin, la medicacin antidepresiva a igual dosis debera
continuarse durante otros doce meses en los casos de primer episodio y hasta 36 meses en casos recurrentes
(Nemeroff et al., 1984).
74
10 Mecanismos de accin de los antidepresivos
10.1 Desarrollo de los antidepresivos sustentado en la hiptesis

monoaminrgica de la depresin
Despus del descubrimiento accidental de los inhibidores de la monoaminooxidasa y de los antidepresivos tricclicos hace 50 aos (Slattery et al., 2004), la industria farmacutica ha desarrollado numerosos antidepresivos
con similares efectos teraputicos y secundarios adversos.
La observacin de que la imipramina redujo el transporte de noradrenalina y serotonina tritiada en los cortes
del cerebro de una rata in vitro, mientras que la iproniazida, el primer IMAO clnicamente efectivo, inhibi el metabolismo intraneuronal de estas aminas biognicas, sustentaron la hiptesis emergente de la monoamina en el
origen de la depresin. Sin embargo, a pesar de los adelantos en la farmacologa de los antidepresivos que han
conducido a la sntesis de los frmacos que eran altamente selectivos en el bloqueo tanto de la recaptura de la
noradrenalina (inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina, ISRN, por ejemplo maprotilina y reboxetina) como el de la serotonina (inhibidores selectivos para la recaptura de serotonina, ISRS, como la fluoxetina;
Brunello et al., 2002; Nutt, 2002), rpidamente se hizo evidente que no todos los antidepresivos bloquean a los
transportadores de monoamina.
De hecho, la mianserina, un compuesto tetracclico, fue el primer antidepresivo sin efectos en los transportadores de monoaminas ni en la monoaminooxidasa, pero an as prob ser efectivo. De hecho, ms tarde se comprobara que los antidepresivos tetracclicos como la mianserina tenan un modo nico de accin en el sentido
de que aumentaban la liberacin de noradrenalina al bloquear la accin inhibidora de los recepetores adrenrgicos 2 presinpticos. Como estos receptores, bajo el estmulo de noradrenalina intersinptica, normalmente
reducen el flujo de iones de calcio y de este modo reducen la liberacin calcio-dependiente de noradrenalina,
podran anticiparse frmacos que bloquean especficamente los receptores 2 presinpticos y as aumentar la
concentracin intraneural de calcio y por ende aumentar la liberacin de noradrenalina. As se pensaba que
actuaba la mianserina.
Recientemente se ha desarrollado la mirtazapina, un derivado estructural de la mianserina, que combina la liberacin mejorada de noradrenalina con una elevada activacin de receptores 5HT1A postsinpticos y un antagonismo de los receptores 5HT2 y 5HT3. De esta manera, una ligera modificacin en la estructura del tetracclic mianserina condujo a la produccin de un antidepresivo de accin dual que no ocasiona los efectos secundarios
gastrointestinales y neurolgicos que producen los ISRS, los efectos adversos resultantes de la activacin de los
receptores de serotonina (5HT2C, 5HT3) en el tracto intestinal y en las paredes de los vasos sanguneos.
Resulta interesante que despus de dos dcadas de nfasis o de especificidad de accin de los antidepresivos
en noradrenalina, serotonina o incluso dopamina (bupropion, por ejemplo), existe ahora un nuevo inters en
los antidepresivos de accin dual, en otras palabras, antidepresivos similares a los tricclicos que carecen de
cardiotoxicidad y otros efectos secundarios adversos.
Venlafaxina y duloxetina son ejemplos de los inhibidores de la recaptura de monoaminas que, bajo dosis teraputica normal, poseen una potencia mayor para inhibir la recaptura de serotonina que la de noradrenalina,
75
CONSENSO MEXICANO
mientras que milnacipran es ms selectiva para inhibir la recaptura de noradrenalina bajo dosis normales. Estos
antidepresivos de accin dual (Briley, 1998) aumentan tanto la noradrenalina como la serotonina en dosis teraputicas altas, mientras que la mirtazapina, lo hace durante el rango de dosis teraputica.
Recientes desarrollos tambin muestran diferencias importantes entre los diferentes subtipos de ISRS. Por ejemplo, escilatroplam, enlazando tanto el centro de unin primario como el centro alostrico en el transportador
de serotonina, parece actuar de manera diferente a otros ISRS (Chen et al., 2005; Sanchez et al., 2004; Thase,
2006).
A pesar de la gran cantidad de los diferentes tipos de antidepresivos que han sido colocados en el mercado en
los ltimos 30 aos (para resea ver; Richelson, 2001), el gran avance no se ha hecho en trminos de eficacia
sino en trminos de seguridad. Los antidepresivos modernos no son ms eficaces que los primeros tricclicos
tales como imipramina o amitriptilina. En efecto, la terapia electroconvulsiva (TEC) continua siendo el medio ms
eficaz y confiable para tratar depresiones severas (ECT review group, 2003).
Cuadro 12
Seleccin de antidepresivos actualmente disponibles en Europa y Mxico (ver Cuadro 12 para una lista ms
detallada)
76
Inhibidores selectivos de la recaptyra de serotonina

(ISRS)
Citalopram
Escitalopram
Fluvoxamina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Activadores de la recaptura de la serotonina
Tianeptina**
Inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina
Reboxetina
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y

noradrenalina
Venlafaxina
Duloxetina
Milnacipran
Antidepresivos especficos de noradrenalina y

serotonina
Mirtazapina
Antagonistas del receptor 2 adrenrgico
Mianserina
Antagonistas del receptor 5HT2
Nefazodona**
Trazodona
Inhibidores reversibles de la MAO
Moclobemida
Toloxatona**
Inhibidor de la recaptura de dopamina y noradrenalina
Buproprion
Antagonistas 5HT1A*
Ipsapirona**
Gepirona**
Antagonista 5HT2C + antagonista melatonina-1*
Agomelatina**
*An no disponibles en Europa

** No disponibles en Mxico
Mientras generalmente se asume que todos los antidepresivos eficaces promueven la funcin monoaminrgica
de algn modo, su mecanismo comn de accin es an un enigma.

Por mucho tiempo se ha advertido la disparidad entre los efectos cualitativos y cuantitativos de estos frmacos
en el transporte de monoaminas y la aparicin de su accin teraputica (Nestler, 1998). Adems de la aparicin
tarda de la accin teraputica, la reduccin aguda de triptfano en la dieta, evento que disminuye significativamente la concentracin de serotonina en el cerebro, pude no causar algun efecto o una ligera disforia en
voluntarios saludables mientras que no afecta el estado de nimo de los pacientes deprimidos no tratados (Delgado, 2004; Nestler, 1998). No obstante, la disminucin de triptfano es capaz de invertir en forma aguda las
acciones teraputicas del tratamiento crnico con ISRS y causar recadas agudas en pacientes recuperados sin
medicacin (Bell et al., 2001). Estos hechos muestran que en individuos vulnerables la disminucin aguda de la
funcin de 5-HT puede contribuir con los estados depresivos.
El descubrimiento de que los tratamientos antidepresivos producen cambios adaptativos en los receptores
beta-adrenrgicos postsinpticos ntimamente relacionados con la aparicin del efecto antidepresivo (Sulser et
al., 1978) dio vida a un nuevo concepto en torno al mecanismo de accin de los antidepresivos al llevar la investigacin de los eventos presinpticos a los postsinpticos. Rpidamente se hizo evidente que los cambios en
los receptores de monoaminas postsinpticos estaban asociados a cambios en las molculas de transduccin
de la seal intracelular. Ello motiv la bsqueda de los efectos de los antidepresivos crnicos en neuropptidos,
factores neurotrpicos y molculas de seal intracelular (Manji et al., 2001; Wong et al., 2004).
Una variedad de estudios recientes sustentan la hiptesis de que posiblemente una disminucin de expresin
del factor neurotrpico derivado del cerebro (BDNF) trae consigo el desarrollo de trastornos depresivos y que
la sobreregulacin de BDNF cumple un papel fundamental en las acciones de los tratamientos antidepresivos
(Duman et al., 2006).
Hasta ahora, la hiptesis monoaminrgica de la depresin, y la explicacin del modo como trabajan los antidepresivos, han evolucionado gradualmente hacia una hiptesis molecular. Esto se basa en que los factores
ambientales adversos, tales como el estrs, que acta en la vulnerabilidad gentica, ocasionan cambios desadaptativos dentro del rango de neurotransmisores de los cuales las monoaminas se presume desempean
un papel importante. Los tratamientos antidepresivos efectivos normalizan las redes alteradas de neurotransmisores que se presumen responsables de las caractersticas clnicas de la depresin (Castren, 2005). Esta
hiptesis ha estimulado la bsqueda de genes que son alterados en la depresin o debido a los antidepresivos
crnicos,con la esperanza de que las molculas codificadas por estos genes puedan suministrar la informacin
necesaria para dar con nuevos tipos de antidepresivos (Knuuttila et al., 2004; Wong et al., 2004).
10.2 Nuevos descubrimientos que conducen a una mayor

comprensin del mecanismo de accin de los antidepresivos
A pesar de los avances hechos en el tratamiento de la depresin en los ltimos 50 aos, todava quedan muchos
problemas por resolver. Aqu se incluyen la ausencia de respuesta, o tan slo una respuesta parcial, al tratamiento en una proporcin substancial de pacientes. Adems, el diagnstico de depresin, y de los diferentes tipos
de depresin, an depende de los sntomas que a su vez se complican frecuentemente a raz de la comorbilidad
con otros trastornos psiquitricos. Obviamente, el desarrollo de pruebas especficas para el diagnstico sera de
gran ventaja pero, hasta la fecha, no se ha creado ninguna con suficiente confiabilidad. Tambin sera de gran
ayuda la existencia de modelos animales fiables de depresin pero, de nuevo, los que estn disponibles poseen
un limitado valor en la deteccin de nuevos compuestos o en la dilucidacin de los mecanismos de los que se
sirven los antidepresivos. Algunos de estos temas han sido discutidos en otros captulos de este documento.
La mayora de los modelos animales de depresin se apoyan en las anormalidades inducidas por el estrs en
la conducta y en los subsiguientes cambios en la funcin neuroendocrina y neurotransmisora (principalmente
monoaminas).
77
CONSENSO MEXICANO
Se han reportado recientemente alteraciones en la expresin de numerosos genes y notablemente de aquellos
que codifican los factores neurotrpicos tales como BDNF y NGF (Alfonso et al., 2006) as como las modificaciones estructurales en las reas del cerebro asociadas a los trastornos de humor en animales sometidos a tales
paradigmas.
Ello condujo a la investigacin de la depresin centrndose en el hipocampo, amgdala, corteza y dems circuitos neurolgicos (LeDoux, 2000). La importancia de estas reas se debe a los estudios de imgenes del
cerebro donde se han identificado muchas estructuras corticales y subcorticales que sufren alteraciones en
pacientes con depresin. Estas observaciones se obtuvieron de estudios post mortem; en las mismas regiones,
las alteraciones tanto en las neuronas como en la densidad y tamao de clulas gliales afectadas, sugeran
un deterioro funcional en estas regiones asociadas a la depresin mayor (para resea ver Gould et al., 2004).
Adems, tratamientos antidepresivos efectivos tambin han identificado la importancia de estas regiones cerebrales (Tamminga et al., 2002).
Lgicamente, el empleo de las neurociencias para el entendimiento de la funcin cerebral y su psicopatologa
ha mejorado la comprensin de la psicobiologa y subtipos biolgicos de la depresin (Hasler et al., 2004) y
posiblemente, del funcionamiento de los antidepresivos. Esto plantea la pregunta Es el humor qumica?, la
cual fue un objeto de estudio importante para Castren (2005). Este nuevo concepto sugiere que la depresin
es producto del malfuncionamiento de las redes neuronales y que los antidepresivos actan mejorando el
procesamiento de informacin en las redes afectadas. En el seno de estas redes alteradas yace la falla de la
neuroplasticidad. Por ende, todos los antidepresivos parecen aumentar el desarrollo de nuevas neuronas en
el hipocampo (Malberg et al., 2000). Este aumento en la neurognesis del hipocampo asociado al tratamiento
crnico antidepresivo se relaciona con los cambios de conducta ocasionados por los tratamientos crnicos
antidepresivos (Santarelli et al., 2003). Debe destacarse que aunque se han reportado en la depresin otras alteraciones ms all de una disminucin en la tasa de neurognesis o un remodelado neuronal en el hipocampo,
tales como la modificacin de la arquitectura de la neurona, pocas publicaciones han presentado el efecto de
los antidepresivos sobre estas.
Tales observaciones son vlidas para el mecanismo de accin de los antidepresivos, ya que por primera vez se
propone una explicacin celular que identifique las razones en la aparicin tarda de la respuesta al tratamiento
independiente de su naturaleza. Esta hiptesis ha llevado a la observacin posterior de que la eliminacin de
neuronas debido a la muerte apopttica de la clula, aumenta simultneamente con la creciente neurognesis,
que son eventos asociados al incremento inducido por los antidepresivos de los factores neurotrpicos tales
como el factor neurotrpico derivado del cerebro (BDNF). Tambin puede argumentarse que, en el hipocampo,
los antidepresivos aumentan el modelado neuronal ms que la neurognesis per se (Sairanen et al., 2005).
78
Cules son las implicaciones de tales hallazgos en el desarrollo de futuros antidepresivos? Claramente el
enfoque convencional dirigido a los neurotransmisores monoaminrgicos especficos debe reconsiderarse.
Puede alegarse que tal enfoque no ha producido mayor beneficio a los pacientes con depresiones en trminos
de eficacia teraputica. Los prximos blancos, si bien pueden incluir receptores monoaminrgicos como los
5HT2A, 5HT2C, 5HT6 y 5HT7 (Pauwels, 2000), ciertamente han producido algunas posibilidades potencialmente
interesantes en modelos de roedores sobre depresin; sin embargo no han sido clnicamente aprobados hasta
ahora. Existen pruebas de que los antagonistas 5HT1A y 5HT1B/D aumentan la respuesta a los antidepresivos,
pero la evidencia clnica de que tales frmacos son antidepresivos efectivos cuando se administran solos es ambigua (Bosker et al., 2004). De igual manera, el receptor 2 adrenrgico se ha postulado basndose en el descubrimiento de que los antidepresivos tetracclicos mianserina y mirtazapina se comportan como antagonistas del
receptor 2 presinptico (Blier, 2001) y bloquean algunos receptores 5-HT2. En consecuencia, ambos frmacos
influyen en la neurotransmisin noradrenrgica y serotonrgica.
Se demostr recientemente que un pptido que es miembro del S100 interacta con el receptor 5HT1B; de acuerdo a la evidencia experimental, la funcin de este receptor es dependiente de la expresin del pptido p11
(Sanacora et al., 2000). La concentracin del pptido p11 fue baja en los cerebros post mortem de los pacientes
con depresin. En ratones knockout carentes del pptido p11, se observ una conducta similar a la depresin.

Los tratamientos crnicos antidepresivos, incluyendo TEC, aumentaron la expresin p11 y contrarrestaron el
fenotipo similar a la depresin (Svenningson et al., 2006). Estos resultados sirven para enfatizar la importancia
potencial del receptor 5HT1B en modelos animales para depresin y sugieren que los receptores 5HT1D, el receptor anlogo de serotonina, pueden jugar un rol en las terapias antidepresivas en humanos.
Los abordajes no monoaminrgicos han incluido antagonistas de receptores de taquicininas. Los agonistas
endgenos incluyen la sustancia pptida P que es fisiolgicamente asociada a la percepcin del dolor, sin
embargo estudios experimentales han demostrado que los receptores NK1 pueden modular la transmisin
serotonrgica (Santarelli et al., 2001). Se espera que los antagonistas de estos receptores ejerzan un efecto
opuesto en la transmisin serotonrgica y propulsen la funcin (Culman et al., 1997). A pesar de la considerable
emocin generada en torno al potencial antidepresivo del primer antagonista que se desarroll hace algunos
aos (Schwarz et al., 2002), los estudios clnicos posteriores han probado ser insuficientes. No obstante, de los
5 tipos conocidos de receptores NK, la bsqueda de nuevos antagonistas con potenciales propiedades teraputicas contina (Kramer et al., 1998).
De los neurotransmisores de aminocidos, se ha prestado especial atencin al complejo receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) en base a la evidencia experimental que demostr que la mayora de las clases de antidepresivos disminuyen la afinidad del centro de glicina en el complejo receptor NMDA (Grundemar et al., 1994) despus
del tratamiento crnico antidepresivo. Esto constituye un nuevo abordaje para el desarrollo de frmacos, ya que
el antagonista NMDA ketamina prob causar una rpida, pero transitoria, mejora en el estado de nimo de los
pacientes con depresin (Paul et al., 1994). A nivel celular, los antagonistas NMDA bloquean la atrofia de las
neuronas piramidales CA3 hipocmpicas y la inhibicin de la neurognesis causada por el estrs (Berman et al.,
2000). Otro posible abordaje de la modulacin del centro de glicina en el receptor NMDA implica los antagonistas del receptor sigma. La igmesina fue el primer antagonista del receptor sigma-1 que mostr tener actividad
antidepresiva (Manji et al., 1999; Roman et al., 1990), pero por razones comerciales no se ha desarrollado. El
antidepresivo tianeptina demostr contrarrestar el aumento inducido por el estrs en la proporcin NMDA/AMPA
(Kole et al., 2002).
De los otros receptores de aminocidos que son posible objeto de estudio, la observacin de que la concentracin
de GABA disminuye en los cerebros de los pacientes deprimidos (Sanacora et al., 2000), sugiere que los agonistas receptores de GABA, particularmente aquellos cuyo blanco es la protena G acoplada al receptor GABA-B que
se localiza en las regiones lmbicas del cerebro, pueden ser de inters. Para una descripcin ms detallada de
las nuevas hiptesis de los mecanismos de accin de los antidepresivos, ver a Slattery y colaboradores (2004).
10.2.1 Anormalidades del sistema HPA en trastornos depresivos

Una desregulacin del sistema HPA constituye una de las mayores anormalidades neuroendocrinas en el trastorno depresivo mayor que incluye altos niveles de CRH (Nemeroff et al., 1984), ACTH y cortisol (Linkowski et
al., 1987) durante los episodios depresivos, que se estabilizan al concluir la remisin clnica. La mayor actividad
de HPA durante las primeras semanas de una farmacoterapia antidepresiva es usualmente asociada con bajos
niveles de respuesta temprana al tratamiento (Hatzinger et al., 2002). De an mayor importancia es que la hipersecrecin de cortisol persistente indica un mayor riesgo de recurrencia en la depresin, incluso si se ha alcanzado una disminucin de los sntomas depresivos o la remisin clnica (Zobel et al., 1999). Adems, durante el
curso a largo plazo de la depresin un creciente deterioro del sistema HPA est altamente relacionado no slo
con la severidad de la enfermedad indicado por mayores valores psicomtricos de depresin, sino tambin al
nmero de episodios previos (Hatzinger et al., 2002).
Sin embargo, en las investigaciones moleculares y en los estudios con animales se demostr que los antidepresivos clsicos, por ejemplo los antidepresivos tricclicos, modulan la regulacin del sistema HPA por medio de
mejora de la expresin de los receptores glucocorticoides, y de este modo, se obtiene un mejor mecanismo
de retroalimentacin del sistema HPA (Barden et al., 1995; Holsboer et al., 1996). Por ende, la regulacin del
sistema HPA parece constituir un factor importante en la fisiopatologa de los episodios depresivos. El sistema
79
CONSENSO MEXICANO
regulador neuroendocrino por lo tanto ofrece una variedad de nuevos abordajes farmacoteraputicos para la
depresin que difiere fundamentalmente de los antidepresivos hasta ahora disponibles.
El eje HPA y el sistema inmunolgico se han convertidos en blancos importantes en el desarrollo de antidepresivos debido al importante rol que el juega el estrs en la iniciacin de la depresin. En el desarrollo de nuevos
frmacos que apuntan al eje HPA, un abordaje involucr a los antagonistas de los receptores FLC1. Los estudios clnicos sealan que la concentracin de FLC aumenta en el FCE de vctimas suicidas y de pacientes con
depresin (Nemeroff, 1996). Sin embargo, a pesar de las primeras experiencias clnicas que apoyan una eficacia
potencial antidepresiva, hasta ahora los antagonistas FLC no han probado su eficacia en el tratamiento de la
depresin en ECAs.
Ms xito ha conseguido el desarrollo de los antagonistas del receptor glucocorticoide tipo 2. Este abordaje se
basa en el hecho de que la hipersecrecin de cortisol ocurre con frecuencia en pacientes con depresiones crnicas en las que los rasgos melanclicos son prominentes. Existe evidencia clnica preliminar que sostiene que
los nuevos antagonistas del receptor glucocorticoide puede ser de beneficio en tales subgrupos de pacientes
deprimidos (Gallagher et al., 2006).
Un nuevo antidepresivo, agomelatina, ha sido desarrollado recientemente. ste acta como agonista de receptores de melatonina-1 y como antagonista de receptores 5HT2C (Millan et al., 2003; Millan et al., 2005; Pevet, 2002;
scamps-Francois et al., 2003). La melatonina es segregada en la glndula pineal y, a travs del ncleo supraquiasmtico en el hipotlamo, acta como un oscilador endgeno del ritmo circadiano. En vista de que los ritmos
circadianos se ven alterados en la depresin (Darcourt et al., 1992), se ha planteado como hiptesis que una
droga que acte como agonista de los receptores de melatonina, y como un antagonista de los receptores de
5HT2C que se ha reconocido como muy susceptible en ansiedad y depresin, podra facilitar una resincronizacin
de los ritmo circadianos y poseer valiosas propiedades teraputicas (Krauchi et al., 1997; Leproult et al., 2005).
La ntima relacin que guarda el sistema endocrino e inmunolgico ha motivado la investigacin del rol de las
citoquinas proinflamatorias en la etiologa de la depresin. Por consiguiente, el hecho de que mediadores inflamatorios, como la citoquina interleuquina pro-inflamatorias 1 y 6, factor alfa de necrosis tumoral, interfern
gama y prostaglandina E2, estn elevados en la sangre de pacientes deprimidos ha conducido a la hiptesis
macrofgica de la depresin (Smith, 1991).
80
Adicionalmente, el tratamiento de personas no deprimidas que sufren de hepatitis con interfern alfa provoca
con frecuencia depresin severa (Wichers et al., 2002). Asimismo, muchos de los sntomas acaecidos en las
depresiones (por ejemplo, el perfil de sueo, estado de nimo, memoria, apetito, lbido, funcin cognitiva, funcin endocrina) pueden tambin ser provocados por las citoquinas proinflamatorias que aumentan en la sangre
y FCE de los pacientes con depresin (Dantzer, 2004). Por el contrario, el tratamiento crnico con antidepresivos, atena la liberacin de citoquinas proinflamatorias a partir de macrfagos activos tanto en la sangre (Xia
et al., 1996) como en el cerebro (Obuchowicz et al., 2006). Ello sugiere que los antagonistas de las citoquinas
proinflamatorias, y posiblemente los inhibidores de ciclooxigenasa-2 que reducen la sntesis de prostaglandina
E2 en el cerebro, podran actuar como nuevos antidepresivos (Leonard, 2001). Existe ms evidencia clnica de
que los inhibidores de ciclooxigenasa presenten actividades caractersticas de los antidepresivos (CollantesEstevez et al., 2003).
Aunque los neurotransmisores parecieran ser los blancos ms accesibles para el desarrollo de nuevos antidepresivos, existe ahora un especial inters por la investigacin de los mecanismos de seal de transduccin
intracelular que son a la vez el blanco de los neuroesteroides, factores neurotrpicos y las enzimas vinculadas,
directa o indirectamente, con los receptores postsinpticos que reflejan la accin de los neurotransmisores y
de otras molculas fisiolgicamente activas como las citoquinas. Hasta la fecha, slo se ha desarrollado un
frmaco que parece actuar al inhibir un componente del sistema de sealizacin postreceptor, el rolipram, un
inhibidor de fosfodiesterasa que se presume inhibe la falla de los segundos mensajeros adenosinmonofosfato
cclico y guanosinmonofosfato cclico. Como consecuencia, la respuesta postsinptica al estmulo del receptor
aumenta.

En un futuro, parece probable que otros blancos postsinpticos se investiguen en conjunto con los agonistas
de la quinasa protenica mitogenactivada (MAP) que indirectamente aumenta la sntesis de BDNF, un factor
neurotrpico clave en la reparacin de neuronas daadas (Altar, 1999). Otros posibles blancos contemplan la
protenquinasa C (PKC), una enzima involucrada en la regulacin de la excitabilidad neuronal, liberacin de
neurotransmisores y eventos sinpticos a largo plazo (Manji et al., 1999).
Por ltimo, en vista de la importancia de los mecanismos que reducen la apoptosis, y as promueven la
neurognesis, se pueden desarrollar antipresivos que acten como promotores de protenas antiapoptticas tales como Bc1-2. Esta protena atena la apoptosis al secuestrar las enzimas caspasas proapoptticas
(Altar, 1999).
En conclusin, son muchas las posibilidades que existen para el futuro desarrollo de antidepresivos. La tecnologa microarray debera permitir identificar y atacar genes candidatos y sin duda tales mtodos jugarn un
papel considerablemente importante en el descubrimiento de frmacos en el futuro. Sin embargo, parece que
el abordaje ms convencional, que estriba en la identificacin de neurotransmisores en malfuncionamiento y
sus sistemas de sealizacim, y corregir sus defectos con nuevas molculas, ofrece mayores oportunidades de
xito en el futuro inmediato.
10.3 Papel de la farmacogentica en la comprensin del

funcionamiento de los antidepresivos
La farmacogentica, trmino propuesto por Vogel en 1959, es el estudio de la variabilidad interindividual con
base gentica en la respuesta a los frmacos y sus efectos secundarios. En la actualidad se conoce que los
polimorfismos del sistema oxidasa microsomal del citocromo P 450 en el hgado, es responsable de muchas de
las diferencias genticas que afectan el mecanismo de respuesta y el metabolismo del frmaco.
Un rea importante relacionada con la farmacogentica es la farmacogenomica. Mientras que la farmacogentica se ocupa del paciente individual y de cmo las diferencias del metabolismo y la respuesta al frmaco son
un reflejo de su estructura gentica, la farmacogenomica esta involucrada en la estructura del genoma y cmo
el uso de compuestos en el genoma puede conducir a nuevos frmacos que pueden ser usadas para tratar
trastornos psiquitricos especificos.
La gentica clsica de la enfermedad humana se concentra en trastornos monognicos en los que una mutacin simple o gen, es la causa del trastorno. Sin embargo, los trastornos mdicos complejos, tales como
la diabetes, la enfermedad de la arteria coronaria y la hipertensin, y los trastornos psiquitricos son polignicos y por lo tanto reciben la influencia de mltiples factores que incluyen el substrato gentico y
el ambiente.
Las investigaciones recientes, tienden a enfocarse en los genes que codifican receptores a neurotransmisores
junto con las enzimas que estn involucradas en la transmisin monoaminrgica. Hasta ahora, los resultados
de los estudios han sido equvocos en sus descubrimientos al sostener que las asociaciones de genes no se
pueden replicar. La limitacin de los estudios incluye tamaos pequeos de muestras aunado a una pequea
magnitud del efecto gentico. No obstante, la aplicacin de metaanlisis ha identificado diversas variantes
genticas de genes candidatos. En el trastorno bipolar por ejemplo, se ha identificado una variante del gen
MAO-A (Furlong et al., 1999) aunque otros investigadores no han podido confirmar estos hallazgos (Schulze et
al., 2000).
Se han realizado diversos estudios del polimorfismo promotor del gen transportador de serotonina. El tipo de
polimorfismo es funcionalmente importante ya que parece que existe una asociacin entre la depresin y ansiedad y el alelo corto (Lesch et al., 1996) Sin embargo, nuevamente no todos los investigadores han logrado
replicar estos hallazgos (Serretti et al., 1999). Los polimorfismos de otros receptores y enzimas de las aminas
81
CONSENSO MEXICANO
biognicas tambien han sido investigados. stos incluyen los genes de la tiroxina y los de la hidroxilasa triptfano, el gen catecol-O-metil transferasa, as como los genes receptores de serotonina y dopamina (Kato, 2001).
Hasta ahora estos estudios han arrojado resultados inconclusos o negativos.
La visin convencional de que la depresin unipolar se encuentra bajo el control de los mismos genes independientemente de la edad de inicio del trastorno, ha sido cuestionada por estudios sobre depresin de inicio tardo
(Hickie et al., 2001) En tal sentido Hickie y colaboradores (2001) han demostrado que la depresin de inicio
tardo est asociada con una mutacin en el gen metileno tetrahidrofolato reductasa que controla un importante
cofactor en la biosntesis monoaminrgica; esta mutacin no se encontr en pacientes cuya depresin ocurri
en una etapa temprana. Al parecer, esta misma mutacin predispone al paciente a la enfermedad cerebrovascular y est asociada con deficiencias crecientes de homocistina plasmtica y folato que con frecuencia ocurren
en la depresin de inicio tardo. Tales observaciones sirven para enfatizar las dificultades que existen al intentar
identificar factores genticos especficos que puedan predisponer a la depresin.
Existen slo pocos estudios menores publicados en los que se ha usado la farmacogentica para predecir la
respuesta teraputica en pacientes individuales. Estos estudios han investigado las variaciones en los receptores de serotonina (Lesch et al., 2004), transportadores de serotonina y sus promotores y las asociaciones que
tienen stos con una respuesta deficiente al tratamiento con antidepresivos ISRS (Joyce et al., 2003; Zanardi et
al., 2001). Asimismo, otros investigadores no han podido replicar las observaciones de que estos parmetros
estn asociados con una respuesta deficiente ante los antidepresivos (Kim et al., 2000).
Para una actualizacin ms extensa de hallazgos recientes, remirtirse a revisiones de publicacin reciente sobre
la farmacogentica y la farmacogenmica (Holsboer, 2001; Kirchheiner et al., 2004) (Malhotra et al., 2004; Mancama et al., 2003; Serretti et al., 2005).
A pesar de la actual falta de conocimientos sobre los genes susceptibles a la depresin, parece poco probable
que esto desaliente futuras investigaciones dirigidas a identificar las bases genticas de los trastornos de humor a travs de la aplicacin de estudios controlados de caso del genotipo ADN y el extenso genoma (Risch,
2000).
82
11 El uso y utilizacin de medicamentos en el

tratamiento de la fase aguda de la depresin
11.1 Introduccin e informacin general sobre los antidepresivos

El tratamiento de trastornos depresivos consiste en una terapia combinada, determinada por el estado en que
se encuentra la enfermedad en un momento dado. Los principales constituyentes de la terapia antidepresiva
multimodal son la farmacoterapia, la psicoterapia y la socioterapia.
Si bien no es siempre obligatoria la aplicacin de farmacoterapia para las formas de depresin menos severas,
en los casos de depresin severa se requiere generalmente la administracin de farmacoterapia o terapia electroconvulsiva (TEC).
El descubrimiento de los antidepresivos tricclicos (ATC) represent un hito en el tratamiento de la depresin. Sin
embargo, a pesar de la indudable efectividad de estos antidepresivos, de inmediato se evidenci lo problemtico que podan resultar debido a los efectos secundarios a ellos inherentes, en particular, los graves problemas
ocasionados por los agentes anticolinrgicos y antihistaminrgicos. Es por ello que se han desarrollado nuevos
antidepresivos con un mecanismo de accin ms selectivo, cuyo principal propsito es evitar la aparicin de
efectos secundarios.
Dado el desarrollo histrico de los antidepresivos, aquellos de los que se dispone en la actualidad han sido
clasificados segn su estructura qumica y mecanismo de accin. Si bien se acepta mantener la clasificacin
de los antidepresivos de acuerdo a su estructura qumica para separar los antidepresivos triciclcos ATC de las
sustancias modernas, con el fin de describir las propiedades de seguridad y tolerancia y hacer un seguimiento
de los hbitos generalizados, parece no existir un uso terico de esta clasificacin en los planes y algoritmos
de tratamientos en evolucin. Por el contrario, parece an ms plausible y til la clasificacin de acuerdo al
mecanismo de accin predominante de las sustancias antidepresivas modernas actualmente en uso. Por lo
tanto, sugerimos realizar la descripcin de las diferentes clases de antidepresivos modernos segn su principal
mecanismo de accin, y subdividir las sustancias tri y tetracclicas de generaciones anteriores de acuerdo a la
influencia predominante sobre los neurotransmisores serotonrgicos y noradrenrgicos.
En la actualidad, se encuentran disponibles los antidepresivos tricclicos (ATC) y tetracclicos con accin predominante serotonrgica (ATC-S), noradrenrgica (ATC-N) o accin combinada (ATC-S/N). Con el fin de lograr
una simplificacin adecuada para la realizacin de planes de tratamiento aplicables, los antidepresivos tri y
tetracclicos se incluyen dentro del grupo los ATC. De igual modo, existen en el mercado inhibidores selectivos y reversibles de la enzima monoaminooxidasa A (RIMA), e inhibidores irreversibles de la enzima monoaminooxidasa-B (IMAO-B), inhibidores no selectivos e irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina (ISRN)
y antidepresivos con mecanismo de accin dual, como es el caso de los inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina y noradrenalina (IRSN), as como antidepresivos noradrenrgicos y serotonrgicos especficos
(NaSSA) que bloquean los receptores alfa2 y 5-HT2 (Blakely, 2001; Frazer, 2001; Kent, 2000; Pacher et al., 2001;
Stahl, 1998). Adicionalmente, se dispone de un inhibidor de la recaptura de dopamina y noradrenalina (IRDN) y
de antidepresivos de modulacin de serotonina (AMS).
83
CONSENSO MEXICANO
El ltimo de los mecanismos de accin desarrollado es el llamado agonismo de los receptores melatonrgicos
MT1 y MT2 y antagonismo selectivo de los receptores serotonrgicos 5-HT2c, representados por el antidepresivo agomelatina (MASSA; Millan et al., 2003), que deberan ser aprobadas por las autoridades europeas durante
el 2006.
En general, los antidepresivos como la fluoxetina, la trimipramina, la mirtazapina, la mianserina, la venlafaxina
o reboxetina, se comercializan como componentes racmicos. Como se puede observar en el caso del citalopram y el escitalopram, tanto el perfil farmacolgico como el comportamiento farmacocintico de las sustancias
pueden diferir entre los enantimeros (Baumann et al., 2001; Baumann et al., 2002).
Durante los ltimos aos, se ha registrado una tendencia constante hacia el uso cada vez mayor de los antidepresivos genricos (Bruck et al., 1992). Generalmente, se ha considerado que los antidepresivos de marca original
y las sustancias genricas poseen una eficacia y tolerabilidad similar, aun cuando existe poca informacin en
cada pas sobre esta aseveracin. De hecho, an no se ha publicado ninguna informacin sobre comparaciones
directas entre las formulaciones de marca y las genricas y entre diferentes sustancias genricas entre s. De
igual manera, sigue siendo una incgnita la informacin de si las diferencias farmacogenticas en poblaciones
de diferentes pases desempean un papel relevante durante los ensayos clnicos que se proponen investigar
las posibles diferencias en trminos de eficacia y tolerabilidad.
En el Cuadro 13 se muestra un resumen de los antidepresivos de uso comn en el que se incluyen el mecanismo de accin primario y la influencia adicional sobre otros sistemas receptores.
Cuadro 13
Antidepresivos de uso comn,4 incluyendo su modo de accin primaria e influencia adicional sobre otros sistemas receptores.
Grupo
farmacolgico
84
Nombre genrico
Mecanismo de accin
Otras
caractersticas
farmacolgicas
Dosis
inicial
(mg)
Dosis
estndar
comn (mg/d)
ISRS
Citalopram
Inhibidor de recaptura de
serotonina
20
20-60
ISRS
Escitalopram
serotonina
5-10
10-20
ISRS
Fluoxetina
serotonina
20
20-80
ISRS
Fluvoxamina
serotonina
50-100
100-300
ISRS
Paroxetina
serotonina
(M1)
20
20-60
ISRS
Sertralina
serotonina
IRD
50
50-200
IRSN
Venlafaxina
serotonina y noradrenalina
75
75-225
IRSN
Duloxetina
30-60
60-120
IRNA
Reboxetina
noradrenalina
(M1)
8-12
NaSSA
Mirtazapina
H1, 1, 2
15
30-45
MASSA
Agomelatina5
25
25-50
5-HT2c

Modo de accin
secundario
Modo de accin
adicional
Dosis
inicial
(mg)
Dosis
estndar
comn(mg/d)
Moclobemide
Inhibidor reversible de la
monoaminooxidasa
(M1)
150-300
300-600
IMAO-B
Selegilina6
Inhibidor ireversible de la
monoamino oxidasa
5-10
10
IMAO
Fenelzina
monoamino oxidasa
15
30-90
IMAO
Isocarboxazida
monoamino oxidasa
20
20-60
IMAO
Tranilcipromina
monoamino oxidasa
10
20-40
Dosis
inicial
(mg)
Dosis
estndar
comn(mg/d)
100
300-600
50-100
200-600
Modo de
accin primario
RIMA
Modo de
accin primario
Nombre genrico
Nombre genrico
Modo de accin
secundario
Modo de accin
adicional
AMS
Nefazodona
5-HT2a, ISRS
AMS
Trazodona
5-HT2, ISRS
IRDN
Bupropion
IRN
100
200-300
IRDN
Amineptina
IRN
100
200-300
25-50
150-400
12.5
25-37.5
M1, 1
25-50
100-250
H1, M1, 1, 2
25-75
150-300
H1, (M1), 1, 2
30-60
180-300
H1, M1, 1
25-75
150-300
M1, 1
25-75
150-300
120-180
240-720
DA
Trimipramina
5-HT2
ATC-S
Tianeptina
SRS
ATC-S
Clorimipramina
IRN, D2
H1, M1, 1, 2
ATC-S/N
Amitriptilina
ATC-S/N
Amitriptilinxido
ATC-S/N
Doxapina
ATC-S/N
Imipramina
ATC-S/N
Dibenzepina
ATC-S/N
Dosulepina / Dotiepina
75
75-150
ATC-S/N
Protriptilina
10
20-60
ATC-N
Desipramina
(M1)
25-75
100-300
ATC-N
Lofepramina
M1,1
70
140-210
ATC-N
Nortriptilina
M1, 1
25-50
75-300
ATC-S*
Setiptilina
1, 2
3-6
ATC-S*
Mianserina
H1, 1, 2
30
60-120
ATC-N*
Amoxapina
50
100-400
ATC-N*
Maprotilina
25-75
150-225
ISRS
(IRN)
H1, (M1),1
* antidepresivos tricclicos
La hierba de San Juan no est incluida en la lista de antidepresivos puesto que no se ha probado su eficacia en casos de depresin severa.
Aun no disponible, se espera aprobacin por parte de la FDA y EMEA.
La Selegilina ha sido slo aprobada en algunos pases como medicamento contra la enfermedad de Parkinson y no como antidepresivo.
85
CONSENSO MEXICANO
Leyenda (los mecanismos de accin primarios se explican en el texto)
+5-HT1 = estimulacin del receptor de serotonina 1
5-HT2 = antagonismo del receptor de serotonina 2
5-HT3 = antagonismo del receptor de serotonina 3
1, = 1 antagonismo del receptor

2 = 2 antagonismo del receptor
all. 5HTT = unin al sitio alostrico del transportador de serotonina
AD = antagonista del receptor de la dopamina
IRDN = inhibidor de la recaptacin de la dopamina y la noradrenalina
DRI = inhibicin de la recaptacin de dopamina
H1= bloqueo de receptores de la histamina 1
M1 = bloqueo de receptores colinrgicos muscarnicos
IMAO = inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa A y B
IMAO-B = inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa B
MASSA = agonista del receptor de la melatonina MT1 y MT2 y antagonista selectivo del receptor serotoninrgico 5-HT2c
IRNA = inhibidor de la recaptacin selectiva de noradrenalina
NaSSA = antidepresivo serotonrgico y noradrenrgico especfico
IRN = inhibicin de la recaptacin de noradrenalina
ATC-N = antidepresivo tricclico (o tetracclico*) con efectos primarios noradrenrgicos
IMAO-A = inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A
AMS = antidepresivo para la modulacin de la serotonina
IRSN = inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
ADT-S/N= antidepresivo tricclico (o tetracclico*) con efectos serotonrgicos y noradrenrgicos similares
INS = inhibicin de la recaptacin de serotonina
ERS = estimulacin de la recaptacin de serotonina
ISRS = inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
ATC-S = antidepresivo tricclico (o tetracclico*) con efectos serotoninrgicos primarios
A pesar de que se ha logrado desarrollar una variedad de nuevos antidepresivos con diferentes perfiles farmacodinmicos, an no se ha logrado satisfacer la esperanza de obtener mayor eficacia y efectividad clnica
respecto a los antidepresivos de primera generacin. Se requiere todava la confirmacin de algunos informes
alentadores que muestran una mayor eficacia en algunos de los antidepresivos de tercera generacin.
Es igualmente necesario evaluar la importancia clnica de las pequeas diferencias promedio presentes en las
escalas de valoracin de la depresin entre las sustancias activas, o antidepresivos, y el tratamiento placebo,
incluso en el caso de observar importancia estadstica de estos datos. Asimismo, se debern evaluar los resultados de ensayos no exitosos debido, por ejemplo, a altas tasas de respuesta al placebo, y quizs a la gran
cantidad de informacin an no publicada, antes de realizar recomendaciones a favor de algunas sustancias
en especfico.
86
De igual manera, otro de los problemas observados es la falta de informacin relacionada con el grado de eficacia y tolerabilidad de los antidepresivos en amplios grupos de la poblacin mundial. Las diferencias genticas
en su mayora, e inclusive las divergencias culturales, pudieran influir en la diversidad de reacciones de los
diferentes grupos tnicos a los tratamientos con antidepresivos. En especial, se debe tomar en extrema consideracin durante la interpretacin de la literatura existente la falta de informacin acerca de la mayora de los
antidepresivos, especialmente los ms recientes, por ejemplo, en la poblacin negra africana.
No obstante, la principal ventaja de los antidepresivos de segunda y tercera generacin en comparacin con
las sustancias tradicionales es el mayor grado de tolerabilidad y seguridad general que ofrecen. Sin embargo,
aunque los antidepresivos ms recientes son mejor tolerados y ocasionan menos efectos secundarios, se debe
considerar durante las terapias antidepresivas el perfil del efecto secundario especfico que provocan estas
sustancias.

De igual modo, la demora de varias semanas hasta el inicio de los efectos teraputicos suficientes contina representando un serio problema de importancia clnica, puesto que se aplica a cada sustancia antidepresiva y a cada
clase de mecanismo antidepresivo.
En algunas publicaciones que abordan los nuevos compuestos de accin dual como, por ejemplo, la mirtazapina (Benkert et al., 2000; Leinonen et al., 1999; Montgomery, 1999) y la venlafaxina (Benkert et al., 1996; Montgomery, 1999) se ha mostrado una aparicin de respuesta teraputica ms rpida. El hecho de que despus
de privar total o parcialmente del sueo a una persona se suscite un rpido efecto antidepresivo en dos tercios
de los pacientes (Wu et al., 1990; vase seccin 15.3.5), demuestra evidentemente que es posible lograr una
reduccin sustancial en el tiempo para la aparicin de los efectos antidepresivos. Sin embargo, en la mayora de
los casos, ste no es un efecto persistente. En la actualidad, esta rpida mejora no se puede lograr con ninguna
de las farmacoterapias antidepresivas disponibles. La nica intervencin teraputica que resulta ms potente
que la privacin del sueo y produce una mejora ms rpida que la farmacoterapia, tal y como se describe en
la seccin 15.3.1, es la TEC (ECT review group, 2003; Gangadhar et al., 1982). No obstante, especialmente en
el caso de pacientes que experimentan fallas con el tratamiento antidepresivo, tambin la TEC requiere, por lo
general, varias semanas para inducir la mejora clnica del paciente. De igual modo, a pesar de la eficacia comprobada de la terapia electroconvulsiva, sta ha sido hasta nuestros das subestimada como opcin teraputica
en la prctica clnica.
Otro problema general adicional en la farmacoterapia de la depresin es la tasa total de falta de respuesta ante el
primer tratamiento con antidepresivos, que se estima en 30% aproximadamente (Charney et al., 2002). Adems de
las claras hiptesis biolgicas comprensibles que se proponen en los casos de resistencia a las terapias, como,
por ejemplo, afecciones mdicas ocultas causantes de la depresin, abuso de sustancias que interfieren con los
tratamientos con antidepresivos o el funcionamiento metablico anormal (Rush et al., 2003b), igualmente, se han
propuesto hiptesis sobre el hecho de que adems de las comorbilidades psiquitricas, los factores psicosociales
pudieran ser responsables de las fallas en los tratamientos experimentales (Grote et al., 2003).
Por lo general, se recomienda un cambio de estrategia teraputica como, por ejemplo, la prescripcin de otro antidepresivo de mecanismo de accin diferente o una terapia combinada. Las estrategias diseadas para mejorar
la efectividad teraputica como es el caso del incremento del litio (Bauer et al., 2003; Zullino et al., 2001), o la potenciacin mediante el uso de hormonas tiroideas (Bauer et al., 1998) y otros mtodos disponibles se describen
en la seccin 11.14. Adems, el uso concomitante de benzodiacepinas como, por ejemplo, el lorazepam en los
casos de depresin agitada o el alprazolam para los pacientes con depresin ansiosa (Mller, 2002) puede resultar una adicin til en trminos clnicos. Sin embargo, la prescripcin de ansiolticos considerados como monoterapia demuestran ser poco efectivos en tratamiento de casos de depresin severa (Laakmann et al., 1996).
En los casos de falta de respuesta a los tratamientos propuestos, la TEC contina demostrando su eficacia como
mtodo oportuno en eventos depresivos resistentes a tratamiento (Davidson et al., 1978; ECT review group,
2003; Folkerts et al., 1997; Kroessler, 1985). La terapia electroconvulsiva slo se administra luego de obtener un
consentimiento informado7 y en la llamada forma modificada (que hasta la fecha representa un procedimiento
de rutina), es decir, con el uso de anestesia y relajacin muscular (WHO, 2005). La prctica del uso de la TEC no
modificada debera detenerse (WHO, 2005), pero este mtodo se usa an en nuestros das en algunos pases
como consecuencia de hbitos locales y recursos econmicos.
Se entiende que, por definicin, la resistencia a la farmacoterapia como tratamiento primario supone que se han
realizado suficientes intentos de tratamientos con psicoterapias eficaces como la terapia cognitivo-conductual (TCC)
o la psicoterapia interpersonal (TIP), (Thase et al., 1997). A continuacin se describen los antidepresivos disponibles
segn su mecanismo de accin, efectividad clnica, efectos secundarios predominantes y perfil de riesgo.
Slo en los casos de enfermedades peligrosas de las que no es posible obtener el consentimiento informado debido al tipo de afeccin
mental, la TEC puede ser igualmente administrada una vez que los familiares del paciente consignen una autorizacin legal y el consentimiento informado.
87
CONSENSO MEXICANO
11.2 Resumen de los efectos secundarios

El uso de frmacos antidepresivos tricclicos parece generar problemas en algunos casos debido al perfil de
efectos secundarios inherentes a los mismos, en particular, aquellos efectos colaterales anticolinrgicos y antihistaminrgicos causantes de problemas considerables. Es por ello que se desarrollaron nuevos antidepresivos con mecanismos de accin ms selectivos. Sin embargo, aun cuando estas nuevas sustancias provocan
muchos menos efectos anticolinrgicos, es fundamental prestar atencin a los perfiles especficos de efectos
secundarios que estos nuevos antidepresivos presentan, particularmente, las propiedades activantes de los
inhibidores de la recaptura de noradrenalina pueden ocasionar temblor y agitacin adems de alteraciones
del sueo, mientras que las sustancias inhibidoras de la recaptura de la serotonina pueden provocar nusea,
cefalea, agitacin, disfuncin sexual y, en ocasiones, insomnio.
Las sustancias con propiedades antihistaminrgicas adicionales como la mianserina, la mirtazapina o la doxapina pueden inducir la aparicin de somnolencia especialmente al inicio del tratamiento, y posteriormente,
en la mayora de los casos, incremento del apetito con el consecuente aumento de peso corporal, uno de los
problemas que ejerce una marcada influencia en el cumplimiento del tratamiento (Kent, 2000). Cabe mencionar
que especialmente durante los primeros das de uso de antidepresivos antihistaminrgicos, el paciente debe
ser informado acerca de la posible influencia sobre su desempeo. Pero tambin una depresin no tratada,
por lo general, empeora las capacidades del paciente para controlar su desempeo, debido a los tiempos de
respuesta prolongados y al dficit de concentracin. Usualmente, luego de la primera semana de tratamiento
(Ramaekers, 2003) y durante tratamientos a largo plazo, las habilidades de control se normalizan; esta recuperacin de habilidades pudiera depender de las dosis aplicadas diariamente. Igualmente, existe informacin
acerca de las diferencias en el manejo del desempeo entre el tratamiento con antidepresivos sedantes y no
sedantes (Ridout et al., 2003; Wingen et al., 2005).
En el Cuadro 13 se resumen los perfiles especficos de efectos secundarios dependientes del bloqueo del receptor y neurotransmisor que ejercen influencia en las propiedades de los antidepresivos. Mediante el uso del
siguiente cuadro en conjunto con la informacin suministrada por el Cuadro12, se podr observar el perfil de
efectos secundarios que se estima con el uso de un antidepresivo en especfico.
11.2.1 Potencial de dependencia de los antidepresivos

La adiccin o dependencia a algunos frmacos, ms notoriamente al alcohol y a los opiceos, representa un
gran problema de salud pblica. El DSM-IV define la dependencia a sustancias en relacin con una visin
integrada de tolerancia, efectos de la abstinencia y comportamiento compulsivo de consumo de drogas, generalmente acompaado por apetencia por los efectos positivos que la droga ofrece.
Haddad (1999) identific 21 informes de casos en idioma ingls sobre la adiccin a antidepresivos, (DMS-IV criterios de dependencia de sustancias) los cuales haban sido publicados desde el ao 1963, de los que diecisis estaban relacionados con la tranilcipromina o la amineptina, dos sustancias que poseen propiedades dopaminrgicas y estimulantes atpicas. Entre las caractersticas de los sujetos se inclua sexo masculino (14/21),
trastornos de personalidad (10/21) y anterior uso inadecuado de sustancias (14/21).
88
Los rasgos de la adiccin, como la tolerancia y el uso compulsivo, aparecen raramente con los antidepresivos,
y stos, entre las personas que abusan de las drogas no tiene valor comercial, que es una medida autntica del
abuso potencial.

