You are on page 1of 7

ATROPINA

Descripcin
La atropina es una droga anticolinrgica natural compuesta por cido tropico y
tropina, una base orgnica compleja con un enlace ster. Parecida a la
acetilcolina, las drogas anticolinrgicas se combinan con los receptores
muscarnicos por medio de un lugar catinico. Las drogas anticolinrgicas
compiten con la acetilcolina en los receptores muscarnicos, localizados
primariamente en el corazn, glndulas salivales y msculos lisos del tracto
gastrointestinal y genitourinario.

Mecanismo de Accin
Las drogas anticolinrgicas actan como antagonistas competitivos en los
receptores colinrgicos muscarnicos, previniendo el acceso de la acetilcolina.
Esta interaccin no produce los normales cambios en la membrana celular que
son vistos con la acetilcolina. Los efectos de las drogas anticolinrgicas pueden
ser superados por el aumento de la concentracin local de acetilcolina en el
receptor muscarnico. Hay diferencias entre la potencia de las drogas
anticolinrgicas (atropina, escopolamina, y glicopirrolato), que pueden ser
explicadas por las subclases de receptores muscarnicos colinrgicos (M-1, M-2,
M-3) y por la variacin en la sensibilidad de los diferentes receptores
colinrgicos. Por ejemplo los efectos de la atropina en el corazn, msculos
lisos bronquiales y tracto gastrointestinal son mayores que con la
escopolamina. La tabla 1 compara los efectos de las drogas anticolinrgicas y
ayuda a diferenciar sus respectivos usos clnicos.
Efectos comparados de las drogas anticolinrgicas

Atropina

Aumento
AntiSedaci
Frecuenc
Sialago
n
ia
go
Cardiaca

Disminuci
Relajaci
Midriasis Prevenci n
n
Ciclopleg n
Secrecin
Msculo
ia
Mareos H+
liso
Gstrica

Cambios
en la
Frecuenci
a
Cardiaca
Fetal

+++

++

Glicopirrola
o
to

++

++

++

Escopolami
+++
na

+++

+++

+++

(o = no, + = leve, ++ = moderado, +++ = marcado)


Reproducido de Stoelting RK: Pharmacology & Physiology in Anesthetic
Practice. Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1991.

Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo


La atropina, como la escopolamina, es una amina terciaria lpido soluble capaz
de atravesar la barrera hematoenceflica y ejercer algunos efectos sobre el
SNC. La vida media de eliminacin de la atropina es de 2.3 horas, con solo el
18% de la atropina excretada sin cambios. La atropina parece que experimenta
hidrlisis en plasma con la formacin de metabolitos inactivos de cido tropico
y tropina. La duracin de accin es de 45 minutos a 1 hora cuando es dada por
va intramuscular o SC, y menos cuando es dada por va IV.

Indicaciones y Uso
Las medicaciones anticolinrgicas tienen mltiples usos, sin embargo su uso
primario es frecuentemente en el periodo perioperatorio. Los efectos
comparativos de las drogas anticolinrgicas se exponen en la tabla 1. Los
mayores usos clnicos de las drogas anticolinrgicas son: 1) medicacin
preoperatoria; 2) tratamiento de reflejos que median bradicardia; y 3) en
combinacin con drogas anticolinrgicas durante la reversin de los
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, para prevenir los efectos
colinrgicos muscarnicos.
Los anticolinrgicos se utilizan como medicacin preoperatoria por sus
propiedades antisialogogas y sedativas. Para la sedacin se elige
frecuentemente la escopolamina que es 100 veces ms potente que la atropina
en deprimir la activacin del sistema reticular, tambin tiene propiedades
amnsicas. El gliycopirrolato es normalmente el antisialagogo de eleccin
cuando no se desea sedacin. La atropina se usa frecuentemente para el
tratamiento de los reflejos que producen bradicardia intraoperatoria. La
atropina a dosis de 15 a 70 mcg/kg IV, produce un aumento de la frecuencia
cardiaca, por antagonizar los efectos de la acetilcolina en el nodo sinusal. Los
efectos de la atropina son visualizados en el ECG por el acortamiento del
intervalo PR. El grado de control que el nervio vago tiene sobre el nodo sinusal
puede ser estimado por el mximo aumento de la frecuencia cardiaca
producido por la administracin de atropina. Cuando los anticolinrgicos se
usan en combinacin con los anticolinestersicos, la atropina se empareja
frecuentemente con el edrofonium y el glicopirrolato con la neostigmina, con el
fin de emparejar el comienzo y duracin de accin de la droga anticolinrgica
con la anticolinestersica. La atropina es usada tambin como antiespasmdico
para aliviar el piloroespasmo, la hipertonicidad del intestino delgado, la
hipermotilidad del colon, la hipertonicidad del msculo uterino, el clico biliar y
ureteral y para disminuir el tono de la vejiga urinaria. Para el uso en pacientes
obsttricas, la atropina se sabe que cruza la placenta, sin embargo, no parece
tener efectos significantes sobre la frecuencia cardiaca. La atropina es
clasificada como una droga de categoria C en el embarazo.
.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacciones con Drogas


