UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

Facultad de Medicina
Escuela de Doctorado en Medicina
Departamento de Psiquiatra

PSIQUIATRIA II
HISTORIA PSIQUITRICA LONGITUDINAL N1.
Alumnos:
Jos Israel Reyes Escobar
Catherine Elizabeth Rivas Colindres
Ernesto Alejandro Rivas Hernndez

Grupo:
No. 73

Docente:
Dr. Valencia

SAN SALVADOR, 20DE AGOSTO DE 2015.

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
I. Datos de Identificacin
Nombre: Z.A.S.S
Sexo: Femenino.
Edad: 53 aos.
Lugar y fecha de nacimiento:Jiquilizco , 12 de Febrero de 1962
Escolaridad: Quinto grado.
Ocupacin: Ama de casa, Domestica.
Estado civil: casada
Religin: Catlica.
Direccin:Comunidad Santa Rosa, paje 10, casa no. 12, San Salvador.
Fecha y hora de historia: 12 DE AGOSTO 2015; 11:00 am.
Servicio:Nefrologa.
Expediente:14601-10
Fuente de informacin: Paciente.
Grado de confiabilidad: Informacin vlida y muy confiable.
II. Consulta por:
Me siento triste
III.Enfermedad actual
Paciente femenina de 53 aos de edad consulta con historia de
aproximadamente 5 aos de padecer enfermedad renal, a partir de la
cual recibe tratamiento de dilisis peritoneal cada 8 das, paciente
manifiesta que acercndose el periodo de su nueva dilisis comienza a
presentar adinamia, disnea y en el aspecto psiquitricopresenta cuadro
depresivo al recordar un aborto que tuvo hace 28 aos, cada vez que se
agrava el padecimiento renal, presenta episodios depresivos PIENSO EN
COMO SERIA MI HIJO Y QUE PRONTO ME REUNIRE CON EL adems
presenta cambios de humor, de estar alegre pasa a estar enojada e
intolerante; concomitantemente refierehiporexia acompaada de
trastornos del sueo, ya casi no duermo; manifiesta que se encuentra
acompaada de su familia quienes la apoyan y la visitan, pero el
recuerdo de su hijo AHORA QUE ESTOY CERCA DE LA MUERTE NO DEJO
DE PENSAR EN MI HIJO,niega manifestaciones de agresividad, perdida
de la memoria o alguna otra sintomatologa.
IV. Historia Personal
Paciente nacida en San Marcos, quien reside en San Salvador.
La paciente refiere sueo con insomnio tardo, por lo cual duerme
aproximadamente 3 a 5 horas, con sueo no reparador. Cafesta desde
su infancia, con frecuencia de 2 tazas al da. Niega ser etilista o
tabaquista.
La paciente refiere tener hbito alimentarios correctos, pero con una
dieta inadecuada, no balanceada; consume aproximadamente 500ml de

agua diarios. Niega realizar ejercicios. Refiere deposiciones con

frecuencia de 1 vez al da. La paciente niega usar medicamentos diarios.
V. Historia Ecolgico-Social
Grupo familiar: La paciente refiere ser casada desde hace 35 aos,
desde entonces viv con su esposo y 4 hijos de los cuales no recuerda
fechas de nacimiento. Tuvo 5 hijos de los cuales estn vivos 4. Refiere
tener problemas econmicos, pero mantiene sus necesidades bsicas.
Ocupacin: Refiere ser ama de casa desde los 18 aos de edad, en los
cuales cocinaba con lea con ndice de 405 horas/ao. Adems refiere
trabajar hace 8 aos en fbrica de tela.
Medio Ambiente: La paciente refiere construccin de vivienda de tipo
mixto, de pared de ladrillos, piso de cermica y techo de lmina. Refiere
cuenta con luz elctrica, agua potable, cocina de gas. Desechan la
basura con el camin recolector. Niega vivir cerca de rea de riesgo
como granjas, fbricas. Quebradas, basureros municipales. Refiere tener
problema con vectores como zancudo. Niega tener mascotas.