Cuadro 14
Modos de accin y perfil del receptor de los antidepresivos posiblemente asociados con los efectos secundarios
clnicamente relevantes que pudieran influir en el cumplimiento del tratamiento
Mecanismo de accin
Efecto en neurotransmisin
Receptor M1
Antimuscarnico /
Anticolinrgico
Efectos secundarios tpicos
Sequedad de boca
Trastornos de acomodacin de la vista
Estreimiento
Retencin urinaria
Empeoramiento del glaucoma de ngulo
estrecho
Alteracioness cognitivas
Delirio
Arritmias cardacas
Receptor H1
Antihistaminrgico
Sedacin
Somnolencia
Cansancio durante el da
Incremento del apetito
Aumento de peso
Sndrome metablico
Receptor 1/2
Antiadrenrgico
Hipotona
Transportador de NA
Inhibicin de la recaptura
de Noradrenalina
Temblor
Taquicardia
Agitacin
Alteraciones del sueo
Hipertona
Transportador de 5-HT
Inhibicin de la recaptura
de Serotonina
Nusea
Disminucin del apetito
Prdida de peso
Cefalea
Agitacin
Trastornos del sueo
Disfuncin sexual
Sndrome serotoninrgico
SIADH8
Aumento de riesgo de sangrado
La adiccin, si se acepta el significado que se le confiere en la actualidad, no se asocia clnicamente, por lo tanto
con la mayora de las clases de antidepresivos. Sin embargo, la creencia de que es posible volverse adictos a
los antidepresivos, an se mantiene en la sociedad. De hecho, dicha idea es promovida por informes anecdticos en los que las personas aseguran haber tenido sntomas de abstinencia severos y dificultades extremas al
momento de suspender el uso de antidepresivos. Una imagen an ms distorsionada sobre los efectos txicos
de los antidepresivos ha sido promocionada por autores no especializados como Charles Medawer, quien expone su posicin de la siguiente manera (http://www.socialaudit.org.uk/60403162.htm):
Literal y metafricamente, todas las drogas en esta historia provocan algn grado de dependencia. De hecho,
las personas se aferran no slo a la drogas, sino tambin a la idea de que stas representan la solucin al distrs
mental. Una interaccin sutil entre el poder y la dependencia fomenta el proceso de medicalizacin, como si se
tratara de una Conspiracin de Buena Voluntad.
Sndrome generado por secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica que puede ocasionar hiponatremia y convulsiones epilpticas
generalizadas.
89
CONSENSO MEXICANO
Basados en esta afirmacin, la adiccin se encuentra al nivel de los efectos secundarios de las drogas, e incluso
se equipara a las ideas que se sostienen socialmente sobre stas. Uno debe suponer entonces que es materia
de debate donde es razonable utilizar el trmino emotivo adictivo y donde no. No obstante, el DMS-IV, sean
cual fueren sus limitaciones, logra ser ms preciso al momento de proponer los verdaderos peligros de la adiccin, y sobre esta base se sostiene que los antidepresivos, en su clase, no son sustancias de uso indebido y,
por lo tanto, no deben considerarse adictivos.
Sin embargo, resultara sorpresivo que los medicamentos psicotrpicos no produjesen efectos de abstinencia
una vez se suspendiera su uso, ya que se administran durante periodos relativamente largos en los que los
receptores experimentan adaptaciones significativas. Una vez que el medicamento se suspende, estas modificaciones se reflejan como desequilibrios en la funcin de los neurotransmisores y efectos subjetivos adversos.
En un estudio prospectivo realizado a 97 pacientes que haban suspendido un ISRS (Bogetto et al., 2002), la
aparicin de los sntomas ocurri, en promedio, en 2 das y los efectos eran an ms apreciables en los casos
en los que se haban administrado dosis ms altas y un tratamiento prolongado. Los efectos por abstinencia son
poco usuales e inesperados cuando se expone al paciente al medicamento durante menos de cinco semanas.
En caso de que esto ocurriese, el sndrome de suspensin es particularmente dramtico en recin nacidos,
cuya madre fue tratada con frmacos serotonrgicos hasta el momento del parto (Isbister et al., 2001; Misri et
al., 2002; Nijhuis et al., 2001; Wen et al., 2006).
Cabe mencionar que existe una gama de experiencias anormales que pueden seguir a la fase aguda de suspensin del antidepresivo, lo que resulta ms evidente en los casos de uso de sustancias con vida relativamente
corta como la paroxetina y la venlafaxina (Rosenbaum et al., 1998). Las categoras de sntomas observados
cuando se administra ISRS y venlafaxina son desequilibrio (mareo e incluso vrtigo), alteraciones sensoriales (por ejemplo, cefalea), trastorno gastrointestinal (por ejemplo, nusea), alteracin somtica general (por
ejemplo, letargo), alteracin del sueo y sntomas afectivos (Fava et al., 1997; Haddad, 1998). Es por ello que
resulta de vital importancia informar al paciente acerca de la posibilidad de que estos efectos puedan surgir. Por
lo general, estos efectos pueden desaparecer cuando se retoma la administracin del medicamento que haba
sido suspendido y pueden, adems, evitarse al sustituir la fluoxetina para as cubrir la suspensin, visto que sta
posee una vida media prolongada.
En la batalla de palabras y significados que ha invadido este debate, algunos autores parecen usar la palabra
supresin como sinnimo de dependencia y adiccin, as como el trmino suspensin parece ser el preferido de aquellos que consideran que los efectos son muy leves para ser interpretados como evidencia de la
presencia de un grave problema.
90
La frecuencia y la severidad de los sntomas de abstinencia representan un elemento clave, puesto que estos
sntomas luego de un prolongado uso de antidepresivos no estn relacionados con la enfermedad sino con la
disminucin gradual o interrupcin de la administracin del frmaco. Los sntomas de abstinencia deben distinguirse de la recurrencia de un episodio depresivo real y del rebote caracterizado por sntomas de an mayor
intensidad (Bauer et al., 2002a). Desafortunadamente, el clculo de los efectos de abstinencia es impreciso y
coexiste con expectativas en condiciones clnicas regulares. De hecho, mientras ms sensible sea el clculo,
ms probablemente se podrn detectar los efectos de abstinencia. Sin embargo, resultara extremadamente
engaoso suponer que estos efectos constituyen generalmente un serio obstculo para la suspensin del medicamento en la mayora de los pacientes (Bogetto et al., 2002). Cuando las evaluaciones de mdicos y pacientes
se comparan segn condiciones doble ciego, existe un alto grado de acuerdo (Rosenbaum et al., 1998). Esto
resulta relevante porque comnmente se reclama que las compaas y los mdicos conspiran para negar la
gravedad de los sntomas.
Sin embargo, resultara sorpresivo que no existieran diferencias particulares en las dificultades experimentadas
en el momento de suspender un medicamento que sin duda puede producir efectos fsicos extraos. Se han
suministrado al sitio de red de usuarios de seroxat (http://www.seroxatusergroup.org.uk/) cerca de cincuenta
comentarios sobre la supresin de la paroxetina, provenientes de foros de discusin publicados entre enero

de 1999 y mayo de 2002. De hecho, a partir de estos comentarios se aprecia una razonable concordancia con
los sntomas descritos en la literatura, aun cuando los efectos se describen generalmente como muy severos e
inesperados.
La aparente ausencia de informacin apropiada de que tales efectos pueden ocurrir es recurrente a travs de
los mensajes. De igual modo, se presenta una persistente hostilidad hacia los mdicos (generalmente parecieran ser mdicos generales) que prescriben el medicamento. Por lo tanto, resulta un verdadero desafo encontrar
el modo de evaluar esta evidencia en modo cuantitativo e, incluso, cualitativo, en relacin con la motivacin y a
las necesidades de los usuarios de los foros de discusin va Internet. De este modo, se presenta una relevante
y adems evidente oportunidad de aprovechar la experiencia del paciente a travs de Internet, aunque un tipo
de informacin como sta, libre y cualitativa, quiz logre perpetuarse, conduciendo finalmente hacia la desinformacin, ya que las opiniones pueden estar sometidas a una variedad de prejuicios que tienden a confundir.
Hay, adems, una complicacin relacionada con la posibilidad de que pueda existir una perspectiva de ganancia secundaria mediante la aplicacin de demandas a las compaas farmacuticas multinacionales a las que
pertenecen las patentes de cada frmaco. Este aspecto est a su vez relacionado con un desafo an mayor,
representado por la necesidad de mejorar los mtodos actuales de supervisin postmercadeo.
Finalmente, aparte de los temas relacionados con la adiccin, pero de relevancia desde el punto de vista de su
manejo, no cabe duda de que en episodios de suspensin, los pacientes pueden recaer en la ansiedad original o los sntomas depresivos que motivaron el uso de antidepresivos (Geddes et al., 2003). Es evidente que
en estos casos se debe tomar una decisin clnica mediante la cual se determine continuar con la medicacin
y aceptar el beneficio de control de los sntomas o suspender y observar su reaparicin. No existe evidencia
convincente que demuestre que el uso de antidepresivos produzca la reaparicin de la ansiedad o empeore los
sntomas depresivos de bajo grado. Sin embargo, a todas luces, los costos y beneficios del uso de cualquier
medicamento a largo plazo deben ser calculados individualmente.
Se puede decir, en conclusin, que los expertos coinciden en que los medicamentos antidepresivos no son
adictivos en el sentido normalmente aceptado de la palabra, como comnmente se aplica, por ejemplo, a los
opiceos. No obstante, como sucede con cualquier medicamento, los beneficios generados deben evaluarse
contra el costo potencial de efectos adversos, entre los que figuran los sntomas somticos que surgen en episodios de supresin. La extensin del periodo de prescripcin en caso de sntomas menores o sndromes implica
el riesgo de que el dao sea considerado mucho mayor que el beneficio. Sin duda, se presentan problemas
al momento de usar y, particularmente, suspender los antidepresivos, lo que amerita el suministro de cuidado
mdico, clara descripcin e informacin a los pacientes, por lo tanto, parecen existir pocas razones por las que,
tomando las medidas necesarias, no deban usarse antidepresivos en modo seguro. sta demuestra ser la experiencia comn de los psiquiatras encargados de los cuidados secundarios.
11.2.2 Uso de antidepresivos durante el embarazo, la depresin postparto y la lactancia

El embarazo y los periodos postparto se consideran como periodos de relativo alto riesgo para el desarrollo de
graves episodios depresivos en las mujeres (para revisin, vase Cohen et al., 2004; Nonacs et al., 2003). Tanto
el tratamiento agudo como el tratamiento profilctico aplicado al TDM presente durante el embarazo pueden
representar un problema teraputico de difcil solucin que requiere de un anlisis basado en el riesgo/beneficio. Asimismo, durante la aplicacin de farmacoterapia antidepresiva despus del parto, cada antidepresivo
disponible se elimina a travs de la leche materna pudiendo provocar efectos en el infante durante el periodo
de lactancia (para revisin, vase Burt et al., 2001; Suri et al., 1998). Por lo tanto, el riesgo de un TDM no tratado
que genere estrs en la madre y, en consecuencia, en el feto y en los resultados del parto y que adems aumente el riesgo de suicidio, debe ser evaluado junto a la posibilidad de malformaciones del feto, alteracin del
crecimiento, toxicidad fetal y neonatal y teratogenicidad del comportamiento causados por tratamientos con
antidepresivos (Wisner et al., 2000).
91
CONSENSO MEXICANO
Los riesgos y beneficios de una farmacoterapia antidepresiva deben evaluarse y compararse con otras alternativas de tratamientos no farmacolgicos, como por ejemplo la TEC (seccin 15.2) que puede administrarse de
forma segura durante el embarazo y la lactancia (Rabheru, 2001; Walker et al., 1994), y la privacin del sueo
(seccin 15.3.2; Parry et al., 2000) o la terapia de luz brillante (seccin 15.3.7; Oren et al., 2002).
Debido a que no se han publicado estudios controlados acerca del uso de antidepresivos durante el embarazo,
se debe realizar una revisin cuidadosa de los informes de casos individuales, las series de casos y la informacin epidemiolgica, as como la historia clnica de los pacientes sometidos al anlisis. Se debe tomar en
cuenta tanto el riesgo de malformaciones y complicaciones neonatales como el riesgo de desarrollo de comportamiento influenciado, como en casos de comportamiento emocional anormal en la descendencia que hasta
ahora no pueden ser excluidos. En este sentido, estudios recientes en animales han demostrado una influencia
de la serotonina y del tratamiento con ISRS sobre los fenotipos del comportamiento, lo que conduce a la hiptesis de que estos efectos puedan indicar el papel clave desempeado por la serotonina en la maduracin de los
sistemas cerebrales que modulan la funcin emocional (Ansorge et al., 2004).
No se ha demostrado an que el riesgo de muerte intrauterina o de malformaciones congnitas aumente luego
de aplicar el tratamiento con ATC y fluoxetina u otros ISRS (Wisner et al., 1999).
Por el contrario, se han observado mayores complicaciones neonatales. Durante el primer trimestre de embarazo, los hijos de mujeres tratadas con fluoxetina mostraron menor ganancia de peso de la madre (lo que se
puede observar igualmente durante los TDM no tratados) adems de una disminucin del peso al momento del
nacimiento y tasa ms alta de nacimientos prematuros (Chambers et al., 1996). De igual modo, el tratamiento
con la fluoxetina en mujeres en periodo de lactancia ocasion una reduccin del crecimiento de los infantes
(Chambers et al., 1999). El desarrollo general de los hijos de madres que reciban tratamiento con ATC o ISRS
durante el embarazo no result ser diferente al de los hijos de madres control (Wisner et al., 1999). Un metaanlisis demostr que el uso de nuevos antidepresivos como los ISRS, IRSN, IRNA, NaSSA y IRDN no est asociado
al riesgo mayor de malformaciones graves sobre la lnea base de 1-3% de la poblacin (Einarson et al., 2005).
Sin embargo, un estudio caso-control reciente mostr una asociacin entre el uso por parte de la madre de ISRS
en los ltimos meses de embarazo y la hipertensin pulmonar persistente en los recin nacidos que probablemente conduce una incidencia mayor de mortalidad infantil (Chambers et al., 2006).
Igualmente, fue publicada una advertencia sobre las consecuencias del uso de la paroxetina durante el primer
trimestre de embarazo, puesto que se observ un doble incremento en la tasa de malformaciones cardiovasculares (GSK Clinical Trial Register; http://ctr.gsk.co.uk/Summary/paroxetine/epip083.pdf).
Debido a que es menor la disponibilidad de informacin y estudios relacionados con los nuevos antidepresivos, se recomienda evitar el uso de compuestos cuya informacin acerca de los riesgos teratognicos asociados con la exposicin a estas sustancias sea incompleta o inexistente como agentes de primera lnea en el
tratamiento farmacolgico de la depresin durante el embarazo y la lactancia (Gentile, 2005). Si bien existen
informes publicados acerca de la administracin segura, por ejemplo, de mirtazapina (Aichhorn et al., 2004) o
escitalopram (Rampono et al., 2000) para la madre y el nio durante la lactancia, su uso debe ser sometido a
una evaluacin exhaustiva.
92
Asimismo, se debe considerar durante el embarazo y el periodo postparto el perfil de seguridad especfico de
las terapias de mantenimiento y continuacin (Ernst et al., 2002).
11.2.3 Precauciones en caso de anomalas de la leucopoyesis

No slo los antipsicticos como la clozapina o la olanzapina (Duggal et al., 2004) sino tambin los estabilizadores del humor como es el caso de la carbamazepina (Sheehan et al., 1990) o la lamotrigina (LeDrew et al.,
2005; Ural et al., 2005) pueden aumentar o empeorar la neutropenia y la trombocitopenia; sino que tambin,
se registra la neutropenia durante monoterapias antidepresivas que operan con una variedad de sustancias

incluyendo los ATC (Gibson, 1974; Gravenor et al., 1986) o sustancias tetricclicas como la mianserina (Thomas
et al., 1990).
Asimismo, han sido publicados informes divergentes acerca de los antidepresivos mas recientes como los ISRS
(Ozcanli et al., 2005; Trescoli-Serrano et al., 1996), la venlafaxina (Anghelescu et al., 2002; Lucht et al., 2000)
y la mirtazapina (NN, 2004; Ozcanli et al., 2005). Se han igualmente mostrado efectos negativos de estos antidepresivos en el proceso de leucopoyesis, sin embargo, debido a la rareza de los informes y a la combinacin
frecuente de terapias, las interdependencias causales no parecen claras.
Como opcin teraputica o, incluso, profilctica adicional, se debe considerar el uso del litio no slo como
potenciador de las terapias antidepresivas (Bauer et al., 2003) sino tambin por su efecto estimulante de la
leucopoyesis (Hager et al., 2002).
11.3 Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina

(ISRS)
11.3.1 Eficacia
En la actualidad, los ISRS son las sustancias antidepresivas prescritas ms frecuentemente. Estas sustancias
disponibles en nuestros das resultan eficaces. A pesar de la publicacin de algunas diferencias de eficacia
estadsticamente significativa con algunos ISRS, es difcil interpretar el significado clnico de estos resultados
(Cipriani et al., 2005). Tambin en el caso del escitalopram se ha publicado una superioridad significativa desde
el punto de vista estadstico pero mnima desde el punto de vista clnico con respecto a otros ISRS (Moore et
al., 2005) y una eficacia comparable a la de la venlafaxina (Kennedy et al., 2006a). Sin embargo, metaanlisis
elaborados anteriormente no mostraban diferencias relevantes ni significativas en trminos de eficacia (Edwards
et al., 1999). Es por eso que se deberan realizar ms Ensayos Clnicos Controlados Aleatorizados (ECAs) antes
de evaluar la relevancia clnica de estos hallazgos, comunicar conclusiones finales y ofrecer recomendaciones
especficas.
A pesar de que los ISRS no muestran ningn tipo de inferioridad relevante general respecto a los ATC en una
variedad de ensayos clnicos controlados aleatorizados (Mller et al., 1998) y meta-anlisis (Geddes et al., 2000),
existe alguna evidencia acerca de la mejor eficacia y efectividad clnica de los ATC en el subgrupo de pacientes
hospitalizados en comparacin con el subgrupo de pacientes ambulatorios (Anderson, 1998; Anderson, 2000a),
como se pudo verificar al momento de comparar el ATC amitriptilina con los ISRS. Cabe mencionar que se ha
tomado en consideracin que los pacientes hospitalizados muestran, en la mayora de los casos, una mayor
severidad de la depresin.
11.3.2 Seguridad y tolerabilidad9

93
El perfil de seguridad y tolerabilidad de los ISRS con respecto al de los ATC es considerablemente mejor (Mace
et al., 2000), puesto que, en detalle, y especficamente, los efectos secundarios anticolinrgicos, noradrenrgicos e histaminrgicos son ms comunes durante la terapia con ATC. Por lo tanto, se estima una mayor tolerabilidad cardiovascular y un riesgo menor de estreimiento y reduccin del flujo de orina.
Todas las posibles interacciones de antidepresivos con otras farmacoterapias van ms all del alcance de esta revisin, las interacciones
aqu descritas slo forman parte de una seleccin y resultan incompletas.
CONSENSO MEXICANO
De igual manera, son pocos los casos de efectos secundarios anticolinrgicos relacionados con problemas
de acomodacin del cristalino y midriasis, as como el aumento de riesgo de empeoramiento del glaucoma de
ngulo cerrado y trastornos de acomodacin de la visin, mientras se administran los ISRS.10 El resultado se
traduce en tasas ms bajas de abandono (Peretti et al., 2000) durante el tratamiento con ISRS. Adems, estas
sustancias son ms seguras en caso de sobredosis en comparacin con los ATC (Barbey et al., 1998; Cheeta et
al., 2004; Mason et al., 2000), que ofrecen ms seguridad durante tratamientos antidepresivos y, en especial, en
casos de intentos de suicidio. De igual manera, la titulacin de la dosis de los ATC disminuye el peligro generado
por las terapias antidepresivas por debajo de los rangos de dosis teraputicas. Los factores antes mencionados
contribuyen a generar un eficaz y eficiente tratamiento antidepresivo (Goldstein et al., 1998).
Sin embargo, los clnicos deben conocer el perfil especfico de efectos secundarios de los ISRS (Ferguson,
2001; Lader, 1996). Los efectos secundarios ms frecuentes luego de un tratamiento a corto plazo son los
trastornos gastrointestinales como nuseas, diarrea o emsis, as como insomnio y agitacin, alteraciones del
sueo, mareos y cefalea. En el tratamiento con ISRS la disfuncin sexual aparece como limitacin de la terapia con estas sustancias, de modo que se presenta una disminucin del deseo sexual y episodios de retraso
orgsmico o anorgasmia en las mujeres, y trastornos de ereccin o de funcin eyaculatoria en los hombres.
Estos aspectos resultan menos evidentes durante la terapia con fluvoxamina si se le compara con los efectos
generados por otros ISRS (Waldinger et al., 1998); por ejemplo, la paroxetina parece ser la sustancia con mayor
incidencia de eyaculacin retardada (Montejo-Gonzalez et al., 1997).
Asimismo, la desorientacin, el insomnio, la mioclona acompaada por hiperreflexia, los temblores y sntomas
dolorosos representan los efectos secundarios generados por el llamado sndrome serotoninrgico, cuya aparicin se debe probablemente a la interaccin combinada de ISRS e IMAOs, u otras sustancias serotonrgicas
(por ejemplo, ATCs durante la terapia aguda aplicada en los ataques de migraa), inclusive durante intervalos
de tiempo antes y despus de aplicado el tratamiento dependiendo de la vida media de las sustancias administradas. Por lo tanto, en la mayora de los casos se recomienda un periodo de interrupcin de dos semanas y se
contraindica la combinacin de ISRS/IMAO.
No obstante, el aumento de peso, los efectos anticolinrgicos o sntomas extrapiramidales (SEPs), especialmente en pacientes que sufren de la enfermedad de Parkinson, resultan ser efectos colaterales de rara aparicin. Luego del tratamiento con ISRS se pueden presentar incluso sntomas de descontinuacin (Montgomery
et al., 2004b; para ms detalles, vase la seccin 11.2.1).
Los sntomas de discontinuacin pueden aparecer al disminuir o suspender el tratamiento con ISRS (Haddad,
2001), sin embargo, parece ser menos frecuente en el caso de la sertralina (Sir et al, 2005) o el escitalopram
(Baldwin et al, 2005a).
94
Un evento adverso de rara aparicin durante la terapia con ISRS en pacientes ancianos es la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, la cual es menos frecuente an en pacientes jvenes, ocasionando posiblemente un desequilibrio de electrolitos e hiponatremia con un alto riesgo de convulsiones (Arinzon et al., 2002;
Degner et al., 2004; Finfgeld, 2003). Adems, se sugiere evitar el uso combinado de ISRS y anticoagulantes
debido a que la serotonina es un factor antiagregante plaquetario (Serebruany, 2006). El riesgo de hemorragia
gastrointestinal parece incrementarse especialmente si los antiinflamatorios no esteroideos o aspirinas se combinan con los ISRS (Weinrieb et al., 2005).
Comentario sobre la paroxetina: contraindicado en caso de glaucoma de ngulo estrecho debido a los mayores efectos secundarios anti-
10
colinrgicos que se generan en comparacin con otros ISRS.
11.4 Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

y noradrenalina (IRSN)
11.4.1 Eficacia
Los IRSN representan un grupo de nuevos antidepresivos, conocidos como antidepresivos de segunda generacin, con efecto dual sobre la recaptura de serotonina y noradrenalina. En la actualidad, dos de las sustancias pertenecientes a este grupo, venlafaxina, y duloxetina, se encuentran a disposicin. Resulta complicado
emitir un juicio sobre la eficacia comparativa y efectividad clnica de estas sustancias, puesto que considerando
stos parmetros, probablemente los antidepresivos de segunda generacin en conjunto no difieren sustancialmente en lo que respecta a los parmetros de tratamiento para los trastornos depresivos mayores (Hansen et
al., 2005).
De igual modo, se ha sugerido que existe una eficacia similar entre los dos IRSN (Stahl et al., 2005), por ej., la
venlafaxina ha mostrado slo una tendencia favorable en la obtencin de la remisin de los trastornos depresivos, mientras que las tasas de respuesta se pueden comparar a las obtenidas con la administracin de la duloxetina (Vis et al., 2005). En comparacin con la sertralina del grupo de los ISRS (Sir et al., 2005) y el escitalopram
(Bielski et al., 2005; Montgomery et al., 2004a), la venlafaxina de los IRSN demostr efectos comparables en
trminos de eficacia en el tratamiento de depresiones mayores y en las mejora de la calidad de vida, mientras
que aplicando un metaanlisis, la venlafaxina mostr mayor eficacia con respecto a los ISRS (Smith et al., 2002).
Sin embargo, debido a que la mayor parte de los estudios incluidos se orientaron a la investigacin de la eficacia de la fluoxetina y la paroxetina en comparacin con los IRSN, los resultados de dicha investigacin deben
someterse a una cuidadosa evaluacin antes de proponer conclusiones acerca de la eficacia de los IRSN como
clase de sustancias farmacolgicas. Aun cuando la remisin se usa como criterio de efectividad, se espera
mejorar la ya descrita superioridad de estas sustancias no slo en trminos de la respuesta que generan (Stahl
et al., 2005). No obstante, hasta la fecha no se ha publicado evidencia suficiente acerca de la respuesta ms
rpida que producen los IRSN en comparacin con los ISRS. Por el contrario, comparacines directas entre la
venlafaxina y los ATC no han mostrado diferencias significativas o clnicamente relevantes en cuanto a su eficacia (Samuelian et al., 1998). Duloxetina ha demostrado eficacia en los sntomas fsicos dolorosos asociados de
la depresin (Detke et al., 2002).
11.4.2 Seguridad y tolerabilidad

El tratamiento con IRSN demuestra un perfil de tolerabilidad favorable en comparacin con los ATC. De hecho,
la mayora de los eventos adversos ocurren en las primeras etapas de tratamiento y presentan una tendencia
a disminuir o desaparecer si el paciente contina siendo sometido a tratamiento (Stahl et al., 2005). En comparacin con la sertralina del grupo de los ISRS, la venlafaxina demostr efectos comparables en trminos de
eficacia en tratamientos de depresin mayor y mejora de la calidad de vida. Sin embargo, la sertralina mostr
un perfil de tolerabilidad ms favorable en cuanto a los sntomas de abstinencia y al riesgo de aumento de la
tensin arterial (Sir et al., 2005), que parece ser menor en el caso de los IRSN ms recientes, como la duloxetina
(Stahl et al., 2005). De igual manera, luego de suspender el escitalopram (ISRS), se registr una tasa menor de
aparicin de sntomas por descontinuacin de la sustancia (Baldwin et al., 2005a).
95
11.5 Inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina (ISRN)

11.5.1 Eficacia
Es poca la informacin que compara directamente a la reboxetina, nico IRNA disponible, con otros antidepresivos. En un estudio comparativo entre reboxetina y sertralina no se encontr diferencia de respuesta luego
de cinco semanas de tratamiento, no obstante, se observaron ventajas con la reboxetina entre la segunda y la
cuarta semana, y en trminos de remisin, en la quinta semana (Eker et al., 2005).
CONSENSO MEXICANO
En comparacin a la fluoxetina, se encontr en general, una eficacia similar en el TDM, pero la reboxetina fue
ms efectiva en un subgrupo de pacientes con depresin severa (Massana et al., 1999). En comparacin con
el citalopram en pacientes que sufren de depresin posterior a un accidente cerebrovascular se report una
eficacia diferencial en la que el citalopram mostr mayor eficacia en pacientes depresivos ansiosos y una mayor
eficacia de reboxetina en pacientes depresivos inhibidos (Rampello et al., 2004). Adicionalmente, se lleg a la
conclusin de que la reboxetina es por lo menos tan efectiva como otras clases de antidepresivos incluyendo
los ATC, y tambin en un subgrupo de pacientes, por ejemplo en pacientes depresivos con manifestaciones
melanclicas, se observ una ventaja en comparacin al ATC imipramina (Montgomery, 1998).

La reboxetina demostr un buen perfil de seguridad y tolerabilidad en todos los estudios publicados. Tanto la
seguridad como la tolerabilidad mejoraron en comparacin con los ATC. El uso de IRNA no se asoci con alto
riesgo de convulsiones, hipotensin ortosttica o efectos cardiovasculares secundarios. Asimismo, la disfuncin
sexual parece ser menos comn con la reboxetina que con la fluoxetina, IRSS (Clayton et al., 2003). En comparacin a los ISRS, tiene un perfil diferente de efectos secundarios y, muestra ventajas en cuanto a agitacin,
nerviosismo, ansiedad y manifestaciones gastrointestinales (Montgomery, 1998). Los pacientes tratados con
reboxetina, en ocasiones presentan agitacin y trastornos de sueo. Adicionalmente, la diaforesis puede causar
molestias a los pacientes. A pesar de la baja actividad anticolinrgica pueden ocurrir alteraciones en la miccin.
Tambin se ha reportado un incremento en el ritmo cardiaco y la presin sangunea. Rara vez se ha reportado
prdida de peso.
11.6 Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO, MAOBI, IRMA)

11.6.1 Eficacia
El proceso de aprobacin en Europa an no ha concluido. Los inhibidores reversibles de Monoaminooxidasa
A (IRMAs) son considerados tan efectivos como los ATC y los ISRS, pero en cierto modo, son menos efectivos
que los IMAO irreversibles (Lotufo-Neto et al., 1999). En Mxico no existen los inhibidores irreversibles de la MAO
para el tratamiento de la depresin. La selegilina es utilizada por neurlogos para el tratamiento combinado de la
Enfermedad de Parkinson. Contamos con moclobemide, inhibidor reversible de MOA-A (IRMA) y es considerada
tan efectivo como los tricclicos y los ISRS, pero menos efectiva que los IMAOS irreversibles. Dosis ms altas de
moclobemida pueden mejorar la eficacia en la depresin severa (Lotufo-Neto et al, 1999).
96
En caso de la prescripcin de IMAOs luego de fluoxetina, el intervalo tiene que prolongarse hasta 5 semanas,
mientras que en el caso de la prescripcin de sustancias serotonrgicas despus del IRMA moclobemide, se
puede reducir a 3 das. Las restricciones dietticas en cuanto a los alimentos ricos en tiramina, no son tan estrictas como con el uso de los IMAO irreversibles, sin embargo, en los rangos de dosis, por ejemplo, por encima
de los 900mg/d para el moclobemide,11 el riesgo de interaccin con tiramina, de nuevo, podra ser clnicamente
relevante (Bonnet, 2003). Asimismo, los IRMAs en interaccin con el uso concomitante de frmacos que incrementan la serotonina (Livingston et al., 1996), causan sndromes severos de serotonina (Dardennes et al., 1998;
Guma et al., 1999; Roxanas et al., 1998).
Desde el punto de vista clnico, durante el proceso de licencia, se han recomendado dosis demasiado bajas, posiblemente debido a es-
11
trategias de mercadeo/precios. En el Reino Unido en comparacin con otros pases, se ha propuesto una dosis de 200%, mientras que en
Alemania, algunos meses despus de su introduccin al mercado, tambin se han hecho las mismas recomendaciones.
11.7 Antidepresivos tetracclicos y bloqueadores del receptor 2

11.7.1 Eficacia
En la actualidad los antidepresivos tetraciclicos mianserina y mirtazapina, de estructura similar, representan al
grupo de antidepresivos bloqueadores del receptor 2. La mirtazapina se caracteriza como una clase propia de
antidepresivos con caractersticas noradrenrgicas y serotonrgicas especficas (NaSSA). El efecto antagonista
2 en el caso de la mirtazapina produce una activacin serotonrgica, mientras que en el caso de la mianserina,
el efecto antagonista 1 contrataca el efecto antagonista de 2. La mianserina, ejerce efectos de inhbidores de
recaptura NA.
Tanto la mianserina (Mller et al., 1995) como la mirtazapina (Benkert et al., 2002) son consideradas al menos
tan efectivas como los ATC y, tienen ciertas ventajas en comparacin con otros antidepresivos de segunda
generacin (Szegedi et al., 2005b). Especialmente en el caso del insomnio, que con frecuencia acompaa a
los trastornos depresivos, la mirtazapina mejora considerablemente los parmetros de sueo, adems de sus
efectos antidepresivos (Thase, 1999a). Asimismo, en comparacin a los ISRS tambin se ha registrado una
ventaja significativa en cuanto a un inicio de accin mucho ms rpido (Benkert et al., 2000; Benkert et al., 2002;
Blier, 2001; Blier, 2003; Quitkin et al., 2001; Tran et al., 2003), pero debido al carcter retrospectivo de algunos
de estos estudios, es necesaria mayor clarificacin de la hiptesis de que estos efectos no slo son causados
por las propiedades sedativas de la mirtazapina, sino tambin debido a efectos especficos sobre otros sntomas
de la depresin. En comparacin con otros antidepresivos, llamados de tercera generacin, como los IRSN y
los ISRN, tambin de accin dual, no se han registrado diferencias convincentes en trminos de eficacia y la
velocidad de inicio en general (Mller, 2000; Olver et al., 2001). No obstante, desde el punto de vista clnico, una
ventaja significativa (y como se describir ms adelante en la seccin 10.7.2 una desventaja al mismo tiempo)
de los NaSSA es su perfil farmacodinmico, que incluye propiedades histaminrgicas sobre el receptor H1, tiles
para tratar la depresin relacionada con trastornos de sueo sin hacer uso adicional de sustancias hipnticas.

En comparacin con los ATC, los NaSSA presentan un perfil de menores efectos secundarios en comparacin con
los ATC (Blier, 2003; Montgomery, 1995; Tran et al., 2003). En cuanto a seguridad, son similares a los ISRS (Olver et
al., 2001), pero los efectos secundarios serotonrgicos tpicos, como la disfuncin sexual y las molestias gastrointestinales, fueron menos frecuentes entre los pacientes tratados con mirtazapina (Montgomery, 1995). Los efectos
adversos que se registraron con mayor frecuencia durante la terapia con mirtazapina son efectos histaminrgicos,
como somnolencia de inicio y mareo, junto a un incremento del apetito y un consecuente aumento de peso a
largo plazo (Tran et al., 2003). Los efectos secundarios graves y potencialmente fatales estn relacionados con
su capacidad de producir neutropenia (Ozcanli et al., 2005) o incluso agranulocitosis en pacientes susceptibles
(ver captulo 10.2.3) y en casos de combinacin de antidepresivos (Imbarlina et al., 2004). Ambos medicamentos
disminuyen el umbral convulsivo (Montgomery, 1995).
11.8 Antidepresivos moduladores de serotonina (AMS)

11.8.1 Eficacia
En Mxico solo contamos con la trazodona, que es un anlogo estructural de la nefazodona, es un bloqueador del receptor 5-HT2 e inhibe pla recaptura de serotonina y de noradrenalina. Se ha registrado una eficacia
equivalente en comparacin con la imipramina, ATC, y otros antidepresivos de uso anterior (Cyr et al., 1996;
Ellingrod et al., 1995). En comparacin con los ISRS fluoxetina, sertralina y paroxetina tambin se ha reportado
una efectividad similar (Avila et al., 2003; Sussman et al., 2001). La trazodona result ser igualmente efectiva
en comparacin con la venlafaxina, IRSN, en lo que respecta a mejora de los sntomas depresivos, la mejora
de los trastornos de sueo fue superior, pero mostr menor mejora en los trastornos cognitivos y retardo psicomotor (Cunningham et al., 1994). En comparacin con la trazodona, la mirtazapina, NaSSA, mostr ventajas
97
CONSENSO MEXICANO
clnicas significativas en trminos de eficacia general (van Moffaert et al., 1995). Se sugiri que la trazodona,
debido a sus propiedades, es particularmente recomendable para los pacientes agitados y pacientes que sufren
de insomnio (Boerner et al., 1999; Thase, 1999a).

En comparacin con los ATC, los AMS, presentan un perfil de tolerabilidad favorable (Lader, 1996) con una
actividad anticolinrgica y antihistamnica ms baja (Taylor et al., 1995). La especificidad de su accin sobre
los sistemas neurotransmisores se cree que puede ser la causa de su mayor seguridad y tolerabilidad en
comparacin a los ATC (Nemeroff, 1994). Su perfil de efectos secundarios tambin es distinto al de los ISRS;
los efectos secundarios ms comunes registrados son sedacin, resequedad de boca, nuseas, somnolencia
y mareos (Cunningham et al., 1994; Cyr et al., 1996) y adicionalmente, en el caso de la trazodona aumenta el
riesgo de priapismo. En comparacin a los ISRS, se registraron menos quejas de nerviosismo, insomnio y de
disfuncin sexual (Preskorn, 1995).
11.9 Inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina

(IRDN)
11.9.1 Eficacia
En comparacin con la sertralina ISRS (Coleman et al., 1999; Croft et al., 1999; Kavoussi et al., 1997), fluoxetina
(Coleman et al., 2001; Feighner et al., 1991; Workman et al., 1993) y paroxetina (Weihs et al., 2000), el bupropion
(anfebutamona) demostr una eficacia antidepresiva significativa con al menos el mismo efecto. Lo mismo ocurri cuando se compar con el ATC doxepina (Feighner et al., 1986), pero la mejora en los parmetros de sueo
fue ms pronunciada en el grupo que us doxepina. Sin embargo, cuando se compar con los ATC amitriptilina
(Remick et al., 1982) e imipramina (Workman et al., 1993), no se observaron diferencias en la eficacia. Dentro
del marco del mismo estudio comparativo, no se encontraron diferencias en la eficacia cuando se compar con
el IRSN venlafaxina y el AMS trazodona (Workman et al., 1993).
98
En comparacin con el ISRS sertralina, los pacientes tratados con bupropion presentaron un ndice menor de
efectos secundarios serotoninrgicos tales como la disfuncin sexual, afecciones gastrointestinales, insomnio y
agitacin (Coleman et al., 1999; Croft et al., 1999; Kavoussi et al., 1997). Lo mismo sucedi cuando se compar
con el tratamiento con fluoxetina (Coleman et al., 2001). En comparacin con los ATC, se observaron ms efectos secundarios predominantemente anticolinrgicos y antihistaminrgicos en pacientes que reciban doxepina
(Feighner et al., 1986). Incluso si el riesgo de convulsiones generalizadas se considera una consecuencia poco
comn del tratamiento con bupropion (Montgomery, 2005), este efecto secundario potencial debe ser tomado
en cuenta en las planificaciones del tratamiento mientras se use (Ross et al., 2005). Finalmente, en caso de una
sobredosis, las convulsiones generalizadas parecen ser una complicacin relativamente frecuente (Pesola et
al., 2002; Shepherd et al., 2004).
11.10 Antidepresivos tri y tetracclicos (ATC)

Desde que se present el primer antidepresivo, los tricclicos como la imipramina han sido la opcin farmacoteraputica ms importante en el tratamiento de la depresin por un periodo largo. El ATC amitriptilina incluso
ha sido mencionado en la lista de la OMS de frmacos esenciales (World Health Organization, 2005b). Sin
embargo, en los ltimos aos los antidepresivos tri y tetracclicos han perdido su puesto como primera lnea de
tratamiento para la depresin; esto debido en parte a su perfil de efectos secundarios especficos, y en parte a la
presentacin de antidepresivos de segunda y tercera generacin. Incluso si no hay suficiente evidencia cientfica

que apoye este enfoque, desde un punto de vista clnico, la preparacin de planes de tratamiento antidepresivos
puede requerir no slo de una subdivisin de los ATC segn sus propiedades sedativas y activantes, sino tambin segn la influencia que ejercen en la neurotransmisin serotonrgica, noradrenrgica y dopaminrgica.
Recientemente se ha logrado conocer ms sobre las propiedades farmacolgicas de la tianeptina, un ATC modificado que estimula la liberacin de serotonina (Wilde et al., 1995). Se cree que los efectos neuroprotectores
(McEwen et al., 2005) podran contribuir con sus conocidas propiedades antidepresivas (Defrance et al., 1988).
Por ello, las alteraciones de neurognesis y de neuroplasticidad, por ejemplo, en el hipocampo, podran tambin
tener un papel importante en la eficacia de los ATC, y en el caso de la tianeptina quizs an ms que los efectos
sobre recaptura de serotonina (como ha quedado demostrado en estudios con animales).
En caso de fallas en el tratamiento y resistencia a la farmacoterapia, el cambio de ATC seronotrgico a noradrenrgico o de accin mixta pareciera ser plausible. Sin embargo, lgicamente todava hacen falta estudios
controlados que apoyen este enfoque.
11.10.1 Eficacia
Como se ha descrito en captulos anteriores, el tratamiento con ATCs es efectivo en TDM, independientemente
de los subtipos o la severidad de la depresin. Desde la seccin 11.3 hasta la 11.9 se consignan los estudios
controlados en los que se comparan los ATC con otras clases de antidepresivos. Especialmente en los pacientes hospitalizados con depresin severa mixta ATC-S/N parecen ser favorecidos en comparacin con los
ISRS (Anderson, 1998; Anderson, 2000a), mientras los ISRS y los IMAO parecen ser superiores en TDM con
manifestaciones anrgicas o atpicas (Himmelhoch et al., 1991; Thase et al., 1992; Thase et al., 1995).

La preocupacin principal del uso de los ATCs como una primera lnea de tratamiento es la relacionada con
los efectos secundarios anticolinrgicos y antihistaminrgicos que influyen sustancialmente en la tolerabilidad
y la adherencia a la terapia. Las propiedades sedantes pueden usarse en el tratamiento de la depresin relacionada con alteraciones del sueo, pero la somnolencia durante el da y la sedacin generalmente provocan el
abandono del tratamiento. A largo plazo tambin juegan un papel crucial el aumento del apetito, el consecuente
aumento de peso, y en algunos casos incluso el riesgo de trastornos metablicos. La seguridad del tratamiento
se puede mejorar con el uso de antidepresivos modernos que actan ms selectivamente con un perfil de tolerabilidad que incluye un bajo riesgo de efectos secundarios cardiovasculares o neurolgicos. Adicionalmente,
la tianeptina no parece estar asociada con efectos cognitivos adversos, psicomotores, de sueo, de disfuncin
sexual, cardiovasculares o de peso corporal. Adems, los ndices de suicidio podran ser una razn ms para
ser cautelosos en la prescripcin de ATCs como tratamiento de primera lnea. Mientras los ISRS, los NaSSA y los
IRSN fueron asociados con niveles ms bajos de fatalidad en intentos de suicidio en casos de una sobredosis,
se ha reportado una asociacin positiva entre los ATC y los intentos de suicidio consumados (Frey et al., 2002;
Gibbons et al., 2005; Jonsson et al., 2004). A pesar de lo eficaz que puede ser el tratamiento de la depresin
con ATC, se debe considerar el incremento de la toxicidad de estas sustancias ms viejas en comparacin con
los nuevos antidepresivos ms selectivos. Esto es particularmente cierto en el caso de sobredosis y sus efectos
cardiotxicos.
99
CONSENSO MEXICANO
11.11 Tratamiento de combinacin

11.11.1 Combinacin de diferentes antidepresivos

11.11.1.1 Eficacia
A pesar de que todava no hay evidencia cientfica que defina las opciones de un tratamiento especfico de y
efectivo de seguimiento para TDM resistente al tratamiento y de que todava se encuentra bajo investigacin
(Rush et al., 2004), la combinacin de antidepresivos es una estrategia muy comn en casos de no respuesta
o respuesta parcial a un tratamiento antidepresivo (de la Gandara et al., 2005a). En la mayora de los casos, los
antidepresivos con diferentes perfiles farmacolgicos estn combinados. En una bsqueda reciente de literatura, Dodd y colaboradores (2005) identificaron slo 8 pruebas aleatorias entre 1978 y 2004 que estudiaban las
combinaciones de antidepresivos; 5 de ellas incluan la fluoxetina. Adicionalmente, se identificaron 16 estudios
abiertos, la mayora de los cuales tambin usaban por lo menos un ISRS. La combinacin de antidepresivos con
propiedades predominantemente serotognicas y noradrenrgicas, como la prescripcin de ISRS e IRSN tambin es una de las opciones teraputicas ms frecuente (de la Gandara et al., 2005a). Tambin frecuentemente
se usa la combinacin de ISRS y NaSSA. Una combinacin del ISRS fluoxetina y del bloqueador tetracclico del
receptor 2 mianserina mostr una eficacia superior cuando se le compar con el placebo en varios estudios
(Dam et al., 1998; Ferreri et al., 2001). Tambin puede ser de uso clnico la combinacin de dos sustancias que
actuen en forma dual, como la mirtazapina y venlafaxina, especialmente en casos de resistencia al tratamiento
previo; sin embargo, se necesitan ms estudios controlados que confirmen la efectividad superior de dichas
combinaciones (de la Gandara et al., 2005b; Rojo et al., 2005). Otras razones para la combinacin de diferentes
antidepresivos son los perfiles de efectos secundarios especficos, como el uso de las propiedades antihistaminrgicas de un antidepresivo para la mejora temprana de las alteraciones del sueo o mejora del apetito,
especialmente en la depresin geritrica (mirtazapina). El bajo ndice de efectos secundarios es otra razn, por
ejemplo, la disfuncin sexual como consecuencia de ISRS posiblemente pueda verse mejorada con el uso de
dosis bajas de los mismos dentro de estrategias de combinacin, como por ejemplo con el bupropion.

11.11.1.2 Seguridad y tolerabilidad
Debido a la variedad de posibles interacciones farmacocinticas en el momento de combinar antidepresivos, se

incrementa el riesgo de eventos adversos serios (Baumann, 1996). Representan otro riesgo de interacciones los
tratamientos de otras enfermedades de base.
11.11.2 Combinacin de TEC y antidepresivos

100
11.11.2.1 Eficacia
En comparacin con la farmacoterapia, la TEC ha sido asociada con respuesta rpida y un elevado porcentaje de respuesta y remisin en pacientes deprimidos. Aproximadamente 75-85% de los pacientes deprimidos
responden a la TEC (Husain et al., 2004). Sin embargo, especialmente en pacientes que haban tenido fallas
repetidas en sus tratamientos farmacolgicos, tambin se han reportado unos bajos niveles de respuesta de
50-60% luego de haber usado una TEC unilateral con dosis moderada (Sackeim et al., 2000). En publicaciones
anteriores se ha demostrado que el uso de la TEC bilateral de energa de estimulacin baja es ms efectiva que
la TEC unilateral (Sackeim et al., 1987; Sackeim et al., 1993), pero durante los ltimos aos, se ha demostrado
que la TEC unilateral puede ser tan efectiva como la TEC bilateral si el rgimen de dosis permite el uso de
energa de estimulacin ms alta (Husain et al., 2004; Sackeim et al., 2000). Sin embargo, la mayor eficacia es
acompaada luego por efectos secundarios cognitivos, haciendo que la TEC unilateral tenga ventajas limitadas
en ese caso (McCall et al., 2000). En ciertos casos se puede lograr una respuesta clnica subsiguiente al usar
TEC bitemporal o bifrontal, o con la administracin de TEC de dosis alta (energa).
Otra opcin para potenciar la respuesta al tratamiento con TEC puede ser la prescripcin concomitante de antidepresivos. Sin embargo, resultados de estudios sobre un supuesto beneficio en la combinacin de TEC con

ATCs (Lauritzen et al., 1996; Nelson et al., 1989) y la falta de ventajas de otra medicacin concomitante como
ISRs, todava son controversiales. (Lauritzen et al., 1996). Nunca se ha investigado en estudios controlados la
eficacia de antidepresivos modernos en combinacin con TEC, por ejemplo, sustancias de accin dual como la
mirtazapina, venlaxafina y duloxetina.
Debido a la severidad de los sndromes depresivos en pacientes luego de fallas en el tratamiento farmacolgico,
la recomendacin clnica es entonces combinar la TEC con antidepresivos en dosis moderadas durante todo el
curso del tratamiento o al menos durante las dos ltimas semanas de tratamiento con TEC para as prevenir la
exacerbacin de la depresin luego de la suspensin de la TEC durante la latencia usual hasta que se logra la
respuesta antidepresiva despus de haber iniciado la farmacoterapia o la continuacin de la TEC (ver captulo
13). Actualmente se considera que la presencia de ideas delirantes congruentes con el estado de nimo es un
fuerte predictor de buena respuesta a la TEC en la depresin mayor (Fink, 1994).

La combinacin de TEC con ATCs e ISRSs ha sido descrita como un procedimiento seguro (Lauritzen et al.,
1996; Nelson et al., 1989). Tambin est disponible la informacin de seguridad acerca de la combinacin de antidepresivos modernos con TEC: en un estudio reciente se ha demostrado que la venlafaxina en dosis menores
de 300 mg/d es segura en combinacin con TEC. En tratamientos con dosis altas por encima de los 300 mg/d los
efectos secundarios de la TEC de naturaleza cardiovascular como la asistola transitoria o la bradicardia fueron
ms frecuentes si la TEC era combinada con propofol (Lauritzen et al., 1996). La combinacin de la TEC con
IMAOs debera ser tratada con precaucin y debera ser evitada en lo posible debido al incremento en el riesgo
de complicaciones especialmente poco despus de haber empezado el tratamiento farmacolgico (Naguib et
al., 2002). Una combinacin de la TEC con litio aumenta los riesgos de la anestesia (Hill et al., 1976; Hill et al.,
1977; Reimherr et al., 1977), los riesgos de crisis prolongadas (Sartorius et al., 2005c) y el riesgo de alteraciones
cognitivas, pero representa slo una contraindicacin relativa debido a reportes de un uso seguro de esta combinacin y los riesgos especficos al suspender el tratamiento con litio.
11.12 Fitofrmacos antidepresivos

11.12.1 Eficacia
Ha sido un asunto de continua controversia si los fitofrmacos deben ser clasificados como antidepresivos
(Bauer et al., 2002b), a pesar de que ellos forman parte de un grupo de prescripciones de antidepresivos
en muchos pases como Alemania. El motivo principal es que no se ha demostrado en Ensayos Clnicos
Controlados que estas medicaciones sean tiles en condiciones depresivas severas; otra razn es que se
desconoce con precisin su mecanismo de accin antidepresiva. Sin embargo, en estudios menos sofisticados
y/o pacientes deprimidos no tan severamente, se ha investigado una variedad de sustancias herbales con
posibles efectos antidepresivos. Para la mayora de ellos, como el extracto de Kava-Kava, no se pudieron
demostrar efectos antidepresivos. Las investigaciones ms extensas que existen tratan sobre el uso de la
hierba de San Juan (hipericum perforatum). Debe mencionarse que muchas preparaciones diferentes a la
hierba de San Juan estn disponibles en presentaciones que se pueden adquirir sin receta mdica y difieren en
nmeros, concentraciones y balance de los constituyentes activos e inactivos, beneficiosos y potencialmente
perjudiciales. Los mecanismos serotonrgicos y la inhibicin de MAO han sido discutidos como modos de
accin antidepresiva (Deltito et al., 1998). Adicionalmente, se han reportado mecanismos similares a los ISRS en
menor grado (Kasper et al., 1999). A pesar de que existe controversia en los resultados de los estudios (Shelton
et al., 2001a), se concluy que el hipericu es apropiado para el tratamiento de sndromes depresivos de leves a
moderados (Kalb et al., 2001; Kasper, 2001; Lecrubier et al., 2002; Uebelhack et al., 2004; Wong et al., 1998) si
las preparaciones suministran concentraciones suficientes de hipericina. En algunos pases ya se ha aprobado
para esta indicacin. En estudios controlados aleatorizados, la hipericina fue teraputicamente equivalente a los
ISRS fluoxetina (Behnke et al., 2002; Schrader, 2000), paroxetina (Szegedi et al., 2005a) y sertralina (Brenner et
al., 2000; Gastpar et al., 2005).
101
CONSENSO MEXICANO
Comparaciones indirectas con fluoxetina demostraron que no haba diferencias relevantes en la eficacia (Volz
et al., 2000). Incluso se han demostrado las ventajas de la hipericina en comparacin con la fluoxetina (Fava et
al., 2005a), pero sin superioridad estadsticamente significativa de ambos compuestos activos sobre el placebo.
Sin embargo, los ndices de remisin fueron ms elevados en los pacientes tratados con ISRS (Bjerkenstedt et
al., 2005). La equivalencia teraputica a la imipramina y superioridad sobre el placebo han sido demostradas
en el tratamiento de la depresin de leve a moderada (Philipp et al., 1999; Woelk, 2000). Recientes metaanlisis
muestran resultados inconsistentes (Linde et al., 2005). Se estableci que el hipericum muestra una efectividad
similar como ATC a dosis bajas (Kim et al., 1999) o terapia ISRS (Kasper et al., 2002) pero problemas del diseo
de algunos estudios no permiten llegar a conclusiones definitivas.