Contraindicaciones
La atropina se contraindica en las siguientes situaciones clnicas: glaucoma,
adhesiones (sinequias) entre iris y lente, estenosis pilrica, e hipersensibilidad
a la atropina.
Reacciones Adversas
La atropina puede causar un sndrome central anticolinrgico, que se
caracteriza por una progresin de sntomas desde la desazn y alucinaciones
hasta la sedacin e inconsciencia. Este sndrome es mucho ms probable con
la escopolamina que con la atropina. La fisostigmina, es una droga
anticolinestersica capaz de cruzar la barrera hematoenceflica, usandose en
el tratamiento de este sndrome.
Interacciones con Drogas
La atropina puede interferir en la absorcin de otras medicaciones desde el
tracto gastrointestinal secundario a la disminucin del vaciado gstrico y
motilidad gstrica. Los efectos antisialogogos de la atropina tambin se pueden
acentuar cuando se usa con otras medicaciones que tienen actividad
anticolinrgica como los antidepresivos tricclicos, antisicticos, algunos
antihistamnicos y drogas antiparkinson.

Dosis y Administracin
Vas de Administracin
El sulfato de atropina puede darse SC, IM e IV. Cuando se usa
preoperatoriamente como antisialogogo en el adulto la dosis usual es de 0.40.6 mg, en nios 0.01 mg/kg (mximo 0.4 mg), en infantes 0.04 mg/kg
(infantes < 5 Kg) o 0.03 mg/kg (infantes > 5 Kg). Esta dosis puede repetirse
cada 4-6 horas si es necasario. En el adulto la dosis promedio para la
bradicardia por reflejo es de 0.4-1.0 mg, con un intervalo 1-2 horas. En nios
las dosis IV oscilan entre 0.01 a 0.03 mg/kg.
NEOSTIGMINA (ndice)
Descripcin
La neostigmina es un anticolinestersico amonio cuaternario que actua
inhibiendo la enzima colinesterasa. El uso primario en la prctica anestsica
est relacionado con la reversin del bloqueo neuromuscular producido por los
relajantes neuromusculares no depolarizantes. La estructura de la neostigmina
se ve ms adelante.

Mecanismo de Accin
La acetilcolinesterasa, o colinesterasa, es una enzima sumamente eficiente que
normalmente hidroliza la acetilcolina a colina y a cido actico. En la unin
neuromuscular esta enzima actua fisiologicamente decreciendo la cantidad de
acetilcolina presente en la vecindad de la unin. Durante el bloqueo muscular,
la acetilcolina compite con una droga bloqueante neuromuscular por ocupar el
receptor colinrgico nicotnico. Algunas drogas bloqueantes neuromusculares
tambin reducen la liberacin de acetilcolina presinpticamente. Ambas
acciones dejan a pocas molculas de acetilcolina que puedan actuar sobre los
receptores colinrgicos, de esta forma se produce el bloqueo muscular.
La neostigmina produce una inhibicin de la acetilcolinesterasa mediante la
formacin reversible de un complejo ester carbamil en la porcin ester de la
parte activa de la colinesterasa. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la
vecindad, favoreciendo la interaccin entre la acetilcolina y el receptor
consecutivamente, revertiendo el bloqueo neuromuscular.
La neostigmina actua como un inhibidor competitivo de la acetilcolinesterasa
mediante un mecanismo de unin similar a la de la misma acetilcolina. Hay
una transferencia subsiguiente, sin embargo, del grupo carbamato de la
molcula de neostigmina a la parte ester de la acetilcolinesterasa. Tanto como
esta unin se alargue, la acetilcolinesterasa es incapaz de hidrolizar su sustrato
natural. La neostigmina tambin se piensa que tiene una accin presinptica,
produciendo un aumento del nivel de liberacin de acetilcolina. Ambas
acciones tienen resultados similares, como se ha mencionado arriba. Como la
acetilcolina actua dentro de la unin neuromuscular, el mecanismo competitivo
por el receptor colinrgico eventualmente se inclina en favor de la acetilcolina
ms bien que por el relajante muscular no despolarizante

Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo


Farmacodinamia
Los efectos generales de la acetilcolina son similares a los de todas las drogas
anticolinestersicas. Estas acciones son debidas a la acumulacin predecible
de actetilcolina en los receptores a lo largo de todo el organismo, subsiguiente
a la disminucin de la actividad de la acetilcolinesterasa en la hidrlisis de la
acetilcolina.
Los lugares de accin incluyen los receptores colinrgicos muscarnicos y
nicotnicos. Para el uso anestsico solo es necesaria la accin sobre los
receptores nicotnicos para revertir el bloqueo neuromuscular. Se dan a la vez
anticolinrgicos para evitar los efectos muscarnicos. La velocidad de
recuperacin del bloqueo neuromuscular depende del agente bloqueante
neuromuscular usado y de la profundidad del bloqueo neuromuscular residual.
Los efectos muscarnicos cardivasculares incluyen bradicardia por disminucin
de la conduccin en el ndulo AV. Los vasos sanguneos se dilatan produciendo

una disminucin en las RVS y acompaandose de un descenso de la presin


arterial. Los efectos gastrointestinales incluyen un aumento de la actividad de
las clulas parietales y un aumento de la motilidad. Esto puede producir a la
vez un aumento de la incidencia de vmitos y nuseas en el postoperatorio,
incluso cuando se administran con un anticolinrgico. Los efectos respiratorios
incluyen constriccin bronquiolar secundaria a la contraccin del msculo liso
bronquial. Se incrementa la actividad de las glndulas secretoras incluyendo
las bronquiales, lacrimales, salivares, dudorporas y la actividad pancretica.
Los efectos sobre el ojo incluyen miosis y dificultad para enfocar. Siendo un
amonio cuaternario pobremente soluble en lpidos, la neostigmina tiene muy
limitada la penetracin a travs de la barrera hematoenceflica, produciendo
as muy pocos efectos sobre el SNC con las dosis normalmente utilizadas en la
prctica anestsica.
En anestesia los anticolinestersicos se dan normalmente por va intravenosa.
Por ser pobremente liposoluble la neostigmina tiene una debil absorcin por el
tracto gastrointestinal por lo que las dosis orales son 30 veces ms altas. La
neostigmina tiene un volumen relativamente grande de distribucin (0.7 L/kg).
El aclaramiento renal contribuye en un 50 % en la eliminacin de la
neostigmina, prolongandose la vida media de eliminacin en el fallo renal. El
aclaramiento con funcin renal normal es de 9.0 ml/kg/min y en pacientes con
insuficiencia renal terminal 3.4 ml/kg/min. Esta disminucin del aclaramiento se
produce tambin con muchos de los agentes bloqueantes neuromusculares en
pacientes con fallo renal. El metabolismo heptico contribuye al aclaramiento
del resto del 5 0 % produciendose el principal metabolito de la neostigmina, el
3-hidroxifenil trimetilamonio, teniendo aproximadamente 1/10 de la actividad
antagonista de la neostigmina. Con respecto a la edad, la duracin del
antagonismo del bloqueo neuromuscular parece prolongarse en los pacientes
de edad, mientras es necesario reducir las dosis en nios y neonatos.

