Modelo 2004

FOLIO

SECRETARA DE SALUD

040000000

CERTIFICADO DE MUERTE FETAL

ANTES DE LLENAR EL CERTIFICADO, ES NECESARIO QUE LEA LAS INSTRUCCIONES ANOTADAS EN EL REVERSO
1. SEXO
Masculino
Femenino

DATOS DEL PRODUCTO DEL

EMBARAZO Y DEL SUCESO

Gramos

Semanas

Tres y ms

Antes del parto

Durante el parto

No

8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIN O EXTRACCIN

7. LA MUERTE FETAL OCURRI

Complicado

5. RECIBI ATENCIN PRENATAL

Gemelar
9

6. ESTE EMBARAZO FUE

Mes

Da

Minutos

Horas

Ao

9. DOMICILIO DONDE OCURRI LA EXPULSIN O EXTRACCIN

9.1

9.2

Calle y nmero

9.3

SEDENA

IMSS
1 Oportunidades

Secretara
de Salud
Otra unidad
pblica

SECMAR

Mdico

Partera

Otro

Unidad Mdica
8 privada

Espontneo

Se ignora

15. CAUSAS DE LA MUERTE FETAL

Teraputico

ISSSTE

PEMEX

Va
pblica

Hogar

10.1 Nombre de la unidad mdica

Provocado

13. SI SE TRATA DE UN
PARTO, STE FUE
2

Se ignora

Entidad Federativa

IMSS

12. SI SE TRATA DE UN ABORTO,

STE FUE

Enfermera

Localidad o Colonia

9.4

Municipio o Delegacin

10. LUGAR DE LA EXPULSIN

O EXTRACCIN

11 QUIN ATENDI LA EXPULSIN

O EXTRACCIN?

CAUSAS DE LA MUERTE FETAL

4. DE UN EMBARAZO
nico
1

2
Desconocido

Normal

3. PESO

2. EDAD GESTACIONAL

Normal
1
Complicado

10

Otro
lugar

12

11

Se
ignora

99

14. PROCEDIMIENTO PARA LA EXPULSIN O EXTRACCIN

Cesrea

Frceps

Legrado

Se ignora

Se ignora

Otro

Ninguno

16. CAUSA BSICA

cdigo CIE-10

Especifique si
la causa fue:

ANOTE SOLAMENTE UNA CAUSA EN CADA RENGLN a), b) o c)

MATERNA FETAL

PARTE I
Condicin fetal o materna que
caus directamente la muerte

a)
Debido a (o como consecuencia de):

Condiciones fetales o maternas

que originaron la causa directa
a)
Anote en ltimo lugar la causa
bsica b) o c)

b)

Debido a (o como consecuencia de):

c)

PARTE II
Otras condiciones del feto o de la madre
que contribuyeron a la muerte, pero no
estuvieron relacionadas con las causas
sealadas a), b) o c)

Ia

Ib

Ic

IIa

IIb

2
18. EDAD

17. NOMBRE

Nombre(s)

Apellido paterno

Aos

Apellido materno

19. ESTADO CIVIL

DATOS DE LA MADRE

Soltera

Divorciada

Viuda

En unin libre

Casada

Se ignora

20.1 Calle y nmero

20.2 Localidad o Colonia

20.3 Municipio o Delegacin

20.4 Entidad Federativa

21. ESCOLARIDAD
Primaria
completa

Primaria incompleta
(de 1 a 5 grados)

Ninguna

Secundaria
incompleta
4

Bachillerato o
Preparatoria

Secundaria
completa

Ninguna

IMSS

ISSSTE

PEMEX

SEDENA

SECMAR

Profesional

Se ignora

22. INSTITUCIN DE DERECHOHABIENCIA

Seguro
Popular

9
Otra

23. NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIN

25. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A STE TUVO
25.1 Nacidos vivos (nmero) :

___________

DEL
INFORMANTE

26. CONDICIN DE LA MADRE DESPUS DEL PARTO O

ABORTO
Vive

25.2 Nacidos muertos (nmero) : ___________

27. DATOS DEL INFORMANTE
27.1 Nombre

Falleci

Folio del Certificado de Defuncin

27.2. Parentesco con el fallecido(a)

28. CERTIFICADA POR

Mdico
tratante

Se ignora
Se ignora

24. OCUPACIN HABITUAL

DATOS DEL
CERTIFICANTE

20. RESIDENCIA HABITUAL (anote el domicilio permanente donde vive la madre)

29. SI EL CERTIFICANTE ES MDICO

Otro
mdico

30. DATOS DEL CERTIFICANTE

30.1 Nombre y firma

Mdico
legista

Persona autorizada
por la Secretara de
Salud

Autoridad
civil

30.2 Domicilio y telfono

Otro
5

Nmero de la cdula profesional

31. FECHA DE CERTIFICACIN

Da

Mes

REMTASE ORIGINAL A LA UNIDAD O JURISDICCIN SANITARIA DE LA SECRETARA DE SALUD MS CERCANA

LA PRIMERA COPIA DEBER SER ENVIADA AL INEGI

Ao

9
99