Estudios comparativos mostraron una tolerabilidad significativamente mayor en comparacin con los ISRS y
ATC (Bjerkenstedt et al., 2005; Szegedi et al., 2005a; Woelk, 2000). Particularmente la terapia con hipericum
careca de efectos secundarios anticolinrgicos, sedacin, molestias gastrointestinales y disfuncin sexual
(Trautmann-Sponsel et al., 2004). Se ha considerado ms segura en comparacin con ATC en relacin con la
funcin cardiaca (Czekalla et al., 1997). Sin embargo, hay que tener cuidado con los riesgos de fotosensibilizacin (Kasper et al., 1999; Kasper, 2001). Debido a que el hipericum abarca mecanismos serotonrgicos o
inhibicin de la monoaminooxidasa, se debe evitar el uso concurrente de ISRS e IMAO (Deltito et al., 1998). El
hipericum es inductor del CYP3A4 y adems puede producir una interaccin frmacocintica por competencia
con la glicoprotena plasmtica que se puede traducir en una disminucin de la actividad de los medicamentos concomitantes (Henderson et al., 2002; Hennessy et al., 2002; Izzo et al., 2001), como son los casos de
la digoxina (Johne et al., 1999), ciclosporina (Ruschitzka et al., 2000) y anticonceptivos (Murphy et al., 2005).
Adicionalmente, se hace referencia a la contraindicacin en pacientes con SIDA y trasplantados ya que baja la
concentracin del medicamento en sangre hasta un 50% e incluso produce rechazo al trasplante, por lo que la
administracin de Drogas y alimentos (FDA) de Estados Unidos hizo una advertencia sobre su uso en febrero
del ao 2000 (Susan y cols., 2001).
11.13 cidos grasos poliinsaturados -3

11.13.1 Eficacia
Luego de la publicacin sobre una relacin epidemiolgica potencial entre la baja ingesta de pescado y la depresin (Hibbeln, 1998), se han encontrado bajos niveles de cidos grasos -3 en la depresin y en mujeres
durante el periodo menstrual (Rees et al., 2005). En cuatro de siete ensayos aleatorizados controlados doble
ciego se pudo apreciar una mejora significativa de los sntomas depresivos despus de la ingesta regular de
cido eicosapentaenoico, un cido graso -3, como complemento al trtamiento antidepresivo en comparacin
con placebo (Nemes et al., 2002; Peet et al., 2002; para informacin detallada ver a Sontrop et al., 2006).
102
Tambin debido a la publicacin de resultados negativos (Silvers et al., 2005) hasta ahora se desconoce si esta
opcin teraputica tiene claros efectos antidepresivos. Adems, an es incierto si podra ser efectivo independientemente de otros tratamientos antidepresivos o eficaz slo en pacientes con niveles anormalmente bajos
de cidos grasos -3.

El perfil de seguridad y torelabilidad de las terapias de cidos grasos -3 parece ser excelente hasta ahora. Se
ha reportado una buena tolerabilidad incluso en depresiones postparto (Freeman et al., 2006). La diarrea es
un efecto secundario muy comn que no aumenta marcadamente el peligro de los pacientes tratados, pero es
capaz de influir confundiendo procedimientos en estudios doble-ciego. Incluso el beneficio somtico para los
pacientes deprimidos que generalmente experimentan aumento de riesgos cardiovasculares ha sido propuesto
y debera ser investigado en estudios posteriores (Frasure-Smith et al., 2004).
11.14 Depresin resistente

11.14.1 El concepto de la no respuesta al tratamiento antidepresivo
Los pacientes que no responden al menos a dos monoterapias antidepresivas generalmente son definidos
como pacientes resistentes a tratamiento. Sin embargo, las razones de tal resistencia al tratamiento pueden
variar y muchas veces no reflejan una verdadera resistencia. La definicin que da Ananth (1998) como una
falla al responder adecuadamente a dos cursos sucesivos de monoterapia con antidepresivos farmacolgicos
diferentes suministrados en una dosis adecuada por un periodo suficiente incluye un nmero de prerrequisitos:
diagnstico correcto, tratamiento adecuado en trminos de la dosis, duracin y cumplimiento y terapia previa
no exitosa.
Antes de cambiar los antidepresivos se debera tomar en consideracin la duracin adecuada del tratamiento
(ver captulo sobre tratamiento agudo) y la adecuacin de la dosis. Adli y colaboradores (2005) llevaron a cabo
una investigacin sistemtica en la que el aumento de la dosis poda provocar beneficos adicionales luego de
que el tratamiento de dosis media fallara. Los investigadores concluyeron que la Informacin disponible sugiere eficacia diferencial de varias clases farmacolgicas a ms de una dosis media.
Adems de la resistencia al tratamiento farmacolgico, otros factores que causan resultados menos favorables,
pueden incluir comorbilidad psiquitrica, como el abuso de alcohol y otras sustancias, trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad y pnico (Adli et al., 2005), as como considerar tambin la posibilidad de que el
paciente padezca un Trastorno Bipolar de base. Sharan y Saxena tambin han identificado otros factores predictivos de respuesta insuficiente que incluyen historia familiar de trastornos afectivos, severidad de la depresin,
intentos de suicidio, nmero de episodios previos, larga duracin de depresin previa al tratamiento, eventos
negativos en la vida y poco apoyo social. El conocimiento de estos factores y la realizacin del procedimiento
adecuado, por ejemplo, es conveniente la psicoterapia para tratar los eventos estresantes de la vida, son requisitos previos antes de que se haga algn cambio farmacolgico.
La depresin con resistencia al tratamiento tambin puede tener un impacto en la vulnerabilidad a otros trastornos mentales; por ejemplo, la incidencia de la demencia aumenta significativamente en pacientes mayores con
depresin tratada en modo insuficiente (Shim et al., 2006). Todo esto se sustenta con los hallazgos RMN que
demuestran volumen hipocmpico disminuido en pacientes deprimidos que no responden al tratamiento, y el
aumento de la plasticidad neuronal y la capacidad de recuperacin celular pueden ser una nueva direccin para
desarrollar nuevos y mejores frmacos para la depresin difcil de tratar (Manji et al., 2003).
103
CONSENSO MEXICANO
Esquema 1
Algoritmo para el manejo del paciente con respuesta inadecuada a la terapia antidepresiva (tomado de Hirschfeld
et al., 2002).
104
11.14.2 Combinacin y potenciacin

En el caso de que la monoterapia previa no fuese eficaz del todo, inclusive luego del estudio con una dosis
mxima, usualmente se recomienda el cambio de la medicacin (Kennedy et al., 2001). Un anlisis recientemente publicado del ensayo Star*D seal que aproximadamente el 25% de los pacientes sin remisin al citalopram obtienen beneficios al cambiarse a la sertralina, el bupropion y la venlafaxina (Rush et al., 2006).
Sin embargo, con una respuesta parcial sera poco sensato discontinuar la medicacin y se corre el riesgo del
empeoramiento de los sntomas. En ese sentido, se debera considerar la combinacin con otro antidepresivo,
el incrementar la dosis o la potenciacin. El tratamiento de combinacin se define como la adicin de otro medicamento sin esperar la potenciacin de la eficacia del frmaco previo. Tanto los beneficios como los efectos
secundarios son aditivos. Usualmente, se escoge una medicacin con una farmacologa alternativa y diferente
o un frmaco con un mecanismo dual para el tratamiento de combinacin.
En contraste, la potenciacin significa la adicin de otro agente que por s mismo podra no ser beneficioso
como tratamiento primario de la depresin pero que podra mejorar la respuesta a un antidepresivo dado. Los
ejemplos de estas estrategias, generalmente usados con antidepresivos para pacientes con respuesta parcial o
sin ninguna respuesta, incluyen el litio, las hormonas tiroideas, pindolol y buspirona, y ms recientemente tambin algunos antipsicticos atpicos. El Cuadro 14 resume las estrategias comunes de potenciacin.
Cuadro 14
Estrategias de tratamiento biolgico para pacientes con trastornos depresivos mayores con respuesta parcial
o no-respuesta. Modificado de la Gua de la WFSBP para el Tratamiento Biolgico de Trastornos Depresivos
Unipolares, Parte I (modificado de Bauer et al., 2002b)
Estrategia de tratamiento
Potencaicin farmacolgica
Litio
Valproato, carbamazepina
Pindolol
Buspirona
Estimulantes
Olanzapina, risperidona, aripiprazol
Potenciacin con hormonas
Triiodotironina (T3)
L-tiroxina (T4)
Estrgeno (slo en mujeres)
Nofarmacolgica
Terapia electroconvulsiva (TEC)
[Estimulacin magntica transcraneal repetitiva

(EMTr)]
[Estimulacin del Nervio Vago (ENV)]
Mecanismos/Clasificacin de drogas
Estabilizador de humor
Anticonvulsivantes/Estabilizadores del humor
Antagonista del receptor 5-HT1A, bloqueador de receptor 5-HT1A y
agonista del receptor D2
Inhibidores de recaptura y liberacin de la dopamina y
noradrenalina
Agonista dopamina (D2)
Agentes antipsicticos, 5-HT2 antagonistas
Hormona tiroidea
Hormona tiroidea
Hormona esteroide ovrica
105
Estimulacin elctrica para inducir una convulsin epileptiforme en
el cerebro
Estimulacin no invasiva del cortex cerebral
Seales autonmicas a la funcin lmbica y cortical
CONSENSO MEXICANO
Comparado con el cambio de antidepresivos, las estrategias de potenciacin tienen algunas ventajas.
stas eliminan el periodo de transicin de un antidepresivo a otro y favorecen la respuesta parcial. Consecuentemente, si funcionan, pueden ser efectivas rpidamente; sin embargo, pueden provocar problemas de tolerabilidad y seguridad.
Como hemos discutido ampliamente el tratamiento de combinacin en el captulo anterior (ver seccin 10.11)
nos concentraremos en las diferentes estrategias de potenciacin como estrategias probadas en depresin
unipolar.

11.14.2.1 Litio
De todas las estrategias mencionadas en el Cuadro 14, la potenciacin con litio tiene la mayor evidencia cientfica (Bauer et al., 2003; Zullino et al., 2001).
Una multitud de ensayos abiertos y 12 aleatorizados placebo-controlados que incluyen metaanlisis (Bauer et
al., 2003) apoyan la eficacia de la potenciacin con litio en el tratamiento agudo de la depresin mayor unipolar
resistente a tratamiento. Se ha encontrado que el litio potencia los efectos teraputicos de un amplio espectro
de antidepresivos, los cuales incluyen los ATCs (Bauer et al., 1999; Bauer et al., 2003) y los ISRS (Joffe et al.,
1993; Katona et al., 1995). El metaanlisis de Bauer y Dpfmer (Bauer et al., 1999) tambin demostr que la
potenciacin con litio es superior a la de placebo, con un ndice de respuesta de cerca del 40-50% en la semana
3 o 4 a lo largo de los estudios, pero slo 20% de los pacientes tenan inicios de respuesta en la semana 1. Para
permitir una evaluacin completa de la respuesta de los pacientes, el aumento del litio debera ser administrado
por al menos cuatro semanas, asegurando as los niveles de suero de 0.6-0.8 mEq/L (Bauer et al., 2002b). Sin
embargo, la utilidad del aumento del litio podra estar limitada por los efectos secundarios como poliuria, debilidad muscular o temblor. Todava no se puede decidir si la neurotoxicidad potencial del litio tiene un papel importante en la prctica clnica o si tiene un efecto neuroprotector distintito. Este aspecto es discutido en un extenso
estudio de Fountoulakis y colaboradores (2006), tampoco est claro si la potenciacin con litio tiene la misma
eficacia en los diferentes grupos por edad. Hay algunas publicaciones que sealan un bajo ndice de respuesta
y un alto ndice de efectos secundarios severos en las personas mayores. La toxicidad por litio puede ocurrir
incluso con niveles plasmticos teraputicos y pudiera presentarse como un cuadro clnico que no siempre es
fcil de diferenciar de un aumento en la severidad de la depresin, el EEG es una herramienta importante en el
diagnstico diferencial en esta situacin (Gallinat et al., 2000).
Adicionalmente, debido al abandono relativo del litio, especialmente en las guas norteamericanas durantes las
ltimas dcadas, muchos mdicos jvenes no estn tan familiarizados con l y por ello suelen abstenerse de
usarlo.

106
11.14.2.2 Hormonas tiroideas
Por lo menos 13 ensayos prospectivos (nueve estudios abiertos y cuatro doble ciego controlados) han apoyado
la utilidad de la triyodotironina (T3). La mayora de los estudios emplearon 25-35.5 g/da (Bauer et al., 2002b).
Un estudio de tres brazos, doble ciego controlado demostr la misma eficacia con la potenciacin con T3 y litio, y
la superioridad al placebo (Joffe et al., 1993). Sin embargo, como no todos los estudios doble ciego controlados
arrojaron resultados significativos a favor de la T3, un metaanlisis posterior encontr resultados inconsistentes
que favorecen el aumento de T3 (Aronson et al., 1996). De acuerdo con los resultados del estudio STARD, luego
de dos tratamientos fallidos, la potenciacin con litio y T3 tenan similares tasas de remisin (15.9% para litio y
24.7% para T3) con un mejor perfil de tolerabilidad para T3 (Nierenberg et al., 2006).
Recientemente, la potenciacin con tiroxina libre (T4) ha sido postulado como una alternativa a la T3 y estudios
abiertos y la neuroimagen funcional apoyan la eficacia de este enfoque (Aronson et al., 1996; Joffe et al., 1993),
sin embargo, todava faltan estudios controlados doble ciego. Cuando se agrega T4, la evidencia hasta ahora
sugiere que se deberan usar dosis suprafisiolgicas; la comparacin de slo 150 g/da T4 con 37.5 g/da

T3 demostr niveles de respuesta significativamente menores para la T4 (24 vs. 53%) (Svestka et al., 1990). En
algunos estudios, se ha usado la dosis hasta 500 g/da de T4 demostrando buena eficacia y tolerabilidad satisfactoria (Svestka et al., 1990). Sin embargo, el uso de T4 en depresin unipolar resistente a tratamiento todava
es experimental y an hay ms evidencia con T3.

11.14.2.3 Estrgenos
En algunas condiciones, como en la depresin perimenopusica, se ha recomendado la potenciacin con estrgenos, sobre la base de pequeos estudios piloto (Morgan et al., 2005; Rasgon et al., 2002; Schneider et al.,
1997; Schneider et al., 2001). Sin embargo, el uso de estrgenos tiene riesgos para la salud, tales como el riesgo
elevado de cncer endometrial y de mamas, adems de trombosis. Un estudio reciente piloto doble ciego aleatorio evalu la potenciacin de antidepresivos con el modulador de estrgeno selectivo raloxifeno, y demostr
que haba buena tolerabilidad y una tendencia no significativa a tener tasas de remisin ms elevadas luego de
8 semanas (Grigoriadis et al., 2005).
Claramente, se necesitan ms estudios controlados con tamaos de muestras apropiados.

11.14.2.4 Anticonvulsivantes como estabilizadores del estado de nimo
Sorprendentemente, hasta ahora se ha publicado poca evidencia acerca del efecto de los anticonvulsivos en
la depresin unipolar. Estudios abiertos sugieren propiedades estabilizadoras del estado de nimo (Normann
et al., 2002; Post et al., 1986) al valproato (Davis et al., 1996; Svestka et al., 1990) y a la carbamazepina (Post et
al., 1986). Sin embargo, todava falta verificacin con estudios doble ciego y, adicionalmente, estudios sobre la
potenciacin con carbamazepina demostraron que induce el metabolismo de venlafaxina y citalopram, y en ese
sentido, se necesitar ajustar la dosis de los antidepresivos (Ciusani et al., 2004; Steinacher et al., 2002).
En cuanto a la lamotrigina, en un estudio controlado doble ciego (add-on) realizado con paroxetina en pacientes no resistentes al tratamiento, se demostr un inicio ms rpido de la respuesta, pero no mostr diferencias significativas en el resultado luego de diez semanas (Normann et al., 2002).
Sin embargo, en lo que concierne a la depresin resistente a tratamiento (DRT) existe evidencia de estudios
abiertos sobre el aumento de la eficacia de la carbamazepina (Cullen et al., 1991; Rybakowski et al., 1999; Varney et al., 1993). En relacin con la lamotrigina, se ha reportado aumento en la eficacia en estudios abiertos y
retrospectivos (Barbee et al., 2002), pero tambin en un pequeo estudio doble ciego (Barbosa et al., 2003); sin
embargo, la mayora de estos estudios (Barbosa et al., 2003; Blier et al., 2003) se llevaron a cabo con muestras
mixtas de pacientes unipolares y bipolares tipo II sin anlisis separado, es por ello que no permiten obtener una
conclusin clara en lo que concierne a la DRT unipolar. En resumen, la evidencia de la utilidad de la potenciacin
con anticonvulsivos todava sigue siendo dbil.

11.14.2.5 Pindolol
El papel potencial del agonista 5HT1A en el tratamiento de la depresin y la ansiedad ha sido el mayor centro de
atencin en las investigaciones de la ltima dcada (Blier et al., 2003). Pindolol es un antagonista adrenorreceptor
beta. Tambin bloquea los receptores 5HT1A y 5HT1B/1D y por ello debera prevenir el efecto de retroalimentacin negativo de la serotonina somatodendrtica aumentada (Dawson et al., 2000). Como consecuencia, esto
puede acelerar el inicio de la accin antidepresiva (Artigas et al., 2001; Artigas et al., 2006).
Un metaanlisis de Ballesteros y Callado (Ballesteros et al., 2004) de nueve estudios controlados aleatorizados
en torno a los efectos potenciadores del pindolol sobre ISRS demostr una receptividad aumentada con pindolol
luego de 2 semanas. Sin embargo, no se observ ninguna diferencia en el resultado luego de 6 semanas. A pesar
de los estudios abiertos positivos, tres de cuatro ensayos controlados no han logrado mostrar ventajas sobre el
placebo en el tratamiento de pacientes refractarios (Moreno et al., 1997; Perez et al., 1999; Segrave et al., 2005);
solamente un estudio pequeo que aplic una dosis alta de pindolol una vez al da (7.5 mg) demostr una ventaja
107
CONSENSO MEXICANO
significativa (Sokolski et al., 2004). En su estudio sobre la potenciacin con pindolol, Segrave y Nathan (Segrave
et al., 2005) especulan que una dosis de pindilol de 2.5 mg t.i.d. que ha sido usada en todas estas investigaciones
menos en una, podra ser subptima al lograr una ocupacin confiable y significativa de autorreceptores 5-HT1A,
como lo demuestran los datos con PET (Rabiner et al., 2001) y podra explicar la naturaleza contradictoria de los
resultados de las investigaciones de la potenciacin con pindolol.

11.14.2.6 Buspirona
Buspirona es un agonista parcial de 5-HT1A que se cree estimula los receptores postsinpticos 5-HT1A y por ello
aumenta la accin de los ISRS. Adicionalmente, un metabolito mayor de buspirona aumenta la liberacin de
noradrenalina. En ese sentido, la buspirona puede tambin ejercer un mecanismo dual de accin. Sin embargo,
en dos estudios placebo-controlados doble ciego, la potenciacin con buspirona en fluoxetina o citalopram no
demostr beneficios significativos sobre el placebo (Appelberg et al., 2001; Lyen et al., 1998). El estudio llevado
a cabo por Appelberg y colaboradores (2001), sin embargo, sugiri por lo menos un beneficio potencial en la
depresin ms severa en un subanlisis post-hoc. Recientemente, el estudio STAR*D investig la eficacia de la
buspirona versus la potenciacin con bupropion en los ISRS no-respondedores. En la mayora de los resultados, el ndice de mejora fue similar para ambas estrategias, sin embargo, la buspirona estuvo asociada con ms
problemas de tolerabilidad (Trivedi et al., 2006). Claramente, se necesita de futuros estudios controlados para
clarificar el papel de este agonista parcial 5-HT1A en la potenciacin de los antidepresivos.

11.14.2.7 Antipsicticos atpicos
Ms recientemente se han usado antipsicticos atpicos para potenciar a los antidepresivos en la depresin
mayor.
As, la combinacin de olanzapina y fluoxetina ha sido evaluada en muchos estudios controlados en depresin
unipolar, y ms extensamente, en la depresin bipolar. Un pequeo estudio placebo-controlado de olanzapina
sumada a fluoxetina, apoya esta estrategia (Shelton et al., 2001b). Ms recientemente, un estudio doble ciego
ms amplio, que comparaba la monoterapia con fluoxetina, nortriptilina y olanzapina con la combinacin olanzapina/fluoxetina en pacientes DRT tambin result significativamente a favor de la combinacin antidepresivo/
antipsictico (Shelton et al., 2005). Adems, un gran estudio abierto demostr respuesta aguda de pacientes
previamente resistentes al tratamiento con ISRS (citalopram) a la potenciacin con dosis bajas de risperidona
(0.25-2 mg/d, dependiendo de la edad, Nemeroff et al., 2004). Luego de una fase de aumento de 6 semanas,
68.1% de los pacientes DRT que recibieron risperidona adicional fueron clasificados como respondedores. Sin
embargo, no se mantuvo la superioridad significativa contra la monoterapia de citalopram en la fase de continuacin doble ciego consecuente.
Recientemente, se present otro estudio placebo-controlado sobre el aumento de risperidona en pacientes
DRT; el estudio inclua 97 pacientes que cumplan con el criterio de depresin no psictica unipolar mayor, y
no respondieron, o slo lo hicieron parcialmente en un ensayo de cinco semanas con la dosis adecuada de
monoterapia antidepresiva.
108
Al final de cuatro semanas de tratamiento, 51,6% del grupo de risperidona remiti comparado con el 24.2% del
grupo de placebo (p=.011) (Nemeroff et al., 2004).
En relacin con ziprasidona (Papakostas et al., 2004) y aripiprazol (Barbee et al., 2004; Papakostas et al., 2005;
Papakostas, 2005; Simon et al., 2005), slo se han realizado estudios abiertos y retrospectivos.
En conclusin, se han descrito los efectos de potenciacin de algunos antipsicticos atpicos, principalmente
olanzapina y risperidona, sin embargo hacen falta estudios comparativos sobre las estrategias establecidas
como el aumento de litio, y an se necesita ms experiencia clnica de su utilidad en la depresin resistente a
tratamiento.

11.14.2.8 Otras estrategias de potenciacin
Desde que Wharton llev a cabo un estudio piloto abierto con metilfenidato en DRT (Wharton et al., 1971), el
uso de estimulantes ha sido documentado en series de casos y en revisiones clnicas retrospectivas sugiriendo
que existe eficacia en el tratamiento de la depresin resistente (Stotz et al., 1999). Sin embargo, el nico estudio
controlado aleatorizado con metilfenidato en DRT hasta ahora (Zhang et al., 2000) no pudo encontrar una ventaja significativa sobre el placebo.
Ms recientemente, el modafinilo ha sido evaluado en estudios piloto abiertos, como adicin a los antidepresivos, demostrando un 43% de tasa de respuesta (Rasmussen et al., 2005). Sin embargo, en un estudio placebo
controlado, se demostr una mejora significativa en los que respondan parcialmente a ISRS por fatiga y somnolencia (Fava et al., 2005b). Claramente, hacen falta ms estudios aleatorizados confirmativos.
Adems de actuar en contra de la agitacin y las alteraciones de sueo, las benzodiacepinas tambin pueden
tener otro efecto de potenciacin en el tratamiento con antidepresivos (Furukawa et al., 2000; Furukawa et al.,
2001). Sin embargo, se ha desalentado sobre su uso a largo plazo debido a su riesgo de adiccin.

11.14.2.9 Resumen
Hasta el momento existe evidencia slida de que el litio, T3 y algunos antipsicticos atpicos (olanzapina y risperidona) son estrategias de potenciacin tiles para el tratamiento de la depresin resistente. Todava faltan
estudios metodolgicos que apoyen otras estrategias farmacolgicas de potenciacin. Recientemente, esta
rea recibi ms atencin cientfica y se llevaron ms estudios a cabo, como el Estudio Secuenciado de Alernativas de Tratamiento para Aliviar la Depresin (Star*D, por sus sigls en ingls) del NIMH (Fava et al., 2003; Trivedi
et al., 2004), el Proyecto Texas de Algoritmo de Medicacin (Rush et al., 2003a; Trivedi et al., 2004) o el Proyecto
Algoritmo Berliner (Adli et al., 2002; Adli et al., 2003). Todos ellos suministrarn en un futuro cercano, evidencia
sobre las estrategias de potenciacin y desarrollarn algoritmos basados en evidencia para el tratamiento de
pacientes resistentes.
11.15 Nuevos descubrimientos y nuevos enfoques del tratamiento

farmacolgico
La latencia teraputica, el ndice de no respuesta de aproximadamente 30% y los efectos secundarios de todos
los antidepresivos disponibles hasta ahora, son razones importantes para continuar con la bsqueda de futuras
opciones de tratamientos para los trastornos depresivos. A lo largo de los siguientes captulos, se describen
algunos de los nuevos principios farmacolgicos que pueden revelar nuevos descubrimientos (Baghai et al.,
2006; Rupprecht et al., 2004).
11.15.1 Influencia sobre la neurotransmisin melatoninrgica

109
La secrecin de melatonina est por debajo de los ritmos circadianos absolutos (Lesieur et al., 1998). Se regula
va cascada de transduccin por AMPc (Foulkes et al., 1997). Una gran variedad de estudios en animales y ensayos clnicos en pacientes deprimidos sugieren que la agomelatina, un receptor agonista melatonrgico sinttico MT1 y MT2 (Millan et al., 2003) con propiedades antagonistas del receptor de serotonina 5-HT2C (Millan et al.,
2003) dentro del sistema nervioso central (SNC), tiene efectos antidepresivos (Tuma et al., 2002). En este sentido,
la agomelatina puede representar una nueva clase de antidepresivos agonistas de melatonina y antagonistas de
serotonina selectiva (MASSA). En muchos ensayos clnicos, se han demostrado las propiedades antidepresivas
y un buen perfil de tolerabilidad a la agomelatina (Kennedy et al., 2006b; Loo et al., 2002; Montgomery et al.,
2004b; Olie et al., 2005) todo ello en comparacin con antidepresivos como la paroxetina y venlafaxina y al placebo. Adems, las molestias especialmente relacionadas con el sueo, mejoraron sin sedacin durante el da.
CONSENSO MEXICANO
En un futuro estudio doble-ciego aleatorizado multicntrico, se podr demostrar la ausencia de los sntomas de
discontinuacin en pacientes remitidos continuamente luego de la terapia con agomelatina (Montgomery et al.,
2004b). En resumen, la agomelatina representa una nueva estrategia nueva en el tratamiento de la depresin.
11.15.2 Antidepresivos serotonrgicos

La gepirona es una azapirona, similar a la buspirona, que acta como un agonista parcial en los receptores
5-HT1A (Silva et al., 2000; Van Reeth et al., 1999). En estudios con animales, la gepirona presenta propiedades
ansiolticas y antidepresivas (Silva et al., 2000; Van Reeth et al., 1999). Hasta ahora, se han publicado tres estudios
placebo controlados doble ciego. En todos los ensayos, la gepirona fue superior al placebo en tratamientos
para la depresin; adicionalmente, se ha demostrado buena tolerabilidad (Feiger, 1996; Feiger et al., 2003;
Wilcox et al., 1996).
A pesar de que estos datos apoyan posibles propiedades antidepresivas de la gepirona, el fabricante no la ha
producido ms. Adems, se ha suspendido el desarrollo de otras sustancias serotonrgicas con efectos antidepresivos potenciales, como la ipsapirona, flesinoxano y tandospirona.
11.15.3 Antagonistas del receptor de la taquiquinina

La familia de los pptidos de taquininas (Stout et al., 2001), particularmente la sustancia P (SP), ha hecho que
se centre la atencin en los nuevos descubrimientos dentro del campo de la farmacoterapia con antidepresivos
(Kramer et al., 1998; Stout et al., 2001). El receptor de taquinina NK1 es el receptor para SP, el cual est localizado, como los monoaminrgicos, en muchas regiones del SNC (Stout et al., 2001). Adems, la administracin
intracerebroventricular de SP causa concentraciones aumentadas de catecolaminas y se ha demostrado que los
ratones knockout con receptores NK1 exhiben ansiedad y conducta vinculada al estrs reducidas (Stout et al.,
2001). Adicionalmente, se ha observado una estimulacin de neurognesis hipocampal aumentada, un efecto
observado tambin luego de la administracin de los antidepresivos (Kramer et al., 1998; Stout et al., 2001). A
pesar del hecho de que muchos antagonistas sintticos del receptor NK1 estn disponibles (Stout et al., 2001)
slo se han publicado los resultados de los ensayos clnicos con dos sustancias. En un estudio doble ciego, se
compar un antagonista NK1 con un tratamiento ISRS y se demostr superioridad en comparacin con el grupo
placebo (Kramer et al., 1998). Los valores de las Escalas de Depresin (HAM-D) y de Ansiedad de Hamilton
(HAM-A) se redujeron significativamente. En un estudio posterior no se pudo demostrar la superioridad de MK
869 sobre placebo. Se examin otra sustancia y se encontr una superioridad significativa pero relativamente
pequea en la reduccin de los niveles HAM-D cuando se compar con el placebo (Kramer, 2002). Asimismo,
un estudio reciente confirm las propiedades antidepresivas de otro antagonista NK1 (Kramer et al., 2004), pero
este prometedor enfoque antidepresivo inicial no fue confirmado por datos clnicos en estudios subsecuentes.
En ese sentido y debido a tales dudas, existe la necesidad de replicar los resultados obtenidos, no obstante el
antagonismo NK1 parece ser un prometedor principio de tratamiento con nuevos antidepresivos con un perfil de
tolerabilidad hasta ahora excelente. A la fecha, el primer antagonista NK1 ha sido aprobado por las autoridades,
no como un antidepresivo sino como una sustancia con accin antiemtica.
110
11.15.4 Estrategias de tratamiento que influyen en el sistema hipotalmico-hipfisis-

adrenal (HHA)

11.15.4.1 Antagonistas de receptores CRH1
Hasta ahora, se ha investigado slo un antagonista de receptor CRH1 en pacientes deprimidos. En un ensayo
abierto se examin la seguridad y tolerabilidad de este compuesto en 20 pacientes deprimidos, el cual no fue
dirigido a la evaluacin de eficacia. Se pudo apreciar una reduccin definida de los valores HAM-D y HAM-A
durante las cuatro semanas del tratamiento (Zobel et al., 2000). La actividad del sistema HHA no se vio alterada
luego de la administracin del antagonista del receptor CRH1. Esto indica que el compuesto bloque selectivamente los receptores de CRH1 mientras que el sistema HHA tambin est bajo control de los receptores de

CRH2. Luego de reducir gradualmente la medicacin del estudio, se encontr un cierto deterioro del sndrome
depresivo. Se retir el compuesto de estudios posteriores debido a las enzimas hepticas aumentadas en las
visitas rutinarias al laboratorio.
Debido a la falta de estudios placebo-controlados doble-ciego, se necesitan ensayos clnicos que usen otro
antagonista del receptor CRH1 para aclarar el posible potencial antidepresivo de estas sustancias.

11.15.4.2 Inhibidores de la sntesis de esteroides
Se ha reportado que los inhibidores de la sntesis de esteroides como el ketoconazol o la metirapona provocan
efectos antidepresivos. Series de casos y ensayos abiertos reportaron efectos antidepresivos del fungicida ketaconazol (Any et al., 1995; Ghadirian et al., 1995; Murphy, 1991; Sovner et al., 2002; Thakore et al., 1995; Wolkowitz et al., 1993). En un estudio placebo-controlado se encontraron indicios de eficacia del ketaconazol slo
en pacientes hipercortisolmicos pero no en los normocortisolmicos (Wolkowitz et al., 1999a). En otro estudio
placebo-controlado doble-ciego hecho en pacientes resistentes a tratamiento, no ha demostrado suficiente eficacia como antidepresivos (Malison et al., 1999).
Tambin se han demostrado efectos antidepresivos similares de la metirapona en reportes de casos y ensayos
abiertos (Ghadirian et al., 1995; Murphy et al., 1991; Murphy, 1991; Raven et al., 1996). Adicionalmente, se han
publicado estudios placebo-controlados doble-ciego. En un estudio hecho con 8 pacientes, se ha descrito una
reduccin de los niveles de la Escala de Valoracin de la Depresin de Montgomery-sberg (MADRS) de ms
de 50% durante dos semanas de tratamiento (ODwyer et al., 1995). Al usar metirapona en comparacin con
placebo junto con una terapia serotonrgica antidepresiva, se puede apreciar una aceleracin significativa de
los efectos antidepresivos (Jahn et al., 2004).
No obstante, todava falta una prueba definitiva de las propiedades antidepresivas del ketaconazol y metirapona.
Una limitacin posterior de la terapia con inhibidores de sntesis de esteroides es el riesgo de desarrollo de
deficiencia de la glndula adrenal y sera necesaria una sustitucin de hidrocortisona durante el tratamiento
(ODwyer et al., 1995). Sin embargo, este enfoque experimental teraputico puede ser considerado en casos de
resistencia severa al tratamiento, al menos en pacientes hipercortisolmicos y deprimidos severamente.

11.15.4.3 Esteroides neuroactivos
Los esteroides neuroactivos modulan a los receptores de neurotransmisores (Rupprecht et al., 1999) y muestran
propiedades antidepresivas y ansiolticas en estudios con animales (Bitran et al., 1991; Khisti et al., 2000). Los
antidepresivos, en particular los ISRS, mejoran las concentraciones de esteroides neuroactivos endgenos 3-reducidos en diferentes reas del cerebro (Rupprecht et al., 1999). Estos mecanismos posiblemente tengan un papel en los tratamientos antidepresivos, sin embargo, todava los anlogos sintticos de esteroides neuroactivos
endgenos 3-reducidos para la terapia de trastornos psiquitricos no est disponible en seres humanos.
La dehidroepiandrosterona (DHEA) es un esteroide neuroactivo que manifiesta propiedades antagonistas en
los receptores GABAA y efectos antiglucocorticoides (Rupprecht, 1997; Rupprecht et al., 1999; Wolkowitz et al.,
1999b). Un estudio abierto (Wolkowitz et al., 1997) sugiri posibles efectos antidepresivos de DHEA. Un primer
estudio placebo-controlado doble ciego se llev a cabo usando un tratamiento adicional de DHEA en pacientes
deprimidos y demostr una reduccin significativa en los valores HAM-D de los pacientes tratados con DHEA
(Wolkowitz et al., 1999b). Por el contrario, en los pacientes deprimidos, las concentraciones de DHEA fueron
mejoradas cunado se compararon con voluntarios saludables (Heuser et al., 1998), lo cual parece contradecir
la indicacin de DHEA como una opcin de tratamiento para los trastornos depresivos.
111
CONSENSO MEXICANO

11.15.4.4 Antagonistas del receptor glucocorticoide
Los antagonistas sintticos del receptor de glucocorticoide bloquean los efectos del cortisol en los receptores
glucocorticoides. El antagonista del receptor glucocorticoide/progesterona mifepristona, usado en algunos
pases para la interrupcin del primer trimestre de embarazo, mejor los sntomas depresivos en pacientes
resistentes a antidepresivos en los primeros estudios casusticos (Murphy et al., 1993). Un estudio abierto calificado en pacientes con TDM psictico ha demostrado una marcada reduccin en los valores de la Escala Breve
de Evaluacin Psiquitrica (BPRS, por sus siglas en ingls) en la mayora de los pacientes (Belanoff et al., 2002).
La mejora de los sntomas podra observarse luego de siete das de tratamiento en grupos de tratamiento de altas dosis. Una serie de casos placebo-controlados llevados a cabo en cinco pacientes que sufran de depresin
psictica demostraron una reduccin de los niveles HAM-D de hasta 26% (Belanoff et al., 2001).
Sin embargo, debido a los efectos antagnicos de mifepristona en los receptores de progesterona, el uso de
esta sustancia como un antidepresivo parece ser limitada. Se han llevado a cabo investigaciones posteriores
con el uso del antagonista del receptor glucocorticoide selectivo Org 34517.
Las primeras experiencias clnicas apoyan la posible eficacia antidepresiva de los antagonistas de receptores de
glucocorticoides. No obstante, los resultados de los estudios placebo-controlados doble-ciego con suficiente
validez y por un periodo de tratamiento suficientemente largo deben esperar hasta que el punto del potencial
antidepresivo de estas sustancias pueda ser evaluado.
112
12 Terapia farmacolgica de mantenimiento
12.1 Tratamiento de mantenimiento

La necesidad de un tratamiento de mantenimiento tambin ha quedado demostrada claramente en estudios de
placebo controlados.
Los ndices de recada se ubican entre el 31 y el 80% para los pacientes remitidos que han sido cambiados a
placebo en comparacin con un rango de 0-31% para aquellos que recibieron medicamentos tricclicos (Prien
et al., 1986; Prien, 1990). Tambin se han realizado estudios de mantenimiento con ISRS y reboxetina que han
arrojado resultados similares. En una revisin sistemtica realizada por Hirschfeld (2001), se encontr que
aproximadamente entre un tercio y la mitad de los pacientes que se han estabilizado con xito en el tratamiento
de la fase aguda sufrirn recada si el medicamento no se mantiene durante el periodo de mantenimiento, y que
slo entre el 10-15% sufrir recadas si se contina con el medicamento. Por lo tanto, se recomienda continuar
con el antidepresivo inicial que dio resultados positivos o con un tratamiento de combinacion a igual dosis durante la fase de mantenimiento (Thase, 1999b).
Para los pacientes cuya remisin con antidepresivos conjuntamente con litio como tratamiento de potenciacin,
se ha sugerido que durante el mantenimiento es ms eficaz un tratamiento combinado que el antidepresivo slo
(Bauer et al., 2000; Bschor et al., 2002).
Aunque con frecuencia se cita como evidencia convincente para el tratamiento profilctico, el metaanlisis de
Geddes y colaboradores (2003), se enfoca mayormente en el tratamiento de mantenimiento y prevencin de la
recada temprana. De los 31 ensayos aleatorizados incluidos en este metaanlisis, la mayora tena una duracin
de 12 meses y estaban dirigidos a respondedores agudos al tratamiento antidepresivo. En tal caso, stos son en
realidad estudios de tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, algunos estudios que se prolongaron hasta
tres aos, tambin soportan la persistencia de la efectividad.
Si bien esto no ocurri con la mayora de los pacientes, algunos estudios han sugerido la posibilidad de desestabilizacin en pacientes bajo tratamientos antidepresivos continuos (ver Hirschfeld, 2000). No obstante, al final
de su revisin Fava concluye que en la actualidad no existen datos slidos de que los medicamentos antidepresivos puedan empeorar el curso de la depresin y que si lo hacen, el fenmeno es muy limitado.
De este modo, a menos que la historia individual del paciente muestre evidencias de efectos negativos con el
tratamiento antidepresivo a largo plazo, se debera ofrecer la terapia de mantenimiento a cada paciente despus
de su recuperacin de un episodio depresivo. La situacin puede ser distinta en otros subtipos de depresin,
por ejemplo, en la depresin bipolar con un curso cclico rpido, sin embargo, estas condiciones especiales van
ms all del objetivo de esta revisin.
12.2 Tratamiento profilctico

El objetivo principal en el caso de cualquier trastorno psiquitrico es prevenir la recurrencia de la sintomatologa
aguda y mejorar la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, obviamente, esto no es distinto en el caso
113
CONSENSO MEXICANO
de la depresin unipolar. El efecto profilctico de la medicacin antidepresiva continua ha sido demostrado en
mltiples estudios (Geddes et al., 2003; Hirschfeld, 2000), ver Cuadro 15.
Cuadro 15
Metaanlisis de Cochrane sobre la eficacia de los antidepresivos en la prevencin de recurrencia de la depresin
unipolar; riesgo de recada, ndice de probabilidades segn el tipo de medicamento (tomado de Geddes et al., 2003)
Como ya se indic en el captulo Objetivos de tratamiento, se recomienda el tratamiento profilctico a largo

plazo despus de un tratamiento de mantenimiento en pacientes con historia de episodios recurrentes. Adems
de prevenir las recadas, los antidepresivos pueden agregar valor adicional debido a sus propiedades neuroprotectoras (Sheline et al., 2003).
En conjunto, aproximadamente el 60% de los pacientes en condicin de riesgo, experimentarn un episodio
recurrente de depresin en el lapso de un ao si no han sido tratados, mientras que aquellos que continan con
el tratamiento tendrn un ndice de recuerrencia entre el 10 y el 30% (Hirschfeld, 2001).
Si se tienen dudas sobre la indicacin para el tratamiento de mantenimiento, una decisin temprana a favor del
mismo puede mejorar los resultados a largo plazo. Solomon y colaboradores (2000) demostraron que el riesgo
de un nuevo episodio aumenta en un 16% con cada recuerrencia sucesiva. Si el paciente tiene una historia de
al menos dos (Paykel et al., 1992) o tres episodios (Prien et al., 1984), se recomienda el tratamiento profilctico.
Las guas coinciden en que las dosis de mantenimiento deberan ser similares para el tratamiento agudo y de
mantenimiento, a menos que los problemas de tolerabilidad obliguen a reducir el medicamento.
114
De los 31 estudios incluidos en el metaanlisis de Geddes y colaboradores (2003), cinco tuvieron una duracin
de tres aos y seis una duracin de dos aos. La mayora de estos estudios incluan slo un pequeo nmero
de pacientes, y por ende no arrojan conclusiones firmes por s mismos.
Entre los estudios controlados aleatorizados, el de Prien y colaboradores (1984), en el que compara la imipramina y el litio solo o en combinacin con placebo, ofrece buena evidencia de la eficacia profilctica tanto del
antidepresivo como del litio. La eficacia de la imipramina tambin queda demostrada en un estudio de 36 meses
realizado por Frank y colaboradores (Frank et al., 1990).
Evidencia similar en lo que respecta a la efiacia profilctica continua ha sido registrada en el caso de la nortriptilina (Reynolds, III et al., 1999), sertralina (Keller et al., 1998) y citalopram (Klysner et al., 2002).
12.2.1 Alternativas para el tratamiento antidepresivo a largo plazo

12.2.1.1 Litio
Si los pacientes no responden al tratamiento antidepresivo profilctico o no tolern efectos secundarios, la primera alternativa es la terapia de mantenimiento con litio a largo plazo. Si bien puede ser an ms eficaz en los
trastornos bipolares, la eficacia del litio en la prevencin de recadas en depresin recurrente unipolar ha sido
bien establecida (Coppen, 2000; Dunner, 1998; Paykel, 2001; Schou, 1995). Este argumento tambin lo apoyan
dos metaanlisis donde se demuestra que el litio es ms efectivo que placebo en la prevencin de la recurrencia de la depresin unipolar (Angst et al., 2002a; Souza et al., 1991). Adems de prevenir nuevos episodios,
tambin se ha demostrado que el litio normaliza el creciente ndice de mortalidad para los trastornos cerebrovasculares y cardiovasculares en pacientes con enfermedades afectivas (Angst et al., 2002a) y que reduce el
riesgo de suicidio (Angst et al., 2002a; Souza et al., 1991). Para obtener una revisin ms reciente vase tambin
a Mller-Oerlinghausen y colaboradores (2006). Asimismo, cuando se prescribe profilaxis de litio a largo plazo,
pueden ser interesantes sus potenciales efectos neuroprotectores. Los niveles sricos de litio recomendados
usualmente para la profilaxis en la depresin recurrente unipolar son de 0.5 a 0.8 mmol/L, pero pueden ocurrir
variaciones individuales.

12.2.1.2 Anticonvulsivantes en la profilaxis de la depresin unipolar
La carbamazepina ha sido investigada en dos pequeos estudios comparados doble ciego con litio en depresin
mayor recurrente (Angst et al., 2002a; Rush, 1999). Ambos estudios sugirieron igual eficacia para el litio y la
carbamazepina. Sin embargo, cuando se emplea carbamazepina en el tratamiento profilctico, se debe tener
presente su propensin a inducir no slo su propio metabolismo heptico, sino tambin a acelerar el metabolismo de frmacos sustrato del sistema CYP 3A4. Algunos antidepresivos, por ejemplo, venlafaxina, reboxetina
e imipramina, son substratos de CYP 3A4 y por lo tanto puede que no logren niveles suficientes de plasma
cuando son usados en combinacin con carbamazepina. El CYP1A2 y el CYP2C9, los cuales contribuyen tambin
al metabolismo de la carbamazepina, podran ser inhibidos igualmente por la fluvoxamina. En este sentido, tomando en cuenta su potencial interaccin y falta de evidencia cientfica de estudios controlados con placebo,
la carbamazepina slo puede ser recomendada como una opcin subordinada a cuando otras estrategias han
fallado.

12.2.1.3 Recomendaciones generales
Como recomendacin general, el tratamiento profilctico de la depresin unipolar no slo se limita a la farmacoterapia. Tambin es importante mantener una buena relacin mdico-paciente, monitorear la adherencia y la
psicoeducacin.
En el momento de preparar a los pacientes y a sus familiares para un tratamiento profilctico a largo plazo se
les debera informar especialmente acerca de temas como el curso esperado de la enfermedad, las opciones
de tratamiento, la eficacia del medicamento y sus efectos secundarios, el uso de instrumentos de autorreporte
diario del humor para detectar signos de advertencia temprana de recadas o recurrencias, perspectivas a largo
plazo y, en caso de que aplique, una proyeccin del fin del tratamiento.
Los pacientes tambin deberan ser entrenados para distinguir fluctuaciones espontneas del humor de corta
duracin (blips) y verdaderas emergencias de un nuevo episodio el cual debera ser tratado tan pronto como
sea posible (Rush, 1999). Adicionalmente, la psicoterapia, en especial la terapia interpersonal y la terapia cognitivo conductual, debera ser incluida en el portafolio de tratamiento general (Baghai et al., 2006).
115
CONSENSO MEXICANO
13 Intencin suicida y antidepresivos
El suicidio es el resultado amenazador omnipresente y ms perjudicial de la depresin. Los ndices de suicidio

en pacientes deprimidos en estudios de seguimiento (>10 aos) van de 4% a 10.6% (Angst et al., 2005). Un
metaanlisis de 27 estudios de mortalidad llevados a cabo por Inskip y colaboradores (1998) y con el uso de
informacin actual y tcnicas de anlisis modernas indic un riesgo de suicidio estimado de por vida de 6% en
trastornos afectivos. Se hace difcil tener un estimado representativo de la mortalidad por suicidio debido a las
deficiencias metodolgicas, como lo explicaron Angst y colaboradores (2005):

Seleccin de las muestras no representativas de pacientes hospitalizados con la enfermedad ms severa.