Indicaciones y Uso
El uso primario de los anticolinestersicos en la practica anestsica es para
revertir el bloqueo neuromuscular producido por la administracin de
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Los anticolinestersicos se
administran cuando aparece la recuperacin expontanea del bloqueo muscular.
La velocidad de recuperacin depende del agente bloqueane utilizado y su
propio periodo de recuperacin.
Otros usos de los anticolinrgicos incluyen el tratamiento de la miastenia
gravis, glaucoma, ileo paraltico y atonia vesical.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas


Contraindicaciones

Estas incluyen hipersensibilidad conocida a la neostigmina y otras relacionadas


con las anticolinesterasas, peritonitis u obstruccin mecnica del tracto
gastrointestinal o genitourinario. La neostigmina debe ser utilizada con
precaucin en pacientes con asma bronquial, bradicardia, oclusin coronaria
reciente, vagotonia, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, o ulcus pptico.
Reacciones Adversas
Las reacciones adversas son las relativas a los efectos muscarnicos
indeseables de la neostigmina, enumerardos anterioramente,cuando se utiliza
como agente para revertir el bloqueo neuromuscular. Estos se reducen por la
administracin concomitante de drogas anticolinrgicas como el glicopirrolato.
Tambin se informa como efectos colaterales aadidos a los anteriores: rash,
urticaria y nuseas.
La sobredosificacin de anticolinestersicos puede conducir a unos efectos
muscarnicos descontrolados con la adicin de los efectos nicotnicos de los
musculos esquelticos debilitados, calambres o parlisis. Con grandes dosis los
efectos sobre el SNC pueden incluir confusin, ataxia, convulsiones, coma o
depresin de la ventilacin. El tratamiento es con atropina 30-70 g/kg IV cada
3-10 minutos hasta que disminuyan los efectos muscarnicos.
Interaccin de Drogas
El antagonismo del bloqueo neuromuscular es disminuido por el uso
concomitante de algunos antibiticos, como los aminoglucsidos. Las
combinaciones de la neostigmina con otros anticolinestersicos produce un
efecto aditivo de las dos drogas. La actividad anticolinestersica puede
tambin tener otros efectos como: cambios en el estado metablico, acidosis
respiratoria, hipopotasemia o alcalosis metablica.

Dosis y Administracin
Vas de Administracin
Parenteral- La dosis normalmente recomendada para el metilsulfato de
neostigmina es 0.043 mg/kg IV. Si son necesarias se pueden repetir dosis de
0.5-2.0 mg. Raramente se excede la dosis de 5 mg. La neostigmina no debe ser
administrada en presencia de altas concentraciones de halotano o
ciclopropano. Para la proteccin de los efectos muscarnicos, puede aadirse un
anticolinrgico. Se recomienda que el anticolinrgico y anticolinestersico se
administren en jeringas separadas segn sus tiempos respectivos de accin.
Cuando la acetilcolinesterasa es maximamente inhibida, la administracin
adicional de anticolinestersico no antagonizar ms el bloqueo
neuromuscular.
Oral - La dosificacin oral para la utilizacin en la miastenia gravis es 30 veces
la dosificacin IV similarmente activa, secundaria a la pobre absorcin GI. Los
intervalos de las dosis varian, pero la droga se da normalmente cuando el

paciente est postrado. La dosificacin se basa en el alivio de los sntomas,


variando normalmente la dosis total diaria de 15-375 mg.
ADRENALINA
Acciones: catecolamina endgena con acciones estimulantes alfa y beta. Sus
acciones farmacolgicas son complejas debido en parte a que dependen de la
dosis y en parte a ajustes reflejos circulatorios que pueden atenuar sus efectos
directos.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (1/1.000).
Dosificacin y posologa:
- Asma severa: 0,5 mg s.c. que se puede repetir a los 5 min. Perfusin, diluimos
5 ampollas en 500 cc de suero glucosado 5% a 24 ml/h.
- Shock anafilctico: 0,4 cc s.c. que se puede repetir a los 20 min hasta un
mximo de tres dosis. Va intravenosa diluir 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000), administrando 4 cc que se puede repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
- Hipoglucemia: 1 mg al 1/1.000 s.c.
Precauciones: no debe mezclarse en su administracin con soluciones
alcalinas, nitratos, lidocaina ni aminofilina. Debe conservarse protegido de la
luz.