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CASO CLNICO
RESUMEN
En la prctica clnica resulta frecuente que, a partir de un modelo
neuropsicolgico para la evaluacin de las afasias, en la
intervencin se pierda la referencia del modelo y se acabe
proponiendo tareas tradicionalmente utilizadas sin justificacin
terica de su aplicacin. Es cierto que la neuropsicologa
cognitiva se ha ocupado ms de la evaluacin y elaboracin de
modelos de afasia que de la intervencin clnica; sin embargo,
resulta esencial mantener la coherencia entre los planteamientos
tericos y las estrategias de rehabilitacin propuestas. Este
artculo presenta el plan de actuacin seguido en un caso de
alexia sin agrafia. A partir del modelo de procesamiento de
palabras de Ellis y Young, se aborda la evaluacin, el
establecimiento de hiptesis sobre el trastorno, el diseo de la
intervencin y el desarrollo de las sesiones de rehabilitacin en
este caso.
SUMMARY
In daily work with aphasic patients it is unfortunately quite
common to lose the frame of reference, namely the
neuropsychological model employed for evaluation of aphasia,
and to propose traditionally used tasks lacking enough rationale
for their application. Indeed, cognitive neuropsychology has
aIways been more concerned about evaluation and proposal of
models than clinical intervention; however, it is essential to keep
the theoretical basis coherent with clinical practice. This article
presents the plan of rehabilitation followed in a case of alexia
without agraphia. Based on Ellis and Young word processing
model, several questions regarding evaluation, generation of
hypotheses about the disorder, design of intervention and plan of
sessions for this case will be addressed.
Key words: Alexia without agraphia. Neuropsychological
rehabilitation. Case study.
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Prez Cachn, A. L. y Muoz Cspedes, J. M.INTERVENCIN LOGOPDICA EN UN CASO DE ALEXIA SIN AGRAFIA
INTRODUCCIN
Lectura:
Algunos errores para la discriminacin de letras rotadas/no rotadas en espejo.
En procesos lxicos: mayor dificultad con palabras
irregulares y seudohomfonos.
En procesos sintcticos y semnticos los errores cometidos pueden atribuirse a los dficit de nivel lxico.
Utiliza estrategias compensatorias: seguimiento de rengln con el dedo y subvocalizacin.
Escritura:
Comete errores ortogrficos en escritura espontnea, en
deletreo tras lectura y ante un estimulo de input auditivo.
Omite letras pero no junta palabras.
Autocorrige en pocas ocasiones y solamente cuando el
error supone incongruencias semnticas o sintcticas.
Apenas puede leer lo que escribe.
Conserva su estilo y tamao de letra, no hay cambios
respecto a la caligrafa premrbida.
Copia:
Errores ortogrficos tambin en copia, es incapaz de
copiar lo que no lee (no utiliza estrategias de copia letra
a letra).
Aspectos visoperceptivos
Visin deficiente pero corregida con lentes.
Hemianopsia homnima derecha.
En pruebas de barrido visual se comprueba que la reduccin del campo visual no afecta a la capacidad para
atender y explorar una pgina.
Puede copiar figuras geomtricas de complejidad media y rotarlas en espejo sin dificultad.
Puede discriminar figuras superpuestas en pruebas de
tipo Popelreuter. Se descarta una agnosia aperceptiva.
Otras:
Buena amplitud en memoria corto plazo para dgitos
(= 7).
Puede leer correctamente cifras, en principio lo hace
nmero a nmero pero si se le pide puede leer cifras
de hasta 5 dgitos globalmente.
Durante el tratamiento y las evaluaciones posteriores se
observ:
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Leve anomia.
Desorientacin topogrfica.
Dificultad para marcar nmeros de telfono.
EVALUACIN
El objetivo prioritario de la evaluacin inicial para JAC fue
proporcionar informacin til para el diseo de las
estrategias de rehabilitacin (Delis, Kramer, Fridlung y Kaplan. cit. Muoz Cspedes, 1999). Los pasos en la evaluacin
fueron los habituales: se comenz recogiendo informacin
sobre el paciente, se continu con tareas generales de lectura
y escritura y, orientados por los resultados, se introdujeron
pruebas ms minuciosas que lleven al establecimiento de hiptesis ms precisas. Desde la aproximacin neurolingstica, se requiere de una hiptesis del funcionamiento cognitivo
Palabra
oda
Palabra
escrita
Sistema
de anlisis
auditivo
5
Sistema
de anlisis
visual
Lexicn
de input
auditivo
13
11
3
4
Sistema
semntico
14
8
12
10
Nivel
fonmico
Lexicn
de output
de habla
Lexicn
de input
visual
16
Lexicn
de output
grafmico
17
Conversin
fonema-grafema
23
Conversin
grafema-fonema
15
22
Nivel
grafmico
18
19
Nivel
alogrfico
Patrones
grafomotores
Habla
Escritura
20
21
Figura 1. Modelo compuesto para el reconocimiento y la produccin de palabras habladas y escritas. De Ellis y Young, 1992.