Falta de estudios de seguimiento de por vida.
Los diagnsticos en muestras representativas de suicidio son retrospectivas.
Para compensar la falta de estudios de seguimiento por una dcada, las estimaciones de riesgo se
basan en los aos de exposicin, asumiendo un riesgo directo relacionado con el tiempo no probado.
Quizs el problema ms significativo metodolgicamente: la demarcacin incierta entre trastorno bipolar y depresin que se presentan luego de un subdiagnstico de hipomana que conlleva a subestimar
el trastorno bipolar II.
Probablemente el estudio ms concluyente a largo plazo, en una cohorte amplia con riesgos de suicidio en
trastornos afectivos fue la llevada a cabo por Angst, quien le hizo seguimiento a 406 pacientes con trastornos
de humor desde 1963 hasta 2003 (Angst et al., 2005). Para el ao 2003, 11.1% de estos pacientes se haba
suicidado.
El diagnstico temprano y la alerta pblica han demostrado ser herramientas efectivas en la reduccin de los
intentos de suicidio y suicidios consumados en amplios poblacionales. Por ejemplo, la Nrnberger Bndnis
gegen Depression (Alianza Nuremberg contra la Depresin) realiz una intervencin multifactica comunitaria
de 2 aos centrada en la depresin. El nmero de actos suicidas (intentos letales y no letales) demostr una
reduccin significativa y clnicamente relevante comparados con un ao de base lmite y una regin geogrfica
de control (menos 24%) (Althaus et al., 2006; Hegerl et al., 2006).
Cuando se diagnostica depresin, el tratamiento farmacolgico ms efectivo es la manera ms eficaz de reducir
el riesgo de suicidio. Una multitud de estudios ecolgicos demostr reduccin de las probabilidades de suicidio
en poblaciones regionales en asociacin con la prescripcin de antidepresivos (para una revisin ver Isacsson
et al., 2005b; Yerevanian et al., 2004).
116
Como el suicidio es un resultado poco comn en estudios controlados, no puede ser evaluado de manera
confiable. Sin embargo, Mller hizo un estudio controlado doble-ciego de seis semanas, en el que compar la
paroxetina con la amitriptilina, y demostr una reduccin marcada en los pensamientos suicidas para ambos
frmacos (Mller et al., 1998). Similarmente, Szanto (2003) demostr una remisin completa de ideas suicidas
en pacientes mayores deprimidos luego de 12 semanas con tratamiento de amitriptilina o paroxetina. Un estudio
con datos sobre varios estudios controlados de Mller (2003) tambin demostr un gran beneficio de los ISRSs
comparados con placebo en la reduccin de las ideas suicidas.
Todava existe controversia en la apreciacin de una relacin causal entre el uso de antidepresivos y las probabilidades de suicidio. Por su parte, y con una opinin diferente, la Administracin Estadounidense de Alimentos

y Frmacos (FDA) public en marzo de 2004 un alerta: Los medicamentos antidepresivos (ADs) aumentaron
el riesgo de ideas y comportamiento suicidas en estudios a corto plazo en nios y adolescentes con Trastorno
Depresivo Mayor (TDM) y otros trastornos psiquitricos. En toda persona en quien se est considerando el uso
de cualquier medicamento AD se debe evaluar este riesgo versus la necesidad clnica. Se debe observar de
cerca a los pacientes que inician el tratamiento para detectar empeoramiento, tendencias suicidas o cambios
inusuales en el comportamiento. Se debe alertar a las familias y cuidadores sobre la necesidad de observar de
cerca y estar en comunicacin con el mdico que prescribe.
Los anlisis globalizados de estudios a corto plazo (4 a 16 semanas) controlados con placebo de 9 medicamentos AD (ISRSs y otros) en nios y adolescentes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM), Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC), u otros trastornos psiquitricos (un total de 24 estudios que incluyeron ms de 4,400 pacientes) revelaron un mayor riesgo de eventos adversos representando ideas o comportamiento suicidas durante
los primeros meses de tratamiento en pacientes que reciban frmacos AD. El riesgo promedio de esos eventos
en pacientes que recibieron frmacos AD fue 4%, el doble del riesgo de 2% con placebo. En estos estudios no
ocurrieron suicidios.
Haba algunas indicios obtenidos de estudios controlados en los que ISRS podran causar, muy difcilmente, un
alto riesgo de suicidio (Healy et al., 2003). Este riesgo parece aumentar especialmente en jvenes y adolescentes y deja abierta la discusin (para obtener informacin detallada ver seccin 8.2.1.6).
Siguiendo en la lnea de la advertencia, Simon y colaboradores (2006) analizaron los registros de salud computarizados de todos los 82,285 episodios de tratamientos antidepresivos entre el 1 de enero de 1992 y el 30 de
junio de 2003. Al identificar la muerte por suicidio o intentos serios de suicidio, ellos encontraron que el riesgo
de intentos de suicidio fue ms alto en los meses anteriores del comienzo del tratamiento con antidepresivos y
redujo en forma progresiva luego de comenzar con los medicamentos, aunque no fue significativamente ms
alto en los meses siguientes al inicio de la medicacin que en los meses subsecuentes. Al comparar los diez
antidepresivos ms recientes incluidos en la advertencia de la caja negra de la FDA con antidepresivos ms antiguos, un aumento del riesgo de suicidio fue incluso ms probable con los tricclicos que con los antidepresivos
ms nuevos (Olfson M, et al. 2006. Archives General psychiatry 63:865-872).
Adicionalmente, un reciente anlisis combinado de todos los estudios placebo-controlados de depresin y
ansiedad con escitalopram no pudo encontrar ninguna seal de un riesgo de suicidio aumentado con un tratamiento activo con medicamentos. Por el contrario, la ideacin suicida, medida con el item 10 del MADRS, fue
significativamente menor desde la primera semana de tratamiento activo en adelante (Pedersen, 2005).
Otro argumento importante contra los ndices elevados de suicidio con ISRS es suministrado por el anlisis
toxicolgico controlado de todas las vctimas de suicidio por un periodo de 8 aos en Suecia y muestra que los
ISRS estn subrepresentados y que se encontr en vctimas de suicidio menores de 15 aos de edad (n=52)
7 antidepresivos diferentes, pero los ISRS no se encontraron vinculados a suicidios consumados (Isacsson et
al., 2005a).
Adems de los antidepresivos, tambin otras medicaciones como el litio y los antipsicticos pueden reducir significativamente los suicidios en los pacientes con trastornos del humor, como lo demuestra el estudio de Angst
y colaboradores (2005). Debido a los antidepresivos, la Tasa Estandar de Mortalidad (SMR) disminuy de 33.3
en pacientes depresivos no tratados a 13.8 (p<0.05).
Al comparar los riesgos contra los beneficios de los antidepresivos tambin se ha dicho que la sobredosis de antidepresivos es potencialmente letal y que por ello puede ser riesgoso suministrarle a un paciente deprimido un
medio potencial de suicidio. Adems del hecho de que especialmente los antidepresivos ms nuevos demuestran un gran margen de seguridad que dificulta la intoxicacin letal, se ha demostrado en muchos estudios que
la medicacin prescrita no se usa comnmente como medio de suicidio (Bradvik et al., 2005; Henriksson et al.,
2001; Isacsson et al., 1997). Asimismo, se ha demostrado que el ndice de toxicidad letal de los antidepresivos
disminuye con la introduccin de nuevos antidepresivos y el uso reducido de tricclicos (Morgan et al., 2004).
117
CONSENSO MEXICANO
En resumen, es evidente que los antidepresivos son una de las herramientas ms viables en la prevencin de
los suicidios por depresin; a pesar de que es poco comn, el riesgo de intoxicacin letal con antidepresivos
todava disminuye con la sustitucin de antidepresivos clsicos por agentes ms nuevos. Acciones potencialmente prematuras como la de la Advertencia de Caja Negra de la FDA de marzo de 2004, pueden causar ms
dao que beneficio en pacientes deprimidos.
118
14 Frmacos antidepresivos para el tratamiento

de los trastornos de ansiedad
La comprobada eficacia de los medicamentos antidepresivos en el alivio de los sntomas de ansiedad en pacientes con trastornos depresivos condujo naturalmente a realizar investigaciones sobre su potencial para aliviar
los sntomas y reducir las discapacidades asociadas en pacientes con trastonos de ansiedad generalizada
(TAG), trastorno de pnico, fobia social (tambin conocida como trastorno de ansiedad social), trastorno por
estrs post-traumtico (TEPT) y, trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
En la prctica clnica, la necesidad de tratamiento debera ser determinada por la severidad y la persistencia
de los sntomas y el nivel de discapacidad e impacto en las funciones sociales: la alternativa de tratamiento es
determinada por las caractersticas del paciente (como respuesta previa, medicacin concomitante y contraindicaciones), la evidencia base que soporta su uso, la preferencia del paciente y del mdico tratante y la disponibilidad local de la intervencin sugerida (Baldwin et al., 2005b).
14.1 Trastorno de ansiedad generalizada

En el TAG, diversas revisiones sistemticas y ensayos controlados aleatorizados de placebo y control indican
que algunos ISRSs (escitalopram, paroxetina y sertralina), la venlafaxina (IRSN) y la imipramina (ATC) son eficaces en el tratamiento agudo (Baldwin et al., 2005b; Mitte et al., 2005). Un pequeo nmero de estudios control
comparativos revelan que no hay diferencias consistentes en cuanto a la eficacia entre los compuestos activos
(Mitte et al., 2005). Los sntomas psicolgicos de ansiedad, pueden responder mejor a los medicamentos antidepresivos que a las benzodiazepinas (Baldwin et al., 2005b).
Estudios doble ciego en pacientes que han sido sometidos a tratamiento agudo, indican que continuar con un
ISRS o un IRSN, se asocia con un incremento adicional en el ndice de respuesta general. Estudios de prevencin de recada en pacientes que han respondido a un tratamiento agudo previo revelan una ventaja significativa
por mantener activa la medicacin (escitalopram o paroxetina), en comparacin con el cambio a placebo, por
un periodo de hasta seis meses (Baldwin et al., 2005b). Cuando se aplican solos, los tratamientos farmacolgico
o psicolgico tienen una eficiencia ampliamente similar en el tratamiento agudo, pero la eficacia comparativa de
los enfoques con frmaco y psicolgico no se ha establecido a largo plazo. An se desconoce si la combinacin
de tratamientos farmacolgico y psicolgico se asocia con una mayor eficacia que con cada uno de ellos por
separado (Baldwin et al., 2005b).
14.2 Trastorno de pnico

Ensayos placebo-control aleatorios doble ciego de antidepresivos indican que todos los ISRS, algunos ATC
(clomipramina, imipramina), la venlafaxina (IRSN) y la reboxetina (ISRN), son eficaces en el tratamiento agudo.
Estudios control comparativos ofrecen cierta evidencia sobre la eficacia de la mirtazapina y el moclobemide.
La carga de efecto secundario asociada con el tratamiento cpn ISRSs en el trastorno de pnico, es en cierta
forma menor que en el caso de otras clases de frmacos psicotrpicos (Baldwin et al., 1998). Despus del
tratamiento agudo, continuar con un ISRS o clorimipramina se asocia con un incremento en el ndice de respuesta general y estudios placebo-control y otro de prevencin de recada en pacientes que han respondido al
119
CONSENSO MEXICANO
tratamiento agudo revelan una ventaja significativa por mantenerse con la medicacin (fluoxetina, paroxetina,
sertralina, imipramina), comparado con cambio a placebo, hasta por seis meses (Baldwin et al., 2005b).
Anlisis combinados y ensayos controlados aleatorizados, indican que los tratamientos con frmaco y psicolgico, aplicados individualmente, tiene una eficacia similar en el tratamiento agudo, pero sugieren que la terapia
cognitiva conductual puede ser superior a los ATC en la prevencin de recadas sintomticas (van Balkom et
al., 1997).
Al igual que en el caso del TAG, an se desconoce si la combinacin de tratamientos farmacolgico y psicolgico, se asocia con una mejor eficacia general que cuando se aplican uno de ellos por separado (Barlow et
al., 2000; van Balkom et al., 1997).
14.3 Fobia social

Revisiones sistemticas y ensayos controlados aleatorizados placebo-control indican que una serie de antidepresivos son eficaces, incluyendo la mayora de los ISRS (escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina), la venlafaxina (IRSN), la fenalzina (IMAO) y el moclobemide (IRMA). Estudios doble ciego indican
que continuar el tratamiento con ISRS y con IRSN de 12 a 24 semanas se asocia con el ndice general de respuesta al tratamiento. Estudios placebo control y de prevencin de recada en pacientes que han respondido
a un tratamiento agudo previo, revelan una ventaja significativa por continuar con la medicacin antidepresiva
(escitalopram, paroxetina, sertralina), en comparacin con el cambio a placebo hasta seis meses (Baldwin et
al., 2005b; Blanco et al., 2003). Cuando se aplican solos, los tratamientos farmacolgico o psicolgico, tienen
una eficiencia ampliamente similar en el tratamiento agudo, pero el tratamiento agudo con terapia farmacolgica
puede ser asociado con un riesgo reducido de recada sintomtica en el seguimiento. Tambin se desconoce si
la combinacion de tratamientos farmacolgico y psicolgico se asocian con una mejor eficacia general que con
algunos de los tratamientos usados individualmente (Baldwin et al., 2005b; Blanco et al., 2003).
14.4 Trastorno por estrs post-traumtico

Ensayos placebo-control aleatorios ofrecen evidencia sobre la eficacia de algunos ISRS (fluoxetina, paroxetina,
sertralina), la venlafaxina (IRSN), la amitriptilina e imipramina (ATC), la fenalzina (IMAO) y la mirtazapina en la
medicin de los resultados (Baldwin et al., 2005b; Stein et al., 2000). Despus de una respuesta al tratamiento
agudo, continuar con el tratamiento de venlafaxina o sertralina por ms de seis meses se asocia con un incremento gradual de respuesta general al tratamiento. Estudios placebo-control y de prevencin de recada en
pacientes que han respondido a un tratamiento agudo previo, revelan una ventaja significativa por continuar
con la medicacin, con fluoxetina (Davidson et al., 2005; Martenyi et al., 2002) y con sertralina (Davidson et al.,
2001). Igualmente, se desconoce la eficacia comparativa de los tratamientos farmacolgico y psicolgico en el
tratamiento agudo o a largo plazo (Baldwin et al., 2005b).
120
14.5 Trastorno obsesivo-compulsivo

Revisiones sistemticas y metaanlisis de ensayos aleatorizados placebo-control, indican que la clorimipramina (ATC) y los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) son eficaces en
el tratamiento agudo. La eficacia de la clorimipramina parece ser relativamente superior a las de los ISRS en
metaanlisis (Ackerman et al., 2002), pero la tolerabilidad de los ISRS, por lo general, es superior (Fineberg et
al., 2005).
Estudios comparativos de dosis fija proveen evidencia no consistente sobre la relacin dosis-respuesta con
ISRS. En algunos de ellos se asocia una dosis mas alta con una mayor eficacia, pero no es as en todas la evaluaciones (Fineberg et al., 2005). Estudios doble ciego a largo plazo (hasta 12 meses), muestran una ventaja por

continuar con la medicacin en pacientes que responden al tratamiento agudo. La mayora de los estudios de
prevencin de recada, en pacientes que han respondido al tratamiento agudo, revelan una ventaja significativa
por continuar con la medicacin (clorimipramina, paroxetina, sertralina y fluoxetina en una dosis mayor), en
comparacin con el cambio a placebo (Fineberg et al., 2005).
La combinacin de enfoques de tratamiento puede ser superior a los abordajes psicolgicos o al tratamiento
con antidepresivos serotonrgicos empleados solos. Es inconsistente la evidencia de una mejor eficacia de la
terapia de exposicin con clorimipramina en comparacin a la terapia de exposicin sola, sin embargo, la fluvoxamina ha mostrado su capacidad de mejorar la eficacia de la terapia de exposicin y la TCC. Los ndices de
recada, pueden ser mayores despus del tratamiento inicial con una intervencin farmacolgica ms que con
una intervencin psicolgica (Simpson et al., 2004).
121
CONSENSO MEXICANO
15 Otros tratamientos
15.1 Psicoterapia12
Las psicoterapias de soporte emprico son alternativas de potenciacin en combinacin con medicamentos
antidepresivos. Las psicoterapias pueden tener beneficios particulares en ciertos pacientes deprimidos, como
las mujeres embarazadas, quienes prefieren evitar la medicacin.
La psicoterapia interpersonal (PTI) es un tratamiento de tiempo limitado enfocado en el diagnstico que ha demostrado en repetidos ensayos controlados aleatorizados que tiene eficacia tanto en el tratamiento agudo como
en el de mantenimiento para los trastornos de depresin mayor (Weissman et al., 2000). La terapia se focaliza en
la conexin existente entre el humor del paciente y las circunstancias interpersonales de vida. Se ha demostrado
que sta no slo alivia los sntomas depresivos, sino que tambin refuerza las habilidades sociales.
La TIP ha mostrado beneficios mas modestos en el caso del trastorno distmico (Browne et al., 2002; Markowitz et al., 2005). Un extenso ensayo ha indicado la eficacia de una adaptacin de la TIP (Terapia Interpersonal
Social de Ritmos) como un tratamiento adjunto para el trastorno bipolar (Frank et al., 2005). Otros estudios han
encontrado que la asesora interpersonal, que es una versin corta y derivada de la TIP, alivia los sntomas de la
depresin subsindrmica (Weissman et al., 2000).
Tomando en cuenta su desempeo en ensayos controlados de eficacia, la psicoterapia interpersonal conjuntamente con la terapia cognnoscitiva y las terapias conductuales (TCC), deben ser incluidas en los algoritmos de
tratamiento estndar para los trastornos depresivos. La TIP y las TCC ya han sido incluidas en numerosas guas
de tratamiento racional y profesional (por ejemplo, Karasu et al., 1993).
15.2 Terapia Electroconvulsiva (TEC)13 en el tratamiento de la

depresin
La terapia electroconvulsiva consiste en la induccin segura de crisis convulsivas usando tcnicas de estimulacin de pulsaciones breves bajo anestesia y relajacin muscular. Es obligatorio el consentimiento informado
del paciente o de su cuidador. La excelente efectividad teraputica de este mtodo ha sido descrita en numeroso estudios desde sus primeras publicaciones (Abrams, 2002; Baghai et al., 2005; ECT review group, 2003).
122
15.2.1 TEC como tratamiento de primera lnea

En caso de rechazo a la ingesta de alimento y bebidas y de retardo psicomotor severo, la TEC ha demostrado
ser una de las opciones teraputicas mas segura y con el ms rpido alivio de sntomas (Gangadhar et al., 1982).
Por esta razn, el estupor depresivo y la inanicin, como en el caso de la depresin melanclica y/o psictica,
pueden ser una indicacin de primera lnea para la TEC antes de prescribir otros tratamientos. Si se debe a otras
Para mayor informacin detallada ver Anexo 1.
12
Ver seccin 11.11.2. Para informacin ms detallada consultar la Gua de la APAL para el tratamiento de la depresin.
13

condiciones, por ejemplo, sntomas psicticos severos y/o alto riesgo suicida, es crucial para el paciente lograr
una mejora rpida, para lo cual debera considerarse la TEC antes que otras opciones teraputicas (American
Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001).
En la depresin psictica el ndice de remisin para la TEC se aproxima al 90%, experimentndose alivio en
un plazo de 10 a 14 das (Petrides et al., 2001). Los riesgos de suicidio que caracterizan a las enfermedades
psiquitricas severas son mitigados rpidamente por la TEC, aunque es esencial prestar atencin a los tratamientos de continuacin para apoyar sus beneficios (Kellner et al., 2005).
Asimismo, otros sndromes psiquitricos agudos, como excitacin severa, por ejemplo en mana delirante y
catatona grave, que caracterizan las enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso, el sndrome neurolptico maligno y la toxicidad medicamentosa, pueden requerir de la TEC como primera lnea de tratamiento
(Abrams, 2002; Baghai et al., 2005).
La TEC intensiva, que con frecuencia se aplica diariamente, alivia el alto ndice de mortalidad asociado con la
catatona grave y mana delirante (Fink, 1999; Fink et al., 2003). Los casos en que la TEC puede ser utilizada
como tratamiento de primera lnea de la depresin incluyen:
Rechazo al alimento,
Rechazo a la ingesta de lquidos,
Retardo psicomotor severo,
Alto riesgo suicida,
Primer trimestre del embarazo y lactancia.
15.2.2 TEC como tratamiento de segunda lnea

La TEC se usa con mayor frecuencia en el tratamiento de pacientes con los que no se ha logrado la remisin
a traves de la medicacin o en los que la toxicidad de la misma interrumpi el curso del tratamiento (Abrams,
2002; Baghai et al., 2005). No obstante, los pacientes rara vez reciben la TEC despus de las primeras dos fallas
del tratamiento con medicamentos, que con frecuencia se usa como criterio de resistencia a la farmacoterapia
(Mller, 1997; Prudic et al., 1996; Sackeim, 2001; Warneke, 1993).
El uso de la TEC aumenta el ndice de respuesta significativamente (Davidson et al., 1978; Folkerts et al., 1997;
Kroessler, 1985). Esto es cierto especialmente en pacientes que sufren de depresin psictica, aun cuando se
hayan utilizado terapias antipsicticas adecuadamente (American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001; Folkerts et al., 1997).
Los efectos secundarios intolerables de los medicamentos antidepresivos, las comorbilidades somticas que
emergen durante el tratamiento farmacolgico (American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001; Rasmussen et al., 2002), o la complicacin de sntomas depresivos, incluyendo el riesgo
de suicidio severo durante una farmacoterapia con antidepresivos, tambin pueden ser la causa para iniciar un
tratamiento con TEC (American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001).
15.2.3 TEC de Continuacin ECT (TEC-C)14

Como se describi en las secciones 12 y 12.2, adems de las terapias de continuacin farmacolgica y psicoteraputica, especialmente despus de que falla el tratamiento farmacoteraputico, la TEC tambin puede ser
un instrumento profilctico eficaz (Kellner et al., 2005; Sartorius et al., 2005a; Sartorius et al., 2005b), aun cuando
Los trminos continuacin del tratamiento y TEC de continuacin (TEC-C) son utilizados preponderantemente para caracterizar al tratamien-
14
to de mantenimiento posterior a un tratamiento exitoso en la fase aguda. Algunas veces se hace una distincin entre ellas debido a consideraciones tericas acerca del cambio a un tratamiento profilctico para prevenir nuevos episodios depresivos (Sartorius et al., 2005a). Debido
a que en la actualidad no puede ser definido con precisin en un paciente en particular, en el resto del texto solo se utiliza el trmino TEC-C.
123
CONSENSO MEXICANO
la evidencia cientfica sobre el uso de la TEC como tratamiento de mantenimiento sea limitada, debido a la falta
de estudios controlados.
La TEC de continuacin debera ser considerada en casos de recurrencias de sntomas depresivos, especialmente cuando falla la terapia farmacolgica adecuada. Cuando la historia de un paciente particular muestra un
alto riesgo de recurrencia de depresin durante la farmacoterapia continuada que incluye tanto antidepresivos
como estabilizadores del humor, la TEC-C debera formar parte del plan de tratamiento (Frey et al., 2001; McCall,
2001; Rabheru et al., 1997).
El procedimiento clnico usual incluye prolongar los intervalos de tratamiento segn los requerimientos clnicos
individuales. Durante el tratamiento agudo un paciente recibe con frecuencia dos o tres tratamientos semanales.
Posteriormente se aplica un tratamiento semanal de entre cuatro a ocho semanas, luego un tratamiento cada
dos semanas y, finalmente, un tratamiento cada cuatro semanas. Esta frecuencia se debera mantener al menos
durante seis meses.
Una estrategia alternativa usada con frecuencia (el llamado estilo de cafetera) es la decisin individual, es decir,
se aplica un tratamiento TEC-C cuando se registran los primeros signos de recurrencia de sntomas depresivos
(Abrams, 2002; Fink et al., 1996a).
Las evaluaciones semanales regulares, ayudan a decidir si es necesario reducir los intervalos libres de tratamiento sobre un sustento individual. La misma evaluacin es necesaria cuando se intenta suspender el tratamiento
con TEC despues de seis meses. Tan pronto como vuelvan a ocurrir los sntomas depresivos se debera aplicar
una prolongacin del TEC-C.
15.2.4 Efectos secundarios

15.2.4.1 Efectos secundarios somticos
Los efectos desagradables inmediatos de mayor frecuencia de la TEC son cefalea, nusea y vmito (varan con
el uso de la anestesia). Es preferible tratar la cefalea y la nusea sintomticamente y, si son severas, cambiando
los medicamentos para inducir la anestesia. Otras complicaciones raras de la TEC pueden ser los eventos
cardiovasculares que surgen tambin por el uso de la anestesia. En raras ocasiones la convulsin se prolonga
ms all de los 30 a 80 segundos esperados (American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive
Therapy et al., 2001). El anestesilogo o psiquiatra tratante manejar la convulsion a travs de la administracin
de benzodiazepinas intravenosas (por ejemplo, diazepam), anestsicos u otros anticonvulsivantes.

124
15.2.4.2 Efectos secundarios cognitivos
Todos los pacientes estn confundidos al despertarse despus de una convulsin. La duracin y la severidad de
la confusin postconvulsin varan segn la edad del paciente (los de mayor edad tienen periodos ms prolongados ms severos), la dosis y el tipo de anestsico, y las caractersticas de los medicamentos, tanto psiquitricos como no psiquitricos, que pueden ser indicados a los pacientes. Se debe prestar especial atencin a los
sedantes y ansiolticos, a los antipsicticos y al litio, que pueden aumentar el sndrome confusional.
Las alteraciones cognitivas transitorias son ms frecuentes en la TEC bilateral que en la unilateral y cuando se
utilizan dosis altas de energa (ECT Review Group, 2003). El ndice de alteraciones cognitivas depende de la
dosis y de la aplicacin de la estimulacin elctrica (Devanand et al., 1991; Krystal et al., 1997). En ocasiones,
los pacientes experimentan una prdida de memoria profunda y sostenida, lo suficiente como para interferir con
su habilidad de regresar a trabajar. Estos casos son extremadamente raros, pero son el factor principal de las
quejas en contra del uso de la TEC (Abrams, 2002; Ottoson et al., 2004).
No obstante, las recientes mejoras en el uso de la TEC incluyen mtodos que mantienen una buena eficacia
teraputica junto a una mayor tolerabilidad en lo que respecta a las alteraciones cognitivas. Si a pesar de estas

precauciones an ocurren alteraciones cognitivas, en la mayora de los casos se puede observar una rpida
mejora en el palzo de una y hasta cuatro semanas (Ghaziuddin et al., 2000). Las investigaciones de seguimiento
mostraron reversibilidad completa de los efectos secundarios cognitivos despus de una sesin de TEC (Baghai
et al., 2005; Ghaziuddin et al., 2000) o, incluso, una mejora en comparacin con el intervalo de tiempo anterior
al tratamiento con TEC (Baghai et al., 2005).
15.2.5 Precauciones clnicas y consideraciones especiales

Despus de muchas dcadas de experiencia clnica y de investigacin se han desarrollado protocolos para el
tratamiento seguro de los pacientes con TEC, independientemente de la edad, el estatus mdico o el estado
fsico. No se conocen contraindicaciones absolutas, pero si es necesario realizar un anlisis individual e interdisciplinario de riesgo/beneficio, si dichos riesgos se encuentran presentes se debe informar a los pacientes
y familiares, o a los responsables de la custodia legal, sobre la relacin riesgo/beneficio para contribuir a una
decisin compartida. Las distintas condiciones que requieren atencin especial, segn las describen Abrams
(2002) y Baghai y colaboradores (2005), se resumen en el Cuadro 16.
Cuadro 16
Condiciones clnicas que requieren de atencin especial despus y durante una TEC (tomado de Baghai et al., 2005)
Categora
Condicin clnica
Presin intracraneal aumentada*
Presente
Infarto cerebral*
No mayor a los tres meses
Infarto de miocardio*
No mayor a los tres meses
Tumor intracerebral*
Incluyendo edema intracerebral
Riesgo letal por anestesia*

Trastornos cardiovasculares
Presente
Trastornos mdicos
Arritmias cardiacas, angina de pecho inestable, infarto de miocardio (no

mayor a 3 meses), miocardiopata restrictiva, insuficiencia valvular, hiper
o hipotona no suficientemente tratada, aneurisma artico.
Interrupcin de la coagulacin sangunea, enfermedades hepticas
severas, enfermedades pulmonares graves, feocromocitoma.
Trastornos neurolgicos
Neoplasia intracerebral, hemorragia intracraneal, malformaciones

vasculares intracerebrales, isquemia cerebral, edema cerebral,
hidrocefalia, demencias, enfermedades de los ganglios basales,
craneotomas, traumas cerebrales severos.
Trastornos ortopdicos
Osteoporosis
Hernia esofgica
Riesgo elevado de aspiracin; se recomienda intubacin.
Tratamiento farmacolgico concomitante
Si aumentan los riesgos por TEC o se reduce la eficacia con TEC.
*negrillas: antiguamente se consideraban como una contraindicacin absoluta, hoy en da es necesario un anlisis riego/beneficio
15.2.6 Seguridad
Por lo general, la TEC es una de las terapias antidepresivas mejor tolerada, con bajo riesgo de complicaciones
severas, incluso menores que por la prescripcin de ATC (Abrams, 2002; American Psychiatric Association
Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001).
El ndice de mortalidad durante los tratamientos con TEC vara entre 1:50,000 y 1:25,000 (Abrams, 2002;
American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001). En menos de uno entre
10,000 tratamientos se han registrado complicaciones severas que requieren atencin especial (American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy et al., 2001).
125
CONSENSO MEXICANO
15.3 Tratamientos desarrollados recientemente y otros no

farmacolgicos
15.3.1 Introduccin
Ademas de las nuevas estategias farmacolgicas de tratamiento antidepresivo, se encuentran en investigacin
varios abordajes biofsicos recientes para el tratamiento del trastorno depresivo mayor durante la ltima dcada:
la Estimulacin Magntica Transcraneal repetitiva (EMTr), la Estimulacin del Nervio Vago (ENV), la Terapia Magnetoconvulsiva (TMC) y, ms recientemente, la Estimulacin Cerebral Profunda (ECP).
Estos mtodos tienen en comn el hecho de que abordan directa o indirectamente las regiones cerebrales que
juegan un papel en la fisiopatologa de la depresin mayor. Todos los mtodos, excepto la TEM, difieren de la
terapia electroconvulsiva (TEC) en lo que respecta a sus presuntos mecanismos de accin, aunque con frecuencia estos se han discutido en compracin con la TEC.
La EMTr con la ENV, la TEM y la TEP, han sido desarrolladas a travs de hiptesis basadas en la visin actual
de que la depresin mayor es un trastorno cerebral y afecta vas integrales que conectan reas corticales, subcorticales y lmbicas selectivas, adems de su neurotransmisor y mediadores moleculares correspondientes
(Padberg et al., 2003). Sin embargo, estos mtodos de estimulacin cerebral hacen uso de distintas ventanas
para tener acceso a las vas anatmicamente definidas, que muestran cambios funcionales durante el episodio
agudo e intentan modular el sistema en direccin de una regulacin normal del humor y las emociones.
La EMTr en la actualidad est dirigida principalmente a los sitios corticales prefrontales (George et al., 2003; Padberg et al., 2003), mientras que la ENV entra al sistema a travs de aferentes vagales hacia el ncleo vagal y el
ncleo del tracto solitario en el tallo cerebral, los cuales estn conectados con las regiones del cerebro que participan en las regulaciones del humor, como la amgdala, el hipocampo y el locus ceruleus (George et al., 2003).
La TEM emplea enfoques de la TEC de induccin de convulsiones teraputicas generalizadas para tratar la
depresin. Sin embargo, el mtodo intenta ser ms focalizado en comparacin a la TEC para minimizar los efectos secundarios y, particularmente, para ejercer sus efectos sobre las reas corticales y subcorticales frontales
y pre-frontales (Lisanby et al., 2003b).
Ms recientemente se han presentado datos interesantes sobre el uso de la TEP para la estimulacin de la
regin subgenual del cngulo (Brodmann area 25) el cual metbolicamente es sobreactivo en la depresin resistente al tratamiento y muestra una normalizacin de su actividad despus de la recuperacin (Greenblatt et
al., 1964; Lisanby et al., 2003b). Sin embargo, tambin otras regiones en el ganglio basal y sus vas a las reas
lmbicas prefrontales pueden ser objetivos que se deben considerar para futuros estudios.
Las intervenciones psicoquirrgicas, como las lesiones orbitomediales bilaterales aplicadas estereotxicamente
para la depresin severa resistente, apuntan hacia la misma direccin, sin embargo, su relevancia clnica en la
actualidad es reducida (Sachdev et al., 2005).
126
15.3.2 Terapia convulsiva magntica (TCM)

La TCM es una variante de la estimulacin magntica transcraneal repetitiva (EMTr) que comparativamente utiliza
parmetros de estimulacin ms fuertes (40% ms intensidad en comparacin a una EMTr estndar, frecuencia
ms alta y un pulso prolongado de aproximadamente 0.4 ms), con el fin de inducir intencionalmente una convulsin con fines teraputicos. Existe la hiptesis de que la TCM podra ser un tipo de terapia convulsiva que
retiene la eficacia teraputica de la TEC, con un perfil de menores efectos secundarios, en vista de que la TCM
debera inducir una convulsin generalizada secundaria de manera ms focalizada en regiones relevantes del
cerebro (Lisanby et al., 2003b) ya que el campo magntico puede penetrar el cuero cabelludo y el crneo sin
impedimento. Se han publicado estudios de animales y datos confiables de pruebas clnicas piloto que apoyan
esta idea (Lisanby et al., 2001c; Lisanby et al., 2003a; Moscrip et al., 2005). Su eficacia antidepresiva se est in-

vestigando en la actualidad y hasta ahora slo estn disponibles reportes de caso (Lisanby et al., 2001a; Moscrip
et al., 2005). La TCM an se encuentra en una etapa temprana de desarrollo (Lisanby et al., 2003a) y, por lo tanto,
su uso se limita a diseos de tratamiento experimental.
15.3.3 Estimulacin magntica transcraneal repetitiva (EMTr)

La Estimulacin Magntica Transcraneal repetitiva (ETMr) fue introducida originalmente en 1985 por Barker y
sus colaboradores como una herramienta no invasiva para estimular electromagnticamente la corteza motora
en humanos (Lisanby et al., 2003b) y se ha convertido en una poderosa herramienta de investigacin en neurofisiologa y la neurociencia cognitiva.
Como intervencin antidepresiva, la ETMr es dirigida usualmente a la corteza prefrontal dorsolateral basada en
descubrimientos bien replicados que muestran cambios funcionales reversibles en esta regin. En la mayora
de los estudios, la corteza prefrontal izquierda ha sido seleccionada basados en la asimetra observada de la
funcin prefrontal en la depresin mayor (Lisanby et al., 2003b). Un gran nmero de distintos parmetros de
estimulacin, por ejemplo frecuencia e intensidad de la estimulacin, han sido aplicados en diversos estudios
(Padberg et al., 2003) y la duracin usual del tratamiento ha sido de una a cuatro semanas.
Aproximadamente 25 ensayos clnicos aleatorizados placebo controlados, incluyendo a cerca de 750 pacientes
con episodio depresivo mayor, se han realizado hasta ahora para investigar la seguridad y eficacia de la ETMr
como tratamiento antidepresivo (Berman et al., 2000b; Dolberg et al., 2002; Garcia-Toro et al., 2001a; Garcia-Toro
et al., 2001b; Kauffmann et al., 2004; Loo et al., 2003; Miniussi et al., 2005; Mosimann et al., 2004; Nahas et al.,
2003; Padberg et al., 1999; Padberg et al., 2002; Padberg et al., 2003; Pascual-Leone et al., 1996; Rossini et al.,
2005). En la mayora de estos ensayos se han observado diferencias significativas versus placebo con efectos
antidepresivos que van de modestos a sustanciales. Debido a las limitaciones metodolgicas de muchos de
estos ensayos en cuanto al nmero bastante reducido de la muestra, la dificultad con ETMr placebo controlados
y los cortos periodos de observacin, la evaluacin actual de su eficacia es ms limitada despus del entusiasmo inicial sobre su potencial de tratamiento. Se han realizado varios metaanlisis (Berman et al., 2000b;
Burt et al., 2002; Couturier, 2005; Dolberg et al., 2002; Ebmeier et al., 2006; Garcia-Toro et al., 2001a; Martin et
al., 2003; Pascual-Leone et al., 1996; Schulze-Rauschenbach et al., 2005) que apoyan la eficacia antidepresiva
de la ETMr pero se encontr que los efectos clnicos no son muy slidos y por tanto su significado clnico puede
ser cuestionable.
La ETMr tambin ha sido comparada directamente con la TEC en cinco ensayos clnicos de diseo paralelos
(Grunhaus et al., 2000; Grunhaus et al., 2003; Pridmore et al., 2000; Schulze-Rauschenbach et al., 2005), en los
que se ha llegado a la conclusin de que la ETMr tiene la misma efectividad al ser comparada con la TEC en pacientes que sufren episodios depresivos mayores sin caractersticas psicticas, pero es inferior en la depresin
psictica (Grunhaus et al., 2000).
Cuatro ensayos han investigado el tratamiento combinado con ETMr activa ms un antidepresivo comparada con
ETMr simulada ms un antidepresivo para responder a la hiptesis de si la ETMr puede aumentar el efecto de la
medicacin antidepresiva (Lisanby et al., 2001b; Rumi et al., 2005), pero slo un estudio donde se combin la ETMr
con amitriptilina encontr una superioridad significativa de tratamiento activo combinado (Rumi et al., 2005).
Con la excepcin de algunos estudios individuales e informes de caso, es muy poco lo que se sabe en cuanto a
la estabilidad de los efectos y las estrategias potenciales del tratamiento de mantenimiento (Pascual-Leone et al.,
1996) y la mayor cantidad de evidencia apunta hacia efectos transitorios despus de completar el tratamiento de
ETMr (Pascual-Leone et al., 1996; Schle et al., 2003). La ETMr parece ser segura y bien tolerada por pacientes
dentro de un rango de parmetros definidos segn un consenso (Wassermann, 1998).
En conclusin, no existe evidencia considerable de una eficacia antidepresiva de alta frecuencia de la ETMr sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda aplicada entre dos y cuatro semanas y la ETMr puede ser usada
con xito como intervencin antidepresiva auxiliar, teniendo en mente esa consideracin.
127
CONSENSO MEXICANO
15.3.4 Estimulacin del nervio vago (ENV)

En la dcada de los 80 y los 90 del siglo pasado se desarroll la ENV en modelos animales respecto a su presunta accin anticonvulsiva y fue introducida en el tratamiento de rutina de las epilepsias focalizadas resistentes
hace alrededor de una dcada, incluyendo la aprobacin de la Adminsitracin Estadounidense de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en ingls).
Consideraciones tericas en cuanto a la anatoma funcional del nervio vago con posibilidad de proyectarse hacia reas del cerebro relevantes para la generacin y el control del humor y emociones, adems de las observaciones sobre cambios de humor en pacientes con epilepsia que se someten a la ENV, han alentado la aplicacin
de ENV en trastornos depresivos (George et al., 2003). La ENV ha sido investigada en una serie de ensayos
clnicos controlados y abiertos aplicados a pacientes deprimidos y recientemente la informacin del conjunto
de ensayos completos ha sido publicada (George et al., 2005; Nahas et al., 2005; Rush et al., 2000; Rush et al.,
2005b; Rush et al., 2005a; Sackeim et al., 2001).
Los resultados de un estudio piloto abierto (Rush et al., 2000; Sackeim et al., 2001) motivaron un ensayo multicntrico aleatorizado doble ciego placebo controlado incluyendo 235 pacientes que recibieron estimulacin,
bien sea activa o simulada, durante un periodo de diez semanas (Rush et al., 2005a). Despus de completar el
periodo de tratamiento, todos los pacientes recibieron tratamiento continuo y recientemente se han publicado
datos a largo plazo de 205 pacientes despus de una estimulacin de 12 meses (Rush et al., 2005b). En el
estudio agudo no se observ ninguna diferencia en las mediciones de resultados primarios y secundarios entre
los grupos de tratamiento con ENV o simulacin (Rush et al., 2005a). Con el fin de permitir la interpretacin de
la significacin clnica de los datos a largo plazo en cuanto a la eficacia, se inici un estudio de comparacin
post-hoc con el mismo criterio de inclusin que se aplica en el estudio controlado ENV, incluyendo 124 pacientes que recibieron el tratamiento usual (TU), (George et al., 2005). Despus de doce meses se encontr una
respuesta clnica en 29.8% de los pacientes, incluyendo los que se encontraban en el estudio ENV, mientras que
slo 12.5% de los pacientes respondieron al estudio TU; la remisin se logr en 17.1% de los pacientes en el
estudio ENV, comparados a 6.7% en el estudio TU (George et al., 2005).
En cuanto a la seguridad de la ENV, los resultados fueron confirmados esencialmente en los estudios en epilepsia, acarreando riesgos significativos a la salud, incluyendo alteraciones de la voz, tos, disnea, dolor de cuello,
disfagia, laringismo, parastesia y faringitis (Rush et al., 2005a), que pueden mejorar gradualmente durante el
tratamiento (Rush et al., 2005b).
Con base en los datos sobre eficacia y seguridad, el sistema de terapia de ENV fue aprobado recientemente por
la FDA estadounidense como tratamiento complementario a largo plazo para la depresin crnica o recurrente
en pacientes de 18 aos de edad o mayores que experimentan un episodio depresivo mayor y no han tenido
una respuesta adecuada en cuatro o ms tratamientos antidepresivos indicados. A pesar de la aprobacin, an
hoy se desconoce si la ENV ejerce efectos antidepresivos superiores a los de placebo u otros tratamientos, por
lo que se necesitan ensayos adicionales de diseo paralelo controlado a largo plazo. Debido a su naturaleza
invasiva, la ENV se debera reservar estrictamente para casos excepcionales donde han fracasado otras intervenciones y es probable que haya un beneficio clnico.
128
15.3.5 Estimulacin Profunda del Cerebro

La Estimulacin Profunda del Cerebro (EPC) es un tratamiento bien establecido para la enfermedad incurable
de Parkinson (EP) y otros trastornos de movimientos, donde con frecuencia se estimula el ncleo subtalmico,
el globus pallidus internus o el tlamo (Mayberg et al., 2005).
Un sistema de estimulacin aplicable similar al sitema de ENV se emplea para incidir en reas relevantes del
cerebro de manera estereotxica y generar una lesin funcional en regiones que son generadoras de sntomas
de EP y otros trastornos de movimiento.

En lo que respecta al uso de la EPC en trastornos psiquitricos slo se han publicado informes de casos sobre
trastornos obsesivos compulsivos o de sndrome de Gilles de la Tourette (Mayberg et al., 2005). Muy recientemente, Helen Mayberg y sus colaboradores (2005) publicaron seis casos de pacientes tratados con EPC de la
corteza cingulada subgenual, partiendo de la hiptesis generada por sus estudios previos que mostraban la
consistente participacin de esta regin en la tristeza aguda en voluntarios sanos y los efectos del tratamiento
antidepresivo en pacientes deprimidos (Kopell et al., 2004; Mayberg et al., 1999; Mayberg et al., 2005). Los
autores encontraron una remisin sorprendente y sostenida de los sntomas depresivos en cuatro de los seis
pacientes registrados asociados con una marcada reduccin en el flujo sanguneo cerebral local, as como cambios en las reas lmbicas y corticales descendentes, demostrados por una tomografa de emisin de positrones
(Wu et al., 1990).
El tratamiento con EPC es hasta ahora slo una intervencin experimental en la depresin por lo que se necesita
una investigacin metodolgica extensiva adicional para desarrollar este enfoque de manera que se convierta
en un tratamiento clnico aplicable.
15.3.6 Privacin de sueo total o parcial (terapia de insomnio)

La Privacin de Sueo Total (PST) es una intervencin no farmacolgica que ejerce rpidos efectos antidepresivos en alrededor de 60% de los pacientes deprimidos (Wu et al., 1990). La privacin del sueo tardo-nocturno
(privacin parcial de sueo, PPS) es tan efectiva y rpida como la PST y de mejor aceptacin entre los pacientes
deprimidos (Schilgen et al., 1980). Por el contrario, la PS temprano-nocturno no es efectiva en el tratamiento de
la depresin (Wu et al., 1990).
La relevancia clnica de la PST es limitada porque la recada despus de la privacin de sueo es un fenmeno frecuente observado en la mayora de los pacientes (Wu et al., 1990). Se pueden emplear distintas estrategias para la
prevencin de recadas despus de PS, como la combinacin con litio (Benedetti et al., 1999; Grube et al., 1990), pindolol (Smeraldi et al., 1999), terapia de luz brillante (Colombo et al., 2000; Neumeister et al., 1996) o la administracin
en serie de PSP hasta dos veces a la semana (Kuhs et al., 1996; Kuhs et al., 1998). Recientemente se ha demostrado
en varios ensayos clnicos que un avance de fase del periodo de sueo despus de PS puede ser empleado para
prevenir la recada en alrededor de 60% de los participantes (Kuhs et al., 1996; Lee et al., 1999). No obstante, debido
a su efectividad general ms baja en comparacin a otros tratamientos antidepresivos y los efectos transitorios de la
privacin de sueo, esta se emplea principalmente en la clnica como estrategia de potenciacin.
15.3.7 Terapia de luz brillante (luminoterapia)

En los trastornos afectivos estacionales la terapia de luz blanca brillante ejerce claros efectos antidepresivos
(Lee et al., 1999; Rosenthal et al., 1985). Para otras indicaciones, tales como los TDP o la depresin bipolar,
se considera que es necesario hacer ms investigaciones para determinar su utilidad (Benedetti et al., 2001;
Compton et al., 2000; Prasko et al., 2002). Algunos estudios registran beneficios para pacientes deprimidos que
reciben terapia de luz brillante para potenciar una farmacoterapia antidepresiva (Benedetti et al., 2003; Loving
et al., 2002). En informes recientes tambin se sugiri la fototerapia como tratamiento complementario eficaz
para tratar la depresin unipolar y bipolar no estacional (Martiny et al., 2005a; Martiny et al., 2005b; Terman et
al., 2005). No obstante, debido a que algunos informes sobre la eficacia de la terapia de luz no se basan en diseos de estudios rigurosos, se necesitan ms ensayos controlados aleatorizados para evaluar adecuadamente
el impacto teraputico de la fototerapia en la depresin no estacional (Golden et al., 2005). Debido a estos resultados, en parte controversiales, la fototerapia es recomendada para la depresin estacional como terapia de
primera lnea, al tiempo que se debera tomar en cuenta en la actualidad para otras formas de depresin como
estrategia de potenciacin (Craft et al., 2004).
129
CONSENSO MEXICANO
15.3.8 Ejercicio
Una serie de publicaciones han discutido los antecedentes tericos de los efectos benficos del ejercicio en el
tratamiento del TDM. Adems, varias revisiones incluyen y recomiendan hacer ejercicio como una prometedora
intervencin conductual que podra ser por lo menos un tratamiento complementario para la depresin (Craft
et al., 2004; North et al., 1990). Se han registrado incluso cambios a largo plazo y efectividad antidepresiva del
ejercicio durante 20 semanas de tratamiento (Singh et al., 2001). Sin embargo, en revisiones detalladas como
los metanlisis se ha consignado que la efectividad del ejercicio en la reduccin de sntomas de depresin
no se puede determinar an debido a debilidades metodolgicas presentes en todos los estudios publicados
hasta ahora sobre la depresin (Barbour et al., 2005; Lawlor et al., 2001). Por tal razn, se debe plantear que
en el presente el ejercicio no se puede recomendar sino como una opcin teraputica complementaria durante
el tratamiento antidepresivo. Asimismo, existe evidencia limitada que apoya la efectividad de los ejercicios de
respiracin de yoga como tratamiento complementario de la depresin (Jorm et al., 2002), pero en la actualidad
no se puede cuantificar su posible efectividad.
15.3.9 Acupuntura

15.3.9.1 Eficacia
Debido al hecho de que el uso de terapias alternativas est presente en exceso en los pacientes que sufren de
sndromes depresivos (Kessler et al., 2001), es necesario evaluar el conocimiento actual acerca de las principales opciones teraputicas en este campo.
La acupuntura tiene una amplia historia en la cultura oriental y la medicina tradicional china describe su influencia en el balance de la salud y la energa del cuerpo humano. La acupuntura tradicional implica la insercin de
agujas en puntos activadores especficos ubicados en distintas partes del cuerpo.
A pesar de que se han publicado varios estudios en este campo, una revisin reciente muestra que la evidencia
es insuficiente para determinar la eficacia de la acupuntura en comparacin al tratamiento farmacolgico antidepresivo (Smith et al., 2005). Tambin se necesitan ensayos clnicos doble ciego, junto con mediciones estndar de resultados, antes de que se puedan hacer recomendaciones clnicas y cientficas (Smith et al., 2005).