VI. Antecedentes Patolgicos

Paciente sufre de enfermedad renal desde hace 5 aos.
Niega otras enfermedadescrnico degenerativas.
Niega haber presentado alguna enfermedad infecciosa aguda.
No refiere presentar alergias.
Niega haber tenido traumatismos u operaciones previos a la presente
historia clnica
VII. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Cabeza: Normo crneo simtrico proroblemas de visin ninguno, no uso
de anteojos. Niega presentar otorrea, otalgia, tinitus, o dificultad para
escuchar. No manifiesta haber tenido rinorrea, epistaxis u otro problema
de nariz.
Trax: No refiere haber padecido alguna enfermedad crnica
respiratoria. Niega padecer de Tos, esputo, hemoptisis, disnea.
Niega haber tenido, palpitaciones, precordalgia, edema.
Gastrointestinal: Refiere tener apetito disminuido. No refiere dolor
abdominal, diarrea, vmito, estreimiento.
Genitourinario: No refiere disuria, poliaquiuria, poliuria, nicturia, dolor
lumbar. Historia gineco-obstetrica: G0P5P5A1V4; FUR: hace 25 aos,
FUP: hace 10 aos; niega haber padecido enfermedades de transmisin
sexual.
Neurolgico: niega haber presentado problemas pasados a la presente
historia de padecimientos neurolgicos como temblores, paresia,
parestesia, vrtigo, epilepsia y convulsiones.
Miscelneo: La paciente no refiere padecer de problemas como anemia,
Diabetes Mellitus, flebitis, osteomialgias, u otro tipo de patologas.
VIII. Historia Familiar
Niega que ambos padres padecieran de alguna enfermedad crnico
degenerativa u hereditaria.
Refiere tiener 6 hermanos, dos murieron, hermana murio de cancer de
cervix, y hermano lo mataron. 4 vivos de quienes refiere aparente buen
estado de salud.
Manifiesta tuvo 2 hijos, de los cuales estn vivos y gozan de buen estado
de salud.
Niega que sus familiares de primer grado padecieran alguna patologa
de ndole familar-hereditaria.
IX. Examen Fsico.
T: 37 C.
PA: 160/60 mm de Hg
FC: 80 lat/min
FR: 18 r.p.m.
Talla: 1.45 mts.
Peso: 100 lbs.

IMC: 21.40 Kg/m2

Apariencia General.
Paciente femenino en la sexta dcada de la vida, consiente, alerta,
orientado en tiempo, lugar y persona, colaboradora sentada, de
constitucin ectomorfa, facies normal, piel triguea, cabello negro con
canas, cejas poco pobladas con bigote de color negro, ojos color negro,
vestida con ropa de hospital limpia
Cabeza: normocraneo, cabello color negro con canas, buena
implantacin, no dolorosa a la palpacin, sin depresiones, ni
protuberancias, sin cicatrices, ni ectoparsitos.
Cara: simtrica, movimientos faciales simtricos y normales.
Ojos: cejas poco pobladas, bien implantadas, tamao de los ojos
mediano color negro,
parpados sin presencia de inflamacin o
tumefaccin con facilidad de movimiento. Conjuntivas plidas con
humedad normal, engrosamientos con opacidades en ambos ojos, con
hiperemia. Cornea de color blanquecino en ambos ojos, pupilas
isocoricas, reflejo fotomotor, consesual y de acomodacin ausentes.
Fondo de Ojo: Normal relacin arteria vena 2/3
Nariz: tabique central sin alteraciones, sin dolor a la palpacin,
presencia de secreciones, cornetes sin inflamacin, narinas simtricas,
mucosa color rosa. Trasiluminacin de senos paranasales normal sin
dolor a la palpacin.
Odos: orejas pequeas, implantacin a nivel normal sin tofos ni dolor a
la palpacin. Conducto auditivo izquierdo con cerumen de color miel lo
que obstaculizo la visin de la membrana timpnica Conducto auditivo
derecho permeable con escaso cerumen de color miel membrana
timpnica color gris perlado, reflejo luminoso presente.
Boca: Labios color rosa de tamao mediano, mucosa y lengua color
rosa, hmeda y mvil. Encas color rosado, sin hemorragia, ni
inflamacin.
Garganta: pilares anteriores y posteriores nrmales sin alteraciones,
vula central y mvil, reflejo nauseoso presente, amgdalas sin
exudados, color rojo.
Cuello: facilidad y simetra en los movimientos, pulso carotideo normal,
ausencia de soplos, tiroides normal, simtrica mvil a la deglucin, sin
thrill tiroideo, ganglios sin inflamacin sin dolor a la palpacin.