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 145-152
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2. Anlisis de los errores y observacin de uso de estrategias para tareas de lectura, escritura, copia dictado y deletreo.
3. Pruebas elaboradas ad hoc para la evaluacin de aspectos que no recogen las pruebas estandarizadas:
Medicin de tiempos y ejecucin en lectura (pruebas
de velocidad lectora).
Medicin de los tiempos de lectura en textos manipulando el tipo de letra.
Tareas de decisin lxica entre seudohomfonos y palabras ortogrficas del vocabulario trabajado.
4. En la ltima fase de la rehabilitacin se introdujo el
CLT-Cloze test (Suarez y Meara, 1985) como una manera
de valorar su competencia lectora. Es importante sealar
que JAC no se incluye en el grupo de edad con el que se barem la prueba, pero el objeto era tomar una medida cuantitativa de la comprensin lectora para valorar su evolucin.
5. Adems fueron aplicadas pruebas para la medicin de
aspectos relacionados con la lectura (visoperceptivos fundamentalmente) o que forman parte de la sintomatologa
derivada del dao cerebral. (Denominacin; Amplitud de
memoria de dgitos; Lectura de nmeros; Copia de figuras
geomtricas en la misma orientacin y rotadas en espejo;
Discriminacin de figuras superpuestas-Popelreuter;
Valoracin del barrido visual; Prueba de dedos para la valoracin de la amplitud del campo visual.)
INTERVENCIN
Durante el propio tratamiento, la comprensin del trastorno de JAC, las hiptesis de trabajo y consecuentemente
los procesos sobre los que se ha intervenido han ido variando. Las evaluaciones y las observaciones en las diferentes
sesiones proporcionaban datos que permitan confirmar, rechazar o matizar la hiptesis de partida.
Un resumen de esta evolucin podra ser como sigue:
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Resultados de la evaluacin
Objetivos
1
Algunos errores en procesos de
Agilizar la lectura de slabas
Dic 99, Ene,
identificacin de letras
Entrenar en estrategias de
Feb y Mar 00 Los errores se localizan en el nivel
segmentacin silbica de
lxico (seudohomfonos y palabras
palabras
irregulares)
Aumentar la discriminacin de
Afectadas ambas rutas en el
palabras visualmente
procesamiento lector con predominio
semejante (caso-ceso)
de la visual. Alteracin en los
procesos de acceso lxico visual
2
Abr, May
y Jun 00
3
Sep y Oct 00
4
Nov, Dic 00
y Ene 01
Aumentar en 50 palabras el
La hiptesis inicial se confirma por lo que
lxico visual
continuamos con el trabajo sobre los
Mejorar la velocidad lectora
procesos de anlisis y el lxico visual
Conseguir una lectura
La lectura conseguida es lenta y esforzada
silenciosa
y an no se considera funcional para
Lograr la lectura de letra
JAC, dada las tareas que en su vida
manuscrita
cotidiana la requieren. Su nivel de
Aplicar las habilidades
rendimiento permite empezar a trabajar
adquiridas a contextos y
sobre materiales ecolgicos sin
materiales de la vida cotidiana
necesidad de ayudas externas (como
(correspondencia, formularios
aumentar el tamao de letra)
y autocorreccin en escritura)
Fase 4. Se contina trabajando sobre los mismos procesos, incrementando la complejidad de los estmulos, retirando progresivamente las ayudas externas (seguimiento
con el dedo y subvocalizacin) y aplicando las estrategias de anlisis visual ya entrenadas (segmentacin silbica). Introducimos materiales de la vida cotidiana sin
adaptaciones (cartas, formularios, publicidad y documen-
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Objetivo de la tarea
Tarea
VV Manipuladas
Anlisis visual:
Barrido visual
Identificacin
de letras
Codificacin
de la posicin
Agrupacin
perceptiva
1. Tamao de letra.
Tipo de letra
2. Tamao de letra.
Tipo de letra
Conversin
grafema-fonema
Anlisis grafmico
Asignacin
de fonemas
al grafema
Unin de fonemas
1. Segmentacin silbica
1. Tamao de letra.
Tipo de letra
2. Tamao de letra. Tipo de letra.
Maysculas
3. Complejidad fonolgica
del texto
4. Frecuencia de aparicin TYPE.
Tamao de letra. Tipo de letra.