Se ha descrito una aceptable seguridad y tolerabilidad en general de la acupuntura. Especialmente en ensayos

que comparan los ATCs con la acupuntura, los efectos secundarios tpicos fueron menores en los grupos tratados con acupuntura (American Psychiatry Association, 1994). An no se han publicado estudios que comparen
antidepresivos recientes y de mejor tolerabilidad.
130
16 Conclusiones e implicaciones
Reservado
Las conclusiones obtenidas en esta revisin
tcnica sern anexadas despus de recibir
todas las impresiones de las conferencias
regionales y los organismos que rigen el CINP,
y que hayan sido revisadas por el Task Force e
incorporadas al cuerpo del texto.
131
CONSENSO MEXICANO
17a ANEXO 1
1.1 Informacin adicional sobre psicoterapia

Las psicoterapias son alternativas eficaces y potenciadoras cuando se combinan con medicacin antidepresiva.
Aunque las psicoterapias han sido estudiadas en menor proporcin que las farmacoterapias, estudios controlados aleatorizados han demostrado la eficacia de algunas intervenciones psicosociales en tratamientos agudos
y de mantenimiento, como monoterapias y en combinacin con tratamientos antidepresivos. Las psicoterapias,
principalmente la terapia cognitivo conductual (TCC, Beck et al., 1979), la psicoterapia interpersonal (TIP, Weissman et al., 2000) y la terapia conductual (TC; por ejemplo, Martell et al., 2001), presentan ventajas y desventajas
en relacin con la farmacoterapia, y pueden existir diferentes beneficios entre ellas.
La mayora de las investigaciones sobre los resultados en psicoterapia han considerado a la individual, aunque
las de grupo y familiares tambin lo han sido. Los tratamientos validados empricamente tienen un lmite de
tiempo, estn enfocados en el diagnstico y dirigidos a los problemas actuales de la vida. De las muchas formas
de psicoterapia existentes, slo algunas han recibido evaluacin emprica; los beneficios antidepresivos de las
restantes an no estn claros.
1.1.1 Psicoterapia como tratamiento primario para los trastornos del afecto
Despus de que los psicoterapeutas eludieron la investigacin estructurada en la dcada de los aos setenta
del siglo pasado, los investigadores comenzaron a realizar ensayos clnicos controlados aleatorizados (ECA) de
psicoterapias en pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor (TDM) no psictico. Adems de incorporar paradigmas de investigacin tomados de los ECA con farmacoterapia (por ejemplo, asignacin aleatoria,
estudios ciegos), los investigadores escribieron manuales para definir enfoques de tratamiento particulares,
tales como la TCC y la TIP. Las sesiones de tratamiento fueron grabadas para asegurar la adherencia del terapeuta al enfoque del tratamiento, la cual era reforzada a travs de supervisiones frecuentes. Las psicoterapias
se compararon gradualmente con tratamientos activos, incluso sin medicamenos antidepresivos (por ejemplo,
Elkin et al., 1989a).
132
Estos ECA proporcionaron evidencia sobre la eficacia del TCC y TIP como tratamientos para el TDM (Hollon et
al., 2002), que motivaron su incorporacin a las guas de tratamiento (Depresin Guideline Panel, 1993; Karasu
et al., 1993; American Psychiatric Association, 2000; Roth et al., 2004). Debido a la falta de fondos provenientes
de la industria farmacutica, los investigadores de la psicoterapia han conducido menos ECA que los investigadores de la farmacoterapia.
En general, las psicoterapias de apoyo han demostrado ndices de respuesta y remisin similares a los de la
farmacoterapia en pacientes ambulatorios con TDM. stas mejoran el humor y la desmoralizacin ms rpidamente que los sntomas neurovegetativos de la depresin, en tanto que con los antidepresivos se observa
el patrn inverso. Ms all de la eficacia determinada, se ha demostrado que le TCC y la TIP ofrecen profilaxis
contra la recada y la recurrencia cuando se prescriben como tratamientos de mantenimiento con un esquema
de menor frecuencia (por ejemplo, mensualmente, Frank et al., 1990; Hollon et. al., 2005a). Estudios de la TCC
sugieren un efecto duradero, incluso para el tratamiento agudo con psicoterapia, lo cual es un beneficio pro-

tector prolongado que no se observa cuando la farmacoterapia es discontinuada (Hollon et al., 2005c). Esto
presuntamente indica que la psicoterapia ofrece a los pacientes mtodos para manejar nuevos problemas psicosociales que son potencialmente activadores de episodios depresivos que surgen en su vida despus de la
terminacin del tratamiento agudo.
La evidencia emprica de la psicoterapia empleada como monoterapia para tratar la depresin crnica es ms
dispersa y menos concluyente. El Sistema de Psicoterapia para el Anlisis Cognitivo Conductual (CBASP por
sus siglas en ingls; McCullough, 2003) fue tan eficaz como la nefazodona tanto en el tratamiento agudo como
en el de mantenimiento en un estudio a gran escala (n=681) de TDM crnico; la combinacin de nefazodona y
CBASP fue superior a cualquiera de ellas como monoterapia (Keller et. al.,2000). Estos hallazgos requieren ser
repetidos ya que es el nico ensayo CBASP publicado hasta el momento.
La TCC y la TIP han registrado menos beneficios que la farmacoterapia para los pacientes distmicos (Markowitz
et al., 2005; Ravindran et al., 1999). Otro estudio registr costo/eficacia de la TIP combinada con sertralina en
comparacin a la farmacoterapia sola (Browne et al., 2002).
1.1.2 Tratamiento de combinacin con medicacin antidepresiva y psicoterapia

Los estudios de tratamiento combinado con frecuencia son confusos por su validez insuficiente, diferencial
reducida y otras dificultades metodolgicas. Se requiere de muestras mayores para encontrar diferencias entre
monoterapias activas y tratamientos combinados. No obstante, ningn ECA ha demostrado que el tratamiento
combinado sea menos eficaz que la monoterapia antidepresiva (Manning et al., 1992).
1.1.3 Farmacoterapia con psicoterapia complementaria

Algunos pacientes deprimidos mejoran con medicacin antidepresiva y no requieren tratamiento adicional.
Otros, particularmente los pacientes depresivos crnicos, pueden mejorar de manera sintomtica y, an as,
funcionar por debajo del nivel ptimo o sentirse inseguros acerca de los riesgos sociales o decisiones trascendentes. Tales pacientes pueden beneficiarse de una psicoterapia complementaria (Markowitz, 1993) para aumentar su confianza social o repertorio conductual.
1.1.4 Tratamientos diferenciales

La terapia conductual ayuda a los pacientes a esquematizar actividades placenteras al tiempo de evitar las dolorosas. La terapia cognoscitiva, que usualmente se combina con tcnicas conductuales, ayuda a los pacientes
a identificar distorsiones cognoscitivas con predisposicin depresiva, pensamientos que son innecesariamente
dolorosos, pesimistas y que inhiben la actividad potencial de hacer juicios de valor. La TIP define a la depresin
como un trastorno mdico y se focaliza en la conexin existente entre el humor y las situaciones sociales o circunstancias de la vida; se ha demostrado que construye habilidades sociales. Como es de comprender, estas
terapias pueden tener distintos atractivos y beneficios para diferentes individuos.
Algunos ECA han comparado directamente la TIP con la TCC (Elkin et al., 1989b; Rossello et al., 1999) o la TCC
y la TC (Jacobson et al., 1996). Si bien no mostraron difrencias significativas en los resultados, s permitieron
la evaluacin del resultado del tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con concentracin deficiente pueden
responder mejor a la TIP que a la TCC, mientras que a aqullos con una deficiencia en habilidades sociales les
puede ir mejor con la TCC que con la TIP (Sotsky et al., 1991).
Es necesario realizar ms investigacin sobre las diferentes psicoterapias.
1.1.5 Comparacin entre medicacin y psicoterapias

Los medicamentos trabajan ms rpido que las psicoterapias y son mas fciles de administrar en poblaciones
numerosas, aunque la alianza teraputica es igualmente importante para ambas modalidades antidepresivas
133
CONSENSO MEXICANO
(Krupnick et al., 1996). Las psicoterapias de validacin emprica carecen de interacciones medicamentosas,
tinene pocos efectos adversos y bajo riesgo de inducir mana en pacientes con depresin bipolar. Pueden ir
dirigidas a los estresores psicosociales, tales como el estrs de pareja, que potencialmente podran activar futuros episodios.
Las psicoterapias tienen ventajas potenciales para las mujeres deprimidas durante el embarazo y el periodo de
lactancia; pueden ser mejor aceptadas por los adolescentes, particularmente dadas las preocupaciones acerca
de los inhibidores de recaptura de serotonina en este grupo de la poblacin y, aunque no ha sido probado
suficientemente, en nios deprimidos puede ser indicada siempre y cuando la medicacin no haya mostrado
beneficios. En algunos pases pueden ser los nicos tratamientos disponibles y accesibles para el tratamiento
de la depresin (Bolton et al., 2003).
Las psicoterapias adaptadas a distintas culturas deben estar dirigidas a las necesidades y sensibilidades especficas en dichas culturas.
Las psicoterapias no estn diseadas para tratar la depresin con manifestaciones psicticas ni como monoterapia para el trastorno Bipolar I (Frank et al., 2005; Miklowitz et al., 2003). Algunos pacientes con depresin severa pueden estar demasiado decados como para comprometerse con una psicoterapia de manera efectiva.
La preferencia del paciente anticipa el resultado del tratamiento y, por lo tanto, merece ser tomada en consideracin para la seleccin del mismo.
Sobre la base de su desempeo en ECA, la TIP, LTCC y la TC deben ser incluidas en los algoritmos de tratamiento estndar para los trastornos depresivos.
134
17b ANEXO 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA
PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESIN
Las condiciones sociopolticas actuales de un Mxico de cambios y precisiones jurdicas en un mundo globalizado, en el que se hace obligatorio para el gobernado, no slo conocer sino aplicar los lineamientos establecidos para el ejercicio integral de sus derechos, genera, como en el presente caso, que en un Consenso sobre
el uso de los antidepresivos se considere necesario incluir un anexo en el que se aborden los aspectos legales
del uso de medicamentos de manera general, sobre todo de aqullos en que para su prescripcin la Ley ha
instituido parmetros especiales, como en el caso de diversos psicofrmacos.
El presente texto exclusivamente resalta lo pragmtico, ordinario y bsico que todo mdico debe de conocer y
aplicar en materia de prescripcin de sustancias, en particular, los antidepresivos.
En el ejercicio de nuestros derechos, la sociedad civil con mayor frecuencia exige se respeten stos, de tal
forma que hoy, se hace indispensable en la relacin mdico-paciente de cualquier mbito, pero en especial en
el psiquitrico, el estricto cumplimiento de los cuatro fundamentos del acto mdico, nos referimos a lo tcnico,
lo cientfico, lo tico y lo legal.
Respecto al fundamento legal, en Mxico, la proteccin de la salud, por parte del Estado, se ha elevado a
derecho constitucional e integrado en las garantas individuales, el ms alto grado que se le puede conferir. Lo
que autoriza al titular de dicho derecho su exigencia y al prestador del derecho, el Estado, su obligatoriedad
en el cumplimiento. Es por ello, que en esa prerrogativa de proteccin integral de la salud, se debe precisar lo
relativo al acto mdico, en particular al tratamiento farmacolgico desde una perspectiva jurdica.
En ese sentido, debemos rescatar que el acto mdico en la relacin mdico-paciente tradicional, as como en
la relacin actual del prestador-usuario de los servicios de salud en las instituciones, es un acto totalmente jurdico, que no se trata de un acto natural o azaroso, que tiene su sustento en las leyes civiles, que definen las
caractersticas de un Convenio como el acuerdo de dos o ms personas para crear, transferir, modificar o extinguir obligaciones, abordan los contratos, exigen la existencia de un consentimiento y de un objeto materia del
contrato, que en este caso es la propia salud del paciente, agregando que se puede invalidar si existen vicios
en el consentimiento, o incapacidad legal de alguna de las partes, o bien porque su objeto sea ilcito, afirmando
que dichos contratos se perfeccionan con el consentimiento, como cuando el mdico plasma su firma en la receta y el paciente sigue al pie de la letra sus instrucciones, lo que obliga a los contratantes al cumplimiento de lo
pactado y a sus consecuencias; sa es la causa por lo que cuando mdicamente se incumple con lo contratado
somos susceptibles de una demanda legal.
El consentimiento puede ser expreso o tcito. Es expreso cuando se manifiesta verbalmente, por escrito o por
signos inequvocos. El tcito resultar de hechos o de actos que lo presupongan o que autoricen a presumirlos,
excepto en los casos en que por ley o por convenio la voluntad deba manifestarse expresamente, como sucede
en el caso del Consentimiento Informado que utilizamos en la prctica mdica.
135
CONSENSO MEXICANO
Trasladando los conceptos anteriores al acto mdico, a todas luces queda claro que lo convenido en la relacin
mdico-paciente desde el inicio de sta, cabe en el significado de convenio, es decir, se renen dos o ms personas para crear obligaciones en torno a la salud del paciente. El mdico aporta sus conocimientos y a cambio
recibir los honorarios respectivos. Por supuesto que debe mediar un consentimiento, que de acuerdo a la
prctica actual en la medicina, se denomina Consentimiento Informado que de la misma manera se invalida
en caso de contener vicios o existir incapacidades. El objeto materia del contrato ser siempre la salud del
paciente. En medicina el contrato se perfecciona, es decir, se pacta o cierra, cuando el mdico firma una receta
y el paciente sigue las instrucciones mdicas e ingiere el medicamento prescrito.
Al considerar el acto mdico en el que se recetan medicamentos, como un acto jurdico, en trminos de un
convenio, se especifica el porqu cuando se incumple con lo pactado en dicho convenio se es susceptible de
ser reconvenido legalmente a travs de una demanda legal, ya sea ante la va penal, ya ante un Juez Civil o en
el mejor de los casos ante la Comisin de Arbitraje Mdico. El incumplimiento de los contratos lleva implcito
alguna sancin, en el caso mdico depender de la gravedad del dao o de los resultados obtenidos.
Por otra parte, debe sealarse que el personal de salud tiene implcito en su actuar ciertas obligaciones emanadas de la legislacin sanitaria que pueden agruparse en tres categoras (Casamadrid, 1999):
-
-
-
Obligaciones de medios.
Obligaciones de seguridad.
Obligaciones de resultados.
Las primeras son siempre exigibles al personal de salud y pueden definirse como la correcta aplicacin de las
medidas de sostn teraputico. El facultativo est obligado a la adopcin de medios de tratamiento ordinarios,
en trminos de su libertad prescriptiva, l mismo determinar cuales son stos y se ver obligado a respetarlos
de acuerdo a su lex artis, es decir, a los conocimientos que le son exigibles a los de su especie, la Psiquiatra por
ejemplo. En caso de la falta de adopcin de los mismos invariablemente ser tenida como un hecho ilcito.
En el segundo grupo, las obligaciones de seguridad, consideradas como el deber de evitar daos, riesgos o
lesiones al paciente cuando se le prescribe, por tanto el facultativo est obligado a conocer todos y cada uno de
los efectos secundarios o indeseables de la sustancia que indica, guardando las observaciones respectivas. De
la misma forma, en caso de incumplimiento se estar ante la posibilidad de un hecho contrario a la ley.
Las obligaciones de resultados, tambin llamadas determinadas, son menos frecuentes en cuanto al tratamiento
mdico, ya que difcilmente se puede obligar al personal de salud a obtener un resultado en su atencin, salvo
en casos como en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, en la suministracin de insumos para la
salud y en la ciruga de resultados.
136
La exigibilidad de resultados se sustenta en la proteccin de los derechos de contratacin de las partes. Se trata
de evitar el engao del que podra hacerse vctima a quien obtiene bienes y servicios, es decir, el facultativo
est obligado a cumplir lo que prometi en la contratacin de sus servicios. No obstante, debe considerarse la
posibilidad de incumplimiento real por el propio paciente o la conocida idiosincrasia en que por razones biolgicas, genticas, etc, pero siempre individuales y particularsimas el paciente no responde satisfactoriamente
a pesar de medicamentos, dosis y tiempos adecuados.
Por ltimo, hacemos referencia a la NORMA OFICIAL MEXICANA-025-SSA2-1994, que tiene como objetivo
uniformar los criterios de operacin, actividades, actitudes del personal de las unidades que prestan servicios
de atencin hospitalaria mdico-psiquitrica, la cual se proporcionar en forma continua e integral, con calidad
y calidez. Dicho ordenamiento seala que toda medicacin sea prescrita por un especialista autorizado por la
ley, y que ello se registre en el expediente clnico del paciente.
Lo hasta aqu mencionado, simplemente intenta ser un recordatorio prctico al facultativo que prescribe medicamentos psicoactivos, para que en su ejercicio profesional lo considere.
17c ANEXO 3
BIOTICA EN LA PRCTICA MDICA PSIQUITRICA

El psiquiatra no se encuentra exento de la confrontacin con los dilemas ticos que se suscitan por el progreso
de la medicina, no slo al realizar una interconsulta, sino tambin en el manejo de la interaccin con el paciente
en psicoterapia o en la orientacin que ha de ofrecer a cualquier paciente.
Adems, el psiquiatra toma posiciones ticas cuando selecciona un tratamiento que ofrece a su paciente. Cada
da aparecen ms medicamentos para tratamiento psiquitrico que, en general, presentan riesgos y producen
efectos secundarios indeseables; en la literatura aparecen una y otra vez advertencias y alarma por el uso de
algn medicamento. Alarma que a veces resulta exagerada y en otras se considera razonable por la inquietud
que provoca.
Lo anterior va aparejado a la aparicin de nuevas alternativas teraputicas en la prctica mdica en general y en
la psiquiatra en lo particular, por lo que el facultativo ve rebasado su acervo tico y debe argumentar frente a sus
colegas, frente a sus pacientes y frente a s mismo a favor o en contra de diversas posiciones al respecto.
Para afrontar lo mencionado, al psiquiatra le ser necesario un dominio de la metodologa bsica de la biotica,
la cual establece un puente entre las ciencias de la salud y las disciplinas humansticas. Esta metodologa ser
necesaria no importando cul orientacin filosfica anime la postura que adopte el mdico frente a un dilema
determinado.
Los conocimientos de las ciencias mdicas son condicin necesaria para el ejercicio de la medicina; pero no
son condicin suficiente. Para la prctica de la medicina, que implica la interaccin con un humano que piensa,
que sufre, que tiene sentimientos y vinculaciones emocionales, el mdico ha de poner en juego su sensibilidad
y el conocimiento de los fundamentos antropolgicos, ontolgicos y de otras disciplinas humansticas. Sin estos fundamentos lo que el mdico expresa en torno a la tica de las prcticas mdicas modernas no pasa de
ser opinin, desde luego valiosa; pero sin fundamento, y que difcilmente ser til para sustentar ticamente la
prctica de nuestra comunidad profesional; no se diga para orientar la prctica de nuestros alumnos.
Siendo la tica la disciplina que estudia la conveniencia o inconveniencia de la conducta, al hablar de tica y
psiquiatra nos hemos de referir al estudio del comportamiento del mdico especialista en psiquiatra y al comportamiento del paciente psiquitrico en funcin de la condicin de mdico o de paciente respectivamente. En
una orientacin filosfica en la que la dignidad de la persona es el criterio central, la tica considera una conducta como buena si conviene al crecimiento (perfeccionamiento) tanto de la persona que la ejerce como de la
persona que es afectada por dicho ejercicio.
La interaccin mdico-paciente es representativa de cualquier relacin entre personas que a travs de la misma
pretenden alcanzar algo significativo para ellas; deviene, como conclusin, que el hombre siempre es responsable frente al otro. En esta responsabilidad el hombre reconoce que es insuficiente, y reconoce que el otro
hombre es tambin insuficiente y que por lo tanto estn identificados en la responsabilidad de uno frente al otro
y de uno por el otro (Levinas, 1974).
137
CONSENSO MEXICANO
18 Referencias
1.
Aarre TF and Bugge P. (2002): ECT for patients taking lamotrigine. Eur. Psychiatry 17 Suppl 1, 135
2.
Abrams,R. (2002): Electroconvulsive Therapy. Oxford University Press, New York, Oxford
3.
Ackerman DL and Greenland S. (2002): Multivariate meta-analysis of controlled drug studies for obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 22, 309-317
4.
Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. (2005): Is dose escalation of antidepressants a rational
strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 255, 387-400
5.
Adli M, Berghofer A, Linden M, Helmchen H, Muller-Oerlinghausen B, Mackert A, Stamm T, Bauer M.

(2002): Effectiveness and feasibility of a standardized stepwise drug treatment regimen algorithm for
inpatients with depressive disorders: results of a 2-year observational algorithm study. J. Clin. Psychiatry
63, 782-790
6.
Adli M, Rush AJ, Moller HJ, Bauer M. (2003): Algorithms for optimizing the treatment of depression: making the right decision at the right time. Pharmacopsychiatry 36 Suppl 3, S222-S229
7.
AHCPR ( Agency for Health Care Policy and Research). (1999): Evidence report on Treatment of depression: Newer Pharmacotherapies. AHCPR, Washington DC
8.
Aichhorn W, Whitworth AB, Weiss U, Stuppaeck C. (2004): Mirtazapine and breast-feeding. Am. J. Psychiatry 161, 2325
9.
Alfonso J, Frick LR, Silberman DM, Palumbo ML, Genaro AM, Frasch AC. (2006): Regulation of hippocampal gene expression is conserved in two species subjected to different stressors and antidepressant treatments. Biol. Psychiatry 59, 244-251
10.
Allen JJB and Schnyer RN. (1998): The Efficacy of Acupuncture in the Treatment of Major Depression in
Women. Psychol Sci 9, 397-402
11.
Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, de Girolamo G, Graaf R, Demyttenaere K, Gasquet I, Haro JM, Katz SJ, Kessler RC, Kovess V, Lepine JP, Ormel J, Polidori G, Russo
LJ, Vilagut G, Almansa J, Arbabzadeh-Bouchez S, Autonell J, Bernal M, Buist-Bouwman MA, Codony
M, Domingo-Salvany A, Ferrer M, Joo SS, Martinez-Alonso M, Matschinger H, Mazzi F, Morgan Z, Morosini P, Palacin C, Romera B, Taub N, Vollebergh WA. (2004): Prevalence of mental disorders in Europe:
results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 21-27
12.
Altar CA. (1999): Neurotrophins and depression. Trends Pharmacol. Sci. 20, 59-61
13.
Althaus D, Niklewski G, Schmidtke A, Hegerl U. (2006): [Changes in the frequency of suicidal behaviour
after a 2-year intervention campaign.]. Nervenarzt
138

14.
Ambrosini PJ. (2000): A review of pharmacotherapy of major depression in children and adolescents.
Psychiatr. Serv. 51, 627-633
15.
American Diabetes Association. (2003): Economic cost of diabetes in the US in 2002. Diabetes Care 26,
917-932
16.
American Psychiatric Association. (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4rd ed
rev. Washington DC
17.
American Psychiatric Association. (2000): Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am. J. Psychiatry. 157, 1-45
18.
American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy, Weiner,R.D., Coffey,C.E.,

Folk,J., Fochtmann,L.J., Greenberg,R.M., Isenberg,K.E., Kellner,C.H., Sackeim,H.A. & Moench,L.M.
(2001): The Practice of Electroconvulsive Therapy. American Psychiatric Association, Washington
19.
Amsterdam JD. (2003): A double-blind, placebo-controlled trial of the safety and efficacy of selegiline
transdermal system without dietary restrictions in patients with major depressive disorder. J. Clin. Psychiatry 64, 208-214
20.
Amsterdam JD and Shults J. (2005): MAOI efficacy and safety in advanced stage treatment-resistant
depression-A retrospective study. J. Affect. Disord. 89, 183-188
21.
Anand A, Malison RT, McDougle CJ, Price LH. (1995): Antiglucocorticoid treatment of refractory depression with ketoconazole: a case report. Biol. Psychiatry 37, 338-340
22.
Ananth J. (1998): Treatment-resistant depression. Psychother. Psychosom. 67, 61-70
23.
Anderson CS, Hackett ML, House AO. (2004): Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD003689
24.
Anderson IM. (1998): SSRIS versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of
efficacy and tolerability. Depress. Anxiety. 7 Suppl 1, 11-17
25.
Anderson IM. (2000a): Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a metaanalysis of efficacy and tolerability. J. Affect. Disord. 58, 19-36
26.
Anderson J. (2000b): On variability of effects for a metaanalysis of rheumatoid arthritis radiographic progression. J Rheumatol. 27, 540-542
27.
Andlin-Sobocki P, Jnsson B, Wittchen H-U, Olesen J. (2005): Cost of brain disorders in Europe. European Journal of Neurology 12, S1-S27
28.
Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, Bijl RV, de Graaf R, Vollebergh W, Dragomirecka E, Kohn
R, Keller M, Kessler RC, Kawakami N, Kilic C, Offord D, Ustun TB, Wittchen HU. (2003): The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int. J Methods Psychiatr. Res. 12, 3-21
29.
Andrade RJ, Lucena MI, Fernandez MC, Pelaez G, Pachkoria K, Garcia-Ruiz E, Garcia-Munoz B, Gonzalez-Grande R, Pizarro A, Duran JA, Jimenez M, Rodrigo L, Romero-Gomez M, Navarro JM, Planas R,
Costa J, Borras A, Soler A, Salmeron J, Martin-Vivaldi R. (2005): Drug-induced liver injury: an analysis of
461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology 129, 512-521
139
CONSENSO MEXICANO
30.
Andrews JM and Nemeroff CB. (1994): Contemporary management of depression. Am. J. Med. 97, 24S-32S
31.
Anghelescu I, Klawe C, Dahmen N. (2002): Venlafaxine in a patient with idiopathic leukopenia and mirtazapine-induced severe neutropenia. J. Clin. Psychiatry 63, 838
32.
Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. (2002a): Mortality of patients with mood disorders: follow-up
over 34-38 years. J Affect. Disord. 68, 167-181
33.
Angst J, Angst F, Gerber-Werder R, Gamma A. (2005): Suicide in 406 mood-disorder patients with and
without long-term medication: a 40 to 44 years follow-up. Arch Suicide Res. 9, 279-300
34.
Angst J, Angst K, Baruffol I, Meinherz-Surbeck R. (1992): ECT-Induced and Drug-Induced Hypomania.

Convuls. Ther. 8, 179-185
35.
Angst J, Gamma A, Gastpar M, Lepine JP, Mendlewicz J, Tylee A. (2002b): Gender differences in depression. Epidemiological findings from the European DEPRES I and II studies. Eur Arch. Psychiatry Clin.
Neurosci. 252, 201-209
36.
Ansorge MS, Zhou M, Lira A, Hen R, Gingrich JA. (2004): Early-life blockade of the 5-HT transporter
alters emotional behavior in adult mice. Science 306, 879-881
37.
Anton SF and Revicki DA. (1995): The use of decision analysis in the pharmacoeconomic evaluation of
an antidepressant: a cost-effectiveness study of nefazodone. Psychopharmacol. Bull. 31, 249-258
38.
Appelberg BG, Syvalahti EK, Koskinen TE, Mehtonen OP, Muhonen TT, Naukkarinen HH. (2001): Patients with severe depression may benefit from buspirone augmentation of selective serotonin reuptake
inhibitors: results from a placebo-controlled, randomized, double-blind, placebo wash-in study. J. Clin.
Psychiatry. 62, 448-452
39.
Arinzon ZH, Lehman YA, Fidelman ZG, Krasnyansky II. (2002): Delayed recurrent SIADH associated with
SSRIs. Ann. Pharmacother. 36, 1175-1177
40.
Aronson R, Offman HJ, Joffe RT, Naylor CD. (1996): Triiodothyronine augmentation in the treatment of
refractory depression. A meta-analysis. Arch. Gen. Psychiatry. 53, 842-848
41.
Artigas F, Adell A, Celada P. (2006): Pindolol augmentation of antidepressant response. Curr. Drug Targets. 7, 139-147
42.
Artigas F, Celada P, Laruelle M, Adell A. (2001): How does pindolol improve antidepressant action?
Trends Pharmacol. Sci. 22, 224-228
43.
Avila A, Cardona X, Martin-Baranera M, Maho P, Sastre F, Bello J. (2003): Does nefazodone improve both
depression and Parkinson disease? A pilot randomized trial. J. Clin. Psychopharmacol. 23, 509-513
44.
Baboolal NS. (2004): Venlafaxine withdrawal syndrome: report of seven cases in Trinidad. J. Clin. Psychopharmacol. 24, 229-231
45.
Baca E, Garcia-Garcia M, Porras-Chavarino A. (2004): Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in patients with nonmelancholic depressive disorders. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol Psychiatry. 28, 57-65
46.
Baghai TC, Eser D, Schle C, Nothdurfter C, Mller H-J, Rupprecht R. (2005): Elektrokonvulsionstherapie
bei depressiven Strungen. Journal fr Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 4/2005, 20-28
140

47.
Baghai TC, Mller H-J, Rupprecht R. (2006): Recent Progress in Pharmacological and Non-Pharmacological Treatment Options of Major Depression. Current Pharmaceutical Design 12, 503-515
48.
Baghai TC, Schule C, Zill P, Deiml T, Eser D, Zwanzger P, Ella R, Rupprecht R, Bondy B. (2004): The angiotensin I converting enzyme insertion/deletion polymorphism influences therapeutic outcome in major
depressed women, but not in men. Neurosci Lett. 363, 38-42
49.
Baghai TC, Schule C, Zwanzger P, Zill P, Ella R, Eser D, Deiml T, Minov C, Rupprecht R, Bondy B. (2003):
Influence of a functional polymorphism within the angiotensin I-converting enzyme gene on partial sleep
deprivation in patients with major depression. Neurosci Lett. 339, 223-226
50.
Baldwin DS and Birtwistle J. (1998): The side effect burden associated with drug treatment of panic disorder. J. Clin. Psychiatry 59 Suppl 8, 39-44
51.
Baldwin DS, Montgomery SA, Nil R, Lader M. (2005a): Discontinuation symptoms in depression and
anxiety disorders. Int. J. Neuropsychopharmacol. 1-12
52.
Baldwin DS and Polkinghorn C. (2005b): Evidence-based pharmacotherapy of Generalized Anxiety Disorder. Int. J. Neuropsychopharmacol. 8, 293-302
53.
Baldwin RC, Anderson D, Black S, Evans S, Jones R, Wilson K, Iliffe S. (2003): Guideline for the management of late-life depression in primary care. Int. J. Geriatr. Psychiatry 18, 829-838
54.
Ballesteros J and Callado LF. (2004): Effectiveness of pindolol plus serotonin uptake inhibitors in depression: a meta-analysis of early and late outcomes from randomised controlled trials. J. Affect. Disord. 79,
137-147
55.
Bano S, Akhter S, Afridi MI. (2004): Gender based response to fluoxetine hydrochloride medication in
endogenous depression. J Coll. Physicians Surg. Pak. 14, 161-165
56.
Barbee JG, Conrad EJ, Jamhour NJ. (2004): The effectiveness of olanzapine, risperidone, quetiapine,
and ziprasidone as augmentation agents in treatment-resistant major depressive disorder. J. Clin. Psychiatry 65, 975-981
57.
Barbee JG and Jamhour NJ. (2002): Lamotrigine as an augmentation agent in treatment-resistant depression. J. Clin. Psychiatry. 63, 737-741
58.
Barbey JT and Roose SP. (1998): SSRI safety in overdose. J Clin. Psychiatry 59 Suppl 15, 42-48
59.
Barbosa L, Berk M, Vorster M. (2003): A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in patients concomitantly treated with fluoxetine for resistant major
depressive episodes. J. Clin. Psychiatry. 64, 403-407
60.
Barbour KA and Blumenthal JA. (2005): Exercise training and depression in older adults. Neurobiol.
Aging 26 Suppl 1, 119-123
61.
Barden N, Reul JMHM, Holsboer F. (1995): Do antidepressants stabilize mood through actions on the
hypothalamic-pituitary-adrenocortical system? Trends Neurosci. 18, 6-11
62.
Barkin RL and Barkin S. (2005): The role of venlafaxine and duloxetine in the treatment of depression with
decremental changes in somatic symptoms of pain, chronic pain, and the pharmacokinetics and clinical
considerations of duloxetine pharmacotherapy. Am. J. Ther. 12, 431-438
141
CONSENSO MEXICANO
63.
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. (2000): Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or
their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA 283, 2529-2536
64.
Bauer M, Adli M, Baethge C, Berghofer A, Sasse J, Heinz A, Bschor T. (2003): Lithium augmentation
therapy in refractory depression: clinical evidence and neurobiological mechanisms. Can. J. Psychiatry
48, 440-448
65.
Bauer M, Bschor T, Kunz D, Berghofer A, Strohle A, Muller-Oerlinghausen B. (2000): Double-blind, placebo-controlled trial of the use of lithium to augment antidepressant medication in continuation treatment
of unipolar major depression. Am. J. Psychiatry. 157, 1429-1435
66.
Bauer M and Dpfmer S. (1999): Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis

of placebo-controlled studies. J. Clin. Psychopharmacol. 19, 427-434
67.
Bauer M, Hellweg R, Graf KJ, Baumgartner A. (1998): Treatment of refractory depression with high-dose
thyroxine. Neuropsychopharmacology 18, 444-455
68.
Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Moller HJ. (2002a): World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 2:
Maintenance treatment of major depressive disorder and treatment of chronic depressive disorders and
subthreshold depressions. World J. Biol. Psychiatry 3, 69-86
69.
Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Mller H-J, WFSBP Task Force on Tretment Guidelines for
Unipolar Depressive Disorders. (2002b): World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for Biological Treatment of unipolar depressive disorder,Part 1: Acute and continuation treatment of major depressive disorder. World J Biol Psychiatry 3, 4-43
70.
Baumann P. (1996): Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship of the selective serotonin reuptake

inhibitors. Clin. Pharmacokinet. 31, 444-469
71.
Baumann P and Eap CB. (2001): Enantiomeric antidepressant drugs should be considered on individual
merit. Hum. Psychopharmacol. 16, S85-S92
72.
Baumann P, Ulrich S, Eckermann G, Gerlach M, Kuss HJ, Laux G, Muller-Oerlinghausen B, Rao ML,
Riederer P, Zernig G, Hiemke C. (2005): The AGNP-TDM Expert Group Consensus Guidelines: focus on
therapeutic monitoring of antidepressants. Dialogues. Clin. Neurosci. 7, 231-247
73.
Baumann P, Zullino DF, Eap CB. (2002): Enantiomers potential in psychopharmacology--a critical
analysis with special emphasis on the antidepressant escitalopram. Eur. Neuropsychopharmacol. 12,
433-444
74.
Beck,A.T., Rush,A.J., Shaw,B.F. & Emery,G. (1979): Cognitive Therapy of Depression. Guilford, New
York
75.
Behnke K, Jensen GS, Graubaum HJ, Gruenwald J. (2002): Hypericum perforatum versus fluoxetine in
the treatment of mild to moderate depression. Adv. Ther. 19, 43-52
76.
Belanoff JK, Flores BH, Kalezhan M, Sund B, Schatzberg AF. (2001): Rapid reversal of psychotic depression using mifepristone. J. Clin. Psychopharmacol. 21, 516-521
77.
Belanoff JK, Rothschild AJ, Cassidy F, DeBattista C, Baulieu EE, Schold C, Schatzberg AF. (2002): An
open label trial of C-1073 (mifepristone) for psychotic major depression. Biol. Psychiatry 52, 386-392
142

78.
Beliles K and Stoudemire A. (1998): Psychopharmacologic treatment of depression in the medically ill.
Psychosomatics 39, S2-19
79.
Bell C, Abrams J, Nutt D. (2001): Tryptophan depletion and its implications for psychiatry. Br. J Psychiatry.
178:399-405., 399-405
80.
Benedetti F, Colombo C, Barbini B, Campori E, Smeraldi E. (1999): Ongoing lithium treatment prevents
relapse after total sleep deprivation. J. Clin. Psychopharmacol. 19, 240-245
81.
Benedetti F, Colombo C, Barbini B, Campori E, Smeraldi E. (2001): Morning sunlight reduces length of
hospitalization in bipolar depression. J. Affect. Disord. 62, 221-223
82.
Benedetti F, Colombo C, Pontiggia A, Bernasconi A, Florita M, Smeraldi E. (2003): Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram: a placebo-controlled trial. J. Clin. Psychiatry 64,
648-653
83.
Benkert O, Grunder G, Wetzel H, Hackett D. (1996): A randomized, double-blind comparison of a rapidly

escalating dose of venlafaxine and imipramine in inpatients with major depression and melancholia. J
Psychiatr. Res. 30, 441-451
84.
Benkert O, Muller M, Szegedi A. (2002): An overview of the clinical efficacy of mirtazapine. Hum. Psychopharmacol 17 Suppl 1, S23-S26
85.
Benkert O, Szegedi A, Kohnen R. (2000): Mirtazapine compared with paroxetine in major depression. J
Clin. Psychiatry 61, 656-663
86.
Bennett DS, Ambrosini PJ, Kudes D, Metz C, Rabinovich H. (2005): Gender differences in adolescent
depression: do symptoms differ for boys and girls? J Affect. Disord. 89, 35-44
87.
Berard R, Fong R, Carpenter DJ, Thomason C, Wilkinson C. (2006): An international, multicenter, placebo-controlled trial of paroxetine in adolescents with major depressive disorder. J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 16, 59-75
88.
Berman RM, Cappiello A, Anand A, Oren DA, Heninger GR, Charney DS, Krystal JH. (2000a): Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol. Psychiatry 47, 351-354
89.
Berman RM, Narasimhan M, Sanacora G, Miano AP, Hoffman RE, Hu XS, Charney DS, Boutros NN.
(2000b): A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of
major depression. Biol. Psychiatry 47, 332-337
90.
Berndt ER, Finkelstein SN, Greenberg PE, Howland RH, Keith A, Rush AJ, Russell J, Keller MB. (1998):
Workplace performance effects from chronic depression and its treatment. J. Health Econ. 17, 511-535
91.
Bielski RJ, Bose A, Chang CC. (2005): A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the
long-term treatment of generalized anxiety disorder. Ann. Clin. Psychiatry 17, 65-69
92.
Birkenhager TK, Renes JW, Pluijms EM. (2004): One-year follow-up after successful ECT: a naturalistic
study in depressed inpatients. J. Clin. Psychiatry 65, 87-91
93.
Birmaher B, Brent DA, Benson RS. (1998): Summary of the practice parameters for the assessment and
treatment of children and adolescents with depressive disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 37, 1234-1238
143
CONSENSO MEXICANO
94.
Bitran D, Hilvers RJ, Kellogg CK. (1991): Anxiolytic effects of 3-hydroxy-5[]-pregnan-20-one: endogenous metabolites of progesterone that are active at the GABAA receptor. Brain Res. 561, 157-161
95.
Bjerkenstedt L, Edman GV, Alken RG, Mannel M. (2005): Hypericum extract LI 160 and fluoxetine in mild
to moderate depression: a randomized, placebo-controlled multi-center study in outpatients. Eur. Arch.
Psychiatry Clin. Neurosci. 255, 40-47
96.
Black DW, Winokur G, Nasrallah A. (1993): A Multivariate Analysis of the Experience of 423 Depressed
Inpatients Treated with Electroconvulsive Therapy. Convuls. Ther. 9, 112-120
97.
Blakely RD. (2001): Physiological genomics of antidepressant targets: keeping the periphery in mind. J.
Neurosci. 21, 8319-8323
98.
Blanco C, Raza MS, Schneier FR, Liebowitz MR. (2003): The evidence-based pharmacological treatment
of social anxiety disorder. Int. J. Neuropsychopharmacol. 6, 427-442
99.
Blier P. (2001): Pharmacology of rapid-onset antidepressant treatment strategies. J Clin. Psychiatry 62

Suppl 15, 12-17
100.
Blier P. (2003): The pharmacology of putative early-onset antidepressant strategies. Eur. Neuropsychopharmacol. 13, 57-66
101.
Blier P and Ward NM. (2003): Is there a role for 5-HT1A agonists in the treatment of depression? Biol.
102.
Bodkin JA and Amsterdam JD. (2002): Transdermal selegiline in major depression: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group study in outpatients. Am. J. Psychiatry 159, 1869-1875
103.
Boerner RJ and Mller HJ. (1999): The importance of new antidepressants in the treatment of anxiety/
depressive disorders. Pharmacopsychiatry 32, 119-126
104.
Bogetto F, Bellino S, Revello RB, Patria L. (2002): Discontinuation syndrome in dysthymic patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical investigation. CNS. Drugs 16, 273-283
105.
Bolton P, Bass J, Neugebauer R, Verdeli H, Clougherty KF, Wickramaratne P, Speelman L, Ndogoni L,

Weissman M. (2003): Group interpersonal psychotherapy for depression in rural Uganda: a randomized
controlled trial. JAMA 289, 3117-3124
106.
Bolton P, Wilk CM, Ndogoni L. (2004): Assessment of depression prevalence in rural Uganda using
symptom and function criteria. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 39, 442-447
107.
Bondareff W, Alpert M, Friedhoff AJ, Richter EM, Clary CM, Batzar E. (2000): Comparison of sertraline and nortriptyline in the treatment of major depressive disorder in late life. Am. J. Psychiatry 157,
729-736
108.
Bonnet U. (2003): Moclobemide: therapeutic use and clinical studies. CNS. Drug Rev. 9, 97-140
109.
Borghi J and Guest JF. (2000): Economic impact of using mirtazapine compared to amitriptyline and
fluoxetine in the treatment of moderate and severe depression in the UK. Eur Psychiatry. 15, 378-387
110.
Bosker FJ, Westerink BH, Cremers TI, Gerrits M, van der Hart MG, Kuipers SD, van der PG, ter Horst GJ,
Den Boer JA, Korf J. (2004): Future antidepressants: what is in the pipeline and what is missing? CNS.
Drugs 18, 705-732
144

111.
Bostic JQ, Rubin DH, Prince J, Schlozman S. (2005): Treatment of depression in children and adolescents. J. Psychiatr. Pract. 11, 141-154
112.
Bouali S, Evrard A, Chastanet M, Lesch KP, Hamon M, Adrien J. (2003): Sex hormone-dependent desensitization of 5-HT1A autoreceptors in knockout mice deficient in the 5-HT transporter. Eur J Neurosci. 18,
2203-2212
113.
Bradvik L and Berglund M. (2005): Suicide in severe depression related to treatment: depressive characteristics and rate of antidepressant overdose. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 255, 245-250
114.
Brenner R, Azbel V, Madhusoodanan S, Pawlowska M. (2000): Comparison of an extract of hypericum

(LI 160) and sertraline in the treatment of depression: a double-blind, randomized pilot study. Clin. Ther.
22, 411-419
115.
Breslau N, Schultz L, Peterson E. (1995): Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety.
Psychiatry Res. 58, 1-12
116.
Bridge JA, Salary CB, Birmaher B, Asare AG, Brent DA. (2005): The risks and benefits of antidepressant
treatment for youth depression. Ann. Med. 37, 404-412
117.
Briley M. (1998): Specific serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs). A review of their
pharmacology, clinical efficacy and tolerability. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental
13, 99-111
118.
Brown C, Battista DR, Bruehlman R, Sereika SS, Thase ME, Dunbar-Jacob J. (2005): Beliefs about antidepressant medications in primary care patients: relationship to self-reported adherence. Med Care.
43, 1203-1207
119.
Brown CS and Bryant SG. (1988): Monoamine oxidase inhibitors: safety and efficacy issues. Drug Intell.
Clin. Pharm. 22, 232-235
120.
Brown,G.W. & Harris,T. (1978): Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women.
Tavistock Publications, London
121.
Brown MC, Nimmerrichter AA, Guest JF. (1999): Cost-effectiveness of mirtazapine compared to amitriptyline and fluoxetine in the treatment of moderate and severe depression in austria. Eur Psychiatry. 14,
230-244
122.
Browne G, Steiner M, Roberts J, Gafni A, Byrne C, Dunn E, Bell B, Mills M, Chalklin L, Wallik D, Kraemer
J. (2002): Sertraline and/or interpersonal psychotherapy for patients with dysthymic disorder in primary
care: 6-month comparison with longitudinal 2-year follow-up of effectiveness and costs. J. Affect. Disord.
68, 317-330
123.
Bruck P, Antao CA, Henry JA. (1992): Generic prescribing of antidepressants. J. R. Soc. Med. 85,
682-685
124.
Brunello N, Mendlewicz J, Kasper S, Leonard B, Montgomery S, Nelson J, Paykel E, Versiani M, Racagni

G. (2002): The role of noradrenaline and selective noradrenaline reuptake inhibition in depression. Eur.
Neuropsychopharmacol. 12, 461-475
125.
Bschor T, Berghofer A, Strohle A, Kunz D, Adli M, Muller-Oerlinghausen B, Bauer M. (2002): How long
should the lithium augmentation strategy be maintained? A 1-year follow-up of a placebo-controlled
study in unipolar refractory major depression. J. Clin. Psychopharmacol. 22, 427-430
145
CONSENSO MEXICANO
126.
Burke,M.J. & Preskorn,S.H. (1995): Psychopharmacology: The fourth generation of progress. Bloom,F.E.
& Kupfer,D.J. (eds.), pp. 1053-1065 (Raven Press, New York,
127.
Burt T, Lisanby SH, Sackeim HA. (2002): Neuropsychiatric applications of transcranial magnetic stimulation: a meta analysis. Int. J. Neuropsychopharmacol. 5, 73-103
128.
Burt VK, Suri R, Altshuler L, Stowe Z, Hendrick VC, Muntean E. (2001): The use of psychotropic medications during breast-feeding. Am. J. Psychiatry 158, 1001-1009
129.
Campo-Arias A. (2004): [Antidepressants in migraine prophylaxis: an approximation]. Rev. Neurol. 38, 864-868
130.
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assesment. (1997): Selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRIs) for major depresion. Part II. The cost-effectiveness of SSRIs in treatment of depression. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assesment, Ottawa
131.
Canadian Psychiatric Association and Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT).
(2001): Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. Can. J Psychiatry. 46 Suppl 1:5S90S., 5S-90S
132.
Carlsten A, Waern M, Ekedahl A, Ranstam J. (2001): Antidepressant medication and suicide in Sweden.
Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 10, 525-530
133.
Carrasco GA, Barker SA, Zhang Y, Damjanoska KJ, Sullivan NR, Garcia F, Dsouza DN, Muma NA, van
De Kar LD. (2004): Estrogen treatment increases the levels of regulator of G protein signaling-Z1 in the
hypothalamic paraventricular nucleus: possible role in desensitization of 5-hydroxytryptamine1A receptors. Neuroscience. 127, 261-267
134.
Casciano J, Arikian S, Tarride JE, Doyle JJ, Casciano R. (1999): A pharmacoeconomic evaluation of
major depressive disorder (Italy). Epidemiol. Psichiatr. Soc. 8, 220-231
135.
Casciano J, Doyle J, Arikian S, Casciano R. (2001): The health economic impact of antidepressant usage
from a payers perspective: a multinational study. Int. J. Clin. Pract. 55, 292-299
136.
Casciano R. (2003): Effectiveness measures of major depressive disorder in pharmacoeconomic evaluations. Manag. Care Interface. Suppl B:14-5., 14-15
137.
Castren E. (2005): Is mood chemistry? Nat. Rev. Neurosci. 6, 241-246
138.
Chambers CD, Anderson PO, Thomas RG, Dick LM, Felix RJ, Johnson KA, Jones KL. (1999): Weight gain
in infants breastfed by mothers who take fluoxetine. Pediatrics 104, e61
139.
Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones KL, Mitchell AA. (2006):
Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N.
Engl. J. Med. 354, 579-587
140.
Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. (1996): Birth outcomes in pregnant women
taking fluoxetine. N. Engl. J. Med. 335, 1010-1015
141.
Charney DS, Grothe DR, Smith SL, Brady KT, Kaltsounis-Puckett J, Wright CW, Laird LK, Rush AJ. (2002):
Overview of psychiatric disorders and the role of newer antidepressants. J. Clin. Psychiatry 63, 3-9
142.
Cheeta S, Schifano F, Oyefeso A, Webb L, Ghodse AH. (2004): Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales, 1998-2000. Br. J Psychiatry 184, 41-47
146

143.
Chen F, Larsen MB, Sanchez C, Wiborg O. (2005): The S-enantiomer of R,S-citalopram, increases inhibitor binding to the human serotonin transporter by an allosteric mechanism. Comparison with other
serotonin transporter inhibitors. Eur. Neuropsychopharmacol. 15, 193-198
144.
Cheng K, Yan H, Duan KJ. (2005): [Advances in clinical and mechanism studies of acupuncture and
moxibustion for treatment of depression]. Zhongguo Zhen. Jiu. 25, 221-223
145.
Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. (2005): Review of the efficacy and safety of antidepressants in youth
depression. J. Child Psychol. Psychiatry 46, 735-754
146.
Chisholm D, Healey A, Knapp M. (1997): QALYs and mental health care. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 32, 68-75
147.
Chiu HF. (1997): Antidepressants in the elderly. Int. J. Clin. Pract. 51, 369-374
148.
Cipriani A, Brambilla P, Furukawa T, Geddes J, Gregis M, Hotopf M, Malvini L, Barbui C. (2005): Fluoxetine
versus other types of pharmacotherapy for depression. Cochrane. Database. Syst. Rev. 4, CD004185
149.
Ciusani E, Zullino DF, Eap CB, Brawand-Amey M, Brocard M, Baumann P. (2004): Combination therapy
with venlafaxine and carbamazepine in depressive patients not responding to venlafaxine: pharmacokinetic and clinical aspects. J. Psychopharmacol. 18, 559-566
150.
Clayton AH, Zajecka J, Ferguson JM, Filipiak-Reisner JK, Brown MT, Schwartz GE. (2003): Lack of sexual
dysfunction with the selective noradrenaline reuptake inhibitor reboxetine during treatment for major
depressive disorder. Int. Clin. Psychopharmacol. 18, 151-156
151.
Cohen LS, Nonacs R, Viguera AC, Reminick A. (2004): Diagnosis and treatment of depression during
pregnancy. CNS. Spectr. 9, 209-216
152.
Coleman CC, Cunningham LA, Foster VJ, Batey SR, Donahue RM, Houser TL, Ascher JA. (1999): Sexual
dysfunction associated with the treatment of depression: a placebo-controlled comparison of bupropion
sustained release and sertraline treatment. Ann. Clin. Psychiatry 11, 205-215
153.
Coleman CC, King BR, Bolden-Watson C, Book MJ, Segraves RT, Richard N, Ascher J, Batey S, Jamerson B, Metz A. (2001): A placebo-controlled comparison of the effects on sexual functioning of bupropion sustained release and fluoxetine. Clin. Ther. 23, 1040-1058
154.
Collantes-Estevez E and Fernandez-Perez C. (2003): Improved control of osteoarthritis pain and selfreported health status in non-responders to celecoxib switched to rofecoxib: results of PAVIA, an openlabel post-marketing survey in Spain. Curr. Med. Res. Opin. 19, 402-410
155.
Colombo C, Lucca A, Benedetti F, Barbini B, Campori E, Smeraldi E. (2000): Total sleep deprivation
combined with lithium and light therapy in the treatment of bipolar depression: replication of main effects
and interaction. Psychiatry Res. 95, 43-53
156.
Commitee on Safety of Medicines. Report of the CSM Expert Working Group on the Safety of Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. (2006)(24-1-2006). Ref Type: Internet Communication
157.
Compton MT and Nemeroff CB. (2000): The treatment of bipolar depression. J. Clin. Psychiatry 61 Suppl
9, 57-67
147
CONSENSO MEXICANO
148
158.
Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing R, Curry J. (2004): Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence-based medicine
review. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 43, 930-959
159.
Conway CR, McGuire JM, Baram VY. (2004): Nefazodone-induced liver failure. J. Clin. Psychopharmacol.
24, 353-354
160.
Coppen A. (2000): Lithium in unipolar depression and the prevention of suicide. J. Clin. Psychiatry. 61
Suppl 9:52-6., 52-56
160
Corruble E., Guelfi J.D. (2000) Antidepressants and major depression: relationship between efficacy and
dosage in the therapeutic range? Acta. Psychiatr. Scand, 101: 343-348
161.
Corruble E and Guelfi JD. (2000): Does increasing dose improve efficacy in patients with poor antidepressant response: a review. Acta Psychiatr. Scand. 101, 343-348
162.
Coryell W. (1996): Psychotic depression. J. Clin. Psychiatry 57 Suppl 3, 27-31
163.
Coryell W. (1998): The treatment of psychotic depression. J. Clin. Psychiatry 59 Suppl 1, 22-27
164.
Coryell W, Pfohl B, Zimmerman M. (1985): Outcome Following Electroconvulsive Therapy: A Comparison of Primary and Secondary Depression. Convuls. Ther. 1, 10-14
165.
Couturier JL. (2005): Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of
depression: a systematic review and meta-analysis. J. Psychiatry Neurosci. 30, 83-90
166.
Craft LL and Perna FM. (2004): The Benefits of Exercise for the Clinically Depressed. Prim. Care Companion. J. Clin. Psychiatry 6, 104-111
167.
Croft H, Settle E Jr, Houser T, Batey SR, Donahue RM, Ascher JA. (1999): A placebo-controlled comparison of the antidepressant efficacy and effects on sexual functioning of sustained-release bupropion and
sertraline. Clin. Ther. 21, 643-658
168.
Cullen M, Mitchell P, Brodaty H, Boyce P, Parker G, Hickie I, Wilhelm K. (1991): Carbamazepine for
treatment-resistant melancholia. J. Clin. Psychiatry 52, 472-476
169.
Culman J, Klee S, Ohlendorf C, Unger T. (1997): Effect of tachykinin receptor inhibition in the brain on
cardiovascular and behavioral responses to stress. J. Pharmacol. Exp. Ther. 280, 238-246
170.
Cummings JL and Masterman DL. (1999): Depression in patients with Parkinsons disease. Int. J. Geriatr.
Psychiatry 14, 711-718
171.
Cunningham LA, Borison RL, Carman JS, Chouinard G, Crowder JE, Diamond BI, Fischer DE, Hearst E.
(1994): A comparison of venlafaxine, trazodone, and placebo in major depression. J. Clin. Psychopharmacol. 14, 99-106
172.
Curran S. (1995): Effect of paroxetine on seizure length during electroconvulsive therapy. Acta Psychiatr.
Scand. 92, 239-240
173.
Curry JF. (2001): Specific psychotherapies for childhood and adolescent depression. Biol. Psychiatry 49,
1091-1100