Trax: simtrico, sin deformidades, espacios intercostales marcados,

sin dolor a la palpacin, movimientos respiratorios normales, no se
observa circulacin complementaria venosa, no presenta eritema,
edema, telangiectasias, sin cicatrices.
Pulmones:
Inspeccin: tipo de respiracin profunda, simetra en la expansin costal.
Palpacin: frmito tctil normal, simetra en la expansin costal.
Percusin: resonancia normal, matidez heptica desde el 5 espacio
intercostal derecho bajo el reborde costal.
Auscultacin: vibraciones vocales normales, sin estertores, roncus,
broncofona, egofona, pectoriloquia fona.
Corazn: no se observa PMI en 5 espacio intercostal izquierdo, PMI
palpable en 5 espacio intercostal izquierdo; matidez en 5 y 6 espacio
intercostal izquierdo, no se escuchan soplos, no arritmias, ritmo regular.
Abdomen:
Inspeccin: Simtrico, globoso, con movimientos normales de
respiracin, se evidencian cicatrices por lesiones cutneas por las dilisis
recibidas.
Auscultacin: ruidos peristlticos positivos normales 8 por min.
Percusin: presencia de timpanismo en toda el rea abdominal.
Palpacin: Abdomen plano, sensibilidad dolorosa a la palpacin en fosa
iliaca derecha por presencia de masa poco mvil. No hepatomegalia,
bazo no palpable, ni perceptible.
Funciones cerebrales superiores:
Paciente femenino consiente y orienta en lugar, tiempo y persona; no
alteraciones en la memoria inmediata y reciente,memoria remota
conservada, con adecuada articulacin de las palabras; interpreta
correctamente mensajes atreves del habla, sin afasia sensorial o
expresiva.
El paciente cumple rdenes correctamente y sin dificultad, responde
correctamente a las preguntas abiertas y cerradas, y nombra objetos sin
dificultad, capacidad de juicio normal, completa e interpreta
correctamente frases conocidas.
Pares craneales:
I: fosas nasales permeables, con alteracin de la percepcin de
olores.

II, III.IV, VI: Pupilas isocricas reactivas a la luz, movimientos

oculares normales en las 8 posiciones, adecuado cierre palpebral. Por
tcnica de comparacin no se evidencio alteracin en la apreciacin
gruesa en los campos visuales en ambos ojos. Paciente no refiri
alteraciones en la visin de colores.

V: a la exploracin de las 3 ramas del nervio no se encontr

alteraciones en la sensibilidad dolorosa, temperatura y toque, ni

alteraciones en la funcin motora de los msculos de la masticacin.
VII: no asimetra de los msculos de la expresin facial, tono
muscular y movimientos faciales adecuado.
VIII: no se realiz examen de audicin,
IX, X: Reflejo nauseoso presente y normal. No desviaciones de
vula.
XI: tono y fuerza muscular de trapecio y esternocleidomastoideo
normal.
XII: no se observ alteracin en el tono muscular y movimientos de
la lengua normales.
Funcin motora: a la inspeccin general no se observ asimetra
en miembros superiores e inferiores. Adems no se pudo observar la
presencia de movimientos involuntarios como temblores. A la
palpacin de los miembros se encontr un tono muscular conservado.
Reflejos: presencia de reflejo bicipital y patelar sin alteraciones.

X. EPISODIOS PREVIOS:
Paciente refiere que desde el momento en que fue diagnosticada con
insuficiencia renal, a cada episodio de agravamiento del padecimiento
orgnico ha presentado episodios depresivos.
XI.

TRASTORNOS SOMTICOS:

Padece de enfermedad renal crnica desde hace 5 aos por que cual
fue atendida y tratada en Hospital Rosales.
XII.

ESTRS PSICOSOCIAL:

Conyugal: Ninguno
Paternidad: Refiere no tener problemas con sus hijos, y se lleva bien
con su esposo. Mantiene relaciones cercanas con todos sus hijos.
Relaciones interpersonales: Refiere que mantiene buena relacin
con sus familia e hijos, sin embargo refiere que la sus nietos la
alteran,
hacen mucho ruido y no me dejan estar tranquila no tiene
problemas con sus vecinos.
Laboral: Es ama de casa, sin embargo ha dejado de trabajar desde
que inici su estado mrbido.
Situaciones ambientales: Niega cambios de residencia o amenazas
a su integridad personal o a la de su familia.
Financieros: cubre sus necesidades bsicas.
Legal: No ha experimentado ningn tipo de proceso legal al
momento.

 Lesin o enfermedad somtica: Enfermedad renal crnica control

y tratada en Hospital Rosales.
Otro estrs psicosocial: Refiere que hace aproximadamente 26
aos la muerte de su hijo la altera recordarlo me ha puesto triste el
pensar como seria hoy mi hijo.
XIII. NIVEL DE ADAPTACIN EN EL TRANSCURSO DEL LTIMO
AO.
- Relaciones sociales: Mantiene buenas relaciones con vecinos y
familia cercana.
- Vida laboral: Ha dejado de laborar por antecedente patolgico de
ERC le incapacitada a realizar sus labores diarias.
- Empleo del tiempo libre: habla con su hija o pasa tiempo con la
menor de sus nietas.