N. de rasgos que comparten.
Mayscula/minscula. Estilo de
letra. Con/sin fondo distractor
Acceso al lexicn
de input visual
Acceso lxico
por ambas rutas
2. Traduccin grafemo-fonmica
3. Lectura de seudopalabras en un
contexto ms natural
4. Agilizar los procesos de anlisis
del estmulo y de traduccin
grafema-fonema, favoreciendo
la activacin de un conjunto
determinado de letras
1. Tamao de letra.
Tipo de letra
2. Longitud de palabra. Frecuencia
de uso. Tamao de letra. Tipo de
letra
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Prez Cachn, A. L. y Muoz Cspedes, J. M.INTERVENCIN LOGOPDICA EN UN CASO DE ALEXIA SIN AGRAFIA
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nov 99
Mar 00
Jun 00
Oct 00
31,12
22,38
42,06
38,38
46,00
49,44
25,34
32,34
46,11
30,22
La clasificacin que se hace de algunas de las tareas puede inducir a pensar que se utilizan en relacin a un proceso
cuando en realidad fueron ideadas para estimular varios,
tambin resulta interesante recordar, en este sentido, que la
realizacin de tareas tipo lxico implican el trabajo de niveles de procesamiento ms bsicos.
RESULTADOS
Se presentan, a modo de resumen, algunos de los resultados de las sucesivas evaluaciones para que pueda observarse la evolucin a lo largo de estos meses. Las evaluaciones de control tuvieron una frecuencia trimestral ya que
se considera ste el perodo mnimo suficiente para observar cambios producto de la intervencin e introducir objetivos o tareas que se van adaptando a los avances del paciente. Resulta especialmente significativa la evolucin en
los proceso de anlisis visual de letras, la velocidad lectora
y en las tareas de decisin lxica. Los procesos de anlisis
visual de letras se midieron a travs de pruebas ad hoc (vg.
medicin de diferencias en velocidad lectora influenciada
por cambios de tipo de letra) ya que las pruebas estandarizadas que conocemos se mostraron poco sensibles en este
aspecto (tablas 3-6).
Nov 99
Palabras regulares
Palabras irregulares
Seudohomfonos
No palabras no homfonas
9/15
4/15
11/15
15/15
Mar 00 Jun 00
15/15
10/15
5/15
15/15
14/15
14/15
14/15
11/15
Oct 00
15/15
14/15
13/15
15/15
Registro de aciertos sobre el nmero total de tems en una tarea de decisin lxica que implica decidir si un conjunto de letras legalmente combinadas es o no una palabra; la variable que se controla es la regularidad
de las palabras presentadas.
Media
Desviacin
tpica d
Diferencial/desviacin
tpica x/d
Nov 99 Mar 00 Jun 00 Oct 00
Palabras regulares
Palabras irregulares
Pseudohomfonos
No palabras
no homfonas
14,09
14,86
14,04
1,31
0,34
1,40
15,00
0,00
3,81 + 0,69,
31,94 14,29
2,17 6,45
0
0,68 + 0,69
2,52
2,52
0,28
0,74
0
Los datos de aciertos obtenidos en la tarea de decisin lxica se transforman en puntuaciones diferenciales y se dividen entre la desviacin tpica,
lo que permite situar ms fcilmente la puntuacin en una curva de normalidad.
CONCLUSIONES
1. Los resultados obtenidos tras el tratamiento muestran
una importante evolucin en la lectura del paciente, hay
mejora en los procesos lxicos hasta situarse en la normalidad, aumento de velocidad lectora, es capaz de autocorregir sus errores y est eliminando sus estrategias com-
Tipo de letra
Tamao
Nmero de palabras
Tiempo de lectura
Velocidad lectora en palabras por minuto
Errores
Texto 1
Texto 2
Texto 3
Arial
12,51
146,51
4 59
29,29
4 autocorrecciones
Comic Sans MS
12,51
122,51
2 46
44,09
1 autocorreccin
En la tabla se presentan datos de la tercera fase del tratamiento y refleja cmo varan la velocidad lectora y el nmero de errores ante textos igualados en
complejidad morfosintctica, tamao de letra y presentacin, pero que varan en el tipo de letra. Los tiempos de lectura ms cortos corresponden con los
tipos de letra que se han utilizado con ms frecuencia en las sesiones de intervencin.
Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(3): 145-152
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Correspondencia:
A. L. Prez Cachn
Carrero Juan Ramn, 9, 1 A
28025 Madrid
Correo electrnico: anuca@navegalia.com