174.
Cyr M and Brown CS. (1996): Nefazodone: its place among antidepressants. Ann. Pharmacother. 30,
1006-1012
175.
Czekalla J, Gastpar M, Hubner WD, Jager D. (1997): The effect of hypericum extract on cardiac conduction as seen in the electrocardiogram compared to that of imipramine. Pharmacopsychiatry 30 Suppl 2,
86-88
176.
Dam J, Ryde L, Svejso J, Lauge N, Lauritsen B, Bech P. (1998): Morning fluoxetine plus evening mianserin versus morning fluoxetine plus evening placebo in the acute treatment of major depression. Pharmacopsychiatry 31, 48-54
177.
Dantzer R. (2004): Cytokine-induced sickness behaviour: a neuroimmune response to activation of innate immunity. Eur. J. Pharmacol. 500, 399-411
178.
Darcourt G, Souetre E, Pringuey D, Robert P, Feuillade P, Belugou JL. (1992): [Disorders of circadian
rhythms in depression]. Encephale 18 Spec No 4, 473-478
179.
Dardennes R, Berdeaux G, Lafuma A, Fagnani F. (1999): Comparison of the cost-effectiveness of milnacipran (a SNRI) with TCAs and SSRIs: a modeling approach. Eur. Psychiatry 14, 152-162
180.
Dardennes RM, Even C, Ballon N, Bange F. (1998): Serotonin syndrome caused by a clomipraminemoclobemide interaction. J. Clin. Psychiatry 59, 382-383
181.
Davidson J, McLeod M, Law-Yone B, Linnoila M. (1978): A comparison of electroconvulsive therapy and

combined phenelzine-amitriptyline in refractory depression. Arch. Gen. Psychiatry 35, 639-642
182.
Davidson J, Pearlstein T, Londborg P, Brady KT, Rothbaum B, Bell J, Maddock R, Hegel MT, Farfel G.
(2001): Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttraumatic stress disorder: results of a 28-week
double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Psychiatry 158, 1974-1981
183.
Davidson J and Pelton S. (1986): Forms of atypical depression and their response to antidepressant
drugs. Psychiatry Res. 17, 87-95
184.
Davidson JR, Connor KM, Hertzberg MA, Weisler RH, Wilson WH, Payne VM. (2005): Maintenance therapy with fluoxetine in posttraumatic stress disorder: a placebo-controlled discontinuation study. J. Clin.
Psychopharmacol. 25, 166-169
185.
Davis LL, Kabel D, Patel D, Choate AD, Foslien-Nash C, Gurguis GN, Kramer GL, Petty F. (1996): Valproate as an antidepressant in major depressive disorder. Psychopharmacol. Bull. 32, 647-652
186.
Dawling S, Lynn K, Rosser R, Braithwaite R. (1982): Nortriptyline metabolism in chronic renal failure:
metabolite elimination. Clin. Pharmacol. Ther. 32, 322-329
187.
Dawson LA and Nguyen HQ. (2000): The role of 5-HT(1A) and 5-HT(1B/1D) receptors on the modulation of acute fluoxetine-induced changes in extracellular 5-HT: the mechanism of action of (+/-)pindolol.
Neuropharmacology. 39, 1044-1052
188.
de la Gandara J, Aguera L, Rojo JE, Ros S, de Pedro JM. (2005a): Use of antidepressant combinations:
which, when and why? Results of a Spanish survey. Acta Psychiatr. Scand. Suppl 32-36
189.
de la Gandara J, Rojo JE, Ros S, Aguera L, de Pedro JM. (2005b): Neuropharmacological basis of combining antidepressants. Acta Psychiatr. Scand. Suppl 11-3, 36
149
CONSENSO MEXICANO
150
190.
Defrance R, Marey C, Kamoun A. (1988): Antidepressant and anxiolytic activities of tianeptine: an overview of clinical trials. Clin. Neuropharmacol. 11 Suppl 2, S74-S82
191.
Degner D, Grohmann R, Kropp S, Ruther E, Bender S, Engel RR, Schmidt LG. (2004): Severe adverse
drug reactions of antidepressants: results of the German multicenter drug surveillance program AMSP.
Pharmacopsychiatry 37 Suppl 1, S39-S45
192.
Delgado PL. (2004): How antidepressants help depression: mechanisms of action and clinical response.
J. Clin. Psychiatry 65 Suppl 4, 25-30
193.
Deltito J and Beyer D. (1998): The scientific, quasi-scientific and popular literature on the use of St.
Johns Wort in the treatment of depression. J. Affect. Disord. 51, 345-351
194.
Demolis JL, Angebaud P, Grange JD, Coates P, Funck-Brentano C, Jaillon P. (1996): Influence of liver cirrhosis on sertraline pharmacokinetics. Br. J. Clin. Pharmacol. 42, 394-397
195.
Demyttenaere K. (1998): Noncompliance with antidepressants: whos to blame? Int. Clin. Psychopharmacol. 13 Suppl 2:S19-25., S19-S25
196.
Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, Angermeyer MC, Bernert S,
de Girolamo G, Morosini P, Polidori G, Kikkawa T, Kawakami N, Ono Y, Takeshima T, Uda H, Karam EG,
Fayyad JA, Karam AN, Mneimneh ZN, Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, de Graaf R, Ormel J, Gureje
O, Shen Y, Huang Y, Zhang M, Alonso J, Haro JM, Vilagut G, Bromet EJ, Gluzman S, Webb C, Kessler
RC, Merikangas KR, Anthony JC, Von Korff MR, Wang PS, Brugha TS, Aguilar-Gaxiola S, Lee S, Heeringa
S, Pennell BE, Zaslavsky AM, Ustun TB, Chatterji S. (2004): Prevalence, severity, and unmet need for
treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA. 291,
2581-2590
197.
Demyttenaere K, Hemels ME, Hudry J, Annemans L. (2005): A cost-effectiveness model of escitalopram,

citalopram,and venlafaxine as first-line treatment for major depressive disorder in Belgium. Clin. Ther. 27,
111-124
198.
Depression Guideline Panel. (1993): Clinical Practice Guideline. Depression in Primary Care. Rockville, MD,
199.
Derouesne C and Lacomblez L. (2004): [Depression and dementia]. Psychol. Neuropsychiatr. Vieil. 2
Suppl 1, S35-S42
200
Detke. (2002). J Clin Psychiatry, 63:308-31.
200.
Devanand DP, Sackeim HA, Prudic J. (1991): Electroconvulsive therapy in the treatment-resistant patient.
Psychiatr. Clin. North Am. 14, 905-923
201.
Dewa CS, Hoch JS, Lin E, Paterson M, Goering P. (2003): Pattern of antidepressant use and duration of
depression-related absence from work. Br. J. Psychiatry. 183:507-13., 507-513
202.
Dilsaver SC. (1988): Monoamine oxidase inhibitor withdrawal phenomena: symptoms and pathophysiology. Acta Psychiatr. Scand. 78, 1-7
203.
Dingemanse J, Kneer J, Fotteler B, Groen H, Peeters PA, Jonkman JH. (1995): Switch in treatment from
tricyclic antidepressants to moclobemide: a new generation monoamine oxidase inhibitor. J. Clin. Psychopharmacol. 15, 41-48

204.
Dingemanse J, Wallnofer A, Gieschke R, Guentert T, Amrein R. (1998): Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions between fluoxetine and moclobemide in the investigation of development of the
serotonin syndrome. Clin. Pharmacol. Ther. 63, 403-413
205.
Dodd S, Horgan D, Malhi GS, Berk M. (2005): To combine or not to combine? A literature review of antidepressant combination therapy. J. Affect. Disord. 89, 1-11
206.
Dolberg OT, Dannon PN, Schreiber S, Grunhaus L. (2002): Transcranial magnetic stimulation in patients
with bipolar depression: a double blind, controlled study. Bipolar. Disord. 4 Suppl 1, 94-95
207.
Doyle JJ, Casciano J, Arikian S, Tarride JE, Gonzalez MA, Casciano R. (2001): A multinational pharmacoeconomic evaluation of acute major depressive disorder (MDD): a comparison of cost-effectiveness
between venlafaxine, SSRIs and TCAs. Value. Health. 4, 16-31
208.
Drummond,M. & McGuire,A. (2001): Economic evaluation in health care: merging theory with practice.
Oxford University Press, Oxford
209.
Drummond,M., Sculpher,M.J., Torrance,G.W., OBrein,B.J. & Stoddart,G.L. (2005): Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford University Press, Oxford
210.
Duggal HS, Gates C, Pathak PC. (2004): Olanzapine-induced neutropenia: mechanism and treatment. J.
Clin. Psychopharmacol. 24, 234-235
211.
Duman RS and Monteggia LM. (2006): A Neurotrophic Model for Stress-Related Mood Disorders. Biol.
Psychiatry
212.
Dunner DL. (1998): Lithium carbonate: maintenance studies and consequences of withdrawal. J. Clin.
Psychiatry. 59 Suppl 6:48-55; discussion 56., 48-55
213.
Dunningham W, de Aguiar WM, de Lourdes Costa Pinto M. (1994): A double-blind Brazilian study of efficacy and safety of moclobemide versus imipramine in the treatment of patients with geriatric depression.
Aquivos Brasilieiros de Medicina 68, 402-405
214.
Eaton WW. (2002): Epidemiologic evidence on the comorbidity of depression and diabetes. J. Psychosom. Res. 53, 903-906
215.
Eaton WW, Armenian H, Gallo J, Pratt L, Ford DE. (1996): Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study. Diabetes Care 19, 1097-1102
216.
Ebmeier KP, Donaghey C, Steele JD. (2006): Recent developments and current controversies in depression. Lancet 367, 153-167
217.
ECT review group. (2003): Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a
systematic review and meta-analysis. Lancet 361, 799-808
218.
Edwards JG and Anderson I. (1999): Systematic review and guide to selection of selective serotonin
reuptake inhibitors. Drugs 57, 507-533
219.
Einarson TR, Addis A, Iskedjian M. (1997): Pharmacoeconomic analysis of venlafaxine in the treatment
of major depressive disorder. Pharmacoeconomics. 12, 286-296
220.
Einarson TR, Arikian S, Sweeney S, Doyle J. (1995): A model to evaluate the cost-effectiveness of oral
therapies in the management of patients with major depressive disorders. Clin. Ther. 17, 136-153
151
CONSENSO MEXICANO
221.
Einarson TR and Einarson A. (2005): Newer antidepressants in pregnancy and rates of major malformations:
a meta-analysis of prospective comparative studies. Pharmacoepidemiol. Drug Saf 14, 823-827
222.
Eker SS, Akkaya C, Akgoz S, Sarandol A, Kirli S. (2005): [Comparison of reboxetine and sertraline in
terms of efficacy and safety in major depressive disorder]. Turk. Psikiyatri. Derg. 16, 153-163
223.
Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pilkonis PA, Leber WR, Docherty
JP, . (1989b): National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments. Arch. Gen. Psychiatry 46, 971-982
224.
Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pilkonis PA, Leber WR, Docherty
JP, . (1989a): National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments. Arch. Gen. Psychiatry 46, 971-982
225.
Ellingrod VL and Perry PJ. (1995): Nefazodone: a new antidepressant. Am. J. Health Syst. Pharm. 52,
2799-2812
226.
Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL, Wagner KD, Findling RL, McCracken JT, Nilsson ME, Jacobson
JG. (2004): Fluoxetine treatment for prevention of relapse of depression in children and adolescents: a
double-blind, placebo-controlled study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 43, 1397-1405
227.
Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, Hoog SL, Ernest DE, Brown E, Nilsson M, Jacobson JG.
(2002): Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled,
randomized clinical trial. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 41, 1205-1215
228.
Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, Kowatch RA, Hughes CW, Carmody T, Rintelmann J. (1997): A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression.
Arch. Gen. Psychiatry 54, 1031-1037
229.
Emslie GJ, Ryan ND, Wagner KD. (2005): Major depressive disorder in children and adolescents: clinical
trial design and antidepressant efficacy. J. Clin. Psychiatry 66 Suppl 7, 14-20
230.
Emslie,GJ, Wagner,KD, Kutcher,S, Krulewicz,S, Fong,R, Carpenter,DJ, Lipschitz,A, Machin,A &

Wilkinson,C. Paroxetine Treatment in Children and Adolescents with Major Depressive Disorder: A Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. (2006)J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. Ref Type: In Press
231.
Ernst CL and Goldberg JF. (2002): The reproductive safety profile of mood stabilizers, atypical antipsychotics, and broad-spectrum psychotropics. J. Clin. Psychiatry 63 Suppl 4, 42-55
232.
Evans DL, Charney DS, Lewis L, Golden RN, Gorman JM, Krishnan KR, Nemeroff CB, Bremner JD, Carney RM, Coyne JC, DeLong MR, Frasure-Smith N, Glassman AH, Gold PW, Grant I, Gwyther L, Ironson
G, Johnson RL, Kanner AM, Katon WJ, Kaufmann PG, Keefe FJ, Ketter T, Laughren TP, Leserman J,
Lyketsos CG, McDonald WM, McEwen BS, Miller AH, Musselman D, OConnor C, Petitto JM, Pollock BG,
Robinson RG, Roose SP, Rowland J, Sheline Y, Sheps DS, Simon G, Spiegel D, Stunkard A, Sunderland
T, Tibbits P, Jr., Valvo WJ. (2005): Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations. Biol. Psychiatry 58, 175-189
233.
Fava GA. (2003a): Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression?
J. Clin. Psychiatry 64, 123-133
234.
Fava M. (2002): Somatic symptoms, depression, and antidepressant treatment. J. Clin. Psychiatry 63,
305-307
152

235.
Fava M. (2003b): The role of the serotonergic and noradrenergic neurotransmitter systems in the
treatment of psychological and physical symptoms of depression. J. Clin. Psychiatry 64 Suppl
13, 26-29
236.
Fava M, Alpert J, Nierenberg AA, Mischoulon D, Otto MW, Zajecka J, Murck H, Rosenbaum JF. (2005a):
A Double-blind, randomized trial of St Johns wort, fluoxetine, and placebo in major depressive disorder.
J. Clin. Psychopharmacol. 25, 441-447
237.
Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg AA, Rosenbaum JF. (1997): Emergence of adverse events following discontinuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am. J. Psychiatry 154, 1760-1762
238.
Fava M, Rush AJ, Trivedi MH, Nierenberg AA, Thase ME, Sackeim HA, Quitkin FM, Wisniewski S, Lavori
PW, Rosenbaum JF, Kupfer DJ. (2003): Background and rationale for the sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) study. Psychiatr. Clin. North Am. 26, 457-94, x
239.
Fava M, Thase ME, DeBattista C. (2005b): A multicenter, placebo-controlled study of modafinil augmentation in partial responders to selective serotonin reuptake inhibitors with persistent fatigue and sleepiness. J Clin. Psychiatry. 66, 85-93
240.
Feiger AD. (1996): A double-blind comparison of gepirone extended release, imipramine, and placebo in
the treatment of outpatient major depression. Psychopharmacol. Bull. 32, 659-665
241.
Feiger AD, Heiser JF, Shrivastava RK, Weiss KJ, Smith WT, Sitsen JM, Gibertini M. (2003): Gepirone
extended-release: new evidence for efficacy in the treatment of major depressive disorder. J. Clin. Psychiatry 64, 243-249
242.
Feighner J, Hendrickson G, Miller L, Stern W. (1986): Double-blind comparison of doxepin versus bupropion in outpatients with a major depressive disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 6, 27-32
243.
Feighner JP, Gardner EA, Johnston JA, Batey SR, Khayrallah MA, Ascher JA, Lineberry CG. (1991):
Double-blind comparison of bupropion and fluoxetine in depressed outpatients. J. Clin. Psychiatry 52,
329-335
244.
Feighner JP, Herbstein J, Damlouji N. (1985): Combined MAOI, TCA, and direct stimulant therapy of
treatment-resistant depression. J. Clin. Psychiatry 46, 206-209
245.
Ferguson JM. (2001): SSRI Antidepressant Medications: Adverse Effects and Tolerability. Prim. Care
Companion. J Clin. Psychiatry 3, 22-27
246.
Fernandez JL, Montgomery S, Francois C. (2005): Evaluation of the cost effectiveness of escitalopram
versus venlafaxine XR in major depressive disorder. Pharmacoeconomics. 23, 155-167
247.
Ferreri M, Lavergne F, Berlin I, Payan C, Puech AJ. (2001): Benefits from mianserin augmentation of fluoxetine in patients with major depression non-responders to fluoxetine alone. Acta Psychiatr. Scand. 103,
66-72
248.
Fineberg NA and Gale TM. (2005): Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder.

Int. J. Neuropsychopharmacol. 8, 107-129
249.
Finfgeld DL. (2003): SSRI-related hyponatremia among aging adults. J Psychosoc. Nurs. Ment. Health
Serv. 41, 12-16
250.
Fink M. (1990): Is Catatonia a Primary Indication for ECT? Convuls. Ther. 6, 1-4
153
CONSENSO MEXICANO
251.
Fink M. (1992): Catatonia and DSM-IV. Convuls. Ther. 8, 159-162
252
Fink, M. (1994): Indications for the use of ECT. Psychopharmacol Bull; 30(3):269-280.
252.
Fink,M. (1999): Electroshok: Restoring the mind. Oxford University Press, New York
253.
Fink M, Abrams R, Bailine S, Jaffe R. (1996a): Ambulatory electroconvulsive therapy: report of a task force
of the association for convulsive therapy. Association for Convulsive Therapy. Convuls. Ther. 12, 42-55
254.
Fink M and Sackeim HA. (1996b): Convulsive therapy in schizophrenia? Schizophr. Bull. 22, 27-39
255.
Fink,M. & Tayor,M.A. (2003): Catatonia. A clinicians guide to diagnosis and treatment. Cambridge University Press, Cambridge
256.
Finkelstein FO, Watnick S, Finkelstein SH, Wuerth D. (2002): The treatment of depression in patients
maintained on dialysis. J. Psychosom. Res. 53, 957-960
257.
Folkerts HW, Michael N, Tolle R, Schonauer K, Mucke S, Schulze-Monking H. (1997): Electroconvulsive

therapy vs. paroxetine in treatment-resistant depression -- a randomized study. Acta Psychiatr. Scand.
96, 334-342
258.
Forder J, Kavanagh S, Fenyo A. (1996): A comparison of the cost-effectiveness of sertraline versus tricyclic antidepressants in primary care. J. Affect. Disord. 38, 97-111
259.
Foulkes NS, Borjigin J, Snyder SH, Sassone-Corsi P. (1997): Rhythmic transcription: the molecular basis
of circadian melatonin synthesis. Trends Neurosci. 20, 487-492
260.
Fountoulakis,KN, Vieta,E, Bouras,C, Notaridis,G, Giannakopoulos,P, Kaprinis,G & Akiskal,HS. Lithium

toxicity. A systematic review of existing data. (2006). Ref Type: Unpublished Work
261.
Franchini L, Gasperini M, Perez J, Smeraldi E, Zanardi R. (1998): Dose-response efficacy of paroxetine

in preventing depressive recurrences: a randomized, double-blind study. J Clin Psychiatry. 59, 229-232
262.
Franco-Bronson K. (1996): The management of treatment-resistant depression in the medically ill. Psychiatr. Clin. North Am. 19, 329-350
263.
Francois C, Sinronen H, Toumi M. (2002): Introduction of escitalopram, a new SSRI in Finland: comparison of cost-effectiveness between the other SSRs and SNRI for the treatment of depression and estimation of the budgetary impact. J. Medical Economics 5, 91-107
264.
Francois C, Toumi M, Aakhus AM, Hansen K. (2003): A pharmacoeconomic evaluation of escitalopram,

a new selective serotonin reuptake inhibitor. Comparison of cost-effectiveness between escitalopram,
citalopram, fluoxetine, and venlafaxine for the treatment of depression in Norway. Eur J. Health Econ.
4, 12-19
265.
Frank E, Carpenter LL, Kupfer DJ. (1988): Sex differences in recurrent depression: are there any that are
significant? Am. J Psychiatry. 145, 41-45
266.
Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Jarrett DB, Mallinger AG, Thase ME, McEachran AB, Grochocinski VJ. (1990): Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch. Gen. Psychiatry. 47, 1093-1099
154

267.
Frank E, Kupfer DJ, Thase ME, Mallinger AG, Swartz HA, Fagiolini AM, Grochocinski V, Houck P, Scott
J, Thompson W, Monk T. (2005): Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch. Gen. Psychiatry 62, 996-1004
268.
Frasure-Smith N, Lesperance F, Julien P. (2004): Major depression is associated with lower omega-3 fatty
acid levels in patients with recent acute coronary syndromes. Biol. Psychiatry 55, 891-896
269.
Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. (1993): Depression following myocardial infarction. Impact on

6-month survival. JAMA 270, 1819-1825
270.
Frazer A. (2001): Serotonergic and noradrenergic reuptake inhibitors: prediction of clinical effects from
in vitro potencies. J. Clin. Psychiatry 62, 16-23
271.
Freeman H, Arikian S, Lenox-Smith A. (2000): Pharmacoeconomic analysis of antidepressants for major

depressive disorder in the United Kingdom. Pharmacoeconomics. 18, 143-148
272.
Freeman MP, Hibbeln JR, Wisner KL, Brumbach BH, Watchman M, Gelenberg AJ. (2006): Randomized
dose-ranging pilot trial of omega-3 fatty acids for postpartum depression. Acta Psychiatr. Scand. 113,
31-35
273.
Frey R, Schreinzer D, Heiden A, Kasper S. (2001): [Use of electroconvulsive therapy in psychiatry]. Nervenarzt 72, 661-676
274.
Frey R, Schreinzer D, Stimpfl T, Vycudilik W, Berzlanovich A, Kasper S. (2002): [Fatal poisonings with antidepressive drugs and neuroleptics. Analysis of a correlation with prescriptions in Vienna 1991 to 1997].
Nervenarzt 73, 629-636
275.
Furlong RA, Ho L, Rubinsztein JS, Walsh C, Paykel ES, Rubinsztein DC. (1999): Analysis of the monoamine oxidase A (MAOA) gene in bipolar affective disorder by association studies, meta-analyses, and
sequencing of the promoter. Am. J. Med. Genet. 88, 398-406
276.
Furukawa T, McGuire H, Barbui C. (2003): Low dosage tricyclic antidepressants for depression. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD003197
277.
Furukawa T, Streiner DL, Young LT. (2000): Antidepressant plus benzodiazepine for major depression.
Cochrane. Database. Syst. Rev. CD001026
278.
Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. (2001): Is antidepressant-benzodiazepine combination therapy
clinically more useful? A meta-analytic study. J. Affect. Disord. 65, 173-177
279.
Gallagher,P & Young,AH. Mifepristone (RU-486) treatment for depression and psychosis: a review of the
therapeutic implications. (2006)Neuropsychiatric Disease and Treatment. Ref Type: In Press
280.
Gallagher SM, Allen JJ, Hitt SK, Schnyer RN, Manber R. (2001): Six-month depression relapse rates
among women treated with acupuncture. Complement Ther. Med. 9, 216-218
281.
Gallinat J, Boetsch T, Padberg F, Hampel H, Herrmann WM, Hegerl U. (2000): Is the EEG helpful in diagnosing and monitoring lithium intoxication? A case report and review of the literature. Pharmacopsychiatry 33, 169-173
282.
Gangadhar BN, Kapur RL, Kalyanasundaram S. (1982): Comparison of electroconvulsive therapy with
imipramine in endogenous depression: a double blind study. Br. J. Psychiatry 141, 367-371
155
CONSENSO MEXICANO
156
283.
Garcia-Toro M, Mayol A, Arnillas H, Capllonch I, Ibarra O, Crespi M, Mico J, Lafau O, Lafuente L. (2001a):
Modest adjunctive benefit with transcranial magnetic stimulation in medication-resistant depression. J.
Affect. Disord. 64, 271-275
284.
Garcia-Toro M, Pascual-Leone A, Romera M, Gonzalez A, Mico J, Ibarra O, Arnillas H, Capllonch I, Mayol

A, Tormos JM. (2001b): Prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation as add on treatment in
depression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 71, 546-548
285.
Gardner DM and Lynd LD. (1998): Sumatriptan contraindications and the serotonin syndrome. Ann.
Pharmacother. 32, 33-38
286.
Gareri P, Stilo G, Bevacqua I, Mattace R, Ferreri G, De Sarro G. (1998): Antidepressant drugs in the elderly. Gen. Pharmacol. 30, 465-475
287.
Garner EM, Kelly MW, Thompson DF. (1993): Tricyclic antidepressant withdrawal syndrome. Ann. Pharmacother. 27, 1068-1072
288.
Gastpar M, Singer A, Zeller K. (2005): Efficacy and tolerability of hypericum extract STW3 in long-term
treatment with a once-daily dosage in comparison with sertraline. Pharmacopsychiatry 38, 78-86
289.
Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, Goodwin GM. (2003): Relapse
prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 361,
653-661
290.
Geddes JR, Freemantle N, Mason J, Eccles MP, Boynton J. (2000): SSRIs versus other antidepressants
for depressive disorder. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD001851
291.
Gendreau RM, Thorn MD, Gendreau JF, Kranzler JD, Ribeiro S, Gracely RH, Williams DA, Mease PJ,
McLean SA, Clauw DJ. (2005): Efficacy of milnacipran in patients with fibromyalgia. J. Rheumatol. 32,
1975-1985
292.
Gentile S. (2005): The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Saf 28,
137-152
293.
George MS, Rush AJ, Marangell LB, Sackeim HA, Brannan SK, Davis SM, Howland R, Kling MA, Moreno
F, Rittberg B, Dunner D, Schwartz T, Carpenter L, Burke M, Ninan P, Goodnick P. (2005): A one-year
comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatment-resistant depression. Biol.
294.
George MS, Rush AJ, Sackeim HA, Marangell LB. (2003): Vagus nerve stimulation (VNS): utility in neuropsychiatric disorders. Int. J. Neuropsychoparmacol 6, 73-83
295.
Gerson S, Belin TR, Kaufman A, Mintz J, Jarvik L. (1999): Pharmacological and psychological treatments
for depressed older patients: a meta-analysis and overview of recent findings. Harv. Rev. Psychiatry
7, 1-28
296.
Ghadirian AM, Engelsmann F, Dhar V, Filipini D, Keller R, Chouinard G, Murphy BEP. (1995): The psychotropic effects of inhibitors of steroid biosynthesis in depressed patients refractory to treatment. Biol.
297.
Ghaziuddin N, Laughrin D, Giordani B. (2000): Cognitive side effects of electroconvulsive therapy in

adolescents. J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 10, 269-276

298.
Gibbons RD, Hur K, Bhaumik DK, Mann JJ. (2005): The relationship between antidepressant medication
use and rate of suicide. Arch. Gen. Psychiatry 62, 165-172
299.
Gibson AC. (1974): Letter: Agranulocytosis after treatment with clomipramine infusion. Br. J. Psychiatry
125, 111-112
300.
Goldberg JF. (2003): When do antidepressants worsen the course of bipolar disorder? J. Psychiatr. Pract.
9, 181-194
301.
Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM, Suppes T, Wisner KL, Nemeroff CB.
(2005): The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of
the evidence. Am. J. Psychiatry 162, 656-662
302.
Goldstein BJ and Goodnick PJ. (1998): Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of affective disorders--III. Tolerability, safety and pharmacoeconomics. J Psychopharmacol 12, S55-S87
303.
Goodwin GM. (2003): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from
the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 17, 149-173
304.
Gould TD and Manji HK. (2004): The molecular medicine revolution and psychiatry: bridging the gap
between basic neuroscience research and clinical psychiatry. J. Clin. Psychiatry 65, 598-604
305.
Gravenor DS, Leclerc JR, Blake G. (1986): Tricyclic antidepressant agranulocytosis. Can. J. Psychiatry
31, 661
306.
Greenberg L and Fink M. (1992): The use of electroconvulsive therapy in geriatric patients. Clin. Geriatr.
Med. 8, 349-354
307.
Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, Corey-Lisle PK. (2003):
The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? J.
Clin. Psychiatry. 64, 1465-1475
308.
Greenblatt M, Grosser GH, Wechsler HA. (1964): Differential response of hospitalized depressed patients in somatic therapy. Am. J. Psychiatry 935-943
309.
Grigoriadis S, Kennedy SH, Srinivisan J, McIntyre RS, Fulton K. (2005): Antidepressant augmentation
with raloxifene. J Clin. Psychopharmacol. 25, 96-98
310.
Grogan R, Wagner DR, Sullivan T, Labar D. (1995): Generalized nonconvulsive status epilepticus after
electroconvulsive therapy. Convuls. Ther. 11, 51-56
311.
Grote NK and Frank E. (2003): Difficult-to-treat depression: the role of contexts and comorbidities. Biol.
312.
Grube M and Hartwich P. (1990): Maintenance of antidepressant effect of sleep deprivation with the help
of lithium. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 240, 60-61
313.
Grundemar L and Hakanson R. (1994): Neuropeptide Y effector systems: perspectives for drug development. Trends Pharmacol. Sci. 15, 153-159
314.
Grunhaus L, Dannon PN, Schreiber S, Dolberg OH, Amiaz R, Ziv R, Lefkifker E. (2000): Repetitive transcranial magnetic stimulation is as effective as electroconvulsive therapy in the treatment of nondelusional major depressive disorder: an open study. Biol. Psychiatry 47, 314-324
157
CONSENSO MEXICANO
315.
Grunhaus L, Pande AC, Brown MB, Greden JF. (1994): Clinical characteristics of patients with concurrent
major depressive disorder and panic disorder. Am. J. Psychiatry 151, 541-546
316.
Grunhaus L, Rabin D, Greden JF. (1986): Simultaneous panic and depressive disorder: response to antidepressant treatments. J. Clin. Psychiatry 47, 4-7
317.
Grunhaus L, Schreiber S, Dolberg OT, Polak D, Dannon PN. (2003): A randomized controlled comparison of electroconvulsive therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation in severe and resistant
nonpsychotic major depression. Biol. Psychiatry 53, 324-331
318.
Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Baldwin D, Licht R, Vieta E, Moller HJ. (2002): World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of bipolar
disorders. Part I: Treatment of bipolar depression. World J. Biol. Psychiatry 3, 115-124
319.
Guma M, Clemente F, Segura A, Costa J. (1999): [The serotoninergic syndrome: moclobemide and citalopram]. Med. Clin. (Barc. ) 113, 677-678
320.
Gureje,O, Lasebikan,VO, Kola,L & Makanjuola,VA. Lifetime and 12-month prevalence of mental disorders in the Nigerian Survey of Mental Health and Wellbeing. (2006)British Journal of Psychiatry .
Ref Type: In Press
321.
Hackett ML, Anderson CS, House AO. (2004): Interventions for treating depression after stroke. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD003437
322.
Haddad P. (1998): The SSRI discontinuation syndrome. J. Psychopharmacol. 12, 305-313
323.
Haddad P. (1999): Do antidepressants have any potential to cause addiction? J. Psychopharmacol. 13,
300-307
324.
Haddad PM. (2001): Antidepressant discontinuation syndromes. Drug Saf. 24, 183-197
325.
Hager ED, Dziambor H, Winkler P, Hohmann D, Macholdt K. (2002): Effects of lithium carbonate on
hematopoietic cells in patients with persistent neutropenia following chemotherapy or radiotherapy. J.
Trace Elem. Med. Biol. 16, 91-97
326.
Hall WD, Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie IB, McManus P. (2003): Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, 1991-2000: trend analysis. BMJ 326, 1008
327.
Hamalainen J, Isometsa E, Laukkala T, Kaprio J, Poikolainen K, Heikkinen M, Lindeman S, Aro H. (2004):

Use of health services for major depressive episode in Finland. J. Affect. Disord. 79, 105-112
328.
Hameed U, Schwartz TL, Malhotra K, West RL, Bertone F. (2005): Antidepressant treatment in the primary
care office: outcomes for adjustment disorder versus major depression. Ann. Clin. Psychiatry 17, 77-81
329.
Hamilton,J.A., Grant,M. & Jensvold,M.F. (1995): Psychopharmacology of Women: Sex,Gender and Hormonal Considerations. Jensvold,M.F., Halbreich,U. & Hamilton,J.A. (eds.) (American Psychiatric Press,
Washington DC,
330.
Hamilton M. (1967): Development of a rating scale for primary depressive illness. Br. J Soc. Clin. Psychol.
6, 278-296
331.
Hamilton M. (1986): The Hamilton rating scale for depression. In: Sartorius N. , Ban, T. A. (Ed. ) Assessment of Depression. Springer, Berlin, pp. 143-152
158

332.
Hammad,TA. Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. (2006)(24-1-2006).

Ref Type: Internet Communication
333.
Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. (2005): Efficacy and safety of second-generation antidepressants in the treatment of major depressive disorder. Ann. Intern. Med. 143, 415-426
334.
Hantz P, Caradoc-Davies G, Caradoc-Davies T, Weatherall M, Dixon G. (1994): Depression in Parkinsons

disease. Am. J Psychiatry 151, 1010-1014
335.
Harris EC and Barraclough B. (1998): Excess mortality of mental disorder. Br. J Psychiatry. 173:11-53.,
11-53
336.
Harvey BH, McEwen BS, Stein DJ. (2003): Neurobiology of antidepressant withdrawal: implications for
the longitudinal outcome of depression. Biol Psychiatry. 54, 1105-1117
337.
Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, Grant BF. (2005): Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Arch. Gen. Psychiatry 62, 1097-1106
338.
Hasler G, Drevets WC, Manji HK, Charney DS. (2004): Discovering endophenotypes for major depression. Neuropsychopharmacology 29, 1765-1781
339.
Hatziandreu EJ, Brown RE, Revicki DA, Turner R, Martindale J, Levine S, Siegel JE. (1994): Cost utility of
maintenance treatment of recurrent depression with sertraline versus episodic treatment with dothiepin.
Pharmacoeconomics. 5, 249-268
340.
Hatzinger M, Hemmeter UM, Baumann K, Brand S, Holsboer-Trachsler E. (2002): The combined

DEX-CRH test in treatment course and long-term outcome of major depression. J Psychiatr. Res. 36,
287-297
341.
Hazell P, OConnell D, Heathcote D, Henry D. (2002): Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD002317
342.
Healy D and Whitaker C. (2003): Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums. J. Psychiatry
Neurosci. 28, 331-337
343.
Hegerl,U, Althaus,D, Schmidtke,A & Niklewski,G. The Alliance against Depression: Two Year
Evaluation of a Community Based Intervention to Reduce Suicidality. (2006)Psychol. Med.
Ref Type: In Press
344.
Helgason T, Tomasson H, Zoega T. (2004): Antidepressants and public health in Iceland. Time series
analysis of national data. Br. J. Psychiatry 184, 157-162
345.
Hemels ME, Kasper S, Walter E, Einarson TR. (2004a): Cost-effectiveness analysis of escitalopram: a
new SSRI in the first-line treatment of major depressive disorder in Austria. Curr. Med. Res. Opin. 20,
869-878
346.
Hemels ME, Kasper S, Walter E, Einarson TR. (2004b): Cost-effectiveness of escitalopram versus citalopram in the treatment of severe depression. Ann. Pharmacother. 38, 954-960
347.
Henderson L, Yue QY, Bergquist C, Gerden B, Arlett P. (2002): St Johns wort (Hypericum perforatum):
drug interactions and clinical outcomes. Br. J. Clin. Pharmacol. 54, 349-356
159
CONSENSO MEXICANO
160
348.
Henkel V, Mergl R, Allgaier AK, Kohnen R, Mller HJ, Hegerl U. (2006): Treatment of depression with
atypical features: a meta-analytic approach. Psychiatry Res. 141, 89-101
349.
Hennessy M, Kelleher D, Spiers JP, Barry M, Kavanagh P, Back D, Mulcahy F, Feely J. (2002): St Johns wort
increases expression of P-glycoprotein: implications for drug interactions. Br. J. Clin. Pharmacol. 53, 75-82
350.
Henriksson S, Boethius G, Isacsson G. (2001): Suicides are seldom prescribed antidepressants: findings
from a prospective prescription database in Jamtland county, Sweden, 1985-95. Acta Psychiatr. Scand.
103, 301-306
351.
Heuser I, Deuschle M, Luppa P, Schweiger U, Standhardt H, Weber B. (1998): Increased diurnal plasma concentrations of dehydroepiandrosterone in depressed patients. J. Clin. Endocrinol. Metab. 83,
3130-3133
352.
Hibbeln JR. (1998): Fish consumption and major depression. Lancet 351, 1213
353.
Hickie I, Scott E, Naismith S, Ward PB, Turner K, Parker G, Mitchell P, Wilhelm K. (2001): Late-onset depression: genetic, vascular and clinical contributions. Psychol. Med. 31, 1403-1412
354.
Hildebrandt MG, Steyerberg EW, Stage KB, Passchier J, Kragh-Soerensen P. (2003): Are gender differences important for the clinical effects of antidepressants? Am. J Psychiatry. 160, 1643-1650
355.
Hill GE, Wong KC, Hodges MR. (1976): Potentiation of succinylcholine neuromuscular blockade by lithium carbonate. Anesthesiology 44, 439-442
356.
Hill GE, Wong KC, Hodges MR. (1977): Lithium carbonate and neuromuscular blocking agents. Anesthesiology 46, 122-126
357.
Himmelhoch JM, Thase ME, Mallinger AG, Houck P. (1991): Tranylcypromine versus imipramine in anergic bipolar depression. Am. J. Psychiatry 148, 910-916
358.
Hirschfeld RM. (2000): Antidepressants in long-term therapy: a review of tricyclic antidepressants and
selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 403:35-8., 35-38
359.
Hirschfeld RM. (2001): Clinical importance of long-term antidepressant treatment. Br. J. Psychiatry Suppl.
42:S4-8., S4-S8
360.
Hirschfeld RM, Montgomery SA, Aguglia E, Amore M, Delgado PL, Gastpar M, Hawley C, Kasper S,
Linden M, Massana J, Mendlewicz J, Moller HJ, Nemeroff CB, Saiz J, Such P, Torta R, Versiani M. (2002):
Partial response and nonresponse to antidepressant therapy: current approaches and treatment options. J. Clin. Psychiatry 63, 826-837
361.
Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, Amsterdam JD, Salomon RM, OReardon JP, Lovett ML, Young PR,
Haman KL, Freeman BB, Gallop R. (2005a): Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch. Gen. Psychiatry 62, 417-422
362.
Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, Thase ME, Trivedi M, Rush AJ. (2005c): Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? J.
363.
Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, Thase ME, Trivedi M, Rush AJ. (2005b): Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? J.

364.
Hollon SD, Thase ME, Markowitz JC. (2002): Treatment and Prevention of Depression. Psychological
Science in the Public Interest 3, 39-77
365.
Holsboer F. (2001): Antidepressant drug discovery in the postgenomic era. World J. Biol. Psychiatry 2,
165-177
366.
Holsboer F and Barden N. (1996): Antidepressants and hypothalamic-pituitary-adrenocortical regulation.

Endocr. Rev. 17, 187-205
367.
Hosak L, Tuma I, Hanus H, Straka L. (2000): Costs and outcomes of use of amitriptyline, citalopram and
fluoxetine in major depression: exploratory study. Acta Medica. (Hradec. Kralove). 43, 133-137
368.
Howard P and Knight C. (2004): A clinical and cost-effectiveness comparison of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in the management of patients with major depresive disorders
from the perspective of an Austrian sickness fund. J. Medical Economics 7, 93-106
369.
Hu TW. (2004): The economic burden of depression and reimbursement policy in the Asia Pacific region.
Australas. Psychiatry. 12 Suppl:S11-5., S11-S15
370.
Husain MM, Rush AJ, Fink M, Knapp R, Petrides G, Rummans T, Biggs MM, OConnor K, Rasmussen K,
Litle M, Zhao W, Bernstein HJ, Smith G, Mueller M, McClintock SM, Bailine SH, Kellner CH. (2004): Speed
of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): a
Consortium for Research in ECT (CORE) report. J. Clin Psychiatry 65, 485-491
371.
Imbarlina MJ, Sarkar S, Marwah S, Parepally H, Johnston PR, Brar JS, Chengappa KN. (2004): Leukopenia in clozapine treated patients may be induced by other drugs: a case series. Eur. Psychiatry 19,
506-509
372.
Inskip HM, Harris EC, Barraclough B. (1998): Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and
schizophrenia. Br. J Psychiatry. 172:35-7., 35-37
373.
Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J. (2005a): Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and
the risk of suicide: a controlled forensic database study of 14,857 suicides. Acta Psychiatr. Scand. 111,
286-290
374.
Isacsson G, Holmgren P, Druid H, Bergman U. (1997): The utilization of antidepressants--a key issue
in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in Sweden during the period 1992-1994. Acta
Psychiatr. Scand. 96, 94-100
375.
Isacsson G and Rich CL. (2005b): Antidepressant drug use and suicide prevention. Int Rev. Psychiatry.
17, 153-162
376.
Isbister GK, Dawson A, Whyte IM, Prior FH, Clancy C, Smith AJ. (2001): Neonatal paroxetine withdrawal
syndrome or actually serotonin syndrome? Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed 85, F147-F148
377.
Izzo AA and Ernst E. (2001): Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: a systematic
review. Drugs 61, 2163-2175
378.
Jacobson NS, Dobson KS, Truax PA, Addis ME, Koerner K, Gollan JK, Gortner E, Prince SE. (1996): A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. J Consult Clin. Psychol. 64, 295-304
161
CONSENSO MEXICANO
380.
Janicak PG, Davis JM, Gibbons RD, Ericksen S, Chang S, Gallagher P. (1985): Efficacy of ECT: a metaanalysis. Am. J. Psychiatry 142, 297-302
381.
Jansson M, Gatz M, Berg S, Johansson B, Malmberg B, McClearn GE, Schalling M, Pedersen NL. (2004):
Gender differences in heritability of depressive symptoms in the elderly. Psychol. Med. 34, 471-479
382.
Jick H, Kaye JA, Jick SS. (2004): Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA 292, 338-343
383.
Joffe P, Larsen FS, Pedersen V, Ring-Larsen H, aes-Jorgensen T, Sidhu J. (1998): Single-dose pharmacokinetics of citalopram in patients with moderate renal insufficiency or hepatic cirrhosis compared with
healthy subjects. Eur. J. Clin. Pharmacol. 54, 237-242
384.
Joffe RT, Singer W, Levitt AJ, MacDonald C. (1993): A placebo-controlled comparison of lithium and
triiodothyronine augmentation of tricyclic antidepressants in unipolar refractory depression. Arch. Gen.
385.
Johne A, Brockmoller J, Bauer S, Maurer A, Langheinrich M, Roots I. (1999): Pharmacokinetic interaction

of digoxin with an herbal extract from St Johns wort (Hypericum perforatum). Clin. Pharmacol. Ther. 66,
338-345
386.
Jonsson A, Holmgren P, Ahlner J. (2004): Fatal intoxications in a Swedish forensic autopsy material during 1992-2002. Forensic Sci. Int. 143, 53-59
387.
Jnsson B and Bebbington PE. (1994): What price depression? The cost of depression and the costeffectiveness of pharmacological treatment. Br. J. Psychiatry. 164, 665-673
388.
Jorm AF, Christensen H, Griffiths KM, Rodgers B. (2002): Effectiveness of complementary and self-help
treatments for depression. Med. J. Aust. 176 Suppl, S84-S96
389.
Joyce PR, Mulder RT, Luty SE, McKenzie JM, Miller AL, Rogers GR, Kennedy MA. (2003): Age-dependent antidepressant pharmacogenomics: polymorphisms of the serotonin transporter and G protein
beta3 subunit as predictors of response to fluoxetine and nortriptyline. Int. J. Neuropsychopharmacol. 6,
339-346
390.
Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Paulus MP, Kunovac JL, Leon AC, Mueller
TI, Rice JA, Keller MB. (1998): A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive
symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch. Gen. Psychiatry 55, 694-700
391.
Kahn,L.S. & Halbreich,U. (2005): Estrogen effects in psychiatric disorders. Bergemann,N. & RiecherRossler,A. (eds.), pp. 145-173 (Springer Verlag, Wien, New York,
392.
Kalb R, Trautmann-Sponsel RD, Kieser M. (2001): Efficacy and tolerability of hypericum extract WS 5572
versus placebo in mildly to moderately depressed patients. A randomized double-blind multicenter clinical trial. Pharmacopsychiatry 34, 96-103
393.
Kamlet MS, Paul N, Greenhouse J, Kupfer D, Frank E, Wade M. (1995): Cost utility analysis of maintenance treatment for recurrent depression. Control Clin. Trials. 16, 17-40
394.
Kanner AM. (2003): When did neurologists and psychiatrists stop talking to each other? Epilepsy Behav.
4, 597-601
395.
Kanner AM. (2005a): Depression in epilepsy: a neurobiologic perspective. Epilepsy Curr. 5, 21-27
162

396.
Kanner AM. (2005b): Should neurologists be trained to recognize and treat comorbid depression of neurologic disorders? Yes. Epilepsy Behav. 6, 303-311
397.
Karasu TB, Docherty JP, Gelenberg A, Kupfer DJ, Merriam AE, Shadoan R. (1993): Practice guideline for
major depressive disorder in adults. American Psychiatric Association. American Journal of Psychiatry
150, 1-26
398.
Kasper S. (2001): Hypericum perforatum--a review of clinical studies. Pharmacopsychiatry 34 Suppl 1,

S51-S55
399.
Kasper S and Dienel A. (2002): Cluster analysis of symptoms during antidepressant treatment with Hypericum extract in mildly to moderately depressed out-patients. A meta-analysis of data from three randomized, placebo-controlled trials. Psychopharmacology (Berl) 164, 301-308
400.
Kasper S, Rogers SL, Madden PA, Joseph-Vanderpool JR, Rosenthal NE. (1990): The effects of phototherapy in the general population. J. Affect. Disord. 18, 211-219
401.
Kasper S and Schulz V. (1999): [High dose St. Johns wort extract as a phytogenic antidepressant]. Wien.
Med. Wochenschr. 149, 191-196
402.
Kato T. (2001): Molecular genetics of bipolar disorder. Neurosci Res. 40, 105-113
403.
Katona CL, Abou-Saleh MT, Harrison DA, Nairac BA, Edwards DR, Lock T, Burns RA, Robertson MM.
(1995): Placebo-controlled trial of lithium augmentation of fluoxetine and lofepramine. Br. J. Psychiatry.
166, 80-86
404.
Kauffmann CD, Cheema MA, Miller BE. (2004): Slow right prefrontal transcranial magnetic stimulation
as a treatment for medication-resistant depression: a double-blind, placebo-controlled study. Depress.
Anxiety. 19, 59-62
405.
Kavoussi RJ, Segraves RT, Hughes AR, Ascher JA, Johnston JA. (1997): Double-blind comparison of
bupropion sustained release and sertraline in depressed outpatients. J. Clin. Psychiatry 58, 532-537
406.
Keller MB, Kocsis JH, Thase ME, Gelenberg AJ, Rush AJ, Koran L, Schatzberg A, Russell J, Hirschfeld
R, Klein D, McCullough JP, Fawcett JA, Kornstein S, LaVange L, Harrison W. (1998): Maintenance phase
efficacy of sertraline for chronic depression: a randomized controlled trial. JAMA. 280, 1665-1672
407.
Keller MB, McCullough JP, Klein DN, Arnow B, Dunner DL, Gelenberg AJ, Markowitz JC, Nemeroff CB,
Russell JM, Thase ME, Trivedi MH, Zajecka J. (2000): A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression.
N. Engl. J. Med. 342, 1462-1470
408.
Keller MB, Ryan ND, Strober M, Klein RG, Kutcher SP, Birmaher B, Hagino OR, Koplewicz H, Carlson
GA, Clarke GN, Emslie GJ, Feinberg D, Geller B, Kusumakar V, Papatheodorou G, Sack WH, Sweeney
M, Wagner KD, Weller EB, Winters NC, Oakes R, McCafferty JP. (2001): Efficacy of paroxetine in the
treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J. Am. Acad. Child Adolesc.
409.
Kellner CH, Fink M, Knapp R, Petrides G, Husain M, Rummans T, Mueller M, Bernstein H, Rasmussen K,
OConnor K, Smith G, Rush AJ, Biggs M, McClintock S, Bailine S, Malur C. (2005): Relief of expressed
suicidal intent by ECT: a consortium for research in ECT study. Am. J. Psychiatry 162, 977-982
163
CONSENSO MEXICANO
410.
Kendler KS. (1998): Gender differences in the genetic epidemiology of major depression. J Gend. Specif.
Med. 1, 28-31
411.
Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. (2006a): Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a
meta-analysis. J. Psychiatry Neurosci. 31, 122-131
412.
Kennedy SH and Emsley R. (2006b): Placebo-controlled trial of agomelatine in the treatment of major
depressive disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. 16, 93-100
413.
Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL, Ravindran AV. (2001): Clinical guidelines for the treatment of depresive disorders. IV. Medications and other biological treatments. Can. J. Psychiatry 46 Suppl 1, 38S-58S
414.
Kent JM. (2000): SNaRIs, NaSSAs, and NaRIs: new agents for the treatment of depression. Lancet 355,
911-918
415.
Kessler RC. (2003): Epidemiology of women and depression. J. Affect. Disord. 74, 5-13
416.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, Rush AJ, Walters EE, Wang PS.
(2003): The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey
Replication (NCS-R). JAMA 289, 3095-3105
417.
Kessler RC, Soukup J, Davis RB, Foster DF, Wilkey SA, Van Rompay MI MI, Eisenberg DM. (2001): The
use of complementary and alternative therapies to treat anxiety and depression in the United States. Am.
J. Psychiatry 158, 289-294
418.
Khan A, Brodhead AE, Schwartz KA, Kolts RL, Brown WA. (2005): Sex differences in antidepressant response in recent antidepressant clinical trials. J Clin Psychopharmacol. 25, 318-324
419.
Khisti RT, Chopde CT, Jain SP. (2000): Antidepressant-like effect of the neurosteroid 3-hydroxy-5pregnan-20-one in mice forced swim test. Pharmacol. Biochem. Behav. 67, 137-143
420.
Kielholz P. (1967): [The action spectra of antidepressive agents]. Med. Welt. 10, 537-538
421.
Kielholz P. (1979): The classification of depressions and the activity profile of the antidepressants. Prog.
Neuropsychopharmacol. 3, 59-63
422.
Kim DK, Lim SW, Lee S, Sohn SE, Kim S, Hahn CG, Carroll BJ. (2000): Serotonin transporter gene polymorphism and antidepressant response. Neuroreport 11, 215-219
423.
Kim HL, Streltzer J, Goebert D. (1999): St. Johns wort for depression: a meta-analysis of well-defined
clinical trials. J. Nerv. Ment. Dis. 187, 532-538
424.
Kimmel PL and Peterson RA. (2005): Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs. Semin. Dial. 18, 91-97
425.
Kind P and Sorensen J. (1995): Modelling the cost-effectiveness of the prophylactic use of SSRIs in the
treatment of depression. Int. Clin. Psychopharmacol. 10 Suppl 1:41-8., 41-48
426.
Kirchheiner J, Nickchen K, Bauer M, Wong ML, Licinio J, Roots I, Brockmoller J. (2004): Pharmacogenetics of antidepressants and antipsychotics: the contribution of allelic variations to the phenotype of drug
response. Mol. Psychiatry 9, 442-473
164

427.
Kitada M. (2003): Genetic polymorphism of cytochrome P450 enzymes in Asian populations: focus on
CYP2D6. Int. J Clin. Pharmacol. Res. 23, 31-35
428.
Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL, Lunde M, Pleidrup E, Poulsen DL, Andersen M, Petersen HE.
(2002): Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebocontrolled study of maintenance therapy. Br. J. Psychiatry. 181:29-35., 29-35
429.
Knuuttila JE, Toronen P, Castren E. (2004): Effects of antidepressant drug imipramine on gene expression in rat prefrontal cortex. Neurochem. Res. 29, 1235-1244
430.
Kole MH, Swan L, Fuchs E. (2002): The antidepressant tianeptine persistently modulates glutamate receptor currents of the hippocampal CA3 commissural associational synapse in chronically stressed rats.
Eur. J. Neurosci. 16, 807-816
431.
Kopell BH, Greenberg B, Rezai AR. (2004): Deep brain stimulation for psychiatric disorders. J. Clin. Neurophysiol. 21, 51-67
432.
Kornstein SG, Sloan DM, Thase ME. (2002): Gender-specific differences in depression and treatment
response. Psychopharmacol Bull. 36, 99-112
433.
Koski A, Vuori E, Ojanpera I. (2005): Newer antidepressants: evaluation of fatal toxicity index and interaction with alcohol based on Finnish postmortem data. Int. J. Legal Med. 119, 344-348
434.
Kramer MS. (2002): Clinical update: substance P antagonists in patients with major depression. Eur.
Psychiatry 17, 10
435.
Kramer MS, Cutler N, Feighner J, Shrivastava R, Carman J, Sramek JJ, Reines SA, Liu G, Snavely D,
Wyatt-Knowles E, Hale JJ, Mills SG, MacCoss M, Swain CJ, Harrison T, Hill RG, Hefti F, Scolnick EM,
Cascieri MA, Chicchi GG, Sadowski S, Williams AR, Hewson L, Smith D, Carlson EJ, Hargreaves RJ,
Rupniak NMJ. (1998): Distinct mechanism for antidepressant activity by blockade of central substance P
receptors. Science 281, 1640-1645
436.
Kramer MS, Winokur A, Kelsey J, Preskorn SH, Rothschild AJ, Snavely D, Ghosh K, Ball WA, Reines SA,
Munjack D, Apter JT, Cunningham L, Kling M, Bari M, Getson A, Lee Y. (2004): Demonstration of the efficacy and safety of a novel substance P (NK1) receptor antagonist in major depression. Neuropsychopharmacology 29, 385-392
437.
Krauchi K, Cajochen C, Mori D, Graw P, Wirz-Justice A. (1997): Early evening melatonin and S-20098
advance circadian phase and nocturnal regulation of core body temperature. Am. J. Physiol 272,
R1178-R1188
438.
Krause P, Genz A, Knorr W. (1988): [Prospective study of the late sequelae of electroconvulsive treatment]. Psychiatr. Neurol. Med. Psychol. (Leipz. ) 40, 532-536
439.
Krishnan KR and McDonald WM. (1995): Arteriosclerotic depression. Med. Hypotheses 44, 111-115
440.
Kroessler D. (1985): Relative efficacy rates for therapies of delusional depression. Convuls. Ther. 1,
173-182
441.
Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S, Moyer J, Elkin I, Watkins J, Pilkonis PA. (1996): The role of the
therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute
of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin. Psychol. 64,
532-539
165
CONSENSO MEXICANO
166
442.
Krystal AD and Coffey CE. (1997): Neuropsychiatric considerations in the use of electroconvulsive therapy. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 9, 283-292
443.
Kuehner C. (2003): Gender differences in unipolar depression: an update of epidemiological findings

and possible explanations. Acta Psychiatr. Scand. 108, 163-174
444.
Kuhs H, Farber D, Borgstadt S, Mrosek S, Tolle R. (1996): Amitriptyline in combination with repeated late
sleep deprivation versus amitriptyline alone in major depression. A randomised study. J. Affect. Disord.
37, 31-41
445.
Kuhs H, Kemper B, Lippe-Neubauer U, Meyer-Dunker J, Tolle R. (1998): Repeated sleep deprivation

once versus twice a week in combination with amitriptyline. J. Affect. Disord. 47, 97-103
446.
Kupfer DJ. (1991): Long-term treatment of depression. J. Clin. Psychiatry 52 Suppl, 28-34
447.
Kupfer DJ and Charney DS. (2003): Difficult-to-treat depression. Biol. Psychiatry 53, 633-634
448.
Kupfer DJ and Rush AJ. (1983): Recommendations for depression publications. Arch. Gen. Psychiatry
40, 1031
449.
Laakmann G, Faltermaier-Temizel M, Bossert-Zaudig S, Baghai T. (1996): Are benzodiazepines antidepressants? Psychopharmacology (Berl) 124, 291-292
450.
Laakmann G, Schule C, Baghai T, Kieser M. (1998): St. Johns wort in mild to moderate depression: the
relevance of hyperforin for the clinical efficacy. Pharmacopsychiatry 31 Suppl 1, 54-59
451.
Lader MH. (1996): Tolerability and safety: essentials in antidepressant pharmacotherapy. J Clin. Psychiatry 57 Suppl 2, 39-44
452.
Lam RW, Levitan RD, Tam EM, Yatham LN, Lamoureux S, Zis AP. (1997): L-tryptophan augmentation of
light therapy in patients with seasonal affective disorder. Can. J. Psychiatry. 42, 303-306
453.
Lambert MT, Trutia C, Petty F. (1998): Extrapyramidal adverse effects associated with sertraline. Prog.
Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 22, 741-748
454.
Landen M, Bjorling G, Agren H, Fahlen T. (1998): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of

buspirone in combination with an SSRI in patients with treatment-refractory depression. J. Clin. Psychiatry. 59, 664-668
455.