XIV. HISTORIA PERSONAL.

DESARROLLO CRONOLGICO
PERODO PRENATAL NACIMIENTO E INFANCIA
Periodo prenatal: Refiere que tena un hogar inestable, que su
nacimiento no fue planeado por sus padres, sin predileccin de sexo,
niega que su madre o padre haya sido alcohlico o fumador.
Nacimiento y periodo neonatal: Parto intradomiciliario; parto de trmino,
sin deformidades ni traumatismos al nacer. No present ninguna
enfermedad en periodo neonatal.
Infancia: Indica que recibi lactancia materna y que no recuerda haber
padecido de algn retardo en el desarrollo.
NIEZ
Manifiesta que su madre le enseo a baarse, cepillarse los dientes, que
deba limpiarse cada vez que iba al bao. Refiere no haber estudiado no
sabe leer ni escribir.
ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JOVEN
Educacin:No asisti a la escuela, es analfabeta.
Ocupacin: Comenz a trabajar desde su infancia como ama de casa,
nunca ha tenido problemas con su trabajo.
Vida familiar: paciente refiere que su padre falleci cuando ella tena 4
aos de edad motivo por el cual nunca llego a formar una relacin tan
apegada y afectuosa con l, no lamentando su prdida la prdida del
padre fue por causas desconocidas. Refiere que haber tenido mala
relacin con su madre ella era de mal carcter siempre me regaaba.
Vida sexual: Nadie le hablo sobre sexo, lo que sabe lo aprendi con su
primercompaero de vida. Inici su vida sexual activa a los 18 aos de
edad, slo tuvo una pareja sexual su actual esposo con quien tuvo 5
hijos, uno de los cuales fallecio.
Vida social: Nunca ha tenido problemas con la autoridad.
Edad adulta: Niega uso de drogas, alcohol o tabaco. Niega antecedentes
quirrgicos; sin episodios previos relacionados a proceso mrbido actual.
XV.

HISTORIA FAMILIAR:

Manifiesta la muerte de su padre cuando l tena 4 aos de edad por

causas desconocidas su madre falleci a la edad de 58 por causas
desconocidas para ella. Niega antecedentes familiares psiquitricos.
XVI. FAMILIOGRAMA

M:1980

XVII. PERSONALIDAD PREVIA O PREMRBIDA

Hija de paciente refiere presenta cambios en comportamiento del
paciente desde la muerte de su hermano menor. El paciente ha dejado
de trabajar tras sufrir perdida de la visin hace 8 aos. Siempre ha
mantenido buenas relaciones con sus vecinos y amigos. No refiere ms
datos contributarios.
XVIII.

EXAMEN MENTAL

1 - Aspecto: paciente de sexo femenino de 53aos de edad, cuya edad

cronolgica coincide con su edad aparente, mestiza, pcnico,
moderadamente nutrido, crnicamente enfermo; viste ropa limpia de
hospital limpia ; higiene mantenida, Cabello canoso despeinado,
sentada en una silla. Colaborador al interrogatorio con cambios variables
en sus estados emocionales.
2- Afecto: labilidad emocional
3. Psicomotricidad: Presenta temblor postural o de actitud a nivel de las
manos
4-Pensamiento:
Forma: lgico s que estoy enferma pero vengo ac para poder
curarme; con secuencia.
Curso: Coherente: a todas las preguntas hechas durante el examen el
paciente contestaba sin ideas disgregadas o ni pensamiento
circunstancial o tangencial.
Verborreico y Relevante
Contenido: Presenta ideas fijas PIENSO EN COMO SERIA MI HIJO.
Al momento no presenta ideas de suicidio.

5-Sensopercepcin: conservada
6-.Sensorio:
Conciencia: Lucida, contesta con prontitud a la preguntas del
examinador, durante toda la entrevista.
Atencin: Atenta, colaboradora e interesado durante toda la
entrevista.
Orientacin:
Tiempo: A la interrogante En qu ao estamos? respondi 2015
Lugar : Al preguntarle dnde se encuentra en este momento?
contest: en el hospital
Persona: Se le pregunt quin es usted? y respondi con su
nombre.
Abstraccin: Al preguntarle el que con lobos anda, a aullar aprende,
qu significa esto para usted? Respondi si uno anda con el mal,
solo lo malo hace.
Memoria: sin alteraciones en la memoria inmediata, reciente,
memoria remota conservada.
Inteligencia: conocimientos adecuados.
Clculo conservado.
7-.Juicio y raciocinio:
Juicio de realidad interna: Al preguntarle Cree usted que est
enfermo? Respondi: SI , no me siento bien.
Juicio de realidad externa: Al preguntarle Cmo cree que lo ven los
dems? Respondi: no s.
Razonamiento: Qu hara usted ante un incendio? Respondi: Yo
como no puedo hacer nada solo cierro los brazos y me quedo ah.