Larsen JK. MAO inhibitors: pharmacodynamics aspects and clonical implications. Acta Psychriatic
Scand Suppl 1998; 345:74-80:74-80.
455.
Lauritzen L, Odgaard K, Clemmesen L, Lunde M, Ohrstrom J, Black C, Bech P. (1996): Relapse prevention by means of paroxetine in ECT-treated patients with major depression: a comparson with imipramine
and placebo in medium-term continuation therapy. Acta Psychiatr. Scand. 94, 241-251
456.
Lave JR, Frank RG, Schulberg HC, Kamlet MS. (1998): Cost-effectiveness of treatments for major depression in primary care practice. Arch. Gen. Psychiatry. 55, 645-651
457.
Lawlor DA and Hopker SW. (2001): The effectiveness of exercise as an intervention in the management
of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 322,
763-767

458.
Le Pen C, Levy E, Ravily V, Beuzen JN, Meurgey F. (1994): The cost of treatment dropout in depression.
A cost-benefit analysis of fluoxetine vs. tricyclics. J. Affect. Disord. 31, 1-18
459.
Lecrubier Y, Clerc G, Didi R, Kieser M. (2002): Efficacy of St. Johns wort extract WS 5570 in major depression: a double-blind, placebo-controlled trial. Am. J. Psychiatry 159, 1361-1366
460.
Lederbogen F, Deuschle M, Heuser I. (1999): [Depression--a cardiovascular risk factor]. Internist (Berl)
40, 1119-1121
461.
Lederbogen F, Gilles M, Maras A, Hamann B, Colla M, Heuser I, Deuschle M. (2001): Increased platelet
aggregability in major depression? Psychiatry Res. 102, 255-261
462.
LeDoux JE. (2000): Emotion circuits in the brain. Annu. Rev. Neurosci. 23, 155-184
463.
LeDrew K, Phillips L, Hogan M, MacCallum A. (2005): Lamotrigine-induced neutropenia. Can. J. Psychiatry 50, 242
464.
Lee TM and Chan CC. (1999): Dose-response relationship of phototherapy for seasonal affective disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr. Scand. 99, 315-323
465.
Leff J, Vearnals S, Brewin CR, Wolff G, Alexander B, Asen E, Dayson D, Jones E, Chisholm D, Everitt
B. (2000): The London Depression Intervention Trial. Randomised controlled trial of antidepressants v.
couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: clinical
outcome and costs. Br. J. Psychiatry. 177:95-100., 95-100
466.
Leinonen E, Skarstein J, Behnke K, Agren H, Helsdingen JT. (1999): Efficacy and tolerability of mirtazapine versus citalopram: a double-blind, randomized study in patients with major depressive disorder.
Nordic Antidepressant Study Group. Int. Clin. Psychopharmacol 14, 329-337
467.
Lemke MR. (2002): Effect of reboxetine on depression in Parkinsons disease patients. J. Clin. Psychiatry
63, 300-304
468.
Lenox-Smith A, Conway P, Knight C. (2004): Cost effectiveness of representatives of three classes of

antidepressants used in major depression in the UK. Pharmacoeconomics. 22, 311-319
469.
Leonard,B.E. (2001): Antidepressants. Leonard,B.E. (ed.), pp. 109-120 (Birkaeuser Verlag, Basel,
470.
Leproult R, Van OA, Lhermite-Baleriaux M, Van CE, Copinschi G. (2005): Phase-shifts of 24-h rhythms of
hormonal release and body temperature following early evening administration of the melatonin agonist
agomelatine in healthy older men. Clin. Endocrinol. (Oxf) 63, 298-304
471.
Lesch KP, Bengel D, Heils A, Sabol SZ, Greenberg BD, Petri S, Benjamin J, Muller CR, Hamer DH, Murphy DL. (1996): Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter
gene regulatory region. Science 274, 1527-1531
472.
Lesch KP and Gutknecht L. (2004): Focus on The 5-HT1A receptor: emerging role of a gene regulatory
variant in psychopathology and pharmacogenetics. Int. J. Neuropsychopharmacol. 7, 381-385
473.
Lesieur D, Leclerc V, Chavatte P, Marcot C, Renard P, Guardiola-Lemaitre B. (1998): Melatonin: a pertinent

prototype for therapeutic intervention. Therapie 53, 429-437
474.
Leslie LK, Newman TB, Chesney PJ, Perrin JM. (2005): The Food and Drug Administrations deliberations on antidepressant use in pediatric patients. Pediatrics 116, 195-204
167
CONSENSO MEXICANO
168
475.
Lieberman A. (2006): Depression in Parkinsons disease - a review. Acta Neurol. Scand. 113, 1-8
476.
Linde K, Berner M, Egger M, Mulrow C. (2005): St Johns wort for depression: meta-analysis of randomised controlled trials. Br. J. Psychiatry 186, 99-107
477.
Linkowski P, Mendlewicz J, Kerkhofs M, Leclerq R, Goldstein J, Brasseur M, Copinschi G, van Cauter

E. (1987): 24-hour profiles of adrenocorticotropin, cortisol, and growth hormone in major depressive illness: effect of antidepressant treatment. J. Clin. Endocrinol. Metab. 65, 141-152
478.
Lisanby SH, Luber B, Finck AD, Schroeder C, Sackeim HA. (2001a): Deliberate seizure induction with
repetitive transcranial magnetic stimulation in nonhuman primates. Arch. Gen. Psychiatry. 58, 199-200
479.
Lisanby SH, Luber B, Schlaepfer TE, Sackeim HA. (2003a): Safety and Feasibility of Magnetic Seizure
Therapy (MST) in Major Depression: Randomized Within-Subject Comparison with Electroconvulsive
Therapy. Neuropsychopharmacology 28, 1852-1865
480.
Lisanby SH, Maddox JH, Prudic J, Devanand DP, Sackeim HA. (2000): The effects of electroconvulsive
therapy on memory of autobiographical and public events. Arch. Gen. Psychiatry 57, 581-590
481.
Lisanby SH, Morales O, Payne N, Kwon E, Fitzsimons L, Luber B, Nobler MS, Sackeim HA. (2003b): New
developments in electroconvulsive therapy and magnetic seizure therapy. CNS. Spectr. 8, 529-536
482.
Lisanby SH, Pascual-Leone A, Sampson SM, Boylan LS, Burt T, Sackeim HA. (2001b): Augmentation of
sertraline antidepressant treatment with transcranial magnetic stimulation. Biological Psychiatry 49, 81S
483.
Lisanby SH, Schlaepfer TE, Fisch HU, Sackeim HA. (2001c): Magnetic seizure therapy of major depression. Arch. Gen. Psychiatry 58, 303-305
484.
Liu JLY, Maniadakis N, Gray A, Rayner M. (2002): The economic burden of coronary heart disease in the
UK. Heart 88, 597-603
485.
Livingston MG and Livingston HM. (1996): Monoamine oxidase inhibitors. An update on drug interactions. Drug Saf 14, 219-227
486.
Loo CK, Mitchell PB, Croker VM, Malhi GS, Wen W, Gandevia SC, Sachdev PS. (2003): Double-blind controlled investigation of bilateral prefrontal transcranial magnetic stimulation for the treatment of resistant
major depression. Psychol. Med. 33, 33-40
487.
Loo H, Hale A, Dhaenen H. (2002): Determination of the dose of agomelatine, a melatoninergic agonist
and selective 5-HT(2C) antagonist, in the treatment of major depressive disorder: a placebo-controlled
dose range study. Int. Clin. Psychopharmacol. 17, 239-247
488.
Lothgren M, Hemels M, Francois C, Jonsson B. (2004): A cost- effectiveness analysis of escitalopram as

first line treatment of depression in Sweden. Primary Care Psychiatry 9, 161
489.
Lotufo-Neto F, Trivedi M, Thase ME. (1999): Meta-analysis of the reversible inhibitors of monoamine oxidase type A moclobemide and brofaromine for the treatment of depression. Neuropsychopharmacology
20, 226-247
490.
Loving RT, Kripke DF, Shuchter SR. (2002): Bright light augments antidepressant effects of medication
and wake therapy. Depress. Anxiety. 16, 1-3

491.
Lucena MI, Carvajal A, Andrade RJ, Velasco A. (2003): Antidepressant-induced hepatotoxicity. Expert.
Opin. Drug Saf 2, 249-262
492.
Lucht MJ, Kleinschmidt R, Maier W, Rietschel M. (2000): Agranulocytosis during treatment with mianserin
and venlafaxine. J. Clin. Psychopharmacol. 20, 490-491
493.
Ludwig J and Marcotte DE. (2005): Anti-depressants, suicide, and drug regulation. J. Policy Anal. Manage. 24, 249-272
494.
Mace S and Taylor D. (2000): Selective serotonin reuptake inhibitors: a review of efficacy and tolerability
in depression. Expert. Opin. Pharmacother. 1, 917-933
495.
Malberg JE, Eisch AJ, Nestler EJ, Duman RS. (2000): Chronic antidepressant treatment increases neurogenesis in adult rat hippocampus. J. Neurosci. 20, 9104-9110
496.
Malhotra AK, Murphy GM, Jr., Kennedy JL. (2004): Pharmacogenetics of psychotropic drug response.
Am. J. Psychiatry 161, 780-796
497.
Malison RT, Anand A, Pelton GH, Kirwin P, Carpenter L, McDougle CJ, Heninger GR, Price LH. (1999): Limited
efficacy of ketoconazole in treatment-refractory major depression. J. Clin. Psychopharmacol. 19, 466-470
498.
Mamdani MM, Parikh SV, Austin PC, Upshur RE. (2000a): Use of antidepressants among elderly subjects: trends and contributing factors. Am. J. Psychiatry 157, 360-367
499.
Mamdani MM, Parikh SV, Austin PC, Upshur RE. (2000b): Use of antidepressants among elderly subjects: trends and contributing factors. Am. J. Psychiatry 157, 360-367
500.
Manber R, Allen JJ, Morris MM. (2002): Alternative treatments for depression: empirical support and
relevance to women. J Clin. Psychiatry 63, 628-640
501.
Manber R, Schnyer RN, Allen JJ, Rush AJ, Blasey CM. (2004): Acupuncture: a promising treatment for
depression during pregnancy. J Affect. Disord. 83, 89-95
502.
Mancama D and Kerwin RW. (2003): Role of pharmacogenomics in individualising treatment with SSRIs.
CNS. Drugs 17, 143-151
503.
Mandoki MW, Tapia MR, Tapia MA, Sumner GS, Parker JL. (1997): Venlafaxine in the treatment of children and adolescents with major depression. Psychopharmacol. Bull. 33, 149-154
504.
Manji HK, Drevets WC, Charney DS. (2001): The cellular neurobiology of depression. Nat. Med. 7, 541-547
505.
Manji HK and Lenox RH. (1999): Ziskind-Somerfeld Research Award. Protein kinase C signaling in the
brain: molecular transduction of mood stabilization in the treatment of manic-depressive illness. Biol.
506.
Manji HK, Quiroz JA, Sporn J, Payne JL, Denicoff K, Gray A, Zarate CA, Jr., Charney DS. (2003): Enhancing neuronal plasticity and cellular resilience to develop novel, improved therapeutics for difficult-to-treat
depression. Biol. Psychiatry. 53, 707-742
507.
Mann JJ, Emslie G, Baldessarini RJ, Beardslee W, Fawcett JA, Goodwin FK, Leon AC, Meltzer HY, Ryan
ND, Shaffer D, Wagner KD. (2006a): ACNP Task Force report on SSRIs and suicidal behavior in youth.
Neuropsychopharmacology 31, 473-492
169
CONSENSO MEXICANO
508.
Mann K, Hiemke C, Schmidt LG, Bates DW. (2006b): Appropriateness of therapeutic drug monitoring for
antidepressants in routine psychiatric inpatient care. Ther. Drug Monit. 28, 83-88
509.
Manning DW, Markowitz JC, Frances AJ. (1992): A Review of Combined Psychotherapy and Pharmacotherapy in the Treatment of Depression. J Psychother Pract Res 1, 103-116
510.
March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, Burns B, Domino M, McNulty S, Vitiello B,
Severe J. (2004): Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with
depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA
292, 807-820
511.
Marcus SM, Young EA, Kerber KB, Kornstein S, Farabaugh AH, Mitchell J, Wisniewski SR, Balasubramani GK, Trivedi MH, Rush AJ. (2005): Gender differences in depression: findings from the STAR*D
study. J Affect. Disord. 87, 141-150
512.
Markowitz JC. (1993): Psychotherapy of the Postdysthymic Patient. J Psychother Pract Res 2, 157-163
513.
Markowitz JC, Kocsis JH, Bleiberg KL, Christos PJ, Sacks M. (2005): A comparative trial of psychotherapy and pharmacotherapy for pure dysthymic patients. J. Affect. Disord. 89, 167-175
514.
Martell,C.R., Addis,M.E. & Jacobson,N.S. (2001): Depression in Context: Strategies for Guided Action.
W.W. Norton, New York
515.
Martenyi F, Brown EB, Zhang H, Koke SC, Prakash A. (2002): Fluoxetine v. placebo in prevention of relapse in post-traumatic stress disorder. Br. J. Psychiatry 181, 315-320
516.
Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Perez V, Kulisevsky J. (2003): Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis. Br. J.
Psychiatry. 182:480-91., 480-491
517.
Martinez C, Rietbrock S, Wise L, Ashby D, Chick J, Moseley J, Evans S, Gunnell D. (2005): Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in first episode depression: nested casecontrol study. BMJ 330, 389
518.
Martiny K, Lunde M, Unden M, Dam H, Bech P. (2005a): Adjunctive bright light in non-seasonal major
depression: results from clinician-rated depression scales. Acta Psychiatr. Scand. 112, 117-125
519.
Martiny K, Lunde M, Unden M, Dam H, Bech P. (2005b): Adjunctive bright light in non-seasonal major
depression: results from patient-reported symptom and well-being scales. Acta Psychiatr. Scand. 111,
453-459
520.
Mason J, Freemantle N, Eccles M. (2000): Fatal toxicity associated with antidepressant use in primary
care. Br. J Gen. Pract. 50, 366-370
521.
Massana J, Moller HJ, Burrows GD, Montenegro RM. (1999): Reboxetine: a double-blind comparison
with fluoxetine in major depressive disorder. Int. Clin. Psychopharmacol. 14, 73-80
522.
Mattia C, Paoletti F, Coluzzi F, Boanelli A. (2002): New antidepressants in the treatment of neuropathic
pain. A review. Minerva Anestesiol. 68, 105-114
523.
Maurer-Spurej E, Pittendreigh C, Solomons K. (2004): The influence of selective serotonin reuptake inhibitors on human platelet serotonin. Thromb. Haemost. 91, 119-128
170

524.
Mayberg HS, Liotti M, Brannan SK, McGinnis S, Mahurin RK, Jerabek PA, Silva JA, Tekell JL, Martin CC,
Lancaster JL, Fox PT. (1999): Reciprocal limbic-cortical function and negative mood: converging PET
findings in depression and normal sadness. Am. J. Psychiatry. 156, 675-682
525.
Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM, Kennedy SH.
(2005): Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 45, 651-660
526.
Medina ME, Borges G, Lara C, Benjet C, Blanco J, Fleiz C, Villatoro J, Rojas E, Zambrano J, Casanova
L, Aguilar S. (2003): Prevalencia de Trastornos Mentales y Uso de Servicios: Resultados de la Encuesta
Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico. Salud Mental, Vol. 26., No. 4 agosto, 1-16.
526.
McCall WV. (2001): Electroconvulsive therapy in the era of modern psychopharmacology. Int. J. Neuropsychopharmacol. 4, 315-324
527.
McCall WV, Reboussin DM, Weiner RD, Sackeim HA. (2000): Titrated moderately suprathreshold vs fixed
high-dose right unilateral electroconvulsive therapy: acute antidepressant and cognitive effects. Arch.
Gen. Psychiatry 57, 438-444
528.
McCullough JP, Jr. (2003): Treatment for chronic depression using Cognitive Behavioral Analysis System
of Psychotherapy (CBASP). J. Clin. Psychol. 59, 833-846
529.
McCusker J, Cole M, Keller E, Bellavance F, Berard A. (1998): Effectiveness of treatments of depression

in older ambulatory patients. Arch. Intern. Med. 158, 705-712
530.
McDaid D, Curran C, Knapp M. (2005): Promoting mental well-being in the workplace: A European policy
perspective. International Review of Psychiatry 17, 365-373
531.
McDonald WM, Richard IH, DeLong MR. (2003): Prevalence, etiology, and treatment of depression in
Parkinsons disease. Biol. Psychiatry 54, 363-375
532.
McEwen BS and Olie JP. (2005): Neurobiology of mood, anxiety, and emotions as revealed by studies of
a unique antidepressant: tianeptine. Mol. Psychiatry 10, 525-537
533.
Menza M, Marin H, Kaufman K, Mark M, Lauritano M. (2004): Citalopram treatment of depression in Parkinsons disease: the impact on anxiety, disability, and cognition. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 16,
315-319
534.
Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL. (2003): A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder.
Arch. Gen. Psychiatry 60, 904-912
535.
Millan MJ, Brocco M, Gobert A, Dekeyne A. (2005): Anxiolytic properties of agomelatine, an antidepressant with melatoninergic and serotonergic properties: role of 5-HT2C receptor blockade. Psychopharmacology (Berl) 177, 448-458
536.
Millan MJ, Gobert A, Lejeune F, Dekeyne A, Newman-Tancredi A, Pasteau V, Rivet JM, Cussac D. (2003):
The novel melatonin agonist agomelatine (S20098) is an antagonist at 5-hydroxytryptamine2C receptors, blockade of which enhances the activity of frontocortical dopaminergic and adrenergic pathways.
J. Pharmacol. Exp. Ther. 306, 954-964
537.
Miller P, Chilvers C, Dewey M, Fielding K, Gretton V, Palmer B, Weller D, Churchill R, Williams I, Bedi N, Duggan C, Lee A, Harrison G. (2003): Counseling versus antidepressant therapy for the treatment of mild to
moderate depression in primary care: economic analysis. Int. J. Technol. Assess. Health Care. 19, 80-90
171
CONSENSO MEXICANO
538.
Miniussi C, Bonato C, Bignotti S, Gazzoli A, Gennarelli M, Pasqualetti P, Tura GB, Ventriglia M, Rossini
PM. (2005): Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) at high and low frequency: an efficacious
therapy for major drug-resistant depression? Clin. Neurophysiol. 116, 1062-1071
539.
Misri S and Kostaras X. (2002): Benefits and risks to mother and infant of drug treatment for postnatal
depression. Drug Saf 25, 903-911
540.
Mitchell AJ and Subramaniam H. (2005): Prognosis of depression in old age compared to middle age: a
systematic review of comparative studies. Am. J. Psychiatry 162, 1588-1601
541.
Mitte K, Noack P, Steil R, Hautzinger M. (2005): A meta-analytic review of the efficacy of drug treatment
in generalized anxiety disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 25, 141-150
542.
Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR, Busto UE, Lanctot KL, Liu BA, Shulman KI, Silver IL, Narango
CA, Shear NH. (1997): The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a
meta-analysis. J. Affect. Disord. 46, 191-217
543.
Mller,H.J. (1997): Therapieresistente Depressionen. Bauer ,M. & Berghfer,A. (eds.), pp. 3-15 (Springer,
Berlin, Heidelberg,
544.
Mller HJ. (2000): Are all antidepressants the same? J. Clin. Psychiatry 61 Suppl 6, 24-28
545.
Mller HJ. (2002): Anxiety associated with comorbid depression. J Clin. Psychiatry 63 Suppl 14, 22-26
546.
Mller HJ. (2003): Suicide, suicidality and suicide prevention in affective disorders. Acta Psychiatr. Scand.
Suppl. 73-80
547.
Mller HJ, Gallinat J, Hegerl U, Arato M, Janka Z, Pflug B, Bauer H. (1998): Double-blind, multicenter
comparative study of sertraline and amitriptyline in hospitalized patients with major depression. Pharmacopsychiatry 31, 170-177
548.
Mller HJ, Grunze H, Broich K. (2006): Do recent efficacy data on the drug treatment of acute bipolar
depression support the position that drugs other than antidepressants are the treatment of choice? A
conceptual review. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 256, 1-16
549.
Mller HJ, Kasper S, Muller H, Kissling W, Fuger J, Ruhrmann S. (1995): A controlled study of the
efficacy and safety of mianserin and amitriptyline in depressive inpatients. Pharmacopsychiatry
28, 249-252
550.
Montejo-Gonzalez AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousono M, Calcedo A, Carrasco JL, Ciudad J, Daniel E, de la GJ, Derecho J, Franco M, Gomez MJ, Macias JA, Martin T, Perez V, Sanchez JM,
Sanchez S, Vicens E. (1997): SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and
fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J. Sex Marital
Ther. 23, 176-194
551.
Montgomery DB, Roberts A, Green M, Bullock T, Baldwin D, Montgomery SA. (1994): Lack of efficacy of
fluoxetine in recurrent brief depression and suicidal attempts. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 244,
211-215
552.
Montgomery SA. (1995): Safety of mirtazapine: a review. Int. Clin. Psychopharmacol. 10 Suppl 4, 37-45
553.
Montgomery SA. (1998): Chairmans overview. The place of reboxetine in antidepressant therapy. J. Clin.
Psychiatry 59 Suppl 14, 26-29
172

554.
Montgomery SA. (1999): New developments in the treatment of depression. J Clin. Psychiatry 60 Suppl
14, 10-15
555.
Montgomery SA. (2005): Antidepressants and seizures: emphasis on newer agents and clinical implications. Int. J. Clin. Pract. 59, 1435-1440
556.
Montgomery SA and Asberg M. (1979): A new depression scale designed to be sensitive to change. Br.
557.
Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J. (2004a): A randomised study comparing escitalopram with
venlafaxine XR in primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology 50, 57-64
558.
Montgomery SA, Kennedy SH, Burrows GD, Lejoyeux M, Hindmarch I. (2004b): Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and occurrence of discontinuation symptoms with paroxetine:
a randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation study. Int. Clin. Psychopharmacol. 19,
271-280
559.
Montgomery SA, Prost JF, Solles A, Briley M. (1996): Efficacy and tolerability of milnacipran: an overview.
Int. Clin. Psychopharmacol. 11 Suppl 4, 47-51
560.
Moore N, Verdoux H, Fantino B. (2005): Prospective, multicentre, randomized, double-blind study of the
efficacy of escitalopram versus citalopram in outpatient treatment of major depressive disorder. Int. Clin.
Psychopharmacol. 20, 131-137
561.
Moreno FA, Gelenberg AJ, Bachar K, Delgado PL. (1997): Pindolol augmentation of treatment-resistant
depressed patients. J. Clin. Psychiatry. 58, 437-439
562.
Morgan ML, Cook IA, Rapkin AJ, Leuchter AF. (2005): Estrogen augmentation of antidepressants in perimenopausal depression: a pilot study. J Clin. Psychiatry. 66, 774-780
563.
Morgan O, Griffiths C, Baker A, Majeed A. (2004): Fatal toxicity of antidepressants in England and Wales,
1993-2002. Health Stat. Q. 18-24
564.
Morrison A and Levy R. (2004): Toward individualized pharmaceutical care of East Asians: the value of
genetic testing for polymorphisms in drug-metabolizing genes. Pharmacogenomics. 5, 673-689
565.
Moscrip TD, Terrace HS, Sackeim HA, Lisanby SH. (2005): Randomized controlled trial of the cognitive
side-effects of magnetic seizure therapy (MST) and electroconvulsive shock (ECS). Int. J. Neuropsychopharmacol. :1-11., 1-11
566.
Mosimann UP, Schmitt W, Greenberg BD, Kosel M, Muri RM, Berkhoff M, Hess CW, Fisch HU, Schlaepfer
TE. (2004): Repetitive transcranial magnetic stimulation: a putative add-on treatment for major depression in elderly patients. Psychiatry Res. 126, 123-133
567.
Moskos M, Olson L, Halbern S, Keller T, Gray D. (2005): Utah youth suicide study: psychological autopsy.
Suicide Life Threat. Behav. 35, 536-546
568.
Moskowitz H and Burns M. (1986): Cognitive performance in geriatric subjects after acute treatment with
antidepressants. Neuropsychobiology 15 Suppl 1, 38-43
569.
Mottram P, Wilson K, Strobl J. (2006): Antidepressants for depressed elderly. Cochrane. Database. Syst.
Rev. CD003491
173
CONSENSO MEXICANO
570.
Mller-Oerlinghausen,B., Ahrens,B. & Felber,W. (2006): Lithium in Neuropsychiatry - The Comprehensive

Guide. Bauer ,M., Grof,P. & Mller-Oerlinghausen,B. (eds.) (Informa Healthcare, Oxfordshire, OX14 4RN,
U.K.,
571.
Mulsant BH, Pollock BG, Nebes R, Miller MD, Sweet RA, Stack J, Houck PR, Bensasi S, Mazumdar S,
Reynolds CF, III. (2001): A twelve-week, double-blind, randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in older depressed inpatients and outpatients. Am. J. Geriatr. Psychiatry 9, 406-414
572.
Murphy BEP. (1991): Treatment of major depression with steroid suppressive drugs. J. Steroid Biochem.
Molec. Biol. 39, 239-244
573.
Murphy BEP, Dhar V, Ghadirian AM, Chouinard G, Keller R. (1991): Response to steroid suppression in
major depression resistant to antidepressant therapy. J. Clin. Psychopharmacol. 11, 121-126
574.
Murphy BEP, Filipini D, Ghadirian AM. (1993): Possible use of glucocorticoid receptor antagonists in the
treatment of major depression: preliminary results using RU 486. J. Psychiatry Neurosci 18, 209-213
575.
Murphy PA, Kern SE, Stanczyk FZ, Westhoff CL. (2005): Interaction of St. Johns Wort with oral contraceptives: effects on the pharmacokinetics of norethindrone and ethinyl estradiol, ovarian activity and
breakthrough bleeding. Contraception 71, 402-408
576.
Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. (1998): The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch. Gen. Psychiatry 55, 580-592
577.
Naguib M and Koorn R. (2002): Interactions between psychotropics, anaesthetics and electroconvulsive
therapy: implications for drug choice and patient management. CNS. Drugs 16, 229-247
578.
Nahas Z, Kozel FA, Li X, Anderson B, George MS. (2003): Left prefrontal transcranial magnetic stimulation (TMS) treatment of depression in bipolar affective disorder: a pilot study of acute safety and efficacy.
Bipolar. Disord. 5, 40-47
579.
Nahas Z, Marangell LB, Husain MM, Rush AJ, Sackeim HA, Lisanby SH, Martinez JM, George MS.
(2005): Two-year outcome of vagus nerve stimulation (VNS) for treatment of major depressive episodes.
J. Clin. Psychiatry 66, 1097-1104
580.
National Institute of Mental Health. (1976): 028 CGI. Clinical Global Impressions. In: Guy, W. , Bonato, R.
R. (Ed. ) Manual for the EDCEU Assessment Battery, 2. Rev. Chevy Chase, Maryland, pp. 12-1 - 12-6
581.
Navarro V, Gasto C, Torres X, Marcos T, Pintor L. (2001): Citalopram versus nortriptyline in late-life depression: a 12-week randomized single-blind study. Acta Psychiatr. Scand. 103, 435-440
582.
Nelson JC. (2000): Augmentation strategies in depression 2000. J. Clin. Psychiatry. 61 Suppl 2, 13-19
583.
Nelson JP and Benjamin L. (1989): Efficacy and Safety of Combined ECT and Tricyclic Antidepressant
Drugs in the Treatment of Depressed Geriatric Patients. Convuls. Ther. 5, 321-329
584.
Nemeroff CB. (1994): Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression. J.

Clin. Psychiatry 55 Suppl, 3-15
585.
Nemeroff CB. (1996): The corticotropin-releasing factor (CRF) hypothesis of depression: new findings
and new directions. Mol. Psychiatry 1, 336-342
174

586.
Nemeroff CB, Gharabawi GM, Canuso CM. (2004): Augmentation with risperidone in chronic resistant
depression: a double-blind placebo-controlled maintenance trial. Neuropsychopharmacology 29, 5159
587.
Nemeroff CB, Widerlv E, Bisette G, Walleus H, Karlsson I, Eklund K, Kilts CD, Loosen PT, Vale W. (1984):
Elevated concentrations of CSF corticotropin-releasingfactor- like immunoreactivity in depressed patients. Science 226, 1342-1343
588.
Nemets B, Stahl Z, Belmaker RH. (2002): Addition of omega-3 fatty acid to maintenance medication
treatment for recurrent unipolar depressive disorder. Am. J. Psychiatry 159, 477-479
589.
Nestler EJ. (1998): Antidepressant treatments in the 21st century. Biol. Psychiatry 44, 526-533
590.
Neumeister A, Goessler R, Lucht M, Kapitany T, Bamas C, Kasper S. (1996): Bright light therapy stabilizes the antidepressant effect of partial sleep deprivation. Biol. Psychiatry 39, 16-21
591.
Newhouse PA, Krishnan KR, Doraiswamy PM, Richter EM, Batzar ED, Clary CM. (2000): A double-blind
comparison of sertraline and fluoxetine in depressed elderly outpatients. J. Clin. Psychiatry 61, 559-568
592.
Niedermaier N, Bohrer E, Schulte K, Schlattmann P, Heuser I. (2004): Prevention and treatment of poststroke depression with mirtazapine in patients with acute stroke. J. Clin. Psychiatry 65, 1619-1623
593.
Nierenberg AA, Farabaugh AH, Alpert JE, Gordon J, Worthington JJ, Rosenbaum JF, Fava M. (2000):
Timing of onset of antidepressant response with fluoxetine treatment. Am. J Psychiatry 157, 1423-1428
593
Nierenberg AA et al. (2006). American Journal of Psychiatry 163: 1519-1530
594.
Nijhuis IJ, Kok-Van Rooij GW, Bosschaart AN. (2001): Withdrawal reactions of a premature neonate after
maternal use of paroxetine. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed 84, F77
595.
Nilsson FM and Kessing LV. (2004): Increased risk of developing stroke for patients with major affective
disorder--a registry study. Eur Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 254, 387-391
596.
Nishizawa S, Benkelfat C, Young SN, Leyton M, Mzengeza S, de Montigny C, Blier P, Diksic M. (1997):
Differences between males and females in rates of serotonin synthesis in human brain. Proc. Natl. Acad.
Sci. U. S. A. 94, 5308-5313
597.
NN. (2001): Extrapyramidal effects of SSRI antidepressants. Prescrire. Int. 10, 118-119
598.
NN. (2002): Factors impacting on quality of life in Parkinsons disease: results from an international survey. Mov Disord. 17, 60-67
599.
NN. (2004): Mirtazapine: seizures and neutropenia. Prescrire. Int. 13, 58
600.
Nonacs R and Cohen LS. (2003): Assessment and treatment of depression during pregnancy: an update. Psychiatr. Clin. North Am. 26, 547-562
601.
Normann C, Hummel B, Scharer LO, Horn M, Grunze H, Walden J. (2002): Lamotrigine as adjunct to paroxetine in acute depression: a placebo-controlled, double-blind study. J. Clin. Psychiatry. 63, 337-344
602.
North TC, McCullagh P, Tran ZV. (1990): Effect of exercise on depression. Exerc. Sport Sci. Rev. 18, 379-415
603.
Nuijten M, Hadjadjeba L, Evans C, van den BJ. (1998): Cost effectiveness of fluvoxamine in the treatment
of recurrent depression in France. Pharmacoeconomics. 14, 433-445
175
CONSENSO MEXICANO
604.
Nuijten MJ, Hardens M, Souetre E. (1995): A Markov process analysis comparing the cost effectiveness
of maintenance therapy with citalopram versus standard therapy in major depression. Pharmacoeconomics. 8, 159-168
605.
Nutt DJ. (2002): The neuropharmacology of serotonin and noradrenaline in depression. Int. Clin. Psychopharmacol. 17 Suppl 1, S1-12
606.
OConnor MK, Knapp R, Husain M, Rummans TA, Petrides G, Smith G, Mueller M, Snyder K, Bernstein
H, Rush AJ, Fink M, Kellner C. (2001): The influence of age on the response of major depression to electroconvulsive therapy: a C.O.R.E. Report. Am. J. Geriatr. Psychiatry 9, 382-390
607.
ODwyer A-M, Lightman SL, Marks MN, Checkley SA. (1995): Treatment of major depression with metyrapone and hydrocortisone. J. Affect. Disord. 33, 123-128
608.
Obuchowicz E, Kowalski J, Labuzek K, Krysiak R, Pendzich J, Herman ZS. (2006): Amitriptyline and
nortriptyline inhibit interleukin-1 release by rat mixed glial and microglial cell cultures. Int. J. Neuropsychopharmacol. 9, 27-35
609.
Ohberg A, Vuori E, Klaukka T, Lonnqvist J. (1998): Antidepressants and suicide mortality. J Affect. Disord.
50, 225-233
610.
Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. (2003): Relationship between antidepressant medication
treatment and suicide in adolescents. Arch. Gen. Psychiatry 60, 978-982
611.
Olie JP and Emsley R. (2005): Confirmed clinical efficacy of agomelatine (25-50 mg) in major depression:
two randomized, double-blind, placebo-controlled studies. Eur Neuropsychopharmacol 15, S416
612.
Olver JS, Burrows GD, Norman TR. (2001): Third-generation antidepressants: do they offer advantages
over the SSRIs? CNS. Drugs 15, 941-954
613.
Oren DA, Wisner KL, Spinelli M, Epperson CN, Peindl KS, Terman JS, Terman M. (2002): An open trial of
morning light therapy for treatment of antepartum depression. Am. J. Psychiatry 159, 666-669
614.
Oshima A and Higuchi T. (1999): Treatment guidelines for geriatric mood disorders. Psychiatry Clin. Neurosci. 53 Suppl, S55-S59
615.
Ottoson,J.O. & Fink,M. (2004): The Ethics in Electroconvulsive Therapy. Brunner/Routledge, New York
616.
Ozcanli T, Unsalver B, Ozdemir S, Ozmen M. (2005): Sertraline- and mirtazapine-induced severe neutropenia. Am. J. Psychiatry 162, 1386
617.
Pacher P, Kohegyi E, Kecskemeti V, Furst S. (2001): Current trends in the development of new antidepressants. Curr. Med. Chem. 8, 89-100
618.
Padberg F and Mller HJ. (2003): Repetitive transcranial magnetic stimulation : does it have potential in
the treatment of depression? CNS. Drugs 17, 383-403
619.
Padberg F, Zwanzger P, Keck ME, Kathmann N, Mikhaiel P, Ella R, Rupprecht P, Thoma H, Hampel H,
Toschi N, Mller HJ. (2002): Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in major depression:
relation between efficacy and stimulation intensity. Neuropsychopharmacology 27, 638-645
176

620.
Padberg F, Zwanzger P, Thoma H, Kathmann N, Haag C, Greenberg BD, Hampel H, Mller HJ. (1999):
Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in pharmacotherapy-refractory major depression:
comparative study of fast, slow and sham rTMS. Psychiatry Res. 88, 163-171
621.
Papakostas GI. (2005): Augmentation of standard antidepressants with atypical antipsychotic agents for
treatment-resistant major depressive disorder. Essent. Psychopharmacol. 6, 209-220
622.
Papakostas GI, Petersen TJ, Kinrys G, Burns AM, Worthington JJ, Alpert JE, Fava M, Nierenberg AA.
(2005): Aripiprazole augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors for treatment-resistant major
depressive disorder. J. Clin. Psychiatry 66, 1326-1330
623.
Papakostas GI, Petersen TJ, Nierenberg AA, Murakami JL, Alpert JE, Rosenbaum JF, Fava M. (2004):
Ziprasidone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for SSRI-resistant major
depressive disorder. J. Clin. Psychiatry 65, 217-221
624.
Park RJ and Goodyer IM. (2000): Clinical guidelines for depressive disorders in childhood and adolescence. Eur. Child Adolesc. Psychiatry 9, 147-161
625.
Parry BL, Curran ML, Stuenkel CA, Yokimozo M, Tam L, Powell KA, Gillin JC. (2000): Can critically timed
sleep deprivation be useful in pregnancy and postpartum depressions? J Affect. Disord. 60, 201-212
626.
Pascual-Leone A, Rubio B, Pallard F, Catal MD. (1996): Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of
left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet 347, 233-237
627.
Patel V, Chisholm D, Rabe-Hesketh S, Dias-Saxena F, Andrew G, Mann A. (2003): Efficacy and costeffectiveness of drug and psychological treatments for common mental disorders in general health care
in Goa, India: a randomised, controlled trial. Lancet. 361, 33-39
628.
Patten SB and Metz LM. (1997): Depression in multiple sclerosis. Psychother. Psychosom. 66, 286-292
629.
Paul IA, Nowak G, Layer RT, Popik P, Skolnick P. (1994): Adaptation of the N-methyl-D-aspartate receptor
complex following chronic antidepressant treatments. J. Pharmacol. Exp. Ther. 269, 95-102
630.
Pauwels PJ. (2000): Diverse signalling by 5-hydroxytryptamine (5-HT) receptors. Biochem. Pharmacol.
60, 1743-1750
631.
Paykel ES. (2001): Continuation and maintenance therapy in depression. Br. Med. Bull. 57:145-59., 145-159
632.
Paykel ES and Priest RG. (1992): Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ. 305, 1198-1202
633.
Pearlman C and Obedian E. (1995): ECT-valproic acid interaction. Gen. Hosp. Psychiatry 17, 456-457
634.
Pedersen AG. (2005): Escitalopram and suicidality in adult depression and anxiety. Int. Clin. Psychopharmacol. 20, 139-143
635.
Peet M and Horrobin DF. (2002): A dose-ranging study of the effects of ethyl-eicosapentaenoate in patients with ongoing depression despite apparently adequate treatment with standard drugs. Arch. Gen.
636.
Penninx BW, Beekman AT, Honig A, Deeg DJ, Schoevers RA, van Eijk JT, van Tilburg W. (2001): Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch. Gen. Psychiatry 58,
221-227
177
CONSENSO MEXICANO
637.
Peretti S, Judge R, Hindmarch I. (2000): Safety and tolerability considerations: tricyclic antidepressants
vs. selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. Suppl 403, 17-25
638.
Perez V, Soler J, Puigdemont D, Alvarez E, Artigas F. (1999): A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of pindolol augmentation in depressive patients resistant to serotonin reuptake inhibitors.
Grup de Recerca en Trastorns Afectius. Arch. Gen. Psychiatry. 56, 375-379
639.
Pesola GR and Avasarala J. (2002): Bupropion seizure proportion among new-onset generalized seizures and drug related seizures presenting to an emergency department. J. Emerg. Med. 22, 235-239
640.
Petrides G, Fink M, Husain MM, Knapp RG, Rush AJ, Mueller M, Rummans TA, OConnor KM, Rasmussen KG, Jr., Bernstein HJ, Biggs M, Bailine SH, Kellner CH. (2001): ECT remission rates in psychotic
versus nonpsychotic depressed patients: a report from CORE. J. ECT. 17, 244-253
641.
Peveler R, Kendrick T, Buxton M, Longworth L, Baldwin D, Moore M, Chatwin J, Goddard J, Thornett A,

Smith H, Campbell M, Thompson C. (2005): A randomised controlled trial to compare the cost-effectiveness of tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine. Health Technol. Assess. 9, 1-134, iii
642.
Pevet P. (2002): Melatonin. Dialogues Clin Neurosci 4, 57-72
643.
Pezawas L, Angst J, Kasper S. (2005): Recurrent brief depression revisited. Int. Rev. Psychiatry 17, 63-70
644.
Pezawas L, Stamenkovic M, Kasper S. (2001): [Recurrent brief depressive episodes. Epidemiology, clinical aspects, diagnosis and therapy]. Nervenarzt 72, 169-180
645.
Philibert RA, Richards L, Lynch CF, Winokur G. (1995): Effect of ECT on mortality and clinical outcome in
geriatric unipolar depression. J. Clin. Psychiatry 56, 390-394
646.
Philipp M, Kohnen R, Hiller KO. (1999): Hypericum extract versus imipramine or placebo in patients with
moderate depression: randomised multicentre study of treatment for eight weeks. BMJ 319, 1534-1538
647.
Phillips SD and Ringo P. (1995): Phenelzine and venlafaxine interaction. Am. J. Psychiatry 152, 1400-1401
648.
Pincus HA, Zarin DA, Tanielian TL, Johnson JL, West JC, Pettit AR, Marcus SC, Kessler RC, McIntyre
JS. (1999): Psychiatric patients and treatments in 1997: findings from the American Psychiatric Practice
Research Network. Arch. Gen. Psychiatry 56, 441-449
649.
Pisani F, Spina E, Oteri G. (1999): Antidepressant drugs and seizure susceptibility: from in vitro data to
clinical practice. Epilepsia 40 Suppl 10, S48-S56
650.
Post RM, Uhde TW, Roy-Byrne PP, Joffe RT. (1986): Antidepressant effects of carbamazepine. Am. J Psychiatry 143, 29-34
651.
Praschak-Rieder N, Neumeister A, Hesselmann B, Willeit M, Barnas C, Kasper S. (1997): Suicidal tendencies as a complication of light therapy for seasonal affective disorder: a report of three cases. J. Clin.
652.
Prasko J, Horacek J, Klaschka J, Kosova J, Ondrackova I, Sipek J. (2002): Bright light therapy and/or
imipramine for inpatients with recurrent non-seasonal depression. Neuroendocrinol. Lett. 23, 109-113
653.
Preskorn SH. (1995): Comparison of the tolerability of bupropion, fluoxetine, imipramine, nefazodone,
paroxetine, sertraline, and venlafaxine. J. Clin. Psychiatry 56 Suppl 6, 12-21
178

654.
Price LH, Conwell Y, Nelson JC. (1983): Lithium augmentation of combined neuroleptic-tricyclic treatment in delusional depression. Am. J. Psychiatry 140, 318-322
655.
Pridmore S, Bruno R, Turnier-Shea Y, Reid P, Rybak M. (2000): Comparison of unlimited numbers of rapid
transcranial magnetic stimulation (rTMS) and ECT treatment sessions in major depressive episode. Int J
Neuropsychopharmacol 3,
656.
Prien RF. (1990): Efficacy of continuation drug therapy of depression and anxiety: issues and methodologies. J. Clin. Psychopharmacol. 10, 86S-90S
657.
Prien RF and Kupfer DJ. (1986): Continuation drug therapy for major depressive episodes: how long
should it be maintained? Am. J. Psychiatry. 143, 18-23
658.
Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, Small JG, Tuason VB, Voss CB, Johnson WE. (1984): Drug therapy in
the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonate, imipramine, and a lithium carbonate-imipramine combination. Arch. Gen. Psychiatry. 41, 1096-1104
659.
Prudic J, Haskett RF, Mulsant B, Malone KM, Pettinati HM, Stephens S, Greenberg R, Rifas SL, Sackeim
HA. (1996): Resistance to antidepressant medications and short-term clinical response to ECT. Am. J.
660.
Prudic J, Sackeim HA, Devanand DP. (1990): Medication resistance and clinical response to electroconvulsive therapy. Psychiatry Res. 31, 287-296
661.
Puozzo C, Albin H, Vincon G, Deprez D, Raymond JM, Amouretti M. (1998): Pharmacokinetics of milnacipran in liver impairment. Eur. J. Drug Metab Pharmacokinet. 23, 273-279
662.

Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart JW, Deliyannides D, Taylor BP, Davies CA et al. Remission rates with
3 consecutives antidepressants trials: effectiveness for depressed outpatients. J Clin Psychiatry 2005;
66(6):670-676.
662.

Quitkin FM, Taylor BP, Kremer C. (2001): Does mirtazapine have a more rapid onset than SSRIs? J.
663.
Rabheru K. (2001): The use of electroconvulsive therapy in special patient populations. Can. J. Psychiatry 46, 710-719
664.
Rabheru K and Persad E. (1997): A review of continuation and maintenance electroconvulsive therapy.
Can. J. Psychiatry 42, 476-484
665.
Rabiner EA, Bhagwagar Z, Gunn RN, Sargent PA, Bench CJ, Cowen PJ, Grasby PM. (2001): Pindolol
augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors: PET evidence that the dose used in clinical trials
is too low. Am. J. Psychiatry. 158, 2080-2082
666.
Ramaekers JG. (2003): Antidepressants and driver impairment: empirical evidence from a standard onthe-road test. J. Clin. Psychiatry 64, 20-29
667.
Ramana R, Paykel ES, Cooper Z, Hayhurst H, Saxty M, Surtees PG. (1995): Remission and relapse in
major depression: a two-year prospective follow-up study. Psychol. Med. 25, 1161-1170
179
CONSENSO MEXICANO
668.
Rampello L, Chiechio S, Nicoletti G, Alvano A, Vecchio I, Raffaele R, Malaguarnera M. (2004): Prediction

of the response to citalopram and reboxetine in post-stroke depressed patients. Psychopharmacology
(Berl) 173, 73-78
669.
Rampono J, Kristensen JH, Hackett LP, Paech M, Kohan R, Ilett KF. (2000): Citalopram and demethylcitalopram in human milk; distribution, excretion and effects in breast fed infants. Br. J. Clin. Pharmacol. 50,
263-268
670.
Rao KM, Gangadhar BN, Janakiramaiah N. (1993): Nonconvulsive Status Epilepticus after the Ninth
Electroconvulsive Therapy. Convuls. Ther. 9, 128-129
671.
Rapaport MH, Schneider LS, Dunner DL, Davies JT, Pitts CD. (2003): Efficacy of controlled-release paroxetine in the treatment of late-life depression. J. Clin. Psychiatry 64, 1065-1074
672.
Rasgon NL, Altshuler LL, Fairbanks LA, Dunkin JJ, Davtyan C, Elman S, Rapkin AJ. (2002): Estrogen
replacement therapy in the treatment of major depressive disorder in perimenopausal women. J Clin.
Psychiatry. 63 Suppl 7:45-8., 45-48
673.
Rasmussen KG, Sampson SM, Rummans TA. (2002): Electroconvulsive therapy and newer modalities
for the treatment of medication-refractory mental illness. Mayo Clin. Proc. 77, 552-556
674.
Rasmussen NA, Schroder P, Olsen LR, Brodsgaard M, Unden M, Bech P. (2005): Modafinil augmentation
in depressed patients with partial response to antidepressants: a pilot study on self-reported symptoms
covered by the Major Depression Inventory (MDI) and the Symptom Checklist (SCL-92). Nord. J Psychiatry. 59, 173-178
675.
Raven PW, ODwyer A-M, Taylor NF, Checkley SA. (1996): The relationship between the effects of metyrapone treatment on depressed mood and urinary steroid profiles. Psychoneuroendocrinol. 21, 277286
676.
Ravindran AV, Anisman H, Merali Z, Charbonneau Y, Telner J, Bialik RJ, Wiens A, Ellis J, Griffiths J. (1999):
Treatment of primary dysthymia with group cognitive therapy and pharmacotherapy: clinical symptoms
and functional impairments. Am. J. Psychiatry 156, 1608-1617
677.
Rees AM, Austin MP, Parker G. (2005): Role of omega-3 fatty acids as a treatment for depression in the
perinatal period. Aust. N. Z. J. Psychiatry 39, 274-280
678.
Reimherr FW, Hodges MR, Hill GE, Wong KC. (1977): Prolongation of muscle relaxant effects by lithium
carbonate. Am. J. Psychiatry 134, 205-206
679.
Remick RA, Campos PE, Misri S, Miles JE, Van Wyck FJ. (1982): A comparison of the safety and efficacy
of bupropion HCL and amitriptyline hcl in depressed outpatients. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol.
680.
Revicki DA, Brown RE, Keller MB, Gonzales J, Culpepper L, Hales RE. (1997): Cost-effectiveness of
newer antidepressants compared with tricyclic antidepressants in managed care settings. J. Clin. Psychiatry. 58, 47-58
681.
Reynolds CF, III, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, Mazumdar S, Houck PR, Dew MA,
Stack JA, Pollock BG, Kupfer DJ. (1999): Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance
therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years.
JAMA. 281, 39-45
180

682.
Richelson E. (2001): Pharmacology of antidepressants. Mayo Clin. Proc. 76, 511-527
683.
Ridout F, Meadows R, Johnsen S, Hindmarch I. (2003): A placebo controlled investigation into the effects
of paroxetine and mirtazapine on measures related to car driving performance. Hum. Psychopharmacol.
18, 261-269
684.
Riecher-Rssler A. (2000): Psychische Erkrankungen bei Frauen - Einige Argumente fur eine geschlechtersensible Psychiatrie und Psychotherapie. [Mental diseases in women - some arguments for a gendersensitive psychiatry and psychotherapy]. Z. Psychosom. Med Psychother. 46, 129-139
685.
Riecher-Rossler,A, Kuhl,H & Bitzer,J. Psychische Strungen in Zeiten hormoneller Umstellung - eine selektive Uebersicht. (2006)Neuropsychiatrie. Ref Type: In Press
686.
Rihmer Z, Appleby L, Rihmer A, Belso N. (2000): Decreasing suicide in Hungary. Br. J Psychiatry. 177:84., 84
687.
Risch NJ. (2000): Searching for genetic determinants in the new millennium. Nature 405, 847-856
688.
Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE, Babor TF, Burke J, Farmer A, Jablenski A, Pickens R, Regier
DA, . (1988): The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiologic Instrument suitable for
use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch. Gen. Psychiatry. 45,
1069-1077
689.
Robinson DS, Lerfald SC, Bennett B, Laux D, Devereaux E, Kayser A, Corcella J, Albright D. (1991):
Continuation and maintenance treatment of major depression with the monoamine oxidase inhibitor
phenelzine: a double-blind placebo-controlled discontinuation study. Psychopharmacol. Bull. 27, 31-39
690.
Robinson WS. (1950): Ecological correlations and the behavior of individuals. American Sociological
Review 15, 351-357
691.
Rocca P, Fonzo V, Ravizza L, Rocca G, Scotta M, Zanalda E, Bogetto F. (2002): A comparison of paroxetine and amisulpride in the treatment of dysthymic disorder. J. Affect. Disord. 70, 313-317
692.
Rohland BM, Carroll BT, Jacoby RG. (1993): ECT in the treatment of the catatonic syndrome. J. Affect.
Disord. 29, 255-261
693.
Rojo JE, Ros S, Aguera L, de la GJ, de Pedro JM. (2005): Combined antidepressants: clinical experience. Acta Psychiatr. Scand. Suppl 25-31, 36
694.
Roman FJ, Pascaud X, Martin B, Vauche D, Junien JL. (1990): JO 1784, a potent and selective ligand for
rat and mouse brain sigma-sites. J. Pharm. Pharmacol. 42, 439-440
695.
Romeo R, Patel A, Knapp M, Thomas C. (2004): The cost-effectiveness of mirtazapine versus paroxetine
in treating people with depression in primary care. Int. Clin. Psychopharmacol. 19, 125-134
696.
Roose SP, Sackeim HA, Krishnan KR, Pollock BG, Alexopoulos G, Lavretsky H, Katz IR, Hakkarainen H.
(2004): Antidepressant pharmacotherapy in the treatment of depression in the very old: a randomized,
placebo-controlled trial. Am. J. Psychiatry 161, 2050-2059
697.
Roose SP and Schatzberg AF. (2005): The efficacy of antidepressants in the treatment of late-life depression. J. Clin. Psychopharmacol. 25, S1-S7
698.
Roschke J, Wolf C, Muller MJ, Wagner P, Mann K, Grozinger M, Bech S. (2000): The benefit from whole
body acupuncture in major depression. J Affect. Disord. 57, 73-81
181
CONSENSO MEXICANO
699.
Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft RC, Krebs WB. (1998): Selective serotonin reuptake inhibitor
discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol. Psychiatry 44, 77-87
700.
Rosenthal NE, Sack DA, Carpenter CJ, Parry BL, Mendelson WB, Wehr TA. (1985): Antidepressant
effects of light in seasonal affective disorder. Am. J. Psychiatry 142, 163-170
701.
Ross S and Williams D. (2005): Bupropion: risks and benefits. Expert. Opin. Drug Saf 4, 995-1003
702.
Rossello J and Bernal G. (1999): The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for
depression in Puerto Rican adolescents. J Consult Clin. Psychol. 67, 734-745
703.
Rossini D, Lucca A, Zanardi R, Magri L, Smeraldi E. (2005): Transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depressed patients: a double-blind, placebo-controlled trial. Psychiatry Res 137,
704.
Roth,A. & Fonagy,P. (2004): What Works for Whom? Guilford Press, New York
705.
Rothschild AJ. (1996): Management of psychotic, treatment-resistant depression. Psychiatr. Clin. North
Am. 19, 237-252
706.
Roxanas MG and Machado JF. (1998): Serotonin syndrome in combined moclobemide and venlafaxine
ingestion. Med. J. Aust. 168, 523-524
707.
Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, Rosa MA, Fregni F, Rosa MO, Mansur C, Myczkowski ML, Moreno RA,
Marcolin MA. (2005): Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: a double-blind placebo-controlled study. Biol Psychiatry 57,
708.
Rupprecht R. (1997): The neuropsychopharmacological potential of neuroactive steroids. J. Psychiatr.

Res. 31, 297-314
709.
Rupprecht R, Baghai TC, Mller HJ. (2004): [New developments in pharmacotherapy of depression].
Nervenarzt 75, 273-280
710.
Rupprecht R and Holsboer F. (1999): Neuroactive steroids: mechanisms of action and neuropsychopharmacological perspectives. Trends Neurosci. 22, 410-416
711.
Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M, Luscher TF, Noll G. (2000): Acute heart transplant rejection due to Saint
Johns wort. Lancet 355, 548-549
712.
Rush AJ. (1999): Strategies and tactics in the management of maintenance treatment for depressed
patients. J Clin. Psychiatry. 60 Suppl 14:21-6; discussion 31-5., 21-26
713.
Rush AJ, Crismon ML, Kashner TM, Toprac MG, Carmody TJ, Trivedi MH, Suppes T, Miller AL, Biggs MM,
Shores-Wilson K, Witte BP, Shon SP, Rago WV, Altshuler KZ. (2003a): Texas Medication Algorithm Project,
phase 3 (TMAP-3): rationale and study design. J. Clin. Psychiatry. 64, 357-369
714.
Rush AJ, Fava M, Wisniewski SR, Lavori PW, Trivedi MH, Sackeim HA, Thase ME, Nierenberg AA, Quitkin
FM, Kashner TM, Kupfer DJ, Rosenbaum JF, Alpert J, Stewart JW, McGrath PJ, Biggs MM, Shores-Wilson
K, Lebowitz BD, Ritz L, Niederehe G. (2004): Sequenced treatment alternatives to relieve depression
(STAR*D): rationale and design. Control Clin. Trials 25, 119-142
715.
Rush AJ, George MS, Sackeim HA, Marangell LB, Husain MM, Giller C, Nahas Z, Haines S, Simpson
RK, Jr., Goodman R. (2000): Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study. Biol Psychiatry 47,
182

716.
Rush AJ, Marangell LB, Sackeim HA, George MS, Brannan SK, Davis SM, Howland R, Kling MA, Rittberg
BR, Burke WJ, Rapaport MH, Zajecka J, Nierenberg AA, Husain MM, Ginsberg D, Cooke RG. (2005a):
Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial.
Biol. Psychiatry 58, 347-354
717.
Rush AJ, Sackeim HA, Marangell LB, George MS, Brannan SK, Davis SM, Lavori P, Howland R, Kling
MA, Rittberg B, Carpenter L, Ninan P, Moreno F, Schwartz T, Conway C, Burke M, Barry JJ. (2005b): Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: a naturalistic study. Biol.
718.
Rush,A.J. & Thase,M.E. (1999): Maj,M. & Sartorius,N. (eds.), pp. 161-206 (John Wiley & Sons, Chichester,
719.
Rush AJ, Thase ME, Dube S. (2003b): Research issues in the study of difficult-to-treat depression. Biol.
720.
Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Stewart JW, Nierenberg AA, Thase ME, Ritz L, Biggs MM, Warden
D, Luther JF, Shores-Wilson K, Niederehe G, Fava M. (2006): Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR
after failure of SSRIs for depression. N. Engl. J. Med. 354, 1231-1242
721.
Rybakowski JK, Suwalska A, Chlopocka-Wozniak M. (1999): Potentiation of antidepressants with lithium

or carbamazepine in treatment-resistant depression. Neuropsychobiology 40, 134-139
722.
Saarto T and Wiffen PJ. (2005): Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane. Database. Syst. Rev.
CD005454
723.
Sachdev PS and Sachdev J. (2005): Long-term outcome of neurosurgery for the treatment of resistant
depression. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 17, 478-485
724.
Sackeim HA. (2001): The definition and meaning of treatment-resistant depression. J. Clin. Psychiatry 62
Suppl 16, 10-17
725.
Sackeim HA, Decina P, Kanzler M, Kerr B, Malitz S. (1987): Effects of electrode placement on the efficacy
of titrated, low-dose ECT. Am. J. Psychiatry 144, 1449-1455
726.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, Kiersky JE, Fitzsimons L, Moody BJ, McElhiney MC, Coleman EA,
Settembrino JM. (1993): Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. N. Engl. J. Med. 328, 839-846
727.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, Nobler MS, Lisanby SH, Peyser S, Fitzsimons L, Moody BJ, Clark
J. (2000): A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Arch. Gen. Psychiatry 57, 425-434
728.
Sackeim HA, Rush AJ, George MS, Marangell LB, Husain MM, Nahas Z, Johnson CR, Seidman S, Giller
C, Haines S, Simpson RK, Jr., Goodman RR. (2001): Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant
depression: efficacy, side effects, and predictors of outcome. Neuropsychopharmacology 25, 713-728
729.
Sairanen M, Lucas G, Ernfors P, Castren M, Castren E. (2005): Brain-derived neurotrophic factor and antidepressant drugs have different but coordinated effects on neuronal turnover, proliferation, and survival
in the adult dentate gyrus. J. Neurosci. 25, 1089-1094
730.
Samuelian JC and Hackett D. (1998): A randomized, double-blind, parallel-group comparison of venlafaxine and clomipramine in outpatients with major depression. J. Psychopharmacol. 12, 273-278
183
CONSENSO MEXICANO
184
731.
Sanacora G, Mason GF, Krystal JH. (2000): Impairment of GABAergic transmission in depression: new
insights from neuroimaging studies. Crit Rev. Neurobiol. 14, 23-45
732.
Sanchez C, Bogeso KP, Ebert B, Reines EH, Braestrup C. (2004): Escitalopram versus citalopram: the
surprising role of the R-enantiomer. Psychopharmacology (Berl) 174, 163-176
733.
Santarelli L, Gobbi G, Debs PC, Sibille ET, Blier P, Hen R, Heath MJ. (2001): Genetic and pharmacological
disruption of neurokinin 1 receptor function decreases anxiety-related behaviors and increases serotonergic function. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A 98, 1912-1917
734.
Santarelli L, Saxe M, Gross C, Surget A, Battaglia F, Dulawa S, Weisstaub N, Lee J, Duman R, Arancio
O, Belzung C, Hen R. (2003): Requirement of hippocampal neurogenesis for the behavioral effects of
antidepressants. Science 301, 805-809
735.
Sartorius A and Henn FA. (2005a): [Continuation ECT]. Psychiatr. Prax. 32, 408-411
736.
Sartorius A and Henn FA. (2005b): [Treating depressive disorders with continuation electroconvulsive
therapy.]. Nervenarzt 76, 1363-1369
737.
Sartorius A, Wolf J, Henn FA. (2005c): Lithium and ECT--concurrent use still demands attention: three
case reports. World J. Biol. Psychiatry 6, 121-124
738.
Sartorius N. (1974): Description and classification of depressive disorders. Contributions for the definition of the therapy-resistance and of therapy resistant depressions. Pharmakopsychiatr. Neuropsychopharmakol. 7, 76-79
739.
Saxena S, Paraje G, Sharan P, Karam G, Sadana R. (2006): The 10/90 divide in mental health research:
trends over a 10-year period. Br. J. Psychiatry 188, 81-82
740.
scamps-Francois C, Yous S, Chavatte P, Audinot V, Bonnaud A, Boutin JA, Delagrange P, Bennejean C,

Renard P, Lesieur D. (2003): Design and synthesis of naphthalenic dimers as selective MT1 melatoninergic ligands. J. Med. Chem. 46, 1127-1129
741.
Schatzberg AF, Kremer C, Rodrigues HE, Murphy GM, Jr. (2002): Double-blind, randomized comparison
of mirtazapine and paroxetine in elderly depressed patients. Am. J. Geriatr. Psychiatry 10, 541-550
742.
Scheibe S, Preuschhof C, Cristi C, Bagby RM. (2003): Are there gender differences in major depression
and its response to antidepressants? J Affect. Disord. 75, 223-235
743.
Schilgen B and Tolle R. (1980): Partial sleep deprivation as therapy for depression. Arch. Gen. Psychiatry
37, 267-271
744.
Schillevoort I, van Puijenbroek EP, de BA, Roos RA, Jansen PA, Leufkens HG. (2002): Extrapyramidal
syndromes associated with selective serotonin reuptake inhibitors: a case-control study using spontaneous reports. Int. Clin. Psychopharmacol. 17, 75-79
745.
Schirren CA and Baretton G. (2000): Nefazodone-induced acute liver failure. Am. J. Gastroenterol. 95,
1596-1597
746.
Schmauss M, Kapfhammer HP, Meyr P, Hoff P. (1988): Combined MAO-inhibitor and tri- (tetra) cyclic antidepressant treatment in therapy resistant depression. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 12,
523-532

747.
Schneider LS, Nelson JC, Clary CM, Newhouse P, Krishnan KR, Shiovitz T, Weihs K. (2003): An 8-week
multicenter, parallel-group, double-blind, placebo-controlled study of sertraline in elderly outpatients
with major depression. Am. J. Psychiatry 160, 1277-1285
748.
Schneider LS, Small GW, Clary CM. (2001): Estrogen replacement therapy and antidepressant response
to sertraline in older depressed women. Am. J Geriatr. Psychiatry. 9, 393-399
749.
Schneider LS, Small GW, Hamilton SH, Bystritsky A, Nemeroff CB, Meyers BS. (1997): Estrogen replacement and response to fluoxetine in a multicenter geriatric depression trial. Fluoxetine Collaborative Study
Group. Am. J Geriatr. Psychiatry. 5, 97-106
750.
Schou M. (1995): Prophylactic lithium treatment of unipolar and bipolar manic-depressive illness. Psychopathology. 28 Suppl 1:81-5., 81-85
751.
Schrader E. (2000): Equivalence of St Johns wort extract (Ze 117) and fluoxetine: a randomized, controlled study in mild-moderate depression. Int. Clin. Psychopharmacol. 15, 61-68
752.
Schle C, Zwanzger P, Baghai T, Mikhaiel P, Thoma H, Mller HJ, Rupprecht R, Padberg F. (2003): Effects
of antidepressant pharmacotherapy after repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression: an open follow-up study. J. Psychiatr. Res. 37, 145-153
753.
Schulz R, Beach SR, Ives DG, Martire LM, Ariyo AA, Kop WJ. (2000): Association between depression
and mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. Arch. Intern. Med. 160, 1761-1768
754.
Schulze TG, Muller DJ, Krauss H, Scherk H, Ohlraun S, Syagailo YV, Windemuth C, Neidt H, Grassle M,
Papassotiropoulos A, Heun R, Nothen MM, Maier W, Lesch KP, Rietschel M. (2000): Association between
a functional polymorphism in the monoamine oxidase A gene promoter and major depressive disorder.
Am. J. Med. Genet. 96, 801-803
755.
Schulze-Rauschenbach SC, Harms U, Schlaepfer TE, Maier W, Falkai P, Wagner M. (2005): Distinctive
neurocognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in
major depression. Br J Psychiatry 186,
756.
Schuurman AG, Van den AM, Ensinck KT, Metsemakers JF, Knottnerus JA, Leentjens AF, Buntinx F.
(2002): Increased risk of Parkinsons disease after depression: a retrospective cohort study. Neurology
58, 1501-1504
757.
Schwarz MJ and Ackenheil M. (2002): The role of substance P in depression: therapeutic indications.
Dialogues. Clin. Neurosci. 4, 21-29
758.
Scott AI and Freeman CP. (1992): Edinburgh primary care depression study: treatment outcome, patient
satisfaction, and cost after 16 weeks. BMJ. 304, 883-887
759.
Segrave R and Nathan PJ. (2005): Pindolol augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors: accounting for the variability of results of placebo-controlled double-blind studies in patients with major
depression. Hum. Psychopharmacol. 20, 163-174
760.
Serebruany VL. (2006): Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: are we missing something? Am. J. Med. 119, 113-116
761.
Serretti A, Artioli P, Quartesan R. (2005): Pharmacogenetics in the treatment of depression: pharmacodynamic studies. Pharmacogenet. Genomics 15, 61-67
185
CONSENSO MEXICANO
762.
Serretti A, Cusin C, Lattuada E, di Bella D, Catalano M, Smeraldi E. (1999): Serotonin transporter gene
(5-HTTLPR) is not associated with depressive symptomatology in mood disorders A Serrettia, C Cusin, E Lattuada, D Di Bella, M Catalano and E Smeraldi
. Mol. Psychiatry 4, 280-283
763.
Shea MT, Widiger TA, Klein MH. (1992): Comorbidity of personality disorders and depression: implications for treatment. J. Consult Clin. Psychol. 60, 857-868
764.
Sheehan JD and Shelley RK. (1990): Leucopenia secondary to carbamazepine despite concurrent lithium treatment. Br. J. Psychiatry 157, 911-912
765.
Sheline YI, Gado MH, Kraemer HC. (2003): Untreated depression and hippocampal volume loss. Am. J.
766.
Shelton RC, Keller MB, Gelenberg A, Dunner DL, Hirschfeld R, Thase ME, Russell J, Lydiard RB, CritsCristoph P, Gallop R, Todd L, Hellerstein D, Goodnick P, Keitner G, Stahl SM, Halbreich U. (2001a): Effectiveness of St Johns wort in major depression: a randomized controlled trial. JAMA 285, 1978-1986
767.
Shelton RC, Tollefson GD, Tohen M, Stahl S, Gannon KS, Jacobs TG, Buras WR, Bymaster FP, Zhang W,
Spencer KA, Feldman PD, Meltzer HY. (2001b): A novel augmentation strategy for treating resistant major
depression. Am. J. Psychiatry. 158, 131-134
768.
Shelton RC, Williamson DJ, Corya SA, Sanger TM, Van Campen LE, Case M, Briggs SD, Tollefson GD.
(2005): Olanzapine/Fluoxetine Combination for Treatment-Resistant Depression: A Controlled Study of
SSRI and Nortriptyline Resistance. J. Clin. Psychiatry. 66, 1289-1297
769.
Shepherd G, Velez LI, Keyes DC. (2004): Intentional bupropion overdoses. J. Emerg. Med. 27, 147-151
770.
Shim YS and Yang DW. (2006): Depression as prognostic factor: 6 months follow-up in a geriatric institution. Arch. Gerontol. Geriatr. .,
771.
Silva RC and Brandao ML. (2000): Acute and chronic effects of gepirone and fluoxetine in rats tested in
the elevated plus-maze: an ethological analysis. Pharmacol. Biochem. Behav. 65, 209-216
772.
Silvers KM, Woolley CC, Hamilton FC, Watts PM, Watson RA. (2005): Randomised double-blind placebocontrolled trial of fish oil in the treatment of depression. Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids 72,
211-218
773.
Simeon JG, Dinicola VF, Ferguson HB, Copping W. (1990): Adolescent depression: a placebo-controlled
fluoxetine treatment study and follow-up. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 14, 791-795
774.
Simon GE, Heiligenstein J, Revicki D, VonKorff M, Katon WJ, Ludman E, Grothaus L, Wagner E. (1999a):
Long-term outcomes of initial antidepressant drug choice in a real world randomized trial. Arch. Fam.
Med. 8, 319-325
775.
Simon GE, Revicki D, Heiligenstein J, Grothaus L, VonKorff M, Katon WJ, Hylan TR. (2000a): Recovery
from depression, work productivity, and health care costs among primary care patients. Gen. Hosp. Psychiatry. 22, 153-162
776.
Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. (2006): Suicide risk during antidepressant treatment.
777.
Simon GE, Von Korff M, Ludman EJ, Katon WJ, Rutter C, Unutzer J, Lin EH, Bush T, Walker E. (2002):
Cost-effectiveness of a program to prevent depression relapse in primary care. Med. Care. 40, 941-950
186

778.
Simon GE, VonKorff M, Heiligenstein JH, Revicki DA, Grothaus L, Katon W, Wagner EH. (1996): Initial
antidepressant choice in primary care. Effectiveness and cost of fluoxetine vs tricyclic antidepressants.
JAMA. 275, 1897-1902
779.
Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. (1999b): An international study of the relation
between somatic symptoms and depression. N. Engl. J. Med. 341, 1329-1335
780.
Simon GE, VonKorff M, Rutter C, Wagner E. (2000b): Randomised trial of monitoring, feedback, and management of care by telephone to improve treatment of depression in primary care. BMJ. 320, 550-554
781.
Simon JS and Nemeroff CB. (2005): Aripiprazole augmentation of antidepressants for the treatment of partially
responding and nonresponding patients with major depressive disorder. J. Clin. Psychiatry. 66, 1216-1220
782.
Simpson HB, Liebowitz MR, Foa EB, Kozak MJ, Schmidt AB, Rowan V, Petkova E, Kjernisted K, Huppert
JD, Franklin ME, Davies SO, Campeas R. (2004): Post-treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Depress. Anxiety. 19, 225-233
783.
Singh NA, Clements KM, Singh MA. (2001): The efficacy of exercise as a long-term antidepressant in
elderly subjects: a randomized, controlled trial. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 56, M497-M504
784.
Sir A, DSouza RF, Uguz S, George T, Vahip S, Hopwood M, Martin AJ, Lam W, Burt T. (2005): Randomized Trial of Sertraline Versus Venlafaxine XR in Major Depression: Efficacy and Discontinuation Symptoms. J. Clin. Psychiatry 66, 1312-1320
785.
Slattery DA, Hudson AL, Nutt DJ. (2004): Invited review: the evolution of antidepressant mechanisms.
Fundam. Clin. Pharmacol. 18, 1-21
786.
Smeraldi E, Benedetti F, Barbini B, Campori E, Colombo C. (1999): Sustained antidepressant effect of

sleep deprivation combined with pindolol in bipolar depression. A placebo-controlled trial. Neuropsychopharmacology 20, 380-385
787.
Smith CA and Hay PP. (2005): Acupuncture for depression. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD004046
788.
Smith D, Dempster C, Glanville J, Freemantle N, Anderson I. (2002): Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a meta-analysis. Br.
789.
Smith RS. (1991): The macrophage theory of depression. Med. Hypotheses 35, 298-306
790.
Sokolski KN, Conney JC, Brown BJ, DeMet EM. (2004): Once-daily high-dose pindolol for SSRI-refractory depression. Psychiatry Res. 125, 81-86
791.
Solomon DA, Keller MB, Leon AC, Mueller TI, Lavori PW, Shea MT, Coryell W, Warshaw M, Turvey C,
Maser JD, Endicott J. (2000): Multiple recurrences of major depressive disorder. Am. J. Psychiatry. 157,
229-233
792.
Sondergard L, Kvist K, Andersen PK, Kessing LV. (2006): Do antidepressants precipitate youth suicide?
A nationwide pharmacoepidemiological study. Eur. Child Adolesc. Psychiatry
793.
Sontrop J and Campbell MK. (2006): omega-3 polyunsaturated fatty acids and depression: A review of
the evidence and a methodological critique. Prev. Med. 42, 4-13
187
CONSENSO MEXICANO
794.
Sotsky SM, Glass DR, Shea MT, Pilkonis PA, Collins JF, Elkin I, Watkins JT, Imber SD, Leber WR, Moyer
J, . (1991): Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH
Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am. J Psychiatry 148, 997-1008
795.
Souza FG and Goodwin GM. (1991): Lithium treatment and prophylaxis in unipolar depression: a metaanalysis. Br. J. Psychiatry. 158:666-75., 666-675
796.
Sovner R and Fogelman S. (2002): Ketoconazole therapy for atypical depression. J. Clin. Psychiatry 57,
227-228
797.
Spencer SS, Berg AT, Vickrey BG, Sperling MR, Bazil CW, Shinnar S, Langfitt JT, Walczak TS, Pacia SV,
Ebrahimi N, Frobish D. (2003): Initial outcomes in the Multicenter Study of Epilepsy Surgery. Neurology
61, 1680-1685
798.
Stahl SM. (1998): Selecting an antidepressant by using mechanism of action to enhance efficacy and
avoid side effects. J. Clin. Psychiatry 59, 23-29
799.
Stahl SM. (2001): Effects of estrogen on the central nervous system. J. Clin. Psychiatry 62, 317-318
800.
Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. (2005): SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS. Spectr. 10, 732-747
801.
Starkstein SE, Petracca G, Teson A, Chemerinski E, Merello M, Migliorelli R, Leiguarda R. (1996): Catatonia in depression: prevalence, clinical correlates, and validation of a scale. J. Neurol. Neurosurg.
802.
Stassen HH and Angst J. (1998): Delayed Onset of Action of Antidepressants- Fact or Fiction? CNS.
Drugs 9, 177-184
803.
Stein DJ, Zungu-Dirwayi N, Der Linden GJ, Seedat S. (2000): Pharmacotherapy for posttraumatic stress
disorder. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD002795
804.
Steinacher L, Vandel P, Zullino DF, Eap CB, Brawand-Amey M, Baumann P. (2002): Carbamazepine
augmentation in depressive patients non-responding to citalopram: a pharmacokinetic and clinical pilot
study. Eur. Neuropsychopharmacol. 12, 255-260
805.
Stotz G, Woggon B, Angst J. (1999): Psychostimulants in the therapy of treatment-resistant depression.

Review of the literature and findings from a retrospective study in 65 depressed patients. Dialogues. Clin.
Neurosci. 1, 165-174
806.
Stout SC, Owens MJ, Nemeroff CB. (2001): Neurokinin(1) receptor antagonists as potential antidepressants. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 41, 877-906
807.
Sturm R and Wells KB. (1995): How can care for depression become more cost-effective? JAMA. 273,
51-58
808.
Sugahara H, Tokunaga S, Kondo T, Akamine M, Yoshimasu K, Fujisawa K, Fukudome K, Kanemitsu Y,

Kubo C. (2005): Comparative adherence to antidepressant drugs in a non-psychiatric outpatient clinic
setting in Japan. Primary Care & Community Psychiatry 10, 57-62
809.
Sulser F, Vetulani J, Mobley PL. (1978): Mode of action of antidepressant drugs. Biochem. Pharmacol.
27, 257-261
188

810.
Suri A, Reddy S, Gonzales C, Knadler MP, Branch RA, Skinner MH. (2005): Duloxetine pharmacokinetics
in cirrhotics compared with healthy subjects. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 43, 78-84
811.
Suri RA, Altshuler LL, Burt VK, Hendrick VC. (1998): Managing psychiatric medications in the breastfeeding woman. Medscape. Womens Health 3, 1
811

Susan M., Turton Weeks, RN. et. al. (2001): A Hidden Risk for Transplant Patients. Prog. Trasplant,
11(2):116-120. North American Transplant Coordinators Organization.
812.
Sussman N, Ginsberg DL, Bikoff J. (2001): Effects of nefazodone on body weight: a pooled analysis of
selective serotonin reuptake inhibitor- and imipramine-controlled trials. J. Clin. Psychiatry 62, 256-260
813.
Svenningsson P, Chergui K, Rachleff I, Flajolet M, Zhang X, El YM, Vaugeois JM, Nomikos GG, Greengard
P. (2006): Alterations in 5-HT1B receptor function by p11 in depression-like states. Science 311, 77-80
814.
Svestka J, Rysanek R, Ceskova E. (1990): Sodium valproate in the treatment of endogenous depression.
Activ Nerv Super 32, 231-232
815.
Szanto K, Mulsant BH, Houck P, Dew MA, Reynolds CF, III. (2003): Occurrence and course of suicidality
during short-term treatment of late-life depression. Arch Gen Psychiatry. 60, 610-617
816.
Szegedi A, Kohnen R, Dienel A, Kieser M. (2005a): Acute treatment of moderate to severe depression
with hypericum extract WS 5570 (St Johns wort): randomised controlled double blind non-inferiority trial
versus paroxetine. BMJ 330, 503
817.
Szegedi A and Schwertfeger N. (2005b): Mirtazapine: a review of its clinical efficacy and tolerability. Expert. Opin. Pharmacother. 6, 631-641
818.
Tamminga CA, Nemeroff CB, Blakely RD, Brady L, Carter CS, Davis KL, Dingledine R, Gorman JM, Grigoriadis DE, Henderson DC, RB BI, Killen J, Laughren TP, McDonald WM, GM Jr MM, Paul SM, Rudorfer
MV, Sausville E, Schatzberg AF, Scolnick EM, Suppes T. (2002): Developing novel treatments for mood
disorders: accelerating discovery. Biol. Psychiatry 52, 589-609
819.
Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC. (2002): Role of antidepressants in murder and suicide. Am. J. Psychiatry
159, 1248-1249
820.
Taylor DP, Carter RB, Eison AS, Mullins UL, Smith HL, Torrente JR, Wright RN, Yocca FD. (1995): Pharmacology and neurochemistry of nefazodone, a novel antidepressant drug. J. Clin. Psychiatry 56 Suppl 6, 3-11
821.
Taylor MA and Fink M. (2003): Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. Am. J. Psychiatry
160, 1233-1241
822.
Tayor,M.A. & Fink,M. (2006): Melancholia: The Diagnosis, Pathophysiology and Treatment of Depressive
Illness. Cambridge University Press, Cambridge
823.
Terman M and Terman JS. (2005): Light therapy for seasonal and nonseasonal depression: efficacy,
protocol, safety, and side effects. CNS. Spectr. 10, 647-663
824.
Thakore JH and Dinan TG. (1995): Cortisol synthesis inhibition: A new treatment strategy for the clinical
and endocrine manifestations of depression. Biol. Psychiatry 37, 364-368
825.
Thase ME. (1999a): Antidepressant treatment of the depressed patient with insomnia. J. Clin. Psychiatry
60 Suppl 17, 28-31
189
CONSENSO MEXICANO
826.
Thase ME. (1999b): Redefining antidepressant efficacy toward long-term recovery. J. Clin. Psychiatry. 60
Suppl 6, 15-19
827.
Thase ME. (2006): Managing depressive and anxiety disorders with escitalopram. Expert. Opin. Pharmacother. 7, 429-440
828.
Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, Reynolds CF, III, Pilkonis PA, Hurley K, Grochocinski V, Kupfer DJ.
(1997): Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch. Gen. Psychiatry 54, 1009-1015
829.
Thase ME, Mallinger AG, McKnight D, Himmelhoch JM. (1992): Treatment of imipramine-resistant recurrent depression, IV: A double-blind crossover study of tranylcypromine for anergic bipolar depression.
830.
Thase ME, Trivedi MH, Rush AJ. (1995): MAOIs in the contemporary treatment of depression. Neuropsychopharmacology 12, 185-219
831.
Thiels C, Linden M, Grieger F, Leonard J. (2005): Gender differences in routine treatment of depressed
outpatients with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline. Int Clin Psychopharmacol. 20, 1-7
832.
Thomas CM and Morris S. (2003): Cost of depression among adults in England in 2000. Br. J. Psychiatry.
183:514-9., 514-519
833.
Thomas CS and Read DA. (1990): Mianserin, agranulocytosis, and suicide. Lancet 336, 1511
834.
Tollefson GD, Bosomworth JC, Heiligenstein JH, Potvin JH, Holman S. (1995): A double-blind, placebocontrolled clinical trial of fluoxetine in geriatric patients with major depression. The Fluoxetine Collaborative Study Group. Int. Psychogeriatr. 7, 89-104
835.
Tossani E, Cassano P, Fava M. (2005): Depression and renal disease. Semin. Dial. 18, 73-81
836.
Tran PV, Bymaster FP, McNamara RK, Potter WZ. (2003): Dual monoamine modulation for improved
treatment of major depressive disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 23, 78-86
837.
Trautmann-Sponsel RD and Dienel A. (2004): Safety of Hypericum extract in mildly to moderately depressed outpatients: a review based on data from three randomized, placebo-controlled trials. J. Affect.
Disord. 82, 303-307
838.
Trescoli-Serrano C and Smith NK. (1996): Sertraline-induced agranulocytosis. Postgrad. Med. J.

72, 446
839.
Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR, Thase ME, Quitkin F, Warden D, Ritz L, Nierenberg AA, Lebowitz
BD, Biggs MM, Luther JF, Shores-Wilson K, Rush AJ. (2006): Medication augmentation after the failure of
SSRIs for depression. N. Engl. J. Med. 354, 1243-1252
840.
Trivedi MH, Rush AJ, Crismon ML, Kashner TM, Toprac MG, Carmody TJ, Key T, Biggs MM, Shores-Wilson K, Witte B, Suppes T, Miller AL, Altshuler KZ, Shon SP. (2004): Clinical results for patients with major
depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch. Gen. Psychiatry. 61, 669-680
841.
Tuma S, Strubbe JJ, Mocaer E, Koolhaas JM. (2002): S20098 affects the free-running rhythms of body
temperature and activity and decreases light-induced phase delay of circadian rhythms of the rat. Chronobiol. Int. 18, 781-799
190

842.
Tzimas GN, Dion B, Deschenes M. (2003): Early onset, nefazodone-induced fulminant hepatic failure.
Am. J. Gastroenterol. 98, 1663-1664
843.
Uebelhack R, Gruenwald J, Graubaum HJ, Busch R. (2004): Efficacy and tolerability of Hypericum extract STW 3-VI in patients with moderate depression: a double-blind, randomized, placebo-controlled
clinical trial. Adv. Ther. 21, 265-275
844.
Ural AU, Avcu F, Gokcil Z, Nevruz O, Cetin T. (2005): Leucopenia and thrombocytopenia possibly associated with lamotrigine use in a patient. Epileptic. Disord. 7, 33-35
845.
Valuck RJ, Libby AM, Sills MR, Giese AA, Allen RR. (2004): Antidepressant treatment and risk of suicide attempt by adolescents with major depressive disorder: a propensity-adjusted retrospective cohort
study. CNS. Drugs 18, 1119-1132
846.
Van Amerongen AP, Ferrey G, Tournoux A. (2002): A randomised, double-blind comparison of milnacipran and imipramine in the treatment of depression. J. Affect. Disord. 72, 21-31
847.
van Baardewijk M, Vis PM, Einarson TR. (2005): Cost effectiveness of duloxetine compared with venlafaxine-XR in the treatment of major depressive disorder. Curr. Med. Res. Opin. 21, 1271-1279
848.
van Balkom AJ, Bakker A, Spinhoven P, Blaauw BM, Smeenk S, Ruesink B. (1997): A meta-analysis of
the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological,
cognitive-behavioral, and combination treatments. J. Nerv. Ment. Dis. 185, 510-516
849.
van Calker D. & Berger,M. (2000): Affektive Erkrankungen. Richtlinienentwurf der DGPPN. Steinkopff,
Darmstadt
850.
van Moffaert M, de WJ, Vereecken A, Dierick M, Evrard JL, Wilmotte J, Mendlewicz J. (1995): Mirtazapine is more effective than trazodone: a double-blind controlled study in hospitalized patients with major
depression. Int. Clin. Psychopharmacol. 10, 3-9
851.
Van Reeth O, Olivares E, Zhang Y, Tripathi B, Turek FW. (1999): Chronobiotic effects of gepirone, a potential antidepressant with 5HT1A receptor partial agonist properties. Behav. Pharmacol. 10, 119-130
852.
van Waarde JA and Stek ML. (2001): [Electroconvulsive therapy effective and safe in 55 patients aged
56 years and older with mood disorders and physical comorbidity]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 145,
1693-1697
853.
Varney NR, Garvey MJ, Cook BL, Campbell DA, Roberts RJ. (1993): Identification of treatment-resistant
depressives who respond favorably to carbamazepine. Ann. Clin. Psychiatry 5, 117-122
854.
Vis PM, van BM, Einarson TR. (2005): Duloxetine and venlafaxine-XR in the treatment of major depressive
disorder: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann. Pharmacother. 39, 1798-1807
855.
Volz HP and Laux P. (2000): Potential treatment for subthreshold and mild depression: a comparison of
St. Johns wort extracts and fluoxetine. Compr. Psychiatry 41, 133-137
856.
Wade AG, Toumi I, Hemels ME. (2005a): A pharmacoeconomic evaluation of escitalopram versus citalopram in the treatment of severe depression in the United Kingdom. Clin. Ther. 27, 486-496
857.
Wade AG, Toumi I, Hemels ME. (2005b): A probabilistic cost-effectiveness analysis of escitalopram,
generic citalopram and venlafaxine as a first-line treatment of major depressive disorder in the UK. Curr.
Med. Res. Opin. 21, 631-642
191
CONSENSO MEXICANO
192
858.
Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M, Wohlberg C, Yang R, Greenbaum MS, Childress A, Donnelly C, Deas
D. (2003): Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder: two randomized controlled trials. JAMA 290, 1033-1041
859.
Wagner KD, Jonas J, Findling RL, Ventura D, Saikali K. (2006): A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of escitalopram in the treatment of pediatric depression. J. Am. Acad. Child Adolesc.
860.
Wagner KD, Robb AS, Findling RL, Jin J, Gutierrez MM, Heydorn WE. (2004): A randomized, placebocontrolled trial of citalopram for the treatment of major depression in children and adolescents. Am. J.
861.
Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH, Olivier B. (1998): Effect of SSRI antidepressants on
ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and sertraline. J. Clin. Psychopharmacol. 18, 274-281
862.
Walker R and Swartz CM. (1994): Electroconvulsive therapy during high-risk pregnancy. Gen. Hosp.
863.
Wallace AE, Neily J, Weeks WB, Friedman MJ. (2006): A cumulative meta-analysis of selective serotonin
reuptake inhibitors in pediatric depression: did unpublished studies influence the efficacy/safety debate?
J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 16, 37-58
864.
Warneke L. (1993): Managing resistant depression. When patients do not respond to therapy. Can. Fam.
Physician 39, 843-850
865.
Wassermann EM. (1998): Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic
Stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 108,
866.
Ween JE. (2005): Prophylactic mirtazapine may help to prevent post-stroke depression in people with
good cognitive function. Evid. Based. Ment. Health 8, 74
867.
Weihs KL, Settle EC, Jr., Batey SR, Houser TL, Donahue RM, Ascher JA. (2000): Bupropion sustained
release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J. Clin. Psychiatry 61, 196-202
868.
Weinrieb RM, Auriacombe M, Lynch KG, Lewis JD. (2005): Selective serotonin re-uptake inhibitors and
the risk of bleeding. Expert. Opin. Drug Saf 4, 337-344
869.
Weintraub D, Morales KH, Moberg PJ, Bilker WB, Balderston C, Duda JE, Katz IR, Stern MB. (2005):
Antidepressant studies in Parkinsons disease: a review and meta-analysis. Mov Disord. 20, 1161-1169
870.
Weissman,M.M., Markowitz,J.C. & Klerman,G.L. (2000): Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York
871.
Wen SW, Yang Q, Garner P, Fraser W, Olatunbosun O, Nimrod C, Walker M. (2006): Selective serotonin
reuptake inhibitors and adverse pregnancy outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 961-966
872.
Wharton RN, Perel JM, Dayton PG, Malitz S. (1971): A potential clinical use for methylphenidate with
tricyclic antidepressants. Am. J. Psychiatry. 127, 1619-1625

873.
Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. (2004): Selective serotonin
reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data.
Lancet 363, 1341-1345
874.
WHO. (2005): WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation.
875.
Wichers M and Maes M. (2002): The psychoneuroimmuno-pathophysiology of cytokine-induced depression in humans. Int. J. Neuropsychopharmacol. 5, 375-388
876.
Wilcox CS, Ferguson JM, Dale JL, Heiser JF. (1996): A double-blind trial of low- and high-dose ranges of
gepirone-ER compared with placebo in the treatment of depressed outpatients. Psychopharmacol. Bull.
32, 335-342
877.
Wilde MI and Benfield P. (1995): Tianeptine. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic
properties, and therapeutic efficacy in depression and coexisting anxiety and depression. Drugs 49,
411-439
878.
Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. (2001): Antidepressant versus placebo for depressed
elderly. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD000561
879.
Wingen M, Bothmer J, Langer S, Ramaekers JG. (2005): Actual driving performance and psychomotor
function in healthy subjects after acute and subchronic treatment with escitalopram, mirtazapine, and
placebo: a crossover trial. J. Clin. Psychiatry 66, 436-443
880.
Winkler D, Pjrek E, Kasper S. (2005): Anger attacks in depression--evidence for a male depressive syndrome. Psychother. Psychosom. 74, 303-307
881.
Wisner KL, Gelenberg AJ, Leonard H, Zarin D, Frank E. (1999): Pharmacologic treatment of depression
during pregnancy. JAMA 282, 1264-1269
882.
Wisner KL, Zarin DA, Holmboe ES, Appelbaum PS, Gelenberg AJ, Leonard HL, Frank E. (2000): Riskbenefit decision making for treatment of depression during pregnancy. Am. J. Psychiatry 157, 19331940
883.
Wittchen HU. (1994): Reliability and validity studies of the WHO--Composite International Diagnostic
Interview (CIDI): a critical review. J Psychiatr. Res. 28, 57-84
884.
Wittchen HU and Pittrow D. (2002): Prevalence, recognition and management of depression in primary
care in Germany: the Depression 2000 study. Hum. Psychopharmacol. 17 Suppl 1:S1-11., S1-11
885.
Woelk H. (2000): Comparison of St Johns wort and imipramine for treating depression: randomised
controlled trial. BMJ 321, 536-539
886.
Wohlfarth T, Storosum JG, Elferink AJ, van Zwieten BJ, Fouwels A, van den BW. (2004): Response to
tricyclic antidepressants: independent of gender? Am. J Psychiatry. 161, 370-372
887.
Wohlfarth TD, van Zwieten BJ, Lekkerkerker FJ, Gispen-de Wied CC, Ruis JR, Elferink AJ, Storosum JG.
(2006): Antidepressants use in children and adolescents and the risk of suicide. Eur. Neuropsychopharmacol. 16, 79-83
888.
Wolkowitz OM, Reus VI, Chan T, Manfredi F, Raum W, Johnson R, Canick J. (1999a): Antiglucocorticoid
treatment of depression: double-blind ketoconazole. Biol. Psychiatry 45, 1070-1074
193
CONSENSO MEXICANO
194
889.
Wolkowitz OM, Reus VI, Keebler A, Nelson N, Friedland M, Brizendine L, Roberts E. (1999b): Doubleblind treatment of major depression with dehydroepiandrosterone. Am. J. Psychiatry 156, 646-649
890.
Wolkowitz OM, Reus VI, Manfredi F, Ingbar J, Brizendine L, Weingartner H. (1993): Ketoconazole administration in hypercortisolemic depression. Am. J. Psychiatry 150, 810-812
891.
Wolkowitz OM, Reus VI, Roberts E, Manfredi F, Chan T, Raum WJ, Ormiston S, Johnson R, Canick J,
Brizendine L, Weingartner H. (1997): Dehydroepiandrosterone (DHEA) treatment of depression. Biol.
892.
Wong AH, Smith M, Boon HS. (1998): Herbal remedies in psychiatric practice. Arch. Gen. Psychiatry 55,
1033-1044
893.
Wong ML and Licinio J. (2004b): From monoamines to genomic targets: a paradigm shift for drug discovery in depression. Nat. Rev. Drug Discov. 3, 136-151
894.
Wong ML and Licinio J. (2004a): From monoamines to genomic targets: a paradigm shift for drug discovery in depression. Nat. Rev. Drug Discov. 3, 136-151
895.
Woods SW and Rizzo JA. (1997): Cost-effectiveness of antidepressant treatment reassessed. Br. J Psychiatry. 170:257-63., 257-263
896.
Workman EA and Short DD. (1993): Atypical antidepressants versus imipramine in the treatment of major
depression: a meta-analysis. J. Clin. Psychiatry 54, 5-12
897.
World Health Organization. (1992): The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Switzerland
898.
World Health Organization. The Global Burden of Disease Project. (2002). Ref Type: Internet Communication
899.
World Health Organization. Depression. (2005a)WHO report on mental health http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en. Ref Type: Electronic Citation
900.
World Health Organization. WHO

Ref Type: Internet Communication
901.
Wu JC and Bunney WE. (1990): The biological basis of an antidepressant response to sleep deprivation
and relapse: review and hypothesis. Am. J. Psychiatry 147, 14-21
902.
Wulsin LR and Singal BM. (2003): Do depressive symptoms increase the risk for the onset of coronary
disease? A systematic quantitative review. Psychosom. Med. 65, 201-210
903.
Xia Z, DePierre JW, Nassberger L. (1996): Tricyclic antidepressants inhibit IL-6, IL-1 beta and TNF-alpha
release in human blood monocytes and IL-2 and interferon-gamma in T cells. Immunopharmacology 34,
27-37
904.
Yang X, Liu X, Luo H, Jia Y. (1994): Clinical observation on needling extrachannel points in treating mental depression. J Tradit. Chin Med. 14, 14-18
905.
Yatham LN. (2005): Atypical antipsychotics for bipolar disorder. Psychiatr. Clin. North Am. 28, 325-347
906.
Yerevanian BI, Koek RJ, Feusner JD, Hwang S, Mintz J. (2004): Antidepressants and suicidal behaviour
in unipolar depression. Acta Psychiatr. Scand. 110, 452-458
Model
List
of
Essential
Medicines.
(2005b)(7-3-2006b).

907.
Yonkers KA and Brawman-Mintzer O. (2002): The pharmacologic treatment of depression: is gender a

critical factor? J Clin Psychiatry. 63, 610-615
908.
Zanardi R, Serretti A, Rossini D, Franchini L, Cusin C, Lattuada E, Dotoli D, Smeraldi E. (2001): Factors
affecting fluvoxamine antidepressant activity: influence of pindolol and 5-HTTLPR in delusional and nondelusional depression. Biol. Psychiatry 50, 323-330
909.
Zanardi R and Smeraldi E. (2005): A double-blind, randomised, controlled clinical trial of acetyl-l-carnitine vs. amisulpride in the treatment of dysthymia. Eur. Neuropsychopharmacol.
910.
Zarate CA, Jr., Tohen M, Baraibar G. (1997): Combined valproate or carbamazepine and electroconvulsive therapy. Ann. Clin. Psychiatry 9, 19-25
911.
Zhang W, Perry KW, Wong DT, Potts BD, Bao J, Tollefson GD, Bymaster FP. (2000): Synergistic effects
of olanzapine and other antipsychotic agents in combination with fluoxetine on norepinephrine and dopamine release in rat prefrontal cortex. Neuropsychopharmacology. 23, 250-262
912.
Zimmerman M, McGlinchey JB, Posternak MA, Friedman M, Attiullah N, Boerescu D. (2006): How Should
Remission From Depression Be Defined? The Depressed Patients Perspective. Am. J Psychiatry. 163,
148-150
913.
Zobel AW, Nickel T, Knzel HE, Ackl N, Sonntag A, Ising M, Holsboer F. (2000): Effects of the high-affinity
corticotropin-releasing hormone receptor 1 antagonist R121919 in major depression: the first 20 patients
treated. J. Psychiatr. Res. 34, 171-181
914.
Zobel AW, Yassouridis A, Frieboes R-M, Holsboer F. (1999): Prediction of medium-term outcome by
cortisol response to the combined dexamethasone-CRH test in patients with remitted depression. Am. J.
915.
Zullino D and Baumann P. (2001): Lithium augmentation in depressive patients not responding to selective serotonin reuptake inhibitors. Pharmacopsychiatry 34, 119-127
195
Cortesa de:

GUIA Clinica Antidepresivos

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GUIA Clinica Antidepresivos

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Consenso mexicano sobre el

uso y utilidad de los

CONSENSO MEXICANO SOBRE

Uso y utilidad de los

Este texto fue escrito por:

Economa de la salud: costo de la enfermedad............................................................................ 16

Objetivos del tratamiento: respuesta, remisin, recuperacin..................................................... 52

Condiciones vinculadas a edad y gnero especficos.................................................................. 59

10 Mecanismos de accin de los antidepresivos.............................................................................. 75

Intencin suicida y antidepresivos.............................................................................................. 116

14 Frmacos antidepresivos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad............................ 119

Conclusiones e implicaciones..................................................................................................... 131

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

REVISIN TCNICA DEL DOCUMENTO SOBRE USO Y

No presentar conflicto de intereses.

MESA 1 EL CONTEXTO PARA LA UTILIZACIN DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

a) ECONOMA DE LA SALUD-COSTO DE LA ENFERMEDAD

Se continu el trabajo en la ciudad de Puebla y se finaliz en la ciudad de Oaxaca, Oax.

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

La depresin en sus diversas formas e intensidades de mostrarse en la clnica, es un sndrome ampliamente

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Economa de la salud: costo de la enfermedad

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

4.2 El amplio costo de la depresin

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Atencin p rima ria

4.3 Metodologa: evaluacin econmica2

Tipos de evaluacin econmica

Ver captulo para una descripcin ms detallada.

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

No se puede comparar con

Resultado sencillo, como

Se puede comparar con

No es viable para todas

Dificultad para convertir

Dificultad para sacar

Los resultados deben ser

Raras veces se puede

Enfoque dirigido a los adultos que sufren de depresin.

4.4 Evidencia econmica para las opciones de tratamiento

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Antidepresivo noradrenrgico y serotonrgico especfico (NaSSA)

Antidepresivos moduladores de serotonina (AMS)

4.5 Evidencia sobre el costo-eficacia de los antidepresivos y el

La evidencia sobre el costo-eficacia del escitalopram, ISRS de tercera generacin, comparada

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

4.6 Evidencia econmica para las opciones de tratamiento

4.7 Implicaciones de la evidencia econmica para las opciones

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

4.8 Evidencia econmica para las opciones de tratamiento

La psicoterapia registra costo-eficacia en algunos grupos de pacientes, pero al compararla

El valor econmico de la combinacin entre la psicoterapia y la farmacoterapia necesita

USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS

5.1 Diagnstico de los trastornos depresivos

Estado de nimo depresivo

Alteraciones de cognicin y memoria

Alteraciones del sueo (insomnio, despertar temprano)

Alteraciones psicovegetativas y quejas somticas

A. Episodios depresivos (F32)