XIX. DIAGNSTICO:
Diagnstico Multiaxial: CIE-10
Eje I Diagnsticos Clnicos.
.
Formulacin principal.
Posibilidades a descartar.
Trastorno depresivo no especificado F32.0 Episodio depresivo leve.
(311).
EJE II: Deterioros.
Adaptacin de la escala de evaluacin de incapacidades de la OMS: Use
la escala de 0-9 proporcionada en el anexo.
A. Cuidado y supervivencia personal.
1
B. Funcionamiento
ocupacional
(rendimiento
como
trabajador
remunerado, estudiante o ama de casa).
1
C. Funcionamiento con la familia (interaccin con la esposa, padres,
hijos y otros familiares).
0
D. Funcionamiento en otros desempeos y actividades con individuos y
la comunidad en actividades de tiempo libre.
0
EJE III: Factores ambientales y circunstanciales (Cdigos Z
seleccionados).
1. Historia de la infancia.
2. Problemas relacionados con la educacin.
3. Problemas relacionados con dificultad en el manejo de la vida.

DSM IV
Eje I: Trastornos mentales y otras condiciones
Cd. DSM IV
Cd. CIE-10
No aplica.
Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental Cd. DSM
IV
No aplica.
Eje III: Trastornos mdico-generales
Cd. CIE-10
Enfermedades endocrinolgicas, nutricionales y metablicas E00-E90
N18 Insuficiencia Renal Crnica
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales:
Problemas relativos al grupo familiar:Problemas relacionas a sus
cabios constantes de nimoProblema relacionados con la muerte de
un familiar (su hijo hace 25 aos).
Problemas relacionados con la enseanza: Solo accedi a los
servicios de Quinto nivel de enseanza, por problemas familiares
(mala relacin con su progenitora).
Problemas laborales:Dificultad para realizar sus tareas habituales,
por ERC.
Problemas de vivienda: no existen problemas a este nivel.
Problemas econmicos: recursos econmicos suficientes.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria:
ninguno.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el
crimen: no existe ningn problema a este nivel.
Otros problemas psicosociales y ambientales: ninguno.
Eje V: Evaluacin global del funcionamiento
Puntuacin: 70-61.
Perodo de tiempo: Actual.

XX.

IMPRESIN DIAGNOSTICA.

Diagnostico Principal
Trastorno depresivo no especificado (311).
La categora del trastorno depresivo no especificado incluye los
trastornos con sntomas depresivos que no cumplen los criterios para
trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con
estado de nimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de nimo
mixto ansioso y depresivo. Algunas veces los sntomas depresivos se
presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado (v.
pg. 456). Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado
incluyen:
1. Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas (p. ej., estado de nimo
acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad
afectiva, prdida de inters en las actividades) se presentaron con
regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica (y remitieron a
los pocos das del inicio de las menstruaciones) en la mayora de los
ciclos menstruales del ltimo ao. Estos sntomas tienen que ser de la
suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los
estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes
durante al menos 1 semana despus de las menstruales.
2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de
sntomas depresivos, pero con menos de los cinco tems exigidos para el
trastorno depresivo mayor.
3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una
duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al
mes durante 12 meses.
4. Trastorno depresivo pos psictico en la esquizofrenia: un episodio
depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la
esquizofrenia.
5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a
un trastorno psictico no especificado o a la fase activa de la
esquizofrenia.
6. Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un
trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario,
debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia.
XXI. Diagnstico Diferencial

F32.0 Episodio depresivo leve.

Pautas para el diagnstico

nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y

el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas
ms tpicos de la depresin, y al menos dos de estos tres deben estar
presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos dos
del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32.-, pgina
152). Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso.
El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado
por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad
laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de
sntomas somticos:

F32.00 Sin sndrome somtico

Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn
presentes
pocos
sndrome
somtico
o
ninguno.

F32.01 Con sndrome somtico

Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambin estn
presentes cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes
slo dos o tres, pero son de una gravedad excepcional, puede estar
justificado utilizar esta categora).

XXII. Tratamiento

Psicoterapia

Tratamiento de afecciones base.

Antidepresivos (fluoxetina, citalopram, paroxetina).

Ansiolticos (alprazolam, diazepam).
Benzodiacepinas, para aliviar los trastornos del sueo (lorazepam,
triazolam).